Influence des séquelles neuro-orthopédiques sur la capacité fonctionnelle des adultes cérébro-lésés suivis en rééducation fonctionnelle

RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE DE KINSHASA

FACULTÉ DE MÉDECINE

DÉPARTEMENT DE MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION

BP. 834 Kinshasa XI

INFLUENCES DES SEQUELLES NEURO-ORTHOPEDIQUES SUR LA CAPACITE FONCTIONNELLE DES ADULTES CEREBRO-LESES SUIVIS EN READAPTATION FONCTIONNELLE

Écrit Par

Homer TSHIBANDA MBOTO

Gradué en Médecine Physique et de Réadaptation

Mémoire présenté en vue de l'obtention du Diplôme de Licencié en MédecinePhysique et de Réadaptation

Direteurr: Professeur Docteur Boniface KAMANGA MUAMBA

Encadrant : Assistant PatientNGEREZA KIBIMBI

Année Académique 2022-2023

TABLE DES MATIRERES

TABLE DES MATIRERES I

IN MEMORIAM IV

ÉPIGRAPHE V

DÉDICACES VI

REMERCIEMENTS VII

LISTE DES SIGNES ET SYMBOLES VIII

LISTE DES ABREVIATIONS IX

LISTE DES FIGURES X

LISTE DES TABLEAUX XI

RESUME XII

0. INTRODUCTION 1

0.1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION 1

0.2. QUESTION DE RECHERCHE 3

0.3. HYPOTHÈSE 3

0.4. OBJECTIFS D'ÉTUDE 3

0.4.1. Objectif principal 3

0.4.2. Objectifs spécifiques 3

0.5. SUBDIVISION DU TRAVAIL 4

CHAPITRE 1. GENERALITES 5

1.1. DÉFINITION 5

1.1.1. Classifications des lésions cérébrales 5

1.1.2. Prévalence et impact sur la population adulte 5

1.2. LA SPASTICITÉ 6

1.2.1. Définition 6

1.2.2. Mécanismes physiopathologiques de la spasticité 6

1.2.3. Évaluation de la spasticité 7

1.3. LA CAPACITÉ FONCTIONNELLE 9

1.3.1. Définition de la capacité fonctionnelle 9

1.3.2. Facteurs influençant la capacité fonctionnelle chez les adultes cérébrolésés 9

1.3.3. Mesure de la capacité fonctionnelle 9

1.3.4. Impact de la spasticité sur la capacité fonctionnelle 9

1.3.5. Conséquences de la spasticité sur la qualité de vie 10

1.4. LA DOULEUR 10

1.4.1. Définition et types de douleur 10

1.4.2. Mécanismes de la Douleur dans les Lésions Cérébrales 10

1.4.3. Évaluation de la Douleur 10

1.4.4. Impact de la Douleur sur la Fonction Motrice et l'Autonomie 10

1.5. LA RAIDEUR ARTICULAIRE 10

1.5.2. Définition et Causes de la Raideur Articulaire 10

1.5.3. Raideur Articulaire dans les Lésions Cérébrales 11

1.5.4. Évaluation de la Raideur Articulaire 11

1.5.5. Impact de la Raideur Articulaire sur la Capacité Fonctionnelle 11

1.6. TROUBLE MUSCULAIRE 11

1.6.1. Types de Troubles Musculaires Observés dans les Lésions Cérébrales 11

1.6.2. Mécanismes Physiopathologiques des Troubles Musculaires 11

1.6.3. Evaluation des Troubles Musculaires 12

1.6.4. Impact sur la Fonction Motrice et l'Autonomie 13

1.7. APPROCHES THÉRAPEUTIQUES 13

1.7.1. La rééducation: 13

1.7.2. Les médicaments: 15

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES 19

2.1. NATURE ET PÉRIODE DE L'ÉTUDE 19

2.2. CADRE DE L'ÉTUDE 19

2.3. POPULATION DE L'ÉTUDE 19

2.4. ECHANTILLONNAGE ET ÉCHANTILLON 19

2.5. CRITÈRES DE SÉLECTION 19

2.5.1. Critères d'inclusion 19

2.5.2. Critères d'exclusion 19

2.6. VARIABLES DE L'ÉTUDE 19

2.6.1. Variable dépendants : 19

2.6.2. Variables indépendants : 20

2.7. COLLECTE DES DONNÉES 22

2.7.1. Équipe de recherche et démarche administrative 22

2.7.2. Matériels utilisés : 22

2.7. 2. Collectes proprement dites ou déroulement de l'éthique 24

2.8. DÉFINITIONS OPÉRATIONNELLES 26

2.9. CONSIDERATIONS ETHNIQUES 26

2.10. ANALYSES STATISTIQUES 26

CHAPITRE 3. LES RESULTATS 27

3.1. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES 27

3.1.1. Le sexe 27

3.1.2 Niveau d'étude 27

3.1.3. Profession 28

3.1.4. L'âge 29

3.2. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES 30

3.2.1. Les antécédents, type de lésion et mobilité 30

3.2.2. Évaluation articulaires 31

3.3. PARAMÈTRES LIÉS AUX COMPLICATIONS NEURO-ORTHOPÉDIQUES 34

3.4. PARAMÈTRES LIÉS À LA CAPACITÉ FONCTIONNELLE 35

3.4.1. Évaluation de la préhension 35

3.4.2. Évaluation de la Marche 36

3.4.3.Évaluation de l'autonomie 37

CHAPITRE 4. DISCUSSION 40

LIMITES DE L'ÉTUDE 43

LA FORCE DE CETTE ÉTUDE 43

CONCLUSION 44

? PERSPECTIVES 44

? RECOMMANDATIONS 44

BIBLIOGRAPHIE 45

ANNEXES 51

IN MEMORIAM

À l'être que je n'eus connu que pendant mes 4 premières année; à vous que j'aurais tant voulu montrer de quoi je suis capable et comment je définis la vie, notre regretté Papa, KAMBA pierre, que Dieu a rappelé très tôt;

Cher papa, j'aurais aimé que vous soyez là, présent pour me voir terminer ce que tu n'aurais jamais cru possible. Aujourd'hui, me voir finir ce cursus et atteindre cette nouvelle étape importante de ma vies sans toi, me fait encore mal Papa. L'amour qui nous a liés restera à jamais plus fort que la mort qui nous a séparés.

ÉPIGRAPHE

« Les véritables progrès de la médecine sont ceux qui redonnent aux hommes la possibilité de recouvrer leur autonomie. »

Dr Pierre Paul Emile

DÉDICACES

A ma famille pour leur amour et leur soutien sans faille,

A mes encadrants pour leur patience et leurs conseils précieux ;

A mes amis pour leurs compréhensions et encouragement tout au long de ce parcours ;

A mes patients, dont les histoires m'ont appris bien plus que je n'aurais pu imaginer ;

A ma petite amie, pour son attachement et soutien pendant ce dur moment ;

Ainsi qu'à toutes les personnes qui, par leurs luttes, leurs résiliences, m'ont inspiré dans l'élaboration de ce mémoire.

A toutes et à tous, je dédie ce mémoire

REMERCIEMENTS

A Dieu, le Tout-Puissant, Maître des temps et de circonstance, pour ses bontés qu'il ne cesse de renouveler chaque jour dans notre vie.

Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude à toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce travail et nous ont accompagné tout au long de notre parcours, nous citons :

Mes Grands-Parents BOWA KAKONKA YACOUB, MWANJI MACHOURA PAULINE et LUENDU KADUNYI PAULIN pour leur soutien inconditionnel et leur encouragement constant. Leur foi en nous nous ont permis de surmonter de nombreux défis et de continuer à avancer, même dans les moments les plus difficiles.

Notre mère BOWA NGALULA SAFIATOU, même si la distance physique nous sépare depuis de nombreuses années, ton amour et ton soutien ont toujours été présents et nous ont permis d'aller de l'avant, malgré les obstacles. Nous sommes infiniment reconnaissants pour tout ce que tu nous as transmis.

Professeur Dr BONIFACE KAMANGA, directeur de ce mémoire, pour ses conseils avisés, son expertise et son accompagnement à chaque instant. Sa rigueur scientifique et sa bienveillance ont grandement contribué à l'élaboration de ce travail.

Au Dr NGEREZA Patient, le co-directeur de ce travail, pour son soutien inestimable et ses précieux conseils. Votre aide nous a été essentielle pour mener à bien ce projet. Nous vous sommes profondément reconnaissant, un Grand merci à vous.

A tous les enseignants et chercheurs de la Faculté de Médecine, dont les enseignements et les orientations ont été des sources d'inspiration continues.

Mes collègues et amis pour leur soutien, leur disponibilité et leurs encouragements, car nos discussions et échanges m'ont permis de voir les choses sous un autre angle et ont enrichi ma réflexion.

Que Dieu vous bénisse tous !

LISTE DES SIGNES ET SYMBOLES

%  : Pourcentage

#177; : Plus ou moins

?  : Point d'interrogation

[]  : Accolade

() : Parenthèses

= : Égal

<  : Inférieur à

> : Superieur à

= : Superieur ou égal à

= : Inférieur ou égal à

LISTE DES ABREVIATIONS

ACH : Anticholinergique

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ATCD : Antécédents

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

AVQ : Activités de la Vie Quotidienne

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et

de la Santé

CRHP : Centre de Rééducation pour Handicapés Physiques

CUK : Cliniques Universitaires de Kinshasa

EVA : Échelle Visuelle Analogique

MRC : Medical Research Council

MS : Membre Supérieur

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PH : Potentiel d'hydrogène

SNP : Système Nerveux Périphérique

SOFMER : Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences (logiciel d'analyse

statistique)

TA : Tension Artérielle

TCC : Traumatisme Crânio-Cérébral

VDRSA : Vice-Décanat chargé de la Recherche Spécialisation et Agrégation

LISTE DES FIGURES

Figure 1. Répartition des participants selon le sexe 2

Figure 2. Répartition des participants selon leur niveau d'étude 27

Figure 3. Répartition des participants selon leur profession 28

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I. Répartition des patients selon l'âge 2

Tableau II. Répartition selon les antécédents, le type de lésion et la mobilité 30

Tableau III. Répartition des participants selon l'évaluation articulaire des MS 31

Tableau IV. Répartition selon l'évaluation articulaires des MI 33

Tableau V.Les complications neuro-orthopédiques des participants 34

Tableau VI. Répartition des participants selon le type de préhension et de prise 35

Tableau VII. Répartition des participants selon les différents type de Marche et la mesure de la fonction motrice. 36

Tableau VIII. Évaluation de l'autonomie selon l'indice de Barthel 37

Tableau IX.Impact des complications neuro-orthopédiques sur la préhension 38

Tableau X. Répartition des participants selon l'impact des complications neuro-orthopédiques sur la marche 39

RESUME

Contexte : Les déformations neuro-orthopediques sont des complications fréquentes, des pathologies neurologiques centrales (accidents vasculaires cérébrale, sclérose en plaques, maladie de Parkinson) ou périphériques. Ces séquelles ont un impact sur les capacités fonctionnelles du patient, sur son état cognitif, sur le nursing, sur la qualité de vie du patient et sur celle des aidants. Dans notre milieu hospitalier, l'influence de ces séquelles est très peu documentée chez les personnes ayant subis une lésion cérébrale.

Objectif : Analyser l'influence des séquelles neuro-orthopédiques sur la capacité fonctionnelle des cérébro-lésés adultes.

Méthode: Il s'agit d'une étude analytique menée auprès des 30 patients cérébro-lesés présentant des sequelles neuro-orthopédiques des CUK et de CRHP recrutés par convenance dans la période allant du 20 Novembre 2024 au 20 Janvier 2025. Le test de Chicarré de Pearson a été utilisé à cet effet. Le seuil de significativité statistique a été fixé à 5%.

Résultats : Nous avons noté quela préhension est significativement affectée par les contractures (p=0,049), les déformations (p=0,000) et la douleur (p=0,007). En revanche, les complications neuro-orthopédiques n'ont pas d'influence significative sur la marche, les contractures (p=0,225), les déformations (p=0,386) ni la douleur (p=0,115). Par ailleurs, concernant le niveau de dépendance des patients, 2 (6,7%) présentent une dépendance totale, 8 (26,7%) une dépendance sévère, 12 (40%) une dépendance modérée, 7 (23,3%) une indépendance légère, et 1 (3,3%) une indépendance totale.

Conclusion : Les complications neuro-orthopédiques ont une influence statistiquement très significtive au niveau des membres supérieurs tandisqu'aux membres inférieurs, cette influence n'est pas statistiquement significative.

Mots-clés : Séquelles neuro-orthopediques, AVC, spasticité, douleur, raideur articulaire, fonction motrice.

INTRODUCTION

0.1. Contexte et justification

Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), environ 15 million de personnes font un accident vasculaire cérébral (AVC) : 5 millions d'entre elles meurent et 5 millions souffrent d'une incapacité permanente, ce qui représente un poids pour la famille et la communauté [1], et est l'une des principales causes de déficience partout dans le monde [2]. En Suisse, on comptabilise approximativement 150 AVC par 100000 habitants chaque année, dont 80% sont de nature ischémique [3].

En Afrique du sud, sur 434 autopsies d'hypertendus, il a été noté 51% d'AVC ; parmi ces AVC, 212 (95%) étaient d'origine hémorragique et 11 (5%) étaient liés à une thrombose [4].

Au Mali, la fréquence hospitalière d'accident vasculaire est de 13,54% [4] avec une mortalité de 22,5% [5].

Cette incidence est probablement croissante en raison de l'allongement de la durée de vie moyenne de la population. De plus, la durée des soins après un AVC est longue et le coût social est très lourd, que ce soit financièrement ou en termes de qualité de vie [3].

Le nombre de traumatismes cranio-cérébraux (TCC) est aussi élevé. On compte chaque année entre 235 et 538 TCC par 100000 habitants. Ils sont la première cause de décès avant 45 ans. Aux Etats-Unis, ils entraînent des coûts s'élevant à 9,2 milliards de dollars pour les soins et à plus de 51,2 milliards de pertes de productivité.

Les progrès de la médecine d'urgence ont des répercussions très importantes sur la prise en charge des patients cérébraux lésés et tout particulièrement sur la mortalité [3].

Une diminution de la capacité à l'effort est en général reconnue dans les suites d'accidents vasculaires cérébraux en raison, de l'alitement et l'immobilisation, du déficit moteur, et des atteintes vasculaires associées [6].

Plusieurs études ont été menées sur les déformations cliniques neuro-orthopédiques des cérébrolésés.

Celles-ci mettent l'accent sur les plus communes, au membre supérieur, l'adduction/rotation interne d'épaule, la flexion du coude, la pronation de l'avant-bras, la flexion du poignet, des doigts et l'adduction/opposition du pouce [7], [8]. Et Au membre inférieur Chez l'adulte cérébrolésé, les déformations les plus communes, au membre inférieur, sont l'adductum/flexum de hanche et le pied varus équin [9].

Les déformations neuro-orthopediques sont des complications fréquentes, des pathologies neurologiques centrales (accidents vasculaires cérébrale, sclérose en plaques, maladie de Parkinson) ou périphériques [10].

De plus en plus de patients avec des lésions cérébrales très graves survivent en gardant des séquelles fonctionnelles importantes [3].

Ces séquelles ont un impact sur les capacités fonctionnelles du patient, sur son état cognitif, sur le nursing, sur la qualité de vie du patient et sur celle des aidants [10].

La prévention de la survenue des troubles et l'évaluation de ces déformations, étape clé dans la prise en charge thérapeutique, nécessite des connaissances solides d'anatomie, d'analyse du mouvement, de biomécanique et des compétences thérapeutiques médico-physique [10].

En République Démocratique du Congo, depuis 2015, il a été révélé une recrudescence de l'AVC suite aux mauvaises conditions hygiéniques du point de vue environnemental et alimentaire, lesquels entraînent des risquent prédisposant à cet accident, notamment l'obésité, l'hypertension artérielle, l'excès de cholestérol, le trouble du sommeil, le diabète, le stress.

Pour Malemba M et all, la rééducation se doit d'être la plus précoce possible pour assurer une bonne récupération fonctionnelle et malgré que la rééducation soit de plus en plus précoce, il s'observe chez certains patients un retard ou manque de la récupération fonctionnelle [11].

Des études en notre connaissance, ayant abordé cette thématique se faisant rarissime dans nos milieux, nous avons résolu de mener cette étude pour contribuer de manière préventif à l'amélioration de la prise en charge des patients cérébrolésés en milieu hospitalier de Kinshasa, en vue d'une meilleure récupération fonctionnelle et afin d'apprécier l'impact des complications ou troubles neuro-orthopédiques sur la récupération fonctionnelle et l'autonomie des cérébrolésés en milieu hospitalier de Kinshasa.

0.2. Question de recherche

Pour y parvenir nous nous sommes posé les questions de recherche suivantes :

Ø Les lésions cérébrales entrainent-elles des séquelles neuro-orthopédiques ?

Ø Les complications neuro-orthopédiques influencent-elles la capacité fonctionnelle des adultes cérébrolésés ?

Ø L'autonomie du cérébrolésés est-elle influencée par les séquelles neuro-orthopédiques ?

0.3. Hypothèse

Les hypothèses suivantes ont été formulées :

Ø Les lésions cérébrales provoquent les complications neuro-orthopédiques.

Ø Les séquellesneuro-orthopédiques influencent la capacité fonctionnelle des adultes cérébrolésés.

Ø Les séquelles neuro-orthopédiques influencent la qualité de vie des cérébrolésés.

0.4. Objectifs d'étude

0.4.1. Objectif principal

L'objectif général assigné à la présente étude est de montrer l'influence desséquelles neuro-orthopédiques sur la capacité fonctionnelle des cérébrolésés adultes.

0.4.2. Objectifs spécifiques

Pour atteindre notre objectif général, les objectifs spécifiques suivants ont été retenus:

Ø Déterminer les types de séquelles neuro-orthopédiques les plus fréquentes

Ø Évaluer l'influence des séquelles sur la capacité fonctionnelle des membres inférieurs et supérieurs des cérébrolésés adultes.

Ø Établir l'influence des séquelles sur l'autonomie des lésés cérébraux

0.5. Subdivision du travail

Hormis l'introduction et la conclusion, ce travail comporte 4 chapitres:

Chapitre 1. Revue de la recherche;

Chapitre 2. Matériel et Méthodes;

Chapitre 3. Résultats;

Chapitre 4. Discussion

CHAPITRE 1. GENERALITES

1.1. Définition

Une lésion cérébrale acquise est un endommagement du cerveau qui a lieu après la naissance et n'est pas lié à des maladies congénitales ni dégénératives[12].

1.1.1. Classifications des lésions cérébrales

Il y a deux types de lésions cérébrales acquises:

Les lésions cérébrales non-traumatiques sont causées par un facteur interne (quelque chose qui se passe dans le corps) ou par une substance introduite dans le corps, qui endommage le tissu cérébral. Ces lésions peuvent être classées en lésion non- traumatiques (par exemple: Accidents ischémiques cérébraux, AVC hémorragique, Anévrismes,troubles convulsifs, Tumeurs cérébrales, Empoisonnement, Abus de substances médicinal, Overdose d'opioïdes, Méningite Encéphalite, Hydrocéphalie Vascularite et Hématome) etlésions cérébrales traumatiques qui sont causées par des facteurs extérieurs, tels les coups, les secousses ou les chocs. Le résultat peut être une lésion temporaire du cerveau ou un endommagement plus sérieux, à long terme. Elles peut inclurent les Accidents routiers, Chutes, Agressions, Blessures par balle, Violence domestique, Étranglement, Suffocation, Syndrome du bébé secoué, Blessuressportives, Explosions et blessures de combat[13].

1.1.2. Prévalence et impact sur la population adulte

Chaque année, entre 3.000 et 5.000 personnes en Suisse souffrent d'une lésion cérébrale à la suite d'un accident. Parmi elles, 60 - 70 % sont victimes d'un accident de la route. D'autres causes sont les accidents de sport, du travail ou dans le ménage.

80 % des personnes concernées sont des hommes dont 50 % ont moins de 30 ans au moment de l'accident, avec des conséquences significatives sur leur autonomie et leur qualité de vie. Selon les statistiques, des millions de personnes vivent avec des séquelles liées à des lésions cérébrales, ce qui souligne la nécessité d'une recherche approfondie dans ce domaine [14].

Leurs causes les plus fréquentes sont les accidents de la voie publique et les chutes [3].

Les lésions cérébrales entraînent plusieurs complications, et séquelles notamment :

1.2. La spasticité

1.2.1. Définition

La spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation sensible de la vitesse des réflexes d'étirement toniques (hypertonie musculaire), associée à uneexagération des réflexes tendineux, lié à l'hyperexcitabilité de l'arc réflexe myotatique, formant une composante dusyndrome pyramidal. » On considère que le muscle est soumis à une tension de base appelée tonus musculaire. L'augmentation de cette tension de repos est appelée hypertonie musculaire. La spasticité est une variété particulière d'hypertonie musculaire. En pratique, cette hypertonie se manifeste par une augmentation de la résistance du muscle à l'étirement. La spasticité est une co-contraction des agonistes et des antagonistes, ce que rappelle l'étymologie en grec: spao (spaw) signifie: "je contracte"[15].

1.2.2. Mécanismes physiopathologiques de la spasticité

Lors d'un AVC, on retrouve uniquement des lésions au niveau du cortex cérébral. Pourtant, la spasticité est induite à cause d'un dérèglement au niveau du réflexe d'étirement, qui se déroule dans la moelle spinale et par conséquent ne met pas en jeu le cerveau dont le faisceau pyramidal est lésé. La spasticité pourrait être causée par une réorganisation anarchique après une lésion cérébrale [16].

Cette réorganisation causerait une augmentation des réflexes par perturbation de la

régulation du réflexe d'étirement. On retrouve 3 facteurs possibles d'augmentation du tonus musculaire chez des patients ayant de la spasticité :

- Des modifications de l'apport afférent aux motoneurones spinaux.

- Des modifications des circuits réflexes qui affectent l'excitabilité des motoneurones.

- Des modifications des propriétés intrinsèques des motoneurones[17].

Il existe aussi des modifications intrinsèques du muscle secondairement à la spasticité.

L'augmentation du tonus musculaire résulte initialement d'une augmentation excessive du réflexe d'étirement, et par la suite de changements viscoélastiques dans le muscle [18]. En effet, lorsqu'un muscle paralysé est maintenu dans une position raccourcie, il perd des sarcomères: Il « s'ajuste » pour produire une force optimale à la longueur musculaire raccourcie [17]. Ce processus peut aboutir à une perte permanente de la mobilité articulaire ainsi que des contractures, Il existe une réelle adaptation du muscle selon son utilisation. Dans le cadre d'une spasticité sévère, le muscle est en permanence dans une position raccourcie, il s'adapte, perd des sarcomères et perd sa capacité à s'étirer. C'est un véritable cercle vicieux car plus le muscle perd sa capacité à s'étirer, plus il reste dans une position courte, et donc plus il s'adapte et perd de nouveau sa capacité d'étirement[18].

1.2.3. Évaluation de la spasticité

L'évaluation de la spasticité permet de déterminer la gêne qu'elle entraîne.

Différents moyens d'évaluation:

Ø Évaluation analytique du tonus musculaire

Plusieurs échelles cliniques permettent l'évaluation clinique de la spasticité. Il s'agit de l'échelle d'Ashworth modifiée par Bohannon en 1986[19] de l'échelle de fréquence des spasmes de Penn et de l'échelle de Tardieu[20].

L'échelle de spasmes de Penn (1985) a été mise au point pour évaluer l'effet du baclofène intra-thécal chez des patients spastiques [21]:

· 0 Absence de spasmes

· 1 Spasmes induits par des stimulations sensorielles ou mobilisation passive

· 2 Spasmes spontanés occasionnels

· 3 Nombre de spasmes spontanés compris entre 1 et 10/ heure

· 4 Plus de 10 spasmes/heure

L'échelle de Tardieu est une échelle ordinale qui tient compte de la posture et de la vitesse d'étirement.L'évaluation est toujours réalisée à la même heure du jour, dans une même posture corporelle constante pour un membre donné. Les autres articulations au niveau du corps doivent rester immobiles durant le test et dans la même position d'un test à l'autre. La résistance à la mobilisation est évaluée à deux vitesses: la plus lente et la plus rapide possible.

L'angle d'apparition ainsi que l'intensité de la résistance sont notés. Cette échelle française a fait l'objet d'une validation en anglais[19].

Ø Évaluation des amplitudes articulaires passives

Cette mesure est un élément fondamental de l'évaluation des patients spastiques. Elle

permet de faire la part de spasticité et de rétractions musculaires. Dans certains cas de

spasticités sévères (mobilisation passive difficile), la mesure ne permet pas d'évaluer les parts respectives de chacun des mécanismes. Il est alors nécessaire de pratiquer des tests pharmacologiques. Il s'agit essentiellement des blocs moteurs périphériques par un agent anesthésique [22].

Ø Évaluation des amplitudes articulaires actives

Elle est primordiale dans l'évaluation du retentissement fonctionnel de la spasticité. Elle permet de connaître la gêne que représente la spasticité au cours du mouvement volontaire. Cette évaluation des amplitudes articulaires peut se faire soit cliniquement, soit à l'aide de goniomètres électroniques [22].

Ø Évaluation des conséquences de la spasticité :

- La douleur

La méthode d'évaluation la plus répandue de la douleur est l'échelle visuelle analogique. Cependant, de nombreux patients spastiques cérébro-lésés sont incapables d'utiliser cette échelle en raison de troubles neuropsychologiques [23].

- L'examen de la motricité

Il doit être réalisé minutieusement. En effet, le traitement de la spasticité peut être suivi par une perte de fonction chez un patient ayant une commande motrice trop déficitaire. Ce déficit moteur est parfois masqué par la spasticité qui donne une impression erronée de commande motrice correcte[23].

Il faut rechercher également des troubles proprioceptifs, un syndrome cérébelleux et tout autre élément pouvant majorer la gêne fonctionnelle occasionnée par la spasticité.

Le plus souvent, la paralysie après un accident vasculaire cérébral est dite flasque au

début avec l'absence de reflexe ostéo-tendineux et l'absence d'hypertonie à la mobilisation[23].

Ces manifestations spastiques, généralement absentes à la phase aigüe s'installent dans les semaines qui suivent l'accident vasculaire cérébral. Elles touchent déjà 27% des patients à 1 mois et 23% à 6 mois selon une étude suédoise récente. Lesréflexe ostéo-tendineux réapparaissent ensuite progressivement et deviennent exagérés par rapport au côté sain. Ils sont vifs, poly-cinétiques et diffusés. Le réflexe bicipital et le réflexe rotulien sont les premiers à réapparaître.

L'hypertonie apparaît progressivement et n'est au début qu'à peine palpable. Elle apparaît habituellement d'abord sur les fléchisseurs des doigts, du poignet et du pied. Elle restera toujours plus forte sur les muscles où elle est apparue en premier. Elle prédomine habituellement sur les muscles fléchisseurs au membre supérieur.

Il s'agit des rotateurs internes du bras, des fléchisseurs du coude, des pronateurs, des

fléchisseurs de poignet et des fléchisseurs des doigts. La spasticité prédomine sur les

extenseurs au membre inférieur, elle intéresse les fessiers, le quadriceps et le triceps sural. La spasticité est sujette à de nombreuses variations liées à différents facteurs tel que la position du malade. Elle prédomine sur les muscles anti-gravidiques et l'orthostatisme l'accentue fortement. Elle est aggravée par le stress, la fatigue, les émotions, la douleur, l'effort physique, les changements de température extérieure ainsi que les grands froids et les grandes chaleurs[21].

1.3.La capacité fonctionnelle

1.3.1. Définition de la capacité fonctionnelle

La capacité fonctionnelle évalue la possibilité d'un patient à réaliser un effort. Elle dépend notamment de la fonction cardio-pulmonaire et musculo-squeletique [24].

1.3.2. Facteurs influençant la capacité fonctionnelle chez les adultes cérébrolésés

Plusieurs facteurs peuvent influencer la capacité fonctionnelle chez les adultes ayant subi une lésion cérébrale, notamment:

· La gravité de la lésion

· La présence de spasticité ou d'autres troubles moteurs

· Les comorbidités (ex.: douleurs chroniques, troubles cognitifs)

· Le soutien social et familial [25].

1.3.3. Mesure de la capacité fonctionnelle

La capacité fonctionnelle peut être mesurée à l'aide d'outils standardisés tels que:

Ø L'interrogatoire du patient (évaluation subjective)

Ø Un questionnaire auto-administré au patient

Ø Les tests de Marche, que ce soit le test de marche de 6 minutes ou les tests de marche incrémentiels. Ces tests de Marche n'évaluent pas les échanges gazeux, mais procurent une évaluation de la forme physique facile à réaliser et peu onéreuse.

Ø Les tests cardiopulmonaires d'exercice ou d'effort. Ces tests cardiopulmonaires analysent les échanges gazeux et représentent le moyen le plus fiable pour évaluer la capacité fonctionnelle [26].

1.3.4. Impact de la spasticité sur la capacité fonctionnelle

Relations entre spasticité et limitations fonctionnelles:

La spasticité a un impact direct sur la capacité fonctionnelle, rendant certaines activités difficiles voire impossibles à réaliser. Par exemple, une spasticité sévère au niveau des membres inférieurs peut limiter la Marche ou l'équilibre [27].

1.3.5. Conséquences de la spasticité sur la qualité de vie

L'impact de la spasticité sur la capacité fonctionnelle a des répercussions sur la qualité de vie globale des individus, affectant leur bien-être psychologique et social [28].

1.4. La douleur

1.4.1. Définition et types de douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles. Elle peut être aiguë, survenant de manière soudaine après une lésion, ou chronique, persistant longtemps après la guérison initiale du tissu. Chez les patients cérébrolésés, la douleur peut résulter de lésions nerveuses, de raideurs musculaires, ou de blessures secondaires causées par une mauvaise posture ou un mauvais alignement corporel [29].

1.4.2. Mécanismes de la Douleur dans les Lésions Cérébrales

Les lésions cérébrales, particulièrement celles affectant le cortex moteur, peuvent altérer la perception et le traitement de la douleur. Par exemple, des lésions du cortex somatosensoriel peuvent entraîner une hypersensibilité à la douleur, un phénomène appelé allodynie. Les lésions des voies motrices peuvent également perturber le contrôle moteur, provoquant des douleurs musculaires dues à des compensations incorrectes ou une utilisation excessive de certains muscles [30].

1.4.3. Évaluation de la Douleur

L'évaluation de la douleur dans les lésions cérébrales se fait souvent à l'aide de questionnaires standardisés, tels que l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) ou l'Échelle de Douleur de McGill. Ces outils permettent de quantifier la douleur perçue et de déterminer son impact sur la vie quotidienne du patient [31].

1.4.4. Impact de la Douleur sur la Fonction Motrice et l'Autonomie

La douleur limite considérablement la capacité fonctionnelle des individus, en réduisant leur amplitude de mouvement, leur capacité à exécuter des tâches quotidiennes et leur niveau d'activité physique. Chez les cérébrolésés, la douleur persistante est un obstacle majeur à la réadaptation, influençant négativement l'engagement dans les exercices de rééducation et affectant la motivation à améliorer la condition physique et psychologique [32].

1.5. La raideur articulaire

1.5.2. Définition et Causes de la Raideur Articulaire

La raideur articulaire fait référence à une réduction de la mobilité d'une articulation, souvent causée par des anomalies musculaires ou une spasticité. Après un AVC, la raideur articulaire est courante, en particulier au niveau des membres supérieurs et inférieurs, en raison de la perte de contrôle neuromusculaire et de la tendance à maintenir une posture non fonctionnelle [33].

1.5.3. Raideur Articulaire dans les Lésions Cérébrales

Chez les cérébrolésés, la raideur articulaire est généralement secondaire à la spasticité. Les muscles peuvent devenir rigides et moins flexibles en raison de l'activation excessive des réflexes spinaux, limitant ainsi la capacité à réaliser des mouvements coordonnés et fonctionnels [34].

1.5.4. Évaluation de la Raideur Articulaire

L'évaluation de la raideur se fait souvent par l'analyse des symptômes cliniques, examen physique, mesure de l'amplitude des mouvements articulaires à l'aide d'appareils spécialisés, ainsi que des tests fonctionnels et examens complémentaire [35].

1.5.5. Impact de la Raideur Articulaire sur la Capacité Fonctionnelle

La raideur articulaire peut nuire à la mobilité, affectant la capacité d'une personne à marcher, à saisir des objets, ou à réaliser des gestes du quotidien. Elle peut également limiter l'efficacité des thérapies physiques, augmentant ainsi le risque de contractures permanentes si elle n'est pas traitée de manière appropriée [36].

1.6. Trouble musculaire

1.6.1. Types de Troubles Musculaires Observés dans les Lésions Cérébrales

Les troubles musculaires post-AVC incluent la faiblesse musculaire, l'atrophie et la spasticité. L'atrophie survient souvent en raison de l'immobilité ou de l'inefficacité des mouvements musculaires post-AVC, tandis que la faiblesse musculaire est courante dans les muscles qui ne sont plus contrôlés efficacement en raison des lésions cérébrales [37].

1.6.2. Mécanismes Physiopathologiques des Troubles Musculaires

Les lésions cérébrales altèrent les voies motrices du cerveau, provoquant une perte de contrôle musculaire et entraînant des troubles de la contraction et de la relaxation musculaires. Cette perte de contrôle, en particulier au niveau des muscles moteurs distaux, est un facteur majeur de la faiblesse musculaire chez les patients cérébrolésés [38]. Les principaux mécanismes d'un déficit moteur sont donc un dysfonctionnement des:

Ø Motoneurones centraux (lésions des voies corticospinale et corticobulbaire)

Ø Motoneurones inférieurs (p. ex., au cours d'une polynévrite périphérique ou par atteinte des cellules de la corne antérieure de la moelle)

Ø Jonction neuromusculaire

Ø Musculaire (p. ex., dues à des myopathies)

Certains signes cliniques permettent de situer le niveau des lésions:

Ø L'atteinte de la voie pyramidale désinhibe les motoneurones inférieurs, entraînant une augmentation du tonus musculaire (spasticité) et une exagération des réflexes d'étirement (hyperréflexie). Un réflexe cutané plantaire en extension (signe de Babinski) est spécifique d'une atteinte de la voie corticospinale. Cependant, une dysfonction du motoneurone supérieur peut réduire le tonus et les réflexes si la paralysie motrice est soudaine et sévère (p. ex., en cas de transection de la moelle, dans laquelle le tonus diminue d'abord, puis augmente progressivement au cours des jours à quelques semaines suivantes) ou en cas de lésions du cortex moteur du gyrus précentral et non des régions d'association motrices situées à proximité.

Ø L'atteinte du motoneurone inférieur interrompt l'arc réflexe du réflexe myotatique, provoquant une hyporéflexie et une diminution du tonus musculaire (flaccidité), peut provoquer des fasciculations; et, avec le temps, une atrophie musculaire (amyotrophie).

Ø Les polynévrites périphériques peuvent atteindre préférentiellement les nerfs les plus longs (c'est-à-dire, le déficit est alors à prédominance distale et aux membres inférieurs) et se manifestent par un dysfonctionnement des motoneurones inférieurs (p. ex., une diminution des réflexes et hypotonie).

Ø La cause la plus fréquente d'atteinte de la jonction neuromusculaire, la  myasthénie, provoque typiquement un déficit fluctuant qui s'aggrave à l'effort et s'atténue au repos.

Ø Les déficits musculaires diffus (p. ex., en cas de myopathies) tendent à prédominer sur les groupes musculaires les plus gros (muscles proximaux)[38].

1.6.3. Evaluation des Troubles Musculaires

L'évaluation des troubles musculaires se fait par des tests fonctionnels, l'évaluation du tonus musculaire, et l'analyse de la force musculaire. Des outils comme le test de force musculaire de Medical Research Council (MRC) et les tests de préhension peuvent fournir des informations sur la gravité des troubles musculaires [39].

1.6.4. Impact sur la Fonction Motrice et l'Autonomie

Les troubles musculaires, en particulier la faiblesse et l'atrophie, affectent directement la fonction motrice et l'autonomie. Les patients peuvent éprouver des difficultés à se déplacer, à se lever d'une position assise, à marcher, ou même à effectuer des activités de la vie quotidienne comme se nourrir, s'habiller ou se laver [40].

1.7. Approches thérapeutiques

Il existe plusieurs approches pour gérer les complications neuro-orthopédiques, notamment:

1.7.1. La rééducation:

Les experts réunis lors de la conférence de consensus de la SOFMER ont conclu au rôle bénéfique de la rééducation dans l'amélioration de la marche, de l'activité gestuelle, de l'héminégligence et de l'autonomie [41].

De plus, de nombreuses études ont permis de montrer un bénéfice global réel sur les incapacités, d'autant plus net que la rééducation est commencée tôt et qu'elle concerne des malades jeunes [42]. Mais tous les patients, quels que soient leur âge ou la gravité de lésion cérébrale, doivent bénéficier d'une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire dès la phase initiale [43].

Les bénéfices de la rééducation reposent sur une prise en charge globale, interdisciplinaire, coordonnée et attentive au projet de vie du patient. Il reste cependant parfois difficile d'obtenir un transfert de ce qui a été acquis en rééducation aux activités de la vie quotidienne (AVQ). La rééducation doit impliquer l'entourage du patient, si cela est possible, et l'informer sur la pathologie, l'importance de l'organisation de l'environnement du patient en termes de stimulationset surtout le laisser faire un maximum de choses: en l'aidant trop, on ne l'aide pas. En fonction des conclusions du bilan établies sous la classification CIF [44], le programme de rééducation doit être adapté à chaque patient et réévalué à chaque séance afin d'obtenir le meilleur niveau d'autonomie possible pour le patient, en fonction de son environnement familial, social et matériel.

La rééducation devra se faire en trois grandes phases:

1. Phase initiale

Les patients se trouvent en hospitalisations. Des études menées par Whitte, Ottenbacher et Jannell montrent une réduction significative du handicap en rapport avec l'intensité et la précocité de la prise en charge. Il faut toutefois rester prudent car une activité intense trop précoce peut être à l'origine de l'augmentation du volume de l'ischémie [45].

Le déficit neurologique lié à un AVC peut très rapidement entraîner des troubles qui aggraveront l'état du patient et limiteront sa capacité de récupération, si la prévention des complications n'est pas faite précocement.

v Les precautions a respecter dans la rééducation

Ø Respecter la fatigue du patient.

Ø Faire attention à la subluxation de l'épaule.

Ø Prendre en compte les troubles associés: fonctions supérieures, atteinte sensitive.

Ø Respecter les amplitudes physiologiques articulaires lors des mobilisations

Ø Vérifier la tension artérielle (TA).

Ø Utiliser de nombreux stimuli: visuels, tactiles, sonores.

Ø Associer la respiration aux exercices.

Ø Autoriser le patient à s'asseoir au lit ou au fauteuil si la TA et les paramètres hémodynamiques le permettent.

v Moyens

La prise en charge du patient est multidisciplinaire et fait intervenir les médecins, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les infirmières spécialisées et les orthophonistes.

Ø Pour la prévention des complications en phase aiguë:

- Installation du patient au lit en décubitus dorsal avec bas de contention, sur un matelas anti-escarre, buste incliné de 30° pour favoriser la perfusion cérébrale et l'oxygénation du tissu cérébral. L'hémicorps hémiplégié doit être positionné en antéposition avec des coussins;

- Retournements en sécurité sur les deux côtés pour quelques minutes et prise de conscience de l'appui sur le côté hémiplégique;

- la première mise au fauteuil, qui dure de 15 à 20 minutes, est assurée par le MK, qui surveille la TA; elle doit être précédée la veille d'un test au bord du lit;

- Mobilisations articulaires douces de toutes les articulations sans oublier la scapula;

- Étirements musculaires dans toutes les amplitudes en veillant bien à stabiliser l'épaule lors des mobilisations du MS;

- Kinésithérapie respiratoire [46].

Ø Initiation de la commande motrice:

- Stimuler la motricité analytique et globale;

- Stimuler la sensibilité en donnant plus d'informations;

- Apprentissage du pont fessier;

- Apprentissage des retournements et transferts;

- Apprentissage du maniement du fauteuil roulant [46].

2. Phase de récupération

Les objectifs poursuivis sont les suivants:

Ø Prévention des complications: subluxation de l'épaule, escarres, rétractions musculaires, phlébite, etc.

Ø Stimulation de la motricité.

Ø Stimulation de l'équilibre postural.

Ø Acquisition d'une marche fonctionnelle.

Ø Acquisition d'indépendance fonctionnelle (proposer des aides' techniques).

Ø Réadaptation à l'effort.

Ø Éducation thérapeutique.

v Moyens

Ø Proposer des aides techniques.

Ø Privilégier les exercices fonctionnels concernant: les transferts, la marche, l'équilibre debout et assis.

Ø Les moyens de prévention des complications sont identiques à ceux en phase flasque.

Ø Exercice de Bobath en chevalier servant

3. Phase séquellaire

Après leur sortie de l' hôpital, les patients poursuivent leur rééducation en libéral: au cabinet ou à domicile. La rééducation à domicile permet de jouer sur les incapacités du patient dans son environnement quotidien mais, au cabinet, elle permet de diversifier les exercices proposés et de faire sortir le patient de chez lui. Les patients vont continuer leur rééducation suivant les mêmes objectifs que ceux de la phase de recuperation [46].

1.7.2. Les médicaments:

Ø La toxine botulique:La toxine botulique est un traitement de première intention de la spasticité chez l'hémiplégique vasculaire[47].

Elle est proposée dès la phase initiale, lorsque la spasticité compromet l'acquisition de la marche stable[48].

La toxine botulinique est un complexe multimoléculaire comprenant une part neuro-active (neurotoxine botulique) et des protéines associées non neuro-actives[49].

Au PH plasmatique, la toxine botulique se dissocie rapidement et libère la neurotoxine. Seule cette dernière est capturée par les terminaisons nerveuses[50]. Dans le système nerveux périphérique (SNP), elle inhibe la libération d'acétylcholine(ACH). Son action provoque la paralysie des fibres musculaires. Les actions de la toxine botulique sont réversibles[51].

Sept sérotypes de toxine botulique ont été identifiés à ce jour (de A à G), mais seuls 2 types (A et B) ont une application thérapeutique approuvée. Les formations de type A sont utilisées pour le traitement de la spasticité[48].

Le traitement consiste en des injections intramusculaires. Concernant la technique

d'injection, il est recommandé de ne pas utiliser le repérage anatomique seul. L'utilisation du repérage par électrostimulation ou échographie est fortement conseillée afin de cibler au mieux les muscles. Elle se pratique de préférences sous repérage électromyographique, sous électrostimulation ou sous échographie. Il s'agit d'une thérapie dont l'effet est réversible[48].

Les effets secondaires et les contre-indications de la toxine botulique concernent l'existence de pathologies de la jonction neuromusculaire, l'allaitement et la grossesse, la prescription concomitante d'aminosides. Les effets secondaires sont essentiellement locorégionaux. Le plus souvent rapporté est la possibilité de faiblesse des muscles adjacents au muscle injecté.

Au cours du traitement du pied équin, une faiblesse de la jambe source de chutes est

rapportée dans 10% des cas. Rarement une incontinence urinaire ou fécale a été décrite au décours d'injections proximales des membres inférieurs. Ces effets secondaires sont transitoires et régressent en 2 à 8 semaines suivant le cas[48]. On retrouve également, la possibilité de douleurs locales au point d'injection. Des effets systémiques bénins tels que fièvre, syndromes grippale, nausées, asthénie, ont été aussi signalés. Rarement, ont décrit la survenue d'un syndrome botulism-like avec faiblesse [50].

Ø Les phénol et alcool:L'alcoolisation ou la phénolisation ne représentent pas le traitement local de première intention, sauf dans certains cas de spasticité diffuse et gênante où ils peuvent alors être utilisés en complément de la toxine. L'alcool et le phénol agissent sur la spasticité par une action de neurolyse chimique (destruction irréversible du nerf). Même si, l'effet de ce traitement devrait être définitif, on constate souvent une récidive de l'hypertonie après 6 à 12 mois, en raison du bourgeonnement collatéral possible sur les axones indemnes du nerf périphérique, établissant de nouveaux contacts synaptiques et de nouvelles plaques motrices [51].

Cette situation peut conduire à la décision d'une réinjection de phénol au contact du même nerf. Il faut noter que ni le phénol, ni l'alcool n'ont une AMM car ils n'ont pas fait l'objet d'évaluations. Le phénol glycériné doit être préféré au phénol aqueux, qui diffuse plus et donc moins bien toléré. L'injection locale doit être effectuée sous électrostimulation ou repérage échographique. Les nerfs ayant un faible contingent sensitif et une large prédominance motrice peuvent être traités (obturateur, musculo-cutané, anse pectorale...).

Ces traitements sont fortement déconseillés sur les nerfs mixtes (tronc du nerf schiatique, tibial postérieur fibulaire du membre inferieur, médian et ulnaire au membre supérieur), du fait du risque sensitif et de douleurs très gênantes[51].

Ø Le baclofène intrathécal:Il trouve son indication dans les cas de spasticité diffuse des membres inférieurs [52].

Le baclofène intrathécal a néanmoins été testé par quelques équipes chez des patients hémiplégiques présentant une spasticité sévère touchant l'ensemble du membre inférieur parétique[53]. L'équipe rééducative du centre hospitalier d'Aix- les-bains a publié en 2007 le cas d'un patient hémiplégique amélioré sur le plan analytique (score d'Ashworth) et fonctionnel (schéma et périmètre de marche) après une injection intrathécale de 50 à 75ìgr de baclofène[48].

Ø Traitements oraux de la spasticité:Le traitement médicamenteux de la spasticité est personnalisé et réévalué de manière périodique. Des associations thérapeutiques sont souvent nécessaires pour optimiser la prise en charge des gênes induites par la spasticité[48].

Plusieurs molécules ont une AMM dans la spasticité. Il s'agit du baclofène et du dantrolène sodique[48]. Cependant, seules 2 molécules ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction de la spasticité, évaluée par le score d'Ashworth: le baclofène et tizanidine[51].Le dantrolène a une AMM, mais l'ancienneté des études et leur niveau de preuve insuffisant ne permettent pas de le recommander sur les données de la littérature.

Ø La tizanidine est recommandée en cas d'inefficacité, d'effet indésirable ou de contreindication au baclofène[51].

L'introduction et l'adaptation des doses de ces traitements oraux doivent se faire de façon progressive, en fonction de l'efficacité et des effets indésirables. Il est préconisé que tout traitement prescrit de façon prolongée soit réévalué régulièrement. En fonction de la situation, cette réévaluation peut comporter une fenêtre thérapeutique par diminution progressive.

Le baclofène peut avoir un effet délétère sur la plasticité post lésionnelle et peut entrainer des troubles cognitifs, ce qui incite à une grande précaution chez les patients en phase de récupération (AVC à la phase aigüe)[51].Le baclofène est actif au niveau des récepteurs GABA pré-synaptiques et post-synaptiques augmentant l'inhibition pré-synaptique. Son efficacité est avérée dans la spasticité d'origine spinale, les effets secondaires les plus fréquents sont de la somnolence, des vertiges et une diminution du seuil de l'épilepsie.

Des effets secondaires sont la sédation, la sécheresse buccale, l'hypotension et les

perturbations de la fonction hépatique (3% des cas) motivant une surveillance biologique de la fonction hépatique[51].

Ø Le dantrolène sodique est le seul antispastique d'action périphérique. Il agit directement sur les fibres musculaires par inhibition des mouvements calciques générant une diminution de la force musculaire par découpage excitation-contraction. Il agit également sur le muscle cardiaque ce qui contre indique l'utilisation concomitante de toute autre thérapeutique anticalcique à visée cardiaque. Son effet secondaire principal est la faiblesse musculaire. Elle est directement liée à son mode d'action. Le plus des important des effets secondaires est cependant l'hépatotoxicité dont l'incidence est de 1,8%[51]. Une surveillance biologique tous les deux mois est donc indispensable.

Les antidépresseurs et les antidouleurs peuvent être prescrits lorsqu'il y a une répercussion sur la marche[51].

Ø Les interventions chirurgicales dans certains cas sévères.

Ils s'adressent à la spasticité elle-même et/ou à ses complications musculo-tendineuses. Les indications retiennent des objectifs fonctionnels.

CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. Nature et période de l'étude

Nous avons mené une étude analytique, ayant couvert la période allant du 20 novembre 2024 au 20 janvier 2025, soit deux mois.

2.2. Cadre de l'étude

Le Centre de Rééducation pour Handicapé Physique(CRHP)et les Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK) ont servi de cadre à la présente étude, le choix porté à ces deux Hôpitaux était motivé par la fréquence des malades hémiplégiques qui viennent régulièrement suivre des séances de rééducation.

2.3. Population de l'étude

La population cible de cette étude comprend des patients adultes ayant subi une lésion cérébrale présentant des séquelles neuro-orthopédiques.

2.4. Echantillonnage et échantillon

Nous avons recouru à un échantillonnage aléatoire de convenance, qui nous a permis de retenir un échantillon de 30 patients cérébrolésés.

2.5. Critères de sélection

2.5.1. Critères d'inclusion

Sont inclus à l'étude les patients ayant remplis les critères suivants :

- Être âgé d'au moins 18 ans,

- Avoir subi une lésion cérébrale,

- Avoir présenté de complications neuro-orthopédiques tels que les plus commun la triple flexion du membre supérieur, l'équinisme au niveau de la cheville et avoir présenté ou pas une spasticité.

2.5.2. Critères d'exclusion

Était exclus de notre étude, tout patient ne répondant aux critères d'inclusion.

2.6. Variables de l'étude

2.6.1. Variable dépendants :

Dans cette étude, les variables dépendantes sont des facteurs influencés par les séquelles neuro-orthopediques.

- Complication neuro-orthopédique:

Les complications neuro-orthopédiques incluent les troubles musculosquelettiques qui résultent de lésions neurologiques, comme les contractures, déformations, ou douleurs. Ces complications ont un impact majeur sur la capacité fonctionnelle des patients cérébro-lésés, affectant leur autonomie et leur qualité de vie. Les contractures et déformations peuvent limiter le mouvement et la mobilité, compromettant ainsi la rééducation et la réadaptation

- Mobilité:

La mobilité fait référence à la capacité du patient à se déplacer indépendamment ou avec une aide partielle. C'est une variable essentielle pour évaluer l'indépendance fonctionnelle des patients cérébro-lésés. Les troubles de la mobilité (tels que la difficulté à marcher) sont souvent dus à des séquelles de l'AVC, de la spasticité ou des déformations articulaires.

- Fonction:

La fonction est liée à la capacité du patient à accomplir des activités quotidiennes de manière autonome. Cela inclut des tâches comme s'habiller, manger ou se déplacer. La fonction est étroitement liée à l'étendue des lésions cérébrales et à la rééducation suivie. Le suivi de la fonction permet d'évaluer l'impact des séquelles neurologiques sur les compétences motrices globales.

- Autonomie:

L'autonomie est un indicateur fondamental de la qualité de vie des patients cérébro-lésés. Elle dénote la capacité à effectuer des activités sans assistance extérieure, telles que l'hygiène personnelle, se déplacer dans son environnement ou gérer ses besoins quotidiens. L'autonomie peut être altérée par les complications neuro-orthopédiques, la spasticité et les troubles musculaires.

2.6.2. Variables indépendants :

Jouent un rôle crucial dans l'analyse des résultats fonctionnels chez les individus affectés par des lésions cérébrales, permettant ainsi d'identifier les facteurs qui influencent leur prise en charge.

- Âge:

L'âge des patients peut influencer la récupération fonctionnelle après une lésion cérébrale. En général, les jeunes adultes peuvent avoir une meilleure plasticité cérébrale et des capacités de récupération plus rapides que les personnes âgées. Cependant, l'âge n'est pas le seul facteur déterminant, car d'autres variables, comme la gravité de la lésion et le traitement suivi, jouent également un rôle.

- Genre:

Les différences de genre peuvent influencer la réponse du corps à la rééducation, ainsi que l'intensité et la nature des complications post-lésion cérébrale. Les études suggèrent que les femmes et les hommes peuvent vivre l'AVC ou d'autres lésions cérébrales de manière différente, avec des facteurs hormonaux et physiologiques pouvant affecter la récupération fonctionnelle.

- Profession:

La profession d'un patient peut influencer son rétablissement fonctionnel, car certains métiers nécessitent un certain niveau de mobilité ou de coordination. Un patient travaillant dans un environnement demandant une activité physique intense pourrait avoir des objectifs rééducatifs différents d'un patient ayant un travail de bureau. De plus, l'emploi peut aussi être une source de stress ou de motivation, influençant la rééducation.

- Niveau d'étude:

Le niveau d'étude peut avoir un impact sur la prise en charge et la récupération, car un patient ayant un niveau d'éducation plus élevé pourrait mieux comprendre le processus de rééducation et être plus impliqué dans sa propre récupération. L'éducation peut aussi influencer l'accès aux soins et l'adhésion aux recommandations thérapeutiques.

- Type de lésion cérébrale:

Le type de lésion cérébrale (par exemple, AVC, traumatisme crânien, etc...) détermine la nature et l'étendue des déficits neurologiques. Certaines lésions cérébrales, comme les AVC, affectent des zones spécifiques du cerveau et peuvent entraîner des complications telles que la paralysie d'un côté du corps, des troubles du langage ou des problèmes de coordination.

- Lieu d'hospitalisation:

Le lieu d'hospitalisation peut avoir un impact significatif sur la qualité de la prise en charge. Les établissements offrant des soins spécialisés en neurologie et en rééducation peuvent améliorer les résultats fonctionnels par rapport à d'autres établissements moins spécialisés. Le lieu peut également affecter la rapidité de l'accès aux soins et la qualité du suivi.

- Délai de prise en charge médicale (en jours):

Le délai de prise en charge médicale, c'est-à-dire le temps écoulé entre la survenue de la lésion cérébrale et la première consultation médicale, peut influencer la gravité des séquelles à long terme. Une prise en charge précoce est généralement associée à une meilleure récupération fonctionnelle. Un retard dans le traitement peut entraîner des complications supplémentaires et ralentir la réadaptation.

- Délai de prise en charge rééducation (en jours):

Le délai de prise en charge en rééducation est crucial pour la récupération fonctionnelle. Une rééducation précoce et intensive est souvent associée à une meilleure récupération des capacités motrices et fonctionnelles. En revanche, un retard dans le début de la rééducation peut limiter la récupération et augmenter les risques de complications à long terme.

2.7. Collecte des données

2.7.1. Équipe de recherche et démarche administrative

L'équipe de recherche était composée de l'encadrant et moi-même.Nous avons obtenu l'autorisation de recherche au Vice Décanat Chargé de la Recherche (VDRSA) de la Faculté de Médecine de l'université de Kinshasa, puis l'avons déposé dans les Hôpitaux choisie de notre étude en vue de faciliter le contact avec notre population cible de la présente étude, avant l'administration du questionnaire conçu par nous-mêmes.

2.7.2. Matériels utilisés :

Pour notre collecte nous avons utilisé des fiches de collecte des données conçues par nous-mêmes, ayant nécessité l'usage de :

² Échelle d'arshworth modifié

L'échelle d'Ashworth utilisée aujourd'hui dans sa version modifiée. Elle avait été mise au point pour évaluer l'effet d'un traitement anti-spastique chez des patients atteints de SEP. Il s'agit de l'échelle la plus utilisée en pratique quotidienne et dans la littérature scientifique. Sa variabilité intra-juge est correcte. Sa variabilité inter-juge ne l'est pas. La forme modifiée de cette échelle est plus sensible.

· 0: le tonus musculaire normal

· 1: l'augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'un relâchement ou par une résistance minime en fin de mouvement

· 1 +: l'augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l'amplitude articulaire

· 2: l'augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l'amplitude articulaire, l'articulation pouvant être mobilisée facilement

· 3: l'augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile

· 4: l'articulation concernée est fixée en flexion ou extension, abduction ou adduction[20].

² Échelle numérique à la douleur

L'échelle numérique est une méthode d'évaluation subjective de l'intensité de la douleur ou de la gêne ressentie par un patient. Il s'agit d'une échelle allant généralement de 0 à 10, où 0 signifie "pas de douleur" et 10 indique "la pire douleur possible". L'échelle numérique est largement utilisée dans les contextes cliniques pour évaluer la douleur de manière rapide et simple.

² Indice de Barthel

L'indice de Barthel est une échelle d'évaluation de l'autonomie fonctionnelle des patients, en particulier ceux atteints de troubles neurologiques, comme les personnes ayant subi un AVC. Elle mesure l'aptitude du patient à accomplir des activités de la vie quotidienne telles que manger, se laver, s'habiller, se déplacer, etc. L'échelle attribue des scores allant de 0 à 100, en fonction du niveau d'indépendance du patient dans chaque activité.

Elle est utilisée pour évaluer le niveau d'autonomie des patients cérébro-lésés et observer l'évolution de leur capacité fonctionnelle après la rééducation.

² Échelle de force de préhension de Jamar modifié

L'échelle de force de préhension de Jamar est un test de la force de préhension manuelle, mesurant la force des doigts, de la main et de l'avant-bras. L'échelle modifiée permet d'évaluer la force de préhension des patients dans différentes positions de la main (par exemple, en position ouverte ou fermée). Elle est couramment utilisée pour évaluer la fonction du membre supérieur et la force musculaire dans les troubles neurologiques.

Elle est utilisée pour mesurer la force de préhension chez les patients cérébro-lésés et évaluer l'impact des complications neuro-orthopédiques (comme la spasticité ou les contractures) sur la fonction du membre supérieur.

² Ruban métrique

Le ruban métrique est un outil de mesure flexible, généralement utilisé pour mesurer les dimensions corporelles, telles que les circonférences des articulations, des membres. Il est également utilisé pour évaluer les changements dans la morphologie corporelle.

Il peut être utilisé pour mesurer des déformations articulaires, la circonférence des membres affectés ou les éventuelles modifications corporelles liées aux complications neuro-orthopédiques (comme les gonflements ou les contractures).

² Échelle de Mesure de la fonction motrice

L'échelle de mesure de la fonction motrice est une évaluation détaillée des capacités motrices du patient, en se concentrant sur l'amplitude de mouvement, la force musculaire, la coordination et la stabilité des articulations. Elle peut être utilisée pour mesurer l'impact de la spasticité, des troubles musculaires et des déformations sur la fonction motrice globale du patient.

Elle permet d'évaluer la fonction motrice des patients cérébro-lésés en fonction de leurs capacités physiques et fonctionnelles après une rééducation.

² Goniomètre

Le goniomètre est un outil utilisé pour mesurer l'amplitude des mouvements articulaires. Il permet de quantifier l'angle des articulations lorsqu'un patient exécute un mouvement spécifique, par exemple, la flexion ou l'extension du genou, du coude, etc. Il est essentiel dans le suivi de la progression de la rééducation articulaire et dans l'évaluation de la raideur articulaire.

Il permet de mesurer les amplitudes de mouvement des articulations touchées par les séquelles neurologiques (comme le genou, le coude ou l'épaule), permettant ainsi de suivre la progression de la mobilité des patients.

² Papier diplicateur

Le papier duplicateur est utilisé pour faire des copies rapides de documents ou de formulaires. Dans un cadre clinique, il peut être utilisé pour enregistrer des informations importantes sur l'état des patients ou pour obtenir des consentements éclairés.

² Stylo

Le stylo est un outil standard de rédaction et de prise de notes.

² Ordinateur portable

L'ordinateur portable est un outil informatique utilisé pour entrer, analyser et stocker des données. Il permet également de créer des rapports, de rédiger des documents et d'effectuer des recherches médicales ou scientifiques

2.7. 2. Collectes proprement dites ou déroulement de l'éthique

Après toutes les formalités administratives, un contact avec la population cible a été établi, une étape très importante qui nous a permis d'expliquer aux concernés ce que nous voulions et ceux-ci ont accepté de faire partie de notre étude.

Après cette étape de prise de contact et d'explication, nous les avons administré un questionnaire conçu par nous-mêmes, dont le contenu en variables de l'étude.

Nous avons collecté chaque variable de manière à éviter le biais, notamment:

Une évaluation clinique était faite chez les patients à la recherche de différentes complications neuro orthopédiques et était axée sur:

v Les plus communes, au membre supérieur, sont l'adduction/rotationinterne d'épaule, la flexion du coude, la pronation de l'avant-bras, la flexion du poignet, des doigts et l'adduction/opposition du pouce.

v Les plus communes, au membre inférieur, sont l'adductum/flexum de hanche et le pied varus équin.

v Trouble musculaire

Nous avons évalué ici la composante trophique des troubles musculaires par

la mesure des différents périmètres segmentaires à l'aide d'un ruban

métrique et ce, de manière comparative.

v Raideur articulaire

Nous avons évaluer d'une manière cliniques la présence ou pas d'une limitation d'amplitude articulaire à l'aide du goniomètre. Nous avons également recherché la présence de rétractions musculo-tendineuses.

v Spasticité

Nous avons recherché le degré du tonus a l'aide de l'ashworth.

v Douleur

Nous avons grâce à l'échelle numérique évalué la douleur et son impact sur la réalisation fonctionnelle.

v Autonomie

Nous avons grâce à l'indice de barthel évalué la capacité qu'ont nos patient a gérer leurs autonomie.

2.8. Définitions opérationnelles

n Complications neuro-orthopédiques:Sont des problèmes musculo-squelettiques qui résultent de l'interaction entre des troubles neurologiques et le système musculo-squelettique [54].

n Impact:C'est l'effet produit par quelque chose; contrecoup, influence [55].

n Capacité fonctionnelle:est la possibilité qu'a un patient de réaliser un effort pour une fonction corporelle [56].

n Cérébro-lésés:La lésion cérébrale acquise désigne tout dommage au cerveau survenu après la naissance qui peut être d'origine traumatique, infectieuse, inflammatoire ou tumoral [57].

n Autonomie:la capacité a gérer des dépendances dans la vie de tous les jours [58].

2.9. Considerations ethniques

L'étude a été conduite en respectant les Principes éthiques, en veillant à la confidentialité sur la recherche Biomédicales, dans le respect de déclaration de Helsinki.

2.10. Analyses statistiques

Les données ontété saisie sur Excel puis rapportées au logiciel SPSS 22.0 for Windows en vue des analyses statistiques.

Les variables quantitatives étant normalement distribuées, étaient synthétisées à l'aide des mesures de tendance centrale et de dispersion des données telles que la moyenne et l'écart type.

Les variables qualitatives ont été présentées dans les figures sous forme de pourcentages et regrouper en tests statistiques du Chi carré de Pearson avec un seuil de signification de p=0,05

Et les autres variables qualitatives sont présentées dans les tableaux sous forme de fréquence et pourcentage.

CHAPITRE 3. LES RESULTATS

Dans ce chapitre, nous présenterons nos résultats de la manière suivante:

3.1. Caractéristiques sociodémographiques

3.1.1. Le sexe

60%

40%

Figure1. Répartition des participants selon le sexe

Cette figure montre une prédominance masculine avec 60% contre 40% pour le sexe féminin.

3.1.2 Niveau d'étude

10%

50%

20%

20%

Figure2. Répartition des participants selon leur niveau d'étude

Cette figure révèle que la majorité (50%) des participants était des gradués, suivis respectivement des licenciés (20,0%), du niveau secondaire (20,0%) et de ceux qui n'ont jamais été scolarisés (10%).

3.1.3. Profession

13,3%

10%

20,0%

3,3%

23,3%

30%

Figure3. Répartition des participants selon leur profession

Cette figure montre que la majorité des participants était sans emploi 30%, 23,3% parmi eux était des fonctionnaires de l'état, 20,0% était des ménagères et 13,3% sont des enseignants et 10% sont des commerçants.

3.1.4. L'âge

Tableau I. Répartition des patients selon l'âge

Tranche d'âge	Fréquence	Moyenne #177;ET Min-Max
< 30 ans 30 à 39 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans 60 ans et plus	2(6,7%) 4(13,4%) 6(20,0%) 8(26,6%) 10 (33,3%)	52,70#177;14,7 28-86

Il ressort de ce tableau que 33,3% des participants étaient âgés de 60 ans et plus, suivis par ceux de 50 à 59 ans (26,6%), puis les tranches de 40 à 49 ans (20,0%) et enfin les tranches d'âge plus jeunes avec seulement 6,7% pour les moins de 30 ans et 13,4% pour les 30-39 ans.

3.2. Caractéristiques cliniques

3.2.1. Les antécédents, type de lésion et mobilité

Tableau II. Répartition selon les antécédents, le type de lésion et la mobilité

Variables	Fréquence (%) Homme (n=18) Femme (n=12)
Ø Antécédents - Aucun - Alcool - Cardiopathie - Diabète - HTA - Obésité - Tabac Ø Type de lésion - Non traumatique - Traumatique Ø Mobilité - Alité - Canne - Fauteuil roulant - Seul (Sans aide technique)	1(5,6%) 0(0%) 3(16,7%) 0(0%) 0(0%) 1(8,3%) 3(16,7%) 2(16,7%) 14(77,8%) 9(75%) 2(11,1%) 1(8,3%) 0(0%) 1(8,3%) 0(0%) 1(8,3%) 17(94,4%) 12(100%) 1(5,6%) 0(0%) 1(5,6%) 1(8,3%) 5(27,8%) 0(0%) 6(33,3%) 4(33,3%) 6(33,3%) 7(58,3%)

Ce tableau révèle que la majorité (84%) des participants avait un antécédent d'hypertension artérielle, 96,7% de lésion était d'origine non traumatique, 43,3% des participants se déplacent seul, 33,3% se déplace sur fauteuil roulant, 16,7% se déplace avec canne et 6,7% était alité.

3.2.2.Évaluation articulaires

Ø Membres supérieurs

TableauIII. Répartition des participants selon l'évaluation articulaire des MS

Segments/Articulations

Fréquence (%) Gonflement Douleur Crépitation Mobilité

Mains Ø Flexion-extension doigts - Non - Oui Ø Abduction-adduction doigts - Non - Oui Poignets Ø Flexion-extension - Non - Oui Ø Inclinaison - Non - Oui Coude Ø Flexion-extension - Non - Oui Ø Pronation-supination - Non - Oui Epaule Ø Antépulsion-retropulsion - Non - Oui Ø Abduction-adduction - Non - Oui Ø Rotation - Non - Oui Ø Circumduction - Non - Oui

20(66,7%) 10(33,3%) 17(56,7%) 4(13,3%) 10(33,3%) 20(66,7%) 13(43,3%) 26(86,7%) 18(60%) 12(40%) 20(66,7) 4(13,3) 12(40%) 18(60%) 10(33,3%) 26(86,7%) 18(60%) 14(46,7%) 21(70%) 7(23,3%) 12(40%) 16(53,3%) 9(30%) 23(76,7%) 18(60%) 13(43,3%) 22(73,3%) 4(13,3%) 12(40%) 17(56,7%) 8(26,7%) 26(86,7%) 20(66,7%) 14(46,7%) 18(60%) 3(10%) 10(33,3%) 16(53,3%) 12(40%) 27(90%) 20(66,7%) 15(50%) 19(63,3%) 7(23,3%) 10(33,3%) 15(50%) 11(36,7%) 23(76,7%) 19(63,3%) 9(30%) 18(60%) 6(20%) 11(36,7%) 21(70%) 12(40%) 24(80%) 21(70%) 13(43,3%) 22(73,3%) 4(13,3%) 9(30%) 17(56,7%) 8(36,7%) 26(86,7%) 20(66,7%) 16(53,3%) 22(73,3%) 7(23,3%) 10(33,3%) 14(46,7%) 8(26,7%) 23(76,7%) 21(70%) 15(50%) 21(70%) 4(13,3%) 9(30%) 15(50%) 9(30%) 26(86,7%)

Ce tableau montre que l'évaluation articulaire des membres supérieurs a révélé que plusieurs articulations présentent une prévalence élevée de symptômes fonctionnels. En particulier, la douleur et la restriction de mobilité semblent être les plus fréquentes. Pour les mains, 66,7% des participants ont rapporté des douleurs lors de la flexion-extension des doigts et 56,7% pour l'abduction-adduction des doigts. Concernant les poignets, 86,7% des participants ont signalé des douleurs lors de l'inclinaison, ce qui met en évidence une limitation importante de la fonction de cette articulation.

Au niveau des coudes, la flexion-extension a montré que 60% des participants avaient des douleurs, tandis que pour l'épaule, des limitations de mouvement importantes ont été observées, avec 86,7% des participants montrant des restrictions dans l'antépulsion-rétropulsion et la rotation.

Ø Membres inférieurs

TableauIV. Répartition selon l'évaluation articulaires des MI

Segments/Articulations

Fréquence (%) Gonflement Douleur Crépitation Mobilité

Hanche Flexion-extension - Non - Oui Abduction-adduction - Non - Oui Rotation interne-rotation externe - Non - Oui Genou Flexion-extension - Non - Oui ChevilleDorsiflexion-flexion plantaire - Non - Oui Inversion-éversion - Non - Oui

24(80%) 13(43,3%) 24(80%) 5(16,7%) 6(20%) 17(56,7%) 6(20%) 25(83,3%) 23(76,7%) 15(50%) 24(80%) 7(23,3%) 7(23,3%) 15(50%) 6(20%) 23(76,7%) 23(76,7%) 15(50%) 24(80%) 4(13,3%) 7(23,3%) 15(50%) 6(20%) 26(86,7%) 22(73,3%) 15(50%) 23(76,3%) 6(20%) 8(26,7%) 15(50%) 7(23,3%) 24(80%) 21(70%) 15(50%) 23(76,3%) 8(26,7%) 9(30%) 15(50%) 7(23,3%) 22(73,3%) 21(70%) 15(50%) 23(76,3%) 8(26,7%) 9(30%) 15(50%) 7(23,3%) 22(73,3%)

Ce tableau révèle que la majorité des participants présentes des symptômes notables au niveau des hanches, genoux et chevilles. A la hanche, 80% des participants présentent un gonflement, tandis que 43,3% ressentent de la douleur lors de la flexion-extension, et 80% des participants sont affectés par l'abduction-adduction et la rotation interne-externe. Concernant le genou, 76,7% rapportent des douleurs et des restrictions lors de la flexion-extension. Pour les chevilles, 76,3% des participants montrent des gonflements, 50% ressentent de la douleur lors de la dorsiflexion-flexion plantaire, et 73,3% présentent des limitations de mobilité lors de l'éversion-inversion.

Ces résultats révèlent une prévalence significative de la douleur, du gonflement et des restrictions de mobilité dans les articulations des membres inférieurs.

3.3. Paramètres liés aux complications neuro-orthopédiques

Tableau V.Les complications neuro-orthopédiques des participants

Types de complications	Fréquence (%) Homme (n=18) Femme (n=12)
Ø Contractures - Non - Oui Ø Déformations - Non - Oui Ø Ashworth modifié - 0 - 1 - 1+ - 2 - 3 - 4 Ø Douleur (EN) - 0-3 - 4-6 - 7-9 - 10	6(33,3%) 6(50%) 12(66,7%) 6(50%) 6(33,3%) 5(41,7%) 12(66,7%) 7(58,3%) 6(33,3%) 6(50%) 7(38,9%) 4(33,3%) 5(27,8%) 1(8,3%) 0(0%) 1(8,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3(16,7%) 5(41,7%) 8(44,4%) 7(58,3%) 6(33,3%) 0(0%) 1(5,6%) 0(0%)

Ce tableau révèle que 12(40%) n'avais pas de contracture et 18(60%) d'entre eux en avais, 11(36,7%) présenter une déformation orthopédique et 19(63,3%) n'en présenter pas, 12(40%) de ce même patient présenter un Ashworth modifié coté a 0, 11(36,7%) coté a 1, 6(20,0%) coté a 1+, 1(3,3%) coté a 2, 0(0%) coté a 3, 0(0%) coté a 4, 8(26,7%) de l'échantillon représenter une échelle numérique compris entre 0-3, 15(50,0%) compris entre 4-6, 6(20,0%) compris entre 7-9 et 1(3,3%) coté a 10.

3.4. Paramètres liés à la capacité fonctionnelle

3.4.1.Évaluation de la préhension

Tableau VI. Répartition des participants selon le type de préhension et de prise

La préhension	Fréquence (%) Homme (n=18) Femme (n=12)
Ø Préhension - Non - Oui Ø Préhension Globale - Non - Oui Ø Préhension Fine - Non - Oui Ø Prise en pince - Non - Oui Ø Prise en poing - Non - Oui Ø Prise à deux mains - Non - Oui Ø Prise latérale - Non - Oui Ø Force de préhension - Très faible - Faible - Moyenne - Bonne - Excellente	0(0%) 2(16,7%) 18(100%) 10(83,3%) 0(0%) 2(16,7%) 18(100%) 10(83,3%) 6(33,3%) 5(41,7%) 12(66,7%) 7(58,3%) 5(27,7%) 6(50%) 13(72,3%) 6(50%) 1(5,5%) 2(16,7%) 17(94,5%) 10(83,3%) 0(0%) 2(16,7%) 18(100%) 10(83,3%) 2(11,1%) 5(41,7%) 16(88,9%) 7(58,3%) 0(0%) 2(16,7%) 5(27,7%) 3(25%) 6(33,3%) 4(33,3%) 6(33,3%) 3(25%) 1(5,5%) 0(0%)

Ce tableau nous révèle que 2(6,7%) n'arrivaient pas a faire une préhension globale et 28(93,3%) y parvenez, 11(36,7%) pouvez pas faire une préhension fine et 19(63,3%) pouvais, 11(36,7%) pouvais pas faire uneprise en pince et 19(63,3%) pouvais, 3(10%) ne pouvez pas faire une prise en point et 27(90%) le pouvais, 2(6,7%) ne pouvais pas faire une prise à deux mains et 28(93,3%) le pouvais, 2(6,7%) avais une force de préhension très faible, 8(26,7%statistique) avais une force de préhension faible, 10(33,3%) avais une force de préhension moyenne, 9(30%) avais une bonne force de préhension et 1(3,3%) une excellente force de préhension.

3.4.2.Évaluation de la Marche

Tableau VII. Répartition des participants selon les différents type de Marche et la mesure de la fonction motrice.

La marche	Fréquence (%) Homme (n=18) Femme (n=12)
Ø Type de marche - Fauchante - Steppante - Normale Ø Mesure de la fonction motrice - 0 - 1 - 2 - 3	11(61,1%) 6(50%) 4(22,2%) 2(16,7%) 3(16,7%) 4(33,3%) 2(11,1%) 0(0%) 3(16,7%) 6(50%) 10(55,6%) 4(33,3%) 3(16,7%) 2(16,7%)

Ce tableau révèle que 17(56,7%) avaient une marche fauchante, 7(23,3%) une marche stepante et 6(20%) avaient une marche normale.

Dans le même tableau nous notons au niveau de la fonction motrice que 2(6,7%) n'étais pas capable de se déplacer, 9(30%) essayer quand même mais sans pourtant y arriver 14(46,7%) pouvaient se déplacer mais seulement avec aide et 5(16,7%) entaient capable de se déplacer sans aide.

3.4.3.Évaluation de l'autonomie

Tableau VIII. Évaluation de l'autonomie selon l'indice de Barthel

Autonomie (Indice de Barthel)	Fréquence (%) Homme (n=18) Femme (n=12)
Ø Dépendance totale Ø Dépendance sévère Ø Dépendance modérée Ø Dépendance légère Ø Indépendance totale	2(11,1%) 0(0%) 1(5,5%) 7(58,3%) 8(44,4%) 4(33,3%) 7(38,9%) 0(0%) 0(0%) 1(8,3%)

Ce tableau révèle que 2(6,7%) ont une Dépendance totale, 8(26,7%) une dépendance sévère, 12(40%) une dépendancemodérée,7(23,3%) Indépendance légère et 1(3,3%) ont une Indépendance totale.

Rélation entre les variables

1. Pour la préhension

Tableau IX.Impact des complications neuro-orthopédiques sur la préhension

Variables	Préhension NON OUI Total p
Contractures Non Oui Total Déformation Non Oui Total Douleur Non Oui Total	2 10 12 0 8 18 0,049 2 18 30 1 1 2 10 18 28 0,000 1 19 30 1 1 2 16 12 18 0,007 17 13 20

Ce tableau révèle que la préhension a été significativement influencée par les contractures (p=0,049), les déformations (p=0,000) et la douleur (p=0,007).

2. Pour la Marche

Tableau X. Répartition des participants selon l'impact des complications neuro-orthopédiques sur la marche

Variables	Marche Fauchante Steppante Normale Total p
Contractures Non Oui Total Déformation Non Oui Total Douleur Non Oui Total	5(16,7%) 4(13,3%) 3(10%) 12(40%) 12(40%) 3(10%) 3(10%) 18(60%) 0,225 17(56,7%) 7(23,3%) 6(20%) 30(100%) 4(13,3%) 4(13,3%) 3(10%) 11(36,7%) 13(43,3%) 3(10%) 3(10%) 19(63,3%) 0,386 17(56,7%) 7(23,3%) 6(20%) 30(100%) 7(23,3%) 5(16,7%) 5(16,7%) 17(56,7%) 10(33,3%) 2(6,7%) 1(3,3%) 13(43,3%) 0,115 17(56,6%) 7(23,3%) 6(20%) 30(100%)

Ce tableau montre que les complications neuro-orthopédiques n'influencent pas significativement la marche, ni les contractures (p=0,225), ni les déformations (p=0,386) ni encore la douleur (p=0,115).

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a été menée auprès des 30 patients présentant des séquelles post lésion cérébrale au cours de leur prise en charge en réadaptation fonctionnelle.

Elle a visé à évaluer l'impact des complications neuro-orthopédiques sur la capacité fonctionnelle des adultes cérébro-lésés suivis en rééducation, et a determiner leur autonomie.

Concernant le sexe des patients

Une prédominance masculine avec 60% de cas des patients cérébrolésés, ce résultat se rapproche de celui de Longo M et al. [59], qui a aussi trouvé une prédominance masculine avec 65% et celui ABRAHAM G avec 62% [60], et même celui de TOUZANI R. qui dans son étude les hommes représentaient 57,72% [61].

Cette convergence s'explique par le fait que toutes ses études sont menées dans les hôpitaux de Kinshasa où les facteurs de risque sont presque les mêmes, et surtout qu'en Afrique en général et en République Démocratique du Congo en particulier, c'est l'homme qui est la pièce maîtresse du foyer augmentant le stress et le risque de succomber à une lésion cérébrale.

Relatif auniveau d'études des patients

Quant au niveau d'étude 50% des participants étaient des gradués ce résultat déferre celui de TOUZANI R. qui parmi les 127 cas d'AVC, 116 cas n'ont pas dépassé le niveau scolaire primaire [61].

Cette divergence peut s'expliquer par le taux d'éducation qui ne cesse de croître dans la ville province de Kinshasa, mais aussi par le stress et les responsabilités dont sont victimes ceux qui ont un niveau d'études universitaires vis-à-vis de leur famille.

En rapport avecla profession des patients

Notre

Est-ce qu'être ménagères est un employ?Vu que c'est rémunéré ont peut considerer ca d'emploi

étude a montré que près de 70 % des participants étaient employés bien que ce soit des emplois moins rémunérés et 30% étaient sans emploi.

Ce résultat se diverge avec celui de l'étude de Mbelesso P, et al. Qui avait montré que 64,5 % étaient sans profession [62].

Cette divergence pourrait s'expliquer par des différences dans les contextes socio-économiques de l'échantillon, les critères de sélection des participants, il est également possible que les fluctuations économiques locales et l'accès aux emplois dans les zones étudiées aient influencé ces résultats.

A propos de l'âge des patients

La majorité des patients était âgé de 50 ans et plus, avec une moyenne d'âge de 52,70 ans.

Ce résultat se diverge avec celui de Sagui E. dont les constituants de son échantillonavaient un age compris entre 60,8#177;12,14 ans [63].

La différence d'age moyenne peut refléter des variations liées a des facteurs contextuels ou démographiques spécifiques, comme le cadre géographique, les conditions de vie, ou les différences dans les pratiques de prévention et de prise en charge.

Quant aux antécédents

Cette étude montre que 77,8% des hommes et 75% des femmes soit 45,84% des participants sont hypertendus. Ce qui se rapproche de celui d'AUBRY P. qui a trouvé 53% des accidents vasculaires cérébraux, au sein de la population de Kinshasa [64].

Ce rapprochement s'explique aussi par le fait que l'hypertension artérielle demeure l'un des facteurs de risque majeur des AVC pourvoyeurs des hémiplégies à Kinshasa.

En ce qui concerne le type des lésions

Cette étude montre que 94,4% des hommes et 100% des femmes soit 96,7 % des participants avaient une lésion d'origine non traumatique. Ce qui se rapproche de l'étude réalisée par l'institut national de santé public du Quebec. Qui a montré que 80-96% de ses participants présentaient une lésion non traumatique de nature ischémique [65].

Cela s'explique par le fait que la plupart des hémiplégies sont d'origine vasculaire (non traumatiques), d'où sa fréquence élevée dans notre milieu hospitalier.

Portant sur l'évaluationarticulaire

Cette étude montre que 81,1% des participant n'étais pas capable de réalisé une fonction motrice sans aide externe ce qui se s'éloigne un peu d'étude faite par Daviet J.C. et al. Quireprésente 60% des sont échantillons présente des déficits moteurs [66]. La différence entre notre étude et celle de Daviet J.C. et al. Pourrait être liée aux variations dans les protocoles d'évaluation, à la nature des lésions ou aux caractéristiques de l'échantillon. Dans notre étude, un pourcentage plus élevé de patients ne peut pas réaliser une fonction motrice sans aide externe, ce qui pourrait refléter des déficits moteurs plus sévères ou une prise en charge moins précoce par rapport à l'échantillon de Daviet J.C. et al. Cela souligne l'importance d'une approche personnalisée et continue dans la rééducation pour améliorer les capacités fonctionnelles des patients.

L'impact des complications neuro-orthopédiques sur la préhension

Nos résultats montrent que la préhension est significativement influencée par les contractures (p = 0,049), les déformations (p = 0,000) et la douleur (p = 0,007)

Malgré cela, 51,3% des patients étaient capables d'effectuer une préhension. Ce résultat est en accord avec l'étude de Nabile B. (2018), qui a démontré que ces complications réduisent la fonction manuelle des patients cérébro-lésés [67].

Cette influence peut aussi s'expliquer par le fait que la préhension exige une certaine précision dans son exécution, alors que les contractures, les déformations et la douleur empêchent aux groupes musculaires de gagner ou récupérer la force nécessaire permettant ainsi d'obtenir une préhension.

En lien avec l'Impact des complications neuro-orthopédiques sur la marche

Notre étude montre que 56,7 % des patients avaient une marche fauchante, 23,3 % une marche steppante et 20 % une marche normale.

Cependant, aucune association statistiquement significative n'a été trouvée entre la marche et les complications neuro-orthopediques:

- Les contractures (p = 0,225)

- Les déformations (p = 0,386)

- La douleur (p = 0,115)

Ce résultat peut être expliqué par le fait que certains patients parviennent à développer des mécanismes compensatoires pour la marche, malgré leurs complications neuro-orthopédiques.

Concernant l'autonomie des patients

Nous avons trouvé que 44,4% des hommes et 33,3% des femmes avaient une dépendance modérée selon l'indice de Barthel.

Ce résultat est similaire à l'étude de Malemba A. et al., qui a trouvé un score moyen de 43 #177; 26,6, indiquant une dépendance partielle [11].

Cette convergence indique qu'une proportion significative de patients présente une dépendance modérée nécessitant une assistance régulière. Cependant, la classification de l'autonomie peut varier selon l'échantillon et le contexte de chaque étude.

Limites de l'étude

Nous avons été limité par le temps, qui nous a semblait relativement court, ce qui a influencé notre faible échantillon,

Et surtout que, nous n'avons pas recherché les techniques ou méthodes utilisés ainsi que le nombre des séances bénéficiés par chaque patient.

La force de cette étude

La force de cette étude réside dans le fait qu 'elle est:

- La première étude menée à Kinshasa qui s'intéresse spécifiquement aux séquelles neuro-orthopédiques chez les patients ayant subi une lésion cérébrale. 

- Elle rapporte que les troubles neuro-orthopédiques ont un impact négatif sur la préhension.

CONCLUSION

Cette étude qui avait pour objectif de montrer l'influence des séquelles neuro-orthopédiques sur la capacité fonctionnelle des cérébrolésés adultes, a révélé que:

- 44,4% des hommes et 33,3% des femmes avaient une dépendance modérée,

- Les complications neuro-orthopédiques influencent négativement la préhension de manière significative (p=0,049 pour les contractures, p=0,000 pour les déformations et p=0,007 pour la douleur).

- Ces complications n'influencent pas de manière significative la marche (p=0,225 pour les contractures, p=0,387 pour les déformations et p=0,115 pour la douleur).

Ø Perspectives

En perspective, nous souhaitons mener une étude prospective avec cas-témoins afin de ressortir les facteurs associés à la récupération fonctionnelle des patients.

Une analyse plus approfondie des facteurs associés comme la rééducation, l'âge et la comorbidité seraient nécessaires pour mieux comprendre ces différences.

Ø Recommandations

Nos recommandations se feront à deux niveaux:

- Aux formateurs: de bien mettre l'accent sur les complications neuro-orthopédiquess dans le programme des cours des étudiants ou des apprenants en Rééducation fonctionnelle,

- Aux rééducateurs:de tenir compte des complications neuro-orthopediques dans les objectifs thérapeutiques en vue d'une meilleure récupération fonctionnelle.

BIBLIOGRAPHIE

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ANNEXES

FICHE DE COLLECTE DE DONNEES

Sujet : « INFLUENCE DES SEQUELLES NEURO ORTHOPEDIQUE SUR LA CAPACITE FONCTRIONNELLE DES ADULTES CEREBROLESES SUIVIS EN READAPTATION FONCTIONNELLE ».

I. Paramètres sociodémographiques

§ Code : ..................

§ notre connaissance

notre connaissance

Genre: Masculin Féminin

§ Age:..

§ notre connaissance

notre connaissance

notre connaissance

notre connaissance

Niveau d'étude : Jamais Secondaire Gradué Licencié

§ notre connaissance

notre connaissance

Profession : Sans emploi fonctionnaire Enseignant

Ménagère Commerçant Autres

notre connaissance

II. Paramètres Cliniques

§ notre connaissance

notre connaissance

ATCD: HTA Diabète sucré Alcool

notre connaissance

notre connaissance

Tabac Obésité

notre connaissance

Cardiopathie

§ notre connaissance

Type de lésion cérébrale : Traumatique Non traumatique

§ notre connaissance

notre connaissance

notre connaissance

État de conscience : Lucide cohérent collaborant

§ Mobilité:Alité Fauteuil roulant Canne Seul

III. Mouvement articulaire actif

A. Membre supérieurs

1. Articulations des doigts

Articulations métacarpo-phalangiennes :

Ø Flexion/extension

0-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Abduction/adduction

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaireOui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

2. Articulations du poignet (radio-carpienne)

Ø Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Inclinaison radiale (abduction)/inclinaison ulnaire (adduction).

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaireOui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

3. Articulation du coude

Ø

Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø

Pronation/supination

-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

4. Articulation de l'épaule (scapulo-humérale)

Ø Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Abduction/adduction

-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Rotation interne/externe

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Circumduction.

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

B. Membres Inférieurs

1. Articulation de la hanche (coxofémorale)

Ø

Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Abduction/adduction

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Rotation interne/externe

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø

Circumduction

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaireOui Non

- Mobilité articulaireOui Non

2. Articulation du genou

Ø Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

3. Articulation de la cheville (tibiotalaire)

Ø Dorsiflexion (élévation du pied vers le tibia)/flexion plantaire (abaissement du pied vers le sol)

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Inversion/Eversion se produisent au niveau des articulations subtalaires

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

4. Articulations des orteils

Articulations métatarso-phalangiennes:

Ø Flexion/extension

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Ø Abduction/adduction

-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaire Oui Non

Articulations interphalangiennes des orteils:

Ø Flexion/extension. Oui Non

-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui Non

- Douleur articulaire Oui Non

- Crépitation articulaire Oui Non

- Mobilité articulaireOui Non

IV. Complication Neuro-orthopediques

Type de complications observées

Ø Contracture

Oui Non

Échelle d'Ashworth modifier

0.

Pas d'augmentation du tonus musculaire

1.

Légère augmentation du tonus avec simple sensation d'accrochage ou minime résistance en fin de course.

1+. Légère augmentation du tonus musculaire avec simple sensation d'accrochage suivi d'une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.

2.

Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le segment du membre reste facilement mobilisable.

3.

Augementation considerable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.

4. Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.

Ø Déformation

Oui Non

Douleurs musculo-squelettiques

Ø

Échelle numérique :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V. Évaluation de la fonction

Ø Évaluation de la préhension:

A)

Préhension Oui Non

· Globale :

Oui Non

· Fine:Oui Non

B) Prises

· Prise en pince:Oui Non

· Prise en poing:Oui Non

· Prise à deux mains:Oui Non

· Prise latérale:Oui Non

Ø Capacités de préhension (notes de 1 à 5 Selon l'échelle de force de préhension de Jamar modifier):

1 - Très faible

2 - Faible

3 - Moyenne

4 - Bonne

5 - Excellente

Ø Évaluation de la marche:

notre connaissance

notre connaissance

notre connaissance

- Type de Marche: Steppante Fauchante Normale

Ø Mesure de la fonction motrice

0.

Aucune activité motrice n'est réalisée

1

1.

Fonction motrice tentée mais impossible à être réalisée

2

2.

Fonction motrice est difficilement réalisée, nécessitant parfois une aide

3

3.

Fonction motrice bien réalisé

VI. Évaluation de l'autonomie

Ø Échelle de Barthel :

Alimentation

10: indépendant. Capable de se servir des instruments nécessaires. Prend ses repas en

notre connaissance

notre connaissance

un temps raisonnable.

notre connaissance

5: a besoin d'aide par exemple pour couper.

0: dépendance.

Contrôle sphinctérien

notre connaissance

notre connaissance

10: continence.

notre connaissance

5: fuites occasionnelles.

0: incontinence ou prise en charge personnelle si sonde vésicale à demeure.

notre connaissance

Anorectal

10: continence. Capable de s'administrer un lavement ou un suppositoire.

notre connaissance

5: accidents occasionnels. A besoin d'aide pour un lavement ou un suppositoire si

notre connaissance

nécessaire.

0: incontinence.

W.C.

notre connaissance

notre connaissance

10: indépendance.

5: intervention d'une tierce personne.

0: dépendance.

notre connaissance

Soins personnels

notre connaissance

5: possible sans aide.

0: dépendance complète.

notre connaissance

Bain

5: possible sans aide.

0: dépendance complète.

Habillage

notre connaissance

10: indépendance (pour boutonner un bouton, fermer une fermeture éclaire, lacer ses

notre connaissance

lacets, mettre des brettelles).

notre connaissance

5: a besoin d'aide, mais fait la moitié de la tâche en un temps correcte.

0: dépendance complète.

notre connaissance

Transfert du lit au fauteuil

notre connaissance

15: indépendant, y compris pour faire fonctionner un fauteuil roulant.

notre connaissance

10: peut s'asseoir mais doit être installé.

notre connaissance

5: capable de s'asseoir, mais nécessite une aide maximale pour le transfert.

0: incapacité totale.

notre connaissance

Déplacement

notre connaissance

15: marche avec soutient ou pas pour plus de 50 mètres.

notre connaissance

10: marche avec aide pour 50 mètres.

notre connaissance

5: indépendant pour faire 50 mètres en fauteuil roulant.

0: dépendance complète.

notre connaissance

Escalier

notre connaissance

10: indépendant, peut se servir de cannes.

5: a besoin d'aide ou de surveillance.

notre connaissance

0: incapacité totale.

Merci pour avoir participé à cette étude!