WOW !! MUCH LOVE ! SO WORLD PEACE !
Fond bitcoin pour l'amélioration du site: 1memzGeKS7CB3ECNkzSn2qHwxU6NZoJ8o
  Dogecoin (tips/pourboires): DCLoo9Dd4qECqpMLurdgGnaoqbftj16Nvp


Home | Publier un mémoire | Une page au hasard

 > 

Facteurs explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad

( Télécharger le fichier original )
par Alexis ATOKARE
Université de Yaoundé II Cameroun - DESS en démographie 2008
  

Disponible en mode multipage

Bitcoin is a swarm of cyber hornets serving the goddess of wisdom, feeding on the fire of truth, exponentially growing ever smarter, faster, and stronger behind a wall of encrypted energy

Thème de mémoire : Facteurs explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad

NOM : ATOKARE

PRENOM : ALEXIS

Adresse : S/C Institut National de la Statistique des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) à N'Djaména/Tchad

E-mail : atokarealexis@yahoo.fr

Tél : (+235) 66 56 94 98

Directeur de Mémoire : Dr ONDOUA Owoutou, Enseignant chercheur à l'Institut de Formation et de Recherche Démographique (IFORD) à Yaoundé au Cameroun

Année de soutenance : 2008

INTRODUCTION

Les diarrhées comptent parmi les maladies les plus fréquentes et les plus répandues dans le monde. Première cause de mortalité infantile dans les pays en développement, elles sont responsables d'une morbidité majeure avant l'âge de cinq ans.

En Afrique subsaharienne, les diarrhées infantiles constituent un problème de santé publique, en raison de la prolifération des germes entéropathogènes. La transmission de ces germes est favorisée non seulement par les conditions du milieu physique, mais aussi et surtout par le non-respect des mesures d'hygiène, l'insuffisance ou le dysfonctionnement des infrastructures sanitaires et des équipements collectifs destinés à l'évacuation et au traitement des eaux usées, l'approvisionnement insuffisant des ménages en eau potable, etc.

L'amélioration de la santé des enfants est une préoccupation majeure pour des chercheurs et gouvernements surtout dans les pays en développement où les enfants paient le plus lourd de risques de morbidité et de mortalité. Les problèmes de santé qu'éprouvent la plupart des pays d'Afrique subsaharienne ont donné lieu à de nombreuses recherches surtout sur la santé des enfants. Ces recherches jouent un rôle essentiel dans l'élaboration des politiques et programmes de santé en faveur des enfants.

Parmi les principales maladies infectieuses qui frappent les populations du Tiers-monde, les maladies diarrhéiques occupent une place importante. Elles touchent essentiellement les enfants en bas âge dont elles constituent l'une des principales causes de morbidité et de mortalité (Akoto E., 1985). Selon les estimations, l'ampleur des maladies diarrhéiques varie. L'OMS affirme qu'on recense chaque année 1,3 milliards d'épisodes diarrhéiques (OMS, 1998). Et près de 1,9 milliards d'enfants de moins de cinq ans sont morts de maladies diarrhéiques en 1998 (UNICEF, 2000).

Au Tchad, la diarrhée est la maladie la plus fréquente (13,3%) des enfants suivie de l'infection respiratoire aiguë (7,0%). Les prévalences et types de maladies varient selon des zones de culture. Environ 23,3% des enfants atteints de diarrhée ont souffert de malnutrition aiguë. La déshydratation due à la diarrhée et les infections respiratoires aiguës sont rangées parmi les principales causes de décès chez les enfants au Tchad (EDSTII-2004).

En 2004 au Tchad, selon la deuxième EDST, la prévalence diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans est de 13,3%. L'examen de la variation du niveau de prévalence montre des différences importantes selon la région, le milieu de résidence, les caractéristiques de l'enfant et celles de la mère.

En 2005, selon le Système d'Information Sanitaire (SIS), 7377 nouveaux cas de diarrhée avec déshydratation ont été enregistrés dans les centres de santé et 4452 dans les hôpitaux. La prévalence varie selon les Délégations Régionales Sanitaires (DRS).

Ainsi, les études ont montré que malgré les différences des niveaux de vulnérabilité entre les régions, la situation reste globalement préoccupante pour l'ensemble du pays.

Au Cameroun, en 2004, l'étude mené par Banza-Nsungu sur les déterminants de la morbidité diarrhéique des enfants dans la ville de Yaoundé a montré que la morbidité diarrhéique des enfants est plus déterminée par le comportement des parents en matière d'hygiène et le niveau de vie des ménages que les éléments de l'environnement physique, quelque soit le secteur de résidence.

Parmi les maladies environnementales, les diarrhées sont particulièrement sensibles à la qualité de l'environnement physique et de cadre de vie des ménages. Vu leur vulnérabilité, les enfants, surtout les tout jeunes, sont fortement exposés au risque de contamination des diarrhées. Ceci justifie l'intérêt de notre étude qui porte sur les facteurs explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad.

Partant de ces considérations, notre étude voudrait répondre à la question suivante :

« quels sont les facteurs qui influencent la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad ? ».

Objectifs :

La présente étude a pour objectif principal, de contribuer à l'amélioration des programmes de santé et de population en général et des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans en particulier au Tchad.

Plus spécifiquement, nous voulons :

- Montrer l'ampleur des déséquilibres régionaux de la prévalence diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans.

- Identifier les groupes de facteurs qui influencent la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans

1. Revue de la littérature

La littérature relative aux études sur la morbidité diarrhéique en général et celle des enfants en particulier en Afrique est abondante ces trente dernières années. Notre attention va porter plus particulièrement sur les travaux qui ont mis en exergue l'influence d'un certain nombre de facteurs qui peuvent expliquer l'occurrence de la diarrhée chez les enfants.

En effet, les maladies diarrhéiques qui sont généralement la conséquence d'une affection morbide ou une maladie opportuniste ou encore un symptôme d'autres maladies, sont appréhendées comme une menace sérieuse, pouvant entraîner la mort si bien que la diarrhée est devenue un véritable phénomène médical (DESJEUX et al., 1993).

Si les manifestations de cette maladie sont clairement définies, il semble qu'en revanche, les avis soient plus incertains concernant son origine. On reconnaît en général deux origines à la diarrhée : bactérienne ou virale.

Selon les spécialistes (gastro-entérologues), trois degrés de diarrhée sont définis chez l'enfant : légère, modérée et aiguë.

Les symptômes d'une diarrhée légère sont : trois selles par jour environ, pas trop abondantes, l'enfant restant actif et la peau conservant un aspect normal.

Quant à la diarrhée modérée, les symptômes sont : signes de déshydratation beaucoup plus importants , les yeux sont enfoncés dans le crâne, la peau est distendue, l'enfant est fatigué et n'a plus une activité normale. Les selles sont plus fréquentes et plus liquides. La déshydratation se situe alors entre 6 et 10%.

Enfin, les symptômes d'une diarrhée aiguë sont : les selles sont habituellement liquides, plus rarement glairo-sanglantes. Les formes glairo-sanglantes sont observées chez les nourrissons de 6 à 18 mois.

Mais, les spécialistes reconnaissent aussi que les facteurs explicatifs de la diarrhée sont difficiles à trouver. Toutefois, la revue de la littérature en la matière renseigne sur ces facteurs à travers un certain nombre d'approches.

De façon générale, cinq (5) grandes approches essaient d'apporter une explication sur l'occurrence de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans à travers un certain nombre de facteurs identifiés : facteurs socio-économiques, facteurs démographiques, facteurs environnementaux, facteurs socioculturels et facteurs comportementaux.

1.1 Facteurs socio-économiques.

En ce qui concerne l'approche socio-économique de la maladie, d'après une étude menée à Machakos au Kenya, la prévalence de la diarrhée est attribuée à certains facteurs tels que le niveau de vie des ménages et l'occupation des parents (GUINNEKEN et TEUNISSEN, 1989 cités par SENE, 2004).

a) Niveau de vie de ménage

Le continent africain est caractérisé par la pauvreté et une paupérisation continue. Le Tchad, l'un des pays les plus pauvres au monde n'échappe pas à cette situation.

Au vu des résultats de l'Enquête sur la Consommation et le Secteur Informel (ECOSIT I), plus de 52% de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté (moins d'un US dollar par personne et par jour).

Ainsi, les conditions de vie des populations sont dans l'ensemble précaires et ne prédisposent pas à un environnement salubre et par conséquent, influencent la santé des enfants plus particulièrement. L'indicateur pertinent qui permet de caractériser le niveau de vie des ménages est le revenu qui a une influence sur la morbidité diarrhéique chez les enfants. C'est l'une des variables immédiates qui assure la transition de l'état de bonne santé à l'état de malnutrition.

Mais il est toujours délicat de construire un indicateur de niveau de vie en Afrique. Le revenu du mari est généralement inconnu de l'épouse ; ce revenu bien souvent difficilement évaluable quand il ne correspond pas à un salaire, est sujet à d'importantes fluctuations.

Il devient alors plus facile d'essayer d'évaluer le train de vie du ménage à partir de quelques caractéristiques du ménage.

On peut donc émettre l'hypothèse que le type d'habitat constitue un bon révélateur du niveau social des ménages et que cette qualité de l'habitat va de pair avec l'importance de l'équipement domestique.

Le niveau de vie des populations est dans l'ensemble précaire et ne prédispose pas un environnement salubre, par conséquent il influence sur la santé des enfants particulièrement.

b) Activité des parents

L'environnement socioéconomique dans lequel vit l'enfant est généralement le reflet de l'activité des parents. Selon Noumbissi, A., (1993), Akoto et Tabutin, (1983), l'activité économique de la mère est une variable importante et l'occupation de la femme peut influencer la santé des enfants à travers l'alimentation (allaitement, sevrage etc.) ou l'attention et les soins qui leur sont accordés.

L'influence de l'activité de la mère sur la morbidité en général et diarrhéique en particulier peut être positive et/ou négative. Avec l'activité en effet, la mère consacre moins de temps à l'enfant au détriment de son hygiène et de sa nutrition. Vue d'un autre angle, l'activité peut permettre à la mère d'avoir les moyens financiers lui permettant d'assurer le bien être de l'enfant.

Ce point de vue est toutefois à relativiser, si l'on se réfère aux travaux des Nations Unies (1985) cités par Missang (2001) qui avancent que si une mère est engagée dans une activité où elle est bien rémunérée, cela lui permettrait de se faire remplacer dans ses activités maternelles par une tierce personne (garderie d'enfant, `bonne', ..). Si le calendrier du travail est flexible pour les femmes ayant des jeunes enfants, cela leur permettrait d'accorder beaucoup plus de temps à leurs enfants.

Dans la société où la solidarité familiale fait partie de la vie sociale, une mère en activité malgré un niveau de vie médiocre peut recourir à un parent pour assumer les responsabilités familiales et maternelles. En fait, une mère selon qu'elle travaille dans le ménage ou à l'extérieur de celui-ci, entraîne un différentiel de morbidité diarrhéique infanto-juvénile, bien qu'elle puisse confier l'enfant à d'autres personnes aux heures de travail. Il se pose alors un problème, ces dernières n'étant pas toujours habilitées à prendre soin d'elles-mêmes.

L'activité du conjoint influence, par son apport financier, le bien-être sanitaire et nutritionnel de l'enfant; ce qui limite le risque de morbidité diarrhéique. Ainsi, l'activité de la mère, influence la survenance des maladies diarrhéiques des enfants tant positivement que négativement. Il est ressorti d'une étude des Nations Unies (1985), portant sur six pays africains, que dans 66% des cas, l'activité de la mère est plus nuisible à l'enfant que sa non activité.

1.2 Facteurs démographiques

Les principaux facteurs appréhendés dans les études socio-démographiques portant sur la santé des enfants sont l'âge de l'enfant, le sexe de l'enfant, son rang de naissance et l'âge de la mère.

a) Age de l'enfant

La variable âge de l'enfant est très discriminante quant à l'occurrence des maladies infantiles et juvéniles en général et diarrhéiques en particulier. La prévalence diarrhéique est très inégale avant et après le sevrage. Elle est faible avant 6 mois chez l'enfant puis croît entre 6 et 24 mois (période de sevrage partiel et total), avant de décroître progressivement avec l'âge.

Cette évolution, selon certaines études, est liée au fait que l'allaitement maternel favorise la protection immunologique du nourrisson mais également son exposition aux microbes responsables des maladies diarrhéiques après le sevrage (à partir de 6 mois). Entre 6 et 24 mois la forte prévalence peut s'expliquer par le fait que l'enfant commence à explorer son environnement, souvent infecté d'agents pathogènes, ou par l'introduction d'aliments solides dans l'alimentation de l'enfant qui, en cas de déficience d'hygiène, favorisent la morbidité diarrhéique.

b) Sexe de l'enfant

Le rôle crucial du sexe de l'enfant est souligné dans la littérature consacrée à la morbidité et à la mortalité des enfants. Cette variable est discriminante de la prévalence diarrhéique. En fait, on note une plus grande vulnérabilité des garçons âgés (0-1 ans), entraînant leur surmortalité à cet âge. Ce résultat est notamment souligné par Echarri Canova, (1994), qui estime que cette situation est due à une moindre résistance des garçons aux maladies infectieuses en général. D'après Akoto (1985), la résistance des enfants aux agressions dépend en grande partie du comportement social à l'égard des garçons et des filles. En effet, dans certains pays d'Asie du Sud comme le Bangladesh où l'on accorde une préférence aux garçons pour l'allaitement et les soins, l'on enregistre une surmortalité féminine. Pour Biaye (1994), dont l'étude porte sur trois pays d'Afrique de l'Ouest (Mali, Libéria, Sénégal) il y a effectivement une prévalence différentielle de la diarrhée selon le sexe. Au Sénégal selon lui, la prévalence différentielle de la diarrhée selon le sexe est manifeste si la mère a préféré une naissance féminine, la prévalence de la diarrhée est relativement plus forte chez les garçons; mais dans les ménages où l'on a une préférence pour la naissance masculine, les filles attrapent autant voire plus la diarrhée que les garçons.

Ainsi donc `le sexe est le support de différence psychologique, sociologique tout aussi importante que les différences génétiques elles mêmes' (Défo Kuaté, 1988).

c) Rang de naissance de l'enfant

Selon la littérature, cette variable discrimine aussi la morbidité des enfants. En effet, les enfants de rang un chez les mères qui se sont mariées précocement ou qui ont commencé précocement leur fécondité sont plus exposés aux maladies que ceux de rangs supérieurs. Seulement, à partir d'un certain rang, cette tendance s'inverse souvent du fait de la promiscuité et de la pauvreté des ménages. Ainsi, la courbe de mortalité des enfants selon le rang de naissance est en forme de U selon Rakotondrabé (1996).

d) Age de la mère

L'âge de la mère est aussi un déterminant important de la mortalité des enfants. Il peut être un indicateur surtout chez les femmes âgées selon l'expérience acquise en matière de soins de santé pour les enfants. Les perceptions, comportements et attitudes face à la maladie de l'enfant sont fonction de l'âge de la mère. Selon plusieurs auteurs dont Barbieri (1989), ` l'âge et la fécondité de la mère ont une forte influence sur la survie de l'enfant', notamment `pendant la période néonatale' (Akoto, et Hill, 1988). Ainsi, plus la mère est jeune (moins de 20 ans), ses enfants ont un risque de mourir plus élevé (Degrés Du Lou, 1996). Ceci est surtout accentué par les maternités précoces et le manque d'expérience de la mère en matière de prévention des maladies diarrhéiques et des soins nutritionnels à apporter à l'enfant.

1.3 Facteurs environnementaux

Depuis la première conférence des Nation Unies sur l'environnement Stockholm (1972), l'environnement est un sujet de grande préoccupation. La réflexion sur l'environnement s'inscrit dans les préoccupations de développement. Selon Sall (1996), des spécialistes des questions de l'environnement comme Salau (1992), soutiennent que la crise écologique est, en Afrique, cause et conséquence des problèmes économiques. Alors, se pose la problématique environnement- qualité de la vie. L'amélioration de cette dernière consistant en la mise en oeuvre de moyens nécessaires pour atteindre un certain niveau de bien-être.

Beaucoup de travaux dans le cadre de la littérature sur le bien-être des populations, particulièrement la santé, ont avancé des explications quant à la relation environnement- morbidité. En effet, les études démographiques portant sur la morbidité et la mortalité, les études épidémiologiques ou celles de la géographie de la santé permettent de mettre en évidence l'incidence de ces facteurs (Ngwe, 2007). Seulement, ces études sont limitées par le déficit en données et les difficultés d'ordre méthodologique.

L'environnement intervient pour une part importante dans l'explication des différences régionales de morbidité et de mortalité; seulement sa terminologie varie selon les auteurs. On distingue généralement les facteurs environnementaux liés au milieu construit. L'environnement naturel, de par ses éléments (eau, air, ...), exerce une influence sur la santé. Elle entraîne entre autres effets la prolifération microbienne et bactérienne, celle des vecteurs de germes pathogènes, la pollution de l'eau (puit et cours d'eau), de l'air. Selon l'OMS (1997), la mauvaise qualité de l'environnement contribue pour 25% à l'occurrence de toutes les maladies évitables dans le monde et les enfants de moins de cinq ans peuvent subir, jusqu'à 40% des maladies causées par des facteurs de risques environnementaux.

L'influence de l'environnement sur la santé selon Bradley et al. (1992), est appréhendée à travers le climat (précipitations, température, humidité,...), l'alimentation (nourriture, eau boisson), le cadre de vie (habitation et peut être l'accessibilité des soins de santé), les communautés (accroissement et pollution). Cette approche prend l'effet des fortes densités urbaines et de l'accroissement démographique sur la santé en compte.

L'influence de l'environnement sur la santé, comporte deux types de risques :'les risques modernes', imputable au développement qui s'effectue sans les garanties nécessaires en matière d'environnement et de santé, et les risques `traditionnels' généralement liés à l'absence de développement. En effet, la modernisation avec l'industrialisation a favorisé la pollution (de l'air, de l'eau, des sols,...) à travers les déchets nuisibles qu'elle produit.

Toutefois, l'influence de l'environnement peut être appréhendée à travers ses composantes : le climat, l'eau et l'environnement immédiat.

a) Climat

Le climat, notamment dans les régions tropicales, intervient considérablement dans la chaîne causale de la morbidité; en offrant des conditions propices à la survie ou la multiplication des agents pathogènes. La prolifération d'un agent pathogène est fonction du milieu.

La plupart des maladies infectieuses et parasitaires ont un profil saisonnier. Lorsque les températures sont élevées les bactéries se multiplient très rapidement notamment dans les aliments non protégés et dans les eaux stagnantes. De fortes intempéries facilitent ensuite leur dispersion et leur diffusion rapide. Ainsi dans les pays tropicaux, la morbidité par diarrhée est maximale durant la saison chaude et humide.

Une étude menée par l'OCEAC (2007), montre aussi l'influence des conditions climatiques sur la prévalence des diarrhées. Les résultats de cette étude montrent une surmortalité par maladies diarrhéiques dans les zones à climat sahélien (N'Djamena au Tchad, Mayo Sava au Cameroun) et une mortalité due aux maladies diarrhéiques, relativement basse dans les zones à climat tropical humide ou équatorial (Bangui en RCA, Libreville au Gabon, Douala au Cameroun, Brazzaville au Congo).

b) Eau

L'accessibilité en l'eau en quantité et en qualité suffisantes pour satisfaire les besoins humains fondamentaux est une condition préalable pour obtenir un meilleur niveau de santé et un développement durable.

L'eau est un facteur de contamination de plusieurs maladies, car c'est un véhicule qu'empruntent beaucoup de germes ou de leurs vecteurs. Cette contamination se fait par contact avec l'eau souillée.

Les maladies liées à l'eau sont une des principales causes du mauvais état de santé chez les populations des pays sous-développés. Selon l'OMS, (1997), près de la moitié de la population mondiale souffre de maladies associées à une pénurie d'eau ou à l'eau contaminée. Elle est aussi exposée à un risque de maladies transmises par l'eau et les aliments parmi lesquelles les maladies diarrhéiques.

La qualité et la disponibilité de l'eau ont un impact sur les maladies diarrhéiques des enfants par le biais de la consommation, la préparation des aliments, l'hygiène personnelle et l'hygiène dans le ménage. En effet les ménages disposant de l'eau de bonne qualité (traitée) et d'une source interne d'approvisionnement avaient la prévalence diarrhéique la plus faible par rapport aux autres (Diamé, E. et al. 1986 cités par Béninguisse, 1993).

c. Environnement immédiat

L'environnement immédiat par ses éléments agit sur la santé et la mortalité des enfants. Plusieurs études ont établi une association significative entre ces éléments et le risque de mortalité ou de morbidité des enfants dans certains pays Africains (Akoto et Tambashe, 2002). A ce niveau, nous retiendrons la source d'approvisionnement en eau, la promiscuité et le mode d'évacuation des déchets comme variables opérationnalisant l'environnement immédiat.

c.1 Source d'approvisionnement en eau

La source d'approvisionnement en eau nous donne une idée sur la quantité de l'eau disponible dans le ménage. Afin de clarifier le rapport entre l'approvisionnement en eau et l'incidence de plusieurs maladies, White classe ces maladies en quatre catégories.

La première catégorie est celle des maladies d'origine hydrique `waterborne deseases' qui regroupe les maladies de l'eau sale (choléra, typhoïde, poliomyélite, méningite, hépatite A et B, dysenteries...), dont les maladies diarrhéiques font partie. Elles sont causées par un agent pathogène utilisant l'eau comme habitat principal pendant une période essentielle de sa vie (...). Certaines de ces maladies sont liées à l'absence de drainage des eaux qui stagnent et l'accumulation des ordures.

La deuxième catégorie est celle des maladies à support hydrique `water-based deseases'. Ces maladies dites d'infection intestinale ou parasitaire sont liées à la qualité de l'eau. Ce sont les maladies qui ne sont pas mortelles en général (draconculose, paragonimose, clonorchose, schistosomiases...); mais la morbidité associée à ces maladies a des conséquences importantes en termes de pertes économiques, en réduisant les capacités de travail des malades. Elles sont le résultat d'une contamination de l'eau par substance utilisant l'eau comme porteuse, suite à l'insalubrité provoquée par la non évacuation des déchets solides et liquides aux alentours des logements, à l'insuffisance de l'assainissement à l'intérieur, au manque de système de raccordement aux égouts etc.

La troisième catégorie est les maladies dues au manque d'hygiène `water-washed deseases'. Cette catégorie renferme les maladies qui apparaissent en situation de pénurie d'eau salubre et se développent dans de mauvaises conditions d'hygiène (trachome, lèpre, tuberculose, coqueluche, tétanos, diphtérie...). La transmission de ces infections se fait essentiellement à travers les mains sales.

La quatrième catégorie est celle des maladies transmises par les vecteurs liés à l'eau `water-related insect vector' dont les vecteurs se développent et vivent dans l'eau ou à sa proximité. Ces maladies se transmettent généralement par la piqûre d'insectes vecteurs (moustiques, mouches tsé-tsé...).

En fait on note deux types d'approvisionnement : celui qui se fait à l'intérieur et celui qui se fait à l'extérieur du logement. Lorsque l'approvisionnement se fait à l'intérieur, on note une disponibilité en général de l'eau en quantité contrairement à celui qui se fait à l'extérieur du logement. Cependant pour la qualité c'est le type d'approvisionnement qui le détermine. En fait, la qualité de l'eau est fortement corrélée à sa source d'approvisionnement. En effet les ménages qui consomment l'eau des mares et des rivières sont exposés au risque de contamination par les germes pathogènes.

L'approvisionnement en eau à partir des bornes fontaines publiques ou forages est généralement plus sain que celui qui se fait au niveau des puits qui souvent sont directement contaminés par les eaux de ruissellement non salubres. Ces sources d'approvisionnement extérieur par rapport aux sources à l'intérieur du logement ont plus d'incidence négative sur la santé en fonction de leur éloignement. Rappelons par ailleurs que la qualité de l'eau se réfère à l'eau traitée ou non traitée. La catégorie eau traitée comprend : l'eau du robinet, l'eau provenant des bornes fontaines ou des puits à pompe publique; celle non traitée comprend l'eau provenant des puits sans pompe et non protégée, marigots, rivières et autres, (Béninguisse, 1993).

C.2. Mode d'évacuation des déchets

L'assainissement du milieu de vie est fonction de la gestion des excréments (selles et urines). En plus de la gestion des ordures, l'évacuation pose un problème majeur de santé. En effet, les ordures constituent un gîte pour les microbes et les vecteurs ou agents pathogènes comme les mouches, les cafards, etc. Le paludisme et les infections intestinales parasitaires sont beaucoup plus courants chez les enfants dans des habitations dont les abords sont malsains.

Le type d'installation sanitaire intervient également dans l'incidence des maladies diarrhéiques à travers les conditions d'hygiènes du milieu qui sont un facteur de contamination de l'eau. Plusieurs études ont montré la place de l'assainissement dans les différences de morbidité diarrhéique.

C.3. Promiscuité

La promiscuité, situation de voisinage est un facteur déterminant de la propagation des maladies infectieuses contagieuses. La transmission des diarrhées peut aussi être facilitée par la promiscuité. La promiscuité est abordée à deux niveaux : au sain des ménages et entre les ménages. En effet, la forte concentration de personnes dans une même habitation augmente les risques de contamination et par là même les risques de mortalité par la diarrhée (Barbieri, 1989), cité par Desgres Du Lou, (1996).

1.4 Facteurs socioculturels

Cette approche est centrée sur trois facteurs principaux que sont la religion, le niveau d'instruction et l'ethnie de la mère. Ces trois facteurs jouent un rôle important dans le comportement sanitaire et nutritionnel des femmes en particulier, par conséquent, influencent la santé de leurs enfants.

a) Ethnie

Elle peut être définie comme un groupement humain qui se singularise par sa culture et sa langue. Le rôle de l'ethnie dans la morbidité tient aux divers modes de vie que chaque groupe ethnique adopte (Missang, 2001). L'ethnie étant le lieu de reproduction des valeurs culturelles et le cadre privilégié de l'exercice des pratiques traditionnelles et croyances, les comportements individuels s'interpénètrent en terme de déviance ou de conformisme à la collectivité. D'après les résultats obtenus par Desgres Du Lou (1996), à première vue, la mortalité néonatale ne dépend pas de l'ethnie. Mais la prise en compte de l'ethnie augmente de façon significative la valeur prédictive du modèle. Etant donné que la morbidité est un déterminant proche de la mortalité, on peut également faire un rapprochement à ce niveau par rapport à cette thèse de Desgres Du Lou. Dans l'ensemble, concernant les décès liés aux maladies, selon cet auteur, les différences entre ethnies sont faibles et il est probable que, lorsqu'elles existent, elles soient dues à d'autres facteurs tels que les différences géographiques, la faible distance entre le village considéré et le poste de santé, plus qu'à des différences culturelles. Selon Akoto, (1993), la culture opérationnalisée par la variable ethnie influence la mortalité des enfants par l'intermédiaire des modèles culturels (organisation sociale, environnement, etc.), des normes, des croyances, des idées et attitudes qui sont véhiculées par les individus de la société. L'ethnie des parents au Cameroun, selon Missang, M., (2001), est un des facteurs les plus déterminants de la mortalité diarrhéique infantile.

b) Religion

Définie comme « un système institutionnalisé de croyances, de symboles, de valeurs et de pratiques relatives aux sentiments de la divinité (Akoto, 1993), la religion régit la vie des fidèles, tant sur le plan des comportements que des pratiques. L'influence de la religion sur le recours à la médecine moderne dépendra du groupe auquel on appartient. Il en est de même pour le comportement sanitaire moderne. A la place des causes surnaturelles, elle remplace la guérison sociale par la guérison individuelle... » (Akoto, 1993).

Comme les perceptions et les comportements varient suivant les religions, on observe une différence de morbidité selon l'appartenance religieuse. Au Cameroun les chrétiens ont plus de chance de bénéficier de l'éducation moderne dans le cadre des écoles missionnaires (Noumbissi, A., 1993); la même situation est observée au Sénégal. En Afrique noire de façon générale, la religion est une variable qui sert à approcher d'autres variables telles que l'instruction, la profession, etc. (Mudubu, L., 1996).

c) Niveau d'instruction des parents

Plusieurs auteurs considèrent l'instruction des parents, en particulier celle de la mère comme une variable socioculturelle qui a un impact sur la mortalité des enfants (Dackam, R.,1990).

L'instruction du père et de la mère est apparue comme un bon prédicteur de la morbidité diarrhéique. Sur la base d'une étude réalisée à Kirkos en Éthiopie, il paraît que dans les familles où les parents ont un bon niveau d'instruction, les enfants ont moins de diarrhées que dans celles où les parents ne sont pas instruits (Ginneken et Tenissen, 1989).

Les enfants dont les mères ont achevé le cycle primaire selon Echarri, Canovas, (1994), souffraient plus fréquemment de diarrhée selon Miery Teran (1991) cité par Randianasolo, Z.,(2002), la relation entre le niveau d'instruction de la mère et la diarrhée est linéaire. Par ailleurs, selon Caldwell, J., cité par (Mbacke, C., et Van De Walle, 1989) le niveau d'instruction jout un rôle de catalyseur assurant un emploi optimal des services de santé. Alors, pour lui, les parents instruits font usage des services de santé plus que les illettrés et protègent ainsi mieux leurs enfants. Une relation similaire également était établie par des auteurs entre l'éducation des parents et la morbidité diarrhéique à travers la connaissance et l'application des règles d'hygiène, les pratiques d'allaitement et de sevrage, l'interprétation des symptômes, la réaction des parents face à la maladie et le recours thérapeutique (Béninguisse, G., 1993).

1.5 Facteurs comportementaux

Sont considérés comme facteurs comportementaux, les éléments proches des maladies liées à l'insalubrité du cadre de vie, aux habitudes des personnes responsables des enfants, par rapport aux soins et à la nutrition pour ne citer que ceux-là.

- Vaccination contre la rougeole

Maladie endémique, la rougeole représente une menace permanente pour les enfants. Elle atteint généralement les enfants au moment où ils sont souvent mal nourris, à l'époque du sevrage, lorsqu'ils quittent le sein maternel pour l'alimentation adulte mal adaptée à leurs besoins. L'un de ses symptômes est l'irritation prononcée du tube intestinal susceptible d'affecter le processus de digestion et d'absorption. La diarrhée se présente souvent comme une complication de la rougeole.

Il semblerait que la mère qui a eu elle-même la rougeole dans son enfance transmet sa protection à son bébé à travers le placenta, et cette protection dure au moins les six premiers mois. Le vaccin antirougeole est très efficace. Une semaine après la piqûre, l'enfant peut avoir un peu de fièvre et exceptionnellement une petite éruption, qui disparaît rapidement.

Pourtant, la littérature en Afrique est moins prolifique sur l'effet de la vaccination contre la rougeole sur la diarrhée.

Mais l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère que si 60% des enfants étaient vaccinés contre la rougeole avant le premier anniversaire, la mortalité par diarrhée au-dessous de cinq ans diminuerait de 10 à 20% (BARBIERI, 1991).

Compte tenu de l'un des symptômes de cette maladie qu'est l'irritation prononcée du tube intestinal susceptible d'affecter le processus de digestion et d'absorption, nous avons impliqué cette variable comportementale dans la présente étude sur le risque de morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans.

1.6 Hypothèses de l'étude :

Nous partons de l'hypothèse principale suivante : l'environnement socio-économique et culturel national influence la morbidité diarrhéique des enfants.

De façon plus spécifique, nous pensons que :

H1 : Les caractéristiques individuelles des parents, particulièrement celles des mères, agissent sur leur comportement sanitaire ou nutritionnel vis-à-vis de leurs enfants. Ce comportement a une influence sur la morbidité diarrhéique des enfants.

H2 : Les caractéristiques individuelles de l'enfant influencent sa morbidité diarrhéique.

H3 : La survenue des diarrhées chez les enfants dépend significativement du niveau de vie du ménage.

2 CONTEXTE DE L'ETUDE

2.1 Caractéristiques géographiques et administratives.

Le Tchad est situé entre les 7e et 24e degrés de latitude Nord et les 13e et 24e degrés de longitude Est. Il couvre une superficie de 1 284 000 km²; et est le cinquième pays le plus vaste d'Afrique après le Soudan, l'Algérie, le Congo démocratique et la Libye. Du Nord au Sud, il s'étend sur 1 700 km et, de l'Est à l'Ouest, sur 1 000 km. Il partage ses frontières avec, au Nord, la Libye, à l'Est, le Soudan, au Sud, la République centrafricaine et, à l'Ouest, le Cameroun, le Nigeria et le Niger. De par sa position géographique, au sud du Tropique du Cancer et au coeur du continent africain, le Tchad est marqué par une continentalité accentuée dont l'étranglement économique est l'une des conséquences. En effet, le pays est dépourvu de toute façade maritime. Le port le plus proche est celui de Port Harcourt (Nigeria), à 1 700 km de N'Djaména la capitale. Cet enclavement extérieur est accentué par une insuffisance des réseaux routiers qui rend difficile la circulation durant une bonne partie de l'année.

Le pays appartient à l'Afrique centrale mais en raison des similitudes des conditions climatiques, il est rattaché également aux pays sahéliens. Sur le plan climatique, on distingue trois zones :


· La zone saharienne qui couvre 50% de la superficie du pays est marquée par une pluviométrie très faible (moins de 300 mm par an), et par une végétation de type steppique ou pseudo steppique. Les sols nus caractérisés par les dunes et les ergs du désert saharien occupent les confins septentrionaux de la zone.


· La zone sahélienne qui s'étend sur environ 40% de la superficie du territoire, se situe entre la zone saharienne au nord et soudanienne au sud. Les pluies n'y sont abondantes que dans la partie sud (400 à 700 mm par an) et s'étalent sur deux à trois mois; la formation végétale est celle de la savane arbustive du type sahélo soudanien.


· La zone soudanienne qui s'étend sur environ 10% de la superficie du territoire est constituée par deux bassins des principaux fleuves (le Chari et le Logone). La pluviométrie dépasse 700 mm par an et peut atteindre 1 200 à 1 300 mm au Sud.

On rencontre deux saisons au Tchad: la mousson du sud-ouest provoque la saison de pluie et l'harmattan du nord-ouest la saison sèche.

Le couvert végétal et l'hydrographie se dégradent progressivement du Nord au Sud. Cet environnement est favorable à une dissémination rapide des agents pathogènes. Ainsi, au défaut d'un comportement préventif des mères notamment, par rapport à l'insalubrité de leur environnement immédiat les risques de morbidité sont élevés notamment chez les enfants de moins de cinq ans. Si le milieu est malsain, insalubre, les agents pathogènes de la diarrhée par exemple, se propagent facilement, si bien que les nourrissons et les enfants de bas âges risquent fort d'intégrer des doses de bactéries et de virus suffisantes pour provoquer la diarrhée.

La saison des pluies augmente naturellement la disponibilité en eau contrairement à la saison sèche. Ainsi, dans les régions à faibles précipitations, le déficit hydrique influence négativement le comportement nutritionnel et sanitaire des populations et des mères. Dans les régions bien arrosées il se pose le problème du ruissellement des eaux qui véhiculent notamment des agents pathogènes qui en l'absence d'un bon comportement sanitaire, sont nuisibles à la santé des enfants.

L'environnement physique du Tchad est donc propice aux risques de contamination notamment aux périodes critiques des deux grandes saisons (saison sèche et la saison des pluies). Cette incidence varie en fonction des régions.

Sur le plan administratif et politique, depuis l'adoption de la constitution du 31 Mars1996, révisée le 06 Juin 2005, un Président de la République incarnant le pouvoir exécutif est élu pour un mandat de 5 ans, une Assemblée Nationale détenant le pouvoir législatif est mise en place. Le pouvoir judiciaire est assuré par une Cour Suprême, un Conseil Constitutionnel et une Haute Cour de justice. Il existe aussi un Haut Conseil de la Communication chargé de garantir la liberté de la presse et l'expression pluraliste des opinions. Enfin les partis politiques, les associations de la société civile et les mass médias concourent au renforcement de la démocratie.

2.2 Caractéristiques socio-démographiques et économiques

Les caractéristiques démographiques et économiques des parents, des enfants eux-mêmes peuvent avoir des effets sur la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans.

2.2.1. Contexte socio-démographique

La population du Tchad, estimée en 1993 à environ 6 280 000 habitants s'établit en 2005 à 9,3 millions et atteindra 12 millions en 2015 selon les projections de la Direction de la Population

(DCAP, 2003). Le taux d'accroissement de cette population est passé de 1,4% en 1964 (Service de Statistique, 1996) à 2,5% en 1993 (BCR, 1995) pour atteindre 3,2% en 2000 selon les projections de la DCAP en 2003.

Cette population est très mal répartie sur l'ensemble du territoire, avec pour conséquence des zones de forte et de faible concentrations. Environ la moitié de la population du pays (47%) est concentrée sur seulement 10% de la superficie du territoire national. La densité moyenne de la population en 1993 est faible (4,9 habitants/kilomètre carré) et varie de 0,1 habitant par kilomètres carrés dans la région septentrionale (BET) à 52 habitants par kilomètre carré dans la région du Logone Occidental au Sud. Cette densité est estimée à 7,2 habitants par kilomètre carré aujourd'hui, et elle atteindra environ 9,3 habitants par kilomètre carré en 2015. La mortalité infantile est de 102%o, avec une espérance de vie à la naissance de 49,6 ans. Avec un taux brut de mortalité estimé à 16,3% en 1993 et un taux de natalité de 44,6%o, le taux d'accroissement naturel est de 2,5%, ce qui signifie que la population tchadienne est appelée à doubler tous les 28 ans.

La structure par âge et sexe révèle que la population du Tchad est relativement jeune et à dominance féminine. En 1993, la population âgée de moins de 15 ans représentait 48% de la population totale, 47% pour les 15-59 ans et 3,5% pour les personnes âgées d'au moins 60 ans. Les femmes représentaient 52% de la population et les hommes 48%.

Selon l'EDST-II (2004), la population active est estimée à 2 719 497 individus répartie comme suit:

Ø 52,1% d'hommes et 47,9% de femmes;

Ø 14,8% en milieu urbain et 85,2% en milieu rural;

Ø 99,3% sont occupés et 0,7% chômeurs.

Le Nord du Tchad fait partie du Sahara et est habité majoritairement par les musulmans. C'est une zone d'élevage mais aussi de pêche et d'agriculture surtout autour du lac Tchad. Au centre du pays cohabitent musulmans et chrétiens avec pour principales activités l'élevage et l'agriculture. Le sud est constitué de la savane arborée où se concentre l'essentiel des terres cultivables. Prenant leurs sources en République Centrafricaine dans l'Oubangui Chari, les fleuves Logone et Chari arrosent la vaste plaine du Sud-Ouest, inondable une partie de l'année avant de se joindre à N'Djaména et de continuer leur course dans le Lac Tchad. Les poissons des fleuves Chari et Logone représentent une ressource importante de même que les mines de natron du Kanem. Les puits de pétrole sont localisés au Sud du pays (Doba, Moïssala, Bongor, etc.). La majeure partie de la population tchadienne est concentrée dans les zones fertiles, au sud des fleuves Chari et Logone.

Cette surpopulation pose le problème de la promiscuité, de la pollution et de l'hygiène de l'habitat des populations.

Cette structure de la population est la résultante de sa dynamique à savoir son accroissement et sa mobilité spatiale.

Le niveau de fécondité au Tchad reste l'un des plus élevés de la sous région. L'Indice Synthétique de Fécondité (le nombre moyen d'enfants par femme) était de 5,1 enfants par femme en 1964 (Service de Statistique, 1966). Il était estimé à 5,6 enfants par femme en 1993 (BCR,

1995) à 6,6 enfants par femme en 1996-97 (EDST-I) et 6,3 enfants par femme en 2004 (EDSTII). La fécondité varie selon le milieu de résidence. Elle est plus élevée en milieu rural qu'en milieu urbain.

Au Tchad, en 2004, on a constaté que 8% des naissances sont survenues à moins de 18 mois de la naissance précédente et que dans 18% des cas, les enfants sont nés entre 18 et 24 mois après leur aîné. La durée médiane de l'intervalle intergénésique est estimé à environ deux ans et demi (30,2 mois), soit approximativement la même qu'en 1996-97 selon l'EDST-I (31,1 mois), ce qui est favorable à la santé des enfants.

En ce qui concerne le développement humain, le Tchad occupe la 167ième place parmi les177 pays dont on connait l'indice du développement humain des Nations Unies. Les indicateurs sociaux restent bien en dessous des moyennes de l'Afrique subsaharienne. L'accès à des sources améliorées d'eau potable s'est étendu au cours des trois dernières années mais reste limité à trois personnes sur neuf. Seulement 1% de la population dispose de l'électricité et on ne compte que 550 kilomètres de routes revêtues sur un territoire de plus de 1,2 millions km².

La vitesse d'expansion du VIH/SIDA est inquiétante. En effet, avec 2 cas en 1986, l'ONUSIDA estime que la prévalence du VIH au Tchad est d'environ 4,8% et que près de 200.000 personnes y vivent avec le virus de VIH/SIDA (ONUSIDA, 2004). Avec un taux d'urbanisation de 21,4%, le Tchad est l'un des pays les moins urbanisés de la sous région; 40% de la population urbaine est concentrée à N'Djaména la Capitale et seulement 25 villes avaient plus de 10 000 habitants en 1993.

2.2.2 Contexte socioculturel

Le Tchad est constitué d'une mosaïque d'ethnies reparties en douze groupes linguistiques. Environ 120 langues sont parlées dans le pays. Pour permettre aux différents groupes de communiquer, le pays s'est doté de deux langues officielles : le Français et l'Arabe comme spécifié à l'article 9 de la Constitution. Il existe trois grandes religions au Tchad : l'islam (53,8%), le christianisme (34,8%) et l'animisme (7,4%).

Les habitudes alimentaires varient selon l'ethnie. L'allaitement exclusif est recommandé par l'OMS pour les six premiers mois de vie parce qu'il contient tous les éléments nutritifs nécessaires et de plus permet la transmission à l'enfant des anticorps de la mère. De plus, le lait maternel étant stérile et non contaminé il permet d'éviter la diarrhée et d'autres maladies. Cette recommandation d'allaitement exclusif n'est pas du tout suivie car au Tchad les mères sont toujours rattachées au culture traditionnelle qu'il faut associer les aliments solides ou semi- solides au lait maternel pour que l'enfant ait plus de force. De même que les habitudes alimentaires varient selon l'ethnie. Selon l'EDST-II, seulement 2% des enfants de moins de cinq mois sont allaités selon les recommandations et reçoivent uniquement le sein. Ce comportement des mères prédispose les enfants au risque de morbidité diarrhéique.

2.2.3. Contexte socio économique

D'après le Rapport National sur les indicateurs UNGASS Tchad 2005, l'économie du pays est pour le moment essentiellement basée sur l'agriculture et l'élevage qui contribuent à environ 40% du PIB en 1998. Ce secteur occupe encore 80% de la population totale du pays. Le démarrage des travaux d'exploitation du pétrole, à Doba dans le sud et à Sédigui à l'ouest du pays contribuera à relancer l'économie du pays. L'industrie est quasi inexistante et les quelques unités agroalimentaires sont concentrées à N'Djaména et dans une moindre mesure au sud.

D'après la première Enquête sur la Consommation du secteur Informel au Tchad (ECOSIT-I) en 1995-1996, l'indice de pauvreté est estimé à 43,3%. Depuis 1994, grâce à l'appui de la facilité d'ajustement structurel renforcée et la facilité pour la réduction de la pauvreté et pour la croissance, le Tchad a connu une performance macroéconomique satisfaisante. La croissance du PIB a été en moyenne, de 5,2% en valeur réelle pendant la période 1994-2003. Depuis 2001, elle a dépassé 9,5% en moyenne par an. D'après les dernières estimations et projections, le PIB réel a continué d'augmenter à un rythme soutenu (8,4 et 12,6%) en 2002 et

2003 sous l'effet des investissements liés au pétrole et de leurs retombées. La production pétrolière a commencé en juillet 2003 et les recettes de l'Etat, en 2003, bien que relativement faible ont augmenté par rapport à 2002 (de 8% à 8,9%). En même temps, la répartition des dépenses a été modifiée en faveur de l'éducation, de la santé, des affaires sociales, des transports, des travaux publics et de la justice. Les allocations budgétaires aux secteurs prioritaires à savoir Education, Santé et infrastructures pour la réduction de la pauvreté ont été encore accrues dans toutes les lois de finances depuis 1997. Le PIB réel par habitant a, d'après les estimations, augmenté en moyenne de 7,6% au Tchad entre 2001 et 2003 et il devrait augmenter, en moyenne, de 8,3% entre 2004-2008. Cela étant, on peut raisonnablement supposer que la récente augmentation du revenu national, entraînée par les investissements pétroliers et les retombées dans le secteur de la construction et des services, bénéficie principalement aux citadins qui vivent dans la capitale et dans les villes secondaires du sud. Il importe aussi de souligner que, pendant la dernière décennie, les prix mondiaux du coton ont baissé d'une manière soutenue. Ils sont tombés à leur niveau le plus bas en 30 ans en 2001/2002; ils remontent légèrement à l'heure actuelle mais dans l'ensemble, la chute des prix pendant la dernière décennie a creusé l'écart entre les revenus urbains et ruraux.

2.2.3.1 Education

Le Tchad a connu plusieurs années de guerre qui ont paralysé ses efforts et causé son retard dans le secteur de l'éducation.

Selon les résultats de l'Enquête Démographique et de Santé (EDS 2004), une proportion importante de la population tchadienne âgée de 6 ans ou plus n'a jamais fréquenté l'école et, plus particulièrement, les femmes 73% contre 54% pour les hommes. Cette forte proportion des femmes non instruites a une influence négative dans le domaine de soins de santé de leurs enfants car les femmes instruites ont tendance à se marier et à procréer tardivement, à faire un bon usage des services de santé moderne, à bien exploiter les informations relatives à l'amélioration des conditions d'hygiène et de la santé de l'enfant.

2.2.3.2. Conditions de vie de ménages

La population vit dans des conditions d'assainissement et d'hygiène insalubres. Selon l'EIMT (MP, 2000) la grande partie (71,3%) de la population ne dispose pas de toilettes. Seulement 24,6% de la population possèdent un système d'évacuation adéquat des excréments dont 0,2% avec WC moderne. Cette situation favorise de nombreuses maladies, notamment les maladies diarrhéiques.

L'évacuation des ordures ménagères est un épineux problème. La situation actuelle se caractérise par l'absence d'ouvrage d'élimination de celles-ci et la prolifération des immondices qui en saison de pluie dégagent des odeurs nauséabondes. L'évacuation des eaux usées et pluviales pose également d'énormes problèmes et favorise parfois l'exposition des populations aux épidémies. Ces conditions d'hygiène constituent un facteur de risque important de morbidité et de mortalité.

Selon l'EDST-II (MP, 2004) 50,4% de la population utilisent un puit traditionnel protégé ou non comme source principale d'approvisionnement en eau. Moins du tiers de la population (31,3%) a accès à l'eau potable dont 11,1% utilisent l'eau de robinet et 20,1% l'eau des fontaines publiques. 11,1% de la population s'approvisionnement en eau de surface (fleuve, rivière et mare).

Le manque d'eau potable dans certaines régions du pays constitue d'une part, un sérieux problème de santé et d'autre part, favorise l'apparition de certaines maladies telles que le choléra, la fièvre typhoïde, etc.

2.2.4. Contexte sanitaire

La bonne santé des populations constitue un axe stratégique majeur de la politique nationale de développement. Les performances du secteur de la santé restent encore tributaires de la croissance démographique, des conditions de vie et d'hygiène et des ressources financières mobilisées.

2.2.4.1 Politique sanitaire

Le gouvernement tchadien a retenu l'objectif suivant comme l'un des axes de sa politique de développement économique et social qui sous-tend la politique actuelle de santé. En mars 1999, cette politique de santé fut présentée et soutenue par la communauté des partenaires. La période 1999-2000 elle comporte 12 orientations stratégiques :

1) Compléter la couverture sanitaire en assurant progressivement l'opérationnalité et la fonctionnalité de tous les districts;

2) Consolider la mise en oeuvre de PMA et PCA notamment dans le domaine de la santé maternelle et infantile;

3) Renforcer les capacités institutionnelles du niveau central;

4) Assurer la disponibilité en ressources humaines;

5) Poursuivre les activités au domaine de médicament;

6) Renforcer le processus de déconcentration/décentralisation, en concertation avec les ministères concernés;

7) Améliorer la participation des populations au fonctionnement des services de santé;

8) Définir les mécanismes de contractualisation entre intervenants du secteur pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé;

9) Préserver et renforcer les acquis dans les actions cernant les maladies chroniques;

10) Renforcer le contrôle des épidémies, en particulier la méningite et le choléra;

11) Poursuivre la lutte contre les MST/SIDA dans un cadre multisectoriel;

12) Renforcer les activités d'information, d'éducation et de communication pour accompagner la mise en oeuvre de la politique nationale de santé.

Malgré l'effort de l'Etat tchadien dans le domaine de la santé, la situation sanitaire reste globalement préoccupante.

2.3 Méthodologie

2.3.1 Source des données

Les données que nous exploiterons au cours de notre travail proviennent de l'Enquête Démographique et de Santé réalisée au Tchad en 2004. Cette source de données est la mieux indiquée dans le cas de notre étude car elle permet de recueillir les données détaillées à l'échelle nationale sur la santé maternelle et infantile : visites prénatales, assistance à l'accouchement, allaitement, vaccinations, supplémentation en vitamine A, prévalence et traitement de la diarrhée et d'autres maladies chez les enfants de moins de cinq ans. Cette enquête a été réalisée par Macro International.

2.3.2 Méthodes statistiques d'analyse

2.3.2.1. Choix des méthodes statistiques

Nous distinguerons dans cette étude, deux niveaux d'analyses à savoir, les analyses descriptives et les analyses explicatives.

Dans l'analyse descriptive, il s'agira non seulement d'examiner à l'aide de la probabilité du Khi-deux (÷2), les associations entre les variables indépendantes et la variable à expliquer

(diarrhée), mais aussi de voir les variations du niveau de la morbidité diarrhéique selon les modalités de chaque variable indépendante.

Concrètement, cet examen des associations entre chaque variable de l'étude et l'occurrence de la diarrhée à l'aide de la statistique du Khi-deux (÷2) consistera à apprécier l'existence ou non de relation entre chacun des facteurs explicatifs, à travers leurs variables opérationnelles et la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans.

Après avoir analysé les présomptions de relations, le second niveau d'analyse permet de mesurer les effets de chaque groupe de facteurs sur la morbidité diarrhéique des enfants de moins de cinq ans.

En effet, les relations éventuellement observées au niveau bivarié peuvent être fallacieuses car elles ne prennent pas en compte les effets des autres facteurs qui peuvent perturber ces relations. C'est pourquoi, nous optons pour une analyse multidimensionnelle (ou multivariée). Compte tenu de la nature dichotomique et qualitative de la variable dépendante (l'enfant a fait la diarrhée ou non) d'une part, et celle de la plupart des variables explicatives, d'autre part, nous choisissons la méthode de l'analyse de la régression logistique.

Cette seconde méthode présente, en effet, l'avantage de fournir l'effet de chacune des variables indépendantes en présence des autres ; ce qui permet de déterminer le sous-ensemble des facteurs qui expliquent l'occurrence de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans.

2.3.2.2. Présentation des méthodes

2.3.2.2.1. Méthode d'analyse bivariée

L'analyse bivariée, consiste à examiner l'existence d'une relation de dépendance entre les variables indépendantes X j et la variable dépendante de cette étude Y k et, quand elle existe, le sens de cette relation.

En effet, Il est nécessaire de recourir au test d'indépendance du Khi-deux (÷2) lorsqu'une analyse porte sur une relation bivariée comprenant deux variables non métriques (nominales et /ou ordinales).

L'analyse de deux variables non métriques s'effectue à l'aide de fréquences conjointes (tableau de contingence). Le tableau croisé contient les fréquences correspondant au croisement des modalités qui définissent les deux variables. Une fois le tableau obtenu, il faut interpréter les résultats du test de Khi-deux (÷2).

Le test du Khi-deux (÷2) permet de vérifier si une relation entre deux variables (non métriques) existe dans la population.

Pour cela, il faut se référer au seuil de signification statistique (0,05). Si la probabilité associée au test du ÷2 (seuil de signification) est supérieure au seuil critique (que nous avons fixé à 5%), alors nous pouvons dire qu'il existe une association entre les deux variables.

2.3.2.2.2. Méthode d'analyse multivariée

a) Principe de la méthode

La régression logistique se définit comme étant une technique permettant d'ajuster une surface de régression à des données lorsque la variable dépendante est dichotomique. Cette technique est utilisée pour des études ayant pour but de vérifier si des variables indépendantes peuvent prédire une variable dépendante.

Il s'agit en fait de connaître les facteurs associés à un phénomène en élaborant un modèle de prédiction. Cette méthode est bien connue dans les sciences de la santé et en sciences humaines où la variable à prédire est la présence ou l'absence d'une maladie ou d'un comportement.

Ainsi, la méthode de régression logistique pose comme première exigence, la nature de la ou des variables dépendantes à introduire dans le modèle (elle ou elles doit ou doivent être dichotomique (s)). Les variables indépendantes, elles, doivent être qualitatives ou catégorielles.

L'analyse explicative a permis de mettre en évidence les déterminants cruciaux de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad.

2.4 Résultats d'analyses :

Au niveau bivarié, les variables biodémographiques (l'âge de l'enfant et l'âge de la mère), les facteurs environnementaux (la région sanitaire de résidence et le milieu de résidence) et les facteurs socio-culturels (la religion d'appartenance de la mère et l'ethnie d'appartenance de la mère) sont des déterminants de la morbidité diarrhéique des enfants de moins de cinq ans.

Il ressort des analyses multivariées effectuées que les facteurs socio-culturels (le niveau d'instruction de la mère et l'ethnie d'appartenance de la mère), socio-économiques (l'activité de la mère), environnementaux (la région sanitaire et le milieu de résidence), démographiques (l'âge de la mère, l'âge et le sexe de l'enfant) et comportementaux (Introduction d'autres aliments solides ou semi-solides) sont des déterminants de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans.

Les résultats produits par l'analyse multivariée devraient nous permettre de vérifier les hypothèses émises dans le premier chapitre.

L'hypothèse principale de notre étude est : l'environnement socio-économique et culturel national influence la morbidité diarrhéique des enfants.

D'après nos résultats on peut affirmer que l'hypothèse principale est confirmée. De cette hypothèse de base, découlent les hypothèses partielles suivantes :

H1 : Les caractéristiques individuelles des parents particulièrement celles des mères agissent sur leur comportement sanitaire ou nutritionnel vis-à-vis de leurs enfants. Ce comportement a une influence sur la morbidité diarrhéique des enfants.

On peut affirmer que cette hypothèse est confirmée car les variables caractérisant les caractéristiques individuelles à savoir l'âge, le niveau d'instruction, l'ethnie et l'activité des mères déterminent toutes le risque de contracter la diarrhée par les enfants de moins de cinq ans.

H2 : Les caractéristiques individuelles de l'enfant influencent sa morbidité diarrhéique.

Cette hypothèse est aussi confirmée d'après nos résultats.

H3 : La survenue des diarrhées chez les enfants dépend significativement du niveau de vie du ménage.

Cette hypothèse est infirmée car le niveau de vie du ménage n'est pas significatif dans l'explication de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad.

En somme, il y a lieu de se réjouir que seule une hypothèse est infirmée dans notre étude. Nous pouvons donc dire que les objectifs spécifiques ont été atteints.

CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS

De par leurs conséquences, notamment la déshydratation et la malnutrition, les maladies diarrhéiques constituent une des principales causes de décès des jeunes enfants.

Au Tchad, la diarrhée est la maladie la plus fréquente (13,3%) des enfants suivie de l'infection respiratoire aiguë (7,0%). Environ 23,3% des enfants atteints de diarrhée ont souffert de malnutrition aiguë. La déshydratation due à la diarrhée et les infections respiratoires aiguës sont rangées parmi les principales causes de décès chez les enfants au Tchad (EDSTII-2004).

C'est cette forte prévalence et sa conséquence sur la santé des enfants qui justifient la présente étude intitulée « Facteurs explicatifs de la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans au Tchad ».

La présente étude a pour objectif principal, de contribuer à l'amélioration des programmes de santé et de population en général et des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans en particulier au Tchad.

A l'objectif principal susmentionné, nous avons adjoint deux objectifs spécifiques à savoir :

- Montrer l'ampleur des déséquilibres régionaux de la prévalence diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans;

- Identifier les groupes de facteurs qui influencent la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans

A la suite de la revue de la littérature, nous nous sommes appesanti sur cinq principales approches explicatives de la morbidité diarrhéique.

L'approche socio-économique met l'accent sur la précarité de condition de vie à travers l'indicateur niveau de vie du ménage et de l'activité des parents notamment celle de la mère pour expliquer la morbidité diarrhéique des enfants. Dans l'approche démographique, notre attention sur l'incidence qu'ont les caractéristiques individuelles de la mère et de l'enfant sur le phénomène étudié. Quant à l'approche environnementale, son influence sur la santé des enfants et en particulier la morbidité diarrhéique est appréhendée à travers le climat, l'eau et l'environnement immédiat. L'approche socioculturelle explique la morbidité diarrhéique en s'appuyant sur le niveau d'instruction, la religion et l'ethnie d'appartenance de la mère. Par ailleurs, au niveau de l'approche comportementale, c'est le comportement sanitaire et nutritionnel de la mère qui explique la morbidité diarrhéique des enfants.

La suite du travail est consacrée à l'analyse descriptive bivariée puis à l'analyse multidimensionnelle après avoir pris soin de formuler les hypothèses de l'étude et d'évaluer la qualité des données de l'EDST-II 2004.

Au niveau bivarié, nous avons, d'une part, recherché les associations entre les variables explicatives et la variable dépendante par le calcul de la probabilité de Khi-deux, et, d'autre part, évalué les variations des niveaux de morbidité diarrhéique selon les modalités de chacune de nos variables indépendantes.

Au niveau multidimensionnel (multivarié), nous avons essayé d'identifier les facteurs qui influent sur la morbidité diarrhéique chez les enfants de moins de cinq ans. Cette analyse a permis de mettre en évidence l'influence des facteurs socio culturels (niveau d'instruction et l'ethnie d'appartenance de la mère), socio-économiques (l'activité de la mère), environnementaux (la région sanitaire et le milieu de résidence), comportementaux (introduction d'autres aliments solides ou semi-solides) et démographiques (l'âge de la mère, l'âge et le sexe de l'enfant) sur le phénomène étudié.

Des résultats obtenus, l'on retient que l'ethnie d'appartenance de la mère, le niveau d'instruction et l'activité de la mère, la région sanitaire, le milieu de résidence, l'introduction d'autres aliments solides ou semi-solides dans l'alimentation de l'enfant, l'âge de la mère, l'âge et le sexe de l'enfant sont des éléments à prendre en compte dans l'explication de l'occurrence de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans.

Cependant, il faut reconnaître que cette étude comporte des limites, comme dans toute recherche. Ces limites n'échapperaient pas à d'éventuelles critiques ou suggestions. Par exemple pour des raisons de disponibilité des données, on n'a pas pu mener des analyses sur certains facteurs environnementaux proches tels que la pollution et la promiscuité.

Les résultats de cette étude suggèrent quelques recommandations au plan scientifique et politique. L'étude ayant montré que les inégalités socioculturelles ont des graves incidences sur la morbidité diarrhéique chez les enfants, il serait indispensable :

1) D'encourager des recherches pluridisciplinaires sur les comportements, attitudes et pratiques en matière de nutrition;

2) De promouvoir ou soutenir les politiques en matière de la lutte contre les maladies diarrhéiques;

3) Promouvoir l'alphabétisation et l'éducation des mères et des filles en matière de soins accordés aux enfants à travers des campagnes de sensibilisation;

4) Lutter contre les mariages précoces pour permettre aux jeunes filles de mieux s'épanouir, de mieux jouer leur rôle de mère et de mieux assurer la survie de leurs enfants;

5) Enfin nous recommandons au Gouvernement tchadien de mettre sur place des programmes spéciaux de prévention des maladies de l'enfance comme les maladies diarrhéiques qui sévissent surtout dans la région de Bar Azoum et dans le milieu rural.











Bitcoin is a swarm of cyber hornets serving the goddess of wisdom, feeding on the fire of truth, exponentially growing ever smarter, faster, and stronger behind a wall of encrypted energy

9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.