Evaluation du traitement physique global dans l'hémiplégie post accident vasculaire cérébral

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

EVALUATION DU TRAITEMENT PHYSIQUE GLOBAL DANS L'HEMIPLEGIE POST-ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

Par

Blandine MULONSI LEKEN

Mémoire présenté en vue de l'obtention de diplôme de Licenciée en Médecine Physique et Réadaptation

Promoteur : Prof. Dr. LONGO-MBENZA Benjamin

Année 2007

DEDICACE

A Dieu, qu'Il soit loué !

A mes Chers Parents pour tant d'innombrables sacrifices dans ma formation humaine et intellectuelle,

A mon Cher Fils NZAMATA Arnold pour son endurance et son acceptation de la solitude durant tout le temps de mes études,

A tous mes Frères et Soeurs en général et à ma petite soeur Cécile MULONSI qui a été pour moi plus qu'une mère par son soutien matériel et moral,

A tous mes neveux et nièces, cousins et cousines, oncles et tantes,

A ma petite MUTOMBO Betty et à mon petit MULINDWA Elvis pour leur amour infaillible,

Je dédie ce travail.

AVANT-PROPOS

Au terme de notre formation à l'Université de Kinshasa, Faculté de Médecine humaine, Département de Médecine Physique et Réadaptation, nous voulons exprimer notre gratitude à tous ceux sans qui notre travail de fin de cycle n'aurait pas vu le jour :

- à notre Directeur, le Professeur Docteur LONGO-MBENZA Benjamin, pour avoir accepté de nous accompagner par delà ses multiples occupations. Sa patience et son savoir-faire nous ont permis de finaliser nos recherches et d'en présenter aujourd'hui les fruits ;

- à notre co-directeur, le Professeur Docteur NKANKUDULU BIKUKU qui avait accepté d'accompagner nos premiers pas tâtonnant au début de notre recherche et surtout pour les corrections et amendements qu'il a apportés à notre texte ;

- à Madame le Professeur Docteur MIANGIDULA Betty pour l'aide si précieuse et inoubliable dans la découverte de tests pour patients hémiplégiques ;

- à tous les professeurs du département de médecine physique pour leur encadrement ;

- au Révérend Frère KINDAMBU Paulin, ancien Directeur du Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques et au Révérend Frère MUSAU Jean-Baptiste, Directeur actuel ainsi qu'à tout le personnel qui avait accepté ma double vacation d'étudiante et d'employée. Que Monsieur MPAKA Celestin, Chef de service de Kinésithérapie, Madame MAKONGA Micheline, Madame PHAKA Guilaine et Monsieur FAIZHA Dieudonné trouvent ici l'expression particulière de notre gratitude ;

- à la Communauté salésienne de Don Bosco de la paroisse Marie auxiliatrice de Masina pour m'avoir offert leur cybercafé comme cadre idéal pour ma recherche ;

- aux collègues de promotion pour leur soutien moral, physique et intellectuel durant tout le temps de nos études, spécialement à Monsieur LEMETE MAWA et Monsieur KIBEMBE LUKUMBAMA ;

- et à tous mes amis et amies.

PLAN

- INTRODUCTION

- GENERALITES

- MATERIEL ET METHODES

- RESULTATS

- DISCUSSION

- CONCLUSION

- RECOMMANDATIONS

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

AVANT-PROPOS ii

PLAN iv

TABLE DES MATIERES v

INTRODUCTION 1

CHAPITRE 1. GENERALITES 4

1.1. Définition 4

1.2. Epidémiologie 4

1.3. Etiologie 4

1.4. Troubles 6

1.5. Evolution de la maladie 7

1.5.1. La période flasque 8

1.5.2. La période de récupération 8

1.5.3. La période de séquelles 8

1.6. Complications 9

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES 10

2.1. Nature et période de l'étude 10

2.2. Cadre d'étude 10

2.2.1. Situation géographique 10

2.2.2. Historique 10

2.2.3. Organisation du CRHP 11

2.2.4. Fonctionnement des services 11

2.2.5. Les ressources 13

2.2.6. Difficulté de l'institution 14

2.2.7. Réalisation sur le plan social 14

2.2.8. Projet d'avenir et formation 14

2.2.9. Population d'étude 14

2.3. Population d'étude 15

2.3.1. Critères d'inclusion 15

2.3.2. Critères d'exclusion 15

2.4. Autre matériel 16

2.5. Approche méthodologique 16

2.5.1. Techniques des mesures, de test et du bilan ostéo-articulaire 17

2.5.1.1. Mesures anthropométriques 17

2.5.1.2. Mesures biométriques 18

2.5.1.3. Evaluation de test de souplesse ou amplitude articulaire 20

2.6. Caractéristiques de l'intervention 22

2.6.1. Techniques de rééducation 22

2.6.1.1. La neurothérapie ou technique de rééducation proprioceptive 22

2.6.1.2. La thérapie fonctionnelle 31

2.6.1.3. Exercice à domicile 34

2.6.2. Temps de rééducation globale 35

2.6.3. Evaluation de l'impact 36

CHAPITRE 3. RESULTATS 37

3.1. Caractéristiques générales 37

3.1.1. Données démographiques 37

3.2. Anthropométrie 38

3.3. Influence du sexe sur les paramètres d'intérêt avant l'intervention 39

3.3.1. Age et anthropométrie 39

3.3.2. Périmètres 39

3.3.3. Souplesse articulaire ou amplitude à l'admission 40

3.3.4. Test de marche à 6 minutes 41

3.3.5. Capacité adaptative à l'effort 41

3.3.6. Valentor et RSA 41

3.4. Impact de l'intervention 42

3.4.1. Effet indifférent 42

3.4.2. Impact significatif de l'intervention 42

3.4.2.1. Amélioration de certains paramètres biométriques 42

3.4.2.2. Amélioration de la musculature et la mobilité ostéo-articulaire 45

CHAPITRE 4. DISCUSSION 51

4.1. Données démographiques 51

4.2. Anthropométrie 51

4.3. Biométrie 52

4.4. Influence du sexe sur la souplesse articulaire, le test de marche à six minutes, la capacité d'adaptative à l'effort et le Valenton 52

4.5. Impact du traitement physique global 52

CONCLUSION 54

RECOMMANDATIONS 55

REFERENCES 57

INTRODUCTION

L'accident vasculaire cérébral (AVC) figure parmi les maladies cardiovasculaires dont l'athérosclérose en est le substratome anatomique.

L'AVC représente une cause majeure de handicap et la troisième cause de mortalité après l'infarctus du myocarde et le cancer en Occident (1-3). L'handicap lié à l'hémiplégie maintient partiellement ou totalement dépendant le patient en status post-AVC.

Hier absentes en Afrique sub-Saharienne (4), les maladies cardiovasculaires dont l'AVC sont aujourd'hui émergentes et vont constituer d'ici l'an 2020 un important problème de santé publique pour cette Afrique sub-saharienne (5, 6).

En République Démocratique du Congo (RDC) les admissions hospitalières pour AVC occupent la première place parmi les affections prises en charge en médecine interne à Kinshasa (7).

Problématique

L'équipe de LONGO-MBENZA s'est investie dans la compréhension de l'histoire naturelle et dans la prise en charge de l'AVC à Kinshasa (8-12). L'absence des données relatives à l'hémiplégie, source de handicap lié à l'AVC à Kinshasa, justifie en partie l'initiation de la présente étude.

En effet, la médecine physique joue un rôle important au décours de l'AVC. C'est pourquoi Handicap International recommande un traitement physique de réhabilitation de l'hémiplégie qui privilégie une prise en charge globale. Mais jusqu'à ce jour, le thérapeute continue à privilégier une prise en charge analytique fondée sur le traitement classique. C'est cette évolution perceptuelle et scientifique de la médecine physique qui justifie aussi l'empressement à réaliser la présente étude avec des objectifs précis.

BUT OU INTERET

Ce travail servira plus tard à codifier et à améliorer l'approche globalisante du traitement physique de l'hémiplégie au décours de l'AVC en milieu hospitalier de Kinshasa et en ambulatoire.

OBJECTIF GENERAL

L'objectif général de ce travail vise à démontrer l'efficacité et la supériorité de l'approche globale en comparaison avec l'approche classique dans la rééducation de l'hémiplégie après survenue de l'AVC.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre cet objectif général, les objectifs spécifiques suivants ont été retenus :

- identifier les patients ayant souffert d'AVC et gardant une hémiplégie au-delà d'un traitement physique classique de six mois ;

- décrire les caractéristiques démographiques, anthropométriques et biométriques des patients identifiés ;

- évaluer la souplesse articulaire, la marche à six minutes, les capacités d'adaptation à l'effort et le paramètre de Valenton des patients identifiés ;

- évaluer l'impact du traitement physique global sur les paramètres anthropométriques, biométriques, de la musculature, de la mobilité ostéo-articulaire et de l'adaptation à l'effort de ces patients hémiplégiques ;

- formuler des recommandations de la prise en charge physique de l'hémiplégie au décours de l'AVC.

HYPOTHESE

Au regard du niveau actuel de progrès scientifiques et technologiques réalisés en médecine physique, une hypothèse est émise.

Chez les patients souffrant d'AVC, le traitement physique global bien conduit endéans d'une période de trois mois améliore la biométrie et la souplesse articulaire chez les hémiplégiques gardant cet handicap 6 mois après un traitement physique classique.

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. Définition

L'hémiplégie est un trouble de la commande motrice, souvent associée à des désordres du tonus et à des troubles de la sensibilité. Elle se traduit en terme d'incapacité, essentiellement par une perte de fonctions de marche, d'activité gestuelle et de préhension. Les fonctions supérieures psychologiques et intellectuelles peuvent être affectées également. Les organes de sens sont souvent concernés (13).

1.2. Epidémiologie

L'hémiplégie est la première cause de handicap physique et mental de l'adulte. Son incidence est évaluée à 1,5 pour 1000. Sa prévalence, estimée entre 5 et 8 pour 1000, progresse régulièrement du fait de la réduction de la mortalité des patients hémiplégiques et des personnes âgées.

1.3. Etiologie

Les causes de l'hémiplégie sont essentiellement vasculaires (AVC :malformation vasculaire congénitale, ramollissement cérébral et hémorragie) mais aussi traumatiques, tumorales ou infectieuses (13).

L'AVC appelé aussi attaque cérébrale, est provoqué par une mauvaise irrigation du cerveau due à l'occlusion d'une artère cérébrale (ischémie) ou par une hémorragie cérébrale due à la rupture d'un vaisseau sanguin. Une paralysie ou un engourdissement du bras, de la jambe, du visage ou de tout un côté du corps (hémiplégique), un déséquilibre inexpliqué, une diminution ou une perte de la vision d'un oeil, un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, une aphasie ou une dysarthrie. Tels sont les principaux symptômes de l'attaque cérébrale, variables selon la gravité et la localisation de la lésion cérébrale.

Les facteurs de risque sont multiples : l'âge avancé, l'hypertension artérielle, le tabagisme, l'alcoolisme, le diabète sucré, l'hypercholestérolémie, la malformation vasculaire, les anomalies cardiaques susceptibles de favoriser la formation des caillots qui migreront jusque dans les artères cérébrales (13).

Le pronostic est influencé par :

- le type de la lésion ;

- son étendue ;

- l'âge ;

- les facteurs de co-morbidité ;

- la précocité de la prise en charge médicale, chirurgicale et en rééducation ;

- le côté atteint.

1.4. Troubles

On distingue deux types de troubles : les troubles moteurs et les troubles associés. Ces derniers sont dus à l'atteinte des zones proches de la zone motrice :

- aphasie ;

- trouble de la perception visuelle et visuo-spatiale ;

- agnosie ;

- apraxie ;

- héminégligence ;

- troubles des réactions émotionnelles ;

- hémiasomatognosie ;

- hémiagnosie ;

- hémianopsie ;

- épilepsie ;

- paralysie faciale ;

- trouble de la respiration ;

- trouble de la nutrition ;

- troubles sphecteriens.

Tous ces troubles vont gêner la récupération motrice. L'atteinte de l'hémisphère gauche entraîne souvent des troubles du langage et de l'organisation de la pensée (34).

L'atteinte de l'hémisphère droit entraîne souvent des troubles de la formation des images et du positionnement dans l'espace.

Il est admis qu'à déficit moteur égal, les hémiplégies gauches ont moins bon pronostic que les hémiplégies droites (conséquence de la désorganisation des fonctions cognitives).

Dans le cadre des atteintes vasculaires, les atteintes hémorragiques ont peu de troubles associés alors que les embolies (ischémiques) qui provoquent un ramollissement cérébral sont susceptibles d'être accompagnées de gros troubles associés.

L'hémiplégie n'est pas qu'un trouble moteur mais entraîne aussi une désorganisation des fonctions supérieures corticales. L'hémiplégique n'aura pas du tout les mêmes troubles associés à l'hémisphère atteint est le dominant ou non. La différence de ces troubles entraîne un comportement du thérapeute tout à fait différent. Celui-ci devient pour le traitement des hémiplégiques un psychomotricien. Le thérapeute est là pour permettre au malade de gagner, un niveau moteur le plus évolué possible vers lequel il ne saurait pas aller seul en suivant la récupération naturelle. Il faut un éventail de techniques importantes pour que le malade ne soit jamais mis en position d'échec. Un travail est toujours possible en fonction des possibilités motrices du moment considéré. Les bilans sont intimement liés au traitement car il faut évaluer les possibilités motrices du moment et présenter un exercice que le malade pourra effectuer sans erreur.

1.5. Evolution de la maladie

L'apparition de l'hémiplégie peut se faire brutalement, en cas de traumatisme ou lésion vasculaire, quelque fois le patient passe par une phase de coma qui dure plus ou moins longtemps.

L'évolution de la maladie est différente d'un patient à un autre. Mais de façon générale, on peut décrire 3 périodes de l'hémiplégie :

- la période flasque;

- la période de récupération

- la période de séquelles.

1.5.1. La période flasque

Les muscles du côté hémiplégiques sont flasques. Cette période en générale dure quelques semaines à quelques mois. Dans certains cas, le patient reste flasque toute sa vie.

1.5.2. La période de récupération

A cette phase peuvent apparaître :

- la spasticité ;

- les schémas spastiques ;

- les réflexes ;

- les mouvements volontaires ;

- les automatismes posturaux.

En général, plus la période de récupération commence tôt, plus la récupération est complète.

1.5.3. La période de séquelles

Deux ans après le début de la maladie si l'hémiplégique n'évolue plus. Les séquelles peuvent être très différents suivants les patients :

- séquelles légères : le bilan fonctionnel est bon. Le patient est souvent autonome.

- Séquelles graves : le bilan fonctionnel est mauvais. Le patient est en général dépendant.

- 1.6. Complications

- Celles liées à la spasticité, la flaccidité, l'alitement prolongé ;

- Récidive d'un accident vasculaire cérébral avec aggravation des lésions.

L'attitude thérapeutique consiste à aider le patient à se replacer « ici et maintenant » (actualiser), à opposer le concept théorique, la conception mentale (ce qu'il croit faire), à l'expérience (ce qu'il fait réellement). Convaincre et raisonner ne suffisent pas. Il est nécessaire de mettre en opposition ses informations sensorielles avec son discours ; de le confronter la nouvelle réalité, la vision et/ou la touche (auto-exploration) apportant la contradiction (13).

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Nature et période de l'étude

La présente étude interventionnelle (expérimentale) et évaluative, a été réalisée du 21 septembre au 21 décembre 2005.

2.2. Cadre d'étude

Le Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques (CRHP) a été choisi comme cadre d'étude.

Ce choix a été justifié dans la mesure où c'est le seul centre qui a beaucoup plus de malades pour constituer l'échantillon.

2.2.1. Situation géographique

Le CRHP est situé dans le district de la Lukunga sur l'avenue de la Démocratie (ex Avenue des Huileries) dans la commune de la Gombe à Kinshasa, en face de l'Institut National de Recherche Biomédicale (INRB).

2.2.2. Historique

Le CRHP fut fondé en 1958 sous le haut patronage de la Ligue belge des paralysés cérébraux qui a commencé à fonctionner dans le bâtiment de l'YMCA (Young Men Christ Association) grâce à quelques dames qui voulaient aider les handicapés physiques.

En 1960, il eut un arrêt suite aux émeutes avant l'indépendance mais l'oeuvre ne disparut pas.

En 1961, relancement des activités par madame DECRAEYE Yolande en formant un nouveau staff de dames chantalles.

En 1962, le centre fut érigé en association sans but lucratif et obtient la personnalité juridique par ordonnance-loi du Président la République Joseph Kasa-vubu.

En 1967, le nouveau Président de la République Joseph Mobutu accorde au centre un crédit pour la construction d'un deuxième bâtiment permettant de séparer les différentes unités du service de Kinésithérapie.

En 1970, le centre fut cédé à la congrégation des missionnaires des frères de la charité de Gand qui en assure la gestion en définissant la mission globale du centre à partir du charisme de la congrégation.

2.2.3. Organisation du CRHP

Le CRHP est une oeuvre de la congrégation des frères de la charité de Gant à caractère médico-social dont l'objectif principal est la réhabilitation de la personne vivant avec handicap pour lui faire retrouver sa dignité humaine.

2.2.4. Fonctionnement des services

Le centre exerce plusieurs activités à travers ses services regroupés en département :

- département médical ;

- département administratif et financier ;

- département technique et social.

Les services que le centre de rééducation pour handicapés physiques offrent à la personne vivant avec handicap se répartissent en :

Le département administratif et financier comprend une réception avec un service d'accueil, d'orientation et information.

Le département médical comprend les services suivants :

v le service médical avec les unités suivantes :

- hospitalisation ;

- chirurgie orthopédique ;

- pharmacie ;

- dispensaire ;

- radiologie ;

- anesthésie ;

- salle d'opération ;

v le service de kinésithérapie avec les unités suivantes :

- neurologie adulte ;

- neurologie enfant ;

- physiothérapie ;

- orthopédie traumatologie ;

v le service optique avec les unités suivantes :

- lunettes médicales ;

- réparation.

Le département technique et social comprend :

v le service d'appareillage orthopédique dans lequel on trouve :

- la consultation orthopédique ;

- la fabrication d'orthèses ;

- la fabrication des prothèses ;

- la fabrication des chaussures orthopédiques ;

- les aides techniques diverses ;

v le service d'aide à la marche

- la fabrication et la réparation des tricycles ;

- les béquilles ;

- les cannes canadiennes ;

v le service social qui s'occupe de :

- l'écoute et l'orientation des patients ;

- la réalisation des enquêtes sociales ;

- la collaboration avec les différents services du CRHP ;

- l'aide à la scolarisation des enfants vivant avec handicap ;

- la prise en charge ponctuelle des frais académiques et soins médicaux, l'aide sporadique diverses ;

- le suivi de la qualité de prestation et relation avec les patients ;

- l'aide nutritionnel pour les enfants infirmes moteurs cérébraux (IMC) mal nourri ;

- l'appui au processus d'intégration socio-professionnelle.

2.2.5. Les ressources

Le CRHP fonctionne grâce aux dons qui proviennent de divers organismes internationaux et des hommes de bonne volonté ayant le souci de venir en aide aux personnes vivant avec handicap.

2.2.6. Difficulté de l'institution

La contrainte majeure de l'institution est la restriction budgétaire par rapport aux personnes vivant avec handicap qui sollicitent une intervention du service social à leur problème.

2.2.7. Réalisation sur le plan social

Par son objectif global de la réhabilitation de la personne vivant avec handicap, le centre a réalisé plusieurs oeuvres sur le plan social :

- la prise en charge financière de certains malades ;

- la recherche des partenaires pour la prise en charge des patients ;

- l'intégration socio-professionnelle des personnes vivant avec handicap ;

- l'appui à la rééducation par l'assistance et conseil d'ordre social.

2.2.8. Projet d'avenir et formation

Ces projets sont :

- améliorer le revenu du personnel du CRHP ;

- améliorer davantage la réhabilitation de la personne vivant avec handicap ;

- déploiement des efforts en vue d'améliorer la qualité du travail ;

- organiser la formation continue des agents par des séminaires.

2.2.9. Population d'étude

Un échantillon de 30 patients avec dossiers médicaux complets était inclus dans la présente étude pour des raisons suivantes :

- disponibilité ;

- régularité ;

- être hémiplégique.

2.3. Population d'étude

Etaient éligibles (population cible), les patients souffrant d'hémiplégie et ayant été pris en charge thérapeutique classique dans le même cadre d'étude.

2.3.1. Critères d'inclusion

Ont été finalement inclus dans la présente étude, les patients de la population cible répondant aux critères suivants :

- avoir été soumis au traitement physique classique de l'hémiplégie durant six à huit mois et sans succès;

- avoir un dossier médical avec l'appréciation d l'évolution stationnaire de l'hémiplégie après traitement ;

- accepter de participer à la présente étude après consentement verbal éclairé selon la Déclaration d'Helsinki II.

2.3.2. Critères d'exclusion

Les patients hémiplégiques pris en charge dans le même cadre d'étude avec durée de traitement physique insuffisant et les patients hémiplégiques répondant aux critères d'inclusion ayant refusé de participer à la présente étude, ont été exclus.

2.4. Autre matériel

Les outils utilisés étaient les suivants :

- des fiches de récolte des données ;

- les dossiers médicaux ;

- cinq stylos à bille ;

- une gomme ;

- un crayon ;

- une règle plate ;

- un ruban métrique ;

- un miroir ;

- une table de consultation ;

- six tapis de Bobath ;

- un tensiomètre ;

- deux hochets ;

- quatre poupées ;

- différents jouets en couleur ;

- une balance standard ;

- deux lits de Bobath ;

- un vélo ergométrique.

2.5. Approche méthodologique

Les paramètres suivants ont constitué les indicateurs de choix de la présente étude :

- données démographiques : l'identité, le sexe et l'âge ;

- données anthropométriques : le poids corporel et la taille ;

- paramètres biométriques : les périmètres du cou, des épaules, de la hanche, de la cuisse et du mollet ;

- le bilan de souplesse articulaire : l'extension dorsale, la souplesse de la hanche et la souplesse du pieds ;

- l'évaluation de la marche en six minutes :TDM6 ;

- la capacité adaptative à l'effort ;

- le test de Valenton ;

- le test de redressement station assise ;

- l'impact de l'intervention thérapeutique selon la prise en charge globale de l'hémiplégie.

2.5.1. Techniques des mesures, de test et du bilan ostéo-articulaire

2.5.1.1. Mesures anthropométriques

Les patients déchaussés et en vêtements légers ont été pesés sur une balance de type SECA, étalonnés en début de chaque journée. Le poids était lu au 100 grammes près et exprimé en kilogramme.

La taille a été prise chez les patients déchaussés debout bien droit le dos contre la toise verticale, la tête, le dos, les fesses, les talons en étroit contact avec la toise.

Après une inspiration profonde, le méat auditif externe et la partie inférieure de l'orbite osseuse sur une ligne horizontale, les genoux bien tendus, la règle de la toise était glissée en imprimant une pression sur les cheveux et on lisait la taille en cm près. La taille était exprimée en mètre (m).

2.5.1.2. Mesures biométriques

2.5.1.2.1. Périmètre du cou

La mesure du périmètre du cou a été réalisée à l'aide d'un mètre ruban de couturier, le patient assis sur un tabouret et regardant tout droit l'expérimentateur (nous même), on passait le ruban autour du cou au niveau de la paume d'Adam. Ainsi, la circonférence du cou était lue en cm avec précision d'un millimètre.

2.5.1.2.2. Périmètre de l'épaule

La mesure était prise avec le mètre ruban de couturier, patient assis sur le tabouret ou le lit de Bobath, tête bien droite, regard à l'horizon, épaule et bras relâché, l'examinateur prélève la distance entre les deux acromions et cela en cm. L'examinateur se place derrière le patient.

2.5.1.2.3. Périmètre thoracique

Le périmètre du tronc était pris à l'aide d'un ruban métrique de couturier exprimé en cm, le patient était mis couché sur la table de consultation à partir de mamelon, on prend la circonférence du thorax.

2.5.1.2.4. Périmètre abdominal

Ce périmètre était mesuré à l'aide d'un ruban métrique de couturier. Le patient était debout, les deux pieds à plat au sol et écartés d'environs 20 cm pour une meilleure répartition du poids corporel.

Lors de l'expiration, l'abdomen étant relâché, la mesure était prise en passant le mètre ruban par le nombril sans déprimer la peau avec une précision de 10 millimètre (mm) et cela exprimée en cm.

2.5.1.2.5. Périmètre de la hanche

La mesure était faite en usant du mètre ruban de couturier au niveau du grand trochanter pendant que le patient était debout sur les deux pieds écartés d'environ 20 cm et la circonférence était obtenue à 10mm près, lu en centimètre (cm).

2.5.1.2.6. Périmètre du mollet

La mesure était prise à l'aide d'un mètre ruban de couturier, patient debout bien droit, jambes écartées environ 20 cm, les deux pieds à plats au sol. La mesure était prise en passant le ruban métrique au milieu de la partie charnue du mollet et lu en cm.

2.5.1.2.7. Périmètre de la cuisse

Ce périmètre était mesuré à l'aide d'un ruban métrique de couturier, patient debout bien droit, les deux pieds à plats au sol et écartées d'environ 20 cm. La mesure était prise en partant de 10 à 15 cm du bord supérieur de la rotule et lu en centimètre (cm).

2.5.1.3. Evaluation de test de souplesse ou amplitude articulaire

2.5.1.3.1. Flexion du tronc

Pour la flexion du tronc avant, la mesure était prise à l'aide d'un mètre ruban de couturier ; patient assis sur le tapis de tapis de Bobath, jambes écartées, le patient fléchit le tronc vers l'avant jusque là où il va s'arrêter. Nous mesurons la distance entre son front et le sol, elle est ainsi exprimée en cm.

Pour l'extension dorsale, le patient était en coucher ventral sur le tapis de Bobath et soulève lentement la tête et le tronc le plus haut possible, le thérapeute fixe les jambes et mesure la distance entre le menton et le sol. Elle est exprimée en cm.

2.5.1.3.2. Souplesse de la hanche

La mesure était prise à l'aide d'un mètre ruban de couturier, patient en décubitus ventral sur le tapis de Bobath, bras le long du corps, fait une élévation des jambes, le thérapeute appuie sur le dos et mesure la distance cuisse-sol, exprimé ainsi en cm.

2.5.1.3.3. Souplesse des pieds

Pour la flexion plantaire, le patient était assis sur le tapis de Bobath, jambes légèrement écartées et fait la flexion plantaire. Nous mesurons la distance entre le gros orteil et le sol et est exprimé en cm.

Pour la flexion dorsale, le patient était assis sur le tapis de Bobath pied contre le mur et fait la flexion dorsale du pied. Nous mesurons la distance entre le gros orteil et le mur exprimé en cm.

2.5.1.3.4. Capacité d'adaptative à l'effort

Le patient était monté sur le vélo ergométrique avec et pédale. Le temps total mis a été pris en considération ; il est exprimé en seconde, la tension artérielle et les pouls sont pris avant de monter sur le vélo et après cinq minutes pendant l'effort on prélève encore, le patient continue à pédaler jusqu'à se fatiguer et 2 minutes après l'effort on prélève.

2.5.1.3.5. Marche à six minutes

Le patient se met à marcher sur une distance connue pendant six minutes et à la fin on mesurait la distance parcourue en mètre (m).

2.5.1.3.6. Valenton (16)

Le patient est en station debout devant une chaise. Nous prenons la fréquence cardiaque au repos dans cette position. Il effectue ensuite 5 passages de la position débout à la position assise pendant 12 secondes. Directement après l'effort, la fréquence cardiaque était à nouveau prise puis après 45 secondes, 1 minutes 45'', 2 minutes 45'' jusqu'à la récupération de la fréquence au repos.

2.5.1.3.7. Redressement station assise

Le patient était en position assise sur le tapis de Bobath, tronc à la verticale, mains derrière la nuque, genou fléchi) 30° et les pieds à plat sur le tapis. A partir de cette position, il s'allongeait sur le dos, les épaules en contact avec le sol, puis se redressait en position assise en portant les coudes vers l'avant en contact avec les genoux. Les mains devaient rester jointes derrière la nuque durant tout l'exercice. Le mouvement était effectué pendant 30 secondes et ne devait être exécuté qu'une seule fois. L'examinateur s'assied les jambes écartées en face du patient, fixe ses pieds et compte la fréquence.

2.6. Caractéristiques de l'intervention

L'intervention consistait à prescrire la rééducation globale à tous les patients hémiplégiques. Ainsi, la forme, la structure, la méthode et la durée de la rééducation globale ont été respectivement précisées avant la prise en charge physique de l'hémiplégie.

2.6.1. Techniques de rééducation (13)

La forme globale de rééducation (le traitement physique) a été choisie pour la prise en charge de l'hémiplégie.

Elle comprend :

- la neurothérapie ;

- la thérapie fonctionnelle (ergothérapie, psychomotricité, activités physiques adaptées) ;

- les exercices à domicile ;

2.6.1.1. La neurothérapie ou technique de rééducation proprioceptive

2.6.1.1.1. Définition

La neurothérapie est l'ensemble de moyens aident à acquérir un travail neuromusculaire, c'est-à-dire un mouvement fonctionnel adapté aux circonstances grâce à la stimulation des propriocepteurs (reprogrammation sensorimotrice) et comprenait :

- la technique de Bobath ;

- la technique de Kabat ;

- et les étirements.

Bobath

La méthode de Bobath comprenait deux séries d'exercices, l'une en chaîne cinétique ouverte et l'autre en chaîne cinétique fermée (Figures 1 et 2).

Figure 1. Exercice de proprioception sur ballon de Bobath (recherche de réflexe de protection).

Figure 2. L'extension de la tête entraîne celle des coudes par réflexes.

La chaîne cinétique ouverte se travaille du proximale vers le distal. Les contractions demandées sont d'abord statiques puis excentriques puis concentriques dans la course moyenne puis concentrique dans toute la course.

La chaîne cinétique fermée progresse du décubitus à la position debout.

Les facteurs d'inhibition de la spasticité (14)

L'hypertonie diminue lors :

- du maintien de l'étirement du muscle hypertonique ;

- de la contraction volontaire du muscle spastique en position d'étirement, ce qui entraîne un renforcement de l'inhibition par rapport à son état tonique antérieur (rebond de l'inhibition).

- De la mise en tension de toute la chaîne musculaire spastique d'un membre et de la mise en position courte des muscles déficitaires (construction des postures inhibitrices) ;

- Du maintien de points clés inhibiteurs au membre supérieur par la mise en abduction du pouce et étirement des fléchisseurs des doigts ;

- Le positionnement de la main dans le dos favorise son ouverture,

- le membre inférieur, par la mise en dorsiflexion de la cheville, l'extension des orteils et l'abduction du premier orteil,

- du refroidissement prolongé : les bains froids locaux, la pose de vessies de glace entraînent une inhibition notable de l'hypertonie dont l'effet n'est que transitoire.

Le patient commence toujours un mouvement par el recrutement de la syncinésie qui lui demande le moins d'effort. Ceci même s'il possède ses synergies primitives.

Pour éviter cela, on lui demande de contracter le côté sain.

KABAT

La méthode de Kabat ou rééducation globalisante consistait à renforcer ou susciter l'acte moteur volontaire du patient par un déclenchement simultané et synchronisé (sommation) du plus possible de stimuli facilitant la réponse du système neuromusculaire (15) (Figures 3, 4 et 5).

Figure 3. Exercice de Kabath pour Membre Supérieur Flexion adduction-rotation externe ( départ coude tendu ).

Figure 4. Membre supérieur (Kabath) Flexion adduction-rotation externe (avec flexion coude arrivée).

Figure 5. Membre Inférieur Flexion adduction-rotation externe (avec flexion du genou).

Les principes de base sont :

- le mouvement se fait autour d'une articulation pivot ;

- le mouvement se fait en diagonale avec une composante de rotation ;

- la position de départ et la position d'arrivée sont strictement contraires ;

- le mouvement se fait dans l'amplitude articulaire active maximale permise ;

- utilisation des muscles forts pour stimuler les muscles faibles ;

- la résistance exercée par le thérapeute doit être plus faible au départ et à l'arrivée du mouvement ;

- les prises des mains sont précises : pas de prise circulaire ;

- la stimulation exercée par les mains du thérapeute indique la direction du mouvement ;

- le thérapeute utilise des stimulations manuelles au départ du mouvement ;

- la stimulation en traction pour stimuler les muscles fléchisseurs ;

- la stimulation en traction pour stimuler les muscles extenseurs ;

- le thérapeute utilise des stimulations verbales au départ du mouvement :

§ « pousser ! »  quand il y a une composante d'adduction dans le mouvement ;

§ «  tirer ! » quand il y a une composante d'adduction dans le mouvement ;

§ «  tenez ! » quand le thérapeute veut effectuer un travail en statique.

La figure 6 indique les positions de départ et d'arrivée pour les diagonales des membres supérieurs.

La figure 7 indique les positions de départ et d'arrivée pour les diagonales de membres inférieurs.

FLEXION DE L'EPAULE

C

A

POIGNET

Extension Flexion

.....Inclinaison radiale .....Inclinaison cubitale

AV. BRAS

.............. Supination ..............................Supination

COUDE

...................Extension .............Extension

EPAULE

.....Flexion................Rotation...............Flexion rotation externe....

OMOPLATE

Abduction ........................Abduction

EPAULE

OMOPLATE

Abduction .................................Abduction

EPAULE

Extension rotation interne ................Extension rotation interne

COUDE

.................Extension.........................Extension

AV. BRAS

............ Pronation .....................................Pronation

POIGNET

Extension Flexion

......Inclinaison radiale......................................Inclinaison cubitale

B

D

EXTENSION DE L'EPAULE

Figure 6. Diagonale du membre supérieur : résumé des positions de départ et d'arrivée.

C'

A'

CHEVILLE

Pied en éversion Pied en éversion

.............. ...................................................

Flexion dorsale Flexion dorsale

GENOU

Extension Extension

.............................................................

ou Flexion ou Flexion

HANCHE

Flexion Flexion

.......................................................................

Rotation interne Rotation externe...

HANCHE

HANCHE

Extension Extension

CHEVILLE

.............. ...................................................

Rotation interne Rotation interne

GENOU

Extension Extension

.............................................................

ou Flexion ou Flexion

CHEVILLE

Pied en éversion Pied en éversion

.......................................................................

D'

B'

Flexion plantaire Flexion plantaire

EXTENSION DE HANCHE

Figure 7. Diagonale du membre inférieur : résumé des positions de départ et d'arrivée.

Etirement

Au début de l'exercice, le thérapeute réalise un étirement passif du muscle ou du groupe musculaire car un muscle préalablement étiré se contracte mieux ; et afin à la fin de l'exercice pour retrouver l'élasticité du muscle. On étire les groupes des fléchisseurs au niveau des membres supérieurs et inférieures ainsi que les adducteurs uniquement au membre inférieur (Figure 8).

Figure 8. Etirement de la région postérieure du Membre Inférieur

2.6.1.2. La thérapie fonctionnelle

La thérapie fonctionnelle est celle qui regroupe toutes les activités de la vie quotidienne dont le traitement dépend de chaque phase de l'hémiplégie selon le but recherché (34).

2.6.1.2.1. Phase flasque

Le but de cette phase est :

- de conserver la mobilité articulaire et améliorer la circulation sanguine ;

- de retarder l'apparition de la spasticité ;

- de conserver un bon schéma corporel ;

- d'améliorer la sensibilité ;

- de favoriser le retour du mouvement volontaire ;

- de fournir un travail des automatismes posturaux et du tonus postural ;

- l'apprentissage de l'autonomie ;

- de lutter contre la douleur.

Les directives du traitement comprennent :

- la mobilisation passive ;

- le positionnement au lit, en fauteuil roulant ;

- les exercices de maintien général (retournement).

2.6.1.2.2. Phase de récupération

Le but de cette phase est :

- de favoriser le retour de la sensibilité et lutter contre la douleur ;

- de lutter contre le schéma spastique ;

- d'acquérir le contrôle des mouvements ;

- de retrouver les automatismes posturaux et le tonus postural ;

- d'augmenter l'automatisme du patient.

Les directives du traitement comprennent :

- les dissociations des ceintures ;

- les exercices d'appui ;

- la rééducation de la main hémiplégique ;

- l'exercice d'équilibre ;

- le transfère du lit à la chaise roulante ;

- la rééducation de la marche.

La figure 9 énonce la rééducation du membre supérieur.

Figure 9. Exercice de préhension (dextérité des doigts) au tableau Ergométrique.

2.6.1.2.2. Phase de séquelle

Le but de cette phase est :

- de maintenir l'autonomie du patient ;

- de respecter la fatigue et les possibilités du patient ;

- de conseiller et aider le patient sur l'utilisation des aides techniques ou aide de marche.

Les directives du traitement comprennent les aides techniques et les aides de marche :

- techniques de facilitation neuromusculaires ;

- techniques neuropsychologiques (psychomotricité et activités physiques adaptées) ;

- aides techniques.

2.6.1.3. Exercice à domicile

Sont des exercices de suivi à domicile ou activités de la vie de relation facile à réaliser en cours de traitement ou à la fin du traitement.

Le but est d'assurer l'entretien.

En cours de traitement, les exercices, postures visent à prévenir ou à éviter certaines déformations et attitudes vicieuses qui plus tard peuvent entraîner des graves conséquences et des contraintes à l'évolution du malade.

Le patient doit avoir une bonne position au lit ; en décubitus dorsal, mettre un coussin sous la nuque, doit fléchir et étendre les membres supérieur et inférieur. Tandis qu'à la fin du traitement, c'est pour entretenir les acquis de la rééducation.

Il est important que la famille s'implique dans le traitement des hémiplégiques ; d'où l'importance de la sensibilisation de la famille et de malades eux (mêmes à la connaissance de la pathologie.

Ainsi, les parents assisteront mieux et les malades donneront une collaboration. Au Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques, nous organisons une fois par an une journée de sensibilisation les concernant suivant les différents thèmes ayant trait à la maladie.

A la fin du traitement, le malade doit être capable de pouvoir :

- se laver seul ;

- faire la lessive ;

- faire la vaisselle ;

- piler les ingrédients ;

- se peigner ;

- se brosser ;

- trier du riz, haricot ;

- ouvrir et fermer une porte ;

- ouvrir et fermer un robinet ;

- allumer et éteindre un interrupteur ;

- s'habiller ;

- fermer et ouvrir la tirette ;

- fermer et ouvrir le bouton ;

- nouer le lacet.

Dans la mesure où cela est possible.

2.6.2. Temps de rééducation globale

Les malades étant reçus à raison de trois fois par semaine pendant trois mois. La séance durait plus ou moins 1 heure 30'.

2.6.3. Evaluation de l'impact

Les patients ont été évalués à trois reprises : première passation, deuxième passation, troisième passation avec intervalle d'un mois entre les passations.

2.6.4. Analyses statistiques

Les données ont été saisies et analysées sur un micro-ordinateur utilisant les logiciels EPI-INFO version 6.04 et SPSS sur Windows version 10.

Les données qualitatives ont été représentées sous forme de proportions (%) et les données continues (quantitatives) sous forme de moyennes plus ou moins écart-types.

Le test de Chi-carré de Pearson a servi à comparer les résultats avec application du test exact de Fischer là où c'était approprié. Le test - t de Student et l'analyse de variance (ANOVA) ont servi à comparer entre les groupes les moyennes des variables continues normalement distribuées avec correction de Yates pour les petits échantillons. Le test non paramétrique de KRUSKAL Wallis permettrait de comparer les moyennes avec distribution asymétrique entre groupes.

La valeur de p<0,005 a été considérée comme seuil de signification statistique.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Au total, 30 patients ont été étudiés dans la présente étude expérimentale (intervention).

3.1. Caractéristiques générales

3.1.1. Données démographiques

Cette population (échantillon) était à prédominance masculine : 23 hommes et 7 femmes avec un sex ratio de 3 hommes : 1 femme (Figure 10).

Figure 10. Proportions des hommes et des femmes dans la population d'étude.

L'âge des patients était de 51,6 #177; 10,2 ans (extrêmes 17 ans et 66 ans ; médiane : 52 ans).

La figure 11 répartit la population d'étude selon les groupes des âges.

Groupes des âges

n = 2 =3 =7 =6 =4 =3 =3

%

Effectif

Figure 11. Répartition des patients selon les groupes des âges.

3.2. Anthropométrie

Le tableau 1 résume les valeurs moyennes et extrêmes des paramètres anthropométriques des patients.

Tableau 1. Caractéristiques anthropométriques des patients

Variables	Moyenne #177; ET	Extrêmes
Poids (kg)	76,6 #177; 15,6	50 et 99
Taille (cm)	1,686 #177; 0,066	1,550 et 1,800
IMC (kg/m²)	26,8 #177; 4,4	17,6 et 33,4

L'état nutritionnel des patients était caractérisé par une surreprésentation, l'excès de poids (65,5% des patients) et une rareté de dénutrition (Figure 12).

n= 1 =9 =10 =9

Effectif

%

Figure 12. Etat nutritionnel des patients.

3.3. Influence du sexe sur les paramètres d'intérêt avant l'intervention

3.3.1. Age et anthropométrie

A l'admission, les valeurs moyennes de l'âge et des paramètres anthropométriques des hommes étaient identiques (p>0,05) à celles des femmes (Tableau 2).

Tableau 2. Age et anthropométrie à l'admission et selon le sexe des patients

Variables	Hommes	Femmes	p
Age (ans)	50,7 #177; 10,1	54,8 #177; 9,4	NS
Poids (kg)	77,4 #177; 17,3	75,6 #177; 10,8	NS
Taille (cm)	1,690 #177; 0,070	1,670 #177; 0,045	NS
IMC (kg/m²)	26,8 #177; 4,8	27,1 #177; 3,6	NS

3.3.2. Périmètres

A valeurs identiques (p>0,05) de PA, Pep, PH et P_cu, les hommes différaient significativement des femmes pour les valeurs de PC et PM à l'admission : la moyenne de PC chez les hommes étant supérieure (p<0,01) à celle des femmes alors que la valeur moyenne de Pm chez les hommes étant inférieure (p<0,01) à celle estimée chez les femmes (Tableau 3).

Tableau 3. Valeurs moyennes des périmètres des hommes à l'admission comparées avec celles des femmes

Variables	Population totale	Hommes	Femmes	p
PC (cm)	39 #177; 3,2	39,8 #177; 3,2	36,6 #177; 2,1	<0,01
PA (cm)	90 #177; 11,3	89,5 #177; 12	91,3 #177; 9,2	NS
Pep (cm)	35 #177; 8,1	35,1 #177; 9	34,6 #177; 4,2	NS
PH (cm)	93 #177; 13,6	90,8 #177; 13,6	99,7 #177; 13,6	NS
Pcu (cm)	48,2 #177; 10,3	48,7 #177; 8,1	46,7 #177; 16,2	NS
Pm (cm)	24 #177; 4	22,9 #177; 2,6	29,9 #177; 5,7	<0,01

PC : Périmètre cou ; PA : Périmètre abdomen ; PH : Périmètre hanche ; Pcu : Périmètre cuisse ; Pm : Périmètre mollet ; Pep : Périmètre épaule

3.3.3. Souplesse articulaire ou amplitude à l'admission

Comparés aux femmes, les hommes présentaient des valeurs basales de FTA plus élevées (p<0,01), mais des valeurs similaires (p>0,05) d'EXT.DOR, SH et S PIED (Tableau 4).

Tableau 4. Caractéristiques de la souplesse articulaire à l'admission

Variables	Population totale	Hommes	Femmes	p
FTA (cm)	44,1 #177; 9,8	46,7 #177; 8,1	35,4 #177; 10,5	<0,01
EXT. DOR (cm)	18 #177; 7,2	17 #177; 7,6	21 #177; 5,2	NS
SH (cm)	12,3 #177; 6,1	12,9 #177; 6,4	10,4 #177; 4,9	NS
S PIED (cm)	8,1 #177; 6,7	9,1 #177; 6,7	5 #177; 6,4	NS

FTA : Flexion tronc avant ; Ext. Dor : Extension dorsale ; SH : Souplesse hanche ; SPied : Souplesse pied

3.3.4. Test de marche à 6 minutes

A l'admission, la distance réalisée par les hommes (6,1 #177; 3,4 cm) était identique (p>0,05) à celle des femmes (4,3 #177; 3,5 cm). Mais la distance moyenne de la population totale était de 5,7 #177; 3,4 cm (extrêmes 0 cm et 12 cm).

3.3.5. Capacité adaptative à l'effort

La capacité adaptative de l'admission évaluée chez les hommes n'était pas différente (p>0,05) de celle des femmes (Tableau 5).

Tableau 5. Capacité adaptative à l'effort avant le traitement et selon le sexe

Variables	Population totale	Hommes	Femmes	p
FC (bpm)	75 #177; 10	75,1 #177; 10,5	73,7 #177; 9,3	NS
FC1(bpm)	76 #177; 11	77,7 #177; 9,1	71,3 #177; 13,7	NS
FC2(bpm)	73 #177; 11	73,4 #177; 9,9	69,9 #177; 13,1	NS

Bpm : battement par minute ; FC : fréquence cardiaque avant l'effort ; FC₁ : fréquence cardiaque pendant l'effort ; FC₂ : fréquence cardiaque après l'effort

3.3.6. Valentor et RSA

A l'admission des patients, le sexe n'influençait pas de manière significative (p>0,05) les valeurs moyennes des paramètres de Valentor et RSA (résultats non présentés).

3.4. Impact de l'intervention

3.4.1. Effet indifférent

L'intervention n'a pas apporté une amélioration significative (p>0,05) de l'évolution de la majorité des paramètres étudiés (Tableaux 6 et 7).

Tableau 6. Evolution de PC, PA et Pcu au cours du traitement physique

Evaluation du traitement	PC	PA	Pcu	p
1^ère passation	39 #177; 3,2	89,9 #177; 11,3	48,2 #177; 10,3	NS
2^ème passation	39,9 #177; 3,8	91,2 #177; 10,6	52,2 #177; 11,8	NS
3^ème passation	39,6 #177; 3,7	88,6 #177; 11,4	53 #177; 11,5	NS

Tableau 7. Evolution d'EXT. DOR, S PIED et RSA 30 au cours du traitement

Evaluation du traitement	EXT.DOR	S PIED	RSA 30	p
1^ère passation	18 #177; 7,2	8,1 #177; 6,7	2 #177; 2,6	NS
2^ème passation	20 #177; 7,6	7,8 #177; 6,2	3,2 #177; 4	NS
3^ème passation	20 #177; 8,7	9,7 #177; 5,9	3,9 #177; 3,8	NS

3.4.2. Impact significatif de l'intervention

3.4.2.1. Amélioration de certains paramètres biométriques

L'intervention a apporté une augmentation hautement significative (p trend<0,01) du périmètre épaule au cours du temps et du traitement physique (Figure 13).

Plot Box

Moyenne #177; ES

Temps, mois

Passations

Figure 13. Amélioration du périmètre épaule au cours du temps et du traitement physique tel que démontré par le Plot Box (boîte à moustache en haut et l'augmentation des moyennes #177; écart standard (ES) : 35 #177; 1,5 cm à la première passation, 38,3 #177; 0,9 cm à la 2^ème passation, et 40 #177; 0,7 cm à la 3^ème passation.

Le traitement physique entraînait une variation significative (p<0,05) du périmètre hanche avec tendance à l'augmentation lors de la 2^ème passation, mais la valeur de la 3^ème passation étant similaire à celle de la 2^ème passation (Figure 14).

Moyenne #177; ES

Plot Box

Passations

Temps, mois

Figure 14. Boite à moustache (Plot box en haut) et moyennes #177; écart standard (ES) du périmètre hanches au cours du temps et du traitement physique : 93 #177; 2,5 cm à la première passation, 99 #177; 1,8 cm à la 2^ème passation, et 98,3#177; 1,5 cm à la 3^ème passation.

3.4.2.2. Amélioration de la musculature et la mobilité ostéo-articulaire

Le traitement physique a apporté une amélioration très significative (p<0,00001) du périmètre mollet (Figure 15), une amélioration significative (p<0,05) de la souplesse hanches (Figure 16) et de la distance cuisse-sol (Figure 17).

Plot Box

Moyenne #177; ES

Temps, mois

Passations

Figure 15. Boite à moustache (Plot box en haut) et moyennes #177; écart standard (ES) du périmètre mollet au cours du temps et du traitement physique : 24#177;0,7cm à la première passation, 31 #177; 0,8 cm à la 2^ème passation, et 31,4#177; 1 cm à la 3^ème passation.

Passations

Plot Box

Temps, mois

Moyenne #177; ES

Figure 16. Boite à moustache (Plot box en haut) et moyennes #177; écarts standards (ES) de la souplesse hanches au cours du temps et du traitement physique : 12,7#177;1,1cm à la première passation, 17,7#177; 2,3 cm à la 2^ème passation, et 17,5#177; 1,7 cm à la 3^ème passation.

Plot Box

Moyenne #177; ES

Passations

Temps, mois

Figure 17. Boite à moustache (Plot box en haut) et moyennes #177; écart standard (ES en bas) de la distance cuisse-sol au cours du temps et du traitement physique : 5,6#177;0,6cm à la première passation, 6,7 #177; 0,7 cm à la 2^ème passation, et 8#177; 0,7 cm à la 3^ème passation.

Passations

3

2

1

Sexe

Hommes

Femmes

Figure 18. Distribution de ETA selon le sexe et au cours du temps chez les hémiplégiques traités physiquement.

2

1

Passations

Périmètre cou (cm)

Périmètre cou (cm)

3

Périmètre cou (cm)

Sexe

Femmes Hommes

Figure 19. Distribution du périmètre cou en fonction du sexe au cours du temps.

Passations

3.4.2.3. Amélioration des paramètres biométriques au cours du temps, au cours du traitement physique et en fonction du sexe

La figure 18 présente les différences de la distribution de ETA chez les hommes et les femmes hémiplégiques au cours du temps et du traitement physique : l'amélioration de ETA a été plus significative (p<0,0001) chez les hommes que chez les femmes à toutes les passations.

Au cours du traitement physique, les caractéristiques de la distribution du périmètre cou variaient en fonction du sexe : l'augmentation du périmètre cou étant plus (p<0,05) marquée chez les hommes que chez les femmes à la 2^ème passation (Figure 19).

Le périmètre hanches variait significativement (p<0,05) selon le sexe et les passations au cours du traitement physique en fonction du sexe.

Les autres paramètres biométriques ne variaient pas en fonction du sexe au cours du traitement physique (résultats non présentés).

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a évalué l'impact du traitement physique globale su les paramètres anthropométriques, biométriques, de la musculature, de la mobilité ostéo-articulaire et de l'adaptation à l'effort des patients hémiplégiques.

Le traitement classique utilisant la thermothérapie, la mécanothérapie, la massothérapie et la physiothérapie, n'a exercé aucun impact significatif sur l'hémiplégie des patients avec AVC. C'est pourquoi, un traitement physique de réhabilitation de l'hémiplégie privilégiant une prise en charge globale (Handicap International) a été comparé au traitement physique classique.

4.1. Données démographiques

La surreprésentation des hommes dans l'échantillon des hommes (sex ratio de 3 hommes : 1 femme) s'explique par la vulnérabilité masculine devant l'hypertension artérielle (15, 15) et devant l'AVC (17-24).

L'âge moyen des patients est relatif aux adultes jeunes (autour de 50 ans), reflet de la transition démographique (25). Mais dans les pays développés, les patients avec hémiplégie sont âgés de plus de 55 ans (12-14).

4.2. Anthropométrie

L'excès de poids présent chez le 2/3 des patients s'explique par l'inactivité physique favorisée par le milieu urbain. C'est cette densité qui est la base de l'hypertension artérielle (26), le diabète sucré de type 2 (27) et du syndrome métabolique (28). L'hypertension artérielle, le diabète sucré et la dyslipidémie, composante du syndrome métabolique (29), sont bien établis comme facteur de risque d'AVC (12-14).

La présence de la dénutrition à côté du surpoids et de l'obésité, est suggestive de la transition nutritionnelle (30).

4.3. Biométrie

La majorité de périmètre de la biométrie estimée chez les hommes était identique à ceux des femmes excepté pour le périmètre du cou et le périmètre du mollet. Comme il fallait s'y attendre, le cou était plus large chez les hommes que chez les femmes. Mais le mollet était plus volumineux chez les femmes que chez les hommes.

4.4. Influence du sexe sur la souplesse articulaire, le test de marche à six minutes, la capacité d'adaptative à l'effort et le Valenton

A l'admission, des hommes et des femmes présentaient des niveaux similaires d'extension dorsale, de souplesse hanche, de souplesse pieds, de test de marche à six minutes, de capacité d'adaptative à l'effort, de Valenton et RSA. Mais les hommes présentaient un niveau plus élevé de flexion tronc avant.

4.5. Impact du traitement physique global

Comme observé après traitement physique classique, aucune amélioration significative de périmètre cou, périmètre abdomen, périmètre cuisse, d'extension dorsale, de souplesse pieds et de redressement station assise n'a été observé après traitement physique global.

Par contre, une amélioration significative du périmètre épaule, du périmètre hanche, de la musculature, de la mobilité ostéo-articulaire, de la souplesse hanche et de la distance cuisse-sol a été notée après traitement physique global.

CONCLUSION

Les hommes hémiplégiques présentent des valeurs supérieures du périmètre cou, extension tronc et flexion tronc avant, mais les valeurs inférieures du périmètre mollet.

Contrairement au traitement physique classique, le traitement physique global exerce un impact significatif sur l'amélioration du périmètre épaule, du périmètre hanche, du périmètre mollet, de la souplesse hanche et de la distance cuisse-sol chez les hémiplégiques.

RECOMMANDATIONS

Le traitement global est recommandé à la place du traitement physique classique chez les hémiplégiques.

Le traitement global prend en charge le patient de façon holistique. Le physique, le mental et l'affectif constituent le côté du triangle équilatéral représentant l'être humain. En effet, un trouble important dans un ou autre aspect va se répercuter sur le comportement du malade.

Le psychologique doit préoccuper les professionnels de santé autant que le physique.

Le physiothérapeute, en particulier, est perçu comme celui qui détient les remèdes qui vont redonner au patient les ressources nécessaires à la récupération des capacités physiques, intellectuelles et sociales. C'est au physiothérapeute que revient la responsabilité de réadapter le patient dans la société. Pour cela, il faut qu'il soit conscient, se sente responsable dans une certaine mesure des résultats que l'on peut attendre.

Le physiothérapeute catalyseur psychosocial et neuromoteur des énergies potentielles de son patient. La présence à chaque traitement témoigne de sa disponibilité pour soutenir et encourager le patient à se dépasser pour gagner une bonne position du terrain perdu des performances et d'autonomie.

Véritable tuteur pour le patient, le physiothérapeute doit maîtriser les connaissances approfondies sur les différents troubles qui accompagnent le syndrome AVC. Il pourra ainsi prendre en considération les différents aspects de cette pathologie.

S'occuper uniquement de la santé physique sans traiter les troubles visuels et gestuels, c'est faire un travail à mi-chemin.

Le thérapeute doit adapter le traitement par rapport aux troubles que présente le patient et en étroite collaboration avec ce dernier. La prise en charge motrice et sensitive de l'hémiplégie est basée sur les principes de Bobath.

Pour le patient présentant le trouble de la perception visuelle et visuospatiale, héminégligence, hémiasomatognosie, c'est la méthode de Bobath qui est la mieux indiquée.

Pour le patient présentant une agnosie, hémiagnosie, hémianapsie, c'est la thérapie fonctionnelle qui est la mieux indiquée.

Pour le patient présentant l'apraxie, c'est la méthode de Kabat qui est la mieux indiquée. De part et d'autre, le patient doit être conscient de son trouble.

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