Thème de mémoire : Facteurs
explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins
de cinq ans au Tchad
NOM : ATOKARE
PRENOM : ALEXIS
Adresse : S/C Institut National de la Statistique
des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) à
N'Djaména/Tchad
E-mail :
atokarealexis@yahoo.fr
Tél : (+235) 66 56 94 98
Directeur de Mémoire : Dr ONDOUA Owoutou,
Enseignant chercheur à l'Institut de Formation et de Recherche
Démographique (IFORD) à Yaoundé au Cameroun
Année de soutenance : 2008
INTRODUCTION
Les diarrhées comptent parmi les maladies les plus
fréquentes et les plus répandues dans le monde. Première
cause de mortalité infantile dans les pays en
développement, elles sont responsables d'une morbidité majeure
avant l'âge de cinq ans.
En Afrique subsaharienne, les diarrhées infantiles
constituent un problème de santé publique, en raison de
la prolifération des germes entéropathogènes. La
transmission de ces germes est favorisée non seulement par les
conditions du milieu physique, mais aussi et surtout par le non-respect
des mesures d'hygiène, l'insuffisance ou le
dysfonctionnement des infrastructures sanitaires et des équipements
collectifs destinés à l'évacuation et au traitement des
eaux usées, l'approvisionnement insuffisant des ménages en eau
potable, etc.
L'amélioration de la santé des enfants est une
préoccupation majeure pour des chercheurs et gouvernements surtout dans
les pays en développement où les enfants paient le plus lourd de
risques de morbidité et de mortalité. Les problèmes
de santé qu'éprouvent la plupart des pays d'Afrique
subsaharienne ont donné lieu à de nombreuses recherches
surtout sur la santé des enfants. Ces recherches jouent un
rôle essentiel dans l'élaboration des politiques et programmes de
santé en faveur des enfants.
Parmi les principales maladies infectieuses qui frappent les
populations du Tiers-monde, les maladies diarrhéiques occupent une
place importante. Elles touchent essentiellement les enfants en bas
âge dont elles constituent l'une des principales causes de
morbidité et de mortalité (Akoto E., 1985). Selon les
estimations, l'ampleur des maladies diarrhéiques varie. L'OMS
affirme qu'on recense chaque année 1,3 milliards d'épisodes
diarrhéiques (OMS, 1998). Et près de 1,9 milliards d'enfants
de moins de cinq ans sont morts de maladies diarrhéiques en
1998 (UNICEF, 2000).
Au Tchad, la diarrhée est la maladie la plus
fréquente (13,3%) des enfants suivie de l'infection respiratoire
aiguë (7,0%). Les prévalences et types de maladies varient
selon des zones de culture. Environ 23,3% des enfants atteints de
diarrhée ont souffert de malnutrition aiguë. La
déshydratation due à la diarrhée et les infections
respiratoires aiguës sont rangées parmi les principales causes de
décès chez les enfants au Tchad (EDSTII-2004).
En 2004 au Tchad, selon la deuxième EDST, la
prévalence diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans est
de 13,3%. L'examen de la variation du niveau de prévalence montre des
différences importantes selon la région, le milieu de
résidence, les caractéristiques de l'enfant et celles de la
mère.
En 2005, selon le Système d'Information Sanitaire
(SIS), 7377 nouveaux cas de diarrhée avec déshydratation ont
été enregistrés dans les centres de santé et
4452 dans les hôpitaux. La prévalence varie selon les
Délégations Régionales Sanitaires (DRS).
Ainsi, les études ont montré que malgré
les différences des niveaux de vulnérabilité entre les
régions, la situation reste globalement préoccupante pour
l'ensemble du pays.
Au Cameroun, en 2004, l'étude mené par
Banza-Nsungu sur les déterminants de la morbidité
diarrhéique des enfants dans la ville de Yaoundé a montré
que la morbidité diarrhéique des enfants est plus
déterminée par le comportement des parents en
matière d'hygiène et le niveau de vie des ménages que
les éléments de l'environnement physique, quelque soit le secteur
de résidence.
Parmi les maladies environnementales, les diarrhées
sont particulièrement sensibles à la qualité de
l'environnement physique et de cadre de vie des ménages. Vu leur
vulnérabilité, les enfants, surtout les tout jeunes, sont
fortement exposés au risque de contamination des diarrhées. Ceci
justifie l'intérêt de notre étude qui porte sur les
facteurs explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les
enfants de moins de cinq ans au Tchad.
Partant de ces considérations, notre étude
voudrait répondre à la question suivante :
« quels sont les facteurs qui influencent la
morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq
ans au Tchad ? ».
Objectifs :
La présente étude a pour objectif principal, de
contribuer à l'amélioration des programmes de santé et de
population en général et des programmes de lutte contre les
maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans en
particulier au Tchad.
Plus spécifiquement, nous voulons :
- Montrer l'ampleur des déséquilibres
régionaux de la prévalence diarrhéique chez les
enfants de moins de cinq ans.
- Identifier les groupes de facteurs qui influencent
la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq
ans
1. Revue de la littérature
La littérature relative aux études sur la
morbidité diarrhéique en général et celle des
enfants en particulier en Afrique est abondante ces trente
dernières années. Notre attention va porter plus
particulièrement sur les travaux qui ont mis en exergue
l'influence d'un certain nombre de facteurs qui peuvent expliquer
l'occurrence de la diarrhée chez les enfants.
En effet, les maladies diarrhéiques qui sont
généralement la conséquence d'une affection morbide ou
une maladie opportuniste ou encore un symptôme d'autres
maladies, sont appréhendées comme une menace sérieuse,
pouvant entraîner la mort si bien que la diarrhée est devenue un
véritable phénomène médical (DESJEUX et al.,
1993).
Si les manifestations de cette maladie sont clairement
définies, il semble qu'en revanche, les avis soient plus incertains
concernant son origine. On reconnaît en général deux
origines à la diarrhée : bactérienne ou virale.
Selon les spécialistes (gastro-entérologues),
trois degrés de diarrhée sont définis chez l'enfant
: légère, modérée et aiguë.
Les symptômes d'une diarrhée
légère sont : trois selles par jour environ, pas trop
abondantes, l'enfant restant actif et la peau conservant un aspect normal.
Quant à la diarrhée modérée,
les symptômes sont : signes de déshydratation beaucoup plus
importants , les yeux sont enfoncés dans le crâne, la peau est
distendue, l'enfant est fatigué et n'a plus une activité
normale. Les selles sont plus fréquentes et plus
liquides. La déshydratation se situe alors entre 6 et 10%.
Enfin, les symptômes d'une diarrhée aiguë
sont : les selles sont habituellement liquides, plus rarement
glairo-sanglantes. Les formes glairo-sanglantes sont observées chez les
nourrissons de 6 à 18 mois.
Mais, les spécialistes reconnaissent aussi que les
facteurs explicatifs de la diarrhée sont difficiles à trouver.
Toutefois, la revue de la littérature en la matière renseigne sur
ces facteurs à travers un certain nombre d'approches.
De façon générale, cinq (5) grandes
approches essaient d'apporter une explication sur l'occurrence de la
diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans à travers un
certain nombre de facteurs identifiés : facteurs
socio-économiques, facteurs démographiques, facteurs
environnementaux, facteurs socioculturels et facteurs comportementaux.
1.1 Facteurs socio-économiques.
En ce qui concerne l'approche socio-économique de la
maladie, d'après une étude menée à Machakos au
Kenya, la prévalence de la diarrhée est attribuée
à certains facteurs tels que le niveau de vie des
ménages et l'occupation des parents (GUINNEKEN et TEUNISSEN,
1989 cités par SENE, 2004).
a) Niveau de vie de ménage
Le continent africain est caractérisé par
la pauvreté et une paupérisation continue. Le Tchad, l'un
des pays les plus pauvres au monde n'échappe pas à cette
situation.
Au vu des résultats de l'Enquête sur la
Consommation et le Secteur Informel (ECOSIT I), plus de 52% de la population
vivent en dessous du seuil de pauvreté (moins d'un US dollar par
personne et par jour).
Ainsi, les conditions de vie des populations sont dans
l'ensemble précaires et ne prédisposent pas à un
environnement salubre et par conséquent, influencent la santé des
enfants plus particulièrement. L'indicateur pertinent qui permet de
caractériser le niveau de vie des ménages est le revenu
qui a une influence sur la morbidité diarrhéique chez les
enfants. C'est l'une des variables immédiates qui assure la
transition de l'état de bonne santé à l'état
de malnutrition.
Mais il est toujours délicat de construire un
indicateur de niveau de vie en Afrique. Le revenu du mari est
généralement inconnu de l'épouse ; ce revenu bien
souvent difficilement évaluable quand il ne correspond pas à un
salaire, est sujet à d'importantes fluctuations.
Il devient alors plus facile d'essayer d'évaluer
le train de vie du ménage à partir de quelques
caractéristiques du ménage.
On peut donc émettre l'hypothèse que le
type d'habitat constitue un bon révélateur du niveau
social des ménages et que cette qualité de l'habitat va de pair
avec l'importance de l'équipement domestique.
Le niveau de vie des populations est dans l'ensemble
précaire et ne prédispose pas un environnement salubre, par
conséquent il influence sur la santé des enfants
particulièrement.
b) Activité des parents
L'environnement socioéconomique dans lequel vit
l'enfant est généralement le reflet de l'activité des
parents. Selon Noumbissi, A., (1993), Akoto et Tabutin,
(1983), l'activité économique de la mère est une
variable importante et l'occupation de la femme peut influencer la santé
des enfants à travers l'alimentation (allaitement, sevrage etc.) ou
l'attention et les soins qui leur sont accordés.
L'influence de l'activité de la mère sur
la morbidité en général et diarrhéique en
particulier peut être positive et/ou négative. Avec
l'activité en effet, la mère consacre moins de temps à
l'enfant au détriment de son hygiène et de sa nutrition. Vue d'un
autre angle, l'activité peut permettre à la mère
d'avoir les moyens financiers lui permettant d'assurer le bien être
de l'enfant.
Ce point de vue est toutefois à relativiser, si l'on se
réfère aux travaux des Nations Unies (1985) cités par
Missang (2001) qui avancent que si une mère est engagée dans une
activité où elle est bien rémunérée, cela
lui permettrait de se faire remplacer dans ses activités maternelles par
une tierce personne (garderie d'enfant, `bonne', ..). Si le calendrier
du travail est flexible pour les femmes ayant des jeunes enfants, cela
leur permettrait d'accorder beaucoup plus de temps à leurs enfants.
Dans la société où la solidarité
familiale fait partie de la vie sociale, une mère en activité
malgré un niveau de vie médiocre peut recourir à
un parent pour assumer les responsabilités familiales et
maternelles. En fait, une mère selon qu'elle travaille dans le
ménage ou à l'extérieur de celui-ci, entraîne un
différentiel de morbidité diarrhéique
infanto-juvénile, bien qu'elle puisse confier l'enfant à
d'autres personnes aux heures de travail. Il se pose alors un
problème, ces dernières n'étant pas toujours
habilitées à prendre soin d'elles-mêmes.
L'activité du conjoint influence, par son apport
financier, le bien-être sanitaire et nutritionnel de l'enfant;
ce qui limite le risque de morbidité diarrhéique. Ainsi,
l'activité de la mère, influence la survenance des
maladies diarrhéiques des enfants tant positivement que
négativement. Il est ressorti d'une étude des Nations Unies
(1985), portant sur six pays africains, que dans 66% des cas, l'activité
de la mère est plus nuisible à l'enfant que sa non
activité.
1.2 Facteurs démographiques
Les principaux facteurs appréhendés dans les
études socio-démographiques portant sur la santé des
enfants sont l'âge de l'enfant, le sexe de l'enfant, son rang de
naissance et l'âge de la mère.
a) Age de l'enfant
La variable âge de l'enfant est très
discriminante quant à l'occurrence des maladies infantiles et
juvéniles en général et diarrhéiques en
particulier. La prévalence diarrhéique est très
inégale avant et après le sevrage. Elle est faible avant 6 mois
chez l'enfant puis croît entre 6 et 24 mois (période de sevrage
partiel et total), avant de décroître progressivement avec
l'âge.
Cette évolution, selon certaines études, est
liée au fait que l'allaitement maternel favorise la protection
immunologique du nourrisson mais également son exposition
aux microbes responsables des maladies diarrhéiques après le
sevrage (à partir de 6 mois). Entre 6 et 24 mois la forte
prévalence peut s'expliquer par le fait que l'enfant commence à
explorer son environnement, souvent infecté d'agents
pathogènes, ou par l'introduction d'aliments solides dans
l'alimentation de l'enfant qui, en cas de déficience
d'hygiène, favorisent la morbidité diarrhéique.
b) Sexe de l'enfant
Le rôle crucial du sexe de l'enfant est souligné
dans la littérature consacrée à la morbidité et
à la mortalité des enfants. Cette variable est discriminante de
la prévalence diarrhéique. En fait, on note une plus grande
vulnérabilité des garçons âgés (0-1 ans),
entraînant leur surmortalité à cet âge. Ce
résultat est notamment souligné par Echarri Canova,
(1994), qui estime que cette situation est due à une moindre
résistance des garçons aux maladies infectieuses en
général. D'après Akoto (1985), la résistance
des enfants aux agressions dépend en grande partie du
comportement social à l'égard des garçons et des
filles. En effet, dans certains pays d'Asie du Sud comme le Bangladesh
où l'on accorde une préférence aux garçons pour
l'allaitement et les soins, l'on enregistre une surmortalité
féminine. Pour Biaye (1994), dont l'étude porte sur trois pays
d'Afrique de l'Ouest (Mali, Libéria, Sénégal)
il y a effectivement une prévalence différentielle de
la diarrhée selon le sexe. Au Sénégal selon lui, la
prévalence différentielle de la diarrhée selon le sexe est
manifeste si la mère a préféré une naissance
féminine, la prévalence de la diarrhée est relativement
plus forte chez les garçons; mais dans les ménages
où l'on a une préférence pour la naissance masculine,
les filles attrapent autant voire plus la diarrhée que les
garçons.
Ainsi donc `le sexe est le support de
différence psychologique, sociologique tout aussi importante que les
différences génétiques elles mêmes' (Défo
Kuaté, 1988).
c) Rang de naissance de l'enfant
Selon la littérature, cette variable discrimine aussi
la morbidité des enfants. En effet, les enfants de rang un chez les
mères qui se sont mariées précocement ou qui ont
commencé précocement leur fécondité sont plus
exposés aux maladies que ceux de rangs supérieurs.
Seulement, à partir d'un certain rang, cette tendance s'inverse souvent
du fait de la promiscuité et de la pauvreté des ménages.
Ainsi, la courbe de mortalité des enfants selon le rang de naissance est
en forme de U selon Rakotondrabé (1996).
d) Age de la mère
L'âge de la mère est aussi un déterminant
important de la mortalité des enfants. Il peut être un
indicateur surtout chez les femmes âgées selon l'expérience
acquise en matière de soins de santé pour les enfants. Les
perceptions, comportements et attitudes face à la maladie de
l'enfant sont fonction de l'âge de la mère. Selon plusieurs
auteurs dont Barbieri (1989), ` l'âge et la fécondité de la
mère ont une forte influence sur la survie de l'enfant', notamment
`pendant la période néonatale' (Akoto, et Hill, 1988). Ainsi,
plus la mère est jeune (moins de 20 ans), ses enfants ont un risque
de mourir plus élevé (Degrés Du Lou, 1996). Ceci est
surtout accentué par les maternités précoces et le
manque d'expérience de la mère en matière de
prévention des maladies diarrhéiques et des soins nutritionnels
à apporter à l'enfant.
1.3 Facteurs environnementaux
Depuis la première conférence des Nation Unies
sur l'environnement Stockholm (1972), l'environnement est un sujet de grande
préoccupation. La réflexion sur l'environnement s'inscrit dans
les préoccupations de développement. Selon Sall (1996), des
spécialistes des questions de l'environnement comme Salau (1992),
soutiennent que la crise écologique est, en Afrique, cause et
conséquence des problèmes économiques. Alors, se
pose la problématique environnement- qualité de la vie.
L'amélioration de cette dernière consistant en la mise en
oeuvre de moyens nécessaires pour atteindre un certain niveau de
bien-être.
Beaucoup de travaux dans le cadre de la
littérature sur le bien-être des populations,
particulièrement la santé, ont avancé des
explications quant à la relation environnement- morbidité.
En effet, les études démographiques portant sur la
morbidité et la mortalité, les études
épidémiologiques ou celles de la géographie de la
santé permettent de mettre en évidence l'incidence de ces
facteurs (Ngwe, 2007). Seulement, ces études sont limitées
par le déficit en données et les difficultés d'ordre
méthodologique.
L'environnement intervient pour une part importante dans
l'explication des différences régionales de morbidité
et de mortalité; seulement sa terminologie varie selon les
auteurs. On distingue généralement les facteurs environnementaux
liés au milieu construit. L'environnement naturel, de par ses
éléments (eau, air, ...), exerce une influence sur la
santé. Elle entraîne entre autres effets la prolifération
microbienne et bactérienne, celle des vecteurs de germes
pathogènes, la pollution de l'eau (puit et cours d'eau), de l'air. Selon
l'OMS (1997), la mauvaise qualité de l'environnement contribue pour
25% à l'occurrence de toutes les maladies évitables dans
le monde et les enfants de moins de cinq ans peuvent subir, jusqu'à 40%
des maladies causées par des facteurs de risques environnementaux.
L'influence de l'environnement sur la santé selon
Bradley et al. (1992), est appréhendée à travers le
climat (précipitations, température, humidité,...),
l'alimentation (nourriture, eau boisson), le cadre de vie
(habitation et peut être l'accessibilité des soins de
santé), les communautés (accroissement et pollution). Cette
approche prend l'effet des fortes densités urbaines et de
l'accroissement démographique sur la santé en compte.
L'influence de l'environnement sur la santé,
comporte deux types de risques :'les risques modernes', imputable au
développement qui s'effectue sans les garanties nécessaires en
matière d'environnement et de santé, et les risques
`traditionnels' généralement liés à l'absence
de développement. En effet, la modernisation avec l'industrialisation a
favorisé la pollution (de l'air, de l'eau, des sols,...) à
travers les déchets nuisibles qu'elle produit.
Toutefois, l'influence de l'environnement peut être
appréhendée à travers ses composantes : le climat, l'eau
et l'environnement immédiat.
a) Climat
Le climat, notamment dans les régions tropicales,
intervient considérablement dans la chaîne causale de la
morbidité; en offrant des conditions propices à la survie ou
la multiplication des agents pathogènes. La prolifération d'un
agent pathogène est fonction du milieu.
La plupart des maladies infectieuses et parasitaires
ont un profil saisonnier. Lorsque les températures sont
élevées les bactéries se multiplient très
rapidement notamment dans les aliments non protégés et
dans les eaux stagnantes. De fortes intempéries facilitent
ensuite leur dispersion et leur diffusion rapide. Ainsi dans les pays
tropicaux, la morbidité par diarrhée est maximale durant la
saison chaude et humide.
Une étude menée par l'OCEAC (2007), montre aussi
l'influence des conditions climatiques sur la prévalence des
diarrhées. Les résultats de cette étude montrent
une surmortalité par maladies diarrhéiques dans les zones
à climat sahélien (N'Djamena au Tchad, Mayo Sava au
Cameroun) et une mortalité due aux maladies diarrhéiques,
relativement basse dans les zones à climat tropical humide ou
équatorial (Bangui en RCA, Libreville au Gabon, Douala
au Cameroun, Brazzaville au Congo).
b) Eau
L'accessibilité en l'eau en quantité et en
qualité suffisantes pour satisfaire les besoins humains
fondamentaux est une condition préalable pour obtenir un meilleur niveau
de santé et un développement durable.
L'eau est un facteur de contamination de plusieurs
maladies, car c'est un véhicule qu'empruntent beaucoup de germes ou
de leurs vecteurs. Cette contamination se fait par contact avec l'eau
souillée.
Les maladies liées à l'eau sont une des
principales causes du mauvais état de santé chez les populations
des pays sous-développés. Selon l'OMS, (1997), près
de la moitié de la population mondiale souffre de maladies
associées à une pénurie d'eau ou à l'eau
contaminée. Elle est aussi exposée à un risque de
maladies transmises par l'eau et les aliments parmi lesquelles les
maladies diarrhéiques.
La qualité et la disponibilité de l'eau
ont un impact sur les maladies diarrhéiques des enfants par le
biais de la consommation, la préparation des aliments,
l'hygiène personnelle et l'hygiène dans le ménage. En
effet les ménages disposant de l'eau de bonne qualité
(traitée) et d'une source interne d'approvisionnement avaient la
prévalence diarrhéique la plus faible par rapport aux autres
(Diamé, E. et al. 1986 cités par Béninguisse, 1993).
c. Environnement immédiat
L'environnement immédiat par ses éléments
agit sur la santé et la mortalité des enfants. Plusieurs
études ont établi une association significative entre ces
éléments et le risque de mortalité ou de
morbidité des enfants dans certains pays Africains (Akoto et Tambashe,
2002). A ce niveau, nous retiendrons la source d'approvisionnement en
eau, la promiscuité et le mode d'évacuation des
déchets comme variables opérationnalisant l'environnement
immédiat.
c.1 Source d'approvisionnement en eau
La source d'approvisionnement en eau nous donne une
idée sur la quantité de l'eau disponible dans le
ménage. Afin de clarifier le rapport entre l'approvisionnement
en eau et l'incidence de plusieurs maladies, White classe ces maladies en
quatre catégories.
La première catégorie est celle des maladies
d'origine hydrique `waterborne deseases' qui regroupe les maladies de l'eau
sale (choléra, typhoïde, poliomyélite, méningite,
hépatite A et B, dysenteries...), dont les maladies
diarrhéiques font partie. Elles sont causées par un agent
pathogène utilisant l'eau comme habitat principal pendant une
période essentielle de sa vie (...). Certaines de ces maladies
sont liées à l'absence de drainage des eaux qui
stagnent et l'accumulation des ordures.
La deuxième catégorie est celle des maladies
à support hydrique `water-based deseases'. Ces maladies dites
d'infection intestinale ou parasitaire sont liées à la
qualité de l'eau. Ce sont les maladies qui ne sont pas mortelles
en général (draconculose, paragonimose, clonorchose,
schistosomiases...); mais la morbidité associée à ces
maladies a des conséquences importantes en termes de pertes
économiques, en réduisant les capacités de travail
des malades. Elles sont le résultat d'une contamination de l'eau
par substance utilisant l'eau comme porteuse, suite à
l'insalubrité provoquée par la non évacuation des
déchets solides et liquides aux alentours des logements,
à l'insuffisance de l'assainissement à
l'intérieur, au manque de système de raccordement aux
égouts etc.
La troisième catégorie est les maladies
dues au manque d'hygiène `water-washed deseases'. Cette
catégorie renferme les maladies qui apparaissent en situation de
pénurie d'eau salubre et se développent dans de mauvaises
conditions d'hygiène (trachome, lèpre, tuberculose, coqueluche,
tétanos, diphtérie...). La transmission de ces infections
se fait essentiellement à travers les mains sales.
La quatrième catégorie est celle des
maladies transmises par les vecteurs liés à l'eau
`water-related insect vector' dont les vecteurs se développent
et vivent dans l'eau ou à sa proximité. Ces maladies
se transmettent généralement par la piqûre
d'insectes vecteurs (moustiques, mouches tsé-tsé...).
En fait on note deux types d'approvisionnement : celui qui se
fait à l'intérieur et celui qui se fait à
l'extérieur du logement. Lorsque l'approvisionnement se fait à
l'intérieur, on note une disponibilité en général
de l'eau en quantité contrairement à celui qui se fait
à l'extérieur du logement. Cependant pour la qualité
c'est le type d'approvisionnement qui le détermine. En fait, la
qualité de l'eau est fortement corrélée à sa source
d'approvisionnement. En effet les ménages qui consomment l'eau des mares
et des rivières sont exposés au risque de contamination par les
germes pathogènes.
L'approvisionnement en eau à partir des bornes
fontaines publiques ou forages est généralement plus sain
que celui qui se fait au niveau des puits qui souvent sont
directement contaminés par les eaux de ruissellement non
salubres. Ces sources d'approvisionnement extérieur par rapport aux
sources à l'intérieur du logement ont plus d'incidence
négative sur la santé en fonction de leur éloignement.
Rappelons par ailleurs que la qualité de l'eau se réfère
à l'eau traitée ou non traitée. La catégorie eau
traitée comprend : l'eau du robinet, l'eau provenant des bornes
fontaines ou des puits à pompe publique; celle non traitée
comprend l'eau provenant des puits sans pompe et non protégée,
marigots, rivières et autres, (Béninguisse, 1993).
C.2. Mode d'évacuation des
déchets
L'assainissement du milieu de vie est fonction de la
gestion des excréments (selles et urines). En plus de la gestion
des ordures, l'évacuation pose un problème majeur de
santé. En effet, les ordures constituent un gîte pour les
microbes et les vecteurs ou agents pathogènes comme les mouches,
les cafards, etc. Le paludisme et les infections intestinales parasitaires sont
beaucoup plus courants chez les enfants dans des habitations dont les abords
sont malsains.
Le type d'installation sanitaire intervient
également dans l'incidence des maladies diarrhéiques
à travers les conditions d'hygiènes du milieu qui sont un facteur
de contamination de l'eau. Plusieurs études ont montré la place
de l'assainissement dans les différences de morbidité
diarrhéique.
C.3. Promiscuité
La promiscuité, situation de voisinage est un
facteur déterminant de la propagation des maladies infectieuses
contagieuses. La transmission des diarrhées peut aussi être
facilitée par la promiscuité. La promiscuité est
abordée à deux niveaux : au sain des ménages et
entre les ménages. En effet, la forte concentration de personnes dans
une même habitation augmente les risques de contamination et par
là même les risques de mortalité par la diarrhée
(Barbieri, 1989), cité par Desgres Du Lou, (1996).
1.4 Facteurs socioculturels
Cette approche est centrée sur trois facteurs
principaux que sont la religion, le niveau d'instruction et l'ethnie
de la mère. Ces trois facteurs jouent un rôle important
dans le comportement sanitaire et nutritionnel des femmes en particulier, par
conséquent, influencent la santé de leurs enfants.
a) Ethnie
Elle peut être définie comme un groupement humain
qui se singularise par sa culture et sa langue. Le rôle de l'ethnie dans
la morbidité tient aux divers modes de vie que chaque groupe ethnique
adopte (Missang, 2001). L'ethnie étant le lieu de reproduction des
valeurs culturelles et le cadre privilégié de l'exercice des
pratiques traditionnelles et croyances, les comportements individuels
s'interpénètrent en terme de déviance ou de conformisme
à la collectivité. D'après les résultats obtenus
par Desgres Du Lou (1996), à première vue, la mortalité
néonatale ne dépend pas de l'ethnie. Mais la prise en
compte de l'ethnie augmente de façon significative la valeur
prédictive du modèle. Etant donné que la morbidité
est un déterminant proche de la mortalité, on peut
également faire un rapprochement à ce niveau par rapport à
cette thèse de Desgres Du Lou. Dans l'ensemble, concernant les
décès liés aux maladies, selon cet auteur, les
différences entre ethnies sont faibles et il est probable que,
lorsqu'elles existent, elles soient dues à d'autres facteurs tels
que les différences géographiques, la faible distance entre le
village considéré et le poste de santé, plus
qu'à des différences culturelles. Selon Akoto,
(1993), la culture opérationnalisée par la variable ethnie
influence la mortalité des enfants par l'intermédiaire des
modèles culturels (organisation sociale, environnement, etc.), des
normes, des croyances, des idées et attitudes qui sont
véhiculées par les individus de la société.
L'ethnie des parents au Cameroun, selon Missang, M., (2001), est un des
facteurs les plus déterminants de la mortalité diarrhéique
infantile.
b) Religion
Définie comme « un système
institutionnalisé de croyances, de symboles, de valeurs et de pratiques
relatives aux sentiments de la divinité (Akoto, 1993), la religion
régit la vie des fidèles, tant sur le plan des comportements que
des pratiques. L'influence de la religion sur le recours à la
médecine moderne dépendra du groupe auquel on appartient.
Il en est de même pour le comportement sanitaire moderne. A la
place des causes surnaturelles, elle remplace la guérison sociale par la
guérison individuelle... » (Akoto, 1993).
Comme les perceptions et les comportements varient suivant les
religions, on observe une différence de morbidité selon
l'appartenance religieuse. Au Cameroun les chrétiens ont plus de chance
de bénéficier de l'éducation moderne dans le cadre des
écoles missionnaires (Noumbissi, A., 1993); la même situation
est observée au Sénégal. En Afrique noire de
façon générale, la religion est une variable qui
sert à approcher d'autres variables telles que l'instruction, la
profession, etc. (Mudubu, L., 1996).
c) Niveau d'instruction des parents
Plusieurs auteurs considèrent l'instruction des
parents, en particulier celle de la mère comme une variable
socioculturelle qui a un impact sur la mortalité des enfants
(Dackam, R.,1990).
L'instruction du père et de la mère est apparue
comme un bon prédicteur de la morbidité diarrhéique. Sur
la base d'une étude réalisée à Kirkos en
Éthiopie, il paraît que dans les familles où les parents
ont un bon niveau d'instruction, les enfants ont moins de diarrhées que
dans celles où les parents ne sont pas instruits (Ginneken et Tenissen,
1989).
Les enfants dont les mères ont achevé le cycle
primaire selon Echarri, Canovas, (1994), souffraient plus fréquemment
de diarrhée selon Miery Teran (1991) cité par
Randianasolo, Z.,(2002), la relation entre le niveau d'instruction de la
mère et la diarrhée est linéaire. Par ailleurs, selon
Caldwell, J., cité par (Mbacke, C., et Van De Walle, 1989) le niveau
d'instruction jout un rôle de catalyseur assurant un emploi optimal des
services de santé. Alors, pour lui, les parents instruits font usage
des services de santé plus que les illettrés et
protègent ainsi mieux leurs enfants. Une relation similaire
également était établie par des auteurs entre
l'éducation des parents et la morbidité diarrhéique
à travers la connaissance et l'application des règles
d'hygiène, les pratiques d'allaitement et de sevrage,
l'interprétation des symptômes, la réaction des parents
face à la maladie et le recours thérapeutique
(Béninguisse, G., 1993).
1.5 Facteurs comportementaux
Sont considérés comme facteurs
comportementaux, les éléments proches des maladies
liées à l'insalubrité du cadre de vie, aux habitudes des
personnes responsables des enfants, par rapport aux soins et à la
nutrition pour ne citer que ceux-là.
- Vaccination contre la rougeole
Maladie endémique, la rougeole représente une
menace permanente pour les enfants. Elle atteint généralement
les enfants au moment où ils sont souvent mal nourris,
à l'époque du sevrage, lorsqu'ils quittent le sein
maternel pour l'alimentation adulte mal adaptée à leurs
besoins. L'un de ses symptômes est l'irritation prononcée du tube
intestinal susceptible d'affecter le processus de digestion et
d'absorption. La diarrhée se présente souvent comme
une complication de la rougeole.
Il semblerait que la mère qui a eu elle-même la
rougeole dans son enfance transmet sa protection à son
bébé à travers le placenta, et cette protection
dure au moins les six premiers mois. Le vaccin antirougeole est
très efficace. Une semaine après la piqûre, l'enfant peut
avoir un peu de fièvre et exceptionnellement une petite éruption,
qui disparaît rapidement.
Pourtant, la littérature en Afrique est moins
prolifique sur l'effet de la vaccination contre la rougeole sur la
diarrhée.
Mais l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
considère que si 60% des enfants étaient vaccinés contre
la rougeole avant le premier anniversaire, la mortalité par
diarrhée au-dessous de cinq ans diminuerait de 10 à 20%
(BARBIERI, 1991).
Compte tenu de l'un des symptômes de cette maladie
qu'est l'irritation prononcée du tube intestinal susceptible
d'affecter le processus de digestion et d'absorption, nous avons
impliqué cette variable comportementale dans la présente
étude sur le risque de morbidité diarrhéique chez les
enfants de moins de cinq ans.
1.6 Hypothèses de l'étude :
Nous partons de l'hypothèse principale suivante :
l'environnement socio-économique et culturel national influence la
morbidité diarrhéique des enfants.
De façon plus spécifique, nous pensons que :
H1 : Les caractéristiques
individuelles des parents, particulièrement celles des mères,
agissent sur leur comportement sanitaire ou nutritionnel vis-à-vis
de leurs enfants. Ce comportement a une influence sur la morbidité
diarrhéique des enfants.
H2 : Les caractéristiques
individuelles de l'enfant influencent sa morbidité
diarrhéique.
H3 : La survenue des diarrhées
chez les enfants dépend significativement du niveau de vie du
ménage.
2 CONTEXTE DE L'ETUDE
2.1 Caractéristiques géographiques et
administratives.
Le Tchad est situé entre les 7e et
24e degrés de latitude Nord et les 13e et
24e degrés de longitude Est. Il couvre une superficie de 1
284 000 km²; et est le cinquième pays le plus vaste d'Afrique
après le Soudan, l'Algérie, le Congo démocratique
et la Libye. Du Nord au Sud, il s'étend sur 1 700 km et, de l'Est
à l'Ouest, sur 1 000 km. Il partage ses frontières avec, au Nord,
la Libye, à l'Est, le Soudan, au Sud, la République
centrafricaine et, à l'Ouest, le Cameroun, le Nigeria et le Niger.
De par sa position géographique, au sud du Tropique du Cancer et au
coeur du continent africain, le Tchad est marqué par une
continentalité accentuée dont l'étranglement
économique est l'une des conséquences. En effet, le pays est
dépourvu de toute façade maritime. Le port le plus proche est
celui de Port Harcourt (Nigeria), à 1 700 km de N'Djaména la
capitale. Cet enclavement extérieur est accentué par une
insuffisance des réseaux routiers qui rend difficile la circulation
durant une bonne partie de l'année.
Le pays appartient à l'Afrique centrale mais en
raison des similitudes des conditions climatiques, il est
rattaché également aux pays sahéliens. Sur le plan
climatique, on distingue trois zones :
· La zone saharienne qui couvre 50% de la superficie
du pays est marquée par une pluviométrie très faible
(moins de 300 mm par an), et par une végétation de
type steppique ou pseudo steppique. Les sols nus
caractérisés par les dunes et les ergs du désert
saharien occupent les confins septentrionaux de la zone.
· La zone sahélienne qui s'étend sur
environ 40% de la superficie du territoire, se situe entre la zone saharienne
au nord et soudanienne au sud. Les pluies n'y sont abondantes que dans la
partie sud (400 à 700 mm par an) et s'étalent sur deux à
trois mois; la formation végétale est celle de la savane
arbustive du type sahélo soudanien.
· La zone soudanienne qui s'étend sur
environ 10% de la superficie du territoire est constituée par deux
bassins des principaux fleuves (le Chari et le Logone). La pluviométrie
dépasse 700 mm par an et peut atteindre 1 200 à 1 300 mm au
Sud.
On rencontre deux saisons au Tchad: la mousson du
sud-ouest provoque la saison de pluie et l'harmattan du nord-ouest la
saison sèche.
Le couvert végétal et l'hydrographie se
dégradent progressivement du Nord au Sud. Cet environnement est
favorable à une dissémination rapide des agents
pathogènes. Ainsi, au défaut d'un comportement
préventif des mères notamment, par rapport à
l'insalubrité de leur environnement immédiat les risques
de morbidité sont élevés notamment chez les enfants
de moins de cinq ans. Si le milieu est malsain, insalubre, les agents
pathogènes de la diarrhée par exemple, se propagent facilement,
si bien que les nourrissons et les enfants de bas âges risquent fort
d'intégrer des doses de bactéries et de virus suffisantes pour
provoquer la diarrhée.
La saison des pluies augmente naturellement la
disponibilité en eau contrairement à la saison
sèche. Ainsi, dans les régions à faibles
précipitations, le déficit hydrique influence négativement
le comportement nutritionnel et sanitaire des populations et des
mères. Dans les régions bien arrosées il se pose le
problème du ruissellement des eaux qui véhiculent notamment des
agents pathogènes qui en l'absence d'un bon comportement
sanitaire, sont nuisibles à la santé des enfants.
L'environnement physique du Tchad est donc propice aux
risques de contamination notamment aux périodes critiques des deux
grandes saisons (saison sèche et la saison des pluies). Cette incidence
varie en fonction des régions.
Sur le plan administratif et politique, depuis
l'adoption de la constitution du 31 Mars1996, révisée le 06
Juin 2005, un Président de la République incarnant le pouvoir
exécutif est élu pour un mandat de 5 ans, une
Assemblée Nationale détenant le pouvoir législatif
est mise en place. Le pouvoir judiciaire est assuré par une Cour
Suprême, un Conseil Constitutionnel et une Haute Cour de justice. Il
existe aussi un Haut Conseil de la Communication chargé de garantir la
liberté de la presse et l'expression pluraliste des opinions.
Enfin les partis politiques, les associations de la société
civile et les mass médias concourent au renforcement de la
démocratie.
2.2 Caractéristiques socio-démographiques et
économiques
Les caractéristiques démographiques et
économiques des parents, des enfants eux-mêmes peuvent avoir des
effets sur la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de
cinq ans.
2.2.1. Contexte socio-démographique
La population du Tchad, estimée en 1993 à
environ 6 280 000 habitants s'établit en 2005 à 9,3 millions et
atteindra 12 millions en 2015 selon les projections de la Direction de la
Population
(DCAP, 2003). Le taux d'accroissement de cette population est
passé de 1,4% en 1964 (Service de Statistique, 1996) à 2,5%
en 1993 (BCR, 1995) pour atteindre 3,2% en 2000 selon les projections
de la DCAP en 2003.
Cette population est très mal répartie sur
l'ensemble du territoire, avec pour conséquence des zones de forte et de
faible concentrations. Environ la moitié de la population du pays (47%)
est concentrée sur seulement 10% de la superficie du territoire
national. La densité moyenne de la population en 1993 est faible
(4,9 habitants/kilomètre carré) et varie de 0,1 habitant
par kilomètres carrés dans la région septentrionale (BET)
à 52 habitants par kilomètre carré dans la région
du Logone Occidental au Sud. Cette densité est estimée à
7,2 habitants par kilomètre carré aujourd'hui, et elle
atteindra environ 9,3 habitants par kilomètre carré en
2015. La mortalité infantile est de 102%o, avec une espérance
de vie à la naissance de 49,6 ans. Avec un taux brut de mortalité
estimé à 16,3% en 1993 et un taux de natalité de 44,6%o,
le taux d'accroissement naturel est de 2,5%, ce qui signifie que la population
tchadienne est appelée à doubler tous les 28 ans.
La structure par âge et sexe révèle que la
population du Tchad est relativement jeune et à dominance
féminine. En 1993, la population âgée de moins de
15 ans représentait 48% de la population totale, 47% pour les 15-59
ans et 3,5% pour les personnes âgées d'au moins 60 ans. Les femmes
représentaient 52% de la population et les hommes 48%.
Selon l'EDST-II (2004), la population active est
estimée à 2 719 497 individus répartie comme suit:
Ø 52,1% d'hommes et 47,9% de femmes;
Ø 14,8% en milieu urbain et 85,2% en milieu rural;
Ø 99,3% sont occupés et 0,7%
chômeurs.
Le Nord du Tchad fait partie du Sahara et est habité
majoritairement par les musulmans. C'est une zone d'élevage mais aussi
de pêche et d'agriculture surtout autour du lac Tchad. Au centre du
pays cohabitent musulmans et chrétiens avec pour principales
activités l'élevage et l'agriculture. Le sud est
constitué de la savane arborée où se concentre
l'essentiel des terres cultivables. Prenant leurs sources en
République Centrafricaine dans l'Oubangui Chari, les fleuves
Logone et Chari arrosent la vaste plaine du Sud-Ouest, inondable une partie
de l'année avant de se joindre à N'Djaména et de continuer
leur course dans le Lac Tchad. Les poissons des fleuves Chari et Logone
représentent une ressource importante de même que les mines de
natron du Kanem. Les puits de pétrole sont localisés au Sud du
pays (Doba, Moïssala, Bongor, etc.). La majeure partie de la
population tchadienne est concentrée dans les zones fertiles, au
sud des fleuves Chari et Logone.
Cette surpopulation pose le problème de la
promiscuité, de la pollution et de l'hygiène de l'habitat
des populations.
Cette structure de la population est la résultante de
sa dynamique à savoir son accroissement et sa mobilité
spatiale.
Le niveau de fécondité au Tchad reste
l'un des plus élevés de la sous région. L'Indice
Synthétique de Fécondité (le nombre moyen d'enfants par
femme) était de 5,1 enfants par femme en 1964 (Service de Statistique,
1966). Il était estimé à 5,6 enfants par femme en 1993
(BCR,
1995) à 6,6 enfants par femme en 1996-97 (EDST-I) et
6,3 enfants par femme en 2004 (EDSTII). La fécondité varie selon
le milieu de résidence. Elle est plus élevée en milieu
rural qu'en milieu urbain.
Au Tchad, en 2004, on a constaté que 8% des naissances
sont survenues à moins de 18 mois de la naissance
précédente et que dans 18% des cas, les enfants sont nés
entre 18 et 24 mois après leur aîné. La durée
médiane de l'intervalle intergénésique est estimé
à environ deux ans et demi (30,2 mois), soit approximativement la
même qu'en 1996-97 selon l'EDST-I (31,1 mois), ce qui est favorable
à la santé des enfants.
En ce qui concerne le développement humain, le Tchad
occupe la 167ième place parmi les177 pays dont on connait
l'indice du développement humain des Nations Unies. Les indicateurs
sociaux restent bien en dessous des moyennes de l'Afrique subsaharienne.
L'accès à des sources améliorées d'eau potable
s'est étendu au cours des trois dernières années mais
reste limité à trois personnes sur neuf. Seulement 1% de la
population dispose de l'électricité et on ne compte que 550
kilomètres de routes revêtues sur un territoire de plus de 1,2
millions km².
La vitesse d'expansion du VIH/SIDA est
inquiétante. En effet, avec 2 cas en 1986, l'ONUSIDA estime que
la prévalence du VIH au Tchad est d'environ 4,8% et que
près de 200.000 personnes y vivent avec le virus de VIH/SIDA
(ONUSIDA, 2004). Avec un taux d'urbanisation de 21,4%, le Tchad est l'un
des pays les moins urbanisés de la sous région; 40% de la
population urbaine est concentrée à N'Djaména la Capitale
et seulement 25 villes avaient plus de 10 000 habitants en 1993.
2.2.2 Contexte socioculturel
Le Tchad est constitué d'une mosaïque d'ethnies
reparties en douze groupes linguistiques. Environ 120 langues sont
parlées dans le pays. Pour permettre aux différents
groupes de communiquer, le pays s'est doté de deux langues
officielles : le Français et l'Arabe comme spécifié
à l'article 9 de la Constitution. Il existe trois grandes
religions au Tchad : l'islam (53,8%), le christianisme (34,8%) et l'animisme
(7,4%).
Les habitudes alimentaires varient selon l'ethnie.
L'allaitement exclusif est recommandé par l'OMS pour les six
premiers mois de vie parce qu'il contient tous les
éléments nutritifs nécessaires et de plus permet la
transmission à l'enfant des anticorps de la mère. De plus, le
lait maternel étant stérile et non contaminé il permet
d'éviter la diarrhée et d'autres maladies. Cette recommandation
d'allaitement exclusif n'est pas du tout suivie car au Tchad les
mères sont toujours rattachées au culture traditionnelle
qu'il faut associer les aliments solides ou semi- solides au lait
maternel pour que l'enfant ait plus de force. De même que les
habitudes alimentaires varient selon l'ethnie. Selon l'EDST-II, seulement 2%
des enfants de moins de cinq mois sont allaités selon les
recommandations et reçoivent uniquement le sein. Ce comportement des
mères prédispose les enfants au risque de morbidité
diarrhéique.
2.2.3. Contexte socio économique
D'après le Rapport National sur les indicateurs
UNGASS Tchad 2005, l'économie du pays est pour le moment
essentiellement basée sur l'agriculture et l'élevage qui
contribuent à environ 40% du PIB en 1998. Ce secteur occupe encore 80%
de la population totale du pays. Le démarrage des travaux
d'exploitation du pétrole, à Doba dans le sud et à
Sédigui à l'ouest du pays contribuera à relancer
l'économie du pays. L'industrie est quasi inexistante et les quelques
unités agroalimentaires sont concentrées à
N'Djaména et dans une moindre mesure au sud.
D'après la première Enquête sur la
Consommation du secteur Informel au Tchad (ECOSIT-I) en 1995-1996,
l'indice de pauvreté est estimé à 43,3%. Depuis 1994,
grâce à l'appui de la facilité d'ajustement structurel
renforcée et la facilité pour la réduction de la
pauvreté et pour la croissance, le Tchad a connu une
performance macroéconomique satisfaisante. La croissance du PIB a
été en moyenne, de 5,2% en valeur réelle pendant
la période 1994-2003. Depuis 2001, elle a dépassé
9,5% en moyenne par an. D'après les dernières estimations
et projections, le PIB réel a continué d'augmenter à un
rythme soutenu (8,4 et 12,6%) en 2002 et
2003 sous l'effet des investissements liés au
pétrole et de leurs retombées. La production
pétrolière a commencé en juillet 2003 et les
recettes de l'Etat, en 2003, bien que relativement faible ont
augmenté par rapport à 2002 (de 8% à 8,9%). En
même temps, la répartition des dépenses a
été modifiée en faveur de l'éducation, de la
santé, des affaires sociales, des transports, des travaux publics et de
la justice. Les allocations budgétaires aux secteurs prioritaires
à savoir Education, Santé et infrastructures pour la
réduction de la pauvreté ont été encore accrues
dans toutes les lois de finances depuis 1997. Le PIB réel par
habitant a, d'après les estimations, augmenté en moyenne de
7,6% au Tchad entre 2001 et 2003 et il devrait augmenter, en moyenne, de 8,3%
entre 2004-2008. Cela étant, on peut raisonnablement
supposer que la récente augmentation du revenu national,
entraînée par les investissements pétroliers et les
retombées dans le secteur de la construction et des services,
bénéficie principalement aux citadins qui vivent dans la capitale
et dans les villes secondaires du sud. Il importe aussi de souligner que,
pendant la dernière décennie, les prix mondiaux du coton ont
baissé d'une manière soutenue. Ils sont tombés à
leur niveau le plus bas en 30 ans en 2001/2002; ils remontent
légèrement à l'heure actuelle mais dans l'ensemble, la
chute des prix pendant la dernière décennie a creusé
l'écart entre les revenus urbains et ruraux.
2.2.3.1 Education
Le Tchad a connu plusieurs années de guerre qui
ont paralysé ses efforts et causé son retard dans le
secteur de l'éducation.
Selon les résultats de l'Enquête
Démographique et de Santé (EDS 2004), une proportion importante
de la population tchadienne âgée de 6 ans ou plus n'a jamais
fréquenté l'école et, plus particulièrement, les
femmes 73% contre 54% pour les hommes. Cette forte proportion des
femmes non instruites a une influence négative dans le domaine de soins
de santé de leurs enfants car les femmes instruites ont tendance
à se marier et à procréer tardivement, à faire un
bon usage des services de santé moderne, à bien exploiter
les informations relatives à l'amélioration des conditions
d'hygiène et de la santé de l'enfant.
2.2.3.2. Conditions de vie de
ménages
La population vit dans des conditions d'assainissement
et d'hygiène insalubres. Selon l'EIMT (MP, 2000) la grande
partie (71,3%) de la population ne dispose pas de toilettes. Seulement
24,6% de la population possèdent un système
d'évacuation adéquat des excréments dont 0,2% avec WC
moderne. Cette situation favorise de nombreuses maladies, notamment les
maladies diarrhéiques.
L'évacuation des ordures ménagères
est un épineux problème. La situation actuelle se
caractérise par l'absence d'ouvrage d'élimination de celles-ci et
la prolifération des immondices qui en saison de pluie
dégagent des odeurs nauséabondes. L'évacuation des
eaux usées et pluviales pose également d'énormes
problèmes et favorise parfois l'exposition des populations aux
épidémies. Ces conditions d'hygiène constituent un
facteur de risque important de morbidité et de mortalité.
Selon l'EDST-II (MP, 2004) 50,4% de la population utilisent un
puit traditionnel protégé ou non comme source principale
d'approvisionnement en eau. Moins du tiers de la population (31,3%) a
accès à l'eau potable dont 11,1% utilisent l'eau de robinet et
20,1% l'eau des fontaines publiques. 11,1% de la population
s'approvisionnement en eau de surface (fleuve, rivière et
mare).
Le manque d'eau potable dans certaines régions du pays
constitue d'une part, un sérieux problème de santé et
d'autre part, favorise l'apparition de certaines maladies telles que le
choléra, la fièvre typhoïde, etc.
2.2.4. Contexte sanitaire
La bonne santé des populations constitue un axe
stratégique majeur de la politique nationale de
développement. Les performances du secteur de la santé restent
encore tributaires de la croissance démographique, des conditions
de vie et d'hygiène et des ressources financières
mobilisées.
2.2.4.1 Politique sanitaire
Le gouvernement tchadien a retenu l'objectif suivant comme
l'un des axes de sa politique de développement économique et
social qui sous-tend la politique actuelle de santé. En mars 1999, cette
politique de santé fut présentée et soutenue par la
communauté des partenaires. La période 1999-2000 elle comporte 12
orientations stratégiques :
1) Compléter la couverture sanitaire en assurant
progressivement l'opérationnalité et la fonctionnalité
de tous les districts;
2) Consolider la mise en oeuvre de PMA et PCA
notamment dans le domaine de la santé maternelle et infantile;
3) Renforcer les capacités institutionnelles du
niveau central;
4) Assurer la disponibilité en ressources
humaines;
5) Poursuivre les activités au domaine de
médicament;
6) Renforcer le processus de
déconcentration/décentralisation, en concertation avec les
ministères concernés;
7) Améliorer la participation des populations au
fonctionnement des services de santé;
8) Définir les mécanismes de
contractualisation entre intervenants du secteur pour la mise en oeuvre de la
politique nationale de santé;
9) Préserver et renforcer les acquis dans les actions
cernant les maladies chroniques;
10) Renforcer le contrôle des épidémies,
en particulier la méningite et le choléra;
11) Poursuivre la lutte contre les MST/SIDA dans un cadre
multisectoriel;
12) Renforcer les activités d'information,
d'éducation et de communication pour accompagner la mise en oeuvre de la
politique nationale de santé.
Malgré l'effort de l'Etat tchadien dans le
domaine de la santé, la situation sanitaire reste globalement
préoccupante.
2.3 Méthodologie
2.3.1 Source des données
Les données que nous exploiterons au cours de
notre travail proviennent de l'Enquête Démographique et de
Santé réalisée au Tchad en 2004. Cette source de
données est la mieux indiquée dans le cas de notre étude
car elle permet de recueillir les données détaillées
à l'échelle nationale sur la santé maternelle et
infantile : visites prénatales, assistance à l'accouchement,
allaitement, vaccinations, supplémentation en vitamine A,
prévalence et traitement de la diarrhée et d'autres maladies
chez les enfants de moins de cinq ans. Cette enquête a été
réalisée par Macro International.
2.3.2 Méthodes statistiques d'analyse
2.3.2.1. Choix des méthodes
statistiques
Nous distinguerons dans cette étude, deux niveaux
d'analyses à savoir, les analyses descriptives et les analyses
explicatives.
Dans l'analyse descriptive, il s'agira non seulement
d'examiner à l'aide de la probabilité du Khi-deux (÷2),
les associations entre les variables indépendantes et la
variable à expliquer
(diarrhée), mais aussi de voir les variations du
niveau de la morbidité diarrhéique selon les
modalités de chaque variable indépendante.
Concrètement, cet examen des associations entre
chaque variable de l'étude et l'occurrence de la
diarrhée à l'aide de la statistique du Khi-deux (÷2)
consistera à apprécier l'existence ou non de relation
entre chacun des facteurs explicatifs, à travers leurs variables
opérationnelles et la morbidité diarrhéique chez les
enfants de moins de cinq ans.
Après avoir analysé les présomptions
de relations, le second niveau d'analyse permet de mesurer les effets de
chaque groupe de facteurs sur la morbidité diarrhéique des
enfants de moins de cinq ans.
En effet, les relations éventuellement observées
au niveau bivarié peuvent être fallacieuses car elles ne
prennent pas en compte les effets des autres facteurs qui peuvent
perturber ces relations. C'est pourquoi, nous optons pour une analyse
multidimensionnelle (ou multivariée). Compte tenu de la nature
dichotomique et qualitative de la variable dépendante (l'enfant a fait
la diarrhée ou non) d'une part, et celle de la plupart des variables
explicatives, d'autre part, nous choisissons la méthode de l'analyse de
la régression logistique.
Cette seconde méthode présente, en effet,
l'avantage de fournir l'effet de chacune des variables
indépendantes en présence des autres ; ce qui permet de
déterminer le sous-ensemble des facteurs qui expliquent l'occurrence de
la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans.
2.3.2.2. Présentation des
méthodes
2.3.2.2.1. Méthode d'analyse
bivariée
L'analyse bivariée, consiste à examiner
l'existence d'une relation de dépendance entre les variables
indépendantes X j et la variable dépendante de cette
étude Y k et, quand elle existe, le sens de cette
relation.
En effet, Il est nécessaire de recourir au test
d'indépendance du Khi-deux (÷2) lorsqu'une analyse porte sur une
relation bivariée comprenant deux variables non métriques
(nominales et /ou ordinales).
L'analyse de deux variables non métriques
s'effectue à l'aide de fréquences conjointes (tableau de
contingence). Le tableau croisé contient les fréquences
correspondant au croisement des modalités qui définissent les
deux variables. Une fois le tableau obtenu, il faut interpréter les
résultats du test de Khi-deux (÷2).
Le test du Khi-deux (÷2) permet de vérifier si une
relation entre deux variables (non métriques) existe dans la
population.
Pour cela, il faut se référer au seuil de
signification statistique (0,05). Si la probabilité associée au
test du ÷2 (seuil de signification) est supérieure au seuil
critique (que nous avons fixé à 5%), alors nous pouvons dire
qu'il existe une association entre les deux variables.
2.3.2.2.2. Méthode d'analyse
multivariée
a) Principe de la méthode
La régression logistique se définit comme
étant une technique permettant d'ajuster une surface de
régression à des données lorsque la variable
dépendante est dichotomique. Cette technique est utilisée pour
des études ayant pour but de vérifier si des variables
indépendantes peuvent prédire une variable dépendante.
Il s'agit en fait de connaître les facteurs
associés à un phénomène en élaborant un
modèle de prédiction. Cette méthode est bien connue
dans les sciences de la santé et en sciences humaines
où la variable à prédire est la
présence ou l'absence d'une maladie ou d'un comportement.
Ainsi, la méthode de régression logistique pose
comme première exigence, la nature de la ou des variables
dépendantes à introduire dans le modèle (elle ou
elles doit ou doivent être dichotomique (s)). Les variables
indépendantes, elles, doivent être qualitatives ou
catégorielles.
L'analyse explicative a permis de mettre en
évidence les déterminants cruciaux de la morbidité
diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad.
2.4 Résultats d'analyses :
Au niveau bivarié, les variables
biodémographiques (l'âge de l'enfant et l'âge de la
mère), les facteurs environnementaux (la région sanitaire de
résidence et le milieu de résidence) et les facteurs
socio-culturels (la religion d'appartenance de la mère et
l'ethnie d'appartenance de la mère) sont des déterminants de
la morbidité diarrhéique des enfants de moins de cinq ans.
Il ressort des analyses multivariées effectuées
que les facteurs socio-culturels (le niveau d'instruction de la mère et
l'ethnie d'appartenance de la mère), socio-économiques
(l'activité de la mère), environnementaux (la région
sanitaire et le milieu de résidence), démographiques (l'âge
de la mère, l'âge et le sexe de l'enfant) et
comportementaux (Introduction d'autres aliments solides ou semi-solides)
sont des déterminants de la morbidité diarrhéique
chez les enfants de moins de cinq ans.
Les résultats produits par l'analyse
multivariée devraient nous permettre de vérifier les
hypothèses émises dans le premier chapitre.
L'hypothèse principale de notre étude
est : l'environnement socio-économique et culturel national
influence la morbidité diarrhéique des enfants.
D'après nos résultats on peut affirmer que
l'hypothèse principale est confirmée. De cette hypothèse
de base, découlent les hypothèses partielles suivantes :
H1 : Les caractéristiques
individuelles des parents particulièrement celles des mères
agissent sur leur comportement sanitaire ou nutritionnel vis-à-vis de
leurs enfants. Ce comportement a une influence sur la morbidité
diarrhéique des enfants.
On peut affirmer que cette hypothèse est
confirmée car les variables caractérisant les
caractéristiques individuelles à savoir l'âge, le
niveau d'instruction, l'ethnie et l'activité des mères
déterminent toutes le risque de contracter la diarrhée par les
enfants de moins de cinq ans.
H2 : Les caractéristiques
individuelles de l'enfant influencent sa morbidité
diarrhéique.
Cette hypothèse est aussi confirmée
d'après nos résultats.
H3 : La survenue des diarrhées
chez les enfants dépend significativement du niveau de vie du
ménage.
Cette hypothèse est infirmée car le niveau
de vie du ménage n'est pas significatif dans l'explication de la
morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au
Tchad.
En somme, il y a lieu de se réjouir que seule une
hypothèse est infirmée dans notre étude. Nous pouvons donc
dire que les objectifs spécifiques ont été atteints.
CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS
De par leurs conséquences, notamment la
déshydratation et la malnutrition, les maladies diarrhéiques
constituent une des principales causes de décès des jeunes
enfants.
Au Tchad, la diarrhée est la maladie la plus
fréquente (13,3%) des enfants suivie de l'infection respiratoire
aiguë (7,0%). Environ 23,3% des enfants atteints de
diarrhée ont souffert de malnutrition aiguë. La
déshydratation due à la diarrhée et les infections
respiratoires aiguës sont rangées parmi les principales causes de
décès chez les enfants au Tchad (EDSTII-2004).
C'est cette forte prévalence et sa conséquence
sur la santé des enfants qui justifient la présente étude
intitulée « Facteurs explicatifs de la morbidité
diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad
».
La présente étude a pour objectif principal, de
contribuer à l'amélioration des programmes de santé et de
population en général et des programmes de lutte contre les
maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans en
particulier au Tchad.
A l'objectif principal susmentionné, nous avons adjoint
deux objectifs spécifiques à savoir :
- Montrer l'ampleur des déséquilibres
régionaux de la prévalence diarrhéique chez les enfants de
moins de cinq ans;
- Identifier les groupes de facteurs qui influencent la
morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans
A la suite de la revue de la littérature, nous nous
sommes appesanti sur cinq principales approches explicatives de la
morbidité diarrhéique.
L'approche socio-économique met
l'accent sur la précarité de condition de vie à
travers l'indicateur niveau de vie du ménage et de l'activité des
parents notamment celle de la mère pour expliquer la morbidité
diarrhéique des enfants. Dans l'approche
démographique, notre attention sur l'incidence qu'ont les
caractéristiques individuelles de la mère et de
l'enfant sur le phénomène étudié. Quant
à l'approche environnementale, son influence sur la
santé des enfants et en particulier la morbidité
diarrhéique est appréhendée à travers le
climat, l'eau et l'environnement immédiat. L'approche
socioculturelle explique la morbidité diarrhéique
en s'appuyant sur le niveau d'instruction, la religion et l'ethnie
d'appartenance de la mère. Par ailleurs, au niveau de
l'approche comportementale, c'est le comportement
sanitaire et nutritionnel de la mère qui explique la morbidité
diarrhéique des enfants.
La suite du travail est consacrée à
l'analyse descriptive bivariée puis à l'analyse
multidimensionnelle après avoir pris soin de formuler les
hypothèses de l'étude et d'évaluer la qualité des
données de l'EDST-II 2004.
Au niveau bivarié, nous avons, d'une part,
recherché les associations entre les variables explicatives et la
variable dépendante par le calcul de la probabilité de Khi-deux,
et, d'autre part, évalué les variations des niveaux de
morbidité diarrhéique selon les modalités de chacune de
nos variables indépendantes.
Au niveau multidimensionnel (multivarié), nous avons
essayé d'identifier les facteurs qui influent sur la morbidité
diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans. Cette
analyse a permis de mettre en évidence l'influence des facteurs
socio culturels (niveau d'instruction et l'ethnie d'appartenance de la
mère), socio-économiques (l'activité de la mère),
environnementaux (la région sanitaire et le milieu de résidence),
comportementaux (introduction d'autres aliments solides ou semi-solides) et
démographiques (l'âge de la mère, l'âge et le sexe de
l'enfant) sur le phénomène étudié.
Des résultats obtenus, l'on retient que l'ethnie
d'appartenance de la mère, le niveau d'instruction et
l'activité de la mère, la région sanitaire, le
milieu de résidence, l'introduction d'autres aliments solides ou
semi-solides dans l'alimentation de l'enfant, l'âge de la mère,
l'âge et le sexe de l'enfant sont des éléments à
prendre en compte dans l'explication de l'occurrence de la diarrhée chez
les enfants de moins de cinq ans.
Cependant, il faut reconnaître que cette
étude comporte des limites, comme dans toute recherche. Ces
limites n'échapperaient pas à d'éventuelles critiques ou
suggestions. Par exemple pour des raisons de disponibilité des
données, on n'a pas pu mener des analyses sur certains facteurs
environnementaux proches tels que la pollution et la promiscuité.
Les résultats de cette étude suggèrent
quelques recommandations au plan scientifique et politique. L'étude
ayant montré que les inégalités socioculturelles ont
des graves incidences sur la morbidité diarrhéique chez les
enfants, il serait indispensable :
1) D'encourager des recherches pluridisciplinaires sur
les comportements, attitudes et pratiques en matière de
nutrition;
2) De promouvoir ou soutenir les politiques en
matière de la lutte contre les maladies diarrhéiques;
3) Promouvoir l'alphabétisation et
l'éducation des mères et des filles en matière de
soins accordés aux enfants à travers des campagnes de
sensibilisation;
4) Lutter contre les mariages précoces pour permettre
aux jeunes filles de mieux s'épanouir, de mieux jouer leur rôle de
mère et de mieux assurer la survie de leurs enfants;
5) Enfin nous recommandons au Gouvernement tchadien
de mettre sur place des programmes spéciaux de
prévention des maladies de l'enfance comme les maladies
diarrhéiques qui sévissent surtout dans la région de Bar
Azoum et dans le milieu rural.
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