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UNIVERSITE DE KINSHASA
FACULTE DE MEDECINE
PREDICTION DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX :
SCORE DE SIRIRAJ, SCORE D'ALLEN ET TOMODENSITOMETRIE CEREBRALE
Par
MBETE TSASA Jean-claude
Mémoire présenté en vue de
l'obtention du grade de Spécialiste en Radiologie
Promoteur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA
Benjamin
Mai 2005
INTRODUCTION
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
l'accident vasculaire cérébral (AVC) est défini comme
"l'installation rapide de signes cliniques localisés ou globaux de
dysfonction cérébrale au-delà de 24 heures de
durée, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente
qu'une origine vasculaire "(1); par contre, l'accident ischémique
transitoire (AIT) est défini comme "la perte brutale d'une
fonction cérébrale ou oculaire durant moins de 24 heures,
supposée due à une embolie ou à une thrombose
vasculaire " (2).
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
constituent la pathologie la plus invalidante et la plus mortelle du
système nerveux central (3). Ils constituent donc un problème
majeur de santé publique pour l'OMS (4). En effet, dans les pays
développés, les AVC occupent la 3e place de la
mortalité globale derrière l'infarctus du myocarde et les cancers
(5).
L'AVC rend compte aujourd'hui d'une morbidité et d'une
mortalité élevées chez les patients noirs africains (6-8).
La prise en charge prompte et adéquate de l'AVC devrait
découler d'un diagnostic clinique élaboré et
affiné. En effet, il est important pour les cliniciens d'être
capables de distinguer (discriminer) l'AVC de type hémorragique de l'AVC
de type ischémique (infarctus cérébral) en cas d'apoplexie
(attaque cérébrale) aiguë ; en ce que la prise en
charge thérapeutique de ces deux types diffèrent totalement
(9).
Dans les pays industrialisés, le diagnostic de l'AVC
est facilité par la tomodensitométrie cérébrale ou
tomographie computérisée du crâne (CT scan
cérébral) ou scanographie cérébrale (10-15). Le
scanner cérébral est recommandé à tous les patients
de ces pays riches avec tableau clinique permettant d'adapter un traitement
spécifique à chaque type d'AVC (16,17). Ainsi, les
anti-coagulants seront de mise dans l'AVC ischémique et la
neuro-chirurgie dans l'AVC de type hémorragique en aggravation (18).
Par contre, dans les pays en voie de développement en
général et en Afrique sub-Saharienne dont la République
Démocratique du Congo (RDC) en particulier, le diagnostic de l'AVC reste
encore clinique excepté pour les rares centres hospitaliers dotés
d'imagerie médicale.
Pour une population de 60 millions d'habitants, la RDC ne
dispose que de quatre centres hospitaliers dotés de scanographie, tous
à Kinshasa, capitale de la RDC et dont trois sont fonctionnels et
performants.
La performance du diagnostic clinique pour distinguer un AVC
présent de l'absence d'AVC est très bonne avec une
sensibilité au-delà de 95% (9,19) et une
spécificité de 66 à 97% (10,20). Malheureusement, cette
performance se dilue de façon significative en cas de distinction des
différents types d'AVC avec une sensibilité de 68% et une
spécificité de 67% (13,15,17).
Le diagnostic clinique de l'AVC est donc moins performant que
le scanner cérébral pour recommander l'initiation d'un traitement
anti-coagulant ou thrombolytique (21).
Lorsque la scanographie est disponible dans les pays en voie
de développement, la majorité des patients avec AVC sont exclus
par son coût prohibitif et par la distance très
éloignée des centres hospitaliers (22). Ces patients ne peuvent
pas bénéficier d'un traitement approprié selon les
données scanographiques obtenues de manière non invasive.
Devant l'inaccessibilité pour certains patients au
scanner cérébral aussi bien dans les pays
développés que dans les pays en voie de développement,
plusieurs systèmes de score ou indice, basés sur les
données cliniques (3,12,23,24) ont été construits à
partir de certaines analyses statistiques multivariées (analyse
discriminante, régression logistique) (6). Il s'agit du score d'Allen ou
score de GUY'S hospital (12,25) et du score de Siriraj (23). Ces scores sont
simples, moins coûteux et pratiques pour discriminer l'AVC de type
hémorragique de celui de type ischémique mais pas assez sensibles
pour remplacer le scanner cérébral.
Le score de Siriraj, développé dans la ville de
Bangkok en Thaïlande, pays en voie de développement, consiste en
une formule mathématique basée sur des valeurs chiffrées
de cinq variables cliniques dont l'état de conscience, les vomissements,
les céphalées, la pression artérielle diastolique et les
marqueurs d'athérosclérose (26).
Le score de Siriraj a été validé avec
une précision de 88,5% à Taiwan (26) et de 85% au Mexique
(3).
Le score d'Allen a été validé dans
différents pays européens avec une très bonne
précision de 90% (25,27).
Et le score de Siriraj est plus simple à utiliser
immédiatement après l'avènement de l'attaque
cérébrale, contrairement au score d'Allen disponible seulement
après 24 heures (25,27,28).
Toutefois, les scores d'Allen et de Siriraj testés
respectivement à Taiwan (29) et à Hong Kong (30), le score de
Siriraj et le score d'Allen évalués à la fois en milieu
rural de l'Inde (31), et le score de Siriraj testé chez les noirs
africains du Nigeria (6), ont montré une faible performance diagnostique
dans la distinction des différents types d'AVC.
Devant l'allure épidémique de l'incidence des
AVC en milieu hospitalier de Kinshasa (7,8) et en présence des patients
économiquement défavorisés, il est nécessaire de
doter les cliniciens de Kinshasa des outils cliniques simples pour
différencier l'AVC hémorragique de celui ischémique.
Objectif général
La présente étude vise à renforcer les
capacités des cliniciens d'agir avec efficacité dans la prise en
charge thérapeutique des accidents vasculaires
cérébraux.
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