CHAPITRE XIII
ANNEXES
251689984
Fiche de renseignements
DETERMINANTS DU DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE
TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE A L'HOPITAL GYNECO-OBSTETRIQUE ET PEDIATRIQUE DE
YAOUNDE
Numéro :....... Date
d'admission :..................
v RENSEIGNEMENTS SUR LA MERE
Noms et prénoms (facultatif) :
251652096251653120251651072251650048Age :
Statut matrimonial : célibataire
mariée divorcée veuve
251656192251655168251654144Profession :
fonctionnaire secteur privé secteur informel
251660288251659264251658240251657216Niveau
d'instruction : analphabète primaire
secondaire université
251662336251661312Lieu de
résidence : ville village
Gestité:....
Parité :.... Prématurité :....
Avortements :.... Vivants :....
251663360251666432251688960251687936251686912251685888251664384251667456251680768251665408Pathologies
durant la grossesse : Diabète paludisme
infection uro-génitale pneumopathie cardiopathie
infection à VIH pré-éclampsie
éclampsie saignement de grossesse rupture
prématurée des membranes
Nombre de CPN :
· DEROULEMENT DE L'ACCOUCHEMENT
Age gestationnel au moment de
l'accouchement :
251668480251669504251681792Lieu de
l'accouchement : hôpital de référence
centre de santé hors structure sanitaire
251670528251671552Mode d'accouchement : par
voie basse par césarienne indication :
v RENSEIGNEMENTS SUR LE NOUVEAU-NE :
ETAT A LA NAISSANCE
251684864251677696APGAR à la
1èreminute : .... A la 5ème
minute : .... Sexe : M F
251683840251682816Poids de naissance (en
grammes): Notion de réanimation :
oui non
ETAT A L'ADMISSION EN UNITE DE
NEONATALOGIE :
251675648251676672251674624Provenance :
HGOPY autre hôpital de référence centre
de santé domicile
251672576251673600Age (en jours) :
Température (en °C) Malformation
apparente : oui non
EVOLUTION INTRAHOSPITALIERE
· ETAT A LA SORTIE :
Poids (en grammes) :
Durée de l'hospitalisation (en jours) :
Pathologies durant l'hospitalisation :
251679744251678720Décès : oui
non Si oui, cause et âge :
| 
