ANNEXES
Fiche de renseignement
FACTEURS DE RISQUE DE LA PREMATURITE CHEZ LES
NOUVEAU-NES A HGOPY ET LEUR DEVENIR HOSPITALIER
Numéro....
I- IDENTITE DU NOUVEAU-NE
Noms :.........................................M..........F.
Age....................................Date
d'admission....................
II- IDENTITE DE LA MERE
Age: ........................................................................................
Niveau d'instruction: Analphabète
Primaire Secondaire
Supérieure
Activités : fonctionnaire secteur
privé secteur informel
Sans emploi Elèves et
étudiantes
Statut Matrimonial: Célibataire
Mariée Divorcée Veuve
Résidence : urbaine
Rurale
Gravidité :....Parité :......Prématurité :....
Avortement :.... Vivants :....
III- ANTECEDENTS ANTENATAUX
A.G. ......
Grossesse suivie : OUI NON
Si oui CPN : 0 1-3 = 4
Lieu : HGOPY Autre Hôpital
Centre de santé Aucun
Sérologie LAV : Oui
Non Si oui : Positif Négatif
TPI : oui non Si oui
doses :
Pathologies maternelles : Diabète HTA
Cardiaque Respiratoire pré-éclampsie
éclampsie RPM RPoM aucune
Infections : Paludisme toxoplasmose
Syphilis Uro-génitales
Autres...............................
IV- ANTECEDENTS NATAUX
Accouchement : Domicile Centre de
santé HGOPY Autre hôpital
Mode D'accouchement : Voie basse
Césarienne >>>>indication......
Notion de réanimation : oui non
Poids de naissance (g) : ........
Taille (cm) : ...... PC (cm) :
....... PT (cm) :......
Score d'Apgar (5ème) : 0- 3
4 - 6 7-10
Grossesse multiple : Non Oui Si
oui 2 3 4
Malformations congénitales Non Oui Si Oui
Lesquelles ........................
III- SEJOUR DANS LE SERVICE DE
NEONATALOGIE
Délai entre accouchement et
hospitalisation :.................
Evolution : favorable non favorable
Durée de séjour dans le service :
.....................
Pathologies du nouveau-né pendant le
séjour..........................
Poids à la sortie.....................
Si décès : Cause du
décès : Infections néonatales Asphyxie
néonatale
Autres :
préciser..................................................
Age du Nouveau-né au moment du
décès :................
Si décès, période de
décès : 0-7j >7j
 
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