UNIVERSITE NATIONALE DU RWANDA
FACULTE D'EDUCATION
DEPARTEMENT DE PSYCHOLOGIE CLINIQUE
CULTURE ET TRAUMATISMES PSYCHIQUES;
COMPREHENSION ET PRISE
EN CHARGE
PSYCHOLOGIQUE DU PTSD AU RWANDA
Mémoire présenté en vue de l'obtention
du grade de Bachelor's Degree (Licencié) en Psychologie
Clinique.
Par Simon NSABIYEZE
Directeur : Dr Naasson MUNYANDAMUTSA Psychiatre
Psychothérapeute
Butare, janvier 2005
H
A mes parents,
A mes frères et soeurs,
A mes enseignants et éducateurs, A Ernestine NARAME
Ce Mémoire est dédié
III
REMERCIEMENTS
La réalisation de la présente oeuvre aurait
été impossible sans les encouragements, l'aide et la contribution
de nombreuses personnes.
Je tiens donc à remercier en tout premier lieu le Dr.
Naasson MUNYANDAMUTSA qui a encadré cette recherche malgré ses
nombreuses occupations. Il est pour moi un Maître hors pair. Son contact
régulier et ses conseils demeurent pour moi une incitation permanente et
une stimulation à pousser mes réflexions théoriques et
pratiques au-delà de mes limites du moment.
Mes sincères remerciements s'adressent également
à tous les enseignants que j'ai rencontrés tout au long de notre
formation.
Ma gratitude va à toute ma famille, aux familles Jean
Pierre NTEZIYAREMYE, Calliope NKIRANUYE , Jean Damascène NKIRANUYE ,
à Monsieur Aphrodise MBONYINTWALI et au Frère Jean Baptiste
MUNYERAGWE.
Je suis reconnaissant aussi envers les collègues et amis
de l'UNR. Qu'ils trouvent en ce travail le fruit de ce que nous avons fait
ensemble.
Enfin j'exprime ma gratitude aux participants à notre
recherche et à toute personne ayant contribué de près ou
de loin, moralement ou matériellement au présent travail.
Simon NSABIYEZE
TABLE DES MATIERES
DEDICACE...........................................................................................................................................................II
REMERCIEMENTS..........................................................................................................................................
III TABLEDES MATIERES
..................................................................................................................................IV
LISTEDES ANNEXES
...................................................................................................................................VIII
LISTEDES TABLEAUX
................................................................................................................................VIII
SOMMAIRE........................................................................................................................................................IX
ABSTRACT..........................................................................................................................................................
X ABREVIATIONET
SIGLE...............................................................................................................................XI
0. INTRODUCTION
GENERALE......................................................................................................................
1 0.1. Question de départ
........................................................................................................................................
1 0.2.
Problématique.................................................................................................................................................
3 0.3. Questions de
recherche..................................................................................................................................
5 0.4. Objectifs du
travail.........................................................................................................................................
5 0.5. Hypothèses de travail
.....................................................................................................................................
5 0.6. Choix et interêts du sujet
..............................................................................................................................
6 0.7.
Méthodologie...................................................................................................................................................
6 0.8. Limites de l'étude.
..........................................................................................................................................
7 0.9. Division du travail
..........................................................................................................................................
7 PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE ET
CONCEPTUEL..............................................................
8
Introduction...........................................................................................................................................................
8 CHAPITRE I. THEORIE SUR LA NOTION DE CULTURE
.........................................................................
9 1.0. Introduction
....................................................................................................................................................
9 1.1. Les concéptions de la
culture........................................................................................................................
9 1.2. Vers une définition de la
culture.................................................................................................................
11 1.3. Les fonctions de la
Culture..........................................................................................................................
12 1.4. A propos de la culture
Rwandaise...............................................................................................................
13 1.4.1. Contenu et composantes de la culture
Rwandaise..................................................................................
13 1.4.2. Ce qui donne "sens" à la vie des Rwandais
.............................................................................................
14 1.4.2. A. La pensée de B. MANIRAGABA sur le sens de l'existence et la
finalité du Rwandais............... 14 1.4.2.b. La pensée d' A.
KAGAME sur le sens de l'existence et la finalité du
Rwandais............................. 15 1.4.3. Le processus de destruction de
la culture
Rwandaise............................................................................
17 1.5. A propos du tissu social
Rwandais..............................................................................................................
19 1.5.1. Introduction
...............................................................................................................................................
19 1.5.2. Le tissu social Rwandais a la veille de sa destruction et son
processus de destruction........................ 19 1.5.3. Quelques
indicateurs de cette destruction.
.............................................................................................
20 Conclusiondu
chapitre.......................................................................................................................................
21 CHAPITRE II. THEORIE SUR LE TRAUMATISME
PSYCHIQUE......................................................... 22
2.0. Introduction
..................................................................................................................................................
22
2.1. Historique 22
2.2. Théories générales sur le PTSD 23
2.2.1. Symptômes et critères diagnostics 23
2.2.2. Théories étiologiques du PTSD 25
2.2.2. A. Introduction 25
2.2.2.b. Le modèle de l'A.P.A et de l'OMS 26
2.2.2.c. Le modèle des schémas cognitifs
modifiés de J. HOROWITZ 27
2.2.3. Le drame Rwandais dans l'étiologie du PTSD 28
2.3. PTSD maladie de l'incomplétude et de la rupture 31
2.3.1. Introduction. 31
2.3.2. Esquisse d'un cycle de vie du Rwandais. 31
2.3.2.a. La naissance 32
2.3.2.b. La puberté 32
2.3.2.c. Le mariage 33
2.3.2.d. La mort 33
2.3.2.d. A. Tentative de description des rites post-mortem au
Rwanda 33
A. 1 La phase de la mort 33
A.2. La phase du deuil ( kwirabura) 34
A.3 La levée du deuil (ubwera/ lwera) 34
2.3.3 Interprétation des rites funéraires 35
2.3.3.a. La contribution d'ARNOLD VAN GENNEP 35
2.3.3.b. La contribution de R. HERTZ 36
2.3.4. La problématique du deuil dans l'étiologie
du PTSD 38
2.3.4.a. Théorie sur la notion de deuil 38
2.3.4.b. Contribution de L. V. THOMAS et T. NATHAN 40
2.3.4.c. Fonctions principales des rites 41
Conclusiondu chapitre 42
CHAPITRE III THEORIE SUR LA CULTURE ET LES MALADIES MENTALES ..
43
3.0. Introduction 43
3.1. Concéption africaine de la maladie mentale 44
3.2. Concéption occidentale de la maladie mentale 45
3.3. Esquisse d'une compréhension du PTSD à partir
des théories Rwandaises et africaines sur la
maladiementale 46
Conclusiondu chapitre 48
DEUXIEME PARTIE : CADRE PRATIQUE 50
CHAPITRE IV. CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES 50
4.0. Introduction. 50
4.1. Description et présentation des participants. 50
4.1.1. Les patients 51
4.1.2. Les soignants 52
VI
4.1.3. Les personnes ressources
..........................................................................................................................
52
4.2. Méthodes et techniques de collecte
...............................................................................................................
52
4.2.1. Analyse
documentaire...............................................................................................................................
52
4.2.2.
L'entretien..................................................................................................................................................
53
4.2.2.a. Caracteristiques de l'entretien de
recherche........................................................................................
53
4.2.2. B. Supports de l'entretien
.........................................................................................................................
54
4.2.2. C. Conduite des entretiens
........................................................................................................................
55
4.2.3.
L'observation.............................................................................................................................................
55
4.3. Traitement du matériel de
recherche.........................................................................................................
56 4.3.1. La constitution des fiches de donnees
......................................................................................................
56 4.3.2. Analyse thématique de
contenu................................................................................................................
56 4.3.3. Thèmes et grilles de dépouillement
..........................................................................................................
57
CONCLUSIONDU CHAPITRE
...............................................................................................................................57
CHAPITRE V. PRESENTATION DES RESULTATS, ANALYSE ET COMPREHENSION DES CAS
ETUDIES.............................................................................................................................................................
58
5.0. Introduction
..................................................................................................................................................
58
5.1. Quelques résultats issus des personnes ressources.
..................................................................................
58
5.2. Présentation des cas
étudies.........................................................................................................................
60 5.2.1. Cas de mademoiselle
A.............................................................................................................................
60 5.2.2. Cas de madame B
......................................................................................................................................
62 5.2.3. Cas de monsieur
C.....................................................................................................................................
65 5.2.4. Cas de madame D.
.....................................................................................................................................
67 5.2.5. Cas de mademoiselle
E..............................................................................................................................
70
5.3. Analyse thématique et compréhension de cas
suivis..................................................................................
73
5.3.1. La problématique du
deuil........................................................................................................................
73
5.3.2. Une violence impensable et
indicible........................................................................................................
74
5.3.3. La
somatisation..........................................................................................................................................
75
5.3.4. Rupture, désordre,
incomplétude.............................................................................................................
76
5.3.5. Le complexe du
survivant.........................................................................................................................
77
5.3.6. Traumatisme second et /ou facteurs aggravants
.....................................................................................
77 5.3.7. Perte de
repères.........................................................................................................................................
78 5.3.8. Rêves, cauchemars, flash -back et intrusions.
........................................................................................
79 5.3.9. Rêver au delà du principe du
plaisir........................................................................................................
79 5.3.10. Pour rassembler les
élements..................................................................................................................
80
CHAPITRE VI. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES
........................................................................
82
6.0. Introduction
..................................................................................................................................................
82
6.1. Bref retours sur la théorie : modèles
classiques de prise en charge du
PTSD....................................... 82
6.1.1. Prise en charge précoce : le debriefing
psychologique.
..........................................................................
82
6.1.2. Prise en charge
psychopharmacologique.................................................................................................
83
6.1.3. Prise en charge
psychothérapique............................................................................................................
84
6.1.3.1.
Définition.................................................................................................................................................
84 6.1.3.2. Thérapies cognitives
...............................................................................................................................
84 6.1.3.3. Les thérapies comportementales
...........................................................................................................
85 6.1.3.4. Les thérapies psychanalytiques
.............................................................................................................
86 6.1.3.5. Les thérapies de
groupe.........................................................................................................................
86
6.1.3.6. Les thérapies familiales et les
thérapies de
couple...............................................................................
87
6.1.3.7. La commémoration
thérapeutique........................................................................................................
87
6.2. Des lacunes et inadaptations contextuelles des
thérapies
preconisées......................................................
88
6.2.1. Des thérapeutiques a
l'occident................................................................................................................
88 6.2.2. Une théorisation plutôt peu
adaptée........................................................................................................
89 6.2.3. Thérapeutique héritée des « humanitaires
»
...........................................................................................
90 6.2.4. L'influence de la culture
Rwandaise........................................................................................................
91 6.2.5. Une épidemiologie très accrue.
.................................................................................................................
91 6.3. Vers une prise en charge
contextuelle.........................................................................................................
92 6.3.1. Principes et objectifs de la prise en
charge..............................................................................................
92 6.3.2. Interventions au niveau
individuel...........................................................................................................
93 6.3.3. Interventions dans le cadre
communautaire...........................................................................................
94 6.3.3.1. Les groupes thérapeutiques.
..................................................................................................................
94 6.3.3 .2. Les rituels et pratiques culturels.
.........................................................................................................
95 6.3.3.3. Gacaca comme processus thérapeutique.
.............................................................................................
96 6.3.3.4. Les commémorations thérapeutiques nationales
.................................................................................
97
6.3.3.5. Les témoignages --`ubuhamya'.
.............................................................................................................
97
6.3.3.6. Les ateliers sur le deuil et la gestion des sentiments
............................................................................
98
6.3.3.7. Le retablissement des valeurs
perdues..................................................................................................
98
CONCLUSIONDU CHAPITRE.
......................................................................................................................
98
CONCLUSION GENERALE ET
RECOMMANDATIONS...........................................................................
99
REFERENCE S BIBLIOGRAPHIQUES.
.......................................................................................................
103
ANNEXES..............................................................................................................................................................
2
VIII
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1. Recommandation de Recherche
Annexe 2. Guide d'entretien avec les soignants
Annexe 3. Guide d'entretien avec les personnes ressources
Annexe 4. Guide d'entretien avec les patients (version en
Français) Annexe 5. Guide d'entretien avec les patients (Traduit en
Kinyarwanda)
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Les personnes ressources interviewées
Tableau 2. Identification sommaire des cas étudiés Tableau 3. Les
soignants interviewés
IX
SOMMAIRE
Le Génocide, guerre, tueries, exils etc. sont
liés au processus de destruction de la culture et du tissu social au
Rwanda et à l'origine de multiples troubles psychiques de beaucoup de
Rwandais. Des rapports entre la santé, la maladie mentale et le contexte
culturel sont incontestables. Ce dernier marque considérablement la
clinique post traumatique au Rwanda.
Face à une ampleur grandissante des souffrances post
traumatiques, à l'inefficacité de certaines thérapies
occidentales et à la carence des professionnels pouvant faire face
à cette problématique, le potentiel culturel Rwandais parait une
des meilleures voies de sortie s'il est rationnellement exploité et
valorisé.
A partir de l'analyse documentaire et de la rencontre avec les
soignants, les personnes ressources et les patients souffrant de PTSD, nous
avons essayé d'analyser et montrer la part de la culture dans la
compréhension et la prise en charge de ce trouble au Rwanda.
La contextualisation des thérapies occidentales, la
sublimation de certaines pratiques traditionnelles à effet
thérapeutique avéré, la restauration des valeurs et
pratiques perdues et la reconstruction des instances qui donnaient sens
à l'existence des Rwandais sont quelques unes des pistes à
explorer.
Mots clés : Culture, Traumatisme psychique, Tissu social,
PTSD, Prise en charge psychologique .
X
ABSTRACT
Genocide, war, massacres, exile etc. in Rwanda are linked to
the process of destruction of both culture and interpersonal relationships.
They are also on the basis of various mental illnesses to great number of
Rwandans. In our society, the relationship between mental healthIillness and
the cultural context are not contestable. The later has effects on the actual
trauma context in Rwanda.
Face to increasing of post traumatic illness, inefficiency of
some western therapies, the lack of specialists who can deal with that
problematic situation, it has been remarked that once people make the most of
the therapeutic potential of Rwandan culture, this should be one of the best
ways to deal with the PTSD issue.
During this study, from documents analysis and referring to
research interviews with therapists, experts and PTSD patients, I tried to
analyse how to involve culture in the comprehension and the taking care of PTSD
in Rwanda.
Putting into account some traditional therapeutic practices,
restoring some lost values and reconstructing the destroyed Rwandan culture, we
should put in place the best contextual way of taking care to the PTSD problem
in Rwanda.
Key words: Culture, PTSD, Psychic Trauma, Psychotherapy, " Tissu
social "
XI
ABREVIATIONS ET SIGLES
AMI : Association Modeste et Innocent
ARPA : Association Rwandaise des Personnes Agées
CARAES : Caritatae Aegrorum Servi
CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Butare
CHUK : Centre Hospitalier Universitaire de Kigali
CIM : Classification Internationale des Maladies Mentales
Col. : Collaborateurs
Dr. : Docteur
DSM : Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders
EEG : Electro Encephalogramme
EMDR : Eye Mouvement Desensitisation and Reprossessing
Etc. : Et Cætera
ESPT : Etat de Stress Post Traumatique
FARG : Fond d'Assistance aux Rescapés du
Génocide
HNP : Hôpital Neuro Psychiatrique
IRST : Institut de Recherche Scientifique et Technologique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
p. : Page
PNSM : Programme National de Santé Mentale
PTSD : Post Traumatic Stress Disoder
PUF : Presse Universitaire de France
s.l. : Sans Lieu d'Edition
SCPS : Service de Consultations Psychosociales
UNR : Université Nationale du Rwanda .
0. INTRODUCTION GENERALE
0.1. QUESTION DE DEPART
La majorité des intervenants et chercheurs en
santé mentale, à l'exception de quelques courants innovateurs, se
préoccupent de classifier des troubles dans des « nosographies
» et de proposer des thérapeutiques stipulées dans des
manuels et inspirés de l'expérience clinique, souvent sans tenir
compte d'un élément important dans le façonnement du
psychisme : la culture.
Des questions persistent sur l'existence d'un psychisme
universel. G. DEVEREUX (1972, 1980) nous donne une issue. Il fait la
thèse d'une uniformité de la psyché humaine mais
reconnaît la diversité des cultures. Il postule que ce qui fait la
différence des peuples, c'est la façon dont ce psychisme
universel se manifeste à travers la culture de chaque
société, dans son lieu, sa logique et son langage (expressions au
sens large) propres.
Dans une logique déductive, nous proposons un postulat
selon lequel la structuration et l'expression du psychisme de tout peuple et en
l'occurrence des Rwandais revêtent des particularités relatives
à la culture partagée par tous les Rwandais.
Nous voudrions comparer la structure de ce psychisme à
un cristal en référence à la métaphore de cristal
brisé de S. FREUD. Celui-ci, dans ses « Nouvelles
conférences » cité par J. BERGERET (1986, p.15) nous dit :
«Si nous laissons tomber à terre un bloc de minéral sous
forme cristallisée, il se brise mais pas d'une façon quelconque;
les cassures s'opéreront selon les lignes de clivage dont les limites et
les directions bien qu'invisibles extérieurement jusque- là, se
trouvaient déjà déterminées de façon
originale et immuable par le mode de structure préalable dudit cristal
».
Partant du postulat que la structure du psychisme Rwandais
serait différente de celle des psychismes irakien, togolais ou
américain, etc.; une question se pose : Si ce psychisme Rwandais se
"cassait'', - pour diverses raisons: Guerres, génocides, etc. -- se
briserait-il de la même façon que ces autres dont il
diffère par leur structure et n'ayant pas les mêmes
prédispositions au clivage ? Et si une phase de réparation
arrivait, devrait-t-on recoller les morceaux de la même façon ? A
toutes ces questions, il semble logiquement difficile de répondre oui
.
Le psychisme Rwandais a subi de très violents
secousses, a été jeté par terre (restons dans la
même métaphore) et les clivages se manifestent sous diverses
formes de pathologies mentales : allant de simples angoisses en passant par des
troubles du comportement et autres troubles psychiatriques de gravité et
complexité extrêmes mais aussi et surtout les troubles du registre
du traumatisme psychique. Ces troubles sont d'une épidémiologie
accrue dans notre pays ces derniers temps. Les clivages vont également
s'observer dans les liens interpersonnels hypothéqués et dans la
tentative problématique de la communauté de s'auto
reconstruire.
Toujours dans notre logique de questionnement, permettez- nous
de nous poser encore quelques autres questions : faut-il chaque fois chercher
à calquer les clivages de « notre cristal » (le psychisme
Rwandais) à ceux d'un cristal autre que le nôtre ? Ne devrions
nous pas, sans faire fi de ce qui est décrit dans des manuels
internationaux,(le DSM et l'ICD par exemple), penser une compréhension
et une prise en charge rigoureusement contextualisées?
N'entendez pas en ce questionnement une remise en cause des
acquis de la science, de la psychiatrie en particulier, ni une aventure visant
à discréditer l'universalité de certains principes
médicaux et thérapeutiques. Notre idée en est que la
culture devrait être le socle à partir duquel devrait se faire
tous les diagnostics dans le domaine de la pathologie mentale. Car, comme l'a
soutenu LINTON, c'est notre société qui nous fournit des «
modèles d'inconduites ». Il est certes évident qu'il existe
des points de comparaison entre diverses organisations psychiques issues des
cultures différentes, mais les spécificités
inhérentes à chaque culture influencent remarquablement la
clinique. Nous pensons que cela doit être sérieusement tenu en
considération dans le contexte Rwandais .
3
0.2. PROBLEMATIQUE
L'être humain est un être social par essence qui
ne peut pas vivre en dehors de la société dont il est acteur et
produit. Sa santé etIou sa pathologie, sa façon normale ou
perverse d'être et d'agir sont à la fois déterminées
et codifiées par son environnement, son contexte socio-historique et
culturel.
Le Rwanda a connu le génocide qui a pratiquement tout
endommagé, qui a détruit le matériel et
l'immatériel, les vies humaines et surtout le tissu social. Le
génocide a détruit l'homme au sens biologique et s'est
attaqué à ce qui fait l'humain au-dessus du biologique; qui
pourtant était le pilier de l'existence. La construction que la
société avait faite de l'homme a été
démolie.
En ces moments de l'après génocide, nous
assistons à des souffrances traumatiques consécutives au
vécu de beaucoup de Rwandais durant la guerre, le génocide et les
massacres de 1994. Ces souffrances sont si complexes et diversifiées
qu'elles méritent d'être étudiées dans leurs divers
contextes. Nous rencontrons de nombreuses personnes qui présentent des
signes d'état de stress post-traumatique (PTSD) parfois l'ignorant, des
personnes ayant perdu le sens de la vie parce que tout ce qui donnait sens
à la vie pour eux a été foulé au pied.
Les gens ont perdu les membres de leurs familles et leurs
proches, les parents ont été obligés à violer, tuer
ou enterrer vivants leurs enfants et vice-versa. Les humains furent cruellement
maltraités par d'autres humains qui pourtant avaient une obligation
morale et socioculturelle de les protéger. Beaucoup de gens vivent un
état d'insécurité et d'inconfort psychologique et social,
de désespoir et d'incertitude quant à l'avenir.
A titre d'illustration, les statistiques sur le PTSD au Rwanda
sont alarmantes. Le rapport annuel 2003 de l'HNP- CARAES NDERA montre que plus
de 18% des consultations sont des troubles névrotiques où se
classe le PTSD et plus de 5% de consultations en 2003 au SCPS ont
été les troubles post- traumatiques. Le problème est sans
doute sous estimé en raison de la difficulté liée au
diagnostic. En effet, la dimension culturelle n'est pas souvent tenue en compte
et le phénomène de complication du trouble est mal connu. Le PTSD
devient de plus en plus multiforme et polymorphe et se complique en troubles
psychiatriques divers .
Malgré le nombre accru de personnes souffrant ou
potentiellement pouvant souffrir de PTSD, les professionnels de santé
compétents et les institutions de soins sont comptés au bout des
doigts.
La situation se complique aussi par le manque de support
théorique pouvant sous tendre les interventions dans ce sens.
L'importance et la gravité de la problématique de maladie mentale
sont modulées par l'histoire antérieure du sujet, sa
personnalité sous-jacente d'une part et par le type de réseau
familial, social et culturel dans lequel il s'inscrit d'autre part. Il
s'avère donc que la compréhension intégrale du PTSD n'est
pas exclusivement une affaire de la psychiatrie classique ni de la psychologie
individuelle, mais aussi l'affaire d'une approche éclectique incluant
des aspects d'Anthropologie, d'Ethnopsychiatrie, de Psychiatrie transculturelle
et de Psychologie clinique évidemment.
En effet, au Rwanda, l'expérience traumatisante a
bousculé les fondements psychologiques et sociaux de la normalité
(coutumes, interdits, valeurs sociales, habitudes, croyances, etc.).
Sûrement que, quoique non encore bien élucidé; cet aspect
se manifeste dans le vécu des personnes souffrant de PTSD. La culture
Rwandaise, dans ce qu'elle avait de plus essentiels : la part de l'enfant dans
la vie communautaire, la naissance ou la mort, la sexualité et le
mariage, les relations parents- enfants, la protection de la fille et de la
femme etc., a connu d'intenses secousses. Cela aussi, même si non encore
démontré par des études, se répercute dans
l'après génocide et se traduit dans la souffrance de beaucoup de
gens.
Certaines facettes de la problématique ont
été étudié part Espérance UWANYIRIGIRA
(1995, 2002), Naasson MUNYANDAMUTSA (2001,2003), Béatrice STOKLI (2004),
Eugène RUTEMBESA (2004), Vincent SEZIBERA(2004) entre autres, mais le
vide théorique dans la compréhension et la prise en charge
contextuelles du PTSD au Rwanda se fait encore sentir actuellement.
Chercheur débutant et futur clinicien, nous nous
proposons d'entreprendre la présente étude pour fournir un outil
à la fois théorique et pratique sur le PTSD et sa prise en charge
au Rwanda. Nous étudions le domaine jusqu'alors très peu
exploré au Rwanda: La part de la culture dans la compréhension et
la prise en charge des maladies mentales. Nous espérons impulser une
réflexion dans ce domaine et rompre le statu quo qui entraînerait
à la longue l'effondrement psychologique de la communauté
Rwandaise .
5
0.3. QUESTIONS DE RECHERCHE
1. Existe-t-il des rapports entre la culture et les maladies
mentales ? Qu'en est-il au Rwanda ?
2. Quels rapports peut-on établir entre les indicateurs
du processus évolutif de la culture et les manifestations du PTSD au
Rwanda ?
3. Quelle serait la thérapeutique contextuelle du PTSD au
Rwanda ?
0.4. OBJECTIFS DU TRAVAIL
1) Montrer des rapports entre culture et santé mentale au
Rwanda ;
2) Établir des relations entre les indicateurs du
processus de destruction de la culture et du tissu social Rwandais et les
manifestations du PTSD au Rwanda;
3) Proposer des principes et orientations de base d'une
thérapeutique du PTSD au Rwanda tenant compte du potentiel socioculturel
Rwandais.
0.5. HYPOTHESES DE TRAVAIL
a. Hypothèse générale
Nombreuses sont des théories qui ont été
émises et défendues sur les causes des maladies mentales et leur
thérapeutique. Dans le domaine de la pathologie mentale, plusieurs
recherches ont montré la nécessité de tenir en
considération le problème de la subjectivité du patient,
de la question fondamentale des rapports du sujet malade avec le monde des
valeurs, d'attitudes et croyances, de rites et cérémonies, de
symboles et représentations ainsi que ses réalités
socio-historiques. Par ce fait, cette étude est menée partant du
postulat selon lequel : « la santé et la maladie mentale sont
intimement liées au contexte culturel au sein du quel ses
phénomènes sont étudiés ».
b. Hypothèses opérationnelles
En guise de réponses provisoires à des
questionnements précédemment soulevés sur le PTSD au
Rwanda et en guise de compléments et clarifications à
l'hypothèse principale, deux hypothèses opérationnelles
sont posées. La première est : « le processus de destruction
de la culture et du tissu social Rwandais se traduit à travers divers
comportements des membres de la société, les manifestations du
PTSD au Rwanda en sont un indicateur éloquent» .
La seconde hypothèse est formulée comme suit :
« l'efficacité et la pertinence des modèles de traitement du
PTSD dépendent de la maîtrise des phénomènes de
destruction de la culture et du tissu social ainsi que des stratégies de
reconstruction de ces instances au sein de la société Rwandaise
».
0.6. CHOIX ET INTERETS DU SUJET
Le choix du sujet a été motivé par des
statistiques alarmant sur le PTSD et par la situation
généralement inquiétante des souffrances post traumatique
consécutives au génocide de 1994 et aux événements
qui s'en sont suivis. Ces personnes sont toujours à la merci de cette
souffrance inintelligible et souvent impartageable sans prise en charge
adéquate.
La présente recherche s'alimente d'une triple
motivation : personnelle, sociale et académique. En effet, compatissant
à la souffrance de ces personnes, nous voulons apporter une modeste
contribution à leur soulagement. Par la présente recherche nous
voulons mettre à profit des aptitudes acquises durant notre formation
académique pour fournir aux professionnels un éclairage à
travers ce travail de Mémoire.
0.7. METHODOLOGIE
La méthodologie utilisée consiste en une analyse
documentaire complétée par des séries d'entretiens semi-
directifs avec les personnes ressources (Inararibonye), les soignants et les
patients souffrant de PTSD. Les manuels de classification internationale (DSM
et ICD) ont servi de référence principale dans notre travail de
lecture exploratoire et de vérification des diagnostics posés.
Trois guides thématiques d'entretien ont été
utilisés ; un pour chaque catégorie d'interviewés. Au
total cinq personnes ressources de formation et expériences
variées ont été abordées. Elles sont issues de
l'IRST, Inteko izirikana, ARPA, AMI et il y a parmi eux un pensionné
ancien agent de l'Etat. Cinq soignants ont été abordés.
Ils sont de CHUB, HNP Caraes Ndera, Caraes Butare, Hôpital de Ruhengeri
et du SCPS.
Les critères d'inclusion pour les patients ont
été : souffrir du PTSD, le diagnostic ayant été
retenu par un soignant habilité de l'institution et être
soigné dans l'une des deux institutions de recherche choisies : Le SCPS
et l'Hôpital de Ruhengeri. Sur un grand nombre de patients
rencontrés au départ, cinq ont été
préférentiellement retenus et été objet
d'entretiens supplémentaires eu égard à notre logique de
recherche, aux objectifs et hypothèses de l'étude .
De plusieurs situations cliniques suivies, il ressortait que
certains renseignements étaient en quelque sorte superposables
d'où nous avons pris un cas pour chaque situation clinique
spécifique. Ainsi ont été retenus trois cas les plus
illustratifs des cas cliniques suivis à Ruhengeri et deux au SCPS.
Les deux institutions (SCPS et l'Hôpital de Ruhengeri)
ont été choisies pour leur caractère urbain pour le
premier et rural et réputé traditionaliste en matière de
pratiques et rituels culturels pour le second. Nous voudrions confronter les
informations issues des deux milieux. L'enregistrement a été
utilisé en cas de consentement de l'interviewé et l'analyse
thématique de contenu utilisée dans le traitement des
informations récoltées. Signalons pour terminer que la rencontre
des trois catégories de participants à notre recherche s'est
déroulée dans une période de cinq mois : de juin à
novembre 2004.
0.8. LIMITES DE L'ETUDE.
Notre recherche s'est délimitée aux théories
suivantes :
- L'ethnopsychiatrie
- La théorie psychanalytique et plus spécifiquement
l'Anthropologie psychanalytique.
- La psychologie clinique inter et transculturelle
- Les théories cognitives et comportementales.
Quant à la délimitation pratique, la
présente recherche devait concerner les soignants, les personnes
ressources et les patients. Chaque catégorie compte cinq personnes. Nous
reconnaissons humblement avoir travaillé avec des échantillons
réduits, à cela il faut rappeler que nous nous inscrivons dans
une approche qualitative et nous nous proposons, par cette voie, mener un
travail en profondeur et engager une analyse bien structurée dans les
limites de nos possibilités.
0.9. DIVISION DU TRAVAIL
Hormis l'introduction générale, la conclusion et
les recommandations, notre travail est divisé en deux grandes parties :
le cadre théorique et conceptuel et le cadre pratique. Le cadre
théorique comprend trois chapitres : Le premier parle de la
théorie sur la culture, le second fait une compilation des
théories sur le PTSD et le troisième parle de la culture et les
maladies mentales. Le cadre pratique contient le chapitre quatre sur la
méthodologie, le chapitre cinq sur la présentation des
résultats, analyse et compréhension des cas
étudiés. Le sixième et dernier chapitre traite des
considérations thérapeutiques .
Première partie : CADRE THEORIQUE ET
CONCEPTUEL
Introduction
Les événements traumatiques que traversent les
groupes, les civilisations et les cultures façonnent leur
destinée et influencent irrémédiablement le type de
désordres psychiques que présentent les populations
touchées par de telles catastrophes. En Afrique et au Rwanda en
particulier, comme nous allons tanter de le prouver au cours de ce travail, la
culture détermine la santé mentale individuelle et communautaire;
la culture code donc l'appareil psychique. En effet, c'est elle qui trace des
balises et détermine les critères de « normalité
», de santé ou de maladie mentale.
Nous voudrions cadrer notre travail dans une logique
éthnopsychiatrique. Nous entendons avec M-R. MORO et T. NATHAN
l'Ethnopsychiatrie comme « La pratique de la psychiatrie réservant
une part égale à la dimension culturelle du désordre et de
sa prise en charge et l'analyse des fonctionnements psychiques » (1985,
p.423). Nos postulats et hypothèses de travail s'inscrivent dans cette
perspective.
Cette partie intitulée cadre théorique et
conceptuel est une compilation de textes de grands chercheurs dans ce domaine
que nous avons enrichi par nos commentaires et observations. Toujours dans le
souci de mettre à l'épreuve nos hypothèses de recherche,
nous avons choisi des recherches déjà faites ailleurs en Afrique
et au Rwanda, qui servent de soubassement aux idées que nous
avançons. La charpente de cette partie répond à cette
exigence. Le l er chapitre est consacré à une large
théorie sur la culture, et sur la culture Rwandaise en particulier. Le
second porte sur le traumatisme psychique. Le dernier chapitre du cadre
théorique est une discussion sur la culture et les maladies mentales ;
elle s'achève par l'esquisse d'une compréhension du PTSD à
partir des théories Rwandaises et africaines de la maladie mentale. Une
synthèse faisant office de modèle d'analyse clôture la
revue de la littérature .
Chapitre I. THEORIE SUR LA NOTION DE CULTURE
1.0. Introduction
La complexité et la diversité de la notion de
culture sont incontestables. Elles semblent être les sources principales
de la difficulté d'une action culturelle intégrée et
efficace. En effet, le concept de culture qui est en circulation dans les
média, dans les discours politiques, dans le langage populaire et dans
le monde scientifique prête souvent à confusion.
Il est souvent confondu individuellement avec les
manifestations culturelles; les traditions orales, des fois aux beaux-arts,
à tout ce qui se rapporte au passé, etc. Pour mieux cerner cette
notion, dans le présent chapitre, nous brossons les différentes
conceptions de la culture avant d'en déduire une définition. Nous
nous attardons sur la culture Rwandaise et parlons en long et en large de ses
composantes majeures et de ses caractéristiques.
Avant de clôturer le chapitre en parlant du processus
évolutif qu'a connu la culture Rwandaise, nous parlons de ce qui donne
sens à la vie des Rwandais selon la philosophie et la psychologie
Rwandaises.
1.1. Les conceptions de la cultur
1.1. a. La conception humaniste
Culture est un terme ambigu qui se réfère tout
d'abord à une conception humaniste de l'homme; elle est définie
comme : « Le développement particulier de certaines expressions de
l'activité humaine considérées comme supérieures
à d'autres : on dira d'un individu qu'il a de la culture pour
désigner une personne ayant développé ses facultés
intellectuelles et son niveau d'instruction. Dans ce sens, la notion de culture
se réfère à la culture de l'âme ('Cultura animi',
Cicéron) pour reprendre le sens original du terme latin 'cultura' qui
désignait la culture de la terre ». (G.N. FISCHER, 1990, p4).
Au second niveau, la culture englobe l'idée de
raffinement. On dira que quelqu'un est cultivé s'il possède de
bonnes manières, signes d'une élévation de l'esprit :
« Culture is the training and raffinement of mind » (HOBBES, 1958).
La culture intègre sur ce plan un savoir qui traduit la bonne
socialisation d'un individu .
C'est l'anthropologie qui donnera à la notion de
culture une signification nouvelle pour désigner non plus les
qualités personnelles à connotation humaniste, mais « des
manières d'être en société qui varient selon les
groupes et sont notamment déterminées par des valeurs, des usages
et des représentations qui leur sont propres ». (G.N FISCHER, 1990,
p.4).
1.1. b. La conception anthropologiste.
C'est à TAYLOR (1964) cité par G.N FISCHER.
(1990, p.5) que nous devons une des premières définitions de la
culture selon l'approche anthropologique. Il écrit : «La culture ou
civilisation prise dans son sens ethnologique large est cet ensemble complexe
englobant les connaissances, les croyances, les arts, la morale, les lois, les
coutumes ainsi que les autres capacités et habitudes acquises par
l'homme en tant que membre d'une société ».
MALINOWSKI, à partir de son expérience dans les
îles Trobriandaises propose une conception presque similaire. Nous
préférons pourtant celle de LINTON (1945,1968) qui montre que la
culture est une totalité qui concerne l'ensemble des manières de
vivre caractéristiques d'une société particulière.
Il montre que la culture détermine les types de personnalité dont
les expressions sont communes aux membres d'un groupe dans la mesure où
les différents comportements sont organisés dans un ensemble
modelé. Pour Linton donc «La culture et la configuration des
comportements appris dont les éléments composants sont
partagés et transmis par les membres d'une société
donnée ». (LINTON, 1945).
1.1. c. La conception sociologique
Durkheim qui n'utilise pas le concept de culture donne
à l'idée d'« activité sociale » le même
contenu que celui que les anthropologues donnent à celle de culture :
«l'activité sociale comporte les manières d'agir de penser
et de sentir extérieures à l'individu et dotées d'un
pouvoir de coercition qui s'impose à lui ». (E. DURKHEIM, 1978).
Pour lui, la culture est à concevoir comme le
progrès intellectuel et social de l'homme en général, des
collectivités, de l'humanité. Cette conception sera reprise par
la sociologue américaine MERTON en 1940 qui définit la culture
comme «l'ensemble des moyens collectifs dont dispose l'homme (ou la
société) pour contrôler et manipuler le milieu dans lequel
il vit ». (MERTON, 1940. cité par G.N FISCHER idem, p.7).
1.1.d. La conception psychanalytique
FREUD (1938) a donné à la notion de culture une
définition qui l'apparente à celle du Surmoi. «La culture
humaine (...) comprend d'une part tout le savoir et le pouvoir acquis par les
hommes pour maîtriser les forces de la nature, d'autre part, toutes les
organisations nécessaires pour régler les relations entre eux
» .
Dans cette perspective, la culture se traduit par les diverses
formes d'interdictions, qui s'établissent, notamment par rapport aux
pulsions de mort ou de vie.
Sur un autre plan, la culture exerce un rôle de
protection: d'une part contre les dangers et les forces de la nature, d'autre
part, contre la fragilité de l'homme. A cet égard, un des
éléments essentiels parait être, selon Freud, la religion;
qui place les individus sous la protection bienveillante d'une providence
fournissant par là --même un élément de consolation
essentiel à la détresse humaine. Pour la psychanalyse, la culture
apparaît ainsi à la fois comme un élément de
maîtrise de la nature et du destin, en proposant un certain nombre de
moyens pour se défendre contre les dangers et les menaces.
1.2. Vers une définition de la cultur
Il est de mise de parler de la culture un peu partout et
à tout propos. Or, la notion de culture est l'une des plus vastes qui
soient dans le domaine des sciences sociales et l'une des moins bien
définies. Des dizaines de définitions qui se sont
présentées dans le parcours de notre vaste bibliographie sur la
culture, nous en retenons deux : La première parce qu'elle tire ses
origines dans la sociologie et admise par beaucoup de sociologues, la seconde
parce qu'elle donne le contenu, les fonctions de la culture et qu'elle est
admise par biens de psychologues cliniciens dont Evelyne SECHAUD (1999).
La première définition nous est proposée
par G. N. FISCHER (1990, p.8) : «La culture est l'ensemble des
modalités de l'expérience sociale, construites sur des savoirs
appris et organisés comme des systèmes de signes à
l'intérieur d'une communication sociale qui fournit aux membres d'un
groupe un répertoire et constitue un modèle de significations
socialement partagées, leur permettant de se comporter et d'agir de
façon adaptée au sein d'une société ».
La seconde nous vient de J.P. MARTINON dans
l'Encyclopédia Universalis s'appuyant sur KROEBER& KLUCKOHN (1952)
qui utilise le concept de culture aussi bien pour décrire «Les
coutumes, les croyances, la langue, les idées, les goûts
esthétiques et la connaissance technique que l'organisation de
l'environnement total de l'homme, c. à -d la culture matérielle,
les outils, l'habitat et plus généralement tout l'ensemble
technologique transmissible régulant les rapports et les comportements
d'un groupe social avec l'environnement ». (1965) .
1.3. Les fonctions de la cultur
La culture remplie plusieurs fonctions psychosociales qui sont
parfois distinctes et plus fondamentales que celles des autres institutions;
car elles concernent une société dans son ensemble.
Une première fonction de la culture consiste à
identifier ses membres à travers les manières de penser et de
vivre qui leur sont communes et qui en conséquence, leur
confèrent une identité collective.
La seconde fonction de la culture est de proposer à une
société des modèles, c.-à-d. des matériaux
à partir desquels elle construit ses modes de vie, en établissant
les canaux qui ont présidé à son organisation comme des
cadres qui façonnent les conduites de chacun.
Enfin, toute culture façonne la personnalité en
lui imprimant des façons de se comporter, en orientant ses goûts,
en lui dictant des préférences pour certains objets et une
indifférence ou un rejet pour d'autres, etc. Dans ce sens, la culture
apparaît comme la traduction de tous les faits et gestes, modulés
par des codes sociaux en univers cognitifs qui déterminent les modes de
communication (pathologique ou saine), les formes de reconnaissance des
intérêts ou divergences et constitue ainsi une manière de
vivre en société.
La culture donne donc une grande cohérence aux
conduites des individus, en leur « conférant une
personnalité de base constituée par l'ensemble des
éléments culturels qui vont façonner les traits de
personnalité de chacun ». (KARDINER, 1939 cité par G.N
FISCHER idem p.15). Ainsi, ses composantes principales sont des systèmes
de pensée en vertu desquels chacun agit sur la réalité;
les systèmes de défense qui sont l'ensemble des moyens
institutionnels permettant de résister aux angoisses crées par
les frustrations de la réalité, le surmoi qui définit la
tendance à être reconnu par les autres ; les attitudes
religieuses, etc.
En conséquence, la culture a pour fonction de dynamiser
les conduites de l'homme à travers le support cognitif et affectif
qu'elle lui fournit. Elle est, somme toute, le déterminant principal de
la santé et la maladie mentale des membres de la société
et de la communauté toute entière .
1.4. A propos de la culture Rwandais
Dans l'avant propos de son fameux ouvrages Les sacrifices
humains antiques et le mythe christologique, B. MANIRAGABA écrit :
« Aucune culture n'est supérieure à une autre. Ce principe
doit désormais présider à toutes les relations entre les
hommes de différentes cultures. » (1983, p.3).
Ceci renforce l'idée que nous avons déjà
émise que la culture est universelle mais pas une, que toutes les
cultures sont égales et qu'il n'y a pas de « culture » et de
«sous- culture ». Ce qu'il y a, qui fait la différence des
peuples, c'est la manifestation de ces manières d'être, d'agir et
de penser propres à un groupe donné dans une logique, un lieu, un
espace et une époque déterminés. La culture s'exprime dans
chaque communauté humaine à travers la diversité infinie
des actes et des échanges par lesquels les hommes donnent un sens
à leur vie et s'inscrivent dans l'histoire. Dans les paragraphes qui
suivent, nous procédons à l'analyse de la culture Rwandaise, son
contenu, son évolution etc. en lumière des théories et
travaux déjà existant sur ce sujet.
1.4.1. Contenu et composantes de la culture Rwandaise.
La culture Rwandaise a plusieurs composantes qui sont propres
aux Rwandais, les caractérisent et les distinguent des autres. Nous
citons quelques-unes: attitudes, valeurs, croyances, rites et
cérémonies, capacité de créativité,
d'innovation et d'invention, mode de vie et coutumes, modes de pensée,
sciences, technologie, langue et littérature, art, loisirs et folklore,
mythes et symboles, histoire, la production et la distribution des biens
matériels, etc.
B. MANIRAGABA termine son exposé sur la culture
Rwandaise et ses composantes en montrant les attributs principaux d'un
«Rwandais de culture ». Il s'agit d' Ubupfura (noblesse, grandeur
d'âme ou de caractère, noblesse morale), Uburere bwiza
(éducation, bonne moeurs), Ubunyangamugayo
(sagesse-intégrité), Ubudahemuka (fidelité),
Ubugabo(courage, bravoure), etc. qui devraient caractériser tout
Rwandais qualifié d'intégré dans sa culture et en harmonie
avec cette dernière .
Après avoir inventorié ces éléments
composant la culture, il y a lieu de mettre au clair les quatre regroupements
des composantes principales de toute culture :
· Une composante matérielle formée par les
outils et les techniques de production : la culture matérielle,
· Une composante sociale constituée par
l'ensemble des relations sociales, visant à assurer à la fois la
reproduction et la subsistance des membres de la société
Rwandaise ainsi que la coordination de ses activités,
· Une composante normative établie à partir
des règles qui régissent le fonctionnement de la vie
collective,
· Et une composante symbolique caractérisée
par les croyances et les représentations.
1.4.2. Ce qui donne "sens" à la vie des Rwandais
Pour aborder ce paragraphe, nous nous proposons de parler de
la philosophie Rwandaise de l'Etre à travers les oeuvres de deux grands
penseurs et écrivains Rwandais : A. KAGAME et B. MANIRAGABA. Quoique que
n'ayant pas exprimé avec les mêmes concepts leurs idées, il
est clair qu'ils se complètent et parlent d'une même
réalité : ce qui donne sens à la vie des Rwandais, ce que
poursuit le Rwandais dans son existence, la fin ultime du Rwandais, etc.
1.4.2. a. La pensée de B. MANIRAGABA sur le sens de
l'existenc et la finalité du Rwandais.
Dans une dissertation sur la conscience morale des Rwandais
(Umutima mbonezamuco) qui pour B. MANIRAGABA « est ce qui prescrit
à quelqu'un de faire du bien et l'interdit de faire du mal »(1987,
p.58), cet auteur commence par montrer la nécessité de fouiller
pour établir l'idéal d'existence, de bien - être
intégral que poursuit tout Rwandais. Il le résume en quatre
concepts : Kubaho (exister, vivre) kubyara(enfanter) gutunga (posséder)
et gutunganirwa (vivre heureux, tranquille en paix, dans la
prospérité).
Pour étayer son postulat, il cite M. d'HERTEFELT et A.
COUPEZ dans leur ouvrage: «La royauté sacrée de l'ancien
Rwanda; texte, traduction et commentaire de son rituel» (1964). Il montre
un certain nombre de voeux de bonheur à l'intention des hommes, femmes,
enfants, vaches, Roi et le Rwanda en général .
Il s'agit de huit éléments suivants que nous
avons traduit en Français :
· Guhora ari isugi (rester immaculée, sans souillure
morale, sans avoir perdu un membre de sa famille)
· Guhorana amata(avoir toujours du lait, demeurer
prospère)
· Guhorana inturire n'ubuki (avoir toujours ce qui a bon
goût)
· Guhorana ubuhoro(avoir toujours de la quiétude)
· Guhorana imbuto (avoir toujours de la
progéniture)
· Kugira umutima (être de bon Coeur, de bons
sentiments, avoir de la bonté)
· Kuba umurame (demeurer vivace, jouir d'une longue vie)
· Guhorana Imana (ku byerekeye umwami: rester
sacré)
Dans la pensée philosophique Rwandaise, quand une
personne réunit ces quatre éléments, qu'il vieillit et
meurt bien, entouré des siens, on dit qu'il trépasse
(atabarutse). Dans la vie de l'au delà il sera considéré
comme parent (umubyeyi) ancêtre (umukurambere) et non comme défunt
(umuzimu) ; il recevra igicumbi (siège réservé au seul
maître de maison) et n'est jamais oublié, plutôt
honoré.
1.4.2.b. La pensée d' A. KAGAME sur le sens de
l'existence et la finalité du Rwandais.
Les idées d'A. KAGAME se retrouvent exposées
surtout dans deux de ses ouvrages : La philosophie bantu- Rwandaise de
l'être (1956) et La philosophie bantu comparée (1976). Dans les
lignes qui suivent, il est question d'un bref exposé reflétant
cette pensée, s'appuyant sur ces deux ouvrages mais aussi sur l'ouvrage
écrit après KAGAME : Les perspectives de la pensée
philosophique bantu- Rwandaise après A. KAGAME , par B. MANIRAGABA
(1985).
A. KAGAME reconnaît l'universalité de la culture
humaine : « culture de l'homme comme être doué de
l'intellection et de la volition» mais n'ignore pas la
particularité de chaque peuple. Il écrit par exemple : «
chaque culture doit avoir un système régional de son expression
philosophique, mais ce système est appliqué à un
problème universel qui ne se limite pas à telle culture ou telle
autre en particulier mais s'étend à tout ce qui est homme ou
être doué de l'intelligence » (1956, p.79) .
A. KAGAME montre que l'homme a été crée
pour servir et se servir des autres
créatures et fait une double conclusion sous forme de
principes métaphysiques :
« Les facultés spécifiques de l'homme
étant l'intelligence et la volonté dont les actes respectifs sont
l'intellection et la volition (l'amour), l'homme a été
créé pour connaître et pour aimer.
· Comme les êtres obvis de l'univers sont en fin de
compte des tableaux explicatifs de la nature de leur Créateur, l'homme a
été créé pour connaître et aimer Dieu ».
[Qui s'observe à travers l'homme qu'il a créé en son image
ajouterions- nous]. A. KAGAME prend un temps suffisant pour expliquer les
états de vie. Il évoque les
notions d'abazima (hommes vivants), abazimu (hommes
défunts), roho (âme) etc. et passe au
problème de la fin ultime de l'homme en philosophie bantu
Rwandaise.
Concernant le pourquoi de l'« exister »de l'homme,
A. KAGAME écrit : «Notre philosophie connaît certes le
problème de l'immortalité et de l'éternité des
esprits résolus et admis de vielle date. Or, cet «exister sans -fin
» dont le Rwandais se sent le désir inné doit être
incarné dans la réalité actuelle, comme les autres
principes métaphysiques... ».
Ainsi, d'après lui, le plus grand bien que l'«
existant vivant» puisse désirer étant la continuation sans
fin de son «exister» qui permet la jouissance des autres biens, le
Rwandais conscient de la nécessité de devoir mourir un jour, a
adapté ce désir de l'exister- sans- fin à la
possibilité qu'a l'homme de se survivre dans la descendance. A. KAGAME
cite un parmi de nombreux dictons sur ce sujet : `Indishyi y'urupfu ni
ukubyara' (le contre- poids de la mort c'est engendrer). De plus, cette
philosophie est basée sur l'observation de la structure complète
de l'homme qui est l'homme et femme et donc orientée vers la
perpétuation par génération. Il conclut donc que le «
but, la fin des deux sexes est la réalisation de la fin ultime de
l'existant vivant d'intelligence ». (Idem, p.370-371) .
Passant à ce qu'il appelle «La formulation
culturelle de la fin ultime de l'homme », A. KAGAME cite beaucoup de
formules de voeux de bonheur, d'imprécations (ibitutsi) malveillantes et
d'autres expressions de la vie quotidienne Rwandaise qui ont la
fécondité, la stérilité ou la privation de la
descendance par la mortalité pour centre d'intérêt.
Reprenons quelques unes :
· Uragatunga (que tu sois grand propriétaire )
· Urakabyara (puisses-tu engendrer )
· Uragaheka (puisses-tu tenir un berceau )
· Gapfe utabyaye (que tu meurs sans avoir engendré
)
Kavune urugori (que tu perdes un enfant au berceau)
Uragasiga ubusa (que tu laisses le rien pour descendance)
Apfuye bucike (il est mort déraciné)
Bapfuye barimbutse (ils sont exterminés sans laisser de
rejeton)
Inzu yabo irazimye (leur famille devient cendre froide, s'est
éteinte)
Etc.
(KAGAME A.1956 p.373 et MANIRAGABA B. 1985, p183) .
Pour se résumer, A. KAGAME affirme que la philosophie
bantu Rwandaise établit
que : «
Les êtres ont l'homme pour fin ;
L'homme a pour" fin ultime " la perpétuation de son "
exister vivant d'intelligence ", par le moyen de la procréation, ce qui
revient à dire que la procréation est sa fin ultime"; Comme le
plus grand malheur qui puisse arriver à un être, en toute
philosophie, et de manquer sa fin ultime ; ainsi, le plus grand malheur qui
puisse arriver à un existant vivant l'intelligence est de mourir sans
descendance ». (idem, p.374).
1.4.3. Le processus de destruction de la culture Rwandais
En caractérisant la culture, il est dit que celle-ci est
à la fois un phénomène social (c.-à-d. mettant en
jeu les membres d'une société dans leurs productions et
acquisitions sociales) et un modèle (c.-à-d. englobant des
comportements, conduites, attitudes etc. standardisés construits en
conformité à un modèle certes flexible mais normatif et
efficace). La culture est décrite enfin comme un processus. En fait, en
tant qu'ensemble de manières de vivre standardisées, la culture
n'est pas le fruit de l'hérédité mais le résultat
d'un apprentissage, qui se fait selon deux processus : la socialisation et
l'enculturation.
Qu'en a-t-il été dans l'évolution de la
culture Rwandaise si l'on tient compte de la récente histoire du Rwanda
? Examinons ce processus en nous référant aux différentes
composantes et fonctions de la culture, ses caractéristiques, son
contenu, mais aussi et surtout ce qui s'est passé au sujet du
cheminement des Rwandais dans l'épanouissement et la réalisation
de leur " fin ultime" et de leur conception du bien et du mal .
A. BIGIRUMWAMI nous présente du matériel
d'analyse suffisant de la problématique dans son ouvrage «Imihango
n 'Imigenzo n 'Imiziririzo mu Rwanda ». (1974). Si nous regardons d'un
oeil critique et évaluatif ce qui s'est passé au Rwanda et la
situation socioculturelle actuelle au Rwanda eu égard à ce qui
est écrit par BIGIRUMWAMI, le constat s'avère très
alarmant. La société Rwandaise est devenue quasiment anarchique
en matière culturelle, la culture étant entendue comme ensemble
de rituels, pratiques, us et coutumes, valeurs, etc. qui donnent sens à
l'existence d'un peuple, le caractérisent et le distinguent des autres.
En effet, la société Rwandaise a banalisé la naissance, la
vie et la mort, le deuil et d'autres pratiques qui articulaient le tissu
socioculturel Rwandais.
Les valeurs culturelles ont été foulées
au pied, certaines pratiques suspendues, d'autres coutumes oubliées ou
ignorées, des interdits (imiziririzo) ont été
bafoués etc. C'était en quelque sorte le premier pas vers
l'instauration d'une anarchie culturelle sans précédant avec des
conséquences qu'on pourrait s'imaginer.
Certaines valeurs culturelles ont connu une
dévaluation jusqu'à être, à un certain niveau,
totalement oubliées. Par valeur, entendons selon G.N. FISCHER (1990,
p.16) « Une conception explicite ou implicite du désirable à
un groupe particulier à un individu ou caractéristique à
un groupe et qui oriente les modalités et le sens de leur action
».
Les valeurs se présentent d'abord comme un ensemble
d'idéaux qui servent de critères d'évaluation des
individus, des conduites et des objets. Elles s'organisent autours d'objectifs
occupant une place centrale dans le système et c'est à partir
d'eux que s'ordonnent des objectifs secondaires dans un ordre
hiérarchique désigné par le terme d'échelle de
valeur. Elles s'expriment à travers des statuts et rôles
sociaux.
A certaines époques de l'évolution de la
culture Rwandaise, à certains moments et circonstances, les notions
comme Ubupfura, Uburere bwiza, Ubunyangamugayo, ubudahemuka, Ubutabera,
Ubwitonzi, ubugabo, ubutwari, etc. qui étaient des vertus fondamentales
dans la culture Rwandaise ont été ébranlées. Elles
se sont vues interprétées et manifestées dans leur envers,
ce qui ne devait produire que des résultats à l'envers. Pour les
mêmes causes, les mêmes effets.
Dans certaines circonstances, les droits et devoirs sociaux
et culturels des uns envers les autres se sont vus piétinés etIou
ignorés. Or, aucune culture digne de ce nom n'ignore les droits des
siens. Les quatre piliers d'une vie digne, vivable et ayant du sens selon
MANIRAGABA: Kubaho, kubyara, gutunga et gutunganirwa ont été,
à certains moments et pour certaines gens, chose à quoi ils
n'avaient plus droit, comme s'ils avaient perdu leur "rwandité" .
19
1.5. A Propos du tissu social Rwandais
1.5.1. Introduction
Le concept fort complexe de tissu social peut être
défini comme : « un ensemble de relations d'interdépendances
et de dépendances qui relient les individus à l'intérieur
de différents groupes auxquels ils adhèrent au sein d'une nation
où ces groupes se forment tout en tenant compte des normes sociales et
des modes acceptés et approuvés de la vie sociale
organisée dans une communauté donnée. » J.C. GASHEMA
(2000, p.26).
Dans les paragraphes qui suivent, nous asseyons de parler de
ce qu était le tissu social Rwandais à la veille de sa
destruction, de son processus de destruction ainsi que des indicateurs de cette
destruction à la lumière des études déjà
réalisées sur la problématique.
1.5.2. Le tissu social Rwandais à la veille de sa
destruction et son processus d destruction
Pour comprendre l'enjeu de cette destruction que nous
avançons, il faut d'abord saisir ce qu'était ce tissu à la
veille de sa destruction. P. BIMENYIMANA (1999) fait une analyse
intéressante, bien que parfois simpliste dans sa façon
d'idéaliser le passé, des caractéristiques de la
société puis de ses changements en partant de l'évolution
socioéconomique du Rwanda pour la période de1900 à1994. Il
montre que les valeurs traditionnelles Rwandaises sont « la
générosité, l'abnégation, le renoncement, le
sacrifice personnel, la bravoure, la vaillance l'assistance etc. » Il
écrit « L'objectif ultime de cette solidarité des Rwandais
traditionnels était la poursuite du bien général du groupe
entier et non celui de l'individu pris isolement »(idem p1 1). Le concept
d'individualisme s'effaçait au profit des notions de famille, de lignage
et de clan. Les individus ne se suffisaient pas eux -mêmes, ils avaient
besoin de la communauté. Pour des travaux pénibles on faisait
appel aux voisins.
Citant l'Abbé MULANGO et D. NOTOMB, P. BIMENYIMANA
(1999, p.92) écrit : « dans la vie pratique, tout l'effort des
Banyarwanda tend au maintien de la solidarité entre les membres (vivants
ou décédés) de la communauté, et à faciliter
la communication et la circulation de la vie ».
E. MUNYURANGABO (1999, p.12) insiste également sur la
force de la solidarité et de la collaboration dans la tradition. «
Comme unité de vie, la famille assurait un équilibre et une
protection à ses membres et réduisait le sentiment de solitude,
et d'isolement. Par conséquent, le système était
très bénéfique à la santé mentale
individuelle et collective ».
Durant les jours sombres de l'histoire du Rwanda, les femmes,
les enfants, les jeunes et vieux, les religieux, les enseignants, etc. se sont
adonnées à des atrocités. Des personnes ont tué des
amis, des collègues, des voisins jusqu'à des membres de leur
famille nucléaire. Ceci a eu pour conséquence une perte de
confiance fondamentale en autrui ce qui est un indicateur d'une
déchirure du tissu social.
Le processus de destruction de la culture et du tissu social
Rwandais a comme conséquences entre autres les évènements
marqués par la violence depuis les années 1990, le point
culminant a été marqué par le Génocide et ce qui
s'en est suivi comme l'exil, la paupérisation générale,
etc. Cette déchirure est à notre avis un aspect très
important pour comprendre le Rwanda actuel et ses défis
socio-économiques, sanitaires, etc.
1.5.3. Quelques indicateurs de cette destruction.
En plus de ce qui a été évoqué ci
-haut tant sur la destruction des valeurs culturelles au Rwanda que sur le
processus de destruction du tissu social, des recherches ont décrit des
facteurs, causes de ces processus.
Dans un écrit intitulé : Rwanda : Destruction
des liens familiaux et sociaux et tentative de reconstitution des liens
substitutifs, J. KAGABO ( 1998) montre que « outre les massacres et les
diverses vagues d'exils, d'autres facteurs ont contribué au
déchirement du tissu social : L'appauvrissement des campagnes et l'exode
rural, la déscolarisation et le chômage, la rancoeur entre les
participants à la « Révolution- Hutu » ( 1959-1962) et
ceux du coup d'état de 1973, ainsi que les faveurs
régionalistes.(...) ».
J.C GASHEMA (2000) dans une recherche intitulée «
Le rôle de la famille dans la reconstruction du tissu social au Rwanda de
l'après guerre et génocide de 1994 » a interrogé 96
personnes sur « les causes de la déchirure du tissu social ».
Les réponses ont été « la guerre et la violences (
100%) l'injustice et l'impunité ( 56%) ; le régionalisme et
l'exclusion ethnique ( 96%); un mauvais leadership ( 74%) ;L'ignorance ( 14,5%)
; la pauvreté (5%) ;la méfiance ( 28%) la jalousie et les
intrigues (propos malveillants) 62,5%); la cupidité ( 48%) ; le mensonge
et la haine ( 34%) ; le problème des prisonniers(44%) les fausses
dénonciations ( 34%) ; les rumeurs (47%) ; l'isolement (3%) ;etc.»
Cette liste ressemble à celle que l'auteur établit pour «
les causes de la guerre, du génocide et des massacres » ce qui
démontre bien que cette déchirure est en lien direct avec le
vécu des Rwandais en 1990-1994. Les causes deviennent parfois aussi les
conséquences .
J.C. GASHEMA (idem, p.99) a ensuite demandé quels
étaient les « outils nécessaires dans la reconstitution du
tissu social »et les personnes interrogées ont répondu :
« la justice (jugements et non favoritisme) (100%) ; la paix et la
sécurité(96% ; l'éducation formelle et informelle ( 87,5%)
; la vérité ( 61%) ; la solidarité ( 34%); la
reconnaissance de la personne et de la valeur humaines (31%) ; la
tolérance (28%) ; l'amour ( 21%) ; l'acceptation des différences
(17%) ; l'unité ( 12,5%) l'assiduité au travail (4%) ;etc.
». Par rapport à la vérité; les personnes
interrogées ont précisé qu'il fallait former la
personnalité, l'esprit critique et le discernement pour lutter contre la
crédulité et l'obéissance aveugle aux ordres.
Conclusion du chapitr
Le présent chapitre expose largement la théorie
sur la culture. Le tissu social qui va de pair avec cette dernière est
aussi évoqué. A travers ce chapitre, une idée sur la
notion d'étiologie de la maladie mentale, plus particulièrement
du PTSD se voit esquisser : destruction de la culture, du tissu social, de ce
qui donnait sens à la vie et à l'existence des Rwandais, etc.
Nous croyons que le lecteur a, après lecture du présent chapitre,
des bases théoriques solides pour aborder les chapitres qui suivront.
Comme le travail porte sur la culture et le PTSD, abordons dans la partie qui
suit les théories sur le traumatisme .
22
Chapitre II. THEORIE SUR LE TRAUMATISME
PSYCHIQUE
2.0. Introduction
La notion de traumatisme psychique est très vaste et a
été objet de plusieurs recherches. Son évolution dans
l'histoire l'a portée de «Névrose traumatique »et plus
tard au « trouble psychique de combat » jusqu'à
l'avènement du DSM qui consacre le terme de « Post-Traumatic stress
Disorder ».
Dans le présent chapitre, nous parlons de son
historique et de son étiopathogénie. Nous nous attardons sur
l'une des formes de traumatismes psychiques épidémiologiquement
la plus décrite:le PTSD. Nous parlons des théories
générales du PTSD et dans une logique éthnopsychiatrique
et de psychiatrie transculturelle, nous parlons des théories locales du
PTSD.
2.1. Historiqu
Depuis l'Antiquité, le traumatisme psychique ou du
moins les troubles psychiques de combat étaient connus. Par exemple les
vieux livres de Psychiatrie mentionnent le cas d'un guerrier athénien
Epizelos, qui, lors d'une bataille perdit la vue sans avoir été
frappé ni de près ni de loin. [...] Epizelos racontait qu'il
avait dû faire face à un ennemi de grande taille pesamment
armé et dont la barbe ombrageait tout le bouclier... C'est un cas
rapporté par Hérodote dans son livre IV écrit vers 450
avant Jésus Christ !
Beaucoup d'écrits du Moyen Age et du
XIVème siècle parlent de ce genre de troubles.
Shakespeare en parle dans deux de ses pièces : Henri IV et Roméo
et Juliette. Dans Henri IV, Lady Percy reproche à son mari de la
délaisser pendant la nuit car passant toute la nuit faisant des
cauchemars et hallucinations en rapport avec le combat qu'il avait mené.
Dans Roméo et Juliette, Mercurio évoque Mab, la fée des
songes, légère comme une plume, qui peut aussi bien galoper toute
la nuit que de se poser sur le coup d'un soldat endormi pour lui faire revivre
la bataille [...] .
La Révolution Française a laissé ce que
PINEL dans sa Nosographie philosophique (1808) appelle idiotisme, manie,
mélancolie, hypocondrie et plus particulièrement «
névrose de circulation et de séparation » préfigurant
les névroses de guerres des années 1950 décrites par L.
CROCQ dans son ouvrage « Traumatismes psychiques de guerre » (1999)
.
H. DUNANT, fondateur de la Croix-Rouge, dans son ouvrage
« Souvenir de Solferino » (1862) en parlera aussi et quelques
années après lui, le médecin des armées Nordistes
dans la guerre civile de sécession américaine Jacob MENDEZ DA
COSTA décrira ce qu'il a appelé « Soldier 's heart »
(Coeur du soldat) ce qui prendra peu après lui le nom de `Syndrome du
coeur irritable', ou « Syndrome de Da Costa » après sa mort.
C'est JANET qui, en 1889, fut le premier à étudier et traiter le
stress traumatique plus particulièrement les syndromes hystérique
et dissociatifs (P. Lalonde, 1999, p.380) .
A la suite de la seconde guerre mondiale et plus
récemment la guerre du Viêt-Nam, de nombreuses études
furent entreprises auprès des rescapés de la Shoah
(génocide des juifs) et des vétérans présentant
diverses réactions psychologiques associées au combat et à
leurs vécu stressant. Ces études ont contribué à
préciser les critères diagnostiques du trouble que constitue
l'Etat de Stress Post- Traumatique (ESPT I PTSD) qui fut reconnu comme telle
dans la troisième version de la classification diagnostique
américaine des maladies mentales
DSM III en 1980.
La dixième classification des maladies de l'OMS (1992)
développe trois concepts : - La réaction aigue à un
facteur de stress
- L'état de stress post traumatique (PTSD selon le
DSM)
- La modification durable de la personnalité qui est une
des caractéristiques majeures des conséquences de
l'expérience traumatique.
C'est le PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) qui nous
préoccupe tout au long de cette recherche.
2.2. Théories générales sur le PTSD 2.2.1.
Symptômes et critères diagnostics
Le diagnostic du trouble Etat de Stress Post-Traumatique
(ESPT) s'organise autour de six axes (de A à F) dans le DSM- IV (APA,
1994, p.503-504). Le premier critère (A) est un critère
étiologique : la personne a vécu ou a été
témoin d'événement (s) grave (s) ( mort, blessures graves,
atteinte à l'intégrité physique ou leurs menaces) auquel
(s) elle réagit avec une forte peur, impuissance ou honneur. Le
critère B consiste à revivre de façon persistante
l'événement (souvenirs répétitifs et envahissants,
cauchemars de l'événement, impression ou agissement soudain
« comme si » l'événement se reproduisait -sentiment de
revivre l'événement, flash-back, illusions, hallucinations,
détresse psychique intense ou réactivité physiologique en
présence de stimuli associés au traumatisme) .
Le Critère C est défini par l'évitement
des stimuli associés à l'événement et par
l'émoussement de la réactivité générale
(évitement de pensées, de sentiments et de conversations au sujet
du traumatisme, évitement d'activités, de situations, de
personnes associées au traumatisme, amnésie d'un aspect important
de l'événement, diminution de l'intérêt ou de la
participation à des activités autrefois plaisantes, sentiment
d'être détaché ou étranger face aux autres,
diminution de la capacité à ressentir des émotions-
particulièrement celles liées à l'intimité,
à la tendresse et à la sexualité, sentiment d'un avenir
« bouché »). Le critère D est formé de
symptômes d'activation neurovégétative non présents
avant le traumatisme (difficultés d'endormissement ou de maintient du
sommeil -- pouvant être provoqués par des cauchemars
répétitifs, irritabilité ou accès de colère,
difficultés de concentration, hyper vigilance, réactions
exagérées de sursaut). Un symptôme est demandé pour
remplir le critère B et respectivement trois et deux pour les
critères C et D. Ces symptômes doivent être présents
durant plus d'un mois (critère E) et ils doivent entraîner «
une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants
» (critère F) (APA, 1994, p.504). Le trouble peut de plus
être spécifié aigu, chronique ou avec survenue
différée.
Le CIM-10, contrairement au DSM-I>, ne requiert pas
obligatoirement des symptômes d'activation, ceux-ci pouvant être
remplacés par l'incapacité de se souvenir
d'éléments importants du traumatisme. Le CIM-10 ne
spécifie de plus pas la durée minimale des symptômes et
donne une définition plus vague des événements pouvant
provoquer un PTSD : un événement « exceptionnellement
menaçant ou catastrophique, qui provoquerait des symptômes
évidents de détresse chez la plupart des individus » (OMS,
1994).
En plus de ces groupes de symptômes, de nombreux
symptômes associés sont liés au PTSD. La majorité
des personnes souffrant de PTSD représentent des symptômes
dépressifs et anxieux (JOSEPH, WILLIAMS & YULE, 1997). Des
difficultés au niveau du fonctionnement cognitif et mnésique
accompagnent fréquemment le trouble. Plusieurs recherches ont
montré que le PTSD est accompagné d'une baisse de
l'évaluation subjective de la santé physique, d'un accroissement
de la demande de soins somatique et de diverses souffrances somatiques :
«fatigue, maux de tête, douleurs à la poitrine, troubles
gastro- intestinaux, cardiovasculaires et rénaux, problèmes
respiratoires, maladies infectieuses ainsi qu'un affaiblissement du
système immunitaire » (JOSEPH et al. 1997 cités par B.
STOCKLI, idem, p.10). Non seulement ces personnes seraient plus
vulnérables aux maladies somatiques,
mais elles présenteraient aussi un plus fort taux de
mortalité (FOA, KEANE& FRIEDMAN, 2000 cités par B.
STOCKLI, idem, ibidem) .
L'exposition à des événements
traumatiques risque, de plus, d'affecter le bon fonctionnement des relations
sociales. Mc FARLANE (1987, cité par B. STOCKLI, idem, p.10) a
trouvé que les familles affectées par des catastrophes
présentent un niveau d'irritabilité, d'isolement et de disputes
plus élevé et qu'elles retirent un moins grand plaisir des
activités en commun. GOENJIAN (idem, ibidem.) décèle
également, chez des survivants arméniens d'un tremblement de
terre, un accroissement des disputes conjugales et des violences
intrafamiliales. Par rapport aux affects, en plus de la
dépréssivité et de l'anxiété, beaucoup de
personnes ont des sentiments de honte, de culpabilité, de rage et de
colère. Ces émotions négatives peuvent déclencher
des conduites destructrices, comme l'abus de substances, dans le but de les
atténuer.
JOSEPH et al. (idem) font remarquer que une rémission
spontanée n'est pas rare, mais ils montrent que « pour certains
événements, particulièrement ceux impliquant des morts et
des destructions massives ainsi que des actes humains malintentionnés,
les symptômes ont tendance à être plus persistants et
à se chroniciser ». Ce qui est le cas dans la clinique Rwandaise
actuellement.
2.2.2. Théories étiologiques du PTSD. 2.2.2. a.
Introduction
Bien de chercheurs ont proposé des modèles
étiologiques du PTSD. Nous citons entre autres le modèle
proposé par l'APA et l'OMS dans le DSM et le CIM, le modèle cadre
multifactoriel de MAERCKER, le modèles des structures de peur de FOA et
KOZAL, les modèles du traitement de l'information comme celui de
JANOFF-BULMAN, le modèle des schéma cognitifs modifiés de
J. HOROWITZ, etc.
Dans les paragraphes qui suivent nous développons le
modèle proposé par l'APA et l'OMS ainsi que celui des
schémas cognitifs modifiés de J HOROWITZ. Le premier est retenu
parce qu'il est le plus vulgarisé et le second car il s'inscrit dans
l'approche cognitivocomportementale, une approche intéressante dans la
prise en charge du PTSD .
2.2.2.b. Le modèle de l'A.P.A et de l'OMS
Comme le signalent les dernières classifications des
troubles mentaux (DSM IV et CIM 10), le premier facteur étiologique du
PTSD est la présence d'un événement stressant
d'intensité extrême qui est vécu par la personne avec
détresse.
Il est reconnu que cet événement provoquera un
trouble semblable chez une bonne partie des gens qui y sont exposés.
Pourtant certains auteurs : YEHUDA et Mc FARLANE (1995)
cités par P. LALONDE et col. (1999, p.380) remettent de plus en plus en
question le lien causal postulé entre un événement
stressant et l'apparition d'un tel état. «Il semble que l'existence
d'une vulnérabilité personnelle pré traumatique soit un
facteur nécessaire pour que s'installe un état de stress
post-traumatique », défendent ces deux auteurs.
P. LALONDE et col. (1999) distinguent les facteurs
biologiques, les facteurs psychologiques et les facteurs socioculturels.
S'agissant des facteurs biologiques, ils montrent que suite à un
événement stressant il y a libération des neurohormones
(noradrénaline, adrénaline, vasopressine, etc.) en réponse
; ce qui aident l'organisme à mobiliser l'énergie
nécessaire pour faire face au stress.
Concernant les facteurs psychologiques, les facteurs sociaux
et culturels, ils écrivent : «l'expérience traumatisante
bouscule les fondements psychologiques normaux : coutumes, valeurs, habitudes,
régularité, etc. d'où l'apparition de
l'insécurité et de l'inconfort. Elle brise les attantes du sujet
quant à l'avenir d'où incertitude, elle défait les
adaptations présentes, abolit les significations personnelles
liées aux relations humaines. Or, l'attachement émotionnel est
essentiel à la bonne santé mentale des enfants comme l'est le
sens de l'existence pour les adultes. » P. LALONDE (1999 p.382). Ces
auteurs regroupent les facteurs du PTSD en facteurs pré- trauma, les
facteurs péri- trauma et les facteurs post- trauma.
Dans le cas du Rwanda, comme nous aurons à le signaler
dans les chapitres qui suivront, les facteurs comme la nature de
l'événement, les circonstances et la durée de victimation,
le degré d'exposition, la signification, le degré et
l'intensité de la menace (les gens étaient durant le
génocide menacés d'extermination et pourchassés partout);
mais aussi le manque de soutien socioculturel, exposition à d'autres
événements stressants scènes ou situations rappelant le
vécu stressant sont quelques-uns de ceux qui rendent le PTSD au Rwanda
plus particulier et épidémiologiquement prononcé. C'est ce
modèle qui établit les symptômes et critères
diagnostics comme nous les avons relevés dans les pages
précédentes .
2.2.2.c. Le Modèle des schémas cognitifs
modifiés de J. HOROWITZ
Le modèle de John HOROWITZ (1976I1997) ; cité
par MAERCKER, 2003 et B. STOCKLI, 2004, p.14) de même que les autres
modèles du traitement de l'information comme celui de Janoff-Bulman
(1985 I1995 ; cité par MAERCKER, 2003) considère qu'une
modification des schémas cognitifs enregistrés en mémoire
provoque le trouble. Ces modèles permettent une bonne explication des
sentiments de détachement, d'étrangeté vis-à-vis
des autres et d'avenir bouché, ainsi que des symptômes d'intrusion
et d'évitement. Des schémas cliniquement importants qui peuvent
être modifiés sont les schémas sur soi, sur les personnes
proches, sur le monde. Par exemple, le schéma de l'image de soi d'une
personne sûre d'elle pourra se transformer en quelque chose comme
«je suis faible et vulnérable ». Pour J. HOROWITZ (1976 I1997
cité par B. STOCKLI, 2004) le changement du schéma de soi et de
ses propres rôles est crucial. Lors de la phase d'activation des
représentations schématiques, les symptômes intrusifs
surviennent, provoquant une forte charge émotionnelle.
Pour contrer cette charge, des mécanismes de
contrôle et de défense sont mis en place : évitement,
déni, émoussement affectif, etc. Si ce contrôle cognitif
n'aboutit pas pleinement, des intrusions surgiront, provoquant une plus forte
charge émotionnelle et de nouvelles tentatives d'évitement.
Les nouveaux schémas restent activés en
mémoire tant qu'ils ne sont pas intégrés à d'autres
schémas, grâce aux liens faits par l'obtention de nouvelles
informations et leur traitement. Le rétablissement ne survient donc,
pour J. HOROWITZ, que si un travail intensif est accompli sur ces nouveaux
schémas. Ce travail pourra aboutir spontanément si les
mécanismes de contrôle ne sont pas trop forts, sinon une
psychothérapie sera nécessaire. Pour reprendre l'exemple
précédent, le schéma restera activé tant que la
personne n'aura pas accepté le fait que dans certaines circonstances, et
pas toutes, elle est effectivement faible et vulnérable .
28
2.2.3. Le drame Rwandais dans l'étiologie du
PTSD
« Lorsque l'ordre suprême ou l'extrême
désordre érige l'assassinat de l'hôte, du parent, de
l'être sans défense, du vieillard, de la femme et de l'enfant au
rang de vertu cardinal, la folie meurtrière des hommes est alors
à son apogée avec laquelle aucun animal, même le plus
carnassier ne saurait rivaliser » M. MINARD & E. PERRIER (1999,
p.17).
Les jours sombres de l'histoire du Rwanda débutent un
vendredi 6 avril 1994, peu après le crash de l'avion présidentiel
qui donna le coup d'envoie à un carnage sans nom : le génocide
des Tutsi et les massacres des Hutu modérés. Cela fit un nombre
horriblement record entre 800.000 et un million de morts, soit plus de 10% de
la population du pays avec une moyenne de plus de huit mille morts par jour car
le carnage aura duré seulement 100 jours !
Ce génocide était d'un aspect particulier
comparativement aux autres : arménien, cambodgien et des juifs. En
effet, il ne s'agit pas d'une race qui s'est mise à tuer une autre, d'un
peuple contre un autre, c'était au sein d'une même population qui
partageait la langue, la culture, la vie et la mort, bref qui partageait tout
sauf rien . C'était des voisins, des amis, des compagnons de travail, de
beaux-parents ou beaux enfants, des enfants ou des parents que le tortionnaire
est incroyablement sorti.
Le bourreau n'a pas était nécessairement celui
que la victime aurait soupçonné, mais souvent celui à qui
on aurait pu confier son enfant pour lui donner à manger ou à
boire ou pour le cacher une nuit car poursuivi par des extrémistes. Ce
n'était pas un envahisseur étranger, mais souvent un voisin
proche qui a tué.
En préface au livre sur le génocide Rwandais
écrit par C. CALAIS, Patrick de St EXPERY écrit :
« ... "Un crime sans nom " comme le disait Winston Churchill, innommable
parce que justement il échappe à l'entendement en raison de son
caractère officiel, parce qu'il est le fruit naturel d'une criminelle
logique élaborée au coeur d'un Etat ? Parce que il est mis en
scène, justifié, programmé, financé et finalement
réalisé non par un homme mais par un appareil ? Qu'ils soient
arméniens, juifs, cambodgiens ou Rwandais, tous ont été
exterminés sur ordre d'un Etat ». (1998, p.2).
Ecrivant à propos du génocide Rwandais et ses
conséquences, N. MUNYANDAMUTSA nous dit : «Rien ni personne n'a
été épargné. Femmes, enfants, vieillards ont
été exterminés non pas pour quelque chose qu'ils auraient
fait, mais pour ce qu'ils étaient ». (2001, p.1) .
Les violences sexuelles ont été
utilisées comme armes dans le but d'humilier la femme et de l'avilir, la
déprécier afin de la faire souffrir tant moralement
culturellement que psychiquement. La Fédération Internationale
des droits de l'homme dans son rapport de 1997 consacré à ce
sujet en donne les détails. «Le viol était largement
répandu, les femmes furent violées individuellement ou en groupe,
avec des objets tels que des bâtons ou des canons de fusil, tenues en
esclavage sexuel ou encore sexuellement mutilées. Dans la plus part des
cas, ces crimes furent infligés à des femmes après
qu'elles aient été témoins de la torture et/ou du meurtre
de leur famille et la destruction ou du saccage de leurs maisons. Certaines
femmes furent forcées à tuer leurs propres enfants avant ou
après avoir été violées ». (p.226).
Certaines situations avaient pour but de faire souffrir
moralement la femme, son mari ou ses enfants. Il s'agit entre autres du viol de
la femme devant son mari et ses enfants, viol des enfants devant leurs parents,
le cas de garçon à qui l'on donnait l'ordre de violer leur
mère ou soeur sous la menace des armes, etc.
Tout cela représente une impensable absurdité
dans la culture Rwandaise où la pudeur et la discrétion sont de
rigueur et où la sexualité même normale c. à d.
permise est sujet entouré de mystères et tabous dans les
relations parents- enfants.
La particularité des conséquences
socioculturelles et sur la santé mentale individuelle et communautaire
trouve aussi sa source dans la nature de la souffrance que la victime a
vécue et comment il l'a vécue. C'est le cas par exemple d'avoir
été jeté dans un charnier avec des cadavres de sa famille
; avoir été enterré vivant et avoir été
miraculeusement sauvé par quelqu'un les ayant entendu pleurer ou crier
car non achevés ; avoir échappé au massacre de la famille
car ils étaient mieux cachés ou absents au moment des tueries.
Pour bon nombre de ces personnes, la survie est vécue
comme un cauchemar, une sorte de trahison, marquée toujours par le
complexe etIou la culpabilité du survivant (J. AUDET & J.F. KATZ,
1999). Les enfants en particulier ont des troubles traumatiques de tous ordres
suite par exemple au fait d'avoir été trouvé mourant
collé au cadavre de leur mère en décomposition ; avoir
été trouvé vivant après plusieurs jours de solitude
parmi les cadavres ; avoir été témoin de viol de ses
parents ou de sa fratrie dans un état d'impuissance complète,
etc.
Ces événements dramatiques traumatisants qu'ont
vécu plusieurs personnes durant le génocide, la guerre et les
massacres ont entraîné une souffrance psychique extrêmement
complexe et compliquée qui embrasse le champ de la Psychiatrie et de la
Psychopathologie .
En plus des réactions de mauvaise humeur,
d'anxiété généralisée, de colère,
d'isolement, de régression affective et intellectuelle, de
dépression, de cauchemars, de peur intense, etc. qui se manifestent chez
bon nombre d'entre eux, on assiste à une diversité de troubles
psychiatriques associés au traumatisme. Ces troubles vont des troubles
anxieux aux phobies diverses, les troubles de l'humeur, les troubles
psychotiques, les troubles du comportement et surtout les troubles somatoformes
et hystériformes qui, comme nous l'a confié un professionnel de
santé mental au Rwanda interrogé constituent une des
particularités de la clinique Rwandaise du PTSD.
Ecrivant à propos de cette problématique de
santé mentale au Rwanda de l'après génocide, N.
MUNYANDAMUTSA (2001, p.2) écrit : «La fin des massacres en juillet
1994 n'a toute fois pas représenté la fin des épreuves
pour les Rwandais. Les disparus, les camps de réfugiés, les
milliers de prisonniers, la lenteur de la justice, la paupérisation
générale, les mines, l'insécurité
représentent autant de facteurs peu propices à la guérison
tant de la société que des individus. [ ...] Par ailleurs au
niveau des individus, la mort des proches et des parents a
entraîné la perte du ' confident' et augmenté autant la
souffrance liée à un vécu compliqué par une
extrême solitude » .Avant d'ajouter : «La situation a
été compliquée par le fait que les lieux traditionnels de
refuge, tels les hôpitaux et les églises n'ont pas non plus
échappé à la folie meurtrière qui les a souvent
transformés en charniers ».
Il déplore que ceux qui souffrent ne réalisent
pas souvent leurs problèmes : « ...souffrance le plus souvent
indicible, parfois même impensable car irreprésentable, la plus
part des victimes ne se rendent pas compte de leur traumatisme, bien qu'elles
présentent tous les signes caractéristiques de ces troubles :
cauchemars, insomnie, maux de tête, crise d'angoisse etc. » (idem,
ibidem).
Nous postulons que ce carnage Rwandais est au paroxysme d'un
processus de destruction des valeurs, droits et devoirs qui
caractérisaient la culture Rwandaise : la protection de la vie, de la
femme et de l'enfant, la pudeur, la mutualité, la solidarité,
etc.
Il est donc la cause principale des troubles psychiatriques
divers et d'une destruction du tissu social dont le PTSD- maladie de
l'incomplétude et de la rupture, traumatisme du non-sens -- constitue un
des indicateurs les plus parlants .
2.3. PTSD, maladie de l'incomplétude et de la ruptur
2.3.1. Introduction.
Les Rwandais ont leur façon d'appréhender
divers phénomènes qui se présentent à eux. Dans le
domaine des maladies mentales, ils établissent différentes
pathologies qu'ils attribuent à des étiologies diverses :
possessions démoniaques, empoisonnements, ancêtres non
honorés, malédictions etc. comme nous en parlerons au chapitre
sur la culture et les maladies mentales.
Dans le cas précis du traumatisme psychique, qui
paraît endémique au Rwanda, les Rwandais ont eu du mal à
mieux cerner la problématique et à décrire, nommer la
souffrance d'Etat de Stress Post- Traumatique. Ils ont parlé d' «
/bisazi » (folie) de « Guhahamuka » (être dans la
confusion) et actuellement de « Guhungabana » (être
psychiquement déstabilisé). Ce dernier concept semble le plus
commode et mieux exprimant cette réalité.
Dans les lignes qui suivent nous nous proposons de partir de
ce qui donne sens à la vie des Rwandais pour décrire comment
s'installe le non-sens traumatique. Nous esquissons un semblant de « cycle
de vie » d'un Rwandais et montrons qu'à chaque étape
où il arrive un événement qui empêche la poursuite
du cycle, il s'installe un gap, et si cette incomplétude, cette rupture
ne sont pas surmontées pour continuer le cycle normal, il y a diverses
pathologies mentales dont le PTSD que nous appelons « Maladie de
l'incomplétude et de la rupture » dans ces cas bien
précis.
2.3.2. Esquisse d'un cycle de vie du Rwandais.
Les Rwandais croient et affirment qu'avant la naissance
l'être humain existe. Cela est témoigné par des pratiques
et rituels à l'égard d'une mère enceinte, au
bénéfice de l'enfant en milieu intra-utérin. A
l'arrivé au soleil, l'individu entre dans le monde des vivants qu'il
quitte à la mort pour mener « une vie après la vie »
(Raymond Moody). A. KAGAME (1979) parle de deux états de vie : Umuzima
et Umuzimu et montre qu'il y a interaction, influence et même communion
entre les personnes vivant ces deux états.
Cela se matérialise dans les pratiques de Kubandwa,
guterekera. (B. MANIRAGABA, 1982). Les deux états de vie se traduisent
dans les trois étapes existentielles selon le même auteur : kuvuka
(naître), gukura(grandir, se développer) et gupfa (mourir) .
2.3.2.a. La naissance
Par manque de concept consacré pour désigner
l'étape d'avant la naissance, disons seulement que c'est un état
et une étape cruciale pour le reste de la vie de l'individu. (E.
ERIKSON). Au Rwanda, les rituels et pratiques prénatales garantissent le
bien être tant mental, intellectuel, physique, psychique et socio
affectif du futur - né. Paradoxalement, durant le génocide et
massacres et dans les camps des réfugiés, rien ne se faisait dans
ce sens. Les femmes enceintes vivaient dans des cachettes, étaient
poursuivies sous menaces de mort, tiraillées par la faim et le froid,
sans espoir du lendemain, etc. Ce qui a eu des effets néfastes sur la
santé mentale des générations qui sont nées
après.
La naissance, qui signe le passage et l'arrivée dans
le monde des vivants (abazima), est ponctuée, rehaussée au
Rwanda, par des rituels et pratiques divers (A. BIGIRUMWAMI , 1974).Il s'agit
entre autre de Kugenya(couper le cordon ombilical), gusiga (onction de
nouveau-né), kwita izina (attribution du nom), kurya ubunnyano(
communion dans le repas au cours de l'attribution du nom) etc.
Durant le drame Rwandais, presque rien ne s'est fait.
Certains enfants sont nés dans des cachettes, dans les situations
où l'on avait pas droit au plaisir pour le nouveau venu. Pour d'autres
enfants, les parents ont été tués après la
naissance, pour d'autres il n'y avait point de moyens matériels pour
quoi que ce soit. Ces enfants sont sans repères. Ils n'ont pas de
repères identitaires et n'ont pas été accueillis et
intégrés dans la société : Les noms leur ont
été donnés dans des orphelinats, n'ont aucune information
relative à leur parenté ou à leur fratrie, n'ont pas
bénéficié du maternage parental. Quelle devra être
leur santé mentale si la société ne leur sert pas de cadre
d'appartenance efficace ?
2.3.2.b. La puberté.
L'enfance détermine les autres étapes de la vie
de l'individu. La croissance et l'éducation des enfants durant les jours
sombres de l'histoire du Rwanda ont été les plus
déplorables. A l'âge où ils devaient être
éduqués aux valeurs humaines, à la morale et aux coutumes
Rwandaises des enfants ont vu des gens tuer, massacrer et violer les femmes, si
eux aussi n'en étaient pas les cibles. Ils se sont vus tués,
blessés, maltraités dans leur innocence.
D'autres part, au lieu de bénéficier de bons
exemples de la part des modèles adultes, certains enfants ont vu les
adultes tuer, violer, maltraiter leurs collègues et voisins. L'enfant
qui, à cet âge, est à la recherche du sens et de la
signification des choses par l'exploration du milieu et l'explication des
adultes, a vu s'installer dans son psychisme encore fragile et
vulnérable, du « non sens » .
2.3.2.c. Le mariage
Dans la culture Rwandaise, le mariage est une
cérémonie qui a pour finalité principale
d'unir et élargir les familles. GASARABWE dans son
ouvrage «Le rituel du mariage coutumier au Rwanda» (1976)
décrit ces étapes : kurambagiza, gukwa, ... kurongora. Cette
dernière est le noeud de la cérémonie, elle est
marquée par la consommation du mariage à travers le rapport
sexuel des conjoints.
Les tristes jours de l'histoire du Rwanda nous ont fait vivre
l'impensable. Certaines filles se sont faites épousées uniquement
pour trouver refuge et protection, d'autres se « sont données
» pour survivre un jour de plus. L'acte sexuel a perdu ses nobles
finalités de plaisir pour les conjoints et de procréation; il a
perdu son essence et a été banalisé. Le viol a
été utilisé pour humilier la femme et la fille et les
faire souffrir moralement.
L'extrait du rapport de la Fédération
Internationale des droits de l'homme (1997) que nous avons cité illustre
bien nos propos. Les violences sexuelles ont laissé des séquelles
physiques et psychiques inséparables à plusieurs femmes en plus
des troubles mentaux liés au stress du viol, il y a certaines femmes qui
portent le VII-1ISIDA suite au viol qu'elles ont subi.
2.3.2.d. La mort
2.3.2.d. A. Tentative de description des rites post-mortem au
Rwanda.
Le cérémonial entourant la mort contient des
rituels et pratiques d'une grande
importance tant pour le défunt, les survivants que
pour la cohésion et l'harmonie socioculturelle du groupe. Dans la partie
qui suit, nous abordons en bref les rites funéraires au Rwanda tels que
décrits parA. BIGIRUMWAMI (1974) et G. V. SPIJKER (1990). Les rites du
cérémonial sont décrits selon trois phases : la phase de
la mort, la phase du deuil, et la phase qui commence par l'enlèvement du
deuil. (G.V SPIJKER. 1990, p.51).
A. 1 La phase de la mort.
Cette phase débute par kuraga (les dernières
volontés) : quand un père de famille
sent ses forces diminuer et s'approche la mort, il
réunit sa famille et fait son testament. Il s'ensuit l'annonce de la
mort (kubika) qui consiste à annoncer le décès aux amis et
connaissances. Les meilleurs amis et la famille étroite se
réunissent et il y a préparation à l'enterrement qui
consiste à « plier le cadavre » ( gupfunya) puis « Gusiga
» « oindre » ou embaumement qui se fait après la toilette
du défunt .
Après l'acte de dépouiller le défunt (
gucuza), il y a son habillement ( Kwambika ) qui est suivi par l'acte de traire
en l'honneur du défunt ( Gukamira) et la phase de la mort se termine par
creuser la tombe ( gushaka ishyamba) et enfin déposer la corps du
défunt ( gushyingura). Chaque étape est un
cérémonial riche de signification pour toutes les parties en jeu
: le défunt, les survivants et toute la société comme nous
en parlons plus largement dans les lignes qui suivent.
A.2. La phase du deuil ( Kwirabura)
Kwirabura : être noir, le noir étant la couleur
qui symbolise la tristesse et le malheur est la seconde phase qui consiste en
une vie menée à l'absence du défunt qui ne joue plus son
rôle actif. Cette phase se caractérise par une série de
prescriptions et d'interdits valables pour les membres de la famille
nucléaires et pour l'entourage qui prennent fin par le rituel de Kwera
(Blanchir).
A. PAGES, A. BIGIRUMWAMI, et A.KAGAME s'expriment longuement
sur cette phase. La phase commence par le rite de raser la tête (
kogosha) selon lequel les frères du défunt rasent
entièrement les cheveux des enfants et de la veuve. [Ce rite ne se fait
plus actuellement]. Le rite de brûler l'arbre ( gucana igiti) s'ensuit .
Ceci est signe qu'on veut écarter le noir, les ténèbres,
le malheur. Les plaisanteries les plus ludiques pour soulever les rires
traduisent aussi la volonté et le besoin de sortir de cet
état.
Patienter ( kwihangana ) et l'abstention des rapports sexuels
marque toute la phase du deuil qui se caractérise aussi par le
chômage( igisibo). Après le décès, la famille
étendue (umuryango), les amis et voisins jouent un rôle de
réconfort et thérapeutique. L'entourage vient en aide (gutabara),
apporte secours aux endeuillés et les jours suivants, les visites sont
nombreuses, l'entourage vient alors présenter ses condoléances
(kuyaga). Les visiteurs apportent de la bière spécifiquement
appelée ibiyagano.
A.3 Levée du deuil (uiwera/ kwera)
Quoi que cette cérémonie ne se pratique plus
comme décrit par A.BIGIRUMWAMI, A. KAGAME et G. V. SPIJKER, elle garde
son sens et son importance actuellement. Cette phase de kwera (blanchir) signe
la reprise des activités qui avaient été suspendues. Ainsi
il y a reprise des rapports sexuels, des travaux champêtres et les vaches
retournent aux abreuvoirs .
Pour clarifier ce qui vient d'être écrit ci haut
qui ressort des recherches d'A. PAGES A.KAGAME, (1954), A.BIGIRUMWAMI
(1990,1974), F. DUFAYS (1938) et PAUWELS (1958); faisons un certain nombre de
remarques avec G. V. SPIJKER (1990, p.86) : « La forme de certaines rites
a subit un changement, ou l'intervalle entre deux rites a diminué, les
rites connaissent une tendance à la privatisation justifiée par
diverses raisons ; les familles chrétiennes ont ajouté souvent de
nouveaux rites introduits par l'Eglise. Des rites ont été
supprimés ou remplacés par d'autres, surtout dans les
manières de traiter le défunt. Mais tout cela n'a pas fait
disparaître le sens et la signification socioculturels des rites
funérailles au Rwanda ».
2.3.3 Interprétation des rites funéraires
Pour E. DURKHEIM, « les rites sont nécessaires
pour véhiculer et revivifier la conscience collective des membres de la
société et fonctionnent comme une garantie de la
continuité de la société » (DURKHEIM, E., cité
par G. V. SPIJKER 1990, p.103).
Cette conception de DURKHEIM a inspiré bien de
recherches, celles qui intéressent notre sujet sont de R. HERTZ
(1881-1915), d'A. Van GENNEP (1973- 1977) et de L. V. THOMAS (1988).
2.3.3.a. La contribution d'Arnold Van GENNEP
A. V. GENNEP a montré que les étapes
importantes de la vie humaine (naissance, puberté, mariage et mort) sont
marquées par toutes sortes de rituels qu'il a appelé des «
rites de passages ». L'individu doit franchir un seuil entre deux phases
de sa vie, seuil qui marque un changement du rôle qu'il est appelé
à jouer dans la société. Les rites aident les individus au
moment de cette transition et les préparent aux nouveaux rôles
qu'ils doivent assumer dans une nouvelle étape de la vie.
Les rites de passage aident la société à
assumer les changements provoqués par la naissance, l'initiation ou le
décès des individus, les positions des membres de la
société sont modifiées, remaniées et de nouveaux
rôles sont répartis.
A. V. GENNEP a entrepris de déterminer le
déroulement particulier de ces rites. Selon lui, il est toujours
possible de distinguer trois moments dans ces rites de passage : la
séparation, la marginalisation et l'intégration (dans sa
terminologie : la séparation, la marge et l'agrégation) .
Les rites de séparation aident l'individu à se
dégager des obligations et des rôles de la phase qui
s'achève. La marginalisation est une étape intermédiaire
où l'individu et le groupe se préparent à la nouvelle
phase, et les rites d'intégration aident les participants à
s'installer dans leurs nouveaux statuts. Pour des jeunes initiés par
exemple, trouver leur nouvelle place, pour une famille endeuillée,
reprendre les rôles que la société lui attribue, etc.
Ceci observé dans l'angle de notre sujet de recherche,
il y a lieu de s'interroger d'un coté sur comment les membres de la
société Rwandaise ont franchi ces différentes
étapes de naissance, de puberté, de mariage et de mort. D'un
autre coté, on interrogerait sur comment la société
Rwandaise s'est comportée, comment elle s'est organisée au sortir
de ces rites de passage qu'elle a franchi brutalement. Cela laisse postuler
à des pathologies psychosociales de tous ordres, tant sur la dimension
individuelle que communautaire. Des troubles qui résultent des
dysfonctionnement qui ont marqué le passage mal fait de l'un ou l'autre
de ces phases durant le drame qui a endeuillé le Rwanda.
2.3.3.b. La contribution de R. HERTZ
Dans ses recherches, R. HERTZ (cité par G. V. SPIJKER
1990, p.104) montre que les rites mortuaires ne peuvent pas être
interprétés correctement si l'on comprend la mort comme un terme
(une fin) de l'existence corporelle et visible d'un être vivant. Il fait
remarquer qu'ils ne peuvent se comprendre que si l'on considère
l'individu comme un « être social greffé sur
l'individualité physique auquel la conscience collective attribue une
importance, une dignité plus au moins grande ». (R. Hertz, 1907,
p.128).
C'est la société qui a constitué
l'être de l'individu et c'est elle qui lui a attribué une valeur
sociale par des rites de consécration. La mort porte atteinte à
la société qui, selon Hertz, « se croyant immortelle, est
secouée par la mort de l'un de ses membres, ce qui remet en question la
pérennité de la communauté ». Après la mort
d'un individu, la société « traumatisée » doit
donc retrouver l'équilibre et les rites servent à cela. Il est
bien compréhensible qu'à l'intérieur d'une même
société, l'émotion provoquée par la mort varie
extrêmement en intensité selon le caractère social du
défunt, les circonstances de sa mort, etc.
Qu'en est-il être dans la société
Rwandaise qui a perdu les siens (enfants, femmes, adultes et vieillards) dans
un carnage qui a emporté plus d' 1I10 de toute la population dans une
centaine de jours, où certaines membres de cette même
société étaient devenus des machines à tuer pour
leurs semblables ?
R. HERTZ constate encore brièvement qu'il existe une
analogie remarquable entre les rites funéraires et les rites de
naissance ou du mariage. Tous ces rites expriment la transformation d'une
existence (état de vie) en une autre, la transition d'un groupe à
un autre. La naissance accomplit, pour la conscience collective, la même
transformation que la mort, mais en sens inverse : à la naissance,
l'individu quitte le monde invisible et mystérieux où son
âme habitait pour entrer dans le monde des vivants.
Phénomène inverse pour la mort.
Le mariage fait sortir la fiancée de son clan ou de sa
famille pour l'introduire dans le clan ou la famille de son mari. Ces
transitions ou transformations supposent toujours un renouvellement profond de
l'individu, elles sont marquées partout par des rites, tels que
l'imposition d'un nom nouveau, le changement de vêtements ou de statut
social. Ici rappelons des interrogations que nous avions soulevées au
sujet du mariage et de la sexualité durant le génocide et les
massacres, et ce qui devait en être les conséquences.
En interprétant les recherches de A.V.GENNEP et de R.
HERTZ, avec G.V.SPIJKER faisons remarquer trois notions en ce qui concernent
les rites funéraires au Rwanda :
· L'idée de la mort comme phénomène
social : Hertz fait une distinction entre l'individu physique et l'être
social selon lui, ce qui provoque les rites ce n'est pas la mort de l'individu
en tant que personne physique mais la mort de l'être que la
société a reconnu tout au long de son existence par des rites de
consécration.
La disparition d 'une personne adulte par exemple influence
la société toute entière : comme père ou
mère de famille, la mort est toujours une atteinte à toute la
famille qui les a connus et à toute la société qui leur a
attribué des rôles précis.
· L'idée que la mort induit à la fois une
phase de transformation pour le défunt correspondant à une phase
de transition importante pour les survivants : il y a transition d'un
état d'umuzimu (esprit) ou roho pour les chrétiens à un
état de parent protecteur (umukurambere) ou saintI patron ou ange
gardien pour les chrétiens.
· Et enfin, l'idée de la structure des rites de
passage selon laquelle les rites se déroulent en trois étapes :
séparation, mise à l'écart et intégration .
2.3.4. La problématique du deuil dans l'étiologie
du PTSD 2.3.4.a. Théorie sur la notion de deuil.
S. FREUD dans son ouvrage « Deuil et mélancolie
»(1915, p.103) écrit à propos du deuil : « le deuil est
régulièrement la réaction à la perte d'un
être cher, d'une abstraction mise à sa place : la patrie, la
liberté, un idéal etc. L'action de ces mêmes
événements provoque chez de nombreuses personnes pour lesquelles
nous soupçonnons de ce fait l'existence d'une prédisposition
morbide, une mélancolie au lieu du deuil. Il est aussi très
remarquable qu'il ne nous vient jamais en l'idée de considérer le
deuil comme un état pathologique et d'en confier le traitement à
un médecin, bien qu'il s'écarte sérieusement du
comportement normal. Nous comptons qu'il sera surmonté après un
certain laps de temps et nous considérons qu'il serait inopportun et
même nuisible de le perturber ».
Plus tard (1938) à cette définition du deuil
proposée en 1915, FREUD ajoutera que «Le deuil s'avère la
réaction à la perte d'une personne aimée, comporte le
même état d'âme douloureuse, la perte de
l'intérêt pour le monde extérieur (dans la masure où
il ne rappelle pas le défunt), la perte de la capacité de choisir
quelque nouvel objet d'amour que se soit (ce qui veut dire que l'on remplace
celui dont on est en deuil), l'abandon de toute activité qui n'est pas
en relation avec le souvenir du défunt... » .
J. BOWLBY, dans « Attachement et pertes » (1980,
p.86), définit le deuil comme étant un « ensemble de
processus psychologiques conscients et inconscients, déclenchés
par une perte » Il ajoute « le deuil sain est la tentative
réussie chez un individu d'accepter l'existence d'un changement dans son
environnement extérieur, suivi de la modification corrélée
de son mode de représentation interne et de réorganisation voire
la réorientation de son comportement d'attachement » (idem ibidem).
Il décrit quatre phases que vont traverser les individus
endeuillés : la phase d'engourdissement, phase de languissemment
(manque), phase de désorganisation et de désespoir et enfin la
phase de réorganisation.
E. KÜBLER- ROSS (1969) a étudié
également les étapes habituelles du processus de deuil.
Reprenons-les ci-après tel qu'inventoriée par E. GOLBETHER (1999
p.103). Il s'agit de : « le Déni, la Colère, le Marchandage
ou Négociation, la Dépression et l'Acceptation ». Bien
d'autres auteurs parlent du deuil, de son évolution et de son impact sur
la structure de la personnalité ; de ces effets sur la santé
mentale individuelle et communautaire ainsi que de ses revirements
pathologiques. Il s'agit entre autres de M. HANUS (1994), J. JACQUES (1998),
MOMBOURQUETTE (1994), Sir JACOBS (1993), M. L. BOURGEOIS, etc .
Dans la clinique Rwandaise de l'après génocide,
guerre et massacres, nous rencontrons beaucoup de personnes qui souffrent de
troubles mentaux divers liés en l'un ou l'autre de type de deuil
vécu. S'il y a eu deuil normal, (ayant bien passé par les quatre
phases) souvent il n'y a pas de pathologie. Mais en cas de deuil
compliqué ou dysfonctionnel, de deuil pathologique, de deuil
problématique ou de deuil compliqué (absent,
différé ou retardé, deuil tronqué, deuil chronique
ou deuil non terminé, on assiste à plusieurs pathologies mentales
pouvant dégénérer en troubles psychiatriques graves. Parmi
les troubles psychopathologiques pouvant apparaître suite au deuil, on
peut rencontrer la manie, la mélancolie, la confusion mentale, le
délire, les habitudes obsessionnelles, les phobies, la dépression
, le PTSD etc.
Selon la phase à laquelle le blocage du processus de
deuil a eu lieu, on peut trouver chez des personnes ayant perdu les leurs de
symptômes suivant : absence de réaction à la perte,
identification à des traits personnels du décédé,
développement d'une maladie somatique, colère extrêmement
exagérée, culpabilité, complexe du survivant, souffrance
persistante sans raison apparente, cauchemars réitérés
avec présence du défunt souvent) flash- back, réviviscence
de certaines étapes de la vie avec le défunt, évitement
phobique :par exemple, ne plus vouloir passer par tel ou tel lieu où il
a vécu ou a eu lieu son meurtre, ne plus vouloir rencontrer des
personnes soupçonnées être impliquées dans son
assassinat, etc.), attaques de panique (par exemple être persuadé
qu'un autre décès imminent vous menace ou menace les membres de
sa famille), réactivation des symptômes aux anniversaires,
troubles du comportement social (démission, isolement,
absentéisme), alimentaire( anorexie, boulimie, alcoolisme) etc.
Dans « Deuil et mélancolie », S. FREUD (1915)
réalise que comme tout ce qui suit un traumatisme (quelle qu'en soit la
cause), une élaboration psychique est indispensable pour opérer
une liaison entre les différents événements qui ont
submergé le Moi du sujet. Le travail de deuil est donc un processus qui
permet de rompre avec l'objet perdu et d'investir de nouveaux objets. C'est le
couple « désinvestissement- investissement » ou «
détachement- attachement » qui signe l'aboutissement du processus
de deuil.
A l'occasion d'une perte d'un être cher, en plus de
l'énergie psychique ou de l'économie psychique (S. FREUD, idem),
la prise en charge de l'individu par la communauté le console et apaise
ainsi sa douleur et son chagrin .
A ce sujet, T. NATHAN et col. dans « Rituels de deuil,
travail de deuil » (1988, p. 39) écrivent : « En Afrique noire
traditionnelle, on assiste à une prise en charge par le groupe du
chagrin (ou de la douleur) du survivant. Le deuil social envahit en quelque
sorte le deuil psychologique qu'il entretient, codifie et régularise
». Nous y revenons au sujet des travaux de L. V. THOMAS (1988).
Paradoxalement, le deuil social n'a pas été
possible lors du génocide, guerres et massacres et exil au Rwanda. Des
rituels de deuil comme nous en avons évoqués n'ont pas
été possibles. Les événements ont fragilisé
les individus (deuil et traumatisme de la perte) et les communautés
(blessures communautaires). Et à l'absence des ressources individuelles
et communautaires pour contenir les dégâts psychiques que devait
entraîner le carnage, c'est le pire qui prévaut : les pathologies
mentales de tous ordres dont le PTSD.
2.3.4.b. Contribution de Louis Vincent THOMAS et Tobie NATHAN
Dans un ouvrage collectif intitulé « Rituels de
deuil, travail de deuil », T. Nathan et col. exposent leurs idées
sur la problématique du deuil, et L. V. THOMAS consacre une grande
partie à cette notion en Afrique noire. Il essaye de
réfléchir sur la finalité des rites funéraires et
leur tonalité affective. Il décrit les rites de deuil et de lever
de deuil, questionne enfin le sens de ces rites et les leçons qu'on en
tire. Ces interprétations révèlent l'aspect
thérapeutique des rites entourant la mort tant pour le défunt,
les endeuillés que toute la communauté en
général.
L'auteur consacre une grande partie de son article à la
discussion sur les concepts « d'être en deuil », «faire
son deuil » et «porter son deuil ». Le premier désigne
une situation de celui qui a perdu un être cher, le second l'ensemble des
états affectifs que vit l'endeuillé et le voulant signaler son
état par des marques extérieurs socialement imposées et
reconnues. L.V. THOMAS explique que dans un processus de deuil bien
passé, ces trois dimensions doivent être observées. De
là, il distingue le deuil social, le deuil mental et le deuil
psychologique .
2.3.4.c. Fonctions principales des rites
Pour les défunts : les rites sont de grande importance.
« /l s'agit tour à tour, après l'avoir materné lors
du mourir (ce qui facilite le travail du trépas) d'assurer sa
présentification réelle ou symbolique afin de l'honorer, de
l'interroger et de lui montrer à quel point on le regrette, de le
purifier par la toilette, de le célébrer par des chants
inventés à son propos, puis de lui convaincre que les rites sont
parfaitement accomplis et de lui signifier son départ » (L.V.
THOMAS. Idem, p.20).
Etre privé des funérailles ou n'avoir droit
qu'à des funérailles tronquées (comme il a
été le cas au Rwanda dans plusieurs circonstances) soit qu'on
décède au loin (des substituts devraient être
envisagés), soit qu'on meure de mauvaise mort, constitue la pire des
choses : dévalorisation sociale pour les suivants proches qui n'ont pas
pu accomplir ce qu'ils devaient faire et privation de survie pour les
défunts.
Telles étant les deux issues redoutables comme nous
l'avons évoqué dans la philosophie bantoue Rwandaise avec A.
KAGAME, au sujet de la finalité de tout « exister ».
Pour les survivants : la finalité est aussi noble.
«Le but essentiel des funérailles demeure sans conteste la
codification et la réglementation du chagrin, donc la régulation
du travail de deuil. (..). Une fois que l'on s'est acquitté envers le
défunt de l'hommage que l'on leur devait et qu'on s'est soi-même
libéré de l'angoisse par l'expression adéquate et
réglée de ses sentiments, il ne faudra plus pleurer les morts
mais les faire revivre en leur abreuvent par des sacrifices, en leur donnant
des descendants, en travaillant aux récoltes futures, etc.» (L.V.
THOMAS idem, p.21-22). A bien des égards, le rite funéraire
devient une liturgie thérapeutique, surtout s'il s'agit d'un parent qui
est décédé.
Pour le groupe: la finalité des rites s'exprime de deux
façons : « tout d'abord, on doit permettre à la
collectivité de transcender le désordre causé par la mort
en assurant la punition des coupables (mourir est presque toujours le produit
d'une agression) en apaisant les génies en courroux (en colère),
en donnant satisfaction aux ancêtres, bref en feignant l'irruption du
numineux impur. Ensuite, on peut dire des funéraires négro
africaines qu'elles constituent une véritable remise à neuf de la
société » (L. V. THOMAS, idem, p.22) .
L'auteur montre les objectifs du deuil à savoir :
permettre au survivant d'expier son crime imaginaire (il aurait inconsciemment
désiré la mort de l'autre), préserver les survivants
d'éventuelles vengeances du défunt et enfin, ceci vaut tout
simplement pour la veuve- le deuil constitue à bien des égards
une conduite d'accompagnement pour le défunt. L'auteur cite un proverbe
ivoirien qui justifie la situation : « si tu sèvres trop vite un
jeune enfant, le froid le prend et il meurt : de même, si tu quittes trop
vite ton conjoint mort, tu meurs à ton tours » (idem, p.38). L. V.
THOMAS explique les différentes pratiques durant le deuil et la
levée du deuil dont le boire et le manger et donne l'exemple des
Nyamwezi de Tanzanie qui boivent ce qui ils appellent « la bière du
deuil ».
Pour les Rwandais, cette conduite de boire et de manger
s'explique comme suit :
« Manger, c'est vivre en donnant la mort, puisque manger
donne la vie, tout en détruisant ce qui est mangé » (idem,
ibidem). La mort, source de vie, tel est justement le principe dans lequel la
société africaine et Rwandaise en particulier puisent la force de
se revigorer avec l'appui du rituel funéraire.
Pour terminer avec les travaux sur le deuil et les rituels de
deuil, disons que les défunts ayant été honorés et
mis à « leur place », ne reviennent pas perturber
l'équilibre psychique des survivants. Les différents rites et
pratiques entourant la mort et mettant ensemble tous les gens de tous
âges pour honorer et faire des adieux au défunt requièrent
une étonnante efficacité thérapeutique tant individuelle
que communautaire.
Conclusion du chapitr
Disons en guise de conclusion au présent chapitre que
beaucoup de théories et recherches ont été
développées sur le PTSD. Ce chapitre a essayé d'en faire
une synthèse tout en proposant une tentative de théorisation
s'inspirant des réalités Rwandaise et africaine. Nous concluons
qu'une compréhension contextuelle du PTSD doit effectivement puiser de
ces théories, lesquelles devront influencer aussi la prise en charge
.
43
Chapitre III THEORIE SUR LA CULTURE ET LES MALADIES
MENTALES
3.0. Introduction
L'OMS définit la santé comme « Un
état de complet bien être physique, mental et social et non
seulement une absence de maladie ou d'infirmité » A partir de cette
définition globale de la santé, nous pouvons dire que la
santé mentale ne se réduit pas non plus à l'absence de
pathologie ou de trouble mentaux, mais qu'elle constitue un état positif
de bien être mental, bref, elle correspond à un état de
bien être psychologique. Par là, nous pouvons facilement
comprendre ce qu'est la maladie mentale. Cette dernière peut se
comprendre selon J. THUILLIER comme:«... pas forcément un trouble
de l'intelligence mais une difficulté à s'intégrer dans le
monde par une perception erronée du monde». (1998, p15) .
La culture fait référence à « un
ensemble de comportements et de coutumes, de valeurs, de croyances et
d'attitudes, de règles de conduites implicites, de types de famille et
d'organisation sociale, de tabous et de sanctions qui sont tous partagés
par un groupe de gens qui ont une identité commune basée sur une
unité ethnique et parfois territoriale. »
(De SILVA, 1999, cité par B. STOCKLI, 2004).
D'après ces définitions, il est incontestable
qu'il y ait une étroite liaison entre la maladie mentale et la culture.
La première s'exprime selon un langage et une logique culturelle
données comme l'ont affirmé bien d'ethnopsychiatres et
anthropologues.
Les spécialistes de la psychiatrie transculturelle et
de l'ethnopsychiatrie donnent suffisamment d'épreuves sur le rapport
entre culture et maladie mentale. Dans le présent chapitre, nous nous
référons à G. DEVEREUX (1970,1972 et 1980), I. SOW (1977,
1982,1984), H. COLLOMB (1985), F. LAPLANTINE (1982), De SILVA (1999) et
à bien d'autres auteurs ayant écrit sur ce sujet.
L'Ethnopsychiatrie est à entendre selon F. LAPLANTINE
partant des idées du père fondateur G. DEVEREUX comme : «
une recherche pluridisciplinaire qui s'efforce de comprendre la dimension
ethnique des troubles mentaux et la dimension psychiatrique de la culture en
évitant le double écueil qui consisterait l'un à
relativiser toute la psychiatrie, l'autre à psychiatriser toute la
culture » (1982, p.12). Il ajoute après G. DEVEREUX sa conception
de l'ethnopsychiatrie. « Qui consiste en des pratiques psychologiques,
sociales religieuses et des rituels à visée thérapeutique
qui ne doivent absolument rien à des facultés de Médecine
» (idem, p. 12) .
3.1. Conception africaine de la maladie mentale.
Dans les sociétés dites traditionnelles
africaines, la maladie d'un individu est diagnostiquée par le devin ou
le guérisseur comme le signe d'un déséquilibre et d'une
perturbation des relations que le groupe entretien avec lui-même, avec le
groupe et avec ses membres vivants ou disparus et qui se situe en dehors du
malade. L'action thérapeutique qui est engagée dans ce cas est
essentiellement collective, jouée par l'efficacité d'une parole
consacrée, au travers d'un culte : elle consiste dans une tentative de
rétablissement de l'équilibre menacée. Résumant son
écrit, F. LAPLANTINE postule trois modèles de
compréhension de la maladie mentale « soit sociologique: qui
s'exprime à travers les représentations qui sont toujours
religieuses, soit biologique : la perception de la maladie mentale en terme
somatique et enfin soit les deux à la fois » (1982, p.15).
I. SOW, dans « Psychiatrie dynamique africaine »,
consacre une longue dissertation sur la conception de la maladie mentale et de
sa thérapeutique en Afrique Noire. Il montre
« la nécessité d'une certaine conception de
la notion de maladie mentale en fonction d'une certaine théorie de
l'organisation et de la dynamique de la personnalité ; c. à- d.
à partir de la conception que l'on a de sa structure intime, de sa
genèse, de ses motivations, buts et finalités » (1977,
p.8).
Il se pose la question de l'existence des faits psychiques
humains à l'état brut ; le « fait brut » en question
n'est -il pas nécessairement déjà pré-
élaborée par le patient, puis en tant que tel, repris et «
systématisé » par le praticien ( avec une marge
d'incertitude ) s'interroge- t-il ? Il affirme à la même page qu'
« il ne pourrait exister un méta système qui engloberait
d'emblée et tout à la fois, les totalités méta
théoriques occidentale, hindoue, africaine etc. ». En effet, chacun
des système anthropologiques globaux développe, avec une
technicité plus ou moins élaborée, une doctrine et une
théorie de la personnalité (normale, perverse ou pathologique) en
cohérence avec les faits des conduites réelles, imaginaires etc.
d'ordre psychique total.
Se faisant une hypothèse de travail sur la conception
du trouble mental dans son ouvrage « Psychiatrie dynamique africaine
», I. SOW écrit : « En Afrique Noire traditionnelle, le
trouble mental au plan du statut notionnel, est désordre par opposition
à l'ordre culturel, car c'est une violence subie par un Ego (Moi) qui
est conçu comme une totalité ordonnée, et
constituée par une triple dimension polaire qui se situe :
- Verticalement : dimension phylogénétique : par
rapport à l'Etre Ancestral (pôle majeur) sur « Lui »
repose tout le reste.
- Horizontalement dimension socioculturelle par rapport au
système des alliances et à la communauté
élargie.
- Ontogénétiquement : dimension de l'Existant :
par rapport à son individualité étroitement liée
à son lignage et à la famille restreinte » (1977, p29-30)
Ces trois dimensions polaires fondamentales (verticale,
horizontale, ontogénétique) permettent de situer, avec
précision, la place de l'Ego, respectivement dans son Etre, dans son
Identité et dans son Existence. « L 'Etre, l'Identité et
l'existence définissent la consistance des éléments
constituants de la personne --personnalité » (idem, P .30) .
Le trouble mental, somme toute, « c'est l'Ego
violenté par la rupture, provoquée par une altérité
agressive, de l'un ou l'autre de ses biens, issus des pôles fondamentaux
constituants » (idem, p.30) .
Après le parcours de cette théorie d'I. SOW sur
la conception de la maladie mentale, il y a lieu de jeter, un coup d'oeil sur
l'étiopathogénie du PTSD. En fait, durant le génocide, les
massacres et les guerres, la vie physique était menacée,
l'existence aussi et il y a, comme nous l'avons évoqué,
destruction des repères identitaires, rupture individuelle et
communautaire, ce qui n'est pas loin de cette théorie d'I. SOW sur
l'étiologie de la maladie mentale en Afrique.
3.2. Conception occidentale de la maladie mental
Ce qui est exposé ci haut est quelque peu opposé
à ce qui se retrouve dans les sociétés occidentales. En
effet, dans son ouvrage : « L'homme coupable, la folie et la faute en
occident » (1992) E. PEWZNER expose la conception occidentale de la
maladie mentale, qui, selon elle, « tire ses racines dans la culture
judéo-chrétienne : dans le développement de
l'individualisme du sens du péché ». La thématique de
culpabilité est centrale dans la maladie mentale en occident, ce qui se
traduit dans les troubles à dominante dépressive et
mélancolique et la fréquence du suicide.
I. SOW s'exprime à ce sujet en parlant « d'une
morale de la culpabilité latante, diffuse, permanente et inconsciente
qui est constitutive de toute une psychologie de toute morale et d'une
manière plus générale, de toute praxis fondée sur
une anthropologie individualiste du sujet »(I. SOW ,1977. . 33) .
3.3. Esquisse d'une compréhension du PTSD à
partir des théories Rwandaises et africaines sur la maladie mentale.
Il serait faire le naïf, dans le cas qui nous concerne,
de chercher à interpréter et comprendre le PTSD dans une logique
purement occidentale. En effet, comme nous avons essayé de le
démontrer dans la littérature précédente, la
culture doit être le socle à partir du quel doivent se faire les
diagnostics et des propositions thérapeutiques en matière de
santé mentale.
Au chapitre sur PTSD maladie de l'incomplétude et de la
rupture nous montrons comment l'évènement stressant, hors du
commun, fait irruption dans un cycle de vie normal, perturbe la continuation
des choses, fait rupture, et installe par-là, une incomplétude,
un traumatisme psychique dont la compréhension devrait absolument passer
par l'élucidation de ce qui a été interrompu et de comment
les membres de la société, et la société dans son
ensemble s'y sont pris.
3.3.1. Première hypothèse de
compréhension.
De notre point de vue une première théorisation
du PTSD au Rwanda est à proposer. Il s'agit de comprendre le PTSD comme
une brouille psychique, psychologique et socioculturelle à effets
individuels et communautaires qui s'est installée dans un cycle de vie
auparavant sain et a déconnecté, disjoint les maillons de la
chaîne que constituait ce cycle de vie individuel d'une part et les
relations inter-humaines d'autre part. La symptomatologie décrite en cas
de ce qui est nommé PTSD -- dans la terminologie occidentale- serait
donc une manifestation, un des indicateurs de cette brouille, de cette
incomplétude, de ce non-sens qu'a installé
l'événement stressant.
Eu égard à cette première
hypothèse de compréhension du PTSD au Rwanda, il y a lieu de
faire une liaison avec les critères diagnostics du DSM I>. Des
critères comme réduction nette de l'intérêt pour les
activités importantes, sentiments de détachement d'autrui ou de
sentiment d'étrangeté, restriction des affects (exemple :
incapacité à éprouver des sentiments tendres) sentiment
d'avenir « bouché » (par ex : penser ne pas pouvoir faire
carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la
vie ) etc. se trouvent justifiés .
En effet, étant déconnecté d'une
chaîne dont on était maillon parmi tant d'autres, on n'a plus
espoir de continuer à faire route, on éprouve un sentiment
d'étrangeté par rapport aux autres, on ne peut plus avoir
d'affects ou émettre des sentiments tendres envers des gens dont on ne
sent plus l'appartenance au groupe.
Ayant connu un blocage, un arrêt à un moment
précis dans son cycle de vie normal : un enfant bloqué à
l'enfance, un adulte condamné à être toujours mineur et
dépendant à cause des séquelles du traumatisme etc. vivra
toujours un sentiment d'avenir « bouché » ; ne peut pas
entreprendre des projets, faire carrière, se marier, n'espère
plus à avoir un cours normal de la vie, etc.
3.3.2 Deuxième hypothèse de compréhension du
PTSD
Au chapitre sur la problématique du deuil dans
l'étiologie du PTSD, nous avons montré comment le manque de
rituels entraîne des conséquences incalculables sur le plan
sociocommunautaire et mental. Il est évident, comme nous l'avons
montré, que l'équilibre psychique et socioculturel, après
toute mort, repose sur la quiétude de toutes les parties
impliquées : le défunt ; les survivants et la communauté
au sens global, quand ''ils ne se font point de reproche au sujet de ce qui
n'aurait pas été bien réglé''. Nous avons
montré ce qui s'est passé dans le cas précis du Rwanda
où presque rien des rites post-mortem n'a été fait. Et
nous postulons que les symptômes de culpabilité et de complexe du
survivant, de flash-back, de hallucinations en rapport avec les circonstances
traumatiques, de peur intense, de sentiment d'impuissance et d'horreur, de
reviviscence de l'événement traumatisant, des stimuli
associés au traumatisme, etc. décrits par le DSM -I>,
reflètent le fait de n'avoir pas « réglé » ce
que l'on devrait régler pour ou avec le défunt. Par exemple lui
réserver des rituels dignes et complets ; d'où remord et
sentiment de culpabilité. Cela traduit aussi, comme nous l'avons
souligné à propos des phases du processus de deuil, que son deuil
se serait bloqué à l'une ou l'autre de ses phases et que le
processus de « désinvestissement- investissement » de «
détachement --attachement » (FREUD) n'est pas fait .
3.3.3. Troisième hypothèse de compréhension
du PTSD
Se référant aux théories de A. KAGAME, A.
MANIRAGABA, I. SOW, et F. LAPLANTINE on peut se permettre d'avancer une autre
hypothèse de compréhension du PTSD au Rwanda,
complémentaires aux deux premières-. En effet, le trouble mental
étant compris comme « désordre par opposition à
l'ordre culturel, car c'est une violence subie par un Ego (personnalité
telle que construite par la culture de l'individu) qui est conçu comme
une totalité ordonnée... » (I. SOW, idem, p.29) ; le PTSD se
comprendrait comme désordre par opposition à l'ordre culturel,
l'ordre culturel qui n'est plus, suite au processus de destruction de la
culture et du tissus social comme nous l'avons montré.
3.3.4. Quatrième hypothèse de compréhension
du PTSD.
A un autre point de vue, partant des idées de A. KAGAME
et de B. MANIRAGABA sur la philosophie bantou Rwandaise de l'Etre, le sens de
l'Existence et la finalité de la vie
c. à- d. la fin ultime pour les Rwandais ; ce qui donne
sens pour les Rwandais ; les valeurs fondamentales de la culture Rwandaise, la
conscience morale, les quatre piliers de la philosophie existentielle Rwandaise
(kubaho, kubyara, gutunga & gutunganirwa) etc. nous avons connu leur pire
figure et cela s'est traduit selon diverses pathologies mentales (individuelles
et communautaires) culturelles et sociales. A un point de vue à la fois
philosophique et psychologique, nous postulons donc que le PTSD est un «
syndrome » indicateur de cet état des choses.
Conclusion du chapitre
Pour conclure le présent chapitre, disons que la
complexité de la souffrance des Rwandais au lendemain du
génocide, guerre, exils et massacres au Rwanda est telle, qu'elle peut
s'expliquer de plusieurs manières selon les points de vue choisis. Une
tentative de compréhension- quoique non exhaustive apporte du plus dans
la voie de recherche des solutions, de thérapeutiques pour soulager tous
ceux qui portent une impensable souffrance leur induite par l'absurdité
de leurs semblables. Cette opération s'avère pourtant
délicate et pas facile.
Les quatre modèles hypothétiques de
compréhension du PTSD au Rwanda que nous proposons ici, ne sont que le
fruit d'une modeste réflexion visant à éclairer la
problématique du PTSD dans le contexte Rwandais. Dans les pages qui
suivent, présentons le modèle d'analyse faisant office de
synthèse, avant d'entamer la partie pratique du travail .
En guise de synthèse : MODELE D'ANALYSE.
Echecs et problèmes sur tous les plans:
Social
Politique, Economique, Culturel, etc.
Guerres, Génocide, Massacres,
Exil,
Paupérisation, etc.
Al'
A2'
A3'
A4'
A5'
-Méchanceté
|
-Tueries
|
-Foyers
|
-Perdre ses
|
-Isolement
|
|
-Sauvagerie
|
-Massacres
|
détruits
|
biens
|
-Stigmatisa
|
|
-Divisions
|
-Mauvaise
|
-Stérilité
|
-Vol
|
tion
|
|
-Mensonge
|
mort
|
-Etre non
|
-Indigence
|
-Inquiétude
|
|
-Escroquerie
|
-Etre mal
|
Prolifique
|
- manque
|
-Désespoir
|
|
-Egoisme
|
enterré ou
|
-Etre
|
de droits
|
- Rancunes
|
|
-Indécence
|
non enterré
|
parent ou
|
aux siens
|
-Haines
|
|
-etc.
|
-Mourir
|
enfant
|
-Vol
|
-Mésentante
|
|
loin des
|
indigne
|
-Non
|
-Discordes
|
|
siens
|
-Rester
|
assistance
|
-etc.
|
|
-Perdre les
|
sans
|
matérielle
|
|
|
siens
|
Proches
|
-etc.
|
|
|
-etc.
|
-Etc.
|
|
|
La culture et le tissu social au sortir du processus de
destruction.
Ce sont les indicateurs de ce processus qui se traduiront
à travers des problèmes de
tout genre dont les maladies
mentales.
(ii)
BREF COMMENTAIRE
- Les rapports entre culture et maladies mentales s'observent
(Hypothèse générale) ;
- On établit à partir de ce modèle d'analyse
un rapprochement, un parallélisme entre les
indicateurs du processus de destruction de la culture et tissu
social et ceux du PTSD;
(première hypothèse opérationnelle);
- La prise en charge du PTSD (iii) doit consister à
éradiquer (ii) en puisant dans (i), en sublimant ou rétablissant
les éléments de (i) détruits.( deuxième
hypothèse opérationnelle)
50
Deuxième partie : CADRE PRATIQUE
Chapitre IV. CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES
4.0.
Introduction.
La méthodologie selon MUCCHIELLI (1996,
p.129.cité par L. FERNANDEZ et M. CATTEEUW, 2001, p.40) « est la
réflexion sur la méthode qu'il convient de mettre au point pour
conduire une recherche. Une méthode qualitative de recherche est une
stratégie de recherche utilisant diverses techniques de recueil et
d'analyse qualitative dans le but d'expliquer en compréhension un
phénomène humain ou social ».
Cette recherche se fait dans une approche qualitative. Selon
L. FERNANDEZ et M.CATTEEUW (idem, ibidem) « les objets de recherche
qualitative sont choisis pour leur complexité, leur instabilité,
leur inscription dans l'expérience vécue subjective et
contextuelle. Recherchant la compréhension plutôt que
l'explication, la recherche qualitative est ainsi à visée
descriptive et exploratoire ». La démarche qualitative quoique
reprochée de ne pas disposer de modèles fixes comme dans les
démarches quantitatives, son choix est justifié par la nature de
notre étude : elle porte sur un phénomène psychologique
donc qualitatif et non sur un phénomène s'apprêtant mieux
aux quantifications statistiques.
Le présent chapitre donne les détails sur les
participants à notre recherche et sur les méthodes et techniques
utilisées dans la collecte, l'analyse et l'interprétation des
résultats.
4.1. Description et présentation des participants.
Notre étude a porté sur trois catégories
de populations dans le souci de diversifier les sources d'information sur la
problématique étudiée. Il s'agit des patients souffrant du
PTSD, des soignants s'en occupant et les personnes ressources (inararibonye)
.
51
4.1.1. Les patients
Les patients faisant partie de notre échantillon
d'étude sont de l'hôpital de Ruhengeri et du Service de
Consultations Psychosociales. Le choix des deux institutions a
été motivé par leur situation géographique et le
statut socioculturel des patients accueillis. En effet, le SCPS est
planté en milieu urbain et reçoit en majorité des patients
citadins, l'hôpital de Ruhengeri est quelque peu rural et reçoit
des patients issus des coins reculés du pays.
De même, eu égard à notre objet de
recherche; la culture et les maladies mentales, Ruhengeri est historiquement
connue comme région où se pratiquait plus qu'ailleurs et
où se pratiquerait encore des rites traditionnels : Kubandwa,
guterekera, kuvuza amahembe, etc. comme thérapeutiques des maladies
mentales entre autres. Nous avons voulu d'une part confronter les récits
des patients issus des deux écosystèmes et d'autre part
rechercher s'il y aurait des patients ayant fait ou faisant recours à
ces pratiques dans notre soucis justement d'esquisser une compréhension
du PTSD dans un miroir culturel Rwandais.
Le critère d'inclusion principal ayant guidé le
choix des cas étudiés a été le fait de souffrir du
PTSD. Ce diagnostic devrait avoir été retenu par un soignant
habilité travaillant dans l'institution en question. Le nombre de 5 cas
a été motivé par le souci d'approfondir et bien analyser
les cas suivis. De nombreuses situations cliniques suivies, il ressortait que
certains renseignements étaient superposables d'où nous avons
pris un cas pour chaque situation clinique spécifique. Ainsi ont
été retenus trois cas les plus illustratifs des cas cliniques
suivis à Ruhengeri et deux au SCPS.
4.1.1.a. Brève présentation du SCPS
Le Service de Consultations Psychosociales a été
créé en 1999. Il est situé en Mairie de la Ville de
Kigali. Il s'occupe de consultations psychologiques, Psychiatriques et reste
une référence dans ce domaine aux côtés de
l'Hôpital Neuropsychiatrique CARAES Ndera dont il est venu
épauler. Il privilégié l'approche biopsychosociale et
constitue un lieu de stage pour les personnes en formation dans le domaine de
santé mentale. En ce qui concerne l'épidémiologie, le
rapport annuel 2003 phase des troubles post traumatiques en quatrième
position avec 5,3% des consultation après l'épilepsie (39%), les
troubles psychiatriques (28,8%) et les troubles psychosomatiques (16,6%). Les
mois d'avril, mai et juin voient les statistiques chuter
considérablement .
4.1.1.b. Brève présentation de l'Hôpital de
Ruhengeri.
L'hôpital de Ruhengeri est situé en Mairie de la
ville de Ruhengeri dans la Province de Ruhengeri à 90Km de Kigali et
65Km de Gisenyi.Il a été construit en 1939 et depuis 1964 il
bénéficie d'un appui de la coopération franco-Rwandaise.
Avant 1994, celui-ci était au rang d'Hôpital de
référence ,troisième après le CHUK et le CHUB. Il a
été endommagé en 1994 et il se reconstruit et se
rééquipe grâce aux interventions des ONG, de la
coopération française et du MINISANTE. L'Hôpital a une
capacité de 400 lits et dispose des services clés d'un
hôpital sauf l'Ophtalmologie.
Le service de santé mentale existe mais ne fonctionne
pas efficacement par manque de personnel compétent et de
médicaments spécialisés ; ceci malgré un nombre
élevé de malades mentaux qui y affluent. Ledit service est
épaulé par celui de Trauma et counselling de FARG disposant d'un
bureau dans les locaux de l'hôpital.
4.1.2. Les soignants
Dans le souci de recueillir le plus d'informations sur le PTSD
au Rwanda, nous nous sommes proposé d'approcher les soignants. Ces
cliniciens qui reçoivent au quotidien les patients souffrant du PTSD
sont une source à ne pas oublier. Nous avons voulu aborder le plus de
tendances et au total cinq soignants ont été rencontrés.
Un entretien autours de 3 thèmes repris en annexe a été
mené avec les soignants. Ils proviennent du SCPS, du CHU Butare, de
CARAES Butare, de l'HNP CARAES Ndera et de l'Hôpital de Ruhengeri. Le
tableau numéro 3 repris au chapitre des résultats en donne plus
de détails.
4.1.3. Les personnes ressources
Nous avons appelé « personnes ressources »
ceux que l'on pourrait nommer spécialistes -- `Inararibonye'. Nous avons
inclus cette catégorie aux participants à notre recherche pour
recueillir surtout des informations sur la culture Rwandaise. Des entretiens
avec eux ont tourné autours de cinq thèmes repris en annexe. Le
tableau numéro 1 retrouvé au chapitre des résultats nous
en fait plus de détails.
4.2. Méthodes et techniques de collecte
4.2.1. Analyse documentaire
L'analyse documentaire, autrement appelée «
recherche bibliographique » a été
régulièrement utilisée dans la constitution des aspects
théoriques de notre recherche. Il s'agit d'un processus de collecte
d'information basée sur la lecture de livres et d'autres documents .
Cette technique a été utilisée dès
le début de la recherche et nous nous en sommes servi dans la mise en
épreuve et appréciation de nos postulats et hypothèses de
recherche. La confrontation des données théoriques de
différents auteurs avec les réalités issues des entretiens
et notre réflexion personnelle nous ont servi dans les dernières
parties de la présente recherche.
4.2.2. L'Entretien.
L'entretien clinique à visée de recherche a
été notre principal instrument. En effet «l'entretien de
recherche est un dispositif de face à face où un enquêteur
a pour objectif de favoriser chez un enquêté la production d'un
discours sur un thème défini dans le cadre d'une recherche.
» (J.F. DOMINTON 1997, p.145).
Il est l'un des outils privilégiés de la
recherche clinique dans la mesure où la subjectivité s'actualise
par les faits de parole à l'adresse d'un clinicien. Il est en quelque
sorte « la technique de choix pour accéder à des
informations subjectives (histoire de vie, représentations, sentiments,
émotions, expériences) témoignant de la singularité
d'un sujet. [...]. Il est la technique permettant l'objectivation de la
subjectivité.» (L. FERNANDEZ et M.CATTEEUW, idem, Pp. 74-75).
4.2.2.1. Caractéristiques de l'entretien de recherche.
La recherche en psychologie clinique a pour finalité
d'améliorer les connaissances et non fournir des soins
thérapeutiques. Nous admettons pourtant que dans l'entretien de
recherche il y a l'échange et la parole qui font le pont sur le silence
-souvent destructeur- et le récit qui des fois a un rôle
thérapeutique s'il y a un vrai destinateur du récit (N.
MUNYANDAMUTSA). D'ailleurs, le fait de parler FREUD l'a bien souligné
«possède une fonction libératrice (abréaction) qui
peut conférer à tout entretien un effet potentiellement
thérapeutique » (J.L. PEDINIELLI 1994. p.40). Sans doute on peut se
réjouir qu'un entretien à visée de recherche ait permis au
sujet de se sentir soulagé, d'avoir perçu la nature de certains
de ses problèmes, mais il ne serait être question de
procéder comme si l'on était dans un cadre thérapeutique.
Disons enfin avec J. L PEDINIELLI : « il y a certes des opérations
intellectuelles dans l'activité clinique, mais "soigner" et
"découvrir" sont deux opérations différentes. »(Idem
p.112) .
De toutes ces considérations, nos entretiens n'avaient
d'autres finalités que le recueil des informations relatives à
notre recherche et non des finalités thérapeutiques .
4.2.2.2. Supports de l'entretien
Nos entretiens sont organisés en fonction des objectifs
et des hypothèses de notre recherche. Nous nous sommes contentés
des entretiens de type semi directifs. En effet, dans l'entretien semi-directif
« l'attitude non directive qui favorise l'expression personnelle du sujet
est combinée avec le projet d'explorer les thèmes particuliers.
Le clinicien chercheur a donc recours à un guide thématique
» (L. FERNANDEZ et M. CATTEEUW, idem, p.76).
Celui-ci permet somme toute, par l'intermédiaire du
guide d'entretien, de recueillir des informations pertinentes relatives aux
hypothèses.
Nous disposions de trois guides d'entretien. Le premier est
destiné aux personnes ressources (Inararibonye). Il vise à
récolter les informations sur la culture et le tissu social Rwandais,
leur interprétation de ce qui s'est passé au Rwanda, ses
éventuelles causes et enfin ses conséquences et la façon
« Rwandaise » de les prendre en charge.
Le second guide est destiné aux patients. Il a
été conçu en nous inspirant du DSM I> et de l'Echelle
de gravité du PTSD de J.F. KATZ et J.AUDET (1997). Ce dernier
étudie la souffrance psychique post traumatique et la baisse de la
qualité de vie. Il est, selon ses auteurs, « l'un des meilleurs
instruments qui permettent d'évaluer les mécanismes des
pensées intrusives, les efforts d'évitement, les modifications
des perceptions de l'entourage et l'ébranlement des valeurs » (J.F.
KATZ et J. AUDET, 1999, p.250).
Nous nous sommes servi aussi dans l'élaboration du
guide d'entretien avec les patients de « L'HOROWITZ » ou
«Echelle révisée de l'impact de l'événement
stressant de J. HOROWITZ ». Enfin, nous avons enrichi ces
éléments par des considérations culturelles sur le sens de
l'existence, la signification des pertes subies, la mauvaise mort, le deuil non
fait ou mal fait etc.
Le guide d'entretien avec les patients s'articule autours de
cinq thèmes et chaque thème regroupe un certain nombre
d'informations à rechercher.
Le troisième et dernier guide d'entretien est
destiné aux professionnels de santé intervenant dans la prise en
charge des personnes souffrant de PTSD au Rwanda. Il vise à recueillir
les informations sur la thérapeutique du PTSD, ses lacunes et sur
d'éventuels remaniements contextuels à faire pour la prise en
charge du PTSD au Rwanda. Il est aussi annexé à ce travail. Ces
guides ont été objet d'un pré-test auprès d'une
personne pour chaque échantillon; dans le but d'avoir l'idée sur
le niveau de compréhension et de faire des réajustements si
nécessaire .
4.2.2.3. Conduite des entretiens
Dans le déroulement de nos entretiens, nous avons
essayé de nous situer dans une position de «neutralité
bienveillante » c -à- d. que nos avis ou nos propres jugements ne
devraient pas intervenir dans l'entretien.
Au début de l'entretien, commençaient les
habituels exercices d'éthique et de courtoisie: présentation,
explication de la raison de l'entretien, de l'usage de ce qu'ils nous auraient
dit et demandons aux interlocuteurs s'ils veulent ou pas collaborer à la
recherche.
A ceux qui acceptent de participer, nous demandions s'ils
étaient pour ou contre l'enregistrement pour des raisons de bien
analyser après l'entretien le contenu de ce qu'ils nous auraient
répondu. Dans certaines circonstances, les entretiens devront être
menés en présence des soignants -thérapeutes pour des
raisons de bénéficier de l'alliance thérapeutique
déjà existante.
Au total, le nombre d'entretiens de recherche a varié
entre deux et cinq et l'examen du dossier du patient ainsi que les
échanges avec les soignants de références des patients ont
permis de compléter les informations issues des entretiens avec les
patients
En ce qui concerne les entretiens avec les personnes
ressources et les soignants, un guide d'entretien était donné au
jour de demande de rendez-vous, ce qui permettait à l'interviewé
d'avoir suffisamment préparé l'entretien. Une personne ressource
a répondu par écrit, ayant été empêché
le jour fixé pour l'entretien.
4.2.3. L'observation
Pendant les entretiens, nous avons eu recours à
l'observation pour compléter les informations. M. REUCHLIN (1973, p.17)
définit l'observation comme : « moyen de coder l'information
recueillie afin de la mettre sous une forme qui facilite son emploi, qui lui
confère une valeur heuristique plus grande ». Observer c'est en
fait écouter, comprendre pour pouvoir décrire. C'est aussi
interpréter ce que l'on voit. L'observateur doit regarder attentivement
les événements qui se déroulent devant lui et
interpréter ce qu'il voit. C'est enfin relater les faits dans leur
chronologie et les mettre les uns en rapport avec des autres. Nous avons
observés les émotions des interviewés face à l'une
ou l'autre question, leur état d'âme en répondant, leur
gesticulations et mimiques. Cela nous a permis une compréhension plus
approfondie de nos patients et des ébauches d'interprétations des
réponses fournies .
4.3. Traitement du matériel de recherch
Dans le traitement du matériel de recherche, trois
opérations essentielles ont été effectuées :
-La condensation des données dans des fiches des
données ;
-L'organisation et la présentation des données ;
-L'interprétation des données.
4.3.1. La constitution des fiches de données
Au terme de chaque entretien, une fiche de données
était constituée sous forme de compte rendu de l'entretien. Pour
chaque fiche, les idées principales ressortant de l'entretien
étaient mises en relief par soulignement ou encadrement pour
éviter l'oubli et faciliter la repérage durant le
dépouillement.
Au terme des descentes sur le terrain et de rencontre avec
tous les soignants et personnes ressources, une centaine de pages de fiche de
données avaient étaient constitués et devrait suivre la
mise en place d'une grille de dépouillement.
4.3.2. Analyse thématique de contenu
Le type de recherche ( qualitative), les objectifs et les
hypothèses ainsi que la nature des données collectées nous
ont permis de recourir à l'analyse thématique de contenu pour
analyser ces données. Selon J. L PEDINIELLI dans son livre
intitulé « Introduction à la Psychologie Clinique »
(1994, p.115) « L'analyse thématique est avant tout descriptive et
peut être associée à d'autres modes de
dépouillement. Elle correspond à une complexification de la
question simple " De quoi le sujet parle --t-il ? " Elle procède par
découpage du discours et recensement des thèmes principaux et
secondaires qui peuvent faire l'objet d'analyses différentes selon les
hypothèses : typologies, comparaison de fréquences, genèse
des thèmes, analyses de leur formulation, analyse des relations par
opposition, ... » .
4.3.3. Thèmes et grilles de dépouillement
Le dépouillement des informations brutes que nous avions
collectées a été guidé par quatre principes :
- La référence au cadre théorique, au
modèle d'analyse et aux objectifs, questions et hypothèses de
recherche ;
- La rétention de tous les aspects significatifs dans le
cadre de la recherche et non seulement de ceux qui répondent à
nos attantes et prévisions ;
- L'adéquation entre les indicateurs tels que
pré-établis dans notre modèle d'analyse et le récit
de l'interviewé ;
- La fréquence de l'information à travers le
récit de différents interviewés.
Ainsi, comme nous disposions de trois guides
thématiques d'entretien à raison d'un guide par catégorie
d'interviewés, nous avons établi des indicateurs pour chaque
thème et nous nous sommes mis à leur recherche dans le discours
des interviewés, cela par soulignement ou encadrement de
l'idée.
A titre d'illustration, le thème deux du guide
d'entretien avec les patients a été subdivisé en cinq sous
thèmes correspondant aux critères diagnostiques du PTSD. Et nous
avons essayé de relever systématiquement ces critères dans
le récit du patient. Ce qui est sortie de l'opération sera
présenté aux chapitres consacrés à la
présentation et analyse des résultats.
Conclusion du chapitr
Le chapitre sur la méthodologie a été une
occasion de parler le cheminement de notre recherche. Nous nous sommes inscrit
dans l'approche qualitative. C'est dans ce cadre que nous avons
privilégié l'analyse documentaire, les entretiens à
visée de recherche dans la collecte de données et l'analyse
thématique de contenu pour les analyser.
Chapitre V. PRESENTATION, ANALYSE ET COMPREHENSION
DES CAS
ETUDIES
5.0. Introduction
Le présent chapitre se veut être l'un des
principaux de ce Mémoire. Après une brève
présentation des résultats des entretiens avec les personnes
ressources, nous présentons les cas cliniques suivis. La
présentation se fait comme suit : identification du cas, histoire
familiale et personnelle, symptomatologie et l'histoire de la maladie. D'autres
détails non mentionnés sont utilisés dans l'analyse et
compréhension des cas.
Au total, cinq cas sont présentés. Ils sont
tirés de plus d'une dizaine qui avait été suivis. Ils ont
été retenus selon les critères d'inclusion
évoqués au chapitre sur la méthodologie selon leur
caractère d'adéquation avec notre objet de recherche. Le chapitre
comprend en outre une analyse thématique du récit de ces patients
suivie d'une tentative de compréhension de ces cas à partir de la
théorie établie dans le première partie de ce travail et
des autres théories développées dans ce sens. Au total
huit thèmes sont présentés en articulant chaque fois
récit du patient et théorie explicative.
5.1. Quelques résultats issus des personnes ressources.
Dans notre tentative de comprendre le PTSD dans un miroir
culturel Rwandais, nous avons abordé ceux que nous aurions voulu appeler
spécialistes de par leur formation, statuts et expérience. Le
tableau qui suit montre de qui il s'agit.
Tableau N° 1. Les personnes ressources
interviewées
|
N°
du série
|
Niveau de
Formation
|
Domaine d'intérêt
|
Expérience
|
Institution
|
|
C 1
|
Maîtrise
|
Sces Humaines et Sociales
|
+ 10 ans
|
I R S T
|
|
C2
|
IIIème cycle
|
Théologie et Philosophie
|
+ 20 ans
|
A M I
|
|
C3
|
Humanités
|
Sces humaines & Sociales
|
+ 50 ans
|
Pensionné
|
|
C4
|
Licence
|
Chercheur sur la Culture
|
+ 40 ans
|
Inteko izirikana
|
|
C5
|
D4
|
Pédagogie et Psychologie
|
+ 40 ans
|
A R P A
|
En nous entretenant avec les personnes ressources, nous avions
comme objectif de nous enquérir sur la culture et le tissu social, la
maladie mentale au Rwanda : aujourd'hui et dans le passé, sur leur
lecture des événements qu'a connu le Rwanda, sur les
stratégies de reconstruction de la culture et du tissu social Rwandais
et sur la prise en charge des conséquences sur la santé mentale
de l'histoire récente du Rwanda.
Toutes les personnes interviewées, après avoir
donné leur conception presque identique de la culture Rwandaise, elles
nous ont affirmé le rôle de la culture dans la
détermination du Rwandais, normal ou pervers, sain ou malade. A propos
du processus évolutif de la culture, quatre personnes sur cinq ont
montré qu'un processus de destruction de la culture Rwandaise a bel et
bien existé. Interrogées sur les causes de cette destruction,
elles nous ont parlé entre autres: la colonisation, la rencontre avec
d'autres cultures, civilisations et courants économiques, l'influence
des médias, le faible attachement de certains Rwandais à leur
culture, les manipulations politiques, etc.
Nous reprenons ci-après un modèle
d'interprétation du processus de destruction de la culture Rwandaise et
de ses conséquences qui a été proposé par J.M.V
SALAAM de L'Association INTEKO IZIRIKANA, une des personnes ressources
interviewées.
Colonisation
Acculturation
Hybridisme culturel
Contradictions
Crises (Politique, économique,
Social, Religieux, unité etc.) Echecs sur tous les
tableaux
Il affirme que le problème essentiel est culturel. A ce
sujet, il a écrit dans une réflexion sur l'identification des
principaux problèmes pendant et après la colonisation (2003, p.7)
: « Le processus d'acculturation des Burundais et des Rwandais
accompagné d'une mauvaise culture: de division, de haine,
d'intolérance, d'exclusion chez les uns et de peur chez les autres sur
fond de mensonges ont plongé les deux pays dans un génocide sans
précédant» .
Son point de vue est essentiellement commun à toutes
les personnes interrogées mais une d'entre elles dit ne pas accepter le
concept d' « Itsembamuco » (« génocide culturel »),
que d'aucuns utilisent pour désigner le processus de destruction de la
culture Rwandaise. L'interviewé en question nous a déclaré
en substance: « Je ne pense pas qu'il y ait eu une volonté
manifeste, préparation et planification pour la culture Rwandaise
».
Les entretiens avec les personnes ressources nous ont
été vraiment riches, instructifs et informatifs; nous y faisons
recours dans nos réflexions tout au long du présent travail.
5.2. Présentation des cas étudiés
Tableau n° 2. Identification sommaire des cas
étudiés
|
N°
|
Appellation
|
Age
|
Fonction avant
le traumatisme
|
Fonction
actuelle
|
Etat civil
|
|
1
|
Mademoiselle A
|
19 ans
|
-
|
Elève
|
Célibataire
|
|
2
|
Madame B
|
41ans
|
Agent de l'Etat
|
|
Marié
|
|
3
|
Monsieur C
|
21 ans
|
-
|
Elève
|
Célibataire
|
|
4
|
Madame D
|
40 ans
|
Agent de l'Etat
|
Chômeuse
|
Veuve
|
|
5
|
Mademoiselle E
|
16 ans
|
-
|
Elève
|
Célibataire
|
5.2.1. Cas de Mademoiselle A 5.2.1.a)Identification
Mademoiselle A est une fille de 19 ans, élève en
deuxième année secondaire, résidant dans la Mairie de la
Ville de Kigali. Elle a repris de classe plus de trois fois. Nous l'avons
rencontré au SCPS.
5.2.1.b) Histoire familiale et personnelle.
A
+94
+01
Légende : Homme
: Femme
+ 94 : Personne morte et année de décès (01=
2001)
C
: Patiente en question
: Personnes vivants sous un même toit
Mademoiselle A est une fille du second époux
marié illégalement avec sa mère comme seconde femme
après disputes et divorce avec son premier mari en 1983. Son petit
frère vit chez son père, et Mademoiselle A reste avec sa
mère et une ménagère dans une maison de location. En 1994,
alors qu'elle était partie à Musambira avec son père et
son demi frère visiter sa famille (son épouse et ses enfants
légaux) qui vit à la campagne, le génocide
éclate.
Ne connaissant pas les lieux, Mademoiselle A, alors 9 ans,
aura des difficultés de s'enfuir et sera récupérée
par des miliciens qui l'ont sauvagement battue. Elle a assisté au
meurtre de son demi-frère et des personnes adultes avec qui elle fuyait
et nous a déclaré avoir vu beaucoup de personnes blessées,
mortes ou agonissant. Jusqu'en août 1994, elle ne savait pas où
étaient ni ses parents ni ses demi frères et soeurs. Elle avait
été hébergée par une vielle de Musambira qu'elle ne
connaissait pas auparavant. Elle a été retrouvée par sa
mère venue de Kigali pour chercher les traces de son mari et de sa fille
en septembre 1994.
5.2.1.c. Symptômes présentés et histoire de
la maladi
Elle est venue en consultation au SCPS début novembre
2004 mais cela était la 4ème et la plus grave crise.
Son dossier médical nous a renseigné sur les symptômes
qu'elle présentait : «peur exagérée, isolent,
tristesse, idées envahissantes, insomnie, des fois mutisme,
polypnée et hoquet et enfin reviviscence des événements
traumatiques de 1994 ».
Elle nous a déclaré que la première crise
est survenue il y a trois ans, elle était au dortoir. Les
collègues chantaient des chants de deuil et nostalgie, elle s'est mise
à chanter avec elle et quelques minutes après, elle a
commencé à voir des images de ce qu'elle avait vu en 1994. Les
images se sont intensifiées, elle a eu très peur, a
commencé à suer et développé un hoquet intense.
L'infirmière de l'école l'a endormie dans un milieu calme et
quelques injections ont calmé la situation après deux jours .
La seconde crise est survenue suite à une coupure
d'électricité. Les gens ont crié et elle a pensé
que c'étaient des miliciens qui revenaient. Elle s'est caché et
quand quelqu'une est passée à côté de sa cachette,
elle a crié et perdu conscience ; elle ne se rappelle que de ce qui
s'est passé après, quand elle était arrivé à
Kigali dans une clinique privée endormie à côté de
sa mère.
La troisième crise est survenue presque dans les
mêmes conditions : coupure de courant qui n'a pas pourtant duré
longtemps nous a t-elle dit. La récente et quatrième crise est
survenue à la maison suite à une coupure
d'électricité, la maman l'a appelée et demande de
débrancher la télévision. En se déplaçant
pour débrancher, elle a touché dans le vide et a failli tomber,
elle a paniqué et crié et la crise a débuté et
s'est aggravée avec la symptomatologie ci haut décrite. Dans son
discours, nous avons facilement relevé un sentiment de peur et un
désespoir quant à l'avenir. Ce désespoir s'est
alimenté par son état de santé actuelle, ses
imperformances scolaires et par sa situation socio familiale.
5.2.2. Cas de Madame B
5.2.2.a)Identification
Madame B est une femme de 41 ans, mariée à un
alcoolique. Elle habite la Mairie de la Ville de Kigali, elle est actuellement
sans emploi, probablement à cause de son état de santé
mentale. Elle est suivie en ambulatoire par une soignante du SCPS pour une
thérapie individuelle centrée sur le PTSD et thérapie du
couple avec son mari par le Psychiatre psychothérapeute et la
mère soignante du SCPS. Elle a été reçue pour la
première fois en mars 2004 .
5.2.2.b) Histoire familiale et personnell
+01
+94
+94
+90
+94
B
+03
+02
+90
+90
+02
+94
Légende : Homme
: Femme
+ 94 : Personne morte et année de décès (01=
2001)
C
: Patiente en question
Madame B est mariée et mère de sept enfants dont
deux sont morts, la première en 1994 et l'autre en 2002 suite à
un empoisonnement « par la concubine de son époux » nous a
t-elle déclaré. Elle sort d'une fratrie de dix dont six sont
déjà morts. Trois pendant le génocide, un pendant les
tueries des « complices du FPR `ibyitso' » en 1990 et deux d'une mort
subite respectivement en 2002 et 2003.
En 1994, elle avait quatre enfants : une a été
tuée sauvagement à ses yeux par les miliciens en 1994 et deux
autres fragilisés par des coups et blessures qui les ont rendus
handicapés moteurs. L'un d'eux est élevé actuellement au
Centre des handicapés de Gatagara. Elle a été victime d'un
viol en 1998 mais cela reste sous silence, je l'ai vu dans son dossier
médical. Elle n'a pas voulu m'en parler. Son époux est
très alcoolique et des disputes en famille sont au quotidien. Elle a
été gravement blessée sur la tête où elle
porte une cicatrice largement visible. Elle a passé beaucoup de jours
dans un coma quasi mortel entouré d'autres personnes mortes et trois de
ses enfants, l'une n'ayant pas survécue aux blessures des miliciens .
Quand elle a repris conscience grâce à l'aide
d'un bienfaiteur qui s'en est occupé, elle s'est informée
où était réfugié son mari. Arrivée avec deux
enfants où se trouvaient son mari et son petit frère, ils ne
l'ont pas acceptée et intégrée directement dans la
cachette car elle portait un enfant qui hurlait de souffrances liées aux
blessures. Cela a marqué considérablement notre patiente
jusqu'aujourd'hui.
Au lendemain du génocide, le mari s'est livré
à l'alcoolisme et ne s'occupait plus de sa famille, plutôt abusait
des biens de la famille pour s'acheter à boire. Il a commencé
même le vagabondage sexuel. Les relations de couple se sont
détériorées et la femme a commencé à
développer une symptomatologie qui l'a conduise en mars 2004 au SCPS,
quelques mois après le début d'une souffrance psychique sans
personne proche à qui la partager.
5.2.2.c. Symptômes présentés et histoire de
la maladi
La patiente a été reçue pour la
première fois en consultation début mars 2004 avec une
symptomatologie composée par: les céphalées, l'insomnie,
la pulsation s'accompagnant de bruits et parfois de vibrations, accès de
colère envers certaines personnes et une détresse visiblement
observable sur sa figure.
Elle a déclaré que depuis 1996 elle souffre de
maux de tête intenses qu'elle attribuait à sa blessure sur la
tête, mais quelques semaines auparavant elle avait eu un flash-back suivi
d'une perte de connaissance. Sur son dossier médical, nous avons
relevé qu'elle avait confié à sa soignante un jour ce qui
suit : «J'ai des problèmes insupportables, difficiles à
exprimer ( Sinzi aho nahera) et je préfère les garder seule car
je n'ai plus confiance en mon entourage, même en mon mari ».
En ce qui concerne l'histoire de sa maladie ou du moins
l'histoire des consultations, le dossier médical fait état de
plus de 18 séances de consultation pour les neuf mois qu'elle est en
thérapie. Les premières séances ont permis la collecte des
informations et une action chimiothérapique pour améliorer son
état psychosomatique à l'aide des anxiolytiques. Sa demande d'EEG
justifiée par la cicatrice sur la tête a été
acceptée et le résultat a été un tracé d'EEG
normal. Et depuis, l'impression diagnostique de syndrome post-commotionnel a
été rejetée au profit d'un état de Stress Post
traumatique et un long processus psychothérapeutique a été
amorcé.
Au bout de six séances, un inventaire de problèmes
avait été établi :
-Difficultés liées aux pertes humaines pendant le
génocide ;
-Maltraitance sexuelle et économique de la part de son
époux ;
+93
+94
-Divers deuils mal vécus (de ses enfants morts ou
handicapés contre toute attante, des frères) ; -Tendances
homicides et suicidaires ;
- et Conjugopathies.
Une thérapie de couple incluant son mari a
été envisagée parallèlement avec une
psychothérapie individuelle. La femme avait exprimé entre autres
besoins «... du moins pour pouvoir survivre en cohabitation avec mon
époux et mes enfants ».
En présence du mari, au départ le couple
semblait avoir des points de vue divergeants sur ce qu'il y a comme
problème : L'époux alignant des problèmes financiers et la
femme des difficultés relationnelles. Actuellement la thérapie de
couple avance et le couple a amélioré ses conditions de vie
relationnelles à partir des tâches proposées par le
Psychiatre Psychothérapeute à chacun envers son partenaire.
Certains signes d'Etat de Stress Post- traumatique diminuent
progressivement.
5.2.3. Cas de Monsieur C
5.2.3. a. Identification
Monsieur C est un jeune garçon de 21 ans, originaire de
l'ancienne commune de Mutura, sans domicile fixe car orphelin de père et
de mère. Il vit à l'école ou dans l'une des quatre
familles de tantes et oncles. Elève en quatrième secondaire, il
est de la religion chrétienne, Eglise adventiste du 7
ème jour. Il a repris de classe deux fois en cinq ans.
5.2.3.b. Histoire familiale et personnell
C
+94
+94
: Homme : Femme
+ 94 : Personne morte et année de
décès
: Patient en question
Légende :
C
Monsieur C est troisième d'une fratrie de six qu'il
avait. Il a perdu ses deux parents, la mère lors des massacres des
Bagogwe en 1993 et le père en avril 1994. La mère a
été tuée fusillée en 1993 et enterré trois
jours après. Le calme revenu, ils ont voulu s'exiler au Congo mais le
grand père n'a pas autorisé. Ils sont restés au Rwanda.
Au lendemain du début du génocide en avril 1994,
les miliciens sont venus et quand la famille de Monsieur C les a entendu, elle
a fui en dispersion. Monsieur C a fui avec son grand frère qui sera
tué quelques jours. En fuyant au troisième jour, Monsieur C et
son grand frère sont passé à côté de la
dépouille mortelle de leur père à côté de la
rue. Il ne sait pas s'il a été enterré ou pas ni où
il aurait été enterré. Monsieur C nous a
déclaré avoir échappé miraculeusement à une
attaque des miliciens dans un champ de sorgho où ils étaient
cachés lui et son grand frère. Une balle a emporté ce
dernier qui était à quelques centimètres de Monsieur C.
Depuis lors, il a commencé un calvaire de fuite et de
sursaut de cadavre seul. Il croise en fuyant une famille voisine avec laquelle
il s'est exilé au Congo. A Massisi, il a rencontré un oncle mais
il a eu des difficultés d'intégration dans les groupes d'enfants
des différentes tribus du congo. Il trouvera plus tard ses deux soeurs
et son petit frère qui l'informeront de la mort de leur frère.
Ils sont rentrés au Rwanda en 1995 avec d'autres anciens
réfugiés Rwandais et les oncles maternels paternels. Il n'a pas
de domicile fixe, de même que ses autres frères et soeurs
restants. Des fois chez un oncle, chez une tante ou chez un ami de classe ce
qui « désorganise la vie » a-t-il fait remarquer.
5.2.3.c. Symptômes présentés et histoire de
la maladie.
Nous l'avons reçu pour la première fois avec un
collègue stagiaire de Santé Mentale au KHI en juin2004 à
l'Hôpital de Ruhengeri. Il était accompagné par son cousin
de même âge. Visiblement fatigué, il avait des yeux
mouillés de larmes et manifestait un vif souhait d'être
soulagé d'une détresse qui était lisible sur son visage.
Il se plaignait de l'insomnie quasi total depuis deux semaines entendre des
voix de gens qui le poursuivent, des fois voir des gens venant le tuer puis
crier et chercher à fuir. Des fois la nuit il voyait l'image de la
dépouille de son père à côté de la rue et se
mettait à crier. «Le jour suivant devrait être di~~icile
», a-t-il dit.
Ces difficultés d'endormissement, flash-back et peur
intense ont commencé progressivement après un film à la
Télé lors de la dixième commémoration du
génocide de 1994. Il avait suivi avec horreur et témoignages des
rescapés. Depuis cette soirée -là, « les choses ont
changé » nous a-t-il déclaré .
De retours à l'école, ces symptômes se
sont accentués Début Juin, les autorités scolaires
l'interne dans l'infirmerie scolaire mais les quelques comprimés
reçus n'ont rien amélioré sur son état de
santé. A l'école, Monsieur C avec un petit groupe de
collègues s'étaient fait l'hypothèse que c'était un
autre collègue d'origine congolaise issu d'une tribu kassaienne
réputée avoir beaucoup de sorciers et empoisonneurs qui
étaient à la base des problèmes de Monsieur C. A l'origine
de cela en effet, une grande dispute avait opposé Monsieur C et ce
Kassaien qui avait formulé des menaces de folie à Monsieur C.
Suite à l'intensification des symptômes, la
direction de l'école décida son renvoie à la maison pour
une prise en charge plus efficace. A Kigali chez un oncle, des deux nuits qu'il
y a passées, il n'a dormi que moins de 40 minutes. Il entendait des gens
voulant passer par le plafond pour venir le tuer. Il alertait souvent la
famille qui ne constatait rien et il ne pouvait pas éteindre les lampes
la nuit pour ne pas « être surpris » se disait-il.
Son oncle a décidé de lui changer de milieu de
vie, il est venu à Ruhengeri chez une tante et les mêmes
problèmes ont continué. Il passait la nuit en état de
veille sans éteindre les lampes. Après plus de dix jours sans
sommeil, les céphalées et une fatigue
généralisée avaient rendu sa vie très
pénible, c'est alors que les visiteurs de la famille l'ont
orienté au service de santé mentale de l'Hôpital de
Ruhengeri où il nous a rencontré.
Au terme de six séances d'entretiens psychologiques
associés aux faibles doses d'anxiolytiques et tranquillisants,
l'adolescent s'était remis considérablement. Beaucoup restait
pourtant à faire et des rendez-vous réguliers sont fixés
avec une infirmière formée sur les notions de Santé
mentale a pris la relève à notre départ.
5.2.4. Cas de Madame D.
5.2.4. a .Identification
Madame D a quarante et un ans. Elle est diplômée
en « Action sociale » et ancienne fonctionnaire de l'Etat jusqu'en
1994. Elle est mère de six enfants dont trois et son mari sont morts
durant la guerre du Nord contre les infiltrés (Abacengezi). Elle est
originaire de l'ancienne commune de Cyabingo actuel District de Bugarura, nous
l'avons rencontrée à l'Hôpital de Ruhengeri .
D
5.2.4.b. Histoire familiale et personnelle.
+97
Légende :
: Homme : Femme
+ 97 : Personne morte et année de décès
(1997)
+97
+97
+97
D
: Patiente en question
Madame D est née d'un père polygame qui odorait
Nyabingi, avait des huttes d'adoration et immolait régulièrement
des vaches ou chèvres pour toute circonstance d'importance. Les huttes
se sont effondrées quand celui-ci s'est exilé au Congo. Mort du
choléra aucun de ses fils n'a voulu continuer la pratique et elle s'est
éteinte dans la famille.
Elle s'est mariée avec un époux intellectuel
originaire d'une famille qui adorait aussi et faisait des sacrifices d'animaux
régulièrement. Cette famille recourait souvent au 'Kuraguza'
(divination) et pratiquait de ' Guterekera' (Invocation divine) pour chaque
événement spécial. Dès son union, le couple s'est
démarqué de ces pratiques jugées caduques et
dépassées.
Le couple est chrétien pratiquant, vivait et
travaillait à Kigali. Son beau père est l'un des rares de la
région encore très convaincu de l'efficacité de ces
pratiques. Il ne pratique pourtant presque plus des rituels de ' Guterekera'
par manque de moyens (vaches et chèvres à immoler) et l'influence
de la religion catholique bien implantée dans la région.
Madame D nous a affirmé qu'elle craignait toujours
'4yabingi' et ' Ibitega' parce qu'elle avait vu des gens devenir fous à
cause d'Ibitega. Son mari lui se disait invulnérable aux forces et
pratiques dépassées. « Simfatwa n'ibibi » confiait il
souvent à son épouse.
De retours de l'exil au Congo en 1996, la famille de Madame D
sera obligée de s'installer à la campagne et non retourner
à Kigali. Elle n'avait pas construit de maison à Kigali. Les
conditions de vie à la campagne ne leur seront pas faciles sans emploi.
C'est là où la guerre contre les infiltrés- 'Abacengezi'
qui a trop sévi dans la région va emporter son mari et trois
garçons de sa progéniture ; « les seuls que j'avais »
nous a-t-elle déclaré. Elle a perdu aussi deux frères
tués par les infiltrés et un troisième porté
disparu .
Les deux premiers enfants furent tués pris entre deux
feux rentrant d'une visite chez un oncle d'une colline voisine. Leur
enterrement fut organisé quatre jours après, leurs corps
restaient inaccessibles à cause des combats. Le troisième fils de
cinq ans sera tué avec son père à la maison alors que
Madame D avait échappé par l'autre porte avec sa fille cadette
.
Madame D s'enfuira pour la ville de Ruhengeri chez une famille
amie et le calme revenu après quatre jours, elle est revenu et a
constaté que les voisins et beaux frères avaient enterré
son enfant et son époux dans « des conditions indécentes
» nous a-t-elle déclaré.
Madame D va vivre le veuvage et le deuil de son mari et ses
enfants avec difficultés, sans emploi, non appréciée par
ses beaux frères, etc. Les choses vont se détériorer un
dimanche soir en mai 2002 après un vin de banane offert par son beau
père. Une dispute avait éclaté avec ses beaux
frères qui la qualifiaient d' « umuteramwaku » (porte malheur)
car a fait perdre la famille de leurs fils : l'époux de Madame D et des
petits fils : les enfants de Madame D. Ils l'ont accusé donc de vouloir
éteindre la famille.
Toute la nuit, elle a ruminé ces accusations et injures
et a commencé à faire des cauchemars et à se sentir
très nerveuse envers ses beaux frères qui ne compatissaient pas
à sa souffrance.
Des nuits qui suivront elle va commencer à entendre et
voir des images de son mari qui lui faisait des remarques sur la conduite
à adopter pour le reste de la vie sans son époux et de deux
autres vieux très barbus qui l'accusait d'éteindre la famille.
Après une semaine, les flash-back, insomnie,
céphalées et panique sans précédant
s'étaient intensifiés. Elle avait commencé à
développer un délire de persécution, disant que ses beaux
frères lui envoient des esprits pour la tuer.
La famille décida contre son gré de l'amener
chez un tradi- praticien habitant dans un district voisin. « Nous avons
passé presque une journée de marche à pied » a t-elle
fait savoir. Une poudre et un liquide à boire ont été
données et le tradi- praticien a prescrit en plus d'immoler une vache
car c'étaient «les anciens (Abakuru) qui manifestaient leur
mécontantement » avait fait remarquer le tradi-praticien.
La famille a eu des difficultés pour trouver une vache
à immoler et un arrangement a été fait pour trouver une
vache à utiliser pour le cérémonial et revendre la viande
non consommée. « Je n'étais pas convaincue mais j'ai
laissé faire » nous a --t-elle dit en substance.
L'état de Santé de Madame D ne s'est pas
amélioré et les deux parties ont commencé à se
culpabiliser. Madame D se reprochait de n'avoir pas consciencieusement
participé au rituel et les beaux frères se reprochaient d'avoir
mal procédé dans le rituel .
Traditionnellement, la viande ne devait pas être
revendue, elle devait être partagée à tous ceux ayant
participé au rituel. Quant à eux, ils ont vendu plus de la
moitié de la vache dans un centre de négoce voisin.
Madame D a continué avec sa souffrance, ce n'est
qu'après plus de six mois à la maison avec la symptomatologie ci-
haut décrite qui s'aggravait qu'une infirmière ami l'à
visité et lui a proposé d'aller voir un infirmier formé
sur les notions de Santé mentale dans un centre de Santé de la
région. Ce dernier l'a transférée à l'Hôpital
de Ruhengeri où nous l'avons rencontré après plus de trois
mois d'approvisionnement régulière en anxiolytiques et
tranquillisants.
5.2.4.c. Symptômes et histoire de la maladi
Les symptômes relevés sur son dossier
médical sont les suivants : cauchemars, flash- back, insomnie,
céphalées. Des fois, elle passait trois jours sans parler et de
l'autre bord faisait un délire de persécution. Elle a une
tristesse remarquable et est visiblement fatiguée.
A son arrivé à l'hôpital, elle a
été hospitalisée pendant trois semaines suite au paludisme
dont elle souffrait. Elle vient régulièrement s'approvisionner
essentiellement en médicament, le service n'ayant pas de personne
compétante et disponible pour des psychothérapies. Elle a
reçu entre autres molécules : le propanolol, les
antidépresseurs tricycliques (Anafranil et Tofranil) et un
thymorégulateur : le tégretol à des doses
variées.
5.2.5 Cas de Mademoiselle E
5.2.5.a. Présentation
Mademoiselle E est une fille de 16 ans, apparemment de 12ans
si l'on tient compte de sa taille. Elle est élève
irrégulière étudiant avec difficultés en
cinquième primaire. Elle est originaire du District de Cyanzarwe, vit
chez sa tante maternelle dans les périphéries de la ville de
Ruhengeri. Nous l'avions rencontrée pour la première fois
à l'Hôpital Neuropsychiatrique de Ndera durant notre stage de Mai-
Août 2003. Nous l'avons rencontrée à nouveau et reconnue
à l'Hôpital de Ruhengeri quand elle était venue pour une
provision régulière en médicaments .
E
5.2.5.b. Histoire familiale et personnelle.
+9
+97
+97
+98
: Homme : Femme
+ 98 : Personne morte et année de décès
(1998)
Légende :
E
: Patiente en question
Mademoiselle E est seconde fille d'une fratrie de quatre comme
le montre ce génogramme. En 1994, sa famille s'est exilée
misérablement au Congo et est retournée fin 1996. De retours, ils
ont vécu une situation socio-économique précaire durant
quelques mois. Son père (Agronome) a eu de l'emploi et la vie dans la
famille a repris de plus belle jusqu'aux événements de 1997-1998
(attaques des infiltrés) qui ont emporté ses parents et
frères. En 1997 à neuf ans, elle était élève
très brillante en 3 ème année primaire.
La majorité des informations que nous reprenons ici ont
été récoltées en 2003 à Ndera quand nous
étions son référent principal en co-thérapie avec
notre maître de stage. L'entretien de recherche tenu à Ruhengeri a
porté essentiellement sur des thèmes non évoqués
à l'époque et sur les compléments de ce qui nous
était connu. Ce cas avait d'ailleurs été
présenté dans notre rapport de stage 2003, nous avons requis de
nos archives l'essentiel du récit.
Dans un des entretiens qui ont porté sur son histoire
traumatique, elle nous a confié
« La première attaque est survenue dans la
matinée ; des hommes en uniformes très sales sont venus, ont
enlevé mon père et cruellement poignardé ma mère.
Je me rappelle de la crosse de Kalachnikov qu'on lui a fait dans le dos. Ils
sont partis avec Papa ligoté les bras derrières. Après
leur départ, les voisins nous ont aidé à évacuer
notre maman vers l'Hôpital de Gisenyi. De retours le soir, nous avons
retrouvé la dépouille mortelle de mon père à
coté de la rue. Nous l'avons enterré le lendemain sans ma
mère qui était hospitalisée » .
L'entretien de ce jour avait était suffisamment
révélateur d'informations. Elle nous a déclaré par
la suite : « Quelques mois après, étant rentrée de
l'Hôpital maman a mis au monde une petite fillette. Après quelques
jours, des hommes armés sont revenus et ont tiré sur ma
mère à notre présence au salon. Nous avons eu très
peur et depuis lors nous n'avons plus vécu dans cette maison. Le
bébé a été élevé par ma grand-
mère. C'est moi qui la portait au dos vers 3 mois, il est mort car on
n'avait pas de lait à lui donner, c'était dans
l'insécurité ».
Quand une collègue soignante a voulu en savoir plus sur
la mort de son petit frère, elle a pleuré et la collègue
l'a prise dans ses bras, l'entretien s'est arrêté. J'ai appris un
peu tard en 2004 que le petit frère était mort du paludisme.
En 1998, la grand mère a voulu que la petite « E
» aille continuer sa scolarité à Konombe près du camp
militaire chez un oncle. C'est de là qu'elle a eu les 1
ères crises. Et elle est allée au Centre National de
Traumatisme en 1999, puis au CARAES Ndera où nous l'avons
rencontré pour la première fois. Depuis février 2004, elle
vit chez sa tante à Ruhengeri.
5.2.5.c. Symptômes présentés et histoire de
la maladie.
A la 1 ère consultation, il avait
été relevé ce qui suit : « elle sursaute quand elle
entend des coups de fusil ou tout autre grand bruit, elle est insomniaque,
parle durant toute la nuit de sa famille et surtout de ses parents et
frères morts et de son grand frère dont elle est actuellement
séparée. Elle est agressive se sent toujours poursuivie par des
hommes en armes, elle est triste, instable et manifeste de l'errance ».
C'était début 2003.
La première crise date de 1999 et n'a pas durée
longtemps. Elle a été soignée au Centre National de
Traumatisme. La seconde, qui l'a fait arriver à l'HNP CARAES Ndera date
de 2003. Elle a durée plus de trois mois.
A la seconde hospitalisation, le médecin avait
noté : « agressivité, errance, insomnie délire de
persécution, déshabillement, déchirer ses habits, mordre
les autres enfants et l'entourage, cauchemars nocturnes et hyper vigilance
».Une batterie de psychotropes avaient été donnés et
la symptomatologie s'estompa.
Beaucoup de choses ont été constatées
durant une série d'entretiens réguliers menés durant son
hospitalisation dans l'unité des enfants. De même, lors des
groupes parole régulièrement tenu par les patients et leurs
soignants au CARAES Ndera, nous avons retenu beaucoup d'informations. Elle
faisait des reviviscences, des cauchemars presque chaque nuit .
Quand je lui ai demandé si elle avait rêvé
pendant la nuit, elle n'a répondu : « Oui, je rêve
étant au salon avec ma famille en mangeant un repas copieux ». Une
autre fois, elle a appelé une collègue soignante pour lui montrer
et lui faire entendre son père qui l'invitait à quitter
l'hôpital pour le rejoindre à la gare routière puis visiter
ensemble les amis de Byumba! Elle avait peur et transpirait cette fois
là.
Le dernier entretien à Ruhengeri nous a fait
connaître deux autres courtes hospitalisations jusque là
après lesquelles les familles ont décidé de la mettre dans
un milieu de vie quelque peu proche de celui où elle a grandi : chez sa
tante à Ruhengeri. Elle nous a dit qu'elle ne se sentait pas à
l'aise dans un milieu où il y a des hommes en uniformes comme
Kanombe-Kigali, elle se dit bien intégrée chez sa tante
malgré les difficultés scolaires et la maladie qui ne
guérit pas définitivement.
5.3. Analyse thématique et compréhension de cas
étudiés.
Une analyse approfondie et la confrontation des cas cliniques
décrits dans la partie précédente permettent de relever un
certain nombre de thèmes. Dans la partie qui suit, nous essayons d'en
parler en nous appuyant sur des théories déjà
développées dans ce sens.
5.3.1. La problématique du deuil.
Les récits de quatre sur cinq patients suivis
reviennent sur les pertes subies et sur les relations cauchemardesques
entretenues avec les leurs qui sont morts. Cela témoigne de deuils mal
vécus ou non vécus. En effet, comme nous l'avons suffisamment
débattu dans notre cadre théorique, un deuil terminé
devrait permettre de se séparer du défunt et nouer de nouvelles
relations avec les vivants. Le défunt ne devrait revenir qu'en bonne
mémoire et non hanter et déstabiliser le restant. En fait, faire
son deuil, permet de tourner la page et vivre autrement sans celui qui est
mort.
Madame B parle de ses frères morts en 1994 et de son
enfant décédé en 1994 qu'elle n'a pas enterré.
Leurs images lui reviennent régulièrement en esprit. Monsieur
« C » évoque avec douleur et nostalgie son père dont il
n'a connu que ses premières 11 ans de vie. Il déplore n'avoir pas
connu ses funérailles ni sa sépulture. Du moins avec sa
mère qu'il a enterré, les choses ne sont pas trop dures. Madame
D, a un grand problème de deuil. Son mari a été
enterré dans des « conditions indécentes » et à
son absence. Aucun rituel n'a été organisé. Et bien
d'autres .
Au Rwanda, nous assistons à la même situation
comme celle décrite par A. SPIRE cité par J. AUDET & J.F KATZ
(1999, p.366) : « Pas de tombe, pas de fleurs, pas de souffrance
fixées en un lieu ou à un instant, seulement le vide.. »
Nous sommes dans une éternelle absence. C'est aussi une carence de
rituels. Ceux-ci facilitent le dialogue permanent entre les vivants et le
défunt parti sur le chemin du royaume des morts ou des ancêtres.
JF KATZ & J. AUDET affirment que " dans de nombreuses cultures les rituels
du deuil participent aux épreuves qui rachètent le passé
du défunt et permettent ainsi à ce dernier, d'accéder
à une vie spirituelle. Les rites sont la symbolisation de passage d'un
seuil, de la libération de l'âme, du non-retours des morts »
(Idem p. 367). C'est en quelque sorte la réalité Rwandaise.
A partir des théories développées par T.
NATHAN, L.V Thomas, A. V. GENEP, G.V. SPEJKER, R. HERTZ, J. BOWLBY et bien
d'autres que nous avons compilées au chapitre II sur la
problématique du deuil, il est incontestable que la clinique Rwandaise
du PTSD telle que le montrent ces quelques vignettes traduit des lacunes
à ce sujet.
5.3.2. Une violence impensable et indicibl
L'un des thèmes abordés avec les patients lors
de nos entretiens de recherche tourne autours de « l'histoire traumatique
du patient ». Tous les patients nous ont fait part de leur calvaire.
Mademoiselle A parle de ses courses dans les collines de Musambira qu'elle ne
connaissent pas bien poursuivie par le feu sortant des canaux des miliciens
armés jusqu'aux dents. Elle parle de personnes tuées devant ses
yeux à l'âge de neuf ans.
Madame B témoigne avec difficultés des jours
passés en agonie entre les morts avec des enfants qui pleuraient et
qu'on faisait taire en les achevant ! Monsieur C nous fait part de la mort par
balle à côté de lui, de son frère dans un champ de
sorgho où ils étaient cachés à deux et des nuits
passées en se cachant contre les miliciens qui venaient de mal tuer son
père.
Madame D relate la mort de son époux et de son fils
fusillés et agonisant jusqu'au dernier soupir dans une chambre alors
qu'elle se cachait dans un corridor avant de se sauver en sortant par l'autre
porte. Et Mademoiselle E parle avec barrages et larmes aux yeux de la crosse de
Kalachnikov qui fit tomber sa mère et du ligotage de son père
sous son assistance par un groupe d'hommes armés jusqu'aux dents. Elle
n'avait que huit ans à l'époque .
C'est exactement ce que G. N. FISHER (1994) décrit dans
son livre intitulé « Le ressort invisible, Vivre l'extrême
» quand il parle des « visages de l'extrême ». C'est
justement cette extrême et inimaginable violence que N. MUNYANDAMUTSA
décrit en montrant le caractère inhumain et la
spécificité du carnage au Rwanda quand il écrit : «
En majorité, ces vies se sont éteintes avec des moyens
artisanaux, sans recours à aucune arme de destruction massive. Ceci
implique un effort, une organisation et un rythme d'une violence inouïe.
C'est aussi son extrême férocité : les hommes, les femmes,
les enfants, les vieillards ne furent pas seulement exterminés, mais
violés, torturés, dépecés, brûlés
vifs, jetés dans les latrines. On a obligé des maris à
tuer leurs femmes et les parents à assassiner leurs enfants. La
férocité a manifesté la haine, et la
déshumanisation des victimes ». (2000, p.6). Il faut noter enfin le
caractère national de ce crime.
5.3.3. La somatisation.
Au Rwanda, la façon populaire
préférée de demander à quelqu'un à propos de
sa souffrance est « Urababara he ? » (Où soufres-tu ? »;
Pour dire que l'on s'attarde en premier lieu à localiser, à
situer la souffrance. Au Rwanda, le corps est souvent en avance par rapport
à l'esprit et la souffrance psychique, pour susciter le plus d'attention
se manifeste à travers des troubles somatoformes de tous genres. Et le
patient, pour être entendu et aidé, manifeste inconsciemment sa
souffrance par le corps, ce dernier qui est observable et palpable à
l'opposé de l'esprit, lui qui est matériellement inaccessible.
Dans la symptomatologie présentée par tous les
cas suivis, on relève les signes comme hoquets, céphalées,
difficultés respiratoires, pulsation accompagnés de bruits et
parfois de vibrations, de douleurs somatiques de tous genres. Madame B vient
pour EEG car disait-elle « Je voudrais qu'on regarde ce qui ne va plus
dans ma tête ». D'autres patients, et il sont nombreux,
réclament des examens à caractère somatique:
épigastomie en cas de somatisation par douleurs gastrites, d'autres
veulent « des médicaments » pour tel ou tel symptôme.
Cela dénote certes de la culture Rwandaise. Elle
traduit aussi l'avance de notre corps sur le psychisme qui l'habite comme
l'écrit Albert CAMUS « Nous habitons notre corps longtemps avant de
pouvoir le penser. Notre corps a ainsi sur nous une avance irréparable
». (N. MUNYANDAMUTSA, idem, p.27) .
76
5.3.4. Rupture, Désordre, Incomplétude.
Dans un paragraphe sur les théories locales du PTSD,
nous avions postulé le PTSD comme une maladie de l'incomplétude
et de la rupture. Notre rencontre avec les patients a conforté notre
manière de voir les choses.
Au lendemain du génocide, une rupture, un
désordre et une incomplétude se sont installés. Des fois
ils sont non vus ou sous estimés par les observateurs. Une femme d'une
quarantaine d'année voyant une jeune de 20 qui pleurait parce qu'elle
n'a pas de maman à amener car convoqué à l'école
disait « qui n'a pas perdu de parents pendant ce maudit génocide ?
» Mais ! Si elles ont toutes les deux perdu des parents, l'une les a perdu
au moment où elle en avait plus que jamais besoin.
Mademoiselle E a perdu son père et sa mère
à l'âge de huit ans. Un âge, si l'on en croit les
psychanalystes détermine le reste de la vie affective de l'enfant qui
est en pleine liquidation de complexe d'oedipe par le processus
d'identification.
Monsieur « C » n'a plus rien de l'ordre familial ou
communautaire, sa famille nucléaire n'existe plus ; il a oublié
même où était construite sa maison familiale qui servait de
contenant et de repère matériel et de repère
matériel dans le tissage de l'humain.
Pour ces jeunes patients rencontrés, « les mythes
et les rites qui assuraient une circulation liquidienne dans les lignages, les
générations, les communautés, se sont
étiolés puis éteints » (C. BARROIS, 1994, p.168),
pour faire place à quelque chose d'autre, allant jusqu'à
inversion totale des valeurs, aux bouleversements des significations et des
affects universellement échangeables. Les choses et les relations jadis
signifiants pour la continuité des cycles de vie ne sont plus, le sens
des choses a été bâclé, et il s'est installé
ce que l'on a l'habitude de nommer le « traumatisme du non-sens ».
Pour C. BARROIS (1994, p.159) « le traumatisme psychique
est l'effondrement de l'illusion du sens et des significations autrefois
échangées, stabilisées, dont l'immense treillis se
prêtait généreusement à tous ».
Notons pour finir avec cet élément, que la
rupture le désordre et l'incomplétude qu'a installé
l'évènement traumatique se traduit chez la majorité des
patients souffrant de PTSD. Il y a rupture et désordre dans
l'organisation de la famille et de la société, plus rien ne
fonctionne comme avant. Certains adultes ne peuvent plus rien relatif à
ce statut, d'autres parmi les enfants ne le sont plus car on est enfant par
rapport à l'adulte, etc .
77
5.3.5. Le complexe du survivant
Nous empruntons ce concept à B. BETTELHEIM (1995) pour
désigner un syndrome que nous avons constaté chez trois de cinq
patients suivis. Pour Madame B, Mademoiselle A et Monsieur C, il revient dans
leur récit des idées comme quoi survivre est
immérité et inexplicable vu des situations qu'ils ont
vécues. Madame B, qui a passé des jours endormie parmi les morts,
considérée comme morte par ses tortionnaires, car ayant
été mortellement blessée à la tête, nous a
déclaré regretter être survécue. Elle se demande
pourquoi elle est survécue pour encore souffrir. « Peut-être
que ceux qui sont morts seraient plus en paix » a-t-elle dit une fois.
Pour B. BETTELHEIM, cité par S. AUDET& JF KATZ
(1999, p.63) ses situations extrêmes et le traumatisme qui en
résulte provoquent « une désintégration de la
personnalité et un anéantissement de la structure sociale ».
Il faut noter selon G.N. FISHER (1994, p.62) que « le syndrome des
survivant se réveille souvent dans des situations de crise
causées par des évènements extérieurs ou des
problèmes personnels impliquant une menace existentielle ».
Le cas le plus parlant de cet état des choses est celui
de madame B qui a des difficultés dans sa relation conjugale et des
problèmes socioéconomiques qui suscitent tout ce questionnement
sur le sens de sa survivance.
5.3.6. Traumatisme second et /ou facteurs aggravants
Mademoiselle A parle de coupures d'électricité
répétées, Madame B parle de difficultés conjugales
et socioéconomiques, Monsieur C montre des problèmes de demeure
non fixe et d'images funèbres à la télévision, et
bien d'autres. Tels sont des éléments qui concourent à
l'aggravation de l'état de stress post traumatique. J.F. Katz & J.
AUDET (1999, p.230), P. LALONDE (1999, p.284) et C. BARROIS (1994) ont
dressé un long inventaire de ces éléments.
Pour C. BARROIS (idem), suite aux effets pathogènes
liés au milieu après l'événement, le patient peut
aggraver une symptomatologie d'état de stress post traumatique. Il
montre que la solitude, la détresse, l'impression de rejet ressentie par
la victime vis à vis de son entourage se rangent premiers sur cette
liste de facteurs.
«Le traumatisme second est donc directement lié
aux attentes non satisfaites de consolation et de réparation de la
victime. L'incongruence entre l'attente et la réponse est le fondement
même de cette problématique.
Le besoin de réparation est important alors que les
réponses familiales et sociales s'épuisent ou se
détournent vers d'autres priorités. Un sentiment d'abandon se
développe, aggravant le risque dépressif, l'hostilité, le
rejet et le repli » J. F KATZ & J. AUDET (1999, pp.231-232) .
D'après C. BARROIS (idem, p.160), cet abandon, qu'il
nomme : « deuxième abandon » est responsable de l'aggravation
de la symptomatologie post traumatique. Cette seconde rupture est
sociétale.
5.3.7. Perte de repères
La problématique de repères perdus se retrouve
dans le récit de tous les patients suivis. Mademoiselle E, Monsieur C et
Mademoiselle A n'ont plus de repères. Madame B s'est actuellement
déconnectée de sa famille à cause des querelles avec ses
beaux frères qui l'accusent d'éteindre leur famille.
Ecrivant à propos de la perte des repères, A.
NANIWE (1999, p.126) nous dit : « La plupart des rescapés de ces
affrontements et de ces tueries sont devenus aujourd'hui des 'sans demeure',
des 'sans racines' et des 'sans identité'. Des ' aliénés'
tout simplement, car ils n'ont plus rien, ayant perdu leurs différents
repères : physiques, culturels et symboliques ». Elle
décrivait le contexte burundais mais la situation décrite se
retrouve aussi au Rwanda.
C'est de ses repères perdus que S. BAQUE (1999, p.157)
parle en disant : « Beaucoup d'enfant non accompagnés de
l'après génocide ne sont pas seulement des orphelins, ils sont
hors génération. Or, s'il est possible à un enfant de
surmonter la perte de ses parents nous pensons qu'il lui est impossible de
grandir sans se situer dans la génération et la filiation ».
Mademoiselle E, Monsieur C qui errent de familles en familles ne pouvant plus
vivre avec les frères ou proches de leurs âges illustrent ce
propos.
A propos des repères justement, le Dr Naasson
MUNYANDAMUTSA (2000) montre qu'ils sont des balises incontournables pour vivre
en société et nous interpelle sur les repères qui
devraient lier l'individu avec son groupe d'appartenance, avec sa tradition,
culture, famille et communauté; avec son passé, présent et
futur, avec sa société et avec son histoire. C'est une panoplie
de pertes dans ce sens qui s'observent à travers une analyse fine des
récits de ces quelques cinq patients suivis .
79
5.3.8. Rêves, cauchemars, flash-back et
intrusion.
Durant les entretiens avec les patients sur le thème
des « symptômes dominants », tous les patients nous ont fait
part de flash-back, de souvenirs intrusifs, d'images floues relatives aux
traumatismes vécus, et plus particulièrement de rêves et
cauchemars pendant la nuit.
Pour R. KAES dans son préface de l'ouvrage
intitulé « Rêves et traumatismes ou la longue nuit des
rescapés » de M-O. GODARD, ces rêves sont les bienvenus
à certaines conditions et bien sûr exploitables pour le bien du
patient. Il écrit : « les survivants ont besoins de produire des
symptômes tels les cauchemars, les rêves traumatiques. Pourvu qu'il
y ait quelqu'un pour entendre, contenir, sinon corêver avec eux, au moins
entendre l'horreur et progressivement l'intégrer ne plus l'éviter
». (2003, p.4). La même auteur précise la
nécessité d'un contenant pour ces manifestations écrit
à ce sujet : « Lors du cauchemars à la différence du
moment traumatique où un ou plusieurs bourreaux étaient
présents, le rescapé est seul, et il se sent seul responsable de
ce qu'il rêve. Introduire un tiers dans cette configuration peut
l'empêcher de tomber dans la folie, la colère ou le
désespoir »(idem, p.14) .
5.3.9. Rêver, au delà du principe du plaisir.
S. FREUD a émis au départ une théorie du
rêve centrée sur le plaisir, sur la libido. Dans
l'interprétation des rêves (1900, p.110 cité par M-O
GODARD, idem, p.37). FREUD disait « Le rêve expose les faits tels
que j'aurais souhaité qu'il se fussent passés, son contenu est
l'accomplissement d'un désir, son motif un désir ». Quoique
imprécis sur la genèse et le motif du rêve à
l'époque, Freud ne doutait pas sur sa finalité du rêve :
« Le rêve joue pour le cerveau surchargé, un rôle de
soupape, de sûreté. Les rêves ont un pouvoir de soulagement,
de guérison ». (FREUD, 1900, p.75).
Plus tard, FREUD constate que les cauchemars, les compulsions
de répétition, les rêves traumatiques, etc.,
échappent à ce principe et énonce une seconde
théorie du rêve appelée « Au delà du principe
du plaisir ».
Pour rendre claire la pensée de FREUD à ce sujet
citons un extrait d' «Au delà du principe du plaisir, 1920, p.74)
repris par la même auteur (idem, p.46-47). « Si les rêves de
la névrose d'accident ramènent si régulièrement les
malades à la situation de l'accident, ils ne sont assurément pas
par là au service de l'accomplissement de désir, même si la
production hallucinatoire de celui-ci est devenue leur fonction sous la
domination du principe de plaisir )...).
Ces rêves ont pour but la maîtrise
rétroactive de l'excitation sous développement d'angoisse, cette
angoisse dont l'omission a été la cause de la névrose
traumatique ». Ici, conclut M.O. GODARD, ce qui est
désespérément recherché c'est l'angoisse - angoisse
protectrice-, l'angoisse capable d'éviter les tourments de la surprise
qui a tellement fait défaut pour prévenir.
C'est ne pas en fait du ressort du « principe de plaisir
» quand Mademoiselle E rêve de sa famille assise autour d'un repas
copieux au salon ou quand elle revoit dans ses rêves les images de la
mort de son père. Quand Madame D rêve recevant des instructions de
son mari pour la conduite à tenir à son absence, ou voit deux
vieux barbus l'accusant de vouloir éteindre leur famille, il ne s'agit
pas de la satisfaction des désirs refoulés comme le
prétendait FREUD. Sa famille la croit possédée par '
abazimu' (esprits) et se propose de voir le tradipraticien ou consulter le
devin qui, eux ont le pouvoir d'interpréter ces rêves au Rwanda. A
côté des devins et tradipraticiens, dans la culture Rwandaise, des
moments particulier permettaient qu'on raconte ses rêves : le soir autour
de l'âtre et dans les veillés où se mêlaient aussi
comtes et devinettes. Cela n'existe presque plus. Nous pensons que ces
pratiques, une fois réintroduites et sublimées, pourraient
constituer des moments à effet thérapeutique où l'on se
raconte et partage ses rêves traumatiques.
Cela permettrait justement l'extériorisation des
contenus de ces rêves traumatiques étant donné que «
c'est parce qu'elle sont internes qu'elles reviennent, c'est parce qu'elle ne
sont pas réelles que le sujet ne peut pas s'en défendre, car
impréparation il y avait au moment du traumatisme et
impréparation il y a au moment du rêve ». (M-O. GODARD, idem,
p.50) .
5.3.10. Pour rassembler les éléments
Le présent chapitre aura été le plus
volumineux mais aussi le plus significatif eu égard à son contenu
pratique. Nous décrivons des cas cliniques suivis et essayons de les
commenter en nous inspirant de textes et théories qui éclairent
ces vignettes cliniques. L'analyse thématique a permis de regrouper des
éléments pour une meilleure compréhension des cas dans une
logique de double balancement entre théorie et clinique.
La clinique montre que les patients ne répondent pas
toujours aux critères diagnostiques internationalement reconnus. Il y a
expression de certains symptômes sous forme d'une
théâtralisation du vécu traumatique, il y a expression
cathartique et retours au temps zéro comme si tout s'arrêtait
complètement .
Les patients expriment leur vécu dans un langage
culturel : somatisation et mise en scène du corps, persécution et
paranoïa traduisant la capacité de l'autre de nuire à la
victime et la subjectivation de la victime par cet autre durant le
génocide. Le contexte de violence est traduit par les manifestations
symptomatiques des patients. La méfiance est de mise, l'ennemi est
redouté partout, le patient se sent persécuté et ne sait
pas qui est son bourreaux ou qui ne l'est pas..
Au bout de l'analyse des cas suivis, des interrogations de
plus s'ajoutent à celles que nous avions au début de notre
recherche. Comment grandir sans parent et comment garder bon souvenir des
parents qui ont été atrocement tués à ses yeux ?
Comment faire le deuil quand il n'y a pas eu de rituel funéraire et
quand on ne connaît même pas la sépulture des siens ?
Comment entreprendre une vie nouvelle alors que le corps, en avance de notre
esprit, accuse des souffrances diverses que la communauté ne s'attelle
pas à soulager et face aux quelles certains soignants paraissent
désarmés ? Et enfin comment envisager un avenir meilleur quand on
n'est sans repères et qu'on est déconnecté tant du groupe
d'appartenance, de la tradition, de la culture, de la famille que de sa
société et de son histoire ? Telles sont et bien d'autres des
questions que soulève la clinique post-traumatique au Rwanda, aux
quelles tout élément de réponse serait le bienvenu. Nous
pensons que la présente recherche aura permis d'en éclairer
quelques unes .
Chapitre VI. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES
6.0. Introduction
La prise en charge du PTSD fait appel dans la plupart des cas
à deux types de traitements: La psychothérapie et la
pharmacothérapie Cette prise en charge dépasse le seul objectif
d'éteindre les symptômes visibles; mais doit consister en un
travail « réparateur » sur les instances psychiques dont le
traumatisme a entraîné l'effondrement, selon les termes de Fr.
LEBIGOT & M. DECLERQ (200, p.322). Elle doit viser au bout du fil à
ce que le patient puisse retrouver la continuité entre passé,
présent et avenir, puisse recouvrer les repères perdus et puisse
réinjecter du sens dans sa vie.
Le présent chapitre tante de montrer les deux approches
de prise en charge : Psychothérapie et Pharmacothérapie. Nous
parlons de différentes démarches psychothérapiques
préconisées en cas d'ESPT et de leurs lacunes dans le contexte
Rwandais. Nous citons quelques molécules utilisées en cas de PTSD
et esquissons les grandes lignes d'une prise en charge contextuelle de ce
trouble au Rwanda.
6.1. Bref retours sur la théorie : Modèles
classiques de prise en charge du PTSD.
Un des thèmes développé avec les
soignants durant nos entretiens de recherche porte sur « les orientations
thérapeutiques en cas du PTSD ». Avec les soignants de formations
et expériences différentes, nous avons parlé des
modèles de prise en charge préconisés, des étapes
principales dans le traitement et de leur expérience par rapport
à leur efficacité ou les lacunes des modèles de prise en
charge utilisés. Dans la présente partie, nous faisons part de ce
qui est sortie de ces entretiens complétés par notre analyse
documentaire.
6.1.1. Prise en charge précoce : le Débriefing
psychologique.
Le débriefing est l'une des pratiques
thérapeutique préconisée après un
événement traumatique pour prévenir ou du moins
alléger ses conséquences psycho traumatiques. Dans le contexte
Rwandais, cela n'a pas fonctionné. L'une des raisons en est que, selon
F. LEBIGOT (idem, p.47) « Le débriefing est une technique de soins
post-immédiats qui doit être proposée aux victimes dans les
72premières heures » .
Un soignant a partagé son expérience positive
avec nous en rapport avec la technique de débriefing dans une situation
où un groupe d'élèves d'une école secondaire
avaient manifesté des crises traumatiques suite à une coupure de
courant faisant penser à l'arrivée d'assassins.
6.1.2. Prise en charge Psychopharmacologique.
Beaucoup de molécules ont été
synthétisées pouvant être utilisées pour soulager
les patients présentant les symptômes du PTSD. Sans entrer dans
les détails car cela intéresse au second plan le Psychologue
clinicien, nous donnons certaines classes de médicaments pouvant
être utilisés.
o Les antidépresseurs de type IRSS sont efficaces pour
certains signes d'ESPT. Il s'agit entre autres de Cipramil ®, Prozac
®, Serlain ®, Paroxetine ®, etc.
o Les antidepresseurs tricycliques dont Anafranil®,
Tofranil®, Trimipramine, etc.
o Les normothymiques et thymorégulateurs en cas de
troubles bipolaires associés au PTSD dont Tegretol®,
Dépakine, Lithium, etc.
o Les anxiolytiques dont les plus utilisés sont les
Benzodiazépines ainsi que le Propranolol (Indéral).
Au sujet de la prise en charge du PTSD, un soignant
expérimenté interrogé nous a déclaré ce qui
suit : « En fait, ça dépend de plusieurs facteurs, comme je
viens de le dire puisque la manifestation du PTSD est polymorphe et multiforme.
La prise en charge doit donc être adaptée et
spécifiée à la symptomatologie présentée.
D'emblée l'approche idéale en cas de PTSD semble
psychothérapique mais quand on se retrouve sur terrain, comme dans un
hôpital psychiatrique, on voit que le PTSD prend d'autres colorations.
Par exemple, dans la manifestation hystérique, on sera obligé
d'associer à la psychothérapie un traitement anxiolytique. Dans
la forme majeure de dépression mélancoliforme, on doit utiliser
de fortes doses d'Anaflanil (Anti-dépresseur). Dans les formes qui sont
les graves complications de PTSD c. à--d. les psychoses, on sera
obligé d'utiliser les neuroleptiques notamment l'association classique
Nozinan -- Haldol pour nettoyer et corriger les délires et
éteindre les hallucinations; quitte maintenant à faire la
psychothérapie à froid quand le délire et l'agitation
auront passé. Dans le cas où il y a une association avec
l'épilepsie (souvent chez les personnes blessées au niveau de la
tête), il faudra donner des antiépileptiques de type
Gardénal, Phénobarbital, Dépakine ou Tégretol
dépendamment de la manifestation que ça prend c. à d.
petit mal, épilepsie partielle ou forme classique avec convulsions.
Il faut donc retenir qu'il n'y a pas de traitement figé en
cas de PTSD tout dépend de la symptomatologie présentée et
des particularités du patients ». Source : Entretien N° B4.
6.1.3. Prise en charge psychothérapiqu
Nous parlons ici de différentes approches
théoriquement préconisées en cas de PTSD et insistons sur
celles que nous avons constatés chez les soignants interrogés.
Une petite explication de l'approche s'avère nécessaire, la
majorité de soignants ayant fait preuve de ne maîtriser aucune
d'elle. Il faut aussi signaler qu'il n'y a pas d'approche idéale ;
l'éclectisme semble le meilleur moyen dans la prise en charge du
PTSD.
6.1.3.1. Définition.
Une psychothérapie est, selon A.BLANCHET et col.(1998,
p.11) « Une intervention non armée destinée à agir
sur l'organe à la localisation incertaine que l'on désigne
habituellement par le mot de psyché » .
T. NATHAN propose une autre manière de voir dans le
même ouvrage ci haut cité à la page 12 et sa
définition de la psychothérapie est la suivante : « Toute
procédure d'influence destinée à modifier radicalement,
profondément et durablement une personne, une famille ou simplement une
situation et cela à partir d'une intention thérapeutique
».
Disons avec modestie, pour terminer les définitions du
concept de Psychothérapie qui semble ne pas laisser d'unanimité
au sein d'intervenants en santé mentale, que la psychothérapie
est une méthode basée sur des modalités relationnelles et
des émergences psychologiques dans un cadre thérapeutique,
utilisée pour traiter les désordres psychiques et les maladies
mentales.
6.1.3.2. Thérapies cognitives
Les thérapies cognitives du PTSD se basent sur les
théories de traitement de l'information. Le but de ces thérapies
selon le modèle de traitement de l'information est de permettre une
accommodation saine avec une vision équilibrée de soi et du monde
d'une part, et d'autre part c'est de modifier les pensées qui
précèdent ou accompagnent une émotion. A cela il faut
signaler que le traumatisme est un événement imprévisible
qui, par sa violence, a pu modifier et désorganiser les pensées
et les convictions qui fondaient le modèle cognitif habituel .
Aux yeux des deux américains ELLIS et BECK ayant
théorisé ces notions et créé le modèle des
thérapies cognitives, « les affects sont étroitement
liés aux pensées, c. à- d. au contenu des idées
».(J F. Katz & F. AUDET 1999, p.379).
Les thérapies cognitives « s'intéressent au
traitement de l'information avec comme centre d'intérêt l'impact
de l'événement traumatique sur les croyances et les ajustements
que la personne doit faire pour concilier ce qu'elle a vécu avec son
système de valeur et de croyances pré traumatique » (B.
STOCKLI, 2004, p.28).
En cas de PTSD, si les informations relatives à
l'événement traumatique ne sont pas traitées, elles vont
resurgir sous formes de reviviscences et flash-back provoquant des affects
douloureux ; peur, angoisse, colère etc. et renforçant la
tendance à l'évitement.
Cette approche intègre le modèle de traitement
de l'information en cas du PTSD développé par JANOFF- BULMAN
(1985I1995) et le modèle des schémas cognitifs modifiés de
J. HOROWITZ que nous avons suffisamment développé dans les
modèles étiologiques du PTSD. D'autres notions comme «
Coping », traduit en français comme « Stratégies
d'ajustement » ou « stratégies d'adaptation » s'inscrit
aussi dans cette approche cognitiviste.
Pour finir avec l'approche cognitive dans la prise en charge
du PTSD, disons avec B. STOCKLI que « l'expression des émotions est
nécessaire non pas pour permettre une habituation mais pour permettre le
traitement de la mémoire traumatique » (idem p.28).
6.1.3.3. Les thérapies comportementales
La majorité d'auteurs associent les thérapies
comportementales aux thérapies cognitives et affirment que « la
thérapie cognitive comportementale est considérée comme la
thérapie de choix pour le PTSD » (B. STOCKLI, idem, p.25).
Celles-ci englobent la relaxation, les thérapies d'exposition (flooding,
exposition prolongée et désensibilisation systématique) et
les thérapies de gestion de l'anxiété.
Trois de cinq soignants ont affirmé faire recours
à ce genre de thérapies mais à moindre mesure car ne les
maîtrisent pas. Seul le psychiatre interrogé nous a affirmé
son usage de ces thérapies à travers des exercices de relaxation,
des techniques d'immersion (flooding) en encourageant les patients d'affronter
progressivement les lieux phobogènes et nous a fait part de leur
efficacité .
A ces thérapies comportementales, il faut associer les
« règles de vie » qui sont rappelées aux patients et
qui ont une efficacité thérapeutique. Il s'agit entre autres de
la régularité du sommeil, la pratique du sport,
l'équilibre repos, travail et loisirs, favoriser la redécouverte
du réseau relationnel, la réduction des excitants (alcool, tabac)
et le respect du rythme et de l'équilibre du repas (J.AUDET & FF
KATZ, 1999, p.387).
6.1.3.4. Les thérapie psychanalytiques
S. FREUD s'est intéressé au traumatisme
dès les premiers jours de la psychanalyse et celle-ci est
préconisée jusqu'aujourd'hui dans la prise en charge des
problèmes liés au trauma et ceux liés à
l'affaiblissement des mécanismes de défense chez les patients
souffrant de PTSD. Elle intervient par exemple en favorisant l'expression
à travers les libres associations, en analysant les
phénomènes de transfert et en travaillant des productions du
patient : des rêves par exemple. Aucun soignant interrogé ne nous
a affirmé utiliser la psychanalyse mais il semble que celle-ci
intervient dans l'analyse et l'interprétation du récit des
patients.
La psychanalyse n'est pas pratiquée dans notre contexte
mais ses principes inspirent grandement l'approche psychothérapeutique
psychodynamique.
6.1.3.5. Les thérapies de group
Les thérapies de groupe si elles sont bien
exploitées semblent très efficaces dans un contexte comme le
Rwanda où nous sommes dans un contexte de violence de masse. En fait, il
s'agit de réunions régulières où les victimes
peuvent exprimer leur expérience chacune. La présence d'un
thérapeute chevronné paraît nécessaire pour
gérer les émotions pouvant ressurgir. L'angoisse et la frayeur,
qui dans certaines circonstances dépassent la capacité
individuelle de gestion, sont contenues, portées et diluées par
le groupe qui offre en même temps le sentiment d'appartenance.
Il y a plusieurs avantages à travers ces
thérapies comme l'écrit GILLIS, (1993 cité par B. STOCKLI,
idem, p.37): « le fait de pouvoir parler avec d'autres personnes qui ont
vécu des expériences similaires et de voir qu'eux aussi ont les
mêmes difficultés ainsi que de se sentir soutenus par le groupe
aide le patient. Au travers de l'expression des émotions des autres, ils
peuvent travailler leur propre trauma ». Des stratégies de «
coping » et des techniques de gestion des problèmes peuvent
être partagés .
Le fait de pouvoir aider les autres provoque une certaine
satisfaction. Voir les autres passer par différents stades et
progresser, peut permettre de se dire que ses propres difficultés sont
aussi surmontables. Le sentiment de communauté dans le groupe est
également bénéfique.
Un soignant interrogé nous a affirmé avoir
recouru à cette méthode thérapeutique avec les veuves bien
avant son engagement dans non institution actuelle. B. STOCKLI (2004) fait
état de l'efficacité de cette approche à travers ses
recherches avec les groupes d'enfants et adolescents souffrant de PTSD au
Rwanda.
6.1.3.6. Les thérapies familiales et les thérapies
de coupl
Ces thérapies sont proposées lorsqu'il existe
une souffrance familiale ou de couple après les événements
traumatiques. Les modifications de fonctionnement occasionnées par
l'événement traumatisant sont expliquées aux membres du
couple ou de la famille. Ensemble avec le thérapeute ils travaillent
pour ramener l'équilibre familial ou du couple et recherchent la
résolution de conflits ayant éclaté ou potentiels.
Une des patients suivis : Madame B est en thérapie de
couple avec un Psychiatre Psychothérapeute suite à un conflit
conjugal qui a éclaté au lendemain du génocide.
6.1.3.7. La Commémoration thérapeutiqu
La commémoration est un événement d'une
grande efficacité thérapeutique. Cette commémoration peut
être individuelle, familiale ou nationale et s'accompagne le plus souvent
de rituels permettant de régler ce qui n'avait pas été
fait et de surpasser certains problèmes liés au deuil.
Au Rwanda, la période de deuil national s'inscrit dans
cette optique mais nous croyons qu'il faudrait mettre plus de forces dans son
organisation, vues les statistiques sur les crises et rechutes très
alarmantes durant cette période. Ce contexte favorise l'expression
cathartique mais il n'a d'importance que quand elle peut être
gérée par un groupe ou par thérapeute pour en faire
quelque chose, pour s'y appuyer afin d'envisager l'avenir.
6.2. Des lacunes et inadaptations contextuelles des
thérapies préconisées.
Nos entretiens avec les soignants et avec les patients nous ont
révélé une certaine inefficacité et quelques
lacunes de certaines approches thérapeutiques utilisées.
Ces lacunes et inefficacité dans certaines situations sont
dues essentiellement à un certain nombre de raisons .
n Les thérapies proposées ne sont pas toujours
adaptées au contexte existentiel et
culturel ;
n La conceptualisation du PTSD a été
essentiellement faite à partir des situations de guerre classiques ; la
prise en charge de même. Il y a fort risque que cela ne fonctionne pas
efficacement dans le contexte de génocide au Rwanda tel que nous l'avons
décrit;
n La thérapeutique actuellement appliquée est
héritée des interventions humanitaires d'urgence avec toutes les
lacunes avérées de ce genre d'interventions dans le domaine
psychologique; surtout que l'effervescence urgentiste ne favorise pas de
prendre le temps et injecter du sens ;
n La culture Rwandaise qui influence la pathologie et la
manière d'exprimer la souffrance doit de la même manière
influencer toute approche thérapeutique ;
n Une épidémiologie très accrue surpassant
de loin le nombre de professionnels compétents, ce qui fait observer le
charlatanisme et les aventures thérapeutiques;
n Etc. 6.2.1. Des thérapeutiques à l'occident
En nous entretenant avec les soignants sur les
thérapeutiques préconisées, tous nous ont parlé de
l'une ou l'autre des approches occidentales apprises à l 'école
telles que décrites dans les lignes précédentes. Pas un
soignant ni une personne ressource ne nous a fait part d'un modèle
proprement innovateur Rwandais de prise en charge du PTSD. D'ailleurs, les
Rwandais ont du mal à « nommer » le trouble. D'aucun parlent
de « Guhahamuka », « Guhungabana » et « Guta umutwe
» pour ne citer que ceux-là.
En effet, dans une même lancée occidentale eu
égard aux PTSD décrits à partir des situations de guerre,
une vision trop médicale s'observe chez certains soignants Rwandais.
Cela présente le danger de se concentrer sur les symptômes en
oubliant de s'occuper de la personne, elle qui était objet de
déshumanisation et qui a perdu des repères et du sens à sa
vie. Ce à quoi la psychothérapie devrait s'atteler, étant
donné que les symptômes ne sont que des expressions corporelles
des problèmes psychiques .
6.2.2. Une théorisation plutôt peu
adapté
Dans la partie théorique du présent travail,
nous avons émis des hypothèses de compréhension
étiologique de l'ESPT I PTSD au Rwanda. PTSD comme indicateur d'une
brouille psycho socioculturelle et d'une disjonction des maillons de la
chaîne qui constituait le psychisme collectif Rwandais ; comme
conséquence de la mauvaise mort : du manque de rituels pourtant chers
pour le Rwandais; comme désordre par rapport à l'ordre culturel
qui faisait santé et comme indicateur du non sens face à ce qui
donnait sens à l'existence du Rwandais.
Nous soutenons en avançant ces hypothèses que
« le diagnostique PTSD ne représente pas tous les spectres des
symptômes surgissant dans les cultures non occidentales » comme
l'affirment A. HAGENIMANA, HINTON et PITMAN (2003).
La même lacune théorique a été
observée par d'autres chercheurs et dans des contextes comme celui du
Rwanda. C'est ce que veut dire F. SIRONI (1999, p.40) quand elle écrit :
« Les travaux de D. SUMMILFIELD, ceux de J. P. HIEGEL et ceux T. NATHAN
sur la question existent pourtant depuis un moment. Cependant, ils ont
été insuffisamment pris en compte. Les prendre en compte aurait
eu une conséquence immédiate : invalider et disqualifier les
théories et les modes de prise en charge habituellement utilisés
avec des patients traumatisés. Je vois deux raisons au fait que ces
travaux ont été insuffisamment pris en compte :
une incapacité par vide théorique
à penser la clinique contemporaine du traumatisme.
La théorie du traumatisme s'est développée
à partir de l'affect et du fantasme
inconscient et non à partir de la pensée
(traumatisme du non sens) et de l'intension
délibérée d'un tiers de détruire
votre humanité (causalité extérieure) ;
> Les dispositifs thérapeutiques n'ont jamais
été construits pour traiter une population toute entière
souffrant des conséquences de la déshumanisation ».
Certains occidentaux préfèrent plutôt
parler du PTSD comme « réaction normale à un
événement anormal », d'autres par souci d'indemnisation au
lendemain des catastrophes naturels, hold-up ou accidents de circulation
nomment PTSD des troubles observés mais tout cela semble ne pas tenir
vraiment dans le cas du Rwanda. Nous pensons que l'interprétation que la
personne et sa communauté se font sur l'événement subi, sa
portée et son intention ainsi que ses effets médiats ou
immédiats devraient être tenus en considération dans la
désignation et la prise en charge du trouble psychologique
résultat .
6.2.3. Thérapeutique héritée des «
Humanitaires »
Au lendemain du génocide, des ONG ont pullulé
proposant des prises en charge psychothérapeutiques .La majorité
des thérapies proposées étaient une transplantation toute
faite des techniques employées en occident avec des fois des
expérimentations des thérapies non encore approuvées en
occident. Nous pensons par exemple à ce que nous disait un soignant qui
fut en désaccord avec un « humanitaire » qui
préconisait l'EMDR dans la prise en charge de l'ESPT et le «
flooding in vivo » en plein période de tension encore vive: deux
ans après la Génocide.
Parlant justement à propos de cette importation par
les humanitaires, N. MUNYANDAMUTSA écrit « une question essentielle
est de savoir ce que la Psychiatrie, dans sa logique occidentale, peut apporter
à une culture si différente de la sienne dans la manière
de penser la souffrance psychique et ce que cette manière de penser aux
sociétés traditionnelles peut apporter en retour à la
psychiatrie occidentale » (2000, p.3). Il s'interroge aussi comment l'
« humanitaire » pourrait devenir « faiseur de ponts » s'il
n'a pas su comment devenir faiseur de liens. Il montre que les humanitaires
semblent peu efficaces car comme il renchérit : « c'est justement
dans les situations de graves crises humanitaires que les liens se rompent. Le
traumatisme psychique, n'est ce pas cela, la rupture brutale avec les valeurs
intrinsèques, la fracture dans l'histoire de l'éprouvé
traumatique, la sidération de la parole et enfin l'intrusion du non sens
dans l'univers psychique de la victime de violences humaines ou plutôt
inhumaines ». (Idem, p.4).
C'est justement cette inefficacité des humanitaires
que nous avons hérité que F. SIRONI évoque au terme de
plusieurs missions comme Humanitaire. Elle écrit : «Face à
un problème d'une telle ampleur, venant à la fois questionner
leur appartenance collective et leur pratique de thérapeute, les
cliniciens étaient confrontés à un problème :
comment traiter les traumatismes de masse ? Individuellement ? Impossible,
pouvons-nous dire aujourd'hui. Pourtant c'est ce que tentèrent de faire
les professionnels de la santé, au cours de ces dix ans passés,
quand ils exportaient aveuglement des modèles thérapeutiques
à efficacité limitée, voire nulle, dans des
sociétés non occidentales ou dans des pays de l'Ex Europe de
l'Est ».
(F. SIRONI, 1999, p.31) .
F. SIRONI avait fait remarqué ces mêmes lacunes
quand elle écrivait peu avant, en 1997 dans un article intitulé
« L'universalité est-elle une torture» que « l'action
humanitaire à caractère psychologique, qui exporte sans
préalables méthodologiques des théories et des
modèles thérapeutiques, prend de ce fait le risque de fonctionner
comme des idéologies allant à l'encontre des groupes culturels
qu'elle prétend aider » (idem, p.39) .
C'est entre autre à cela que nous attribuons donc
l'inefficacité des prises en charge actuellement proposées en cas
d'ESPT au Rwanda.
6.2.4. L'influence de la culture Rwandaise.
Un autre élément d'une grande importance qui
fait obstruction aux psychothérapies du PTSD au Rwanda, est la culture
Rwandaise. En effet, certaines valeurs de la culture Rwandaise ne sont pas
favorables à l'expression de ses émotions. Or, cela est la pierre
angulaire de l'efficacité d'une psychothérapie de ce trouble.
La culture du silence, ne pas se confier à n'importe
qui, de retenue, de bravoure courage, de dignité : ne pas dire sa
colère ou sa souffrance, etc. peuvent freiner un processus de
guérison d'ESPT étant donné que le patient
n'extériorise pas ses souffrances. D'ailleurs les Rwandais se disent
souvent 'ihangane' : sois courageux, ou tiens le coup pour ne pas être
traité de lâche dans des situations traumatiques notamment.
Certaines adages et noms Rwandais traduisent cela 'imfura ishinjagira ishira',
'nsekamabaye' (je souris alors que j'ai du chagrin), 'amarira y'umugabo atemba
ajya mu nda', etc. Beaucoup de femmes violées préfèrent
souffrir en silence plutôt que de dénoncer leurs bourreaux. Dans
des consultations, certains patients préfèrent spéculer,
tourner autours des considérations mondaines et courantes, sans exprimer
leurs émotions et vécus profonds.
6.2.5. Une épidémiologie très accrue.
Les statistiques des milieux de prise en charge en
santé mentale font état des chiffres très alarmants. A
titre d'illustration, 5% des consultations au SCPS et plus de 18% au CARAES
Ndera sont des patients souffrant de PTSD ou troubles associés.
Paradoxalement, les professionnels de santé mentale qualifiés :
Psychiatres, Psychologues, Infirmiers en santé mentale, counsellors sont
d'un nombre très minime. Les conséquences sont entre autres le
manque de soins efficaces, des rechutes, des aventures thérapeutiques et
du charlatanisme pour répondre aux urgences qui se présentent
.
6.3. Vers une prise encharge contextuelle.
La prise en charge du PTSD au Rwanda, pour être
efficace, se doit être contextuelle. Nous pensons qu'elle doit certes
s'inspirer des modèles théoriques existants mais doit
principalement puiser dans le potentiel culturel Rwandais et surtout être
adaptée à la problématique à laquelle elle vient
répondre.
Dans la présente partie, nous faisons part des
idées issues des entretiens avec les soignants et les personnes
ressources ainsi que de notre réflexion personnelle appuyée par
la documentation consultée. Nous en esquissons les objectifs et
principes et essayons de présenter les différents niveaux et
cadres d'intervention. Mais pour commencer, présentons dans le tableau
qui suit les soignants interrogés.
Tableau N°3. Les soignants interviewés
N°
de série
|
Sexe
|
Niveau de
Formation
|
Type de formation
|
Expérience
|
Institution
|
B1
|
M
|
Al
|
Santé mentale
|
3 ans
|
CHUB
|
B2
|
M
|
Al
|
Santé mentale
|
3 ans
|
CARAES Butare
|
B3
|
F
|
A2
|
Infirmière
|
30 ans
|
Hôp. Ruhengeri
|
B4
|
M
|
Dr
|
Psychiatrie
|
+ 10 ans
|
CARAES Ndera
|
B5
|
M
|
Al
|
Santé mentale
|
3 ans
|
SCPS
|
|
6.3.1. Principes et objectifs de la prise en
charge.
La prise en charge contextuelle du PTSD au Rwanda partirait des
principes suivants :
n Etant donné que la souffrance de chaque Rwandais est
en quelque sorte unique, ses manifestations aussi, chacun doit être
écouté afin que l'on trouve les moyens les plus adéquats
de prise en charge. Le travail thérapeutique doit donc se centrer sur
l'individu dans sa particularité et sa singularité,
n La culture Rwandaise contient un potentiel
thérapeutique très riche, celui-ci doit être
rationnellement exploité et valorisé,
n La thérapeutique doit tenir en considération le
problème de la subjectivité du patient, son monde de valeurs, de
pratiques, de symboles et de représentations,
n L'événement traumatique a installé du
silence et laissé beaucoup de non-dits. Quand il y a parole, c'est
parole de désespoir, récit traumatique et symptomatique. La
thérapie doit constituer des espaces de dialogue, des espaces de
récit et de parole, et cette fois- ci, parole de vieI parole
salvatrice.
Une thérapie basée sur ces principes aurait pour
objectifs :
n Redonner sens à la vie et amener le patient à
sortir du non sens- traumatique et l'aider à être confient quant
à l'avenir,
n Aider les patients à vivre les deuils mal vécus
et supporter les pertes subies afin de dépasser la rupture qu'a
causée le traumatisme,
n Réintégrer les patients dans le tissu social
afin de les aider à être ré affilié afin de
retrouver les repères perdus et la force pour vivre et grandir,
n Aider les patients à se débarrasser des
symptômes et troubles psychosomatiques présentés.
Pour réaliser ces objectifs les interventions
thérapeutiques doivent se faire à deux niveaux : Individuel et
communautaire.
6.3.2. Interventions au niveau individuel.
Au delà des efforts personnels à travers la
résilience, les stratégies de coping et les mécanismes de
défenses, l'accompagnement par un thérapeute constitue un
supplément de grande importance.
Pourtant, des entretiens avec les soignants et les patients
sur la thérapeutique donnée ou bénéficiée
font ressortir des lacunes considérables. De même, en plus de leur
effectif très réduit, les soignants exerçant au Rwanda
sont d'une formation nécessitant des ajouts. C'est ainsi que pour
fournir au lecteur une idée sur la procédure à suivre nous
présentons les grandes lignes d'une compilation de modèles de
prise en charge faisant office de démarche éclectique dans la
prise en charge du PTSD au Rwanda. Nous reconnaissons qu'il n y a pas des
modèles de prise en charge idéalement efficace et affirmons que
le trauma exige à être créatif. L'éclectisme semble
l'approche privilégiée .
Dans une psychothérapie complète une dizaine de
moments pour ne pas dire étapes devraient être suivis :
1. Prise de contact, information, diagnostic, contrat et
objectifs thérapeutiques,
2. Evaluation de l'ampleur du trauma et effets sur toutes les
sphères du patient : professionnelle, affectif, familial etc.,
3. Rechercher et réactualiser les ressources pour
gérer le stress et stimuler I impulser des stratégies de
Coping,
4. Ré objectivation des faits traumatiques et
échange sur l'événement traumatique.
5. Réactualisation émotionnelle (dans la logique
des trois «P » : parler, pleurer, prendre son temps),
6. Le reconditionnement des comportements d'évitement,
7. Le travail sur les deuils et pertes subies,
8. Aider les patients à mettre en place certains
rituels; à être reconnu socialement et le soutenir en cas de
besoin dans ses démarches juridiques, médicales etc. (Il s'agit
des fameux Trois « R » de J. Horowitz : Rituels, Réparation et
Reconnaissance),
9. Recherche du sens de l'événement dans le
cycle de vie, aider le patient dans l'élaboration de nouvelles croyances
et à favoriser l'émergence de nouveaux projets de vie.
10. La clôture de la thérapie
L'ordre de ces moments n'est pas préétabli. Une
séance de psychothérapie peut contenir deux ou trois moments ou
plusieurs séances peuvent tourner autours d'un seul moment.
6.3.3 Interventions dans le cadre communautaires. 6.3.3.1. Les
groupes thérapeutiques.
Dans la société Rwandaise où,
traditionnellement tout problème était pris en charge par la
communauté, il est incontestable que la prise en charge du PTSD devrait
s'inspirer de cet aspect de la culture Rwandaise. Le principe serait que les
personnes ayant un point de ressemblance se retrouvent autour d'un animateur
thérapeute, d'un sage, d'une personne intègre, d'un agent de
santé, initié à la pratique .
Le cadre collectif est extrêmement thérapeutique.
En effet, l'adhésion à un groupe recrée chez le
participant le sentiment d'appartenance à la communauté humaine
-ce que l'événement traumatisant avait ébranlé. Ce
lieu est approprie à la « re- création » des liens
sociaux et sécurisant. Le groupe est accueillant et non suspect. Il
stimule par ailleurs des capacités de résilience et constitue un
cadre d'échange des stratégies de coping.
L'efficacité de ce genre de groupe dans les situations
post traumatiques de génocide et massacres est incontestable. N. ZADJE
nous partage son expérience dans la clinique post génocidaire
avec les rescapés de la Shoah. «Le groupe offre aux participants un
nouvel espace d'identification et l'occasion de réduire leur sentiment
d'isolation. Il s'agit de pouvoir partager des sentiments et des
préoccupations qu'il ont en commun et de développer une bonne
image de soi » (N. ZADJE, 1993, p.209).
Elle affirme dans les pages suivantes de son ouvrage que
« le groupe est un espace d'échange d'une rare richesse. Sa
complexité, sa multiplicité permet une dynamique intra psychique
hors du commun. En groupe, les modifications des perceptions de soi et des
autres se font à vive allure, les émotions sont
décuplées en intensité et expressivité. Le groupe
permet enfin à la personne de se re- inscrire dans un système
logique de significations, d'habiter ce système et de l'utiliser pour
donner sens à ce qui lui arrive en propre, à ses propres
souffrances psychiques » (idem, p.222).
Dans la situation Rwandaise où les liens sociaux sont
détruits, repères familiaux et culturels quasi inexistants, le
groupe pourrait constituer un espace re-créateur de liens, espace de
rétablissement de la confiance en soi et aux autres, et permettrait de
retrouver l'essentiel de ce que l'événement traumatisant a
foulé au pied.
6.3.3 .2.Les rituels et pratiques culturels.
Dans l'analyse de la problématique dans la 1
ère partie de ce travail et dans la partie consacrée
à la clinique du PTSD, les problèmes de mauvaise mort, de manque
de rituels, d'incomplétude, de culpabilité se font
considérablement remarquer.
Comme nous l'avons montré, au Rwanda mourir d'une
mauvaise mort c'est mourir seul, loin des siens, torturé ou
maltraité, jeune sans avoir pu laisser de descendance, sans avoir
réglé les problèmes de sa succession ; c'est aussi
être mal mort ne pas avoir été enterré par les
siens. Les victimes du génocide et la guerre sont mal morts. Beaucoup de
Rwandais sont privés de dépouilles mortelles de leurs proches et
hantés par les images des conditions dans lesquelles les leurs sont
mortes .
Ils n'ont pas pu accomplir des rites funéraires
nécessaires, et sont privés du deuil. Du deuil collectif, qui se
vit dans des rites, mais aussi du deuil individuel, psychologique. Or comme
nous l'avons suffisamment montré, ces rites servent autant les morts que
les vivants, ils sont l'unique occasion de se réconcilier avec les
morts, de leur rendre les hommages qu'il n'ont pas eu de leur vivant.
Nous pensons que la prise en charge de ces personnes doit
être conséquente. Certaines pratiques ont été
initiées au Rwanda d'autres le sont timidement ou devraient être
démarrées. Nous pensons par exemple aux pratiques d'ensevelir
dignement, c'est-à-dire en essayant de suivre dans les limites du
possible le rituel funéraire, de construction de mémoriaux,
d'organisation de cérémonies de deuil dans des familles
éprouvées n'ayant pas encore terminé ce rituel, des messes
de requiem et autres célébrations religieuses pour les croyants,
etc.
6.3.3.3. GACACA comme processus thérapeutique.
GACACA est une juridiction communautaire initiée en
s'inspirant de l'institution traditionnelle de gestion de conflits.
Traditionnellement, cette institution se plaçait au niveau de la
communauté et était gérée par des personnes
intègres, sages ('Inyangamugayo'). Au terme du jugement, les coupables
étaient jugés et les victimes réhabilitées. Une
cruche de bière autour de laquelle se réunissait la
communauté en présence des anciens protagonistes attestait la
réconciliation. Il faut souligner que cette institution est
adaptée au contexte actuel parce que jadis elle ne s'occupait pas des
crimes de sang.
GACACA est en quelque sorte une aubaine, un excellent
élément culturel exclusivement Rwandais qui, s'il est
réussi, pratiquera la thérapie communautaire et devra promouvoir
la santé mentale individuelle et communautaire de l'après
Génocide et massacres.
GACACA a à son actif quatre fonctions principales :
« rassembler, révéler la vérité, sanctionner
et réconcilier » (S. GASIBIREGE, 2000, p.118). La fonction de
rassemblement consiste à créer un espace de communication
communautaire. La fonction de révélation de la
vérité instaure une thématique qui peut facilement
favoriser l'approbation de l'histoire particulière et communautaire des
Rwandais : aux plans individuel et local, personnel et communautaire.
L'interaction et l'articulation des échelons local, régional et
national donneront jour à la réorganisation de la
société, à sa restructuration. La fonction de sanction
renvoie à l'établissement des responsabilités :
déterminer quel rôle chacun a joué dans l'histoire
récente du pays, le récompenser ou le punir pour ce qu'il a fait
.
Quant à la fonction de réconciliation, elle
marque l'aboutissement heureux de tout le processus GACACA en ce qu'il instaure
une dynamique sociale positive et constructive : les retrouvailles des Rwandais
pour inventer une société nouvelle.
Des recherches ont été menées dont celle
de C. UWIHOREYE (2005) sur les conditions dans lesquelles GACACA pourrait
constituer un processus de traumatisation ou de guérison. Elles
devraient être tenues en considération par les
décideurs.
6.3.3.4. Les commémorations thérapeutiques
nationales
La reconnaissance officielle et les phénomènes
de commémoration sont des formes de validation des souffrances
endurées et constituent une façon de compatir à ceux qui
souffrent. Cela s'oppose à l'oubli et au négationnisme qui
renforcent la souffrance des traumatisés. Cette reconnaissance doit
s'accompagner de la réparation et du rétablissement des
droits.
Au Rwanda, beaucoup est fait dans ce sens mais on n'en est pas
encore au niveau souhaité. Les commémorations sont d'un effet
thérapeutique mais pour l'être, elles doivent être
minutieusement organisées pour préparer un cadre de gestion des
symptômes du PTSD pouvant surgir. Dans ce sens, des séances de
débriefing des patients et une sensibilisation de la communauté
sur la problématique doivent se mettre en place.
6.3.3.5. Les témoignages --`1Jbuhamya'.
Nous avons montré dans les parties
précédentes que les cadres traditionnels de parole au Rwanda
n'existent presque plus. C'était autours de l'âtre et dans les
veillées (`ibitaramo') ou dans une situation de confidence que se
partageait le difficile à exprimer et ce que l'on garde au fond de son
coeur (de bon ou mauvais). Cela était d'un effet cathartique
extrêmement thérapeutique.
Nous pensons qu'actuellement au Rwanda, ces espaces de
dialogue, de partage du récit traumatique devraient être
re-créés. Cela se fait mais timidement étant donné
que le trauma a entraîné la perte du confident et souvent les
patients ont du mal à trouver un vrai destinataire du récit, ce
dernier qui recèle pourtant un effet abréactif
thérapeutiquement avéré .
6.3.3.6. Les ateliers sur le deuil et la gestion des
sentiments
La problématique du deuil se retrouve chez la
majorité des patients souffrant des conséquences du
génocide et de la guerre. Nous pensons que l'animation des ateliers sur
le deuil et sur la gestion des sentiments pourrait aider ces patients. A
côté de ceux qui ont développé le PTSD beaucoup
d'autres personnes ayant des problèmes liés aux pertes
manifestent des sentiments qu'ils ne maîtrisent pas. Ces ateliers
pourraient être un outil à la fois préventif et
thérapeutique du PTSD au Rwanda.
6.3.3.7. Le rétablissement des valeurs perdues.
Cela semble peu précis mais citons à titre
d'exemple certaines pratiques culturellement faiseurs de liens et de sens, qui
pourraient soulager plusieurs souffrances :
· Adoption des enfants orphelins pour créer un
substitut de l'ambiance familiale perdue afin de leur remettre dans les
repères perdus,
· Le rétablissement des valeurs --attributs des
Rwandais : la générosité, le sacrifice personnel,
l'assistance, la solidarité, etc. Il a été constaté
en fait, que le manque de soutien social, la pauvreté, l'isolement, etc.
constituent des facteurs post traumatiques prédisposant à
développer le PTSD.
· Reconstruire une ambiance de communication sociale non
pathogène puisant dans la tradition Rwandaise: salutations,
échange de cadeaux, voeux et souhaits, etc.
· Etc.
Conclusion du chapitre.
La prise en charge du PTSD au Rwanda est une entreprise qui
suppose, comme nous l'avons montré, une grande considération du
potentiel culturel Rwandais. Elle ne doit pourtant pas faire fis des
modèles occidentaux. Le présent chapitre fait part, sans les
épuiser, de quelques innovations d'inspiration culturelle Rwandaise dans
la prise en charge du PTSD .
99
CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS
Au terme de cette étude intitulée « culture et
traumatismes psychiques; compréhension et prise en charge psychologique
du PTSD au Rwanda », il y a lieu de conclure et de faire un certain nombre
de recommandations aux différents intervenants, personnes et
institutions concernés par la problématique du PTSD au Rwanda.
En effet, le génocide, la guerre, les massacres et les
exils qu'a connus le Rwanda ont laissé des conséquences
alarmantes en terme de souffrances psychiques. La culture et le tissu social
sont profondément touchés et cela pose un défi de taille
à la société dans la prise en charge des
conséquences de l'histoire récente du Rwanda.
L'événement traumatique a bouleversé tout ce qui donnait
sens à l'existence des Rwandais, la problématique du deuil se
fait grandement sentir, le nombre de personnes souffrant de troubles post
traumatiques et d'autres pathologies mentales et psychosomatiques s'alourdit
face à l'insuffisance de dispositifs thérapeutiques
adaptés. Le peu de soignants dont le pays dispose paraissent
désarmés et se retrouvent des fois dans l'impasse. Face à
cette situation, l'idée nous est venue d'interroger la culture
Rwandaise, elle qui donnait sens et garantissait les repères et avait en
son sein un système thérapeutique adapté.
La question majeure que l'étude se pose est de
s'interroger sur des rapports qu'il y a entre la culture et les maladies
mentales afin de les exploiter dans la compréhension et la prise en
charge du PTSD au Rwanda.
Pour mener à bonne fin notre étude, il a fallu
établir les objectifs et hypothèses de recherche. Ainsi, trois
objectifs ont été établis à savoir :
1. Montrer des rapports entre culture et santé mentale au
Rwanda;
2. Établir des relations entre les indicateurs du
processus de destruction de la culture et du tissu social Rwandais et les
manifestations du PTSD au Rwanda;
3. Proposer des principes et orientations de base d'une
thérapeutique du PTSD au Rwanda tenant compte du potentiel socioculturel
Rwandais.
Nous nous sommes fait l'hypothèse générale
que « la santé et la maladie mentales sont
intimement liées au contexte culturel au sein du quel ses
phénomènes sont étudiés».
Deux hypothèses opérationnelles ont
été faites pour compléter et clarifier la première
:
1. «Le processus de destruction de la culture et du tissu
social Rwandais se traduit à
travers divers comportements des membres de la
société, les manifestations du PTSD
au Rwanda en sont un indicateur éloquent » .
2. « L'efficacité et la pertinence des
modèles de traitement du PTSD dépendent de la maîtrise des
phénomènes de destruction de la culture et du tissu social ainsi
que des stratégies de reconstruction de ces instances au sein de la
société Rwandaise ».
Pour atteindre nos objectifs et vérifier nos
hypothèses, nous avons procédé comme suit : Tout au
début à partir de l'analyse documentaire, nous avons
élaboré un cadre théorique sur la culture et les
traumatismes psychiques et proposé à la fin une
compréhension et les principes de prise en charge du PTSD au Rwanda,
relativement à ce cadre de travail. Quant aux instruments, trois guides
thématiques d'entretien générés par le cadre
théorique ont été élaborés et
utilisés durant les entretiens. Trois catégories de populations
ont été identifiées .Les soignants, les personnes
ressources et les patients souffrant de PTSD avec lesquelles nous avons
mené des entretiens de recherche. L'analyse thématique de contenu
nous a servis dans le regroupement et l'analyse des résultats pour
pouvoir les interpréter.
La confrontation des résultats issus des entretiens et des
théories développées nous a permis d'aboutir à des
résultats et conclusions suivants :
> La culture est l'institution par excellence
qui détermine la vie des peuples.
Elle détermine leur identité à travers
les manières de faire, de penser et de vivre, et propose des
modèles dans toutes les facettes de leur existence. Elle façonne
la personnalité des individus, oriente leur goût en distinguant le
bien du mal et détermine la normalité ou l'anormalité, la
santé ou la pathologie. La culture va de pair avec le tissu social. Nous
avons constaté que la culture Rwandaise est unique et extrêmement
riche.
De toutes ces considérations nous sommes portés
à affirmer notre hypothèse générale comme quoi la
santé et la maladie mentales sont intimement liées au contexte
culturel au sein du quel ses phénomènes sont
étudiés. Par déduction, nous affirmons que la santé
et la maladie mentales sont intimement liées au contexte culturel
Rwandais.
> La culture et le tissu social ont
été mis à l'épreuve au travers de notre histoire
Nous avons qualifiée cette évolution de « processus de
destruction ». Les personnes interrogées nous ont données
certaines de ses causes : La colonisation, l'influence des média, la
mondialisation et d'autres courants socioéconomiques, les manipulations
politiques, etc. Pour ce qui est des conséquences, elles sont
nombreuses. Les personnes interrogées, ont cité entre autres, le
génocide, la guerre, les massacres, les différentes crises :
Politiques, religieuses, économiques et sociales etc .
L'Etat de Stress Post Traumatique est évoqué par
nos interviewés comme conséquence du génocide, guerre et
massacres et par là un des indicateurs du processus de destruction de la
culture Rwandaise et du tissu social. En renforçant nos analyses
documentaires, ces affirmations des interviewées nous permettent
d'affirmer notre seconde hypothèse de recherche comme quoi le PTSD est
un indicateur éloquent du processus de destruction de la culture
Rwandaise et du tissu social.
> La figure clinique du traumatisme déroute un peu
les cliniciens et les observateurs car ne répond pas toujours aux
critères internationalement reconnus. Elle est considérablement
marquée par le contexte culturel Rwandais.
> Les importations thérapeutiques occidentales
connaissent des limités dans le contexte Rwandais, nous en avons
esquissé certaines raisons.
> La culture Rwandaise contient un potentiel
thérapeutique considérable pourtant non exploité.
L'étude a clarifié ce potentiel et montré les principes,
objectifs et grandes lignes d'une prise en charge contextuelle de l'ESPT au
Rwanda.
Nous tenons à signaler que cette étude a connu
quelques limites et difficultés à savoir : manque de moyens
matériels et financiers, les imprévues dans la recherche :
Rendez- vous non honorés par certains interviewés, certains
interviewés n'ayant pas accepté l'enregistrement et
difficultés de rétention de toutes leurs idées, etc.
Au terme de cette recherche nous constatons que beaucoup de
zones d'ombre restent non exploitées sur la problématique de la
culture et le PTSD au Rwanda. Ainsi, d'autres recherches devront être
menées par exemple sur :
- Les pratiques thérapeutiques traditionnelles
(`Kubandwa, Guterekera, Kwambaza
abakurambere,' etc.) dans la prise en
charge du traumatisme psychique au Rwanda,
- La part de la religion dans la prise en charge du
traumatisme psychique. Etant donné que la majorité des Rwandais
sont chrétiens et que la croyance est un élément
clé de la culture .
Un certain nombre de recommandations doivent être
formulées à différentes personnes et institutions afin
d'améliorer la prise en charge du PTSD au Rwanda une fois tenues en
considération :
Au soignants et institutions de soins nous recommandons
de :
- Savoir que la prise en charge de l'ESPT dépasse de
loin le processus de disparition des symptômes. Elle doit viser la
restauration de tout ce que l'événement traumatique a
détruit ;
- Recourir au potentiel culturel Rwandais dans la prise en charge
du traumatisme psychique;
- S'inspirer des recherches contextuelles menées sur PTSD
dont la présente.
Aux patients nous recommandons de:
- Contribuer dans leur prise en charge en adoptant par exemple
des règles de vie telles que proposées dans la présente
recherche et en collaborant aux thérapies leur proposées ;
Aux autorités du MINISANTE et au PNSM nous recommandons ce
qui suit :
- La politique Nationale de Santé Mentale devrait inclure
des stratégies d'inspiration culturelle dont celles proposées
dans la présente étude;
- Augmenter le personnel qualifié et les institutions de
prise en charge et disponibiliser les moyens nécessaires ;
- Mettre en place un plan stratégique national de prise
en charge du traumatisme
psychique plus particulièrement d'intervention pendant la
période de deuil national ; - Valoriser, exploiter et vulgariser des
recherches contextuellement menées.
Aux chercheurs nous recommandons d'exploiter toutes les
facettes de la problématique de
culture et maladies mentales au Rwanda.
A l'Université Nationale du Rwanda et plus
particulièrement au départent de Psychologie Clinique nous
recommandons ce qui suit:
- Disponibiliser les moyens matériels et les conditions de
travail favorables, nécessaires pour mener des recherches de
qualité;
- Exploiter et vulgariser les recherches menées.
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ANNEXES.
Annexe 1. RECOMMANDATION DE RECHERCHE
Annexe 2. GUIDE D'ENTRETIEN DE RECHERCHE AVEC LES
SOIGNANTS
I. INTRODUCTION
Dans le cadre des travaux de recherche relative à notre
Mémoire de Licence en Psychologie Clinique à l'UNR, nous menons
une étude sur la culture, les maladies mentales et les traumatismes
psychiques. L'étude intitulée « Culture et Traumatismes
psychiques, compréhension et prise en charge psychologique du PTSD au
Rwanda » a pour objectifs :
1. Montrer des rapports entre culture et santéI maladie
mentale au Rwanda.
2. Etablir des relations entre les indicateurs du processus de
destruction de la culture Rwandaise, du tissu social et les manifestations du
PTSD au Rwanda.
3. Proposer des principes et orientations de base d'une
thérapeutique du PTSD au Rwanda tenant compte du potentiel socioculturel
Rwandais.
Nous vous demandons de contribuer à cette recherche en
donnant en détail toute information utile au bon avancement de la
recherche. Nous vous garantissons que vos réponses seront
confidentielles et ne serviront qu'à l'unique visée de recherche
de la présente étude.
II. IDENTIFICATION
· Diplôme et type de formation
:....................................
· Expérience dans la pratique thérapeutique
(Facultatif)......
· Institution
:......................................................... .
III. THEMES
Thèmel. Les patients souffrant de PTSD: fréquence,
la symptomatologie dominante dans votre pratique.
Thème2. Les orientations thérapeutiques classiques
en cas de PTSD : modèle de prise en
charge; étapes principales dans le traitement; et
expérience en rapport avec l'efficacité des modèles de
prise en charge utilisés
Thème3. Le potentiel culturel Rwandais dans la prise en
charge du PTSD: modalités pratiques d'exploitation .
Annexe 3. GUIDE D'ENTRETIEN DE RECHERCHE AVEC LES
PERSONNES
RESSOURCES
I. INTRODUCTION
Dans le cadre des travaux de recherche relative à notre
Mémoire de Licence en Psychologie Clinique à l'UNR, nous menons
une étude sur la culture, les maladies mentales et les traumatismes
psychiques. L'étude intitulée « Culture et Traumatismes
psychiques, compréhension et prise en charge psychologique du PTSD au
Rwanda » a pour objectifs :
1. Montrer des rapports entre culture et santéI maladie
mentale au Rwanda.
2. Etablir des relations entre les indicateurs du processus de
destruction de la culture Rwandaise, du tissu social et les manifestations du
PTSD au Rwanda.
3. Proposer des principes et orientations de base d'une
thérapeutique du PTSD au Rwanda tenant compte du potentiel socioculturel
Rwandais.
Nous vous demandons de contribuer à cette recherche en
donnant en détail toute information utile au bon avancement de la
recherche. Nous vous garantissons que vos réponses seront
confidentielles et ne serviront qu'à l'unique visée de recherche
de la présente étude.
II. IDENTIFICATION
Formation :aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa .
Fonction actuelle : ..aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Intérêt particulier de recherche et de
réflexion
III. THEMES
Thèmel. La culture et le tissu social Rwandais:
conception, composantes et évolution. Thème2. La maladie mentale
au Rwanda: étiologie, thérapeutique, et rapports avec la
culture.
Thème3. Les récents évènements
traversés par les Rwandais : genèse, description e
relations
avec le processus de destruction de la culture et du tissu social
Rwandais.
Thème4. Les outils et stratégies pour la
reconstruction de la culture et la reconstitution du tissu social Rwandais
piliers de la santé mentale individuelle et communautaire.
Thème5. Pour une prise en charge contextuelle des
traumatismes psychiques au Rwanda : la part de la culture et des
différents membres de la communauté
4
Annexe 4. GUIDE D'ENTRETIEN DE RECHERCHE AVEC LES
PATIENTS
I. INTRODUCTION
Dans le cadre des travaux de recherche relative à notre
Mémoire de Licence en Psychologie Clinique à l'UNR, nous menons
une étude sur la culture, les maladies mentales et les traumatismes
psychiques. L'étude intitulée « Culture et Traumatismes
psychiques, compréhension et prise en charge psychologique du PTSD au
Rwanda » a pour objectifs :
1. Montrer des rapports entre culture et santéI maladie
mentale au Rwanda.
2. Etablir des relations entre les indicateurs du processus de
destruction de la culture Rwandaise, du tissu social et les manifestations du
PTSD au Rwanda.
3. Proposer des principes et orientations de base d'une
thérapeutique du PTSD au Rwanda tenant compte du potentiel socioculturel
Rwandais.
Nous vous demandons de contribuer à cette recherche en
donnant en détail toute information utile au bon avancement de la
recherche. Nous vous garantissons que vos réponses seront
confidentielles et ne serviront qu'à l'unique visée de recherche
de la présente étude.
II. IDENTIFICATION
Age.aaaaaaaaaaaa .
Sexe .
Fonction avant l'événement traumatisant
..aaaaaaaaaaa ..
Fonction après l'événement traumatisant
III.THEMES
Thèmel. Histoire traumatique du client.
Thème2. Les signes dominants.
Thème3. La sphère affective, sentimentale et
relationnelle actuellement comparativement à la veille des
événements subis.
Thème4. Les notions de perte et de deuil de rites
mortuaires et comment cela affecte actuellement le client.
Thème5. Le sens de la vie actuelle, les projets de vie
envisagés, les ressources matérielles et relationnelle et
attantes de la communauté pour soulager les souffrances du client .
Annexe 5. GUIDE D'ENTRETIEN DE RECHERCHE AVEC LES
PATIENTS
(Version Kinyarwanda)
I. INTANGIRIRO
Mu rwego rw'ubushakashatsi burangiza icyiciro cya kabiri
cy'amasomo muri kaminuza y'u Rwanda, ishami rya Psychologie Cinique, turakora
ubushakashatsi ku Muco n'ihungabana. Ubu bushakashatsi bugamije ibi bikurikira
:
o Kwerekana isano iri hagati y'umuco n'uburwayi bwo mu mutwe
o Kugaragaza niba hari isano hagati y'ibiranga iyangirika
ry'umuco n'imibanire by'abanyarwanda n'ibigaragaza ihingabana
o Kugerageza kwerekana uburyo ihungabana ryakwitabwaho haherewe
ku byiza byihishe mu muco nyarwanda.
Turabasaba kudufasha muri ubu bushakashatsi mukaduha
ibitekerezo byatuma bugera ku ntego zabwo. Tubemereye ko ibyo muzatubwira
bizagirwa ibanga kandi bizakoreshwa mu rwego rw'ubu bushakashatsi gusa.
II. UMWIRONDORO
Imyaka .aaa
Igitsina
Icyo wakoraga mbere yo guhura n'ibibzo wagize
Icyo ukora ubu .aa
III. IBIGANIRWAHO
Ingingo ya 1. Ibihe bikomeye wanyuzemo Ingingo ya 2. Ibimenyetso
ugaragaza.
Ingingo ya 3. Imibereho yawe, imibanire n'abandi ubuugereranije
na mbere y'ibibazo bikomeye wagize
Ingingo ya 4. Ibyerekeye abawe watakaje, uko bashyinguwe,uko
wabunamiye,n'uburyo ibyo bikugiraho ingaruka ubu.
6
Gutunga(A4)
Posséder
Gutunganirwa
(A5)
Vi h -
- Production et Distribution des biens
- Arts, sports, loisirs
- Outillage, habitat
- Technologie
- etc.
Composante Matérielle
- Manières de vivre et de penser
- Relations sociales
- Actions sociales
- Rôles et statuts sociaux
- Langue, littérature
- Histoire
- etc.
Composante
Sociale
Composante Normative
- Système politique
- Système éducatif
- Valeurs
- Règles
- etc.
- Mythes, symboles
- Représentations
- Croyances, rites, cérémonies
- Pratiques,
- Coutumes
- Habitudes
- etc.
Composante Symbolique
Kubaho (A2)
Exister
Ubupfura( Al)
Noblesse
|
-Sagesse intégrité
|
|
-Bonne santé
|
|
-Fonder foyer
|
|
-Avoir du lait et
|
|
-Avoir bon et
|
|
-Respect
|
|
-Bien vieillir
|
|
-Enfanter filles
|
|
du miel
|
|
large ménage
|
|
-Bonnes moeurs
|
|
- Vivre
|
|
et fils
|
|
-Alimenter les
|
|
-Avoir grande
|
|
-Décence
|
|
longtemps
|
|
-Bien enfanter
|
|
affamés
|
|
famille et bcp
|
|
-Hospitalité
|
|
-Bien mourir
|
|
-Enfanter ceux
|
|
-Avoir bêtes et
|
|
d'amis
|
|
-Non
|
|
entre les
|
|
qui te
|
|
champs
|
|
-Avoir paix et
|
|
discrimination
|
|
siens,
|
|
ressemblent
|
|
-Donner et
|
|
quiétude
|
|
-Sacrifice
|
|
-Se perpétuer
|
|
-Bien éduquer
|
|
recevoir
|
|
-Etre aimé
|
|
personnel
|
|
-Etc.
|
|
-etc.
|
|
-Prospérer
|
|
-Etre respecté
|
|
-etc.
|
|
|
|
|
|
-etc.
|
|
-etc.
|
La culture et le tissu social à la veille de leur
destruction.
Ce sont les piliers de la santé mentale et sources de
thérapie en cas de maladie mentale
(i)
Culture
Culture et tissu social Rwandais
Le sens de l'existence et
la fin ultime pour
le Rwandais
Kubyara (A3)
Avoir des enfants
En guise de synthèse : MODELE D'ANALYSE.
Echecs et problèmes sur tous les plans:
Social
Politique, Economique, Culturel, etc.
Guerres, Génocide, Massacres,
Exil,
Paupérisation, etc.
Al'
B2'
C3'
D4'
E5'
|
-Méchanceté
|
-Tueries
|
-Foyers
|
-Perdre ses
|
-Isolement
|
|
-Sauvagerie
|
-Massacres
|
détruits
|
biens
|
-Stigmatisa
|
|
-Divisions
|
-Mal mourir
|
-Stérilité
|
-Vol
|
tion
|
|
-Mensonge
|
-Etre mal
|
-Etre non
|
-Indigence
|
-Inquiétude
|
|
-Escroquerie
|
enterré ou
|
Prolifique
|
- manque
|
-Désespoir
|
|
-Egoisme
|
non enterré
|
-Etre
|
de droits
|
- Rancunes
|
|
-Indécence
|
-Mourir
|
parent ou
|
aux siens
|
-Haines
|
|
-etc.
|
loin des
|
enfant
|
-Vol
|
-Mésentante
|
|
siens
|
indigne
|
-Non
|
-Discordes
|
|
-Perdre les
|
-Rester
|
assistance
|
-etc.
|
|
siens
|
sans
|
matérielle
|
|
|
-etc.
|
Proches
|
-etc.
|
|
|
|
-Etc.
|
|
|
La culture et le tissu social au sortir du processus de
destruction.
Ce sont les indicateurs de ce processus qui se traduiront
à travers des problèmes de tout genre dont les
maladies
mentales.
(ii)
BREF COMMENTAIRE
- Les rapports entre culture et maladies mentales s'observent
(Hypothèse générale) ;
- On établit à partir de ce modèle d'analyse
un rapprochement, un parallélisme entre les
indicateurs du processus de destruction de la culture et tissu
social et ceux du PTSD;
(première hypothèse opérationnelle);
- La prise en charge du PTSD (iii) doit consister à
éradiquer (ii) en puisant dans (i), en sublimant ou rétablissant
les éléments de (i) détruits. (Deuxième
hypothèse opérationnelle);
- Mourir seul, jeune, loin des siens,
torturé
- Voir des proches mal mourir
- Absence de
funérailles
- Etre
dévoré par des bêtes
- etc.
Perturbation du cycle de vie normal :
- Nom non attribué
- Absence d'éducation parentale,
- Mariages non désirés ex. : Viol
- Mort précipitée
- etc.
- Testament non fait
- Mort non annoncée
- Absence de rites pré ou post mortem
- Absence du
processus complet de deuil social et
individuel
- etc.
Théories générales selon le
DSM
Réaction aigue au stress
intense
Traumatismes psychiques
Théories locales du
PTSD
PTSD
Changement durable de
la personnalité
Autres considéra- tions
sur le PTSD
Le PTSD comme une des pathologies mentales résultant du
processus de destruction de la Culture et du
Tissu social, ses
symptômes et différentes conceptions et explications.
(iii)
9
SOMMAIRE
Le Génocide, guerre, tueries, exils etc. sont
liés au processus de destruction de la culture et du tissu social au
Rwanda et à l'origine de multiples troubles psychiques de beaucoup de
Rwandais. Des rapports entre la santé et la maladie mentale et le
contexte culturel sont incontestables. Ce dernier marque
considérablement la clinique post traumatique au Rwanda.
Face à une ampleur grandissante des souffrances post
traumatiques, à l'inefficacité de certaines thérapies
occidentales et à la carence des professionnels pouvant faire face
à cette problématique, le potentiel culturel Rwandais parait une
des meilleures voies de sortie s'il est rationnellement exploité et
valorisé.
A partir de l'analyse documentaire et à la rencontre
avec les soignants, les personnes ressources et les patients souffrant de PTSD,
nous avons essayé d'analyser et montrer la part de la culture dans la
compréhension et la prise en charge de ce trouble au Rwanda.
La contextualisation des thérapies occidentales, la
sublimation de certaines pratiques traditionnelles à effet
thérapeutique avéré, la restauration des valeurs et
pratiques perdues et la reconstruction des instances qui donnaient sens
à l'existence des Rwandais sont quelques unes des pistes à
explorer.
Mots clés : Culture, Traumatisme psychique, Tissu social,
PTSD, Prise en charge psychologique.
ABSTRACT
Genocide, war, massacres, exile etc. in Rwanda are linked to
the process of destruction of both culture and interpersonal relationships.
They are also on the basis of various mental illnesses to great number of
Rwandans. In our society, the relationship between mental healthIillness and
the cultural context are not contestable. The later has effects on the actual
trauma context in Rwanda.
Face to increasing of post traumatic illness, inefficiency of
some western therapies, the lack of specialists who can deal with that
problematic situation, it has been remarked that once people make the most of
the therapeutic potential of Rwandan culture, this should be one of the best
ways to deal with the PTSD issue.
During this study, from documents analysis and referring to
research interviews with therapists, experts and PTSD patients, I tried to
analyse how to involve culture in the comprehension and the taking care of PTSD
in Rwanda.
Putting into account some traditional therapeutic practices,
restoring some lost values and reconstructing the destroyed Rwandan culture, we
should put in place the best contextual way of taking care to the PTSD problem
in Rwanda.
Key words: Culture, PTSD, Psychic Trauma, Psychotherapy, " Tissu
social "
