Aspects parasito-cliniques de l'épidémiologie du paludisme dans les districts sanitaires d'Adzopé et de Grand- Bassam en Côte d'Ivoire avant et après distribution de moustiquaires imprégnées

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

UNION-DISCIPLINE-TRAVAIL

Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Université de Bouaké Centre d'Entomologie Médicale Institut Pierre Richet

2011-2012 et Vétérinaire

Mémoire
Présenté pour l'obtention du

DIPLOME D'ETUDES APPROFONDIES
D'ENTOMOLOGIE MEDICALE ET VETERINAIRE

THEME

Aspects parasito-cliniques de l'épidémiologie

du paludisme dans les districts sanitaires

d'Adzopé et de Grand-Bassam avant et après

distribution de moustiquaires imprégnées

Présenté par:
KOUADIO Léonce

1

Directeur Scientifique Co-Directeur Scientifique

Dr ASSI Serge-Brice Dr TIA Emmanuel

2

DEDICACE

Je dédie ce mémoire à :

- Notre Seigneur Jésus-Christ, celui qui est au début et à la fin de toutes choses, pour les grâces dont il ne cesse de me combler.

- Mes parents pour leur soutien permanent tout au long de ma vie scolaire et universitaire.

AVANT-PROPOS

La formation au DEA d'Entomologie Médicale et Vétérinaire au CEMV s'étend sur deux années universitaires.

La première année réservée aux enseignements théoriques permet aux auditeurs d'acquérir des connaissances sur la biologie, l'écologie, le mode de transmission et la lutte antivectorielle des maladies tropicales humaines et animales. Cette formation théorique est assortie d'évaluations académiques afférentes à l'Attestation d'Etudes Approfondies (AEA). La deuxième année est consacrée par contre aux stages pratiques. C'est dans ce cadre que nous avons mené des travaux de recherche supervisés par l'Institut Pierre Richet (IPR) et le Centre d'Entomologie Médicale et Vétérinaire (CEMV).

Ce travail a été possible grâce au soutien et au concours de personnes physiques et morales à qui nous voudrions exprimer notre vive reconnaissance :

Pr KADJO K Alphonse, Directeur du CEMV ; votre rigueur scientifique et votre grandeur d'esprit ont facilité notre formation au CEMV. Nous profitons de cette occasion pour vous témoigner notre infinie reconnaissance.

Feu le Pr KONE Moussa, ex-Directeur de l'IPR ; c'est un immense plaisir et un grand honneur que vous nous avez fait en nous ouvrant les portes de l'IPR et en acceptant d'être la caution scientifique de ce mémoire.

Dr ASSI Serge - Brice, Médecin-Chercheur à l'IPR, Chargé d'Etudes, Chargé de la Recherche au Programme National de Lutte Contre le Paludisme (PNLP) ; vous nous avez fait confiance en nous confiant ce travail que vous avez assidument suivi. Nous avons eu la chance de vous côtoyer et cela nous a permis de découvrir en vous un maître dont la sollicitude, la courtoisie et l'humilité forcent l'admiration. Nous avons appris à vos côtés à travailler dans la bonne humeur.

Dr TIA Emmanuel, Responsable de la Recherche au CEMV ; vous n'avez ménagé aucun effort pour mener à bien ce travail que vous avez suivi de très près du début à la fin. Nous vous en sommes très reconnaissants.

Pr YAVO Williams, Responsable du Centre de Recherche et de Lutte contre le Paludisme (CRLP) de l'Institut National de Santé Publique (INSP) ; ce fut un grand honneur et un grand plaisir de travailler dans votre service. Vous vous êtes montré compréhensif et nous vous en sommes très reconnaissants. Nous vous remercions sincèrement pour l'aide et les moyens que vous nous avez apportés pour la réalisation de ce travail.

Dr YAPI Yapi Grégoire, Responsable de la Formation et des stages au CEMV ; votre disponibilité et vos conseils nous ont été utiles tout au long de notre formation au CEMV.

Les Enseignants Chercheurs du CEMV ; nous avons eu le privilège de bénéficier de vos enseignements de qualité. Nous vous exprimons notre profonde gratitude.

Tous les auditeurs de la 14^e promotion, en général et en particulier GBALEGBA Constant et ETILE Augustin, les moments passés ensemble ont fini par faire de nous de véritables amis. Je n'oublierai jamais ces moments de chaleureuses convivialités.

Messieurs KONAN Guillaume, KOFFI Bernard et KONE Moussa, Techniciens au laboratoire de lutte contre le paludisme (CEMV) ; pour votre inestimable contribution à la réalisation de ce travail.

Tout le personnel administratif et technique du CEMV ; vous avez facilité notre intégration au Centre. Votre sollicitude et votre courtoisie nous ont permis de travailler dans de bonnes conditions.

Tout le personnel de l'Institut Pierre Richet (IPR) et du Centre de Recherche et de Lutte contre le Paludisme (CRLP) de l'INSP ; votre disponibilité et votre hospitalité nous ont permis de mener à bien ce travail. Merci pour tout.

4

Tous mes amis du club " African Queen ", ce club constitue une famille soudée. Nous sommes fiers de votre amitié.

Les membres des chorales grégoriennes des paroisses Saint Jean de Cocody et Sainte Famille de la Riviera II ; vos prières nous ont toujours accompagnés. Nous prions en retour pour vous afin que le Seigneur vous fortifie dans la foi et fassent de vous des messagers de son évangile.

Notre tante KOFFI Virginie ; votre générosité et votre courtoisie sont sans égale. Nous avons trouvé chez vous des conditions idéales pour étudier en toute quiétude et nous vous en serons éternellement reconnaissants.

KOUASSI Wa Roland et DJIWONOU Jean Baptiste ; votre soutien ne nous ont jamais fait défaut. Que le Seigneur vous le rende au centuple.

Nos parents, nous ne saurons jamais vous témoigner notre amour et notre reconnaissance. Que Dieu vous accorde longue vie et santé pour que vous puissiez être fiers de nous.

SIGLES ET ABREVIATIONS

An

CEMV CRLP CAP CTA DDT DPM GE

IC

ICRMT INSP

IP

IPR

MII MILDA OCCGE

OMS ORSTOM PCR

PNDS PNLP RBM

: Anopheles

: Centre d'Entomologie Médicale et Vétérinaire

: Centre de Recherche et de Lutte contre le Paludisme : Connaissances, Aptitudes et Pratiques

: Combinaison Thérapeutique à base d'Artémisinine : Dichloro-Diphényl-Trichloroéthane

: Densité Parasitaire Moyenne

: Gouttes Epaisses

: Intervalle de Confiance

: Ivory Coast Relief Medical Team

: Institut National de la Santé Publique

: Indice Plasmodique

: Institut Pierre Richet

: Moustiquaires Imprégnées d'Insecticides

: Moustiquaires Imprégnées de Longue Durée d'Action

: Organisation de Coopération et de Coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies en Afrique de l'Ouest

: Organisation Mondiale de la Santé

: Office de la Recherche Scientifique et Technique Outre-Mer : Polymerase Chain Reaction

: Plan National de Développement Sanitaire

: Programme National de Lutte contre le Paludisme

: Roll Back Malaria

6

Liste des figures

Figure 1 : Cycle de vie de Plasmodium falciparum 7

Figure 2 : Photo d'Anopheles gambiae 12

Figure 3 : Répartition des espèces du complexe Anopheles gambiae en Afrique 14

Figure 4 : Gîtes larvaires d'Anopheles gambiae 16

Figure 5 : Cycle biologique du moustique .19

Figure 6 : Stades pré-imaginaux des anophèles .20

Figure 7 : Localisation des sites d'étude 28

Figure 8 : Goutte épaisse 35

Figure 9 : Microscope optique 35

Figure 10 : Vue du matériel utilisé pour les tests de sensibilité 37

Figure 11 : Moustiquaire de type Permanet 37

Figure 12 : Capture des moustiques à l'aide d'aspirateur 41

Figure 13 : Moustiques disposés dans les gobelets en plastique 41

Figure 14 :Traitement des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) par la
population : a) Nombre de lavage b) Fréquence du lavage c) Savon

utilisé 59

Liste des tableaux

Tableau I : Description de l'échantillon de l'étude selon les villages et les aires

de la 1^ère enquête 45
Tableau II : Description de l'échantillon de l'étude selon les villages et les aires

de la 2^e enquête ..45
Tableau III : Répartition de l'échantillon d'étude en fonction de la possession de

Moustiquaires imprégnées par département pendant la 1ére

enquête 46
Tableau IV : Répartition des enfants en fonction de la possession de moustiquaires

Imprégnées par département pendant la 2^e enquête 46
Tableau V : Répartition de la prévalence plasmodiale chez les enfants de 0 à 14 ans

dans les deux départements pendant la 1^ère enquête 48
Tableau VI : Répartition de la prévalence plasmodiale des enfants dans les deux

départements pendant la 2^e enquête. 49
Tableau VII : Variation des densités parasitaires moyennes en fonction des tranches

d'âge et des départements pendant la 1^ère enquête 50
Tableau VIII : Variation des densités parasitaires moyennes en fonction des tranches

d'âge et des départements pendant la 2^e enquête 50
Tableau IX : Répartition des cas de fièvres dans les départements d'Adzopé et de

Grand-Bassam lors de la 1^ère enquête 52
Tableau X : Répartition des cas de fièvres dans les départements d'Adzopé et de

Grand-Bassam pendant la 2^ème enquête .52
Tableau XI : Répartition des accès palustres simple à Plasmodium falciparum

dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam dans notre

échantillon de 432 enfants et chez les enfants présentant

un accès palustre 53

Tableau XII : Répartition des accès palustres simple à Plasmodium falciparum dans les

deux départements notre échantillon de 399 enfants et chez les enfants

Présentant un accès palustre 54
Tableau XIII : Répartition des Fièvres en général et des Fièvres palustres lors

des deux enquêtes 56
Tableau XIV : Répartition des Fièvres selon les enquêtes dans le département

d'Adzopé 57

8

Tableau XV : Répartition des Fièvres selon les enquêtes dans le département de

Grand- Bassam 57
Tableau XVI : pourcentages de mortalité des populations naturelles d'An. Gambiae

Kisumu dans les 2 départements au test cône - OMS 60
Tableau XVII : Temps de Knockdown en minutes des populations naturelles

d'An. gambiae Kisumu dans les 2 départements au test cône - OMS 60

Liste des annexes

Annexe I : Fiche d'enquête CAP

Annexe II : Fiche de test de cônes des moustiques femelles adultes aux insecticides

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ⁱLISTE DES FIGURES ⁱⁱLISTE DES TABLEAUX ⁱⁱⁱLISTE DES ANNEXES v

SOMMAIRE

INTRODUCTION 1

CHAPITRE PREMIER : GENERALITES 4

1.1. Paludisme 5

1.2. Agents pathogènes 5

1.3. Signes cliniques 8

1.4. Diagnostic biologique 9

1.5. Vecteurs 11

1.6. Moyens de lutte antipaludique 21

1.7. Moustiquaire Imprégnée d'insecticide 23

1.8. Aspects économiques du paludisme 24

CHAPITRE II : PRESENTATION DE LA ZONE D'ETUDE 26

2.1. Critères de choix 27

2.2. Présentation des zones d'étude 27

CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES 33

3.1. Matériel 34

3.2. Méthodes 36

CHAPITRE I: RESULTATS ET DISCUSSION 43

4.1. Résultats 44

4.2. Discussion 61

CONCLUSION ET PERSPECTIVES 65

10

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 67

ANNEXES 73

INTRODUCTION

12

Endémie parasitaire majeure, le paludisme est une maladie tropicale due à des hématozoaires du genre Plasmodium et transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle infectée (Gentilini, 1993). Connu depuis l'antiquité, le paludisme demeure, par sa fréquence, son ampleur et sa répartition, l'endémie parasitaire majeure des zones tropicales. C'est une maladie complexe et mortelle menaçant quelques 3,3 milliards de personnes dans 109 pays et territoires à travers le monde. En 2000, entre 350 et 500 millions de cas de paludisme et au minimum 1 million de décès ont été recensés à travers le monde, essentiellement chez les enfants africains (OMS, 2008). Quatre vingt dix pour cent (90%) des cas cliniques du paludisme se situent en Afrique sub-saharienne.

La situation actuelle est très préoccupante du fait de la résistance des plasmodies à la plus part des antipaludiques et le développement de la résistance des anophèles aux insecticides à base de pyréthrinoïde.

En Côte d'Ivoire, le paludisme est un problème majeur de santé publique et de développement, car il représente la première cause de consultations et d'hospitalisations dans les formations sanitaires (57% des motifs de consultations) et la première cause de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans (33% de toutes les causes de mortalité hospitalière). Concernant les enfants, ils sont victimes d'une à trois attaques de paludisme par an (RMB, 2008). Il constitue également la première cause d'absentéisme sur les périmètres agricoles et en milieu scolaire (Girardin et al., 2004).

La volonté du gouvernement de parvenir à une maîtrise de la maladie s'est-elle concrétisée par l'inscription de l'endémie au tableau des maladies prioritaires du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) et la création du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en 1996. Le PNLP a identifié deux axes stratégiques prioritaires que sont la prise en charge des cas et la prévention qui se résume en la promotion de l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides (MII) et autres matériaux, la chimioprophylaxie chez la femme enceinte et la gestion du cadre de vie.

L'analyse de la situation de la réponse nationale face au paludisme révèle entre autres un faible taux de couverture de la population en moustiquaires imprégnées d'insecticide. En effet, selon le rapport de l'enquête à indicateurs multiples (MICS, 2006), seulement 27% des ménages enquêtés disposaient d'une moustiquaire parmi lesquels 7% possédaient au moins une MII. Ces taux indiquent que la Côte d'Ivoire est loin d'atteindre l'objectif fixé par le sommet d'Abuja en Avril 2000 qui est de 60% de couverture par les populations vulnérables.

Ainsi, tous les efforts concourant à l'amélioration de la couverture en moustiquaires imprégnées de longue durée d'action (MILDA) des populations sont encouragés. C'est donc pour contribuer à l'amélioration de la couverture en moustiquaires imprégnées en Côte d'Ivoire que le Centre d'Entomologie Médicale et Vétérinaire (CEMV) en collaboration avec l'ONG "Ivory Coast Relief Medical Team (ICRMT)" des Etats-Unis a lancé le projet « promotion et distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticides en milieu rural en Côte d'Ivoire». Ce projet a permis de distribuer gratuitement des MILDA aux populations démunies en milieu rural et de sensibiliser cette population à l'utilisation effective de ces MILDA dans le cadre de la prévention du paludisme.

La mise en évidence du bénéfice sanitaire lié à l'utilisation des MILDA dans la prévention du paludisme nécessite entre autre, une évaluation d'une part des indices paludométriques et d'autre part l'efficacité des MILDA, avant et après la campagne de distribution.

Notre étude a été réalisée dans les villages d'Ayalo et de N'guessankoi dans le département d'Adzopé et dans les villages de Gbamblé et d'Azuretti dans le département de Grand-Bassam.

Elle a pour objectif général d'évaluer la transmission du paludisme par les indices parasitologiques et cliniques dans les villages suscités avant et après la distribution de moustiquaires imprégnées d'une part et l'efficacité résiduelle de celles-ci d'autres part. Les objectifs spécifiques sont les suivants :

> estimer le taux de couverture initiale en moustiquaire chez les enfants de 0 à 14 ans des sites d'étude ;

> déterminer le niveau de prévalence de l'infestation plasmodiale et du paludisme chez les enfants de 0 à 14 ans ;

> évaluer l'efficacité résiduelle des moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) après trois (3) années d'utilisation.

Dans le présent mémoire, nous présentons, successivement les généralités sur le paludisme, la méthodologie de travail utilisée, les résultats, les commentaires. Nous tirerons enfin une conclusion et dégagerons les perspectives.

14

CHAPITRE PREMIER :
GENERALITES

1.1. Paludisme

Le paludisme ou malaria tiré de l'italien «mal-aria» ou mauvais air, est une parasitose due au développement et à la multiplication chez l'homme d'un hématozoaire du genre Plasmodium inoculé à l'homme par la piqûre d'un moustique femelle du genre Anopheles.

Le Plasmodium a été décrit pour la première fois, en 1880, par Alphonse Laveran à Constantine (Mouchet et al., 2004).

L'épidémiologie implique quatre acteurs notamment le parasite, l'insecte vecteur, l'homme et l'environnement dans lequel se trouvent les 3 premiers acteurs.

Le principal mode de transmission se fait par piqûre d'un moustique vecteur du genre Anopheles (transmission vectorielle). Cependant, deux autres modes de transmission accidentelle ont été décrits. Il s'agit de la :

> transmission par transfusion sanguine ;

> transmission trans-placentaire.

Au cours de cette étude, nous ne nous intéresserons qu'à la transmission vectorielle.

1.1.1. Agents pathogènes

1.1.1.1. Position systématique

Le Plasmodium est un protozoaire parasite intracellulaire dont plus de 140 espèces infectent les hématies de leurs hôtes. Sa position systématique d'après Wery (1995) est la suivante :

- Règne : Animal ;

- Embranchement : Sporozoa ;

- Classe : Coccidea ;

- Sous classe : Haematozea ;

- Ordre : Haemasporidae ;

- Sous ordre : Haemosporina ;

- Famille : Plasmodidae ;

- Genre Plasmodium.

Quatre espèces plasmodiales sont pathogènes pour l'homme, à savoir :

Plasmodium falciparum (Welch, 1897), espèce la plus pathogène et responsable des cas mortels. Elle est présente dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique latine et d'Asie et est dominante en Afrique ;

16

> Plasmodium vivax (Grassi et Felleti, 1980), coexiste avec P.falciparum dans de nombreuses parties du monde et est présente dans certaines régions tempérées. Les mélanoafricains sont exempts de ce parasite (Mouchet et al., 2004). En effet, ils présentent une résistance naturelle due à l'absence de l'antigène DUFFY sur la paroi de leurs hématies ;

Plasmodium ovale (Stephens, 1922), principalement trouvé en Afrique de l'Ouest, ne tue pas mais peut entrainer des rechutes 4 à 5 ans après la primo-invasion ;

Plasmodium malariae (Laveran, 1881), cette espèce ne tue pas. Elle provoque un paludisme de type quarte avec des rechutes à distance allant de 4 à 20 ans après la phase de primo-invasion (Mouchet et al., 2004).

Une autre espèce, Plasmodium knowlesi, parasite habituel du singe et morphologiquement identique à P. malariae, a été décrite comme parasitant l'homme (Singh et al., 2004).

1.1.1.2. Cycle biologique des plasmodies

Les Plasmodiums sont des protozoaires intracellulaires de la classe des sporozoaires ayant un cycle dixène c'est-à-dire qui se déroule chez deux hôtes (Figure1) :

> une phase asexuée ou schizogonie ayant lieu chez l'homme ;

> une phase sexuée ou sporogonique se déroulant chez le moustique du genre Anopheles.

a. Phase asexuée chez l'homme

Le cycle du Plasmodium chez l'homme débute par l'inoculation du sporozoïte (stade infectant pour l'homme) lors de la piqûre du moustique, qui en une heure passe dans le foie. Après une phase de division dans les hépatocytes, le Plasmodium produit des schizontes hépatiques ; c'est la phase pré-érythrocytaire (avant l'invasion du globule rouge) ou exo- érythrocytaire (hors du globule rouge) du parasite. Arrivé à maturité après 8 à 10 jours, le schizonte éclate, libérant plusieurs milliers de mérozoïtes dans la circulation sanguine. Ces mérozoïtes pénètrent dans les hématies où ils se transforment en trophozoïtes puis en schizontes érythrocytaires dont chacun comporte 16 ou 32 noyaux-fils. Chaque noyau donne un mérozoïte lorsque le globule éclate. Ce mérozoïte va ensuite parasiter une hématie saine et le cycle schizogonique recommence. C'est la phase érythrocytaire du cycle qui dure 48 heures. Plusieurs cycles se succèdent, mais environ après 1 semaine, certains mérozoïtes se différencient en gamétocytes sexués mâles et femelles (Mouchet et al., 2004).

Figure 1 : Cycle de vie du Plasmodium falciparum chez l'homme (Silvie et al., 2003)

18

b. Phase sexuée chez l'anophèle

Les parasites au stade gamétocytes ingérés par le moustique lors du repas sanguin, se transforment en gamètes dans l'estomac de l'insecte. Les gamètes mâle et femelle, issus des gamétocytes mâle et femelle, s'unissent pour former un zygote mobile appelé ookinète. L'ookinète pénètre la paroi de l'estomac et devient un oocyste sphérique.

A l'intérieur de l'oocyste, le noyau se divise à répétition, un grand nombre de sporozoïtes est formé et l'oocyste grossit. Quand les sporozoïtes sont complètement développés, l'oocyste se rompt, libérant les sporozoïtes dans la cavité générale du corps du moustique. Ils migrent alors vers les glandes salivaires. La durée du cycle sporogonique varie pour chaque parasite suivant la température (Mouchet et al., 2004).

1.1.2. Signes cliniques

1.1.2.1. Accès palustre simple

On distingue les accès de primo-invasion et les accès de la phase d'état à fièvre périodique. Le tableau clinique des accès de primo-invasion est celui d'un embarras gastrique fébrile associé à des céphalées et des myalgies. Une hépatomégalie peut parfois être retrouvée ; elle est succédée par la phase d'état avec une périodicité des accès thermiques. Ces accès palustres sont caractérisés par la succession de 3 phases à rythme régulier : frissons, chaleur, sueurs (Brenier-Pinchart et Pelloux, 2005).

.

1.1.2.2. Accès palustre grave

L'OMS a proposé depuis 2000 une définition du paludisme grave à P. falciparum à partir des critères cliniques et biologiques ci-dessous :

- Neuropaludisme (score de Glasgow < 9) ;

- Trouble de la conscience (score de Glasgow < 15 et > 9) ;

- Convulsions répétées (< 1/24 heures) ;

- Prostration ;

- Syndrome de détresse respiratoire ;

- Ictère (clinique) ;

- Acidose métabolique (bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l) ;

- Anémie grave (Hg < 5 g/dl ou Ht < 15 %) ;

- Hyperparasitémie (> 4 % chez les sujets non immuns ou > 20 % chez les sujets immuns) ; - Hypoglycémie (< 2.2 mmol/l) ;

- Hémoglobinurie macroscopique ;

- Insuffisance rénale :

o adulte : diurèse < 400 ml/kg/24 h ou créatinémie > 265 umol/l ;

o enfant : diurèse < 12 ml/kg/24h ou créatinémie élevée pour l'âge ;

- Collapsus circulatoire (TAS < 50 mmHg avant 5 ans, TAS < 80 mmHg après 5 ans) ; - Hémorragie anormale ;

- OEdèmes pulmonaires (radiologique).

On parle de paludisme grave lorsqu'un seul de ces signes est présent et avec une goutte épaisse positive (WHO, 2000).

Le neuropaludisme ou paludisme cérébral est une des formes les plus fréquentes du paludisme grave à côté de l'anémie sévère. Il se manifeste par une fièvre (qui peut atteindre 40 °C), des troubles neurologiques divers pouvant aller de la simple obnubilation au coma et des manifestations viscérales. L'évolution du paludisme grave dépend de la rapidité et de la qualité du traitement. Non traité, il est le plus souvent fatal en deux ou trois jours. Quand il est traité avec retard, la mortalité peut atteindre 30% à 50% des cas. Lorsqu'il est rapidement et correctement traité, la guérison survient sans séquelles (Sene, 2005).

1.1.2.3. Paludisme viscéral évolutif

Il survient chez des sujets insuffisamment prémunis et exposés à des infestations répétées (enfants autochtones, adultes expatriés sous chimioprophylaxie insuffisamment efficace). Il associe une anémie, une dyspnée, une splénomégalie, une fièvre modérée et un retard staturo-pondéral chez l'enfant (Brenier-Pinchart et Pelloux, 2005).

1.1.3. Diagnostic biologique

Un diagnostic rapide et un traitement correct des cas sont les principaux objectifs des programmes de lutte dans les zones d'endémie palustre car une erreur de diagnostic entraîne une morbidité et une mortalité accrues. Aussi, l'accès à une détection rapide et précise des parasites du paludisme contribue à la promotion d'un usage rationnel des médicaments qui sont de plus en plus coûteux dans la plus part des zones d'endémie.

Différentes méthodes diagnostiques sont actuellement disponibles. Ce sont : le diagnostic direct et le diagnostic indirect.

1.1.3.1. Diagnostic direct : frottis et goutte épaisse

L'examen microscopique d'un frottis sanguin et d'une goutte épaisse demeure la méthode de référence en termes de sensibilité et de spécificité. Il permet de confirmer la

20

maladie, d'identifier l'espèce plasmodiale en cause et d'évaluer la parasitémie, ce qui conditionne à la fois le pronostic et la conduite thérapeutique (Siala et al., 2010).

Le diagnostic biologique en pratique courante est toujours un diagnostic direct. ^Iiconsiste à rechercher les formes asexuées du parasite (trophozoïtes, schizontes, rosaces et

mérozoïtes) dans les hématies. C'est un diagnostic d'urgence et les résultats doivent être obtenus dans les 2 heures qui suivent la réception du prélèvement. Les techniques utilisées sont le frottis sanguin et la goutte épaisse colorés par la méthode de Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge et qui permettent respectivement le diagnostic de l'espèce et la quantification des parasites (Gachot et al., 2004).

La goutte épaisse réalise une concentration, elle permet d'examiner une plus grande quantité de sang et donc de dépister une parasitémie faible. Cependant, l'identification de l'espèce est difficile. Le délai de plusieurs heures qu'elle nécessite est un inconvénient pour un diagnostic qui doit être porté d'urgence. Le frottis, au contraire, peut être coloré immédiatement et permet un diagnostic précis d'espèce. L'association frottis-goutte épaisse doit être systématique. Elle se pratique volontiers sur la même lame lors d'enquêtes épidémiologiques.

1.1.3.2. Diagnostic indirect

La technique traditionnelle de diagnostic basée sur la coloration par le Giemsa, permet un diagnostic de certitude mais nécessite de posséder un microscopiste qualifié. C'est pour tenter de pallier ces inconvénients que des techniques de diagnostic indirect ont été mises au point. Ce sont :

> la sérologie (Immunofluorescence indirecte) ;

> la microscopie de fluorescence (Quantitative Buffy Coat) ;

> la recherche d'antigènes (tests diagnostiques rapides ou TDR) ;

> la recherche d'acides nucléiques spécifiques (PCR).

Concernant les tests diagnostiques rapides du paludisme, parfois appelés " bandelettes réactives " ou " systèmes de diagnostic rapide " détectent les antigènes spécifiques (protéines) produits par les parasites du paludisme. Ces antigènes sont présents dans le sang des personnes infectées, que l'infection soit récente ou non. Le test diagnostique rapide signale leur présence par un changement de couleur sur une bandelette de nitrocellulose. Certains de ces tests ne peuvent détecter qu'une seule espèce (Plasmodium falciparum), habituellement en repérant la protéine riche en histidine (HRP2) ou la lactate-déshydrogénase (pLDH) spécifique au parasite. D'autres détectent une ou plusieurs des trois autres espèces de parasites du paludisme qui infectent l'homme, en décelant divers autres antigènes. Les tests

diagnostiques rapides se trouvent couramment dans trois formats. La forme la plus simple est celle d'une bandelette qui est placée dans des puits contenant du sang et/ou une solution tampon. La bandelette de nitrocellulose peut être placée dans une cassette en plastique ou sur une carte. Les cassettes et les cartes coûtent souvent plus chères mais sont plus simples d'utilisation. Les TDR ont une sensibilité (affirmer le paludisme) excellente car dépassant les 95% (OMS, 2004).

1.1.4. Vecteurs

1.1.4.1. Position systématique

Les vecteurs du paludisme sont des moustiques du genre Anopheles (Figure 2). Leur position systématique d'après Rodhain et Pérez (1985), est la suivante :

- Règne : Animal ;

- Embranchement : Arthropodes ;

- Sous-embranchement : Antennates ou Mandibulates ;

- Classe : Insectes ;

- Sous-classe : Ptérygotes ;

- Section : Oligonéoptères ;

- Super ordre : Mécoptéroïdes ;

- Ordre : Diptères ;

- Sous-ordre : Nématocères ;

- Famille : Culicidés ;

- Sous-famille : Anophélinés ;

- Genre Anopheles.

Plus de 140 espèces d'anophèles sont connues dans la région afrotropicale (Brunhes et al., 1998), mais seulement une douzaine d'espèces sont impliquées dans la transmission du paludisme (Fontenille et al., 2005). Ces espèces appartiennent majoritairement aux complexes Anopheles gambiae, An. funestus et An. nili. Ces trois complexes sont les plus représentatifs parmi les espèces anopheliennes vectrices du paludisme dans la zone ivoiro-voltaïque (AmatRoze et Rémy, 1982).

Un complexe d'espèces est un ensemble d'espèces jumelles morphologiquement très voisines voir indifférenciables et dont l'identification demande souvent l'utilisation de critères mixiologiques, cytogénétiques, biochimiques ou moléculaires. Chaque espèce présente des

3 mm

22

Figure 2: Femelle d'Anopheles gambiae (Anonyme, 2007 a)

comportements, une écologie et des compétences vectorielles spécifiques (Mouchet et al., 2004).

a. Espèces du complexe Anopheles gambiae

Ces espèces ont une morphologie très identique. La détermination à l'intérieur du complexe est basée sur des critères cytogénétique, biochimique ou moléculaire. Il comprend sept espèces retrouvées en Afrique. Ce sont:

- Anopheles gambiae s.s. (Giles, 1902);

- Anopheles arabiensis (Patton, 1905);

- Anopheles bwambae (White, 1985);

- Anopheles melas (Theobald, 1903);

- Anopheles merus (Donitz, 1902);

- Anopheles quadriannulatus A (Theobald, 1911);

- Anopheles quadriannulatus B (Hunt et al., 1998).

An. gambiae s.s est le vecteur de référence. Il représente avec An. arabiensis les meilleurs vecteurs du paludisme ; An. arabiensis moins anthropophile et plus exophile, possède une capacité vectorielle plus faible (Coluzzi, 1984).

An. gambiae et An. arabiensis ont une grande variété de types de gîtes mais les plus communs sont les collections d'eau temporaires peu profondes et ensoleillées sans végétation (Akogbeto, comm pers). Leur zone de recouvrement est très large (Figure 3).

An. melas rencontrée sur les côtes Ouest est peu anthropophile, endophage mais exophile ; ses larves vivent dans les eaux saumâtres.

An. merus est son équivalent sur la côte Est. Ces deux espèces interviennent peu dans la transmission et assurent par contre la transmission d'un paludisme dit côtier (Akogbeto, 2000).

An. bwambae et An. quadriannulatus sont uniquement zoophiles et n'interviennent pas dans la transmission du paludisme (Mouchet et al., 2004). An. bwambae est rencontrée en Ouganda tandis qu'An. quadriannulatus a une distribution discontinue de l'Ethiopie à l'Afrique du Sud.

b. Espèces du complexe Anopheles funestus

Principal vecteur après An. gambiae et An. arabiensis, An. funestus est très répandue dans toute l'Afrique subsaharienne et à Madagascar. Le complexe est composé de six espèces

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Figure 3 : Répartition des espèces du complexe Anopheles gambiae en Afrique (Danis et Mouchet ,1991), actualisé.

génétiquement différentes dont An. funestus s.s, An. vaneedeni, An. rivolorum, An. leesoni et An. parensis (Koekeemoer et al., 2002) et An. rivolorum-like (Cohuet et al., 2003).

An. funestus est moins abondante en zone de forêt et beaucoup plus présente en zone de savane (Danis et Mouchet, 1991). Son développement pré-imaginal se fait dans les gîtes plus ou moins permanents d'eaux douces profondes et claires ombragées par la végétation (bordures de lacs, bords creux de rivières). Ce vecteur est anthropophile et très endophile.

c. Espèces du complexe Anopheles nili

Les larves d'An. nili vivent dans les anses calmes des cours d'eau rapides, en bordure du courant. Ce complexe est composé de quatre espèces à savoir : An. nili (Theobald, 1904), An. somalicus (Mouchet et Gariou, 1961), An. carnevalei (Brunhes et al.,1998) et

An. ovenegensis (Kengne et al.,2003).

1.1.4.2. Biologie et écologie des anophèles

a. Bio-écologie des stades pré-imaginaux

La bio-écologie des stades pré-imaginaux (oeufs, larves et nymphes) est essentiellement dominée par la nature des gîtes larvaires (collections d'eau dans lesquelles ont lieu la ponte, les développements larvaire et nymphale). L'oviposition et le développement larvaire sont influencés par divers facteurs plus ou moins interdépendants, ce sont ; la végétation, la faune prédatrice , les parasites, la turbulence de l'eau, l'ensoleillement, l'ombre, la température, la tension de surface, le pH, la salinité, la pollution et les éléments nutritifs. Les gîtes larvaires d'Anopheles gambiae sont habituellement des collections d'eau peu profondes, ensoleillées sans ou à faible végétation souvent temporaires. On peut citer entre autres gîtes, les flaques d'eau, les casiers rizicoles préparés pour le repiquage du riz etc (Figure 4).

An. nili est essentiellement localisé le long des cours d'eau permanents ou semi permanents où se développent ses larves.

Les larves d'An. funestus se rencontrent dans les collections d'eau profondes et claires, permanentes ou semi permanentes à végétation dressée (herbes, riz, végétation flottante) tels que les mares, les marécages, les rizières (Robert, 1989).

Figure 4a : Flaque d'eau Figure 4b : Mare temporaire

Figure 4c : Canaris usagé Figure 4d : Bas-fond

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Figure 4 : Quelques gîtes larvaires (Photos d'archives, CEMV)

b. Bio-écologie des adultes

La biologie des adultes est orientée vers la fonction de reproduction qui requiert à la fois des comportements et une nutrition appropriée. L'essentiel de la biologie du stade imaginal portera sur la femelle en raison de son rôle dans la transmission du paludisme.

Le mâle non hématophage se nourrit de sucs végétaux fournisseurs d'éléments énergétiques. Il se déplace peu et sa longévité est relativement faible. Son rôle épidémiologique est de féconder la femelle.

> Comportement trophique

Les femelles se nourrissent essentiellement de sang nécessaire à la maturation des oeufs. Elles sont attirées par différents stimuli tels que le CO2, la sueur etc. dégagés par l'hôte. > Cycle gonotrophique

C'est la succession des phénomènes physiologiques qui se produisent entre deux repas de sang successifs. Il comprend la recherche de l'hôte, la prise du repas de sang, sa digestion concomitante à la maturation ovarienne, la recherche d'un lieu de ponte et l'oviposition. La durée du cycle chez les vecteurs d'Afrique tropicale varie de 2 à 3 jours pour les pares et jusqu'à 5 jours pour les nullipares.

> Rythme d'activité et lieu de repos

En général, les anophèles piquent toute la nuit avec un pic d'activité qui se situe entre 23 heures et 03 heures (Mouchet et al., 2004). Après le repas de sang qui peut être pris à l'intérieur (espèces endophages) ou à l'extérieur des habitations (espèces exophages), l'anophèle cherche un lieu de repos pour la maturation ovarienne. Les espèces endophages peuvent se reposer à l'intérieur des maisons (elles sont dites endophages et endophiles) ou sortir pour les abris extérieurs (elles sont dites endophages et exophiles). Les anophèles exophages sont en général exophiles.

> Longévité des anophèles

Elle conditionne les chances du moustique à atteindre l'âge épidemiologiquement dangereux. On l'apprécie en déterminant l'âge physiologique de la population c'est-à-dire la proportion des femelles pares. Le développement et la longévité des anophèles dépendent de la température avec un optimum entre 20 et 30°C pour une durée de vie de l'ordre de 30 jours.

> Dispersion

Il existe deux modes de dispersion chez les anophèles et chez les moustiques en général (Akogbeto, comm pers). Il s'agit de la dispersion active et de la dispersion passive.

La dispersion active ou distance de vol des anophèles adultes est réduite (environ 2 Km). Ces moustiques ne s'éloignent généralement pas de leur lieu de reproduction. La dispersion

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passive est assurée par les vents et les moyens de transport, ce qui peut donner lieu à une exportation du paludisme en dehors des zones d'endémie (cas du paludisme d'aéroport).

1.1.4.3. Cycle biologique du développement de l'anophèle

Le cycle de développement des moustiques se déroule en deux phases (Figure 5) : > une phase aquatique ou pré-imaginale ;

> une phase aérienne ou imaginale.

a. Phase aquatique

Les anophèles femelles pondent séparément, à la surface de l'eau, 40 à 100 oeufs, de 0,5 mm de long munis de flotteurs latéraux (Figure 6a) qui éclosent 24 à 48 heures selon la température. L'éclosion de chaque oeuf va donner une larve de stade1 (Figure 6b) qui après 3 mues devient une larve de stade 4. Les larves, apodes, au repos sont parallèles à la surface de l'eau grâce aux soies palmées situées sur la face ventrale de l'abdomen. Elles se nourrissent de micro-organismes de surface qu'elles attirent vers leur cavité buccale en provoquant un courant d'eau grâce aux vibrations des brosses buccales. La durée de vie larvaire dépend de l'espèce, de la disponibilité du site en nourriture et de la température.

La mue de la larve de stade 4 ou mue nymphale donne une nymphe (Figure 6c). Elle a une forme de grosse virgule, très mobile, elle ne s'alimente pas, mais elle respire l'air atmosphérique grâce aux trompettes respiratoires situées sur le céphalothorax. Ce stade dure souvent 48 heures. Il constitue un stade intermédiaire pendant lequel les organes propres au stade larvaire (appareil buccal filtreur-broyeur, système digestif de détritiphage) sont détruits suivi de l'apparition des organes caractéristiques de l'adulte présents à l'état d'ébauche dans la larve (ailles, pattes, appareil buccal piqueur-succeur, système digestif d'hématophage). La durée de la phase aquatique dure en moyenne 7 à 10 jours pour Anophèle gambiae (Robert et Carnevale, 1984). Elle s'allonge quant la température diminue et se raccourcit quand elle augmente.

Figure 5 : Cycle biologique du moustique (Anonyme, 2011)

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Figure 6 a : OEuf d'anophèle (Anonyme, 2008)

Figure 6 b : Larve d'anophèle (Anonyme, 2008)

Figure 6 c : Nymphe d'anophèle (Anonyme, 2007 b)

Figure 6 : Stades (aquatiques) de développement des anophèles

b. Phase aérienne

L'adulte émerge à partir de la nymphe et s'envole aussitôt. L'accouplement est unique chez la femelle ; il a lieu 10 à 24 heures après l'émergence. Ce temps est nécessaire au durcissement de la cuticule et à la mise en place des organes génitaux mâles. Les stades adultes jouent un rôle capital dans la régulation de la population. Les fluctuations des populations adultes selon la pluviométrie sont davantage le résultat des chances de survie des oeufs, des larves et des nymphes que des chances de survie des adultes.

1.1.5. Moyens de lutte contre le paludisme

L'objectif de la lutte est d'éviter la mortalité, de réduire la morbidité et les pertes socio-économiques dues au paludisme. Elle consiste à empêcher la transmission du parasite du vecteur à l'homme en luttant contre le vecteur d'une part, et d'empêcher le développement du parasite chez l'homme infesté d'autre part.

1.1.5.1. Lutte contre le parasite

On utilise à cet effet des médicaments actifs sur le Plasmodium en chimioprophylaxie ou en traitement curatif.

a. Chimioprophylaxie

Elle consiste à prendre un antipaludique pour prévenir l'expression clinique de la maladie ou ses conséquences graves chez un individu qui pourrait être infesté. Elle est réservée en zone d'endémie aux groupes à risques notamment les femmes enceintes et les sujets non immunisés provenant des zones indemnes (Mouchet et Carnevale, 1991a).

b. Traitement curatif ou Chimiothérapie

Il vise à éviter la létalité paludéenne. La stratégie préconisée est le traitement du paludisme-maladie, ce qui suppose un diagnostic de certitude de la présence du Plasmodium dans le sang humain avant le traitement. Il utilise des antipaludiques actifs contre les stades sanguins asexués du parasite.

Actuellement, le traitement des accès palustres simples passe par l'utilisation des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA).

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34

En Côte d'Ivoire, les CTA préconisées sont l'association artésunate plus amodiaquine en première intention et l'association artéméther plus luméfantrine en deuxième intention.

Pour le paludisme grave, le traitement se fait à base de quinine ou d'Artéméther injectable.

1.1.5.2. Lutte contre les vecteurs

Elle est essentiellement préventive et a pour objectif de réduire la densité de la population vectrice à un niveau très bas ou de limiter le contact homme-vecteur (Robert, 1984 ; Carnevale et Mouchet, 1990). Elle peut se faire soit au stade aquatique soit au stade de la vie adulte du moustique.

Les stratégies et les méthodes employées doivent tenir compte de l'épidémiologie de la maladie, de la biologie des vecteurs, de la qualification du personnel et des moyens logistiques disponibles. La lutte antivectorielle fait appel aux méthodes physiques, chimiques, physico-chimiques et biologiques (Mouchet et al., 2004).

a. Méthodes physiques

Les méthodes physiques sont basées sur l'aménagement de l'environnement, la construction des habitats loin des gîtes larvaires, l'interposition de barrières mécaniques (grillages aux portes et fenêtres) entre l'homme et les vecteurs, l'hygiène péri-domestique, etc (Warrell, 1993).

b. Méthodes chimiques

Elles consistent à utiliser des insecticides chimiques pour le traitement des gîtes larvaires et les pulvérisations intradomiciliaires. Ces pulvérisations sont réservées aux habitations qui se trouvent là où le risque de transmission est maximal, par exemple, à proximité des grands gîtes larvaires. Dans ce cas, il faudrait que les vecteurs soient endophiles, sensibles à l'insecticide choisi et que les surfaces des murs soient facilement traitables. On peut aussi avoir recours à l'utilisation de bombes insecticides, de serpentins et de répulsifs.

c. Méthodes physico-chimiques

Elles se résument essentiellement en l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides (MII) qui restent actuellement le moyen le plus répandu pour prévenir la transmission du paludisme (OMS, 2006). Des études menées par l'OMS confirment que les MII peuvent réduire la mortalité infantile jusqu'au tiers dans les régions impaludées d'Afrique

(RBM, 2006). La mise sur le marché de moustiquaires imprégnées de longue durée d'action (MILDA) avec un insecticide efficace pendant 3 à 5 ans a permis de régler les contraintes liées à la ré-imprégnation des MII. Leur faible prix de revient par rapport aux autres moyens de lutte permet leur utilisation à grande échelle. Les contraintes demeurent son acceptation par certaines populations et le risque de développement de la résistance aux pyréthrinoïdes chez certaines populations d'An. gambiae (Akogbeto et Yacoubou, 1999).

+ Historique

Le mot moustiquaire n'est apparu qu'au XIXe siècle, mais la moustiquaire est d'un usage très ancien. Elle était déjà connue des Egyptiens qui la fabriquaient à partir de filet de pêche et l'utilisaient pour se protéger contre les mouches. Sans doute préfiguraient-elles les moustiquaires imprégnées d'aujourd'hui, du moins dans leur composante répulsive. Cléopâtre, dit-on, dormait et sans doute même voyageait sous moustiquaire. Des récits chinois attestent de son utilisation régulière, du moins chez les riches, sous la dynastie Jin au IIIe siècle après Jésus-Christ (Darriet, 2007).

En Afrique, probablement importée par les Arabes au XIe siècle, la moustiquaire semble également être utilisée depuis longtemps, du moins par une élite. Dans le rituel songhaï du XVIe siècle, l'intronisation du roi, qui durait huit jours, se déroulait sous une moustiquaire. Le coeur de ce royaume se situait dans le delta intérieur du Niger, justement réputé pour l'agressivité de ses insectes. Les moustiquaires imprégnées d'une substance toxique pour les insectes ont été essayées dès 1930 avec, semble-t-il, un succès partiel. Des moustiquaires imprégnées de DDT furent utilisées à une relative grande échelle par les troupes de la marine américaine pendant la guerre du pacifique, à la fin de la seconde guerre mondiale.

Les Chinois reproduisirent cette tentative au cours des années 1960, toujours avec du DDT. C'est à la fin des années 1970 que l'OMS, sous l'impulsion de deux chercheurs de l'Orstom, Jacques Hamon et Guy Quelennec, recommanda de remplacer le DDT par un pyréthrinoïde de synthèse, groupe de substances nouvellement découvertes comme insecticide utilisable en santé publique. A l'inverse du DDT, les pyréthrinoïdes présentent l'avantage d'être peu toxiques pour les mammifères, ce qui favorise leur emploi à l'intérieur des maisons tout en conservant une grande efficacité contre les arthropodes et une bonne rémanence.

Dès 1975, des essais expérimentaux d'imprégnation de tissus entrant dans la confection des moustiquaires ont été effectués, d'abord avec des organophosphorés et un carbamate puis avec des pyréthrinoïdes. Avec l'appui financier de l'OMS, plusieurs essais de terrain ont été réalisés en Afrique, en Amérique latine et en Asie. Les tout premiers résultats entomologiques après imprégnation par trempage de moustiquaires intactes et trouées, d'emblée probants,

furent obtenus dans une station expérimentale du Centre Muraz OCCGE (Organisation de Coopération et de Coordination pour la lutte contre les Grandes Endémies en Afrique de l'Ouest) en 1983 en Haute-Volta (le Burkina Faso actuel) par une équipe de l'Orstom dirigée par Pierre Carnevale dont le nom reste incontestablement lié à la découverte de l'efficacité des moustiquaires imprégnées. Simultanément, des résultats cliniques positifs ont été obtenus au Mali. Les premiers résultats parasitologiques positifs ont été obtenus peu après en Gambie, Chine, Tanzanie, au Burkina Faso etc (Darriet, 2007).

+ Moustiquaires Imprégnées d'Insecticide à Longue Durée d'action (MILDA)

Selon l'OMS, une moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action (MILDA) est une moustiquaire traitée en usine et fabriquée à partir d'un matériau tissé qui prévoit l'incorporation d'un insecticide dans les fibres ou sa liaison autour desdites fibres. La moustiquaire doit conserver son action biologique effective sans nouveau traitement à la suite d'au moins 20 lavages standards OMS dans les conditions de laboratoire et après trois ans d'usage conforme aux recommandations d'utilisation dans des conditions de terrain (OMS, 2009 a).

PermaNet® est une moustiquaire prétraitée à la deltamethrine à effet prolongé. Son procédé d'imprégnation est appliqué sur des moustiquaires en polyester, parfaitement conformes aux spécifications et aux exigences des organisations internationales dont le domaine d'action est l'aide et la santé. Elle a été conçue par un laboratoire de référence internationale appliquant les protocoles de l'OMS. Grâce aux produits antisalissures appliqués, PermaNet® n'a pas besoin d'être lavée aussi souvent que d'autres moustiquaires. C'est une moustiquaire peu polluante puisque la dilution de l'insecticide dans l'eau est réduite au minimum. Elle est résistante à l'usure, solide et ininflammable.

d. Méthodes biologiques

La lutte biologique consiste à utiliser les germes pathogènes, les parasites et / ou les ennemis naturels des larves de moustiques dans les gîtes de reproduction de ceux-ci, ou des moustiques mâles stériles (Darriet, 1998). Les poissons larvivores tels que Gambusia affinis se sont révélés efficaces dans les foyers circonscrits en zone de paludisme instable où les gîtes sont limités et facilement repérables.

Outre les poissons larvivores, on peut évoquer l'utilisation avec succès d'insectes prédateurs
de moustiques (Toxorynchites, Odonates, Notonectes), de nématodes parasites

(Romanomermis culicivorax), de champignons, de virus et de bactéries (Bacillus sphaericus et Bacillus thuringiensis) (Darriet, 1998).

Des lâchers de mâles stériles dans la nature ont été entrepris mais sans succès (Mouchet et Carnevale, 1991b).

1.2. Aspects économiques du paludisme

Le paludisme affecte la santé et la richesse des pays et des personnes. Aujourd'hui, en Afrique, on reconnaît que le paludisme est à la fois une maladie due à la pauvreté et une cause de pauvreté (RBM, 1999). Les économistes attribuent au paludisme un déficit de croissance annuelle pouvant atteindre 1,3% dans certains pays d'Afrique.

Le coût direct du paludisme recouvre les dépenses individuelles et publiques pour la prévention et le traitement de la maladie.

Les dépenses individuelles incluent les moustiquaires imprégnées entre autre d'insecticide, les honoraires médicaux, les antipaludiques, le transport jusqu'aux services de santé, le soutien au malade et parfois à un membre de la famille qui l'accompagne pendant son hospitalisation. Les dépenses publiques incluent l'entretien des services de santé et des infrastructures sanitaires, la lutte antivectorielle, l'éducation et la recherche relevant du secteur public. Dans certains pays fortement impaludés, les dépenses peuvent représenter jusqu'à 40% des dépenses de santé publique, 30 à 50% des admissions hospitalières et jusqu'à 50% des consultations externes (Jampy et Badji, 2003).

Le coût indirect du paludisme inclut la perte de productivité ou de revenu associée à la maladie ou au décès. Il peut s'exprimer en termes de coût des journées de travail perdues ou de l'absentéisme et de valeur du travail non rémunéré accompli à domicile par les hommes et par les femmes. En cas de décès, le coût indirect comprend le revenu futur escompté du défunt. En Afrique, un simple accès palustre occasionne 10 jours d'arrêt de travail ou d'école. On peut estimer à 12 milliards de dollars le coût imputable au paludisme dans les pays africains, soit 6000 milliards de F CFA (RBM, 2005).

L'effet du paludisme sur les ressources humaines en Afrique ne se limite pas à une simple perte de revenu. La douleur et les souffrances humaines causées par la maladie sont un autre coût indirect du paludisme, difficile à chiffrer en dollars. Le paludisme entrave également la scolarisation et le développement social des enfants en raison de l'absentéisme et des atteintes neurologiques permanentes et autres conséquences des accès palustres graves.

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CHAPITRE II :
PRESENTATION DE
LA ZONE D'ETUDE

2.1 Critères de choix

Les villages ont été sélectionnés par l'équipe du CEMV en tenant compte de leur proximité d'Abidjan, de leur accessibilité en toutes saisons et de l'absence de centre de santé, de la prévalence élevée du paludisme et de la disponibilité lors de la première visite de prise de contact.

2.2. Présentation des zones d'étude

Notre étude a été menée à la fois dans les départements d'Adzopé et de GrandBassam, situés au Sud de la Côte d'Ivoire.

2.2.1. Département d'Adzopé

2.2.1.1. Situation géographique

Adzopé est situé à 108 km au Nord d'Abidjan dans la région de l'Agnéby dont il est le chef lieu de département (Figure 7). Il est situé entre le 06°10' de latitude Nord et le 03°87' de longitude Ouest.

Le département d'Adzopé est limité au Nord par celui de Bongouanou, au Sud par celui d'Alépé, à l'Est par celui d'Abengourou et à l'Ouest par celui d'Agboville. Ce département s'étend sur une superficie de 5.190 Km² et compte sept chefs-lieux de Sous-préfecture à savoir Adzopé, Affery, Agou, Akoupé, Assikoi, Bécédi Brignan et Yakassé Attobrou.

Deux sites d'étude ont été choisis dans la Sous-préfecture d'Agou : il s'agit des villages de N'guessankoi et d'Ayalo situés respectivement à 9 et 10 Km d'Agou.

2.2.1.2. Climat, végétation et hydrographie

Le climat de type Attiéen a quatre saisons. La grande saison des pluies va de mi-mars à Juin et la petite saison, de mi-septembre à novembre. La grande saison sèche s'étend de décembre à mi-mars et la petite saison, de juillet à mi-septembre. La pluviométrie annuelle est de 1789 mm. Le département est caractérisé par une végétation de forêt dense et est traversé par le fleuve "la Mé". Le relief est constitué de vallées à fonds plats très larges et souvent marécageuses.

2.2.1.3. Population et activités socio-économiques

Au recensement de 1998, le département d'Adzopé comptait 280 346 habitants, soit une densité de 55 habitants/Km². La population autochtone est constituée essentiellement

Légende : sites d'étude

Figure 7 : Localisation des sites d'étude

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d'Attié. On y rencontre aussi des allogènes et des étrangers venus de divers horizons. La population est majoritairement orientée vers l'agriculture dont les produits sont essentiellement écoulés en direction de la ville d'Abidjan. L'on y cultive au delà des produits industriels (café, cacao et hévéa), de la banane, du manioc, de l'igname et des maraîchers.

2.2.1.4. Particularités des sites d'études

a. Environnement

Ayalo et N'guessankoi sont électrifiés. Ils sont situés en bordure d'une route internationale et sont faciles d'accès en toute saison. Leur habitat est en général de type traditionnel fait de mur en terre et de toit en paille. Ils sont entourés, à moins de 200 m, de bas-fonds, lieu privilégié de la reproduction des moustiques, sources de nuisance et de pullulation de vecteurs du paludisme.

b. Infrastructures

Les deux villages n'abritent pas de centre de santé et leurs populations sont contraintes, en cas de maladie, de parcourir environ 6 km pour se rendre dans le centre de santé urbain d'Agou. N'guessankoi possède une école primaire alors qu'Ayalo n'en possède pas. Les élèves fréquentent l'école primaire de N'guessankoi.

c. Activités de lutte antipaludique

Deux activités ont été menées à savoir l'éducation sanitaire et la distribution de MII.

> L'éducation sanitaire a consisté à rassurer les populations sur l'innocuité de l'insecticide utilisé pour l'imprégnation et à donner des conseils d'entretien des moustiquaires. Le message relatif à l'entretien des MII consiste à ne pas les laver plus de 4 fois dans l'année, les sécher à l'ombre après chaque lavage. Le lavage devrait être fait avec du savon de Marseille à l'exclusion de tout savon traditionnel.

> Dans chaque village, tous les habitants ont été recensés afin de connaître le nombre exact de moustiquaires à distribuer dans le cadre d'une couverture totale de la population. Le nombre de moustiquaires à distribuer dans une famille donnée équivaut au nombre de groupes de sommeil (personnes dormant ensemble). Au total, 536 et 664 moustiquaires imprégnées d'insecticide ont été respectivement distribuées à Ayalo et à N'guessankoi.

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2.2.2. Département de Grand-Bassam

2.2.2.1. Situation géographique

Situé à 50 Km à l'Est d'Abidjan, Grand-Bassam est le chef lieu du département de la région du Sud Comoé (Figure 7). Il est situé entre 09° 32' de latitude Nord et le 06° 29' de longitude Ouest, il comprend deux Sous-préfectures que sont Grand-Bassam et Bonoua.

Le département s'étend sur une superficie de 940,5 Km² et est limité au Nord par le département d'Abengourou, au Sud par le Golf de Guinée (Océan Atlantique), à l'Est par les départements d'Aboisso et d'Adiaké et à l'Ouest par le district d'Abidjan et le département d'Alépé.

Azuretti et Gbamblé, villages situés respectivement à 1 Km et 4 Km de Grand-Bassam ont aussi été choisis dans ce département pour cette étude.

2.2.2.2. Climat, végétation et hydrographie

Le climat, de type attiéen, avec une pluviométrie abondante, est caractérisé par une grande et une petite saison des pluies et une grande et une petite saison sèche. Toute l'année, la ville reçoit des brises de mer chaudes et humides. La végétation est faite de savane arborée dominée par des plantations de cocotiers sur tout le cordon littoral. Situé sur la route côtière, le département de Grand-Bassam se caractérise par la présence de l'océan atlantique. Il est arrosé par trois cours d'eau que sont la lagune Ebrié, la lagune Ouladine qui est un bras de la lagune Ebrié et le fleuve Comoé. Le relief est fait de sol plat et sableux, des bas-fonds plus ou moins marécageux avec présence par endroit d'îlots forestiers.

2.2.2.3. Population et activités socio-économiques

La population de la ville de Grand-Bassam est estimée en 2000 à 73.772 habitants vivant sur une superficie de 940,5 Km², soit une densité moyenne de 79 habitants par Km². La population autochtone du territoire Bassamois se compose d'Abourés et de N'zimas. La population allochtone est composée majoritairement par contre de malinkés et une forte colonie étrangère constituée de Béninois, de Togolais et de Ghanéens. L'activité dominante est la pêche.

2.2.2.4. Particularités des sites d'étude

a. Environnement et habitat

Azuretti et Gbamblé sont entourés de la lagune Ebrié, d'un lac et de la mer (Océan Atlantique). Ces trois points d'eau naturels constituent de permanents lieux de reproduction des moustiques. En outre, des pirogues usagées abandonnées au bord de ces points d'eau et contenant de l'eau de pluie pendant plusieurs jours constituent aussi des gîtes naturels. Pour faciliter l'acquisition d'eau, les populations ont creusé des puits dans les cours et conservent de l'eau dans des bassines, les seaux et divers récipients. Ces puits et récipients ne sont pas généralement couverts et constituent aussi des gîtes de reproduction des vecteurs du paludisme. Ces villages sont faciles d'accès en toute saison. Leur habitat est en général de type traditionnel, fait de murs en bois, de toit en paille et de clôture faite de palmes de cocotier. L'environnement des villageois est très insalubre.

Azuretti a deux quartiers relativement modernes, les quartiers Fanti et N'zima pourvus en eau courante, en électricité et ayant un habitat moderne. La plupart des habitations sont en brique de ciment avec un toit en tôle. Les concessions sont ornées de fleurs dont les aisselles et les vases conservent de l'eau après la pluie. En perspective de nouvelles constructions, de nombreuses briques ont été moulées çà et là dans le village. Les trous de ces briques retiennent aussi de l'eau de pluie et favorisent le développement des moustiques. Azuretti a aussi cinq autres quartiers précaires, avec un habitat en bois entouré de palissade faite de palmes de cocotiers, sans électricité ni eau courante. Il s'agit des quartiers béninois, ghanéens 1 et 2, alladian et ébrié où jonchent des pirogues abandonnées, des bassines et seaux de conservation d'eau.

b. Infrastructures

Les deux villages n'abritent pas de centre de santé et leurs populations sont contraintes, en cas de maladie, de se rendre à Grand-Bassam. Contrairement à Azuretti, Gbamblé ne possédant pas d'école primaire, les élèves fréquentent celle d'Azuretti.

c. Activités de lutte antipaludique

Les populations d'Azuretti et de Gbamblé ont bénéficié de la même éducation sanitaire que celles d'Adzopé. Elles ont reçu respectivement 1136 et 164 moustiquaires imprégnées d'insecticide.

42

CHAPITRE III :
MATERIEL ET
METHODES

3.1. Matériel

3.1.1. Matériel biologique

Le Matériel biologique est constitué de gouttes épaisses (Figure 8) confectionnées à partir de prélèvements de sang effectués sur les enfants âgés de 0 à 14 ans et des moustiques de souche Kisumu élevés à l'insectarium du CEMV.

3.1.2. Matériel technique

3.1.2.1. Matériel de terrain

Le matériel utilisé pour la confection des gouttes épaisses (GE) (Figure 8) comprend :

- des fiches d'enquête ;

- des thermomètres à mercure ;

- du coton hydrophile ; - de l'alcool à 90° ;

- des gants ;

- des microlances stériles à usage unique ;

- des lames ;

- des étiquettes ;

- une boîte à ranger les lames ;

- du papier lotus ;

- des boîtes de transport des lames.

3.1.2.2 Matériel de laboratoire

Ce matériel comprend :

- des bacs de coloration ;

- une solution tampon phosphate PH 7,2 ;

- du Giemsa ;

- des plaques en bois (pour le séchage des lames) ; - de l'huile à immersion ;

- des aspirateurs en plastique ;

- des cônes OMS en plastique ;

- des gobelets plastiques ;

- un microscope optique (Figure 9) ;

Référence Goutte de sang Lame de verre

44

Figure 8 : Goutte épaisse (Source : Kouadio)

Figure 9 : Microscope optique (Source : Kouadio)

- des chronomètres ;

- un marker ;

- du scotch ;

- du coton hydrophile;

- de l'alcool à 90° ;

- des bracelets plastiques (Figure 10) ;

- des moustiquaires (PermaNet® 2.0). Elles sont de couleur vert foncé, de forme rectangulaire (168×180×150 cm) faites de polyester et pré-imprégnées de deltaméthrine à la concentration de 30 g/m² avec une maille de 25 trous/cm² (Figure 11).

3.1.2.3. Matériel utilisé pour la réalisation de l'enquête CAP

Il s'agit :

- d'une fiche d'enquête ; - de crayon ;

- d'une gomme.

3.2. Méthodes

3.2.1. Echantillonnage de la population

3.2.1.1. Effectif de la population

L'effectif de la population d'étude a été sélectionné de manière raisonnée. Nous avons pris en compte tous les enfants de 0 à 14 ans. L'effectif retenu est d'au moins 100 enfants dans les grands villages (Azuretti et N'guessankoi). Dans les villages où le nombre d'enfants est bas (Gbamblé et Ayalo), nous avons inclus tous les enfants présents au moment du passage des enquêteurs.

Le consentement éclairé des parents ou de la personne en charge de l'enfant est demandé avant toute inclusion dans l'étude.

3.2.1.2. Récolte des données démographiques

Les données recueillies auprès de chaque enfant enquêté, les données recueillies sont les suivantes : l'âge, le sexe, l'utilisation ou non de moustiquaires non imprégnées et de moustiquaires imprégnées d'insecticide.

Aspirateur Chronomètre

Scotch

Gobelet en plastique

Cône OMS

Bracelet en plastique

Toile de moustiquaire

46

Figure 10 : Vue du matériel utilisé pour les tests de sensibilité (Source : Kouadio)

Figure 11 : Moustiquaire de type PermaNet® (Source : Kouadio)

3.2.2. Enquêtes parasito-ciniques

Les données parasitologiques et cliniques ont été collectées à partir prélèvement d'une goutte de sang pour la confection d'une goutte épaisse (GE) et la prise de la température axillaire. A cet effet, deux enquêtes parasito-cliniques ont été réalisées. La première enquête s'est déroulée de 07 au 21 Octobre 2008 au moment de la distribution des MILDA aux populations. La deuxième enquête a été réalisée un an après la distribution des MILDA, du 04 au 13 Décembre 2009.

3.2.2.1. Détection passive des fièvres

Les fièvres sont détectées passivement dans la population cible. Cette détection est assurée par un médecin accompagné d'un infirmier qui a séjourné dans les villages d'étude. Tous les enfants venus en consultation ont bénéficié d'une prise de la température avec remplissage d'une fiche d'enquête et d'un prélèvement d'une goutte de sang pour la réalisation de la goutte épaisse. Si une personne présente de la fièvre, le médecin l'examine. S'il s'agit d'un paludisme simple, il le traite selon les recommandations du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) avec l'association artésunate plus amodiaquine.

3.2.2.2. Confection de la goutte épaisse

La confection de la goutte épaisse consiste à piquer avec un vaccinostyle la pulpe d'un doigt préalablement nettoyé avec un tampon d'alcool et séché avec du coton. La première goutte de sang est nettoyée avec un bout de coton sec, la deuxième goutte de sang est recueillie sur une lame préalablement étiquetée, numérotée et essuyée avec du papier Lotus^®. A l'aide du coin d'une autre lame, cette goutte est défibrinée et étalée sur un diamètre d'environ un centimètre. Après séchage à l'air libre, nous avons emballé les lames dans du papier Lotus^® puis classé dans une boite confectionnée à cet effet. Les lames sont ensuite ramenées au laboratoire d'épidémiologie parasitaire de l'IPR où elles ont été colorées et lues par un technicien spécialisé.

3.2.2.3. Techniques de coloration

La coloration des gouttes épaisses a été faite par série de 20 lames dans une solution de Giemsa à 10% diluée dans l'eau tamponnée à PH 7,2 (tampon phosphate) pendant 22 minutes. Elles sont ensuite rincées par trempage dans deux bains de tampon phosphate.

Les lames sont ensuite séchées en position inclinée sur des plaques en bois.

48

3.2.2.4. Lecture des gouttes épaisses

Elle est faite au microscope optique au grossissement 1000 (oculaire x 10 et objectif x 100) dans une goutte d'huile à immersion. Elle permet l'identification de l'espèce parasitaire et la détermination de la densité parasitaire en fonction de l'espèce plasmodiale identifiée.

La densité parasitaire a été déterminée en tenant compte du rapport parasites et leucocytes. A cet effet, l'opérateur est muni d'un compteur à trois touches ; la première pour le nombre de champs, la deuxième pour les leucocytes et la troisième pour les parasites.

La numération des parasites s'est faite sur 200 champs microscopiques. Sur chaque champ, le nombre de leucocytes (globules blancs) et le nombre de parasites pour chaque espèce a est compté. Cette numération est ensuite ajustée au nombre de parasites /uL de sang en admettant 8000 globules blancs / uL. On procéde de la manière suivante :

Nombre de trophozoïtes

pour 200 champs

Nombre de parasites par ìL de sang = X 8000

Nombre de globules blancs

pour 200 champs

Un contrôle de qualité des numérations parasitaires a été fait sur 10% des préparations prises au hasard.

3.2.2.5. Détermination des indices parasitologiques

Les indices parasitologiques sont présentés en terme d'indice plasmodiale et de densité parasitaire.

> L'indice plasmodique (ou prévalence plasmodiale) est le pourcentage de porteurs de Plasmodium dans la population examinée. L'estimation de la prévalence parasitaire chez les enfants de 2 à 9 ans permet d'évaluer le niveau d'endémicité palustre d'une région donnée. L'endémicité est faible lorsque l'indice plasmodique est inférieur à 10% (Hypo endémicité), elle est intermédiaire lorsque l'indice plasmodique est compris entre 10 % et 50% (mesoendémicité). Lorsque l'indice plasmodique est compris entre 50% et 75% le niveau est fort (hyperendémicité). Enfin, l'endémie est très forte (holoendémicité) lorsque l'indice plasmodique est supérieur à 75% ;

> La densité parasitaire moyenne (DPM) représente le nombre moyen de parasites par microlitre de sang. Compte tenu du fait que les comptages de parasites suivent rarement la loi normale, nous avons « normalisé » les comptages en les transformant en logarithme naturel.

Tous nos résultats sont donc exprimés en moyennes géométriques des densités parasitaires assorties de leur indice de dispersion (MGDP #177; Ecart-type).

3.2.2.6. Morbidité palustre

Elle est mesurée par la détection passive des accès palustres chez les enfants de moins de 15 ans avant et après la distribution des MILDA.

L'accès palustre est défini par l'association d'une fièvre (température axillaire = 37,5°C) et de symptômes liés à la fièvre et de la présence du parasite quelque soit la densité parasitaire.

3.2.3. Enquêtes CAP (connaissances, attitudes et pratiques) sur l'utilisation des moustiquaires

Une enquête relative à l'utilisation des MII a est réalisée auprès des habitants des sites d'étude. Ces personnes sont interrogées sur la base d'un questionnaire relatif au lavage ou non, à la fréquence de lavage et au savon utilisé pour le lavage (Annexe 1).

3.2.4. Tests d'efficacité

Les bio-essais visent à contrôler l'efficacité résiduelle des MII. Pour chaque test, on prélève à l'aide d'un aspirateur (Figure 12) des anophèles femelles âgées de 2 à 4 jours repartis en des lots de 5 à 15 dans des gobelets plastiques (Figure 13). Ces moustiques sont mis en observation pendant une heure dans des gobelets, afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'anophèles tués ou affaiblis par la manipulation. Les moustiques affaiblis sont remplacés. On les transfert ensuite dans les cônes en matière plastique confectionnés par l'OMS. Le cône est ouvert à la base et perforé au sommet. On recouvre la base avec la moustiquaire imprégnée d'insecticide dont on veut déterminer l'efficacité. Cinq cônes sont placés sur les diverses faces de chaque moustiquaire à tester. On y introduit par le sommet 5 à 10 anophèles et on ferme l'orifice avec du coton. Les moustiques sont ainsi mis en contact pendant trois minutes avec l'insecticide avant d'être retirés et placés dans des gobelets d'observation en plastique d'environ 250 ml recouverts par un voile en tulle moustiquaire percé d'un trou. Ce trou est bouché par du coton. L'action des insecticides induit un effet de choc ou Knock-down (Kd). Ce Kd est relevé à 5- 10-15-20-25-30-40-50 et 60 minutes. Ensuite, on place un tampon de jus sucré sur chaque gobelet et on laisse les anophèles en observation. La lecture de la mortalité s'effectue 24 heures plus tard (Annexe 2).

50

Figure 12 : Capture des moustiques à l'aide d'aspirateur pour les tests de rémanence (Source : Kouadio)

Figure 13 : Moustiques disposés dans les gobelets en plastique pour les tests de rémanence (Source : Kouadio)

Un lot témoin de la souche Kisumu est soumis simultanément aux mêmes conditions de test, sauf qu'il ne sont pas en contact avec la moustiquaire imprégnée.

Le test est validé lorsque la mortalité dans le lot témoin est inférieure à 5 % ; en cas de mortalité comprise entre 5 % et 20 %, elle est corrigée par la formule d'Abbott (1925). Cependant, si la mortalité dans le lot témoin est supérieure à 20 %, le test est à refaire.

La formule d'Abbott (1925) est la suivante :

% de mortalité corrigée =

(% mortalité observée - % mortalité témoin) 100 (100 - % mortalité témoin)

Selon l'OMS, une moustiquaire répond aux critères de performance des MIILD si après plusieurs lavages, elle induit une mortalité > 80% après 24 heures d'observation et / ou un taux de KD > 95% après 60 minutes d'exposition (WHO, 2005).

3.2.5. Analyse statistique des données

Les données résultant des enquêtes parasitologiques sont saisies au moyen du logiciel Excel et transférées pour analyse par le logiciel Epi Info Version 3.4.3. Pour la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de CHI-DEUX au seuil á = 5%. La comparaison des moyennes géométriques des densités parasitaires est réalisée à l'aide du test de l'écartréduit au seuil á = 5%.

52

CHAPITRE IV :
RESULTATS ET
DISCUSSION

4.1. Résultats

4.1.1. Données démographiques

4.1.1.1. Première enquête

L'enquête a permis de questionner au total 432 enfants âgés de 0 à 14 ans (Tableau I) dont 256 dans le département d'Adzopé (107 à N'guessankoi et 149 à Ayalo) et 176 dans le département de Grand-Bassam (143 à Azuretti et 33 à Gbamblé). De même, la répartition des enfants en fonction du sexe montre que le sexe ratio est de 1 (216/216) pour l'ensemble de l'échantillon : il y a donc autant de garçons que de filles dans notre échantillon dans les deux départements étudiés.

4.1.1.2. Deuxième enquête

A la deuxième enquête, 399 enfants ont été retenus (Tableau II) avec un total de 199 enfants dans le département d'Adzopé (99 à N'guessankoi et 100 à Ayalo) contre 200 enfants dans le département de Grand-Bassam (30 à Gbamblé et 170 à Azuretti). La répartition selon le sexe montre qu'il y a 1,4 fille pour 1 garçon.

4.1.2. Couverture en moustiquaires imprégnées d'insecticide

4.1.2.1. Première enquête

Le taux de couverture en moustiquaires de tout genre dans les deux départements est de 16,9%. Ce taux est de 38,6% dans le département de Grand-Bassam et de 2 % dans le département d'Adzopé (Tableau III).

Dans le département d'Adzopé, aucune moustiquaire imprégnée d'insecticide n'a été trouvée. Les moustiquaires imprégnées (4,01 % des moustiquaires) ont été obtservées dans le département de Grand-Bassam.

4.1.2.2. Deuxième enquête

La couverture en moustiquaires imprégnées d'insecticide est de 91% dans l'ensemble, 97% à Adzopé et 86% à Grand-Bassam (Tableau IV). Le département d'Adzopé est donc plus couvert en MII que celui de Grand-Bassam (÷² = 9,65 et p = 0,0019).

Dans les deux départements, les taux de couverture en moustiquaires imprégnées ont augmenté.

107 149 256 143 33 176 432

Nombre d'enfants de 0 à 14 ans

N'guessankoi Ayalo Total Azuretti Gbamblé Total

Adzopé Grand-Bassam Total

Sexe

Masculin 49 81 130 67 19 86 216

Féminin 58 68 126 76 14 90 216

Tableau II : Structure démographique des villages d'étude lors de la 2^ème enquête

Adzopé Grand-Bassam Total

	N'guessankoi	Ayalo	Total	Azuretti	Gbamblé	Total
Nombre d'enfants de 0 à 14 ans	99	100	199	170	30	200	399
Sexe
Masculin	46	40	86	14	68	82	168
Féminin	53	60	113	16	102	118	231

54

Tableau I : Structure démographique des villages d'étude lors de la 1^ère enquête

Tableau III : Répartition de l'échantillon d'étude en fonction de la possession de
moustiquaires par département pendant la1^èreenquête.

Adzopé Grand-Bassam Total

N'guessankoi Ayalo Total Azuretti Gbamblé Total

Nombre d'enfants 107 149 256 143 33 176 432

de 0 à 14 ans

73
(16,9%)

Possession de Moustiquaires de tout genre Oui 1

(0,1%)

4 5 40 28 68

(2,7%) (2,0%) (28,0%) (84,8%) (38,6%)

Non 106 145 251

(99,1%) (97,3%) (98,0%)

103
(72,0%)

5
(15,2%)

108
(61,4%)

359
(83,1%)

Possession de MII

Oui 00 00 00 2 1 3 3

(0%) (0%) (0%) (1,4%) (3,0%) (1,7%) (0,7%)

Non 107 149 256 141 32 173 429

(100%) (100%) (100%) (98,6%) (97,0%) (98,3%) (99,3%)

Tableau IV : Répartition des enfants en fonction de la possession de moustiquaires imprégnées par département pendant la 2^ème enquête

Adzopé Grand-Bassam Total

N'guessankoi Ayalo Total Azuretti Gbamblé Total

Oui 94 99 193 148 24 172 365

(94,9%) (99%) (97%) (87,1%) (80%) (86%) (91%)

Non 05 01 06 22 06 28 34

(5,1%) (01%) (03%) (12,9%) (20%) (14%) (09%)

TOTAL 99 100 199 170 30 200 399

4.1.3. Prévalence parasitaire

4.1.3.1. Première enquête

Sur les 432 enfants de moins de 15 ans inclus dans l'étude, 384 sont porteurs de Plasmodium (Tableau V) soit une prévalence parasitaire globale de 88,9%. Cette prévalence est de 89,5% dans le département d'Adzopé et de 88,1% dans le département de GrandBassam.

Chez les enfants âgés de 2 à 9 ans, la prévalence parasitaire globale est de 87,9%. En fonction des départements, cette prévalence est de 89% à Adzopé et de 86,2% à GrandBassam.

4.1.3.2. Deuxième enquête

Sur les 399 enfants de moins de 15 ans inclus dans notre étude, 391 enfants sont porteurs de P. falciparum soit une prévalence parasitaire globale de 98 % (Tableau VI). Cette prévalence est de 96 % dans le département d'Adzopé et 100 % dans le département de Grand-Bassam.

4.1.4. Densité parasitaire

4.1.4.1. Première enquête

La densité parasitaire moyenne globale est de 259 parasites / uL. En considérant les départements, elle est de 273 et de 239 respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam (Tableau VII).

4.1.4.2. Deuxième enquête

La densité parasitaire moyenne globale est de 214 parasites / uL. En considérant les départements, elle est de 207 et de 200 respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam (Tableau VIII).

Nous constatons qu'il y a eu une baisse significative de la densité parasitaire moyenne (DPM) de la première à la seconde enquête (p=0,0117)

Tableau V : Répartition de la prévalence plasmodiale chez les enfants de 0 à 14 ans dans les deux départements pendant la 1^ère enquête

	N'guessankoi	Adzopé Ayalo	Total	Azuretti	Grand-Bassam Gbamblé	Total	Total
Nombre d'enfants de 0 à 14 ans	107	149	256	143	33	176	432
Prévalence de l'infection à P.f ( %)	97,2	83,9	89,5	85,3	100	88,1	88,9
(IC 95%)	(94,1-100,3)	(78,0-89,8)	(85,7-93,2)	(79,5-91,1)	(89,4-100)	(83,3-92,9)	(85,9-91,9)
Prévalence de l'infection à P.f chez les 2 à 9 ans ( %)	97,4	82,9	89,0	83,3	100	86,2	87,9
(IC 95%)	(93,8-100,9)	(75,7-90,1)	(84,4-93,5)	(75,6-91,0)	(82,4-100)	(79,7-92,7)	(82,9-92,9)

P.f : Plasmodium falciparum IC : Intervalle de confiance

Tableau VI : Répartition de la prévalence plasmodiale des enfants dans les deux départements pendant la 2^ème enquête

	N'guessankoi	Adzopé Ayalo	Total	Azuretti	Grand-Bassam Gbamblé	Total	Total
Nbre enfants de 0 à 14 ans	99	100	199	170	30	200	399
Prévalence de l'infection à Pf
Nombre de GE (+)	95	96	191	170	30	200	391
Prévalence de l'infection à P.f	96,0	96,0	96,0	100 ,0	100,0	100,0	98,0
(IC 95%)	(92,1-99,9)	(92,2-99,8)	(93,3-98,7)	-	-	-	(96,6-100,4)

P.f : Plasmodium falciparum IC : Intervalle de confiance GE : goutte épaisse

Tableau VII : Variation des densités parasitaires moyennes dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam pendant la 1^ère enquête.

Adzopé Grand-Bassam Total

N Positifs DPM IC 95% N Positifs DPM IC 95% N Positifs DPM IC 95%

256 229 273 (242-309) 176 155 239 (211-271) 423 384 259 (237-283)

N : effectif DPM : densité parasitaires moyennes IC : intervalle de confiance

Tableau VIII : Variation des densités parasitaires moyennes dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam pendant la 2^eme enquête.

Adzopé Grand-Bassam Total

N Positifs DPM IC 95% N Positifs DPM IC 95% N Positifs DPM IC 95%

199 191 207 (169-253) 200 200 221 (194-251) 399 391 214 (190-241)

N : effectif DPM : densité parasitaires moyennes IC : intervalle de confiance

4.1.5. Morbidité

4.1.5.1. Fièvres en général

a- Première enquête

Sur 432 sujets infantiles, 96 enfants soit 22,2% ont une température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C.

L'analyse selon les départements montre que 76 (29,7 %) et 20 (11,4%) enfants sont fébriles respectivement dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam (Tableau IX). Les enfants de Grand-Bassam sont moins touchés que ceux d'Adzopé (÷² = 20,26 et

p ? 0,00000).

b- Deuxième enquête

Sur les 399 sujets infantiles, 53 enfants soit 13,3% sont une température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C.

En considérant les départements, l'analyse révèle que 31(15,6%) et 22(11%) enfants sont fébriles respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam (Tableau X).

Les enfants de Grand-Bassam sont autant touchés que ceux d'Adzopé (÷² =1,81 et p = 0,17793).

4.1.5.2. Fièvres palustres

a- Première enquête

La prévalence du paludisme chez les enfants est de 19,7 % (85/432). Dans le département d'Adzopé, nous observons une prévalence de 26,2%. Dans le département de Grand-Bassam, la prévalence du paludisme est de 10,2%. L'analyse statistique de l'infection selon le département montre que Adzopé est significativement plus touché que Grand-Bassam (÷² = 16,7 et P < 0,00001). Sur 96 enfants fébriles, 85 ont le paludisme soit une prévalence de 88,5% (Tableau XI).

b- Deuxième enquête

La prévalence du paludisme est de 12% avec des taux de 13,1% et 11,0% respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam.

La prévalence globale des fièvres palustres parmi l'ensemble des enfants fébriles est de 90,6%. L'analyse selon les départements indique une proportion de 83,9 % et de 100 % respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam (Tableau XII).

Tableau IX: Répartition des fièvres chez les enfants de moins de 15 ans dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam pendant de la 1^ère enquête

Adzopé Grand-Bassam Total

	N'guessankoi	Ayalo	Total	Azuretti	Gbamblé	Total
Nombre d'enfants	107	149	256	143	33	176	432
Nombre de fièvre	22	54	76	20	0	20	96
%	20,6	36,2	29,7	14,0	0,0	11,4	22,2
IC 95%	(12,9-28,3)	(28,5-43,9)	(24,1-35,3)	(8,3-19,7)	(0,0-10,6)	(6,7-16,1)	(18,3-26,1)

IC : intervalle de confiance

Tableau X : Répartition des fièvres chez les enfants de moins de 15 ans dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam pendant la 2^ème enquête

Adzopé Grand-Bassam Total

	N'guessankoi	Ayalo	Total	Azuretti	Gbamblé	Total
Nombre d'enfants	99	100	199	170	30	200	399
Nombre de fièvre	15	16	31	19	3	22	53
%	15,2	16,0	15,6	11,2	10,0	11,0	13,3
IC 95%	(8,1-22,3)	(8,8-23,2)	(10,6-20,6)	(6,5-15,9)	(-0,7-20,7)	(6,7-16,7)	(10,0-16,6)

Tableau XI : Répartition des accès palustres simples à Plasmodium falciparum dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam chez les enfants âgée de 0 à 14 ans présentant un accès palustre pendant la 1^ère enquête.

Adzopé Grand-Bassam Total

N'guessankoi Ayalo Total Azuretti Gbamblé Total

Nombre d'enfants de 0 à 14 ans

Nombre de cas de paludisme simple %

(IC95%)

nombre de cas de fièvres

Nombre de cas de paludisme simple

%

(IC95%)

107		149	256		143	33			176	432
22		45	67		18	00			18	85
20,6		36,2	26,2		14,0	0,0			10,2	19,7
(12,9-28,3)		(28,5-43,9)	(20,8-31,6)		(8,3-19,7)	(0,0-10,6)			(5,7-14,7)	(15,9-23,5)
22	54		76	20			20	96			96
22	45		67	18			00	18			85
100	83,3		88,2	90,0			0,0	90,0			88,5
(84,6-100)	(73,4-93,2)		(80,9-95,5)	(76,9-103,1)			(0,0-10,6)	(76,9-103,1)			(82,1-94,9)

IC : intervalle de confiance

Tableau XII : Répartition des accès palustres simple à Pf dans les deux départements

chez les enfants âgée de 0 à 14 ans présentant un accès palustre pendant la 2ème enquête

Adzopé Grand-Bassam Total

N'guessankoi Ayalo Total Gbamblé Azuretti Total

nombre de cas de fièvres

Nombre d'enfants de 0 à 14 ans Nombre de cas de paludisme simple %

(IC95%)

99

	100	199	30	170	200	399
13	13	26	3	19	22	48
13,1	13,0	13,1	10,0	11,2	11,0	12,0
(6,5-19,7)	(6,4-19,6)	(8,4-17,5)	(-0,7-20,7)	(6,5-15,9)	(6,7-15,3)	(8,8-15,2)

15 16 31 3 19 22 53

Nombre de cas de paludisme simple %

(IC95%)

13

	13	26	3	19	22	48
86,7	81,3	83,9	100	100	100	90,6
(69,5-103,9)	(62,2-100,4)	(71,0-96,8)	-	-	-	(82,8-98,4)

IC : Intervalle de confiance

4.1.6. Etude des Morbidités générales et palustres selon les enquêtes

4.1.6.1. Répartition des cas de fièvres selon les enquêtes

L'analyse selon les enquêtes indique que les enfants de la deuxième enquête sont significativement moins fébriles que ceux de la première (÷² =11,27 et p = 0,00079). De même, le paludisme sévit faiblement chez les enfants de la seconde enquête que chez ceux de la première (Tableau XIII).

4.1.6.2. Répartition des cas de fièvres selon les départements et selon les enquêtes

A Adzopé, la proportion globale d'enfants fébriles est de 23,5 %. Les données selon les enquêtes indiquent que 29,7 % et 15,6 % ont fait des fièvres respectivement à la première et à la seconde enquête (Tableau XIV).

Les enfants fébriles de la première enquête sont significativement plus nombreux que ceux de la deuxième (÷² =12,4 et p = 0,0004).

Les cas de paludisme s'élèvent à une proportion de 20,4% dans les deux enquêtes avec 26,2% et 13,1% respectivement à première et deuxième enquête. Les enfants de la deuxième enquête ont moins fait la maladie que ceux de la première (÷² =11,82 et p=0,0006).

A Grand-Bassam, la fièvre générale représentait 11,2% des cas. En considérant les enquêtes, ce taux est de 11,4% pour la première enquête contre 11 % à la seconde (Tableau XV). Les enfants recensés à la première enquête sont autant fébriles que ceux de la deuxième enquête (÷² = 0,012 et p=0,911).

La prévalence globale des fièvres palustres est de 10,6 %. Les données selon les enquêtes donnent des taux de 10,6 % et 11 % respectivement à la première et à la seconde enquête. La prévalence n'a donc pas varié d'une enquête à l'autre (÷² =0,058 et p=0,808).

Tableau XIII : Répartition des fièvres en général et des fièvres palustres lors des deux enquêtes chez les enfants âgée de 0 à 14 ans

	Enquête 1	Enquête 2	Total	P
Nombre d'enfants	432	399	831
Nombre de cas de fièvre en général	96	53	149
%	22,2	13,3	17,9	0,00079
IC95%	(18,3-26,3)	(10,0-16,6)	(15,3-20,5)
Nombre de cas de fièvres palustres	85	48	133
%	19,7	12,0	16,0	0,0026
IC95%	(16,0-23,4)	(8,8-15,2)	(13,5-18,5)

IC : intervalle de confiance

Tableau XIV: Répartition des fièvres chez les enfants âgée de 0 à 14 ans dans

le département d'Adzopé
	Enquête 1	Enquête 2	Total	P
Nombre d'enfants	256	199	455
Nombre de cas de fièvres en général	76	31	107
%	29,7	15,6	23,5	0,0004
IC95%	(21,6-32,7)	(10,6-20,16)	(19,6-27,4)
Nombre de cas de fièvres palustres	67	26	93
%	26,2	13,1	20,4	0,0006
IC95%	(20,8-31,6)	(8,4-17,8)	(17,6-24,1)

IC : Intervalle de confiance

Tableau XV : Répartition des fièvres chez les enfants âgée de 0 à 14 ans dans

le département de Grand-Bassam
	Enquête 1	Enquête 2	Total	P
Nombre d'enfants	176	200	376
Nombre de cas de fièvres en général	20	22	42
%	11,4	11,0	11,2	0,911
IC95%	(6,7-16,1)	(6,7-15,3)	(8,0-14,4)
Nombre de cas de fièvre Palustres	18	22	40
%	10,2	11,0	10,6	0,808
IC95%	(5,7-14,7)	(6,7-15,3)	(7,1-13,7)
IC : intervalle de confiance

4.1.7. Enquête CAP

L'enquête a permis de recenser 75 et 63 personnes respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam soit un total de 138 personnes.

La proportion globale des enquêtés ayant déjà lavé leurs moustiquaires est 82,1 % avec un taux de 76, 2% à Adzopé contre 88% à Grand-Bassam (Figure 13 a). Concernant le rythme de lavage, seuls 19,3 % respectent les normes de l'OMS avec 13 ,6 % et 25 % respectivement à Adzopé et à Grand-Bassam (Figure 13 b).

L'analyse révèle que plusieurs types de savons sont utilisés pour le lavage des MII. Nous retenons que 64,4% des MILDA sont lavées avec des savons qui respectent les normes OMS (Figure 13 c).

4.1.8. Tests d'efficacité

Un total de 2665 moustiques femelles d'An. gambiae Kisumu a été testé dans les 2 départements soit 1396 à Grand-Bassam et 1269 à Adzopé. Ces moustiques sont testés à la deltametrine avec 182 moustiques témoins à Grand-Bassam et 222 à Adzopé. Les taux de mortalité chez les témoins étant supérieur à 5% (6,3% et 6,6%), la correction par la formule d'Abott a été appliquée. Le taux de mortalité obtenu après correction (Tableau XVI) à GrandBassam (91,87%) est significativement faible par rapport à celui obtenu à Adzopé (99,91%) (÷² = 104,6 ; ddl = 1 ; p = 0,00000).

Les taux moyen du KD à 60 mn (KD 60) obtenus sont de 99 ,76 et 93,27 % respectivement à Adzopé et à Grand Bassam.

Tableau XVI : Pourcentages de mortalité des populations naturelles d'An. gambiae Kisumu dans les 2 départements au test cône - OMS.

	Adzopé	Grand-Bassam
Témoins	222	182
Morts après 24h	14	12
Vivants après 24h	208	170
Mortalité (%)	6,3	6,60
Total testé	1269	1396
Morts après 24h	1268	1290
Vivants après 24h	1	106
Mortalité (%)	99,92	92,41
Mortalité corrigée (%)	99,91	91,87

Tableau XVII : Temps de Knockdown en minutes des populations naturelles d'An. gambiae

	Kisumu dans les 2 départements au test cône - OMS.
Départements	Effectifs	KdT 50 (mn)	KdT 95 (mn)	Kd 60 (%)
Adzopé Grand-Bassam	1269 1396	2,55 5,6	9,78 45,5	99,76 93,27

Taux du knockdown à 60 mn

4.2. DISCUSSION

4.2.1. Taux de couverture en moustiquaires

Le taux initial d'enfants ayant dormi sous une moustiquaire avant la distribution moustiquaires imprégnées est de 16,7%. Il est identique au taux obtenu pour les enfants de moins 5 ans lors de l'enquête à indicateurs multiples réalisée en 2006 qui a décrit un taux de 17,1% (MICS, 2006). Le taux le plus élevé est observé dans le département de Grand-Bassam avec un taux de 38,6% contre un taux de 8,0% observé dans le département d'Adzopé.

Parmi ces moustiquaires, seulement 4 % sont imprégnées d'insecticide. Nos résultats ne différent pas de celui de l'enquête à indicateurs multiples qui avait mis en évidence un taux de couverture en moustiquaires imprégnées d'insecticide de 3%.

Dans le département d'Adzopé, aucune des moustiquaires utilisées n'étaient imprégnée d'insecticide. Les seules moustiquaires imprégnées (4%) observées proviennent uniquement du département de Grand-Bassam. Ce taux de couverture en moustiquaire relativement élevé du département de Grand-Bassam par rapport à celui d'Adzopé pourrait s'expliquer par sa proximité d'Abidjan (capitale économique).

Le taux de couverture globale en moustiquaires imprégnées à longue durée d'action (MILDA) un an après leur distribution est de 91%. Le taux le plus élevé est observé dans le département d'Adzopé avec un taux de 97% contre un taux de 86% observé dans le département de Grand-Bassam. Ces taux sont largement supérieurs au taux minimum recommandé par l'OMS dans les essais contrôlés et randomisés (OMS, 2009 b). En effet, selon l'OMS, pour obtenir une protection des moustiquaires en matière de lutte antipaludique, il faut un taux de couverture de la population d'au moins 80%. Ainsi, les taux de couverture enregistrés au cours de cette étude se situant au delà des normes OMS, nous pouvons affirmer que la distribution de MILDA initiée par l'ONG ICMRT et le CEMV a été bien menée et suivie.

Ce fort taux de couverture en MILDA du département d'Adzopé par rapport à celui de Grand -Bassam s'explique par le fait que certaines personnes ayant reçu les moustiquaires ont soit, quitté les villages au profit de la ville (Grand-Bassam) soit les ont remis à leurs parents vivant en ville.

4.2.2. Prévalence parasitaire.

La seule espèce plasmodiale rencontrée avant et après la distribution et la pose de moustiquaires est Plasmodium falciparum. Cela s'explique par deux faits :

- c'est la principale espèce rencontrée en Côte d'Ivoire (Assi et al., 2004 ; Tia et al., 2006) ;

- nous avons effectué uniquement des gouttes épaisses et non des frottis sanguins. En effet, c'est le frottis sanguin qui permet l'identification exhaustive des espèces plasmodiales.

La prévalence parasitaire globale avant et après la distribution des MII varie de 88,9 % à 98%. On constate une augmentation de 9,3 % de la prévalence.

En considérant les départements et les enquêtes, nous constatons que la prévalence est passée de 89,5 % à 96 % soit une augmentation de 6,7 % à Adzopé. A Grand-Bassam, la prévalence est passée de 88,9 % à 100 %, soit une augmentation de 11,5 %.

Nos données indiquent que l'utilisation des MII dans nos zones d'étude n'a aucun impact sur la prévalence de l'infestation. Cette situation a été évoquée par Mouchet et al (2004) qui affirmaient que dans beaucoup d'essais où les MII ont été distribuées aux communautés, la prévalence parasitaire n'a pas été sensiblement abaissée. De même, Assi (2001) affirmait que les MII n'influençaient pas les taux de prévalence des infestations à P. malariae.

Dans la 1^ère enquête, nous avons observé que les enfants de 2 à 9 ans ont un indice plasmodique de 89% et de 87% respectivement dans les départements d'Adzopé et de GrandBassam. Ainsi, nos sites d'étude sont des zones d'holoendémicité palustre. Nos travaux corroborent l'ensemble des observations faites en zone de forêt de Côte d'Ivoire par Bleu (2000). Ces prévalences en zones forestière (Adzopé) et lagunaire (Bassam) de la Côte d'Ivoire sont plus élevées que celles observées par Assi (2001) en région de savane, au Nord de la Côte d'Ivoire qui varient de 49% à 68%. Cela pourrait s'expliquer par la faible maîtrise de l'utilisation des moustiquaires dans nos sites d'étude.

4.2.3. Morbidité

Au cours des deux enquêtes réalisées, sur un échantillon de 831 enfants, 149 (17,9%) ont une température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C; avec 107 enfants fébriles soit 23,5% ont été recensé à Adzopé et 42 enfants fébriles (11,2%) dans le département de GrandBassam. Ainsi, environ 1 enfant sur 6 a présenté une fièvre lors de nos passages.

Toutes les fièvres n'étant pas d'origine palustre, nous avons défini les fièvres attribuables au paludisme comme la présence d'une hyperthermie (température axillaire = 37,5°C) associée à la présence de P. falciparum. La prévalence globale du paludisme est de 16% avec 20,3% et 10,6% respectivement dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam.

En considérant les enfants fébriles, la prévalence du paludisme est de 89,3%.

Dans le département d'Adzopé, environ 9 fièvres sur 10 sont attribuables au paludisme ; et dans le département de Grand-Bassam, environ 10 fièvres sur 10 sont d'origine palustre. Le paludisme représente ainsi la première cause de fièvre chez les enfants de moins de 15 ans. Ces résultats montrent que le paludisme est un véritable problème de santé publique au Sud de la Côte d'Ivoire.

En raisonnant selon les enquêtes, nous avons observé:

- dans le département d'Adzopé, une baisse significative des fièvres en général et des fièvres palustres en particulier de la première à la deuxième enquête. Ce qui confirme l'impact sanitaire de l'utilisation des MILDA avec une réduction significative de la densité parasitaire moyenne et des fréquences des accès palustres. Cela s'explique par le taux de couverture élevé dans cette localité associé au respect assez strict du mode d'utilisation du meilleur moyen de lutte du moment contre le paludisme. Ces résultats corroborent les observations de Henry et al (2005) qui ont enregistré une réduction de 50% des fièvres palustres chez les enfants protégés par des MILDA dans la région de savane au Nord de la Côte d'Ivoire ;

- dans le département de Grand-Bassam, une invariabilité des résultats. Cela s'explique par une mauvaise utilisation des MII.

4.2.4. Test d'efficacité

Les bio-essais ont permis de juger l'efficacité opérationnelle des MII après 3 ans

d'utilisation. Nos résultats montrent une efficacité de longue durée (3-4 ans) des moustiquaires pré-imprégnées (PermaNet®) sur la souche Kisumu de référence sensible.

En effet, les moustiquaires imprégnées des deux zones ont un effet létal acceptable au regard des normes d'efficacité de l'OMS (mortalité >80%) avec 91,87 % à Grand-Bassam et

99,91 % à Adzopé.

Ces résultats concordent avec ceux de Lindblade et al. (2005) au Kenya et Kilian et al. (2008) en Ouganda qui ont montré une efficacité des MII (PermaNet®) au-delà de 2 et 3 ans avec des taux de mortalité supérieurs à 80%. Carnevale et al. (1998) , en Côte d'Ivoire ont affirmé par contre que les MII conservaient leur effet létal sur plus de 3 ans avec 100% de mortalité.

Toutefois, en tenant compte du pourcentage de Kd obtenu (> 95%), seules les moustiquaires distribuées à Adzopé présentent une efficacité résiduelle après 3 ans d'utilisation tandis que celles de Grand-Bassam (93,3%) est proche de la norme de l'OMS. Le faible taux relatif de Kd observé à Grand Bassam par rapport à celui d'Adzopé s'explique par le fait qu'à Grand- Bassam, 54,5 % de la population utilisent lors du lavage des moustiquaires

des savons (kabakourou, OMO etc..) qui ont un impact négatif sur l'efficacité de celles-ci. En outre, ces populations qui, en majorité, dorment à la belle étoile du fait de la chaleur, y laissent en permanence leurs moustiquaires dressées toute la journée parfois sous la pluie et le soleil.

Au total, après 4 ans d'utilisation, les MILDA testées conservent leur efficacité même si l'on constate une légère baisse de celles-ci à Grand-Bassam par rapport au pourcentage de KD. La conservation relative de cette efficacité est certainement due aux dispositions préalablement prises par les donateurs avant la distribution des MILDA: distribution active, aide à la fixation des moustiquaires dans les ménages, éducation sanitaire des populations locales sur la gravité du paludisme et les vertus des MILDA, formation à l'entretien de cellesci (rythme de lavage, séchage), contrôle de l'utilisation effective par les agents de santé communautaire (ASC) (Tia, comm pers). Il est important d'adopter cette stratégie pour tout programme de distribution des MILDA afin d'en assurer l'efficacité et la "pérennité".

CONCLUSION
ET
PERSPECTIVES

A l'issue de ces travaux réalisés dans les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam, nous pouvons affirmer que :

- les départements d'Adzopé et de Grand-Bassam sont des zones de forte transmission palustres (holoendémie) ;

- le paludisme est la première cause des accès fébriles chez les enfants de moins de 15 ans ;

- les moustiquaires imprégnées à longue durée d'action (MILDA) ont un impact réel sur la prévention du paludisme infestation et du paludisme maladie malgré l'invariabilité des incidences de fièvres palustres à Grand-Bassam. Elles restent donc de très bons moyens de lutte contre la transmission du paludisme.

Cependant, une étude cas-témoin avec comme cas les enfants malades et témoins (les enfants non malades) vivant dans le même environnement, nous permettra de mieux affiner les résultats sur l'efficacité des MILDA sur la réduction du paludisme maladie.

Les bio-essais nous ont permis d'affirmer que les MILDA utilisées dans de bonnes conditions conservent leur efficacité durant de longues années avec un taux de mortalité de près de 100%.

A la fin de cette étude, nous suggérons en termes de perspectives, les recommandations suivantes :

- organiser des séances de sensibilisation de la population sur la nécessité d'utilisation

rationnelle des moustiquaires imprégnées d'insecticide de longue durée ;

- poursuivre les tests de bio-essais avec les souches naturelles des vecteurs du paludisme ;

- réaliser l'étude de l'efficacité résiduelle des MILDA par le test tunnel ;

- faire des tests physiques de durabilité sur les moustiquaires imprégnées ; - mesurer la concentration de l'insecticide sur les MII ;

- préconiser à l'attention des donateurs, des enquêtes entomologiques avant toute campagne de distribution de moustiquaires mais aussi le choix des moustiquaires de grandes tailles.

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WHO, 2005. Guidelines for laboratory and field testing of long lasting insecticidal mosquito nets. WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2005.11.

ANNEXES

ANNEXE I : Fiche d'enquête CAP

ETUDE CEMV : Enquête DE REMANENCE

VILLAGE: /

N° Maison (de trois chiffres) /____/ Nombre de Moustiquaire présentes dans le ménage (de deux chiffres) : /_____/

Nombre de Moustiquaire récupérées dans le ménage : /_____/

INFORMATIONS SUR LA MOUSTIQUAIRE

/ /

MOUSTIQUAIRE NUMERO* /

Q1 : Lieu où était la MILDA : Maison en Dur /__/ Maison en banco /__/ Autres à préciser

/ /

Q2 : La moustiquaire a-t-elle été lavée ? oui /___/ non /___/ Si oui,aller à la question Q3

Q3 : Combien de fois a-t-elle été lavée : (de deux chiffres) /___/

Q4 : Avec quel type de savon elle a été lavée ?

- Avec de l'eau uniquement : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Savon de marseille : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Savon parfumé autre que marseille : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Savon noir : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Savon kabakourou : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Eau de javel : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/

- Savon en poudre : : oui /___/ non /___/ Si oui préciser nb de fois (de deux chiffres) /___/ - Autres savon : : oui /___/ non /___/ Si oui, à préciser / / et préciser nb

de fois (de deux chiffres) /___/

ANNEXE II : Fiche de test de cônes des moustiques femelles adultes aux insecticides

Souche :

Test n° :

Insecticides :

Temps de contact :

Espèce :

Date de test :

Dosage :

Temps d'observation :

Forme de prélèvement :

Lieu de test :

Lieu d'imprégnation :

Température :

Lieu de prélèvement :

Nature du support :

Date d'imprégnation :

Hygrométrie

Age des adultes testés :

Opérateurs :

Rang d'utilisation :

Observations :

Remarque :

Temps (min)

24 heures après

N° des cônes

Effectif à To

5

10

15

20

25

30

40

50

60

Vivants

Mortalité

Brute

Fonctionnelle

Totale

Témoin

1

2

3

4

5

Total

%

Support

1

2

3

4

5

Total

%

TABLES DES MATIERES

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ⁱLISTE DES FIGURES ⁱⁱLISTE DES TABLEAUX ⁱⁱⁱLISTE DES ANNEXES v

INTRODUCTION 1CHAP

ITRE PREMIER : GENERALITES 4

1.1. Paludisme 5

1.1.1. Agents pathogènes 5

1.1.1.1. Position systématique 5

1.1.1.2. Cycle biologique des plasmodies 6

a. Phase asexuée chez l'homme 6

b. Phase sexuée chez l'anophèle 8

1.1.2. Signes cliniques 8

1.1.2.1. Accès palustre simple 8

1.1.2.2. Accès palustre grave 8

1.1.2.3. Paludisme viscéral évolutif 9

1.1.3. Diagnostic biologique 9

1.1.3.1. Diagnostic direct : frottis et goutte épaisse 10

1.1.3.2. Diagnostic indirect 10

1.1.4. Vecteurs 11

1.1.4.1. Position systématique 11

a. Espèces du complexe Anopheles gambiae 13

b. Espèces du complexe Anopheles funestus 13

c. Espèces du complexe Anopheles nili 15

1.1.4.2. Biologie et écologie des anophèles 15

a. Bio-écologie des stades pré imaginaux 15

b. Bio-écologie des adultes 17

1.1.4.3. Cycle biologique du développement de l'anophèle 18

a. Phase aquatique 18

b. Phase aérienne 21

1.1.5. Moyens de lutte antipaludique 21

1.1.5.1. Lutte contre le parasite 21

a. Chimioprophylaxie 21

b. Traitement curatif ou Chimiothérapie 21

1.1.5.2. Lutte contre les vecteurs 22

a. Méthodes physiques 22

b. Méthodes chimiques 22

c. Méthodes physico-chimiques 22

d. Méthodes biologiques 24

1.2. Aspects économiques du paludisme 25

CHAPITRE 2 : PRESENTATION DE LA ZONE D'ETUDE 26

2.1. Critères de choix 27

2.2. Présentation des zones d'étude 27

2.2.1. Département d'Adzopé 27

2.2.1.1. Situation géographique 27

2.2.1.2. Climat, végétation et hydrographie 27

2.2.1.3. Population et activités socio-économiques 27

2.2.1.4. Particularités des sites d'études 29

d. Environnement 29

e. Infrastructures 29

f. Activités de lutte antipaludique 29

2.2.2. Département de Grand-Bassam 30

2.2.2.1. Situation géographique 30

2.2.2.2. Climat, végétation et hydrographie 30

2.2.2.3. Population et activités socio-économiques 30

2.2.2.4. Particularités des sites d'études 31

d. Environnement 31

e. Infrastructures 31

f. Activités de lutte antipaludique 31

CHAPITRE 3 : MATERIEL ET METHODES 32

3.1. Matériel 33

3.1.1. Matériel biologique 33

3.1.2. Matériel technique 3.1.2.1. Matériel de terrain 3.1.2.2. Matériel de laboratoire 3.1.2.3. Matériel utilisé pour la réalisation de l'enquête CAP 3.2. Méthodes 3.2.1. Echantillonnage de la population 3.2.1.1. Effectif de la population 3.2.1.2. Récolte des données démographiques 3.2.2. Enquêtes parasito-cliniques 3.2.2.1. Détection passives des fièvres 3.2.2.2. Confection de la goutte épaisse 3.2.2.3. Techniques de coloration 3.2.2.4. Lecture des gouttes épaisses 3.2.2.5. Détermination des indices parasitologiques 3.2.2.6. Morbidité palustre 3.2.3. Enquêtes CAP (Connaissances, Attitudes et Pratiques) sur l'utilisation des Moustiquaires 3.2.4. Tests d'efficacité 3.2.5. Analyse statistique CHAPITRE 4 : RESULTATS ET DISCUSSION Résultats 43 4.1.1. Données démographiques 4.1.1.1. Première enquête 4.1.1.2. Deuxième enquête 4.1.2. Couverture en moustiquaires Imprégnées 4.1.2.1. Première enquête 4.1.2.2. Deuxième enquête 4.1.3. Prévalence parasitaire 4.1.3.1. Première enquête 4.1.3.2. Deuxième enquête 4.1.4. Densité parasitaire 4.1.4.1. Première enquête 4.1.4.2. Deuxième enquête

33 33 33 35 35 35 35 35 37 37 37 38 38 38 39 39 39 41 42 43 43 43 43 43 43 46 46 46 46 46 46

4.1.

4.1.5. Morbidité 50

4.1.5.1. Fièvres en général 50

a- Première enquête 50

b- Deuxième enquête 50

4.1.5.2. Fièvres palustres 50

a-Première enquête 50 b-

Deuxième enquête 50

4.1.6. Etude des Morbidités générales et palustres selon les enquêtes 54

4.1.6.1. Répartition des fièvres selon les enquêtes 54

4.1.6.2. Répartition des fièvres selon les enquêtes et selon

les départements 54

4.1.7. Enquête CAP 57

4.1.8. Tests d'efficacité 57

4.2. Discussion 60

4.2.1. Taux de couverture en moustiquaires 60

4.2.2. Prévalence parasitaire 60

4.2.3. Morbidité 61

4.2.4. Test d'efficacité 62

CONCLUSION ET PERSPECTIVES 64

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 66

ANNEXES 72