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Université Lumière Lyon 2
Institut d'études politiques de Lyon
Ecole doctorale : Sciences humaines et sociales
Laboratoire d'accueil : Centre de politologie de Lyon
CERIEP
Eric FARGES
La gouvernance de l'ingérable
Quelle politique de santé publique
en milieu carcéral ?
Analyse du dispositif sanitaire des prisons de Lyon et
perspectives italiennes.
Diplôme d'études approfondies
Politiques Publiques et gouvernements Comparés
Année académique 2002-2003
Directeur de recherche :
Monsieur le professeur Gilles Pollet
Volume 1
-Et pourtant rien n'échappe à la loi dans
les prisons ?
-Non, c'est le rebut de la loi. On respecte la loi. La loi
prévoit l'emprisonnement comme punition mais ne s'occupe absolument pas
de voir comment cela est géré. Et c'est ingérable. Parce
qu'il n'y a pas assez de moyens. Parce qu'il y a trop de monde. Parce que c'est
un lieu aussi où il y a de nombreuses tensions. Tout cela fait que la
structure est constamment hors-la-loi. On ne peut pas faire autrement car cela
a lieu dans des conditions d'emprisonnement ingérables. Donc tant qu'on
ne trouvera que ça comme solution, la prison, à mon avis, c'est
un lieu de misère qui sera de pire en pire.
Entretien avec une des membres fondatrices de
l'Observatoire International des Prisons (OIP)
Je tiens à remercier M.M Gilles Pollet et Didier
Renard pour leur suivi tout au long de cette année. Je souhaite
également remercier Monika Steffen et Henry Bergeron pour leurs conseils
avisés.
J'exprime ma gratitude à toutes les personnes qui
ont bien voulu consacrer le temps nécessaire pour répondre
à mes questions. En particulier Sandro Libianchi, sans qui la mise en
perspective entre la France et l'Italie n'aurait pas été
possible.
Pour Christine, enfin, dont le soutien m'a
été précieux durant ce difficile été
2003.
Sommaire
INTRODUCTION
PARTIE 1 LA MISE EN PLACE D'UN NOUVEAU DISPOSITIF
SOIGNANT
CHAPITRE 1 : UNE CRISE DE GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION
CARCÉRALE
CHAPITRE 2 : LA RÉORIENTATION DES POLITIQUES
SANITAIRES EN PRISON
PARTIE 2 LES CONTRADICTIONS D'UNE POLITIQUE DE
SANTÉ PUBLIQUE EN PRISON
CHAPITRE 3 : UN RENOUVEAU DU CONFLIT ENTRE SOIN ET
DÉTENTION
CHAPITRE 4 : UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES
DÉTENUS INCONCILIABLE AVEC LES EXIGENCES CARCÉRALES
PARTIE 3. L'ÉMERGENCE D'UNE POLITIQUE DE
PRÉVENTION EN MILIEU CARCÉRAL
CHAPITRE 5 : DE LA TOXICOMANIE AU SIDA : LES
PREMIÈRES POLITIQUES DE PRÉVENTION EN PRISON
CHAPITRE 6 : L'AFFIRMATION D'UNE DÉMARCHE DE
PROMOTION DE LA SANTÉ EN PRISON : ENJEUX ET LIMITES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Introduction
L'article 2 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994,
relative à la santé publique et à la protection sociale,
instaure une réorganisation complète de l'administration des
soins en milieu carcéral : « Le service public
hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie
réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés
aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en
milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions
de prévention et d'éducation pour la santé
organisées dans les établissements
pénitentiaires ». L'organisation et la mise en oeuvre de la
prise en charge sanitaire des détenus, qui relevait auparavant de
l'administration pénitentiaire, sont désormais confiées
à des personnels hospitaliers. Chaque établissement
pénitentiaire réalise un protocole avec un établissement
public hospitalier qui s'engage à créer au sein de
l'établissement pénitentiaire une Unité de consultation et
de soins ambulatoires (UCSA) composée uniquement de personnel
hospitalier. La nouveauté est cependant moins, comme le remarque Bruno
Milly1(*), organisationnelle
que financière et statutaire. Il n'y a pas de déplacement
géographique du lieu de soin. La loi prévoit un transfert de
tutelle pour l'ensemble du personnel médical intervenant auparavant en
prison. L'objectif proclamé par les pouvoirs publics est avant tout de
séparer de façon distincte les fonctions de soin et de
surveillance qui cohabitent au sein de la prison. La médecine
pénitentiaire laisse la place à l'instauration d'une
médecine généraliste exercée dans un milieu
spécifique.
La réforme de 1994, relative à la santé
publique et à la protection sociale, va cependant au-delà de
l'organisation des soins. L'article 3, qui stipule que toute personne entrant
en prison est automatiquement « immatriculée »
à la sécurité sociale française, assure le
rattachement du détenu au dispositif de protection des risques dont il
était auparavant exclu2(*). Cette modification traduit une reconnaissance du
détenu en tant que citoyen doté de droits équivalents
à ceux de toute personne libre. La loi du 18 janvier 1994 consacre ainsi
la mise en oeuvre du principe juridique d'équivalence, selon lequel les
détenus devraient pouvoir bénéficier des même droits
que ceux qui existent à l'extérieur3(*). Elle marque la fin d'une exception carcérale
et l'instauration d'un nouveau sens de la peine. La réforme de la
médecine pénitentiaire apporte ainsi une nouvelle orientation aux
politiques sanitaires développées jusqu'alors en milieu
carcéral. Tandis que celles-ci se limitaient auparavant à assurer
aux détenus les prestations curatives minimales, le législateur
fixe au personnel soignant hospitalier une triple mission qui inclue, outre la
délivrance de soins primaires, le développement de projets
d'éducation pour la santé et la préparation à la
sortie des détenus.
L'inscription d'une logique
de santé publique en milieu carcéral
Ce passage de la notion de soin à celle de santé
marque l'émergence d'une considération nouvelle qui est celle de
la santé publique. Définir la santé publique est un
exercice périlleux puisqu'elle correspond aussi bien, comme
l'écrivent Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin, à un savoir, un
savoir-faire, une méthode, un état d'esprit, une situation
d'expertise et une culture que l'on peut qualifier de « discipline
incertaine »4(*).
Si la santé publique est un « domaine
d'action »5(*),
comme l'affirme le Haut comité de la santé publique, il
semblerait que l'institution carcérale relève désormais de
son champ de préoccupation. En effet, le législateur a inscrit,
par la réforme de 1994, la santé des détenus dans le
domaine d'action de la santé publique. Les partisans de cette loi
décrivent l'organisation des soins en prison comme un « enjeu
de santé publique »6(*). C'est dans cet esprit que Guy Nicolas, rapporteur
général du Haut comité de santé publique,
écrit : « Mais il ne faudrait pas considérer la
réforme accomplie si l'organisation mise en place limitait son action
à la seule mission de soins. Le véritable enjeu est de
considérer la période de détention comme un moment propice
pour élaborer une réelle démarche de santé publique
auprès d'une population souvent peu soucieuse de sa santé, peu
motivée, voire réticente, et cet objectif répond à
l'esprit des rédacteurs de la loi de 1994 »7(*). Cet enjeu, auquel se
référent de nombreux auteurs, c'est le passage d'une conception
curative à une conception préventive de l'action sanitaire,
désormais orientée en vue de la libération et de la
réinsertion du détenu8(*).
Cette réorientation des politiques de santé en
milieu carcéral prend d'autant plus de sens qu'elle n'est pas un fait
spécifique à la France mais s'inscrit dans une tendance
générale en Europe. Au Royaume-Uni, une directive de 1999
recommande que le système sanitaire britannique, le National Health
Service, et l'administration pénitentiaire, le Prison
Service, travaillent de façon conjointe pour planifier et procurer
les soins aux détenus, travail qui était auparavant confié
au seul service pénitentiaire9(*). L'Italie a adopté une réforme dite de
Riordino della medicina penitenziaria (Réorganisation de la
médecine pénitentiaire) par la loi n.419 de 1998 et son
décret législatif n°230 du 22 juin 1999 qui prévoit
que soient transférées au Servizio sanitario nazionale
les fonctions sanitaires remplies par l'administration pénitentiaire,
à compter du 1er janvier 200010(*). Le décret 230 affirme le respect du principe
d'équivalence entre la médecine « du dedans »
et la médecine « du dehors » à travers
l'article 1er, où il est établit que « les
détenus et internés ont droit, de façon égale avec
les citoyens en état de liberté, à des prestations de
prévention, de diagnostic, de soin et de réhabilitation efficaces
et appropriées, sur la base des objectifs de santé
généraux et spécifiques et des niveaux essentiels
d'assistance indiqués dans les Piani sanitari nazionali,
régionaux et locaux ». La réorganisation du dispositif
sanitaire carcéral a enfin fait l'objet d'un débat en Belgique
qui s'est conclu par un refus de transférer les activités de
santé vers le système sanitaire national11(*).
Il est manifeste, à travers les exemples cités,
que la réforme française de 1994 ne doit pas être
considérée comme un événement spécifique
mais qu'elle relève d'un processus plus large qui traduirait une
redéfinition des politiques de santé en milieu carcéral.
Ce processus, difficilement circonscriptible à une aire
géographique donnée, a été durant ces dix
dernières années soutenu par les organisations internationales.
C'est ainsi que l'organisme des Nations-unies pour le sida, ONUSIDA,
préconisait, dans un document sur les « bonnes
pratiques » de prévention des infections en milieu
carcéral, le transfert des activités de soin au système
sanitaire national : « Un changement structurel peut, a lui
seul, avoir un formidable retentissement a long terme sur le Sida en prison. Il
consiste à transférer le contrôle de la santé dans
les prisons aux autorités de santé publique »12(*). Le Conseil de l'Europe
notifiait dans une recommandation de 1998 que « la politique de
santé en milieu carcéral devrait être
intégrée à la politique nationale de santé et
être compatible avec elle »13(*). La réorientation des politiques de
santé en milieu pénitentiaire est ainsi présentée
par les organismes internationaux comme une réponse globale face
à l'épidémie de Sida, reconnue en tant que problème
de santé publique depuis la fin des années quatre-vingts. Le
transfert de la médecine pénitentiaire aux autorités
sanitaires se situerait en continuation avec la mise en place des politiques de
lutte contre le Sida, et notamment des politiques de réduction des
risques14(*). Monika
Steffen a mis en évidence les
« apprentissages » induits par ces politiques,
c'est-à-dire les évolutions structurelles qui ont
été rendues possible par la gestion de l'épidémie.
L'adaptation des politiques sanitaires aurait favorisé, de façon
générale en Europe, l'émergence d'une culture de la
santé publique par la coordination d'une multitude de mesures
destinées à endiguer la progression du virus : « Leur
mise en oeuvre simultanée est à l'origine d'une dynamique
nouvelle et cohérente, dont l'effet fut de placer la santé
publique, antérieurement reléguée à la
périphérie du système médical, au centre de
l'attention des responsables politiques »15(*).
Un processus de
décloisonnement d'une « institution totale »
La réforme française de 1994 doit être
comprise dans un mouvement plus large de prise en compte des enjeux de
santé publique. Dans un ouvrage de sociologie de la prison, Philippe
Combessie rappelle qu'il est possible de distinguer deux perspectives d'analyse
sociologique du milieu carcéral : la première
considère la prison en tant que microsociété
développant ses propres règles, tandis que la seconde analyse la
société à travers ce que les prisons
révèlent16(*). L'auteur remarque qu'on a cessé depuis
l'analyse de Michel Foucault de penser la prison comme un lieu autonome afin de
souligner le lien entre l'institution et l'ensemble de la
société. L'organisation pénitentiaire fonctionnerait,
selon Claude Veil et Dominique Lhuilier, comme une « caisse de
résonance » d'évolutions plus amples qui ont lieu dans
le reste du corps social17(*). Mieux encore, la prison serait, pour Claude
Faugeron, un lieu idéal d'observation des transformations sociales car
elles y seraient plus prononcées et ainsi mieux visibles :
« La prison est une sorte de lieu paroxystique, un laboratoire
d'analyse du social privilégié, dans la mesure où se
concentrent, dans un espace circonscrit de façon simplifiée, bien
des phénomènes observés dans d'autres champs de la
société. Ainsi, elle permet de lire [...] les principes de
structuration des rapports sociaux »18(*). La réforme des politiques sanitaires en
milieu carcéral ne doit dès lors peut-être pas tant
être envisagée comme une évolution propre au milieu
carcéral mais plutôt comme un changement sanitaire global qui
atteindrait désormais les prisons. On assiste, en effet, depuis une
dizaine d'année à un retour de la santé publique qui
s'impose comme un principe fondamental des politiques sanitaires
contemporaines19(*).
Le discours de la santé publique, auquel se
référent les tenants de la réforme, s'immiscerait
désormais dans ce monde clos qu'est l'univers pénitentiaire. Il
apparaît dès lors nécessaire de s'interroger sur les
processus qui ont permis de faire reconnaître l'organisation des soins en
milieu carcéral comme relevant de la santé publique. En effet,
comme le rappelle Albert Ogien, l'inscription d'un problème de
santé dans le champ de compétence de la santé publique
n'est pas un processus automatique mais résulte d'une
construction20(*). Les
mesures de lutte contre le Sida, qui a permis de souligner la
perméabilité des murs séparant la prison du reste de la
société21(*), ont constitué à cet égard les
prémisses d'une politique d'ouverture vers l'extérieur en terme
d'action sanitaire, en posant de fait une équivalence entre le dedans et
le dehors. Celle-ci s'inscrivaient dans le cadre d'un décloisonnement
progressif de la gestion de la santé en prison22(*). Le transfert des
activités de soin et de prévention peut être
considéré comme une étape successive de ce renouveau de la
santé publique. Mais de façon plus générale, la
désincarcération de la santé s'inscrirait dans un
processus de décloisonnement de l'institution carcérale.
« Institution totale »23(*), la prison serait
traversée par un mouvement d'ouverture continu vers le reste de la
société comme en témoigne l'intervention croissante de
nombreux professionnels extérieurs24(*). Une question reste cependant ouverte : cette
détotalisation implique t-elle pour autant un changement réel de
l'institution carcérale25(*) ? Ces transformations sont t-elles compatibles
avec la prison ? Ce questionnement est d'autant plus pertinent en
matière sanitaire que la logique qui prévaut au sein de du
système pénitentiaire, la sécurité, semble
s'opposer avec la logique soignante : le discours de santé publique
porté par les acteurs soignants rentre en contradiction totale avec
certaines règles de fonctionnement du milieu pénitentiaire.
L'exemple le plus manifeste de cette opposition est l'introduction du
préservatif, longtemps interdit en détention, qui répond
à une exigence sanitaire évidente alors même qu'elle
constitue une infraction patente du règlement
pénitentiaire26(*).
Problématique et
enjeux de l'analyse
La principale question à laquelle tentera de
répondre cette recherche est de savoir en quoi une politique de
santé publique est compatible avec le milieu carcéral. Ce
problème se décompose en un double questionnement. Il s'agit,
tout d'abord, de rendre compte du transfert des activités sanitaires qui
a été effectué de l'administration pénitentiaire au
système sanitaire national afin de comprendre les raisons qui ont
conduit à cette réforme ainsi que les modalités de ce
passage. Il s'agit, ensuite, de mettre en évidence les problèmes
soulevés par la mise en oeuvre de cette réforme afin de
comprendre les limites et le sens d'une politique de santé publique en
milieu carcéral. Il faudra, pour répondre à cette
question, mettre en évidence les conflits qui opposent les personnels
pénitentiaires et sanitaires et savoir en quoi ces évolutions
participent à une redéfinition des identités et des
rôles respectifs de chacun.
La portée de cette analyse est double. Elle permet, en
premier lieu, d'interroger l'institution carcérale au prisme de la
santé. Il s'agira de souligner le décloisonnement progressif de
cette institution totale. Analyser ce processus de détotalisation, comme
l'ajoute Bruno Milly, c'est réfléchir, d'une part, à
l'arrivée de représentants extérieurs à la prison
et, d'autre part, à l'autonomie de ces intervenants vis-à-vis de
l'administration pénitentiaire27(*). L'analyse de la réforme de la médecine
pénitentiaire permettra de constater les difficultés qui
subsistent et les limites de ce décloisonnement. Cette
problématique permettra, en second lieu, d'étudier les
professionnels de santé au regard de la prison. Ceux-ci adoptent des
stratégies d'adaptation au sein de l'institution carcérale dont
il s'agira de souligner les transformations suite à la loi du 18 janvier
1994. Ce double niveau d'analyse permettra de soulever la question des rapports
de force entre les personnels sanitaire et pénitentiaire et, de
façon plus générale, entre l'organisation soignante et
l'institution pénitentiaire. La réforme de la médecine
pénitentiaire doit dès lors être entendue comme
l'émergence d'un nouveau paradigme normatif en matière de
politique sanitaire milieu carcéral, aboutissant à une
recomposition des identités
L'émergence d'un
nouveau référentiel et une recomposition des rapports de
force
Les politiques publiques constituent moins la solution
apportée par les gouvernants à un problème initial qu'un
changement de sens et de représentation d'une question
spécifique28(*).
C'est dans ce sens que l'approche cognitive des politiques publiques tente
« de saisir les politiques publiques comme des matrices cognitives et
normatives constituant des systèmes d'interprétation du
réel, au sein desquels les différents acteurs publics et
privés pourront inscrire leur action»29(*). Parmi les différentes
méthodologies que recouvre cette approche, le modèle du
« référentiel », développé par
Pierre Muller et Bruno Jobert, est utile pour comprendre le passage d'une
politique sanitaire organisé selon le schéma pénitentiaire
à une politique de santé publique30(*). Selon cette théorie, les
référentiels des politiques publiques sectorielles sont
définis selon un référentiel global qui constitue une
représentation générale guidant l'action publique. Une
politique a pour objet les décalages entre un secteur et l'ensemble de
la société ; il s'agit d'une « tentative
d'ajustement » entre deux réalités sociales. Elle
constitue par conséquent un processus de médiation sociale
permettant de réduire les désajustements entre un secteur et la
société globale, c'est-à-dire la rapport
global-société (RGS). La réforme de la médecine
pénitentiaire traduit la reconnaissance d'un référentiel
de santé publique en prison. Elle permet de mettre fin au
décalage qui existait entre le référentiel de la
médecine pénitentaire (faiblement dotée, accordant la
priorité aux exigences sécuritaires et peu préventive) et
celui des politiques de santé publique (conduisant à une
médecine bien dotée, mettant en avant les exigences sanitaires et
valorisant la prévention). La loi du 18 janvier 1994 marque
l'affirmation d'un nouveau paradigme de l'action publique en matière
d'action sanitaire en prison, suite à la crise du
référentiel de l'ancienne médecine pénitentiaire,
qu'il s'agira de démontrer31(*). Un changement de référentiel est un
processus cognitif de recodage du réel qui correspond à
l'émergence de nouvelles valeurs mais aussi à l'affirmation de
nouveaux intérêts32(*). Le référentiel traduit ainsi souvent
la représentation du groupe dominant. Sa redéfinition implique
une recomposition du secteur concerné, délimité selon de
nouvelles frontières. L'émergence d'un nouveau paradigme provoque
une cristallisation des rapports de force et une redistribution du pouvoir au
sein du secteur dont il est crucial de mettre en évidence les
processus33(*).
Un renouveau du
système d'action concret au regard des identités professionnelles
La réforme de la médecine pénitentiaire
traduit la reconnaissance d'un nouveau référentiel en
matière de politique sanitaire en milieu carcéral et une
recomposition des rapports de force. Le nouvel équilibre qui
découle de la réorganisation des soins en milieu carcéral
peut être étudié à l'aide de l'analyse
stratégique développée par le Centre de sociologie des
organisations. En soulignant les objectifs hétérogènes
poursuivis par les acteurs, qui ne sont pas nécessairement compatibles
avec ceux de l'organisation, Michel Crozier et Erhard Friedberg insistent sur
les stratégies en présence qui ne se comprennent que par rapport
à la structuration des relations de pouvoir. Il s'agit, dès lors,
de reconstituer le « système d'action concret » dans
lequel se déroulent les interactions entre acteurs34(*). Ceux-ci mobilisent un
ensemble de ressources d'ordres divers (compétences, informations,
accès aux financements, prestige) afin de négocier leur marge
d'action et de pouvoir dans un jeu commun : l'organisation du soin. La
réforme de la médecine pénitentiaire doit ainsi être
comprise à travers l'évolution des rapports qui lient les
personnels sanitaire et pénitentiaire. La sociologie des professions
est, à cet égard, importante. Outre leurs tâches
respectives dans la détention, les différents professionnels se
différencient par des schèmes culturels plus ou moins
homogènes qui constituent les cadres interprétatifs de leurs
comportements35(*). C'est
dans ce sens que la réforme de la médecine pénitentiaire
constitue, outre une recomposition des rapports de force, un processus de
redéfinition des identités sociales des professionnels
travaillant en milieu carcéral36(*).
Le modèle d'analyse de la sociologie des organisations
nous invite dès maintenant à préciser les acteurs qui
apparaissent pertinents au sein du système d'action concret que
constitue le dispositif sanitaire. La mise en oeuvre de la réforme de
l'organisation des soins en milieu pénitentiaire ne peut pas être
comprise uniquement à travers le prisme des personnels médicaux.
En effet, celle-ci met en confrontation les administrations sanitaire et
pénitentiaire. Chacune de ces entités administratives ne
constitue toutefois pas un groupe homogène. C'est pourquoi, une seconde
distinction doit être opérée entre, d'une part, les
médecins et infirmiers au sein des personnels soignants et, d'autre
part, les cadres de administratifs37(*) et les surveillants parmi les personnels
pénitentiaires. Il existe également de nombreux acteurs
périphériques dont l'intervention apparaît
déterminante dans l'application de la réforme, comme c'est le cas
de la direction hospitalière ou des services sanitaires, tels que les
Directions Départementales et Régionales des Affaires Sanitaires
et Sociales (DDASS et DRASS). Enfin, on doit distinguer les acteurs qui
occupent un rôle mineur dans la réforme, et dont il sera question
occasionnellement, tels que les services sociaux, rattachés à
l'administration pénitentiaire, ou les acteurs associatifs.
Une mise en perspective des
réformes française et italienne
L'approche comparative semble un moyen
privilégié afin de souligner les logiques de mobilisation des
acteurs. En effet, même si la loi française du 18 janvier 1994
s'inscrit dans un cadre plus ample de redéfinition des politiques de
santé en milieu carcéral, tous les pays n'ont cependant pas
adopté cette réforme dans les mêmes termes. Ces changements
ont bien sûr eu lieu dans des contextes politiques et institutionnels
distincts. C'est pourquoi, il semble important de procéder à une
analyse comparative afin de souligner les processus qui ont été
à l'origine de la réforme la médecine pénitentiaire
et les recompositions qui en ont découlées.
L'Italie et la France sont apparues comme les témoins
pertinents d'une comparaison du fait que la même réforme sanitaire
y a été adoptée à cinq années d'intervalle,
transférant ainsi les activités de soin et de prévention
en milieu carcéral auprès du système sanitaire national.
Malgré ce principe commun, le dispositif de ce transfert a eu lieu selon
des modalités diverses puisque la réforme française de
1994 a été mise en oeuvre par une institution sanitaire
généraliste (le service public hospitalier) tandis que la
réforme italienne de 1999 a été portée par une
structure fortement spécialisée (les services de soin pour
toxicomanes ou Sert). En outre, les différents dispositifs et les
écarts de la mise en oeuvre entre la France et l'Italie doivent
être analysés selon la configuration spécifique de chaque
système sanitaire38(*) et leur évolution propre, notamment au regard
de la politique de réduction des risques qui a été
appliquée de façon très différente entre les deux
pays. La France a longtemps constitué une
« exception » du fait de son retard en matière de
prévention des risques liés à la toxicomanie par sa
tradition culturelle et par une résistance au changement des
différentes catégories d'acteurs39(*). La transition italienne à la réduction
des risques fut tout aussi difficile qu'en France bien que moins spectaculaire.
Elle a été marquée par de nombreuses ruptures et une
absence de continuité sur le long terme40(*). Il résulte de cette différence que
l'apprentissage en faveur de l'émergence d'un modèle de
santé publique, évoqué auparavant, a été
très inégal entre la France et l'Italie. Cette culture de la
santé publique est nettement plus visible en France, pour qui le
degré d'apprentissage a été plus élevé qu'en
Italie. En effet, la France a connu, à travers le passage à la
réduction de risques mais de façon plus générale
par le biais de la politique sanitaire de lutte contre le Sida, une rupture
soudaine qui a remis en cause l'ensemble des relations de pouvoir et des
conceptions établies jusque là. Le niveau d'apprentissage a
été très élevé : « Aux
réformes visant le dispositif de santé publique s'ajoutent les
changements favorisant la coordination gouvernementale et un style
désormais plus consensuel dans la conduite des politiques de
santé publique. La profondeur du changement français
répond à un véritable rattrapage historique sous la
pression d'une crise »41(*). L'Italie a en revanche effectuée une
transition beaucoup plus graduelle, ceci s'expliquant par la non remise en
cause de la politique prohibitionniste, qui reste pourtant inconciliable avec
la réduction des risques. Les autorités publiques n'ont pas fait,
en outre, l'objet d'une contestation sociale très forte comme ce fut le
cas en France.
La France et l'Italie présentent par conséquent
la particularité d'avoir adopté une réforme similaire sur
le transfert de la médecine en milieu carcéral dans des contextes
très différents. Ces deux réformes sont enfin distinctes
dans leur mise en oeuvre : tandis que le transfert des médecins
pénitentiaires français s'est effectué sans
difficultés notables, celui-ci n'a pas encore eu lieu en Italie en
raison d'un ensemble de blocages. L'application de la loi de 1999 se situe
encore dans un entre-deux incertain. L'analyse de la réforme italienne
pourra ainsi être rapportée à celle de la loi
française du 18 janvier 1994 et permettre ainsi d'en comprendre les
spécificités afin de souligner les facteurs explicatifs de
réussite ou d'échec42(*).
Andy Smith remarque que les analyses comparées ont
souvent pour défaut de « s'engouffrer dans l'examen des
détails de chaque politique publique plutôt que de mettre
l'analyse des politiques publiques au service d'une interrogation centrale de
la science politique : celle du rapport entre les composants partiels d'un
système politique et sa cohérence (ou ces systèmes de
contradiction) globale »43(*). Afin de dépasser le « tourisme
intelligent », il propose un modèle d'analyse permettant
d'articuler trois niveaux de réflexion, l'espace politique
(polity), la politique (politics), c'est-à-dire les
règles du jeu qui tendent à rendre durable les échanges
politiques observés, et les politiques publiques ou comment un
problème de l'action publique est formulé dans chaque territoire
étudié. La confrontation comparative vise ainsi à saisir
les processus politiques qui ont permis de mettre en place la réforme de
1994 en France et de 1999 en Italie et d'en comprendre la mise en oeuvre. Cette
confrontation est réalisée à partir de la comparaison des
établissements de Lyon et de Rome qui constituent des prisons de taille
importante44(*).
Protocole d'enquête
Cette recherche s'appuie tout d'abord sur la lecture d'une
sélection d'ouvrages issus de la littérature existante sur le
milieu pénitentiaire, notamment en matière de sociologie de la
prison et de politiques sanitaires45(*). De nombreuses informations sur le dispositif
sanitaire existant et sur la réforme française de 1994 ont
été fournies par la lecture de plusieurs rapports
élaborés par des instances consultatives, comme le Haut
comité national de la santé publique ou le Conseil national du
Sida, ou des organes d'inspection, tel que l'Inspection générale
des affaires sanitaires (IGAS). Des articles professionnels ont permis de
compléter ces informations, extraits de revues sanitaires
spécialisées tels que « La santé de
l'homme » ou « La lettre de l'Espace
éthique ». Enfin, la compréhension des réformes
françaises et italiennes a été facilitée par la
lecture de coupures de presses diverses.
L'essentiel du matériel de cette recherche a cependant
été extrait d'un important travail de terrain.
Privilégiant la méthode de l'entretien à celle de
l'observation46(*), une
série de trente entretiens semi-directifs a été
réalisée en France et en Italie47(*). Face à la complexité et à la
richesse des configurations singulières, la constitution d'un
échantillon représentatif selon les critères classiques
(âge, profession, situation familiale, résidence) paraissait peu
pertinente. L'objet de cette recherche étant avant tout de saisir les
logiques de mise en oeuvre d'une politique nationale au plan local, il a
semblé préférable d'insister sur la diversité des
positions occupées par les acteurs afin d'aboutir à une
représentation aussi fine que possible du cadre dans lequel la
réforme de la médecine pénitentiaire a eu lieu. Toute
analyse en termes d'interactions doit ainsi, comme le rappelle Jacques Lagroye,
« repérer les acteurs pertinents intervenants dans le
processus, leurs positions, leurs intérêts et leurs
objectifs »48(*). La compréhension de l'application de la
réforme nécessite d'adopter une démarche globale. C'est
pourquoi, les entretiens n'ont pas été réalisés
exclusivement auprès du personnel soignant ou pénitentiaire,
même s'ils sont majoritaires, mais concernent également les
acteurs périphériques nécessaires à la
compréhension de l'ensemble du système d'interaction. La
méthode de l'entretien semi-directif est enfin apparue la plus
adéquate dans cette recherche. Il s'agissait ainsi d'aboutir à
une meilleure compréhension des interactions entre les différents
acteurs mais aussi de mettre en évidence les représentations dont
sont porteurs les enquêtés49(*).
Afin de mettre en évidence les transformations et les
difficultés liées à la réforme qui assure le
transfert de l'organisation des soins de l'administration pénitentiaire
au système sanitaire national, cette réflexion s'articulera en
trois temps. Il s'agira dans un premier temps d'expliciter la structuration du
nouveau dispositif sanitaire présent en milieu carcéral, en
expliquant tout d'abord les différentes logiques qui ont
été à l'origine de la réforme, puis en dressant un
premier bilan de sa mise en oeuvre. Dans un second temps, on s'attachera
à décrire le renouveau de l'activité soignante en prison,
en détaillant la configuration du système d'acteur qui en
résulte entre les personnels sanitaires, pénitentiaires et leur
environnement, après quoi on s'attardera sur certains moments
spécifiques de la prise en charge des détenus afin de mettre en
évidence l'accentuation des oppositions entre les logiques soignante et
pénitentiaire suite à la réforme de 1994. Enfin, on
analysera dans un troisième temps l'émergence d'une logique de
prévention au sein du milieu carcéral, en explicitant le passage
du modèle de la réduction des risques à une
démarche d'éducation pour la santé. On en montrera la
nouveauté ainsi que les limites et les ambiguïtés qui en
découlent.
Partie 1. La mise en place d'un nouveau dispositif soignant
CHAPITRE 1 : UNE CRISE DE
GOUVERNANCE DE L'INSTITUTION CARCERALE
La réforme de la médecine pénitentiaire
marque une réorientation des politiques sanitaires en milieu
carcéral. Elle ne doit cependant pas être envisagée comme
un point de départ car elle s'inscrit dans un processus plus ample, dont
elle ne marque qu'une étape. L'origine de la loi du 18 janvier 1994 est
triple. Elle traduit, en premier lieu, la reconnaissance d'une médecine
qui a longtemps été disqualifiée et subordonnée
à l'administration pénitentiaire. La réforme de 1994
répond également à la situation d'urgence sanitaire que
traversent les prisons françaises dès les années
quatre-vingts, en raison d'une fragilisation accrue de la population
carcérale, qui est soudainement amplifiée par
l'épidémie de Sida. Elle apparaît enfin dans un contexte de
remise en cause du système précédant à l'occasion
de l'« affaire » du sang contaminé. Cette
conjonction causale multiple fut à l'origine d'une crise de gouvernance
qui a mis en évidence les limites de l'institution carcérale
à prendre en charge l'organisation des soins et qui a
légitimé la mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire.
1 Réformer une
médecine malade
Michel Foucault réalise dans son essai
« Surveiller et punir » une réflexion sur «
l'économie politique du corps », ou comment le corps est investi
par les rapports de pouvoir et de domination, au terme de laquelle il conclut
que « la peine se dissocie mal d'un
supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel
? »50(*). Cette
association établie entre peine et châtiment par la conscience
collective est peut-être à l'origine de la cohabitation
problématique du soin et de la punition. Soumise à la
primauté du principe de sécurité, et de ce fait à
l'administration pénitentiaire, dépourvue des moyens suffisants
pour assurer sa mission de soin, reléguée au rang de
« sous médecine » par l'ensemble du champ
médical, la médecine pénitentiaire a longtemps
été considérée comme « un
supplément d'âme » de l'institution carcérale.
Elle a été d'ailleurs, jusqu'à récemment,
exercée par philanthropie51(*). La réforme de 1994 avait justement pour
objectif de mettre fin aux critiques qui ont été adressées
à la médecine pénitentiaire et d'accéder afin au
rang de médecine de droit commun.
1.1
Une position ambiguë au sein de la prison
Les contours actuels de la santé en milieu
pénitentiaire ne peuvent pas être compris si on ne les restitue
pas par rapport au passé. C'est pourquoi, il est nécessaire dans
un premier temps de retracer brièvement l'histoire de l'institution
carcérale et la place que la santé y occupait pour pouvoir
comprendre, dans un second temps, la position de subordination qui a longtemps
caractérisée la médecine vis-à-vis de
l'administration pénitentiaire.
1.1.a Prison et santé : perspectives historiques
d'une relation conflictuelle
La prison n'est pas une notion univoque, comme le rappelle
Guy-Pierre Cabanel, puisqu'elle était conçue au cours de
l'histoire de façon très hétérogène52(*). Elle était
assimilée à la notion de pénitence pendant le
Moyen-âge53(*).
Cette idée disparaît puis ressurgit au 16ème
siècle. Les détenus étaient maintenus en captivité
pour le rachat de leur faute, dans un but d'amendement. La préservation
de la santé des détenus était visée dès le
17ème siècle, même si elle était
considérée comme un objectif irréaliste vu les conditions
déplorables de détention dans les prisons. Le soin était
alors abandonné aux associations caritatives, au premier rang desquelles
celles développées par St Vincent de Paul. Au
18ème siècle, un mouvement d'idée favorable
à la substitution de l'enfermement individuel au châtiment
corporel se développe. Beccaria s'élève alors contre la
torture au nom de l'utilité sociale de la peine. C'est dans cette
conception de la peine que s'inscrit la déclaration des droits de
l'homme et du citoyen de 1789 qui affirme que « la loi ne doit
établir que les peines strictement évidemment nécessaires
». Après le premier Empire, un mouvement se développa au
sein de l'école hygiéniste qui joua un rôle décisif
dans la prise de conscience du rapport entre les conditions de vie et
l'état de santé du détenu54(*). Le développement de la statistique permet
à cette époque de prendre acte des taux de prévalence et
de mortalité anormalement élevés en prison55(*). Les premières
équipes médicales sont mises en place mais elles demeurent
sous-payées, disposent de faibles moyens et ont peu de pouvoir face
à l'administration qui se méfie de leur philanthropie56(*). Sous la République,
les débats autour de la santé publique et de l'hygiène
sociale, marqués par la création d'un ministère de
l'Hygiène en 1920, concernent très peu le monde
carcéral57(*). A la
veille de la seconde guerre mondiale, l'état sanitaire des prisons de
métropole avait peu changé et il n'était
résulté aucune évolution de la nouvelle tutelle de
l'administration pénitentiaire, qui avait quitté le
ministère de l'Intérieur pour être rattaché au
ministère de la Justice58(*). « Jusqu'à la libération, tel
que l'écrit Bruno Milly, l'histoire de la santé et des
professions de santé en prison est marquée par une profonde
continuité qui s'exprime, d'abord, au travers d'une opposition continue
entre l'expression de philanthropie des réformes et la confrontation
à une réalité austère de la santé dans une
prison totale et totalitaire : l'autonomie de ceux qui ont la charge de la
santé en prison n'est guère garantie, malgré la profusion
de discours philanthropiques. Les prisons échappent encore aux grandes
révolutions sanitaires et hygiéniques »59(*).
Trois grandes périodes de réforme de la prison
vont avoir lieu au cours de la deuxième moitié du
20ème siècle en France60(*). La Libération marque une volonté de
changement dans un contexte général de réforme des
structures administratives et d'urgence sanitaire et sociale. Les 14 principes
formulés en mai 1945 par la commission Paul Armor mettent l'accent sur
« l'amendement et le reclassement social du
condamné » (1er principe) ou sur l'ouverture des personnels
extérieurs. Le secteur médical fait l'objet d'un principe
à part entière : « Dans tous les établissements
pénitentiaires doit fonctionner un service social et médico-
psychologique» (principe 10). Le Code de la santé publique de 1945
prévoit également le dépistage des maladies contagieuses
en milieu carcéral. La constitution de 1946 « garantit
à tous [...] la protection de la santé ». Le principe
de la gratuité des soins fonde la prise en charge, mais le détenu
perd le bénéfice de la Sécurité sociale et les
consultations se limitent aux problèmes présentant un
caractère d'urgence. De 1944 à 1948 fut mis en place un
dispositif sanitaire placé sous la tutelle et à la charge
budgétaire de l'administration pénitentiaire : dans une
infirmerie, des médecins vacataires et des infirmières (dans un
premier temps détachées par la Croix-Rouge) assuraient les
soins61(*). Le
contrôle était exercé par un médecin
général des prisons dépendant de l'administration
pénitentiaire. C'est cette logique de médecine sous tutelle
pénitentiaire qui sera battue en brèche par la réforme de
1994. Enfin, un certain nombre d'établissements sont
spécialisés dans l'accueil de détenus malades : Liancourt
pour les tuberculoses pulmonaires, château Thierry pour les malades
mentaux. Deux hôpitaux pénitentiaires sont institués, l'un
à Fresnes, l'autre aux Baumettes à Marseille.
Les initiatives se multiplient à partir des
années 1950. Les professionnels de santé s'intéressent de
plus en plus à l'exercice en prison, notamment le secteur
psychiatrique62(*). Des
annexes psychiatriques sont créées dans les maisons
d'arrêt. Chargées du dépistage et du traitement des
délinquants ayant des déficiences mentales, ces annexes sont
cependant contraintes de fermer faute de ressources budgétaires. La
prison commence ainsi à être traversée par un courant
psychiatrique qui échappe à la logique du milieu
pénitentiaire. Cette période marque également un
« tournant » par l'écart qui se creuse entre les
« médecins pénitentiaires » et ceux qui
interviennent en milieu libre, en libéral, à l'hôpital ou
dans d'autres institutions médicalisées. En effet,
« l'essor de plus en plus rapide des techniques diagnostiques et
thérapeutiques creusait d'année en année le fossé
entre celles disponibles à la population générale et
celles accessibles aux personnes détenues »63(*). En réponse à
l'autonomie des médecins en milieu libre64(*), les médecins de prison,
considérés par l'administration pénitentiaire au
même titre que les aumôniers, cherchent à s'imposer en tant
que cliniciens sur des bases strictement techniques, par leur qualification, et
non par leur humanisme ou par leur charité. Les échecs
répétés de ces tentatives feront de cette période
des « années honteuses »65(*).
Une seconde vague de réforme, appelée
« réforme de 1975 », bien qu'elle fut
commencée dès 1970, a lieu suite à des révoltes de
détenus dans un contexte de contestation de l'institution
carcérale par les intellectuels, au premier rang desquels Michel
Foucault66(*). On assiste
à un bouleversement de la vie pénitentiaire notamment par
l'amélioration et la libéralisation des régimes de
détention et l'assouplissement des mesures d'aménagement et
d'exécution des peines dans une volonté de
réinsérer le détenu. On relève à cette
époque un quasi-doublement des dépenses relatives aux soins
médicaux entre 1972 et 1974. La prise en charge psychiatrique
évolue fortement durant cette même période par la
création des Centres médico-psychologiques (CMP), par un
décret de 1967 qui entérine la subordination hiérarchique
des psychiatres au chef de l'établissement pénitentiaire, dont
ils seront libérés en 1977. Les années 1970 constituent
cependant pour la santé en milieu pénitentiaire des «
années noires ». Les marges d'autonomie, les
rémunérations, les modes de recrutement font des médecins
intervenant en prison des « sous médecins », surtout aux yeux
de leurs confrères. C'est alors qu'apparaît un slogan : « La
médecine en milieu pénitentiaire n'est pas une
sous-médecine»67(*). C'est à cette période où
l'écart entre les conditions d'exercice en milieu carcéral et
celles du milieu libre, particulièrement en confrontation avec le
secteur hospitalier, apparaît maximal. Certains médecins tentent
alors en réaction de défendre leur non-subordination à
l'administration pénitentiaire en réaffirmant le respect de
l'éthique médicale68(*). Au même moment, le Code de déontologie
médicale de 1979 énonce pour la première fois un article
visant spécifiquement l'exercice de la médecine en milieu
carcéral (Article 8 du code de déontologie médicale,
décret n° 79 506 du 28 juin 1979). Cette irruption atteste un
intérêt croissant du corps médical et du Conseil de l'ordre
pour la médecine en milieu pénitentiaire69(*).
Une troisième vague de libéralisation des
régimes de détention et de décloisonnement s'initie au
cours des années quatre-vingts avec l'arrivée de Robert Badinter
au ministère de la Justice70(*). Le décret n° 8477 du 30 janvier 1984 ouvre un
ensemble de nouveaux droits et inaugure le décloisonnement des services
médicaux pénitentiaires : l'inspection des services
médicaux et infirmiers des établissements est désormais de
la compétence de l'Inspection générale des affaires
sociales (IGAS). Pour la première fois, ce sont des personnels
indépendants de l'administration pénitentiaire qui sont
chargés du contrôle de l'hygiène et de l'organisation
générale des soins en milieu carcéral. L'enjeu de ce
transfert de compétence, comme le note Bruno Milly, était de
relier la médecine pénitentiaire au corps médical tout
entier71(*). Le premier
rapport, établi en 1984 à la demande du garde des Sceaux, sur
l'organisation des services de santé en milieu pénitentiaire
relève alors les taux d'incidences élevés de la
tuberculose, des maladies mentales ou encore des hépatites virales
liées à la toxicomanie ainsi que le manque d'hygiène
flagrant. La médecine pénitentiaire acquière alors une
place accrue dans le fonctionnement de l'administration pénitentiaire.
Les dépenses liées aux rémunérations des
infirmières et des médecins ont doublé entre 1980 et 1990,
les dépenses globales ont même triplé, alors même que
le nombre de jours d'hospitalisation de personne détenue a décru.
Le secteur psychiatrique est réformé en 1986 avec la
création des Services médicaux psychologiques régionaux
(SMPR) par le décret du 14 mars 1986 et l'arrêté du 14
décembre 1986. Leurs personnels ne sont plus vacataires de
l'administration pénitentiaire. Enfin, l'hôpital de Fresnes est
transformé en établissement d'hospitalisation publique nationale
de Fresnes spécifiquement destiné à l'accueil des
personnes incarcérées et son personnel soignant est mis sous
l'autorité du ministère de la Santé. Bien qu'à la
fin des années quatre-vingts l'organisation des soins ait
considérablement évolué, elle présente, selon Bruno
Milly, deux limites importantes72(*). Il existe, tout d'abord, une opposition au sein de
la médecine pénitentiaire entre le secteur somatique et le
secteur psychiatrique : le pôle somatique, dont les médecins
et les infirmiers sont vacataires de l'administration pénitentiaire,
demeure en marge de cette révolution statutaire dont
bénéficient les services psychiatriques. Le second clivage
concerne les rapports entre les professionnels de santé intervenant en
milieu pénitentiaire et ceux qui interviennent en milieu libre.
L'étiquette de médecin ou d'infirmier pénitentiaire est le
plus souvent refusée. L'hôpital pénitentiaire de Fresnes
reste le symbole de la soumission des « médecins de
prison », et de l`ensemble du corps médical auquel ils
appartiennent, face à l'administration pénitentiaire.
1.1.b Une position de subordination préjudiciable
La médecine pénitentiaire fonctionnait au
début des années quatre-vingt-dix en France et en Italie sur un
modèle similaire, selon lequel la prise en charge sanitaire des
détenus relevait de la seule compétence de l'administration
pénitentiaire73(*).
L'organisation des soins consistait en un ou plusieurs médecins
vacataires désignés par le directeur régional des services
pénitentiaires auprès de chaque établissement pour une
période renouvelable. Les services médicaux en prison se
trouvaient par conséquent sous une forme de tutelle du ministère
de la Justice. Ce mode d'organisation n'était pas sans poser un certain
nombre de difficultés qui ont été à l'origine du
transfert de la compétence sanitaire au ministère de la
Santé.
Le premier dysfonctionnement de l'ancien modèle
était l'absence de séparation nette entre les personnels
soignant et pénitentiaire. Par manque d'employés, les
surveillants étaient fréquemment amenés à assurer
des postes d'infirmier, de manipulateur radio, d'aide-soignant ou de
préparateur en pharmacie, rôles occupés parfois par les
détenus eux-mêmes. Dans un rapport réalisé par le
Conseil national du Sida (CNS) en 1993 portant sur « les situations
médicales sans absolue confidentialité dans l'univers
pénitentiaire », il est établi que les attributions de
poste contrevenaient, dans de nombreux établissements français,
au Code de déontologie ainsi qu'au Code de procédure
pénale74(*). Un
cadre de l'administration pénitentiaire raconte ainsi son
expérience à la maison d'arrêt de Douai au début des
années quatre-vingt-dix où la distribution des médicaments
était effectuée par un surveillant « qui portait la
blouse blanche»75(*).
Tandis que la loi de 1994 a permis de mettre fin en France à ces
situations ambiguës, les mêmes problèmes persistent
aujourd'hui en Italie qui offre une comparaison entre l'ancien et le nouveau
dispositif. Une psychologue travaillant dans un centre de détention pour
mineurs regrette que la distribution des médicaments soit encore
réalisée par un surveillant. Partisane de la réforme de
1999, qui transfert l'organisation des soins au Sistema sanitario
nazionale, elle s'oppose à ce mode de fonctionnement. Outre les
ambiguïtés liées au statut du personnel, elle justifie sa
position par un motif de compétence : le surveillant ne dispose pas
d'une culture médicale qui lui permette de faire face à
différentes éventualités, telle qu'une réaction
à la prise d'un médicament :
« Les médicaments doivent être
distribués par du personnel médical. Seulement parce que le jour
où un personnel de surveillance donne un médicament a un mineur
et que la personne fait une réaction au médicament... Que se
passe-t-il alors? Qui a la responsabilité? Le problème, c'est que
le surveillant n'a pas les compétences nécessaires pour pouvoir
distribuer les médicaments.»76(*)
Le médecin, en second lieu, était placé
sous l'autorité directe du chef d'établissement. Il se situait
dans une relation de subordination stricte vis-à-vis de
l'autorité carcérale. En France, les personnes interrogées
durant cette enquête ont parfois fait état, mais rarement à
la première personne, des pressions que les personnels soignants
subissaient de la part de l'administration pénitentiaire avant la
réforme de 1994. Comme le rappelle toutefois un psychiatre, il ne
s'agissait le plus souvent pas de menaces ou d'intimidations directes mais
d'une tension entre les personnels : « [Ça]
n'était pas une pression perverse : "Vous allez me faire un faux
certificat ou sinon vous partez" ou "Vous allez taire qu'on a cassé la
gueule à ce détenu où vous ne remettrez plus les pieds
ici". Ce n'était pas aussi violent que ça »77(*). Le renouvellement du contrat
de chaque soignant étant lié au bon vouloir du directeur de
l'établissement, la précarité des postes de travail
était à l'origine d'un rapport de dépendance entre
l'employé et son « patron », de sorte que, tel que
le rappelle un ancien médecin
pénitentiaire, « quand il déplaisait à un
directeur, celui-ci lui disait "Docteur, je me passerai de vos services
à la fin du mois" »78(*).
Tandis que la loi de 1994 a fait cesser cette relation de
dépendance en France, de telles situations sont encore observables en
Italie. Un médecin de garde à la prison de Rebbibia constate que
le statut de médecin pénitentiaire italien est précaire
puisque celui-ci signe une convention avec l'établissement dans lequel
il intervient qui peut ne pas être renouvelée selon l'avis du
directeur79(*). Du fait de
cette position de subordination statutaire, le personnel médical ne
dispose d'aucuns pouvoirs propres vis-à-vis de l'administration
pénitentiaire, à qui il revient de sanctionner, en
dernière instance, la validité du jugement médical :
« De toute façon, en prison le médecin n'est qu'un
consultant du directeur de l'institut pénitentiaire. Le médecin
ne peut rien exiger mais il peut seulement formuler des demandes qui seront
jugées ensuite par la direction selon les critères de
sécurité»80(*). Cette subordination du médical au
pénitentiaire contraint le personnel soignant pénitentiaire
à de nombreuses tractations81(*). Une psychologue qui soutient résolument la
réforme de 1999 critique, dans un mode plus virulent, les concessions
faites par le service médical afin de concilier l'impératif
sanitaire avec les exigences de sécurité. Elle donne l'exemple
d'une intervention auprès d'un mineur qui n'a pas eu lieu en raison du
refus de son directeur. Celui-ci, un éducateur de profession, n'a pas
jugé opportun d'appeler les urgences, pensant que la personne simulait,
et aucune aide médicale ne lui a été fournit. La
dépendance à un supérieur relevant d'une autre profession
que le domaine sanitaire est clairement rejetée par cette psychologue au
nom de l'autonomie de la décision médicale vis-à-vis des
exigences de sécurité :
« Notre directeur par exemple est un
éducateur et nous ne pouvons même pas lui reconnaître une
compétence et pourtant il commande [...] Je souhaite avoir un dirigeant
qui soit de mon domaine. Je suis une psychologue et je suis dirigée par
un éducateur [...] Les problèmes de sécurité ne
nous concernent pas, ce sont leurs problèmes. Je souhaite qu'il soit
possible de prendre une décision sans être conditionné
selon d'autres critères qui parfois conditionnent beaucoup plus le
jugement médical que les seuls critères
sanitaires.»82(*).
La conciliation difficile entre les principes sanitaires et
les exigences de sécurité a été pendant longtemps
symbolisée en France par le mode d'administration des
médicaments. L'administration pénitentiaire, craignant les
suicides médicamenteux ainsi que le trafic de médicaments, a
longtemps obtenu des professionnels de santé que les médicaments
soient distribués sous une forme diluée dans de petits flacons,
nommés « fioles pénitentiaires », les
médicaments étant écrasés et mélangés
puis dissous dans de l'eau et conditionnés dans de petits
réceptacles individuels qui étaient distribués en cellule.
Ces fioles sont devenues, de la part des médias et des médecins
intervenants en milieu libre, le symbole de l'archaïsme du dispositif de
soin en milieu pénitentiaire et de la soumission des médecins et
des infirmiers à l'administration. Ce problème a fait l'objet de
plusieurs notifications lors des inspections de l'Inspection
générale des affaires sociales en 1986 (Rapport IGAS
n°86-017 d'août 1986) et en 1991 (Rapport IGAS n° 91-084). Dans
un article publié dans Libération en 1994, Charles
Benqué, psychiatre des hôpitaux exerçant au centre
pénitentiaire de Fleury-Mérogis, critique les dysfonctionnements
liés à l'utilisation des « fioles » au point
de vue pharmacologique, médico-psychologique et
déontologique83(*).
Cette pratique apparaissait d'autant plus inadmissible au début des
années quatre-vingt-dix que les responsables médicaux des
établissements à gestion privée avaient mis fin aux
distributions de médicaments dans la fiole84(*). La réforme de 1994 a
rendu possible, comme le remarque un rapport conjoint entre l'Inspection
générale des services judiciaires (IGSJ) et l'Inspection
générale des affaires sociales établi en 2001, la
résolution de ce problème85(*).
L'organisation des soins en prison a pendant longtemps
été considérée comme une préoccupation de
second rang. Bien qu'indispensable, l'intervention du personnel soignant
était perçue comme une menace pour l'institution
carcérale. C'est pourquoi la médecine pénitentiaire se
caractérisait avant tout par son rapport de subordination
vis-à-vis de l'administration. Cette relation de dépendance a
fortement contribué a dévalorisé l'exercice de la
« médecine pénitentiaire » au sein du champ
des professions de santé.
1.2
Le refus d'une « médecine
pénitentiaire » : histoire d'une lutte pour la
reconnaissance
La loi du 18 janvier 1994 s'explique avant tout par la
nécessité de réformer une médecine malade. Celle-ci
souffrait d'un manque flagrant de considération comme en témoigne
l'état de pauvreté qui l'a pendant longtemps
caractérisé. Mais c'est avant tout de son manque de prestige dont
était victime cette discipline. La réforme de 1994 a alors
constitué pour les soignants pénitentiaires l'opportunité
de revaloriser leur pratique médicale en réinscrivant la
médecine pénitentiaire dans la médecine de droit
commun.
1.2.a Une médecine de second rang
La réforme de 1994 a constitué la réponse
apportée au manque de moyen de la médecine pénitentiaire
au début des années quatre-vingt-dix. Un rapport établi
par le Haut comité national de la santé publique (HCNSP)
réalisait en 1993 un état des lieux des carences dont souffrait
l'organisation des soins en milieu carcéral. Il soulevait notamment le
manque de personnel, la vétusté des locaux mis à
disposition par l'administration pénitentiaire, le manque de
matériel médical, pour les soins dentaires par exemple,
l'insuffisance de la rémunération des vacations (soixante-dix
francs de l'heure) et le manque, voire l'absence d'intervention de
spécialistes sur plusieurs établissements86(*). Le rapport du Conseil
national du Sida a réalisé également en 1993 un constat
accablant de l'organisation sanitaire de certains établissements :
« Dans tel établissement, dont le cas n'est
sans doute pas exceptionnel, les moyens sont limités [...] Cet
établissement ne dispose d'aucun psychologue ou psychiatre [...] De
l'avis général, ce système ne semble pas répondre
aux besoins médicaux et psychologiques des détenus, et ne
satisfait à l'évidence aucun des responsables de
l'établissement. Un toxicomane écroué un dimanche ne peut
recevoir aucun médicament, puisqu'il n'y a pas de permanence
médicale [...] Le médecin généraliste,
particulièrement mal rétribué, ne continue à venir
que par amitié pour son directeur »87(*)
Les personnes interrogées reconnaissent volontiers le
manque de moyen patent dont souffrait la médecine pénitentiaire
avant la réforme de 1994. Une psychologue qui travaillait à
l'Antenne toxicomanie durant les années quatre-vingts qualifie les soins
de « primaires »88(*). Une employée des services sociaux
pénitentiaires, le Service Pénitentiaire d'insertion et de
probation (SPIP), raconte son expérience à la maison
d'arrêt de Meaux en 1993 où le manque de personnel soignant, dont
le local se limitait à une cellule, ne permettait pas d'assurer plus que
les soins ou de développer des projets de prévention ou
d'insertion89(*). A ce
manque de moyens, s'ajoutait une absence de considération de la
médecine pénitentiaire en tant que discipline médicale. La
prison demeurait un milieu peu valorisant pour les médecins qui
percevaient l'exercice en milieu carcéral comme une activité
dépréciative90(*). Cette charge était d'ailleurs souvent
occupée par des médecins de « second ordre »
qui choisissait cette voie en l'absence d'autres choix. La profession de
« médecin de prison » offrait à cette
époque peu de perspectives de carrières, comme le rapporte un
ancien médecin pénitentiaire :
« Si vous voulez, qu'est-ce que c'était
en 1970 qu'un médecin pénitentiaire ? C'était un
médecin vacataire, en général un médecin
généraliste, qui acceptait à titre philanthropique [...]
de venir une fois ou deux fois par semaine de passer une demi-journée
dans un établissement pénitentiaire. Il était donc
totalement seul avec une infirmière [...] Il pouvait faire vingt ans ou
vingt-cinq ans, il avait toujours le même statut, toujours la même
rémunération, aucune perspective de
carrière.»91(*)
La médecine en prison a donc été pendant
longtemps en France « une médecine de seconde zone pour des
individus de seconde zone »92(*). La situation italienne fournit également une
bonne échelle de comparaison, où même si les conditions ne
sont pas similaires à l'ancienne médecine pénitentiaire
française, elles demeurent largement insuffisantes dans plusieurs
établissements. Une psychologue regrette par exemple le manque de moyens
disponibles au centre de détention pour mineurs où le seul
médecin en fonction ne dispose pas du matériel suffisant pour
réaliser la visite des entrants de façon satisfaisante :
« Le problème c'est qu'il n'y a pas de
véritables vérifications. Il y a un médecin qui regarde en
cinq minutes un détenu. Ce ne sont pas des visites qui sont très
bien faites [...] Et si un détenu a un problème visible à
l'oeil nu alors il s'en rend compte mais il n'y a pas d'examens plus
approfondis. Il n'y a pas un discours de dépistage des maladies en
général. »93(*)
En confrontation avec les besoins, le manque de moyens
accordés à la médecine pénitentiaire s'expliquerait
par une double, voire une triple, discrimination : la santé n'a
toujours occupée qu'une place marginale au sein d'une administration qui
elle-même ne représente qu'une part réduite du budget de
fonctionnement du ministère auquel elle est rattachée.
Agnès Olive écrit qu'« il n'est pas exagéré
d'affirmer que financièrement la prison est le secteur
délaissé de la Justice qui elle-même ne
bénéficie pas de crédits suffisants (le budget de la
Justice représente 1,5% du budget de l'Etat), alors la santé en
prison... »94(*). Un pionnier de la médecine
pénitentiaire en France remarque que l'administration
pénitentiaire était trop faible pour pouvoir assurer
l'organisation des soins, ce qui justifiait le transfert des activités
sanitaires au ministère de la Santé : « Donc nous
avons dit qu'il s'agit plutôt d'une mission de santé publique et
qu'elle était peu compatible avec la dépendance à
l'administration pénitentiaire. En effet [...] l'administration
pénitentiaire se situait au fond d'un entonnoir de pauvreté qui
la coinçait et la figeait dans ces pauvres moyens du
droit »95(*).
La seconde critique fréquemment adressée
à l'ancienne organisation des soins est la mauvaise gestion des fonds
mis à disposition de la médecine pénitentiaire. Une
psychologue constate le manque de planification avec lequel l'administration
pénitentiaire gérait l'organisation des soins :
« Parce que les soins étaient quand même plus que
dramatiques. C'était pas structuré. Pas assez structuré,
pas assez suivi [...] Il y en avait pour des sommes faramineuses. Rien
n'était vraiment géré. Il y a eu des déficits, des
choses comme ça. Il fallait tout restructurer »96(*). Le choix de rattacher la
médecine pénitentiaire au système hospitalier
français s'explique probablement en vertu de l'organisation
hospitalière qui a été l'objet au cours des
vingt-dernières années d'un important processus de
rationalisation des dépenses97(*). La réforme de 1994 semble avoir permis
d'améliorer fortement la gestion des ressources, comme en
témoigne la nouvelle gestion des médicaments98(*). En Italie, la mauvaise
intendance semble beaucoup plus généralisée. Le budget de
la médecine pénitentiaire a été jusqu'à la
réforme de 1999 géré au sein du ministère par un
petit groupe de fonctionnaires sans qu'aucun contrôle ne soit
effectué sur les coûts, comme le constate le responsable du Sert
de Rebbibia. Les surfacturations, pratique courante selon certains
enquêtés, constituerait même un moyen pour l'administration
pénitentiaire italienne de « fidéliser » les
médecins à leurs exigences :
« La médecine pénitentiaire en
Italie c'était auparavant trois personnes qui géraient à
elles seules un budget de 220 milliards de lires par année. Elles
géraient cet argent sans aucuns contrôles [...] Un psychiatre dit
par exemple qu'il a fait vingt visites dans une matinée mais elles sont
assez expéditives [...] Il y a encore par exemple une personne à
Rebbibia qui gagne encore aujourd'hui un milliard de lires [330.000 francs] par
année. Pour les personnes qui dépendaient de l'administration
pénitentiaire, venir travailler en prison était une énorme
opportunité car elles pouvaient faire ce qu'elles voulaient. Toutes les
facturations étaient illégales [...] Parce que quand tu
achètes l'opérateur et que cet opérateur a
été acheté, tu le contrôles [...] Cela crée
un lien de dépendance entre l'administration et le
personnel. »99(*)
La médecine pénitentiaire était, du fait
de son manque de moyens et de sa mauvaise gestion, dans un état de crise
au début des années quatre-vingt-dix. Certains personnels
médicaux ont alors affirmé l'échec d'un
« véritable statut de la médecine
pénitentiaire »100(*) et ont exigé leur reconnaissance en tant que
personnel soignant. Faire renter la médecine pénitentiaire dans
un statut de droit commun requérait son intégration au
système sanitaire national.
1.2.b Une médecine en milieu pénitentiaire de
droit commun
La médecine en milieu carcéral ne relevait pas
au début des années quatre-vingt-dix en France ou en Italie du
droit commun mais de l'administration pénitentiaire. Cette distinction
s'explique par une répartition de compétences entre
ministères mais aussi par l'absence de politique sanitaire
spécifique en milieu carcéral, notamment en Italie101(*). Au début des
années quatre-vingt-dix, alors que la médecine
pénitentiaire était en crise, une partie du personnel
médical s'empressa de proposer la fin de l'exception carcérale et
le rattachement au ministère de la Santé. Daniel Gonin publia en
1991 un ouvrage, La santé incarcéré,
dénonçant les conditions d'incarcération et d'exercice de
la médecine en prison afin de réclamer un débat sur le
statut du personnel soignant : « Pour satisfaire sa mission, la
médecine pénitentiaire ne peut plus être une
médecine à part, enclavée dans une administration qui n'a
pas pour rôle de garantir la protection médicale. Elle doit
retrouver sa place au sein de la Santé»102(*). L'argumentaire
développé par les partisans de cette réforme consiste
avant tout à affirmer le principe de continuité du droit à
la santé entre la prison et le milieu libre. Il s'agit, comme le
soutient le président de l'agence pénitentiaire de la ville de
Rome, de refuser que la prison puisse être coupée du reste de la
société et d'affirmer ainsi qu'elle doit s'ouvrir à des
intervenants extérieurs :
« La prison constitue un monde autonome
coupé du reste de la société. Et le but de la loi de 1999,
outre d'améliorer la prise en charge sanitaire des détenus,
c'était d'affirmer le principe d'ouverture de la prison. La prison ne
doit pas rester repliée sur elle-même, elle fait partie de notre
pays. C'est une institution d'Etat.» 103(*)
Les personnels soignants partisans du rattachement de la
médecine pénitentiaire au système sanitaire national ont
principalement justifié la réforme de 1994, ou de 1999 en Italie,
par la nécessité de garantir un droit à la santé
qui puisse être respecté aussi bien en prison que dans le reste de
la société. Ce transfert de compétence avait
néanmoins d'autres intentions. Il s'agissait pour le personnel
médical travaillant en prison de requalifier une profession qui
était atteinte de discrédit depuis longtemps. Bruno Milly note
dans son étude sur le soin en milieu carcéral que la
médecine pénitentiaire a toujours souffert d'un manque de
valorisation104(*). Elle
reste, tout d'abord, une médecine salariée qui a toujours
été dépréciée par rapport à la
médecine libérale. Elle souffre également d'un
déficit de reconnaissance lié au caractère peu prestigieux
de l'institution. Enfin, la dépendance vis-à-vis de
l'administration pénitentiaire est perçue comme le symbole d'un
métier « au rabais », comme cela a été
souligné précédemment. Cette dévalorisation
reposait sur l'idée répandue au sein du champ médical
d'une incompatibilité entre la logique soignante et la logique
pénitentiaire, comme en témoigne les propos d'une
éducatrice des prisons de Lyon105(*). Cette dévalorisation était telle que
efforts de modernisation de la médecine pénitentiaire ont
d'ailleurs été parfois davantage motivés par la
volonté des médecins de faire reconnaître une discipline
mal considérée par leurs pairs plutôt que par une
préoccupation de l'état de santé des
détenus106(*).
Sans pouvoir généraliser ce constat, cette remarque souligne les
avantages escomptés par certains médecins pénitentiaires
du passage au service sanitaire national107(*).
La réforme de 1994 a été perçue
comme l'opportunité de requalifier une discipline entachée de
discrédit. Elle doit cependant davantage être
considérée comme l'aboutissement d'un processus que comme une
étape initiale. En effet, certains médecins intervenant en milieu
carcéral avaient déjà engagé une lutte depuis une
trentaine d'année afin de rehausser l'image de la médecine
pénitentiaire. Ce processus est particulièrement flagrant sur
Lyon et participe à la constitution d'une
« spécificité lyonnaise ». L'engagement de la
médecine lyonnaise dans le soin aux détenus fut l'une des
initiatives de Louis Roche pour engager la médecine légale, dont
il était professeur agrégé, dans ce champ
disciplinaire108(*). Il
incita certains de ses élèves à occuper des postes de
médecins vacataires dans les prisons de Lyon. Le rattachement à
l'université leur fournît un support logistique et mît
à leur disposition un ensemble de ressources suffisantes pour mettre fin
à l'isolement qui caractérisait alors les médecins
pénitentiaires109(*). C'est « grâce à cet
étayage qu'ils purent élaborer l'expérience clinique de ce
qui ne tarda pas à leur apparaître comme une discipline
spécifique, tant du fait de la morbidité somatique et psychique
des entrants qu'en regard des effets « iatrogènes »
de la détention »110(*). L'accès au milieu universitaire, facilitant,
par exemple, l'organisation de conférences internationales, permit
à quelques médecins pénitentiaires lyonnais
d'institutionnaliser et de disciplinariser ainsi une profession alors
précaire :
« Roche [...] nous a dit, à un certain
nombre de ces jeunes collaborateurs, « il y a un autre champ
d'activité qui est le monde pénitentiaire et dans lequel je pense
que vous devriez vous investir » [...] C'est comme ça que quelques
camarades et moi-même nous avons pris possession de quelques postes
vacants en tant que vacataires de l'administration pénitentiaire. La
chance que nous avons eue par rapport à tous les collègues
vacataires des établissements pénitentiaires de France, c'est
précisément ce rattachement universitaire à travers la
médecine légale qui nous permettait à la fois de ne pas
être seul et qui permettait un partage d'expériences et un travail
de recherche. L'université était un
support. »111(*)
La progressive reconnaissance de la médecine
pénitentiaire au sein du champ médical en tant que discipline
spécifique est désormais perceptible à travers deux
évolutions. La première concerne la formation universitaire qui
prévoit désormais des enseignements sur la pratique
médicale en milieu carcéral pour les soignants qui souhaitent
travailler en prison112(*). La seconde évolution significative est la
requalification sémantique du terme de médecine
pénitentiaire, un changement soutenu depuis longtemps par de nombreux
médecins et qui semble désormais davantage reconnu. Comme
l'affirme Isabelle Chauvin, « le terme de médecine
pénitentiaire est manifestement impropre. La déontologie et
l'éthique font qu'il n'y a pas et qu'il ne peut y avoir de
"médecine pénitentiaire", mais une médecine "en milieu
pénitentiaire" »113(*). L'enjeu de la réforme de 1994 était
d'affirmer la reconnaissance de la médecine en milieu carcéral en
tant que discipline à part entière. On peut affirmer, selon un
cadre de l'administration pénitentiaire qu'elle « a permis de
mettre fin à l'idée qu'il y aurait en prison une autre
médecine, une sous-médecine pour les
détenus »114(*).
L'histoire de la médecine en milieu
pénitentiaire est celle d'une lutte pour la reconnaissance. Née
sur l'initiative d'associations de charité, elle fut progressivement
institutionnalisée au 19ème siècle. Elle fut
par la suite profondément ébranlée par le « coup
de buttoir » que représenta la Libération. Elle demeura
néanmoins pendant longtemps une « médecine de
second choix » destinée à un public spécifique,
considéré comme dangereux. La réforme de 1994 qui assure
le transfert de l'organisation des soins vers le système hospitalier
s'explique dès lors, en considération de l'histoire de la
médecine pénitentiaire, pour au moins trois raisons. Elle mit
fin, tout d'abord, à la relation de dépendance qui s'était
établit entre l'administration pénitentiaire et le personnel
soignant. Elle permit, ensuite, d'apporter une réponse à
l'état de délabrement dans laquelle se situait le dispositif
sanitaire qui était tout juste en mesure d'assurer les soins aux
détenus et incapable d'adopter une démarche de prévention.
Elle offrit, enfin, l'opportunité à la médecine
pénitentiaire de reconquérir au sein du champ médical les
lettres de noblesse que lui avaient toujours refusées les
médecins travaillant en milieu libre. La réforme de
l'organisation des soins en milieu pénitentiaire apparaissait d'autant
plus indispensable au début des années quatre-vingt-dix, qu'elle
devait faire face à une situation sanitaire alarmante.
2 Répondre à une
situation d'urgence sanitaire
Malgré ses faiblesses, l'ancien dispositif soignant
carcéral n'a pendant longtemps pas été remis en cause en
raison de la faible demande sanitaire à laquelle il devait
répondre : le nombre de détenus demeurait relativement
faible et les pathologies de la population carcérale étaient
relativement bénignes. Cette situation s'est cependant
considérablement aggravée au cours des années
quatre-vingts en raison d'une politique pénale répressive qui a
aboutit à une forte surpopulation carcérale et à une
paupérisation accrue des détenus. La médecine
pénitentiaire est alors apparue incapable de répondre aux besoins
sanitaires toujours plus importants au sein des prisons françaises. La
remise en cause de l'organisation des soins ne fut cependant possible que par
la crise liée à l'épidémie de Sida qui a permis un
renouveau des politiques de santé publique en milieu carcéral
comme dans le reste de la société.
2.1
Une population carcérale fragilisée
« Le 20ème siècle a vu un
renversement de la pratique de l'emprisonnement en France »115(*). En effet, alors que le taux
d'incarcération était en baisse constante depuis le début
du siècle, celui-ci a commencé à augmenté à
partir des années soixante puis s'est rapidement
accéléré à la fin des années soixante-dix.
Cette inflation pénale, fruit d'un recours accru à
l'emprisonnement des populations à statut précaire, ne
s'accompagne pas du développement du parc immobilier
pénitentiaire, aboutissant ainsi à une forte surpopulation
carcérale.
2.1.a « Les prisons de la misère »
La surpopulation carcérale est, comme le rappelle
Loïc Wacquant un phénomène présent dans presque touts
les pays de l'Union Européenne. Le taux d'occupation des prisons (nombre
de prisonniers/nombre de places) atteint en 1997, 136% au Portugal, 129% en
Grèce, 127% en Italie, 112% en Espagne, 109% en Angleterre, 109% en
France, 103% en Allemagne, 95% aux Pays-Bas, 92% en Suède et 72% en
Finlande116(*). Ces
chiffres masquent néanmoins une très forte disparité entre
les établissements comme le rappelle Martine Viallet, directrice de
l'administration pénitentiaire117(*). Il faut tout d'abord nettement distinguer les
établissements pour peine, où le taux d'occupation ne peut pas
dépasser 100% tandis qu'il dépasse fréquemment les 150%
dans les maisons d'arrêts118(*). La première conséquence de cet
état de fait est que de nombreux condamnés effectuent leur peine
dans des structures qui sont inadaptées pour entreprendre une
démarche de réinsertion. La seconde, qui en découle, est
que les détenus n'effectuent pas leur période de détention
en cellule individuelle comme cela est prévu par le Code de
procédure pénale119(*). Enfin, et surtout, les conditions
d'incarcération sont très souvent contraires aux principes
d'humanité et de respect de la personne humaine, comme n'a pas
manqué de le constater à plusieurs reprises le Comité pour
la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains
(CPT)120(*).
La seconde raison qui explique ces disproportions est le
numerus clausus appliqué dans les prisons
« privées » du plan 13 000 qui transfèrent
leurs détenus excédents à destination des prisons
publiques selon le principe des vases communicants121(*). Ce procédé
accroît les inégalités territoriales tandis qu'il est
à l'origine de transferts brusques nuisibles pour le suivi du
détenu. Les prisons de Lyon, maison d'arrêt où transitent
de nombreux détenus, figurent parmi les plus surpeuplées de
France, comme l'indique la sous directrice de l'établissement, avec un
taux d'occupation de 160% en juin 2003. L'effectif théorique des prisons
de Lyon est de 344 places122(*). En pratique, les prisons de Lyon comportent plus de
700 détenus (en février 2003). Ce chiffre est en forte
augmentation puisque au 1er janvier 2002, il était proche de 580
détenus. Il est actuellement de trois pour une cellule avoisinant dix
mètres carrés. Enfin, la rotation est très importante. Par
exemple, en 2002 on comptait 2070 entrées pour 2094 sorties. La
situation italienne est de ce point de vue très similaire aux prisons
françaises. L'association Antigone, de défense des droits des
détenus, a publié un ouvrage d'enquête sur les conditions
de détention dans lequel on apprend que la population carcérale
détenue au 31 décembre 2001 était de 55.275
personnes123(*). Les
prisons de Rome ne sont pas épargnées par cette surpopulation
puisque Regina Coeli comporte, selon un responsable d'une communauté
thérapeutique qui qualifie la situation de
« dramatique », plus de 1100 détenus pour 700
places124(*).
Le taux d'occupation des prisons en France ou en Italie est
considérablement élevé en raison d'une tendance
inflationniste initiée au cours des années soixante-dix et qui
s'est amplifiée au cours des dix dernières années, selon
des directions quelques fois contradictoires125(*). Ces évolutions de la population
carcérale sont avant tout le fait des changements de direction des
politiques pénales appliquées en Europe face auxquelles
l'administration pénitentiaire demeure impuissante126(*). On observe, selon Philippe
Combessie, dans la plupart des démocraties à partir des
années 70, un phénomène de dualisation ou de bifurcation
par la conjugaison de deux mouvements : la diminution du nombre d'enfermements
pour de courte période et l'augmentation des enfermements de longue
durée. La dualisation est difficilement observable dans la mesure
où s'articulent deux effectifs qui tendent à s'annuler127(*). Mais la modification la
plus grave des politiques pénales est cependant la réorientation
des peines au détriment des personnes les plus modestes et
marginalisées. Dans son essai intitulé « Les prisons de
la misère », Loïc Wacquant dénonce un «
nouveau sens commun pénal visant à criminaliser la
misère» provenant des Etats-Unis qui se diffuserait depuis la fin
des années quatre-vingts en Europe128(*). Les infractions les plus
pénalisées seraient ainsi les délits, tels que les vols ou
les infractions à la législation sur les stupéfiants.
C'est effectivement le cas en France, où 10,6 % des personnes
envoyées en prison au cours de l'année 2000 sont
condamnées pour crimes contre 90,4 % pour les délits, dont 41,1 %
des délits contre les biens, 13,2 % des délits contre les
personnes et 13,3 % des infractions à la législation sur les
stupéfiants129(*). En Italie, au 31 décembre 2001, le premier
motif d'incarcération était les atteintes à la
propriété (25,13%) suivie des infractions à la loi sur les
stupéfiants (20,91%) et de la violation de l'ordre public
(14,99%)130(*).
Ce changement de direction de la politique pénale a
affecté durablement la composition de la politique carcérale
toujours plus précaire131(*). La population carcérale est de façon
générale une population très jeune puisque l'âge
médian en France, c'est à dire l'âge qui divise en deux
parties égale la population concernée, est de trente et un
ans132(*). Les personnes
de 21 à 30 ans sont ainsi fortement
sur-représentées133(*). Les dernières études de l'INSEE
montrent que les milieux défavorisés sont
sur-représentés, comme en témoigne la pauvreté qui
apparaît comme une « caractéristique
structurelle » de la population carcérale134(*). En prison, la moitié
des détenus sont ouvriers, alors qu'à l'extérieur cette
catégorie socioprofessionnelle ne concerne qu'un tiers de la population,
et pratiquement la moitié des pères de détenus sont
ouvriers. Environ 40 % des détenus se déclarent
chômeurs135(*). Au
1er avril 2000, 60,7 % des détenus incarcérés en France
métropolitaine n'avaient pas un niveau dépassant l'instruction
primaire tandis que 39,3 % bénéficiaient de l'instruction
secondaire au supérieur et la proportion d'illettrés était
de 12 % (32 % chez les étrangers). Anne-Marie Marchetti
évoque ainsi « une construction sociale des
délinquants». Loïc Wacquant dénonce également
une «criminalisation des immigrés »136(*) en raison de leur
sur-représentation au sein de la population carcérale. En France,
la part des étrangers dans la population pénitentiaire est
passée de 18% en 1975 à 29% en 1995 soit 15 000 détenus.
Ceux-ci étaient majoritairement originaires d'Afrique du Nord (53%) ou
d'Afrique noire (16%)137(*). La troisième tendance affectant la
composition de la population carcérale est la sur-représentation
des toxicomanes. En raison du nombre d'infraction à la
législation sur les stupéfiants, Loïc Wacquant remarque que
« la part des toxicomanes et des revendeurs de stupéfiants
dans la population détenue a connu une augmentation spectaculaire
»138(*), se situant
autour de 20% en Europe. Ces tendances sont particulièrement vraies en
Italie, où le nombre de toxicomanes était de 14.602, soit 27,38%
des détenus dont 3.418 étrangers139(*).
La population carcérale a profondément
évolué au cours des vingt dernières années en
raison des nouvelles orientations des politiques pénales
européennes. Elle a tout d'abord augmenté de façon
impressionnante engendrant ainsi une forte surpopulation carcérale et
détériorant considérablement les conditions de
détentions. On assiste également à une
paupérisation des détenus. La population carcérale est
actuellement très spécifique ; elle est composée pour
une grande majorité d'immigrés et de toxicomanes. Ces groupes
sont bien sûr les plus fragiles d'un point de vue socio-économique
mais aussi sanitaire. L'état de santé des détenus s'est
ainsi progressivement dégradé engendrant un décalage
manifeste entre les besoins requis par cette population et les moyens dont
disposait la médecine pénitentiaire.
2.1.b Des besoins sanitaires disproportionnés
La médecine pénitentiaire a longtemps
été incapable, comme le rappelle Isabelle Chauvin, du fait de son
émiettement, d'établir une statistique globale de l'état
de santé des détenus, rendant ainsi difficile d'obtenir une
vision d'ensemble140(*).
Ce sont essentiellement les rapports sanitaires annuels élaborés
par les Médecins inspecteurs de santé publique (MISP) pour chaque
établissement pénitentiaire qui ont permis de cerner les
pathologies présentées par la population pénale141(*). Au début des
années quatre-vingt-dix, plusieurs ouvrages et rapports ont fait mention
de l'état de santé déplorable de la population
carcérale. Le Haut comité de la santé publique publie par
exemple un rapport dans lequel il constate les « tableaux cliniques
lourds » présentés par les détenus. Ceux-ci
apparaissent liés à un double processus de fragilisation. Les
personnes entrant en prison présentent, d'une part, un cumul des
facteurs de risque et l'incarcération constitue, d'autre part, une
aggravation des pathologies déjà présentes, et peut
être la cause de certains troubles psychosomatiques.
L'accueil des « nouveaux-arrivants » est
un moment opportun pour réaliser un bilan des besoins sanitaires requis
pour la prise en charge des détenus. Une enquête
réalisée en 1997 sur l'ensemble des maisons d'arrêts qui
accueillent la quasi-totalité des personnes arrivant du milieu libre,
effectuée par la Direction de la recherche, des études et de
l'évaluation et des statistiques (DRESS), permet d'avoir une bonne image
des besoins de santé de la population détenue142(*). L'étude confirme la
précarité des détenus puisque à leur arrivée
en prison, 17,5% des entrants disent ne pas avoir de protection sociale, contre
0,3% pour la population générale. L'état de santé
des arrivants nécessite de nombreux soins. Par exemple, 47,7% des
entrants ont besoin de soins dentaires (non urgents). Beaucoup suivent des
traitements médicamenteux devant se poursuivre en prison. Il s'agit le
plus souvent d'asthme, de maladies cardio-vasculaires et d'épilepsie.
Les détenus se caractérisent également par une forte
fragilité en matière d'usages de substances. Sur cinq personnes
arrivant en prison, près de quatre fument et près d'une consomme
quotidiennement plus de vingt cigarettes. Un entrant sur trois déclare
une consommation excessive d'alcool, définie comme supérieure ou
égale à cinq verres par jour quand elle est
régulière, et supérieure ou égale à cinq
verres consécutifs au moins une fois par mois quand elle est
discontinue. Près du tiers des entrants déclare une consommation
prolongée et régulière de drogues au cours des douze mois
précédant l'incarcération. Même si les drogues les
plus fréquentes sont le cannabis, 12% des arrivants déclarent
avoir utilisé une drogue par voie intraveineuse au moins une fois au
cours de leur vie. Par ailleurs, à leur arrivée en prison,
environ 7% des personnes déclarent bénéficier d'un
traitement de substitution. Près d'un entrant sur cinq déclare un
traitement en cours par un médicament psychotrope. Il s'agit dans la
plupart des cas, d'un traitement par anxiolytiques ou hypnotiques. Enfin,
l'association des substances, mais aussi des différentes consommations
à risque (tabac, alcool, psychotropes, etc.), est très
fréquente (28%). De nombreux détenus sont atteints de troubles
mentaux à leur arrivée, ainsi près d'un entrant sur dix
(8,8%) déclare avoir été régulièrement suivi
par un psychiatre ou un psychologue au moins une fois par trimestre ou avoir
été hospitalisé en psychiatrie dans les douze mois
précédant son incarcération. Globalement, 4% des entrants
déclarent un traitement par antidépresseurs et 3,5% un traitement
par neuroleptiques, proportions nettement plus élevées que celles
observées dans la population générale (avec respectivement
2 et 0,7%).
Les personnes entrant en prison cumulent donc les facteurs de
risque, comme l'affirme l'étude de la DREES. En revanche si certaines
pathologies préexistent à l'incarcération, beaucoup ne
sont que des réactions à la détention, notamment au point
de vue psychiatrique. Ainsi comme le rappelle Isabelle Chauvin, 80 % des
problèmes d'ordre psychiatriques sont des troubles réactionnels
à la détention. C'est le cas par exemple des psychoses où
le détenu s'isole du monde extérieur et se réfugie dans un
monde fantasmatique. Les conduites auto-destructrices se manifestes par des
grèves de la faim ou de la soif, des automutilations, des ingestions de
corps étranger et de produits toxiques, des incisions et des suicides.
Le taux de suicide des détenus est en augmentation depuis 1991, il est
presque dix fois plus élevées que celui de la population
générale143(*). De nombreuses pathologies somatiques apparaissent
également en détention en réaction à
l'incarcération et se manifestent par une détérioration
progressive de l'état de santé des détenus144(*).
La santé semble doublement affectée en milieu
carcéral du fait de la fragilité initiale des entrants et de la
« dangerosité » de la prison qui constituerait un
milieu pathogène, notamment en raison des conditions
d'incarcération. Les besoins sanitaires de la population
carcérale sont apparus incompatibles au début des années
quatre-vingt-dix avec l'organisation des soins qui existait alors. C'est ainsi
que le Haut comité de la santé publique justifia en 1993 une
refonte totale des politiques de santé en milieu
carcéral145(*).
C'est également la constatation qu'ont réalisé quelques
médecins pénitentiaires lyonnais lorsqu'ils ont remarqué,
à partir de leur expérience sur les prisons de Lyon, que la
mission de santé publique qui existait en prison était
incompatible avec le rattachement de l'organisation des soins à
l'administration pénitentiaire :
« On se trouvait confronté à des
besoins sanitaires considérables liés au fait d'une part à
ce que ces personnes pour la plupart d'entre elles étaient depuis leur
naissance dans une grande négligence des soins, souvent dans des
conduites de risque, et d'autre part que l'institution elle-même est
pathogène. Donc nous avons dit qu'il s'agissait plutôt d'une
mission de santé publique et qu'elle était peu compatible avec la
dépendance à l'administration
pénitentiaire. »146(*)
C'est la disproportion entre les moyens dont disposait la
médecine pénitentiaire et l'état de santé des
détenus qui légitima la réforme de 1994. La situation
sanitaire des prisons était dès les années quatre-vingts
fortement détériorée en raison d'une paupérisation
des détenus mais la situation n'avait cependant pas atteint un niveau
d'urgence suffisant pour pouvoir imposer une redéfinition des politiques
sanitaires en prison. C'est uniquement l'irruption d'un fléau
contemporain, l'épidémie de Sida, qui provoquera une prise de
conscience et rendra possible la réforme de la médecine
pénitentiaire.
2.2
L'épidémie de Sida ou la mise en crise du système
carcéral
Les grandes épidémies que traversent les
sociétés soulignent les difficultés d'adaptation des
dispositifs sanitaires et politiques et constituent en cela « une mise
à l'épreuve du politique» qui est souvent à l'origine
d'une « dynamique de santé publique »147(*). Les répercussions de
l'épidémie de Sida sur la réorganisation des
systèmes sanitaires ont été considérables bien que
très inégales selon les pays148(*). Ce phénomène de recomposition
s'explique avant tout par les spécificités de cette maladie qui
constitue au début des années quatre-vingts un «
problème mal structuré », selon l'expression de Herbert
Simon149(*). Le
dispositif sanitaire carcéral va apparaître inapte à
prendre en charge l'épidémie de Sida à laquelle il est
pourtant confronté. Cette inadéquation rendra nécessaire
un premier décloisonnement de la médecine pénitentiaire
qui sera le précurseur de la réforme de 1994.
2.2.a Un « problème mal
structuré » au sein du système carcéral
perçu comme une menace pour l'extérieur
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