ANNEXES
FICHE DE COLLECTE DE DONNEES
Sujet : « INFLUENCE DES SEQUELLES NEURO
ORTHOPEDIQUE SUR LA CAPACITE FONCTRIONNELLE DES ADULTES CEREBROLESES SUIVIS EN
READAPTATION FONCTIONNELLE ».
I. Paramètres
sociodémographiques
§ Code : ..................
§ notre connaissance
notre connaissance
Genre: Masculin
Féminin
§ Age:..
§ notre connaissance
notre connaissance
notre connaissance
notre connaissance
Niveau d'étude : Jamais Secondaire
Gradué Licencié
§ notre connaissance
notre connaissance
Profession : Sans emploi fonctionnaire
Enseignant
Ménagère Commerçant
Autres
notre connaissance
II. Paramètres Cliniques
§ notre connaissance
notre connaissance
ATCD: HTA Diabète sucré
Alcool
notre connaissance
notre connaissance
Tabac Obésité
notre connaissance
Cardiopathie
§ notre connaissance
Type de lésion cérébrale : Traumatique
Non traumatique
§ notre connaissance
notre connaissance
notre connaissance
État de conscience : Lucide cohérent
collaborant
§ Mobilité:Alité Fauteuil roulant
Canne Seul
III. Mouvement articulaire actif
A. Membre supérieurs
1. Articulations des doigts
Articulations métacarpo-phalangiennes :
Ø Flexion/extension
0-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Abduction/adduction
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaireOui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
2. Articulations du poignet (radio-carpienne)
Ø Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Inclinaison radiale (abduction)/inclinaison ulnaire
(adduction).
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaireOui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
3. Articulation du coude
Ø
Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø
Pronation/supination
-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
4. Articulation de l'épaule
(scapulo-humérale)
Ø Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Abduction/adduction
-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Rotation interne/externe
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Circumduction.
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
B. Membres Inférieurs
1. Articulation de la hanche (coxofémorale)
Ø
Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Abduction/adduction
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Rotation interne/externe
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø
Circumduction
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaireOui Non
- Mobilité articulaireOui Non
2. Articulation du genou
Ø Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
3. Articulation de la cheville (tibiotalaire)
Ø Dorsiflexion (élévation du pied vers
le tibia)/flexion plantaire (abaissement du pied vers le sol)
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Inversion/Eversion se produisent au niveau des
articulations subtalaires
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
4. Articulations des orteils
Articulations métatarso-phalangiennes:
Ø Flexion/extension
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Ø Abduction/adduction
-Gonflement articulaire ou tuméfaction Oui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaire Oui Non
Articulations interphalangiennes des orteils:
Ø Flexion/extension. Oui Non
-Gonflement articulaire ou tuméfactionOui
Non
- Douleur articulaire Oui Non
- Crépitation articulaire Oui Non
- Mobilité articulaireOui Non
IV. Complication Neuro-orthopediques
Type de complications observées
Ø Contracture
Oui Non
Échelle d'Ashworth modifier
0.
Pas d'augmentation du tonus musculaire
1.
Légère augmentation du tonus avec simple
sensation d'accrochage ou minime résistance en fin de course.
1+. Légère augmentation du tonus musculaire
avec simple sensation d'accrochage suivi d'une minime résistance au
cours de la première moitié de la course musculaire.
2.
Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la
course musculaire mais le segment du membre reste facilement mobilisable.
3.
Augementation considerable du tonus musculaire. Le mouvement
passif est difficile.
4. Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Ø Déformation
Oui Non
Douleurs musculo-squelettiques
Ø
Échelle numérique :0 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
V. Évaluation de la fonction
Ø Évaluation de la préhension:
A)
Préhension Oui Non
· Globale :
Oui Non
· Fine:Oui Non
B) Prises
· Prise en pince:Oui Non
· Prise en poing:Oui Non
· Prise à deux mains:Oui Non
· Prise latérale:Oui Non
Ø Capacités de préhension (notes de 1
à 5 Selon l'échelle de force de préhension de Jamar
modifier):
1 - Très faible
2 - Faible
3 - Moyenne
4 - Bonne
5 - Excellente
Ø Évaluation de la marche:
notre connaissance
notre connaissance
notre connaissance
- Type de Marche: Steppante Fauchante
Normale
Ø Mesure de la fonction motrice
0.
Aucune activité motrice n'est réalisée
1
1.
Fonction motrice tentée mais impossible à
être réalisée
2
2.
Fonction motrice est difficilement réalisée,
nécessitant parfois une aide
3
3.
Fonction motrice bien réalisé
VI. Évaluation de l'autonomie
Ø Échelle de Barthel :
Alimentation
10: indépendant. Capable de se servir des instruments
nécessaires. Prend ses repas en
notre connaissance
notre connaissance
un temps raisonnable.
notre connaissance
5: a besoin d'aide par exemple pour couper.
0: dépendance.
Contrôle sphinctérien
notre connaissance
notre connaissance
10: continence.
notre connaissance
5: fuites occasionnelles.
0: incontinence ou prise en charge personnelle si sonde
vésicale à demeure.
notre connaissance
Anorectal
10: continence. Capable de s'administrer un lavement ou un
suppositoire.
notre connaissance
5: accidents occasionnels. A besoin d'aide pour un lavement ou un
suppositoire si
notre connaissance
nécessaire.
0: incontinence.
W.C.
notre connaissance
notre connaissance
10: indépendance.
5: intervention d'une tierce personne.
0: dépendance.
notre connaissance
Soins personnels
notre connaissance
5: possible sans aide.
0: dépendance complète.
notre connaissance
Bain
5: possible sans aide.
0: dépendance complète.
Habillage
notre connaissance
10: indépendance (pour boutonner un bouton, fermer une
fermeture éclaire, lacer ses
notre connaissance
lacets, mettre des brettelles).
notre connaissance
5: a besoin d'aide, mais fait la moitié de la tâche
en un temps correcte.
0: dépendance complète.
notre connaissance
Transfert du lit au fauteuil
notre connaissance
15: indépendant, y compris pour faire fonctionner un
fauteuil roulant.
notre connaissance
10: peut s'asseoir mais doit être installé.
notre connaissance
5: capable de s'asseoir, mais nécessite une aide maximale
pour le transfert.
0: incapacité totale.
notre connaissance
Déplacement
notre connaissance
15: marche avec soutient ou pas pour plus de 50 mètres.
notre connaissance
10: marche avec aide pour 50 mètres.
notre connaissance
5: indépendant pour faire 50 mètres en fauteuil
roulant.
0: dépendance complète.
notre connaissance
Escalier
notre connaissance
10: indépendant, peut se servir de cannes.
5: a besoin d'aide ou de surveillance.
notre connaissance
0: incapacité totale.
Merci pour avoir participé à cette
étude!
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