2012: état des lieux et perspectives de la coordination par l'infirmier libéral des sorties d'hospitalisation de la personne à¢gée en Guadeloupe

Faculté de médecine de Marseille

Université de la Méditerranée Aix-Marseille II Année 2011/2012

Master 2 Sciences Cliniques Infirmières,

Coordination du parcours de soins du patient

Promotion 2011/2012

Mémoire

« 2012 : État des lieux et perspectives

de la coordination par l'infirmier libéral

des sorties d'hospitalisation

de la personne âgée en Guadeloupe»

Soutenu par Mme MEURY Pierrette, infirmière DE

Responsable master : Mr BERBIS

Responsables pédagogiques : Mme CAILLEUX, Mme GENTILLE

		SOMMAIRE : Remerciements page 2 INTRODUCTION page 2 A. Contexte : I. La continuité des soins lors du retour à domicile : anticipation et coordination II. La personne âgée de plus de 75 ans : patient fragile et vulnérable page 4 III. Une équipe de soins ambulatoire où l'infirmier est acteur de la coordination. page 5 IV. La Guadeloupe : terre de spécificités culturelles, sociétales et familiales. page 6 B. Objectifs de cette étude I. Objectif principal II. Objectifs secondaires III. Hypothèse de recherche : La coordination de sortie d'hospitalisation, comment ? quand ? par qui ? un besoin, une nécessité à portée de projet ? page 8 C. Méthode et matériel I. Type d'étude : . .... page 10 II. Population ciblée : . .... page 11 III. Recueil de données : . .... page 14 D. Résultats selon les objectifs . page 17 E. Discussion I. Faiblesses de l'étude. . page 52 II. Discussion autour des résultats . . page 54 F. Conclusion page 69 Rappel de textes réglementaires page 75 Abréviations . page 76 Bibliographie . page 77 Annexes . page 81 Annexe 1 : courrier joint au questionnaires Annexe 2 : questionnaire Annexe 3 : indice de Karnofsky Annexe 4 : PMSI 2010 Guadeloupe et analyse Annexe 5 : INSEE données chiffrées
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 1
Remerciements à.. Monsieur le docteur ZANINI, coordinateur médical d'HOSPIDOM à l'APHM, merci d'avoir accepté l'encadrement de ce mémoire. Madame CAILLEUX, Madame GENTILLE, aux membres de l'équipe pédagogique de ce master2, merci pour cet apprentissage et votre engagement. Un remerciement particulier à Mme ZUBILLAGA, pour sa disponibilité et sa patience. Madame Annick TOUBA, présidente du Sniil, qui a fait de l'inter-professionnalité son cheval de bataille, merci de m'avoir ouvert à une autre vision de l'exercice infirmier en libéral, il y a 8ans.Merci de croire en ce changement et à l'évolution de notre profession. Madame Mireille WILLAUME, directrice de l'ARS Guadeloupe, un grand remerciement pour la mise à disposition de données chiffrées précieuses à ce mémoire Madame PLACE Latifa, responsable statistiques à l'ARS pour sa gentillesse, son intérêt et sa disponibilité. Patrick, Bénédicte, Brigitte, Dominique, Joël, Francis, Harry,....et les autres, collègues du Sniil971, avec qui nous oeuvrons pour une meilleure coordination et qualité des soins en Guadeloupe. Sofiane, mon binôme professionnel qui partage mon approche de la prise en charge du patient et du soin coordonné. Tous mes collègues, infirmiers libéraux en Guadeloupe, merci d'avoir consacré de votre temps à cette enquête. Madame le docteur Monique SULPICE et madame Nicole MORICE, qui oeuvrent, par la création de diplômes universitaire interprofessionnels en Guadeloupe, à l'amélioration de nos pratiques et au décloisonnement entre les secteurs de soins. Monsieur le docteur ATTALAH, responsable du réseau HTA-Gwad, avec qui j'avais perçu pour la première fois l'intérêt et le plaisir de l'enquête statistique, en coordonnant les paramédicaux pour l'enquête CONSANT. Madame Alya BEN ALRAIS, messieurs les Docteurs Daniel VACQUET et Laurent BENOIT, membres du bureau au réseau Karukéra-onco, l'espace où la coordination et l'échange prennent tout leur sens autour du patient, merci. Pierre, Nicolas, Hélène, mes enfants, mes soutiens indéfectibles. Ils ont compris l'intérêt de la persévérance, de la solidarité et l'importance de la famille. Yvette, ma maman, modèle féminin de résistance à l'adversité, modèle de prévention face à la dépendance, modèle de dame dynamique... Georges, mon compagnon, un grand merci pour ton soutien et ta patience durant toute cette année universitaire, vécue à un rythme effréné entre deux continents et deux styles de vie, merci d'avoir été à mes côtés.
INTRODUCTION : En quoi la coordination par l'infirmier libéral, peut-elle améliorer la continuité de prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile, après une hospitalisation, en Guadeloupe en 2012 ? La population prise en charge est essentiellement une population âgée. Le retour à domicile après une hospitalisation est souvent abrupt, entrainant un stress pour la personne âgée, voir même une rupture de prise en charge, quand les professionnels de l'équipe ambulatoire ne sont pas conviés à participer à l'organisation du retour. Après un exercice libéral en Guadeloupe, depuis plus de 10 ans, les situations de stress ont été nombreuses, sans possibilité de rattrapage efficace sur ce qui n'a pas été anticipé. Ces situations entrainent un sentiment de révolte et d'impuissance malgré des efforts répétés. Dans certains cas une tendance au découragement apparait. Par l'engagement ordinal, syndical, mon contact avec les autres professionnel est régulier et les situations décrites par les professionnels ne sont pas rares. Elles sont vécues de façon identique que l'on soit médecin ou infirmier. Au cours de réunions interprofessionnelles ou de formation continue dans les DOM, les professionnels de santé libéraux relatent de nombreux cas d'absence de coordination ville hôpital lors du retour à domicile, entrainant des ruptures et retards de prises en charge. Toutefois ces cas ne reposent sur aucune estimation chiffrée pour mieux les évaluer et les analyser. Cette situation pénalisante pour l'état de santé du patient, entraine un surcout, des ré-hospitalisations, une usure professionnelle pour des médecins débordés et des infirmiers libéraux qui se trouvent chargés de compenser le manque dans des situations d'urgence organisationnelle. L'expérience menée pendant 2 ans et demi, d'infirmière coordinatrice HAD à la clinique «les nouvelles eaux marines », m'a prouvé qu'avec du temps reconnu et rémunéré pour une infirmière identifiée comme coordinatrice, l'utilisation d'outils simples permet par anticipation, une nette amélioration de la continuité des soins et une réactivité permettant un retour à domicile de qualité. Des rencontres avec la direction des soins du CHU, des médecins hospitaliers, des infirmiers hospitaliers confirment ce manque, ceux-ci regrettant le manque d'outils adaptés permettant de coordonner de façon anticipée une sortie d'hospitalisation. Le rythme de leurs journées et la charge de travail nécessitent un moyen simple et rapide de communication. Des projets ont été menés au CHU, sans aboutir ou être utilisés : une fiche de liaison ville hôpital, une étude sur la création d'une cellule de coordination pour la sortie d'hospitalisation. Il semble intéressant, dans ce contexte sanitaire, social et économique, de tenter d'évaluer la coordination réalisée par les infirmiers libéraux actuellement en Guadeloupe lors d'un retour à domicile d'une personne âgée suite à une hospitalisation. La continuité des soins étant un des critères principaux de la qualité d'une prise en charge globale, il semble utile d'en évaluer l'impact. L'objectif étant, en regard des résultats, d'offrir une perspective d'amélioration par des propositions complémentaires à l'existant.
			A . Contexte :
			I. La continuité des soins lors du retour à domicile : anticipation et coordination				II.
	Le retour à domicile après une hospitalisation est souvent décrit comme une période critique et de rupture pour le malade, période où la fragilité(1) liée à l'âge et à la maladie, de latente peut devenir patente. La prise en charge sanitaire à domicile ne peut être dissociée de la prise en charge sociale, les actes de la vie quotidienne devant être assurés, une éventuelle suppléance sera organisée. La globalité des besoins sociaux et sanitaires du patient doivent faire l'objet d'une réponse coordonnée. L'aménagement sanitaire du domicile devra être anticipé, l'environnement humain construit et les acteurs de la prise en charge mobilisés et coordonnés pour une prise en charge globale adaptée aux besoins de la personne âgée rentrant à domicile. De nombreuses études montrent que le retour programmé, anticipé, coordonné peut limiter les effets négatifs de ce changement et leurs conséquences .La sortie d'hospitalisation doit être considérée comme une étape du soin permettant la continuité de la prise en charge dans un parcours coordonné. Même si la « sortie idéale », avec mobilisation de tous les moyens d'aide à domicile disponibles et souhaités par le patient, n'est pas toujours possible, une « sortie réalisable » mobilisant ce qui est réellement existant et nécessaire à l'état de santé du patient, sera recherchée. L'anticipation de cette sortie, dès l'entrée en hospitalisation, permettra au patient et à son entourage d'aborder le séjour avec plus de sérénité, en les plaçant à leur juste place d'acteurs. Ce sera une garantie de qualité du retour à domicile et de continuité de prise en charge du patient dans sa globalité. Cette organisation devra concerner le patient et son entourage, l'équipe ambulatoire, l'équipe hospitalière, le secteur social intra et extra hospitalier, dans une coordination pluri-professionnelle.
		III. La personne âgée de plus de 75 ans : patient fragile et vulnérable.	IV.
		La personne âgée souvent poly-pathologique est vulnérable(2) à cet instant du parcours de soins. La personne âgée vulnérable est plus qu'une personne âgée dépendante(3), sa fragilité venant d'un environnement devenu inadapté à son nouvel état de santé et créant une dépendance. La difficulté d'adaptation à un changement d'état de santé et d'environnement, courant chez la personne âgée, engendre un état psychique défavorable à l'amélioration de son état de santé. Les hospitalisations plus fréquentes avec une durée moyenne de séjour plus longue, se font souvent, suite à un épisode aigu avec un passage par les urgences créant une situation de rupture. Une absence d'organisation du retour à domicile associée aux éléments précédents, induira une dépendance et une détérioration de l'état de santé de la personne âgée. La vulnérabilité étant liée à l'age, il a semblé opportun de choisir la barre de 75 ans. 1) risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux à l'occasion d'une agression même minime 2) Martin Hirsch (Haut-commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté) : « est vulnérable une personne exposée aux maux physiques et sans défense vis à vis des agressions de l'extérieur » 3) définition dépendance du comité des ministres du conseil de l'Europe : « État dans lequel se trouve une personne , qui pour des raisons liées au manque ou à la perte d'autonomie physique, psychique ou intellectuelle a besoin d'une assistance et /ou d'aides importantes afin d'accomplir les actes courants de la vie »					4)
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 4
		III. Une équipe de soins ambulatoire où l'infirmier est acteur de la coordination. L'infirmier libéral intervenant souvent depuis plusieurs mois au domicile, est obligé à une continuité des soins par les textes réglementaires(1). Il intervient quotidiennement, travaille en binôme avec le médecin traitant du patient, assurant une coordination parfois informelle, mais réelle. Il a établi une relation de confiance avec le patient, possède une connaissance de son environnement, de sa situation médicale et un lien avec le cercle familial. Il devient un professionnel de référence pour le patient et pour le médecin. Le médecin traitant, pilier de la prise en charge ambulatoire, dans une surcharge de travail au cabinet ne peut pas se déplacer aisément pour des visites à domicile. Il saura, alors, s'appuyer sur le professionnel de proximité auprès de la personne âgée malade ou dépendante. L'offre de soins ambulatoire varie en Guadeloupe selon les professions. La population infirmière libérale a connu une forte croissance depuis 6 ans, 1024 infirmières sont recensées par l'ARS en 2012, cela représente une densité largement supérieure à la moyenne nationale et une population plus jeune qu'en métropole. La profession libérale infirmière a été la première à accepter une régulation démographique, en signant l' avenant 1 et 3 à la convention nationale. La zone sous dotée de Guadeloupe, située côte sous le vent, s'est trouvée peuplée grace aux incitations financières et aux allègements de charges consenties aux professionnels. Dans la même période la population des médecins généraliste est en léger déclin (381 médecins généralistes en exercice libéral) et les perspectives de démographie médicale ne sont pas optimistes, annonçant une pénurie à venir dans certaines communes. Le cursus de formation médicale est désormais possible sur l'île mais uniquement jusqu'en 4eme année. Le temps que le renouvellement des professionnels se fasse, la population guadeloupéenne connaitra une période de pénurie médicale transitoire. L` évolution démographique annonce un vieillissement de la population et une pénurie médicale dans un délai de 5 ans. Il semble urgent de repenser la coordination autour de la personne âgée fragilisée par la maladie ou l'hospitalisation, afin de permettre un retour à domicile sans rupture de la filière de soins. Les 685 places en SSIAD(1) sur le département sont largement supérieures à la moyenne nationale, les 220 lits d'hospitalisation à domicile représentent une proportion pour 10 000 habitants de 54,5 lits alors que la moyenne nationale s'élève à 18,9 lits. Ces structures ayant une présence d'infirmiers coordinateurs au sein de leurs équipes ne seront pas incluses dans cette étude. L'intervention de l'HAD, méme si elle se fait au domicile du patient, est une hospitalisation, le retour à domicile ne représentant donc pas une sortie d'hospitalisation. 1. Décret 93-221 du 16 février 1993 2. Services de soins a domicile					3.
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 5
IV. La Guadeloupe : terre de spécificités culturelles, sociétales et familiales. La Guadeloupe territoire d'Outre-mer, archipélagique, a une spécificité très particulière du fait de son histoire et de sa situation géographique. La Guadeloupe présente une population plus jeune que la moyenne nationale, mais comme le reste de notre pays, est confrontée à des perspectives d'augmentation importante de sa population âgée. Si la population des plus de 75 ans représente en 2009, 6% de la population générale, contre 8.8% en France métropolitaine (1), elle est prévue atteindre 11,2% à l'horizon 2030 (2) et 17% en 2040. Cette population a doublé dans les 18 dernières années, la part des personnes de plus de 85 ans représentant 30% de cette population âgée. L'age étant considéré comme un élément de fragilité, il est souvent lié à une augmentation de la dépendance(3). Une spécificité est à noter en Guadeloupe où 98,7% des personnes âgées de plus de 75 ans vivent à domicile, dont 38,2% seuls, cette proportion passant à 41% chez les plus de 80 ans. Cette situation est liée à un choix du patient et de sa famille, le phénomène est culturel, le « grand-Moun » ou l'ancien ayant sa place respectée au sein de la structure familiale antillaise. Mais aussi lié à l'éloignement des enfants en métropole ( BUMIDOM (4) et recherche d'emploi) . Le logement est souvent mal adapté aux besoins de la personne âgée, soit prévu pour une grande famille il devient trop vaste une fois les enfants partis du domicile, soit encore précaire et sans confort dans certaines zones rurales. Une politique d'urbanisation et de reconstruction de l'habitat insalubre a été largement menée par les collectivités depuis quelques années, apportant une nette amélioration. Toutefois la précarité est importante puisque 23,8% de la population active est au chômage avec un PIB par habitant 40% inférieur à la métropole. En 2009, 6436 personnes de plus de 75 ans bénéficiaient de l'APA (28%), les retraites d'ouvriers agricoles sont modestes (les avantages vieillesse ont été offerts aux Guadeloupéens tardivement) ne permettant pas l'accès à certaines structures d'hébergement ou à certains dispositifs non couverts par le régime obligatoire, mais permettant un équilibre financier dans une famille souvent monoparentale. La solidarité familiale entraîne un regroupement des générations. L'illettrisme(5) rend délicate la gestion des documents administratifs, 28% de la population rencontre des difficultés à l'écrit, cette proportion augmente avec l'age, puisque 46% des personnes de 60 à 65 ans connait cette situation( 6). 1) cf annexe 2 INSEE 2009 2) FEHAP plan stratégique régional Antilles Guyane 2010 3) définition dépendance du comité des ministres du conseil de l'Europe : « État dans lequel se trouve une personne , qui pour des raisons liées au manque ou à la perte d'autonomie physique, psychique ou intellectuelle a besoin d'une assistance et /ou d'aides importantes afin d'accomplir les actes courants de la vie " 4) bureau pour le développement des migrations des départements d'outre mer 5) Définition de l'Agence Nationale de Lutte Contre l'Illettrisme (ANLCI), « l'illettrisme qualifie la situation des personnes de plus de 16 ans qui, bien qu'ayant été scolarisées en France, ne parviennent pas à lire et comprendre un texte portant sur des situations de leur vie quotidienne et/ou ne parviennent pas à écrire pour transmettre des informations simples. " 6) Enquête Information et Vie Quotidienne en Guadeloupe(2008/2009), menée par l'Insee, la région Guadeloupe, la Préfecture de Région, la mission régionale de lutte contre l'illettrisme et la Direction du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle.
L'hospitalisation de la personne âgée de plus de 75 ans en Guadeloupe présente une particularité liée à une durée moyenne de séjour supérieure à la moyenne nationale, elle est de 9 jours, et représente 12,56% du nombre de séjours hospitaliers et presque 20% du nombre de jours d'hospitalisation en 2010 (1). Les durées d'hospitalisation des personnes âgées de plus de 75 ans, supérieures à la moyenne nationale, soit de 7 jours ou plus, représentent 56,89% des hospitalisation des personnes de plus de 75 ans en Guadeloupe, pour une durée moyenne de 13 jours. Cela engendre un encombrement de certaines unités associé à un surcout n'aidant pas à maintenir l'équilibre financier de la structure hospitalière. Il est à noter que 29,3% de la population guadeloupéenne bénéficie de la CMU contre 6,8% en métropole. Les prises en charge des pathologies les plus fréquentes relevant de prises en charge en ALD et par la CMU, permettent un recours à l'hospitalisation, méme si la nécessaire fourniture des documents justifiant de la couverture sociale n'est pas toujours faite par les intéressés. La situation des dépendances est encore plus particulière. Les îles du nord, Saint Martin et Saint Barthélémy ainsi que Marie Galante, disposent de leurs unités d'hospitalisation, qui, méme si elles ne bénéficient pas de tout le plateau technique du CHU de Pointe à pitre par exemple, sont tout de même des relais possibles afin de permettre aux patients un retour sur leurs terres une fois la période aigüe passée. Le transport en bateau ou en avion sanitaire ou inter-îles, complexifie tout de méme la sortie d'hospitalisation en fin de phase aigüe. Il est à noter la présence de services HAD et SSIAD sur ces îles. La situation des petites îles de l'archipel, que sont Les Saintes et la Désirade est plus problématique, le transport se fait avec la même complexité, avec en plus le manque de structure d'hospitalisation sur place, il est toutefois à noter la présence d'une HAD aux Saintes (dépendant de l'HAD Pitat de Basse Terre) et un SSIAD à la Désirade. La situation sociale de ces îles marque également ses différences avec un PIB par habitant très élevé à Saint Barthélémy, alors qu'il est inférieur à la moyenne Guadeloupéenne sur les petites îles. Le poids historique a marqué différemment les îles du nord de la Guadeloupe continentale, la division de l'île de Saint Martin mi hollandaise, mi française, sans frontière réelle s'illustre dans le fonctionnement de la société Saint-Martinoise. 7) cf Annexe 1 PMSI 2010, données ARS971
B. Objectifs de cette étude En raison des motifs évoqués ci-dessus, l'étude portera sur la Guadeloupe continentale, les situations particulières des dépendances faisant intervenir des facteurs nombreux risquant d'influencer l'étude. I. Objectif principal L'objectif principal de ce mémoire sera de déterminer en quoi la coordination de l'infirmier libéral, améliore la continuité de prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile, après une hospitalisation en Guadeloupe en 2012. II. Objectifs secondaires 1/ Quel profil infirmier assure la coordination du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe? .2/ Quelles coordinations sont faites dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe? 3/ Quelle continuité de prise en charge existe dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe? III. Hypothèse de recherche : La coordination de sortie d'hospitalisation, comment ? quand ? par qui ? un besoin, une nécessité à portée de projet ? Aucune donnée chiffrée n'existe en Guadeloupe sur l'exercice infirmier, en dehors de données démographiques infirmières. Quelques études ont porté sur l'état sanitaire de la population, surtout sur la prévention, notamment celles menées par le réseau HTA-GWAD(1) et l'association AGRUM(2) ( enquête CONSANT(3), PODIUM(4)...), d'autres existent sur des volets liés aux pesticides, à la santé mentale.... Des analyses de données chiffrées ont été faites par les établissements de santé, notamment en vue d'accréditations et ou de gestion interne. L'ARS a produit des analyses en vue de l'élaboration du projet régional de santé, et du débat sur la dépendance. Elles sont le plus souvent brutes et retrouvées via le PMSI ou les données INSEE. Il semblerait que rien n'ait été étudié concernant la coordination entre les acteurs, entre le secteur hospitalier et ambulatoire. Aucune étude n'a été réalisée ni pour d'évaluer qualitativement l'activité infirmière en libéral, en dehors de données comptables par la CGSS(1), ni sur l'existence d'une coordination assurée par les infirmiers libéraux. (1) Réseau hypertension Guadeloupe (2) Action de recherche du groupe ultra marin (3) Connaissances en santé : prévalence maladies cardio-vasculaires et hypertension (4) Prévalence de l'obésité et sa diversité et de son image ultra marine (5) Caisse générale de sécurité sociale regroupant le niveau départemental et régional des régions monodépartementales
Chacun évoque son expérience, chacun appelle à plus de coordination. Les professionnels du monde médical, paramédical hospitalier et ambulatoire et les tutelles espèrent que cette coordination du retour à domicile lors de la sortie d'hospitalisation pour les personnes âgées devienne une réalité. Chacun est accaparé dans une activité professionnelle chargée, isolé dans son monde professionnel, occupé dans la coordination de son équipe. Chacun fait la coordination intersectorielle, comme il lui est possible, avec les moyens dont il dispose et les freins qui se glissent. Les changements d'organisation sont couteux en temps et en énergie, et apportent leurs lots de craintes. Cette structuration entre la ville et l'hôpital bouleverserait les habitudes, changerait les pratiques. Il en découlerait des DMS plus courtes, une fluidité, une qualité majorée et une continuité de prise en charge globale lors des retours à domicile. Le patient acteur central en serait le grand bénéficiaire, il vivrait plus sereinement ces bouleversements et changements de cadres de vie. Le projet est complexe et vaste, long et demande une belle énergie. Avant de s'y consacrer il est nécessaire d'en étudier l'intérêt en récoltant des données chiffrées. Évaluer l'existant, comprendre ce qui se fait, évaluer la continuité des prises en charge globales, et voir si ce qui se fait aujourd'hui est satisfaisant. L'équilibre des dépenses de santé passe par une recherche d'économies, si elle est occasionnée par une mesure qui par ailleurs n'aurait que des avantages, une fois les réticences individuelles passées, les plus grands bénéficiaires en seraient les assurés sociaux.
C . Méthode et matériel I. Type d'étude : Cette étude est basée sur une enquête analytique à partir de questionnaires (annexe) envoyés à 110 infirmiers libéraux en exercice en Guadeloupe. Elle vise à analyser l'effet d'une coordination par infirmier libéral sur la continuité de la prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile, après une hospitalisation, en Guadeloupe en 2012. L'étude est rétrospective puisqu'elle porte sur des situations de retour à domicile ayant eu lieu dans les six mois précédents l'enquête. Les questionnaires sont accompagnés d'un courrier présentant l'enquête, son but est de rappeler les objectifs de cette enquête et le caractère anonyme, ainsi que le délai de réponse. Chaque questionnaire se décompose en deux parties : 1/ Une partie visant à recueillir des éléments du profil de l'infirmier participant et commençant par rappeler le caractère non évaluatif individuellement du questionnaire. Cette partie contient 2 pages de 12 questions, pour la plupart fermées, certaines avec choix multiples et un tableau à double entrée. 2/ Une partie contenant 4 pages, permettant à chaque infirmier de décrire des situations de retour à domicile. Cette partie reprend en entéte les critères d'inclusion des patients et contient 5 questions ouvertes ou fermées et 8 tableaux à double entrée. La deuxième partie du questionnaire était envoyée en six exemplaires à chaque infirmier. Les questions comportent un système de codage pour en faciliter l'analyse ultérieure. Dans chaque enveloppe était jointe une enveloppe retour pré-adressée, au dos de chaque enveloppe d'envoi était précisée l'adresse de l'étudiant. Les questionnaires étaient aérés et les questions espacées, les cases de réponse larges. Chaque questionnaire nécessitait 15 minutes pour compléter entre 3 et 4 situations de retours à domicile. L'envoi des questionnaires a été fait par voie postale, de métropole, entre le 26 janvier et le 2 février 2012. La date limite de renvoi des réponses avait été fixé au 28 février, compte tenu du délai de réception au départ de la métropole, les réponses ont été acceptées jusqu'au 15 mars 2012. Un rappel par mail a été adressé aux infirmiers destinataires des questionnaires en date du 4 février, indiquant le nouveau délai et rappelant l'intérêt et la confidentialité.
II. Population ciblée : Les situations de retours à domicile seront décrites par des infirmiers libéraux à la lumière de leur vécu professionnel des six mois précédents. a) La population infirmière : L'échantillon infirmier sera tiré au sort à partir du listing AMELI, sur le listing classé par ordre alphabétique, chaque infirmier sera numéroté et des numéros seront tirés au sort. Partant du listing AMELI cela exclu les infirmiers remplaçants. Les numéros seront tirés au sort jusque 110 IDELs, parmi les 750 titulaires. Il n'y pas de critères d'exclusion de la population source. Les questionnaires portent sur la connaissance de leur profil infirmier, leur mode d'exercice, leur implication dans la coordination, leur estimation de la continuité des prises en charge et de la coordination lors des retours à domicile, les délais et acteurs de cette coordination. Il est leur est également demandé si elles n'assurent pas totalement la coordination, quels en sont les motifs. Critères d'inclusion : · Avoir fait partie du tirage au sort à partir de la liste AMELI et répondre par retour de courrier. Critères de non inclusion : · Ne pas avoir de situation à décrire de retour à domicile pour des personnes âgées de plus de 75 ans dans les six derniers mois. · Ne plus être en exercice depuis plusieurs mois. Risque de biais dans cette population : · Biais lié à échantillon trop faible : Il est envoyé des questionnaires à 110 infirmiers libéraux. L'espoir de 30 retours de questionnaires, nécessaires à des résultats représentatifs, pourrait ne pas être atteint. Les infirmiers libéraux ayant des journées de travail très chargées et de plus en plus de travail administratif. Expédier plus de questionnaires, n'est pas budgétairement envisageable. Il a donc été décidé de demander de décrire à chacun la description de 1 à 6 situations, amenant le nombre de situations utilisables à un chiffre immédiatement plus représentatif. Le courrier accompagnant l'enquête devra être convainquant et clair, pour espérer un bon retour des questionnaires. · Biais lié à un risque de réponses triées et biaisées par crainte de jugement individuel et /ou collectif pourrait entrainer une étude faussée et inexploitable. Le courrier accompagnant rappelle le non-jugement individuel et l'anonymat des questionnaires.

b) La population des patients relevant des situations de retour à domicile décrites par les infirmiers : Les situations décrites : Les patients retenus devront être âgés de plus de 75 ans et être revenus à leur domicile après une hospitalisation, depuis moins de six mois en Guadeloupe. Les descriptions : Chaque description de situation remplie par l'IDEL comportera des éléments sur : - Le patient concerné : profil social, économique, personnel, familial du patient, de son entourage, profil du domicile. Notification de l'indice de Karnofsky, de l'indice AVQ ( actes à la vie quotidienne) au retour à domicile (grilles de mesure fournies avec le questionnaire). - Description du retour à domicile : Établissement de sortie d'hospitalisation, Modalités du retour (avec ou sans accord du patient et/ou de sa famille). Situation du patient au retour à domicile et entourage ressource. Aménagement sanitaire et prise en charge sociale avant l'hospitalisation et au retour. Quelle coordination, par qui, vers qui, comment, dans quels délais ? implications sur la continuité de la prise en charge du patient ? Critères d'inclusion · Personnes âgées de plus de 75 ans · Sortant d'une hospitalisation en Guadeloupe dans les 6 derniers mois (biais lié au risque de mémorisation si plus ancien) · Rentrant à domicile avec une prise en charge par une équipe ambulatoire libérale. · Ayant un besoin de soins au minimum par un infirmier libéral. Critères de non inclusion : · Absence de médecin traitant dans le parcours préalable à l'hospitalisation, le patient ne pouvant de fait bénéficier d'une sortie coordonnée puisque l'absence de médecin traitant, pilier de la prise en charge à domicile, empéche une coordination ville hôpital et risque d'entrainer une impossibilité d'assurer une coordination et la continuité des soins à terme par l'infirmier libéral. · Absence de domicile avant l'hospitalisation, le retour coordonné étant rendu très difficile en l'absence de lieu de retour défini et fixe. · Retour à domicile avec prise en charge HAD, ceci ne représentant pas une sortie d'hospitalisation. · Retour à domicile post HAD, la coordination ayant été faite par un professionnel dédié et le patient déjà à son domicile ne nécessitera pas les mémes besoins d'organisation. · Retour à domicile avec prise en charge SSIAD, en raison de l'existence d'un infirmier coordinateur dans la structure.

		Risque de biais par rapport aux situations décrites: · Risque lié à la mémorisation : Le choix de limiter à la période des 6 derniers mois pour les retours à domicile décrits tente de limiter ce risque, sans toutefois l'exclure totalement. Réduire cette période rétrospective risquait de limiter le nombre de situations décrites et d'entrainer un nombre insuffisant de retours de descriptions. Chaque infirmier connaissant bien les situations des patients qu'il suit quotidiennement, le risque s'en trouve diminué. · Risque de tri par les infirmiers: La méthode utilisée est empirique avec les biais qu'elle peut comporter. En effet, il est demandé aux IDELs de choisir parmi leurs patients, 1 à 6 individus correspondant aux critères. · Risque lié à une auto évaluation difficile de leur activité, par les infirmiers eux-mêmes. Une tentative de limiter ce biais a été mise en place en proposant des questions similaires, voir identiques sur les questionnaires du profil infirmier et sur celui de la description des situations. · Risque lié à des critères individuels variables entre infirmiers, certains montrant plus d'exigence que d'autres en matière de coordination. Les limites de chacun étant propres, une réinterprétation individuelle des notions de continuité ou de coordination peut exister. Partant d'une culture professionnelle commune et d'une formation identique, les définitions n'ont pas été rappelées, car considérées comme acquises. Le rappel amenant une lourdeur au document questionnaire, il a été craint qu'un cadre trop rigide et un document trop complexe, limitent le taux de retours.		·
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 13
		III. Recueil de données a) Nombre de réponses Il y a eu 40 retours d'infirmiers, 30 seront inclus, soit un total de 30,91% du nombre de questionnaires envoyés et 4.53% du nombre total des infirmiers en exercice en Guadeloupe,( 23 courriers non distribués sont revenus). Le nombre de situations décrites est de 104, chaque infirmier ayant décrit en moyenne 3,5 situations. Non inclusion : 4 infirmiers ayant répondu par retour de courrier ont été non inclus : - 2 car ils n'avaient de situations décrites - 2 car les situations étaient en fait des patients entrés à domicile dans le cadre de l'HAD. 6 infirmiers ayant répondu par mail ont été non-inclus : - 1 infirmier ayant pris sa retraite quelques mois auparavant. - 3 infirmiers indiquant n'avoir eu que des retours à domicile pris en charge par l'HAD - 2 infirmiers indiquant ne pas avoir eu de retours à domicile de patients de plus de 75 ans. b) Outils de recueil, logiciel, mode de calcul. 1/Détermination des critères de coordination et de continuité : En fonction de ses lectures des recommandations et de ses connaissances professionnelles, l'étudiant définira que : les infirmiers seront considérés comme assurant la coordination quand ils auront été considérés comme appartenant à l'un de ces 4 cas : 1 - A la question 10 « Assurez-vous la coordination lors du retour à domicile ? ». Ils auront répondu « oui toujours ". 2 - A la question 11a « Si non ou partiellement, est ce fait par une autre personne ? Qui est cette personne ? ". Ils auront répondu « un autre infirmier libéral ". Le fait qu'un autre infirmier libéral assure cette coordination, suppose qu'un infirmier du cabinet assure cette compétence et entraine donc une situation coordonnée. 3 - Au tableau à double entrée de la question 12 de la grille 1 : «si vous faites la coordination ou si vous la faites partiellement, pouvez-vous détailler vos actions dans le tableau ci-dessous en cochant les cases correspondant à vos actions : ". Ils auront répondu oui toujours aux critères « coordination avec ... » l'équipe hospitalière, le médecin traitant et la pharmacie avec en plus une intervention le jour du retour ou avant le retour. Le critère « coordination avec le secteur social » n'aura pas été retenu, du fait de la quasi-impossibilité ou au moins de la grande difficulté à entrer en contact avec les professionnels de ce secteur avant le retour à domicile du patient. Le délai avant ou le jour du retour a été retenu car cette coordination avec ces trois acteurs après le retour à domicile ne relève pas des critères de la coordination décrits dans les recommandations.
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 14
		4 - Au tableau à double entrée de la question 11 de la grille 2 : «coordination lors du retour à domicile : Modalités de coordination : Quand et comment la coordination a-t-elle été faite pour...? ». Ils auront répondu que les critères : médecin traitant informé, infirmier informé, médicaments, auront été coordonnés avant ou au plus tard le jour du retour à domicile ET qu'au tableau de la question 10 de la grille 2« situation avant l'hospitalisation : 1/existence avant hospitalisation oui/non, 2 /a dû être modifié ou adapté au retour à domicile oui/non », ils auront répondu OUI soit à l'existence avant ou à la mise en place au retour à domicile. Les prises en charge sanitaires seront considérées comme coordonnées quand elles auront été considérées comme appartenant à l'un de ces 2 cas : 1- Au tableau à double entrée de la question 12 de la grille 1 : «si vous faites la coordination ou si vous la faites partiellement, pouvez-vous détailler vos actions dans le tableau ci-dessous en cochant les cases correspondant à vos actions : ». Ils auront répondu oui toujours aux critères « coordination avec ... » l'équipe hospitalière, le médecin traitant et la pharmacie avec en plus une intervention le jour du retour ou avant le retour. Le critère « coordination avec le secteur social » n'aura pas été retenu, du fait de la quasi-impossibilité ou au moins de la grande difficulté à entrer en contact avec les professionnels de ce secteur avant le retour à domicile du patient. Le délai avant ou le jour du retour a été retenu car cette coordination avec ces trois acteurs après le retour à domicile ne relève pas des critères de la coordination décrits dans les recommandations. 2- Au tableau à double entrée de la question 11 de la grille 2 : «coordination lors du retour à domicile : Modalités de coordination : Quand et comment la coordination a-t-elle été faite pour...? ». Ils auront répondu que les critères : médecin traitant informé, infirmier informé, médicaments, auront été coordonnés avant ou au plus tard le jour du retour à domicile. ET qu'au tableau de la question 10 de la grille 2« situation avant l'hospitalisation : 1- Existence avant hospitalisation oui/non, 2- a dû être modifié ou adapté en raison du retour à domicile oui/non » Ils auront répondu OUI pour le critère « matériel de MAD », soit à l'existence avant ou à la mise en place au retour à domicile. Les prises en charge sociales seront considérées comme coordonnées quand elles auront été considérées comme appartenant à ce cas : - Au tableau de la question 10 de la grille 2« situation avant l'hospitalisation : 1/existence avant hospitalisation oui/non, 2/ a dû être modifié ou adapté en raison du retour à domicile oui/non », ils auront répondu OUI pour le critère « prise en charge sociale », soit à l'existence avant ou à la mise en place au retour à domicile.
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 15
		2/Récapitulation des données chiffrées L'ensemble des données chiffrées a été récapitulée sur deux grilles Excel, préalablement préparées en fonction du système de codage des questionnaires. Les questionnaires sont numérotés, chaque infirmier étant identifié par un chiffre, chaque situation étant identifiée par le code chiffre de l'infirmier ayant répondu, suivi d'une lettre à partir de a dans l'ordre alphabétique. Ainsi l'infirmier 1 aura décrit les situations 1a, 1b, 1c etc.. La première grille comporte les données chiffrées des profils infirmiers. Les questions étant en abscisses, les numéros des infirmiers en ordonnées. La seconde grille comporte les données chiffrées des descriptions de situations, les questions étant en abscisses, les codes des situations en ordonnées. 3/Tri des données chiffrées : Dans la grille 1, les infirmiers ayant été considérés comme assurant la coordination selon les critères de cette grille seront classés en bas de la grille. Cette grille comportera alors 2 tableaux celui du haut (A), représentant les infirmiers n'assurant pas la coordination, celui du bas(B) représentant les infirmiers assurant la coordination. Chaque tableau comporte sa propre ligne de totaux et sa propre ligne de pourcentages. Dans la grille 2, les situations seront analysées selon si les critères de coordination définis ci-dessus et classées en deux catégories, celles qui seront coordonnées seront surlignées en bleu et celles qui seront non coordonnées resteront en blanc. Les situations correspondant aux infirmiers considérés comme coordonnant (tableau B de la grille A) seront colorées en rouge. Nous aurons donc 4 tableaux dans cette grille 2 : Tableau C : resté en blanc, situations non coordonnées et infirmiers n'assurant pas la coordination. Tableau D : coloré en rose, situations non coordonnées par des infirmiers assurant la coordination. Tableau E : coloré en bleu ciel, situations coordonnées par des infirmiers n'assurant pas la coordination. Tableau F : coloré en rouge, situations coordonnées par des infirmiers assurant la coordination. Les infirmiers n'ont pas tous l'idée précise de la coordination de sortie d'hospitalisation, des critères décrits par les recommandations HAS, des compétences du chargé de coordination et des circonstances requises pour l'assurer de façon effective. Les coordinations de sortie d'hospitalisation dans les pratiques professionnelles sont donc dépendantes de l'idée de la coordination que se fait le professionnel. Certains(D) en connaissant l'ampleur, sont peut être conscients de ne pas la réaliser dans les règles alors qu'ils assurent une coordination des sorties d'hospitalisation de qualité équivalente à d'autres( E) qui méconnaissant la rigueur de cette coordination, assurent une coordination selon leur méthode. D'autres(F) assurant coordonner, connaissant ce qu'est une coordination effective, décriront des situations coordonnées. Dans un souci de facilité pour traiter les données et de représentation de la coordination faite ou intentionnelle, il sera décidé de regrouper les données des tableaux D, E et F sous un tableau G, celui des situations considérées comme ayant bénéficié de coordinations.
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 16
Les tableaux C et G comporte chacun sa propre ligne de totaux et sa propre ligne de pourcentages. Deux lignes des totaux et des pourcentages globaux sont créées en dessous. Lors du traitement des données il a été nécessaire de regrouper des colonnes et avec un jeu de couleurs d'identification, de repérer des données afin de les croiser avec d'autres (continuité sanitaire et continuité sociale par exemple reprenant des données de la grille 1 et de la grille 2). 4/Représentation des données chiffrées : Pour évaluer les résultats nous avons utilisé totaux et pourcentages. Les pourcentages étant plus simples à utiliser pour une visualisation rapide afin d'analyser les données, ils conviennent bien aux représentations graphiques. Les graphiques ont été réalisés à partir de Excel, et sont de deux types : - histogrammes empilés et regroupés - secteurs ou « camemberts " en 3D. Les données sont en données chiffrées ou en pourcentages dans un tableau sous le graphique, le plus souvent lorsque le pourcentage figure sur le diagramme en secteur, il ne sera pas répété sous le graphique. Les codes couleurs suivant seront respectés : Bleu : « oui " ou « infirmier assurant la coordination " Rouge : « non " ou « infirmier n'assurant pas la coordination " ou «famille et/ou patient " Vert : « hôpital " Turquoise : « équipe ambulatoire " Gris clair : « ne répond pas " 1. Résultats selon les objectifs Il y a eu 34 réponses d'infirmiers par courrier, soit un total de 30,91%, représentant 4,53% de la population des infirmiers de Guadeloupe. Sur la totalité des questionnaires, 30 seront inclus dans l'étude représentant 4% des infirmiers de Guadeloupe. Chacun ayant décrit 3,5 situations en moyenne. Le nombre de situations décrites( 104) par rapport au nombre d'infirmiers ayant renvoyé leurs questionnaires( 34) on arrive à 3 situations par infirmier, ce qui peut être considéré comme une moyenne de retours à domicile de patients de plus de 75 ans par infirmier sur 6 mois. On aurait donc pu s'attendre à 2250 situations décrites sur les 750 libéraux en exercice sur le département. Ce chiffre étant sur 6 mois, cela reviendrait à dire que nous serions à 4500 situations de patients âgés de plus de 75 ans par année, rentrant à domicile après une hospitalisation et pris en charge par un infirmier libéral. Ce résultat n'aura aucune valeur scientifique, il permettra juste de tenter de prouver la représentativité de l'échantillon recueilli. Le nombre de patients de plus de 75 ans ayant eu une hospitalisation en 2010 en Guadeloupe, étant de 9071. Supposant que certains patients de plus de 75 ans sortant d'hospitalisation sont fragilisés

dans le contexte social et familial de Guadeloupe. On peut aisément imaginer qu'ils aient recours

à un infirmier, cette proportion de 49,6% des patients de plus de 75 ans hospitalisés pris en charge par un infirmier au retour à domicile est en cohérence avec ce chiffre d'hospitalisations de 2010. On peut donc estimer que cet échantillon est correct, en représentativité.

4 IDELs 15 coordinations

2 IDELs 8 coordinations

2 IDELs 8 coordinations

2 IDELs 2 coordinations

7 IDELs

21 coordinations

8 IDELs 15 coordinations

9 IDELs 31 coordinations

Répartition des professionnels sur le territoire de la Guadeloupe

1/ Quel profil infirmier assure la coordination du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

Sexe et age des infirmiers inclus dans l'étude

7%

23%

33%

37%

Age des infirmiers inclus dans l'étude

25/30 30/40 40/50 50/60 plus 60

Proportion hommes/femmes chez
les infirmiers ayant été inclus dans
l'étude

4 hommes 26 femmes

87%

13%

				nbre	%
30 IDEL	4 hommes			4	16.66
	26 femmes			26	86.66

Nombre années d'obtention du diplôme

Les infirmiers ayant participé à l'enquête ont une moyenne d'obtention de leur diplôme de 15 années, avec des durées allant de 4 à 33 ans.

Nombre d'années d'exercice libéral

0%

30%

37%

33%

Nombre d'années d'exercice libéral

1 A 5

5 A 10 10 A 20 PLUS 20

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 19

Existence d'un diplôme infirmier en plus du D.E. infirmier

20%

OUI NON

80%

Diplôme infirmier en plus du DE

DIPLÔME universitaire audelà du DE dans le champ infirmier		OUI	20	6
		NON	80	24

Existence d'une activité infirmière en plus de l'exercice libéral, nombre d'infirmiers composant le cabinet

activité infirmière en plus
de l'activité libérale

10%

90%

OUI

NON

3%

1IDEL 2IDEL 3IDEL 4IDEL 5IDEL

21%

21%

21%

34%

Nombre d'IDELs composant
le cabinet

EXERCICE SEUL		NON	73,3333333	22
		1IDEL	26,6666667	8
		2IDEL	26,6666667	8
		3IDEL	43,3333333	13
		4IDEL	26,6666667	8
		5IDEL	3,33333333	1

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 21

100

80

60

40

20

0

IDE ne faisant pas

coordination IDE faisant coordination

Pourcentage d'infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

Les infirmiers coordonnant les sorties d'hospitalisation sont ceux répondant aux critères définis ci-dessus en page 13 et 14 ( III - b) 1/ )

40%

IDEL coordonne

60%

Pourcentage d'IDEL coordonnant lors du retour
à domicile

IDEL ne coordonne pas

Sexe, âge des infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

Age des IDE coordonnant ou non au retour à domicile

25/30 30/40 40/50 50/60 plus60

25/30	30/40	40/50	50/60	plus60
100	33,3333333	38,4615385	33,3333333	0
0	66,6666667	61,5384615	66,6666667	0

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

nt

25/30

0%

50/60

30/40

22%

33%

40/50

45%

Age des infirmiers coordonna

plus60
0%

18

16

14

12

10

8

6

4

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

Nombre années d'obtention du diplôme des infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

années de diplôme

5ans et-	6 à 10 ans	11 à 20 ans	plus 21 ans
6,67	0,00	20,00	13,33
0,00	13,33	23,33	23,33

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

comparaison du nombre d' années de diplôme d'état
des IDE faisant ou non coordination au retour à domicile

100

90

80

70

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

30

20

10

0

5ans et- 6 à 10 ans 11 à 20 ans plus 21 ans

60

50

40

nombre d'années de DE en moyenne

20

nombre d'années de diplôme des
infirmiers faisant la coordination

5ans et-

6 à 10 ans 11 à 20 ans plus 21 ans

0%

39%

22%

39%

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 23

8

7

6

5

4

3

2

1

0

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

1 a 5 ans 6 à 10

ans

moins
1an

plus21

11 a 20
ans

Nombre d'années d'exercice libéral des infirmiers considérés comme coordinants lors des sorties

d'hospitalisations

moins 1an	1 a 5 ans	6 à 10 ans	11 a 20 ans	plus21
0	17%	0	50%	33%
0	0	22%	39%	39%

IDE ne faisant pas coordination

IDE faisant coordination

Existence d'un diplôme infirmier en plus du D.E. infirmier pour ceux considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

40

30

20

10

0

IDE faisant coordination

1

11

5

13

IDE faisant coordination

IDE ne faisant pas coordination

Nombre d'infirmiers

diplôme en plus

pas de diplôme en plus

Nombre d'infirmiers ayant un diplôme IDE en + du DE

100

90

80

70

IDE ne faisant pas coordination

diplôme en plus pas de diplôme en plus

60

50

10

5

0

travail seul travail en groupe

IDE ne faisant pas
coordination

IDE faisant coordination

Existence d'une activité infirmière en plus de l'exercice libéral, nombre d'infirmiers composant le cabinet pour les infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

nombre d'infirmiers en cabinet de groupe ou cabinet
individuel

15

	travail seul	travail en groupe
IDE ne faisant pas coordination	3		9
IDE faisant coordination	5		13

Résumé : points forts

93% des infirmiers de l'étude ont entre 30 et 60 ans, les moins de 30 ans ne coordonnent pas 60% des infirmiers de l'étude coordonnent

70% ont entre 30 et 50 ans. Quelle que soit la tranche d'age entre 30 et 60 ans le pourcentage d'infirmiers coordonnant est de 63% en moyenne, 78% des coordonnateurs sont dans la tranche d'age 30/50 ans. Et les 60% des infirmiers de l'étude qui coordonnent sont dans la tranche 30/60 ans.

Date d'obtention du DE : Un écart de 4 à 33 ans existe entre les plus jeunes et les plus diplômés, avec une moyenne de 15 ans, à 78% ceux qui coordonnent sont diplômés depuis plus de 11 ans, les diplômés de moins de 5 ans ne coordonnent pas.

Expérience libérale : 17% ont moins de 5 ans d'exercice libéral et ne coordonnent pas. 63% des IDEL ont entre 6 et 20 ans d'exercice libéral. 78% des coordonnants ont entre 11 et 20 ans de libéral .

Autre diplôme : 20% ont un diplôme en plus, elles ont toutes entre 40 et 60 ans, 16.5% des infirmiers de l'étude ont un diplôme en plus et coordonnent ils représentent 28% des coordonnants, 83.33% des infirmières ayant un diplôme en plus coordonnent, quand 54.16% des infirmières ayant un DE coordonnent.

Cabinet de groupe ou individuel : 79% exercent en cabinet de groupe,72% des coordonnants exercent en groupe. 59.09% des infirmières travaillant en groupe coordonnent, quand 62.5% des infirmières travaillant seuls coordonnent.

2/ Quelles coordinations sont faites dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

Nombre de situations retenues comme coordonnées et comme non coordonnées

*Situations non coordonnées et infirmiers n'assurant pas la coordination. = 42 situations décrites (Tableau C de la grille 2 de recueil des résultats)

*Situations non coordonnées par des infirmiers assurant la coordination.= 15 situations décrites (Tableau D de la grille 2 de recueil des résultats)

*Situations coordonnées par des infirmiers n'assurant pas la coordination.= 34 situations décrites (Tableau E de la grille 2 de recueil des résultats)

*Situations coordonnées par des infirmiers assurant la coordination.=13 situations décrites (Tableau F )

Il en résulte deux classements :

*Situations considérées comme ayant bénéficié de coordinations = 62 situations décrites pour 18 infirmiers (Tableau G de la grille 2 de recueil des résultats) soit 3,5 cas décrits par infirmier.

*Situations considérées comme n'ayant pas bénéficié de coordinations = 42 situations décrites
pour 12 infirmiers (Tableau C de la grille 2 de recueil des résultats) soit 3.44 cas décrits par infirmier.

Pourcentage de situations décrites coordonnées

situations coordonnées

situations non coordonnées

40%

60%

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 26

homme

femme

42,31

57,69

Sexe des patients et âge des patients dans les deux types de situations décrites

42%

58%

Sexe patients en retour à domicile

homme femme

3%

11%

33%

21%

32%

Age patients en retour à domicile

75 à 80 80 à 85 85 à 90 90 à 95 plus de 95

Age patients

75 à 80	32,69
80 à 85	31,73
85 à 90	21,15
90 à 95	11,54
plus de 95	2,88

7%

25%

21%

18% 29%

Age patients en retour à
domicile, situations
coordonnées

75 à 80 80 à 85 85 à 90 90 à 95 plus de 95

si IDEL coordonnent

8% 1%

36%

22%

33%

Age patients en retour à
domicile situations non
coordonnées

75 à 80 80 à 85 85 à 90 90 à 95 plus de 95

Age patient
75 à 80	25,00
80 à 85	28,57
85 à 90	17,86
90 à 95	21,43
plus de 95	7,14

Si IDEL ne coordonnent pas

Age patient
75 à 80	35,53
80 à 85	32,89
85 à 90	22,37
90 à 95	7,89
plus de 95	1,32

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 28

Indice de Karnofsky des patients dans les deux types de situations décrites

IK 100 IK 90 IK 80 IK 70 IK 60 IK 50 IK 40 IK 30 IK 20 IK 10

1%

3%

11%

11%

5%

6%

15%

10%

17%

21%

Indice de karnofsky du patient au retour à domicile

Dépendance des patients par l'Indice de Karnofsky au retour
à domicile

IK 100	IK 90	IK 80	IK70	IK60	IK50	IK40	IK30	IK20	IK10
1,19	2,79	11,42	4,88	7,89	15,68	23,53	15,58	6,04	10,99

Dépendance des patients par l'Indice de Karnofsky
au retour à domicile

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0

IDE ne faisant pas coordination IDE faisant coordination

	100	90	80	70	60	50	40	30	20	10
IDE ne faisant pas coordination	2,38	2,38	11,90	2,38	4,76	14,29	21,43	11,90	9,52	19,05
IDE faisant coordination	0,00	3,23	11,29	8,06	12,90	19,35	20,97	17,74	1,61	4.84

Lieu d'hospitalisation antérieure des patients dans les deux types de situations décrites

Provenance du patient en retour à domicile

100

patient sorti d'établissement privé 971

90

80

Patient sorti du CHU971

50

patient sorti d'un autre CH

patient sorti d'un établissement hors département

57,69

1,92

1

23,08

16,35

70

60

40

30

20

10

0

Provenance du patient en retour à domicile en %

patient sorti d'établissement privé 971	Patient sorti du CHU971	patient sorti d'un autre CH	patient sorti d'un établissement hors département
23,08	57,69	16,35	1,92

Provenance du patient en retour à domicile

100

patient sorti d'établissement privé 971

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

Patient sorti du CHU971

patient sorti d'un autre CH

patient sorti d'un établissement hors département

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Provenance du patient en retour à domicile

	patient sorti d'établissement privé 971	Patient sorti du CHU971	patient sorti d'un autre CH	patient sorti d'un établissement hors département
IDEL coordonne	27,29	52,65	18,10	1,96
IDEL ne coordonne pas	16,67	69,05	11,90	0,00

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 30

81,9457014

80,952381

IDE assure coordination

IDE n'assurant pas la coordination

Sorties réalisées en tenant compte de l'avis du patient ou de son entourage dans les deux types de situations décrites

Sortie organisée avec ou sans accord patient/famille

AVEC accord famille et/ou patient SANS accord famille et/ou patient

47%

53%

Sortie organisée avec ou sans accord patient/famille

	AVEC accord famille et/ou patient	SANS accord famille et/ou patient
IDEL coordonne	68,78	31,22
IDEL ne coordonne pas	38,10	61,90

Délai d'information de l'infirmier du retour à domicile dans les deux types de situations décrites

Pourcentage d'infirmiers libéraux informés au plus
tard au jour du retour à domicile

oui

84,75

non

15,25

non

oui

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

IDEL
coordonne

IDEL ne
coordonne pas

Prise en charge de situations lourdes nécessitant le passage quotidien de l'infirmier libéral dans les deux types de situations décrites

intervention quotidienne infirmière dans le cas
de prises en charge lourdes et complexes au
retour à domicile

non

15%

oui

85%

Prises en charge lourdes
et complexes et passage
IDE/quotidien

intervention quotidienne
infirmière dans le cas de prises
en charge lourdes et complexes
au retour à domicile

Prises en charge
lourdes et complexes
et passage
IDE/quotidien

	oui	non
IDEL coordonne	86,16	13,84
IDEL ne coordonne pas	83,33	16,67

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 32

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

TEL oui EAU oui EDF oui

Confort du domicile dans les deux types de situations décrites

Confort des domiciles des personnes âgées en retour
d'hospitalisation

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

telephone eau électricité

Confort des domiciles des personnes âgées en retour
d'hospitalisation

téléphone	eau	électricité
88,24	96,08	96,08

Confort des domiciles des personnes âgées en retour
d'hospitalisation

infirmier coordonnnat infirmier non coordonnant

	TEL	EAU	EDF
	oui	oui	oui
infirmier coordonnant	93,33	100,00	100,00
infirmier non coordonnant	80,95	90,48	90,48

non

oui

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

Situation globale au domicile au retour à domicile (recueil réponses sans tenir compte du délai de mise en place)

Environnement du patient au retour à domicile

	AMENAGEMENT DOMICILE
	TEL	EAU	EDF	SALUBRE	non isolée	PROCHE FAMILLE	vit avec quelqu'un	prise en charge sociale	prise en charge sanitaire	matériel de maintien à domicile
oui	88,24	96,08	96,08	80,39	64,71	53,92	62,50	68,63	95,77	70,58
non	11,76	3,92	3,92	19,61	35,29	44,12	37,50	19,61	4,23	29,42

Environnement humain dans les deux types de situations décrites

oui

38%

non

49%

Patients vivant seuls avec un
accompagnant permanent
non valide

non avec
aidant
dépendan
t
13%

Oui		non avec aidant dépendant	non
	37,5	13	48,5

acc valide

seul et ou accompagnan t invalide et pas de tel

seul et/ou accompagnan t invalide

100

40

90

80

70

60

50

30

20

10

0

	Seul ou...	seul avec ...	ACC valide
infirmier coordonnant	35,48	9,68	54,84
infirmier non coordonnant	40,48	9,52	50,00

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 34

70

60

50

40

30

20

10

0

seul avec son

avec une

conjoint autre

personne

Présence ou non d'un aidant permanent en retour
d'hospitalisation

IDEL ne coordonne pas IDEL coordonne

100

90

80

en famille
d'accueil

Présence ou non d'un aidant permanent en retour d'hospitalisation

	seul	avec son conjoint	avec une autre personne	en famille d'accueil
IDEL coordonne	35,35	34,68	26,16	7,01
IDEL ne coordonne pas	40,48	28,57	28,57	2,38

Autonomie de l'aidant permanent du patient

100

90

80

70

60

non

50

oui

40

30

20

10

0

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

Autonomie de l'aidant

permanent du patient

	oui	non
IDEL coordonne	64,57	9,95
IDEL ne coordonne pas	54,76	23,81

POINTS FORTS : Prise en charge sociale antérieure à l'hospitalisation puis mise en place lors du retour selon les deux grilles

non

38%

oui

62%

Prise en charge sociale antérieure à l'hospitalisation

Prise en charge sociale antérieure à l'hospitalisation

PEC SOCIALE antérieure a l'hospitalisation oui PEC SOCIALE antérieure a l'hospitalisation non

58,65

44,69

30,51

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

66,13

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 36

PEC SOCIALE mise en place au retour oui PEC SOCIALE mise en place au retour non

31,15

30,88

non

69%

oui

31%

Prise en charge SOCIALE mise en place ou adaptée lors
du retour

Prise en charge sociale mise en place ou adaptée lors
du retour selon la coordination

70,18

67,86

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

Prise en charge sanitaire antérieure à l'hospitalisation puis mise en place lors du retour selon les deux grilles

PEC sanitaire antérieure a l'hospitalisation oui PEC sanitaire antérieure a l'hospitalisation non

non

37%

oui

63%

Prise en charge sanitaire antérieure à l'hospitalisation

Prise en charge sanitaire antérieure à l'hospitalisation

64,38

62,56

39,62

33,44

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 38

PEC sanitairemise en place au retour oui PEC sanitairemise en place au retour non

non

30%

oui

70%

Prise en charge sanitaire mise en place ou adaptée lors
du retour

Prise en charge sanitaire mise en place ou adaptée lors
du retour selon la coordination

76,64

62,65

36,02

24,76

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

80

70

60

50

40

30

20

10

0

IDEL ne coordonne pas

IDEL coordonne

28,35

IDEL coordonne

30,95

IDEL ne coordonne pas

Acteurs gérant les volets sanitaires ambulatoires pris en charge selon les deux grilles

Domaines de coordination gérés par le patient ou son
entourage

100

90

matériel à

domicile

livraison médicaments

69,05

65,63

prescriptions de soins

19,05

7,39

coordination avec le médecin traitant

30,95

28,35

coordination avec

infirmière

83,33

81,64

coordination avec kiné

17,98

11,90

total coordination patient ou entourage

41,45

37,64

39,55

total coordination patient ou famille

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 40

60

50

40

30

20

10

0

IDEL coordonne

IDEL ne coordonne pas

63,93

IDEL coordonne

50,00

IDEL ne coordonne pas

32,10

total coordination équipe ambulatoire

livraison médicaments

21,43

23,82

prescriptions de soins

47,62

21,63

coordination avec le médecin traitant

50,00

63,93

coordination avec

infirmière

2,38

0,00

coordination avec kiné

28,56

11,90

total coordination équipe ambulatoire

35,65

28,55

matériel à

domicile

Domaines de coordination gérés par l'équipe ambulatoire

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

IDEL coordonne

IDEL ne coordonne pas

11,76

total coordination hôpital ou prestataire

matériel à domicile

livraison médicaments

prescriptions de soins

coordination avec le médecin traitant

coordination avec

infirmière

coordination avec kiné

total coordination hôpital ou prestataire

IDEL coordonne

IDEL ne coordonne pas

1,96

4,76

2,38

0,98

30,95

64,87

4,76

1,96

9,52

8,45

0,98

9,52

8,43

15,09

Domaines de coordination gérés par l'hopital ou le
prestataire

100

90

80

70

Qui se charge de la coordination partielle ou totale du
retour à domicile? selon l'analyse des situations

patient ou famille avec le médecin

traitant

prestataire seul

hopital avec prestataire equipe ambulatoire

17%

32%

40%

7%

NRP

4%

Groupe humain chargé de la coordination lors du retour
à domicile?selon analyse des situations.

100

90

80

70

60

NRP

50

40

30

20

equipe hospitalière ou prestataire

équipe ambulatoire

10

0

famille et entourage du patient

famille et entourage du patient		équipe ambulatoire		équipe hospitalière ou prestataire		total coordination
total	id si IDE co	total	id si IDE co	total	id si IDE co	total coordin	total coordin si IDE co
29,65	28,35	56,97	63,93	3,36	1,96	29,99	31,41
67,34	69,05	22,63	21,43	1,68	2,38	30,55	30,95
13,22	19,05	34,63	47,62	47,91	30,95	31,92	32,54
29,65	30,95	56,97	50,00	3,36	4,76	29,99	28,57
82,49	83,33	1,19	2,38	8,99	9,52	30,89	31,74
14,94	17,98	20,23	28,56	5,25	0,98	13,47	15,84
39,55	41,45	32,10	35,65	11,76	8,43	27,80	28,51

GRILLE 1

%

Livraison matériel MAD

Achat médicaments

prescriptions de soins

coordination avec médecin

coordination avec infirmière

coordination avec kiné

totaux

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 42

Motifs de non coordination

3%

0%

12%

16%

13%

56%

Motifs de la non coordination au retour à domicile

MANQUE TEMPS

pas mon role

MANQUE MOYENS

CONTACTEE APRES RETOUR

NON REMUNERE

nrp coordonne partiellement

Souhaits exprimés de coordination

non exprimé

7%

7%

10%

63%

souhait exprimé d'une aide pour la coordination retour à
domicile via un réseau ou assimilé et raisons de ce
souhait

contacté après le retour du 13% patient

manque de moyens et contacté apres le retour à domicile

contacté apres retour et non rémunéré

manque de moyens

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 44

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

non fait apres retour jour retour avant retour

3/ Quelle continuité de prise en charge existe dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

Lieu d'hospitalisation concerné non analysé et résultats non probants

Délais de coordination interdisciplinaire lors du retour à domicile (// réponses faites)

Selon grille 1 : Date de coordination interdisciplinaire lors du
retour à domicile

	avant retour	jour retour	après retour	non fait
hôpital	25,00	9,38	28,13	37,50
MED TRAITANT	3,13	37,50	56,25	3,13
SERV SOCIAUX	6,25	3,13	34,38	56,25
KINE	3,13	6,25	75,00	15,63
PHIE	0,00	53,13	43,75	3,13
DIET	3,13	0,00	25,00	71,88
ORTHOPHONISTE	0,00	0,00	9,38	90,63

Délais de coordinations de plusieurs critères importants dans la continuité des prises en charge.(grille2)

100

90

mise en place au plus tard le jour du retour

80

70

60

50

40

30

20

10

0

	MAD	Dispôsitifs med	médic	prescriptio ns	coordin MTT	coordin IDE	coordin kiné	COORDIN ASSISTANT E SOCIALE	COORDIN AUX DE VIE
IDE co	28	20	64	83	48	75	20	0	22
IDE non co	30	30	75	75	43	83	7,5	5	18

Estimation de la continuité des prises en charge selon les infirmiers ( Grille 1 des questionnaires)

70%

23%

7%

0%

Estimation de la continuité des soins lors du retour à
domicile par les infirmiers libéraux

JAMAIS RAREMENT SOUVENT TOUJOURS

Estimation de la continuité des prises en charge sanitaires et sociales globales lors du retour à domicile ( Grille 1 des questionnaires)

Estimation de la continuité de prise en charge
sanitaire et sociale lors du retour à domicile,
par analyse des situations décrites

oui

non

73%

27%

0%

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 47

80

60

40

20

0

IDEL coordonne

IDEL ne coordonne pas

100

80

60

40

20

0

rarement ou jamais

souvent ou toujours

IDEL ne
coordonne pas

IDEL coordonne

En quoi la coordination de l'infirmier libéral, améliore-t-elle la continuité de prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile après une hospitalisation, en Guadeloupe en 2012 ?

Connaissance de la situation sociale des patients

Connaissance de l'attribution de l'APA et de l'existence
de ressources par l'IDEL

APA ressources

100

Connaissance de l'attribution de l'APA et de l'existence de ressources par l'IDEL

	APA	ressources
IDEL coordonne	54,16	84,24
IDEL ne coordonne pas	45,24	76,19

Estimation de la continuité des soins
lors du retour à domicile par les
infirmiers libéraux

Estimation de la continuité des soins lors du retour
à domicile par les infirmiers libéraux

	souvent ou toujours	rarement ou jamais
IDEL ne coordonne pas	0,00	100,00
IDEL coordonne	55,56	44,44

PEC sanitairemise en place au retour oui PEC sanitairemise en place au retour non

Estimation de Prise en charge sociale après un retour à domicile selon si l'infirmier coordonne ou non.

Prise en charge sociale existante après un
retour à domicile selon la coordination

oui non

82,81 77,50

24,91

14,82

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

Estimation de Prise en charge sanitaire après un retour à domicile selon si l'infirmier coordonne ou

non.

prise en charge sanitaire existante après un
retour à domicile selon la coordination

76,64

62,65

36,02

24,76

IDEL coordonne IDEL ne coordonne pas

. Ces deux tableaux ne tiennent pas compte du délai de mise en place et donc de la continuité

non

20%

oui

80%

Prise en charge sociale
existante après un retour
à domicile

non

33%

oui

67%

prise en charge sanitaire
existante après un retour
à domicile

Mise en place de la coordination interdisciplinaire d'après questionnaire de l'infirmier( grille 1)

Selon questionnaires IDE
coordination interdisciplinaire en
retour à domicile

JAMAIS PARFOIS TOUJOURS

100

40

90

80

70

60

50

30

20

10

0

Selon grille 1 : Date de coordination
interdisciplinaire lors du retour à
domicile

non fait apres retour jour retour avant retour

100

40

90

80

70

60

50

30

20

10

0

	hôpital	MED TRAITANT	SERV SOCIAUX	KINE	PHIE	DIET	ORTHOPHONISTE
TOUJOURS	9,38	62,50	3,13	28,13	21,88	3,13	3,13
PARFOIS	53,13	34,38	40,63	56,25	75,00	25,00	6,25
JAMAIS	37,50	3,13	56,25	15,63	3,13	71,88	90,63

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 50

Délai de mise en place de la coordination interdisciplinaire selon si l'infirmier coordonne ou pas d'après analyse des situations ( grille 2)

mise en place au plus tard le jour du retour

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

	MAD	Dispôsiti fs med	médic	prescrip tions	coordin MTT	coordin IDE	coordin kiné
IDE co	28	20	64	83	48	75	20
IDE non co	30	30	75	75	43	83	7,5

Estimation de la continuité des prises en charge sociale et sanitaire par l'analyse détaillée des situations décrites ( grille2)

Evaluation de la continuité de prise en charge sanitaire
lors du retour à domicile, par analyse détaillée des
situations décrites 4 critères

%oui %non

61,90

38,10

68,75

31,25

IDEL ne coordonne pas IDEL coordonne

Evaluation de la continuité de prise en charge sanitaire lors du retour à
domicile, par analyse détaillée des situations décrites 4 critères + kiné

	%oui	%non	%total
IDEL ne coordonne pas	38,10	61,90	100,00
IDEL coordonne	31,25	68,75	100,00

Evaluation de la continuité de prise en charge sanitaire
et sociale lors du retour à domicile,
par analyse détaillée des situations décrites

%oui %non

71,43

28,57

75,23

24,77

IDEL ne coordonne pas IDEL coordonne

Évaluation de la continuité de prise en charge sanitaire et sociale lors du
retour à domicile, par analyse des situations décrites

	%oui	%non	%total
IDEL ne coordonne pas	28,57	71,43	100,00
IDEL coordonne	24,77	75,23	100,00

26,67

34,62

comparaison

Comparaison de la continuité de prise en charge sanitaire
ET sanitaire+sociale lors du retour à domicile,
par analyse détailléedes situations décrites

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

%

0

%oui

prise en charge sanitaire

%oui

prise en charge sanitaire et sociale

Comparaison de la continuité de prise en charge sanitaire et sanitaire + sociale lors
du retour à domicile, par analyse des situations décrites

prise en charge sanitaire		prise en charge sanitaire et sociale
%oui		%oui
	34,62		26,67
2. Discussion 1. Faiblesses de l'étude. ENQUETE : Une enquête prospective n'a pas pu être réalisée compte tenu du délai de quelques semaines avant la remise du mémoire, le délai de saisie et de traitement des données obligeait à obtenir des résultats rapidement. De plus l'enquête concernant la Guadeloupe, alors que j'étais à Marseille rendait les choses un petit peu plus complexes en terme de gestion du temps. Elle pourra être envisagée à la suite de la mise en place d'une méthode de coordination adaptée au besoin des professionnels et des patients en Guadeloupe entre deux groupes de professionnels, l'un ayant mis en place la démarche et l'autre non. Ceci dans le but d'en prouver la faisabilité et l'intérêt à la fois pour les soignants et pour les patients. Il serait aussi possible à un moment donné de prévoir alors, une enquête transversale pour mesurer l'impact du changement. L'idéal aurait été de procéder à une étude croisée entre deux régions identiques sur le plan de la démographie, de l'offre de soins, social, économique ... une région inconnue pour ma part. Il avait été envisagé une enquête croisée IDEL/HAD, considérant qu'une infirmière coordinatrice coordonnait le retour à domicile des patients. Cette idée n'a pas été retenue pour deux raisons : la lourdeur de la prise en charge en HAD, devrait être plus importante qu'en libéral pour un grand nombre de situations, puisqu'il s'agit d'une hospitalisation. L'autre raison est qu'étant loin du département, il ne m'était pas possible de me rendre sur place assez longtemps pour y étudier des dossiers de patients. L'étude est une étude rétrospective. Cela exclu la modification de représentativité au cours du temps. Une étude analytique a été choisie afin de croiser les variables coordination et continuité de prise en charge globale. Représentativité de l'enquête : Quelques comparaisons et vérifications laissent penser que l'échantillon étudié serait représentatif. Un échantillon aléatoire des patients aurait été souhaitable en relevant dans les dossiers de sorties d'hospitalisation des structures de Guadeloupe, les patients de plus de 75 ans correspondant aux critères en leur adressant un questionnaire. Cela aurait été long et coûteux, avec un gros risque de non-retour du fait du fort taux d'illettrisme de cette population. La méthode utilisée est donc empirique avec les biais qu'elle peut comporter. En effet il sera demandé aux IDELs de choisir parmi leurs patients, 1 à 5 individus correspondant aux critères, nous avons donc un risque de tri. Une comparaison avec les statistiques de la population infirmière nationale et de la population des personnes âgées de plus de75 ans de Guadeloupe a été faite, des éléments semblent laisser penser que l'échantillon serait représentatif. Critères de non inclusion : Afin de ne retenir que les infirmiers effectuant eux-mêmes la coordination, les questionnaires où il y avait intervention d'un prestataire auraient dû être écartés, puisque ceux-ci ont obligation de salarier un professionnel paramédical assurant la coordination.
Les questionnaires : Des questionnaires plus courts auraient permis un meilleur retour, mais pour avoir un regard complet sur la situation de nombreuses questions se sont avérées nécessaires. Le choix de tableaux à double entrée, peut-être un peu plus compliqués à remplir a évité plusieurs questions. Il manque une question à la grille 1 : La continuité des prises en charge est-elle assurée lors du retour à domicile ? Une évaluation a dû être faite à partir du tableau à double entrée. Des éléments supplémentaires auraient pu être ajoutés à la grille 2 : motifs d'hospitalisation, motif de prise en charge sanitaire à domicile lors du retour. Biais d'interprétation : Les notions de prise en charge sanitaire, de continuité, de coordination n'ont pas été expliquées en préalable des questionnaires. Pour la coordination, le but était de ne pas influer sur les réponses des infirmiers et de recueillir ce qui se faisait réellement. Le recoupement des grilles 1 et 2 et des différents tableaux a permis de vérifier la cohérence et la non interprétation des termes. (La prise en charge sanitaire avant l'hospitalisation ne varie pas beaucoup selon la situation des infirmiers. Par contre la mise en place sanitaire est considérée comme positive, serait- ce un défaut d'interprétation liée à un biais ? (biais d'imprécision de la méthode)) Biais de calcul : l'outil utilisé étant Excel de la saisie aux graphiques, tous les tableaux de pourcentages ont été croisés et revérifiés. Des codes couleur ont été utilisés pour repérer les données qui ont ensuite été compilées dans des grilles différentes.

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 54

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Echantillon France entière

30/40 ans 40/50 ans 50/60 ans plus de 60

ans

moins 30
ans

2. Discussion autour des résultats

1/ Quel profil infirmier assure la coordination du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

Sexe et age des infirmiers inclus dans l'étude

4 hommes 26 femmes

Comparaison par tranche d'âges des infirmiers France et
échantillon de l'étude

50

	Échantillon	France entière
moins 30 ans	7	2,7
30/40 ans	33	20,8
40/50 ans	37	45,7
50/60 ans	23	28,8
plus de 60 ans	0	2

La population de l'échantillon est plus jeune que la moyenne nationale, ce qui peut s'expliquer par un nombre de nouvelles installations important ces dernières années. Donc des ]eunes femmes essentiellement qui con]uguent souvent famille, enfants en bas âge et profession libérale.

Nombre années d'obtention du diplôme

L'écart est très important entre les plus jeunes diplômés et les plus anciens considérés comme ayant plus d'expérience professionnelle. Ils ont en moyenne 15 ans de diplôme.

Nombre d'années d'exercice libéral

37% des infirmiers ont moins de 5 années d'exercice libéral, sont donc en période de démarrage avec l'apprentissage de toutes les règles de la NGAP et les obligations liées à un exercice libéral.

63% ont entre 5 et 20 ans d'exercice libéral, que l'on pourra considérer comme une durée suffisante pour maitriser tous les aspects administratifs et réglementaires de la profession libérale.

Existence d'un diplôme infirmier en plus du D.E. infirmier

3 infirmiers libéraux déclarent avoir une spécialité (IADE, IBODE, puéricultrice).

Aucune spécialité n'est reconnue en exercice libéral, aucune rémunération n'est prévue. Toutefois il est à remarquer que ces formations spécialisées amènent à une approche de la coordination.

3 déclarent être titulaires de diplômes universitaire en rapport avec la spécialité infirmière : 2 en plaies et cicatrisation, 1 en soins palliatifs. Ces diplômes universitaires se déroulent en Guadeloupe ce qui permet une formation continue au-delà de la formation conventionnelle annuelle, plus facilement en évitant la charge et le temps du transport transatlantique. La prise en charge FIFPL est possible et rend la formation financièrement accessible. De la même façon ces formations n'accordent pas de statut particulier à l'infirmier libéral.

Ces 20% de professionnels formés au-delà du Diplôme d'état ont fait le choix de la formation continue, dans un but certes réglementaire (mais jamais vérifié), leur choix a été plutôt motivé par une volonté d'amélioration des pratiques.

Existence d'une activité infirmière en plus de l'exercice libéral, nombre d'infirmiers composant le cabinet

3 infirmiers exercent une autre activité infirmière en plus du libéral et exercent en cabinet de groupe.

21% des infirmiers exercent seuls, ce qui ne rend pas facile l'organisation professionnelle afin de respecter l'obligation de continuité des soins. Ils font très probablement appel à des remplaçants, mais n'en demeurent pas moins, seuls à supporter la charge administrative et l'activité de coordination.

Pourcentage d'infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

Selon la règle définie en pages 13 et 14 de ce document, 60% des infirmiers de l'échantillon coordonnent les retours à domicile des personnes âgées de plus de 75 ans

Sexe, age des infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations Il est à remarquer que les moins de 30 ans ne coordonnent pas.

Pour toutes les tranches entre 30 et 60 ans nous sommes aux environs de 63% de coordonnateurs au sein de chaque tranche d'age. Le chiffre de 63% se rapproche de celui des infirmiers ayant entre 5 et

20 années d'exercice libéral. Il semblerait donc qu'une fois la période de familiarisation avec l'exercice libéral, le facteur age ne soit pas un frein à la coordination des retours à domicile.

La totalité des infirmiers coordonnateurs de l'étude se situent entre 30 et 60 ans. Toutefois sur l'ensemble de l'étude les 30/50 ans représentent 78% des coordonnants.

Nombre années d'obtention du diplôme des infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

2 infirmières ont moins de 5 années de diplôme et répondent ne pas coordonner

Entre 6 et 10 ans de diplôme les infirmiers coordonnent tous.

Au-delà de 11 ans de diplôme on retrouve plus de coordinateurs dans chaque tranche d'années .

. Les coordonnateurs ont pour 78% des coordonnants plus 11 ans de diplôme. Mais les infirmiers les plus anciennement diplômés coordonnent moins.

Il semblerait que l'expérience professionnelle infirmière quel qu'en soit le mode d'exercice soit favorable à la coordination. On ne retrouve que 22% de coordonnateurs parmi les infirmiers ayant moins de 10 ans de diplôme.

Nombre d'années d'exercice libéral des infirmiers considérés comme coordinateurs lors des sorties d'hospitalisations

Aucune infirmière ayant moins d'un an d'expérience libérale n'a participé à l'étude Entre et 1 et 5 ans d'exercice libéral les infirmiers ne coordonnent pas

Entre 6 et 10 ans d'exercice libéral ils coordonnent tous.

Au-delà de 11 ans de diplôme il y a plus d'infirmiers coordonnant dans chaque tranche d'age que d'infirmiers non coordonnants.

Les infirmiers qui coordonnent, se situent en majorité au-delà de 6 années de diplômes. 78% des coordonnateurs ont plus 11 ans de diplôme.

Il semblerait que l'expérience professionnelle libérale soit favorable à la coordination. Et que 6 ans d'expérience soit le seuil minimal pour faire de la coordination. On ne retrouve que 22% de coordonnants parmi les infirmiers ayant moins de 10 ans d'expérience libérale.

Existence d'un diplôme infirmier en plus du D.E. infirmier pour ceux considérés comme coordonnants lors des sorties d'hospitalisations

1 infirmière sur les 6 ayant un diplôme en plus du DE ne coordonne pas

Si le fait d'avoir un diplôme supplémentaire semble garantir plus la coordination, Les infirmiers étant titulaires de leur seul DE sont de façon équivalente coordonnants ou pas.

Nombre d'infirmiers composant le cabinet chez les coordinateurs comparé aux non coordinateurs

3 infirmiers exercent une autre activité infirmière en plus du libéral et exercent en cabinet de groupe.

21% des infirmiers exercent seuls. Ils se répartissent proportionnellement de façon identique parmi les infirmiers qui font ou non de la coordination et représentent environ un tiers de chaque catégorie. 28% des coordonnants travaillent seuls.

Répartition des infirmiers sur le département

La répartition des infirmiers et des situations décrites sur le département est acceptable.

Il était en effet important de ne pas obtenir une participation que d'infirmiers exerçant à proximité d'une structure d'hospitalisation, ni que des infirmiers exerçant en zone urbaine.

Résumé : points forts

Une population d'infirmiers en Guadeloupe semblant plus jeune que la moyenne nationale 93% des infirmiers de l'étude ont entre 30 et 60 ans, les moins de 30 ans ne coordonnent pas 60% des infirmiers de l'étude coordonnent

70% des infirmiers enquêtés ont entre 30 et 50 ans, quelle que soit la tranche d'age le % d'infirmiers coordonnant est de 63%. Les coordonnateurs sont à 78% dans la tranche d'age 30/50 ans.

DE :Un écart de 4 à 33 ans d'année d'obtention du DE

Expérience libérale :37% ont moins de 5 ans d'exercice libéral, les IDE ayant moins de 5 ans de libéral ne coordonnent pas. 63% des IDEL ont entre 6 et 20 ans d'exercice libéral. Entre 6 et 20 ans d'expérience libérale les infirmiers coordonnent à 61%. De même 37% des infirmiers de l'étude qui coordonnent ont entre 6 et 20 ans d'expérience libérale

Autre diplôme : 20% ont un diplôme en +, ils ont tous entre 40 et 60 ans, 16.5% de la totalité des infirmiers de l'étude ont un diplôme en plus et coordonnent, 83.33% des infirmiers ayant un diplôme en plus coordonnent, quand 54.16% des infirmiers ayant un DE coordonnent.

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 58

Cabinet de groupe ou individuel : 21% exercent seuls (1), 43.3%% des infirmiers de l'étude travaillent en groupe et coordonnent, 59.09% des infirmières travaillant en groupe coordonnent, quand 62.5% des infirmiers travaillant seuls coordonnent.

Profil infirmier de l'étude :

Essentiellement féminin

Plutôt plus jeune qu'en métropole, elle a entre 30 et 60 ans.

Elle est diplômée infirmière depuis 15 ans

Elle a plus de 3 ans de diplôme ( 2 ans exigés avant installation et aucune ayant participé à

l'enquête n'avait moins de 1 ans d'exercice libéral)

Elle a en moyenne entre 10 et 20 ans d'exercice libéral.

Elle a parfois un diplôme au-delà du DE (20% de la population)

Elle a le plus souvent une activité exclusive libérale (90%) des situations

Elle exerce le plus souvent en cabinet de groupe et si elle exerce seule elle est en libéral

exclusif.

Profil de l'infirmier coordonnant de l'étude :

Il représente 60% de la population

Il est de sexe féminin

Elle a entre 40 et 45 ans

Elle est diplômée depuis plus de 6 ans, en moyenne 18 ans

Elle a une expérience libérale de plus de 6 années

Elle a parfois un diplôme au-delà du DE (28% de la population coordonnant)

Elle travaille fréquemment en cabinet de groupe (72% de la population coordonnant)

(1),L' enquête sur les AIS et leur contenu menée en 2010 en métropole indiquait que 17% exerçaient seuls

2/ Quelles coordinations sont faites dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

Les coordinations avec les orthophonistes, psychologues et diététiciennes ne seront pas étudiées en détail on relève seulement une presque totale coordination avec ces secteurs sanitaires lors du retour à domicile.

Nombre de situations retenues comme coordonnées et comme non coordonnées

60% des situations sont coordonnées

Sexe des patients et âge des patients dans les deux types de situations décrites

58% sont des femmes

35% ont plus de 85 ans et 65% entre 75 et 85 ans (1),

Un infirmier qui coordonne a 46% de ses patients de plus de 85 ans et 54% entre 75 et 85 ans

Un infirmier qui ne coordonne pas à 31.5%.de ses patients de plus de 85 ans et 68.5% entre 75 et 85 ans

Indice de Karnofsky des patients dans les deux types de situations décrites

IK= 50 : « Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents », plus l'indice baisse plus le patient nécessite une prise en charge lourde .

Les patients sont pour 69% avec un IK en dessous de 50

Un infirmier qui coordonne a des patients qui sont pour 64.52% avec un IK en dessous de 50

Un infirmier qui ne coordonne pas à des patients qui sont pour 76.19% avec un IK en dessous de 50

Un infirmier qui coordonne a une part importante de patients entre Ik 30 à 60 = 70.97%, et un % d'IK 90 et 100 à 6.45%

Un infirmier qui ne coordonne pas a une part moins importante de patients entre Ik 30 à 60 = 52.38% et un % d'IK 90 et 100 à 28.57%

(1),L' enquête sur les AIS menée par l'assurance maladie en 2010 indiquait un âge moyen des patients de 83 ans

Lieu d'hospitalisation antérieur des patients dans les deux types de situations décrites

.Les patients sortent en majorité du CHU 57.69% puis des établissements privés 23.08% et enfin des CH 16.35%, seulement 1.92% sortent d'un établissement hors Guadeloupe.

Un infirmier qui coordonne a des patients qui sortent du CHU (52.65%) puis des établissements

privés (27.29%) et enfin des CH (18.10%) ; seulement 1.96% sortent d'un établissement hors Guadeloupe.

Un infirmier qui ne coordonne pas a 69.05% patients qui sortent du CHU puis des établissements privés (16.67%) et enfin des CH (11.90%), et aucun sortant d'un établissement hors Guadeloupe.

Sorties réalisées en tenant compte de l'avis du patient ou de son entourage dans les deux types de situations décrites

Les patients sortent dans 53% avec l'accord du patient ou de l'entourage.

Les patients d'un infirmier qui coordonne sortent plus souvent avec leur accord : 68.7%

Les patients d'un infirmier qui ne coordonne pas sortent moins souvent avec leur accord : 38.10%

Selon les réponses à la grille 1, les infirmiers sont prévenus à 80.5% de la sortie du patient au plus tard le jour du retour, sans distinction entre les deux groupes d'infirmiers. L'organisation du retour nécessiterait d'être prévenus avant la date fixée du retour.

Prise en charge de situations lourdes nécessitant le passage quotidien de l'infirmier libéral dans les deux types de situations décrites

85 % des patients de l'étude nécessitent une prise en charge lourde et complexe avec un passage infirmier quotidien.

Les patients d'un infirmier qui coordonne sont un peu plus souvent dans cette situation mais sans écart significatif avec l'autre groupe infirmier.

Confort du domicile dans les deux types de situations décrites

Près de 12% des patients n'ont pas le téléphone à domicile et 4% n'ont ni eau, ni électricité. Ces situations e retrouvent en zones rurales.

Les patients des infirmiers qui coordonnent ont tous l'eau et à 93% le téléphone

Les patients des infirmiers qui ne coordonnent pas n'ont pas l'eau à 9.5% et pas le téléphone à 19%.

Situation globale du domicile au retour à domicile

Les patients sont à 44% éloignés de leur famille, une maison isolée dans 35% des cas, estimée par l'infirmier non salubre dans 20% des cas, dans 37.5% des cas le patient vit seul et dans 95% des cas il a une prise en charge sociale. Dans 70% des situations il y a du matériel de maintien à domicile (lit médicalisé, fauteuil etc...)

Environnement humain dans les deux types de situations décrites

Les patients sont dans 37.5 % des cas seuls à domicile, et dans 13% des cas accompagnés avec un aidant invalide ou dépendant. 37.5% des patients sont seuls ou avec un accompagnant invalide mais avec un téléphone, 9.5% sont seuls ou avec un accompagnant invalide et sans téléphone. L'accompagnant est dans 31% des situations un conjoint .A 4,5% le patient est en famille d'accueil et à 32% il s'agit d'une tierce personne autre (les réponses indiquent en majorité : enfants et petits-enfants dans 4 cas sur 104 il s'agit de mère , soeur, ami...).

Un infirmier qui ne coordonne pas a un peu plus de patients seuls ou accompagnés d'un aidant invalide que les infirmiers coordonnants mais cela n'est pas significatif.

Résumé : points forts

PEG sociale : Les patients avaient à 62% une prise en charge sociale avant l'hospitalisation, dans 31% des cas elle est mise en place ou adaptée au retour à domicile.

Un infirmier qui coordonne a des patients ayant plus souvent une prise en charge sociale avant l'hospitalisation, mais l'adaptation ou la mise en place au retour n'est pas significativement différente entre les catégories d'infirmiers , ce qui laisserait penser que la prise en charge sociale n'est pas liée à l'infirmier , mais que le patient sachant gérer sa prise en charge sociale choisira plus souvent un infirmier assurant une coordination, à moins que la prise en charge sociale mise en place avant l'hospitalisation n'ait pas besoin d'être adaptée car suffisante.

PEG sanitaire : Les patients avaient à 63% une prise en charge sanitaire avant l'hospitalisation, dans 70% des cas elle est mise en place ou adaptée au retour à domicile.

La prise en charge sanitaire avant l'hospitalisation ne varie pas beaucoup selon la situation des infirmiers. Par contre la mise en place sanitaire ou son adaptation lors du retour à domicile est supérieure pour les infirmiers qui ne coordonnent pas.

PEC= prise en charge

Acteurs gérant les volets sanitaires ambulatoires pris en charge selon les deux grilles Patient et famille : ANALYSE selon la grille 1 : selon les infirmiers

Le patient ou sa famille assure à 39,5% la totale coordination

Il n'y a pas de différence notable selon si l'infirmier coordonne ou non, sauf pour l'obtention des prescriptions de soins. Ils sont fréquemment chargés de la coordination avec la pharmacie = 67% et se chargent de contacter l'infirmier à 82%l'infirmier, dans une moindre mesure sans que ce soit négligeable, ils se chargent à 29% du matériel de MAD et à 29% de contacter le médecin traitant.

ANALYSE selon grille 2 :

L'analyse des situations montre que le patient ou sa famille assure à 40% la coordination totale ou partielle.

Équipe ambulatoire : ANALYSE selon la grille 1 : selon les infirmiers

Pour l'équipe ambulatoire, nous avons retenu le binôme médecin /infirmier, le plus fréquemment en contact avec le patient .L'infirmier étant quotidiennement à domicile, évalue les besoins du

retour à domicile et coordonne avec le médecin traitant.

Il s'occupe , d'autant plus qu'il est coordonnant, du matériel de MAD( 64% infirmier coordonnant/ 50% infirmier non coordonnant.), des prescription de soins ( 47.5% infirmier coordonnant/ 21.5% infirmier non coordonnant.) , du kiné ( 28.5% infirmier coordonnant/ 12% infirmier non coordonnant.), mais la coordination avec la pharmacie se fait à 21% sans différence entre les deux catégories d'infirmiers.

Par contre les infirmiers non coordonnant coordonnent beaucoup plus avec le médecin traitant ( 64% contre 50% pour les coordonnants )

ANALYSE selon grille 2 :

l' équipe ambulatoire assure la coordination totale ou partielle à 30%.

L'analyse des situations montre pour le matériel de MAD que l'équipe ambulatoire coordonne dans

une moindre mesure si on compare aux résultats de la grille 1 (49% au lieu de 57%).Par contre l'analyse des situations est concordante pour les autres domaines de coordination si on compare à la grille 1

L'hôpital ou prestataire : grille 1 : selon les infirmiers

Les prescriptions de soins sont beaucoup plus gérées par l'hôpital ou un prestataire lorsque les infirmiers ne coordonnent pas, ce qui peut laisser penser que cette catégorie d'infirmiers s'engagent dans des situations venant pallier leur non coordination, cela se confirme par une analyse détaillée des réponses puisque toutes les situations où le prestataire est nommé comme coordonnant les retours à domicile se retrouvent dans les situations décrites par les infirmiers non coordonnants. Les autres coordinations vers le secteur ambulatoire, faites par le groupe hôpital/prestataire se situent toutes en dessous de 10%.

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 63

Gela reviendrait à dire que le médecin traitant est contacté lors du retour à domicile ( 90%) (57.5(infirmier)+ 29%( famille) +3.5% (hôpital))

Gela reviendrait aussi à dire que la coordination sanitaire serait faite à 83.36%. (32.1(ambulatoire)+ 39.5%( famille) +11.76% (hôpital))

ANALYSE selon grille 2 :

Dans l'analyse des situations, l'équipe hospitalière assure la coordination totale ou partielle à 7% et le prestataire à 4%.

Ils se chargent à 15% du matériel de MAD (Alors que dans l'estimation des infirmiers ce taux était à 3.5%. La fourniture des prescriptions de soins est équivalente selon l'estimation infirmière (48%) de même pour la coordination avec le médecin traitant (3.5%) et la coordination avec l'infirmier (10%)

Coordination : comment ? qui ?

60% des situations décrites sont retenues comme coordonnées (62 situations)

Profil du patient pris en charge :

C'est une femme dans 58% des cas, 9.5% sont seuls ou avec un accompagnant

invalide et sans téléphone, 37.5% des patients sont seuls et 50% seuls ou avec un

accompagnant invalide .

Il y a une prise en charge sociale dans 95% des situations et une prise en charge

sanitaire avec du matériel de MAD dans 70% des cas

Prises en charges par infirmier coordonnant

Le patient a plus souvent + 95 ans, dans presque la moitié des situations ce patient a

plus de 85 ans( 46%) alors que les infirmiers non coordonnants ont 28% de patients de

plus de 85 ans. il vit seul dans 37% des cas, 7% des patients n'ont pas le téléphone

dans 35% des cas dans un domicile isolé, dans 44% des cas, sans être à proximité de

leur famille.

Le patient a pour 64% de ses prises en charge un IK inférieur à 50, il a plus souvent

qu'avec un infirmier non coordonnant un IK compris entre 30 et 60.

Il nécessite dans 85% des cas d'une prise en charge infirmière quotidienne pour une

situation lourde et complexe.

Le patient sort moins souvent du CHU qu'avec un infirmier ne coordonnant pas.

La sortie se fait plus souvent avec l'accord du patient lorsque l'infirmier est

coordonnant(69%), l'infirmier est prévenu à 75% de la sortie du patient au plus tard le

jour du retour

Un infirmier qui coordonne a des patients ayant plus souvent une prise en charge

sociale avant l'hospitalisation, mais l'adaptation ou la mise en place au retour n'est

pas significativement différente entre les catégories d'infirmiers , ce qui laisserait

penser que la prise en charge sociale n'est pas liée à l'infirmier , mais que le patient

sachant gérer sa prise en charge sociale choisira plus souvent un infirmier assurant une

coordination, à moins que la prise en charge sociale mise en place avant

l'hospitalisation n'ait pas besoin d'être adaptée car suffisante.

qui s'occupe de quoi?

Les prescriptions de soins sont beaucoup plus gérées par l'hôpital ou un prestataire

lorsque les infirmiers ne coordonnent pas, ce qui peut laisser penser que cette

catégorie d'infirmiers s'engagent dans des situations venant pallier leur non

coordination, cela se confirme par une analyse détaillée des réponses puisque toutes

les situations où le prestataire est nommé comme coordonnant les retours à domicile

se retrouvent dans les situations décrites par les infirmiers non coordonnants

Motifs de non coordination

Dans les situations de coordination non faites ou partielles,les infirmiers expliquent le manque de

coordination par :

En premier lieu le fait qu'elles soient contactées après le retour à domicile du patient

Elles expriment ensuite la fait que ce temps nécessaire de soit pas rémunéré à l'infirmier

Puis qu'elles manquent de moyens (contacts difficile, pas de supports...)

Et enfin évoquent le manque de temps

Souhaits exprimés de coordination

Quand il leur est demandé si ils souhaitent qu'un infirmier coordonnateur ( réseau...) le fasse avec eux

63% ne répondent pas et sur les 37% qui répondent 23% rappellent le fait qu'ils soient contactés

après le retour du patient et 14% le manque de moyens (contacts difficile, pas de supports...) ce sont

donc les domaines où ils souhaiteraient être aidés .

	médecin	IDE	prescriptions de soins	livraison de pharmacie	MAD	moyenne
patient ou famille	29,5	82	13	67	29,5	40%
équipe ambulatoire	57	1	34	22	57	32%
équipe hospitalière	3,5	9	47	1,5	3,5	11%
total de coordination	90	92	94	90,5	90

7% hôpital

4% prestataires

3/ Quelle continuité de prise en charge existe dans les situations décrites par les infirmiers libéraux, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans après une hospitalisation en Guadeloupe?

L'analyse de la continuité des prises en charge selon les établissements d'hospitalisation ne nous a pas semblé utile à l'étude. De plus les données recueillies ne permettaient pas un résultat fiable.

Délais de coordination interdisciplinaire lors du retour à domicile Grille 1 :

Sont retenues comme coordonnées les situations qui ont été coordonnées au plus tard le jour du retour à domicile

Seule la pharmacie a selon les infirmiers un taux arrivant à 53%

La coordination avec les services sociaux et le kiné est estimée par les infirmiers à moins de 9%

La coordination avec le médecin traitant est estimée par les infirmiers à 40%

Délais de coordinations de plusieurs critères importants dans la continuité des prises en charge.

Outre les coordinations estimées effectuées par les infirmiers, il a semblé intéressant de percevoir dans quel délai les coordinations non faites au retour à domicile étaient mises en place.

Grille 2 :

La grille 1 ne nous avait pas permis de connaitre la coordination avec l'infirmier qui est estimée lors de l'analyse des situations75% avant le retour à domicile.

Dans 30% des cas le matériel de MAD arrive au domicile dans un délai supérieur à 3 jours

Dans 20% des situations la coordination avec le médecin traitant n'est faite qu'après un délai supérieur à 3 jours. Elle n'est faite qu'à 45% au plus tard le jour du retour à domicile.

Dans 4% des situations la coordination avec l'infirmier n'est faite qu'après un délai supérieur à 3 jours.

Les seuls éléments obtenant un pourcentage satisfaisants sont la livraison de médicaments, les prescriptions de soins et la coordination avec l'infirmier (70% et plus).

Estimation de la continuité des prises en charge selon les infirmiers lors du retour à domicile ( Grille 1 des questionnaires)

Les infirmiers estiment à 70% que la continuité des soins n'est pas assurée au retour à domicile

Estimation de la continuité des prises en charge sanitaires et sociales globales lors du retour à domicile ( Grille 1 des questionnaires)

Les infirmiers estiment à 73% que la continuité de la prise en charge globale sanitaire et sociale n'est pas assurée au retour à domicile

Résumé : Quelle coordination est faite aujourd'hui lors du retour à domicile de la population étudiée ?

Continuité des prises en charge :

Délais coordination avant le retour à domicile selon analyse des situations

différence entre IDE co et non	avant	Jour retour
MATERIEL MAD	-6,09	13,86	7,77
DISPOSITIFS MED	-9,94	18,44	8,50
MEDICAMENTS	-1,68	-17,71	-19,39
PRESCRIPTIONS SOINS	8,68	-4,67	4,01
COORDIN MT	-1,15	6,33	5,18
cOORDIN IDE	-6,82	0,28	-6,54
COORDIN KINE	7,65	-2,21	5,44

Quand il y a coordination il y a une continuité améliorée pour le matériel MAD, les

dispositifs médicaux, les prescriptions de soins, la coordination avec le médecin traitant et

avec le kiné. Cependant cette amélioration est modeste ( entre 4 et 8% selon les domaines)

Par contre pas d'effet améliorant sur la livraison des médicaments et la coordination avec

l'infirmière.

Les infirmiers estiment à 70% que la continuité des soins n'est pas assurée au retour à

domicile. Cependant les infirmiers coordonnant ont une estimation moins négative puisqu'à

56% ils la pensent assurée.

Les infirmiers estiment à 27% que la continuité de la prise en charge globale sanitaire et

sociale est assurée au retour à domicile, sans grande distinction entre les coordonnants et les

non coordonnants.

Toutefois l'analyse des situations décrites montre un tableau plus positif puisque 34.5% des

situations bénéficient d'une continuité de la prise en charge sanitaire avec une tendance

inversée chez les coordonnants dont les situations accusent -7% de continuité sanitaire

assurée.

OBJECTIF PRINCIPAL

En quoi la coordination de l'infirmier libéral, améliore t- elle la continuité de prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile après une hospitalisation, en Guadeloupe en 2012 ?

Connaissance globale de la situation sociale des patients

Les infirmiers assurant la coordination ont une meilleure connaissance de la situation sociale des patients concernant l'attribution de l'APA et le fait de savoir si le patient a des revenus ou pas. La différence entre les deux catégories d'infirmiers est de 10%

Estimation de la continuité des prises en charge selon les infirmiers lors du retour à domicile (Grille 1 des questionnaires) selon si l'infirmier coordonne ou non.

L'infirmier qui coordonne estime à 56% que la continuité des soins existe contre 0% pour les non coordonnants

Estimation de Prise en charge sociale après un retour à domicile selon si l'infirmier coordonne ou non. (grille 1)

L'analyse de situations montre à 80% une prise en charge sociale une fois le retour à domicile fait, un peu supérieure si l'infirmier coordonne (+5%)

Estimation de Prise en charge sanitaire après un retour à domicile selon si l'infirmier coordonne ou non.(grille 1)

L'analyse de situations (des grilles 1)

montre à 70% une prise en charge sanitaire une fois le retour à domicile fait. (+14% pour les infirmiers non coordonnants)

Délai de prise en charge de coordination interdisciplinaire selon si l'infirmier coordonne ou pas selon l'analyse des situations (grille 2)

L'analyse de situations décrites par l'infirmier qui coordonne montre une mise en place avant

le retour à domicile par rapport aux situations de ceux qui ne coordonnent pas :

+8% sur le matériel de MAD et le même taux pour les dispositifs médicaux

+4 à 5% sur les prescriptions de soins et kiné, la coordination avec le médecin traitant.

-19% médicaments - 6% infirmière

Estimation de la continuité des prises en charge sanitaire par l'analyse des situations décrites (grille2) Les situations montrent une continuité de prise en charge sanitaire au retour à domicile de 34.5%.

Les situations décrites par les infirmiers non coordonnants ont un taux de +7% par rapport aux infirmiers coordonnants.

Continuité de prise en charge sanitaire et sociale globale lors du retour à domicile( grille 2)

Les situations montrent une continuité de prise en charge sanitaire et sociale au retour à domicile de 26.5%.

Les situations décrites par les infirmiers non coordonnants ont un taux de +4% par rapport aux infirmiers coordonnants.

Points forts : résumé de l'impact de la coordination actuelle sur la continuité de prise en charge globale

Constats de l'étude

A la vue des résultats on ne peut que constater que la perception de ce que comporte la coordination varie

selon les professionnels, de méme qu'une confusion semble exister entre continuité de soins et continuité de

prise en charge globale dans les réponses à ces questionnaires.

Le fait de coordonner permet à l'infirmier de mieux connaitre la situation sociale des patients et donc

peut-être d'en tenir compte pour évaluer ses besoins et l'adaptation à prévoir lors du retour à domicile.

La coordination avec le secteur social est rare, et devient anecdotique avec les orthophonistes, les

psychologues et les diététiciennes. La coordination améliore légèrement ce qui concerne le médecin, le

matériel, les dispositifs, le kiné et les prescriptions, tant dans les délais que dans le nombre de situations

bénéficiant de continuité.

Il semblerait que la continuité de prise en charge globale sanitaire et sociale ne soit pas améliorée par la

coordination effectuée par les infirmiers. Le total de la continuité de prise en charge globale sanitaire et

sociale étant de 26.5%. Une analyse plus poussée de la méthode utilisée et des outils serait intéressante.

a) Apport des résultats par rapport à l'existant

N'ayant trouvé sur un territoire comparable à la Guadeloupe aucune donnée, enquête ou analyse sur la coordination du retour à domicile par les infirmiers libéraux, il ne me sera pas possible d'en effectuer une comparaison.

3. Conclusion a) Objectif Principal En quoi la coordination de l'infirmier libéral, peut améliorer la continuité de prise en charge globale de la personne âgée de plus de 75 ans lors de son retour à domicile après une hospitalisation, en Guadeloupe ? Le constat de cette étude est : Les infirmiers estiment que la continuité de la prise en charge sanitaire globale est assurée pour 27% des situations. L'analyse des situations est moins pessimiste avec 34.5%.Mais une continuité sanitaire et sociale seulement à 26,5%. La coordination avec les secteurs sanitaires, tels que les orthophonistes, les psychologues et les diététiciennes est anecdotique Elle est rare avec le secteur social, et faible avec les kinés. Les patients concernés sont souvent très âgés plus de 85 ans. (pour 35.5% des situations). Ils ont un indicateur d'état de santé bas (IK moins de 50) et leur situation est considérée comme lourde et complexe avec passage infirmier quotidien (85%). Ils sortent en majorité du CHU de Pointe à Pitre. Majoritairement sans avoir étés concertés au préalable. Les infirmiers sont coordonnants à 60%. Quand ils ne coordonnent pas, ils évoquent un manque de moyens et le fait d'être prévenus tardivement, mais aussi que ce temps n'est pas payé à l'infirmier libéral. Les infirmiers coordonnants connaissent mieux la situation sociale des patients et donc peuvent peut-être en tenir compte pour évaluer leurs besoins et l'adaptation à prévoir lors du retour à domicile. Ils améliorent légèrement (4 à 8 %) les différents éléments nécessaires au retour. Par contre la continuité de la prise en charge globale est inférieure à ce qui est observé chez les non coordonnants (-7%). (1) Les patients et familles sont chargés de la coordination dans 40% des retours à domicile, l'équipe hospitalière ne l'assurant que dans 7% des situations. Il est à noter que les prestataires l'assurent dans 4% des cas. L'équipe ambulatoire coordonne dans 32% les retours à domicile. L'infirmier est contacté à 80 %, au plus tard le jour du retour à domicile et le médecin à 40%. En finalité la coordination totale est faite à 92% vers l'infirmier, à 90% vers le médecin, à 94% pour les prescriptions, 90% pour les médicaments et 90% pour le matériel MAD, mais dans un délai qui dépasse le jour du retour à domicile. La prise en charge globale sanitaire et sociale est estimée, après analyse des situations après le retour à domicile à 70%/75% alors que la continuité de prise en charge sanitaire et sociale ne l'est qu'à 26,5%. (1) Une enquête de 2002 faite par les correspondants régionaux de l'Ile-de-France de l'ex-ANAES a mis en avant une rupture de la continuité des soins lors de l'hospitalisation entre la médecine hospitalière et la médecine libérale, avec comme élément principal un manque de transmission d'informations médicales.
		Les infirmiers coordonnent dans le cours de leur activité, sans avoir une base méthodologique ni des supports élaborés spécifiques. Le plus souvent c'est lors de l'évaluation des besoins, via l'élaboration de la DSI, une fois le retour à domicile réalisé, qu'ils incluent cette coordination. La démarche de soins infirmiers ne leur permettra pas d'obtenir une rémunération pour coordonner en amont du retour puisqu'une prescription est nécessaire et il ne l'ont le plus souvent qu'avec le retour du patient. Elle ne permettra pas une rémunération majorée pour coordonner vers le secteur antérieur, Il utilisera le plus souvent cet outil pour l'élaboration du plan de soins infirmiers du patient et n'aura pas pour but une coordination inter professionnelle. Les freins liés au patient et à son entourage matériel ne sont pas des moindres, nous l'avons vu, outre une situation d'illettrisme importante référence (46% des 60/65 ans en Guadeloupe sont en difficulté à l'écrit) (1) L'étude a révélé que 37.5% des patients sont seuls ou avec un accompagnant invalide. Ces chiffres sont similaires à ceux de l'INSEE. Le niveau économique est très bas (avantages vieillesse offerts tardivement à la population Guadeloupéenne et proportion de bénéficiaires de l'APA très important). Il y a 4% de la population des personnes âgées considérée, qui n'a ni eau ni électricité. Parmi les personnes étudiées 9.5% sont seules ou avec un accompagnant invalide et sans téléphone. Nous sommes donc bien en face d'une frange de la population des plus de 75 ans particulièrement fragilisée par le contexte social et pour qui la coordination n'est pas aisée. N'oublions pas que dans presque la moitié des situations le patient ou sa famille n'avaient pas donné leur accord pour le retour à domicile, donc n'étaient pas associés avant le moment de la sortie. la coordination avec les différents acteurs obtient des pourcentages pour certains corrects( 60 à 90%), mais le délai va au-delà de la date du retour ne permettant pas une continuité. Dans un contexte de population vieillissante, en difficulté pour gérer ses démarches, vivant à 37% seule. Il est frappant de constater l'importance de la part gérée par le patient ou sa famille, la capacité à mobiliser les acteurs et les moyens, mais dans un délai ne permettant pas la continuité de prise en charge globale. Il semblerait qu'un patient, une famille et une équipe ambulatoire impliqués et prévenus au préalable, seraient des acteurs bénéfiques sur l'amélioration de cette situation. b) Perspectives d'ouverture sur une recherche, un projet...
		Des leviers d'amélioration de l'existant seraient intéressants : La simplification et élargissement de la DSI, afin qu'elle puisse être utilisée comme véritable outil de coordination au-delà de l'évaluation. Elle propose par le programme d'aide personnalisé (PAP) la possibilité d'une coordination vers le secteur social, en vue d'un glissement du patient pour sa prise en charge de l'hygiène vers le secteur social. Elle devrait pouvoir, puisqu'elle déclenche les actes du rôle propre infirmier, être mise en place sans prescription préalable par un médecin, cela permettrait son déclenchement en amont du retour à domicile. La transmission du résumé au médecin pourrait alors devenir le support de coordination au sein de l'équipe ambulatoire, sans pour autant que ce dernier soit tenu de le signer. L'extrait suivant du support Anaes / Service des recommandations professionnelles / mai 2004 (1)* Philippe MOUTY_2009 :« Enquête Information et Vie Quotidienne : L'illettrisme, un problème préoccupant en Guadeloupe »
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 70
		mérite d'être reporté ici : « Le décret du 11 février 2002 distingue comme auparavant les actes pouvant être accomplis par l'infirmier de sa propre initiative des actes prescrits par le médecin. La prescription des actes concernant les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser un manque ou une diminution d'autonomie relève des compétences des infirmiers mais est soumise à domicile à la validation tacite du médecin prescripteur de la DSI. Il est précisé dans l'article 3 du décret du 11 février 2002 que l'infirmier « identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule les objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue ». Les actes concernés sont ensuite énumérés avec en préambule des précisions données dans le nouveau décret sur les conditions de leur dispensation : «~ identifier les risques, assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage » (article 5). » La faible reconnaissance financière du rôle de coordination de l'infirmier libéral n'incite pas à engager tout le temps qui serait nécessaire à une coordination efficace. Un temps dédié est nécessaire , un temps hors soins, avec l'usage d'outils formalisés et uniformisés. L'infirmier dans la prise en charge des patients met en place un dossier de soins papier, une étude franc-comtoise a montré son efficacité comme outil de coordination (1) or ce dossier est pour l'usage exclusif du cabinet infirmier. La coordination avec le secteur social n'est pas aisée, les assistantes sociales trop peu nombreuses au regard des situations complexes et fréquentes, qu'elles rencontrent. Pourtant un point semble à revoir au niveau national, c'est l'outil de mesure de la dépendance. Alors que l'on recherche le décloisonnement des secteurs et la coordination, nous ne parlons pas le même langage. Parler dans les mêmes termes et utiliser les mêmes outils semble le premier point à revoir. Le secteur social utilise la grille AGIRR (2) Les infirmiers, la démarche de soins infirmiers DSI, basée sur les 11 besoins fondamentaux de V. Henderson L'HAD se réfère à l'Indice de Karnofsky associé à la grille des actes de la vie quotidienne(AVQ). Les outils sont variés, évaluant pour chaque secteur professionnel des domaines différents ou communs. Les résultats obtenus par ces outils restent cloisonnés à un usage interne. Pourquoi ne pas créer un outil commun, avec des volets complémentaires totalement intégrés au document ? Un seul outil, un seul langage, une seule évaluation. L'évaluateur de choix serait alors l'infirmier libéral, il possède une compétence sanitaire et sociale, il connait le patient dans son environnement, il connait l'environnement familial et les possibilités humaines et matérielles de soutien. Le lien de confiance qui existe entre le patient et son infirmier, qu'il voit quotidiennement permettrait une évaluation qui ne comporterait pas qu'une obligation administrative, elle serait adaptée au patient et à sa situation. 1) Perrot P. et al., « Le dossier de liaison du patient dépendant à domicile : complément ou alternative au dossier électronique ? » , Santé Publique, 2005/2 Vol. 17, p. 227-232. DOI : 10.3917/spub.052.0227 (2),Autonomie, gérontologie, groupe iso ressources
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 71
La création d'un support unique et commun au niveau territorial pour chaque personne âgée type « passeport santé » avec les éléments administratifs, les renseignements familiaux et environnementaux, les habitudes de vie, les éléments sociaux, les coordonnées des professionnels de santé, les résultats de l'évaluation réalisée. Ce document pourrait servir de lien unique ville/hôpital sur le plan sanitaire et social. Le Dossier Médical Personnel (DMP), créé par la loi du 13 août 2004, devait être généralisé en juin 2007. Le DMP vise à la fois à renforcer, la coordination des acteurs, à améliorer le recueil des données permettant l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles. Il pourrait être porteur du « passeport santé de la personne âgée ». Le développement de formations inter professionnelles plus fréquentes : La mise en place du DPC, puisqu'elle est en cours pourrait prévoir des formations autour du thème de la coordination inter professionnelle, et de la gérontologie, on aurait alors un partage d'une culture gériatrique commune sur le territoire et une approche partagée de la coordination inter professionnelle. Des possibilités et projets s'ouvrent dans le contexte national : La loi HPST (article 51), la loi Fourcade et les décrets concernant les SISA peuvent laisser imaginer une construction d'équipes pluridisciplinaires et un financement possible de structures ambulatoires (MSP(1), PSP(2), ...). Des modes de rémunération sont prévus dans le cadre de ces regroupements pour des actions de coordination et des transferts de tâches. L'objectif serait alors de libérer du temps médical en préservant l'exercice libéral des membres de l'équipe coordonnée autour du projet de soins et du parcours du patient. Là également l'ARS est l'interlocuteur de droit. L'Accord Cadre Inter Professionnel ACIP ouvre un espace de réflexion pluri professionnel pour développer de nouvelles coopérations autour de différentes combinaisons de professionnels. La CNAMTS prévoit des orientations stratégiques d'accompagnement du retour à domicile après hospitalisation. Déjà expérimentés pour la maternité, le déploiement pour l'orthopédie commence dans cinq départements. Le COPIL PAERPA (personnes âgées en risque de perte d'autonomie) est chargé d'étudier les nouvelles forme de coopérations visant à améliorer le parcours de soins des personnes âgées et en particulier les sorties d'hospitalisation. Le contrat ESPREC : Equipe de Soins de Premier REcours en suivi de Gas complexe, qui comme,cera en septembre , financé par les NMR. Extension du projet PRADO à l'orthopédie, avec le risque d'une main mise de l'assurance maladie sur l'évaluation et la coordination du retour à domicile en place des professionnels. (1),maison de santé pluridisciplinaire (2)Pôle de santé pluridisciplinaire
L'ouverture du cursus infirmier vers l'université et l'existence d'infirmières de parcours avancés spécialisés, amène des perspectives de nouveaux rôles infirmiers dans ces structures ou dans ces équipes médicosociales, avec notamment la responsabilité de cette coordination indispensable. La spécialité « parcours complexe du patient » du master 2 est parfaitement adaptée à un rôle coordination inter professionnelle visant à créer le lien ville hôpital manquant pour une coordination efficiente du retour à domicile anticipée et protocolisée. Une enquête descriptive analytique serait à envisager sur les modalités de la coordination existante en libéral, la méthode, les supports, les moyens de communication. Cette étude mériterait d'être faite parallèlement en secteur hospitaliser et ambulatoire, afin de connaitre l'existant et de dégager les moyens de mettre en lien ces différentes coordinations. Une analyse serait également intéressante sur les facteurs influençant la continuité de la prise en charge, lors du retour à domicile en excluant le facteur « coordination», nous en avons évoqués certains, mais le but de cette étude n'était pas de s'y pencher, juste de comprendre. Il serait intéressant de pouvoir consulter le rapport d'accréditation des établissements de santé afin de voir quels critères liés à la coordination seraient améliorables. Il serait intéressant de se pencher sur la faisabilité d'un projet avec une méthode de coordination adaptée, répondant au besoin en Guadeloupe, éventuellement complémentaire de l'existant : Structures, Équipes pluri-professionnelles, professionnels dédiés intra et extra hospitaliers... et tenant compte des moyens accessibles sur le territoire : moyens informatiques, accès à internet, situation judicieuse et accessible, matériel, outils et supports de coordination interprofessionnelle, délais d'anticipation, financements.... La première étape étant certainement de se rapprocher de l'ARS qui a compétence sur les champs sanitaires et sociaux, comprenant l'ambulatoire et l'hospitalier et peut aider au décloisonnement entre les secteurs. Cette instance concernée par le vieillissement de la population, son accès aux soins, la garantie de sécurité et de qualité des soins, la coordination ville hôpital, la démographie professionnelle et la couverture du territoire, l'économie de la santé, la télémédecine, les réseaux de santé, la formation des professionnels de santé, peut être le relai avec la région et le département en matière d'aménagement du territoire, d'urbanisme, de services de proximité et de téléassistance ou d'amélioration du logement. La création d'une cellule de coordination Ville hôpital,(CLIC, réseau, cellule...) ou bien un pôle de santé pluridisciplinaire destiné à coordonner les retours à domicile des patients les plus fragiles (personnes âgées, personnes dépendantes ou invalides, personnes socialement isolées, prises en charge lourdes et complexes) serait nécessaire, dès qu'une organisation avec le secteur ambulatoire doit être envisagée pour une sortie d'hospitalisation. Le projet intégrerait dans son réseau les professionnels de santé de l'ambulatoire (libéraux, SSIAD...) dans le respect du libre choix du patient. Il assurerait un vrai relai pour les structures d'hospitalisation et les familles. Il inclurait au sein de la cellule un professionnel pour les évaluations sociales. Il serait le liant entre la coordination intra hospitalière et la coordination intra de l'équipe ambulatoire. Il interviendrait très tôt dans le séjour hospitalier et serait un maillon de l'organisation du parcours patient en post hospitalisation. Une communication efficiente et ciblée vers les différents acteurs et
professionnels de santé serait un préalable, afin d'assurer un accueil favorable de la part des professionnels et structures. Un projet qui pourrait débuter par la création et la mise en place de procédures adaptées aux contraintes et à la situation locale. Des structures similaires fonctionnent en métropole et ont créé des outils propres à la coordination ville hôpital (1). Les résultats issus du PMSI sur les DMS et taux de réhospitalisations prouvent la nécessaire priorité à donner à la coordination ville hôpital. Les pathologies chroniques, le vieillissement de la population, sa fragilité, la démographie médicale inquiétante sont autant d'éléments incitant à ne pas différer une organisation du système vers plus de coopération et d'échanges interprofessionnels. Le SROS Guadeloupe met le doigt sur la nécessaire coordination autour du maintien à domicile avec la création de CLIC (2) souhaités. Cette cellule pourrait prendre la forme d'un réseau, d'un Clic, d'une association, d'un pôle de santé pluridisciplinaire.... Nous irions ainsi vers une amélioration de la territorialisation de l'offre de soins et des économies de santé. Le principal intéressé, la personne âgée serait la première à bénéficier de ce changement. NB : un film d'animation illustrant ce travail sera visible à partir du 29 juin 2012 sur : http://vimeo.com/43962542 film de Pierre LEDAIN, étudiant EMCA Angoulême. Merci Pierre .. (1) Guide pour le Retour à Domicile -- mai 2009 Fédération ALTER, réseau ARESPA Franche comté travail de réflexion sur l'organisation de la sortie conduit à l'hôpital général de Montréal (2) centre local d'information et de coordination
		Rappel de textes réglementaires sur la continuité des soins lors de la sortie d'hospitalisation : Loi du 4 Mars 2002 : Le courrier de fin d'hospitalisation est un des éléments-clés de la continuité des soins (Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.) reprise et complétée dans la loi du 22 Avril 2005 n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie (Nouvelle partie Réglementaire, titre 3, chapitre 6, section 1 a permis de préciser le droit à la communication des informations contenues dans le dossier médical du patient. Des éléments du dossier médical doivent maintenant être adressés soit : - Au médecin, désigné par le patient, qui a ou non prescrit l'hospitalisation mais qui assurera la continuité des soins ; - Au patient lui-même s'il est majeur et, de son vivant, uniquement à lui, à l'exclusion de tout autre. Article R1112-1 du Code de la Santé Publique relatif au droit à la communication du dossier du patient. Article R. 1112-60 du Code de la santé publique : « Le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l'hospitalisé des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du malade. » l'article R.710-2-1 du Code de la santé publique fait un élément obligatoire du dossier médical : le compte rendu d'hospitalisation article R.710-2-6 du Code de la santé publique impose l'envoi du courrier de sortie dans un délai de 8 jours Charte du patient hospitalisé La charte contient une disposition qui implique que l'établissement doit s'assurer que la continuité des soins peut être assurée à l'issue de l'hospitalisation. « [...] Les établissements de santé veillent à la continuité des soins à l'issue de leur admission ou de leur hébergement. » L'ANAES dans les « réglementation et recommandations : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient » (2003) précisait que le compte-rendu ou courrier de sortie devait être adressé au médecin traitant dans un délai inférieur à 8 jours après la date de sortie (HAS (ex ANAES). Dossier du patient : amélioration de la qualité de la tenue et du contenu. Réglementation et recommandations. Paris: ANAES; juin 2003.) Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 (55) : « Les établissements publics de santé et les établissements privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le praticien désigné par le malade ou sa famille de la date et de l'heure de l'admission du malade et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier. » La circulaire n° 88 du 15 mars 1985 (63), relative à la publication du guide du service infirmier, présente le guide ayant trait au dossier de soins. Celui-ci établit : « [...] Cette fiche de synthèse est complémentaire du compte rendu d'hospitalisation médicale. Elle est nominative, datée et signée par l'infirmière - infirmier. Une photocopie doit être transmise à toute personne prenant le relais des soins, elle devient alors fiche de liaison. » La fiche de synthèse doit faire apparaître : la présentation du patient à l'entrée ;l'évolution au cours du séjour : problèmes posés, objectifs poursuivis, actions entreprises... ;l'évaluation de l'hospitalisation.« [...] La synthèse de l'hospitalisation concerne : les soins infirmiers[...], le traitement en cours[...] et l'état de santé de la personne soignée. »
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 75
		Abréviations utilisées : dans leur ordre d'apparition dans le document DOM : département d'Outre mer HAD : hospitalisation à domicile CHU : centre hospitalier universitaire SSIAD : service de soins infirmiers à domicile CMU : couverture maladie universelle ALD : affections de longue durée BUMIDOM : bureau pour le développement des migrations dans les DOM HTA GWAD : hypertension Guadeloupe( réseau) CONSANT : connaissances en santé ARS : agence régionale de santé PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information INSEE : institut national de la statistique et des études économiques MAD : maintien à domicile CGSS : caisse générale de sécurité sociale DMS : durée moyenne de séjour AMELI : assurance maladie en ligne IDEL : infirmier libéral diplômé d'état libéral AVQ : actes de la vie quotidienne DSI : démarche de soins infirmiers AGGIR : autonomie, gérontologie , groupe iso ressources SROS : schéma régional d'organisation de la santé CNAM : caisse nationale d'assurance maladie CLIC : centre local d'information et de coordination
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 76
Bibliographie OUVRAGES *Frédéric Balard, Yves Couturier, Dominique Gagnon, Dominique Somme, Olivier Saint-Jean, Hélène Trouvé, Fondation Nationale de Gérontologie -Décembre 2010-« PRISMA-France Volume II - Projet pilote sur l'intégration et la gestion de cas » La documentation française, Rapports publics, visible sur : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/094000078/index.shtml *Monique FORMARIER et Geneviève POIRIER-Coutansais, éditions Lamarre - 2000- « Initiation à la recherche en soins infirmiers » *Anne Claude Griesser : « petit précis d'organisation des soins interdisciplinarité » Editions Lamarre * Nathalie PETTOELLO : « Guide de préparation du retour a domicile d'un malade en fin de vie » Sauramps médical *Le Bouler Stéphane , « Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix » ,Horizons stratégiques, 2006/1 n° 1, p. 82-96. Rapports et études *Démarche conjointe Département du Rhône et Agence Régionale d'Hospitalisation « Le retour a domicile de la personne âgée dépendante après une hospitalisation : Une nécessaire coordination ~ Guide de bonnes pratiques a l'usage des professionnels concernés. » visible sur : http://www.atelierssolidarite.com/ateliers-solidarite/medias/supportsinterventions/atelier14/pcolomsuite.pdf *FOUQUET Annie , TREGOAT Jean Jacques , SITRUK Patricia , « l'impact des modes d'organisation sure la prise en charge du grand âge », Rapport de synthèse IGAS ,mai 2011 visible sur : http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article216 *DREES -- fév. 2002- « Personnes âgées et aidants potentiels : une projection à l'horizon 2040 » visible sur : http://www-prod.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er160.pdf *Jean MANTOVANI, Christine ROLLAND, Sandrine ANDRIEU, DREES- novembre 2008-« Étude sociologique sur les conditions d'entrée en institution des personnes âgées et les limites du maintien a domicile »,visible sur : http://www.sante.gouv.fr/etude-sociologique-sur-les-conditions-d-entree-en-institution-des-personnes-agees-etles-limites-du-maintien-a-domicile.html *Recommandations ANAES -- 2004-Conférence de consensus :« Sortie du monde hospitalier et retour au domicile d'une personne adulte évoluant vers la dépendance motrice ou psychique », visible sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c272396/sortie-du-monde-hospitalier-et-retour-au-domiciledune-personne-adulte-evoluant-vers-la-dependance-motrice *Recommandations HAS - 2005- « Critères d'évaluation des pratiques, Sortie du patient hospitalisé Organisation des soins et dossier du patient » visible sur http://has-sante.fr/portail/jcms/c447513/sortie-du-patient-hospitalise *Recommandations HAS - JUIN 2006- Évaluation des pratiques professionnelles,« Rapport de l'expérimentation nationale ,audit clinique ciblé appliqué à la préparation de la sortie du patient hospitalisé » visible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/psp-rapportfinal.pdf * Dépendance - Nouveaux rôles infirmiers, Enquête AIS - CNAMTS 2010 *Laurent HENART Yvon BERLAND Danielle CADET - Janvier 2011 - « Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire ,Professionnels d'aujourd'hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer » visible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapportrelatifauxmetiersensantedeniveauintermediaire- Professionnelsdaujourdhuietnouveauxmetiers-despiste
*Jean-Marc JUILHARD Bérengère CROCHEMORE Annick TOUBA Guy- 2009- Rapport mission gouvernementale : « Le bilan des maisons et des pôles de santé et Les propositions pour leur déploiement )) visible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapportmaisondesante.pdf *La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être Un plan quinquennal éco-responsable pour le déploiement de la télésanté en France * Christine GARRIC Infirmière : « L'INFIRMIER LIBERAL ET LA VULNERABILITE , VEILLISSEMENT PATHOLOGIQUE A DOMICILE : PREVENTION, SOINS ET ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE )) Réflexion relative au débat sur la dépendance et à la mission des infirmiers libéraux *Anne Claude Griesser : « petit précis d'organisation des soins interdisciplinarité )) *Centre analyse et stratégie :- Juin 2011 - « Les défis de l'accompagnement du grand âge, perspectives internationales )). visible sur : http://www.strategie.gouv.fr/content/rapport-les-defis-de-laccompagnement-du-grand-age-0 *Quelles opportunités pour l'offre de soins de demain ? les coopérations entre professionnels de santé. -Déc. 2011-visible sur : http://www.strategie.gouv.fr/content/les-cooperations-entre-professionnels-de-sante-notedanalyse-254-decembre-2011 *Note d'analyse 204 - Médecine de ville : quelles nouvelles pratiques pour quels gains d'efficience ? -20/12/10- visible sur : http://www.strategie.gouv.fr/content/note-d%E2%80%99analyse-204-medecine-de-villequelles-nouvelles-pratiques-pour-quels-gains-d%E2%80%99efficien *Sénat : « Étude sur le marché de l'offre de soins, d'hébergement et de services destinés aux personnes âgées dépendantes ))- octobre 2008- visible sur : http://www.senat.fr/commission/missions/Dependance/etude.pdf *Le Bouler Stéphane , « Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix )) , Horizons stratégiques, 2006/1 n° 1, p. 82-96. Visible sur : http://www.cairn.info/revue-horizons-strategiques-2006-1-page-82.htm *Fournier Patrick , « La collaboration ville-hôpital, de la filière au réseau gérontologique : éviter une hospitalisation non justifiée ou réussir une sortie difficile )) ,Gérontologie et société, 2002/1 n° 100, p. 131- 147.visible sur : http://www.cairn.info/revue-gerontologie-et-societe-2002-1-page-131.htm *Prof. Diane Morin, Forum Collaboration pluridisciplinaire : les conditions du succès, Palais de Beaulieu - 4 novembre 2011- « La continuité des soins : une affaire d'équipe et une affaire d'efficacité!... » * PROPOSITIONS DE L'ASSURANCE MALADIE SUR LES CHARGES ET PRODUITS POUR L'ANNEE 2012 -conseil CNAMT juillet 2011 *LFSS parue au journal officiel le 26 décembre 2011 * Perrot P. et al., «Le dossier de liaison du patient dépendant à domicile : complément ou alternative au dossier électronique ? » , Santé Publique, 2005/2 Vol. 17, p. 227-232. DOI : 10.3917/spub.052.0227
Textes juridiques : *Convention infirmiers libéraux : http://www.sniil.fr/index.php?option=comcontent&view=article&id=1:convention-nationale-des-infirmiersliberaux-2007&catid=1:textes-officiels&Itemid=9 *Avenant numéro 3 : http://www.sniil.fr/index.php?option=comcontent&view=article&id=406:avenant-nd-3-a-laconvention-nationale-des-infirmieres-et-des-infirmiers-liberaux& *NGAP : http://www.sniil.fr/index.php?option=comcontent&view=article&id=105:nomenclature-des-actesinfirmiers&catid=1:textes-officiels&Ite *Code la santé publique, décret de compétences : http://www.sniil.fr/index.php?option=comcontent&view=article&id=93:code-de-la-sante-publique--lexercice-de-laprofession-section-1--actes-pro *loi HPST : JORF n°0167 du 22 juillet 2009 : http://legifrance.gouv.fr: *loi Fourcade : JORF n°0185 du 11 août 2011 : http://legifrance.gouv.fr : Parutions hors de nos frontières : *Michel Raîche - QUÉBEC , Réjean Hébert - QUÉBEC « Coordination des services aux personnes âgées en France et au Québec : enjeux, expériences et champs de recherche traitant de leur évaluation » *CR Victor « Preparing the elderly for discharge from hospital: A neglected aspect of patient care? » - Age and Ageing, 1988 - Br Geriatrics Soc, visible sur : http://ageing.oxfordjournals.org/content/17/3/155.short *CJ Hyde, IE Robert... - Age and Ageing, 2000 - Br Geriatrics Soc-«The effects of supporting discharge from hospital to home in older people. »[PDF] à partir de oxfordjournals.org visible sur : http://ageing.oxfordjournals.org/content/29/3/271.short *S Shepperd, J McClaran, CO Phillips- Database Syst Rev, 2010 - Wiley Online Library«Discharge planning from hospital to home » visible sur : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000313.pub3/pdf/standard Autres : Documents régionaux * FEHAP plan stratégique régional Antilles Guyane 2010 *Débat sur la Dépendance en Guadeloupe : »Débattre, Comprendre, Agir, REGION GUADELOUPE Éléments de bilan médico-social »,24 MAI 2011 *CNSA - Fiche Guadeloupe / Premiers Résultats -- INSEE Antilles Guyane -- n°73 de janvier 2011 * INSEE Antilles Guyane recensement 2009 *Conseil général Guadeloupe : chiffres APA, chiffres maintien à domicile *ARS 971 : SROS 2010/2014 PMSI 2010/2011 *Didier Breton *, Stéphanie Condon **, Claude-Valentin Marie ***, Franck Temporal **
		Population & Sociétés n° 460, octobre 2009 -- Bulletin mensuel d'information de l'Institut national d'études démographiques :Les départements d'Outre-Mer face aux défis du vieillissement démographique et des migrations *Chantal Brutel ,Laure Omalek, Insee Résultats Société n° 16 Juillet 2003 « Projections démographiques pour la France, ses régions et ses départements (horizon 2030/2050) » *Insee - Enquête Information et Vie Quotidienne : L'illettrisme, un problème préoccupant en Guadeloupe- janvier 2009 * Philippe MOUTY_2009 :« Enquête Information et Vie Quotidienne : L'illettrisme, un problème préoccupant en Guadeloupe »
		« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 80
Annexes 1 : courrier joint aux questionnaires et questionnaires : Pierrette MEURY Infirmière libérale, Le Moule Cher collègue, chère collègue, Je m'adresse aux infirmiers libéraux qui ont envie de voir leur profession évoluer et leur rôle reconnu. Je vous propose de participer concrètement à une recherche épidémiologique en sciences infirmières. Il en existe peu, elles sont nécessaires pour apporter la preuve auprès des instances, que nos recherches pourraient améliorer la prise en charge des patients, tout en valorisant le rôle infirmier. Dans le cadre du master sciences cliniques infirmières où je suis étudiante cette année, un mémoire est à rendre en juin 2012. Le mémoire de master doit comporter une recherche clinique infirmière, basée sur une enquête. Le thème de cette enquête est « la coordination par une infirmière d'équipe pluridisciplinaire, afin d'améliorer la continuité de prise en charge, lors du retour à domicile de la personne âgée de plus de 75 ans suite à une hospitalisation en Guadeloupe ». Nous chercherons donc à mettre en évidence un besoin en soins et éventuellement à proposer une solution. Il s'agit d'évaluer ce qui est réellement fait, de montrer si il y a continuité de prise en charge lors des retours à domicile, de mettre en relief ce qu'il serait nécessaire de faire et préparer une proposition de solution en l'adaptant a la situation locale. Le but n'est pas de vous évaluer, mais de relever ce qui est réellement fait en Guadeloupe. Pourquoi les infirmiers ? Afin de recueillir des données suffisantes et fiables, il m'a semblé que notre profession était la mieux placée, car souvent au coeur de cette organisation du retour à domicile, mais aussi acteurs oubliés de cette organisation. Nous constatons tous que la situation n'est pas optimale. Je vous propose de répondre a ces questionnaires, la justesse et la précision de vos réponses rendront cette enquête fiable. Soyez vrai dans vos réponses, ne décrivez pas l'idéal, mais ce que vous rencontrez. Vous trouverez ci-joint 1 questionnaire sur votre profil infirmier et 6 questionnaires concernant les patients que vous remplirez vous même. Vous choisirez des cas de patients, âgés de plus de 75 ans, revenus à domicile dans les 6 derniers mois suite à une hospitalisation en structure en Guadeloupe (clinique ou hôpital), Ils auront nécessité des soins infirmiers à leur retour à domicile ils avaient un domicile à leur retour et un médecin traitant déclaré . Les patients pris en charge par l'HAD ou le SSIAD, à leur retour, ne peuvent pas être retenus. Pour que l'étude soit reconnue comme reflétant la situation, il serait nécessaire que chaque infirmier tiré au sort réponde à 6 ou 8 questionnaires patients et que les réponses soient objectives. Cette enquête est totalement anonyme pour vous , comme pour les patients qui seront concernés. Répondre à ces questionnaires vous demandera un peu de temps, soyez sûres que c'est dans le but d'améliorer le suivi des patients et aussi de faire reconnaitre la profession infirmière. Les questionnaires devront être renvoyés au plus tard le 28 février 2012, dans l'enveloppe pré-timbrée jointe. Je vous remercie vivement de votre participation à cette étude. Si vous souhaitez recevoir un exemplaire du mémoire par mail, je vous propose de m'envoyer votre demande par mail a [e-mail]. Recevez mes cordiales et confraternelles salutations. Pierrette MEURY, infirmière libérale , le Moule Etudiante master 2 sciences cliniques infirmières université Marseille Aix.

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 82

Questionnaire infirmier libéral

Le but de ce questionnaire n'est pas de vous évaluer , mais d'analyser ce qui est réellement fait en matière de coordination, ce qui manque et pourquoi, afin de tenter de trouver une solution dans nos exercices. ( les chiffres en gris sont des codages pour l'étape analyse)

1/ Vous êtes un homme 1

Une femme 2

2/ votre âge 25 à 30

30 à 40 2

40 à 50 3

50 à 60 4

+60 5

3/ année d'obtention du diplôme d'infirmier

4/ancienneté en libéral - 1 an 1

1 à 5 ans 2

5 à 10 ans 3

10 à 20 ans 4

+ 20 ans 5

5/ Avez-vous une autre activité infirmière en plus du libéral ? oui 1 non 2

6/ Avez-vous d'autres diplômes infirmiers en plus du DE ? oui 1 non 2

Lesquels ?

7/Exercez vous seul ? oui 1 non 2

Si non combien d'infirmiers travaillent avec vous ( collaborateurs ou titulaires, associés ou non, dans le

même cabinet, en plus de vous)

8/ ville d'exercice

1

Lors des retours à domicile des personnes âgées de plus de 75 ans, après une hospitalisation en Guadeloupe : 9/Selon votre expérience diriez vous que la continuité de prise en charge est assurée?

jamais 1

rarement 2

souvent 3

toujours 4

10/ Assurez vous la coordination lors du retour à domicile ?

oui 1

non 2

partiellement 3

11 / Si non ou partiellement, est ce fait par une autre personne ? oui 1

non 2

11a- Qui est cette personne ? une autre infirmière libérale

1

structure hospitalière

2

Famille /conjoint

3

Prestataire de matériel

4

Médecin libéral

5

Autre ( précisez)

6

11b- Pour quelles raisons ne le faites vous pas ou le faites vous partiellement ? ( plusieurs réponses possibles)

je ne vois pas l'utilité de le faire, ce n'est pas mon rôle

1

Je n'ai pas assez de temps pour le faire

2

Je manque de moyens: contacts difficiles, pas de supports ~

3

3

Je suis appellée quand le patient est déjà installé à domicile

4

J'aimerais le faire mais ce temps n'est pas rémunéré a l'infirmier

5

Je préfèrerais qu'un IDE coordinateur (réseau...) le fasse avec moi

6

Autre raison : laquelle ?

7

12/ si vous faites la coordination ou si vous la faites partiellement, pouvez vous détailler vos actions dans le tableau ci-dessous en cochant les cases correspondant à vos actions :

fréquence

quand?

Comment?

ordination avec ~ :

toujours

parfois

jamais

avant le retour

le jour du retour

après le retour

par tel

par courrier

oralement

uipe hospitalière

édecin traitant

cteur social

nésithérapeute libéral

armacie

ététicienne

ychologue

thophoniste

co

é

m

se

ki

p

di

ps

o

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 84

1/ Le patient est : un homme 1

une femme 2

non 2

oui 1

non 2

oui 1

Description de la situation concernant le Patient, à remplir par infirmière libérale, 1 par patient.

Préalable : Votre patient de plus de 75 ans est sorti d'hospitalisation en Guadeloupe depuis moins de 6 mois, il est revenu a domicile sans prise en charge SSIAD ni HAD, avec des besoins en soins infirmiers. S' il a eu plusieurs hospitalisations dans les 6 derniers mois, répondez pour la première hospitalisation.

Le patient n'est pas sans domicile fixe et a un médecin traitant déclaré.

2/ Le patient vit dans quelle commune ?

3/ L'âge du patient se situe dans la tranche

75/80		1 2 3 4 5
80/85
85/90
90/95
plus 95

4/ Le retour a domicile s'est fait depuis combien de temps ? notez en nombre de semaines

5/ L'état de santé du patient lors du retour à domicile ?

Le patient est- il atteint d'une pathologie lourde et complexe nécessitant le passage quotidien de l'infirmière pour des soins techniques ? cochez la case correspondant à la réponse choisie

Le patient est- il atteint d'une pathologie lourde et complexe nécessitant le passage de plusieurs intervenants sanitaires ? cochez la case correspondant à la réponse choisie

Quel est le degré d'autonomie pour les activités de la vie quotidienne, du patient à son retour à domicile ?

Cochez une case par ligne	Indépendance totale	fait mais supervision par une tierce personne	assistance partielle	assistance totale
habillage ou toilette
déplacements et locomotion
alimentation (fonction de s'alimenter)
Continence (urinaire et fécale) ( pas d'incontinence)
comportement par rapport a l'état de santé ou aux soignants	approprié	Surveillance si situation inhabituelle	Approprié une partie du temps	inapproprié
relation et communication ( langage , communication visuelle, auditive, verbale)	Échange aisé	Stimulation pour permettre l'échange	Comprend et utilise que quelques mots	Inapproprié ou impossible

Quel était l'indice de karnovsky du patient lors du retour à domicile ? cochez les cases blanches,1 réponse.

100%	Le patient ne présente aucun signe ou symptôme de maladie		1
90%	Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie		2
80%	Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs		3
70%	Le patient est capable de se prendre en charge, mais est incapable de mener une vie normale ou de travailler		4
60%	Le patient nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart des soins personnels		5
50%	Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents		6
40%	Le patient est handicapé et nécessite une aide et des soins particuliers		7
30%	Le patient est sévèrement handicapé		8
20%	Le patient, très malade, nécessite un traitement de soutien actif		9
10%	Le patient est moribond, le processus fatal progressant rapidement		10

6/ Le patient est sorti de : quel établissement si vous savez ? sinon notez NSP

clinique		laquelle?
CHU guadeloupe
CH		lequel?
hors département?		quel dept?

7/ Le retour a domicile s'est il fait ... ?

plusieurs réponses possibles, question facultative si vous ne savez pas Par choix du patient

Par choix de la famille et du patient

contre avis médical

Sur décision médicale sans avis de la famille ou du patient

1

2

3

4

1

2

3

8/ situation du patient lors du retour à domicile : si vous ne savez pas, notez NSP oui 1 non 2

1/ vit seul?			si non avec qui?
2/Le patient communique et comprend aisément
3/ le patient lit et écrit?
4/ Le patient peut lire et remplir un document administratif en français ?
5/la personne accompagnant au quotidien est valide et peut assurer les actes de la vie quotidienne			si oui qui?
6/la personne accompagnante communique et comprend aisément
7/ la personne accompagnante peut lire et remplir un document administratif en français ?
8/ a une personne ressource uniquement pour gérer l'aspect administratif			si oui qui?
9/ la personne ressource peut lire et remplir un document administratif en français ?
10/Le patient bénéficie de l'APA
11/ Le patient a des revenus propres ( retraite...)

9/ Aménagement du domicile : cochez les cases correspondant aux réponses choisies

	oui 1	non 2
1 téléphone
2 eau
3 électricité
4 maison isolée
5 logement proche famille
6 salubre

10/ situation avant l'hospitalisation : si vous ne savez pas, notez NSP

	1 existence avant hospitalisation		2 a dû être modifié ou adapté en raison du retour à domicile
	oui 1	non 2	oui 1	non 2
A/prise en charge sociale (AVS ,APA, Aide ménagère ...)
B/prise en charge sanitaire avant hospitalisation? (passages infirmiers, SSIAD...)
C/existence de matériel de maintien à domicile? ( lit , matelas, fauteuil ...)

11/ coordination lors du retour à domicile :

Modalités de coordination : PAR QUI ?

AVANT :

Le JOUR :

Notez pour :

famille

Quand et comment
la coordination a-t-
elle été faite pour...?

patient lui-meme

autre, par qui?

IDE liberal

meclecin traitant

conjoint age

IDE secteur hospitalier

quelques jours avant le retour du patient

le jour du retour à domicile du patient

APRES : les jours après le retour à

domicile du patient

( notez nombre de jours)

oralement =O

par écrit =E Ne sait pas= NSP

moyens materiels

matériel ( lit, matelas, fauteuil...)

dispositifs médicaux ( O2, perfusions, pompe...)

médicaments

prescriptions de soins

médecin traitant informé

moyens humains

infirmier informé

kiné prévenu

orthophoniste

psychologue

assistante sociale

aux de vie ou aide-ménagère

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 87

Annexe 3 :

Tableau indice de Karnofsky

100%	Le patient ne présente aucun signe ou symptôme de maladie		1
90%	Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie		2
80%	Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs		3
70%	Le patient est capable de se prendre en charge, mais est incapable de mener une vie normale ou de travailler		4
60%	Le patient nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart des soins personnels		5
50%	Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents		6
40%	Le patient est handicapé et nécessite une aide et des soins particuliers		7
30%	Le patient est sévèrement handicapé		8
20%	Le patient, très malade, nécessite un traitement de soutien actif		9
10%	Le patient est moribond, le processus fatal progressant rapidement		10

Annexes 4 : Extraits du PMSI 2010 et Séjour hospitaliers en Guadeloupe des patients de plus de 75ans, selon PMSI 2010.

ce sont les DP des patients ayant fait l'objet d'un séjour

CLASSE PAR DIAGNOSTIC PRINCIPAL LE PLUS FREQUENT LORS DE L'HOSPITALISATION

dp	nbre_sejou r	durée totale	durée moyenn e	part DP 100,00
	5290	47252	4	%
	10	80	8	0,19%	inconnu
code CIM non renseigné	10	80	8	0,19%
		8	8
					Hypoglycémie médicamenteuse, sans
E160	10	96	10	0,19%	coma
E101	12	132	11	0,23%	DID
E107	14	85	6	0,26%	DID, avec complications
E109	22	184	8	0,42%	DID
E111	13	179	14	0,25%	DNID avec acidocetose
					Diabète sucré non insulino-dépendant:
E114	10	88	9	0,19%	Avec complications
E117	13	243	19	0,25%	DNID avec complications
E119	85	534	6	1,61%	DNID sans complic
diabete	179	1541	83	3,38%
		8,60893854
		7	10
					Anémie par carence en fer secondaire à
D500	14	161	12	0,26%	une perte de sang (chronique)
D508	52	316	6	0,98%	Autres anémies par carence en fer
S7210	31	349	11	0,59%	Anomalies des globules blancs
					Anémie par carence en fer, sans
D509	13	119	9	0,25%	précision
D648	28	158	6	0,53%	Autres anémies précisées
E86	19	152	8	0,36%	Hypovolémie
E8700	14	205	15	0,26%	Hyperosmolarité et hypernatrémie
troubles sanguins	171	1460	66	3,23%
		8,53801169
		6	9
C61	72	534	7	1,36%	Tumeur maligne de la prostate
D126+8	20	47	2	0,38%	Tumeur bénigne du côlon, sans précision
tumeurs	92	581	10	1,74%
		6,31521739
		1	5
N40	68	401	6	1,29%	Hyperplasie de la prostate
N410	14	164	12	0,26%	Prostatite aiguë
N950	10	52	5	0,19%	Saignements post-ménopausiques
prostate gynéco	92	617	23	1,74%
		6,70652173
		9	8
A46	17	279	16	0,32%	Entérite à Yersinia enterocolitica
A90	12	124	10	0,23%	Dengue [dengue classique]
viral microbien	29	403	27	0,55%
		13,8965517
		2	13

F03

	16		388		24		0,30%		Démence, sans précision
F328	10		65		7		0,19%		Autres épisodes dépressifs
F412	16		102		6		0,30%		Trouble anxieux et dépressif mixte
G20	22		172		8		0,42%		Maladie de Parkinson
									Crise de grand mal, sans précision (avec
G406 démences et maladies neuros	15 79		165 892		11 56		0,28% 1,49%		ou sans petit mal)
			11,2911392
			4		11
H251	27		35		1		0,51%		Cataracte sénile nucléaire
H258	128		160		1		2,42%		autre cataracte sénile
H259	120		203		2		2,27%		cataracte sénile
H350	87		355		4		1,64%		autres rétinopathies
H438	11		16		1		0,21%		Autres affections du corps vitré
catarcate et rétinopathies	373		769		10		7,05%
			2,06166219
			8		2
									Cardiopathie hypertensive, avec
I110	27		226		8		0,51%		insuffisance cardiaque (congestive)
									Cardiopathie hypertensive, sans
I119	26		148		6		0,49%		insuffisance cardiaque congestive
I209	16		127		8		0,30%		Angine de poitrine, sans précision
I2100	10		117		12		0,19%		Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure
									Embolie pulmonaire, avec mention de
I260	13		188		14		0,25%		coeur pulmonaire aigu
									Embolie pulmonaire, sans mention de
I269	32		415		13		0,60%		coeur pulmonaire aigu
									Sténose (de la valvule) aortique (non
I350	10		139		14		0,19%		rhumatismale)
I420	20		140		7		0,38%		Myocardiopathie avec dilatation
I442	43		390		9		0,81%		Bloc auriculoventriculaire complet
I48	39		459		12		0,74%		Fibrillation et flutter auriculaires
I495	14		88		6		0,26%		Syndrome de dysfonctionnement sinusal
I500	106		1345		13		2,00%		insuffisance cardiaque congestive
I501	61		719		12		1,15%		insuffisance ventriculaire gauche
I509	13		104		8		0,25%		Insuffisance cardiaque, sans précision
cardiopathies embolies	430		4605		142		8,13%
			10,7093023
			3		10
I10	190		1077		6		3,59%		HTA essentielle
HTA	190		1077		6		3,59%
			5,66842105
			3		6
G451	13		80		6		0,25%		Syndrome carotidien (hémisphérique)
									Autres accidents ischémiques cérébraux
G458	15		179		12		0,28%		transitoires et syndromes apparentés
									Infarctus cérébral dû à une thrombose
I630	37		419		11		0,70%		des artères précérébrales
									Infarctus cérébral dû à une thrombose
I633	10		154		15		0,19%		des artères cérébrales
									Infarctus cérébral dû à une embolie des
I634	41		780		19		0,78%		artères cérébrales
									Infarctus cérébral dû à une occlusion ou
I635	11		116		11		0,21%		sténose des artères cérébrales, de
I638	11		101		9		0,21%		Autres infarctus cérébraux

I639

		10		151		15		0,19%		Infarctus cérébral, sans précision
I64		57		975		17		1,08%		AVC
I672 troubles cérébraux vasculaires		20 225		106 3061		5 121		0,38% 4,25%		Athérosclérose cérébrale
				13,6044444
				4		12
I702		73		638		9		1,38%		atherosclerose des arteres distales
										Embolie et thrombose des artères des
I743		38		347		9		0,72%		membres inférieurs
										Insuffisance veineuse (chronique)
I872		10		46		5		0,19%		(périphérique)
L97		12		205		17		0,23%		Ulcère du membre inférieur,
R02 troubles circulatoires membres inf et plaies associées		11 144		172 1408		16 55		0,21% 2,72%		Gangrène, non classée ailleurs
				9,77777777
				8		11
G560		10		19		2		0,19%		Syndrome du canal carpien
G628		10		49		5		0,19%		Autres polynévrites précisées
G632 atteintes neurologiques distales		22 42		131 199		6 13		0,42% 0,79%		Polynévrite
				4,73809523
				8		4
J158		44		580		13		0,83%		Autres pneumopathies bactériennes
										Pneumopathie bactérienne, sans
J159		25		276		11		0,47%		précision
J180		37		452		12		0,70%		Bronchopneumopathie, sans précision
J189		10		125		13		0,19%		Pneumopathie, sans précision
J209		12		55		5		0,23%		Bronchite aiguë, sans précision
										Pneumopathie due à des aliments et des
J690		19		242		13		0,36%		vomissements
J80		15		306		20		0,28%		Oedème pulmonaire
										Syndrome de détresse respiratoire de
J81		15		171		11		0,28%		l'adulte
J960		42		637		15		0,79%		Insuffisance respiratoire aiguë
R060 troubles respiratoires et pneumopathis		14 233		70 2914		5 118		0,26% 4,40%		Dyspnée
				12,5064377
				7		12
K295		15		49		3		0,28%		Gastrite chronique, sans précision
										Hernie inguinale, unilatérale ou sans
K409		69		289		4		1,30%		précision, sans occlusion ni gangrène
K560		12		106		9		0,23%		Iléus paralytique
										Adhérences de l'intestin (brides), avec
K565		14		118		8		0,26%		occlusion
										Occlusions intestinales, autres et sans
K566		50		533		11		0,95%		précision
										Diverticulose du côlon, sans perforation
K573		23		72		3		0,43%		ni abcès
K590		14		99		7		0,26%		Constipation
K625		40		298		7		0,76%		Hémorragie de l'anus et du rectum
										Calcul de la vésicule biliaire avec
K800		10		123		12		0,19%		cholécystite aiguë
K921		21		239		11		0,40%		Mélaena

						Hémorragie gastro-intestinale, sans
K922 troubles gastriques et intestinaux	11 279	95 2021		9 85	0,21% 5,27%	précision
		7,24372759
		9		8
						Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un
L024	10	110		11	0,19%	membre
infection locale	10	110		11	0,19%
		11		11
M170	22	213		10	0,42%	Gonarthrose primaire, bilatérale
M171	41	484		12	0,78%	Autres gonarthroses primaires
M179	30	390		13	0,57%	Gonarthrose, sans précision
Gonarthroses	93	1087		34	1,76%
		11,6881720
		4		11
N10	24	240		10	0,45%	Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
N178	31	461		15	0,59%	Autres insuffisances rénales aiguës
troubles rénaux	55	701		25	1,04%
		12,7454545
		5		12
						Douleur localisée à la partie supérieure
R101	13	69		5	0,25%	de l'abdomen
						Douleurs abdominales, autres et non
R104	20	65		3	0,38%	précisées
R33	14	60		4	0,26%	Rétention d'urine
vessie et abdomen	47	194		13	0,89%
		4,12765957
		4		4
S065	19	336		18	0,36%	Hémorragie sous-durale traumatique
						Fracture fermée de l'extrémité inférieure
S5250	11	20		2	0,21%	du radius
S7200	46	519		11	0,87%	Fracture fermée du col du fémur
suites chutes	76	875		31	1,44%
		11,5131578
		9		10
R53+0	94	858		9	1,78%	Malaise et fatigue
R53+1	23	191		8	0,43%	Malaise et fatigue
R53+2	47	281		6	0,89%	Malaise et fatigue
R54+0	10	125		13	0,19%	Sénilité
R55	15	101		7	0,28%	Syncope et collapsus
R634	14	58		4	0,26%	Perte de poids anormale
Z000	23	102		4	0,43%	Examen médical général
Z04801	21	21		1	0,40%	Examen et mise en observation
Z04880	14	66		5	0,26%	Examen et mise en observation
sénilité vieillesse bilan	261	1803		57	4,93%
		6,90804597
		7		6
						Prise en charge pour ajustement et
Z452	16	38		2	0,30%	entretien d'un dispositif d'accès
Pose dispositif d'accès	16	38		2	0,30%
		2,375		2
Z515	25	198		8	0,47%	Prise en charge pour soins palliatifs
soins palliatifs	25	198		8	0,47%
		7,92		8
	6277	53260		2186	119%
16,9025781 5			20

CLASSE PAR DIAGNOSTIC PRINCIPAL AYANT LES DIREES DE SEJOUR LES PLUS LONGUES

dp	durée nbre_sejour totale		durée moyenne part DP
totaux des séjours de plus de 7 jours et plus jours totaux des séjours de 6 jours et plus	5290 3010 3750	47252 38182 42419	9 13 11	100,00% 56,899811 70,8884688
M6280	1	139	139	0%
T845	3	350	117	0%
Z7400	4	427	107	0%
F00042	1	88	88	0%
F00112	2	133	67	0%
B376	1	63	63	0%
C446	1	63	63	0%
L5129	1	60	60	0%
D571	1	56	56	0%
Z491	8	442	55	0%
RSSABS	9	473	53	0%
F01242	1	49	49	0%
M8627	1	48	48	0%
C165	1	45	45	0%
L303	1	45	45	0%
S728	1	44	44	0%
D320	2	87	44	0%
F321	1	43	43	0%
S617	1	43	43	0%
M8442	1	41	41	0%
T847	1	41	41	0%
M8788	1	40	40	0%
L589	1	39	39	0%
R571	4	154	39	0%
C187	2	74	37	0%
A192	1	37	37	0%
T312	1	37	37	0%
F00142	2	72	36	0%
K710	1	36	36	0%
M009	1	36	36	0%
N411	2	70	35	0%
B022	1	35	35	0%
B370	1	35	35	0%
C473	1	34	34	0%
K523	1	34	34	0%
M7107	1	34	34	0%
F00101	1	33	33	0%
18	2	65	33	0%
G92	1	32	32	0%

Q818

		1	32	32	0%
N180		2	63	32	0%
C162		1	31	31	0%
D898		1	30	30	0%
I740		1	30	30	0%
R64		1	30	30	0%
K572		4	116	29	0%
Z7588		2	58	29	0%
I822		1	29	29	0%
S063		1	29	29	0%
R570		4	112	28	0%
L892		2	56	28	0%
57		1	28	28	0%
K287		1	28	28	0%
K612		1	28	28	0%
C712		1	27	27	0%
M4802		1	27	27	0%
C841		1	26	26	0%
M2359		1	26	26	0%
C163		5	126	25	0%
H309		1	25	25	0%
M1384		1	25	25	0%
K562		6	146	24	0%
F03		16	388	24	0,30% Démence, sans précision
L893		3	72	24	0%
A401		1	24	24	0%
D695		1	24	24	0%
F00131		1	24	24	0%
M1006		1	24	24	0%
M485		1	24	24	0%
D377		1	23	23	0%
I843		1	23	23	0%
K270		1	23	23	0%
C900		5	114	23	0%
I745		3	66	22	0%
I609		2	44	22	0%
K210		2	44	22	0%
C19		1	22	22	0%
D528		1	22	22	0%
I778		1	22	22	0%
E137		2	43	22	0%
G802		2	43	22	0%
I742		2	43	22	0%
I612		5	107	21	0%
C348		3	64	21	0%
K351		3	63	21	0%
F01922		1	21	21	0%
F1073		1	21	21	0%
H660		1	21	21	0%
I2120		1	21	21	0%
J80		15	306	20	0,28% Oedème pulmonaire

I460

	3		61	20	0%
C322	1		20	20	0%
C689	1		20	20	0%
L031	2		39	20	0%
					Infarctus cérébral dû à une embolie des
I634	41		780	19	0,78% artères cérébrales
C169	3		57	19	0%
51	2		38	19	0%
D692	1		19	19	0%
E121	1		19	19	0%
E144	1		19	19	0%
F1040	1		19	19	0%
K750	1		19	19	0%
M148	1		19	19	0%
N872	1		19	19	0%
R068	1		19	19	0%
S7270	1		19	19	0%
E117	13		243	19	0,25% DNID avec complications
S422	3		56	19	0%
S8290	2		37	19	0%
K650	5		90	18	0%
G410	4		72	18	0%
J451	2		36	18	0%
B99+1	1		18	18	0%
E125	1		18	18	0%
E8760	1		18	18	0%
F002	1		18	18	0%
I614	1		18	18	0%
K760	1		18	18	0%
M140	1		18	18	0%
N830	1		18	18	0%
R202	1		18	18	0%
S065	19		336	18	0,36% Hémorragie sous-durale traumatique
S913	3		53	18	0%
A418	8		141	18	0%
K250	3		52	17	0%
G8100	4		69	17	0%
Z511	4		69	17	0%
I64	57		975	17	1,08% AVC
L97	12		205	17	0,23% Ulcère du membre inférieur,
K804	3		51	17	0%
I604	1		17	17	0%
J129	1		17	17	0%
M1316	1		17	17	0%
M2556	1		17	17	0%
N111	1		17	17	0%
R739	1		17	17	0%
S069	1		17	17	0%
H814	5		84	17	0%
C349	4		67	17	0%
C795	3		50	17	0%

A419

	4	66	17	0%
I351	4	66	17	0%
A46	17	279	16	0,32% Entérite à Yersinia enterocolitica
I632	5	82	16	0%
A415	8	130	16	0%
S720	8	129	16	0%
T840	7	112	16	0%
C182	5	80	16	0%
E136	3	48	16	0%
E100	2	32	16	0%
F107	2	32	16	0%
C920	1	16	16	0%
E050	1	16	16	0%
E122	1	16	16	0%
F067	1	16	16	0%
I400	1	16	16	0%
J458	1	16	16	0%
M2116	1	16	16	0%
M62800	1	16	16	0%
N179	1	16	16	0%
N482	1	16	16	0%
S270	1	16	16	0%
S3240	1	16	16	0%
R02	11	172	16	0,21% Gangrène, non classée aileurs
I803	5	78	16	0%
D598	2	31	16	0%
E059	2	31	16	0%
M9953	2	31	16	0%
				Infarctus cérébral dû à une thrombose des
I633	10	154	15	0,19% artères cérébrales
I611	3	46	15	0%
J960	42	637	15	0,79% Insuffisance respiratoire aiguë
I639	10	151	15	0,19% Infarctus cérébral, sans précision
50	8	120	15	0%
I619	4	60	15	0%
E103	3	45	15	0%
M511	3	45	15	0%
A278	1	15	15	0%
D370	1	15	15	0%
D439	1	15	15	0%
G258	1	15	15	0%
I890	1	15	15	0%
K102	1	15	15	0%
K431	1	15	15	0%
K859	1	15	15	0%
L985	1	15	15	0%
M1186	1	15	15	0%
R631	1	15	15	0%
T856	1	15	15	0%
N178	31	461	15	0,59% Autres insuffisances rénales aiguës
L089	7	103	15	0%

M62890

		3		44		15		0%
E8700		14		205		15		0,26% Hyperosmolarité et hypernatrémie
S7240		6		87		15		0%
								Embolie pulmonaire, avec mention de
I260		13		188		14		0,25% coeur pulmonaire aigu
C859		3		43		14		0%
59+8		4		57		14		0%
M169		4		57		14		0%
E46		5		71		14		0%
D638		5		70		14		0%
I620		4		56		14		0%
G452		3		42		14		0%
E105		2		28		14		0%
F00212		2		28		14		0%
A411		1		14		14		0%
E141		1		14		14		0%
E8718		1		14		14		0%
G400		1		14		14		0%
J450		1		14		14		0%
M8707		1		14		14		0%
S323		1		14		14		0%
T230		1		14		14		0%
Z292		1		14		14		0%
								Sténose (de la valvule) aortique (non
I350		10		139		14		0,19% rhumatismale)
E111		13		179		14		0,25% DNID avec acidocetose
E878		3		41		14		0%
F009		3		41		14		0%
C341		2		27		14		0%
G401		2		27		14		0%
R630		2		27		14		0%
S2240		2		27		14		0%
E110		3		40		13		0%
J158		44		580		13		0,83% Autres pneumopathies bactériennes
M179		30		390		13		0,57% Gonarthrose, sans précision
F023		2		26		13		0%
I800		2		26		13		0%
K852		2		26		13		0%
M758		2		26		13		0%
B169		1		13		13		0%
B172		1		13		13		0%
D381		1		13		13		0%
F00102		1		13		13		0%
F01312		1		13		13		0%
K458		1		13		13		0%
K920		1		13		13		0%
M549		1		13		13		0%
M819		1		13		13		0%
S021		1		13		13		0%
S912		1		13		13		0%
								Embolie pulmonaire, sans mention de
I269		32		415		13		0,60% coeur pulmonaire aigu

L308

	4	51	13	0%
				Pneumopathie due à des aliments et des
J690	19	242	13	0,36% vomissements
I500	106	1345	13	2,00% insuffisance cardiaque congestive
C186	3	38	13	0%
I132	3	38	13	0%
M167	3	38	13	0%
E139	5	63	13	0%
J189	10	125	13	0,19% Pneumopathie, sans précision
R54+0	10	125	13	0,19% Sénilité
I426	4	50	13	0%
I724	2	25	13	0%
R05	2	25	13	0%
I610	8	99	12	0%
D510	6	74	12	0%
C549	3	37	12	0%
R042	3	37	12	0%
				Calcul de la vésicule biliaire avec
K800	10	123	12	0,19% cholécystite aiguë
J180	37	452	12	0,70% Bronchopneumopathie, sans précision
E43	6	72	12	0%
C679	3	36	12	0%
F0671	3	36	12	0%
M161	3	36	12	0%
A410	2	24	12	0%
K746	2	24	12	0%
N764	2	24	12	0%
S320	2	24	12	0%
C340	1	12	12	0%
C678	1	12	12	0%
D513	1	12	12	0%
D62	1	12	12	0%
E130	1	12	12	0%
E274	1	12	12	0%
I680	1	12	12	0%
K720	1	12	12	0%
K861	1	12	12	0%
L029	1	12	12	0%
M8696	1	12	12	0%
N080	1	12	12	0%
S830	1	12	12	0%
Z502	1	12	12	0%
				Autres accidents ischémiques cérébraux
G458	15	179	12	0,28% transitoires et syndromes apparentés
Z5101	6	71	12	0%
M171	41	484	12	0,78% Autres gonarthroses primaires
I501	61	719	12	1,15% insuffisance ventriculaire gauche
I48	39	459	12	0,74% Fibrillation et flutter auriculaires
N390	8	94	12	0%
I340	4	47	12	0%
J110	4	47	12	0%
N410	14	164	12	0,26% Prostatite aiguë

I2100	10	117	12	0,19%
M0006	3	35	12	0%
E8710	5	58	12	0%
J90	5	58	12	0%
D500	14	161	12	0,26%
I422	8	92	12	0%
H440	4	46	12	0%
M2555	4	46	12	0%
D27	2	23	12	0%
K221	2	23	12	0%
Z740	2	23	12	0%
J81	15	171	11	0,28%
K921	21	239	11	0,40%
M4806	6	68	11	0%
H602	3	34	11	0%
I630	37	419	11	0,70%
S7200	46	519	11	0,87%
S7210	31	349	11	0,59%
K810	8	90	11	0%
D649	4	45	11	0%
M160	4	45	11	0%
I2110	5	56	11	0%
I801	7	78	11	0%
J159	25	276	11	0,47%
E101	12	132	11	0,23%
G406	15	165	11	0,28%
L024	10	110	11	0,19%
E115	4	44	11	0%
F018	4	44	11	0%
S721	3	33	11	0%
E124	2	22	11	0%
I671	2	22	11	0%
I708	2	22	11	0%
J440	2	22	11	0%
K598	2	22	11	0%
M966	2	22	11	0%
E058	1	11	11	0%
E133	1	11	11	0%
E212	1	11	11	0%
E230	1	11	11	0%
F020	1	11	11	0%
F02302	1	11	11	0%
G000	1	11	11	0%
G464	1	11	11	0%
G588	1	11	11	0%
J47	1	11	11	0%
J679	1	11	11	0%

Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure

Anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang (chronique)

Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte

Mélaena

Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales

Fracture fermée du col du fémur Anomalies des globules blancs

Pneumopathie bactérienne, sans précision

DID

Crise de grand mal, sans précision (avec ou sans petit mal)

Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre

M104	1	11	11	0%
M146	1	11	11	0%
M8095	1	11	11	0%
M8581	1	11	11	0%
N181	1	11	11	0%
N300	1	11	11	0%
N832	1	11	11	0%
N939	1	11	11	0%
S220	1	11	11	0%
S7220	7	76	11	0%
M545	3	32	11	0%
K566	50	533	11	0,95%
K803	5	53	11	0%
I635	11	116	11	0,21%
D352	2	21	11	0%
D519	2	21	11	0%
I951	2	21	11	0%
L120	2	21	11	0%
M4789	2	21	11	0%
A90	12	124	10	0,23%
D618	3	31	10	0%
N10	24	240	10	0,45%
G405	3	30	10	0%
N049	3	30	10	0%
C780	2	20	10	0%
C791	2	20	10	0%
F019	2	20	10	0%
F102	2	20	10	0%
F322	2	20	10	0%
J181	2	20	10	0%
J948	2	20	10	0%
E780	1	10	10	0%
F1020	1	10	10	0%
G518	1	10	10	0%
L100	1	10	10	0%
M069	1	10	10	0%
M752	1	10	10	0%
R451	1	10	10	0%
T801	1	10	10	0%
G551	8	78	10	0%
M170	22	213	10	0,42%
N184	3	29	10	0%
E160	10	96	10	0,19%
J168	5	48	10	0%
N110	9	86	10	0%
C508	2	19	10	0%
G510	2	19	10	0%
I270	2	19	10	0%
I472	2	19	10	0%

Occlusions intestinales, autres et sans précision

Infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de

Dengue [dengue classique]

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë

Gonarthrose primaire, bilatérale

Hypoglycémie médicamenteuse, sans coma

K578

	2		19	10		0%
M353	2		19	10		0%
N185	2		19	10		0%
C786	3		28	9		0%
0	7		65	9		0%
M158	5		46	9		0%
I638	11		101	9		0,21% Autres infarctus cérébraux
M478	6		55	9		0%
D509	13		119	9		0,25% Anémie par carence en fer, sans précision
						Embolie et thrombose des artères des
I743	38		347	9		0,72% membres inférieurs
R53+0	94		858	9		1,78% Malaise et fatigue
I442	43		390	9		0,81% Bloc auriculoventriculaire complet
I255	3		27	9		0%
C343	2		18	9		0%
D24	2		18	9		0%
K20	2		18	9		0%
S0650	2		18	9		0%
S8220	2		18	9		0%
A099	1		9	9		0%
C161	1		9	9		0%
3	1		9	9		0%
C720	1		9	9		0%
D261	1		9	9		0%
D382	1		9	9		0%
F331	1		9	9		0%
G040	1		9	9		0%
G419	1		9	9		0%
G443	1		9	9		0%
G621	1		9	9		0%
H818	1		9	9		0%
I2138	1		9	9		0%
I421	1		9	9		0%
I459	1		9	9		0%
I491	1		9	9		0%
J219	1		9	9		0%
K838	1		9	9		0%
M1991	1		9	9		0%
N309	1		9	9		0%
S067	1		9	9		0%
S7280	1		9	9		0%
Z031	1		9	9		0%
Z509	1		9	9		0%
Z513	1		9	9		0%
K560	12		106	9		0,23% Iléus paralytique
						Diabète sucré non insulino-dépendant:
E114	10		88	9		0,19% Avec complications
I702	73		638	9		1,38% atherosclerose des arteres distales
I776	3		26	9		0%
						Hémorragie gastro-intestinale, sans
K922	11		95	9		0,21% précision
I802	7		60	9		0%

C798

		2	17	9	0%
N189		2	17	9	0%
					Adhérences de l'intestin (brides), avec
K565		14	118	8	0,26% occlusion
I120		7	59	8	0%
C541		5	42	8	0%
					Cardiopathie hypertensive, avec
I110		27	226	8	0,51% insuffisance cardiaque (congestive)
E109		22	184	8	0,42% DID
M150		9	75	8	0%
E042		6	50	8	0%
F001		6	50	8	0%
J441		3	25	8	0%
M751		3	25	8	0%
R53+1		23	191	8	0,43% Malaise et fatigue
K449		7	58	8	0%
K801		4	33	8	0%
E112		5	41	8	0%
K403		8	65	8	0%
		10	80	8	0,19% inconnu
E86		19	152	8	0,36% Hypovolémie
I509		13	104	8	0,25% Insuffisance cardiaque, sans précision
M472		6	48	8	0%
D472		5	40	8	0%
K439		4	32	8	0%
F3211		3	24	8	0%
I493		3	24	8	0%
K260		3	24	8	0%
S8210		3	24	8	0%
G048		2	16	8	0%
I616		2	16	8	0%
M544		2	16	8	0%
M753		2	16	8	0%
N812		2	16	8	0%
S8200		2	16	8	0%
C390		1	8	8	0%
C602		1	8	8	0%
C792		1	8	8	0%
C902		1	8	8	0%
E127		1	8	8	0%
E8708		1	8	8	0%
F00200		1	8	8	0%
F03+11		1	8	8	0%
F03+12		1	8	8	0%
F051		1	8	8	0%
F220		1	8	8	0%
F333		1	8	8	0%
G838+8		1	8	8	0%
I850		1	8	8	0%
J930		1	8	8	0%
K420		1	8	8	0%
K638		1	8	8	0%

K704

	1	8	8	0%
K805	1	8	8	0%
M1396	1	8	8	0%
M162	1	8	8	0%
M471	1	8	8	0%
M8705	1	8	8	0%
M879	1	8	8	0%
Q446	1	8	8	0%
R103	1	8	8	0%
R208	1	8	8	0%
R270	1	8	8	0%
S3230	1	8	8	0%
S819	1	8	8	0%
S827	1	8	8	0%
S984	1	8	8	0%
Z514	1	8	8	0%
Z921	1	8	8	0%
I209	16	127	8	0,30% Angine de poitrine, sans précision
Z515	25	198	8	0,47% Prise en charge pour soins palliatifs
G20	22	172	8	0,42% Maladie de Parkinson
F329	3	23	8	0%
I208	3	23	8	0%
I744	3	23	8	0%
K30	3	23	8	0%
K529	5	38	8	0%
G459	8	60	8	0%
R262	8	60	8	0%
K703	4	30	8	0%
R410	4	30	8	0%
I2190	2	15	8	0%
N12	2	15	8	0%
Z420	2	15	8	0%
K625	40	298	7	0,76% Hémorragie de l'anus et du rectum
C61	72	534	7	1,36% Tumeur maligne de la prostate
I2140	5	37	7	0%
K575	3	22	7	0%
K821	3	22	7	0%
C509	7	50	7	0%
K590	14	99	7	0,26% Constipation
I420	20	140	7	0,38% Myocardiopathie avec dilatation
A090	8	56	7	0%
M5446	5	35	7	0%
S056	5	35	7	0%
C504	2	14	7	0%
C793	2	14	7	0%
D410	2	14	7	0%
G301	2	14	7	0%
H471	2	14	7	0%
I841	2	14	7	0%
I844	2	14	7	0%
K430	2	14	7	0%

L023

	2	14	7	0%
Z133	2	14	7	0%
Z602	2	14	7	0%
Z950	2	14	7	0%
B029	1	7	7	0%
C029	1	7	7	0%
C701	1	7	7	0%
D890	1	7	7	0%
E032	1	7	7	0%
F012	1	7	7	0%
G603	1	7	7	0%
I301	1	7	7	0%
I490	1	7	7	0%
K2381	1	7	7	0%
K401	1	7	7	0%
K914	1	7	7	0%
M0537	1	7	7	0%
M173	1	7	7	0%
M480	1	7	7	0%
M4844	1	7	7	0%
M8040	1	7	7	0%
N880	1	7	7	0%
R633	1	7	7	0%
S121	1	7	7	0%
S818	1	7	7	0%
S837	1	7	7	0%
Z030	1	7	7	0%
C787	6	41	7	0%
H160	6	41	7	0%
G409	9	61	7	0%
E538	4	27	7	0%
R55	15	101	7	0,28% Syncope et collapsus
59	6	40	7	0%
F013	3	20	7	0%
K429	3	20	7	0%
S7230	3	20	7	0%
S4220	5	33	7	0%
F328	10	65	7	0,19% Autres épisodes dépressifs
N813	6	39	7	0%
E440	4	26	7	0%
I499	4	26	7	0%
D059	2	13	7	0%
I428	2	13	7	0%
I518	2	13	7	0%
N188	2	13	7	0%
N819	2	13	7	0%
S4240	2	13	7	0%

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 105

^hospitali

Nbre de patients		Nombre de séjours
69	079	106	069
9	071	15	236
78	150	121	305

les plus de 75 ans représentent 12,56% du nombre de séjours hospitaliers

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Pourcentage des séjours des +75 ans par diagnostic principal
d'hospitalisation

Moins 75

75 et plus

totaux

80

19968,89786 4350,087122

2754,639623 2724,039674 2164,688881 1847,704148 1651,143699 1618,992531 1589,500856 Ti

1077 °

1069,087583 o

883,9022727 a'

779,886693 0

729,0634268 699,5478992 683,9516129 449,2666667 387,8039216 201,21337

198

178,5636364 110

38

nombre de jours d'hospitalisation par diagnostic

principal d'hospitalisation

nbre jours hospitalisation

=

o-

--.

ul

=

-O"

,7

477

co

=

		Nbre de patients	Nombre de séjours
Moins 75	11,607166	69 079	106 069
75 et plus		9 071	15 236
		78 150	121 305

durée moyenne des séjours par diagnostic principal d'hospitalisation

viral microbien

troubles renaux

troubles cerebraux vasculaires

troubles respiratoires et...

Gonarthroses

demences et maladies neuros

troubles circulatoires membres...

infection locale

diabete

suites chutes cardiopathies embolies

troubles sanguins

autres

code CIM non renseigne

soins palliatifs

troubles gastriques et...

prostate gyneco senilite vieillesse bilan

HTA

tumeurs

vessie et abdomen

atteintes neurologiques distales

Pose dispositif d'acces

catarcate et retinopathies

16
14

12 10 8 6 4 2 0

données PMSI 2010

12963 séjours hospitaliers en 2009 patients de plus de 75 ans 53,54%

9441 séjours pour les 75/84 ans

3522 séjours pour les + 85 ans 49,55%

durée moyenne de séjours des plus de 75 ans 9 jours

Annexe 5 Données statistiques population Guadeloupe INSEE 2009, DRESS

Source : Drees - Enquête annuele "Aide sociale"

Bénéficiaires de l'APA par âge, au 31 décembre 2009

	de 75 à 79 ans	de 80 à 84 ans	85 ans et plus
domicile	1 187	1 635	3 229	6 051

« 2012 ... coordination par IDEL des sorties d'hospitalisation de la personne âgée en Guadeloupe » P MEURY, mémoire master 2 Page 108

total

1 246

1 710

3 480

6 436

⁴⁰¹

784

populati

POP1B - Population par sexe et âge

Source : Insee, RP2008 exploitation principale.

Nom de la zone : Guadeloupe (971 - Département) - découpage géographique au 1er janvier 2010.

	hommes	femmes	cumul	%
75 à 79 ans	3 971	5 655	9 626	40,5032399
80 à 84 ans	2 848	4 376	7 224	30,3963646
85 à 89 ans	1 646	2 574	4 220	17,7564588
90 à 94 ans	607	1 288	1 895	7,9735757
95 à 99 ans	204	446	650	2,73499958
100 ans ou plus	38	113	151	0,63536144
plus de 75	9 314	14 452	23 766	100
% plus de 75	4,9%	6,8%	6%

nbre bénéficiaires APA de+ 75 ans

6436 26,58%

chiffres INSEE 2008

plus 75 ans vivent en couple ou avec leurs enfants 46,80%

plus 75 ans vivent en institution 1,50%

plus de 75 ans vivent seules 38,20% 26% des 60/74 ans

plus de 75 ans vivent avec quelqu'un autre 13,50%

41% des plus de 80 ans vivent seuls

47% des femmes de plus de 80 ans vivent seules 31% des hommes de plus de 80 ans vivent seuls 23912 personnes de plus de 75 ans vivent à

domicile 98,70%

France métropolitaine

plus 75 ans

9%

données INSEE 2009

population générale 1/1/2009

403 257 personnes de plus 75 ans

24212 6,00% de la pop 971

9314 hommes 11898 femmes

personnes de plus de 85 ans

7108 1,76% de la pop 971

29,36% des plus de 75 ans

4584 femmes 2542 hommes