Facteurs de risque et pronostic des cas de faibles poids de naissance colliges à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé ( Cameroun).

ANNEXES

ANNEXE 1: FICHE TECHNIQUE

Facteurs de risques et pronostic des faibles poids de naissance à l'unité de néonatologie de l'Hôpital Gynéco Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

I- IDENTITE DU NOUVEAU-NE

Noms :................................................ Sexe M F

Age....................................Date d'admission...............................................

II- IDENTITE DE LA MERE

Age:  ...................................................................................................

Niveau  d'instruction:  Analphabète Primaire Secondaire Supérieure

Activités Non libérales :

Non libérales : Cultivatrice Commerçante Coiffeuse Couturière

Sans emploi

Elèves et étudiantes

Statut Matrimonial: Célibataire Mariée Divorcée Veuve

III- ANTECEDENTS ANTENATAUX

Parité : 1 2 à 3 = 4

A.G. ..........................

Si oui nombre de CPN : 0 1-3 = 4

Si oui lieu : HGOPY Autre Hôpital Centre de santé

Sérologie LAV : Oui Non Si oui : Positif Négatif

Pathologies maternels : Diabète HTA Cardiopathies Respiratoire Anémie

Infections Paludisme Urogénitales Toxoplasmose

Autres infections.............................................................................

IV- ANTECEDENTS NATAUX

Provenance : Domicile  Centre de santé  HGOPY Autre hôpital 

Poids de naissance (g) : < 1000 1000-1499 1500-2499

Score d'Apgar  (1^ère min) : 0- 3 4 - 6 7-10

Score d'Apgar  (5^ème min) : 0- 3 4 - 6 7-10

Grossesse multiple : Non Oui : Si oui : 2 3 4

Malformations congénitales : Non Oui

Si Oui Lesquels .............................

III- SEJOUR DANS LE SERVICE DE NEONATALOGIE

Catégorie de faible poids : prématuré Hypotrophe à terme

Evolution : Guéri Décédé

Si décès : Cause du décès : Infections néonatales Grande prématurité Asphyxie néonatale

Malformations Autres.....................................................................

Age du Nné au moment du décès :..............................................................

Période de décès : 0-7j >7j

Durée de séjour dans le service (jour) : ........................................................

ANNEXE 2: CLAIRANCE ETHIQUE

ANNEXE 3: LETTRE D'ACCEPTATION DE LA DIRECTION DE HGOPY