ANNEXES
ANNEXE N° 1 : FICHE DE COLLECTE DE DONNEES GPS
FICHE DE COLLECTE DE DONNEES GPS (NOM
VILLAGE)
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Enquêteur
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GPS
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Date
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.../.../2012
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Longitude
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Latitude
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Altitude (m)
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Nb points
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E.P.E
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Croquis (position relative du point par rapport aux
éléments permanents immédiats)
105
106
ANNEXE N° 2 : LE QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
QUESTIONNAIRE FAMILLE POUR (NOM LOCALITE)
Remplissez ce tableau sans poser de question. Le
numéro de concession se trouve sur le plan du quartier.
Date |___|___|_____| Enquêteur . Numéro de
concession |__|__|__|
CARACTERISTIQUES DE LA CONCESSION
1- Les portes et les fenêtres avec moustiquaire
Ne compter les fenêtres que s'il y a au moins une
fenêtre donnant dans la cour qui a une moustiquaire. Procédez par
un comptage et écrivez les effectifs dans les cases
correspondantes.
Nombre de portes
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Nombre de fenêtres avec moustiquaire
donnant dans la
cour
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Nombre de fenêtres donnant
dans la cour
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2- La nature des matériaux de construction
Procédez par un comptage et écrivez les
effectifs dans les cases correspondantes
Toitures Mûrs
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Tôles métallique
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Chaume
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Terre battue
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Total
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En dur
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Banco (terre)
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REFERENCES DU CHEF DE CONCESSION
3- Dans votre concession il y a combien de familles ?
|____|____|
4- Quel est le nom et le prénom du chef de concession ?
Posez ces questions si vous n'arrivez à voir le chef
de famille à votre arrivée dans la concession
5- Vous êtes qui pour le chef de famille ?
6- Quel est votre Nom et votre Prénom?
Si le chef de famille est la 1ère personne de la
famille à s'être installé dans la concession, ne remplissez
pas la 2ème colonne.
7- Quel est le nom et le prénom du chef de famille?
8- Sa date de naissance
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|___|___|_____|
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9- Son sexe |__| Masculin |__| Féminin
10- Quelle est l'ethnie du chef de famille?
|__| Mossi
|__| Marka-Dafing |__| Bobo
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|__| Samo
|__| Peulh
|__| Dioula
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|__| Tiéfo |__| Sénoufo
|__| Autre
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11- Le chef de concession est né ou?
12- Quelle grande ville se trouve à coté de
là où il est né ?
13- Il est arrivé dans la vallée du Kou en quelle
année ? |___|___|_____|
CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
14- Nombre de personnes dans la famille par sexe et par groupe
d'âge Ecrivez les effectifs dans les cases correspondantes
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Total
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Age (ans)
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(M+F)
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0 à 5
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6 à 15
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16 à 30
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31 à 55
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56 et +
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M
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F
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MESURES DE PROTECTION ANTIPALUDIQUES
15- Est-ce que dans la famille vous avez de moyens qui vous
protègent contre les moustiques ?
|__| Oui |__| Non |__| Ne sais pas
16- Quels sont ces moyens?
Proposez les réponses, vous pouvez cocher plusieurs
cases
|__| Moustiquaire de lit |__| Moustiquo (Serpentins) |__|
Port de vêtements longs
|__| Moustiquaires de fenêtres |__| Bombes
aérosols |__| Fumée
|__| Pommades anti moustique |__| Plantes à parfums
répulsifs |__| Autres ..............................
Ne posez pas cette question si « Moustiquaire de lit
» n'est pas coché à la question ci-dessus.
17- Il y a combien de moustiquaires dans votre famille?
Ne posez pas cette question si « Moustiquaire de lit
» n'est pas coché à la question 20.
18- Qui dort sous les moustiquaires? Proposez les
réponses, vous pouvez cocher plusieurs cases
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|___|___|
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|__| Les bébés de 0 à 5ans |__| Les
adultes de 31 à 55ans |__| Tout le monde
|__| Les enfants de 6 à 15ans |__| Les vieux de
plus de 55ans |__| Autre................................
|__| Les adultes de 16 à 30ans |__| Les femmes
enceintes.
19- Pourquoi vous vous protégez contre les moustiques
?
CONNAISSANCES ET ACCES PALUSTRES
20- A votre avis, qu'est ce qui provoque le paludisme?
|__| Piqûres de moustiques |__| Pluie
|__| Soleil
|__| Aliments trop sucrées |__| Aliments trop huileux
|__| Travaux dans l'eau
|__| Saleté |__| Humidité
|__|Autre
21-
107
Pensez-vous que le paludisme peut tuer ? |__| Oui |__| Non
|__| Ne sais pas
22- Depuis les 7 jours passés, est ce que quelqu'un est
tombé malade du paludisme dans votre famille?
|__| Oui |__| Non |__| Ne sais pas
Ne posez pas cette question si « Oui » n'est pas
coché à la question précédente.
23- Si oui, combien de personnes ? |___|___|
24- Comment avez-vous soigné la dernière personne
que le paludisme a attrapé dans votre famille ? Ne proposez pas de
réponse
|__| Soins infirmiers au CSPS |__| Soins
traditionnels
|__| Automédication moderne |__|Autre
MERCI POUR VOTRE ATTENTION !!!
108
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