Le patient
v Malade
v `Ignorant' en matière santé
v Sa personnalité
L'agent de santé
v Connaissance
v Culture scientifique
v Sa personnalité
Processus de communication et de
négociation
v Ecouter activement
v Interprétation participative
v Négociation des solutions
v Formulation d'une stratégie
v Discussion
sur la motivation
Le résultat recherché :
v Partage de pouvoir
v Relation de partenariat
v Engagement de l'agent de santé
Source :
Dr Bossyns P.
Durant la consultation, le médecin doit essayer de
comprendre son patient en écoutant activement et en
réfléchissant ensemble avec le patient sur son problème.
La compréhension est suivie d'une négociation des solutions
possibles, tout en formulant des stratégies et en motivant le patient.
Le résultat final est un `contrat' entre le médecin et son
patient sur la gestion de la maladie (ou du problème).
Ce type de communication est difficile et est
accompagné d'une certaine perte de pouvoir de l'agent de santé,
ce qui explique la résistance de celui-ci pour un engagement
sincère en ce sens (Bossyns, 2000).
Les patients individuels et la population dans les focus
groups confirment, sans pour autant protester ouvertement, que la communication
avec les agents de santé est plutôt minimaliste :
« C'est le papier qui parle ». La grande majorité
des patients ne savent pas trop bien pourquoi ils ont été
référés.
Déjà en discutant des
généralités, il était postulé que la
référence est une situation où le degré d'empathie
définira son succès. Il s'agit souvent de malades avec des
problèmes de santé complexes et qui vivent souvent en plus de
fortes émotions. L'infirmier doit laisser tomber sa situation de pouvoir
pour `avouer' son impuissance devant le malade. Tandis que l'hospitalisation du
malade à son niveau augmenterait son prestige et donc son pouvoir
auprès de la population, il a le sentiment de perdre du pouvoir face
à une référence. La résistance de l'infirmier de
référer des patients se montre aussi dans le fait que les
infirmiers accusent beaucoup les SPT qui les obligent à
référer tous, un constat purement basé sur des craintes et
pas sur la réalité. Mais les SPT sont négativement
appréciées dans le sens qu'elles identifient les cas à
référer sans trop de discussion ou d'interprétation
possible.
A partir des réponses des infirmiers, on peut
déduire qu'ils ne comprennent pas grand chose de cette dynamique
`d'empathie'. Très peu ont mentionné par exemple l'angoisse que
les patients pourraient éprouver. Les patients sont `coupables' s'ils
refusent la référence. Les infirmiers ne semblent pas
réaliser ce que ça pourrait signifier pour un patient de devoir
signer un papier de décharge devant une référence
refusée.
Ce manque de communication et d'empathie a été
observé à d'autres occasions au Niger, tout comme dans beaucoup
de pays de la sous-région. Au Cameroun, une sage-femme l'a
exprimé comme suit : « Les malades ne sont pas bien
reçus, mais beaucoup ne comprennent rien à ce qu'on leur
dit » (Hours, 1985). A l'occasion d'une discussion en groupe avec les
infirmiers de Ouallam sur la planification familiale, exactement la même
expression a été utilisée par un des agents de
santé.
Avec le développement des concepts de management total
de la qualité (Bossyns, 2000), la satisfaction du client, ici le
patient, est considérée comme aussi importante que la
qualité du produit, ici la guérison physique.
Dans une étude menée à Niamey sur la
qualité des soins (Souley, 2000), l'auteur observe le manque de
véritable communication à travers le `pouvoir du papier et du
stylo' : « A notre sens, l'omniprésence du stylo et du
papier, ainsi que les problèmes d'accueil évoqués plus
haut, témoignent d'un sérieux déficit de
communication ».
Les résultats de l'étude ont montré que
l'infirmier maîtrise peu les enjeux liés à la
référence. Il ne sait donc pas bien orienter la communication
avec le patient et ne sait pas trop comment le persuader par exemple.
La résistance des infirmiers envers la
référence se situe sur deux plans, étroitement
liés. D'un côté, ils essaient d'éviter de montrer
leur incapacité devant certaines situations ou maladies, de l'autre
côté les lits d'hospitalisation leur donnent une
opportunité d'augmenter leur prestige à travers les
hospitalisations. Les patients hospitalisés peuvent représenter
des cas qui auraient dû être référés, mais
aussi des situations moins graves qu'ils essaient de dramatiser pour leur
propre gloire. La résistance contre toute instruction (SPT, PCIME) qui
représente un contre-poids puisqu'elle indique de façon assez
stricte quand il faut référer, doit être
interprétée comme une rationalisation de leur part : les
infirmiers accusent les instructions pour justifier leur approche.
Ceci dit, il faut souligner de nouveau que l'étude n'a
pas pu trouver un comportement uniforme parmi les infirmiers. Il existe une
grande disparité entre les différents CSI et on a constaté
une absence de règle générale dans l'attitude des
infirmiers. Cette absence répandue dans le pays d'une ligne
générale montre qu'il existe des lacunes dans la politique
sanitaire.
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