Fréquence de grossesse ectopique à l'hopital Sendwe a Lubumbashi (RDC)

2.4. Le traitement actuel de la grossesse extra-utérine

2.3.1. Abstention thérapeutique :

Statistiquement 20 % des grossesses extra-utérines régressent spontanément, mais le traitement qui consiste à surveiller la patiente sans procéder à un traitement médical ou chirurgical est réservé aux patientes asymptomatiques (sans symptômes), chez lesquelles les explorations cliniques et les dosages sanguins ( hCG et pour certains centres, le taux de progestérone plasmatique) prouvent qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine inactive ou peu active et en régression spontanée.
Dans ce cas-là, les taux d' hCG chez la patiente peuvent être comparés à la courbe de la régression du taux d' hCG plasmatique chez les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine tubaire avec :

- un traitement radical chirurgical par salpingectomie (ablation de la trompe) ;

- un traitement chirurgical avec conservation de la trompe.

- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (tableau)

- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (courbe)

2.3.2. Traitement chirurgical :

La voie d'accès :

Soit par laparotomie (chirurgie classique par ouverture de la paroi abdominale) dans :

Les cas graves avec altération de l'état général de la patiente ;

En cas de contre-indication à la coelioscopie (chirurgicale ou anesthésique) ;

échec de la réalisation du traitement chirurgical par voie coelioscopique en raison du volume important de la grossesse extra-utérine ou des difficultés d'accès devant la présence d'adhérences ou des difficultés à réaliser l'hémostase (le contrôle des saignements) ;

Dans certaines localisations (grossesse abdominale ou grossesse angulaire volumineuse) ;

Si le chirurgien juge que le matériel coelioscopique présente des défauts rendant la chirurgie coeliscopique dangereuse pour la patiente ;

Enfin, si le chirurgien juge que ses compétences en chirurgie coelioscopique ne lui permettent pas de réaliser l'acte chirurgical par cette voie.

Soit par chirurgie coelioscopique dans tous les autres cas.

L'acte chirurgical, quand il s'agit d'une grossesse ectopique tubaire, est variable parce qu'il peut être :

2.3.3. Conservateur : la trompe porteuse de la grossesse ectopique est conservée ; le chirurgien peut procéder :

- soit à une expression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète ;

- soit à une salpingotomie (césarienne tubaire) qui consiste à inciser la paroi de la trompe pour extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration.

2.3.4. Radical : c'est-à-dire, l'ablation de la trompe (salpingectomie) ; les indications sont :

- les volumineuses grossesses tubaires de plus de 5 à 6 cm de diamètre ;

- l'altération importante de la trompe (rupture ou prérupture tubaire) ;

- en cas de récidive de la grossesse tubaire du même côté ;

- si la grossesse tubaire est à l'origine d'importante hémorragie interne ;

- si, au cours de la même intervention, le contrôle de l'hémostase est imparfait après une tentative d'un traitement chirurgical conservateur ;

- en cas d'échec du traitement conservateur réalisé lors d'une précédente intervention.

2.3.5. Il existe un score thérapeutique chirurgical de la grossesse extra-utérine permettant au chirurgien de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée pour la patiente en fonction du degré de l'altération de sa fertilité.

2.3.6. Traitement médical

Par l'administration d'un traitement antimitotique (qui arrête la division cellulaire au niveau des cellules qui constituent la grossesse ectopique). Il s'agit du méthotrexate à une dose de 1 à 1,5 mg/kg en intra-musculaire (50 mg/m² de la surface corporelle) ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d'une coelioscopie ou sous contrôle échographique si cette grossesse ectopique est identifiable avec ce moyen d'investigation.

Le méthotrexate peut être associé à l'antiprogestérone appelée (RU 486), ce qui améliore nettement les résultats en ce qui concerne le taux de succès.

Le traitement médical est réservé aux patientes porteuses de grossesse ectopique :

- peu symptomatique ;

- peu active (faible taux de bêta-hCG, faible taux de progestérone plasmatique c'est-à-dire un taux inférieur à 5 ou 10 nanogrammes/millilitre) ;

- peu volumineuse (moins de 3 ou  4 cm de diamètre dans son grand axe) ;

- ne contient pas un embryon présentant une activité cardiaque positive ;

- qui n'est pas associée à une hémorragie interne importante (hémopéritoine de moins de 100 cc).

- l'absence de contre-indication au méthotrexate est nécessaire.

Enfin ce traitement ne peut pas être proposé que chez les patientes qui ne sont pas angoissées et qui ont les moyens de comprendre l'intérêt de ce type de thérapie et qui sont capables de consulter rapidement le médecin en cas d'apparition de nouveaux symptômes ou aggravation des symptômes déjà présents.

L'efficacité du traitement médical de la grossesse extra-utérine peut être évaluée par :

- les symptômes que la patiente peut décrire car une aggravation ou une apparition de nouveaux symptômes témoignent d'un éventuel échec nécessitant de consulter rapidement un centre médical ;

- l'examen clinique et l'exploration échographique réguliers qui permettent de repérer les probables échecs du traitement ;

- enfin les dosages réguliers des taux de hCG plasmatique (hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques qui font partie des constituants de la grossesse).
Les remarques concernant les dosages des taux de hCG sont :

Les taux de hCG doivent être comparés à la courbe de la régression normale du taux de hCG après le traitement médical de la grossesse extra-utérine

Cette courbe montre une élévation initiale du taux de hCG dans les huit premiers jours (environ de + 25 % du taux initiale).

La négativation du dosage de hCG plasmatique (qui témoigne de la guérison définitive) est obtenue en moyenne au bout de 28 jours.

Le traitement médical peut comporter des risques dus à la toxicité du méthotrexate qui est essentiellement :

- hématologique (thrombopénie : diminution de la numération des plaquettes dans le sang ; leucopénie ou diminution de la numération des globules blancs dans le sang) ;

- digestive (diarrhée, somatite ou inflammation des muqueuses de la cavité buccale)

- hépatique (au niveau du foie).

Le fait d'administrer le méthotrexate en une seule injection diminue énormément sa toxicité et ses effets secondaires.

CONSIDERATIONS PRATIQUES