Memoire Online - Détection du myélome par électrophorèse de protéines sériques dans l'ouest algérien

La réussite de tes enfants a toujours été un souci permanant. Tu nous as éduquées

Tu n'as jamais reculé devant aucun sacrifice pour que nous puissions bénéficier

Puisse dieu te prêter longue vie afin que tu puisses jouir enfin du fruit de tes

Mes sincères remerciements et ma profonde reconnaissance sont adressés à tous ceux qui ont contribués à la réalisation de ce travail, notamment :

A monsieur kacem mourad qui a accepté de diriger ce travail et qui nous a énormément aidées dans la compréhension.

J'adresse également mes remerciements, à tous mes enseignants, qui m'ont donnée les bases de la science.

Au personnel du laboratoire de l'hôpital d'Oran (CHU) et plus spécialement à l'ingénieur madame kacem.

Je tiens à remercier également messieurs les membres du jury, d'avoir accepter d'évaluer ce travail.

Merci enfin pour tous et celles qui m'ont aidé a ce travail et les efforts déployer de prés ou de loin, je les remercie du fond du coeur.

sommaire

Liste des figures

Figure6: les étapes de la technique d'électrophorèse des proteines sériques .

Figure 12: Fréquence de la pathologie chez les femmes selon les tranches d'âges.

Figure 13 : Comparaison fréquence de la pathologie chez les hommes selon les

Liste des tableaux

Tableau 12 : Comparaison fréquence de la pathologie chez les hommes selon les

1 - Introduction

Le myélome multiple ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne caractérisée par une prolifération monoclonale de plasmocytes. Elle s'accompagne de la sécrétion d'une immunoglobuline monoclonale complète ou incomplète, et de lésions osseuses qui apparaissent d'emblée ou au cours de l'évolution de la maladie [1, 2].

C'est une Iymphopathie B relativement rare. Son incidence au plan mondial est de l'ordre de 2,4/100000/an. Elle a connu une croissance ces dernières années et l'implication de facteurs environnementaux, notamment chimiques, a été fortement évoquée dans sa genèse [2].

En Algérie, l'incidence du myélome a été évaluée à 1,1/100 000 par an. La majeure partie des patients est âgée de plus de 40 ans avec un pic qui concerne la tranche d'âge de 65 à 70 ans. La prédominance masculine de l'affection reste à démontrer [3].

Sur le plan étiopathogénique, elle demeure une affection mal connue, même si ces dernières années des avancées significatives ont été faites grâce aux progrès de la biologie moléculaire. Son diagnostic repose sur la conjonction d'un ensemble d'arguments cliniques et para cliniques qui sont aujourd'hui bien connus. Son pronostic est redoutable. Malgré les progrès obtenus dans le domaine thérapeutique, le myélome multiple demeure une affection incurable [3].

Le but de ce travail est de mettre en évidence chez un groupe de patients de la région d'Oran et de ses environs le myélome multiple par technique d'électrophorèse des protéines sériques.

Une étude rétrospective portant sur des patients ayant été enrégistrés dans le service d'immunologie du CHU d'Oran.

2- Etude bibliographique

2.1 - Définition

Le myélome multiple ou myélome plasmocytaire fait partie d'un groupe nosologique qui porte selon la classification la dénomination de néoplasies plasmocytaires dans la classification OMS des hémopathies malignes lymphoïdes [4].

Le myélome est une prolifération excessive de cellules plasmocytaires anormales. Ces plasmocytes produisent des immunoglobulines monoclonales, en quantités importantes. Elles sont trouvées dans le sang et les urines. Les plasmocytes anormaux, encore appelés cellules myélomateuses (Figure 1) peuvent entraîner un fonctionnement anormal des autres cellules de la moelle osseuse reflété par l'anémie et/ou une leucopénie et une thrombopénie [5].

L'accumulation des plasmocytes malins dans la moelle osseuse, entraine également :

· la destruction et l'invasion de l'os environnant la cavité de la moelle osseuse.

· une immunodépression, essentiellement marquée par une baisse des immunoglobulines et une susceptibilité accrue aux infections [6].

Les plasmocytomes sont des tumeurs composées de plasmocytes, qui peuvent se développer à l'intérieur (intra médullaire) ou à l'extérieur (extra médullaire) de l'os ou des tissus mous. Lorsque les plasmocytomes sont multiples, on parle alors de myélome multiple [6].

2.2 - Historique :

2.2.1 - Données générales :

- 1846, découverte du premier cas de myélome multiple par Dalrymple. L'examen des urines effectué par Bence Jones met en évidence la protéine myélomateuse (protéine de Bence Jones) [7].

- 1969, Alexanian propose l'association melphalan - prednisone dans le traitement du myélome multiple[9].

- 1975, Durie et Salmon établissent une classification pronostique de la maladie

- 1980, Découverte simultanée du myélome asymptomatique par deux équipes

- 1996
· Première étude randomisée démontrant la supériorité des traitements

- 2001
· Proposition d'un nouveau système de classification du myélome et des maladies apparentées.De nouvelles classifications pronostiques sont proposées par :

2.3 - Epidémiologie

2.3.1- Incidence

Au plan mondial, l'incidence du myélome multiple est estimée à 2,8/100000/ an pour les hommes et 2,1/l00000/an pour les femmes [13].

2.3.2 - Age de survenue

Le myélome est généralement une maladie des personnes âgées. Le pic de fréquence va selon les pays de 65 à 70 ans. Les cas observés avant 40 ans sont rares, environ 2%. Son incidence augmente significativement avec l'âge, soit plus de 50 nouveaux cas /1 00000 /an au delà de 80 ans [14, 15].

2.3 .3 - Mortalité

La mortalité en Europe varie entre 1,9 et 4,8/100000/an chez les hommes et 1,4 et 3,2/100000/an chez les femmes [16].

2.4 - Facteurs étiologiques

L'étiologie du myélome multiple est pour l'instant inconnue mais certains facteurs ont été identifiés comme favorisant l'émergence d'un clone plasmocytaire malin.

2.4.1 - Facteurs génétiques:

Beaucoup d'anomalies chromosomiques ont été identifiées dans la pathogénie du myélome multiple: translocations, délétions et anomalies de nombre.

Les translocations sont de loin les plus fréquentes, en particulier celles impliquant la région chromosomique l4q32. Pour la plupart des auteurs, elle est retrouvée chez 73% des patients atteints de myélome multiple [17, 15, 18].

Les délétions concernent surtout les chromosomes 13 et 17. La délétion du bras long du chromosome 11 entraîne des mutations au niveau du gène p53. Ces mutations ont longtemps été considérées comme importantes dans la pathogénie du myélome multiple. En réalité, elles sont rarement observées sauf au stade terminal de la maladie [19, 20].

Par contre, les délétions monoalléliques du chromosome 13 atteignent souvent le gène du rétinoblastome (RB 1). Elles constitueraient un événement fréquent et précoce dans la pathogénie du myélome multiple [11].

Les études effectuées sur les cas familiaux de myélome multiple ne permettent pas d'affiner l'existence formelle d'un facteur génétique dans la genèse de cette maladie. Si dans certaines études comme celle de Brown et coll., le risque de myélome est plus élevé chez les sujets ayant un antécédent familial de myélome [17], d'autres par contre ne trouvent pas de mécanisme génétique direct dans le développement du myélome [21].

2.4.2 - Facteurs environnementaux

2.4.2.1 - Agents chimiques

Plusieurs études ont examiné la relation existant entre l'exposition à certains agents chimiques et le développement d'un myélome multiple.

Il existe ainsi diverses professions augmentant le risque de survenue d'un myélome multiple. Les principales sont:

Chauffeurs mécaniciens de garage qui sont des secteurs d'activité impliquant notamment une exposition au benzène [22, 23].

Les coiffeurs et esthéticiennes: le nombre de substances auxquelles ces sujets sont susceptibles d'être exposés est important et aucun agent étiologique spécifique n'a ce jour été fortement identifié. Cependant l'utilisation de teintures capillaires est fortement incriminée [24, 25].

· Les fermiers, forestiers, agriculteurs: de nombreux agents étiologiques ont été suggérés: insecticides, herbicides, champignons... [4, 16, 22].

2.4.2.2 - Agents physiques

Une étude effectuée chez des employés de centrales nucléaires aux USA montrait une augmentation de l'incidence avec 85 décès imputables au myélome pour 100.000 employés [12]. Le myélome multiple radio-induit apparaît plusieurs années après l'exposition initiale.

Les rayonnements électromagnétiques l'exposition aux champs électromagnétiques serait impliquée dans la survenue de leucémies. Mais leur rôle dans la survenue du myélome multiple n'est pas encore élucidé [12, 22].

2.4.2.3 - Agents infectieux

Certains virus sont considérés comme cofacteurs ou inducteurs dans le Développement du myélome multiple. Ainsi une étude a montré que les sujets VIH positif ont un risque de développer l'affection 4, 5 fois plus élevé que les Sujets VIH négatif [12].

Des études récentes lient le développement du myélome multiple à une infection par l'herpès virus humain 8 (HIN 8). Mais dans d'autres études, ce lien n'est pas retrouvé [12, 26, 27].

2.4.2.4 - Autres facteurs étiologiques

Les stimulations antigéniques chroniques joueraient aussi un rôle important car favorisent l'éclosion d'un clone plasmocytaire insensible aux facteurs de régulation de l'immunité [28].

Le myélome multiple est donc probablement une affection multifactorielle qui résulterait de l'expansion d'un clone de plasmocytes après que plusieurs mutations induites par des facteurs environnementaux aient altéré son matériel génétique [28].

2.5 - Physiopathologie

Les connaissances concernant la physiopathologie du myélome multiple sont en pleine évolution. Même si beaucoup d'interrogations subsistent encore, la plupart des auteurs s'accordent sur le rôle de certaines cytokines dans la croissance du clone plasmocytaire et la physiopathologie des principales manifestations clinico-biologiques (Figure 2).

2.5.1 - Les facteurs de croissance du clone

Ce sont principalement les cytokines qui contrôlent la prolifération plasmocytaire tumorale [29,30]. L'interleukine 6 est la plus importante car elle joue un rôle central aussi bien dans la prolifération que dans la survie des cellules myélomateuses [31,2].

2.5.1.1 - L'interleukine 6 (L'IL-6)

L'IL-6 est synthétisée par les cellules du microenvironnement mais également par les cellules plasmocytaires elles-mêmes [32]. L'IL-6 est un puissant stimulant des plasmocytes tumoraux en culture. Aux stades avancés de la maladie, les taux d'IL-6 dans le sang sont augmentés [32].

Cependant, il existe d'autres cytokines qui agissent soit en augmentant la sensibilité des cellules myélomateuses à l'interleukine 6, soit en induisant une sécrétion autocrine d'interleukine 6 dans ces cellules [33,34].

2.5.1.2 - Interleukine3 ; interleukines5 ; G-CSF

Les travaux ont permis de montrer que ces cytokines sont de puissants stimulants de la prolifération plasmocytaire en stimulant la réponse à l'interleukine 6 des cellules myélomateuses. Cependant elles n'ont pas d'effet sur la production d'interleukine 6 par l'environnement tumoral [32,33].

2.5.1.3 - TNF alpha et interleukine 3

Ils induisent une production d'interleukine 6 par les cellules de l'environnement tumoral et celles myélomateuses, mais n'agissent pas directement sur la prolifération plasmocytaire [35].

2.6 - Les différents types de myélome

Le myélome est une maladie très variable selon le patient : cela signifie à la fois que les malades font face à des complications très diverses et qu'ils réagissent très différemment aux traitements. Certaines de ces différences sont dues aux types et aux sous-types de myélomes existants [36].

La structure particulière de chaque immunoglobuline est basée sur deux composantes principales : les chaînes lourdes et les chaînes légères. Ces composantes comportent deux chaînes lourdes et deux chaînes légères (Figure 3) [36].

Il existe cinq types possibles de composantes de chaînes lourdes, caractérisés par les lettres G, A, D, E et M et deux types possibles de composantes de chaînes légères caractérisées par les lettres grecques kappa (k) et lambda () [37].

Chaque immunoglobuline (ou Ig) ne peut contenir que l'un des cinq types de chaînes lourdes possibles et l'un des deux types possibles de chaîne légère [37].

La majorité des gens atteints de myélome (environ. 65 %) souffre d'un myélome dit de type IgG. L'immunoglobine sécrétée est alors une immunoglobuline de type G (l'une des cinq chaînes lourdes possibles) alliée à une composante de chaîne légère kappa ou lambda [36].

Le deuxième type le plus répandu est le myélome de type IgA allié à des chaînes légères kappa ou lambda. Les types IgM, IgD et IgE sont tous assez rares [36].

2.7 - Présentation clinique

Les manifestations cliniques du myélome multiple viennent principalement de l'atteinte médullaire par les cellules tumorales et des effets produits par les protéines anormales [41].

Si les douleurs squelettiques constituent un symptôme d'appel classique du myélome multiple, d'autres manifestations cliniques, moins évidentes, méritent d'attirer l'attention du clinicien [41]:

· Infections récurrentes liées à un déficit de production d'anticorps et/ou à une neutropénie.

· Manifestations hémorragiques par troubles de l'hémostase primaire (thrombopénie et/ou altérations des fonctions plaquettaires);

· Signes d'insuffisance rénale (néphropathies à chaînes légères, calcique, urique, amyloïdose).

· Syndrome d'hyperviscosité (troubles visuels, neurologiques, signes de défaillance cardiovasculaire).

· Découverte fortuite d'une immunoglobuline monoclonale chez un patient asymptomatique.

Les cytopénies (anémie, neutropénie, thrombopénie) résultent d'une insuffisance de production secondaire à l'infiltration plasmocytaire de la moelle hématopoïétique. L'anémie est souvent en relation avec le degré d'insuffisance rénale (défaut d'érythropoïétine). Elle est rarement d'origine immune. En revanche, on note fréquemment la présence d'une fausse anémie par expansion du volume plasmatique dont l'intensité est en rapport direct avec des taux élevés d'immunoglobulines circulantes [41].

2.8 - Critères de diagnostiques

Des critères de diagnostiques ont été publiés depuis 1980 dans le but de poser le diagnostic avec plus de précision (Tableau 1). Une réactualisation de ces critères a été réalisée en 1990 en y associant l'index de marquage des plasmocytes et le taux de béta 2 microglobuline , Ceci permet non seleument de poser le diagnostic avec certitude, mais aussi d'apprécier le degré de malignité (Tableau 2) [42].

Tableau 1 : Critères de diagnostiques des myélomes selon le « Southwest Oncology Group» [42 ].

Critères majeurs

· 1-Infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse >30%

· 2-Plasmocytome en biopsie

· 3-Présence d'une immunoglobuline monoclonale:

-Sérum: IgG >35 g/l

-IgA >20 g/l

· -Urines: protéines de Bence-Jones (chaînes légères kappa ou >1 g / 24 h)

Critères mineurs

· 1-Infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse comprise entre 10 et 30%

· 2-Présence d'une immunoglobuline monoclonale à un taux inférieur à A3

· 3-Lésions lytiques du squelette

· 4-Diminution des immunoglobulines (<50% des intervalles de référence):

- IgG <6 g/l

- IgA <1 g/l

- IgM <0,5 g/l

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée:

· Structure osseuse normale

· Hémoglobine et calcium normaux

· Taux d'immunoglobulines polyclonales normal

· Plasmocytose médullaire inférieure à 10% ."

· Index de marquage infèrieur à 1%

Myélome indolent :

· Peu de lésions ostéolytiques

· Pas de fracture osseuse

· Hémoglobine et calcium normaux

· Taux d'immunoglobl'lines polyclonales normal

· Plasmocytose médullaire inférieure à 20%

· Index de marquage inférieur à 1%

2.9 - Démarche de diagnostique

Le myélome multiple est souvent détecté de façon fortuite, au cours d'un examen sanguin de routine.

La principale conséquence du myélome est la présence d'une très grande quantité d'immunoglobulines dans le sang. Ces immunoglobulines sont des protéines, qui se manifestent par [44]:

· Myélogramme et biopsie de moelle osseuse: le myélogramme étudie les cellules de la moelle osseuse, à la recherche d'un excès de plasmocytes.

· Bilan radiologique du squelette (lorsque le patient est asymptomatique,

au minimum un crâne, une colonne dorsolombaire de profil, un bassin de face)

· Protéines totales

· Dosages des IgG, IgA et IgM

· Créatinine sérique

· Calcémie

· Recherche d'une protéinurie de Bence-Jones (chaînes légères)

· Rapport k / urinaire

2.10 - Classification

En 1975, la classification de Durie & Salmon [39] a été proposée (Tableau 4). Cette classification relie les principaux paramètres cliniques à la masse tumorale (le nombre total de cellules tumorales dans l'organisme) [38].

La classification de Durie et Salmon est la plus ancienne et la plus largement utilisée. Elle envisage 3 stades, mais n'a que peu de valeur pronostique. Une nouvelle classification internationale, ISS (International Staging System), tient compte aujourd'hui d'un facteur pronostique, la béta2-microglobuline et du taux d'albumine (Tableau 5).

Stades	Critères	Nombre de cellules myelomateuses
Stade I :présence de tous les critères	- Immunoglobuline monoclonale - IgG <50 g/l - IgA <30 g/l - Chaînes légères <4 g / 24 h - 91 lésions osseuses lytiques - Hémoglobine >100 g/l - Calcium <3 mmol/l	Myélome de faible masse tumorale avec fonctions rénales normale <0,6 x 1012 cellules/m2
Stade II :(intermédiaire entre I et III		Myélome de masse tumorale intermédiaire 0,6-1,2 x 1012 cellules/m2
Stade III :présence d'un ou plusieurs critères	-Immunoglobuline monoclonale - IgG >70 g/l - IgA >50 g/l - Chaînes légères >12 g / 24 h - >3 lésions osseuses lytiques - Hémoglobine <85 g/l - Calcium >3 mmol/l	Myélome de forte masse tumorale avec dysfonctionnement des fonctions rénales >1,2 x 1012 cellules/m2

Stade	Critères
Stade I :	â2- microglobuline sérique < 3,5 mg/dL et albumine sérique = 3,5 g/dL
Stade II :	Ni stade I ni stade III Deux possibilités pour le stade II : â2- microglobuline <3,5 mg/dL, mais albumine sérique <3,5 g/dL ou · â2- microglobuline 3,5-5,5 mg/dL sans tenir compte de l'albumine sérique.
Stade III :	I II â2-microglobuline sérique > 5,5 mg/dL

2.12 - Pronostic du myélome

Pour l'ensemble des patients atteints de myélome multiple, tous stades confondus, la médiane de survie est de 3 ans. Le pourcentage de patients encore en vie à 10 ans n'est que de 10%. Les médianes de survie sont respectivement supérieures à 60 mois, de 41 mois et de 23 mois pour les stades I, II et III (Tableau. 4). Les patients avec insuffisance rénale ont une médiane de survie de 8 mois, contre 37 mois chez les sujets avec une fonction rénale normale [44].

2.13 - Les stades du myélome

Le myélome est une maladie évolutive et l'évaluation du stade d'évolution détermine le traitement. Les critères de diagnostic du myélome reconnus au niveau international, reposent sur les examens biologiques, le myélogramme et les radiographies [45].

Ils permettent de poser le diagnostic et d'établir le stade de la maladie qui déterminera s'il faut traiter ou non.

Première situation, les examens conduisent au diagnostic de MGUS :

· pic monoclonal < 30 g/l

Dans ce cas, aucun traitement ne sera proposé. Une simple surveillance en consultation une fois par an est requise. C'est un état bénin, stable, qui comporte un risque très faible d'évolution vers le myélome (1% par an). Cette anomalie peut précéder de plusieurs dizaines d'années l'apparition du myélome multiple et la majorité des personnes à ce stade n'auront jamais de myélome [45].

Il correspond au stade I de la classification de Durie & Salmon [39]. Ce stade, appelé aussi myélome « indolent » ou « latent », ne nécessite pas de traitement mais une surveillance des paramètres qui ont permis le diagnostic : les examens cliniques, avec des consultations à la recherche d'éléments nouveaux, des examens biologiques sanguins et urinaires tous les 3-4 mois (hémogramme, créatinine, calcémie, électrophorèse), et un bilan radiologique osseux une fois par an. En effet, le risque d'évolution vers un myélome multiple est plus important que lorsqu'il s'agit d'une simple gammapathie monoclonale. Le délai vers un stade symptomatique est de 2 ans en moyenne. Il n'existe aujourd'hui aucun argument pour traiter un myélome asymptomatique [45].

L'existence des symptômes, atteinte du tissu osseux, anémie, hypercalcémie, ou insuffisance rénale, impose un traitement spécifique. Les myélomes symptomatiques correspondent aux stades II et III de la classification de Durie & Salmon [39]. Ils sont évolutifs et doivent être traités. De nombreux traitements sont aujourd'hui disponibles qui tiennent compte de l'âge du malade et des facteurs de gravité de sa maladie [45].

2.13 - Traitement du myélome multiple

Le but du traitement du myélome est de contrôler son évolution, d'obtenir une rémission, d'améliorer la qualité de vie et d'allonger l'espérance de vie [46].

Le traitement du myélome s'est appuyé pendant plusieurs années sur la chimiothérapie classique.

Les principaux progrès observés ces 15 dernières années dans le traitement de myélome multiple proviennent essentiellement des traitements intensifs (Tableau 8) et en particulier de l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques [46].

Faible dose de 0,25 mg / kg et de prednisone 2 mg /kg par jour pendant 4 jours, Elle entraîne des remissions chez 40% des malades. Ces rémissions durent 2 à 3 ans (Tableau 6) [46, 47].

La chimiothérapie intensive utilise le Melphalan à hautes doses en intraveineuse

En injection unique. Elle permet d'obtenir un taux élevé de réponses complètes, mais cette rémission est de courte durée [48].

1. Chimiothérapie

2. Chimiothérapie intensive avec greffe

3. Irradiation

4. Traitement d'entretien (interféron alpha)

5. Traitement de soutien :

· Érythropoiétine
· Antidouleur

· Bisphosphonates
· Facteurs de croissance

· Antibiotiques
·

· Antalgiques

· Traitement d'urgence (dialyse, plasmaphérèse, chirurgie)

Nom

Autre Dénomination

Commentaires

Melphalan

(M)

Alkéran

(oral ou intraveineuse)

Cyclophosphamide

(C or CY)

Cytoxan

(oral ou intraveineuse))

Efficacité similaire au myélome, toxicité

gastro-intestinale supérieure, mais moindre toxicité pour les cellules

souches médullaires

Thalidomide

(T)

Thalomid

(oral)

Elle entraîne une diminution du nombre de plasmocytes et une augmentation du taux d'hémoglobine chez 78% des malades.

Types

Avantages

Inconvénients

Simple

autogreffe

· 50% d'excellente rémission

· Supérieure aux traitements

conventionnels en terme de

réponse et survie pour les

patients de moins de 60 ans.

Taux de rechute identiques à

ceux des traitements conventionnels.

· Toxicité et coût plus importants.

Double

autogreffe

Identiques à ceux de la

simple autogreffe

· des études montre un

avantage de survie pour les

patients ne présentant pas

une réponse complète après

une greffe.

· Bénéfice non confirmé pour

l'ensemble des patients.

· Plus toxique et plus chère

Greffe

allogénique

standard

· Pas de risque de contamination

du greffon par des cellules

malignes.

· Possible effet « greffon contre

myélome ».

· Risque important de complications,

voire de décès (25-30%)

· Limite d'âge (< 55 ans).

· Plus toxique et plus chère que

l'autogreffe.

3-Matériel et méthodes

3.1-Les malades

Notre étude a porté sur 16 malades qui ont été hospitalisés dans différents services du CHU d'Oran .

L'étude statistique à porté sur 291 patients (H/F : 127/164) d'un âge moyen de 55 ans atteints d'un myélome durant la période de février 2006 à mars 2010 au niveau de différents services du CHU d'Oran.

3.2- Prélèvement du sang

Les prélèvements sanguins sont realisés après 12 heures de jeûnes par ponction veineuse sur tube sec.

La ponction veineuse permettant un prélèvement de sang est un acte quotidien indispensable pour rechercher une anomalie sanguine. Nous avons réalisé les étapes suivantes comme l'indique la Figure 4:

· Demander au patient de s'assoir le bras reposant sur une surface dure jamais debout (car risque de malaise).

· Chercher la veine du plie du coude la plus visible et la plus palpable, une fois trouvée appliquer le garrot en le serrant modérément environ 10 cm au dessus du point de ponction et ceci pour faire gonfler la veine .

· Désinfecter l'endroit de la ponction veineuse à l'aide d'un coton alcoolisé .

· Mettre du coton sec au niveau du point de ponction et demander au patient de plier le bras pour que l'écoulement du sang s'arrête, puis lui mettre du pansement.

3.3 - Centrifugation du sang et obtention du sérum

La centrifugation est une technique qui utilise le principe de la force centrifuge pour séparer les composants du sang.

Le sang des malades est centrifugé à une vitesse de 1200g pendant 15 minutes dans des tubes à centrifugation (Figure 5).

Après centrifugation le surnageant (le sérum) est récupéré dans de nouveaux tubes.

3.4 - Electrophorèse des protéines sériques

L'électrophorèse des protéines sériques permet la séparation des constituants d'un mélange protéique sous l'action d'un champ électrique. Et de diagnostiquer une production anormale de protéines et de préciser quel type d'immunoglobuline est concerné.

Pour effectuer la technique d'électrophorèse des proteines sériques nous avons réalisé les étapes suivantes (Figure 6) :

· Mettre à tremper le gel d'acétate de cellulose dans le tampon d'électrophorèse (tampon Tris-barbital pH 8,8) pendant 10 à 20 minutes.

· Eliminer l'excès de tampon en plaçant le gel d'acétate de cellulose entre deux feuilles de papier absorbant .

· Remplir les deux compartiments de la cuve avec un même volume de tampon d'électrophorèse.

· Couper deux bandelettes de forme rectangulaire du papier buvard qui sérviront à fixer le gel d'acétate de cellulose et aider la migration du tampon.

· Prélever les échantillons du sérum à l'aide d'un applicateur qui porte huits cavaliers (chaque cavalier correspond à un patient) et les déposer sur le gel.

· Placer le gel d'acétate de cellulose sur le portoir d'appareil d'électrophorèse en veillant à disposer la face absorbante vers le haut.

· Déposer les deux bandelettes préalablement préparées aux extrémités de chaque bande d'acétate de cellulose.

· Après migration, le gel est coloré au rouge ponceau pendant 5mn [Le rouge ponceau reconnu pour sa fixation linéaire sur les protéines en fonction de leur concentration. Mais son affinité est différente vis à vis de l'albumine et des globulines (plus faible)], puis lavé et décoloré dans des bains successifs d'acide acétique à 5 % pendant 10 minutes.

· Le gel de cellulose est transparaisse dans une solution: méthanol/acide acétique/diacétone alcool (70/20/10, v/v/v), la transparisation est achevée par un séchage à l'étuve à 80°C pendant 5 mn. Le gel est ensuite lu au densitomètre.

Figure 6: Les étapes de la technique d'électrophorèse des proteines sériques.

3.5 - La lecture au densitomètre

Le densitomètre est un système de lecture automatique qui mesure le résultat de la migration. Il donne un profil sous forme de pics obtenus en fonction de l'intensité de la coloration et de la longueur de la bande : ce profil est appelé électrophorégramme.

3.6 - Etude statistique

Cette étude est réalisée à partir du registre des archives. Nous avons fait une étude rétrospective portant sur 291 dossiers de malades hospitalisés dans le centre hospitalo-universitaire d'Oran pour la période allant de février 2006 à mars 2010.

La répartition a été effectuée selon l'âge et le sexe des malades atteints du myélome.

4- Résultats

4.1 -Centrifugation du sang

La Figure 7 montre un exemple de résultat obtenu après centrifugation du sang. Nous pouvons observé 2 phases, un surnageant jaunâtre (le plasma) et un culot d'hématies.

4.2 -Electrophorèse

Les résultats sont a la fois qualitatifs (courbe d'intégration ) et semi-quantitatifs (pourcentage que représente chaque bande par rapport à l'ensemble des proteines de l'échantillon ) .

Après migration et révélation de la plaque d'acetate de cellulose nous avons obsérvé 6 bandes nettement séparées. Ces bandes correspendes aux différentes fractions : l'Albumine et les globulines 1, 2, 1, 2, et globuline comme indique la Figure 8.

La présence d'une immunoglobuline monoclonale (cas de myélome) se traduit par la présence d'une bande dense comme montre la Figure 8.

La lecture densitométrique nous a permis d'observer le résultat montré dans la Figure 9. Nous pouvons constaté la présence d'un pic monoclonal au niveau des gammaglobulines indiquant un éventuel myélome. Le type de myélome peut être confirmer par immunofixation.

4.3- Données relatives aux archives

Comme décrit dans la partie matérielle et méthodes, cette étude à été réalisée à partir du registre des archives des malades atteints du myélome selon l'âge et le sexe.

Nous exposons les résultats selon les tranches d'âges et le sexe sur un total de 291 malades:

	Nombre	Age min	Age max	Age Moyen
HOMME	127	22	83	53#177;
FEMME	164	19	85	58#177;

Sur la population totale étudiée (N=291), on note une fréquence de cette pathologie plus élevées chez les femmes (N=164) par rapport aux hommes (N=127)

On note que la pathologie touche surtout la tranche d'âge > 60 ans alors que le nombre de cas recensés chez les plus jeunes est le plus faible (figure 11). De plus, on note que le nombre de cas chez les hommes corrélé positivement avec l'âge.

Tableau 10:Fréquence de la pathologie chez les hommes selon les tranches d'âges

Hommes
Tranches d'âges	Nombre	Fréquence (%)
< 40 ans	8	6%
40-49 ans	20	15%
50-59 ans	46	36%
= 60 ans	53	41%

Figure 11: Fréquence de la pathologie chez les hommes selon les tranches d'âges.

On note que la pathologie touche surtout la tranche d'âge > 60 ans alors que le nombre de cas recensés chez les plus jeunes est le plus faible (figure 12). De plus, on note que le nombre de cas chez les hommes corrélé positivement avec l'âge.

Tableau 11 : Fréquence de la pathologie chez les femmes selon les tranches d'âges.

Femmes
Tranches d'âges	Nombre	Fréquence (%)
< 40 ans	18	1%
40-49 ans	14	8%
50-59 ans	56	34%
= 60 ans	76	46%

Figure 12: Fréquence de la pathologie chez les femmes selon les tranches d'âge

- Comparaison fréquence de la pathologie chez les hommes et les femmes selon les tranches d'âges (Tableau 12) :

Excepté la tranche d'âge 40-49 ans ce sont les hommes qui sont plus touchées par cette pathologie comme le montre les fréquences et sexe ratio est inferieur à 1 obtenu dans cette étude.

Tableau 12 : Comparaison fréquence de la pathologie chez les hommes et les femmes selon les tranches d'âges.

	Fréquence (%)
Tranches d'âges	Hommes	Femmes	Sexe ratio
< 40 ans	(6%)	1%	0,44
40-49 ans	15%	8%	1,42
50-59 ans	36%	34%	0,82
= 60 ans	41%	46%	0,69

Figure 13 : Comparaison fréquence de la pathologie chez les hommes et les femmes selon les tranches d'âges.

Le nombre de nouveaux cas de maladie de Myélome multiple est en nette progression depuit 2006 au 2OO9 Tableau 13.

Année	Le nombres des cas	Fréquence (%)
2006	31	18%
2007	37	45%
2008	91	68%
2009	102	21%

5- Discussion

Au plan mondial, l'incidence du myélome multiple est estimée à 2,8/100000/ an pour les hommes et 2,1/ 100000/an pour les femmes [12].

En Europe, l'incidence atteint 4,1/ 1 00000/an pour les hommes et 2,7/100000/an pour les femmes [21]. Cependant une étude effectuée en 1993 par l'I.A.R.C (International Agency Recherch of Cancer ) révèle que depuis 1984 il y a une légère augmentation de l'incidence du myélome qui varie selon les pays entre 3,1 et 9,5/ 1 00000/an pour les hommes et entre 2,7 et 7 /100000/ an pour les femmes [40].

Aux U.S.A, l'incidence atteint un taux de 2 à 4 /100000/ an dans la race blanche alors qu'elle est plus élevée 7 à 8 / 100000 an dans la race noire [21]. Il est retrouvé également une augmentation de l'incidence entre 1960 et 1980. Cette période correspond à l'introduction dans l'industrie de substances chimiques reconnues comme facteurs de risque de myélome multiple [15].

En Asie par contre, le myélome est moins fréquent avec une incidence de l'ordre de 1,5/ l00000 / an au Japon, en Chine et en Inde[12].

En Algérie, l'incidence du myélome a été évaluée à 1,1/100 000 habitants par an et lors d'une mise à jour récente(2007) l'incidence a été de 1.6. L'âge médian de l'atteinte était 62 ans (25- 85 ans) contre70 ans en France [40] .

L'incidence national telle que rapporté (1/100 000 habitants par an ) [40] est inférieure à celle observé dans le monde. Cette maladie touche une tranche de population plus jeune par rapport a ce qui a été décrit dans les pays occidentaux car la population algérienne est jeune. 9% des patients de cette enquête avait moins de 40 ans contre seulement 3% en Europe et 16% au Maroc.

Dans l'étude que nous avons éffectué, il a été constaté que la population féminine est nettement supérieure à la population masculine, ce qui est contraire au constat réalisé dans les continents et pays listés ci-dessus. Aussi, le nombre de sujets atteints dans la région d'Oran est d'après les statistiques receuillis entre 2006 et 2009 est en augmentation progressive.

6-Conclusion

Nous présentons à travers notre travail, une recherche et détection du myélome multiple dans l'ouest algérien . Cette recherche a porté dans un premier temps sur une étude d'un échantillon choisi de manière aléatoire qui a montré que sur les 16 malades: deux patients uniquement présentaient un pic monoclonal. Ces résultats pouraient cependant être confirmés par la technique d'immunofixation.

Notre études à porté sur 164 femmes et 127 hommes d'âge moyen de 55ans . avec une nette prédominance féminine . L'ensemble de ces malades tous originaires de la wilaya d'Oran et de ses environs sont atteint de myélomes.

Le myélome est une maladie relativement rare, et les études d'autant plus difficiles et longues, si bien qu'aujourd'hui on est incapable de dire pourquoi telle personne va déclencher un myélome. Même les études réalisées parmi les nombreux patients qui présentent un pic monoclonal, facteur prédisposant au myélome multiple, n'ont pu identifier de cause à l'apparition d'une telle affection.

7- Référence bibliographique

[1] LUNDBERG 1., MlLATOU SMITH R. Mortality and cancer incidence among Swedish paint industry workers with, long-term exposure to organic solvents ' .Scandinavian journal of work, Environment and health 1998.

[2] ZULLIAN GB., BABARE R., ZAGONEL V., MONFARDINI S. Multiple myeloma,Critical review in oncology/haematology.Guidelines for management of cancer in the elderly 1998.

[3] AGU VU., CHRISTENSEN BL., BUFFLER PA. Geographie patterns of multiple myeloma : racial and industrial correlates, State ofTexas, 1969-1971. J. Natl. Cancer 1980.

[4] AGU VU., CHRISTENSEN BL., BUFFLER PA. Geographie patterns of multiple myeloma : racial and industrial correlates, State ofTexas, 1969-1971. J. Natl. Cancer 1980.

[4] GROGAN L. PLASMA CELL NEOPLASMS. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (eds.). Pathology & Genetics.. Lyon: IARC Press; 2001.

[5] GAHRTON G, DURIE BGM, SAMSON DM. Multiple Myeloma and Related Disorders. Oxford University Press 2004.

[6] BERENSON JAMES R. Biology and Management of Multiple Myeloma. Humana Press. 2004.

[7] SANKALE M., FRAMENT V., DIOUf S.La maladie de KAHLER dans un service de médecine générale 1999 .

[8] OSSENT JC., WINKEL CN. Multiple myeloma in the Afro-Caribbean population of Curacao Netherlands journal of medicine 1993 .

[9] Kyle RA. History of multiple myeloma. In: Neoplastic Diseases of the Blood, 3rd edition.

[10] CARLEBACH M., AMIEL A. M. Multiple myeloma: monoallelic deletions ofthe tumor suppressor genes TP 53 and RB1 in long-term follow-up. Cancer genetics and cytogenetics 2000.

[11] BERENSON JAMES R. New Advances in the Biology and Treatment of Myeloma Bone Disease Seminars in Hematology 2001 .

[12] CARTWRIGHT R. A., GILMAN E. A., NICHOLSON P., ALLON D. Epidemiology of multiple myeloma in parts of England, 1984-1993 Haematological Oncology 1999.

[13] HUREZ D. Epidémiologie des gammapathies monoclonales .Revue du praticien 1993 .

[14] AVET-LOISEAU H., 14q32 translocations and monosomy 13 observed in monoclonal gammapathy of multiple myeloma. Intergroupe Francophone du Myélome. Cancer Res. 1999 .

[15] HUREZ D. Epidémiologie des gammapathies monoclonales . Revue du praticien 1993.

[16] BERGSAGEL P. L.Translocations 14q32 : trace d'un événement oncogènique critique? : in va Workshop international 'sur le myélome multiple Publications Med. Inter. 1995 .

[17] HAROUSEAU IL. Myélomes: physiopathologie, diagnostic, principes du traitement Revue du praticien 1992 .

[19] OWEN RG., DAVIS SAA .MORGAN GJ. p53 gene mutations in multiple myeloma Molecular pathology 1997 .

[20] LOTH TS., PEROTA AL., Genetics aspects of familial multiple myeloma Military medicine 1991.

[21] HOET P.LAUWERYS R.Cancers du système lymphatique et hématopoïétique ( leucémies, lymphomes, myélomes multiples) d'origine toxique professionnelle.Synthèse des données épidémiologiques 1995 .

[22] LUNDBERG R.Mortality and cancer incidence among Swedish paint industry workers withlong-term exposure to organic solvents 'Scandinavian journal of work, environment and health 1998.

[23] BROWN LM., EVERETT GDHair dye use and multiple myeloma in white men Americanjournal ofpublic health 1992 .

[24] CORREA A., JACKSON L., MOHAN Use ofhair dyes, haematopoietic neoplasm, and lymphomas : a literature review. II. Lymphomas and multiple myeloma Cancer investigations 2000.

[25] BOULANGER E. L'herpès virus humain 8 (HHV8). Rôle pathogène et sensibilité aux antiviraux Annales de biologie clinique 1999.

[26] HJAlGRIM H., FRISCH M., MELBYE M. Incidence rates of Kaposi's sarcoma and multiple myeloma do not correlate British journal ofcancer 1998

[27] ZOURE D. Le myélome multiple à propos de 28 observations colligées à l'Hôpital Principal de Dakar Thèse Médecine Dakar 1989 .

[28] DELMER A. Myélomes: physiopathoiogie, diagnostic, traitement Impact internat 1996 .

[29] HAROUSEAU IL. Myélomes: physiopathologie, diagnostic, principes du traitement Revue du praticien 1992 .

[31] Audrey Baur Chauberta, Françoise Delacrétaza. Das Multiple Myelom , Schweiz Med Forum 2005.

[32] DURlE B. G. M.The Epidemiology, of Multiple myeloma Seminars in Hematology 2001 .

[33] KLEIN B., BATAILLE R. Interleukine 6 et myélome multiple chez l'homme Médecine - sciences 1991 .

[34] L PERLEMUTER , A CENAC .dictionnaire pratique de médecine clinique .2^ème Edition .MASSON.1982.

[36] DURlE B. G. M.The Epidemiology, of Multiple myeloma Seminars in Hematology 2001 .

[37] GREIPP PR, DURIE, BGM, ET. AL. International Staging System for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005.

[38] GREIPP PR, DURIE, BGM, ET. AL. International Staging System for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005.

[39] G, DURIE BGM, ET. al. Multiple Myeloma and Related Disorders, The role of imaging in myeloma.Arnold 2004.

[40] AUDREY BAUR CHAUBERTA, FRANÇOISE DELACRETAZA. Das Multiple Myelom , Schweiz Med Forum 2005.

[41] BATAILLE R.Plasmocytomes humains. étude clinique, diagnostic et prognostic Encycl. Med. Chir. (Paris - France), Hématologie, 1994.

[42] ZULIAN GB.Myélome multiple. quand et comment faut-il traiter? Médecine et hygiène 1991.

[43] AUDREY BAUR CHAUBERTA, FRANÇOISE DELACRETAZA.Das Multiple Myelom , Schweiz Med Forum 2005.

[45] DURlE B. G. M.The Epidemiology, of Multiple myelomaSeminars in Hematology 2001 .

[46] FACONT.Traitement conventionnel du myélome multiple .La revue de médecine interne 1999 .

[47] BATAlLLE R.Myélome multiple: traitements symptomatiques et antitumoraux Encycl. Med. Chïr. (Elsevier, Paris), Hématologie.

[48] GAHRTON G, ET AL. Allogeneic bone marrow transplantation in multiple myeloma. Br J Haematol 1996.

[49] MALONEY DG, SAHEBI F, STOCKERL-GOLDSTEIN KE, ET AL. Combining an allogeneic graft-vs.-myeloma effect withhigh-dose autologous stem cell rescue in the treatment of multiple myeloma Blood 2001.

Détection du myélome par électrophorèse de protéines sériques dans l'ouest algérien

A ceux qui m'ont tout donné sans rien en retour

A ceux qui m'ont encouragé et soutenu dans mes moments les plus durs

Et ceux à qui je dois tant