Memoire Online - Facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

· En mémoire de mon regretté grand-père EZOUDA Pierre dit « Papa MBOCK » : que le Seigneur puisse assurer le repos de ton âme.

· A mes très chers parents Virginie et Boniface TAKOU : tous les mots du monde ne sauraient exprimer l'immense amour que je vous porte, ni la profonde gratitude que je vous témoigne pour tous les efforts et les sacrifices que vous n'avez jamais cessé de consentir pour mon instruction et mon bien-être.

· A mes frères et soeurs : Célestin DOUO, Rosalie MADJI, Murielle TAKOU, Edmond TAKOU, Olivier TAKOU et Fernand FOKOU, pour le soutien et les moments chaleureux.

· A toute ma famille, pour les encouragements, le soutien et les prières qui m'ont toujours accompagnée.

· A mes amis, particulièrement à DZOUGMAGAM NGOUOPIHO Olivier Fred pour l'amour, l'amitié, le soutien et la patience.

REMERCIEMENTS

- Docteur CHIABI Andreas, et Docteur MAH Evelyn pour l'encadrement, la rigueur dans le travail, la disponibilité et les conseils.

· Au Professeur TCHOKOTEU Pierre Fernand, pour les encouragements et les conseils.

· Au Doyen de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'Université de Yaoundé I, aux enseignants et à tout le personnel administratif, pour la formation et l'encadrement que j'ai reçu.

· Au Président du jury et aux honorables membres du jury, pour avoir accepté de juger ce travail.

· Au Directeur de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé, pour m'avoir permis de réaliser ce travail dans ladite structure hospitalière.

· A tout le personnel du service de pédiatrie et sous spécialités pédiatriques, particulièrement au Docteur NGUEFACK Séraphin pour l'aide et les conseils ; au major du service de néonatalogie Monsieur NJIKI pour la collaboration.

· Aux Docteurs NGUEFACK épse DONGMO Félicité, MBUAGBAW Lawrence pour les suggestions et l'aide dans la méthodologie et l'analyse.

· A mes camarades de la 38^ème promotion, particulièrement à Arnaud Cédric KAMTA LACMAGO, Gaspary FODJEU, Marie-Laure GHARINGAM, Nabylah BACHIROU et Christelle FOUDA pour tous les moments de joie et de peine que nous avons partagés.

· A toutes les personnes qui de près ou de loin, ont contribué à ma formation et à l'aboutissement de ce travail, qui n'ont pas pu être citées.

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES DE L'UNIVERSITE DE YAOUNDE I

Pr ZE MINKANDE Jacqueline Vice-Doyen chargé de la programmation et du suivi des activités académiques

SERMENT D'HIPPOCRATE

« Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité.

Je réserverai à mes Maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus.

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble tradition de la profession médicale.

Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial, politique ou social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Je m'engage solennellement sur l'honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses. »

RESUME

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, plus de 3 millions nouveau-nés meurent durant le premier mois de vie et 75% de ces décès surviennent durant la première semaine de vie. Les taux les plus élevés ont été notés en Afrique sub-Saharienne (35%o) et en Asie du Sud (33%o). Au Cameroun, le taux de mortalité néonatale était de 31%o en 2011. Cependant, les facteurs de risque de la mortalité néonatale ne sont pas très bien établis dans notre contexte. L'objectif principal de notre étude était d'identifier et d'analyser les facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY).

Il s'agissait d'une étude cas-témoins avec collecte rétrolective des données à partir des dossiers des nouveau-nés admis à l'unité de néonatalogie (UNN) de l'HGOPY du 1^er Avril 2003 au 31 Décembre 2012. Les cas étaient définis comme tout nouveau-né admis dans cette UNN pendant la période étudiée et décédé pendant l'hospitalisation. Les témoins étaient définis comme tout nouveau-né admis immédiatement après son cas respectif à l'UNN de l'HGOPY pendant la période étudiée, sorti vivant, et ayant le même âge gestationnel que son cas respectif. Les variables étudiées étaient maternelles et néonatales. Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire pré-testé. L'analyse de ces données a été faite à l'aide du logiciel Epi-Info™ version 3.5.3. Le rapport de côtes et son intervalle de confiance à95% ont été utilisés pour apprécier le degré d'association de ces variables avec le risque de décès néonatal. Le seuil de significativité a été retenu pour P<0,05.

Sur les 7824 nouveau-nés qui ont été admis à l'UNN de cet hôpital pendant la période étudiée, 769 sont décédés ; soit un taux de mortalité néonatale intra-hospitalière de 9,83%. Le taux le plus élevé de mortalité était pendant la période néonatale précoce avec 72,2% décès. Les facteurs de risque de la mortalité néonatale retrouvés après l'analyse multivariée étaient : la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures; le faible poids de naissance ; le score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute ; les malformations congénitales. La provenance des nouveau-nés de la maternité de l'HGOPY et la césarienne étaient des facteurs de protection. Les principales causes de ces décès étaient par ordre décroissant : les infections néonatales (60,2%) ; la prématurité (42,6%) ; l'asphyxie néonatale (37,4%) ; les malformations congénitales (11,8%).

La mortalité néonatale était influencée par des facteurs maternels (la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures, la césarienne) ; et néonataux (le faible poids de naissance, le score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute, les malformations congénitales et la provenance de l'HGOPY).

Nous recommandons que les femmes enceintes soient sensibilisées (information-éducation-communication) sur l'importance des consultations prénatales pour un dépistage précoce et une prise en charge adéquate des grossesses à risque; d'instaurer une clinique spécialisée avec personnel permanent pour le suivi et la prise en charge de ces grossesses à risque et des urgences néonatales ; d'améliorer le plateau technique pour une meilleure prise en charge des malformations congénitales; de renforcer les compétences du personnel sanitaire sur la prise en charge des nouveau-nés à risque (infections, prématurité, faible poids de naissance) et sur la réanimation néonatale de base.

SUMMARY

According to the World Health Organization, more than 3 million neonates die within the first month of life and 75% of these deaths occur during the first week of life. The highest rates have been noted in sub-Saharan Africa (35 %o) and South Asia (33 %o). In Cameroon, the neonatal mortality rate was at 31 %o in 2011. However, risk factors for neonatal mortality have not been well established in this context. The main objective of our study was to identify and analyze the risk factors associated with neonatal mortality in the Yaounde Gynaeco-Obstetric and Pediatric Hospital of (YGOPH).

It was a case-control study, with retrolective data collected from hospital records of newborns admitted in the neonatal unit (NNU) of the YGOPH from 1^st April 2003 to 31^stDecember 2012. Cases were defined as any infant admitted in this NNU during the study period and died during hospitalization. Controls were defined as any infant admitted immediately after its respective case in the NNU of the YGOPH during the study period, discharged alive, and with the same gestational age as its corresponding case. The variables studied were maternal and neonatal. Data analysis was performed using Epi-Info ™ version 3.5.3. Odds ratio and its confidence interval at 95% were used to assess the degree of association of these variables with the risk of neonatal death. The level of significance was taken at P<0.05.

We observed that 7824 newborns were admitted in the NNU of this hospital during the study period and 769 died, giving an intra-hospital neonatal mortality rate of 9.83%. The highest mortality rate was in the early neonatal period with 72.2%of the death. Risk factors for neonatal mortality after multivariate analysis were: prolonged rupture of membranes for more than 12 hours, low birth weight, Apgar score less than 7 at the 5^th minute and congenital malformations. Provenance of the neonates from the YGOPH and caesarean section were protective factors. The main causes of these deaths were in descending order: neonatal infections (60.2%), prematurity (42.6%), birth asphyxia (37.4%), congenital malformations (11.8%) and other disorders (7.8%).

Neonatal mortality was influenced by maternal factors (prolonged rupture of membranes for more than 12 hours, caesarean section), and neonatal factors (low birth weight, Apgar score less than 7 at the 5^th minute, congenital malformations, provenance from the YGOPH).

We thus recommend that pregnant women should be sensitized through information-education-communication on the importance of antenatal care for early detection and appropriate management of pregnancies at risk; that a specialized clinic with permanent staff for monitoring and management of these high-risk pregnancies and neonatal emergencies be institute; that the technical platform of the hospital be improved for better management of congenital malformations; and that the competence and skills of health personnel on the management of newborns at risk (infections, prematurity, low birth weight), and basic neonatal resuscitation should be reinforced.

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABBREVIATIONS ET SYMBOLES

CHAPITRE I :
INTRODUCTION

L'OMS estime à plus de 3 millions de décès des nouveau-nés durant leur premier mois de vie, et un nombre similaire sont des mort-nés. Pendant ce premier mois de vie, plus d'un quart (1/4) de ces décès surviennent durant les premières 24 heures de vie, et 75% pendant la première semaine de vie [1]. Selon l'UNICEF, un nouveau-né a 500 fois plus de risque de mourir à un jour qu'à un mois de vie [2]. En 2010, le taux de mortalité néonatale mondial a été évalué à 23%o ; et les taux les plus élevés étaient rencontrés en Asie du Sud et en Afrique sub-Saharienne avec 33%o et 35%o respectivement [3].

Plusieurs organismes et auteurs ont mis un accent sur les causes de cette mortalité néonatale, mais très peu se sont appesantis sur les facteurs de risque qui se confondent parfois avec les causes. Lawn et al en 2005, ont retrouvé des causes directe (prématurité, infection sévère, asphyxie), et indirecte (faible poids de naissance), et des facteurs de haut risque (complications maternelles intra-partum, pauvreté) de la mortalité néonatale [4]. En 2006, à partir des données démographiques de plusieurs pays, le même auteur, a retrouvé comme principales causes de cette mortalité les infections (sepsis/pneumonie, tétanos, diarrhée), la prématurité et l'asphyxie [5].

En Amérique, en 2008, 85% des décès néonataux observés étaient associés au faible poids de naissance, à la prématurité ; et à des facteurs qui auraient pu être prévenus tels que l'asphyxie néonatale et les infections [6]. En Océanie, Amoa et al, en 2002 en Papouasie Nouvelle Guinée, ont listé des facteurs responsables des décès en période néonatale précoce tels que ceux en rapport avec le patient, la salle de travail, les soins spéciaux de santé, la structure sanitaire anténatale et postnatale ; lesquels pouvaient être évités [7]. En Afrique, au Mali, l'âge gestationnel inférieur à 37 semaines, le mauvais suivi anténatal et l'hypothermie étaient des facteurs de risque retrouvés par Sylla et al en 2009 [8]. Ntambue et al, en 2012 au Congo, ont retrouvé comme facteurs de risque de la mortalité périnatale :les tâches ménagères, les grossesses multiples, le paludisme, la primiparité, les mort-nés, la prématurité, la fièvre antépartale, l'absence de mouvement foetal à l'approche du temps prévu pour l'accouchement, le faible et le très faible poids de naissance, la macrosomie[9]. Au Cameroun, la mortalité néonatale constitue également un problème de santé publique majeur. En effet, des taux de mortalité néonatale ont été de 40%o en 2006[2], 30%o en 2007[10], 36%o en 2009[11] et 34%o en 2010[3]. Selon l'Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples du Cameroun (EDS-MICS) de 2011, le taux de mortalité néonatale était de 31 %o. Environ un enfant sur huit meurt avant d'atteindre l'âge de cinq ans [12]. Une étude faite par Tietche et al à Yaoundé en 1998, a permis de retrouver un taux de mortalité néonatale hospitalière de 20,48% dont 62,5% des décès en période néonatale précoce. Les étiologies étaient dominées par les infections, la souffrance foetale aigue, les malformations congénitales et la détresse respiratoire d'origine non infectieuse [13]. Monebenimp et al en 2005, ont retrouvé que la mortalité néonatale était liée à des facteurs en rapport avec l'environnement (structure hospitalière, plateau technique et les conditions de travail). Ce taux avait été estimé à 35,8%o [14].Dans une maternité à Yaoundé en 2012, Chelo et al avaient retrouvé un taux de mortalité néonatale précoce de 0,5%.Les causes étaient l'asphyxie néonatale et la prématurité. Le facteur de risque associé à cette mortalité était la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures [15]. A l'HGOPY en 2006, Eloundou dans une étude prospective de cohorte d'une durée de neuf (9) mois, a retrouvé un taux de mortalité néonatale intra-hospitalier de 17,3%. Les facteurs de risque étaient liés au suivi des grossesses, aux conditions d'accouchement et aux modalités de transfert en néonatalogie [16]. Bien qu'une évaluation de cette mortalité ait été faite à l'HGOPY par Tchokoteu en 2010, les facteurs de risque n'ont pas été abordés [17]. C'est ainsi que nous nous sommes proposés de déterminer les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans cet hôpital mère-enfant.

CHAPITRE II :
JUSTIFICATION DE L'ETUDE

La fréquence des décès néonataux a augmenté d'environ 20% depuis 1990 à plus de 40% jusqu'en 2010[18]. La réduction de cette mortalité entrainera une réduction de la mortalité infantile, et contribuera à l'atteinte du 4^èmeobjectif du millénaire pour le développement (OMD).

Des études ont été menées sur les causes de la mortalité néonatale à l'HGOPY [16, 17]. Mais, aucune véritable étude n'a été faite sur les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans cette structure. Nous avons ainsi jugé opportun par la présente étude de les identifier, car certains de ces facteurs peuvent être évités. L'identification de ces facteurs à l'HGOPY nous permettrait donc de contrôler ces facteurs modifiables, dans le but de diminuer le taux de mortalité néonatale, et de contribuer à l'atteinte du 4^ème OMD qui est de « réduire la mortalité infantile». A l'approche de 2015, date butoir pour les OMD ; à partir de cette étude nous pourrions ainsi planifier et mettre en oeuvre des stratégies visant la réduction de la mortalité néonatale et par conséquent la mortalité infantile.

CHAPITRE III :
HYPOTHESE DE RECHERCHE

Les facteurs de risque socio-démographiques maternels, obstétricaux et/ou néonataux ont un impact sur la mortalité néonatale à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

CHAPITRE IV :
QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les facteurs de risque de la mortalité néonatale chez les nouveau-nés hospitalisés à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé?

CHAPITRE V :
OBJECTIFS

Identifier et analyser les facteurs de risque associés à la mortalité néonatale à l'HGOPY.

§ Déterminer le taux de mortalité néonatale intra-hospitalière pendant la période étudiée

§ Déterminer les facteurs de risque socio-démographiques maternels associés à la mortalité néonatale

§ Déterminer les facteurs de risque obstétricaux associés à la mortalité néonatale

§ Déterminer les facteurs de risque néonataux associés à la mortalité néonatale

CHAPITRE VI :
REVUE DE LA LITTERATURE

· Nouveau-né vivant : tout nouveau-né qui respire ou qui manifeste tout autre signe de vie à la naissance [20].

· Mort-né : tout nouveau-né n'ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance [20].

· Nouveau-né à terme : est un nouveau-né dont la naissance a eu lieu au terme allant de la 37^ème à la 42^ème semaine d'aménorrhée, comptées à partir du premier jour des dernières règles. Il sera considéré comme post terme si sa naissance est survenue après la 42^ème semaine d'aménorrhée [21].

· Prématurité : est la naissance d'un nouveau-né à un terme inférieur à 37 semaines d'aménorrhée [22].

· Période néonatale : c'est la période allant de la naissance à 28 jours de vie [21]. Elle se subdivise en trois périodes : la période néonatale très précoce (qui va de la naissance aux premières 24 heures de vie) ; la période néonatale précoce (qui couvre les 7 premiers jours de vie), et la période néonatale tardive (du 8^ème au 28^ème jour de vie) [21].

· Période périnatale : correspond à la période allant de la 28^ème semaine de gestation au 7^ème jour de vie [23].

· Mortalité néonatale : représente les décès survenus durant la période néonatale [23].

· Mortalité périnatale : représente les décès survenus au cours de la période périnatale [23].

· Mortalité postnéonatale : concerne les décès survenus entre 28 jours de vie et l'âge d'un an [21].

· Taux de mortalité néonatale : est la probabilité de décéder pendant les 28 premiers jours de vie, exprimé pour 1000 naissances vivantes [3].

· Taux de mortalité infantile : est la probabilité de décéder entre la naissance et l'âge d'un an, exprimé pour 1000 naissances vivantes [3].

Figure 1: Epidemiological time periods and definitions [24]

Source: Lawn JE, Yakoob MY, Haws RA, Soomro T, Darmstadt GL, Bhutta ZA. 3.2 million stillbirths: epidemiology and overview of the evidence review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009; 9(1): 4.

Dans le monde, plus de 3 millions de nouveau-nés meurent durant le premier mois de vie. Pendant ce 1^er mois, un quart à un demi de tous ces décès surviennent pendant les 24 premières heures de vie, et 75% pendant la 1^ère semaine [1]. Globalement, les taux de mortalité néonatale ont diminué dans presque toutes les régions au cours des deux dernières décennies. En effet, ce taux est passé de 32%o en 1990 à 23%o en 2010. Les plus grandes régressions ont été observées en Afrique du nord, en Asie de l'est, en Amérique latine et aux Caraïbes. En Océanie et en Afrique sub-Saharienne, ces taux n'ont pas diminué de façon considérable [18].

L'Asie compte le plus grand nombre de décès néonataux du fait de sa population importante. Mais c'est en Afrique sub-Saharienne que les taux sont plus élevés [4], avec 37%o en 2009[11].

Le Cameroun ne reste pas épargné de ce fléau qu'est la mortalité néonatale. En effet, selon les Enquêtes Démographiques et de Santé du Cameroun, le taux de mortalité néonatale était de 33,1%oen 1991[25]. Ce taux est à37, 2%o en 1998 [26], puis 29%o en 2004[27], à 31%o en 2011 [12]. Environ un enfant sur huit meurt avant d'atteindre l'âge de cinq ans [12].

Figure 2 : Taux régionaux de mortalité néonatale [10]

Source : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF). La situation des enfants dans le monde 2009-La santé maternelle et néonatale. New York (NY): UNICEF; 2008.

Figure 3: Changes in NMRs between 1990 and 2009 for 193 countries [28]

Source: Oestergaard MZ, Inoue M, Yoshida S, Mahanani WR, Gore FM, Cousens S et al. Neonatal Mortality Levels for 193 Countries in 2009 with Trends since 1990: A Systematic Analysis of Progress, Projections, and Priorities. PLoS Med 2011; 8(8): 10.

Figure 4: Trends in neonatal mortality rates at global and regional levels. 1990-2010 [29]

Figure 5 : Major causes of death in neonates and children under five GLOBAL - 2008 (revised) [29]

L'intrication des facteurs socio-économiques,maternels et néonataux rend les causes de la mortalité néonatale difficiles à cerner. Ces causes varient de pays en pays en corrélation avec le degré de mortalité néonatale. En effet, dans les pays oùles taux de mortalité néonatale sont élevés, environ 50% des causes sont constituées par l'infection sévère, le tétanos et la diarrhée. Tandis que le sepsis/ pneumonie représentent moins de 20% des décès néonataux dans les pays avec des taux de mortalité néonatale faibles ; le tétanos et la diarrhée y étant presque inexistants[5].

En 2000, les causes directes de la mortalité néonatale incluaient la prématurité (27%), les infections sévères [36%, dont le tétanos (7%) et la diarrhée (3%)], et les complications de l'asphyxie (23%). Sur les 14% restants, 7% des décès étaient attribués aux malformations congénitales [5].

En Afrique, les trois causes de décès néonataux sont : les infections, la prématurité et l'asphyxie [30].

Selon l'OMS, près de 15 millions de nouveau-nés naissent prématurés [22],et environ 1 million de ces prématurés meurent en période néonatale [29]. Les prématurés ont un risque 13 fois plus élévé de décéder par rapport aux nouveau-nés à terme. Quatre vingt pour cent des décès néonataux surviennent chez les nouveau-nés de faible poids de naissance, qui sont pour la plupart des prématurés [31].Dans les pays où les taux de mortalité néonatale sont élévés, le risque de décéder des suites de prématurité est trois fois plus élevé dans les pays où ces taux sont faibles [4]. Près de 60% des accouchements prématurés se retrouvent en Afrique et en Asie du sud [22].

Les étiologies de la prématurité sont multifactorielles et impliquent une interaction complexe entre des facteurs foetaux, placentaires, utérins, et maternels[21]. La plupart des accouchements prématurés sont spontanés. Les principales causes de la prématurité sont : les grossesses multiples, les infections, les pathologies chroniques telles que le diabète et l'hypertension artérielle. Cependant, la cause n'est pas toujours retrouvée [22].

- Respiratoire : syndrome de détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines), dysplasie bronchopulmonaire, pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème interstitiel, pneumonie congénitale, hypoplasie pulmonaire, hémorragie pulmonaire, apnée

- Cardio-vasculaire : persistance du canal artériel, hypotension, hypertension, bradycardie (avec apnée), malformations congénitales

- Hématologique : anémie, hémorragie sous-cutanée ou d'organe (foie, surrénale), coagulopathie intravasculaire disséminée, déficience en vitamine K, hydrops immunitaire ou non-immunitaire

- Gastro-intestinal : fonction gastro-intestinale affaiblie avec faible motricité, enterocolite nécrosante, hyperbilirubinémie directe et indirecte, anomalie congénitale avec hyperproduction d'hydramnios, perforation gastro-intestinale spontanée isolée

- Métabolique/ endocrinien : hypocalcémie, hypoglycémie, hyperglycémie, acidose métabolique tardive, hypothermie, euthyroidie avec faible thyroxine

- Système nerveux central : hémorragie intra-ventriculaire, leucomalacie périventriculaire, encéphalopathie hypoxo-ischémique, convulsions, rétinopathie de la prématurité, surdité, hypotonie, malformations congénitales, ictère nucléaire, syndrome de sevrage (narcotique)

- Rénal : hyponatrémie, hypernatrémie, hyperkaliémie, acidose tubulaire rénale, glycosurie rénale, oedèmes

Trois quarts de ces accouchements prématurés peuvent être évités par l'accès au planning familial, la responsabilisation, ainsi que l'amélioration des soins avant, pendant et entre les grossesses [22].

Dans le monde, environ 1/3 des décès néonataux sont dus aux infections [31]. Le risque de décès dû aux infections est 11 fois plus élevé dans les pays avec des taux de mortalité néonatale élévés en comparaison avec ceux où les taux sont bas [4].Le sepsis néonatal, la pneumonie et la méningite sont les principales infections. Ces infections constituent le 1^er groupe de causes de mortalité néonatale qui peuvent être prévenues et traitées de façon efficiente [30].

Chaque année, environ 920.000 décès néonataux sont imputables à l'asphyxie néonatale, y compris les mort-nés [31]. Le risque de décéder des suites d'asphyxie néonatale est 8 fois plus élevé dans les pays où les taux de mortalité néonatale sont élevés par rapport à ceux qui se trouvent dans les pays où ces taux sont faibles [4]. L'asphyxie néonatale représente la 3^ème cause majeure de mortalité néonatale précoce [29]. L'asphyxie peut être largement évitée en améliorant les soins pendant le travail et l'accouchement proprement dit. Il suffit pour cela la présence d'un personnel soignant qualifié capable de détecter le problème et de réanimer le nouveau-né [10].

Une malformation congénitale est définie comme toute anomalie de structure ou de fonction, présente à la naissance. Elles peuvent provoquer des avortements spontanés, la naissance d'enfants mort-nés, et sont une cause importante de mortalité et d'incapacité chez les enfants de moins de 5 ans. En effet, en 2004, l'OMS estime que les malformations congénitales étaient à l'origine d'environ 260.000 décès dans le monde, dont environ 7% des décès néonataux. Dans la région européenne, on attribue 25% des décès néonataux aux malformations congénitales. Les malformations congénitales sont dues à des anomalies de gènes, à des troubles chromosomiques, à de multiples facteurs héréditaires, à des agents tératogènes présents dans l'environnement, aux carrences en micronutriments, et aux maladies infectieuses maternelles telles que la syphilis et la rubéole.La prévention des malformations congénitales fait appel à des approches préventives, à des soins préconceptionnels, à l'identification et à la gestion des risques pendant la grossesse [32].

Tableau I : High risk infant [21]

Demographic Social Factors

Maternal age <16 or >40 yr Illicit drug, alcohol, cigarette use Poverty Unmarried Emotional or physical stress

Past Medical History

Genetic disorders Diabetes mellitus Hypertension Asymptomatic bacteriuria Rheumatologic illness (SLE*) Long-term medication

Previous Pregnancy

Intrauterine fetal demise Neonatal death Prematurity Intrauterine growth restriction Congenital malformation Incompetent cervix Blood group sensitization, neonatal jaundice Neonatal thrombocytopenia Hydrops Inborn errors of metabolism

Present Pregnancy

Vaginal bleeding (abruptio placentae, placenta previa) Sexually transmitted infections (colonization:herpes simplex, group B streptococcus), chlamydia, syphilis, hepatitis B, HIV Multiple gestation Preeclampsia Premature rupture of membranes Short interpregnancy time Poly/oligohydramnios Acute medical or surgical illness Inadequate prenatal care Familial or acquired hypercoagulable states Abnormal fetal ultrasonography Treatment of infertility

Labor and Delivery

Premature labor (<37 wk) Postdates (>42 wk) Fetal distress Immature L: S ratio**; absent phosphatidylglycerol Breech presentation Meconium-stained fluid Nuchal cord Cesarean section Forceps delivery Apgar score <4 at 1 min

Neonate

Birthweight <2, 500 or >4,000 g Birth before 37 or after 42 wk of gestation SGA***, LGA**** growth status Tachypnea, cyanosis Congenital malformation Pallor, plethora, petechiae

*SLE = systemic lupus erythematosus;** L: S = lecithin: sphingomyelin ratio; ***SGA = small for gestational age; ****LGA = large for gestational age.

Source: Stoll BJ, Adams-Chapman I. The fetus and the Neonatal Infant. In: Nelson Textbook of Pediatrics 18 ed. Philadelphia(PA): saunders elsevier; 2007

1. Principaux facteurs de risque liés aux caractéristiques socio-démographiques

La pauvreté est une cause sous-jacente de plusieurs décès néonataux. En effet, elle contribue à augmenter les facteurs de risque tels que l'infection maternelle, et à diminuer les soins effectifs avant, pendant et après la grossesse [4].

Les enfants en région rurale ont 1,7 fois plus de risque de décéder avant l'âge de cinq ans par rapport à ceux vivants dans les régions urbaines [18].

L'éducation de la mère reste un déterminant important de la survie de l'enfant. Les enfants de mères éduquées (même uniquement le niveau primaire) ont un taux de survie plus élevé que ceux des mères sans éducation [18]. En Amérique, la mortalité néonatale dans les pays avec des pourcentages élevés de mères sans éducation, est quatre fois plus élevée que dans les pays où les femmes ont fréquenté [6].

Globalement, 56% des femmes accouchent en présence d'un personnel qualifié. En Afrique sub-Saharienne, moins de 40% des femmes accouchent en présence d'un personnel qualifié. Il a été démontré une corrélation entre le taux de mortalité néonatale et la présence d'un personnel qualifié pendant l'accouchement et la proportion des naissances qui ont lieu dans un établissement sanitaire [4].

La santé et les soins de la mère sont des déterminants essentiels de la survie néonatale. Le devenir néonatal est affecté par la santé de la mère tout au long de sa vie, en allant de la période de jeune fille, de l'adolescence jusqu'à l'état de grossesse. Les complications pendant le travail déterminent la survie du foetus et du nouveau-né. Le travail obstructif et la malprésentation représentent les risques les plus élevés et requièrent des interventions qualifiées et spéciales. Le décès de la mère augmente substantiellement le risque de décès du nouveau-né [4].

La plupart des grossesses multiples se terminent prématurément. Plus spécifiquement, les grossesses multiples monochorioniques ont un risque accru de mortalité néonatale. Parce que la plupart des nouveau-nés prématurés ont un faible poids de naissance, la mortalité des grossesses multiples est plus élevée que celle des singletons. En effet, on note que la mortalité périnatale des jumeaux est quatre fois plus élevée que celle des singletons [21].

Les filles ont un avantage biologique de survie bien décrit pendant la période néonatale [4]. En effet, l'OMS en 2006 estime à environ 1,3 le ratio garçons/filles de la mortalité néonatale dans les pays développés. Ce ratio illustre le risque de décès néonatal élevé chez les garçons [20]. L'effet protecteur du sexe féminin est attribué à la maturation pulmonaire plus rapide que chez le sexe masculin ; et par conséquent le risque diminué des complications respiratoires [33]. Cependant plusieurs études n'ont pas retrouvé cette corrélation.

Le poids de naissance et l'âge gestationnel sont traditionnellement utilisés comme des indicateurs fidèles de la mortalité néonatale [21]. Seulement la moitié des bébés qui naissent sont pesés à la naissance, et chez une faible proportion l'âge gestationnel est inconnu [4]. Environ 18 millions de bébé naissent avec un faible poids de naissance chaque année [4]. Les enfants nés avec un poids compris entre 1501g et 2500g ont environ 95% de chance de survie. Mais ceux ayant un poids plus bas ont une mortalité élevée de façon significative.

Chez le prématuré, le risque biologique associé à la faible fonction de régulation cardio-respiratoire à cause de l'immaturité, ou des complications des maladies périnatales contribuent à augmenter la morbidité et la mortalité néonatales. Ainsi, la survie à 22 SA est presque nulle ; et avec l'âge gestationnel croissant les taux de survie augmentent à approximativement 15% à 23 SA, 56% à 24 SA ; et 79% à 25 SA [21].

L'amélioration de la santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile et leur survie est l'une des priorités de l'OMS. Parmi les 3,1 millions de décès néonataux, environ 1/3 sont dus aux infections, 1 million sont dus aux complications de la prématurité, et l'asphyxie néonatale est la 3^ème cause majeure. Les mortalités maternelle et néonatale sont intimement liées. Ainsi, le risque de décéder suite aux conditions néonatales pourrait être éliminé par des soins de qualité pendant la grossesse, un accouchement sain et propre par un personnel qualifié, des soins post-nataux immédiats y compris la réanimation, une attention à la température du nouveau-né, le traitement du sepsis néonatal, et l'initiation à l'allaitement maternel précoce [29].

La réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile passe par des orientations cliniques prouvées et des programmes établis ; l'établissement de normes mondiales, et par un appui technique aux états membres. En outre, l'OMS plaide pour des traitements plus abordables et efficaces ;élabore des modèles de formation et donne des lignes directrices pour le personnel de santé ;aide les pays à mettre en oeuvre des politiques et des programmes et suit leur progrès [29].

La proportion croissante des décès néonataux reflète deux facteurs essentiels: la difficulté de procurer en temps voulu à beaucoup de nouveau-nés nés à la maison des soins néonataux efficaces, et les succès remportés par de nombreux pays dans la mise en place d'interventions comme la vaccination qui ont nettement réduit les décès post-nataux dans l'ensemble du monde en développement. La majorité des décès néonataux pourrait être évitée grâce à des interventions dont l'efficacité a été prouvée - notamment une bonne nutrition, une amélioration des pratiques d'hygiène, l'accès aux soins prénataux, la présence d'un agent de santé qualifié lors de l'accouchement, l'accès aux soins obstétricaux et pédiatriques d'urgence, ainsi que les visites post-natales aux nouveau-nés [10].

Les principales méthodes de réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et néonatales sont [10] :

- promouvoir l'accès aux services de planification familiale, en fonction des politiques nationales de chaque pays

- prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant et administrer des traitements antirétroviraux aux femmes qui en ont besoin.

- mener des interventions préventives et curatives de base comme la vaccination des femmes enceintes contre le tétanos néonatal, les vaccins de routine, la distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide et de sels de réhydratation orale, entre autres.

- assurer l'accès à un approvisionnement en eau salubre et un assainissement amélioré et adopter de meilleures pratiques hygiéniques, surtout au moment de l'accouchement.

- assurer l'accès à un personnel qualifié (médecin, infirmier(ère) ou sage-femme) au moment de l'accouchement.

- offrir des soins obstétricaux d'urgence de base dans un minimum de quatre établissements par 500.000habitants (en fonction des circonstances particulières à chaque pays) pour les femmes qui encourent des complications.

- offrir des soins obstétricaux d'urgence complets dans au moins un hôpital par district ou par 500.000 habitants.

- assurer une visite post-natale pour chaque mère et chaque nouveau-né dès que possible après l'accouchement(l'idéal étant moins de 24heures après celui-ci), avec visites supplémentaires vers la fin de la première semaine et à quatre à six semaines.

- donner des connaissances et compétences aux femmes enceintes et à leur famille; qui porteront sur les signes annonciateurs de risque dans le domaine de la santé maternelle et néonatale et sur les systèmes d'aiguillage vers des centres spécialisés.

- offrir des conseils en nutrition maternelle et une supplémentation alimentaire en cas de nécessité dans le cadre d'un suivi pré-, post- et néonatal de routine.

- dispenser des soins essentiels pour tous les nouveau-nés, notamment une initiation à l'allaitement maternel dans l'heure qui suit la naissance, allaitement maternel exclusif, contrôle des infections. Veiller à ce que le bébé ait chaud et éviter les bains pendant les premières24 heures.

- donner des soins supplémentaires aux petits nourrissons, lors des naissances multiples et en cas de malformations congénitales graves.

- assurer la prise en charge intégrée des maladies néonatales et infantiles (ou son équivalent) dans les établissements sanitaires qui offrent des soins aux femmes et aux enfants.

Dans le but d'atteindre les OMD, l'Union Africaine a proposé une feuille de route dans le but de guider les gouvernements dans le développement des feuilles de route nationales [34].

C'est ainsi qu'une feuille de route a été proposée au Cameroun pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Les stratégies de cette feuille de route sont axées sur [34] :

- Les soins maternels et néonataux et le cadre politique et organisationnel par :

· l'actualisation et le renforcement du cadre programmatique et organisationnel de la santé de la reproduction ;

· l'amélioration de la qualité de service en soins maternels et néonataux, y compris la planification familiale ;

· le renforcement du système de référence/évacuation et contre référence.

· l'amélioration des pratiques des familles et des soins maternels et néonataux à domicile.

E. REVUE DES PUBLICATIONS SUR LES FACTEURS DE RISQUE DE LA MORTALITE NEONATALE

- Blondel et al, en 2004 en France, ont étudié la mortinatalité et la mortalité néonatale en France. Les principaux facteurs de risque retrouvés étaient liés au nouveau-né (l'âge gestationnel, le poids de naissance, le nombre de foetus et le sexe), et aux parents (la situation sociale des parents, l'âge maternel et la parité maternelle) [35].

- En 2008, Chen et al, aux Etats-Unis ont recherché dans une étude de cohorte rétrospective, les facteurs expliquant le risque élevé de décès néonataux chez les adolescentes. La grossesse chez les adolescentes (= 19 ans), était associée à une mortalité néonatale et postnéonatale élevées. C'est ainsi qu'ils ont pu démontré que cette association était liée au haut rique d'accouchements prématurés chez les adolescentes enceintes [36].

- En 2000, après une étude faite par Phan Thi Hoan et al au Vietnam, les causes de mortalité néonatale précoce étaient la prématurité seule ou associée à une détresse respiratoire. Les facteurs de risque retrouvés étaient le faible poids de naissance (inférieur à 2500 grammes), le très faible poids de naissance (inférieur à 1500 grammes), la prématurité (âge gestationnel inférieur à 37 semaines), le sexe masculin, le rang des naissances, les naissances multiples, l'âge maternel inférieur à 20 ans, le lieu de résidence de la mère et bien d'autres [37].

- En Océanie, en Papouasie Nouvelle Guinée, Amoa et al en 2002, ont recherché les facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce. Les facteurs retrouvés étaient : l'absence de CPN, l'aspect anormal du liquide amniotique, le sexe masculin, le très faible poids de naissance, et l'âge gestationnel < 34 semaines.Lorsque les bébés avec un poids < 1000g ont été exclus de l'analyse, les facteurs de risque étaient : le célibat, le liquide amniotique anormal, et l'âge gestationnel < 34 semaines. Les décès néonataux observés étaient dus : au syndrome de détresse respiratoire, la septicémie, l'asphyxie, le syndrome d'inhalation méconiale, et les malformations congénitales.Les facteurs qui pouvaient être evités étaient liés aux patients, à la salle de travail, à la catégorie de formation sanitaire ayant dispensé les soins anténataux et postnataux, et aux soins infirmiers [7].

- Delaire et al en 2008, dans une enquête épidémiologique prospective au Cambodge, ont étudié la mortalité néonatale et le suivi des grossesses sur 806 femmes. Ils ont conclu que la mortalité chez les enfants de moins de 02 mois était en rapport avec des facteurs de la grossesse ou de l'accouchement. Le défaut de suivi médical de la grossesse expliquait le taux de mortalité néonatale important retouvé [38].

- Une analyse des facteurs de risque de la mortalité néonatale chez les bébés avec des faibles poids de naissance a été faite par Ribeiro et al, au Brésil en 2009. Il en est ressorti que : la cohabitation des parents, le nombre de naissances vivantes, la catégorie de maternité, le nombre de CPN, le mode d'accouchement, le sexe, l'âge gestationnel, le poids de naissance, le score d'Apgar et les malformations congénitales avaient un impact sur la mortalité des nouveau-nés ayant un faible poids de naissance [33].

- Chaman et al en Iran en 2009, ont étudié les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une étude prospective type cas-témoins. Ils ont observé comme facteurs de risque : la prématurité, le faible poids de naissance, l'accouchement par césarienne, un rang dans la fratrie > 3, et un espacement des naissances < 24 mois [39].

- Jehan et al, après une enquête de cohorte en 2009 au Pakistan, ont trouvé que la prématurité, la césarienne, et les complications intra-partales étaient les facteurs associés à la mortalité néonatale [40].

- Au Brésil, Susana de Paula et al, ont étudié les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une unité de soins intensifs des nouveau-nés en 2010. Ces facteurs étaient : l'utilisation de corticostéroïdes chez la mère pendant la grossesse, les malformations, le très faible poids de naissance, le score d'Apgar inférieur à 7 à la 1^ère et à la 5^ème minute, la photothérapie et l'intubation [41].

- En 2011, l'étude de cohorte réalisée par Zanini et al, au Brésil, a permis de retrouver des déterminants de la mortalité néonatale. Il s'agissait du faible poids de naissance, du score d'Apgar inférieur à 7 à la 1^ère et à la 5^ème minute, des malformations congénitales, de la prématurité et des antécédents de décès foetal. La césarienne élective avait un effet protecteur [42].

- Dans une étude rétrospective en 2012 en Inde, Upadhyay et al, ont ressorti que la mortalité néonatale était affectée par des déterminants socio-économiques (faible statut éducationnel des parents, la profession du père) ; le niveau de la communauté (les villages avec un accès difficile aux structures sanitaires, les villages avec une population de plus de 6.000 habitants) et des déterminants biologiques (âge maternel de conception < 20 ans) [43].

- Imad El Awour et al, en 2012 en Palestine, ont étudié les déterminants et les facteurs de risque de la mortalité néonatale dans une étude cas-témoins. Le mariage consanguin, la présence de plus de 4 partenaires pour la mère, les antécédents de violence domestique pendant la grossesse, un nombre de CPN inférieur à 4, la prématurité, le faible poids de naissance, les antécédents de décès néonatal, les nouveau-nés inconscients après l'accouchement, et le manque d'allaitement durant la première heure de vie étaient les facteurs de risque de la mortalité néonatale retrouvés [44].

- Dans une étude cas-témoins faite dans une UNN de niveau tertiaire au Zimbabwé en 1999, Kambarami et al ont trouvé comme facteurs de risque de la mortalité néonatale : le faible poids de naissance, l'accouchement de siège et le mauvais suivi des grossesses [45].

- Au Kenya en 2003, Simiyu dans une étude rétrospective a retrouvé comme causes de mortalité néonatale : le sepsis probable ou confirmé, la pneumonie, la déshydratation et l'hypothermie. Les facteurs prédictifs de cette mortalité néonatale étaient le faible poids de naissance, l'apnée, l'hypothermie et la déshydratation [46].

- Sidibé et al, au Mali en 2006, après une enquête transversale, ont identifié comme facteurs de risque de la mortalité néonatale : la grossesse gémellaire, la brûlure mictionnelle, le petit poids de naissance, l'oedème des membres inférieurs, la fièvre pendant la grossesse, et les présentations non céphaliques [47].

- Au Congo, Akello et al en 2008, après une étude prospective type cas-témoins ont retrouvé comme facteurs de risque de la mortalité périnatale : une distance de plus de 5 km du domicile à l'hôpital, les difficultés liés au transport, l'absence de réanimation à la naissance, et un faible score d'Apgar [48].

- En 2010, l'étude prospective type cas-témoins faite par Lawoyin et al, au Nigéria, avait identifié les facteurs de risque périnataux associés aux décès néonataux. Les facteurs prédictifs des décès néonataux retrouvés étaient le faible poids de naissanse, l'accouchement en dehors d'une structure sanitaire, l'accouchement en l'absence d'un assistant qualifié, et l'accouchement en présence d'accoucheuse traditionnelle[49].

- Au Nigéria en 2011, Adetola et al ont noté comme facteurs de risque associés à la mortalité néonatale intra-hospitalière : l'absence de suivi anténatal, la rupture prolongée des membranes, la fièvre maternelle péripartale, la prématurité, et le faible poids de naissance [50].

- Au Congo en 2012, Ntambue et al, ont recherché les facteurs de risque de la mortalité périnatale. Les facteurs de risque retrouvés étaient : le travail ménager, les grossesses multiples, le paludisme, la primigestité, la mortinatalité et la prématurité lors de la grossesse précédente, la fièvre et l'hémorragie antépartales, l'absence de mouvements actifs foetaux en fin de grossesse, les dystocies, le faible et le très faible poids de naissance, et la macrosomie foetale[9].

- Tietche et al en 1998, ont analysé rétrospectivement la mortalité hospitalière des nouveau-nés eutrophiques à terme à Yaoundé. Les étiologies de ces décès étaient dominées par les infections, les souffrances foetales aigues, les malformations congénitales et les détresses respiratoires [13].

- Au CHU de Yaoundé en 2005, Monebenimp et al ont étudié la morbidité et la mortalité intra-hospitalière. Ils ont noté que la mortalité néonatale était liée à des facteurs en rapport avec l'environnement (structure hospitalière, plateau technique et les conditions de travail) [14].

- Eloundou en 2006, dans une étude de cohorte de Mars à Novembre (9 mois) avait pour objectif de relever les facteurs aggravant la morbidité et la mortalité néonatale à l'HGOPY. Ont été notés comme facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce : le célibat, un nombre de CPN < 5, un suivi des grossesses ailleurs qu'à HGOPY, la prématurité, une anomalie du liquide amniotique, et un score d'Apgar inférieur à 7. Aucun facteur de risque de la mortalité néonatale tardive n'avait été observé [16].

- Chelo et al en 2012, ont évalué les facteurs de risque de la mortalité néonatale précoce au Centre d'Animation Sociale et Sanitaire (CASS) de Nkolndongo à Yaoundé. Le taux de mortalité néonatale précoce était de 0,5% ; avec comme causes de cette mortalité : l'asphyxie néonatale et la prématurité. Le facteur de risque associé à cette mortalité était la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures [15].

CHAPITRE VII :
MATERIEL ET METHODE

L'étude a été faite dans l'unité de néonatologie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

L'unité de néonatalogie de l' HGOPY est opérationnelle depuis Mars 2003. A son ouverture, elle comportait quatre (4) salles d'hospitalisations, dont trois (3) pour les nouveau-nés prématurés, une (1) pour les nouveau-nés à terme et quatre (4) autres salles réparties comme suit : une (1) pour les médecins, une (1) pour le major du service, une (1) salle servant de salle de convivialité et la dernière de magasin. Par ailleurs on y retrouve également les vestiaires et une salle d'archives.

En Juillet 2009, cette unité a connu une extension. Aux précédentes salles se sont ajoutées trois (3) salles d'hospitalisation pour les nouveau-nés prématurés dont une (1) salle pour la réanimation néonatale intensive, et une deuxième salle pour les nouveau-nés à terme.

L'unité est dotée des équipements fonctionnels suivants: une (1) grande couveuse pour les grands prématurés, quatre (4) couveuses pour les nouveau-nés de plus de 1500g, quinze (15) couveuses couplées à des appareils de photothérapie, deux (2) appareils à photothérapie mobiles, le matériel de réanimation [deux (2) ballons à ventilation manuelle, une (1) source d'oxygène avec lunette d'oxygène, une (1) boite pour intubation, deux (2) oxymètres], trois (3) tables radiantes, une (1) source d'oxygène dans chaque salle, un (1) chauffe-eau, un (1) pousse-seringue, trois (3) aspirateurs, deux (2) stérilisateurs de biberons, un (1) poupinel, huit (8) pèse-bébés, douze (12) berceaux, douze (12) lits avec moustiquaire pour les garde-malades, deux (2) chariots, deux (2) réfrigérateurs.

L'unité de néonatalogie est sous la direction du Chef de Service de Pédiatrie et Sous-spécialités Pédiatriques. Le personnel médical de l'UNN est composé de deux (2) médecins pédiatres et des résidents en pédiatrie. Le personnel paramédical est composé de quatorze (14) infirmiers, de vingt-six (26) aides-soignants et de deux (2) filles de salle.

Les activités de soins dans le service sont coordonnées par un major infirmier et son adjoint. Les nouveau-nés qui sont admis dans le service proviennent de la maternité de l'HGOPY, ainsi que d'autres structures sanitaires de la ville de Yaoundé voire du reste du pays (hôpitaux, dispensaires, centres de santé...).

Nous avons exploité les dossiers de tous les nouveau-nés admis à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY du 1^er Mars 2003 (date d'ouverture) au 31 Décembre 2012 ; soit une période de 9ans et 10 mois.

L'étude s'est déroulée du 1^er Octobre 2012 au 1^er Mai 2013, soit une durée de sept (7) mois.

Les nouveau-nés admis à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY pendant la période étudiée, sortis vivants ou décédés au cours de la période néonatale.

· Groupe des cas: Tout nouveau-né admis à l'UNN de l'HGOPY et décédé pendant la période néonatale, au cours de la période étudiée.

· Groupe des témoins: Tout nouveau-né admis à l'UNN de l'HGOPY immédiatement après son cas respectif au cours de la période étudiée, et sorti vivant pendant la période néonatale. Les témoins sélectionnés avaient le même âge gestationnel que leurs cas respectifs, ou une différence d'âge gestationnel d'au plus deux (2) semaines. Aussi, les témoins des singletons étaient des singletons et les témoins des jumeaux étaient des jumeaux.

- Tout nouveau-né admis pendant la période étudiée mais décédé après 28 jours de vie

- Tout nouveau-né admis pendant la période étudiée mais sorti vivant après 28 jours de vie

Elle a été calculée en utilisant la formule proposée par Schlesselman ci-après dans les études cas-témoins [51]:

Compte tenu du fait qu'aucune étude cas-témoins sur les facteurs de risque de la mortalité néonatale n'était disponible au Cameroun à notre connaissance, pour utiliser les variables, nous avons utilisé les données de l'étude prospective type cas-témoins faite par Lawoyin et al en 2010, au Nigeria, portant sur les facteurs de risque périnatals associés aux décès néonataux. La valeur que nous avons considérée était le faible poids de naissance défini comme un poids de naissance inférieur à 2500g. 13,1% des cas avaient un faible poids de naissance (p1) ; et 6,3% des témoins avaient un faible poids de naissance (p2)[49].

· Le logiciel de saisie Word version 2007 de Microsoft^®,les logiciels d'analyse Excel version 2007 de Microsoft^® et Epi-info™ version 3.5.3

Avant le début de l'étude, l'autorisation de recherche a été obtenue du Comité Institutionnel d'Ethique et de la Recherche pour la Santé Humaine (CIERSH) de l'HGOPY (voir annexes).

Une demande a été également faite au Comité National d'Ethique du Cameroun sur la tenue de l'étude et au Comité d'Ethique de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'université de Yaoundé I.

Les données collectées ont été tenues sécrètes par l'investigateur pour le respect de la confidentialité et n'ont été utilisées que pour des fins de l'étude. Tous les dossiers et registres ont été consultés à l'unité de néonatalogie et dans le service des archives de l'HGOPY, sans risque de détérioration, ni d'altération de leur contenu ou des pièces qui les composent.

Après la validation de notre protocole de recherche et l'obtention des autorisations de recherche auprès des autorités compétentes, nous avons pris attache avec les responsables des services de néonatalogie et des archives. Tout d'abord, nous avons effectué un recensement exhaustif de tous les nouveau-nés ayant été admis à l'UNN pendant la période étudiée avec leur date d'entrée à l'aide du registre des admissions. Ensuite, nous les avons classés en deux groupes : le groupe des enfants décédés et ceux des enfants sortis vivants pendant la période néonatale. Dans le groupe des nouveau-nés décédés, les cas ont été sélectionnés conformément aux critères d'inclusion des cas. Le témoin était le nouveau-né admis immédiatement après le cas choisi, semblable au cas, et répondant aux critères d'inclusion des témoins (c'est-à-dire sorti vivant de l'UNN pendant la période néonatale, et au cours de la période étudiée). Les cas et les témoins ont été appariés sur l'âge gestationnel plus ou moins deux semaines (c'est-à-dire, le témoin avait le même âge gestationnel que son cas respectif ou une différence d'âge gestationnel d'au plus deux semaines).Les témoins des singletons étaient des singletons ; et les témoins des jumeaux étaient des jumeaux. Tous les nouveau-nés ne répondant pas aux critères d'inclusion ont été exclus. L'étape suivante a consisté en la collecte des informations recherchées à l'aide des dossiers médicaux des participants retenus (cas et témoins). Ces informations ont été reportées sur des fiches techniques/ questionnaires (voir annexes) préalablement établies, et qui ont été tenues strictement confidentielles.

- Les antécédents maternels : l'âge, le statut matrimonial, la région d'origine, le lieu de résidence, le niveau scolaire, la profession, la gravidité, la parité, les antécédents de mort-nés et/ou de décès néonatal, les antécédents de faible poids de naissance, les antécédents de prématurité, les antécédents médicaux

- Les antécédents paternels : l'âge, la profession, les antécédents médicaux

- Les antécédents prénataux (suivi de la grossesse et déroulement du travail) : nombre et lieu des CPN, le type de grossesse (unique ou multiple), les pathologies sur grossesse, les examens prénataux réalisés, les prophylaxies faites sur grossesse, la fièvre péripartale, la durée du travail en heure, le délai de rupture des membranes en heure, l'aspect du liquide amniotique, les complications pendant le travail

- Les antécédents nataux du nouveau-né : lieu et mode d'accouchement, l'âge gestationnel à la naissance, le délai du cri à la naissance, le poids de naissance, le score d'Apgar, la notion de réanimation, les soins reçus à la naissance

Pour des soucis d'uniformité, nous n'avons pris en compte que le poids obtenu après la pesée du nouveau-né sur la balance du service de néonatalogie. L'âge gestationnel a été calculé à partir de la date des dernières règles. Les renseignements sur les parents ont été recueillis à partir de l'observation médicale rédigée par le médecin traitant. Le diagnostic final retenu était celui mentionné sur les fiches de fin de séjour des survivants et sur les certificats de genre de mort des nouveau-nés décédés.

1. Variable dépendante (variable dont la valeur est influencée par la valeur des variables indépendantes ci-après): le décès néonatal

2. Variables indépendantes (variables dont la valeur influence la valeur du décès néonatal) :

- Chez la mère : l'âge, le lieu de résidence, le statut matrimonial, le niveau d'instruction, la profession, la parité, les antécédents de prématurité, les antécédents d'avortements et/ou de mort-nés, les antécédents de décès néonatal, le suivi de la grossesse, les pathologies en grossesse, la fièvre per-partum, le délai de rupture des membranes, l'aspect du liquide amniotique, le lieu d'accouchement et le mode d'accouchement.

- Chez le nouveau-né : le rang dans la fratrie, l'âge à l'admission, le nombre de foetus, le sexe, l'âge gestationnel, le score d'Apgar à la 5^ème minute, le poids de naissance.

Les données ont été collectées à l'aide d'une fiche technique préalablement établie qui a été remplie par nous-même. Ces données ont été saisies dans le logiciel Epi-Info^TM version 3.5.3^.

Avec l'aide d'un statisticien, nous avons fait des analyses univariée, bivariée et multivariée de ces données avec régression logistique, à partir du logiciel Epi-info™ version 3.5.3. La valeur P a été calculée par le test de Fisher (ou test de khi² corrigé) qui a été utilisé pour comparer les proportions. Le seuil de significativité a été défini pour P<0,05. Le rapport de côtes (Odds Ratio) et son intervalle de confiance à 95% ont été utilisés pour établir la relation de risque.

CHAPITRE VIII :
RESULTATS

I. INCIDENCE

De Mars 2003 au 31 Décembre 2012, 7824 nouveau-nés ont été admis à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY. Parmi ces nouveau-nés, 769 sont décédés et 7055 sont sortis vivants ; soit un taux de mortalité néonatale intra-hospitalière de 9,83%.

Parmi les 769 dossiers des nouveau-nés décédés, nous avons retenus 425 dossiers dont les informations ont pu être exploitées, et conformément aux critères d'inclusion des cas. De même, sur les 7055 dossiers des nouveau-nés sortis vivants, nous avons sélectionnés 425 dossiers dont les informations ont pu être exploitées, conformément aux critères d'inclusion des témoins ; soit un ratio cas : témoins de 1:1.

Figure 6 : Evolution du taux de mortalité néonatale intra-hospitalière par année

Nous notons un pic du taux de mortalité néonatale en 2003, soit 22,73% qui est resté relativement stable en 2004 avec 22,01%. Une chute brusque de cette incidence a été observée en 2006, passant de 22,01% à 8,25% en 2006. De 2006 à 2012, l'incidence a connu une évolution relativement stable. De manière globale, l'incidence de la mortalité intra-hospitalière variait entre 22,73% en 2003 et 9,25% en 2012 ; avec le taux le plus faible (5,95%) en 2009 et le taux le plus élevé (22,73%) en 2003.

II. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES NOUVEAU-NES

Figure 7: Répartition selon le sexe

La majorité des nouveau-nés décédés de notre échantillon (N=425) était de sexe masculin, soit 233 (54,8%) contre 192 (45,2%) qui étaient de sexe féminin. Le sex-ratio étant de 1,21 sans différence statistiquement significative (P= 0.224).

La majorité des nouveau-nés sortis vivants étaient également de sexe masculin (52%).

Figure 8: Répartition selon la période néonatale à l'admission

De même la majorité (95,8%) des nouveau-nés sortis vivants avait été admise pendant la période néonatale précoce.

Figure 9: Répartition selon le poids de naissance

Parmi les 425 nouveau-nés décédés, les nouveau-nés ayant eu un faible poids de naissance (< 2500g) étaient majoritaires soit 52% ; et les nouveau-nés macrosomes (>4000g) étaient minoritaires soit 3,5%.

La majorité des nouveau-nés sortis vivants avaient plutôt un poids de naissance compris entre 2500 et 4000 g (50,1%).

Figure 10: Répartition selon le terme (en semaines d'aménorrhée)

L'âge gestationnel moyen des nouveau-nés décédés était de 35 SA, avec comme extrêmes 22 SA et 44 SA. Près de la moitié des nouveau-nés décédés étaient nés à terme ([37-42[SA) soit 48,2%.

De même près de la moitié des nouveau-nés sortis vivants étaient nés à terme (48,9%).

Figure 11: Répartition selon le lieu de provenance

Concernant le lieu de provenance, 47,3% des nouveau-nés décédés provenaient de l'HGOPY ; et 52,7% provenaient de l'extérieur [autres hôpitaux de référence (20%), autres formations sanitaires (16,9%), domicile (15,8%)].

III. FACTEURS DE RISQUE DES DECES NEONATAUX

Tableau II: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques socio-démographiques des mères

	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Tranches d'âge des mères (en années) N= 796 (90+706)**
< 20	48	53,3	42	46,7	1,1142	0,7363 -1,7738	0,3144
= 20	353	50	353	50
*Lieu de résidence N= 612 (93+519)**
Rural	51	54.8	42	45.2	1.2669	0.8133 -1.9734	0.1749
Urbain	254	48.9	265	51.1
*Statut matrimonial N= 609 (296+313) et (311+298)**
Célibataires	170	57.4	126	42.6	1.6458	1.1946 -2.2675	0.0014
Autres**	141	45	172	55
Mariées	141	45.3	170	54.7	0.6245	0.4534 -0.8601	0.0024
Autres***	170	57	128	43
*Niveau d'instruction N = 557 (352+205)**
Primaire et secondaire	198	56,3	154	43,7	1.4315	1,0131 -2,0227	0.0256
Supérieur	97	47,3	108	52,7
*Profession N = 660 (92+568)**
Emploi rémunéré	42	45.7	50	54.3	0.7774	0.4996 -1.2095	0.1571
Autres professions****	295	51.9	273	48.1

*Nombre de dossiers informatifs **Non célibataires (mariées, veuves, divorcées) ***Non mariées (célibataires, veuves, divorcées) ****Autres emplois (secteur privé, élèves/étudiantes, ménagères, paysannes, commerçantes, petits indépendants, sans emploi, retraités)

Parmi les caractéristiques socio-démographiques des mères analysées, seuls le statut matrimonial et le niveau d'instruction des mères avaient un impact sur la mortalité néonatale.

Concernant le statut matrimonial, la majorité des mères des nouveau-nés décédés étaient des célibataires soit 54,7%. Le statut matrimonial influençait de façon statistiquement significative le devenir des nouveau-nés. Le célibat était un facteur de risque des DNN (OR=1.6458 ; IC_{95
(1,1946-2,2675)}; P=0.0014). Par contre, le statut de mariée était un facteur de protection contre la mortalité néonatale (OR=0,6245 ; IC_{95
(0,4534-0,8601)}; P=0.0024).

Dans notre échantillon, 557 dossiers nous renseignaient sur le niveau d'instruction des mères, soit 295 décédés et 262 chez les vivants. Ce qui n'était pas représentatif par rapport à la taille de notre échantillon qui était de 298 par groupe. Parmi ces dossiers, nous n'avons pas noté de mères analphabètes. Toutefois, le niveau d'instruction avait un impact sur la mortalité néonatale. Le niveau d'instruction primaire ou secondaire était un facteur de risque de la mortalité néonatale (OR=1,4315 ; IC_{95
(1,0131-2,0227)}; P=0.0256).

Tableau III: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques obstétricales des mères

	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Parité N =803 (346+457)**
Primipare	194	56.1	152	43.9	1.5145	1.1435 -2.0058	0.0023
Autres	209	45.7	248	54.3

*Antécédents de prématurité N = 802 (23+779)**
Oui	10	43.5	13	56.5	0.7594	0.3291 -1.7526	0.3321
Non	392	50.3	387	49.7

*Antécédents de mort-nés et/ou d'avortements N =802 (271+531)**
Oui	124	45.8	147	54.2	0.7677	0.5724 -1.0295	0.0451
Non	278	52.4	253	47.6

*Antécédents de décès néonatal N = 802 (48+754)**
Oui	24	50	24	50	0.9947	0.555 -1.7829	0.5520
Non	378	50.1	376	49.9

*Nombre de consultations prénatales N =411 (141+270)**
< 4	81	57.4	60	42.6	1.3106	0.8695 -1.9755	0.1171
= 4	137	50.7	133	49.3

*Pathologies en grossesse N =830 (260+570)**
Oui	127	48.8	133	51.2	0.9549	0.7121 -1.2805	0.4077
Non	285	50	285	50

Parmi les facteurs obstétricaux analysés, la parité avait un impact sur le devenir des nouveau-nés admis à l'UNN de l'HGOPY. La primiparité était un facteur de risque des DNN (OR=1,5145. IC_{95 (1,1435 - 2,0058)}; P=0.0023).

Concernant la variable un ou plusieurs antécédent(s) de mort-né(s) et/ou d'avortement(s), bien que la valeur P était < 0,05 (0.0451), l'intervalle de confiance n'était pas significatif (OR=0,7677 ; IC_{95 (0,5724 - 1,0295)}).

Tableau IV: Répartition des nouveau-nés selon les pathologies des mères

Pathologies	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Paludisme N = 260 (124+136)**
Oui	59	47.6	65	52.4	0.9077	0.5577 -1.4773	0.3953
Non	68	50	68	50
*Infection uro-génitale N = 260 (60+200)**
Oui	33	55	27	45	1.3783	0.7721 -2.4603	0.1736
Non	94	47	106	53
*Hémorragie en grossesse N= 260 (4+256)**
Oui	3	75	1	25	3.1935	0.3278 -31.1116	0.2938
Non	124	48.4	132	51.6
*MAP N =260 (17+243)**
Oui	9	52.9	8	47.1	1.1917	0.445 -3.1914	0.4602
Non	118	48.6	125	51.4
*MAV N = 260 (15+245)**
Oui	8	53.3	7	46.7	1.2101	0.4256 -3.4403	0.4627
Non	119	48.6	126	51.4
*HTA N = 260 (27+233)**
Oui	14	51.9	13	48.1	1.1436	0.5152 -2.5387	0.4492
Non	113	48.5	120	51.5
*Diabète N = 260 (1+259)**
Oui	0	0	1	100	0	-	0.5115
Non	127	49	132	51
*Drépanocytose N= 260 (1+259)**
Oui	0	0	1	100	0	-	0.5115
Non	127	49	132	51
*Asthme N = 260 (6+254)**
Oui	4	66.7	2	33.3	2.1301	0.3833 -11.838	0.3203
Non	123	48.4	131	51.6
*Autres N = 260 (43+217)**
Oui	16	37.2	27	62.8	0.5659	0.2886 -1.1095	0.0658
Non	111	51.2	106	48.8

Parmi les 127 (30,8%) mères des nouveau-nés décédés qui avaient eu au moins une pathologie chronique et/ou une pathologie survenue en grossesse, la pathologie la plus fréquente était le paludisme soit 46,5%. Nous n'avons pas trouvé de relation entre les différentes pathologies analysées et le devenir des nouveau-nés.

IV. CARACTERISTIQUES LIEES AU TRAVAIL ET A L'ACCOUCHEMENT

Tableau V: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques liées au travail et à l'accouchement

	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Fièvre péripartale N = 850 (77+773)**
Oui	51	66.2	26	33.8	2.0927	1.2783 -3.4259	0.0019
Non	374	48.4	399	51.6

*Rupture prolongée des membranes N = 850 (271+579)**
Oui	180	66.4	91	33.6	2.6966	1.9952 -3.6445	0
Non	245	42.3	334	57.7

*Aspect du liquide amniotique N = 850 (137+713)**
Méconial	92	67.2	45	32.8	2.333	1.5864 -3.431	0.0000
Clair	333	46.7	380	53.3

*Lieu d'accouchement N = 846 (516+330)**
Milieu extra-hospitalier	21	67.7	10	32.3	2.1681	1.0084 -4.6614	0.0318
Milieu hospitalier**	401	49.2	414	50.8

*Mode d'accouchement N = 825 (260+ 790)**
Césarienne	79	30.4	181	69.6	0.3078	0.2255 -0.4201	0
Basse	346	58.6	244	41.4

*Nombre de dossiers informatifs **Maternité HGOPY, autres hôpitaux de référence, centre de santé, cliniques, GIC...

Toutes les caractéristiques des mères liées au travail et à l'accouchement influençaient de façon statistiquement significative le devenir des nouveau-nés admis à l'UNN de l'HGOPY.

La fièvre péripartale (OR= 2.0927; IC_{95
(1.2783-3.4259)} ;P=0.0019), la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures (OR= 2.6966; IC_{95
(1.9952-3.6445)} ;P=0), le liquide amniotique méconial (OR= 2.333; IC_{95
(1.5864-3.431)} ; P=0.0000) l'accouchement en milieu extra-hospitalier (OR= 2.1681; IC_{95
(1.0084-4.6614)} ; P=0.0318) étaient des facteurs de risque de la mortalité néonatale. Tandis que la césarienne (OR= 0.3078; IC_{95
(0.2255-0.4201)} ; P=0) était un facteur de protection.

Tableau VI: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques néonatales

	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Provenance N= 846 (516+330)**
HGOPY	206	39.9	310	60.1	0.3507	0.2631 -0.4674	0
En dehors de l'HGOPY**	216	65.5	114	34.5
*Rang dans la fratrie N =804 (358+446)**
1	199	55.6	159	44.4	1.4847	1.1226 -1.9637	0.0034
>1	204	45.7	242	54.3
*Type de grossesse N= 850 (66+784)**
Multiple	34	51.5	32	48.5	1.0679	0.646 -1.7654	0.4490
Unique	391	49.9	393	50.1
*Sexe N = 850 (454+396)**
Masculin	233	51.3	221	48.7	1.1202	0.8554 1.4669	0.2247
Féminin	192	48.5	204	51.5
*Age gestationnel (en semaine d'aménorrhée) N = 850 (398+452)**
<37	200	50.3	198	49.7	1.0191	0.7784 -1.3342	0.4726
=37	225	49.8	227	50.2
*Score d'Apgar à la 5^ème minute N =850 (275+575)**
< 7	195	70.9	80	29.1	3.6563	2.684 -4.9807	0
= 7	230	40	345	60
*Poids de naissance (en grammes) N = 850 (404+446)**
<2500	221	54.7	183	45.3	1.4326	1.0933 -1.8773	0.0055
=2500	204	45.7	242	54.3

*Nombre de dossiers informatifs **Autres hôpitaux de référence, autres formations sanitaires, domicile

La provenance de l'HGOPY était un facteur de protection contre la mortalité néonatale (OR= 0,3507 ; IC _{95 (0,2631-0,4674)} ; P=0)

Le rang dans la fratrie influençait de façon significative la mortalité néonatale. Le 1^er rang dans la fratrie était un facteur de risque de la mortalité néonatale (OR=1,4847 ; IC_{95 (1,1226 -
1,9637)};P=0.0034).

De même, un score d'Apgar inférieur à 7/10 à la 5^ème minute était un facteur de risque de la mortalité néonatale (OR=3,6563 ; IC_{95 (2,684 - 4,9807)};P=0).

Aussi un faible poids de naissance (< 2500g) était un facteur de risque des DNN (OR=1,4326 ; IC_{95 (1,0933 -
1,8773)}; P=0,0055).

Tableau VII : Répartition des nouveau-nés selon les pathologies en hospitalisation

Pathologies	Décédés		Vivants		OR	IC à 95%	P
	Effectif	%	Effectif	%
*Prématurité et ses complications N=850 (364+486)**
Oui	181	49.7	183	50.3	0.981	0.7476 -1.2872	0.4723
Non	244	50.2	242	49.8

*Infection néonatale N=850 (481+369)**
Oui	256	53.2	225	46.8	1.3465	1.0258 -1.7675	0.0189
Non	169	45.8	200	54.2

*Asphyxie néonatale N=850 (225+625)**
Oui	159	70.7	66	29.3	3.2514	2.3424 -4.513	0
Non	266	42.6	359	57.4

*Malformations congénitales N=850 (62+788)**
Oui	50	80.6	12	19.4	4.5889	2.4067 -8.7497	0.0000
Non	375	47.6	413	52.4

L'infection néonatale (OR= 1.3465;IC_{95 (1.0258-1.7675)} ; P=0.0189), l'asphyxie néonatale (OR= 3.2514; IC_{95 (2.3424-4.513)} ; P=0) et les malformations congénitales (OR= 4.5889;IC_{95 (2.4067-8.7497)}; P=0.0000) étaient significativement associées à la mortalité néonatale.

Tableau VIII: Résultats de l'analyse multivariée avec régression logistique

Variables	OR	IC à 95%	P-Value
Antécédent(s) de mort-né(s) et ou d'avortement(s)	1.2361	0.7517 -2.0327	0.4036
Liquide amniotique méconial	1.5468	0.7647 -3.1287	0.2249
Célibataires	0.0020	0.0000 -0.0000	1.0000
Césarienne	0.2644	0.1478 -0.4732	0.0000
Rupture prolongée des membranes	3.8719	2.3619 -6.3471	0.0000
Milieu extra-hospitalier	0.7868	0.2727 -2.2700	0.6574
Faible poids de naissance	1.6240	1.0108 -2.6091	0.0450
Fièvre péripartale	1.1607	0.5073 -2.6554	0.7241
Infection néonatale	0.8551	0.5320 -1.3744	0.5180
Malformations congénitales	4.3307	1.6120 -11.6347	0.0037
Mariées	0.0017	0.0000 -0.0000	1.0000
HGOPY	0.4409	0.2566 -0.7576	0.0030
Niveau scolaire primaire ou secondaire	1.4239	0.8676 -2.3369	0.1621
Primipares	1.0421	0.3814 -2.8470	0.9360
Rang 1 dans la fratrie	1.2855	0.4751 -3.4784	0.6210
Score d'Apgar <7 à la 5^ème minute	6.8979	4.0709 -11.6883	0.0000

Les variables associées à la mortalité néonatale au seuil p<0,05 à l'analyse bi-variée ont été incluses dans un modèle de régression logistique pour déterminer les facteurs qui lui sont indépendants

Les facteurs de risque de la mortalité néonatale qui ont persisté dans l'analyse multivariée étaient : la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures (OR=3.8719; IC_{95 (2.3619-6.3471)}; P=0.0000),le faible poids de naissance (OR=1.6240; IC_{95 (1.0108-2.6091)}; P=0.0450), le score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute(OR=6.8979; IC_{95 (4.0709-11.6883)}; P=0.0000), et les malformations congénitales (OR=4.3307; IC_{95 (1.6120-11.6347)}; P=0.0037). L'accouchement par césarienne (OR=0.2644; IC_{95 (0.1478-0.4732)}; P=0.0000) et la provenance de l'HGOPY (OR=0.4409; IC_{95 (0.2566-0.7576) ;}P=0.0030) ont persisté comme facteurs de protection.

V. CARACTERISTIQUES AU MOMENT DU DECES DANS LE SERVICE

Tableau IX: Durée moyenne d'hospitalisation des DNN

La durée moyenne d'hospitalisation chez les nouveau-nés décédés était d'environ 5 jours avec des extrêmes d'un jour et de 27 jours.

Tableau X: Répartition des DNN selon l'âge au moment du décès

La majorité des nouveau-nés décédés de notre échantillon étaient décédés en période néonatale précoce, soit 72,2% contre 27,8% en période néonatale tardive. Parmi les 425 nouveau-nés décédés, la majorité soit 77 (18,1%) nouveau-nés sont décédés durant les premières 24heures de vie.

Figure 12: Causes des décès néonataux

Parmi les 425 décès néonataux retenus dans notre échantillon, la cause principale de décès était l'infection néonatale probable ou confirmée, soit 60,2%.

Tableau XI: Types de malformations congénitales associées aux décès néonataux

Malformations congénitales	Effectif	Pourcentage
Syndrome polymalformatif*	15	30.00
Atrésie duodénale	9	18.00
Cardiopathie	6	12.00
Atrésie de l'oesophage	5	10.00
Laparoschisis	5	10.00
Méningo-encéphalocèle	3	6.00
Urétéronéphrose	3	6.00
Hydrocéphalie	2	4.00
Spina bifida	1	2.00
Omphalocèle	1	2.00
Total	50	100.00

Parmi les 50 nouveau-nés qui avaient une malformation congénitale, le syndrome polymalformatif était le type de malformation le plus fréquent, soit 30%.

CHAPITRE IX :
DISCUSSION

L'objectif principal de notre étude était d'identifier et d'analyser les facteurs de risque associés à la mortalité néonatale à l'HGOPY.

L'analyse faite nous a permis d'atteindre les différents objectifs spécifiques. Nous avons déterminé le taux de mortalité néonatale intra-hospitalière ; nous avons identifié les facteurs de risque socio-démographiques maternels, obstétricaux et néonataux ayant une répercussion sur la mortalité néonatale à l'HGOPY.

Toutefois, nous avons dû faire face à certaines contraintes relevantes des travaux de recherche avec collecte rétrolective des données, à savoir : des dossiers inexploitables, une absence de contrôle sur les données collectées du fait de la source des données qui était secondaire (les informations étaient issues des dossiers médicaux mais non recueillies auprès des parents par nous-même), des données anamnestiques incomplètes, des fiches de transfert des nouveau-nés en néonatalogie absentes ou incomplètes, un manque d'homogénéité dans la prise des observations médicales et le suivi des nouveau-nés, des rapports de sortie ou de décès souvent absents ou incomplets.

I. INCIDENCE

Le taux de mortalité néonatale intra-hospitalière dans notre étude était de 9,83%. Ce taux est supérieur à celui retrouvé par Monebenimp et al au CHU de Yaoundé en 2005 qui était de 3,58% [14] ; et inférieur à celui de Tietche et al qui avaient trouvé un taux de 20,48% chez les nouveau-nés eutrophiques à l'HCY en 1998 [13]. Ces différences de taux de mortalité néonatale pourraient s'expliquer par les méthodologies différentes. En effet, Monebenimp et al ont effectué une étude de cohorte des naissances intra-hospitalières [14]. Tandis que l'étude de Tietche et al a été faite selon eux quand il y avait une insuffisance en personnel qualifié et en moyens de surveillance et de soins aux nouveau-nés [13].En Afrique, à l'exception du Mali (2,4%) [47] et de l'étude du Nigéria (3,29%) [49], où les taux étaient inférieurs au notre, les autres études avaient retrouvé des taux supérieurs au notre : 19,3% au Zimbabwe [45], 31,5% au Kenya [46], 38,8% au Mali [8]. Dans une étude en Angleterre, le taux retrouvé était de 0,38% [52] ; et de 0,35% dans une étude aux Etats-Unis [53]. Ces chiffres rejoignent les constats faits par l'OMS selon lesquels les taux de mortalité néonatale sont plus élevés dans les pays en développement [3]. Ceci pourrait s'expliquer par la pauvreté et l'ignorance rencontrées dans ces pays, limitant l'accès aux soins anténataux, pernataux et postnataux.

II. CARACTERISTIQUES GENERALES DES DECES NEONATAUX

1. Répartition selon le sexe

Le sex-ratio était de 1,21 démontrant une prédominance masculine (54,8%). Cette différence n'était pas statistiquement significative. Cette prédominance masculine parmi les nouveau-nés décédés a également été décrite par Tietche et al à l'HCY (57,8%) [13], par Tchokoteu à l'HGOPY (56%) [17], et par Susana de Paula et al, au Brésil (54%) [41].

D'autres études ont plutôt retrouvé une prédominance féminine sans que la différence ne soit statistiquement significative ; 55,7% pour Chaman et al en Iran et 53,8% pour Lawoyin et al au Nigéria [39,46].

2. Répartition selon la période néonatale à l'admission

La plupart des nouveau-nés décédés avaient été admis pendant la période néonatale précoce soit 397 (93,4%), contre 28 (6,6%) qui avaient été admis en période néonatale tardive. Cette différence n'était pas statistiquement significative. De même, dans la série d'Eloundou en 2006, la majorité (88,3%) des nouveau-nés avaient été admis en période néonatale précoce [16].

3. Répartition selon le poids de naissance

La majorité des nouveau-nés décédés avaient un faible poids de naissance (52%). Cette trouvaille est similaire à celle de Tchokoteu à l'HGOPY en 2010 [17], de Chaman et al en Iran [39], de Zanini et al au Brésil [42], et d'Adetola et al au Nigéria [50]. Par contre, les nouveau-nés ayant un poids normal à la naissance prédominaient dans la série de Lawoyin au Nigéria [49]. Selon Saili, le faible poids de naissance est le plus significatif des facteurs contribuant à la morbidité et à la mortalité néonatale. Ces nouveau-nés sont plus à risque d'asphyxie, de sepsis, d'hypothermie et de problèmes d'alimentation. En plus, les maladies courantes tendent à être plus sévères et plus longues chez ces nouveau-nés avec faible poids de naissance que chez ceux ayant un poids de naissance normal [54].

4. Répartition selon le terme

L'âge gestationnel moyen de notre série était de 35 SA ; et la tranche la plus représentée était celle de [37-42[SA (48,2%). Un nombre relativement similaire était des prématurés (47,1%). Mais dans notre série, nous n'avons pas noté une différence statistiquement significative entre la mortalité chez les nouveau-nés prématurés et les nouveau-nés à terme. Plusieurs études ont retrouvé une prédominance des prématurés parmi les décès néonataux [14, 40, 41]. Ce qui n'était pas le cas dans les études faites par Chaman et al, Zanini et al, et Adetola et al où les nouveau-nés à terme étaient majoritaires [39, 42,50].

5. Répartition selon la provenance

La grande majorité (52,7%) des nouveau-nés décédés venaient de l'extérieur et 47,3% étaient issus des transferts internes (salle d'accouchement ou du service de gynécologie et d'obstétrique de l'HGOPY).Cette importance des décès néonataux en provenance de l'extérieur pourrait s'expliquer par le choix du cadre de l'étude. En effet, l'HGOPY est un centre de référence pour la majorité des structures sanitaires. Par conséquent les grossesses à risque y sont référées avec des risques élevés de morbidité et de mortalité. Toutefois, nous avons noté que la provenance de l'HGOPY était un facteur de protection contre la mortalité néonatale, et ce facteur est resté significatif dans l'analyse multivariée avec régression logistique. Monebenimp et al [14] avaient montré qu'un nouveau-né référé d'un centre périphérique à une unité de soins spécialisés avait un risque de mortalité plus élevé que celui transféré du même centre. Selon eux, les nouveau-nés référés des centres périphériques au centre de référence courent un risque élevé de refroidissement et de délai de prise en charge adéquate avec des conséquences néfastes pour leur survie.

III. ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE DES DECES NEONATAUX

1. FACTEURS DE RISQUES MATERNELS

Parmi les caractéristiques socio-démographiques analysées, le statut matrimonial et le niveau d'instruction avaient un impact sur la mortalité néonatale.

Concernant le statut matrimonial, le célibat était un facteur de risque tandis que les enfants des mères mariées avaient moins de risque de décéder. Ceci pourrait être lié au fait que les femmes mariées bénéficient généralement d'une contribution financière et d'un appui psycho-affectif de la part de leur conjoint; contrairement aux femmes célibataires. Somé et al, dans une étude au Burkina Faso, ont démontré que la décision de recours aux soins anténataux et nataux est prise par le conjoint et la belle famille de la femme enceinte [55].Mais ce risque lié au célibat n'avait pas persisté dans la régression logistique. Zanini et al, au Brésil, et Simiyu au Kenya n'avaient pas retrouvé d'association entre le statut matrimonial et la mortalité néonatale [42, 46]. Par contre Imad El Awour et al, en Palestine avaient montré que les enfants des mères dans un mariage consanguin étaient plus à risque de décès [44].

Concernant le niveau scolaire, le niveau d'instruction du primaire ou du secondaire était un facteur de risque de la mortalité néonatale. Ce résultat corrobore celui d'Upadhyay et al, en Inde qui avaient trouvé qu'un bas niveau d'instruction des parents était un facteur de risque de mortalité néonatale [43]. En effet, nous pensons que le bas niveau d'instruction peut constituer un frein dans l'accès et la compréhension des messages de santé publique sur l'importance des soins anténataux, nataux et postnataux. Aussi le bas niveau d'instruction est très souvent associé à un faible niveau socio-économique, ce qui constitue une limite financière dans l'accès à ces soins. Mais ce facteur n'était pas resté significatif dans l'analyse multivariée. Par contre, dans les séries de Zanini et al, de Kambarami et al, et de Simiyu, le niveau d'instruction n'influençait pas la mortalité néonatale [42, 45, 46].

Parmi les variables obstétricales analysées, seule la parité était associée à la mortalité néonatale.

Les nouveau-nés des mères primipares étaient plus à risque de décès mais ce risque avait disparu dans l'analyse multivariée. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que les mères primipares sont généralement sujettes aux grossesses à risque de part le risque élevé de la pré-éclampsie/éclampsie [56] et du paludisme [57]. De plus, elles n'ont pas souvent une éducation et l'expérience sur les soins des nouveau-nés. Certains auteurs n'avaient pas retrouvé un lien entre la parité et la mortalité néonatale [42, 45, 46].

Il n'y avait aucune corrélation entre les pathologies des mères et la mortalité néonatale dans notre étude. Ce résultat est semblable à ceux d'autres auteurs qui n'avaient retrouvé aucune relation entre les pathologies des mères et le pronostic du nouveau-né [41, 44, 48]. Par contre au Mali, Sidibé et al, ont trouvé que la brûlure mictionnelle, les oedèmes des membranes inférieurs et la fièvre pendant la grossesse étaient les facteurs associés à la mortalité néonatale [47].

Tout comme Adetola et al, au Nigéria [50], nous avons trouvé que la fièvre péripartale était un facteur de risque de la mortalité néonatale. En effet, la fièvre péripartale traduit un état infectieux chez la mère et un potentiel risque de contamination au foetus. Il ya donc un risque d'infection néonatale et les infections néonatales constituaient la principale cause de décès dans notre série. Cette association n'avait pas persisté dans l'analyse multivariée.

La rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures, c'est-à-dire le délai entre la rupture des membranes et l'expulsion du nouveau-né, était fortement associée à un risque plus élevé de décès dans notre série. Cette rupture prolongée des membranes est souvent associé à un risque élevé d'infections néonatales [58]. Ce facteur de risque avait persisté dans l'analyse multivariée avec régression logistique. Chelo et al, à Yaoundé avaient trouvé que la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures était un facteur de risque de la mortalité néonatale précoce [15]. Ce qui n'était pas le cas pour Imtiaz et al, au Pakistan qui n'avaient pas trouvé de lien entre la rupture prolongée des membranes et la mortalité néonatale [40].

Nous avons trouvé que le liquide amniotique méconial était un facteur de risque de la mortalité néonatale. Ceci pourrait s'expliquer par le fait qu'un liquide amniotique méconial reflète généralement une asphyxie périnatale. Cette trouvaille est semblable à celle d'Eloundou à l'HGOPY en 2006, qui avait trouvé qu'une anomalie dans la coloration du liquide amniotique était responsable d'une mortalité plus élevée en période néonatale précoce [16]. Imtiaz et al avaient également trouvé une association entre le liquide amniotique méconial et la mortalité néonatale [40]. Mais dans notre étude, cet impact avait disparu dans l'analyse multivariée.

L'accouchement en milieu extra-hospitalier prédisposait aux décès néonataux dans notre série, bien que plusieurs études n'ont trouvé aucun rapport entre le lieu d'accouchement et la mortalité néonatale [40, 42, 43, 44, 46].Notre résultat corrobore celui de Lawoyin et al, au Nigéria [49]. Ceci pourrait s'expliquer par le manque de ressources humaines et matérielles lors des accouchements en milieu extra-hospitalier, et le mode de transfert pas souvent médicalisé de ces nouveau-nés. De ce fait, le nouveau-né est ainsi prédisposé aux infections et à d'autres troubles tels que l'hypothermie. Ce facteur n'a pas persisté dans l'analyse multivariée.

Concernant le mode d'accouchement, la césarienne était un facteur protecteur, et cette association a persisté dans l'analyse multivariée. Ceci serait lié au fait que l'HGOPY est un hôpital de référence où sont référées dans la plupart du temps des parturientes nécessitant des césariennes d'urgences dont les indications (pré-éclampsie/éclampsie, souffrance foetale...) compromettent généralement la survie du foetus. De ce fait, ces césariennes seraient probablement effectuées avant que ces indications n'aient un impact néfaste sur le foetus et éventuellement sur le nouveau-né. Cette trouvaille est similaire à celle de Zanini et al, et de Kambarami et al [42, 45]. Par contre, dans notre étude, l'accouchement par voie basse était un facteur de risque de la mortalité néonatale. Ceci pourrait s'expliquer probablement par le fait que les indications de césarienne n'étaient pas toujours bien posées. Ainsi certains accouchements ayant des facteurs compromettant la survie du foetus et éventuellement celle du nouveau-né, et nécessitant une césarienne étaient parfois effectués par voie basse.Cette prédominance de la mortalité chez les nouveau-nés nés par voie basse pourrait aussi être liée au fait qu'à l'HGOPY, les nouveau-nés issus des césariennes étaient systématiquement admis à l'UNN pour une surveillance pendant au moins deux jours (période pendant laquelle un bilan paraclinique était effectué), tandis que ceux nés par voie basse n'étaient admis à l'UNN que lorsqu'ils étaient issus des grossesses à risque ou quand ils présentaient des symptômes et/ou signes de pathologie. De même Ribeiro et al,au Brésil avaient une trouvaille similaire à la nôtre chez les nouveau-nés avec faible poids de naissance [33]. Selon eux, cette association pourrait être due à une mauvaise qualité des soins lors des accouchements par voie basse, et aux mauvais choix des modes d'accouchement. Aussi, pour Imtiaz et al, la césarienne était un facteur de risque des décès néonataux [40]. Pour d'autres auteurs, le mode d'accouchement n'avait pas d'influence sur le pronostic des nouveau-nés [41, 42, 44, 46].

2. FACTEURS DE RISQUE NEONATAUX

Les facteurs de risque néonataux associés à la mortalité dans notre étude étaient le 1^er rang dans la fratrie, le score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute et le faible poids de naissance.

Les mères des nouveau-nés de rang 1 dans la fratrie sont primipares. Pour les raisons évoquées plus haut, ces nouveau-nés ont un plus grand risque de décès. Chaman et al, en Iran avaient plutôt trouvé que ce sont les nouveau-nés de 3^ème rang dans la fratrie qui sont plus à risque de décéder [39]. Le rang dans la fratrie n'avait pas d'impact sur la mortalité néonatale dans la série d'Upadhyay et al [43]. Mais cette association a disparu dans l'analyse multivariée.

Un score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute était fortement associé à la mortalité néonatale, et cette relation a persisté dans l'analyse multivariée. En effet un score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute est corrélé à une mortalité néonatale [59].Toutefois l'interprétation du score d'Apgar connait des limites notamment chez les prématurés. En effet, le score d'Apgar est l'expression de l'adaptation physiologique du nouveau-né pendant un temps limité et qui inclut des composantes subjectives. Les éléments du score tels que le tonus, la coloration et les réflexes dépendent partiellement de la maturité physiologique du nouveau-né. Le nouveau-né prématuré, sans évidence d'asphyxie pourrait alors avoir un score bas seulement à cause de son immaturité [59, 60].Notre trouvaille est semblable à celle d'Eloundou en 2006 à l'HGOPY [16]. De même Douanla, en 2009 à l'HGOPY avait retrouvé une corrélation entre le score d'Apgar < 7 à la 5^ème minute et la mortalité néonatale [61]. Susana de Paula et al, avaient trouvé qu'un score d'Apgar inférieur à 7 aussi bien à la 1^ère minute qu'à la 5^ème minute était un facteur de risque de la mortalité néonatale [41]. Lee et al, au Népal avaient retrouvé un taux de mortalité de 30% chez les nouveau-nés asphyxiés [62]. Casey et al, aux Etats-Unis, avaient trouvé chez les nouveau-nés à terme, un taux de mortalité néonatale de 24,4% chez les nouveau-nés ayant un eu score d'Apgar inférieur ou égal à 3 comparé à 0,02% chez ceux ayant eu un score d'Apgar supérieur ou égal à 7 [63].

De notre étude, nous avons retrouvé que les nouveau-nés de faible poids de naissance avaient un plus grand risque de décès. Et cette association a persisté dans la régression logistique. D'autres études en Afrique [17, 45, 47, 49, 50, 64, 65], et hors d'Afrique : Brésil [42], Iran [39], et Palestine [44] ont également retrouvé que le faible poids de naissance était un facteur de risque de la mortalité néonatale. Les causes de ces décès chez les nouveau-nés avec faible poids de naissance ont été expliquées plus haut (page 74).

IV. CARACTERISTIQUES AU MOMENT DU DECES

1. DUREE MOYENNE D'HOSPITALISATION

La durée moyenne d'hospitalisation était d'environ 5 jours pour les nouveau-nés décédés. Ces chiffres se rapprochent de ceux obtenus par Simiyu au Mali, qui avaient trouvé une durée moyenne d'hospitalisation de 4 jours pour les nouveau-nés décédés [46]. Ce qui diffère des trouvailles de Susana de Paula et al [41], et de Kambarami et al [45]qui avaient trouvé 2 jours et 8 jours respectivement pour les nouveau-nés décédés.

2. AGE AU MOMENT DU DECES

La plupart des décès néonataux sont survenus pendant la période néonatale précoce soit 72,2% contre 27,8% en période néonatale tardive. Et parmi ces décès néonataux précoces, la majorité était survenue durant les premières 24 heures de vie. Le taux de mortalité néonatale précoce était également plus élevé que le taux de mortalité néonatale tardive dans d'autres études [8, 13, 14, 16, 17, 42, 46, 47, 49, 50]. La période néonatale précoce est une période très vulnérable car elle représente une période non seulement de transition entre la vie in-utéro et la vie extra-utérine, mais aussi une période pendant laquelle le nouveau-né est plus susceptible d'être affecté directement par les pathologies maternelles (infections, pré-éclampsie/éclampsie...), et les complications liées à la grossesse et à l'accouchement.

3. PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION ET CAUSES DES DECES NEONATAUX

De notre analyse, il ressort que l'infection néonatale, l'asphyxie néonatale et les malformations congénitales étaient significativement associées à la mortalité néonatale. En effet, les principales causes des décès étaient par ordre décroissant : les infections néonatales, la prématurité et ses complications et l'asphyxie néonatale. Globalement, nos résultats concordent avec ceux de la littérature mais avec une prédominance variable [8, 13, 14, 15, 16, 17, 40].

Concernant les malformations congénitales, le syndrome polymalformatif constituait le principal type de malformation de notre échantillon soit 30%. Malgré la présence d'un service de chirurgie pédiatrique au sein de l'HGOPY, la mortalité liée aux malformations congénitales pourraient avoir plusieurs explications : l'insuffisance de diagnostic anténatal, l'absence de transport médicalisé lors des références, le délai opératoire tardif, la pauvreté, et l'insuffisance du plateau technique de chirurgie et d'anesthésie et réanimation néonatale [66]. Plusieurs auteurs ont également ressorti l'association significative entre les malformations congénitales et la mortalité néonatale [40, 41, 42, 45, 50].

CHAPITRE X :
CONCLUSION

Au terme de notre analyse, nous pouvons dire que les différents objectifs que nous nous étions fixés ont été atteints. Nous pouvons ainsi tirer les conclusions ci-après :

· Le taux de mortalité néonatale intra-hospitalière était de 9,83%; avec une prédominance de ces décès pendant la période néonatale précoce soit 72,2%.

· Nous n'avons pas retrouvé de facteur de risque socio-démographique maternel dans l'analyse multivariée avec régression logistique.

· La rupture prolongée des membranes était le seul facteur de risque obstétrical dans l'analyse multivariée tandis que la césarienne était un facteur protecteur.

· Les facteurs de risque liés au nouveau-né dans l'analyse multivariée avec régression logistique étaient le score d'Apgar inférieur à 7 à la 5^ème minute, le faible poids de naissance et les malformations congénitales. Par contre la provenance de l'HGOPY était un facteur protecteur.

· Les principales causes de décès étaient par ordre décroissant : les infections néonatales, la prématurité, l'asphyxie néonatale et les malformations congénitales.

CHAPITRE XI :
RECOMMANDATIONS

· Au Ministère de la Santé Publique du Cameroun, d'oeuvrer afin de doter l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé en ressources matérielles et humaines adéquates pour la prise en charge des nouveau-nés à risque.

· Au Directeur de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé:

- De renforcer l'information, l'éducation et la communication sur l'importance des consultations prénatales et leurs composantes pour un dépistage précoce des grossesses à risque et leur suivi adéquat.

- D'instaurer une clinique spécialisée avec personnel permanent pour le suivi et la prise en charge des grossesses à risque, et des urgences néonatales

- D'améliorer le plateau technique nécessaire (doter les unités de chirurgie pédiatrique et de réanimation en ressources humaines et matérielles appropriées et adéquates) pour une meilleure prise en charge des malformations congénitales.

- De renforcer les compétences du personnel médical et paramédical à travers le recyclage et la formation continue sur la prise en charge des nouveau-nés à risque (les infections néonatales, la prématurité, les nouveau-nés de faible poids de naissance), et sur la réanimation néonatale.

· Aux enseignants du Département de Pédiatrie de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'Université de Yaoundé I, de renforcer les modules de formation sur la prise en charge des nouveau-nés à risque (les infections néonatales, la prématurité, les nouveau-nés de faible poids de naissance), et sur la réanimation néonatale.

· Au Président de la Société Camerounaise de Pédiatrie (SOCAPED), d'accentuer le recyclage de ses membres à travers des formations continues sur la prise en charge de ces nouveau-nés à risque.

CHAPITRE XII :
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63. Casey BM, McIntire DD, Leveno JK. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 2001; 344(7): 467-71.

64. Miaffo SL. Facteurs de risque et pronostic des faibles poids de naissance à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Thèse de Méd. Université des Montagnes 2008.

65. Ntsama EMJ. Déterminants du devenir hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Thèse de Méd. Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de l'université de Yaoundé I 2011.

66. Mouafo Tambo FF, Chiabi A, Ngowe Ngowe M, Ze Minkande J, Andze OG, Sosso MA. Mortalité des urgences chirurgicales néonatales à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Med Trop 2011 ; 71 (2) : 206-7.

67. CHAPITRE XIII :
ANNEXES

N° du dossier ..................................N° de fiche...............Type............................

Date de naissance ............................ Date et heure d'admission..............................

Sexe : Masculin ? Féminin ? Rang dans la fratrie...................................... Provenance : Domicile ? Maternité HGOPY? Autre hôpital ? Centre de santé ?

Autres ? précisez...........................................................................

Age (en années)..............................Quartier ....................................................

Région d'origine ............................ Profession ..................................................

Gravidité...................................... Parité......................................................

Antécédents de prématurité : Oui ? Non ? Antécédents de mort-nés : Oui ? Non ?

? Si oui, précisez....................................................................................

Age (en années)............................. Profession...................................................

? Si oui, précisez....................................................................................

Lieu des consultations prénatales : Aucune ? HGOPY ? Autre hôpital? Centre de santé ?

Type de grossesse : Unique ? Multiple ?? Si multiple, précisez..............................

?Si oui, laquelle/ lesquelles :.....................................................................

? Nombre de doses de VAT déjà reçues.........................................................

? Si TPI reçu, précisez la molécule...............................................................

Examens	Non fait	Négatif	Positif
Sérologie LAV
TPHA /VDRL
TOXOPLASMOSE
RUBEOLE
CMV
Hépatite virale B
Glycémie à jeun

Si sérologie LAV + : Taux de CD4/mm.........Quel terme?........ Sous TARV ? Oui ? Non?

Délai de rupture des membranes en heure: Moins de 12h ? Entre 12 et 24h ? Plus de 24h?

? Si oui, laquelle/ lesquelles.....................................................................

?Si césarienne, indication.........................................................................

Soins reçus...................................................................................................

Diagnostic d'entrée.......................................................................................

? Si guéri, diagnostic de sortie..................................................................

?Si décès, cause probable du décès..............................................................

Durée d'hospitalisation (en jours)........................................................................

Age au moment du décès (en jours)............... Age à la sortie (en jours).........................

Facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital gynéco- obstétrique et pédiatrique de Yaoundé

Facteurs de risque de la mortalité néonatale à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé

SOMMAIRE

PRELIMINAIRES

DEDICACES

REMERCIEMENTS

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES DE L'UNIVERSITE DE YAOUNDE I

SERMENT D'HIPPOCRATE

RESUME

SUMMARY

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABBREVIATIONS ET SYMBOLES

CHAPITRE I : INTRODUCTION

CHAPITRE II : JUSTIFICATION DE L'ETUDE

CHAPITRE III : HYPOTHESE DE RECHERCHE

CHAPITRE IV : QUESTION DE RECHERCHE

CHAPITRE V : OBJECTIFS

CHAPITRE VI : REVUE DE LA LITTERATURE

Figure 1: Epidemiological time periods and definitions [24]

Figure 2 : Taux régionaux de mortalité néonatale [10]

Figure 3: Changes in NMRs between 1990 and 2009 for 193 countries [28]

Figure 4: Trends in neonatal mortality rates at global and regional levels. 1990-2010 [29]

Figure 5 : Major causes of death in neonates and children under five GLOBAL - 2008 (revised) [29]

Tableau I : High risk infant [21]

CHAPITRE VII : MATERIEL ET METHODE

CHAPITRE VIII : RESULTATS

I. INCIDENCE

Figure 6 : Evolution du taux de mortalité néonatale intra-hospitalière par année

II. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES NOUVEAU-NES

Figure 7: Répartition selon le sexe

Figure 8: Répartition selon la période néonatale à l'admission

Figure 9: Répartition selon le poids de naissance

Figure 10: Répartition selon le terme (en semaines d'aménorrhée)

Figure 11: Répartition selon le lieu de provenance

III. FACTEURS DE RISQUE DES DECES NEONATAUX

Tableau II: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques socio-démographiques des mères

Tableau III: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques obstétricales des mères

Tableau IV: Répartition des nouveau-nés selon les pathologies des mères

IV. CARACTERISTIQUES LIEES AU TRAVAIL ET A L'ACCOUCHEMENT

Tableau V: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques liées au travail et à l'accouchement

Tableau VI: Répartition des nouveau-nés selon les caractéristiques néonatales

Tableau VII : Répartition des nouveau-nés selon les pathologies en hospitalisation

Tableau VIII: Résultats de l'analyse multivariée avec régression logistique

V. CARACTERISTIQUES AU MOMENT DU DECES DANS LE SERVICE

Tableau IX: Durée moyenne d'hospitalisation des DNN

Tableau X: Répartition des DNN selon l'âge au moment du décès

Figure 12: Causes des décès néonataux

Tableau XI: Types de malformations congénitales associées aux décès néonataux

CHAPITRE IX : DISCUSSION

I. INCIDENCE

II. CARACTERISTIQUES GENERALES DES DECES NEONATAUX

1. Répartition selon le sexe

2. Répartition selon la période néonatale à l'admission

3. Répartition selon le poids de naissance

4. Répartition selon le terme

5. Répartition selon la provenance

III. ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE DES DECES NEONATAUX

1. FACTEURS DE RISQUES MATERNELS

2. FACTEURS DE RISQUE NEONATAUX

IV. CARACTERISTIQUES AU MOMENT DU DECES

1. DUREE MOYENNE D'HOSPITALISATION

2. AGE AU MOMENT DU DECES

3. PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION ET CAUSES DES DECES NEONATAUX

CHAPITRE X : CONCLUSION

CHAPITRE XI : RECOMMANDATIONS

CHAPITRE XII : REFERENCES

67. CHAPITRE XIII : ANNEXES

CHAPITRE I :
INTRODUCTION

CHAPITRE II :
JUSTIFICATION DE L'ETUDE

CHAPITRE III :
HYPOTHESE DE RECHERCHE

CHAPITRE IV :
QUESTION DE RECHERCHE

CHAPITRE V :
OBJECTIFS

CHAPITRE VI :
REVUE DE LA LITTERATURE

CHAPITRE VII :
MATERIEL ET METHODE

CHAPITRE VIII :
RESULTATS

CHAPITRE IX :
DISCUSSION

CHAPITRE X :
CONCLUSION

CHAPITRE XI :
RECOMMANDATIONS

CHAPITRE XII :
REFERENCES

67. CHAPITRE XIII :
ANNEXES