SECTION M -IMPLICATION DANS UN GROUPE DE PVVIH
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Oui
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Non
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Non disponible
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Q1
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Êtes-vous membre d'une association de
PVVIH ?
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Q2
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Est-ce que vous participez à des groupes de
paroles?
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Q3
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Est-ce que vous participez à des clubs
d'observance?
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Q4
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Est-ce que vous participez à des activités
d'auto support?
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Q5
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Est-ce que vous participez à des activités de
bénévolats visant les PVVIH ?
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SECTION N - COMPORTEMENT D'OBSERVANCE
****Les prochaines questions portent sur l'ensemble des
médicaments antirétroviraux que vous prenez et sur votre
façon de prendre ce traitement. Comme la majorité des gens, il
vous est sans doute arrivé de sauter une ou plusieurs pilules à
un moment donné. En effet, l'oubli, des situations imprévues,
etc. font en sorte que même les personnes les plus disciplinées ne
prennent pas toujours leurs médicaments comme elles le souhaiteraient.
Le plus difficile sera sans doute de vous souvenir des moments où vous
avez sauté une ou plusieurs pilules. Il importe donc que vous
fournissiez certains efforts de mémoire afin que vos réponses
soient les plus précis possibles. Vous devez répondre au
questionnaire en ne pensant qu'à vos médicaments ARV. Le mot
«pilule» est utilisé pour désigner les comprimés
et les gélules. L'expression «sauter une ou plusieurs pilules»
signifie ne PAS prendre toutes ses pilules ARV à un moment donné.
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Q1 SVP, pouvez vous me dire le nom des médicaments
antirétroviraux que vous prenez. Dite-moi ensuite le
nombre de pilules que vous devez prendre par jour pour chacun
de ces médicaments.
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Nom de l'ARV
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Nom correct = N Identification = I
correct
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Nombre de pilules ARV
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Petit déjeuner matin
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déjeuner midi
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Dîner coucher
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Dosage
COCHEZ SI
CORRECT
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*Ex : Lamivudine
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N
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1
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1
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1.
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2.
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3.
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*Indiquez un ce que « dit » le patient
Q2 Est-ce que vous prenez d'autres médicaments, à
part vos ARV? Oui /__ Non /__/ NPS /__/
Q3 Selon vous quels sont les 3 ou 4 facteurs
par ordre d'importance qui font que vous n'arriviez pas
à bien
prendre vos médicaments ARV?
1er facteur :
...................................................................................................
2ièmefacteur :
.................................................................................................
3ièmefacteur :
................................................................................................
4ième facteur :
Q4 Quel est le médicament ARV que vous avez le plus
tendance à ne pas prendre?
Q5 Quel est le moment de la journée où vous avez le
plus tendance à sauter votre médicament? Le matin /__/ le midi
/__/ le soir /__/ aucun /___/
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Q6 Combien de pilules ARV avez-vous
sautées DITES « HIER » OU « AVANT-HIER
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? PAS SAUTEES = 0
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Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
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Nombre de pilules ARV que vous avez
sautées
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Petit déjeuner matin
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déjeuner midi
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Dîner coucher
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Exemple:
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0
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0
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1
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Hier
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Avant-hier
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Q7 Au cours des 7 derniers jours,
est-ce que vous...LIRE - COCHEZ POUR « OUI »
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Voyagé ?
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/__/
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Avez reçu(e) des ami(e)s ou un membre de votre famille?
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/__/
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Êtes vous allé(e) dans un bar/dancing?
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/__/
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Êtes vous allé(e) à un
funérailles/mariage/ baptême?
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/__/
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Avez-vous dormi à l'extérieur de votre domicile?
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/__/
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Avez visité(e) des ami(e)s ou un membre de votre
famille?
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/__/
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Q8 Au cours des 7 derniers jours,
est-ce qu'une des situations décrites à la question
précédente vous a empêché(e) de prendre toutes vos
pilules ARV?
Oui/__/ Non /__/
Q9 Au cours des 7 derniers jours, combien
de fois, au total, avez-vous sauté une ou plusieurs de vos
pilules ARV? (Si vous n'en avez pas sautées, inscrivez le chiffre
« 0 »)
Fois ?Q11
Q10 Au total, cela représente
combien de pilules ARV? Pilules
Q11 Au cours des 7 derniers jours,
combien de fois, au total vous est-il arrive de ne pas respecter
l'horaire de vos prises de médicament ARV de PLUS D'UNE HEURE?
(Si vous avez respecté l'horaire, inscrivez le chiffre « 0
») Fois Si 0 ?Q14
Q12 Au total, cela représente
combien de pilules ARV? Pilules
Q13 Quelles sont les raisons pour lesquelles
vous n'avez pas pris vos médicaments correctement?
Q14 POUR CEUX QUI N'ONT PAS SAUTER DE PRISE DANS LES 7
DERNIERS JOURS
Q14 Quand est-ce que vous avez sauté vos
médicaments la dernière fois?
Il y a..... 2 - 4 semaines /___/ 1-3 mois /___/ >3 mois
/___/
Q15 Vous est-il arrivé d'interrompre
votre traitement ARV dans le passé? Oui /__/ Non /__/
?Q18
Q16 Depuis combien de temps date cette interruption du
traitement? < 1 mois /__/ 1-3 mois /__/
3-6 mois /__/ 6 mois-1 an /__/ > 1 an /__/ NSP/pas de
réponse /__/
Q17 Combien de temps avez-vous interrompu le traitement?
Q18 Avez-vous eu des effets secondaires dans le
passé? Oui /__/ Non /__/
Q19 Quels effets secondaires avez-vous eu dans
le passé?
Q20 Q'avez-vous fait lorsque vous avez eu les effets
secondaires?
Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
***SECTION À REMPLIR À PARTIR DU DOSSIER
MÉDICAL DU PATIENT***
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