Prise en charge de la dysgravidie. Cas de la clinique Bondeko en RDC du 1er janvier au 30 juin 2009

1 Travail de Fin de Cycle Prise en Charge de la Dysgravidie à la Clinique Bondeko Janvier-Juin 2009.

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
UNIVERSITE TECHNOLOGIQUE

8ème rue LIMETE/INDUSTRIEL

Travail de Fin de Cycle dans le but d'obtention d'un diplôme de graduat EN MEDECINE. Dirigé par : C.T. Dr. KALONJI Didier

Réalisé par :

MENDE FUDU Cédric

RUDAHINDWA M'PANWI As

LONGILA IKETU Pika

KAMBALE MUSAVULI Monsieur

ELEMBO LIHUTA Blaise

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DEDICACE

A nos familles respectives : ELEMBO, LONGILA, MENDE,
MUSAVULI, RUDAHINDWA et nos connaissances.

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

n C.I.V.D. : coagulation intravasculaire disséminée

n C.P.N. : consultation prénatale

n cmHg : centimètre de mercure

n D.P.P.N.I. : décollement prématuré du placenta normalement inséré

n H.L.A. : Human leucocyte antigens

n H.R.P. : hématome retro placentaire

n H.T.A. : hypertension artérielle

n L.D.H. : lactate déshydrogénase

n M.I.U. : mort in utero

n mmHg : millimètre de mercure

n N.K. : natural killer

n O.M.S. : organisation mondiale de la santé

n P.A. : pression artérielle

n P.D.G.F. : platelet derived growth factor

n P.E.M. : prééclampsie modérée

n P.E.S. : prééclampsie sévère

n R.C.I.U. : retard de croissance intra-utérin

n R.O.T. : reflexe ostéotendineux

n S.F.A. : souffrance foetale aigue

n S.F.C. : souffrance foetale chronique

n S.N.A. : système nerveux autonome

n T.A. : tension artérielle

n T.F.C. : travail de fin de cycle

n T.N.F. : tumor necrosis factor

A Notre Père Céleste, Dieu ;

A l'université technologique Bel Campus pour sa formation en science médicale,

A notre Directeur de travail, C.T Dr KALONJI Didier pour sa disponibilité et sa rigueur dans le travail qu'il n'a cessé au cours de la réalisation de ce T.F.C.

A nos enseignants de la faculté de médecine d'avoir contribué indirectement à des connaissances incluses dans ce travail à travers leurs cours bien dispensés, particulièrement ceux de G3Bio-médicale notamment Professeur MPETSHI de la cardio-vasculaire, Dr. LUKUSA de la physiologie, Dr. MALEMBA de la physiopathologie et Dr. PAKASA de l'anatomopathologie.

Sans oublier le Dr. Alphonse qui a posé sa dernière touche pour une belle présentation de ce travail.

Et enfin à nos familles respectives qui ont mis des moyens pour nous permettre d'achever ce premier cycle d'étude en médecine avec succès et ferme assimilation des différents cours.

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INTRODUCTION

Notre travail portera sur un merveilleux sujet qui s'intitule; la dysgravidie, la toxémie gravidique , l'hypertension artérielle gravidique ou la gestose éclamptogène, encore appelée la néprhopathie gravidique qui est une hypertension artérielle (HTA) survenant chez une femme enceinte, qui trouve son origine dans un trouble de la placentation.

+ PROBLEMATIQUE

Au cours de notre travail à la clinique BONDEKO, nous allons décrire a priori les différents points qui feront l'objet du débat dans le restant de ce travail ; d'abord savoir définir la dysgravidie ; une hypertension artérielle gravidique apparaissant à la 20^ème semaine d'aménorrhée et qui trouve son origine dans le trouble de placentation.

Sur l'épidémiologie, la prévalence et l'incidence de la dysgravidie dans le monde seront exposées, de même l'étiologie de cette toxémie gravidique, entre autres les causes immunologiques, génétiques, etc. Quant à sa physiopathologie, étant le défaut d'invasion trophoblastique offrant des calibres vasculaires insuffisants, entrainant une ischémie en favorisant la hausse de la tension artérielle. En ce qui concerne les conséquences, elles sont répercutées à la fois chez la femme et le foetus. La clinique nous révèle une hypertension artérielle, des oedèmes, des acouphènes, des phosphènes, des céphalées et autres, la clinique est complétée par la paraclinique. Le diagnostic différentielle sont mises en évidences pour écarter les faux vrais. Les complications qui en découlent sont d'origine cérébrale, cardiaque et rénale. Enfin, la sanction se faite par l de tous a prise ne charge, soit l'avortement volontaire dans les cas complexes, soit un traitement médical dans les cas aigus.

+ LES OBJECTIFS

> Objectif général :

- Apprendre aux jeunes médecins à avoir des connaissances approfondies sur la dysgravidie.

> Objectifs spécifiques :

- Déterminer la fréquence des femmes avec dysgravidie.

- Préciser le profil sociodémographique des femmes les plus exposées à cette pathologie, la toxémie gravidique.

- Déterminer les éléments cliniques de la dysgravidie.

- Relever les issues néonatales effectives pour les femmes avec dysgravidie.

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CHAP 1. GENERALITES

1.1. Définitions

Selon Maurice KLAT (XI) dans son précis de cardiologie, la toxémie gravidique est une condition dont l'étiologie est inconnue et qui associe une hypertension, protéinurie et un oedème ^1.

Une autre définition plus élargie enrichi en disant que, l'hypertension artérielle gravidique est une hypertension artérielle (HTA) survenant chez une femme enceinte, qui trouve son origine dans un trouble de la placentation. ²

L'HTA (Hypertension artérielle) gravidique autrement appelée toxémie gravidique, prééclampsie, dysgravidie ou encore géstose éclamptogène est une pathologie de la tension artérielle qui touche 10 à 15 % des femmes enceintes, a définie médicalorama³.

Les hypertensions gravidiques représentent un groupe d'affections dont la nature et les mécanismes restent imparfaitement classifiés.

La prééclampsie (appelée aussi toxémie gravidique) est une hypertension artérielle gravidique (HTAG) qui apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse. Elle est caractérisée par une pression systolique supérieure à 140 mm Hg ou une diastolique supérieure à 90 mm Hg, combinée avec une protéinurie.

Il ne s'agit pas d'une pathologie anodine puisqu'elle est la cause premiere de maladie et de mortalité chez le nouveau-né. Chez des femmes n'ayant jamais eu de problème au niveau de leur tension, peut survenir au cours de la grossesse ce qu'on appelle l'HTA gravidique. Elle nécessite une surveillance et une prise en charge stricte de la future mère. Selon les statistiques, sur la totalité des femmes enceintes, la moitié souffrirait d'une HTA essentielle parce qu'elle existe en dehors de la grossesse. L'autre moitié développe une HTA gravidique. Elle se manifeste généralement au cours de la vingtième semaine d'aménorrhée alors que la femme n'avait jamais eu de problème d'hypertension auparavant.

L'HTA gravidique devient la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse dans les pays développés. Le dépistage pourrait être fait grâce à l'étude indirecte de la placentation par l'étude des artères utérines par effet doppler⁴.

1.2. L'Epidémiologie

1.2.1. Prévalence

La prévalence de la prééclampsie est estimée entre 5 à 6 % des grossesses. Il s'agit d'une cause majeure de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement, à l'occurrence la R.D.C.

¹ KLAT Maurice, Précis de cardiologie, Edition la sève, Paris, 1981, p.257.

² http://fr.wikipedia.org/wiki/Hypertension_art%C3%A9rielle_gravidique

³ Www. médicalorama.com.

⁴ Doppler est un examen par ultrason souvent appliqué en imagerie médicale.

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1.2.2. Incidence

L'incidence de l'hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15 % des grossesses. Elle tend à augmenter dans les pays développés, probablement en rapport avec les facteurs de risque, telle que la France, l'Italie...

La fréquence en est voisine dans la plupart des pays d'Europe et aux États-Unis, hormis quelques études qui surévaluent cette fréquence du fait d'une définition plus laxiste.

Quelque 10 % de ces femmes (2 à 3 % de la population) ont une prééclampsie (selon la définition ci-dessus). Le pourcentage de prééclampsie, et surtout de prééclampsie grave, est en fait bien plus variable suivant les pays, avec une incidence nettement plus élevée dans les pays en voie de développement.

La prééclampsie est assortie d'une mortalité maternelle, variable suivant les pays, entre 0,1 et 5 pour 1000 cas, voire plus. Cette mortalité est largement concentrée chez les patientes ayant un syndrome HELLP⁵.

Même si l'éclampsie (crise convulsive) est devenue un accident rare (0,56%o naissances), du moins sous nos climats, elle reste une éventualité particulièrement grave. Une mortalité maternelle de 5 % a été rapportée en Australie en cas d'éclampsie.

Les hypertensions gravidiques apparaissent volontiers des la premiere grossesse, l'age de celle-ci n'étant pas fondamentalement différent de celui des grossesses normales.

La classique distribution en « double-bosse » (un pic chez les très jeunes femmes de moins de 20 ans, un second pic au-delà de 37-40 ans) n'est plus observée actuellement sous nos climats, mais le reste dans certains pays en voie de développement.

Ces faits permettent de supposer que le risque d'avoir une hypertension gravidique soit plus élevé chez les femmes qui ont une activité physique ou intellectuelle importante, et/ou une couverture sociale médiocre.

De même, la fréquence de la prééclampsie est plus basse chez les fumeuses.

L'explication de ce dernier fait n'est pas connue. La prééclampsie touche dans plus de 90% des cas des primipares. Chez ces patientes, 17% restent hypertendues et 12% ont une pression artérielle limite.

1.3. Les Etiologies

1.3.1. Facteurs de risque

La prééclampsie apparaît généralement chez des femmes ayant pris beaucoup de poids au cours de leur grossesse. L'augmentation importante de la masse graisseuse, comme chez tout individu, perturbe l'équilibre de l'organisme et provoque de l'hypertension.

L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de l'unité foetoplacentaire), génétique (il existe des formes familiales de prééclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont :

5 Syndrome HELLP, décrit pour la première fois par Weinstein en 1982 ; associe une hémolyse intra vasculaire modérée, une élévation des transaminases (le plus souvent modérée, deux à quatre fois la normale), et une thrombopénie s'aggravant progressivement.

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la nulliparité (aucune grossesse) ou la première grossesse (risque multiplié par 3) avec un nouveau partenaire,

des antécédents personnels ou familiaux d'hypertension (multiplie le risque de survenue par 3 ; de diabète sucré (multiplie le risque par 3 environ ), de maladie rénale ou la notion d'une maladie thromboembolique, de lupus, de syndrome des antiphospholipides (multiplie le risque par 9 environ),

une exposition insuffisante au sperme (qui ne permet pas aux anticorps maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par exemple par utilisation prolongée de préservatifs,

un âge maternel avancé, au delà de 40 ans ;

l'obésité (multiplie le risque par 1.5 environ),

Le risque est augmenté en cas de grossesse gémellaire (et plus) avec une multiplication du risque par 3 environ.

1.3.1.1. Facteurs étiologiques de l'insuffisance placentaire

Son mécanisme a peu de chances d'être univoque. Il est au contraire hautement probable que ce soit à cette étape que s'expriment la diversité et l'hétérogénéité de la maladie

« hypertension gravidique ».

Les hypothèses envisagées ci-dessous ne sont donc pas exclusives les unes des autres, et d'autres hypothèses encore seront sans doute formulées dans les années à venir.

1.3.1.1.1. Hypothèse mécanique

Dans cette hypothèse, la plus ancienne et la plus simple de toutes, l'ischémie placentaire résulterait de la compression mécanique de l'aorte et/ou des artères utérines par l'utérus. Le rôle favorisant bien connu de la gémellarité et de l'hydramnios serait ainsi facilement expliqué.

La preuve artériographique directe d'une réduction importante du calibre de l'aorte sousrénale pendant la grossesse a d'ailleurs été apportée dans quelques cas anecdotiques.

1.3.1.1.2. Pathologie vasculaire préexistante

Nombre de patientes atteintes d'hypertension gravidique sont en fait porteuses de lourds facteurs de risques vasculaires, au plan génétique et/ou métabolique, ces patientes ont toutes les raisons d'avoir des altérations vasculaires préalables à la grossesse. De fait, des lésions vasculaires rénales, parfois impressionnantes, ont été trouvées histologiquement, alors même que les patientes étaient normotendues. On peut aisément concevoir que de telles lésions vasculaires, probablement ubiquitaires, soient un obstacle majeur à une placentation normale, dans ce cas, la répétition des accidents au fil des grossesses successives se comprendrait sans peine.

1.3.1.1.3. Pathologie thrombophilique préexistante

Certains ont rapporté une fréquence très accrue de pathologies thrombophiliques chez des jeunes femmes atteintes de prééclampsie précoce et sévère. Ces anomalies étaient principalement un anticoagulant circulant ou antiphospholipide, un déficit en protéine C ou S, une résistance à la protéine C activée (dite mutation Leiden du facteur V), ou une hyperhomocystéinémie. Une

mutation du gène codant la prothrombine (facteur II) a été plus tard ajoutée à la liste. Ces données ont été assez largement recoupées par divers auteurs, et certains admettent que plus de 50 % des femmes ayant présenté une prééclampsie sévère seraient porteuses d'au moins une de ces anomalies, s'il paraît probable que ces anomalies peuvent être impliquées dans la genèse d'une prééclampsie, au moins au titre de facteur aggravant.

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1.3.1.1.4. Facteurs immunologiques

Le foetus, dont le capital génétique est pour moitié d'origine paternelle, représente l'équivalent d'une greffe semi-allogénique, dont la survie requiert un état de tolérance immunitaire maternelle. Au cours de la grossesse, il existe une reconnaissance par la mère d'antigenes paternels et une immunisation contre ces antigènes ; ainsi, 20 % des primipares et 50 % des multipares ont des anticorps circulants dirigés contre des composants du HLA paternel.

Un système de facilitation humorale a ainsi été mis en évidence et largement étudié dans les années 1970. Ce mécanisme a été trouvé totalement absent dans les cas d'avortements itératifs et fortement diminué dans la prééclampsie, un second facteur de tolérance serait l'induction de cellules T suppressives.

Un rôle supplémentaire pourrait être joué par le passage de lymphocytes foetaux (probablement T suppresseurs) dans la circulation maternelle.

Enfin, nous avons évoqué plus haut l'importance accordée actuellement aux cellules NK et à leur interaction avec les antigènes HLA I portés par le trophoblaste.

Le HLA G, peu polymorphe et spécifique du placenta, signalerait la présence de celui-ci et inhiberait la cytotoxicité.

Le HLA C traduirait surtout un signal allogénique d'origine paternelle, et le E déclencherait l'effet inhibiteur des cellules NK. En définitive, la cytotoxicité dépendrait de la balance et de l'interaction entre ces trois éléments.

Le défaut d'invasion trophoblastique, et donc la prééclampsie, pourrait être lié à une agression immune du placenta.

Ce fait expliquerait pour une part la constatation que l'hypertension gravidique apparaissant pour la première fois chez une multipare est souvent associée à un changement de partenaire, et également que des transfusions préalables se soient montrées douées d'un effet protecteur vis-à-vis de l'hypertension gravidique.

Le processus d'immunisation antipaternelle est probablement un peu plus subtil que ce qui était imaginé à l'époque, mais sa présence et son importance demeurent. Le degré et le mode d'exposition au sperme semblent y jouer le rôle prédominant. Des chercheurs ont montré que le risque de prééclampsie est plus élevé en cas de conception précoce dans un couple récent qu'en cas de conception plus tardive dans un couple établi depuis plus longtemps, phénomène qualifié peu poétiquement de « durée de la cohabitation sexuelle ».

De même, en cas d'insémination artificielle, le risque de prééclampsie est plus élevé si le sperme provient d'un donneur étranger plutôt que du conjoint.

La pratique de la fellation, selon plusieurs auteurs, serait associée à une meilleure protection contre la prééclampsie que les seuls rapports sexuels par voie vaginale. Selon certains auteurs également, l'usage d'une contraception barrière telle que des préservatifs serait associé à une incidence accrue de prééclampsie.

1.3.1.1.5. Aspects génétiques

Une certaine agrégation familiale des cas de prééclampsie est classiquement admise. Chez certaines patientes ayant eu une éclampsie, on retrouve des soeurs, la mère, ou une grandmère ayant eu le même accident. Une analyse soigneuse de ces familles avait naguère permis d'estimer qu'il s'agirait d'une transmission monogénique. De nos jours, l'éclampsie se fait rare.

La maladie « hypertension gravidique » est bien plus hétérogene qu'on ne le pensait à l'époque, et les données des études génétiques apparaissent moins claires. Tout laisse penser au

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contraire que divers gènes impliqués dans la régulation de la Pa, la régulation du volume plasmatique, le remodelage vasculaire, et divers facteurs plus spécifiquement placentaires, interviennent à des titres divers comme « gènes de susceptibilité " de la prééclampsie.

1.3.1.1.6. Aux confins entre immunologie et génétique : le père

La prééclampsie n'est pas simplement le problème d'un individu, c'est aussi celui d'un couple. Le père peut intervenir dans la genèse de cette pathologie de deux manières : un « conflit " immunologique entre père et mere, ou la transmission paternelle d'un gene (ou autre facteur) responsable du dysfonctionnement placentaire. Lorsqu'une grossesse a été prééclamptique dans un couple, une nouvelle procréation entre le même père et une femme différente double pratiquement le risque de prééclampsie pour cette dernière. Le risque de prééclampsie est également accru dans les mêmes proportions chez la demi-soeur d'une femme ayant eu ellemême une prééclampsie, si les deux femmes sont de même père et de mere différente. D'autres publications montrent qu'un homme issu d'une grossesse prééclamptique majore le risque de prééclampsie pour son épouse. La mutation était présente plus souvent dans l'acide désoxyribonucléique (ADN) foetale que dans l'ADN maternel, indiquant clairement que dans certains cas, le gene était d'origine paternelle (le gene de la région du chromosome 7q36, codant la eNOS).

1.4. La physiopathologie

L'anomalie initiale menant à l'hypertension artérielle gravidique et ses complications est un trouble précoce de la placentation (anomalie d'invasion des artères spiralées utérines ou maternelles, qui sont de calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le placenta), ceci aboutit à une ischémie placentaire (le placenta ne reçoit pas assez de sang, et donc pas assez d'oxygène et de nutriments). L'origine de manière extensive de la maladie reste inconnue mais comme nous l'avons signalé précédemment qu'il existait un défaut de placentation et une mauvaise vascularisation par les artères spiralées du placenta. L'organisme alors maternel compense le défaut de vascularisation du placenta par une hypertension artérielle et une réduction de la perfusion de tous les organes induisant un risque de défaillance.

1.4.1. Trouble de la placentation

Comment ceci arrive-t-il ?

1.4.1.1. Étapes précoces de la placentation : Rappel Physiologique. .

La placentation dite « hémochoriale » telle qu'elle a lieu dans l'espèce humaine requiert une connexion entre le placenta naissant et les vaisseaux maternels. Ces derniers doivent par ailleurs acquérir un calibre suffisant pour assurer le débit sanguin nécessaire à des échanges de bonne qualité.

Cette connexion s'opere par une invasion des structures maternelles par le trophoblaste, le spotting⁶.

L'une des particularités de ce phénomene est qu'il est normalement autolimité, ce qui suppose des puissants facteurs de régulation. Les principales exceptions à cette autolimitation sont les môles hydatiformes et le choriocarcinome.

⁶ Le spotting : l'hémorragie de nidation causée par le trophoblaste qui se comporterait comme un cancer invasif creusant ainsi l'endomètre vers la 13^ème semaine.

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La môle résultant d'une diploïdie pour le génome paternel induit une prééclampsie et une invasion trophoblastique agressive, de type néoplasique.

Quelques jours à peine après la fécondation, le cytotrophoblaste villeux se différencie en périphérie du blastocyste en syncytiotrophoblaste aux propriétés très invasives, qui permet la pénétration et l'ancrage du blastocyste dans l'endomètre. Puis le cytotrophoblaste extravilleux colonise la masse syncytiale et envahit la decidua jusqu'aux artères spiralées, c'est la premiere phase, interstitielle, d'invasion trophoblastique.

La seconde phase, plus tardive, est l'invasion endovasculaire des artères spiralées du myomètre, qui va remonter jusqu'au tiers environ de celui-ci.

Durant cette phase, les cellules trophoblastiques subissent une profonde transformation leur conférant un phénotype de type endothélial.

Cette invasion est une condition indispensable à l'établissement d'une circulation maternofoetale convenable. L'invasion se fait grace à des enzymes protéolytiques, principalement des métalloprotéases. Sa progression est initiée et contrôlée par divers facteurs de croissance et cytokines.

Dans tous ces phénomènes, la tension en oxygène ainsi que la production de NO semblent jouer un rôle majeur, ainsi peut-être que des facteurs hémodynamiques directs.

La decidua est infiltrée par de nombreuses cellules.

Si les lymphocytes B et T y sont relativement rares, les monocytes/ macrophages et les cellules natural killer (NK) y sont d'une particulière abondance.

Le trophoblaste extravilleux (et lui seul) exprime une combinaison particulière de molécules du human leukocyte antigen (HLA) de classe I, HLA C, E et G (le HLA G est totalement spécifique du trophoblaste).

Les cellules NK qui infiltrent la decidua sont en contact étroit avec le trophoblaste invasif et contiennent des récepteurs qui reconnaissent ces antigènes HLA I. Cette interaction pourrait être un élément clé de la régulation de l'invasion, par une modulation de l'effet cytolytique des cellules NK.

Le HLA G signale la présence du placenta et protège le trophoblaste en inhibant l'effet lytique des NK.

Contrairement à l'immunité dite adaptative des cellules T et B, qui reconnaissent le self du non-self, cette immunité « native " reconnaît le missing self puisque les cellules NK ne sont cytotoxiques qu'en l'absence du HLA G.

Il est aussi à remarquer que ce phénomène doit prendre en compte des composants paternels dont l'agression doit être évitée pour empêcher le rejet de l'allogreffe foetale. Ce pourrait être le rôle dévolu au HLA C.

De leur côté, les monocytes favorisent une apoptose du trophoblaste, via le tumor necrosis factor (TNF) alpha. Celle-ci est certainement un autre élément régulateur essentiel. Toujours est-il que les artères spiralées du myomètre sont colonisées vers 15 semaines par du trophoblaste qui remplace l'endothélium (acquisition des cadhérines spécifiques) et détruit les structures musculaires. Ces artères sont donc transformées en chenaux dont le diamètre est multiplié par 4 à 6, et qui n'ont plus de fonction résistive mais seulement conductrice. Cette « transformation " des artères spiralées est manifestement une condition indispensable à une irrigation suffisante du placenta et du foetus.

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1.4.1.2. Anomalie de l'invasion trophoblastique

L'existence d'une anomalie de cette invasion trophoblastique a été une étape majeure dans la compréhension physiopathologique de la prééclampsie.

Il a été montré des les années 1970 sur des biopsies de lit placentaire que l'invasion trophoblastique est défectueuse lorsqu'une prééclampsie doit survenir dans le troisième trimestre, ou lors de retards de croissance foetaux isolés. Cette anomalie consiste, soit en une absence de transformation des artères spiralées, soit en une transformation incomplète sur une longueur insuffisante.

Cette anomalie de placentation précède donc de plusieurs mois les premières manifestations d'hypertension ou de protéinurie, mais tout porte à croire que des ce moment, la partie est jouée.

La vascularisation du placenta étant insuffisante, l'ischémie se développe progressivement, et c'est seulement à partir d'un seuil critique d'ischémie, atteint bien plus tardivement, qu'apparaît l'hypertension.

1.4.1.3. Inflammation

De nombreux arguments suggèrent qu'une réaction inflammatoire modérée, impliquant le placenta mais aussi d'autres structures vasculaires de l'organisme maternel, serait présente dans la grossesse normale. Cette réaction apparaît considérablement majorée, et plus diffuse encore,

dans la prééclampsie. Cette dernière représenterait en quelque sorte une

Ce processus inflammatoire serait étroitement lié à l'infiltration cellulaire déjà évoquée dans le placenta, et les anomalies qui concourent à l'insuffisance de l'invasion trophoblastique en seraient un stimulus puissant.

On admet, sans preuve bien solide, que le facteur déclenchant de cette réaction inflammatoire serait immunologique.

1.4.1.4. Libération de cellules trophoblastiques

Le placenta, à la fois ischémique et inflammatoire, libère dans la circulation maternelle une quantité très accrue de cellules trophoblastiques nécrosées, éventuellement dégradées et limitées à des vésicules ; ce fait est bien acquis.

In vitro, ces vésicules sont capables d'inhiber puissamment la prolifération de cellules endothéliales et même de rompre la couche cellulaire de la culture.

L'hypothèse a donc été émise que ces cellules ou vésicules libérées en large excès par un placenta ischémique et en apoptose provoqueraient des ruptures endothéliales, majorées encore par l'activation des monocytes (et des polynucléaires, via le TNF a), déclenchant la cascade classique de vasoconstriction, activation de l'hémostase, etc.

1.4.1.5. Peroxydation lipidique et radicaux libres

Dans ce phénomène de souffrance endothéliale, un rôle important a été attribué au stress oxydatif, dont les manifestations apparaissent aussi bien à l'échelon placentaire que systémique. Le taux circulant des acides gras libres est très précocement augmenté avant une prééclampsie, et l'incorporation de ces acides gras dans les cellules endothéliales est accrue.

Le sérum de ces patientes a une activité lipolytique élevée. Des anomalies lipidiques maternelles pourraient potentialiser la génération de radicaux libres.

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1.5. Les Conséquences

Les conséquences sont remarquées à la fois à la femme et au foetus relativement aux causes de survenue de la dysgravidie ; le trouble de placentation, l'hypertension, l'ischémie...

1.5.1. Les conséquences maternelles

En réponse à cette ischémie est produit un excès de facteurs vasoconstricteurs dont l'objectif est de diminuer le calibre des artérioles, et donc d'augmenter la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une hypertension artérielle. A cette hypertension s'ajoutent des anomalies liées à la libération par le placenta ischémié de substances toxiques, qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales, hépatiques (microangiopathie thrombotique), cérébrales, et des troubles hématologiques (coagulation intravasculaire disséminée, thrombopénie) par action toxique sur les éléments du sang.

1. 5.2. Les conséquences foetales

Le foetus ne reçoit pas assez de nutriments et d'oxygène, ce qui provoque une souffrance foetale chronique avec retard de croissance intra-utérin dysharmonieux (car tardif, postérieur à la 20^e semaine) : le cerveau est privilégié par la vascularisation aux dépens des viscères et des membres : on a un aspect échographique de « foetus araignée » (grosse tête et membres grêles) de 1115g de poids. L'ischémie rénale entraîne une diminution de la formation d'urine, et donc un oligoamnios (volume insuffisant du liquide amniotique).

fig.1. foetus araignée

1.5.3. Conséquences de l'insuffisance placentaire

Laissant de côté les conséquences foetales de l'insuffisance placentaire, nous nous limitons à l'étude des mécanismes par lesquels l'insuffisance placentaire est responsable d'une hypertension, d'une maladie rénale à la fois anatomique et fonctionnelle, et d'une CIVD.

1.5.3.1. Dysfonction endothéliale

La réduction de la perfusion placentaire consécutive à une implantation défectueuse est suivie d'une cascade d'anomalies qui témoignent d'une altération des fonctions endothéliales :

- une augmentation de la sensibilité aux hormones pressives : celle-ci est connue de très longue date, manifestée entre autres par la perte de « l'état réfractaire » à l'angiotensine, qui caractérise la grossesse normale ;

- une activation de l'hémostase : la fréquence et l'étendue des dépôts de fibrine dans le placenta et dans de nombreux organes ont fait suspecter très précocement le rôle de troubles de l'hémostase dans les manifestations de l'hypertension gravidique. La prééclampsie a ainsi été assimilée à un état de CIVD, et c'est cette dernière qui expliquerait les manifestations polyviscérales observées, en particulier au niveau du rein, du foie (syndrome HELLP), c'est elle également qui expliquerait l'éclampsie.

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En revanche, une activation plaquettaire précoce est certaine. Une telle stimulation est compatible avec une altération endothéliale précoce. Elle pourrait entraîner une activation secondaire de la coagulation et de la fibrinolyse ;

- une production de prostacycline diminuée : il existe, très tôt également, un déséquilibre de la production des eicosanoïdes.

Au cours d'une grossesse normale, les productions de prostacycline et de thromboxane A2 sont toutes deux vivement stimulées, avec cependant un rapport très en faveur de la prostacycline.

Cette stimulation est mise en évidence par une augmentation considérable du taux de leurs métabolites, aussi bien dans le sérum que dans l'urine.

Cela suggère que leur stimulation est un phénomène global dans l'organisme.

De fait, la production de prostacycline est accrue dans tous les territoires de la circulation, la production rénale est également accrue et l'unité utéroplacentaire en synthétise d'abondantes quantités.

Toujours est-il que la production accrue de prostacycline joue manifestement un rôle primordial dans la vasodilatation systémique et rénale qui caractérise l'hémodynamique de la femme enceinte. Elle contrebalance largement l'effet vasoconstricteur et pro coagulant qui est celui du thromboxane. Lors des grossesses avec hypertension, la stimulation du thromboxane est sensiblement identique à celle observée dans les grossesses normales, alors que la prostacycline est peu ou pas stimulée.

Le rapport est donc alors en faveur du thromboxane, c'est-à-dire de l'élément vasoconstricteur et pro coagulant.

Cette anomalie témoigne probablement d'un trouble fonctionnel des endothéliums, qui sont les principaux responsables de la production de prostacycline ;

- l'apparition de marqueurs biochimiques : des arguments supplémentaires en faveur de cette hypothèse sont apportés par l'élévation du taux circulant de fibronectine et de facteur VIII, marqueurs de lésion endothéliale ;

1.5.3.2. Hypertension

C'est dans ce contexte de dysfonction endothéliale qu'il convient d'intégrer la vasoconstriction systémique et l'hypertension qui en résulte. L'hypertension est principalement due à la perte de la vasodilatation caractéristique de la grossesse normale et à l'apparition, au contraire, d'une vasoconstriction. Normalement, la grossesse est caractérisée par un état réfractaire aux hormones pressives et singulierement l'angiotensine II ; cette situation disparaît avant l'émergence d'une prééclampsie. Un test à l'angiotensine a même été utilisé en prédiction de la prééclampsie. Le mécanisme de la vasoconstriction reste débattu. Le déséquilibre entre prostacycline et thromboxane y joue certainement un rôle important. Il est possible également que le potentiel vasoconstricteur d'autres substances (angiotensine, endothéline) soit amplifié par une baisse d'activité de la NO synthase. Les cellules endothéliales elles-mêmes peuvent être altérées par l'action de cytokines pro-inflammatoires (TNF a) et par un stress oxydatif accru.

La grossesse normale est accompagnée d'une augmentation de quelque 30 % du débit cardiaque. En dépit de celle-ci, la vasodilatation est telle que la Pa baisse physiologiquement.

Le débit cardiaque reste généralement élevé dans les hypertensions bénignes, mais s'abaisse dans la prééclampsie sévère.

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Le volume plasmatique (normalement accru de près de 50 %) est très abaissé dans les formes sévères, voire effondré dans les formes dites « toxémie gravidique » avec protéinurie importante et retard de croissance foetale.

Cette contraction volémique est en corrélation directe avec le poids de naissance de l'enfant.

Elle pourrait résulter, soit de la vasoconstriction elle-même, soit d'un trouble plus subtil de l'excrétion sodée.

D'autres facteurs encore pourraient jouer un rôle dans la genèse ou l'entretien de l'hypertension, le système nerveux sympathique, le facteur atrial natriurétique, des facteurs calciotropiques, le métabolisme du magnésium.

1.5.3.3. Néphropathie 1.5.3.3.1. Fonction rénale

L'évolution de la fonction rénale au cours de la grossesse normale a fait l'objet de nombreuses revues dont nous retiendrons essentiellement celles de Davison et d'Atherton.

Il existe normalement un accroissement d'environ 50 % du flux plasmatique rénal.

La filtration glomérulaire évolue d'une manière sensiblement parallèle, conduisant à une clairance de la créatinine de l'ordre de 180 mL/min.

Ces deux paramètres sont généralement diminués dans l'hypertension gravidique.

La diminution est le plus souvent de l'ordre de 25 %, c'est-à-dire que les valeurs observées sont encore au-dessus de celles considérées comme normales avant la grossesse.

Dans les formes les plus sévères, la filtration glomérulaire peut cependant être beaucoup plus basse, et l'insuffisance rénale aiguë est une complication heureusement rare, mais habituellement d'une extrême gravité, de la prééclampsie sévère ou du syndrome HELLP.

1.5.3.3.2. Excrétion rénale de l'acide urique

Au cours de la grossesse normale, l'uricémie s'abaisse de 30 % en moyenne, alors que s'élèvent aussi bien la clairance et l'excrétion fractionnelle de l'acide urique. Une hyper uricémie est associée aux formes graves de l'hypertension gravidique. Elle est proportionnelle à la sévérité de l'atteinte anatomique rénale et représente un index réputé du pronostic foetal.

De fait, il existe une corrélation négative entre les variations de l'uricémie et celles du volume plasmatique, suggérant que la baisse de la clairance de l'acide urique reflète la réponse physiologique du rein à l'hypovolémie.

Données anatomiques :

Les lésions constatées peuvent être regroupées sous trois rubriques : 1.5.3.3.3. Endothéliose glomérulaire :

C'est la lésion la plus anciennement décrite. Elle a été considérée par la plupart des auteurs comme spécifique de la « prééclampsie ».

Elle est composée d'un gonflement des cellules endothéliales glomérulaires, d'un épaississement irrégulier des membranes basales et d'une fusion des pédicelles épithéliales.

Des dépôts sous endothéliaux de fibrinogène peuvent être observés.

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Quelques auteurs ont mis en évidence par l'immunofluorescence des dépôts d'IgG ou IgM.

La caractéristique essentielle de l'endothéliose glomérulaire est son entière réversibilité en quelques semaines après l'accouchement. Tout au plus peut-elle laisser quelques infimes irrégularités pariétales ou un discret épaississement du mésangium, dont la signification pathologique est douteuse.

1.5.3.3.4. Lésions vasculaires

Elles sont probablement moins fréquentes, mais il est certain qu'elles ont été largement sous-estimées dans le passé.

Il peut s'agir, soit d'une endartérite fibroélastique, parfois sévère, touchant les artères corticales de moyen calibre, soit de dépôts hyalins, éventuellement occlusifs, dans la paroi des artérioles.

Dans l'ensemble, ces lésions sont très similaires à celles observées après plusieurs années d'hypertension artérielle permanente.

Elles sont souvent en contraste frappant avec la normotension des patientes, et la brève période hypertensive qui a marqué la fin de la grossesse.

Dans notre expérience, ces lésions sont très souvent annonciatrices d'une hypertension permanente à terme d'environ 5 ans.

1.5.3.4. Hémostase

Une thrombopénie est de loin l'anomalie hématologique la plus fréquente dans les hypertensions de la grossesse.

Elle est modeste dans la plupart des cas ; néanmoins, la baisse du compte des plaquettes audessous (parfois très au-dessous) de 100 000/mm3 est la marque des formes graves, nécessitant en général une intervention rapide.

Elle peut s'accompagner de l'apparition de produits de dégradation de la fibrine, voire de tous les stigmates d'une CIVD. La coexistence d'une antithrombine III diminuée et d'une fibronectine augmentée suggère qu'une souffrance endothéliale y est associée.

1.5.3.5. Cerveau

L'éclampsie (phase convulsive de la prééclampsie) reste une complication majeure.

Elle est le plus souvent attribuée à une ischémie focale par dépôts de fibrine et/ou vasoconstriction.

Le classique oedème cérébral ou l'encéphalopathie hypertensive sont des mécanismes bien plus improbables, d'autant que nombre d'éclampsies apparaissent avec une hypertension bien modeste, voire sans hypertension. Divers aspects ont été décrits depuis l'usage du scanner ou de l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

La localisation souvent postérieure de ces lésions expliquerait la fréquence des troubles visuels précurseurs.

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1.6. La clinique

Les tableaux cliniques sont de présentation et de gravité diverses.

Deux auteurs indiquent le risque relatif de mort foetale en fonction du degré de l'hypertension et de la protéinurie. On voit clairement sur ce tableau que l'hypertension, tant qu'elle est isolée, s'accompagne d'une majoration modeste du risque foetal. Il en est de même d'une protéinurie isolée.

Ce sont les tableaux associant les valeurs maximales de ces deux paramètres qui comportent un risque foetal majeur. Ce risque foetal va habituellement de pair avec le risque de complications maternelles.

1. 6.1. Hypertension simple

Une hypertension isolée au cours de la grossesse n'obère donc que modestement le pronostic de celle-ci, avec un risque relatif variant de 1 à 3.

Selon les classifications ci-dessus, cette hypertension peut être « gravidique » ou « chronique »; la différence n'est pas toujours aisée à faire sur l'instant, même si le classique critère des 20 semaines est habituellement utilisé comme repérage.

Quelques études assignent un pronostic un peu plus péjoratif aux hypertensions gravidiques, d'autres aux hypertensions chroniques. Ces hypertensions sont presque toujours asymptomatiques. Il convient cependant de ne pas oublier que ce type de situation n'est pas figé, et qu'à tout moment une protéinurie peut venir compléter le tableau, majorant alors sensiblement le risque.

1.6.2. Pré éclampsie modérée

Des lors qu'une protéinurie significative est associée à l'hypertension, le risque se situe à un niveau nettement plus élevé.

Il demeure modeste lorsque les chiffres tensionnels sont modérément élevés et facilement contrôlables, coexistant habituellement avec une protéinurie de moins de 1 g/24 h.

Dans ces cas, une surveillance renforcée, tant foetale que maternelle, est néanmoins nécessaire.

Il n'est pas exceptionnel qu'une issue prématurée de la grossesse s'avère indiquée, soit du fait d'un ralentissement ou d'un arrêt de la croissance foetale, soit du fait d'une quelconque menace sur le pronostic maternel.

1.6.3. Prééclampsie grave

L'hypertension est alors majeure, menaçante, et remarquablement insensible aux traitements antihypertenseurs. La protéinurie est de plusieurs grammes, voire dizaines de grammes par 24 heures, avec un syndrome néphrotique.

Il existe habituellement des oedèmes diffus, infiltrant les membres supérieurs et inférieurs, les lombes, la face. La croissance foetale se ralentit puis s'interrompt.

Les patientes sont souvent céphalalgiques et photophobiques. C'est dans de tels cas qu'un syndrome HELLP vient souvent compléter le tableau, et la thrombopénie, rapidement progressive, crée une menace majeure à court terme. Dans cette situation, la seule issue est la terminaison de la grossesse, presque toujours par une césarienne.

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Cette décision est relativement aisée si le terme est suffisamment avancé pour permettre une chance raisonnable de survie du nouveau-né dans des conditions de sécurité acceptables.

Dans le cas contraire, on peut être tenté de temporiser pour obtenir un peu plus de maturité foetale, mais cette temporisation ne se fait qu'au prix d'une majoration de l'hypotrophie, et le risque de complications maternelles est alors tres élevé. L'extrême gravité de la situation peut parfois justifier une césarienne dite « de sauvetage maternel » sur un enfant non viable.

C'est bien entendu dans de tels cas que les complications maternelles hémodynamiques (oedème pulmonaire...) ou l'insuffisance rénale aiguë apparaissent le plus volontiers ; c'est également dans ces cas que le pronostic vital maternel est le plus sévèrement menacé.

Selon les statistiques, sur la totalité des femmes enceintes, la moitié souffrirait d'une HTA essentielle parce qu'elle existe en dehors de la grossesse. L'autre moitié développe une HTA gravidique. Elle se manifeste généralement au cours de la vingtième semaine d'aménorrhée alors que la femme n'avait jamais eu de problème d'hypertension auparavant.

L'HTA gravidique correspond à une augmentation de la tension artérielle au cours de la grossesse. La fin de la gestation est la plus à risque. La prééclampsie apparaît généralement chez des femmes ayant pris beaucoup de poids au cours de leur grossesse. L'augmentation importante de la masse graisseuse, comme chez tout individu, perturbe l'équilibre de l'organisme et provoque de l'hypertension.

L'HTA gravidique est le plus souvent associée à une protéinurie c'est-à-dire une présence d'albumine (une protéine) anormale dans les urines. Le taux d'albumine dépasse alors les 300mg/24h. Des oedèmes peuvent apparaître sur les jambes, le visage ou les mains. Ces signes extrêmes se manifestent lorsque la dysgravidie est soudaine et importante. Dans le cas d'une HTA gravidique peu développée, les oedèmes sont beaucoup moins présents.

⁷Maurice KLAT constate qu'en clinique, c'est d'abord l'hypertension artérielle (systolique > 140 mmHg et/ou HTA diastolique > 90 mmHg) qui est mise en évidence ; puis une protéinurie (albuminurie supérieure à 300mg / 24 heures pour des raisons nycthémérales) et enfin des oedèmes et il parle de la triade symptomatique de la dysgravidie.

Elle doit être suspectée en cas de céphalées, vertiges, troubles de la vues ou lorsque le foetus est trop petit par rapport à l'âge gestationnel. En clinique, on tient compte aussi des signes fonctionnels d'HTA : Céphalées, Acouphènes, Phosphènes, Réflexes ostéotendineux (ROT) vifs, barre épigastrique.

1.6.4. Signes cliniques graves

Ils doivent alerter les patientes, surtout si elles présentent un des facteurs de risque !

PAS = 160 mm Hg ou PAD = 110 mm Hg,

Oligurie

Douleur de l'hypochondre droit

Thrombopénie et anémie

Hyperuricémie

OEdèmes des parties déclives ; OEdèmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres inférieurs

Réflexes ostéotendineux vifs

Vomissements

⁷ KLAT Maurice, Op.cit. p.257.

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Si multipare, antécédents de formes graves d'HTA en cours de grossesse : éclampsie, HRP, mort foetale in utero...

Notion de prise de poids récente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec oligurie, Diminution des mouvements actifs foetaux.

Hauteur utérine inférieure à la normale pour l'age gestationnel, faisant suspecter un RCIU, Protéinurie massive à la bandelette.

Dans sa forme sévère, la patiente présente une hypertension artérielle sévère (systolique supérieure à 160mmHG et/ou diastolique supérieure à 110mmHg) avec des troubles neurosensoriels tels des céphalées, des troubles visuels jusqu'à l'éclampsie et des troubles rénaux telles l'anurie, la protéinurie sévère (supérieure à 3gr / 24h) et l'insuffisance rénale.

1.6.5. La triade symptomatique

1.6.5.1. Hypertension :

La définition de l'hypertension au cours de la grossesse n'est pas aussi claire qu'en d'autres circonstances, puisque la pression artérielle (Pa) baisse physiologiquement en début de grossesse.

Une Pa diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg à au moins deux mesures successives séparées d'au moins 4 heures est le critère habituellement admis.

L'ancienne définition fondée sur une augmentation de 30 mmHg ou plus à deux examens successifs n'est plus retenue aujourd'hui.

La Pa systolique, bien plus labile chez la femme enceinte, est un critère fragile.

Néanmoins, la dernière recommandation du National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), dont un groupe de travail sur l'hypertension artérielle au cours de la grossesse a publié un rapport en 2000, stipule des valeurs de 140 mmHg pour la systolique ou 90 mmHg pour la diastolique.

Nous faisons régulièrement référence à cette recommandation dans la mesure où elle fait autorité. Les mesures de la Pa sont délicates chez la femme enceinte en raison de sa labilité (rappelons que le débit cardiaque est accru de 30 %).

Il est essentiel de pratiquer ces mesures sur un sujet aussi détendu que possible, et à distance de l'examen gynécologique.

La position la plus usitée est la position assise, après quelques minutes de mise au calme et de conversation. Des débats sans fin concernent le choix de la phase IV ou V de Korotkoff. Cette dernière a actuellement la faveur, mais pas l'unanimité. Les chiffres tensionnels sont très variables chez un même sujet, pour cette raison les mesures doivent être itératives.

Dans cette variabilité intervient le facteur de stress, dont la participation peut être grossièrement estimée en mesurant la fréquence cardiaque. Mais un important facteur de variation est aussi introduit par le rythme nycthéméral, très marqué, mais aussi inversé lors des hypertensions, avec un maximum nocturne.

La mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA) n'est pas reconnue comme critère du diagnostic. Dans quelques cas, elle peut néanmoins aider à reconnaître les hypertensions dites « de la blouse blanche ». Les valeurs de normalité dans la grossesse en sont à peu près établies.

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1.6.5.2. Protéinurie :

La protéinurie est, elle aussi, définie très diversement.

Dans la pratique obstétricale (surtout outre-Atlantique), sa quantification se limite souvent à un nombre de « croix » à la bandelette, estimation entachée de nombreuses erreurs. Un recueil des 24 heures n'est malheureusement que rarement effectué.

La protéinurie est dite « significative » si elle excède 1 g/L sur un échantillon ou 0,3 g sur les urines de 24 heures. Une telle protéinurie vient se surajouter à l'hypertension dans quelque 10 % des cas. Elle ne la précède pas, mais lui succède pratiquement toujours, constituant le tableau de la prééclampsie. Les quelques exceptions à cette règle révèlent habituellement des néphropathies antérieures méconnues.

Cette protéinurie est de type glomérulaire et comporte une albuminurie prédominante.

1.6.5.3. OEdèmes :

Ce troisième élément de la triade symptomatique caractérisant la prééclampsie n'entre plus dans une définition pathologique aujourd'hui. De fait, des oedèmes surviennent à un moment ou un autre dans 80 % des grossesses normales.

Il n'en reste pas moins que des oedèmes diffus, touchant les membres inférieurs, mais aussi les mains (signe de la bague) et la face, peuvent représenter un signe d'alarme, surtout s'ils sont majeurs et de constitution brutale.

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Fig.7. comparaison de triade entre grossesse normale et toxémie gravidique

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22 Travail de Fin de Cycle Prise en Charge de la Dysgravidie à la Clinique Bondeko Janvier-Juin 2009.

1.7. Les Examens para cliniques

Ces examens sont normaux en dehors d'une complication. 1.7.1. Explorations à réaliser

1.7.1.1. Sur le plan maternel :

Examens biologiques : bilan hépatique.

· Protéinurie (normale < 300 mg / l ou 500 mg/24h)

· Et uricémie (normale < 360 Umol / l)

Les autres examens indispensables en présence de signes de gravité :

· NFS & plaquettes => thrombopénie ? Anémie ? Hémoconcentration ?

· Bilan de coagulation (si Prééclampsie) : TP, TCA, Fibrinogène, D dimères => CIVD ?

· Ionogramme sanguin (+/-) urinaire avec créatininémie => insuffisance rénale ?

· Transaminases, LDH => cytolyse (HELLP)?

· Fond d'oeil

· Une thrombopénie, une CIVD, une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale franche sont toujours le témoin d'une forme grave.

· L'association d'une anémie, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie définit le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets);

Fibronectine : elle peut être élevée (facteur pronostic d'apparition d'une prééclampsie).

1.7.1.2. Sur le plan foetal :

· Une Echographie obstétricale : avec biométrie foetale, évaluation du volume du liquide amniotique, doppler ombilical et cérébral. Normalement, les résistances vasculaires sont faibles dans les artères ombilicales (=> vélocité diastolique élevée) et fortes dans les artères cérébrales (=> vélocité diastolique faible). Dans un contexte de RCIU, une diastole ombilicale faible ou nulle et une diastole cérébrale élevée sont des signes de haute gravité : risque de mort foetale in utero à brève échéance.

· Un Doppler utérin : Le Doppler utérin normal se caractérise par une décroissance régulière de la vélocité sanguine pendant la diastole et le maintien d'une vélocité relativement élevée en fin de diastole (rapport D/S > 0,40).

· Un Enregistrement cardiotocographique : A faire après 26 SA. D'intérêt limité dans les HTA modérées et isolées, il est indispensable dans la surveillance des formes graves. Les altérations du rythme cardiaque foetal, même en apparence modérées, sont le témoin d'une souffrance foetale sévère qui précède de peu la mort foetale in utero.

1.8. Les Diagnostiques différentiels

L'hypertension artérielle gravidique peut ressortir les mêmes diagnostics que les pathologies suivantes : la Néphropathie, la Glomérulonéphrite, l'Insuffisance cardiaque gauche, l'éclampsie...

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1.9. Les Complications

La toxémie gravidique peut générer des crises d'épilepsie et, dans 5 à 10% des cas, une complication cérébrale, cardiaque ou rénale. Les dangers pour la mere et son foetus deviennent alors importants. Il faut donc surveiller strictement la femme enceinte. En effet, les complications peuvent affecter soit la femme enceinte soit le foetus.

1.9.1. Les complications maternelles :

1.9.1.1. Prééclampsie légère

Eelle associe à une hypertension artérielle gravidique une protéinurie, supérieure à 300 mg/j ou supérieure, à 2 croix à la bandelette urinaire. Dans certains cas, la protéinurie peut manquer initialement, il est cependant licite de suspecter une prééclampsie devant une HTA de novo associée à l'un ou l'autre des signes suivants :

Signes de souffrance maternelle :

oedèmes d'apparition brutale ou rapidement aggravés

uricémie supérieure à 350 umol/L

augmentation des transaminases hépatiques au-delà des normes du laboratoire plaquettes inférieures à 150 000/mm?

Hémolyse avec élévation des LDH et diminution de l'haptoglobine, présence de schyzocytes, de réticulocytes,

Recherche de signes de souffrance foetale en évaluant le bien être foetal

Diminution des mouvements actifs foetaux

retard de croissance intra-utérin (RCIU).

Oligoamnios

Anomalies du doppler ombilical

1.9.1.2. Prééclampsie sévère

Elle définit soit par une hypertension grave (pression artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mm Hg), soit une hypertension artérielle gravidique avec un ou plusieurs des signes suivants :

douleurs épigastriques, nausées, vomissements,

céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels (phosphène, amaurose...).

protéinurie supérieure à 3,5 g/j, créatininémie supérieure à 100 umol/L,

oligurie avec diurèse inférieure à 20 mL/H,

hémolyse,

transaminases hépatiques supérieures à trois fois la norme du laboratoire, thrombopénie inférieure à 100 000/mm?.

Décollement rétinien exsudatif

Insuffisance rénale aiguë avec dans les cas extrêmes une nécrose corticale

Stéatose hépatique aiguë gravidique, hématome sous capsulaire du foie,

hémorragie cérébro-méningée à l'occasion d'une poussée hypertensive, rétinopathie
hypertensive. D'autres parts, on note un tableau d'ischémie avec cécité corticale.

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1.9.1.3. Éclampsie

Complication gravissime, elle survient dans environ 1 % des pré-éclampsies. Elle doit être redoutée devant certains symptômes qui doivent être particulièrement surveillés : céphalées en casque, douleurs abdominales intenses, nausées et vomissements, acouphènes et phosphènes, majoration des oedèmes.

Elle se manifeste par des crises convulsives généralisées, tonico-cloniques, suivi d'un coma post-critique. Le risque maternel est la survenue d'un état de mal épileptique, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébral, d'insuffisance respiratoire. La mortalité foetale est très élevée (50 à 80 %).

Le traitement est une urgence absolue : libération des voies aériennes supérieures, traitement antiépileptique (par benzodiazépines), puis extraction foetale par césarienne dès la fin de la crise. La crise d'éclampsie peut se produire dans les 48 heures suivant l'accouchement.

1.9.1.3. Syndrome HELLP

C'est un syndrome grave, de définition purement biologique :

hémolyse, avec hausse des LDH, présence de schyzocytes, baisse de l'haptoglobine, cytolyse hépatique avec hausse des transaminases,

thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes par mm³ de sang.

Ce syndrome témoigne de micro-angiopathie thrombotique et peut se compliquer d'hématome sous-capsulaire du foie, de rupture du foie. Le traitement est ici aussi l'extraction foetale urgente.

1.9.1.4. Autres complications maternelles : Hémorragie cérébrale

OEdème aiguë du poumon

Insuffisance rénale ^aiguëRupture hépatique
, sont responsables des décès maternels.

1.9.1.5. Les complications foetales :

Mort foetale in utero

Retard de croissance dysharmonieux

Souffrance foetale aiguë (en particulier en cas d'hématome rétro-placentaire et d'éclampsie)

Prématurité (liée à l'obligation de césarienne urgente provoquée par les complications. De par les

causes profondes de l'hypertension artérielle gravidique (anomalies du placenta), le seul vrai traitement est l'accouchement).

1.10. La Prise en charge

L'hypertension gravidique se soigne très bien par traitement médical et par beaucoup de repos. Cependant, normaliser la tension artérielle ne diminue pas forcément le risque d'hématome rétro placentaire, ne diminue pas les retards de croissance intra utérine. Le traitement n'a aucune influence sur la morbidité et la mortalité néonatale. La gravité de certaines hypertensions artérielles gravidiques précoces oblige parfois à proposer une interruption médicale de grossesse. Le seul vrai traitement de l'hypertension artérielle gravidique est l'arrêt de la grossesse mais il ne se justifie que dans les formes graves ou proches du terme.

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La prise en charge de la pré-éclampsie se fait en milieu hospitalier avec une surveillance maternelle et foetale rapprochée. Seule la naissance de l'enfant permet d'arrêter la sécrétion du placenta et l'évolution de la pré-éclampsie vers ses complications neurologiques, hépatiques et rénales. Les complications peuvent toutefois survenir dans les 48 heures du post-partum, et nécessitent une surveillance adaptée. Avant 34 semaines d'aménorrhée, il est souhaitable de réaliser une maturation pulmonaire foetale par corticoïdes. En cas de complications graves, une extraction foetale en urgence peut être indiquée pour un sauvetage maternel.

En attendant un terme d'accouchement compatible entre la vie de l'enfant et la sauvegarde de celle de la mère, celle-ci peut recevoir des médicaments anti-hypertenseurs sous surveillance médicale en milieu hospitalier.

Le sulfate de magnésium en intraveineux permet de limiter l'apparition de l'éclampsie⁸. Chez la femme à risque, la mise sous de petites doses d'aspirine pourrait diminuer le risque de survenue d'une prééclampsie, nous verrons son application dans les pages qui suivent.

Mais au mieux, nous avons disposé des traitements palliant aux complications qui peuvent survenir, celles-ci-hautement vues.

1.10.1. En cas d'HTA légère ou modérée :

· Surveillance en externe.

· Repos (arrêt de travail).

· Traitement médical antihypertenseur en monothérapie, (d'indication et d'intérêt discutés).

· Surveillance renforcée : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique régulier, échographie mensuelle avec Doppler utérin (à 22 SA, à contrôler si pathologique).

· Au 9è mois, discuter un déclenchement artificiel du travail en fonction des conditions Obstétricales.

1.10.2. En cas d'HTA sévère ou Prééclampsie

· Hospitalisation.

· Surveillance étroite materno-foetale.

· Prévoir la nécessité d'une extraction foetale urgente +++ :

· Traitement médical antihypertenseur, nécessitant souvent une association de plusieurs drogues et/ou leur administration par voie parentérale à la seringue électrique,

1.10.2.1. Modalités du traitement médical antihypertenseur :

Son intérêt est limité :

- Il influence peu le pronostic car l'HTA n'est qu'un symptôme d'une maladie

polyviscérale,

- Un traitement trop énergique peut même aggraver une souffrance foetale en

réduisant la perfusion utéro-placentaire+++,

- Son seul objectif est d'éviter les à-coups hypertensifs.u

⁸ The Magpie Trial Collaboration Group, Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial [archive], Lancet, 2002;359:1877À1890.

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Sont prohibés :

- Régime sans sel et diurétiques : ils aggravent l'hypovolémie (déjà présente chez la femme enceinte hypertendue) et réduisent la perfusion utéro-placentaire,

- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques).

On peut utiliser :

- En première intention : antihypertenseurs centraux, bétabloquants ou association alpha et bétabloquants. L'alphaméthyldopa (Aldomet®) bénéficie d'une large expérience dans ce domaine.

- En seconde intention : béta-bloquants +/- effet alpha bloquants (Sectral®, Trandate®) inhibiteurs calciques (Adalate®), vasodilatateurs (Népressol®).

1.10.2.1.1. Traitements préventifs :

Si le primum movens de l'hypertension gravidique est l'ischémie placentaire, la déception apportée par le traitement médical n'est pas surprenante conceptuellement, puisqu'il s'agit d'un traitement symptomatique, agissant en aval du phénomène moteur.

Agir sur ce phénomène n'est concevable qu'à titre préventif, avant que les lésions placentaires irréversibles soient constituées et qu'apparaissent les symptômes qui en sont la conséquence.

· PRINCIPES : Idéalement, un traitement préventif devrait :

À être institué très précocement, c'est-à-dire lorsque les anomalies dues à l'invasion trophoblastique défectueuse commencent à apparaître ;

À avoir une action antithrombotique, voire peut-être anti-inflammatoire ;

À rétablir la balance convenable entre prostacycline et thromboxane, par une inhibition relativement sélective de ce dernier.

L'aspirine à faible dose représente une solution cohérente du problème.

Elle exerce sur les artères placentaires in vitro une action comparable à celle montrée dans d'autres systèmes-inhibition de la synthèse de thromboxane avec respect relatif de celle de prostacycline.

In vivo, de faibles doses d'aspirine entraînent, chez la femme enceinte, une réduction de l'élimination urinaire de thromboxane B2, sans modification de l'élimination de 6- kétoprostaglandine F1a. La production de thromboxane est également inhibée chez le foetus.

· ASPIRINE ! MODE D'EMPLOI :

Sans entrer dans le détail de l'argumentation, il est apparu que les récentes études négatives avaient pâti d'une sélection très hétérogene, de délais d'instauration du traitement allant jusqu'à 32 semaines et de doses d'aspirine trop basses (en général 60 mg/j).

Il en ressort que globalement, en dépit des études négatives d'effectifs considérables, le traitement demeure actif sur la croissance foetale (une dernière méta-analyse pratiquée après la publication demontre que cette situation est toujours inchangée).

Si la dose d'aspirine est au moins égale à 100 mg/j, l'efficacité apparaît très supérieure, et même un effet significatif sur la mortalité périnatale est observé, ce qu'aucune étude individuelle

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n'avait montré, du fait de l'heureuse rareté de cette complication.

L'efficacité est également très renforcée si le traitement est commencé avant 17 semaines.

Une étude rétrospective des patientes ayant reçu de l'aspirine dans notre département a confirmé l'importance décisive d'un traitement précoce et montré qu'un allongement du temps de saignement sous aspirine était également un facteur important de succès de ce traitement.

Par analogie avec d'autres situations où l'aspirine s'est avérée efficace, un traitement de plus en plus précoce, voire préconceptionnel, pourrait être envisagé.

L'adjonction de faibles doses de corticoïdes est une autre possibilité. Ces attitudes relèvent pour le moment, soit d'observations anecdotiques, soit de courtes séries, et ne sauraient donc être recommandées à plus large échelle avant que des preuves plus consistantes aient été apportées.

L'association d'aspirine et d'héparine, ou la substitution de l'aspirine par l'héparine, est également discutée, avec un niveau de preuve qui reste encore très en deçà du minimum souhaitable.

Néanmoins, ces différentes hypothèses en cours de test laissent entrevoir la possibilité de sérieux changements de stratégie dans la prochaine décennie.

· PRÉDIRE POUR POUVOIR PRÉVENIR : Le fait de disposer d'un traitement préventif pose le problème de ses indications.

La nécessité d'un traitement très précoce, largement antérieur à tout symptôme maternel, centre la question sur une prédiction précoce. Ce problème n'est pas résolu à l'heure actuelle.

La connaissance des antécédents de la patiente a montré une bonne efficacité, mais d'une part elle reste relativement empirique, d'autre part elle n'est applicable qu'après que des accidents se soient déjà produits, ce qui n'est pas satisfaisant.

Nous ne disposons d'aucun marqueur biochimique fiable à un stade aussi précoce. Mais certains travaux laissent espérer qu'une étude doppler pourrait avoir une bonne valeur discriminative entre les primipares qui auront ou non une prééclampsie.

Cette discrimination, si elle semble se confirmer, demeure actuellement plus tardive que le terme souhaitable de début du traitement.

Cette prédiction précoce demeure donc l'un des principaux challenges dans les années à venir.

1.10.2.1.2. Traitements curatifs :

La thérapeutique de l'hypertension gravidique n'est pas le point le moins débattu et c'est assurément le plus décevant. Le problème le plus controversé est celui de l'opportunité et des modalités d'un traitement antihypertenseur. Il existe plusieurs types de traitement attribuable directement à la femme enceinte et indirectement aux troubles liés aux foetus mais rarement en remédie si ce n'est l'expulsion ou un traitement débuté très précocement.

· MESURES GÉNÉRALES :

Le repos physique et psychique est l'une des rares mesures dont l'utilité ne fasse aucun doute. Le repos au lit, de préférence en décubitus latéral gauche, abaisse les chiffres tensionnels, est souvent associé à une décroissance de l'uricémie et semble bénéfique à la croissance foetale.

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L'explication donnée en est le dégagement de l'aorte et de la veine cave inférieure, qui augmenterait le débit sanguin utérin et le débit cardiaque.Ce mode thérapeutique est évidemment tributaire des possibilités matérielles de la patiente (conditions de logement, présence d'autres enfants...).

· TRAITEMENT MÉDICAL DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE :

Si l'on se réf~re à ce qui a été dit plus haut du rôle initiateur de l'ischémie placentaire, dont l'hypertension ne serait qu'une conséquence, il n'est pas évident que le traitement antihypertenseur soit bénéfique ni au placenta, ni à la croissance foetale.

On peut, au contraire, soupçonner qu'un abaissement de la pression au sein d'un circuit résistif conduise à une baisse du débit, ce qui serait le contraire du but recherché.

Hypertension artérielle chronique ou hypertension artérielle gravidique modérée : Il s'agit de situations dans lesquelles le pronostic obstétrical est le plus souvent favorable. Le traitement antihypertenseur dans ces situations n'apporte aucun bénéfice.

Une analyse montre que dans l'ensemble, le traitement a quelques effets positifs chez la mère : moins d'hypertensions dépassant 160/100, et moins d'hospitalisations.

En revanche, il n'a aucun effet sur le pronostic de la grossesse et sur le pronostic foetal en particulier. Au contraire, il y a une tendance à une plus forte incidence de l'hypotrophie foetale sous traitement. Ce fait avait déjà été constaté dans quelques études individuelles où le traitement en cause était un bêtabloquant. L'effet des variations de pression sous bêtabloquant a été occasionnellement documenté à court terme par le doppler ombilical.

Enfin, la comparaison entre différentes classes d'antihypertenseurs n'a montré aucun avantage décisif d'une classe par rapport à une autre. Il est à noter une étude, restée isolée, indiquant que l'usage d'un bêtabloquant chez des patientes à débit cardiaque très élevé pourrait avoir un effet bénéfique et même prévenir la prééclampsie.

La conclusion est que le traitement antihypertenseur apporte un très modeste bénéfice maternel dont l'intérêt pratique n'est pas évident. Les hospitalisations en excès en l'absence de traitement ne sont pas dues à une complication objective mais à la seule inquiétude médicale. Le traitement antihypertenseur n'améliore en rien le pronostic foetal, mais peut au contraire être responsable d'hypotrophie s'il est trop intense.

Aucune étude n'a atteint un tel effectif et la méta-analyse n'est pas forcément une méthode infaillible pour pallier cette insuffisance. Même si l'on admet cette marge d'incertitude, le traitement antihypertenseur dans ces indications n'est manifestement pas un acte thérapeutique bien intéressant.

Hypertensions sévères :

Le cas est ici beaucoup moins simple dans la mesure où il n'y a pas eu d'études contrôlées, pour des raisons évidentes.

Le raisonnement par analogie avec d'autres hypertensions indique que le bénéfice d'un traitement pour une hypertension de courte durée chez une femme jeune n'est probablement pas négligeable, même s'il n'est pas majeur. Ce traitement est susceptible d'éviter des complications maternelles, au premier rang desquelles l'oedème pulmonaire.

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La classique assertion du risque d'accident vasculaire cérébral est peu crédible dans ce même raisonnement par analogie.

En effet, les cas en sont rares et l'imputabilité des chiffres tensionnels n'a jamais été convenablement étayée.

Néanmoins, la pratique générale est de traiter ces hypertensions dès lors que les chiffres dépassent régulièrement 160 à 180 et/ou 110 mmHg. Il est certainement aussi important que précédemment, voire plus encore, d'agir avec doigté, et de ne pas ramener les chiffres audessous de 140 et 90 mmHg.

o Quels médicaments antihypertenseurs ?

- Les diurétiques, largement utilisés en un temps, sont aujourd'hui complètement abandonnés.

En effet, ils diminuent le volume plasmatique, déjà souvent déficitaire, et peuvent de ce fait aggraver la souffrance foetale chronique.

Ils diminuent la perfusion placentaire et de nombreuses études cliniques ont montré qu'ils étaient associés à des poids de naissance plus bas.

- Les antihypertenseurs centraux (méthyldopa, clonidine) ont été largement utilisés dans la grossesse.

Ce sont certainement les produits pour lesquels l'expérience est la plus grande et le recul le plus long. Leur efficacité est convenable et leur innocuité semble largement établie.

Ce sont également les seuls pour lesquels on dispose d'une surveillance pédiatrique sur des années, démontrant l'absence d'effets indésirables à long terme chez les enfants, tant en ce qui concerne la croissance que la performance intellectuelle et scolaire.

- L'hydralazine bénéficie d'un recul comparable. Son efficacité est remarquable à doses assez élevées et elle a de plus l'avantage théorique de ne pas franchir, ou très peu, la barrière placentaire.

Malheureusement, la contre-partie de cette efficacité est une tolérance clinique médiocre (palpitations, céphalées intenses pouvant en imposer pour une menace d'éclampsie), due à l'augmentation du débit cardiaque déjà élevé chez ces patientes, et qui en limite l'usage.

- La prazosine est également utilisée.

Elle jouit même d'une faveur certaine aux États-Unis. Son efficacité antihypertensive est bonne et sa tolérance sans problème. Comme l'hydralazine ; la prazosine a une forte liaison protéique et son passage transplacentaire est faible.

- Les bêtabloquants sont largement utilisés dans la grossesse.

Contrairement à ce que l'on pouvait craindre, ils n'augmentent pas la motricité utérine.

Comme ils franchissent le placenta, ils comportent en principe un risque d'hypoglycémie, de bronchospasme et de bradycardie néonataux.

En fait, au fil des années, ce risque est apparu plus théorique que réel, et les avantages du traitement bêtabloquant semblent l'emporter sur ce risque.

Ces données rassurantes ne changent rien à ce qui a été dit plus haut du risque d'hypotrophie si le traitement est trop intense.

Il est par ailleurs évident qu'il convient d'assurer une surveillance néonatale très soigneuse des enfants nés sous bêtabloquants, surtout s'ils sont prématurés et hypotrophes.

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- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont responsables chez l'animal d'une fréquence accrue de morts foetales.

Ce risque n'est pas apparu dans les observations humaines rapportées, mais celles-ci restent anecdotiques.

En revanche, des complications néonatales ont été rapportées, en particulier des anuries, dont plusieurs ont été mortelles. Ces produits sont contre-indiqués dans les deux derniers trimestres de la grossesse. A noter en revanche qu'aucune tératogénicité n'a été observée. Aucune inquiétude particulière n'est donc justifiée lorsqu'une grossesse débute sous un médicament de cette classe.

Enfin à ce jour, tout indique que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont les mêmes effets que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et en partagent la contre-indication.

- Les bloqueurs calciques sont très utilisés, du moins en France, chez la femme enceinte. Pourtant, leur dossier est remarquablement pauvre.

Il y a peu de certitudes sur leur absence de tératogénicité.

Leur action tocolytique, précieuse en cas de menace d'accouchement prématuré, peut être source de difficultés lors de l'accouchement, voire en post-partum.

Seules de solides études, qui manquent encore à ce jour, pourraient leur conférer un niveau de preuve raisonnable.

o La Diététique

Le régime désodé a été largement utilisé pendant plusieurs dizaines d'années et l'on y a même vu en un temps une panacée.

La preuve de son inutilité et même de sa nocivité a été apportée en 1958 par une remarquable étude de Robinson, et après d'innombrables tergiversations, la communauté scientifique internationale l'a banni définitivement de la panoplie des mesures utiles chez une femme enceinte au début des années 1970.

En effet, il limite l'expansion volémique et risque donc de majorer la souffrance foetale ; il n'a par ailleurs aucun effet préventif de la prééclampsie comme on l'avait escompté en un temps. Le doute qui subsiste encore chez quelques uns après 40 ans de preuves est donc difficilement compréhensible !

La plupart des autres tentatives de manipulation diététique se sont avérées infructueuses et ont été abandonnées à leur tour. L'intérêt d'un apport calcique accru demeure débattu, mais garde des partisans convaincus. Il est probablement utile au moins dans les populations à apport calcique carencé.

Suivre Le régime D.A.S.H.

Aux États-Unis, les National Institutes of Health (NIH) préconisent le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Ce régime alimentaire est spécialement conçu pour soigner l'hypertension. Des recherches ont démontré son efficacité et, dans le cas d'une hypertension légère, il peut même remplacer les médicaments habituels. Dans ce régime, l'accent est mis sur les fruits et légumes, les grains entiers, les noix, le poisson, la volaille et les produits laitiers faibles en matières grasses. La consommation de viandes rouges, de sucre, de matières grasses (et plus particulièrement les gras saturés) et de sel y est réduite.

Il est possible d'abaisser sa tension artérielle en appliquant les conseils qui suivent : - Consommer beaucoup de fruits et légumes;

- Limiter sa consommation de sel : des études indiquent que 30 % des hypertendus (en particulier ceux qui réagissent facilement au sodium) peuvent contrôler leur pression sanguine en

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réduisant leur apport en sel. Au besoin, pour cuisiner ou assaisonner, remplacer le sel de table, le sel marin ou la fleur de sel par du sel de potassium.

- Modérer sa consommation d'alcool et de caféine (un maximum de quatre tasses de café par jour);

- Manger de l'ail : bien que ses vertus ne soient pas prouvées de façon rigoureuse, plusieurs médecins recommandent l'ail pour ses propriétés vasodilatatrices.

En cas de prééclampsie sévère, la sévérité habituelle de l'hypertension rend son traitement indiscutable. Celui-ci est généralement parentéral. Le nombre de médicaments utilisables est ici plus limité.

Si aux États-Unis l'hydralazine reste le traitement favori, d'autres produits sont plus utilisés en Europe, même en RDC.

Une méta-analyse récente n'a montré aucune supériorité de l'hydralazine sur les autres médicaments d'usage parentéral. Le labétalol a été l'objet de nombreuses études de bonne qualité, et son efficacité aussi bien que son innocuité peuvent être tenues pour certaines. L'urapidil a été moins étudié, mais semble se comparer favorablement à l'hydralazine. La nicardipine, grand favori en France, n'a donné lieu à aucune étude contrôlée acceptable.

Enfin, les formes rapides de nifédipine, proposées en un temps, sont actuellement contre indiquées dans tout traitement antihypertenseur selon l'ensemble des recommandations, françaises et internationales. Ce traitement doit être conduit avec douceur malgré la gravité de la situation. Un palier doit être atteint en quelques heures visant à une diastolique qui ne soit pas inférieure à 100 mmHg. Une décroissance aux alentours de 90 mmHg ne doit être faite que secondairement et plus lentement. Un traitement trop agressif expose aussi bien à des complications maternelles qu'à une mort foetale rapide. Certaines mesures d'appoint ont été proposées dans les formes très sévères.

Leur efficacité est difficile à juger car elles sont appliquées tardivement, dans des indications ^oüle pronostic est généralement très péjoratif. Ainsi, l'héparinothérapie et l'expansion du volume

plasmatique ont été utilisées avec des fortunes diverses. Leurs indications doivent être mûrement pesées en milieu spécialisé.

· TRAITEMENT OBSTÉTRICAL :

Tout ce qui vient d'être exposé indique clairement que le traitement médical de l'hypertension gravidique est le plus souvent décevant.

Il ne change rien aux formes dont le pronostic est spontanément bénin, et ne permet de gagner que très peu de terrain dans les formes sévères. Si le pronostic maternel et foetal dans l'hypertension gravidique s'est amélioré de manière importante depuis deux décennies, ce n'est donc pas lui qui peut en être crédité, mais les progrès réguliers qui ont été réalisés en matière de surveillance et de tactique obstétricale.

L'arrêt de la grossesse est en effet la seule mesure qui met fin aux manifestations hypertensives et protéinuriques maternelles.

C'est donc cette décision qui doit être prise sans hésitation dans les formes graves lorsque s'annonce une souffrance foetale, sans placer dans le traitement médical un espoir qui a toutes les chances d'être déçu. Agir ainsi n'est cependant possible qu'à un terme suffisamment avancé pour que le risque néonatal soit acceptable.

Et sur ce point, les progrès réguliers de la néonatologie ont permis d'aborder presque sereinement des extractions foetales à des termes inconcevables il y a encore peu.

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C'est avant ce terme limite que toutes les ressources médicales doivent être mises en jeu, dans le but de gagner quelques précieuses semaines de maturité foetale.

o C.A.T. après l'accouchement

- Examen anatomopathologique du placenta. La présence d'infarctus multiples est un signe de gravité rétrospectif.

- Suites de couches : des complications sont encore possibles (poussée hypertensive, éclampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparaître. Maintenir une surveillance étroite et n'arrêter que progressivement le traitement antihypertenseur.

- A la sortie : la contraception doit éviter les oestroprogestatifs, et préférer les microprogestatifs.

- Bilan vasculorénal trois mois après l'accouchement (créatininémie, albuminurie des 24h) à la recherche d'une pathologie sous-jacente : HTA permanente révélée par la grossesse, néphropathie.

o Mesures préventives pour les grossesses suivantes

Un antécédent d'HTA gravidique ou de prééclampsie peut récidiver, en général sur un mode comparable : un antécédent sévère (HRP, éclampsie, mort foetale in utero...) fait craindre un événement similaire.

Il faut prévoir :

- Un arrêt d'un éventuel tabagisme et autres toxicomanies

- Une surveillance renforcée, avec Doppler utérin dès 5 mois : les altérations du doppler utérin peuvent précéder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du RCIU,

- Un traitement préventif par aspirine à faibles doses :

Son efficacité est prouvée mais limitée.

100 mg par jour (formes pédiatriques pour nourrissons) de la fin du premier trimestre (voire même plus tôt) jusqu'à 35 SA, (en cas de RCIU sévère ou Prééclampsie précoces et/ou sévères).

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CHAP 2. PRESENTATION DU CADRE DE RECHERCHE 2.1. Présentation de la clinique

2.1.1. Historique, objet et cadre juridique de la clinique

La clinique Bondeko est une oeuvre sociale ASBL bondeko ya sika, une organisation non gouvernementale créée le 11. Novembre 1967, son siege est au numéro 5219, av. de l'université dans la commune de Limete. Pour assurer les soins de ses membres, cette ASBL a mis sur pied un système de contribution pouvant permettre la construction dispensaire, cela serait dans le souci de dispenser les soins de qualité à des prix abordables dans un esprit de charité, de fraternité, d'honnêteté et ainsi servir de modèle aux autres formations médicales de la ville de Kinshasa. Les sommes recoltées ont été renforcées plus tard par la contribution de certaines personnes physiques et morales. C'est ainsi qu'est née la clinique Bondeko qui fait l'objet de notre recherche.

Concrètement, c'est en 1982 que les membres des communautés Bondeko avaient eüt l'idée de construire un dispensaire aux seins du centre Bondeko en présentant le dit projet à l'autorité de la ville, le gouverneur de la ville leur a proposé de construire un grand hôpital au lieu d'un petit dispensaire. Ainsi, il leur distribua le terrain `'zamba avocat».

En 1985 a eu lieu la pose de la première pierre, mais suite à quelques difficultés financières, les travaux ne débutèrent qu'en 1985. En 1989, le premier bâtiment qui abrite les services de consultation externe et spécialisés dans la pédiatrie et la gynécologie.

En 1991 ; avec l'arrivé des spécialistes ; il y a eu l'extension ; les médecins spécialisés. La même année, le pavillon II abritant des services de gynécologie et la chirurgie furent ouverts.

En 1994, les travaux de construction de la maternité et d'incinérateur commencèrent une année avant, plus tard, la maternité deviendra opérationnelle, il est à noter qu'en étant oeuvre privée de l'ASBL bondeko ya sika ; la clinique évolue au fil du temps compte tenu des moyens financiers disponibles. Le dynamisme de dirigeants de l'un des meilleurs centres hospitaliers de la ville de Kinshasa. La clinique Bondeko fut officiellement ouverte, aujourd'hui, cette clinique offre des

nombreux services de qualité partant des services médicaux (consultation, ambulatoire, hospitalisation), service médico-technique (laboratoire, pharmacie, bloc opératoire, radiologie) : services administratifs, services économiques et généraux, morgue etc. Elle est jeune, certes mais son apport et son action sur l'amélioration de la situation sanitaire à Kinshasa sont à louer et à enhardir. La clinique Bondeko poursuit les objectifs suivants :

> La promotion sanitaire de l'homme, > La vulgarisation de l'évangélisation

> La restauration des esprits, de l'esprit de fraternité et de solidarité avec le Christ > L'innovation de la communion fraternelle

La clinique Bondeko est une institution de santé qui est sous tutelle du Ministère de la santé Publique et de l'Association sans but lucratif <Bondeko ya sika>.

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Cette association a été créée par l'ordonnance n°178/132 du mars 1978 et à ses statuts propres à elle. Elle est l'organe fondateur de la clinique Bondeko.

2.1.2. Situation géographique

La clinique Bondeko est située dans la zone de santé de Funa, sur l'avenue yolo n°7252 sur la place naguère appelée << zamba avocat>> dans la commune de Limete. Elle est limitée :

> A l'Est à près de 200m, par la place commerciale

> A l'Ouest par la mosquée musulmane de Limete

> Au Nord par l'entrée de l'avenue tropique de la 6^ème rue Limete

> Au Sud par le quartier de la 7^ème rue Limete, on peu y accéder à partir du boulevard lumumba par 7^ème rue Limete ou à partir de l'avénue de l'université par le rond point Bongolo au yolo médical. Situé ainsi en plein milieu de la ville de Kinshasa, la clinique est facilement accessible à ses usagers.

2.1.3. Objectif et impact de la clinique

La clinique Bondeko poursuit les objectifs suivants :

> La promotion sanitaire de l'homme, > La vulgarisation de l'évangélisation

> La restauration des esprits, de l'esprit de fraternité et de solidarité avec le Christ > L'innovation de la communion fraternelle

La clinique Bondeko est une institution de santé qui est sous tutelle du Ministère de la santé Publique et de l'Association sans but lucratif <Bondeko ya sika>. Cette association a été créée par l'ordonnance n°178/132 du mars 1978 et à ses statuts propres à elle. Elle est l'organe fondateur de la clinique BO NDEKO.

2.2. Matériels et méthodes

2.2.1. Méthodes

2.2.1.1. Nature, lieu et période d'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive, réalisée à la clinique Bondeko. Cette étude couronne une période de 6 mois, du 1^er janvier 2009 au 30 juillet 2009.

2.2.1.2. Populations d'étude Critères d'inclusion :

> toute accouchée qui consulte avec dysgravidie > avoir un dossier complet

Critères d'exclusion :

> toute accouchée avec autres maladies > dossier incomplet

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2.2.2. Matériels

2.2.2.1. Récolte des données

Pour la réalisation de ce travail, nous nous sommes référés aux registres des patientes à la salle d'accouchement de la clinique Bondeko.

2.2.2.2. Paramètres d'étude Nous avons les paramètres suivants :

- La fréquence mensuelle

- Profils sociodémographiques : Le niveau d'étude, L'état civil, La parité, L'age

et La résidence.

- Eléments cliniques : Le mode d'accouchement, Diagnostic clinique,

Complications associées, Les consultations prénatales.

- L'issue néonatale : Sexe, le score APGAR et les Poids.

2.2.2.3. Analyse des données

Elle a été rendue possible grace à l'utilisation des statistiques descriptives : calculs de fréquences et de pourcentage.

2.2.2.4. Présentation des résultats

Nos résultats seront présentés sous forme de tableau dont les fréquences et les pourcentages seront des paramètres d'argumentation.

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CHAP 3. LES RESULTATS

La récolte des données statistiques à Bondeko s'est basée sur des faits suivants afin d'une compréhension de la toxémie gravidique. Nous citons des points ci-après :

3.1. Fréquences

Nombre des malades : 661 femmes.

3.1.1. Fréquence globale : 34 cas*100/nombre des malades.

34*100/661=5.14%.

Sur toutes les femmes malades à Bondeko, rien que ce pourcentage se rapporte aux femmes avec gestose éclamptogène.

3.1.2. Répartition de la dysgravidie selon la fréquence mensuelle

MOIS FREQEUNCES POURCENTAGE

Janvier 7 20.58

Février 6 17.11

Mars 4 11.76

Avril 9 26.46

Mai 6 17.64

Juin 2 5.88

Total 34 100%

Selon la fréquence mensuelle, nous nous rendons compte que c'est au mois d'avril que cette dysgravidie est plus élevée avec une fréquence de 9 soit 26,46% qu'au mois de juin, plus basse sur l'effectif des femmes avec dysgravidie dans l'intervalle de 6 mois.

3.2. Profil sociodémographique

3.2.1. Répartition de la dysgravidie selon les niveaux d'étude

NIVEAUX D(ETUDE FREQEUNCES POURCENTAGE

Non instruits 8 23.52

Humanité incomplète 10 29.41

Diplômée 10 29.41

Graduée 5 14.70

Licenciée 1 2.94

Total 34 100%

Ici, dans l'effectif total de 34femmes, la fréquence est beaucoup plus élevée chez les femmes ayant fait les humanités incomplètes et les diplômés avec une fréquence de 20 soit 58,8% mais basse chez les licenciées avec une fréquence d'1 soit 2,94 %.

3.2.2. Répartition de la dysgravidie selon l'état civil

ETAT CIVIL FREQEUNCES POURCENTAGE

Mariés 32 94.11

Célibataires 2 5.88

Total 34 100%

Ici, c'est plus les mariées que les célibataires qui contractent la toxémie gravidique avec une fréquence de 32 soit 94.11%.

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3.2.3. Répartition de la dysgravidie selon La ^parité

PARITE FREQEUNCES POURCENTAGE

Primipare 8 23.52

Multipare 21 61.76

Grande multipare 5 14.7

Total 34 100%

Selon la parité, les multipares ont une fréquence de 21 soit 61,76%, suivi des primipares avec une fréquence de 8 soit 23,52% et en denier lieu, les grandes multipares avec une fréquence de 5 soit 14,7%sur un total de 34 femmes dysgravidiques.

3.2.4. Répartition de la dysgravidie selon l'age

AGE FREQEUNCES POURCENTAGE

25 2 5.88

25-30 9 26.46

30-35 4 11.76

35-40 15 44.11

40-45 4 11.76

Total 34 100%

Ici, nous comprenons que l'intervalle d'age de 35-40ans des femmes sont atteintes avec une fréquence de 15 soit 44.11%, contrairement à celles de moins de 25 ans avec une fréquence de 2 soit 5.88%.

3.2.5. Répartition de la dysgravidie selon La résidence

RESIDENCES FREQEUNCES POURCENTAGE

Bandal 1 2.94%

Kalamu 4 11.76%

Kasavubu 1 2.94%

Kimbanseke 2 5.88%

Kinshasa 2 5.88%

Lemba 10 29.41%

Limete 2 5.88%

Masina 2 5.88%

Matete 6 17.64%

Makala 1 2.94%

Mont ngafula 1 2.94%

Ngaba 2 5.88%

Total 34 100%

Les femmes de Lemba consultant à Bondeko sont plus dysgravidiques, avec une fréquence de 10 soit 29.41% par rapport aux dysgravidiques de résidence suivantes ne possédant qu'une fréquence de 1 soit 2.94% : Bandal, Kasavubu, Makala, Mont ngafula.

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3.3. Les éléments cliniques

3.3.1. Répartition de la dysgravidie selon Les modes d'accouchement

MODE FREQEUNCES POURCENTAGE

Eutocie 8 23.52

Dystocie

- Voie basse

- Voie haute

2 24 34

Total

5.88

70.58

100%

Contrairement à l'accouchement eutocique où on a qu'une fréquence de 8 soit 23,52%, l'accouchement dystocique avec une fréquence de 24 soit 76,46%.

3.3.2. Répartition de la dysgravidie selon la CPN

LIEU DE LA CPN FREQEUNCES POURCENTAGE

Bondeko 30 88.23

Ailleurs 4 11.76

Total 34 100%

Par rapport à l'effectif total des grossesses gravidiques, les plus des cas se trouvent chez les femmes ayant fait leur CPN à Bondeko avec une fréquence de 30 soit 88.23%

3.3.3. Répartition de la dysgravidie selon Les Diagnostics cliniques

PREECLAMPSIE FREQEUNCES POURCENTAGE

PES 19 55.88

PEM 15 44.11

Total 34 100%

Les diagnostics cliniques de ce tableau nous montrent parfaitement que la PES est fréquente de 19 soit 55.88% que celle modérée avec une fréquence de 15 soit 44.11%.

3.3.4. Répartition de la dysgravidie selon les Complications associées

COMPLICATIONS FREQEUNCES POURCENTAGE

DPPNI 1 16.66

MIU 3 50

SFA 1 16.66

SFC 1 16.66

Total 6 100%

Sur les complications associées, le MIU prédominent avec une fréquence de 3 soit 50% sur un total de 6 contre DPPNI, SFA et SFC avec une fréquence de 1 chacune, soit 16.66%.

3.4. L'Issue néo-natale

3.4.1. Répartition de la dysgravidie selon le Sexe

SEXE FREQEUNCES POURCENTAGE

M 19 55.88

F 15 44.11

Total 34 100 %

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Nous nous rendons compte que les enfants nés d'une grossesse avec HTA sont beaucoup plus de sexe masculin avec une fréquence de 19 soit 55,88 que féminin avec 15 de fréquence soit 44.11%.

3.4.2. Répartition de la dysgravidie selon le Score APGAR

APGAR FREQEUNCES POURCENTAGE

Bon 30 88.23

Détresse transitoire 1 2.94

Mauvais 3 8.82

Total 34 100%

Pour les enfants nés d'une femme dysgravidique, la plupart ont un bon APGAR avec une fréquence de 30 soit 88.23%, suivie d'un mauvais avec une fréquence de 3 soit 8.82% et vient enfin la détresse respiratoire avec une fréquence de 1 soit 2.94%.

3.4.3. Répartition de la dysgravidie selon le Poids

POIDS FREQEUNCES POURCENTAGE

2500 10 29.41

2500-3000 7 20.58

3000-3500 11 32.35

3500-4000 6 17.64

Total 34 100%

Nous observons ici que sur 34 naissances, 10 ont un poids inferieur à 2500g soit 29.41% et rien que 6 enfants nagent entre 3500 à 4000 g soit 17.64%, la plus basse fréquence.

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