Memoire Online - Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveaux- nés prématurés à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

Facteurs de risque et devenir hospitalier des nouveau-nés prématurés à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé

Thèse présentée et soutenue en vue de l'obtention du Doctorat en Médecine

SOMMAIRE

QUESTION DE RECHERCHE........................................................8

DEDICACES

REMERCIEMENTS

Au Seigneur DIEU tout puissant pour m'avoir préservée et guidée tout au long de mon parcours

Au Docteur CHIABI dont le dévouement, l'abnégation, la rigueur, et la recherche du travail bien fait ont été d'un grand apport dans la réalisation de ce travail

A tout le personnel de l'unité de néonatologie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé

A Mr TAFEN willy pour sa disponibilité quant aux analyses statistiques des données et résultats retrouvés dans ce travail

A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à l'aboutissement et au parachèvement de ce travail.

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT ET ADMINISTRATIF

Pr. NKO'O AMVENE Samuel Vice-Doyen chargé de la programmation et du suivi des activités académiques

Pr. NGOWE NGOWE Marcellin Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Déclaration de Genève de 1948 par l'Association Médicale Mondiale, révisée le 16 Décembre 1998.

« Au moment de mon admission comme membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité.

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble tradition de la profession médicale.

Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial, politique ou social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Je m'engage solennellement sur l'honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses. »

RESUME

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, 12,9 millions d'enfants naissent prématurément, soit 9,6% de naissances. Les taux de prématurité sont plus élevés dans les pays en développement. Elle constitue l'une des premières causes de mortalité néonatale et est un problème de santé publique. L'objectif de ce travail était d'évaluer les facteurs de risque de la prématurité chez les nouveau-nés et leur devenir hospitalier et les facteurs ayant influencé la mortalité.

Une étude cas-témoins, rétrospective et analytique, a été réalisée du 1^er Mai 2003 au 31 Décembre 2011 à l'unité de néonatologie de l'HGOPY. Les cas qui étaient de 533 correspondaient aux nouveau-nés dont l'âge gestationnel était inférieur à 37SA et les témoins étaient les nouveau-nés dont l'âge gestationnel était supérieur ou égal à 37SA. Les données ont été recueillies à partir des registres d'admission et des dossiers. Il s'agissait des antécédents nataux, l'âge à l'admission, le poids, le sexe, le terme de la grossesse, l'évolution, la cause et la période de décès, la durée du séjour et les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales de leurs mères. L'analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS version 16.0. Nous avons utilisé le rapport de Cote pour apprécier l'impact des différentes variables sur les facteurs de la prématurité, le seuil de probabilité p<0,05 et le coefficient de corrélation ont également été retenus.

Des 7130 nouveau-nés admis pendant la période d'étude, 1894 étaient nés prématurément, soit une incidence de 26,5%. Le sexe prédominant était masculin mais sans différence statistiquement significative. Nous avons identifié comme facteurs de risque maternels le célibat, le nombre de CPN<3. Par contre, le suivi de la grossesse et la prise de TPI étaient protecteurs. Les pathologies maternelles influençant significativement la prématurité étaient le paludisme (62,9%), la pré éclampsie/éclampsie (64,6%), les ruptures prématurée et prolongée des membranes (60,2% et 57,8%), les infections uro génitales (51%) et la menace d'accouchement prématuré (77%). Les grossesses multiples et les malformations congénitales étaient les facteurs de risque de prématurité liés au foetus. La mortalité néonatale chez les prématurés était de 36,6% et la majorité survenait en période néonatale précoce avec 69%. Les principales causes de décès étaient les infections néonatales (27,6%), les asphyxies néonatales (11,9%) et les malformations congénitales (10,3%). Les facteurs ayant influencé la mortalité étaient l'âge gestationnel compris entre 22 et 25SA, le poids de naissance<1000g, le score d'Apgar<7 à la 5^ème minute et la notion de réanimation à la naissance.

L'incidence de la prématurité était de 26,5% avec un taux de mortalité de 36,6%. Les facteurs de risque de la prématurité sont autant maternels que foetaux. Le célibat, le non suivi de la grossesse et les pathologies durant la grossesse étaient des facteurs maternels prédisposant à la prématurité, alors que les grossesses multiples et les anomalies congénitales étaient les principaux facteurs foetaux prédisposant.

Afin de réduire le taux de prématuré et de leur mortalité, il faudrait informer et éduquer la femme enceinte et celle en âge de procréer sur le bien fondé du planning familial et le suivi de la grossesse, former le personnel soignant dans la prise en charge du prématuré et des pathologies maternelles, équiper les hôpitaux pour la réanimation néonatale.

SUMMARY

According to the World Health Organization, 12.9 million births are preterm corresponding to 9.6% of all births. Preterm births occur mostly in developing countries. They constitute one of the major causes of neonatal mortality and thus a public health problem. The aim of this study was to evaluate risk factors of preterm births in the YGOPH, assess their outcome, and the factors which influenced their mortality.

It was a retrospective, analytic case-control study done from 1^st May 2003 to 31^st December 2011 at the neonatology unit of the YGOPH. The premature cases were comprised of 533 neonates with gestational ages less than 37weeks, and the controls were neonates with gestational ages of 37weeks or more. Data was collected from the admission case records and files. This data was comprised of the delivery past history, age of the baby on admission, weight, sex, gestational age, outcome, cause and time of death if it occurred, duration of hospitalization and socio-demographic and the obstetrical profile of the mother. Data was analyzed with the SPSS version 16.0 software. Odds Ratio was used to assess the impact of the variables on the risk factors of prematurity. Statistical significance was considered for a probability P value of less than 0.05, and correlation assessed with the Spearman's rank correlation coefficient R.

Out of the 7130 neonates admitted in the neonatology unit during the study period, 1894 were born preterm, giving an incidence of 26.5%. Males were predominant with no statistically significant difference. We identified single parenthood, less than 3 antenatal visits as maternal risk factors for prematurity. On the other hand, follow-up of pregnancy and anti malaria prophylaxis were protective variables. Malaria (62.9%), pre eclampsia/eclampsia (64.6%), premature and prolonged rupture of membranes (60.2% and 57.8% respectively), urinary tract infection (51%) and threatened preterm delivery (77%) were associated with preterm delivery. Multiple pregnancies and congenital malformations were fetal risk factors. Neonatal mortality in these preterm neonates was 36.6%, and most (69%) occurred in the early neonatal period. The main causes of death were: neonatal infections (27.6%), birth asphyxia (11.9%) and congenital malformations (10.3%). Factors which influenced mortality were gestational age below 37, birth weight<1000g, 5^th min Apgar score less than 7, and resuscitation at birth.

The incidence of preterm births was 26.5% with a mortality rate of 36.6%. Risk factors for preterm birth were both maternal and fetal. Single women, non followed up of pregnancies, pathologies during pregnancy were the main maternal determinants of prematurity, whereas multiple pregnancies and congenital malformations were the main fetal risk factors.

To reduce prematurity and its consequent mortality, we thus recommend information and education of pregnant women and young girls at child bearing age on the importance of family planning and good follow up of pregnancies; intensify training of medical staff on the management of premature babies and pathologies during pregnancy, and equip hospitals for adequate neonatal resuscitation.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau III: Critères neurologiques de maturation selon Claudine Amiel-Tison .18

Tableau IV: Données générales chez les moins de 32 SA et /ou moins de 1500g selon le pronostic 28

Tableau V: Preterm birth rates, number of preterm births United Nation geographical region/sub region 2005 29

Tableau VII: Répartition de la prématurité en fonction du poids de naissance ..48

Tableau XII: Répartition de l'âge gestationnel selon le niveau d'instruction 54

Tableau XV: Répartition de l'âge gestationnel selon la provenance des mères .57

Tableau XVI: Répartition de l'âge gestationnel selon le suivi de la grossesse. 58

Tableau XX: Répartition de l'âge gestationnel selon le lieu d'accouchement des mères .62

Tableau XXII: Répartition de la prématurité selon le nombre de nouveau-né par grossesse 64

Tableau XXIII: Répartition de la prématurité selon les malformations congénitales .65

LISTE DES FIGURES

Figure 7: Répartition des prématurés en fonction de la période de décès 67

LISTE DES ABBREVIATIONS ET SYMBOLES

AUDIPOG : Association d'Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Périnatalogie, Obstétrique et Gynécologique.

MICS : Multiple Indicator Cluster Surveys (enquête par grappes à indicateurs multiples)

INTRODUCTION

La prématurité se définit comme tout enfant né avant 37SA révolues, selon l'OMS (1). Dans les pays en voie de développement, le taux de prématurité reste élevé mais, les facteurs et circonstances de risque de prématurité liés aux conditions de vie locale sont peu étudiés (2, 3). En 2005, le taux de prématurité représente 9,6% des naissances soit 12,9 millions dans le monde entier. Les taux les plus élevés de prématurité sont rencontrés en Afrique soit 11,9% et seulement 6,2% en Europe, considéré comme le plus bas selon l'OMS (4).

La prématurité est l'une des premières causes de décès du nouveau-né en Afrique et constitue un problème majeur de santé publique (5). Elle est la première responsable de mortalité et de morbidité néonatale et au niveau de la mortalité périnatale, elle se place devant le RCIU et les malformations (6). Lawn et al trouvent que les naissances prématurées sont les premières causes de décès néonatal et représentent 27% de la mortalité néonatale et l'OMS, en 2008 l'estime à 30% (7,8).

Les évènements conduisant aux naissances prématurées ne sont pas complètement élucidés malgré le fait que les étiologies soient multifactorielles. Les causes liées à la prématurité incluent les conditions médicales de la mère ou du foetus, les facteurs génétiques, les causes environnementales, les facteurs socio-économiques et la prématurité iatrogène (4,9).

Dans les pays développés, en particulier en France, le taux de prématurité a augmenté ces dix dernières années atteignant aujourd'hui 7% selon des donnés AUDIPOG (10). Cette augmentation n'est pas isolée à l'Europe et est liée à l'augmentation du nombre de grossesse gémellaire avec les techniques d'aide médicale à la procréation. Aux Etats-Unis (9), il est passé de 5,9% en 1981 contre 12,7% en 2005.

Dans les pays en voie de développement, le taux de prématurité est assez élevé. Au Gabon, en 1999, Moutandou-Mboumba et al ont trouvé le taux de prématurité de 11,8% (11). Balaka et al, en 2001, ont trouvé un taux de prématurés de 11,1% avec un taux de létalité à 30,1% (12). Ndiayé et al, au Sénégal en 2005, ont montré que la multiparité, le nombre de CPN inférieur à 3 et le paludisme (19,1%) sont des facteurs significativement associés à la prématurité(13). Ce qui rejoint à peu près Balaka et al qui avaient identifié en plus la primiparité, les soins prénataux inadéquats, l'âge maternel ou le faible niveau d'éducation.

Au Cameroun, Tietche et al, en 1998, ont estimé à 21,05% le taux de prématuré à la maternité principale à l'unité Petits Poids de Naissance de l'Hôpital Central de Yaoundé (14). En 2005, Monebenimp et al ont révélé un taux de prématurité à 57% au CHU de Yaoundé avec une mortalité néonatale de 35,8%o et périnatale de 92%o. (15).

Munyutu a trouvé une prévalence d'accouchements prématurés à 10,4% selon une étude faite en 2010 à HGOPY mais sans évaluer les facteurs de risque de la prématurité (16).

Dans les pays en voie de développement, la prise en charge des prématurés reste difficile à cause des moyens très limités notamment des unités spécialisées qui ne sont pas existantes ou alors inefficientes; la prise en charge immédiate accompagnée d'une surveillance rigoureuse du devenir de ce nouveau-né prématuré n'est pas toujours stricte. Celle-ci pourrait être optimisée par une identification rigoureuse des facteurs de risque dans les structures à moyens réduits.

Dans le souci de diminuer la fréquence des naissances prématurées, et de contribuer à l'atteinte de l'OMD n°4 qui est de « réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans », nous nous proposons d'étudier la prématurité en déterminant les différents facteurs de risque et le devenir hospitalier à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

JUSTIFICATION

L'étude faite par Munyutu, en 2010 à l'HGOPY, recherchait les aspects épidémiologiques et cliniques des accouchements prématurés. L'objectif qui n'était que de décrire les accouchements avant terme sur le plan épidémiologique et clinique, nous relevons que les facteurs de risque n'ont pas été abordés. Dans cette étude, l'incidence des accouchements prématurés était de 10,4% (16).

Devant la fréquence élevée de naissances prématurées dans les pays en voie de développement, soit 12,5% selon l'OMS en 2005 (4) et à l'HGOPY (16) et, qu'aucune étude sur les facteurs de risque de la prématurité n'a été faite depuis plus de 10 ans dans cet hôpital, nous voulons déterminer l'incidence de la prématurité et les facteurs qui induisent les naissances avant terme ainsi que leur devenir hospitalier. Cette étude nous permettrait d'évaluer les risques de prématurité et de mettre en oeuvre des stratégies afin de contribuer à la diminution du taux de mortalité néonatale qui en est la première conséquence.

HYPOTHESE DE TRAVAIL

Les facteurs de risque maternels et/ou foetaux conduisent aux naissances prématurées.

QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les facteurs de risque de prématurité retrouvés chez les nouveau-nés ayant séjourné à l'HGOPY et leur devenir hospitalier ?

OBJECTIFS

Evaluer les facteurs de risque des naissances prématurées chez les nouveau-nés de l'HGOPY et leur devenir hospitalier.

§ Déterminer l'incidence de nouveau-nés prématurés hospitalisés à l'unité de néonatologie de l'HGOPY

§ Déterminer le devenir hospitalier des nouveau-nés prématurés admis à l'unité de néonatologie de l'HGOPY et les facteurs qui influencent ce devenir.

REVUE DE LA LITTERATURE

D'après l'OMS, une naissance est prématurée lorsqu'elle survient avant 37 SA révolue (moins de 259 jours), définie par le premier jour des dernières règles (1,17). La prématurité se subdivise en trois (03) dont : « Extremely preterm » (<28SA), « Very pretrem » (28-<32SA), « Moderate to late preterm » (32-<37SA). En France, tout nouveau-né de plus de 22SA ou de plus de 500g, né vivant et viable doit être déclaré comme un être à part entière. Selon la classification française (18, 19, 20), on distingue :

ï La petite prématurité : s'étend du début de la 33^ème à la fin de la 36^ème SA

ï La grande prématurité : va du début de la 28^ème à la fin de la 32^ème SA

ï La très grande prématurité : concerne les enfants nés au cours des 26^ème et 27^ème SA

ï L'extrême prématurité : est définie par une naissance survenant avant la 26^ème SA (22-26SA).

-Le faible poids de naissance est un poids de naissance inférieur à 2500g quelque soit l'âge gestationnel. On distingue le très faible poids de naissance inférieur à 1500g et le poids de naissance extrêmement petit inférieur à 1000g(1,21).

-Le retard de croissance intra-utérin(RCIU) est un ralentissement de la croissance aboutissant à un poids inférieur au 10^ème percentile pour l'âge gestationnel. Il peut être harmonieux (atteinte identique du poids, de la taille et du périmètre crânien) ou disharmonieux (atteinte prédominante ou exclusive du poids). (4,22).

Le prématuré, au fur et à mesure qu'il grandit, prend l'apparence du nouveau-né à terme. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisses sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un oedème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32SA a des mouvements spontanés en slaves (tableau I).

mais les causes d'erreur sont nombreuses : métrorragies simulant des règles en début de grossesse, cycles irréguliers, retour de couches, fécondation intervenue au cours du cycle suivant les règles de privation d'une contraception oestro-progestative.

- L'échographie précoce précise la date de début de la grossesse à 3-5 jours près entre 7-8 SAet à 12 SA (par mesure de la longueur crânio-caudale de l'embryon, corrélée au diamètre bipariétal à partir de 10 SA, date à laquelle : longueur crânio-caudale = 30 mm et BIP = 10 mm), et à 7-10 jours près entre la 12et 19 SA (par mesure du diamètre bipariétal et de la longueur du fémur) ; cette datation échographique est plus aléatoire après 20 SA.

Tableau I: Dubowitz/Ballard Exam for Gestational Age

Sign

-1

Skin

Sticky, friable, transparent

Gelatinous red, translucent

Smooth pink, visible veins

Superficial peeling and/or rash, few veins

Cracking, pale areas, rare veins

Parchment, deep cracking, no vessels

Leathery, cracked, wrinkled

Lanugo

None

Sparse

Abundant

Thinning

Bald areas

Mostly bald

Plantar Creases

Heel-toe

40-50 mm :-1 <40 mm : -2

Heel-toe >50 mm, no creases

Faint red marks

Anterior transverse crease only

Creases over anterior 2/3

Creases over entire sole

Breast

Imperceptible

Barely perceptible

Flat areola, no bud

Stippled areola, 1-2 mm bud

Raised areola, 3-4 mm bud

Full areola, 5-10 mm bud

Eye & Ear

Lids fused, loosely = -1, tightly = -2

Lids open, pinna flat, stays folded

Slightly curved pinna, soft with slow recoil

Well-curved pinna, soft but ready recoil

Formed and firm, with instant recoil

Thick cartilage, ear stiff

Genitals male

Scrotum flat, smooth

Scrotum empty, faint rugae

Testes in upper cannal, rare rugae

Testes descending, few rugae

Testes down, good rugae

Testes pendulous, deep rugae

Genitals female

Clitoris prominent, labia flat

Prominent clitoris, small labia minora

Prominent clitoris, enlarging minora

Majora and minora equally prominent

Majora large, minora small

Majora cover clitoris and minora

score

-10

-5

Source: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.

Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils sont tirés de l'inspection clinique du nouveau né et s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un oedème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré (tableau II).

L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale sur différents critères : le tonus passif, les mouvements spontanés, les reflexes archaïques et les reflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique (tableau III).

Âge gestationnel	Avant 36 semaines	37-38 semaines	39-40 semaines		41-42 semaines
Vernix	Épais et diffus	Diffus	Moins abondant		Absent
Aspect cutané	Peau transparente avec nombreuses veinules sur l'abdomen	Rose, veines moins apparentes et plus grosses	Rose pâle et réseau veineux non visible
Lanugo	Disparition progressive	Fin, limité aux épaules	Absent	Absent
Consistance de la peau	Fine	Douce, de + en + épaisse		Desquamation
Striation plantaire	1 ou 2 plis au 1/3 antérieur	Plis plus nombreux sur les 2/3 antérieurs	Nombreux plis	sur toute la plante
Cheveux	Laineux, cornes frontales non dégagées	Intermédiaires	Soyeux, cornes	frontales dégagées
Pavillon de l'oreille	Pliable, cartilage absent	Pliable, cartilage présent	Raide, cartilage	bien palpable
Diamètre mamelonnaire	2 mm	4 mm	= 7 mm
Fille Organes génitaux externes Garçon	Grandes lèvres très distantes, clitoris saillant	Grandes lèvres recouvrant presque les petites lèvres	Petites lèvres et clitoris recouverts
	Testicules en position haute à la sortie du canal inguinal, scrotum peu plissé	Intermédiaires	Testicules au fond scrotum plissé des bourses,

Source: Farr V, Kerridge DF, Mitchell RG. The value of some external characteristics in the assessment of gestational age of birth. Develop Med Child Neurol 1966;8:657.

Tableau III : critères neurologiques de maturation, selon Claudine Amiel-Tison

	28 weeks	30 weeks	32 weeks		34 weeks	36 weeks		38 weeks	40 weeks
Sucking reflex	Weak and not really synchronized with deglutition		Stronger and synchronized with deglutition		Perfect --------> -------------> -->
Rooting Reflex	Long latency period, response is slow and imperfect		Complete and more rapid Hand to mouth attraction established		Brisk Complete ---------> -------------> --> Durable
Grasp reflex	Finger grasp is good and reaction spreads up whole upper limb but not strong enough to lift up infant from bed		Stronger		Stronger	Reaction of upper limb is strong enough to lift up infant from bed
Moro reflex	Weak, obtained just once and not elicited every time		Complete reflex ------> ---------------> ---->
Crossed extension	Flexion and extension in a random pattern, purposeless reaction		Extension but not adduction	Still incomplete			Good response with: 1. extension, 2. adduction, 3. fanning of the toes
Automatic walking	----	----	Begin tip- toeing with good support on sole and a righting reaction of legs for a few seconds	Pretty good Very fast Tip- toeing				-A premature who has reached 40 weeks walks in a toe- heel or tip-toes. -A full-term new born of 40 weeks walks in a heel-toe progression on whole sole of foot.

Source: Amiel-Tison C. Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Arch Dis Child 1968;43:89-92.

3 CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE DES NOUVEAU-NES PREMATURES (19, 20, 23, 24, 25).

Les causes de la prématurité sont multifactorielles selon qu'elle est spontanée ou induite.

· Maternelles : infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia coli), ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), pathologie maternelle (diabète, HTA, insuffisance rénale), malformations utérines, béances cervico-isthmiques, la prise de tabac ou d'alcool.

· Foetales : grossesse multiple, hydramnios, les anomalies génétiques (aberrations chromosomiques, malformation), les embryofoetopathies (toxoplasmose, rubéole), rupture prématurée des membranes, et les atteintes placentaires à type de placenta prævia.

· Dans certains cas, les causes peuvent être idiopathiques et représentent 20 à 30%, voire 40% des cas (23, 26).

Concernant la prématurité induite, l'interruption de la grossesse avant le terme est une décision médicale : l'HTA maternelle et la toxémie gravidique, le RCIU, le diabète, les allo immunisations rhésus, la souffrance foetale aigue, les hémorragies du troisième trimestre : placenta prævia hémorragique, placenta abruptio (18,26).

Sans être des causes à proprement parler, ces facteurs sont importants à prendre en compte en terme de prévention. On identifie plusieurs dont :

· Mauvaises conditions socio économiques tels que la fatigue liée au travail, les déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative, stress ou surmenage.

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée. Elles se répartissent selon l'évolution dans le temps ; c'est ainsi que nous aurons les complications à court et à long terme.

Les prématurés représentent 1/3 de décès aux USA, avec approximativement 45% de paralysie cérébrale, 35% d'affection oculaire, 25% de troubles cognitifs.

Les complications de la prématurité sont impliquées dans le fort taux de mortalité et de morbidité infantiles chez les enfants pré termes comparés aux nouveau-nés à terme. Le risque de complication augmente avec l'augmentation de l'immaturité (plus l'enfant est immature, plus le risque de complication est grand).

Dans un rapport du «National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network», il est ressorti les complications suivantes et leur fréquence : détresse respiratoire (93%), rétinopathie (59%), PCA (46%), dysplasie broncho-pulmonaire (42%), sepsis (36%), ECUN (11%), hémorragie intra ventriculaire (7-9%), leucomalacie péri ventriculaire (3%).

Concernant les complications, les enfants sont plus à risque de développer les complications à cour terme résultant de leur immaturité anatomique ou fonctionnelle durant la période néonatale.

La perte rapide de chaleur est due à leur surface corporelle relativement large et l'inaptitude à produire assez de chaleur. La chaleur est perdue par conduction, convection, radiation et évaporation.

L'hypothermie peut contribuer à des désordres métaboliques tels que l'hypoglycémie ou l'acidose. Chez les prématurés extrêmes (<26SA), l'hypothermie est associée à l'augmentation de la mortalité et, chez les survivants à une insuffisance pulmonaire. Ils sont à haut risque d'hypothermie immédiatement, après la naissance, dans la salle d'accouchement.

Est causé par le déficit en surfactant. L'incidence et la sévérité du SDR augmente lorsque l'âge gestationnel diminue.

Connu aussi sous le nom de ` maladie chronique du poumon', est une complication tardive respiratoire qui est rencontré le plus souvent chez les TFPN. Il se définit par rapport au taux d'O₂.

Survient chez 25% des prématurés. Les apnées se définissent comme des pauses respiratoires de plus de 20 secondes ou plus courtes associées à une cyanose, une pâleur brusque, une hypotonie ou une bradycardie. Il peut s'agir

d'apnées syndromatiques en rapport avec une autre pathologie (anémie, ischémie cérébrale, infection,...) ou bien d'apnées idiopathiques dues à une immaturité neurologique.

Les enfants doivent avoir un monitoring continu des fréquences cardiaque et respiratoire dès la naissance; de même que l'O₂ afin d'éviter une hypoxie.

Elle est commune chez les prématurés, dans 30% chez les TFPN. La PCA envoit le sang de la gauche vers la droite, résultant de l'augmentation du débit à travers la circulation pulmonaire et la diminution de la perfusion dans la circulation systémique. La conséquence physiologique dépend de la taille du shunt et la réponse du coeur et des poumons au shunt. Cliniquement, on a L'apnée, la détresse respiratoire, la défaillance cardiaque ou insuffisance cardiaque.

Une pression basse est commune chez les nouveau-nés, même sans signe évident de choc, et spécialement chez les extrêmes FPN. Il ressort que les nouveau-nés avec une PA basse sans choc ont un mauvais pronostic.

Certaines interventions sont utilisées pour augmenter la PA, spécialement chez les extrêmes FPN à cause de sa morbidité significative (hémorragie intra ventriculaire et mortalité).

La diminution de la PA peut être expliquée par une asphyxie périnatale, une PCA hémodynamiquement significative, infection, hypoxie, immaturité des récepteurs des systèmes régulant la PA et l'insuffisance adrénaline.

Afin d'augmenter la PA basse, plusieurs options sont utilisées : remplissage (cristalloïdes, colloïdes), traitement ionotrope à base de dopamine initialement. Si la dopamine est inefficace, on y ajoute de l'épinéphrine à la dopamine.

Elle est due à la fragilité de l'endothélium vasculaire cérébral, aux troubles de l'hémostase, à l'hypothermie, à l'hypoxie ou à l'hypercapnie. Elle expose aux risques de convulsion, d'hydrocéphalie, ou encore d'infirmité motrice cérébrale. Elle survient habituellement dans la matrice germinale fragile et augmente de fréquence quand le poids de naissance diminue. Son incidence est de 12% et 15% chez les TFPN.

Par ailleurs, on a également sur le plan neurologique la leucomalacie péri ventriculaire qui réalise une ischémie multifocale du cerveau profond due à des modifications du débit sanguin cérébral, soit anténatales soit postnatales induites par un collapsus, une hypoxie prolongée, une hypercapnie, une persistance du canal artériel.

Des désordres du métabolisme du glucose, il peut résulter l'hyperglycémie ou l'hypoglycémie. L'hypoglycémie existe chez 6 à 10% des prématurés alors qu'elle ne touche que 0.3% des nouveau-nés en général. Elle est due à un excès de dépenses (thermorégulation et respiration), à de trop faibles réserves et l'immaturité de la néoglucogenèse.

Elle est de 2-10% chez les TFPN. Elle est associée à une forte mortalité; les survivants ont un risque accru de retard de croissance et désordres neurologiques. Chez les prématurés avec ECUN, 10% ont des difficultés gastro intestinales à long terme avec perte de selles persistante et mouvements péristaltiques très fréquents.

Elles sont communes chez les prématurés, surtout les infections tardives (i.e. survenant après 3 jours de vie). Les germes en cause sont les organismes Gram(+) dans 70% des cas, staphylocoque coagulase(-) dans 48%. Ceux développant une infection tardive sont plus à risque de mourir que ceux non infectés, et les survivants font un long séjour hospitalier. Les autres complications associées à un haut risque d'infection sont l'intubation prolongée, dysplasie broncho pulmonaire, les injections répétées, la PCA et l'ECUN.

Le sepsis néonatal est fortement impliqué dans le devenir neurologique et les troubles de croissance.

C'est le développement d'un désordre vasculaire prolifératif qui survient dans les rétines pas assez vascularisées des prématurés. L'incidence et la sévérité augmentent lorsque l'âge gestationnel ou le poids de naissance diminue. Il apparait le plus souvent à 34SA post menstruelle mais on peut le voir plus tôt 30-32SA. La rétinopathie avance irrégulièrement jusqu'à 40-45SA et se résout spontanément dans la majorité des cas. Par contre, ceux dont la rétinopathie n'est pas traitée ont un risque accru de faible vision selon le pronostic oculaire.

Chez les pré termes survivants, il y a un fort taux de troubles du développement neurologique et de problèmes de santé chronique.

Comparés aux nouveau-nés à terme, les prématurés ayant survécu développent des perturbations sur le plan neurologique. Le risque diminue avec la croissance de l'âge gestationnel

· Déficits moteurs atteignant les petits et gros motoneurones à délai moyen, paralysie cérébrale.

Les prématurés, particulièrement ceux d'extrêmes petits poids de naissance, ont plus de risque de conditions médicales chroniques comparés aux enfants nés à terme. Les extrêmes petits poids de naissance sont plus sujets à l'asthme, troubles cognitifs, et limitation des fonctions au niveau de l'éducation et requièrent des services spéciaux.

Les enfants nés prématurément font plus de maladie récurrente nécessitant plusieurs réadmissions hospitalières, en comparaison aux nouveau-nés à terme.

Les causes les plus communes de ré hospitalisation sont les infections (spécialement au virus syncitial, problème respiratoire dont l'asthme, problème de nutrition et complications chirurgicaux). D'autres troubles chroniques chez les prématurés survivants incluent les dysplasies broncho pulmonaires, le reflux gastro oesophagien (RGO), le syndrome de la mort subite du nourrisson, les troubles auditifs et visuels.

Les enfants prématurés sont plus exposés au retard de croissance comparés aux nouveau-nés à terme

Le trouble de croissance chez les extrêmes petits poids de naissance persiste dans l'âge scolaire.

Les prématurés sont à risque d'avoir des problèmes pulmonaires qui peuvent résulter de la capacité réduite des exercices, ou l'augmentation des symptômes respiratoires, retrouvés dans certaines études en Grande Bretagne, en Irlande, ou aux USA.

· Résistance à l'insuline : les adultes aux ATCDS de prématurité ont plus tendance à développer une insulino résistance et une augmentation de la pression artérielle.

· HTA et atteintes vasculaires : les adultes nés prématurément ont une tension artérielle élevée.

Il y aurait une hypothèse selon laquelle les FPN auraient un rôle dans le développement de l'HTA essentielle chez les adultes.

· Reproduction : la prématurité a été associée à une diminution de la reproduction à l'âge adulte, comme l'a montrée une étude faite en Norvège. Le taux de reproduction était bas chez les adultes nés avec un AG très bas.

Comme nous l'avions dit précédemment, les prématurés ayant survécu sont à risque de développer des pathologies chroniques et des complications au niveau du développement neurologique, qui parfois nécessitent des soins de santé additionnels et des services d'éducation. Vu que le nombre de prématurés survivants augmente et atteignent l'âge scolaire, il est impératif que leurs besoins sanitaires et éducationnels soient identifiés, et les ressources pourvues à cet effet. Ceci est spécialement vrai pour les enfants qui étaient nés avec un extrême FPN et qui ont plus de risque de faible pronostic sur leur santé.

Si la prématurité peut être évitée, cela aurait un grand impact sur le plan financier dans le monde entier.

En conclusion, les complications chez les prématurés jouent un rôle dans le taux élevé de mortalité et de morbidité chez les prématurés. Les risques de complication augmentent avec l'immaturité. Par conséquent, les enfants, extrêmement prématurés (<25SA), ont le plus fort taux de mortalité (50%) et s'ils survivent, ont un plus grand risque de morbidité à long terme.

ï ceux nés à plus de 32SA qualifiés de prématurés moyens dont le pronostic vital est généralement bon

ï ceux nés à moins de 32SA, grands prématurés pour lesquels le taux de mortalité est très élevé.

Type de séquelles

TOTAL

(%)

Séquelles majeures

(%)

Séquelles mineures

(%)

Pschycomotrices

Visuelles

Auditives

Langage

Respiratoires

Source: Larroque B, Ancel P-Y, Marret S. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:813-20.

Selon l'OMS, on compte 9,6% de naissances en pré terme, avec approximativement 85% concentrés en Afrique et en Asie (4).

Tableau V: Preterm birth rates, number of preterm births United Nations geographical region/sub region. (2005)

Region/ sub region	# of preterm births	% of preterm births
Region/ sub region	No. in 1000s	%
World total	12 870	9.6
More developed countries	1 014	7.5
Less developed countries	7 685	8.8
Least developed countries	4 171	12.5
Africa	4 047	11.9
Asia	6 907	9.1
Europe	466	6.2
LA and the Caribbean	933	8.1
North America	480	10.6

Source: Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al (2010). The worldwide incidence of preterm birth: a systemic review of maternal mortality and morbidity. Bull WHO Organ; 88:31-8(4).

Les taux de prématurité les plus élevés sont rencontrés en Afrique et en Amérique du Nord, soit 11,9% et 10,6% respectivement. En Europe, le taux est de 6,2% ; Ces résultats rejoignent l'étude de Lawn et al (29) en définissant le taux de prématurité élevé dans les Pays en voie de développement et les Pays sous-développés.

La prématurité constitue l'une des premières causes de mortalité néonatale; 30% selon l'OMS en 2008 (7) et, 27% selon Lawn et al (8).

Figure 1: causes of neonatal deaths. The Global Burden of Disease: 2004 update. World Health Organization, Geneva, 2008. Source:www.who.int/whosis/indicator/compendium/2008 (7).

Allen et al (30) ont évalué la mortalité et la morbidité à 6 mois d'enfants prématurés nés entre 22 et 25 semaines de gestation, de 1988 à 1991en Angleterre. Il ressort que 39% survivent jusqu'à l'âge de 6 mois. La survie augmente parallèlement à l'augmentation de l'âge gestationnel. Aucun ne survit à 22 semaines, 15% survivent à 23 semaines, 56% à 24 semaines, 79% à 25 semaines. Les enfants les plus immatures présentent une incidence plus élevée de complications sévères (hémorragie et leucomalacie péri ventriculaires, rétinopathie du prématuré). La survie est de 2% à 23 semaines, de 21% à 24 semaines et de 69% à 25 semaines. Les chiffres de survie de cette étude sont comparables à ceux trouvés par Hack et al. (31).

La naissance prématurée complique environ 11% des grossesses aux Etats-Unis, soit une augmentation relative de plus de 25% depuis 1980 (32).

Berkowitz et al ont étudié les facteurs de risque pour les sous types de prématurité en 1998 aux Etats-Unis. Parmi les facteurs de risque épidémiologiques, les odds ratio ont montré un risque accru pour les trois sous- types de prématurité à savoir la RPM, le travail prématuré et la prématurité induite(33).

En France, Foix-L'Hélias et al ont évalué les facteurs de risque de la prématurité en 2000 ; il en ressort que le taux de prématurité est de 4,9% et les facteurs de risque liés significativement à la prématurité sont l'âge=35ans, la nulliparité, les antécédents obstétricaux dont l'IVG et une surveillance prénatale inadéquate. Par contre, les facteurs tels que l'âge<20 ou vivre seule ne sont pas liés significativement à la prématurité (34).

L'étude EPIBEL, en 2004 en Belgique, s'était penchée sur toutes les naissances «inborn» d'âge gestationnel de 22 à 26 semaines d'enfants nés en Belgique durant les années 1999 et 2000. Le taux de survie pour les enfants nés vivants était de 54% pour le groupe entier. Ce taux est passé de 6% pour les 23 semaines à plus de 70% pour les enfants de 26 semaines (35).

En 2010, en Asie, Schrestha et al ont étudié le devenir des nouveau-nés prématurés et les facteurs de risque associés (36). L'incidence de la prématurité était de 19,5% et les facteurs associés ont été le suivi inadéquat de la grossesse (52%), l'âge maternel<20 (34,7%), l'hémorragie ante partum (23,4%) et l'HTA maternel (13,1%). Le taux global de survie était de 79,4% avec peu d'âge gestationnel minime et pesant 880g. Les causes de décès étaient la maladie des membranes hyalines (64,5%), le sepsis (58,06%), et l'entérocolite nécrosante (25,8%).

Le taux de prématurité en Afrique reste encore assez élevé et la mortalité néonatale liée à des facteurs intrinsèques ou extrinsèques à la mère y contribuent fortement.

Meda et al, dans une étude portant sur les facteurs de risque de la prématurité et les RCIU en 1995, au Burkina Faso, l'analyse multi variée a déterminé la primiparité et le poids maternel=50 kgs comme facteurs de risque spécifiques à la prématurité alors que l'insuffisance des soins prénatals, les pathologies maternelles durant la grossesse et la nulliparité sont communs à la prématurité et au RCIU (37).

En Guinée, Diallo et al, en 1998, ont trouvé que la prématurité était responsable de 52,9% de décès. Cette forte mortalité était due au fait que le prématuré était vulnérable au risque d'asphyxie et d'infection par immaturité de nombreuses fonctions. Il a ressorti également que les moins de 37SA avec un poids<2500g avaient un niveau de mortalité beaucoup plus élevé. Concernant les facteurs prédisposant, 30,76% des mères avaient entre 14 et 18 ans et 67,2% avaient fait moins de 2 CPN. Donc, l'âge maternel, le niveau d'instruction, le nombre de CPN ou encore les infections maternelles influaient sur la mortalité néonatale(38).

Moutandou-Mboumba et al, en 1998 au Gabon, ont trouvé 11,8% de prématurés dont 1,79% pour les prématurés de moins de 32SA, 2,82% entre 32 et 35SA, et 7,19% entre 35 et 37SA. Les facteurs tels que la parité (13,36% de primipares et 35,34% de grande multipare), l'antécédent d'avortement (44,25%), l'âge (6,9% de moins de 20 ans et 3,4% de plus de 40 ans) étaient considérables (11).

Au Sénégal, Ndiaye et al, en 2005, ont trouvé que la multiparité, le nombre de CPN inférieur à 3 et le paludisme étaient significativement associés à la prématurité. En effet, il a ressorti que une parité= 3, un nombre de CPN< 3 sont associés à un risque significativement élevé de prématurité alors qu'une parité= 3, une gestité< 3, un nombre de CPN= 3 ont un effet protecteur. (13). Ces trouvailles rejoignent à peu près ceux de Balaka et al. (12).

En 2008, Bezzaoucha et al ont trouvé un taux de mortalité néonatale précoce de 83,4% et la prématurité représentait 42,1% de décès néonatal précoce devant la détresse respiratoire et les infections au CHU de Blida en Algérie (39).

A Madagascar, Rabesandratana et al, en 2010, ont trouvé un taux de prématurité de 15,1% et, 32% étaient des grands prématurés et 17,7% avaient moins de 1500g. Le taux de mortalité évalué à 25,9% était en rapport avec la grande prématurité, le très faible poids de naissance (< 1500 g) et le mauvais score d'Apgar (40).

Au Cameroun, la prématurité est élevée de même que la mortalité liée à cet état; mais les facteurs de risque ne sont pas évalués profondément.

Tietche et al, en 1994, ont étudié les facteurs de mortalité néonatale à l'Hôpital Central de Yaoundé et, il en est ressorti que, entre octobre 1989 et décembre 1990, 97 prématurés avaient été admis et la mortalité hospitalière était de 36,12% dont 75,5% étaient des prématurés (41).

Monebenimp et al, en 2005, ont étudié la morbidité et la mortalité des naissances intra hospitalières au CHUY (15). Ils ont trouvé que 57% des bébés étaient prématurés et la mortalité néonatale était de 35,8 o/oo, et la mortalité périnatale était de 92 o/oo.

Eloundou, en 2006, concernant les facteurs aggravant la morbi-mortalité néonatale à HGOPY, a ressorti que la mortalité néonatale intra hospitalière était de 16.8% et, les facteurs influençant étaient le statut matrimonial (célibat+++), le contact du nouveau-né avec l'extérieur, la coloration du liquide amniotique, l'Apgar <7 ; Les prématurés constituaient le groupe le plus à risque de mortalité. Comme cause de morbidité, la prématurité était la deuxième cause derrière les asphyxies néonatales (42).

Dans une étude portant sur les facteurs de risque et le pronostic des FPN à HGOPY, en 2008, Miaffo a ressorti que la proportion des hypotrophes prématurés était 85,6% soit cinq fois celle des hypotrophes à terme. La mortalité hospitalière était de 37,7% ; la très grande prématurité était un facteur de risque de mortalité derrière les FPN et une des principales causes de décès après les infections néonatales et devant l'asphyxie néonatale (43).

En 2010, Munyutu , dans une étude descriptive des accouchements prématurés à HGOPY, la prématurité représentait 10.4% des accouchements et, le statut matrimonial, l'absence d'emploi, la primiparité associée a un âge inférieur à 20 ans étaient associés à l'accouchement prématuré de même que les antécédents de prématurité (69,1%) et d'avortement (42,7%), les accouchements prématurés induits (20%), grossesses multiples (14%), le paludisme et les infections, 10% et 4% respectivement (16).

Tchokoteu Pouasse, en 2010, a travaillé sur la morbidité et la mortalité néonatale à HGOPY. Le taux de mortalité néonatale était de 10% et il était élevé pour les prématurés et les faibles poids de naissance. La prématurité, à elle seule, était responsable de 31,26% de décès (44).

METHODOLOGIE

L'étude s'est faite dans l'unité de néonatologie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

L'unité de néonatalogie de l' HGOPY fonctionne depuis Mai 2003. A son ouverture, elle comportait quatre (04) salles d'hospitalisations, dont trois (03) pour les nouveau-nés prématurés, une (01) pour les nouveau-nés à terme et quatre (04) autres salles réparties comme suit : une (01) pour les médecins, une (01) pour le major du service, une (01) salle servant de salle de convivialité et la dernière de magasin.

En Juillet 2009, cette unité a connu une extension. Aux précédentes salles se sont ajoutées trois (03) salles d'hospitalisation pour les nouveau-nés prématurés et une (01) salle pour la réanimation néonatale intensive (pas encore opérationnelle), et une deuxième salle pour les nouveau-nés à terme.

L'unité est dotée des équipements suivants: dix-sept (17) couveuses, dont quatre (04) couplées à des appareils de photothérapie, le matériel de réanimation (table radiante, pompe à oxygène,...), quatre (04) stérilisateurs de biberons, un (01) poupinel, quatre (04) pèse-bébés, quinze (15) berceaux, douze (12) lits avec moustiquaire pour les garde-malades, trois (03) chariots, deux (02) réfrigérateurs. Le personnel médical est composé de deux (02) médecins pédiatres, d'un (01) médecin généraliste et des résidents en pédiatrie, le personnel paramédical est composé de vingt-quatre (24) infirmiers et aides-soignants et de deux (02) filles de salle.

Les activités de soins dans le service sont coordonnées par un major infirmier et son adjoint. Les nouveau-nés qui sont admis dans le service proviennent de la maternité de l'HGOPY, ainsi que d'autres structures sanitaires de la ville de Yaoundé voire du reste du pays (hôpitaux, dispensaires, centres de santé...).

Le recrutement portait sur les nouveau-nés admis entre Mai 2003 et décembre 2011.

· Population cible : les nouveau-nés dont l'âge gestationnel était inférieur à 37SA de tout sexe, admis à l'unité de néonatologie de l'HGOPY entre Mai 2003 et Décembre 2011

- Groupe de cas : tout nouveau-né vivant dont l'âge gestationnel était inférieur à 37SA, admis en unité de néonatologie pendant la période étudiée.

- Groupe de témoins : tout nouveau-né vivant dont l'âge gestationnel était supérieur à 37SA, admis en unité de néonatologie pendant la période étudiée.

Elle a été calculée en utilisant la formule de Schlesselman (45) ci-après :

Compte tenu du fait qu'aucune étude n'était disponible au Cameroun pour utiliser les variables, nous avons utilisé les données de l'étude cas-témoins faite au Sénégal en 2006, sur les facteurs étiologiques de la prématurité par Ndiaye et al (13). La valeur que nous avons considérée est le nombre de CPN: soit 3,6% des cas ont eu à faire moins de 2 CPN (p1) et 25% de témoins ont fait plus de 2 CPN (p2).

Nous avons trouvé 42 cas et 42 témoins comme taille minimale qui était supérieure à la taille de notre échantillon soit 533 cas et 533 témoins.

Après avoir obtenu la validation de notre protocole de recherche et les autorisations des autorités compétentes à savoir la direction de l'HGOPY, nous avons pris contact avec les majors de l'unité de néonatalogie afin de les informer et obtenir leur collaboration. Nous avons pu accéder aux archives et registres d'admission et de décès, entrer en possession des dossiers des nouveau-nés admis pendant la période d'étude, ce qui nous a permis de collecter les informations pertinentes pour notre étude et de les reporter sur une fiche technique individuelle (voire annexe) pour chaque nouveau-né dont les prématurés (<37SA) et les nés à terme (=37SA). Nous avons pu collecter 533 dossiers de cas et 533 dossiers de témoins admis au cours de la période d'étude.

Nous avons adressé une demande de clairance éthique auprès de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales (FMSB) afin d'obtenir leur approbation pour notre étude

ü Les renseignements d'information générale à savoir le sexe, le terme, les paramètres anthropométriques (poids, taille,...)

Le matériel utilisé était pour la collecte et le traitement des données (analyse, interprétation et rédaction).

Les données ont été collectées dans Microsoft Excel® version 2007 et analysées à partir du logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 16.0. Pour l'analyse des données, nous avons utilisé le test de Chi Carré (P) dont le seuil de significativité était P<0,05, le coefficient de corrélation de Spearman (R) qui variait entre - 1 et 1 et le Odds ratio (OR).

Le seuil de significativité nous permettait d'identifier tout résultat statistiquement significatif.

Le coefficient de corrélation de Spearman établissait une corrélation entre les différentes variables et, donnait le sens dans lequel évoluaient ces variables.

L'odds ratio permettait de mesurer le degré de dépendance entre les variables aléatoires. A partir des résultats, nous pouvions dire si la variable étudiée était un facteur de risque ou protecteur contre le facteur maladie.

RESULTATS

A-Caractéristiques de la population d'étude

Durant la période étudiée, du 1^er Mai 2003 au 31 Décembre 2011, 7130 nouveau-nés ont été admis à l'unité de néonatologie de l'Hôpital Gynéco- obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Parmi ces nouveau-nés, 1894 étaient des prématurés, c'est-à-dire nés avant 37 semaines d'aménorrhée(SA), soit une incidence de 26,5%.

Sur les 1894 dossiers, nous n'avons retenu que 533 dossiers dont les informations ont pu être exploitées.

L'incidence des nouveau-nés prématurés a connu une évolution en dents de scie. Elle a augmenté entre 2003 et 2004 de manière exponentielle pour décroitre progressivement jusqu'en 2006 et recroitre en 2007. Puis, de 2008 à 2011, elle a augmenté de manière graduelle.

La plupart des prématurés étaient de sexe masculin soit 282 (52,9%) contre 251(47,1%) de sexe féminin, donnant un sex ratio de 1,13. Mais il n y avait pas de différence statistiquement significative (P=0,179).

Sur les 533 prématurés recrutés lors de l'étude, 528 dossiers comportaient le poids de naissance. Parmi eux, les petits poids (1500-2499g) étaient majoritaires avec 49,6%.

*extrême prématurité **très grande prématurité ***grande prématurité ****petite prématurité.

Plus de la moitié, soit 58,7% étaient des petits prématurés et l'extrême prématurité représentait seulement 2,3% de la totalité des prématurés.

L'âge gestationnel moyen était de 32,72 SA pour les prématurés (extrêmes 22 SA- 36 SA).

Tableau VII : Répartition de la catégorie de prématurité en fonction du poids de naissance

AG	Poids de naissance (g) (N=528)				Total	P 0,000
AG	<1000 n/N (%)	1000-1499 n/N (%)	1500-2499 n/N (%)	=2500 n/N (%)	Total
22-25SA	5 (41,6)	6 (50)	1 (8,4)	0 (0)	12
26-27SA	2 (11,2)	12 (66,6)	3 (16,6)	1 (5,6)	18
28-32SA	9 (4,9)	76 (40,7)	94 (50,2)	8 (4,2)	187
33-36SA	5 (1,7)	32 (10,2)	164 (52,8)	110 (35,3)	311
Total	21	126	262	119	528

La petite prématurité était majoritairement représentée avec 58,8% ainsi que celle née avec un poids entre 1500-2499g (49,7%). La différence était statistiquement significative. Plus le terme augmente, plus le poids de naissance augmente (R=0,504).

Sur 528 dossiers mentionnant le lieu d'accouchement des prématurés, il ressort que la grande majorité des naissances prématurées s'est faite à l'HGOPY soit 78,4%

Sur les 533 dossiers recrutés, seuls 529 avaient noté le mode d'accouchement des prématurés. Il ressortait que 67,2% des prématurés étaient nés par voie basse contre 32,8% nés par césarienne.

B- Facteurs de risque de la prématurité

La majorité des mères des nouveau-nés prématurés avaient un âge compris entre 20 et 34 ans soit 50,6%. La différence entre les tranches âges n'était pas statistiquement significative.

Tableau X : Répartition de l'âge gestationnel selon le statut matrimonial des mères

*Le statut « en couple » renvoie à toute femme vivant avec un homme, que l'union soit libre ou officialisée par un acte de mariage civil en bonne et due forme.

Les mères célibataires étaient majoritaires et représentaient 50,5% des mères des prématurés ; Il y avait une différence statistiquement significative. Le célibat était un facteur de risque de la prématurité avec OR=1,236

Tableau XI : Répartition de l'âge gestationnel selon l'activité des mères

Activités de la mère	Age gestationnel (SA)		P 0,484
	AG<37 n/N (%)	AG=37 n'/N (%)
Non libérales (salariés)	42/98 (42,8)	56/98 (57,2)
Libérales (non salariés)	122/267 (45,6)	145/267 (54,4)
Sans emploi	181/352 (51,5)	171/352 (48,5)
Elèves/étudiants	100/205 (48,7)	105/205 (51,3)

Le taux de prématurité était élevé chez les mères n'exerçant aucun emploi soit 51,4%, suivi des élèves et étudiants 48,7% ; mais aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les activités des mères.

Tableau XII : Répartition de l'âge gestationnel selon le niveau d'instruction

Niveau d'instruction	Age gestationnel (SA)		P 0,399
	AG<37 n/N (%)	AG=37 n'/N (%)
Analphabète	1/2 (50)	1/2 (50)
Primaire	6/11 (54,5)	5/11 (45,5)
Secondaire	61/115 (53,1)	54/115 (46,9)
Supérieur	81/187 (43,3)	106/187 (56,7)

Le taux de prématurés était élevé chez les mères ayant le niveau de « primaire », le plus bas niveau d'instruction, dont 54,5% et, la différence observée n'était pas statistiquement significative.

La majorité des mères des prématurés avaient porté plus de cinq grossesses soit 50,8% mais sans différence statistiquement significative.

La majorité des prématurés naissait des multipares avec un taux de 53,8% ; mais il n y avait pas de différence statistiquement significative entre la parité.

Tableau XV : Répartition de l'âge gestationnel selon la provenance des mères

Les mères provenant de la zone rurale (63,7%) donnaient plus naissance à des prématurés mais sans différence statistiquement significative.

Tableau XVI : Répartition de l'âge gestationnel selon le suivi de la grossesse

Les mères des prématurés n'avaient pas eu de suivi de la grossesse dans 80% ; et la différence observée était statistiquement significative. Le suivi de grossesse constituait un facteur protecteur contre les naissances prématurées avec un OR=0,229, IC_{95
(0,093-0,564).}

Lieu De CPN	Age gestationnel (SA)		P 0,000
	AG<37 n/N (%)	AG=37 n'/N (%)
Aucun	21/26 (80,7)	5/26 (19,3)
Centre de santé	182/344 (53)	162/344 (47)
HGOPY	152/403 (37,8)	251/403 (62,2)
Autre hôpital	102/191 (53,5)	89/191 (46,5)

La majorité des mères des prématurés n'avaient fait de CPN dans aucune structure sanitaire à 80,7%, puis suivaient celles qui les avaient faites dans d'autres centres hospitaliers. La différence observée entre le lieu de CPN et l'âge gestationnel était statistiquement significative.

Tableau XVIII : Répartition de l'âge gestationnel selon le nombre de consultations prénatales(CPN)

Nombre de CPN	Age gestationnel (SA)		P 0.000	OR
	AG<37 n/N (%)	AG=37 n'/N (%)		5,82 IC_{95 (0,37-14,31)} 4,94 IC_{95 (3,49-7)} 0,17 IC_{95 (0,12-0,24)}
0	26/32 (81,25)	6/32 (18,75)
1-3	150/209 (71,7)	59/209 (28,3)
=4	164/527 (31,2)	363/527 (68,8)

Le taux de prématurité était très élevé chez les mères n'ayant fait aucune consultation prénatale 81,25%, et la différence était statistiquement significative. Les mères n'ayant fait aucune CPN étaient plus à risque de faire des nouveau-nés prématurés, devant celles qui avaient fait au moins une CPN ou plus de 4 avec un OR=5,82.

Tableau XIX : Répartition de l'âge gestationnel selon la prise de traitement préventif intermittent (TPI)

Les naissances prématurées étaient majoritaires parmi les mères qui n'avaient pas pris de TPI avec 52,7%. Et la différence était statistiquement significative. La prise de TPI par les mères était un facteur protecteur contre la prématurité avec un OR=0,571, IC_{95
(0,401-0,814).}

Tableau XX : Répartition de l'âge gestationnel selon le lieu d'accouchement des mères

Lieu d'accouchement	Age gestationnel (SA)		P 0,067
	AG<37 n/N (%)	AG=37 n'/N (%)
Domicile	17/22 (77,2)	5/22 (22,8)
Centre de santé	46/89 (51,6)	43/89 (48,4)
HGOPY	414/848 (48,9)	434/848 (51,1)
Autre hôpital	51/100 (51)	49/100 (49)

La majorité des naissances s'est faite à l'HGOPY mais un fort pourcentage de prématurés est né à domicile avec 77,2%. Mais, il n y avait aucune différence statistiquement significative.

Pathologies maternelles	Age gestationnel (SA)				Effectif total	P
	AG<37		AG=37
	n/N	(%)	n'/N	(%)
RPoM**	131/227	57,8	96/227	42,2	227	0,000
RPM*	88/146	60,2	58/146	39,8	146	0,001
Infections uro génitales	51/100	51	49/100	49	100	0,000
Paludisme	51/81	62,9	30/81	37,1	81	0,001
Pré éclampsie/ Eclampsie	40/62	64,6	22/62	35,4	62	0,030
VIH***	20/34	58,9	14/34	41,1	34	0,103
HTA	11/26	42,4	15/26	57,6	26	0,626
Oligoamnios	9/15	60	6/15	40	15	0,273
MAP****	10/13	77	3/13	23	13	0,006
Anémie	4/4	100	0/4	0	4	-
Béance cervicale	4/4	100	0/4	0	4	-
Diabète	0/2	0	2/2	100	2	0,183
Asthme	2/2	100	0/2	0	2	0,132
Hémorragie	2/2	100	0/2	0	2	-

*rupture prématurée des membranes ;**rupture prolongée des membranes ;***virus de l'immunodéficience humaine ;****menace d'accouchement prématurée.

Nous avons recensé quatorze (14) pathologies chez les mères des nouveau-nés prématurés. Les pathologies telles que l'éclampsie (64,4%), le paludisme (62,9%), les RPM et RPoM respectivement (60,2% et 57,8%), ou encore les infections uro génitales étaient statistiquement significatives.

Tableau XXII : Répartition de l'âge gestationnel selon le nombre de foetus par grossesse

Le pourcentage des grossesses multiples était élevé chez les prématurés avec 74,4% sur l'ensemble des grossesses ayant donné des prématurés; La différence observée était statistiquement significative. Les grossesses multiples constituaient un facteur de risque de la prématurité avec un OR=3,622, IC_{95
(2,550-5,144).}

Tableau XXIII : Répartition de l'âge gestationnel selon les malformations congénitales

Les malformations congénitales étaient prédominantes chez les nouveau-nés d'AG<37SA, soit 67,8% et il existait une différence statistiquement significative. La malformation congénitale était un facteur de risque de la prématurité avec un OR=2,151, IC_{95
(1,003-4,614).}

C- Devenir hospitalier

La fréquence des prématurés sortis vivants était de 63,4% alors que 36,6% sont décédés.

La durée moyenne d'hospitalisation des prématurés était de 8,24 jours (extrême 0-65 jours).

Figure 7 : Répartition de la prématurité en fonction de la période de décès

La majorité des prématurés (69,0%) décédait dans la période néonatale précoce, entre 0 et 7 jours.

Sur les 185 cas de décès recensés, 50,2% représentaient la majorité des décès dont le diagnostic étiologique n'était pas bien précisé dans le dossier. Les infections néonatales suivaient avec 27,6%.

Malformations congénitales	Effectif	Pourcentage (%)
Spina bifida	4	23,6
Atrésie duodénale	2	11,7
Laparochisis	2	11,7
Omphalocoèle	2	11,7
Syndrome polymalformatif	1	5,9
Urétéronéphrose	1	5,9
Atrésie oesophagienne	1	5,9
Cardiopathie	1	5,9
Hydrocéphalie	1	5,9
Méningoencéphalocoèle	1	5,9
Microcéphalie	1	5,9
Total	17	100

Le spina bifida était la malformation la plus rencontrée chez les prématurés avec un pourcentage de 23,6%.

Nous avons compté 321 prématurés sortis vivants et 185 décédés en hospitalisation.

La majorité des prématurés sortis vivants se retrouvait entre 33 et 36 SA et représentait 81,4% contre seulement 16,6% entre 22 et 25 SA. Par contre, le taux de décédés était élevé chez les prématurés nés entre 22 et 25 SA soit 83,4% et il était de 18,6% entre 33 et 36 SA. La différence observée était statistiquement significative. Le taux de décès augmentait au fur et à mesure que l'âge gestationnel diminuait (R=-0,453).

Parmi les 533 dossiers recrutés, 503 comprenaient le poids de naissance des prématurés avec leur évolution

Parmi les 183 nouveau-nés prématurés décédés, 90% étaient des extrêmes petits poids. Par contre, le nombre de vivants était majoritaire pour ceux nés avec un poids =2500g. Plus le poids augmentait, plus le taux de décès diminuait avec une différence statistiquement significative (R=-0,480).

Lieu d'accouchement	Evolution		P 0,399
	Sortis vivants n/N (%)	Décédés n'/N (%)
Domicile	8/17 (47)	9/17 (53)
Centre de santé	25/43 (58,2)	18/43 (41,8)
HGOPY	257/395 (65)	138/395 (35)
Autre hôpital	30/48 (62,5)	18/48 (37,5)

Le pourcentage des prématurés vivants est élevé chez ceux qui sont nés à l'HGOPY avec 65% et 53% de ceux qui sont décédés étaient nés à domicile ; Aucune différence statistiquement significative n'a été observée.

Tableau XXIV : Evolution de la prématurité selon le score d'Apgar (5^èmemin) (N=462)

La majorité des prématurés vivants avaient un score d'Apgar entre 7 et 10 soit 70,6% et la différence observée était statistiquement significative. Lorsque le score d'Apgar croit, le nombre de décédés décroit (R=-0,247).

Tableau XXV : Evolution de la prématurité selon la notion de réanimation (N=447)

La majorité des nouveau-nés prématurés sortis vivants n'avaient pas été réanimés dans 70,8% des cas et la différence observée était statistiquement significative. L'absence d'indication de réanimation était un facteur protecteur contre le décès chez les prématurés avec un OR=0,552, IC_{95 (0,369-0,825).}

DISCUSSION

Cette étude avait pour objectif d'évaluer les facteurs de risque des naissances prématurées chez les nouveau-nés à l'HGOPY et leur devenir hospitalier.

L'analyse des résultats a été faite conformément aux objectifs de l'étude et a permis d'identifier les facteurs de risque maternels et foetaux des naissances prématurées et, les facteurs qui ont influencé le devenir hospitalier.

Compte tenu du caractère rétrospectif de notre étude, elle a comporté quelques limites à savoir l'absence de certaines données dans les dossiers, l'imprécision de certains diagnostics et de leur suivi, les paramètres anthropométriques pris par le personnel infirmier qui pouvaient être biaisés.

Sur les 7130 nouveau-nés admis à l'unité de néonatologie pendant la période étudiée, nous avons eu une incidence de prématurité de 26,5%. Ce chiffre est supérieur à celui de Tietche et al qui avaient trouvé 21,05% à l'HCY en 1998 (14) et inférieur à celui de Monebenimp et al 57% au CHUY en 2005 (15). Contrairement aux études africaines, cette incidence était de loin supérieure de celle des autres auteurs; 2,6% au Burkina Faso (46), 8,5% au Nigéria (47), 11,8% au Gabon (11), 11,1% au Togo (12) et 15,1% à Madagascar en 2010 (40). Elle est aussi supérieure à celle de Ma liu et al en Chine qui avaient trouvé 4,5% (48), de Schrestha et al en Asie 19,1% (36) et de Santos et al, au Brésil 10,8% (49). Cette incidence est doublée voire triplée par rapport à celle des pays développés : Au Canada, elle était de 7,5% (50), en France 4,9% en 2000 contre 7 à 7,4% de 2008 à 2010 (10, 34, 51), et 10,5 à 12% aux Etats-Unis (52). Ces chiffres rejoignent les conclusions faites par

l'OMS selon lesquelles les taux de prématurité sont élevés dans les pays sous développés et en voie de développement (7,8). Ceci s'explique par le manque d'infrastructures, de personnel entrainé et de suivi rigoureux des grossesses dans les hôpitaux dans ces pays.

Dans notre étude, la majorité des prématurés était de sexe masculin avec un sex ratio de 1,13, mais sans différence statistiquement significative. De même, Ugochukwu et al, au Nigéria, avaient remarqué plus de garçons que de filles avec un sex ratio de 1/1,5 sans différence significative (53). Ntonya et al n'avaient pas trouvé de différence significative entre la prématurité et le sexe (54). Par contre, Tietche et al, en 1994, (41) avaient trouvé 50,7% des filles contre 49,3% de garçons parmi les prématurés et, Diagne, en 2000, retrouvait une prédominance du sexe féminin avec un sex ratio de 1,22 mais sans différence statistiquement significative entre le sexe et la prématurité (55). Donc, la variation d'un sexe à un autre diffère selon les études mais sans différence statistiquement significative.

La grande majorité des prématurés était née entre 33 et 37 SA avec un pourcentage de 58,5% et l'âge gestationnel moyen était de 32,72 SA. Grands nombres d'auteurs avaient trouvé des résultats similaires: Moutandou-Mboumba et al avaient retrouvé la majorité des prématurées entre 35-36 SA (11), Barros et al, au Brésil entre 34-36SA (56). A Rabat, l'âge gestationnel moyen était de 33SA et la petite prématurité (33-36SA) était majoritaire avec 52% (57). Par contre, la grande prématurité (28-32SA) était majoritaire chez Diagne (55) et Rabesandratana et al (40), respectivement 56,1% et 32%.

La majorité des prématurés, dans notre étude, était des petits poids (1500-2499g) et représentait 49,6% de la population avec un poids moyen de 2030g. La majorité des petits poids se retrouvait entre 33 et 36SA. Ugochukwu et al, au Nigeria, avaient trouvé que la majorité des prématurés, soit 46,6%, naissaient avec un poids qui variait de 1500 à 1990g (53) et les plus faibles taux concernaient les extrêmes petits poids avec 8,3% avec un poids médian de 1500g. Velaphi et al avaient un poids médian de 1180g pour un AG moyen de 30SA (58). La relation entre le poids de naissance et l'âge gestationnel est proportionnelle car la majorité de prématurés naissaient dans la tranche de la petite prématurité et les poids de naissance correspondaient à cet intervalle.

Le seul facteur statistiquement significatif était le statut matrimonial. Il ressortait que 50,5% des mères des nouveau-nés prématurés étaient célibataires. Le célibat était ainsi un facteur de risque de la prématurité. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les femmes, vivant seules, ne sont pas souvent capables de subvenir à tous leurs besoins à cause des faibles revenus, par rapport aux femmes cohabitant maritalement ou non avec un homme dont le soutien psychologique en plus financier est fort contributif au suivi de la grossesse. D'autres auteurs avaient trouvé que les femmes célibataires avaient plus tendance à faire des prématurés (46, 47,59). En plus du célibat, la primiparité, l'âge<20 ans, le faible niveau d'étude et l'absence d'un emploi augmentaient de manière accrue le risque de prématurité (12,16). Par contre, Ndiaye et al, au Sénégal n'avaient trouvé aucun lien entre le statut matrimonial et la prématurité (13) de même que Foix-L'Hélias en France (34).

Selon Zuber et Blondel, le statut matrimonial constituait un facteur de risque de la prématurité jusqu'en 1995 (60,61). La relation entre le statut marital et l'issu de la grossesse semblait dépendre de la fréquence des naissances hors mariages (34). Par contre, selon El-sayed, aux USA, le risque de prématurité était élevé parmi les femmes mariées alors que ce risque diminuait chez les femmes non mariés. Mais après ajustement de certains paramètres, le mariage était devenu moins protecteur contre la prématurité (62).

Dans notre étude, le suivi de la grossesse, le nombre de CPN, la prise de TPI et certaines pathologies maternelles comme l'éclampsie, les RPM et RPoM, les infections uro-génitales, et le paludisme étaient statistiquement significatifs.

La majorité, soit 80%, des mères des prématurés n'avaient fait aucun suivi prénatal et cela constituait un risque accru de prématurité. Le mauvais suivi était également un facteur contributif (12, 36, 37, 46, 47,63). Par contre, Letaief et al affirmaient que le non suivi de grossesse n'était pas associé à la prématurité et au faible poids de naissance (64) car ce n'était pas le nombre de consultations qui était important mais la qualité du suivi. Pour Lu et al, le suivi prénatal devrait être intégré dans un concept plus élargi de promotion de la santé reproductive pendant la grossesse (65).

Dans notre étude, les mères des prématurés qui n'avaient eu recours à aucune structure sanitaire pour faire le suivi de leur grossesse étaient majoritaires dans 80,7% des cas. Et la différence observée était statistiquement significative. Les mères, non suivies n'étaient pas soumises à un contrôle régulier de leur grossesse et, dans ce cas, bon nombre d'anomalies ou de pathologies n'étaient pas dépistées afin d'éviter des conséquences assez lourdes comme la prématurité. Selon Anorlu et al, au Nigéria, les CPN dans les petites maternités sans obstétriciens augmentent le risque de naissances prématurées pendant que les CPN dans les hôpitaux tertiaires diminuaient ce risque (63).

Le pourcentage des prématurés était élevé chez les mères n'ayant fait aucune CPN. Le nombre de CPN<3 était un facteur de risque aggravant de la prématurité. De même, Ndiaye et al avaient révélé qu'un nombre de CPN<3 avait un risque significativement élevé de prématurité alors qu'un nombre de CPN=3 avait un effet protecteur (13) et, Taguebue et al avaient ressorti la même conclusion chez les nouveau-nés de mères séropositives (66). Prazuck et al démontraient que le nombre de CPN inférieur à 3 était le facteur le plus prédictif de prématurité (46). Selon Cissé et al, la fréquence de CPN était fortement corrélée à la prématurité (67). Selon l'OMS, il est recommandé de faire au moins 4 CPN (68). Mais, la surveillance insuffisante de la grossesse semble résulter de l'inexistence d'un système de soins périnatals et d'un environnement social très défavorable (12). Outre le nombre suffisant de CPN, se pose le problème de la qualité de suivi et le dépistage précoce des grossesses à risque en vue d'une surveillance plus rapprochée (13).

Nos résultats ont montré que 52,7% des mères qui n'avaient pas pris de traitement préventif intermittent avaient donné naissance à des prématurés; et la différence était statistiquement significative. L'absence de prise de TPI était un facteur de risque de la prématurité.

Cela s'expliquerait par le fait que, vivant dans une zone endémique pour le paludisme, la prise de TPI éviterait à une femme enceinte de contracter le paludisme.

Les pathologies telles l'éclampsie, le paludisme, les RPM et RPoM, ou les infections uro-génitales étaient statistiquement liées à la prématurité.

L'infestation par le paludisme était significative dans notre étude avec 62,9% de cas. Plusieurs autres études avaient établi l'implication du paludisme dans la prématurité (11, 12, 47,63). Ndiaye et al avaient trouvé le paludisme comme seul facteur pathologique maternel (13). Le paludisme est la cause majeure de morbidité maternelle, foetale et néonatale dans le monde et engage le pronostic foetal. Une femme enceinte a plus de risque d'avoir le paludisme qu'une femme qui ne l'est pas à cause de la baisse de son immunité. Les avortements, les mort-nés et les naissances prématurées sont communes chez les femmes avec la malaria (69). L'infection à Plasmodium falciparum entraine une séquestration placentaire au niveau des espaces vasculaires du placenta et donne par conséquent l'anémie, le FPN, la prématurité ou le RCIU (70).

La RPM représentait 60,2% des pathologies maternelles. Balaka et al, au Togo, avaient trouvé que la RPM avant terme (« preterm premature rupture of membranes ») était associée à la prématurité (12). Au Pakistan, la RPM représentait 16% et était plus présente chez les prématurés de 30-35SA avec 43,5% de cas (71) ; Berkowitz et al, aux USA, montraient un risque accru pour les RPM, le travail prématuré (33) et rejoignaient Covarrubias et al au Mexique (59). Par contre, Etuk et al n'avaient trouvé aucun lien entre la prématurité et la RPM (47). La rupture prématurée des membranes (RPM) est la rupture des membranes foetales avant le début du travail. Dans la majorité des cas, il survient autour du terme mais, quand il survient avant 37SA, il est connu sous le nom anglo-saxon de « Preterm premature rupture of membrane ». Elle complique environ 3% de grossesses et conduit à 1/3 de naissances prématurées. La RPM augmente le risque de prématurité et aboutit à un nombre de complications périnatales et néonatales incluant 1-2% de risque de décès foetal (72).

Elle était de 57,8% dans notre population de mères. Quant à la rupture prolongée des membranes (RPoM), elle est la rupture des membranes de plus de 24h (73). Dans notre contexte, nous la définissons à plus de 12h avant le travail ; cela est associé à un taux élevé d'INN. Les complications foetales sont significatives et incluent la prématurité, le sepsis et le SDR et du coté maternel, les infections notamment la chorioamniotite. Selon une étude faite en Iran, sur 105 enfants étudiés, 101(67%) étaient prématurés. Comme facteurs maternels, les infections uro-génitales (5%) occupaient la troisième position, et du coté foetal, les complications étaient majorées par la prématurité (67,3%) (74).

Elles représentaient 64,6% des pathologies de manière significative. L'éclampsie, complication majeure de la toxémie gravidique, est une situation obstétricale grave et constitue la deuxième cause de mortalité maternelle. Elle se caractérise par un accès convulsif suivi d'un état comateux, survenant dans la deuxième moitié de la grossesse. Au Congo, Buambo-bamanga et al avaient trouvé une fréquence de 0,58% d'éclampsie et 38,2% des patientes avaient accouché prématurément (28,7% de 33 à 36SA, 9,5% de 28 à 32SA) (75). D'autres auteurs ont révélé l'implication de la pré éclampsie ou l'éclampsie dans l a prématurité (59). Contrairement à nos trouvailles, Etuk et al n'avaient trouvé aucun lien entre l'éclampsie et la prématurité (47) de même que Ndiaye et al (13).

L'infection uro génitale était également significative dans d'autres études (12, 59,76). Les IUG sont très prévalentes durant la grossesse et sont d'importantes causes du travail prématuré. Mais on connait très peu leur prévalence pendant le travail. La flore cervico-vaginale normale joue un rôle crucial dans la défense contre le développement et l'ascension des agents pathogènes. Les lactobacilles exercent un mécanisme de défense locale à cause de la production d'acide lactique. Pendant la grossesse, le changement de la flore vaginale favorise la colonisation du système urogénital par les microorganismes qui peuvent compliquer la grossesse (76).

La MAP était de 77% et s'associait à la prématurité, tout comme Balaka et al au Togo (12). En Caroline du Nord, McPheeters et al avaient trouvé que 38% des 284 femmes qui avaient été hospitalisées pour menace d'accouchement prématurée avaient accouché prématurément (77).

Nous avons identifié le nombre de nouveau-nés par grossesse et l'existence d'une malformation congénitale comme facteurs de risque foetaux statistiquement significatifs, et ayant une influence sur les naissances prématurées.

Un fort pourcentage de grossesses multiples était retrouvé chez les prématurés (74,4%) avec une différence statistiquement significative. Ceci indique que la grossesse multiple est un potentialisateur des naissances prématurées. Des auteurs ont trouvé des taux beaucoup plus faible ; Au Sénégal, 13,7% (55), 17,7% au Togo (12). Au Congo, Muyila et al avaient obtenu 20% (78). Moutandou-Mboumba et al avaient retrouvé la gémellité comme facteur de risque de naissance prématurée (11) de même qu'Etuk et al (47). Les diversités ethniques, les facteurs environnementaux et héréditaires expliqueraient la grande différence. En Occident, les taux de grossesses gémellaires sont tout aussi élevés: 86% en France responsable de prématurité (79). Schaaf et al, au Pays-Bas, déclaraient dans son étude que, le risque de prématurité augmentait significativement dans les grossesses gémellaires (80).

prématurité à cause de l'utilisation des inducteurs d'ovulation, de l'augmentation des techniques de procréation médicalement assistées dans le traitement de l'infertilité (79-81).

La présence de malformations influençait de manière significative les naissances prématurées avec 67,8% de cas retrouvés dans notre étude. Le spina bifida était la plus représentée. Diagne avait retrouvé 2,5% de cas de malformations congénitales (55). Aux Etats-Unis, elles représentent approximativement 3% des naissances totales et 12,5% parmi les prématurés.

Les causes de la majorité de ces anomalies et, mécanismes ou raisons pour lesquelles elles contribuent à la prématurité restent inconnues. Il se pourrait qu'elles résultent de l'interaction entre les facteurs de risque environnementaux et génétiques. Par ailleurs, l'identification de ces facteurs spécifiques modifiables continue de faire l'objet d'une importante recherche et une priorité de santé publique (82,83). Selon Kase et al, les grossesses associées aux foetus avec malformations congénitales ont un risque plus élevé de complications pouvant entrainer les accouchements prématurés (83). Dans notre contexte, elles ne sont pas toujours dépistées au cours de la grossesse ; cela peut être du au diagnostic tardif, aux manques d'équipements para cliniques ou au mauvais suivi de la grossesse par la mère.

De notre étude, il ressortait que le taux de décès était de 36,6% contre 63,4% sortis vivants. L'HGOPY, étant un hôpital de référence, a connu une

Amélioration en termes d'infrastructures et de personnel adapté dans la prise en charge des nouveau-nés afin de limiter voire baisser la mortalité néonatale. Malgré ces efforts, le taux de décès est supérieur à celui retrouvé par l'OMS en 2005 l'estimant à 30% (7). Des études, faites dans le même centre hospitalier, ont révélé des similitudes quant aux décès dans cette unité de prématurés; 37,7% en 2008 (43), 31,26% en 2010 (44). Tietche et al avaient trouvé 75,5% de prématurés décédés (41) contrairement à Monebenimp et al qui avaient eu un taux de 3,5% (15). Diagne au Sénégal avait trouvé 28% (55), Lawn et al 27% au Ghana (8) et Kidanto et al 29% en Tanzanie (84), Ezechukwu et al 30,7% au Nigéria (85). En Guinée, 52,9% décédés (38), 42,1% en Algérie (39), 65% de décès dus à l'immaturité au Brésil sur 12,7%o de décès néonataux (86).

Les infections néonatales (27,6%) se retrouvaient en deuxième position, devant les asphyxies néonatales (11,9%) et derrière les autres (50,2%) dont le diagnostic n'avait pas été précisé. Nous avons trouvé que 10,3% de décès étaient liés aux malformations congénitales tout comme Barros et al, au Brésil, avaient compté 12% de malformations congénitales qui avaient conduit au décès (56). Les infections étaient assez importantes dans d'autres études ; Diallo et al, en Guinée, trouvaient que la forte mortalité des prématurés était due au risque d'asphyxie et d'infection par immaturité de nombreuses fonctions (38), Diagne retrouvait 69,5% de cas d'infection incriminant les décès des prématurés (55). Ugochukwu et al avaient retrouvé comme causes de

décès le SDR (40%), l'asphyxie (33,4%), et le sepsis (13,3%) (53). Schrestha et al avaient identifié la MMH, le sepsis et l'entérocolite nécrosante avec respectivement 64,5%, 58,06% et 25,8% comme causes de décès (36).

Comme facteurs de risque influençant de manière statistiquement significative la mortalité, nous avions identifié les paramètres suivants: l'âge gestationnel, le poids de naissance, l'Apgar à la 5^ème min, et la notion de réanimation à la sortie de la maternité.

Notre étude avait ressorti que la majorité des prématurés sortis vivants était entre 33 et 36SA et les décédés entre 22 et 25SA. Le taux de décès augmentait lorsque l'AG diminuait. Cela pourrait s'expliquer par le fait que la petite prématurité, étant proche du terme, possède une immunité assez forte et développée pour survivre aux menaces extérieures. Les prématurés qui sortaient vivants étaient de petits prématurés (33-36SA) ou encore de grands prématurés (28-32SA) ; Ugochukwu et al, au Nigéria, avaient retrouvé un taux assez élevé de survivants entre 31 et 35SA et les décès majoritaires entre 24 et 29SA (53). De même, Ntonya et al au Malawi, avaient observé un fort taux de décès chez les 24-32SA et la majorité des survivants entre 33-37SA (54). Il en était de même au Bénin (11). Conformément à nos résultats, certains auteurs trouvaient que les décédés étaient des très grands aux extrêmes prématurés (53, 55,87).

La grande majorité des prématurés décédés étaient des extrêmes petits poids. La relation entre le poids et l'évolution était inversement proportionnelle.

Les TFPN sont plus à risque de décès à cause de leur incapacité physique, immunologique et biologique à se maintenir et se protéger et, aussi du fait que

les moyens de réanimation et le personnel ne sont pas adéquats. Ce qui rejoint l'opinion de plusieurs auteurs (40, 43, 44 53, 55). Velaphi et al, en Afrique du Sud, expliquaient que les prématurés de TFPN avaient un faible taux de survie

parce qu'ils n'étaient pas sous ventilation mécanique assistée et que cela devrait être institué dans des structures même à ressources limitées afin d'optimiser la survie (58).

La majorité de nos prématurés était décédée avec un score d'Apgar<7, soit 56,3% avec score de 4 à 6 et 54,5% avec un score de 0 à 3. La différence était significative et un score d'Apgar>7 était protecteur. Eloundou avait retrouvé également l'Apgar<7 comme facteur influençant la mortalité néonatale d'Apgar (42). Le score d'Apgar évaluant les paramètres vitaux du nouveau-né, les fonctions vitales des prématurés sont peu développées et de ce fait, leur survie est compromise.

Rabesandratana et al, à Madagascar, ont observé que le mauvais score d'Apgar était un facteur de mortalité (40).

Bien que le score d'Apgar ait influencé le devenir des prématurés dans notre étude, il est important de reconnaître ses limites chez le prématuré. Le score d'Apgar est l'expression de la situation physiologique du nouveau-né pendant un temps limité et inclut des composantes subjectives. Les éléments du score tels que le tonus, la coloration et l'irritabilité reflexe sont partiellement dépendant de la maturité physiologique du nouveau-né. Le nouveau-né prématuré, sans évidence d'hypoxie, peut avoir un score bas seulement à cause de son immaturité. Les facteurs suivants pourraient l'influencer mais il n'est pas dit qu'il ne s'agit que de cela : les médicaments, un traumatisme, les anomalies congénitales, les infections, l'hypovolémie et la prématurité (88,89).

La majorité des prématurés non réanimés était sortie vivante avec un pourcentage de 70,8% avec une différence statistiquement significative. Ceci pourrait s'expliquer par le fait qu'aucune indication de réanimation n'avait été posée ou alors que la pathologie sous jacente n'était pas grave au point de motiver une réanimation. Par ailleurs, parmi ceux qui avaient été réanimés, la nécessité d'une réanimation se posait; la pathologie sous jacente ayant motivé une réanimation était sévère et participait au décès bien qu'une majorité avait survécu parmi les réanimés; Contrairement à Diagne, au Sénégal, où la grande majorité (78,6%) de ceux qui avaient été réanimés était décédée (55).

CONCLUSION

Au regard de notre étude et des objectifs que nous nous sommes fixés, nous pouvons conclure que :

Ø L'incidence de la prématurité était de 26,5% pendant la période étudiée.

Ø Les facteurs maternels ayant influencé les naissances prématurées dans notre étude étaient : le statut de femme célibataire, le non suivi de la grossesse, le nombre de CPN<3, l'absence de prise de TPI, certaines pathologies au cours de la grossesse telles que le paludisme, l'éclampsie, la rupture prématurée et prolongée des membranes, les infections uro- génitales.

Ø Les facteurs foetaux ayant influencé la prématurité étaient les grossesses multiples et l'existence des malformations congénitales.

Ø La majorité des prématurés, (63,4%), étaient sortis vivants de l'hôpital.

Ø Le pronostic hospitalier du prématuré dépendait des facteurs tels que l'âge gestationnel, le poids de naissance, le score d'Apgar à la 5^ème minute, et la notion de réanimation à la naissance.

RECOMMANDATIONS

- D'augmenter l'effectif du personnel soignant formé dans la prise en charge des nouveau-nés et, surtout du nouveau-né prématuré.

- D'équiper les formations sanitaires en matériel de réanimation néonatale de base.

- De renforcer l'éducation des femmes enceintes ou en âge de procréer, lors des visites prénatales et du planning familial, de l'importance du suivi de la grossesse et de la prise en charge adéquate des pathologies maternelles pendant la grossesse surtout le paludisme, la pré éclampsie/éclampsie et les infections uro génitales.

- De permettre aux mères de faire un maximum d'examens complémentaires en mettant à leur disposition un paquet minimum de bilan à un coût moyen, accessible à la grande majorité, dont l'échographie obstétricale pour dépister les malformations congénitales.

- De former le personnel médico-sanitaire s'occupant des femmes enceintes sur la prise en charge appropriée et adéquate du paludisme et des pathologies péri partum comme les ruptures prématurée et prolongée des membranes, les menaces d'accouchement prématurée, la pré éclampsie/éclampsie.

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ANNEXES

FACTEURS DE RISQUE DE LA PREMATURITE CHEZ LES NOUVEAU-NES A HGOPY ET LEUR DEVENIR HOSPITALIER

Age: ........................................................................................

Gravidité :....Parité :......Prématurité :.... Avortement :.... Vivants :....

Pathologies maternelles : Diabète HTA Cardiaque Respiratoire pré-éclampsie éclampsie RPM RPoM aucune