Evaluation du risque hypercholestérolémique chez les membres des familles de diabétiques. Cas de centre diabétologique Boyambi en RDC

	MINISTERE	INSTITUT REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR SUPERIEUR DES TECHNIQUES I.S.T.M. /KINSHASA B.P. 774 KINSHASA	DU CONGO XI laboratoire	ET UNIVERSITAIRE MEDICALES
		Section : Techniques de
	EVALUATION DU RISQUE HYPERCHOLESTEROLEMIQUE CHEZ LES MEMBRES DES FAMILLES DE DIABETIQUES. (Cas de centre diabétologique Boyambi).
	Par SYAUSWA MUSAVULI Géry-Germain. Gradué en techniques de laboratoire Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de Licencié en Techniques Médicales. Option : Biologie médicale Directeur : Prof. MPONA MINGA Co-Directeur : Ass. IYOMBE
		Année Académique 2009/2010

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PLAN DE TRAVAIL.

Dédicace.

Remerciements.

INTRODUCTION.

I ^ère PARTIE : NOTIONS THEORIQUES.

CHAPITRE I : BREF APERCU SUR LE DIABETE.

CHAPITRE II : BREF APERCU SUR LES LIPIDES ET SUR LES FACTEURS DE RISQUES.

II ^è PARTIE : PARTIE EXPERIMENTALE.

CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES.

III.1. MATERIEL.

III.2. METHODES.

III.3. TEST STATISTIQUE UTILISE POUR L'ANAL<SE DES RESULTATS.

CHAPITRE IV : RESULTATS ET DISCUSSION.

IV.1. ANALYSE DES RESULTATS.

IV.2. DISCUSSION DES RESULTATS.

CONCLUSION.

ANNEXES

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

TABLE DES MATIERES.

DEDICACE

A Dieu Tout-Puissant, notre Père Céleste ;
Au Seigneur et Sauveur Jésus-Christ, pour son sang versé pour moi ;
A mon papa SYAUSWA HANGI NZANZU et à ma maman Alphonsine KAVUNGA ;
A ma très chère épouse KOBI BASILWANGO Jacqueline ;
A mes fils et filles Agradie NZANZU, Raïssa MUYISA, Exaucée NDEMERE, Emeraude

MULWAHALI, Françoise KAHUMULA, Stéphanie WASINGYA ; en mémoire de Steves
KYAVU.

A tous ceux qui m'ont aidé dans la vie ;
A tous les amis du savoir et de l'excellence ;
Je dédie ce mémoire.

iii

REMERCIEMENTS.

Au terme de ce travail, nous tenons à adresser nos vifs et sincères remerciements au Professeur Docteur MPONA MINGA, promoteur de ce travail, qui nous a constamment guidé et disposé de son temps dans nos différentes démarches pendant toute la durée de nos recherches. Sa rigueur scientifique, son esprit ouvert et critique ainsi que sa grande disponibilité ont permis la matérialisation de ce travail.

Nos sincères remerciements s'adressent également à tous nos professeurs, nos chefs des travaux et nos assistants qui se sont donnés tant de sacrifices pour assurer avec rigueur notre formation.

Que l'expression de notre profonde gratitude atteigne particulièrement l'assistant I<OMBE pour son souci perpétuel de perfection scientifique, qu'ils trouvent dans ce travail l'expression de nos considérations distinguées.

Nous saluons l'efficace soutient et collaboration des biologistes médicaux Henri MAKOMBANI et Chance MWISHA LUBANGO qui se sont surpassés pour que nos études ne pèsent pas trop sur le bon déroulement du travail au service médical de la commission électorale indépendante.

Nos remerciements s'adressent aussi aux biologistes médicaux Claudine Buse, José Mukanga, Pasteur Ngandu, José Kitenge, Angèle, Nadine et aux collègues de la dixième promotion de la licence option biologie médicale : Manda Mawanika, Francklin Mutomboko, Jules Muzama, Tanziambi, et tous les autres.

Nous sommes extrêmement reconnaissants à la grande famille SYAUSWA KYAVU, à nos amis Kahimba Clément, Mike Kakule, Okenge Georges, Omoy Pauline, Kabeya Georges, Solange Makaya, Bilonda Rose, Marc Amouroux, Sylvie Tridat, Dr Le Roux, Dr Mosikwa, Dr Sinamuli, Dr Katangi Lucien, Dr Romain, Prophète Joël Mukuza, Jacques Ngesera et toutes les grandes familles New Medicis Clinic , Centre de biologie médicale de Périgueux (Dordogne-France) et le service médical de la Commission Electorale Indépendante pour leurs assistances affective, morale, matérielle et financière.

Enfin, à ceux dont les noms ne sont pas cités, qu'ils soient rassurés de notre vive reconnaissance.

INTRODUCTION

Le diabète sucré est défini par l'élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang (Hyperglycémie) et regroupe, dans un véritable syndrome, plusieurs maladies de pathogénie différente (trouble de la sécrétion et/ou de l'action de l'insuline). L'hyperglycémie chronique est la cause principale de la survenue des complications dégénératives de la maladie diabétique mais celles-ci sont néanmoins susceptibles d'tre évitées ou tout au moins retardées par un traitement adéquat (54). Aujourd'hui le diabète et les autres maladies métaboliques qui partagent les mêmes facteurs de risque représentent un danger majeur pour la santé et le développement humain. On estime que 8 à 14 millions de personnes meurent prématurément chaque année dans les pays en voie de développement de cause de maladies métaboliques pouvant faire l'objet de prévention (11).

En effet, ces gens meurent trop jeunes à la suite d'une exposition accrue aux facteurs de risque courants pour les maladies métaboliques: une alimentation déséquilibrée, la sédentarité, le tabagisme et l'usage nocif de l'alcool.

A moins d'tre prise à bras le corps, la mortalité et la morbidité liée au diabète et autres maladies métaboliques continueront d'augmenter. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) prévoit que, globalement, les décès causés par ces problèmes de santé augmenteront de 17% au cours de la prochaine décennie, avec la plus grande augmentation dans les pays à faible et moyen revenu, surtout dans les pays d'Afrique (27%) et de la Méditerranée orientale (25%). On estime que 80% de la mortalité due aux maladies non-transmissibles surviennent dans des pays en développement (4).

Nous avons la bonne perception et les connaissances nécessaires pour traiter le diabète. Bien que des stratégies au rapport coût-efficacité positif existent, un haut niveau d'engagement et des actions concrètes font encore cruellement défaut au niveau mondial et national. Malgré le fait d'imposer un lourd fardeau sur la santé ainsi que sur le développement socio-économique, la prévention du diabète et autres maladies métaboliques reste dramatiquement sous-financés (4).

Lorsque les gens développent un diabète, les services de santé de notre pays sont limités pour fournir des soins efficaces destinés au contrôle et à la prévention de ses complications et des décès prématurés.

Malgré l'importance du problème du diabète, les demandes d'assistance technique pour la prévention en provenance des pays en développement restent largement sans réponse de la part de la communauté internationale, principalement parce que le diabète et autres maladies métaboliques se situent au-delà de celles visées par les Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) (55).

Notons que, l'intégration des soins liés au diabète dans les soins de santé primaires assure la couverture universelle des interventions de base sur la santé qui devraient donc être des priorités absolues.

Les données disponibles indiquent clairement qu'une proportion importante du revenu des ménages parmi les populations pauvres est consacrée au soin de santé d'un membre de la famille touché par le diabète (54).

Dans nos milieux, les descendants de diabétiques sont une population à risque du point de vue génétique, du point de vue environnemental et du point de vue social et d'hygiène alimentaire pour développer le diabète sucré.

De tous ce qui précède, une question nous préoccupe à savoir, le risque hyperlipémique existe-t-il chez les membres de famille de diabétiques kinois ?

Le diabète a de nombreuses facettes, mais très peu de voix. Et c'est pourquoi nous nous sommes permis « d'évaluer le risque hypercholestérolémique chez les membres des familles de diabétiques ».

Partant de l'hypothèse à laquelle, les facteurs tels qu'une alimentation déséquilibrée, la sédentarité, le tabagisme, l'usage nocif de l'alcool, l'Ige, le sexe, le diabète, l'obésité ... nous pensons que les descendants de diabétiques seraient très exposés aux risques aggravés de développer le diabète et la maladie cardiovasculaire.

L'objectif poursuivi par cette étude est d'estimer le risque de maladies cardiovasculaires du a une hypercholestérolémie dans la population ayant des antécédents familiaux diabétiques dans notre pays en général et dans la population de Kinshasa en particulier.

L'intérit de cette étude prospective est essentiellement orienté sur les points suivants :

- Identifier et prendre en charge les personnes présentant un risque hyperlipémique élevé pour éviter la survenue du diabète et/ou des maladies cardiovasculaires ;

- Obtenir les données qui confirment que la population cible issue des familles diabétiques présente un risque significatif. L'attention particulière sera portée aux sujets non diabétiques dont les proches sont diabétiques afin de prévenir les maladies cardiovasculaires.

- Evaluer le risque cardiovasculaire chez la population cible issue des familles diabétiques par rapport aux sujets non diabétiques sans antécédent majeur au diabète.

Pour tenter de répondre à la question posée, nous avons dosé quelques lipides notamment le cholestérol total, le HDL-cholestérol et le LDL-cholestérol. Les résultats obtenus dans la population à risque seront comparés avec ceux d'un groupe témoin constitué des sujets se réclamant en bonne santé et n'ayant pas un membre de famille proche diabétique.

Hormis l'introduction et la conclusion, notre travail est subdivisé en quatre chapitres. Les deux premiers chapitres s'occupent des généralités sur le diabète sucré et sur les lipides sériques, le troisième chapitre traite de matériel et méthodes, enfin le dernier chapitre s'occupe de la présentation des résultats, de leurs analyses et discussion.

CHAPITRE I : BREF APERCU SUR LE DIABETE.

I.1 DEFINITION

Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une sécrétion inadéquate (insuffisant) d'insuline, ou par une absence de réponse biologique (cas des obèses, ou les quelques rares cas connus à ce jour-de résistance auto-immune à l'insuline) c'est-àdire que les diabètes sucrés sont des troubles caractérisés principalement par l'hyperglycémie et par la glucosurie. Ils sont dus au manque d'insuline ou à une inefficacité de l'action de l'insuline (43).

Le plus souvent, l'hyperglycémie modérée est asymptomatique. On peut constater parfois une discrète perte de poids (1 à 3 kg) et une asthénie, mais le malade peut se sentir parfaitement bien. Le syndrome cardinal diabétique, qui comporte polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie, n'existe que pour des glycémies supérieures à 3 g/l. Il existe alors une glycosurie importante, responsable de polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie.

I.2 HISTOIRE

Les médecins égyptiens avaient déjà découvert que cette maladie à l'époque d'Amenhotep III entre le XVe siècle et le XVIe siècle avant notre ère (date variable selon les égyptologues). La maladie est décrite à la section vases d'eau du corps, dans le Papyrus Ebers conservé à Leipzig, rédigé sous le règne d'Amenhoptep III ou (Aménophis III en grec), où se trouvent toutes les sources de la médecine égyptienne. Les médecins grecs de l'école d'Hippocrate de Cos, qui ont donné son nom à la maladie (dia baïno, en grec ancien : äé~ ìð~ïvo, ou äéEâ~ïõù), ont ensuite observé vers le IIIe siècle av. J.-C. ou le IIe siècle av. J.-C. (selon les sources) « que les malades étaient frappés d'une soif continuelle, et qu'ils semblaient uriner aussitôt ce qu'ils venaient de boire, comme s'ils étaient « traversés par l'eau » sans pouvoir la retenir. » C'est Praxagoras de Cos 384-322 av.J.C. disciple d'Hippocrate, qui évoqua pour la première fois la nocivité des humeurs sucrées. Dans certains cas les urines n'avaient pas de goût (diabète insipide) dans d'autres les urines étaient sucrées (diabète sucré ou hyperglycémie). Au VIIe siècle après. J-C, les Chinois faisaient part de leurs observations et de leur interprétation concernant les urines sucrées et proposaient un traitement proche des méthodes modernes qui recommandent aux diabétiques de s'abstenir de consommer de l'alcool et de l'amidon (49).

I.3 EPIDEMIOLOGIE

Le terme diabète se rapporte au diabète sucré. Le diabète est un dysfonctionnement du système de régulation de la glycémie, qui peut avoir des causes diverses (sécrétions d'insuline, réponse à l'insuline...). Le diabète sucré est une pathologie fréquente (qui, par exemple, affecte près de 20% de la population adulte aux États-Unis d'Amérique). L'anomalie principale en cause dans le diabète sucré est une pathologie de la sécrétion de l'insuline, qui reconnaît de multiples causes (51).

Le diabète, sans être véritablement classé dans les maladies émergentes, est une maladie non contagieuse qui se développe de manière épidémique depuis quelques décennies, et dont la prévalence augmente fortement et rapidement dans tous les pays, laissant supposer qu'outre une composante génétique, cette maladie ait un ou plusieurs facteurs environnementaux (51).

La maladie s'est d'abord développée dans les pays riches ou dits « développés », mais de nombreux indices indiquent qu'elle se développe rapidement dans les pays pauvres et/ou dits « en cours de développement ».

La prévalence était en 2003 la plus élevée en Amérique du nord (7,9 % de la population nord-américaine) et en Europe (7,8 % de la région Europe). La prévalence est croissante en Asie du sud-est, elle pourrait d'ici 20 ans devenir la zone où le risque de diabète serait le plus élevé (13,2 % de la population y est déjà victime d'intolérance au glucose (IGT)).

L'Organisation mondiale de la santé évoque une véritable épidémie avec un nombre de cas estimé passé de 30 millions en 1985 à 135 millions en 1995, 10 ans plus tard et 177 millions en 2000, puis 194 millions en 2003, L'OMS s'attend à un nombre de diabétiques d'environ 300 millions d'ici à 2025 (330 selon la fédération mondiale du diabète qui estime qu'en 2003, il y a 194 millions de diabétiques dans le monde, c'està-dire 5,1 % des adultes en moyenne, et qu'ils seront 6,3 %, d'ici 2025).

On compte en France 2 .10⁶ diabétiques : 15 % sont diabétiques insulinodépendants, 85 % non insulinodépendants. Le diabète est un problème de santé publique aussi bien en France, où l'on dénombre environ 3,5 % de diabétiques (soit 1,6.10⁶ diabétiques connus et 4.10⁵ diabétiques qui s'ignorent), mais aussi en Europe où le nombre de diabétiques est évalué à 30 millions, et aux Etats-Unis où il y a 15 millions de diabétiques pour moitié méconnus. Dans le monde entier, on dénombre 100 millions de diabétiques (50).

Le terme de diabète recouvre en fait deux maladies différentes :

- le diabète insulino-dépendant (type I), qui survient le plus souvent avant l'âge de 20 ans et représente 10 à 15 % des diabètes.

- le diabète non insulino-dépendant (type II), qui survient le plus souvent après l'âge de 40 ans et représente 85 à 90 % des diabètes.

C'est le diabète non insulino-dépendant qui pose un problème de santé publique. Sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement, à l'urbanisation, à la sédentarisation et au développement de l'obésité dans les populations des pays industrialisés. Cette maladie n'épargne pourtant pas les pays sous développés où le diabète non insulino-dépendant atteint parfois une prévalence de 20 à 30 %, en raison d'une prédisposition génétique couplée à une modification rapide du mode de vie : urbanisation brutale, sédentarisation et alcoolisation des populations (50).

Le diabète représente un coût financier important en raison du taux élevé de complications dégénératives. Treize pour cent des dialysés en France sont diabétiques tandis que ce taux dépasse 30 % aux Etats Unis. Il en est de même dans les pays Scandinaves et dans l'Ile de la Réunion. De fait, 50 à 75 % des diabétiques dialysés sont des diabétiques non insulino-dépendants. Le diabète reste la première cause médicale de cécité avant 50 ans dans les pays développés (38).

Cinq à 10 % des diabétiques subiront un jour une amputation d'orteil, de pied ou de jambe, 4/5 d'entre eux sont des diabétiques non insulinodépendants. En France, on compte environ 3000 à 5 000 amputés par an chez les diabétiques. Le quart des journées d'hospitalisation pour le diabète est dû à des problèmes podologiques. Le coût du diabète est estimé à 35 milliards de francs. Pour lutter contre ce coût, la déclaration de Saint Vincent adoptée en 1989 par les représentants de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les gouvernements européens et des organisations de malades, a rappelé les bonnes pratiques médicales en diabétologie. Elle a fixé pour objectif, dans les cinq ans, une réduction d'un tiers à la moitié des complications du diabète. Plusieurs études ont en effet montré que la modification de l'organisation des soins visant à obtenir une formation des patients eux-mêmes permet de réduire de 50 % le taux des amputations (35).

Le diabète est devenu la quatrième ou cinquième cause de mortalité dans la plupart des pays développés. Il a d'abord touché essentiellement des pays riches ou développés, mais s'étend maintenant dans les pays pauvres ou nouvellement industrialisés. Son incidence est difficile à mesurer, notamment dans les pays pauvres et ce par manque d'études spécifiques. L'OMS estime que vers l'an 2000, quatre millions de personnes

en mourraient par an dans le monde, ce qui correspond à un taux de létalité de 9 % environ.

Les complications oculaires et cardiovasculaires de cette maladie qui surviennent souvent chez des gens jeunes ou encore en activité poussent les services de santé et organismes de sécurité sociale à dépenser de plus en plus pour lutter contre le diabète dont les causes restent incomprises. Le nombre de cas continue néanmoins d'augmenter (32).

I.4 ETIOLOGIE ET DIFFERENTS TYPES DE DIABETE

Les diabètes insipides sont des maladies rares, dont la cause est une anomalie de la sécrétion ou de la reconnaissance de l'hormone antidiurétique (ADH) ou arginine vasopressine (AVP).

L'hyperglycémie est associée à d'autres perturbations importantes du métabolisme des glucides, des protéines, et des graisses (1).

L'étiologie du diabète est une évidence dans quelques rares cas comme l'ablation chirurgicale de la queue du pancréas ou sa destruction par l'une ou l'autre maladie comme une pancréatite chronique, une hémochromatose (dépôts de fer au niveau de la glande, qui empêchent son fonctionnement correct), ou encore un cancer. Cependant dans la plupart des cas l'étiologie est difficile à mettre en évidence.

Le diabète de type I (sécrétion insulinique quasi-nulle) pourrait être associé à l'hérédité (les systèmes HLA entre autres), mais le code de transmission n'est pas encore connu ; il pourrait s'agir de la transmission d'une plus grande susceptibilité aux agents pathogènes comme par exemple le virus ourlien (36).

Le diabète de type II dit diabète gras ou de maturité, correspond plutôt à une insuffisance de la sécrétion insulinique suite à une demande accrue.

Différentes formes de diabètes sont répertoriées, en fonction de leur étiologie : Les données essentielles pour le diagnostic étiologique sont cliniques : âge, poids, existence d'une cétonurie, hérédité familiale de diabète.

I.4.1 Diabète de type I

Il est remarquable par son début brutal : syndrome cardinal associant polyuropolydipsie, polyphagie, amaigrissement et asthénie chez un sujet jeune, mince, avec cétonurie associée à la glycosurie. On ne retrouve d'antécédent familial que dans un cas sur dix. Il survient essentiellement avant 20 ans, mais connaît deux pics d'incidence vers 12ans et 40 ans. Il peut être associé à d'autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer) (34).

I.4.2 Diabète de type II

A l' opposé, il se caractérise typiquement par la découverte fortuite d'une hyperglycémie chez un sujet de plus de 40 ans avec un surpoids ou ayant été obèse, avec surcharge pondérale de prédominance abdominale (rapport taille / hanche supérieur à 0,8 chez la femme, supérieur à 0,95 chez l'homme). Le plus souvent, on retrouve une hérédité familiale de diabète non insulinodépendant.

Le diabète de type II est souvent associé à une hypertension artérielle essentielle et/ou à une hypertriglycéridémie. Le diagnostic se fait le plus souvent lors d'un examen systématique. En effet, le diabète de type 2 est asymptomatique. Le retard au diagnostic est d'environ 5 ans. Ainsi, dans 20 % des cas, il existe une complication du diabète au moment du diagnostic (18).

I.4.3 Diabètes iatrogènes

Ils correspondent aux hyperglycémies provoquées par des : - corticoïdes (sous toutes les formes)

- B bloquants non cardio-sélectifs

- diurétiques hypokaliémiants

- progestatifs de synthèse de type norstéroïdes - sympathicomimétiques (Salbutamol)

- anti protéases (traitement du SIDA)

I.4.4 Les autres étiologies du diabète

Elles ne sont pas à rechercher systématiquement. En cas de doute diagnostic uniquement (diabète n'ayant pas les caractères habituels du type I ou du type II) on évoquera une autre étiologie en fonction du contexte clinique :

> Pancréatite chronique calcifiante:

La découverte d'un diabète chez un homme de plus de 40 ans, dénutri, avec des antécédents d'alcoolisme doit la faire suspecter. La pancréatite chronique calcifiante associe au déficit endocrine, une insuffisance pancréatique externe avec stéatorrhée et parfois malabsorption dont le traitement relève des extraits pancréatiques. Le traitement de ces malades par insulinothérapie comporte un risque majeur d'hypoglycémies sévères en raison d'une carence associée en glucagon. Des calcifications pancréatiques peuvent être mises en évidence sur le cliché d'abdomen sans préparation, voire le scanner abdominal. On observe également des pancréatites chroniques calcifiantes familiales ou pancréatites calcifiantes nutritionnelles, chez les immigrés africains en particulier (11).

> Hémochromatose :

Elle peut également s'accompagner d'un diabète. Le dosage du fer sérique et du coefficient de saturation de la transferrine permet le diagnostic confirmé par la mise en évidence de la mutation HFE. Le seul traitement efficace de la surcharge ferrique consiste en des saignées initialement hebdomadaires mais le diabète est irréversible (12).

> Diabètes endocriniens :

Ils sont associés à l'hyperthyroïdie, au phéochromocytome, au syndrome de Cushing, à l'acromégalie, à la maladie de Conn, au glucagonome, au somatostatinome. Seuls les signes cliniques évocateurs de ces différentes pathologies doivent amener à pratiquer des dosages hormonaux nécessaires au diagnostic (7).

> Cancer du pancréas :

L'échographie et le scanner du pancréas ne doivent pas être systématiques lors de la découverte d'un diabète non insulinodépendant. Si le tableau clinique est évocateur (amaigrissement, vitesse de sédimentation accélérée, fièvre, ictère...) chez un sujet de plus de 40 ans sans antécédent familial de diabète, on pourra demander des examens d'imagerie pancréatique ou des marqueurs biologiques à la recherche d'un cancer du pancréas (1).

> Diabète de type 3 :

Il doit être suspecté chez les africains et les indiens. Ce diabète apparaît entre 30 et 40 ans. Son début est aigu, généralement avec cétose. L'évolution se fait secondairement vers un mode non insulino-dépendant. Il n'y a pas de marqueur d'autoimmunité, pas d'insuffisance pancréatique externe. Ce diabète associe carence insulinique et insulinorésistance (1).

> Diabète MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) :

C'est un diabète d'hérédité autosomale dominante. Il s'agit d'un diabète non insulinodépendant, survenant avant l'âge de 25 ans, parfois même dans l'enfance. Le diabète MODY II réalise une hyperglycémie bénigne familiale due à une mutation de la glucokinase, enzyme dont le métabolisme régule la sécrétion d'insuline. Tout se passe comme si le « lecteur de glycémie » de la cellule B du pancréas était déréglé, lisant 1 g/l lorsque la glycémie est en réalité à 1,20 ou 1,40 g/l. Les diabètes MODY I, III et IV sont dus à des mutations de facteur de transcription nucléaire (HNF) retrouvés au niveau du foie et du pancréas. Ils s'accompagnent d'une carence insulino-sécrétoire et leur évolution est souvent plus sévère que celle du MODY II, avec nécessité parfois d'une insulinothérapie (5).

> Diabète secondaire à une mutation de l'acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial :

Il associe une surdité de perception et se caractérise par une hérédité maternelle. Il peut s'associer à des atteintes tissulaires diverses, musculaires, neurologiques, cardiaques, rétiniennes. Ce diabète est parfois d'emblée insulino-dépendant (34).

> Diabète lipoatrophique :

Congénital ou acquis, il est caractérisé par la disparition du tissu adipeux. Il existe une insulino-résistance majeure avec hyperlipidémie et stéatose hépatique. A l'examen clinique, on peut retrouver un acanthosis nigricans (pigmentation brunâtre avec aspect épaissi et velouté de la peau et nombreux papillomes au niveau du cou, des aisselles, de l'ombilic) témoin de l'insulino-résistance (14).

I.4.5 Autres étiologies rares :

- Pancréatectomie totale.

- Mucoviscidose.

- Cirrhose hépatique.

- Insuffisance rénale sévère.

I.5 PHYSIOPATHOLOGIE I.5.1 Action de l'insuline (14).

L'insuline est une hormone endocrinienne qui est produite par les îlots de Langhérans du pancréas qui sont elles mrmes réceptrices et sensibles à l'élévation de la glycémie. La molécule d'insuline se combine avec le récepteur spécifique sur la membrane plasmique. Ce complexe d'hormone récepteur déclenche alors un second message et cette modification chimique intracellulaire déclenche une cascade d'événements notamment :

- Action hypoglycémiante qui s'exerce par la stimulation de la synthèse de la glucose-kinase. L'insuline agit aussi sur la glycogène-synthétase, indirectement par la glucose-kinase ou directement en favorisant la synthèse de la glycogènesynthétase. Des modifications membranaires provoquent l'accroissement de l'entrée du glucose et des acides amines.

- Action sur le métabolisme lipidique par l'inhibition de la lipolyse et par l'activation de la lipogenèse, en fournissant par la voie des pentose-phosphates, le NADPH nécessaire à la synthèse des acides gras, et en apportant par la glycolyse, la dihydroxyacétonephosphate qui donnera le glycérophosphate, précurseur des glycérides.

- Action sur le métabolisme des protéines car l'entrée dans les cellules des muscles striés des acides aminés favorise la formation des ribosomes et l'initiation de la synthèse des chaînes peptidiques.

I.5.2 Action du glucagon

Le glucagon est un polypeptide sécrété par les cellules I des îlots de Langhérans, stimule la glycogénolyse hépatique. Cet hormone est hyperglycémiant mais aussi lipolytique en ce sens qu'il accélère la libération des acides gras. En plus de la déficience absolue ou relative de l'action de l'insuline, un excès relatif ou absolu de glucagon caractérise également certains diabètes sucrés (43).

I.6 CLINIQUE

Tableau I : Symptômes cliniques et différentiels de diabète de type I et de type II.

Diabète de type I		Diabète de type II	Début brutal
Découverte fortuite		Syndrome cardinal
Asymptomatique		Sujet mince
Sujet avec surpoids		Avant 20 ans
Après 40 ans		Pas d'hérédité familiale
Hérédité familiale		Cétonurie
HTA, Hypertriglycéridémie

Le tableau ci-dessus nous donne les caractères différentiels ainsi que des symptômes cliniques entre le diabète de type I et le diabète de type II.

Formes cliniques atypiques

Diabète de type I d'évolution lente.

Il s'observe chez les personnes de plus de 40 ans avec ou sans surpoids, présentant un diabète non insulino-dépendant non cétonique mais associé à une maladie auto-immune (dysthyroïdie, maladie de Biermer, vitiligo). Chez ces patients, l'existence d'une insuline auto-immune mise en évidence par la positivité de marqueurs d'autoimmunité [anticorps anti îlots de Langhérans, anticorps anti GAD (Glutamate Acide Décarboxylase)] est un argument en faveur d'une insulinothérapie dès le diagnostic. Le diabète est alors facile à équilibrer avec de petites doses d'insuline.

I.7 DIAGNOSTIC (34).

Les examens de laboratoire nécessaires au diagnostic du diabète sont : la glucosurie, la mesure de la glycémie et le test de tolérance au glucose.

- Une glucosurie positive est une indication du dépassement de la capacité de la réabsorption tubulaire proximale survenant entre 130 et 180 mg/dl de glucose par dl de plasma. Cependant la glucosurie est un test de présomption car elle n'infirme ni ne confirme un diabète de façon certaine. D'une part le «diabète rénal» donne une glucosurie positive, et d'autre part dans certains états pathologiques, notamment ceux dans lesquels la filtration glomérulaire est abaissée (âge avancé, avec débit cardiaque abaissé + artériosclérose rénale) la glucosurie peut ne pas survenir même avec une glycémie aussi élevée que 300 mg/dl. Donc, en plus de la glucosurie, le dosage sérique du glucose dans le sérum ou dans le plasma est vivement recommandé.

- Mesure de la glycémie à jeun (70 à 105 mg/dl) ou non à jeun deux fois en deux jours différents, les résultats ne doivent pas dépasser 200 mg/dl.

- L'épreuve d'hyperglycémie provoquée. Les diabétologues considèrent que toute glycémie à jeun, supérieure à 100 mg/dl doit retenir l'attention. De ce qui précède, toutes les glycémies à jeun situées entre 105 et 126 mg/dl doivent faire l'objet d'investigations plus approfondies parmi lequel le test de tolérance au glucose, objectivée par l'épreuve d'hyperglycémie provoquée dont le mode opératoire est :

4 On donne par voie orale, après une première détermination de la glycémie à jeun ; 0,75 g de glucose par kg de poids, sans dépasser 75g.

4 On dose ensuite le glucose plasmatique toutes les 30 minutes pendant 3 heures.

Les résultats observés sont les suivants nonobstant les cas particuliers : maladie du foie, hypothyroïdie ou hyperthyroïdie,« :

1) non diabétique, la concentration maximale est atteinte entre 30 et 60 minutes, très souvent sous forme d'un court plateau entre les 30^e et 60^e minutes, mais sur le graphique l'image est celle d'un pic aux environs de la 45^e minute. La glycémie revient à la valeur normale de départ vers la 120^e minute, ensuite vient une légère hypoglycémie, la glycémie remonte au taux de départ à la troisième heure. Le pic hyperglycémique ne doit pas dépasser 160 mg/dl.

2) Chez le pré-diabétique, le pic est plus élevé et survient plus tôt (décalé vers la gauche), le retour au taux de départ est plus lent et n'est pas suivi d'hypoglycémie.

3) Chez le diabétique, le pic est beaucoup plus haut et décalé vers la gauche. L'éventuel retour au taux de départ dépend de la gravité du diabète. Dans un diabète sévère, la glycémie ne revient au taux de départ que par un hypoglycémiant ou alors après plusieurs jours si un autre événement ne s'y greffe pas.

I.8 COMPLICATIONS DU DIABETE (34)

La pathogénie du diabète se caractérise souvent sous trois aspects :

- les complications vasculaires ;

- l'acidocétose ;

- et le coma hyperosmolaire.

I.8.1 Les complications vasculaires

Ces complications sont consécutives à la déficience des métabolismes des lipides et des glucides. L'insuline est lipogénétique, le manque de ce dernier laisse les hormones lipolytiques qui sont GH (hormone de croissance), TSH (thyréostimuline ou thyrotrophine), T4 (tétra-iodothyronine) et les catécholamines (dont l'adrénaline), agir sans contrainte. Ceci implique donc une mise en circulation de grandes quantités de lipides qui vont occasionner des maladies diverses : néphropathie, rétinopathie, neuropathie, athérosclérose et ses conséquences variées comme l'hypertension artérielle, cardiopathie, etc.

Les infections à répétition et les gangrènes qui peuvent aboutir aux amputations.

I.8.2 La céto-acidose

L'acidocétose se caractérise par deux composantes : d'une part, il y a manque d'insuline (et avec probablement un taux élevé de glucagon) qui occasionne une hyperglycémie et un manque de glycolyse, ce qui entraine un manque de production d'énergie ; d'autre part la carence ou manque d'énergie oblige l'organisme à dégrader abondamment les acides gras pour produire de l'énergie. Conséquence, les acétyl-CoA produits en excès ne peuvent pas être totalement consommés par le cycle de Krebs défaillant du fait de la pauvreté en coenzymes d'oxydoréduction qui auraient dû être apportés par la glycolyse. D'où la conséquence sera une cétogenèse accrue et accentuée par le déficit en NADPH qui aurait dû être apporté par la glycolyse par shunt des pentoses phosphates. La conjugaison de tous ces facteurs aboutit à l'accumulation des corps cétoniques (acétone, ß-hydroxybutyrate, acétoacetate), qui sont acides, il y aura donc acidose.

I.8.3 Le coma hyperglycémique hyperosmolaire (non cétonique)

Quasiment absente dans le diabète de type I, le coma hyperosmolaire est une complication aigue typique du diabète du type II. Le coma hyperosmolaire est conséquent à une hyperglycémie élevée, accompagnée d'une forte diurèse. Il y a ainsi déséquilibre entre la volémie et les concentrations plasmatiques des particules osmotiquement actives. Les cellules doivent se déshydrater pour tenter de fournir l'eau nécessaire jà l'extracellulaire, d'où coma.

CHAPITRE II : BREF APERCU SUR LES LIPIDES ET SUR LES

FACTEURS DE RISQUES.

II.1 DEFINITION

Les lipides forment un groupe hétérogène de composés apparentés davantage par leurs propriétés physiques que chimiques. Ils ont une propriété commune, celle d'tre relativement insolubles dans l'eau et (38) solubles dans les solvants non polaires tels l'éther, le chloroforme et le benzène. Ainsi les lipides comprennent : les graisses, les huiles, les cires et certaines substances qui leur sont apparentées.

Les lipides sont d'importants constituants du régime alimentaire, non seulement à cause de leur grande valeur énergétique, mais aussi à cause de leur association avec les vitamines liposolubles et les acides gras essentiels (acides linoléique et linolénique) contenus dans les aliments naturels.

La biochimie pourrait compléter cette définition en ajoutant que les lipides peuvent provenir, en totalité ou en partie, de condensations de thioesters basées sur des carbanions et/ou de condensations d'unités d'isoprène basées sur des carbocations. Ceci fait référence à la manière dont les êtres vivants synthétisent les lipides. Il existe plusieurs voies de synthèse qui peuvent se regrouper en deux catégories selon la « brique de base » utilisée : un thioester ou un isoprène. Cependant, il n'existe pas encore de définition unique d'un lipide reconnue par l'ensemble de la communauté scientifique. Ceci tient probablement au fait que les lipides forment un ensemble de molécules aux structures et aux fonctions extrêmement variées dans le monde du vivant (36).

Les principaux lipides plasmatiques corporels sont les triglycérides, le cholestérol et ses esters, les phospholipides et les glucolipides. Les triglycérides des tissus adipeux sont la principale réserve d'énergie de l'organisme. Les autres lipides sont des constituants importants de la structure des membranes. Quant au cholestérol, il est également le précurseur des hormones stéroïdes (cortisol, cortisone, aldostérone, °oestrogène, progestérone, testostérone) et des acides biliaires (36).

Les lipides sont transportés dans la circulation sanguine sous forme des particules complexes appelées les lipoprotéines. Les acides gras non estérifiés sont également transportés dans la circulation mais, sont véhiculés par l'albumine plutôt que par les lipoprotéines.

II.2 ORIGINE

En dehors du cholestérol dont 90% proviennent de la synthèse hépatique, la majorité des lipides circulant dans le milieu sanguin est d'origine alimentaire néoformée. Les lipides alimentaires les plus importants sont les triglycérides. La digestion des lipides a lieu dans l'intestin grfle sous l'action des enzymes lipolytiques que sont : la lipase, les

phospholipides-estérases,~qui les réduisent en glycérol, monoglycérides, cholestérol, acides gras libres,~

Rappelons que l'action de ces enzymes exige que les lipides soient dans une forme liquide, en l'occurrence dans une émulsion, ce qui nécessite les émulsionnants qui sont les sels biliaires.

Le mélange issu de la dégradation des lipides est résorbé et passe dans les cellules de bordure de la muqueuse intestinale. Les composés solubles passent directement par la veine porte et atteigne le foie. Le reste du mélange est transformé sur place dans les cellules de la paroi intestinale en nouveaux triglycérides, phospholipides, esters de cholestérol, qui s'agglomèrent en petites particules appelées chylomicrons. Ces derniers empruntent le réseau lymphatique et parviennent dans la circulation sanguine par le canal lymphatique thoracique. Un tiers des chylomicrons est capté par le foie, un tiers par les tissus adipeux et un tiers restant par les autres organes pouvant utiliser les lipides circulant. Dans les tissus autres que le foie, la captation des chylomicrons est sous la dépendance de lipoprotéine-lipase, enzyme insulinodépendant, qui catalyse des triglycérides contenus dans les chylomicrons.

Dans le foie, les chylomicrons sont phagocytés par les hépatocytes et les lipides y contenus rapidement hydrolysés : une partie, comprenant en outre les acides gras synthétisés ou allongés, servira à constituer de nouveaux lipides. Ces lipides repassent dans le sang véhiculés par les lipoprotéines. Les lipides circulant (4,5 #177; 7,5g/l) sont globalement répartis comme suit :

- 40% pour le cholestérol total

- 35% pour les phospholipides surtout la lécithine

- 10 à 25% pour les triglycérides

- 5% pour les acides gras

Des variations importantes dans cette composition s'observent en fonction de l'ge, du sexe, de l'alimentation et des facteurs héréditaires.

II.3 CLASSIFICATION

Les lipides peuvent être classés selon la structure de leur squelette carboné (atomes de carbone chaînés, cycliques, présence d'insaturations, etc.). Toutefois, du fait de leur diversité et de la difficulté à adopter une définition universelle, il n'existe pas de classification unique des lipides (32).

Selon l'IUPAC (union internationale de chimie pure et appliquée), par exemple, sont inclus dans la catégorie « lipides » les acides gras et dérivés, ainsi que leurs esters respectifs :

- les acides gras

- les glycérides

- les phospholipides (essentiellement les phosphoglycérides et les sphingolipides)

- les glycolipides.

Les lipides sont classés en lipides simples ou complexes. La présente classification des lipides est une modification de celle de Bloor (32):

II.3.1 Les lipides simples : Esters d'acides gras et de divers alcools.

a. Les graisses sont des esters d'acides gras et du glycérol. Une graisse qui est à l'état liquide aux températures ordinaires est une huile.

b. Les cires qui sont des esters d'acides gras et d'alcools monohydriques à poids moléculaire plus élevé.

II.3.2 Les lipides complexes : Esters d'acides gras contenant divers groupes en plus de l'acide gras et de l'alcool.

a. Les phospholipides sont des lipides contenant, en plus des acides gras et d'un alcool, un résidu d'acide phosphorique. Ils possèdent fréquemment des bases azotées et d'autres substituants. Notons que dans les glycérophospholipides, l'alcool est le glycérol et dans les sphingophospholipides, l'alcool est la sphingosine.

b. Les glycolipides ou glycosphingolipides sont des lipides formés d'un acide gras, de la sphingosine et de sucre.

c. Autres lipides complexes tels que les sulfolipides et les aminolipides. Les lipoprotéines peuvent être classées dans cette catégorie.

II.3.3 Les précurseurs des lipides et les lipides dérivés :

Nous avons dans cette catégorie tous les acides gras, le glycérol, les stéroïdes, des alcools autres que le glycérol et les stérols, les aldéhydes gras et les corps cétoniques, les hydrocarbures, les vitamines liposolubles et les hormones (30).

Il y a de nombreux termes redondants ou ayant plusieurs significations. Par exemple, dans la classification ci-dessus, les stérols sont une. La catégorie des lipides définie par l'IUPAC n'inclut pas le cholestérol, classé dans les terpénoïdes, soit :

- les stéroïdes (dont le cholestérol)

- les terpènes

- les rétinoïdes

Or, les composés tel que le cholestérol sont effectivement considérés comme des lipides depuis longtemps, y compris dans la définition faite par l'IUPAC (39). Différentes études ont donc été faites pour intégrer les lipides de type acide gras et de type cholestérol dans un même système de classification. La dernière en date définit huit catégories, et dérive en partie de la classification faite par l'IUPAC :

- les acides gras

- les acylglycérols (ou glycérides)

- les phosphoacylglycérols (ou phosphoglycérides) - les sphingolipides

- les stérols

- les prénols

- les polykétides

- les saccharolipides (ou glycolipides)

Catégorie qui inclut les stéroïdes. Dans la classification de l'IUPAC, les stéroïdes sont une catégorie incluant les stérols. Cette remarque est aussi valable pour les prénols et les terpénoïdes.

II.3.4 Classe des acides gras

Les acides gras sont des acides carboxyliques caractérisés par une répétition de groupements méthylène -CH2- formant une chaîne carbonée généralement constituée d'un nombre pair d'atomes de carbone. C'est cette chaîne carbonée qui confère aux acides gras leur caractère hydrophobe.

La classe des acides gras peut se diviser en treize sous-classes dont les principales sont :

Les acides gras et leurs dérivés :

- Cette sous-classe très riche comprend en premier lieu les acides gras à chaîne linéaire (fig. 1) de formule semi-développée :

CH3-[CH2] _n-COOH avec n > 1

- Les acides à chaîne linéaire sont des acides gras saturés dont dérivent les autres sous-classes, notamment celle des acides gras insaturés (fig. 2).

CH3-CH=CH-(CH2) n-COOH

II.3.5 Classe des acylglycérols

CH2-O-CO-R1 CH-O-CO-R2 CH2-O-CO-R3

Avec R1, R2 et R3 un hydrogène H ou une chaîne acyl.

Les groupes hydroxyl -OH libres du glycérol chez les monoglycérides et diacylglycérols peuvent aussi être substitués par des sucres via une liaison glycosidique.

II.3.6 Classe des phosphoacylglycérols

Les phosphoacylglycérols, encore appelés phosphoglycérides ou

glycérophospholipides, sont les lipides les plus abondants dans les membranes biologiques. Ils ont naturellement tendance à s'organiser en double couche. Leur structure de base est formée d'un ester de diacylglycérol et de phosphate. Dans la plupart des cas, le phosphate est également lié à un composé polaire hydroxylé ( ex. la choline, la sérine, l'éthanolamine). Un exemple bien connu de phosphoacylglycérol est la lécithine, souvent utilisée comme additif alimentaire.

La formule générale semi développée des phosphoglycérides est :

avec R1 et R2 des chaînes acyles et X un composé hydroxylé.

Lorsque -X est un atome d'hydrogène H, le composé est appelé acide phosphatidique.

II.3.7 Classe des sphingolipides

Les sphingolipides sont dérivés des sphingosines ou des sphing-4-ènines, plus connus sous le nom de sphingosines. Ces deux derniers composés dérivent eux-mêmes de la condensation d'un acide gras et de la sérine.

La formule générale semi-développée des sphingonines et des sphingosines est :

OH

R-CH-CH2-CH2-OH NH2

avec R, une chaîne acyl, saturée ou non.

Les sphingololipides peuvent se répartir en neuf sous-classes :

- les sphing-4-ènines ou sphingosines - Les céramides

- Les phosphosphingolipides

- les phosphonosphingolipides

- les glycosphingolipides neutres - les glycosphingolipides acides

- les glycosphingolipides basiques

- les glycosphingolipides amphotères - les arsénosphingolipides

La sous-classe la plus importante est sans doute celle des céramides. Il s'agit de sphingonines ou de sphingosines liées à un acide gras par une liaison amide. Un exemple bien connu de céramide est la sphingomyéline, impliquée dans la transmission nerveuse chez les mammifères (15).

La formule générale semi-développée des céramides est :

OH

R1-CH-CH2-CH2-OH

R2-CO-NH

avec R1 et R2 deux chaînes acyl, saturées ou non.

II.3.8 Classe des stérols

Les stérols sont des lipides dérivant du noyau cyclopentanophénanthrénique. Les différents types de stérols se distinguent selon le nombre et la position d'insaturation et/ou de chaînes latérales.

Les stérols se divisent en six sous-classes :

- les stérols et dérivés : cholestérol, phytostérol et dérivés

- les stéroïdes : °\troU qne\, androgènes, glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes - les secostéroïdes

- les acides biliaires

- les stéroïdes conjugués

- les hopanoïdes

Deux exemples bien connus de stérols sont le cholestérol et les hormones stéroïdiennes.

Fig.1

Le cyclo pentanophénantrène

Fig. 2

Un stérol : le cholestérol

Fig.3 Un glucocorticoïde: le cortisol

Fig.4 Un sécostéroïde:la vitamine D3, ou cholécalciférol

II.3.9 Classe des prénols

Fig.5 : Un isoprénoïde, le â-carotène.

La structure de base des prénols est l'isoprène. Les prénols sont synthétisés à partir de précurseurs à cinq atomes de carbones, l'isopentènyl-diphosphate et le diméthylallyldiphosphate, issus de la voie de l'acide mévalonique.

Les prénols peuvent se diviser en trois sous-classes :

- Les isoprénoïdes (ou terpènes)

- Les quinones et hydroquinones : ubiquinones, vitamine E et vitamine K - Les polyprénols

II.3.10 Classe des polykétides

Fig. Un macrolide, le 6-désoxyérythronolide B

Les polykétides proviennent de la condensation de groupe acétyl et/ou propionyl (23). Ils forment une gamme très vaste de composés naturels dont sont dérivés de nombreux antibiotiques (exemple : les macrolides).

Les polykétides peuvent se répartir en trois sous-classes :

- Les macrolides

- Les polykétides aromatiques

- Les hybrides peptide-polykétide non ribosomaux

II.3.11 Classe des saccharolipides

Les saccharolipides résultent de l'estérification ou de l'amidification d'acides gras par des sucres ou des sucres aminés. Les saccharolipides peuvent se répartir en quatre catégories :

- Les acylaminosucres

- Les polysaccharides d'acylaminosucres

- Les acyltréhaloses

- Les polysaccharides d'acyltréhaloses

II.4 LE CHOLESTEROL SERIQUE

II.4.1 Définition et structure

Le cholestérol est une molécule grasse (stérol) essentielle pour le bon fonctionnement de l'organisme, il joue un rôle dans la construction de la membrane cellulaire et dans la fabrication d'hormones. Ces stérides sont des esters du cholestérol et d'acides gras dont les plus fréquents sont les acides linoléique et oléique. On trouve aussi du cholestérol libre dans la circulation sanguine (23).

Structure du cholestérol

II.4.2 Origine du cholestérol

Le cholestérol est pour l'essentiel produit par le foie à raison de 70%, les 30% restant proviennent de l'alimentation (dans les produits d'origine animal : viandes, abats, produits laitiers, crustacés, oeufs). L'excès prolongé de cholestérol sanguin entraine l'apparition d'athérosclérose qui est à l'origine de troubles tels que : l'angine de poitrine, l'infarctus de myocarde, l'infarctus cérébral et l'artérite (24).

II.4.3 Transport de cholestérol dans l'organisme (24).

Les lipides (graisses) circulant dans le sang (dont le cholestérol) ne sont pas solubles dans l'eau. Ils sont donc transportés par des protéines qui elles sont solubles. Ces protéines sont nommées lipoprotéines. On distingue deux types de lipoprotéines :

Les lipoprotéines à haute densité ou HDL (high density protein en anglais) qui représente le "bon cholestérol" qui ne se dépose pas sur les parois des artères et qui possède un pouvoir protecteur puisqu'il " nettoie " les artères. Plus le taux sanguin HDL-cholestérol est élevé, plus le risque d'athérosclérose sera faible. Les HDLcholestérol récupèrent le cholestérol déposé dans les vaisseaux sanguins et le ramène au foie. Le taux normal de HDL-cholestérol (bon cholestérol) est de :

o 0,4 à 0,65 g/l pour l'homme

o 0,5 à 0,80 g/l pour la femme

Les lipoprotéines à basse densité ou LDL (low density protein en anglais) qui représente le "mauvais cholestérol". On comprendra aisément que son taux doit être le plus faible possible. Plus le taux de LDL sera élevé, plus la probabilité d'athérosclérose sera forte. Le taux de LDL doit être inférieur à 1,6 g/l.

En conclusion : le transporteur HDL (bon cholestérol) permet de diminuer la fixation du cholestérol sur la paroi des artères et inversement le transporteur LDL (mauvais cholestérol) favorise les dépôts de cholestérol sur les artères.

II.4.4 Métabolisme des lipoprotéines (51).

Les lipoprotéines sont de grands complexes de protéines et de lipides, hydrosolubles, qui transportent massivement les lipides dans tout l'organisme. La coque externe est une monocouche de phospholipides contenant du cholestérol libre et une ou plusieurs molécules protéiques appelées apolipoprotéines (par exemple Apo-A, Apo-B, etc.) ; la partie centrale contient des triglycérides, des esters de cholestérol et de petites quantités d'autres substances hydrophobes, comme des vitamines liposolubles. Les lipoprotéines sont hydrolysées par la lipoprotéine-lipase.

Les lipoprotéines sont des protéines qui se lient spécifiquement aux lipides pour les transporter (solubiliser). On leur attribue une structure tertiaire sphérique et une structure quaternaire. Les liaisons qui les unissent aux lipides sont mal définies, et en tout cas des liaisons mixtes : physiques (hydrophobes, force des Van der Waal) et chimiques (ioniques entre fonctions polaires des phospholipides et des aminoacides).

La topographie des lipoprotéines serait la suivante :

- Au centre de la sphère, sont concentrés les lipides neutres : triglycérides, cholestérol et cholestérides;

- Les lipides neutres sont liés aux phospholipides par leurs groupements hydrophobes respectifs ;

- Par leurs groupements polaires (phosphates), les phospholipides sont liés aux chaînes polypeptidiques. Ainsi les phospholipides constituent le ciment qui unit les lipides neutres à la protéine.

Il existe une grande variété de lipoprotéines. Leur hétérogénéité provient de la diversité des apoprotéines constitutives et des lipides véhiculés.

A. Les apolipoprotéines

Les apolipoprotéines sont des protéines constitutives des lipoprotéines, structures chargées de transporter des molécules hydrophobes (triglycérides, cholestérol) dans le sang, milieu aqueux. Elles assurent la cohésion et la solubilisation des lipoprotéines dans le sang. Elles ont aussi un rôle dans la régulation métabolique (activateur/inhibiteur d'enzymes plasmatiques ou ligands des récepteurs membranaires). Selon les lipoprotéines, les apolipoprotéines ne sont pas les mêmes. Certaines sont transférables d'une lipoprotéine à une autre (comme les Apo-E et Apo-C).

On distingue:

- L'Apo-A présente à la surface des chylomicrons et des HDL.

- L'Apo-B-48 présente à la surface des chylomicrons.

- L'Apo-B-100 présente à la surface des VLDL, des IDL et des LDL.

- L'Apo-C présente à la surface des chylomicrons, des HDL et des VLDL.

- L'Apo-E présente à la surface des chylomicrons, des HDL, des IDL et des

VLDL.

Ainsi en fonction des apolipoprotéines présentes à leur surface, les lipoprotéines seront capturées par des cellules différentes (possédant des récepteurs aux apolipoprotéines différents).

Les apolipoprotéines diffèrent entre eux par la constitution des chaînes polypeptidiques (séquence des AA).

B. Les classes des lipoprotéines

En fonction de leur constitution (diverses apolipoprotéines associées à divers lipides), on distingue trois grandes classes de lipoprotéines. La classification se base sur deux paramètres : la densité, étudiée au moyen de l'ultracentrifugation de la flottaison et la mobilité électrophorétique.

Les chylomicrons : sont des lipoprotéines qui se forment en période de digestion. Elles sont responsables du transport des lipides de l'intestin grêle vers les tissus adipeux périphériques où ils sont retraités.

Lors de l'absorption, les divers lipides provenant de l'alimentation, et transportés par les micelles, pénètrent à l'intérieur des entérocytes de l'épithélium intestinal par le plateau strié, par diffusion simple. Une fois à l'intérieur, acides gras et glycérol se regroupent pour former des triglycérides qui se retrouvent enveloppés par des protéines de la membrane du réticulum endoplasmique. Cet ensemble lipides-protéines forme les chylomicrons. Les chylomicrons peuvent alors quitter les cellules de la paroi intestinale, mais de par leur taille, ils ne peuvent pas rejoindre les capillaires sanguins. Ils passent alors par la voie lymphatique.

Ces chylomicrons natifs sortent par la lymphe intestinale et rejoignent la circulation sanguine par la veine Valeurs cave via le canal thoracique et sont maturés par un échange d'apoprotéines avec les HDL, ils acquièrent de l'apoE et de l'apoC en cédant leur apoAI. Leur dégradation dans le tissu adipeux par la LPL les transforme en restants de chylomicrons par déplétion du volume central qui seront ensuite captés par le foie, puis dégradés.

- Densité (par rapport à l'eau) : inférieure à 0,94.

- Diamètre : entre 20 et 1000 nm.

- Composition : 98 % de lipides (dont 88 % Triglycérides, 8 % de Phospholipides et 1 % de cholestérol estérifié), 2 % de protéines

Ces protéines ne jouent pas un rôle de véhicule, de ce fait, les chylomicrons, quoique généralement classés avec les lipoprotéines, ne sont pas à vrai dire des lipoprotéines.

Les lipoprotéines de forte densité (High Density lipoprotein HDL) : sont des lipoprotéines responsables du transport du cholestérol vers le foie où il pourra être éliminé. Cette fonction permet d'éviter l'accumulation de cholestérol dans les vaisseaux sanguins et donc d'éviter les risques d'athérosclérose. C'est pour cela que les HDL sont qualifiées de bon cholestérol par rapport aux LDL qui sont appelées mauvais cholestérol.

- Densité (par rapport à l'eau) : comprise entre 1,063 et 1,210.

- Diamètre : entre 6 et 10 nm.

- Composition : 48 % de lipides, 52 % de protéines.

Un taux élevé de HDL serait protecteur contre certaines maladies cardio-vasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde).

Le dosage se fait classiquement par une prise de sang après 8 h de jeun. Sa valeur est cependant normalisée à moins de cinq heures après la prise d'un repas normal(22).

Tableau II : Valeurs de référence de HDL-cholestérol.

		Taux en mg/dl	Taux en mmol/L		Interprétation	<
40	(< 50 pour les femmes)	< 1,03	Faible taux de cholestérol HDL, risque accru de maladie cardiaque.
	40-59	1,03-1,52	Taux moyen d'HDL
	> 60	> 1,55	Taux élevé d'HDL, condition optimale censée protéger contre les maladies cardiaques.

Les lipoprotéines de basse densité (ou LDL pour Low density lipoprotein) sont un groupe de lipoprotéines de tailles variables (18 à 25 nm de diamètre), qui transportent le cholestérol, libre ou estérifié, dans le sang et à travers le corps pour les apporter aux cellules. Les LDL sont produites par le foie à partir des lipoprotéines de très basse densité (ou VLDL, very low density lipoprotein). Elles portent des apolipoprotéines B-100 et des vitamines antioxydantes (vitamine F et caroténoïdes).

Un défaut de captation des LDL par les cellules des tissus demandeurs augmente le taux de cholestérol dans les vaisseaux sanguins : elles s'y déposent ce qui entraîne l'athérosclérose. Pour cette raison, le LDL est souvent qualifié de mauvais cholestérol, par opposition au HDL qui, lui, est appelé bon cholestérol.

- Densité (par rapport à l'eau) : entre 1,006 et 1,063.

- Diamètre : entre 15 nm et 25 nm.

- Composition : 78 % de lipides, 22 % de protéines.

Les LDL (VLDL maturés) permettent de transporter le cholestérol jusqu'aux organes périphériques. Ce cholestérol sera récapté par la suite par les HDL maturés.

Les LDL sont susceptibles d'être oxydés. Ce phénomène se produit au niveau de l'endothélium vasculaire lésé, présentant son tissu sous endothélial. Les LDL oxydés ne sont plus reconnus par les LDL-R, mais par les récepteurs éboueurs ("scavenger"). Ces derniers sont présents à la surface des macrophages et des cellules musculaires lisses ; et ne sont pas régulés par le contenu intracellulaire en cholestérol, ils peuvent donc se surcharger. L'accumulation en cholestérol dans les macrophages conduit à des cellules spumeuses, caractéristiques de la plaque d'athérome.

Le dosage se fait classiquement par une prise de sang après 8 h de jeûne. Sa valeur est cependant normalisée à moins de cinq heures après la prise d'un repas normal.

La valeur des LDL est considérée comme normale si elle est comprise entre 0,9 g/l et 1,58 g/l. En fait, la valeur souhaitable doit être la plus basse possible et chez un patient ayant fait déjà un accident cardio-vasculaire, l'idéal est qu'il soit inférieur à 1 g/litre.

La pertinence de ces valeurs doit cependant être nuancée : le traitement de référence chez ces patients reste l'administration d'un médicament de la classe de statines. Or ces derniers semblent efficaces quel que soit le niveau du LDL initial ce qui fait penser à un effet propre de ceux-ci, indépendamment de leur action sur le cholestérol

Les lipoprotéines de très basse densité (Very Low Density Lipoprotein, VLDL) sont des lipoprotéines responsables du transfert des lipides endogènes de leur lieu de synthèse, le foie, vers les tissus.

- Densité (par rapport à l'eau) : comprise entre 0,94 et 1,006.

- Diamètre : entre 30 et 70 nm.

- Composition : 90 % de lipides, 10 % de protéines.

Tableau III: Composition moyenne des lipoprotéines.

Désignation	Fraction lipidique				% des protéines
	Triglycérides		Phospholipides
5 %	90 %		3 %	2 %	HDL
17 %	8 %		25 %	50 %	VLDL
15 %	60 %		15 %	10 %	LDL
45 %	10 %		20 %	25

II.5. BIOCHIMIE PATHOLOGIQUE (38)

Les pathologies en rapport avec les lipides ont pour étiologie :

- Une hyperproduction des apolipoprotéines ;

- Une métabolisation anormale des lipoprotéines, par manque d'une enzyme, par défaut d'un transporteur ou par défaut d'un récepteur ;

- Une mauvaise métabolisation des lipides.

Etant donné le lien étroit qui unit les lipides aux lipoprotéines, le niveau du danger présenté par un lipide donné va dépendre de l'association "lipide-lipoprotéine".

II.5.1. Maladies génétiques

a) L'hypercholestérolémie essentielle

Elle se caractérise par une élévation anormale du taux du cholestérol et des phospholipides sanguins qui se trouvent respectivement dans les taux de 350 ~ 750mg/dl et 200 #177; 600mg/dl. Le cholestérol se dépose dans les tissus.

(V.N. cholestérol : 140 #177; 250 mg/dl ; phospholipides : 175 #177; 275 mg/dl).

b) Les hyperlipémies essentielles ou hyperlipoprotéinémies familiales C'est un syndrome qui regroupe différentes affections héréditaires caractérisées par une mauvaise métabolisation des lipides et une augmentation des taux plasmatiques des lipoprotéines.

Les hyperlipémies essentielles sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. Le symptôme extérieur des hyperlipémies, notamment dans les cas avancés est la présence des xanthomes (éruption cutanée infiltrée de cellules riches en graisse).

II.5.2. Les lipidoses

Maladies rares caractérisées par une accumulation tissulaire généralisée de sphingomyéline, de cholestérol ou de cérébroside.

> Les hyperlipoprotéinémies secondaires

Un nombre important d'affection s'accompagnent, d'un moment à un autre de leur évolution, d'une augmentation du taux des lipides circulants :

- Hyperlipoprotéinémie secondaire au diabète, caractérisé par l'hyper-VLDL ;

- Hyperlipoprotéinémie secondaire aux affections thyroïdiennes : augmentation de LDL donc de cholestérol.

- Hyperlipoprotéinémie secondaire à prise de contraceptifs oraux, due à l'induction de la synthèse de VLDL dans les hépatocytes ;

- Hyperlipoprotéinémies secondaires aux affections hépatobiliaires :

a) Certaines glycogénoses s'accompagnent d'une augmentation de VLDL ;

b) Les obstructions biliaires ou extra hépatiques entrainent l'augmentation des phospholipides et de cholestérol non estérifiés ;

- Hyperlipoprotéinémies secondaires aux affections rénales. Le syndrome néphrotique s'accompagne d'une augmentation des VLDL et surtout des LDL. Il ya donc une forte augmentation de triglycérides et de cholestérol.

> L'athérosclérose et l'évaluation du risque athérogene

a) L'athérosclérose

Maladie des parois des artères due, d'une part, à la prolifération des cellules graisseuses dans la paroi vasculaire et, d'autre part, au dépôt de lipides (surtout cholestérol) sur l'épithélium artériel. Les deux phénomènes aboutissent Jà l'épanouissement et à la perte d'élasticité de la paroi vasculaire, en m~me temps qu'à la diminution du calibre de l'artère.

C'est donc un état pathologique consécutif aux hyperlipémies. La diminution de la lumière de vaisseaux peut, aux endroits critiques, aboutir à une thrombose. Une thrombose qui se produirait dans une branche du système coronaire peut occasionner un infarctus du myocarde. La même étiologie peut également amener à un accident vasculaire cérébral. L'un et l'autre étant cause de mort brusque.

L'athérosclérose ne doit pas rtre confondue avec l'artériosclérose qui désigne l'ensemble des troubles des artères provoqué par l'induration (accroissement anormal de la dureté d'un tissu) et par la sclérose (destruction lente et progressive d'un tissu qui devient dur) des parois des vaisseaux sanguins.

L'artériosclérose n'est pas nécessairement due aux lipides, mais l'athérosclérose est une artériosclérose.

b) Evaluation du risque athérogène

Le principal lipide responsable d'athérosclérose est le cholestérol. L'évaluation du risque athérogène consistera donc à mesurer les paramètres qui objectivent le métabolisme du cholestérol. Il s'agira notamment de doser les apolipoprotéines A et B, le cholestérol plasmatique total, le cholestérol incorporé dans les HDL et dans le LDL, et d'estimer le rapport cholestérol total sur le cholestérol-HDL.

L'information fournie par le dosage séparé du cholestérol-HDL et du cholestérol-LDL est particulièrement précieuse. En effet, il est bien établi aujourd'hui que :

- Le cholestérol incorporé dans les HDL est transporté des tissus périphériques vers le foie pour y être métabolisé. On le dit bon cholestérol ;

- Tandis que le cholestérol des LDL est transporté du foie vers les tissus, avec risque de dépôt athérogène. C'est donc le mauvais cholestérol. Sa concentration doit être la plus faible possible.

Tableau IV: Valeurs indicatives du risque athérogène (en mg/dl).

Niveau du risque	Cholestérolémie (mg/dl)	HDL- Cholestérol (mg/dl)	HDL- Phospholipide (mg/dl)	LDL- cholestérol (mg/dl)		LDLphospholipide (mg/dl)	Risque faible
< 200	35 #177; 54 (H) 45 #177; 64 (F)	75 -120	<130	< 80		Risque modéré
200 #177; 250	Si < 35	Ou < 75	130 #177; 160	80 #177; 100		Risque élevé
> 250	Si < 35	Ou < 75	> 160	> 100

Rapport cholestérolémie/HDL-cholestérol : 3,5 #177; 4,5 (H) et 3,39 #177; 4,39 (F)

Au niveau du métabolisme lipidique nous observons deux aspects importants :

- Les acides gras repris par le foie est remis en circulation sous forme de lipoprotéines, il y aura donc hyperlipémie qui peut aller jusqu'à 20 a 30 g/l au lieu de 4,5 #177; 7,5 g/l. Il faut craindre alors l'athérosclérose.

- Les cellules ne pouvant plus utiliser le glucose comme source d'énergie, vont cataboliser abondamment les acides gras. Cette dégradation aboutit à l'acétylCoA mais, le cycle de Krebs étant défaillant par manque de coenzyme d'oxydoréduction, l'acétyl-CoA va suivre la voie de la cétogenèse ou de la formation de cholestérol. Cependant, la formation du cholestérol sera limitée, car nécessite beaucoup de NADPH, qui manque justement. Il s'en suivra une cétogenèse accrue. L'accumulation des corps cétoniques (acide acétoacétique, acide hydroxyacétone), conduit à l'acidose métabolique. Cette situation pouvant amener au coma diabétique. Les corps cétoniques éliminés par les urines augmentent la polyurie.

II.6. BREF APERÇU SUR LES FACTEURS DE RISQUE

Il est utile de préciser certaines définitions nécessaires à la compréhension des concepts.

II.6.1. Concept de risque

Les facteurs de risque constituent un ensemble de termes modernes qui englobe le concept classique d'association causale directe de la maladie, des concepts récents de probabilité de prédiction et de pronostic. C'est la base même de la pensée clinique et de la bonne médecine préventive.

Dans chaque population, il existe de groupes de familles et d'individus qui sont plus enclins que d'autres à présenter une maladie. Cette inclinaison ou chance s'appelle risque. Certaines strates de populations constituent donc de groupes à haut risque. Le risque est une probabilité conditionnelle qu'un sujet ou une couche d'une population présente une modification spécifique de son état de santé pendant un intervalle de temps déterminé(12). Le risque mesure le changement statistique et varie entre zéro (sans risque) et un (avec risque).

II.6.1.1. Facteur de risque

Le facteur de risque est une variable associée à la probabilité de survenue d'une maladie. Le facteur de risque peut être modifiable par des interventions cliniques, épidémiologiques ou écologiques (tabagisme, alcoolisme, sédentarité, inactivité physique) ou non modifiable: âge, sexe.

Par contre, le marqueur de risque est une variable associée à la probabilité d'incidence de la maladie sans être modifié par l'homme.

II.6.1.2. Mesure du risque

Le risque est mesuré et exprimé en risque absolu, risque étiologique, mesure de cote (Odds ratio et risque relatif) et fraction attribuable.

A. Risque absolu

Il est quantifié par l'incidence cumulative ou la prévalence. Malheureusement, il est insuffisant pour déterminer l'étiologie d'un tel risque. Le terme risque absolu et le taux sont souvent utilisés de façon interchangeable. Les deux types de taux, les plus couramment utilisés l'incidence et la prévalence, ne sont que de proportions(4).

B. Risque étiologique

Le risque étiologique est souvent estimé par des mesures d'associations et d'impacts potentiels. Plusieurs indices mesurent cette association. Une catégorie comprend la mesure de cote (deux rapports: Odds ratio (OR) et risque relatif (RR)) et l'autre catégorie, la différence de risque. Malheureusement, dans les pays francophones, le terme risque relatif est utilisé pour les deux rapports OR et RR. Dans le monde anglophone, on distingue Risque ratio (risque relatif) et Odds ratio (risque de produits croisés).

> Mesure de cote

C'est le ratio entre la probabilité de survenue de la maladie et celle de survenue d'une autre maladie.

a. Risque relatif

C'est le ratio du risque absolu dans le groupe exposé (R.E) par le risque absolu chez les non exposés (RNE) dans une étude de cohorte (prospective, longitudinale).

Donc: C'est le rapport de la probabilité de devenir malade chez les exposés sur la probabilité de devenir malade chez les non exposés. Résumé dans le tableau de contingence à quatre cases ou tableau croisé 22 dans une étude de cohorte (Tableau V).

Tableau V: Tableau de contingence résume une enquête de cohorte.

	Malades	Non malades	Total	Exposés
A	C	a + b	Non exposés
B	D	b + d	Total
a + b	c + d	a+b+c+d

b. Odds ratio

Il est impossible de calculer le ratio de risque absolu dans une étude cas-témoin. Il faut approcher l'estimation du risque relatif par le calcul du risque de produits croisés (RPC) tel que résumé par le tableau de contingence de l'enquête cas témoins.

Tableau VI: Tableau de contingence dans une enquête cas témoins.

	Cas	Témoins	Total	Exposés
A	C	a + b	Non exposés
B	D	b + d	Total
a + b	c + d	a+b+c+d

> Différence de risque (O-R)

La différence de risque est égale au risque de personnes exposées (R.PE) moins le risque de personnes non exposées(R.PNE).

D.R = R.PE - R.PNE

Elle est utile dans les enquêtes de cohorte.

II.6.1.3. Mesures d'impact potentiel

Ces mesures sont nécessaires pour refléter les faits attendus d'un changement dans la répartition d'un facteur de risque dans une population donnée.

a. Fraction étiologique du risque (FER)

La FER est obtenue par la formule suivante : Où :

RE: risque absolu des exposés; RNE: risque absolu des non exposés.

b. Fraction attribuable dans la population (FAP)

L'importance du rôle de la F.A.P a été donnée par la planification de programme de santé. Elle est calculée par la formule suivante:

Où :

PE= fraction de la population exposée au risque.

II.6.2. Concept de causalité

Si pour les maladies infectieuses, une cause unique est l'agent infectieux, il n'est pas la même chose pour les maladies cardio-vasculaires qui sont multifactorielles. Il est difficile donc de parler d'une association causale dans les maladies cardio-vasculaires. La notion de facteur de risque (FR) a remplacé le concept de causalité. La causalité d'un facteur de risque se réfère à l'association entre l'individu et la maladie dans une population. Les essais cliniques peuvent expérimenter cela. Pour déterminer si une association est causale. Sr Bradford Hill(6) a proposé les critères suivants :

o La temporalité: la relation temporelle exige que l'exposition aux facteurs de risque précède la survenue de la maladie.

o L'effet-dose dépendant signifie que le risque augmente avec l'augmentation de l'exposition ou de la dose par un gradient biologique.

o La plausibilité biologique se réfère au degré de connaissance scientifique actuelle.

o La force et la consistance de l'association sont éprouvées par la signification statistique retrouvable dans d'autres circonstances.

o La spécificité et l'indépendance de l'association montrent qu'un facteur de risque est plus spécifique pour une maladie donnée et plus indépendante vis-à-vis d'autres facteurs plus vraisemblables de l'association causale.

o La cohérence met en évidence la congruence des études observationnelles (descriptives) et expérimentales en vue d'une inférence causale.

o L'effet d'une intervention empêche la survenue de la maladie ou atténue la gravité de la maladie.

o L'analogie permet de confirmer les données obtenues ailleurs.

II.6.3. Facteurs de risque cardio-vasculaire

Des études épidémiologiques menées dans les pays développés (17,29) et en Afrique (36, 46, 34) ont identifié des éléments de comportements de la vie courante déclenchant, entretenant ou aggravant le risque cardio-vasculaire d'un sujet ou d'une communauté. Certains facteurs de risque cardio-vasculaire sont dits classiques (traditionnels ou majeurs) et d'autres reconnus nouveaux ou mineurs.

Trois facteurs de risque dominent l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle et le tabac (9,45). A côté de ces trois facteurs, il ne faut pas négliger d'autres facteurs de risque indiscutables que sont: le diabète sucré, l'obésité abdominale(38), les facteurs nutritionnels, l'inactivité physique, le stress, les facteurs de thrombose et de coagulation et certaines anomalies de l'électrocardiogramme (hypertrophie du ventricule gauche (H.V.G), trouble de conduction intra ventriculaire et des anomalies

de la repolarisation). Il ne faut pas oublier non plus le sexe (l'homme et la femme après ménopause) et l'âge qui sont des facteurs non modifiables.

a. Cholestérol sanguin et dyslipidémie

Des nombreuses études ont montré le rôle indiscutable du cholestérol plasmatique et des ses fractions dans les maladies cardio-vasculaires par athérosclérose (50,55).

Le rôle péjoratif de ses différentes fractions s'exprime selon qu'on a une augmentation du LDL-cholestérol, une diminution de HDL-cholestérol et un rapport cholestérol total/HDL-cholestérol > 4,5 (51,53). Le risque lié aux triglycérides reste discutable (19) sauf dans certains groupes de population: diabétique et féminine avant la ménopause et dans certaines conditions telles que l'association à un taux bas de cholestérol et une anomalie de coagulation.

Le taux bas de HDL-cholestérol constitue en soi un facteur de risque indépendant de maladie coronaire(51). Certaines études ont montré cependant un gradient direct entre le taux de cholestérol et la classe sociale(51). Les valeurs idéales recommandées sont triglycérides < 200 mg/dl; cholestérol total < 200 mg/dl; HDL-cholestérol > 35 mg/dl; cholestérol-LDL < 150 mg/dl (10).

b. Le diabète sucré

La fréquence des maladies cardio-vasculaires paraît en plus nette augmentation depuis des siècles chez les diabétiques que dans la population générale. On sait cependant que c'est par le biais d'hyperinsulinisme et de l'insulinorésistance qu'apparaissent les maladies cardio-vasculaires (coronaropathie, HTA, cardiopathie diabétique) (10).

Chez les coronariens africains, le diabète est souvent associé à d'autres facteurs de risque athérogène tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, l'hyperglycémie et la sédentarité (38, 19 et 33).

c. Tabagisme

Qu'il soit actif ou passif, le tabagisme à la cigarette, intervient comme facteur de risque majeur et indépendant des artériopathies de membres et des maladies cardiovasculaires(44,48).

Des études épidémiologiques ont montré une forte relation entre le tabac et les accidents myocardiques aigus (infarctus, mort subite) (53,47), l'existence d'une réduction efficace des récidives d'accidents coronaires en cas d'arrêt de tabac (pratiquement de moitié) (48) et son gradient social important aux dépens des ouvriers (52,15).

En Afrique noire, dans une étude faite en Algérie, le tabagisme à la cigarette apparaît comme le premier facteur de risque (70%) de l'infarctus du myocarde avec une consommation de plus de 20 cigarettes/jour exclusivement par les hommes (18).

d. L'hypertension artérielle

Considérée comme facteur de risque majeur (15), elle occupe la première place parmi les autres facteurs de risque cardio-vasculaire en Afrique (10,3) et est citée comme étiologie principale de la déviation axiale gauche au Congo oü sa fréquence augmenterait avec l'âge, sans différence de sexe (25).

Des études ont démontré que le type de l'atteinte vasculaire était corrélé au degré de l'hypertension artérielle: les types d'hypertension artérielle légère et modérée prédisposent aux accidents ischémiques (coronaires et AVC) tandis que la forme sévère aux accidents hémorragiques (43,16 ,2).

e. Obésité

L'augmentation de la masse grasse (obésité et surcharge pondérale oü l'index de masse corporelle 25 kg/m²) constitue un problème de santé publique aux États-Unis et en Europe (14,52).Des études ont montré cependant que la répartition de tissu graisseux fournissait un meilleur reflet de risque de complications que le poids corporel (38).

Ainsi l'obésité centrale (androïde ou abdominale) donnait une valeur prédictive importante du risque d'infarctus du myocarde, d'affection coronarienne et de mort subite (28, 53,24) chez l'homme et indépendamment du poids corporel. Cette association agirait par le biais de l'hyperinsulinisme et de l'insulinorésistance. Tandis que pour l'obésité de type périphérique ou gynoïde, le risque est celui de l'intolérance au glucose, du diabète sucré, de goutte et d'athérosclérose (11).

f. Alcoolisme

Plusieurs études rétrospectives et prospectives dans le monde, ont fait état du rôle protecteur de l'alcoolisme modéré (1 à 3 verres de vin) dans les maladies cardiovasculaires ainsi que dans les autres maladies comme le cancer (23,22).

En Afrique, Kacou et Monken supposent que les coronariens consomment plus d'alcool que les groupes témoins (50).

g. Inactivité physique

Il parait difficile de lui attribuer un rôle indépendant dans les maladies cardiovasculaires sans tenir compte des autres facteurs de risque qui lui sont souvent associés.

Des études épidémiologiques montrent la place de l'activité physique dans l'effet préventif vis-à-vis de la survenue des accidents coronariens en Afrique (50,44) et dans le monde (44). Il s'avère que les coronariens africains marchent moins (50).

h. ^Ethnicité

Dans certains regroupements humains, de structures familiales, économiques et sociales homogènes, de langues et de cultures communes, existent des facteurs de risque diabétique et cardio-vasculaire prédominants (50).

Ainsi dans l'HTA du noir africain, on note quelques particularités: elle se complique plus de cardiopathies, de rétinopathies, de néphropathies et d'AVC; et se retrouve chez les sujets en âge d'activité et l'insuffisance coronarienne est exceptionnelle, à l'inverse de ce qui est décrit en Occident (37).

i. Facteurs nutritionnels

· . Consommation excessive de graisse

Des études épidémiologiques ont démontré une relation nette et positive entre la mortalité par cardiopathie ischémique et le pourcentage moyen d'énergie apportée par les lipides saturés et une relation négative par les lipides polyinsaturés de l'alimentation (28,48).Le rapport acide gras monoinsaturé/acide gras saturé constitue les meilleurs prédicteurs de la rentabilité des maladies ischémiques (47).

Dans une étude africaine, les coronariens consommaient peu ou pas des lipides d'origine animale (saturés) mais plus des lipides d'origine végétale (insaturés: monoinsaturé (huile d'arachide) et polyinsaturé (huile de soja, olive) (50).

· . Consommation excessive de sel

Certaines populations primitives ne présentent pas de risque d'hypertension artérielle à cause de leur faible consommation en Na⁺ (8).

Par contre d'autres études africaines démontrent la grande différence de pression artérielle liée à des différences de consommation de sel(47).

Les résultats de l'étude multicentrique Intersalt ont renforcé le rôle on ne peut plus important du Na⁺ dans la genèse de l'hypertension artérielle (52).

· . Niveau socio-économique

Il apparaît que les sujets aisés sont plus souvent atteints par les maladies cardiovasculaires et le diabète que les sujets de niveau modeste en pays en voie de développement, ce qui est inversé dans les pays développés (40). En Afrique noire, c'est la classe moyenne qui est la plus touchée.

·
· Age et sexe

L'âge a été retenu comme facteur de risque non modifiable dans les maladies cardiovasculaires, le diabète, et particulièrement dans l'HTA (15).

Des études contradictoires suggèrent que la pression artérielle (P.A) ainsi que la prévalence de l'HTA accroissent avec l'âge dans les sociétés industrialisées (3). Mais d'autres par contre ne montrent que peu ou pas de variation avec l'âge (41).

Les populations primitives africaines et celles de la société rurale sont caractérisées par un mode de vie traditionnel sans acculturation où la pression artérielle augmente peu ou pas avec l'âge et qu'il n'existe peu ou pas d'hypertension artérielle (17,37).Des études antérieures réalisées en Afrique de l'Est, du Sud, de l'Ouest et du centre notent l'augmentation de la P.A et de l'HTA avec l'âge (40,8).

Dans les pays développés, le risque de décès par AVC et maladies coronaires est multiplié par trois à quatre fois dans chaque décade de sujets âgés de 45-74 ans (14). Le sexe masculin au-delà de 55 ans et le sexe féminin au-delà de 65 ans ont aussi été cités comme facteur de risque cardio-vasculaire. Mais l'obésité est beaucoup plus prévalent chez la femme dans plusieurs études (13, 36).

·
· Migration

La migration un des phénomènes courants de la société en voie de développement a été incriminé indirectement dans la genèse des maladies cardio-vasculaires comme facteur de risque environnemental (40). En effet, la population rurale qui rue vers le milieu urbain, se voit obliger de changer son comportement et ses habitudes alimentaires par le biais du tabagisme, alcoolisme, sédentarité, alimentation riche en graisse animale et sel qui sont des facteurs directs dans la genèse des maladies cardiovasculaires et du diabète sucré.

·
· Association des facteurs de risque

Des études prospectives et rétrospectives ont souligné le caractère multifactoriel du diabète et des maladies cardio-vasculaires et la dépendance d'un certain nombre de paramètres biocliniques dans leur apparition.

CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES.

III.1 MATERIEL.

III.1.1 Les spécimens biologiques.

Les échantillons de sérums sanguins des individus non diabétiques issus de familles dont un proche parent est diabétique connu et déclaré, ont été obtenus au centre diabétologique BOYAMBI (Armée du Salut) sis croisement des avenues Rwakadingi et Kasaï dans la commune de Gombe à Kinshasa soit 67 échantillons dont 33 femmes et 34 hommes.

Les échantillons sanguins d'un groupe des sujets témoins dont le proche parent n'a pas le diabète sucré ont été fournis par le laboratoire du service médical de la commission électorale indépendante. Nous avons totalisé 40 échantillons repartis comme suit :

- 20 échantillons des femmes non diabétiques sans proche parent diabétique connu ni déclaré.

- 20 échantillons des hommes non diabétiques sans proche parent diabétique connu ni déclaré.

- Les sérums frais ont été repartis en aliquotes puis gardés dans le congélateur dans les cas oû les analyses ne sont pas faites le même jour.

III.1.2 Matériel et équipements du laboratoire.

- Spectrophotomètre : Spectrum SAFAS monaco. ^R

- Vortex de marque Cyan CL001. ^R

- Bain marie : Memmert type, W B-7 .^R

- Centrifugeuse électrique : Selecta centro-8. ^R

- Frigo : Apollo Brandt. ^R

- Poupinel : Memmert .^R

- Micropipettes Huawei ^R de 10-200ìl, 100-1000ìl.

- Micropipettes Humapette ^R de 500ìl.

- Embouts bleus et jaunes Cypress ^R de 1000ìl et de 1-200ìl.

- Pissette de 1000ml.

- Portoir pour tubes à essai.

- Tubes à essai.

- Papier Joseph .^R

- Aiguilles Vacutainer ^R G21.

- Pipettes graduées en verre de 5 ml, 10ml.

III.1.3 Réactifs.

Nous avons utilisé spécialement des réactifs prêts jà l'emploi de la firme FORTRESS diagnostics^R, présentés sous forme de kits dont voici les compositions :

a. Cholestérol total : CHOD-PAP (lyophilisé).

FORTRESS diagnostics^R, kit référence : BXC0261D.

Le kit comprend :

R1solution tampon :

· Pipes buffer «« ~ 50mmol/l

· Phénol K «««« «« ~ 6.0mmol/l
R2 Réactif lyophilisé :

· 4-amino-antipyrine«««««««««««~ 0.3mmol/l

· Cholestérol oxydase««««««««««~.. > 100UI

· Cholestérol Estérase««««««««««~.. > 150UI

· Cholestérol Estérase««««««««««~.. > 150UI

· Peroxydase««««««««««««««~ > 800UI R4 Standard :

· Etalon de cholestérol K « ~. 200mg/dl ou 5.17mmol/l

b. HDL-Cholestérol : précipitant.

FORTRESS diagnostics ^R, kit référence : BXC0422A.

Pour obtenir la séparation des lipoprotéines de haute densité et dosage du cholestérol et des phospholipides liés à ces fractions.

Le kit comprend :

Réactif précipitant(R1) :

· Acide phosphotungstique «««« ««««~.. 0.55mmol/l (40g/l)

· MgCl2.6H2O pH 6,2 ~««« ««««~...25mmol/l (100g/l)
Réactif 2(R4) : Standard HDL-Cholestérol

· Cholestérol libre +cholestérol estérifié «« ~. 1,3mmol/l ou 0,5g/l.

c. LDL-Cholestérol : précipitant.

FORTRESS diagnostics ^R, kit référence : BXC0432A.

Le kit comprend :

Réactif (R1) : précipitant

· Citrate de sodium pH 5,04««««««««««««« 0,064mmol/l Standard (R4) :

· LDL-Cholestérol. «««« «« ~.5.17mmol /l (soit 200mg/dl)

III.2 METHODES.

III.2.1 Dosage du cholestérol total.

Le cholestérol est déterminé selon les réactions suivantes : Principe :

Cholestérol estérase

Cholestérol estérifié + H2O Cholestérol + acides gras

Cholestérol + O2	Cholestérol oxydase		Cholestérol +O2

Peroxydase

2H 2O2 + 4-aminophenazone + phénol

quinonéimine + 4H2O

On mesure au photomètre l'intensité de la coloration de la molécule formée, le quinonéimine, qui est directement proportionnelle à la quantité de cholestérol présente.

Mode opératoire :

Préparation des réactifs : reprendre le contenu d'un flacon de réactif R2 par le volume correspondant contenu du flacon de réactif R1. Bien mélanger et attendre 15 minutes avant de travailler. Stabilité : 21 jours à + 4° C ;

Réalisation du test :

- Longueur d'onde : 546nm.

- Température : 37 ⁰C, 30°C ou 25°C.

- Cuvette (trajet optique) : 1 cm.

- Calibration de zéro du spectrophotomètre : Blanc réactif.

TABLEAU VII: Résumé du mode opératoire de dosage du cholestérol total.

	Blanc réactif		Echantillon	Eau distillée déminéralisée
10ul	-		Etalon (200mg/dl)
-	10ul		Réactif de travail
1000ul	1000ul

Bien mélanger et incuber pendant 10 minutes à 37⁰C. Lire l'absorbance de l'échantillon ou de l'étalon contre le blanc réactif à 546nm. Cette réaction est stable pendant une heure.

Calcul de la concentration du cholestérol total : C. Ech. ~ ~~ ~

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Tableau VIII : Valeurs attendues.

Cholestérolémie		Evaluation du risque		< 2 g/l < 200 mg/dl < 5,18 mmol/l
Risque faible, en particulier si :		Cholestérol #177; HDL < 0,60 g/l < 60 mg/dl 1,55 mmol/l

III.2.2 Dosage du HDL-Cholestérol.

Principe :

Les chylomicrons et les lipoprotéines de très faible densité( VLDL) et de faible densité(LDL) contenus dans l'échantillon sont précipité par addition d'acide phosphotungstique en présence d'ions magnésium. Le surnageant obtenu contient les lipoprotéines de haute densité(HDL) dont le cholestérol est dosé comme vu pour le cas de cholestérol total.

Mode opératoire :

Préparation des réactifs :

Réactif R1 et Standard HDL-cholestérol R4 sont prts à l'emploi. Réalisation du test :

- Longueur d'onde : 500nm.

- Température : 37 ⁰C, 30°C ou 25°C.

- Cuvette (trajet optique) : 1 cm.

- Calibration de zéro du spectrophotomètre : Blanc réactif.

Tableau IX : Procédure de précipitation.

	Macro-méthode		Semi micro-méthode	Echantillon
50011l	20011l		HDL précipitant R1
100011l	-		Diluted Precipitant
-	50011l

Bien mélanger et incuber pendant 10 minutes à la température ambiante. Puis, centrifuger pendant 10 minutes à 4000 TPM. Reprendre le surnageant limpide qui est stable pendant deux heures pour déterminer le HDL-cholestérol avec la solution de travail du cholestérol total et le HDL- standard de 50mg/dl.

Tableau X : Mode opératoire pour le dosage du HDL-cholestérol.

	Blanc réactif	Etalon		Echantillon	Eau distillée déminéralisée
10011l	-	-		Etalon R4 (50mg/dl)
-	10011l	-		Surnageant
-	-	10011l		Solution de travail (Cholestérol total)
100011l	100011l	1000 11l

Bien mélanger et incuber pendant 5 minutes à 37°C. Lire l'absorbance de l'échantillon ou de l'étalon contre le blanc réactif à 500nm. Cette réaction est stable pendant une heure.

Calcul D. 0 echantillonul de la concentration du HDL-cholestérol : C. Ech. = x Conc. etalon.

D. 0 etalon

Tableau XI : Valeurs attendues.

HDL-cholestérolémie	Valeurs basses		Valeurs hautes	mg/dl
< 40	= 60		mmol/l
< 1,04	= 1,55

III.2.3 Dosage du LDL-Cholestérol.

Principe du dosage :

Les lipoprotéines de basse densité sont précipitées par addition d'héparine à leur point isoélectrique (pH 5.04). Les HDL et les VLDL restent dans le surnageant et peut être déterminée par des méthodes enzymatiques.

LDL Cholestérol = Cholestérol total #177; Cholestérol du surnageant.

Mode opératoire :

Préparation des réactifs : Réactif précipitant R1 et Standard LDL-cholestérol R4 sont priJts à l'emploi.

Réalisation du test :

- Longueur d'onde : 500nm.

- Température : 37 ⁰C, 30°C ou 25°C.

- Cuvette (trajet optique) : 1 cm.

- Calibration de zéro du spectrophotomètre : Blanc réactif.

Tableau XII : Procédure de précipitation.

	Macro-méthode		Semi micro-méthode	Echantillon
100ul	50ul		LDL précipitant R1
1000ul	500ul

- Bien mélanger et incuber pendant 10 minutes à la température ambiante. - centrifuger pendant 15 minutes à 4000 TPM.

- Reprendre le surnageant limpide qui est stable pendant une heure pour déterminer le cholestérol dans le surnageant avec la solution de travail du cholestérol total et son standard de 200mg/dl.

Tableau XIII : Mode opératoire pour le dosage du LDL-cholestérol.

	Blanc réactif	Etalon		Echantillon	Eau distillée déminéralisée
50ul	-	-		Etalon R4 (200mg/dl)
-	50ul	-		Surnageant
-	-	50ul		Solution de travail (Cholestérol total)
1000ul	1000ul	1000 ul

- Bien mélanger et incuber pendant 5 minutes à 37°C.

- Lire l'absorbance de l'échantillon ou de l'étalon contre le blanc réactif à 500 nm. Cette réaction est stable pendant une heure.

Calcul de la concentration du cholestérol dans le surnageant :

D. O echantillon

C. éch. ' D. O etalon x Conc. etalo

ou

La concentration du cholestérol dans le surnageant= _D.OECH. x 1920 à 546nm (ou D.OECH.x 1265 à 500nm). Le résultat est exprimé en mg/dl.

LDL cholestérol= cholestérol total #177; cholestérol dans le surnageant. Tableau XIV : Valeurs attendues.

Conc. de LDL-Cholestérol	mg/dl	mmol/l
Optimale	< 100	< 2,59
Limite moyenne	100 #177; 129	2,59 #177; 3,35
Limite haute (alarme)	130 #177; 159	3,36 #177; 4,12
Risque élevé	160 #177; 189	4,13 #177; 4,89
Risque très élevée	>190	>4,90

III.3 TESTS STATISTIQUES UTILISE POUR L'ANALYSE DE RESULTATS.

En rapport avec l'analyse des données, nous avons utilisé les méthodes statistiques suivantes :

III.3.1 Calcul de différentes moyennes, écarts types.

La moyenne et l'écart type s sont obtenus par les équations suivantes :

ⁱ et s = i - ~

n

n - 1

Ou : ? = sommation.

Xi= données observées. n = taille de l'échantillon.

III.3.2 Comparaison des moyennes par la loi de Student.

La loi de Student consiste à calculer le variable aléatoire utilisée dans les tests de paramètres comme la moyenne, selon le protocole de calcul suivant :

Prenons deux échantillons A et B, qui contiennent des valeurs XA et XB, nous calculons successivement :

> La variance commune : r

)= C C B

B-

=

L'écart type commun : = C C B

B-

> L'écart type de la différence entre les moyennes : = B

. B

> Le ½ t½ est obtenu par : t = - B

½t½ tabulaire au seuil de signification de probabilité de 5%, avec nA+nB-2 degré de liberté. La probabilité de 5% est le seuil de signification généralement utilisé en biologie expérimentale c'est-à-dire une probabilité de 95% que l'hypothèse nulle soit rejetée et 5% de chance qu'elle ne soit pas rejetée.

III.3.3 Comparaison des moyennes par le test d'écart réduit "å".

Nous nous intéressons aux valeurs que prendra la différence d= -- de nos deux

populations de grands échantillons nA et nB dont l'écart type de la différence est :

~=

~ B

L'écart réduit est obtenu par : å = - ~

Cette formule n'est utilisable que pour de grands échantillons nA = 30 et nB = 30.

CHAPITRE IV : RESULTATS ET DISCUSSION.

IV.1. ANALYSES DES RESULTATS.

Notre étude a pour objet d'estimer le risque hypercholestérolémique par comparaison des taux sériques du cholestérol total, de HDL-cholestérol et de LDL-cholestérol chez les personnes non diabétiques issues des familles diabétiques, avec ceux des sujets non diabétiques issus des familles non diabétiques. Nous avons ainsi travaillé sur un échantillon total de 107 individus dont 53 femmes et 54 hommes.

A cet effet, nous avons dosé le cholestérol total, le HDL-cholestérol et le LDLcholestérol dans le sérum de deux populations. Les résultats sont présentés en annexes I, II, III, IV, V, VI, VII de ce travail.

IV.1.1. Elimination des valeurs extrêmes.

Nous avons vérifié, conformément à la pratique statistique habituelle (5), si les résultats se limitent au delà de la valeur trois écart-type (= 3 S) par rapport à la moyenne des résultats considérés comme non pathologiques. La moyenne des résultats non pathologiques est de : 119,25 mg/dl et écart type de 80,95 mg/dl. 3 écart-types équivalent à 242,85 mg/dl. Donc, les résultats 433,4 ; 333 ; 389,6 ; 396,7 mg/dl s'éloignent de la moyenne de plus de 242,85 mg/dl, nous les écartons donc de l'ensemble des résultats pathologiques.

Tableau XV: Limites de référence annoncée par la littérature.

Référence	Limites de référence en mg/dl
	Cholestérol total mg/dl	HDL-cholestérol mg/dl	LDL-cholestérol mg/dl
FORTRESS DIAGNOSTICS	140 #177; 200	> 40	130 - 159
LABORATOIRE HUMAN	180 #177; 200	> 35	> 130

De ce qui précède, certains résultats de LDL-cholestérol des femmes et des hommes non diabétiques issus des familles diabétiques apparaissent nettement écartés de l'ensemble. Comparés aux limites de référence qui sont présentées dans Tableau XV, ces résultats apparaissent hautement pathologiques. Ils étaient 433,4 ; 333 ; 389,6 et 397,7mg/dl.

IV.1.2. Comparaison des moyennes entre les deux sexes dans la population à risque issue de familles diabétiques.

Nous avons comparé les moyennes des résultats obtenus dans la population cible pour vérifier s'il y aurait une différence statistiquement significative jà l'écart-réduit de å = 0,05 entre les femmes et les hommes en ce qui concerne les paramètres dosés.

Tableau XVI : Comparaison des moyennes (mg/dl) des concentrations sériques du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDLcholestérol entre les sexes dans la population à risque. Par le test "å" de l'écart réduit.

Paramètres	~ o	~ f	d	å	å .	Signification
Cholestérol total	151,7	141,7	12,35	0,81	1,96	NS
HDL-cholestérol	26,10	22,70	3,44	1,00	1,96	NS
LDL-cholestérol	101,10	100,20	8,20	0,11	1,96	NS

Légende :

? o : Concentrations moyennes chez les hommes.

n

f : Concentrations moyennes chez les femmes.

d Ecart type de la différence.

å : Ecart réduit calculé.

å . : Ecart réduit à 0,05 %.

NS : différence statistiquement non significative.

Les résultats de la comparaison des moyennes entre les sexes dans la population à risque nous révèlent que les moyennes entre les deux sexes pour les concentrations sériques du cholestérol total, de HDL cholestérol et de LDL cholestérol ne présentent pas de différences statistiquement significatives. Ceci nous conduit à combiner les deux données concernant les deux sexes pour ne faire qu'un seul échantillon d'individus non diabétiques issus des familles diabétiques pour chacun des paramètres étudiés.

Tableau XVII : comparaison des moyennes (mg/dl) des concentrations sériques du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL-cholestérol entre les sexes dans la population témoin par le test "t" de Student.

Paramètres	~ o	~ f		d		.	Signification
Cholestérol total	139,60	140,75	38,85	12,43	0,09	2,02	NS
HDL-cholestérol	24,30	23,40	15,26	4,88	0,18	2,02	NS
LDL-cholestérol	83,60	84,93	33,07	10,58	0,13	2,02	NS

ddl=37

Légende :

? o : Concentrations moyennes chez les hommes.

n

f : Concentrations moyennes chez les femmes.

Ecart type commun.

d Ecart type de la différence.

: t calculé.

·

: t à 0,05 %

NS : différence statistiquement non significative.

Les résultats de la comparaison des moyennes entre les sexes dans la population témoin nous révèlent que les moyennes entre les deux sexes pour les concentrations sériques du cholestérol total, de HDL cholestérol et de LDL cholestérol ne présentent pas de différences statistiquement significatives. Dès lors, nous combinons les résultats concernant les deux sexes pour ne faire qu'un seul échantillon d'individus non diabétiques issus des familles non diabétiques pour chacun des paramètres étudiés.

IV.1.3. Comparaison des moyennes des concentrations sériques du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL-cholestérol entre les individus non diabétiques issus des familles diabétiques et les individus non diabétiques issus des familles non diabétiques.

Pour évaluer les différences des taux sériques des lipides étudiés entre les deux populations, nous avons comparé par le test d'écart- réduit å, les moyennes des concentrations de ces différents lipides dans la population à risque et la population témoin. Dans le tableau suivant, nous présentons les statistiques de ces comparaisons:

Tableau XVIII : Comparaison des moyennes (mg/dl) des concentrations sériques du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDLcholestérol entre les individus issus des familles diabétiques et la population témoin par le test ½å½ de l'écart réduit.

Paramètres	~	~ T	d	å	å	å	Signification
Cholestérol total	146,875	140,2	8,69	0,768	1,96	2,326	NS
HDL-cholestérol	24,45	23,82	2,97	0,21	1,96	2,326	NS
LDL-cholestérol	100,63	84,31	6,6	2,47	1,96	2,326	S*

Légende :

~ : Concentrations moyennes chez les individus issus des familles diabétiques.

~ P : Concentrations moyennes chez la population témoin.

d Ecart type de la différence. å : Ecart réduit calculé.

å ~ : Ecart réduit à 0,05 %. å ~ : Ecart réduit à 0,02 %.

NS : différence statistiquement non significative.

S* : différence statistiquement significative au seuil de 5%.

Nous obtenons en définitif des effectifs de :

- Pour la population à risque : 64 résultats de chaque paramètre dosé.

- Pour la population témoin : 39 résultats de chaque paramètre dosé.

Les résultats de la comparaison des moyennes entre la population à risque et la population témoin nous révèlent que les moyennes entre les deux groupes pour les concentrations sériques du cholestérol total, de HDL cholestérol ne présentent pas de différences statistiquement significatives. Par contre, les concentrations sériques de LDL-cholestérol entre les deux groupes nous révèlent une différence statistiquement significative au seuil de l'écart-réduit de 5 %.

51 IV.2. DISCUSSION DES RESULTATS.

De cette étude prospective effectuée après comparaisons des concentrations sériques des paramètres lipidiques (cholestérol total, HDL-cholestérol et du LDL-cholestérol) entre les individus non diabétiques issus des familles diabétiques et les individus non diabétiques issus des familles non diabétiques, nous pouvons tirer des renseignements suivant :

> De l'allure générale des résultats chez la population à risque et la population témoin.

Nonobstant les quatre résultats de dosage des LDL-cholestérol, l'étude concordent avec les résultats annoncés dans la littérature et inclus dans les zones de référence. Nous avons remarqué que le HDL- cholestérol est effondré dans la majorité et ceux dans la population à risque mais aussi dans la population témoin.

Le tableau XV reprend quelques valeurs rencontrées dans la littérature.

> De la différence des concentrations sériques entre les sexes.

Un grand nombre d'auteurs indiquent de différences des concentrations des lipides étudié entre les sexes. Nous avons également étudié ces différences en ce qui concerne les individus non diabétiques issus des familles diabétiques.

Nous avons trouvé que ces différences qui sont visuellement réelle ne sont pas statistiquement significatives. Il est très probable qu'un échantillon plus important aurait confirmé les données de la littérature.

> De la comparaison entre la population à risque et la population témoin :

Les différences entre les femmes et les hommes n'ayant pas été statistiquement significatives dans tous les trois paramètres (cholestérol total, HDL-cholestérol et LDL-cholestérol), nous avons regroupé les deux sexes et ne faire qu'un seul échantillon pour chacun des paramètres. Aussi bien pour la population cible que pour la population témoin.

Nous avons remarqué qu'il n'avait pas de différences statistiquement significatives entre les individus non diabétiques issus des familles diabétiques et les individus non diabétiques issus des familles non diabétiques.

En outre, la littérature nous renseigne que, en ce qui concerne le HDL-cholestérol, la prédestination au diabète de type II, de mrme que la présence d'un diabète de type II se traduisent par des taux faibles. Nous avons observé de taux sériques effondrés dans notre étude prospective. Cette observation appelle une étude ultérieure plus enrichie sur les taux sériques de HDL-cholestérol chez les individus non diabétiques issus des

familles non diabétiques pour rechercher les limites de référence réelles pour notre population congolaise sur base de nos us, coutumes et habitudes hygiéno-diététiques.

> De l'évolution de la prédisposition au diabete de type II.

Nous avons acquis la confirmation que, tout comme dans la littérature, que les diabétiques de type II ont des HDL #177;cholestérol faible et des LDL-cholestérol > 160 mg/dl. Ceci explique le fait qu'ils sont plus exposés aux attaques cardiaques à répétition.

Nous avons rencontré dans notre étude quatre individus dont les taux sériques lipidiques sont de loin plus au-delà de la moyenne générale dans la population à risque.

Mais on ne peut se limiter à ces simples facteurs extérieurs. En effet, on remarque que l'on retrouve souvent des individus diabétiques dans une même famille, alors que d'autres familles semblent totalement épargnées par la maladie. L'existence de "familles de diabétiques" permet de mettre en cause une origine génétique du diabète de type II (7).

CONCLUSION

L'objectif dans l'élaboration de cette étude prospective était d'infirmer ou de confirmer l'éventualité d'une relation de cause à effet entre de risques aggravant d'une hyperlipémie et la survenue du diabète sucré surtout de type II, et la maladie cardiovasculaire.

De ce qui précède, les résultats d'analyses observés indiquent clairement que les individus non diabétiques avec un proche parent diabétique connu et déclaré sont toute fois plus exposés que les individus non diabétiques issus des familles non diabétiques en se basant sur les paramètres les plus élevés dans les deux populations.

Pour ce faire, nous avons comparé les concentrations sériques du cholestérol total, de HDL-cholestérol et de LDL-cholestérol de 67 individus non diabétiques issus des familles diabétiques avec celles de 40 individus non diabétiques sans un proche parent diabétique connu ni déclaré.

Les résultats observés ont été :

- Il existe de différences statistiquement non significatives en ce qui concerne les taux sériques du cholestérol total et du HDL-cholestérol entre la population à risque et la population témoin. En effet, il n'est renseigné que les individus non diabétiques âgés de moins de 30 ans avec un taux sérique de HDL-cholestérol > 35mg/dl présentent un risque important d'éclosion d'un diabète de type II.

- Nous avons trouvé également dans la population à risque, des personnes présentant des taux sériques des lipides nettement plus élevés que la moyenne générale de l'ensemble des individus non diabétiques avec un proche parent diabétique connu et déclaré.

- Nous avons remarqué, en ce qui concerne le HDL-cholestérol des valeurs faibles à la différence annoncée par la littérature.

Nul ne pouvant prévoir l'évolution de ces paramètres lipidiques, il est souhaitable que cette population à risque veille sur son régime alimentaire pour éviter un surpoids (obésité), éviter de se sédentariser, pratiquer des exercices physiques au quotidien et surveille la santé par un check-up annuel de sa glycémie et de son bilan lipidique.

ANNEXES

ANNEXE I : Résultats de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL- Cholestérol chez 33 femmes non diabétiques issues des familles diabétiques.

No	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholestérol (mg/dl)	LDL-Cholestérol (mg/dl)
1	128	24	90,2
2	97	12	73,7
3	126	18	88,7
4	134	18	99,1
5	94	17	66,2
6	104	11	76,1
7	132	14	109,3
8	213	26	174,58
9	112	10	87,2
10	149	16	122,1
11	102	14	71
12	158	17	129,1
13	138	14	104,6
14	113	23	74
15	100	18	69,5
16	103	22	66,4
17	144	14	104,8
18	108	13	83,6
19	123	12	102
20	160	22	122,4
21	138	21	107,4
22	185	28	119,1
23	275	55	135
24	456	11	433,4
25	438	20	396,7
26	192	19	124,7
27	85	12	59,7
28	172	41	98,8
29	83	35	108,9
30	196	48	112,3
31	164	47	123,6
32	86	27	56,3
33	279	36	144,7

ANNEXE II : Résultats de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL- chlestérol chez 34 hommes non diabétiques issus des familles diabétiques.

No	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholestérol (mg/dl)	LDL-Cholestérol (mg/dl)
1	92	17	62,8
2	108	19	79,7
3	107	16	76,2
4	79	12	40,8
5	89	11	61,6
6	157	19	129,1
7	152	16	127,5
8	117	16	88,6
9	173	15	147,4
10	125	13	107,7
11	164	17	132,4
12	164	18	133,9
13	199	15	143,6
14	110	20	75,6
15	146	12	115,4
16	117	12	90,2
17	132	15	104,5
18	128	16	90,4
19	150	62	17
20	189	56	164
21	273	25	44
22	249	46	130
23	223	56	59
24	75	35	90
25	196	44	131
26	181	43	120,5
27	355	17	333
28	211	19	114
29	176	20	135,9
30	161	21	130,4
31	83	43	30
32	161	21	130
33	189	56	126
34	131	35	106

ANNEXE III : Résultats de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDLcholestérol chez 20 femmes non diabétiques issues des familles non diabétiques.

No	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholesterol (mg/dl)	LDL-Cholesterol (mg/dl)
1	62	3	29,9
2	175	24	123,7
3	141	20	94,3
4	142	16	98,7
5	169	14	118,3
6	146	19	93,6
7	113	13	80,1
8	116	18	82,6
9	134	24	62,8
10	148	26	103,1
11	146	21	102,4
12	146	16	111,1
13	114	20	68,4
14	131	14	76
15	117	21	42,2
16	207	26	90,8
17	183	50	68
18	107	32	17,6
19	223	44	71
20	95	47	164

ANNEXE IV : Résultats de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDLcholestérol chez 20 hommes non diabétiques issus des familles non diabétiques.

No	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholesterol (mg/dl)	LDL-Cholesterol (mg/dl)
1	91	16	65,6
2	187	12	140,4
3	130	12	88,9
4	142	16	95,6
5	136	20	102,7
6	156	16	116,2
7	169	21	130,6
8	140	30	81,1
9	138	14	86,7
10	108	15	65,9
11	197	76	76,5
12	123	5	95,4
13	130	20	58,6
14	167	20	50,8
15	230	57	146,8
16	417	13	389,6
17	57	1	47,6
18	127	34	40
19	94	41	42
20	131	35	58

ANNEXE V : Résultats définitifs de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL-cholestérol des personnes non diabétiques issues des familles diabétiques.

	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholestérol (mg/dl)	LDL-Cholestérol (mg/dl)
1	92	17	62,8
2	108	19	79,7
3	107	16	76,2
4	79	12	40,8
5	89	11	61,6
6	157	19	129,1
7	152	16	127,5
8	117	16	88,6
9	173	15	147,4
10	125	13	107,7
11	164	17	132,4
12	164	18	133,9
13	199	15	143,6
14	110	20	75,6
15	146	12	115,4
16	117	12	90,2
17	132	15	104,5
18	128	16	90,4
19	150	62	17
20	189	56	164
21	273	25	44
22	249	46	130
23	223	56	59
24	75	35	90
25	196	44	131
26	181	43	120,5
27	355	17	333
28	211	19	114
29	176	20	135,9
30	161	21	130,4
31	83	43	30
32	161	21	130
33	189	56	126
34	131	35	106
35	128	24	90,2
36	97	12	73,7
37	126	18	88,7
38	134	18	99,1
39	94	17	66,2
40	104	11	76,1
41	132	14	109,3
42	213	26	174,58
43	112	10	87,2
44	149	16	122,1
45	102	14	71
46	158	17	129,1
47	138	14	104,6
48	113	23	74
49	100	18	69,5
50	103	22	66,4
51	144	14	104,8
52	108	13	83,6
53	123	12	102
54	160	22	122,4
55	138	21	107,4
56	185	28	119,1
57	275	55	135
58	456	11	433,4
59	438	20	396,7
60	192	19	124,7
61	85	12	59,7
62	172	41	98,8
63	83	35	108,9
64	196	48	112,3
65	164	47	123,6
66	86	27	56,3
67	279	36	144,7

ANNEXE VI : Résultats définitifs de dosage du cholestérol total, du HDL-cholestérol et du LDL-cholestérol des personnes non diabétiques issues des familles non diabétiques.

No	Cholestérol total (mg/dl)	HDL-Cholestérol (mg/dl)	LDL-Cholestérol (mg/dl)
1	91	16	65,6
2	187	12	140,4
3	130	12	88,9
4	142	16	95,6
5	136	20	102,7
6	156	16	116,2
7	169	21	130,6
8	140	30	81,1
9	138	14	86,7
10	108	15	65,9
11	197	76	76,5
12	123	5	95,4
13	130	20	58,6
14	167	20	50,8
15	230	57	146,8
16	417	13	389,6
17	57	1	47,6
18	127	34	40
19	94	41	42
20	131	35	58
21	62	3	29,9
22	175	24	123,7
23	141	20	94,3
24	142	16	98,7
25	169	14	118,3
26	146	19	93,6
27	113	13	80,1
28	116	18	82,6
29	134	24	62,8
30	148	26	103,1
31	146	21	102,4
32	146	16	111,1
33	114	20	68,4
34	131	14	76
35	117	21	42,2
36	207	26	90,8
37	183	50	68
38	107	32	17,6
39	223	44	71
40	95	47	164

66
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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55. http://www.docteurclic.com/encyclopedie/metabolisme-des-lipides.aspx

TABLE DES MATIERES

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS. iiii

CHAPITRE I : BREF APERCU SUR LE DIABETE. 4

I.1 Définition 4

I.2 Histoire 4

I.3 Epidémiologie 5

I.4 Etiologie et différents types de diabète 7

I.4.1 Diabète de type I 7

I.4.2 Diabète de type II 8

I.4.3 Diabètes iatrogènes 8

I.4.4 Les autres étiologies du diabète 8

I.4.5 Autres étiologies rares : 10

I.5 Physiopathologie 10

I.5.1 Action de l'insuline . .. 10

I.5.2 Action du glucagon 11

I.6 Clinique 11

I.7 Diagnostic 12

I.8 Complications du diabète 13

I.8.1 Les complications vasculaires 13

I.8.2 La céto-acidose 14

I.8.3 Le coma hyperglycémique hyperosmolaire (non cétonique) 14

CHAPITRE II : BREF APERCU SUR LES LIPIDES ET SUR LES

FACTEURS DE RISQUES. 15

II.1 Définition 15

II.2 Origine 15

II.3 Classification 16

II.4 Le cholestérol serique 22

II.5 Biochimie pathologique 28

II.5.1 Maladies génétiques 28

II.5.2 Les lipidoses 28

II.6 Bref aperçu sur les facteurs de risque 31

II.6.1 Concept de risque 31

II.6.2 Concept de causalité 34

II.6.3 Facteurs de risque cardio-vasculaire 34

CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES 39

III.1 Matériel 39

III.2 Méthodes 41

III E 0T1-\t\ 0\NAi\tiIN1-\ 0uLNi\é\ 0SRu20lID)14\1-0d1-\ 02é\urIN\ 46

CHAPITRE IV : RESULTATS ET DISCUSSIONS 47

IV.1 Analyses des résultats 47

IV.2 Discussion des résultats. 51

CONCLUSION 53

ANNEXES 54

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 66

TABLE DES MATIERES 70