UNIVERSITE SIMON KIMBANGU
FACULTE DE MEDECINE
ASPECT BIOCLINIQUE DE L'APPENDICE AIGUË
Par
MBALAKESA NDO
Mémoire présenté en vue de l'obtention du
grade de Docteur en Médecine
Directeur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA
Benjamin
Année 2003
INTRODUCTION
L'appendicite aiguë, inflammation de l'appendice
iléo-cæcal, est reconnu, dans le monde entier, comme la cause la
plus fréquente d'abdomens aigus chirurgicaux (1). En dépit de
leurs valeurs, plus d'un tiers des diagnostics suggérés par la
clinique et la biologie, posent toujours problème chez les patients avec
suspicion d'appendicite aiguë (2). En effet, la clinique de l'appendicite
aiguë est très variable sans signe pathognomonique. Et plusieurs
types de lésions anatomiques peuvent égarer les médecins
vers des appendicectomies inutiles et blanches (3).
Le diagnostic d'appendicite aiguë est plus difficile chez
l'enfant que chez l'adulte ; il en est de même de la
morbidité et de la mortalité plus importantes chez l'enfant plus
jeune (4,5).
L'appendicite aiguë survient avec prédilection
avant l'âge de 30 ans (6). Elle est compliquée dans 30 à
40% de cas (4). Parmi ces complications, la gangrène de l'appendice
vient en tête du peloton. La gangrène est due à
l'augmentation de la pression intra-luminale liée à l'obstruction
de la lumière appendiculaire, et à l'interférence des
circulations veineuses, lymphatiques et artérielles.
En milieu hospitalier de Kinshasa, la seule étude
relative à l'appendicite aiguë, concerne les complications
péritonéales après appendicectomie (7). Ils manquent donc
des réponses à certaines questions à propos de
l'appendicite aiguë en milieu hospitalier de Kinshasa. Ce qui justifie
l'initiative de la présente étude avec des objectifs
précis.
OBJECTIF GENERAL
L'objectif général de la présente
étude vise à caractériser les aspects
épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutifs de
l'appendicite aiguë.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Pour atteindre cet objectif général, la
présente étude s'est assignée les objectifs
spécifiques suivants :
- préciser la démographie des patients
souffrant l'appendicite aiguë ;
- décrire les profils cliniques, biologiques et
évolutifs de ces patients ;
- comparer les caractéristiques bio cliniques des
patients avec appendicite
aiguë à celle d'un groupe de comparaison
interne.
CHAPITRE 1. GENERALITES
1. APPENDICITE
C'est l'inflammation de l'appendice vermiculaire.
1.1. ETIO PATHOGENIES
1.1.1. Etiologie
L' inflammation appendiculaire se fait rarement par voie
sanguine, presque toujours par voie muqueuse, et tout facteur exaltant la
virulence de la flore locale peut déterminer une crise aiguë (corps
étranger, parasites tel qu'oxyures).
Il n'est pas impossible, parmi les facteurs
prédisposants, d'invoquer parfois la notion
d'hérédité. L'alimentation carnée exclusivement
peut être responsable de la fréquence de l'appendicite dans
certaines race, de sa rareté dans d'autres.
Trois faits semblent importants à mettre en
évidence : la fréquence du rôle joué par les
infections générales dans l'éclosion de l'appendicite, les
rapports de l'appendicite et du séjour des parasites intestinaux
(oxyure, ascaris, trichocéphale) de l'appendicite et de la gestation qui
agit par constipation et l'exaltation de la virulence du colibacille qu'elle
provoque. Parmi les infections aiguës souvent responsables de
l'éveil de l'appendicite, on note la grippe, les angines, les
fièvres éruptives : la scarlatine, la rougeole et la
rubéole.
D'autres microbes spécifiques font qu'on incrimine le
colibacille qui s'associe avec les microbes aérobiques comme : le
pneumocoque, le streptocoque. Dans ce cas étiologie est banale
essentiellement par stase.
1.1.2. Physiopathologie
Le mécanisme le plus souvent responsable est
l'obstruction de la lumière appendiculaire par un corps étranger,
une hyperplasie lymphoïde habituelle chez l'individu jeune ou encore une
cicatrice fibreuse provenant d'une poussée inflammatoire
antérieure.
L'augmentation de la pression intraluminale qui peut
dépasser 100 cm d'eau, interfère progressivement avec les
circulations veineuses, lymphatiques puis artérielles ; survient
alors la gangrène de l'organe, bientôt suivie de perforation.
Quatre fois sur dix, l'obstruction n'est pas retrouvée
et l'on évoque alors une origine hématogène. Ces
appendicites hématogènes ne sont souvent d'origine sanguine
qu'à leur tout premier stade, l'infection primitive par voie vasculaire
ne faisant que préparer le lit d'infection entérogène par
le colibacille et d'autres germes qui pourront alors jouer leur rôle sur
les parois déjà altérées de l'appendice. Il existe
par ailleurs une catégorie d'appendicites hématogènes,
gangreneuses, d'emblée par thrombose primitive des vaisseaux.
1.2. ANATOMOPATHOLOGIE
L'appendice est le segment terminal du cæcum auquel il
est appendu à son bord postéro interne. Sa lumière
communique avec les bords du cæcum. La mobilité du caecum et celle
de l'appendice expliquent les formes cliniques qui peuvent être
rencontrées.
Sur le plan macroscopique, l'appendicite aiguë se
caractérise par une inflammation de tout ou partie de l'organe ;
celui-ci est plus fréquemment atteint à sa pointe. Cette
inflammation serait liée à une oblitération de la
lumière appendiculaire responsable d'une réaction inflammatoire
qui peut aller de la simple congestion de l'appendice associé à
une vasodilatation des vaisseaux séreux (appendice inflammatoire)
à une augmentation du volume de l'organe qui devient oedémateux
et qui, à l'occasion d'une surinfection, se recouvre de fausses
membranes (appendice suppuré). L'évolution peut se faire
vers :
- l'apparition de micro abcès pariétaux
- la perforation de l'appendice
- Une forme hémorragique et nécrosante
réalisant la gangrène appendiculaire.
La vitesse d'évolution de la pathologie inflammatoire
peut être responsable de différents tableaux :
- la perforation en péritoine libre responsable d'une
péritonite en cas d'évolution rapide,
- la forme d'abcès cloisonné en cas de
poussée inflammatoire plus progressive responsable d'adhérences
localisées,
- dans certains cas, plusieurs poussées évoluant
vers une guérison spontanée peuvent être responsables de
lésions cicatricielles aboutissant à un aspect d'appendicite
chronique. Du point de vue macroscopique, cette appendicite chronique est
caractérisée par un aspect sclérosant diffus de
l'appendice.
1.3. TABLEAU CLINIQUE
1.3.1. Signes fonctionnels
L'appendicite aiguë est marquée par une douleur en
fosse iliaque droite ; celle-ci peut prendre naissance au niveau de
l'épigastre. La douleur est constante, parfois intense et majorée
à la palpation. Elle peut être associée à une
gêne à la marche (antéflexion du tronc) ou soulagée
par la flexion de la cuisse droite (en raison d'une irritation du muscle
psoas : le psoïtis). Les associés peuvent être des
vomissements, une constipation ou une diarrhée.
1.3.2. Signes généraux
Les signes généraux sont une température
modérée, rarement supérieure à 38,5°C, la
fièvre n'est pas systématique. Habituellement et en dehors de
complications péritonéales l'état général
est conservé.
1.3.3. Examen clinique
Le plus souvent l'abdomen est plat. L'exploration clinique
trouve une douleur provoquée en fosse iliaque droite (point de Mac
Burney), associée à une défense à la palpation
profonde.
D'autres signes cliniques ont été décrits
mais ils n'ont qu'une valeur relative : la réalisation d'une
manoeuvre de compression de la fosse iliaque droite associée à
une décompression brutale peut être douloureuse ; cette
manoeuvre est décrite comme le signe de Blumberg. La compression ferme
de la fosse iliaque gauche peut être responsable d'une douleur ressentie
à droite ; ce signe est décrit comme le signe de Rovsing.
La réalisation des touchers pelviens permet de noter
dans plus de la moitié des cas une douleur droite.
1.4. SIGNES BIOLOGIQUES
Une hyperleucocytose associée à une
élévation des polynucléaires neutrophiles est
associée à une appendicite évoluant plusieurs heures. Elle
constitue un des arguments de faisceau diagnostique.
1.5. IMAGERIE
L'abdomen sans préparation n'est pas contributif en
dehors des complications (pneumo péritoine, occlusion).
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