UNIVERSITE SIMON KIMBANGU
FACULTE DE MEDECINE
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET EVOLUTIFS DE L'ACCIDENT
VASCULAIRE CEREBRAL A L'HOPITAL GENERAL DE KINSHASA
Par
ELONGE OTSHUDI Tony
Mémoire présenté en vue de l'obtention du
grade de Docteur en Médecine
Promoteur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA
Benjamin
Année 2005
PLAN DU TRAVAIL
INTRODUCTION
CHAPITRE 1. GENERALITES
CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE 3. RESULTAT
CHAPITRE 4. DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION
Avant les années 30 du
siècle passé, les maladies cardiovasculaires étaient
absentes en Afrique ( 1 ), alors que ces maladies cardiovasculaires et d'autres
maladies chroniques (diabète, cancer) constituaient la première
cause de morbi-mortalité de l'Europe d'avant la seconde guerre
mondiale(2).
Aujourd'hui, il est observé une
émergence de l'hypertension artérielle et des maladies
cardio-vasculaires qui constituent d'ici l'an 2020 un important problème
de santé publique en Afrique Sub-saharienne 3,.4)
L'urbanisation peut
expliquer la présente épidémie des maladies
cardio-vasculaires en Afrique noire(5, 6). L'espérance de vie des
congolais est passée de 40 ans autour de 1950 à 53 ans en
1990(7) ; cette amélioration de l'espérance de vie entre
dans le processus de la transition démographique, elle-même
concomitante à la transition nutritionnelle et à la transition
épidémiologique( 8 ).
Dans
l'éclosion des maladies cardio-vasculaires des congolais en milieu
urbain, il est suggéré l'interaction des facteurs non modifiables
( âge et génétique) et des facteurs environnementaux
liés au mode urbain de vie.
Parmi ces facteurs de risque cardio-vasculaires,
on retient : l'âge, le sexe, et existence des
antécédents familiaux des maladies cardio-vasculaires ( 6, 9-11
) ; le tabagisme(12-17) ; la consommation d'alcool (18) ;
l'hyperuricémie (18) ; l'obésité, le diabète
sucré, la dyslipidémie (19,20) ; l'hypertension
artérielle (6, 9) ; l'hypertrophie ventriculaire gauche
conséquente d'une hypertension artérielle(21) .
Dans la littérature, l'apparition des plaques
d'athéromes s'observe après l'âge de 20 ans (22). Le risque
cardio-vasculaire augmente avec l'âge dans les pays
développés : ce risque est plus élevé chez les
hommes que chez les femmes presque à tous les âges(23).
Aux cliniques universitaires, à la clinique de Ngaliema
et LOMO-Médical, LONGO MBENZA et al. ont démontré que le
sexe masculin, l'âge avancé, le niveau socio-économique
faible, la migration, la fréquence cardiaque élevée et
l'hyperfibrinogénémie étaient des facteurs
prédictifs significatifs de la mortalité post accidents
vasculaires cérébraux chez les Congolais(10).
Ainsi, l'absence des données relatives à
l'épidémiologie de l'Accident vasculaire cérébral
à l'Hôpital Général de Kinshasa, formation
hospitalière de référence de la ville région de
Kinshasa justifie la présente étude.
INTERET ET BUT
L'intérêt de la présente
étude réside dans l'utilisation ultérieure de ces
résultats pour améliorer la prise en charge des accidents
vasculaires cérébraux avec référence
spéciale à l'âge et au sexe du patient.
OBJECTIF GENERAL
La présente étude
vise à analyser les admissions et l'évolution des patients
hospitalisés pour accident vasculaire cérébral.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
Pour atteindre cet objectif général, les
objectifs spécifiques suivants ont été
définis :
- Identifier les patients admis pour AVC ;
- Préciser leur évolution ;
- Evaluer l'influence du sexe, de l'âge, du temps et des
saisons sur les admissions et la mortalité liées à
l'AVC.
CHAPITRE 1. GENERALITES
1.1. Épidémiologie
descriptive
Le taux de mortalité par AVC varie de façon
importante d'un pays à l'autre, allant de 40 à 250/100.000
habitants. On distingue des pays à taux élevé tels que le
Japon et les pays de l'Europe de l'Est et d'autres à taux plus bas
comprenant le pays de l'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord. En
France, la mortalité par AVC était de 130/100.000 habitants
(62.000 décès) en 1992.
L'incidence annuelle des AVC en France était
de 145/100.000 habitants en 1985, soit la troisième cause de
mortalité.
1.2. Facteurs de risque
1.2.1. HTA (24- 29)
L'HTA demeure le premier facteur de risque
évitable de l' AVC, elle est associée à des proportions
variables allant de 31% à 85 %, le risque d' AVC s'accroît
avec une élévation de la pression artérielle
systolique.
1.2.2. Diabète sucré (24 - 27)
Le diabète sucré est une affection
reconnue comme facteur de risque Cardiovasculaire. Il agit sur le
système Cardiovasculaire principalement par le biais de l'
athérosclérose, la coexistence des facteurs tels que
l'hyperglycémie, les dyslipidemies, l'
hypercoagulabilité, le dysfonctionnement de la cellule
endothéliale, le couple hyperinsulinemie (insulinorésistance),
les facteurs de croissance et diverses cytotoxines expliquent son effet
athéroscléreux polyvasculaire.*
Concernant spécialement l'AVC, sa
prévalence est plus importante chez les diabétiques que chez les
non diabétiques.
La coexistence d'autres facteurs de risque, comme l' HTA
accroît
davantage le risque d' AVC.
1.2.3. Tabagisme
Le rôle du tabagisme est reconnu comme important par
certaines études (25).
1.2.4. Autres facteurs de risques
Il s'agit principalement des maladies cardiaques
rythmiques et ischémiques (25, 26, 28), de l'élévation du
taux d'hématocrite (24, 25, 28) de l'hypercholestérolémie
(24, 25, 27, 28 ) la sténose artérielle ou de l'athérome
carotidien (25, 26 ) les antécédents d'AIT ( 25, 27 ), des
contraceptifs hormonaux (24, 27), de l'hyperfibrinemie (27), des malformations
et artérioveineuses.
1.3. Clinique de l'AVC
1.3.1. Diagnostic de l'AVC
Le diagnostic de l'AVC est clinique,
généralement facile, évoqué devant l'installation
brutale ou rapide d'un déficit neurologique focalisé. La
présentation clinique varie considérablement en fonction de
l'importance et de siège de la lésion : tous les
intermédiaires sont possibles, entre des symptômes fugaces
régressant en quelques minutes et des symptômes
sévères, tel le coma hémiplégique évoluant
vers la mort en quelques heures.
1.3.2. Interrogatoire
L'interrogatoire du patient ou de son entourage est
extrêmement important ; il permet de préciser :
- le mode d'installation, l'existence de troubles
neurologiques transitoires et (ou) de céphalées les jours ou
semaines précédents.
- les antécédents, en particulier vasculaires
(artériels et veineux) et cardiaques ;
- Les facteurs de risque
d'artériosclérose : HTA, diabète, tabac,
dyslepidemie ;
- L'existence d'une infection, d'un traumatisme cervical ou
crânien récent ;
- Le traitement, en particulier, antithrombotiques ;
- La prise de toxique, surtout chez le sujet jeune.
1.3.3. Examen neurologique
L'examen neurologique est essentiel, permettant
d'apprécier la sévérité de l'accident et de situer
la lésion, un syndrome méningé associé
(céphalées, raideur de la nuque), qui peut orienter vers une
hémorragie méningée avec vasospasme ou une
méningite, doit être systématiquement rechercher, de
même que l'existence d'une fièvre pouvant faire évoquer une
méningite ou une endocardite. L'examen général
complète
l `examen neurologique.
Les problèmes diagnostiques se posent
essentiellement pour les patients comateux aphasiques ou amnésiques,
dont on ne peut reconstituer l'histoire et pour les accidents transitoires ou
le diagnostic ne repose que sur l'interrogatoire, cette soudaineté
d'installation n'est cependant pas spécifique des AVC, car des
déficits focaux d'installation rapide peuvent être observés
dans d'autres affections, comme les processus expansifs ( tumeur,
abcès) ou les hématomes sous-duraux, voire la sclérose en
plaque .
1.4. Explorations
Les examens ci après sont à
réaliser dans la mise au point d'un AVC :
1.4.1. Scanner cérébral
Le scanner cérébral sans injection de
produit de contraste, réalisé en urgence, permet de
différencier :
- l'hémorragie qui apparaît comme une zone
spontanément hyperdense ;
- l'ischémie qui se traduit par une
d'hypodensité.
Dans les toutes premières heures, le scanner peut
être normal ou montrer des signes précoces
d'ischémie : atténuation de la densité des noyaux
gris centraux (putamen et pallidum), effacement du ruban insulaire et des
sillons corticaux, perte de la différenciation substance grise -
substance blanche, une hyperdensité sur le trajet d'une artère
réalise un aspect de trop belle artère (sylvienne tronc
basilaire) et correspondant à un thrombus frais endoluminal,
témoin d'une occlusion de cette artère .
1.4.2. Imagerie par résonance
magnétique (IRM)
1. Ischémies
L'IRM permet de visualiser les infarctus de petite
taille, qui peuvent échapper au scanner. L'IRM de diffusion sensible
à l'oedème cytotoxique, permet de visualiser dès la
première heure et pendant 2 à 3 semaines environ, la zone de
souffrance cérébrale et son étendue. L'IRM de perfusion
montre la zone hypoperfusée.
2. Hémorragies
Des séquences d'IRM en écho de gradient sensible
à la susceptibilité magnétique permettent de
détecter des hémorragies cérébrales dès les
30 minutes.
1.4.3. Angiographie par résonance
magnétique (ARM) et
Angioscanner.
Pour AVC du type ischémique, l' ARM permet de
visualiser les vaisseaux extra ou intra crâniens.
L'ARM permet de visualiser d'éventuelles malformations
vasculaires associées pour l'AVC de type hémorragique.
L'Angioscanner permet également le diagnostique de
sténoses serrées, des occlusions extra ou intra crâniennes
d'origine athéromateuse ou outre dans l'AVC de type ischémique.
Pour l'AVC de type hémorragique, l'Angioscanner permet de rechercher une
malformation vasculaire artérielle ou artérioveineuse.
1.4.4. Exploration cardiaque
L'ECG permet le diagnostic des troubles de rythme
supraventriculaire (fibrillation auriculaire), de visualiser les signes de
coronaropathie ischémique et une hypertrophie du ventricule gauche
(HVG).
L'échographie par voie transthoracique permet de
détecter les maladies valvulaires, deshypokinesies ou akinésies
ventriculaires, les thrombus intraventriculaires et d'apprécier le
retentissement d'une HTA.
L'échographie cardiaque par voie oesophagienne permet
de détecter l'endocardite d'OSLER.
1.4.5. Explorations ultrasonores cervicales et
transcraniennes
Le doppler cervical couplé à
l'échographie permet de diagnostiquer les sténoses et les
occlusions artérielles, d'en présumer la cause (athérome,
dissection, thrombus endoluminal).
Le doppler transcranien permet de visualiser une
sténose serrée ou une occlusion des artères
intracrâniennes, d'apprécier et surveiller le retentissement
hémodynamique intracrânien d'une sténose serrée
intracrânienne.
1.4.6. Examens biologiques
Numération formule sanguine (NFS), plaquettes,
fibrinemie, taux de prothrombine, temps de cephaline activée, vitesse de
sédimentation (VS) ou protéine C-réactive,
protidémie, dosage de la glycémie, dosage du cholestérol,
dosage de triglycérides. Chez le sujet jeune, en l'absence de cause
évidente, on fait le temps de saignement (TS), et le dosage de facteurs
de coagulation.
1.5. Traitement
1.5.1. Mesures générales
- Le repos strict au lit en position semi - assise.
- La libération de voies respiratoires aériennes
supérieures par
une kinésithérapie respiratoire et des
aspirations régulières, un apport suffisant en oxygène en
cas d'hypoxémie, intubation et ventilation assistée.
- Surveillance cardiaque : assurer un débit
cardiaque correcte, maintenir une pression artérielle suffisante et un
rythme cardiaque normal.
- Maintenir la température corporelle, la T A dans les
limites compatibles avec l'auto régulation cérébrale,
maintient de la glycémie (inférieur à 10mmol/l).
- Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique et
nutritionnel, maintenir un apport calorique suffisant. L'alimentation sera
réalisée par une sonde naso-gastrique s'il existe des troubles de
la déglutition.
- Sondage urinaire en cas des troubles de vigilance.
- Kinésithérapie (mobilisation précoce
pour éviter les réactions tendineuses) et
rééducation orthrophorique.
1.5.2. Mesure spécifique
- Traitements antithrombotiques : les
antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants.
- les oxygénateurs cérébraux
- les antioedemateux
- traitements étiologiques.
- Chirurgie en cas de complication de l'AVC :
- hématome ou ischémie du cervelet ;
- hydrocéphalie aigue ;
- hématome lobaire.
CHAPITRE 2 : MATERIEL ET
METHODES
2.1. Nature de l'étude
La présente étude descriptive et
analytique, de manière rétrospective a été
réalisée sur les registres médicaux des patients
hospitalisés aux soins intensifs et aux pavillons 5 et 8 entre le
premier janvier 2002 et le 31 décembre 2005, soit une période
d'étude de 4 ans.
2.2. Cadre de l'étude
L'Hôpital général de
Kinshasa a servi de cadre à la présente étude. Il est l'
un de plus grands Hôpitaux de la République Démocratique du
Congo. Sa capacité d'accueil est de 3.150 lits.
2.2.1 Situation Géographique
Situé dans la commune de
la Gombe, ville /province de Kinshasa, au croisement des avenues Wangata
et Tombalbaye , l'HGK est limité :
- à l'Est par l'avenue de
l'Hôpital ;
- à l'Ouest par l'avenue
Wangata ;
- au Nord par l'avenue
Tombalbaye ;
- au Sud par le Jardin Zoologique
de Kinshasa.
La superficie totale est de
94345,31 m2 dont 80565 m2 pour les pavillons,
3873,27 m2 pour la nouvelle morgue, 4952,52 m2 pour le garage et 4952,52 m2
pour le terrain de football.
2.2.2 Statut
Autrefois l'HGK était appelé
« Hôpital Mama Yemo » ; c'est au terme du
décret n°75/2002 du 30 juin 2002 portant dissolution d'un
établissement public dénommé « Hôpital
Mama Yemo », spécialement en son article 4 qu'il est devenu
« Hôpital provincial Général de
Référence de Kinshasa »
C'est à la suite de ce précédent
décret que le ministre de la santé a signé un
arrêté ministériel n° 1250/CAPD/MINIS/CJ/052/KIZ/2002
du 23 novembre 2002 procédant à la mise sur pied d'un organe
devant régir le nouvel établissement des soins ainsi
crée.
2.2.3 Mission
l'HGK a pour mission :
- assurer les soins de référence secondaire aux
malades provenant des Hôpitaux des Zones de santé ;
- assurer l'encadrement des Jeunes professionnels
diplômés et stagiaires en cours de formation dans les
universités, les instituts supérieurs des techniques
médicales, les instituts d'enseignement médical et les instituts
des techniques médicales ;
- servir de milieu de recherche dans le domaine de la
santé.
2.2.4 Structure et Gestion
La composition de la structure de
gestion de l'HGK se présente comme suit :
- le Conseil de gestion (C.G) ;
- le comité de direction (C.D) ;
- le Médecin Directeur.
2.2.4.1 Composition du Conseil de Gestion
le CG est
composé :
- d'un représentant de la tutelle
désigné par le ministre de la Santé( il est le
président du conseil) ;
- d'un représentant du Gouverneur de la
ville ;
- du Médecin inspecteur de la ville ;
- du Médecin directeur de l'Hôpital qui est le
secrétaire du conseil ;
- du représentant des organismes permanents d'appui de
l'Hôpital ;
· Rôle du CG :
- veiller au bon fonctionnement de l'Institution
conformément aux directives édictées par le Ministre de la
santé ;
- déterminer les directives de gestion et surveiller
l'exécution.
2.2.4.2 Composition du Comité de
Direction
le CD est composé
de :
- Médecin Directeur de l'Hôpital qui est en
même temps président du Comité ;
- Chef de département administratif et financier qui
est secrétaire du Comité ;
- Chef de département médical biotechnique,
nursing, pharmacie, formation et recherche .
· Rôle du C.D
- appliquer les décisions de gestion du conseil de
gestion ;
- préparer le plan de gestion à l'intention du
conseil de gestion( budget prévisionnel et le bilan de
l'Hôpital) ;
- préparer les projets de tarification des actes et
prestation de l'Hôpital ;
- contrôler la gestion des recettes et des finances de
l'Hôpital ;
- proposer, créer, supprimer ou transformer les
services et unités des soins de l'Hôpital.
2.2.4.3 Médecin Directeur
Les attributions du MD sont les
suivantes :
- convoquer et présider les réunions du
comité de direction ;
- assurer l'exécution des décisions du conseil
de gestion ;
- représenter l'Hôpital auprès de
tiers ;
- veiller à la mise en oeuvre des décisions du
conseil de gestion et du comité de direction .
2.2.4.4 Staff Médical
- Il est composé de différents
départements qui composent l'Hôpital et leurs multiples services.
Il est sous l'autorité du Médecin Chef du département
médical.
2.2.4.4.1 Département de Médecine
Légale
Ce département a deux
services :
- expertise ;
- morgue.
2.2.4.4.2 Département d'anesthésie et
Réanimation
Ce départements a 4 services :
- réanimation ;
- services de tétanos
- soins intensifs ;
- soins respiratoires.
2.2.4.4.3 Département de radiologie
les services suivants sont organisés :
- radio-digestive ;
- radio-pédiatrie ;
- radio-génito-urinaire ;
- échographie
- neuroradiologie
2.2 4.4.4 Département de
Pédiatrie
- prématuré ;
- cardiologie
- urgence ;
- nouveau-nés malades ;
- pathologies infectieuses des grands enfants .
2.2.4.4.5 Département des soins
Communautaires
services :
- Santé employé(p13) ;
- Dispensaire général(p21)
- Salle d'urgence (p14)
- CME Bumbu ;
- CME Barumbu.
2.2.4.4.6 Département de chirurgie
Services :
- chirurgie pédiatrique ;
- chirurgie thoracique ;
- neurochirurgie ;
- orthopédie ;
- urologie ;
- chirurgie générale digestive ;
- chirurgie maxillo-faciale ;
- appareils orthopédiques ;
- ophtalmologie ;
- oto-rhino-laryngologie.
2.2.2.4.4.7 Département de
Gynéco-obstétrique
Services
organisés :
- gynécologie
- polyclinique consultante ;
- sénologie ;
- obstétrique ;
- naissance désirable.
2.2.4.4.8 Département de Médecine
Interne
Au sein de ce département sont organisés les
services suivants :
- endocrinologie ;
- néphrologie ;
- gastro-entérologie ;
- cardiologie ;
- hématologie ;
- dermatologie ;
- pneumologie ;
- soins intensifs ;
- urgence ;
- neurologie ;
- pathologie
2.2.4.4.9 Département de
pharmacie
services :
- service de préparation ;
- service de distributions ;
- service de gestion des stocks ;
2.2.4.4.10 Département de la formation et de la
recherche
- service d'administration, finance et technique ;
- service d'encadrement et formation ;
- service encadrement administratif( stage de médecins
et de médecins internes) ;
- service biotechnique ;
- service de Nursing ;
- service médical.
2.2.4.4.11. Département de biologie
clinique
Services :
- anatomie pathologie ;
- biochimie ;
- microbiologie ;
- banque du sang ;
- hématologie.
2.2.6 Organigramme de l'HGK
La figure 1 représente l' organigramme de
l'Hôpital Général de Kinshasa.
2.3. Population d'étude
Etaient inclus dans la présente étude des
patients pris en charge pour AVC et disposant des registres médicaux
dans les services des soins intensifs et pavillons 5 et 8.
2.4. Matériel
Les outils utilisés comprenaient des papiers, une
latte, un stylo et les registres médicaux.
2.5. Approche méthodologique
Après analyse systématique des registres les
renseignements cliniques suivants ont été obtenus suivants les
paramètres d'intérêts :
- données démographiques : Age et
sexe ;
- année et mois d'admission ;
- Séjours à l'Hôpital ;
- Mode de sortie
2.6. Définitions
opérationnelles
L'âge de tout patient qui a été admis pour
AVC a été considéré ( tranche d'âge
rencontrée va de 17 ans à supérieur à 80 ans ).
Le mois et l'année représentent la date
d'admission du patient.
La climatologie concernait la petite saison sèche qui
va du mois de janvier jusqu'au mois de mars, la petite saison de pluies du mois
d'avril jusqu'au mois de mai, la grande saison sèche va du mois de juin
jusqu'au mois de septembre et la grande saison de pluies va du mois d'octobre
jusqu'au mois de décembre.
Le Séjour était défini comme nombre de
jours que le patient a passé à l'Hôpital dès son
admission jusqu'à sa sortie.
Le mode de sortie est l'issue vital du patient après
être pris en charge. Quatre modes étaient
considérés: Sortis survivants, Transférés,
évadés ou décédés.
Les cas graves étaient des cas aigus qui
menaçaient la vie et qui nécessitaient une prise en charge
urgente ; les cas modérés étaient des cas dont
l'urgence n'était pas nécessairement urgente.
2.7. Analyses statistiques
La saisie des données a été
réalisée sur micro-ordinateur personnel en utilisant les
logiciels EPI INFO version 6.04 et SPSS sur WINDOWS version 10.01
La statistique descriptive a présenté les
données sous formes des tableaux et des figures avec des pourcentages
pour les variables qualitatives. Elle a ensuite résumé les
variables quantitatives sous formes de moyennes plus ou moins
écart-types (ET).
La comparaison des pourcentages a nécessité le
test de Chi-carré avec correction de Yates en cas de
nécessité pour les petits échantillons. Le test-t de
Student a servi à comparer les moyennes des variables quantitatives
symétriques (distribution normale), le test F de FISCHER
Snedecor par analyses des variances entre les groupes des
variables symétriques et le test non paramétrique H de
Kruskal-Wallis pour comparer les variables continues asymétriques.
L'association univariée entre variables qualitatives a
été étudiée par le calcul du risque ou rapport de
côtes (OR) avec son intervalle de confiance à 95% et le test de
Chi-carré de Mantel-Haenszel pour la signification statistique.
La démarche adoptée dans les tests statistiques
s'est déroulée en 4 étapes successives :
- énoncer l'hypothèse nulle HO (pas de
différence entre les deux variables) et l'hypothèse alternative
H1 (une des variables confère plus de risque que l'autre ;
- déterminer les variables de l'observation sur
l'hypothèse nulle (mesurée par sa valeur de la probabilité
de significativité) ;
- choisir un seuil de décision (risque ) : risque
de rejeter l'hypothèse nulle alors que celle-ci est vraie ;
- définir un degré de décision, une
valeur de p<0,05 (a été considérée comme seuil
de significativité statistique, p<0,01 : hautement significative
et p<0,001 : très significative).
2.7 Difficultés rencontrées
Quelques difficultés ont été
rencontrées lors de récoltes des données
notamment :
- absence de certaines feuilles dans le registre de
l'année 2003 aux soins intensifs sur les quelles furent
enregistrés les patients qui étaient admis du mois d'avril au
mois de Juin ;
- Illisibilité des certains écrits ;
- Le type d'AVC n'était pas
déterminé;
CHAPITRE 3 : RESULTATS
Au total 1131 patients hospitalisés pour AVC ont
été analysés. Parmi ces 1131 patients, 570 cas
modérés(50.4%) étaient pris en charge en salle du
département de médecine interne et 561 cas graves(49.6%) aux
soins intensifs de ce même département.
3.1. Données démographiques
Cette population d'étude se
répartissait en 620 hommes (54,8%) et 511 femmes (45,2%) avec un sexe
ratio de 1 homme : 1 femme.
L'âge moyen de 1068 patients était de
60.3 #177; 13,5 ans (extrême 17 ans et 96 ans). Parmi ces 1068 patients,
619 (58%) étaient considérés de personnes plus
âgées contre 449 (42%) jeunes.
3.2. Année d'admission
La figure 1
décrit les proportions d'admission pour AVC par année
d'admission : le taux le plus élevé étant
observé en 2004 et le taux le plus bas en 2003.
2002
n=272
2003
=204
2004
=340
2005
=315
%
24
18
30,1
27,9
Figure 2. Taux d'admission pour AVC au cours du
temps.
3.3. Mois
Le mois d'admission n'a pas été
précisé pour un patient. Et la figure 2 présente le taux
d'admission mensuel de 1130 cas d'AVC : le NADIR étant
observé au mois de février et le pic au mois d'octobre.
6
6,1
· 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
J F M A M J
J A S O N D
n = 91 = 68 = 71 = 99 = 99 = 94 = 95 =
110 = 108 =115 =91 =89
· · · · · · · · ·
· · 8,1
8,8
8,8
8,3
8,4
9,7
9,6
10,2
8,1
7,9
Figure 3. Admission mensuelle pour
AVC.
3.4. Saisons
La saison d'admission n'était pas
précisée chez un patient.
Pour le reste de 1130 patients avec AVC, 387 (34.2%)
étaient admis pendant la saison sèche contre 743 (65.8%) admis
pendant la saison de pluies.
Le tableau 1 repartit 1130 patients admis pour AVC et repartit
selon les différentes catégories de saison : le taux le plus
élevé étant observé pendant la grande saison de
pluies.
Tableau 1. Admission pour AVC selon les
catégories des saisons
Catégories des Saisons
|
n
|
%
|
|
Grande saison sèche
Petite saison sèche
Grande saison de pluies
Petite saison de pluies
|
277
260
307
287
|
24.5
23
27.2
25.3
|
3.5. Séjours hospitaliers
Le séjour hospitalier moyen
était de 99 jours ( extrêmes 0 jour et 86 jours ;
médiane=6 jours).
3.6. Evolution
Le tableau 2 précise le statut de sortie de 1001
patients avec AVC.
Tableau 2. Statut de sortie de 1001 patients admis
pour AVC
Statut des sorties n
%
|
|
Sortis vivants
427 42,7
Evadé
1 0,1
Transférés aux CUK
94 9,4
Décédés
479 47,9
|
L'issue vitale était
définie chez 897 cas dont 464 cas décédés à
l'hôpital ( 51,7 % ) et 433 survivants avec données
complètes ( 48,3 % ).
3.7. Comparaison selon l'issue vitale
3.7.1 Age
Les décédés pour AVC étaient plus
âgés ( 61,713,1 ans ) que les survivants de l'AVC ( 59,2 13,7 ans
), la différence statistique étant hautement significative (
p< 0,01 ) .
L'Age avancé ( 60 ans avec 54,9 % de
décès n=268/488 conféré un excès pour AVC de
43 % ( OR= 1,43 IC 95% 1,1 - 1,9 ; p<0,01 ) en comparaison avec
l'âge jeune ( < 60 ans avec 46 % de décès n= 165 /359
).
3.7.2 Sexe
Comparé au sexe féminin ( avec 46,9 % de
décès n= 223 /475 avec 57,1 % de décès n= 241 /
422 ),le sexe masculin multipliait par deux le risque de décès
pour AVC ( OR= 1,5 , IC 95% 1,2 - 2, p< 0,01 ).
3.7.3. Saisons
Les saisons n'exerçaient pas d'influence significative
(p>0.05) sur la mortalité liée à l'AVC (
résultats non présentés ).
Par contre, le taux de mortalité variait de
manière inégale et hautement significative ( p<0.01 ) entre
les différents mois de l'Année : le taux le plus
élevé étant observé au mois, d'Avril petite saison
de pluies et le taux le plus bas au mois d'Octobre grande saison de pluies (
Tableau 3).
Tableau 3. Taux de mortalité liée
à l'AVC selon les mois de l'année
|
Mois
Taux de Mortalité %
|
|
Janvier
63,8
Février
50,8
Mars
54
Avril
65,8
Mai
40.3
Juin
44.7
Juillet
56.2
Août
48.7
Septembre
53.6
Octobre
36.2
Novembre
59.5
Décembre
52.5
|
3.7.4 Année d'admission
Les taux de mortalité liés à l'AVC
variaient de manière significative (p<l 0.05) entre les années
d' admission des patients avec AVC : le taux le plus élevé
étant observé en 2004,le taux le plus bas en 2005 (Figure 3).
%
Mortalité liée à l'AVC
2002
2003
2004
2005
n=101 = 75 =118 =130
Année d'admission
50,9
54
59
46,3
Figure 4. Taux de mortalité liée
à l' AVC selon l'année
d'admission.
3.7.5 Sévérité de
l'AVC
Il fallait s'y attendre, les cas
d'AVC sévères étaient attachés d'un taux de
mortalité (78,8% n=298/378) que les cas modérés d'AVC (32%
n=166/519), la différence étant statistiquement très
significative.
CHAPITRE 4. DISCUSSION
Ce travail a analysé les
aspects évolutifs des AVC à l'HGK. Il s'agissait d'évaluer
la mortalité liée à l'AVC, les rôles du sexe et de
l'âge sur la survenue de cette mortalité.
4.1. Admissions
4.1.1. Données
démographiques
La problématique des AVC et leur mortalité est
également un problème démographique du fait du sexe et du
vieillissement de la population ( 30-33 ) .Plusieurs études ont
obtenu des résultats concordants dans des conditions et milieux
différents
( 34-44 ).
4.1.1.1. Age
Après l'étude réalisée en Belgique
par Di Carlo et al.( 36), les données d'incidence montrent une
augmentation de la fréquence de survenue des AVC avec l'âge. Au
Canada, les deux tiers des AVC se produisent chez les personnes de plus de 65
ans
( 40, 46-48 ) . Dans la ville de Kinshasa, la
présente étude à l'HGK et celle de LONGO-MBENZA et al.
aux CUK, Cliniques de Ngaliema et LOMO-Médical identifient l'âge =
60 ans comme période vulnérable à la survenue des AVC( 10
). Et dans le milieu rural de Kisantu Province du Bas-Congo, RDC, il a aussi
été observé une augmentation croissante de l'incidence de
l'AVC avec l'âge( 49 ).
4.1.1.2. Le sexe
Comme dans l'étude de Framingham (47) et dans la
récente étude de MPEMBI en milieu rural de KISANTU (49), la
présente étude n'observe aucune quelconque influence du sexe sur
la survenue des AVC. Par contre la vulnérabilité des hommes dans
l'HTA (50-53) pourrait expliquer la prédominance masculine chez les
patients avec AVC dans d'autres études menées dans les
hôpitaux de Kinshasa ( 10) et dans certaines séries africaines (
54, 55). Dans les pays développés de l'Occident, tout en
soulignant la prédominance masculine dans l'AVC (24, 56, 58), d'autres
études signalent qu'au delà de 60 ans , les femmes sont aussi
plus vulnérables (59 ) . En Afrique de l'Ouest, la
sévérité du tableau clinique de l'AVC est plus
rapportée chez les femmes gambiennes que chez leurs collègues
hommes ( 60 ).
4.1.2. Année d'admission
Le schéma sinusoïdal des fréquences par
année observé dans cette étude, montre un pic en 2004 ( la
NINA ) et un nadir en 2003( EL NINO) . Contrairement au pic des admissions pour
AVC observé en 2002 (EL NINO ) à Kisantu ( 49 ) à 120 Km
de Kinshasa ; La NINA est caractérisée par le froid
incriminé dans la survenue des AVC en milieu tempéré ( 61
). Par contre, les phénomène EL NINO est
caractérisé par les chaleurs extrêmes ( 49 ) .
4.1.3 Mois et Saisons
L'étude réalisée à Kinshasa en
1999 par LONGO-MBENZA et al. sur les variations saisonnières de
l'incidence d'AVC à Kinshasa ( 61 ) a noté une nette
prédominance d'accident vasculaire cérébral
pendant les périodes chaudes et humides de mars
à mai ( premier pic en Avril ) et de septembre à décembre
et Janvier ( deuxième pic en octobre ). La température ambiante
et l'humidité relative ont été reconnus comme facteurs de
risque significatifs de survenu d'AVC hémorragique chez les congolais
( 61 ).
L'incidence de l'AVC survient souvent pendant la saison de
pluies que pendant la saison sèche (47, 63, 72 ). La gravité
de l'AVC en terme de coma est aussi associée à la saison de
pluies ( 49 ).
Dans la présente étude, le pic des admissions
pour AVC était observé au mois d'octobre ( grande saison de
pluies ) et le nadir au mois de février ( petite saison
sèche) . Ce qui confirme les données de la
littérature (49, 61 ). Il a été démontré
que pendant la saison de pluies, les températures élevées
entraînent une hémoconcentration du fait de la transpiration
abondante, ce qui est à la base des AVC ( 61 ).
En milieu rural par contre, le pic des admissions pour AVC
était observé pendant la saison de pluies et le nadir pendant la
petite saison sèche tel que rapporté milieu urbain ( 49 , 61
).
4.1.4. Séjour hospitalier
A l'HGK, le séjour hospitalier moyen était de
9#177;9 jours après lesquels l'issue vitale du patient pouvait
être définie.
Aux CUK , le séjour hospitalier moyen était
de 4.6#177;3.8 jours , médiane= 4 jours et extrêmes zéro
jour et 36 jours ( 63 ). A Kisantu ( milieu rural), cette durée
était de 36#177;43.3 jours avec extrêmes 1 jour et 219 jours, la
médiane = 20 jours(49) .
En Belgique, après traitement médical de la
phase aiguë de l' AVC, le patient est orienté au service de
revalidation et de réadaptation selon le schéma suivant : la
première phase comprend les premiers mois suivant l'AVC ou une
réadaptation intensive , précoce et multidisciplinaire sera mise
à jour. Il reçoit de différentes assistances (
Kinésithérapie, ergothérapie, neuropsychologie) ; au
delà de 12 mois, on observe des progrès potentiels et survient
l'entretien ; et afin interviendra un centre de coordination pour
l'organisation des soins et services à domiciles ( 36, 64 ). Cette
hiérarchie thérapeutique n'est pas organisée à
l'HGK et même aux CUK.
4.2. Mortalité
4.2.1 Age
Le journal « la santé » belge rapporte
que le taux de mortalité augmente avec l' âge et dépasse 50
% chez les malades âgés de plus de 65 ans ( 65- 72 ).
La revue médicale Suisse (56, 64 ) et plusieurs
études effectuées à travers le monde confirment ces
résultats( 76-81 ).
Les résultats de la présente étude
corroborent avec les études antérieures( 65-71 ) : Un taux
de mortalité plus élevé chez les sujets plus
âgés ( 54, 9 % ) que les sujets Jeunes ( 46,1 % ) .
4.2.2. Sexe
Comparé au sexe féminin, le sexe masculin avait
un taux de mortalité élevé. Ce qui confirme les
observations de la société scientifique de médecine
générale de Belgique en 2003 (36, 71).
4.2.3 Année d'admission
En ce qui concerne la tendance séculaire des
décès liés à l' AVC, la présente
étude montre que le taux de mortalité est significativement
lié à l'année d'admission, contrairement à ce que
rapporte la Grande Bretagne ( 72 ). L'année 2004 a été
retenue comme l' année la plus vulnérable non seulement pour
l'incidence mais aussi pour la mortalité spécifique de l'AVC.
4.2.4. Mois et Saisons
On aurait pu d'emblée s'imaginer une
augmentation de la mortalité au mois d'octobre où un pic a
été observé pour l'admission . Mais c'est
plutôt un nadir en ce mois d'octobre ( grande saison de pluies
), et un pic au mois d'avril ( petite saison des pluies).
Ces périodes coïncideraient avec celles de
grèves des Médecins et des autres professionnels de la
santé de l' HGK. Les admissions diminuent pendant les grèves
alors que la mortalité augmente.
Le taux de mortalité hospitalière pour
AVC rapporté en 2004 aux CUK ( autour de 8,1% ) est plutôt bas (
63 ) en comparaison avec le taux de mortalité hospitalière pour
AVC de la présente étude et celui de l'Hôpital rural de
Kisantu dans la province du bas Congo ( 49 ). Ceci suggère la
performance dans la prise en charge de l' AVC aux CUK où on trouve
un personnel médical plus qualifié.
Toutefois, même dans les pays
développés où la mortalité liée à
l'AVC tend à diminuer ( 81 ), le bénéfice apporté
par le traitement reste minime ( 81-85 ).
CONCLUSION
Il existe une modulation saisonnière des admissions et
de décès pour AVC. La grande saison de pluies est la
période vulnérable pour la survenue des AVC. La petite saison de
pluies est la période vulnérable pour la mortalité
liée à l'AVC.
L'année 2004 avec phénomène la NINA,
était caractérisée par le taux élevé
d'admission pour AVC.
L'âge = 60 ans est à la fois associé au
taux le plus élevé d'admission pour AVC et au taux le plus
élevé pour mortalité lié à l'AVC.
Le sexe n'influence pas l'admission mais les hommes sont les
plus vulnérables devant la mortalité.
RECOMMANDATIONS
Au terme der la présente étude, les
recommandations suivantes sont formulées :
1. Au ministère de la Santé, de l'Urbanisme et
Habitat, de l'Environnement et Conservation de la Nature ;
d'évaluer l'impact de l' Urbanisation sur l'émergence des
maladies cardiovasculaires et de l'AVC et d'en faire un réel
problème de Santé Publique ;
2. Aux Cliniciens de la ville de Kinshasa de considérer
le sexe masculin, l'age avancé, la saison de pluies comme facteus de
vulnérabilité pour AVC enfin d'étudier des mesures
préventives ;
3. Aux Cliniciens de l'HGK d'améliorer la prise en
charge de l'AVC en créant des unités d'accueil d'urgence
caractérisées par :
· Rapidité d'accès aux soins ;
· Expertise neurologique et finesse du
diagnostic ;
· Simultanéité de la prise en charge
diagnostique et thérapeutique ;
· Equipement complet en matériels de
réanimation.
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TABLE DES MATIERES
PAGES
DEDICACE . . . . . . . . . I
AVANT-PROPOS. . . . . . . . . II
ABREVIATION . . . . . . . . . III
PLAN DU TRAVAIL. . . . . . . . . 1
INTRODUCTION . . . . . . . . 2
CHAPITRE 1. GEN RALITES . . . . . . 5
1.1. Épidémiologie descriptive . . . .
. . 5
1.2. Facteurs de risque . . . . . . . 5
1.2.1. HTA. . . . . . . . . . 5
1.2.2. Diabète sucré . . . . . . . 6
1.2.3. Tabagisme . . . . . . . . 6
1.2.4. Autres facteurs de risques . . . . . 6
1.3. Clinique de l'AVC . . . . . . . 7
1.3.1. Diagnostic de l'AVC . . . . . . 7
1.3.2. Interrogatoire . . . . . . . . 7
1.3.3. Examen neurologique . . . . . . 8
1.4. Explorations . . . . . . . . 9
1.4.1. Scanner cérébral . . . . . . .
9
1.4.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
1. Ischémies . . . . . . . . . 9
2. Hémorragies . . . . . . . . 10
1.4.3. Angiographie par résonance magnétique
(ARM) et
Angioscanner. . . . . . . . 10
1.4.4. Exploration cardiaque. . . . . . . 10
1.4.5. Explorations ultra sonores cervicales et
Transcraniennes . . . . . . . 11
1.4.6. Examens biologiques . . . . . . 11
1.5. Traitement . . . . . . . . . 12
1.5.1. Mesures générales . . . . . . . 12
1.5.2. Mesure spécifique . . . . . . . 13
CHAPITRE 2 : MATERIEL ET METHODE
2.1. Nature de l'étude . . . . . . . 14
2.2. Cadre de l'étude . . . . . . . 14
2.2.1 Situation géographique. . . . . . . 14
2.2.2 Statut. . . . . . . . . . 15
2.2.3 Mission. . . . . . . . . . 15
2.2.4 Structure et Gestion. . . . . . . 16
2.2.4.1 Composition du Conseil de Gestion. . . . 16
2.2.4.2Composition du comité de Direction. . . . 16
2.2.4.3. Médecin Directeur. . . . . . . 17
2.2.4.4. Staff Médical. . . . . . . . 17
2.2.4..4.1 Département de Médecine
Légale. . . . 18
2.2.4.4.2.Département d'anesthésie et
Réanimation. . 18
2.2.4.4.3. Département de Radiologie. . . . . 18
2.2.4.4.4. Département de pédiatrie. . . . .
18
2.2.4.4.5. Département de soins communautaire. . . 19
2.2.4.4.6. Département de chirurgie. . . . . 19
2.2.4.4.7.Département de gynéco-
obstétrique. . . 20
2.2.4.4.8. Département de médecine interne. . .
. 20
2.2.4.4.9. Département de pharmacie. . . . . 20
2.2.4.4.10. Département de la formation et de la
recherche. 20
2.2.4.4.11. Département de biologie clinique. . . .
21
2.2.5. Organigramme de l'HGK. . . . . . 22
2.3. Population d'étude . . . . . . . 23
2.4. Matériels . . . . . . . . . 23
2.5. Approche méthodologique . . . . . . 23
2.6. Définitions opérationnelles . . . . . 23
2.7. Analyses statistiques . . . . . . . 24
2.8. Difficultés rencontrées. . . . . . . 26
CHAPITRE 3 : RESULTATS . . . . . . 27
3.1. Données démographiques . . . . . . 27
3.2. Année d'admission . . . . . . . 27
3.3. Mois. . . . . . . . . . . 28
3.4. Saisons . . . . . . . . . 29
3.5. Séjours hospitaliers . . . . . . . 30
3.6. Evolution . . . . . . . . . 30
3.7. Comparaison selon l'issue vitale . . . . 31
3.7.1. Age . . . . . . . . . . 31
3.7.2. Sexe. . . . . . . . . . 32
3.7.3. Saisons. . . . . . . . . . 32
3.7.4. Année d'admission. . . . . . . 33
3.7.5. Sévérité de l'AVC. . . . . . . .
34
CHAPITRE 4 : DISCUSSION . . . . . . 35
4.1. Admissions . . . . . . . . 35
4.1.1. Données démographiques . . . . . 35
4.1.1.1. Age. . . . . . . . . . 35
4.1.1.2. Sexe. . . . . . . . . . 36
4.1.2. Année d'admission. . . . . . . 36
4.1.3. Mois et saison. . . . . . . . 36
4.1.4. Séjours hospitaliers. . . . . . . 38
4.2. Mortalité. . . . . . . . . . 38
4.2.1. Age. . . . . . . . . . 38
4.2.2. Sexe. . . . . . . . . . 39
4.2.3. Année d'admission. . . . . . . 39
4.2.4. Mois et saisons. . . . . . . . 39
CONCLUSION . . . . . . . . . 41
RECOMMANDATIONS. . . . . . . . 42
REFERENCES . . . . . . . . . 43
TABLE DES MATIERES . . . . . . . 58
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