Caractéristiques des atteintes cardiaques au cours de l'immunodéficience liée au VIH en Afrique centrale : évolution naturelle

3.3. DISCUSSION

Toutes les tuniques cardiaques présentent des anomalies au cours de l'infection par le VIH (BLANC P. et al., 1990 ; D'IVERNOIS C. et al., 1991 ; FRANCIS C.K., 1990 ; CAMMAROSANO C., 1985 ; FINK et al., 1984 ; REITANO et al., 1984 ; COHEN I.S. et al., 1986).

Plusieurs facteurs étiologiques interviennent isolément ou conjointement dans les myocardites et les cardiomyopathies au cours de l'infection VIH. Près de 80% de ces atteintes cardiaques épousent une allure primitive (idiopathique). Au point de vue étiologique, plusieurs hypothèses peuvent être envisagées : le virus VIH lui-même (GRODY W.W. et al., 1990 ; CALABRESE L.H. et al., 1987 ; HO D.D. et al., 1987 ; HERSKOWITZ A. et al., 1992), des virus opportunistes comme le cytomégalovirus (PARRAVICINI et al., 1992 ; WI T.C. et al., 1992), des réactions auto-immunes (GRODY W.W. et al., 1990 ; TURNICKY R.P. et al., 1992), l'effet toxique des catécholamines, des anthracyclines, de l'interféron alpha (BAROLDI G. et al., 1988 ; REILLY J.M. et al., 1988 ; DEYTON L.R. et al., 1989) et des carences vitaminiques ou nutritionnelles par déficit en sélénium ou en L-carnitine (COTTON P., 1990 ; DE SIMONE C. et al., 1992 ; DWORKIN B.M. et al., 1989 ; KAVANAUGH-MAC et al., 1989 ; LAFONT A. et al., 1989), des agents infectieux comme le Mycobacterium tuberculosis, le Mycobacterium avium intracellulaire (MAIL), le toxoplasme gondii, le cryptococcus neoformans et l'actinomycète (ANDERSON E.L. et al., 1989 ; BAROLDI G. et al., 1988 ; BERTRAND Ed., 1992 ; COX J.N. et al., 1990 ; BAUDET B. et al., 1988 ; HOFFMAN P. et al., 1990 ; KAPILA R., 1985 ; LUCAS S. et al., 1992 ; SCHONHEYDER H. et al., 1992). Mais il faut souligner que dans plusieurs cas, aucune étiologie n'a été retrouvée (BERTRAND Ed., 1992 ; CORBOY J.R. et al., 1987).

Le rôle du VIH est de plus en plus cité comme facteur étiologique des myocardites et des cardiomyopathies dilatées (BERTRAND Ed., 1992 ; BOURAMOUE C. et al., 1992 ; CALABRESE L.H. et al., 1987 ; CENACCHI G. et al., 1990 ; FLOMENBAUM M. et al., 1989 ; GRODY W.W. et al., 1990). Le VIH a été isolé dans le myocarde d'un patient avec cardiomyopathie dilatée (CALABRESE L.H. et al., 1987).

Nous avons examiné 83 patients infectés par le VIH dont 49 hommes et 34 femmes. Le sexe ratio est de 1,4 en faveur du sexe masculin. L'infection VIH touche indistinctement les deux sexes dans notre étude menée au Zaïre, observation déjà publiée par d'autres auteurs (COLEBUNDERS R. et al., 1986 ; ODIO W. et al., 1985 ; PIOT P. et al., 1984). La moyenne d'âge des patients de notre série est de 33,16 + 8,09 ans (extrêmes 15 et 52 ans). Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre l'âge moyen des hommes (34,46 + 8,024 ans) et celui des femmes (31,26 + 7,91 ans). La maladie touche l'adulte jeune. Ceci confirme les constatations antérieurement faites sur le Zaïre (COLEBUNDERS R. et al., 1986 ; ODIO W. et al., 1985 ; PIOT P. et al., 1984). La même tranche d'âge (34,6 + 5,4 ans) a été rapportée aussi en Italie (DE CASTRO S. et al., 1992).

La maladie demeure de transmission hétérosexuelle dans notre étude (54% des célibataires, 42% des mariés et 4% des veufs dont les conjoints sont décédés de l'infection VIH), contrairement aux milieux occidentaux où les homosexuels et les drogués constituent des groupes à haut risque (COLEBUNDERS R. et al., 1986 ; GENTILINI M. et al., 1988 ; ODIO W. et al., 1985 ; PIOT P. et al., 1984 ; DE CASTRO S. et al., 1992 ; VAN HOEVEN K.H. et al., 1990 ; KAUL S. et al., 1991 ; AKHRAS F. et al., 1994 ; HECHT S.R. et al., 1989). La fréquence des atteintes cardiaques au cours de l'infection VIH est difficile à apprécier, elle varie d'un auteur à l'autre en fonction de la définition donnée et de la nature des séries qui sont autopsiques ou échocardiographiques (BERTRAND Ed., 1992 ; D'IVERNOIS C. et al., 1991 ; FRANCIS C.K., 1990). Selon les séries autopsiques, le coeur est atteint dans 25 à 72% des cas (ANDERSON D.W. et al., 1988 ; BAROLDI G. et al., 1988 ; BERTRAND Ed., 1992 ; BLANC P. et al., 1990 ; FRANCIS C.K., 1990 ; HOFFMAN P. et al., 1990 ; LUCAS S. et al., 1992 ; VULLIEMIN P. et al., 1993 ; MARTIN R.P. et al., 1980 ; FINK L. et al., 1984 ; MONSUEZ J. et al., 1988). 371 autopsies effectuées chez des noirs ivoiriens décédés de SIDA montrent 36,6% d'atteintes myocardiques, 28,8% d'atteintes péricardiques, 6,95% d'atteintes néoplasiques et 2,96% d'atteintes endocardiques (BERTRAND Ed., 1992).

Notre série étudie les aspects cliniques, électrocardiographiques, radiologiques et échocardiographiques. Chez 54,2% des patients symptomatiques (45,8% asymptomatiques), la symptomatologie au plan cardiovasculaire est dominée par la dyspnée (stades II-IV NYHA) et la tachycardie alors que l'examen clinique montre seulement 13,3% des cas d'insuffisance cardiaque globale et rarement un frottement péricardique, un assourdissement des bruits cardiaques ou une tamponnade. L'électrocardiogramme effectué chez nos patients dessine un tracé normal chez 40 patients (48,2%) et des altérations atypiques chez 43 patients (51,8%) avec prédominance d'une tachycardie sinusale. A l'échocardiogramme, nous notons 23 cas (27,7%) de péricardite liquidienne, 14 cas (18,1%) de cardiomyopathie dilatée avec un effondrement de la fonction systolique chez tous les patients et 1 cas d'endocardite infectieuse (1,2%). Dans d'autres villes africaines, la fréquence des lésions cardiaques est plus élevée en tout ou en partie : 61% des cas de cardiomyopathie dilatée, 35,1% des cas de péricardite liquidienne et 3,9% des cas d'endocardite infectieuse à Brazzaville (BOURAHOUE C. et al., 1992) ; 26,6% des cas de cardiomyopathie dilatée et 10% des cas de péricardite liquidienne à Ouagadougou (BOGUI-FERRONA et al., 1992) et une fréquence égale de 23% pour les cas de cardiomyopathie dilatée et de péricardite liquidienne à Abidjan (BERTAND Ed., 1992). Mais la fréquence des complications cardiaques dans notre série se rapproche de celle des pays occidentaux avec 23% des cas de péricardites en général (MARTIN R.P. et al., 1980 ; REILLY J.M. et al., 1988 ; ANDERSON D.W. et al., 1988 ; CAMMAROSANO C. et al., 1985 ; FINK L. et al., 1984 ; MONSUEZ J. et al., 1988 ; KAUL S. et al., 1991 ; LEVY W.S. et al., 1989 ; BLANCHARD D.G. et al., 1991 ; CORALLO S. et al., 1988 ; STEFFEN H.M. et al., 1991 ; HIMELMAN R.B. et al., 1989 ; KINNEY E.L. et al., 1989) et 26% des péricardites chez les homosexuels de New-York (HECHT S.R. et al., 1989). Dans la présente étude, 19% de nos patients avec péricardite liquidienne patente à l'échocardiographie présentent une silhouette cardiaque normale à la radiographie du thorax à incidence de face.

La fonction systolique du ventricule gauche est effondrée chez tous nos patients avec cardiomyopathie dilatée. Doit-on considérer le virus VIH responsable des lésions cardiaques rencontrées ? Des réserves sont permises dans l'établissement des liens de causalité entre la présence du VIH et les lésions découvertes in situ. Certains auteurs sont affirmatifs en attribuant toutes les lésions myocardiques au virus VIH (GRODY W.W. et al., 1990 ; FLOMENBAUM Metal, 1989 ; CALABRESE L.H. et al., 1987).

La littérature européenne rapporte aussi comme nous la rareté des endocardites infectieuses au cours du SIDA, sauf chez les toxicomanes qui présentent une prévalence très élevée de l'ordre de 31% (D'IVERNOIS C. et al., 1991 ; VULLIEMIN P., 1993 ; MINARDI G. et al., 1991). Ces endocardites infectieuses sont déterminées par l'Aspergillus fumigatus, les Listeria monocytogenes et par la Salmonella thyphimurium (ACIERNO L.J., 1989 ; BERTRAND Ed., 1992 ; BOURAMOUE C. et al., 1992).

Le seul cas d'endocardite infectieuse à Salmonella enteritidis rapporté par notre travail confirme la rareté de la détermination endocarditique de la Salmonella comme déjà signalée dans la littérature (PITCHENIK A.E. et al., 1983). Contrairement aux patients africains ne recevant pas de traitement antiretroviral ; les batériémies à Salmonelles non typhiques sont fréquentes chez les américains ou européens traités par la Zidovudine (SALMON C.D. et al., 1992 ; SMITH P.D. et al., 1985). A l'autopsie, l'endocardite thrombotique abactérienne (marastique) est souvent observée chez 5 à 7% des immunodéprimés VIH (LEWIS W., 1989 ; CAMMAROSOANO C., LEWIS W., 1985).

Tous nos patients sont au stade A de l'infection par le VIH selon les critères du CDC (1993), fait confirmé par De Castro S. et al ailleurs (DE CASTRO S. et al., 1992).

Ce travail a établi le rôle de l'infection VIH sur l'excès des atteintes cardiaques observées ces dix dernières années en Afrique subsaharienne. En comparant 166 patients cardiaques infectés par le VIH à 38 cardiopathes VIH négatifs, nous trouvons 28,3% d'anomalies échocardiographiques avec dilatation du VG à tous les stades de l'infection par le VIH contre 13% chez les séronégatifs (p = 0,035), proportion identique à celle de Lipman en milieu londonien (28,3%) mais deux fois inférieure à celle de Caggese (56%) selon Lanfranchi (LANFRANCHI J. et al., 1993).

La symptomatologie cardiovasculaire est plus présente chez les cardiaques infectés par le VIH que chez les cardiaques séronégatifs : la dyspnée fonctionnellement comprise entre les classes II et IV de la NYHA est retrouvée chez 40,4% de sujets infectés par le VIH et chez 13% de non infectés. Sans préciser la classe fonctionnelle de la dyspnée, Akhras retrouve comme nous 40% des patients dyspnéiques parmi les sujets homosexuels infectés par le VIH à Londres (AKHRAS F. et al., 1994).

La prévalence de la dilatation et de l'altération de la fonction ventriculaire gauche varie avec le stade définitif de l'infection VIH chez le noir africain. Comme le montre ce travail, l'augmentation du diamètre télédiastolique est plus marquée chez les cardiaques infectés par le VIH (VIH+ et SIDA) que chez les cardiaques indemnes ; la fraction de raccourcissement est inférieure à 26% chez les cardiaques passés au stade C3 SIDA, mais reste de manière isolée intacte chez les cardiaques VIH positifs encore au stade A. La diffusion de l'infection VIH en Afrique explique la prépondérance de la dysfonction ventriculaire gauche parmi les patients VIH positifs par rapport aux cardiopathes immunocompétents. Ces complications cardiaques se manifestent sous l'aspect des cardiomyopathies dilatées liées à l'infection VIH bien connues aux Etats-Unis et en Europe (LANFRANCH J. et al., 1993 ; COHEN et al., 1986 ; AKHRAS F. et al., 1994).