Annexes
Annexe 1 : Fiche
d'enquête
Fiche
N°:
Etat civil
N° d'entrée :
Age :
Sexe :
Antécédents personnels :
Examen ophtalmique initial
Date 1:
Pression intraoculaire : OD OG
Acuité visuelle sans correction : OD
OG
Acuité visuelle avec correction : OD
OG
Examen du champ visuel :
Examen de la papille (C/D) :
Autres examens :
Traitement
Antiglaucomateux : (1) (2)
(3)
Forme : (1) (2)
(3)
Posologie : (1) (2)
(3)
Traitement adjuvant : (a) (b)
(c)
Forme : (a)
(b) (c)
Posologie : (a)
(b) (c)
Consultations ultérieures :
Date 2:
Pression intraoculaire : OD OG
Acuité visuelle sans correction : OD
OG
Acuité visuelle avec correction : OD
OG
Antiglaucomateux : (1) (2)
(3)
Forme : (1) (2)
(3)
Posologie : (1) (2)
(3)
Traitement adjuvant : (a) (b)
(c)
Forme : (a)
(b) (c)
Posologie : (a)
(b) (c)
Remarques:
Date 3:
Pression intraoculaire : OD OG
Acuité visuelle sans correction : OD
OG
Acuité visuelle avec correction : OD
OG
Antiglaucomateux : (1) (2)
(3)
Forme : (1) (2)
(3)
Posologie : (1) (2)
(3)
Traitement adjuvant : (a) (b)
(c)
Forme : (a)
(b) (c)
Posologie : (a)
(b) (c)
Remarques :
Date 4:
Pression intraoculaire : OD OG
Acuité visuelle sans correction : OD
OG
Acuité visuelle avec correction : OD
OG
Antiglaucomateux : (1) (2)
(3)
Forme : (1) (2)
(3)
Posologie : (1) (2)
(3)
Traitement adjuvant : (a) (b)
(c)
Forme : (a)
(b) (c)
Posologie : (a)
(b) (c)
Remarques :
Renseignements
complémentaires
Remarques générales:
Complications :
Intervention chirurgicale :
Annexe 2 :
Questionnaire
-Preniez-vous votre traitement
régulièrement ?
Observance : Excellente
Satisfaisante
Moyenne
Faible
Nulle
-Comment trouvez-vous le coût du traitement ?
Coûteux
Abordable
Pas cher
-Avez-vous remarqué des effets secondaires ?
Oui (lesquels ?)
Non
- De manière générale, êtes-vous
satisfaits de l'effet du traitement ?
Oui
Non
Serment de GALIEN
Je jure, en présence des maîtres
de la faculté, des conseillers de l'ordre des pharmaciens et de mes
condisciples :
D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les
préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en
restant fidèle a leur enseignement.
D'exercer dans l'intérêt de la
santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non
seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de
l'honneur, de la probité et du désintéressement.
De ne jamais oublier ma responsabilité
et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine.
En aucun cas, je ne consentirai à
utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les moeurs ou
favoriser des actes criminels.
Que les hommes m'accordent leur estime si je
suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et
méprisé de mes confrères si j'y manque.
VU
VU
LE PRESIDENT DU JURY LE
DOYEN
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE
DAKAR
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