Analyse économique des risques de santé liés à l'utilisation des médicaments vendus sur le marché informel. Cas de la commune urbaine de Toamasina Madagascar

LISTE DES ABRÉVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES

ACB : Analyse Coût Bénéfice

Ariary : (Unité monétaire malgache)

1 Euro = 2917,90 Ariary en date du 06 mai2011

ATU : Accueil Tirage et Urgence

CAC : Consentement à Cotiser

CHD : Centre Hospitalier de District

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHRR : Centre Hospitalier Régional

de Référence :

CHU : Centre Hospitalier

Universitaire

CSB : Centre de Santé de Base

CSP : Catégorie Socio-

Professionnelle

CUT : Commue Urbaine de Toamasina

DAP : Disposition À Payer

DCI : Dénomination Commune

Internationale

DGILMT : Direction de la Gestion des Intrants de santé, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle

FANOME : Fandraisan'Anjara NO

MbaEntiko

IMRA : Institut Malgache de

Recherches Appliquées

LNME : Liste Nationale de

Médicaments Essentiels

ME : Médicament Essentiel

MEG : Médicament Essentiel

Générique

MI : Marché Informel

MMI : Médicament du Marché

Informel

MP : Marché Parallèle

MSPF : Ministère de la Santé et du

Planning Familial

OMS : Organisation Mondiale de la

Santé

PhaGDis : Pharmacie de Gros de Districts

PPN : Politique Pharmaceutique
Nationale

SALAMA : Centre d'achat en médicaments essentiels et consommables médicaux

SSD : Service de Santé de District

TRI : Taux de Rentabilité Interne

VAN : Valeur Actuelle Nette

VCN : Valeur Comptable Nette

I-INTRODUCTION

L'accès aux médicaments de qualité, préalablement sélectionnés, puis utilisés de manière rationnelle¹, conditionne le bon fonctionnement des systèmes de santé et la performance économique pour le bien être individuel. Le médicament n'est pas un bien de consommation courante comme la nourriture ou les vêtements ; la santé du consommateur est directement concernée. C'est pour cela que les exigences en termes de qualité, et de sécurité, pour lesquelles la réglementation pharmaceutique se porte garante, sont maximales. Les précautions qui s'imposent pour l'intégralité du << circuit >> du médicament (production et distribution) demande une surveillance particulière que seuls des professionnels qualifiés peuvent réaliser. Dans ce contexte très spécifique, la vente illicite apparaît comme une cassure dans le protocole de suivi du commerce pharmaceutique. La traçabilité du médicament est rompue et la santé des consommateurs est exposée à des dangers potentiels (échec thérapeutique et intoxications), qui se répercutent sur les dépenses de santé en cas de complication : dépenses en frais de transport, en frais médicaux, et relatives aux séjours d'hospitalisation.

L'émergence de la vente illicite de médicaments par des non-professionnels dans la rue, sur des marchés, date en Afrique des années 80. Cette émergence est née à la suite de la crise économique des années 1980² (l'effondrement du cours des matières premières), suivie de la dévaluation. Ce phénomène n'est pas similaire d'un pays à l'autre. Dans certains pays où la volonté politique de contrôler est plus forte, le phénomène est un peu plus discret, comme au Mali et au Burkina Faso. Mais dans d'autres pays, en l'absence de toute volonté politique, c'est le cas du Cameroun, ou plus de 50% des médicaments sont vendus sur le marché Illicite >>

¹ L'OMS définit l'usage irrationnel des médicaments comme << le traitement excessif de maladies bénignes ; le traitement insuffisant de maladies graves, l'utilisation des anti-infectieux à mauvais escient, le recours excessif aux injections ; l'automédication de médicament sur ordonnance, l'arrêt prématuré des traitements >>. WHO. Promouvoir l'usage rationnel des médicaments

² Millogo D J. Contribution à la rationalisation des prescriptions médicamenteuses dans la province du Kadiogo. Enquête sur les ordonnances dans cinq officines de la ville d'Ouagadougou. Thèses méd. Ouagadougou, 1989, p.45

affirme Carine Bruneton, déléguée générale de l'association Réseau Médicament et Développement (ReMeD)¹

À Madagascar cette vente de médicaments par de non professionnels est apparue durant la période où la gratuité des soins et des médicaments a été remise en cause. Cette remise en cause est le résultat des importations de médicaments effectuées par les structures officielles, qui n'étaient plus en mesure de satisfaire les besoins de la population. À cela s'est ajoutée l'initiative de Bamako (1987)² qui, avec la politique de recouvrement des coûts a transféré le financement intégral des médicaments à la bourse du propre consommateur. Or, la hausse du prix des médicaments, n'a pas facilité l'accès de la population aux médicaments. Dans le contexte de pénurie, les commerçants du secteur informel ont commencé à vendre des médicaments, exerçant ainsi une pression concurrentielle sur les pharmacies officielles.

Les prix sont devenus rapidement plus intéressants dans la rue que dans les pharmacies, et la débrouillardise des acteurs informels a rendu les « médicaments de la rue » plus accessible en terme des coûts que les médicaments du secteur formel. Le paiement direct par les usagers, instauré à la suite de l'Initiative de Bamako, n'est bien évidemment pas un facteur déclenchant de la vente illicite, mais a facilité l'introduction de phénomènes de concurrence entre les différents fournisseurs (public, privé et informel). Par conséquent, dans certains pays ces phénomènes ont pu tourner à l'avantage du secteur informel, comme le Nigeria, le Sénégal et la Guinée.

À Toamasina, au marché d'Ankirihiry et de Valpinson, la vente illicite de médicaments est devenue chose fréquente. L'apparition progressive de ce marché illicite n'a pas suscité une réaction immédiate de la part des pouvoirs publics. Pourtant, les 80 vendeurs et les 120 consommateurs recensés durant notre enquête constituent bien la preuve d'un commerce parallèle qui se structure et s'organise peu à peu, tout en s'intégrant insidieusement dans la société. Une société où l'assurance maladie n'existe que pour une couche très restreinte de la

¹ Yannick Jaffré. Antropologue, ancien Maître de conférences à la faculté de médecine du Mali : pharmacies des villes, pharmacies (par terre), Mali P.7

² Cette stratégie, adoptée en septembre 1987 à Bamako au Mali, lors de la 37^ème réunion du comité régional de l'OMS, par les ministres africains de la santé, est caractérisée par quatre axes : étendre la couverture géographique des services de santé de base, associer les bénéficiaires à la création et à la gestion des services de santé de base, développer l'accès au traitement par la promotion des médicaments DCI, instituer une politique de recouvrement des coûts.

population (8%).¹. Le paiement direct des usagers tend à exclure les 8309 habitants de la ville, dont le revenu est parfois inférieur à 1$, soit 2766,41 Ar par jour², de tout accès aux soins de santé proposés par les structures officielles. Alors, si le marché illicite de médicaments se présente comme une alternative relativement fiable et économique aux yeux de la population, il apparaitra rapidement comme un recours de premier choix des consommateurs, en cas de maladie.

En tout état de cause, l'ampleur de ce phénomène ne justifie pas, d'une part, l'objectif de la politique pharmaceutique nationale³, qui exige que des médicaments essentiels génériques de qualité et à des prix abordables soient mis à la disposition de la population, et d'autre part, la législation et réglementation en vigueur qui répriment cet état, suivant l'article 75 du décret n° 62-046 du 26 janvier 1962, portant conditions d'ouverture et d'exploitation des établissements pharmaceutiques de vente, de distribution en gros ou de dépôt de médicaments.

Une étude a été effectuée, en 2005, par Dembélé Rokia Dembélé dans le cadre de la vente Illicite de médicaments en Afrique⁴. Une étude axée sur l'accessibilité financière aux médicaments et la façon dont les vendeurs conseillent leurs clients. Une autre étude porte sur l'accès aux médicaments à Madagascar : la pharmacie et l'usager, a été effectuée à Toamasina par Peter Olds en 2006. Une étude qui met en relief l'importance, tant quantitative que qualitative de l'accès des ménages aux médicaments génériques, à travers la participation Financière des Usagers (PFU)⁵. Cette politique est une réponse à la décision du gouvernement de ne plus distribuer des médicaments gratuitement à cause de l'insuffisance des moyens financiers.

À l'heure actuelle, nous disposons de données plus récentes sur l'accès et la vente illicite de médicaments, mais aucune étude n'a été récemment menée sur l'amélioration de

¹ Docteur RAMANOHISOA Lalatiana Josvah. Cours du système de Santé et protection Sociale Université de Toamasina, 2010

² DIR INSTAT Toamasina document cadre : monographie de la Commune de Toamasina novembre 2008, p.8

³ Ministère de la Santé. Document cadre de politique pharmaceutique nationale. Antananarivo, 2005, p.15

⁴ Dembélé Rokia Dembélé : Etude descriptive de la vente illicite des médicaments dans les marchés des communes de Kimparana, de Karaba et Kassorola. Bamako au Mali, 2005 p.48

⁵ Peter Olds Accès aux médicaments à Madagascar l'Etat, la Pharmacie, et l'Usager. Toamasina, 2005, P.20

l'accès des ménages aux produits médicaux basés sur leurs prédispositions à payer (moyens financiers).

Dans le cadre de cette étude, nous nous intéressons à la méthode coûts bénéfice. Une méthode qui consiste à comparer le gain obtenu à partir de la mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise, indépendante des structures de distribution actuelles¹, moyennant une cotisation mensuelle, par rapport aux dépenses dues au recours au marché parallèle.

De ce fait, une enquête sur terrain a été effectuée pour évaluer les prix des trois groupes thérapeutiques² les plus demandés par les ménages, ainsi que leurs prix respectif, pratiqués par les pharmacies publiques (PhaGecom), officines privées, et produits Masy³.Ceci dans le but de savoir sur quelle base est fondée la DAP des ménages et leur consentement à cotiser pour obtenir des médicaments de bonne qualité, qui correspond à leur situation financière.

I.1. L'objectif général

Ainsi, l'objectif général de cette étude consiste à analyser les coûts et conséquences survenus à la suite de l'utilisation des médicaments vendus sur le marché informel, en vue de proposer une alternative, qui garantirera un accès facile et sûr aux médicaments.

La mise place d'une pharmacie communautaire villageoise, orientée prioritairement vers les médicaments provenant de la médecine traditionnelle, scientifique rénovée ( cas des produits Masy), est censée être une alternative pour améliorer l'accès des ménages à bas revenus ou intermédiaires (2167 Ar de revenu moyen journalier) aux médicaments. cela dans le but de réduire le recours de ces ménages aux médicaments de rue qui ont un impact négatif sur eux.

I.2. Les objectifs spécifiques

La poursuite de l'objectif général nécessite celle des trois objectifs spécifiques suivants :

1 SALAMA et les Grossistes/ importateurs répartiteurs de médicaments ²Antibiotiques Anti-inflammatoires et Antalgiques

3 Produits à base de plantes

- Premièrement, il est important de définir les motifs qui incitent le malade à s'éloigner

des structures officielles ;

- En second lieu de décrire le contexte économique et social dans lequel le marché

pharmaceutique parallèle a émergé, et les enjeux qui ont permis son insertion.

- En troisième lieu, de démontrer que la mise en place d'une pharmacie basée sur la

disposition à payer, des ménages, peut alléger les charges financières des ménages, par rapport à ne rien faire.

I.3. La problématique

Pourquoi la vente illicite de médicaments de rue connaît-elle un succès à Toamasina ?

I.4. Les hypothèses

Pour traiter ce sujet, nous avons émis certaines hypothèses :

.. Le décorticage de ce qu'est l'offre du marché illicite expose la santé de chacun des

individus qui y ont recours à des dangers (échec thérapeutique, intoxication...) ;

... Le traitement d'une intoxication médicamenteuse, a des impacts négatifs sur les revenus

journaliers des personnes qui ont recours à ce marché ;

? La mise en place d'une pharmacie communautaire villageoise, indépendante des structures de distribution actuelles, moyennant le paiement d'une cotisation mensuelle peut alléger les charges financière des ménages.

Sans entrer dans les détails, nous présentons notre travail de la façon suivante :

La première partie intitulée matériel et méthodes va dresser un état des lieux du matériel d'étude ainsi que le contexte économique et social de l'arrondissement d'Ankirihiry Commune Urbaine de Toamasina (CUT). Ensuite, la méthodologie d'approche, à savoir : la descriptions de la méthode d'observation, le choix de la méthode de recueil des données et bien sur l'évaluation économique. Ceci c'est dans une dimension d'encadrer notre travail à la population cible.

La deuxième partie intitulée résultats est le pilier de notre travail, dans la mesure ou elle consiste à vérifier les hypothèses que nous avons posées ci-haut, dans une démarche de manoeuvre de déterminer la statistique descriptive des caractéristiques socio-économiques de la population d'étude ainsi que l'analyse des coûts..

La troisième partie est intitulée discussion. Cette partie nous ramène à commenter les deux premières parties entre autre, l'analyse de matériel d'étude, les caractéristiques générale de la zone d'étude, le cadre de l'étude, les résultats des différents coûts ( d'hospitalisation, des médicaments...), les résultats sur la prédisposition à payer, la faisabilité du projet et l'analyse coût bénéfice de la mise en place du projet en tant qu'évaluation économique.

II-MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette partie intitulée matériel et méthodes comporte les points essentiels de notre étude. Il s'agit entre autre l'annonce des grands axes qui vont être développés dans les résultats. Certes, sans entrer dans les détails de cette partie, nous précisons qu'elle comporte 2 volets principaux. Il s'agit d'une part, le matériel de l'étude à savoir les caractéristiques générale de la zone d'étude ainsi que le cadre de l' étude. et d'autre part, la méthodologie d'approche à savoir La descriptions de la méthode d'observation, le choix de la méthode de recueil des données l'évaluation économique etc.

II.1. Matériel de l'étude

II.1.1. Les caractéristiques générales de la zone d'étude

II.1.1.2. Présentation générale de l'arrondissement d'Ankirihiry

L'arrondissement d'Ankirihiry ,Commune Urbaine de Toamasina (CUT) est situé sur la côte Est de Madagascar, à 370 km de Tananarive. La CUT est caractérisée par un climat tropical et humide presque toute l'année, avec une moyenne pluviométrique de 3420 mm (250 jours de pluie en moyenne par an).¹