II. COMPLICATION POST
OPERATOIRES
Elles donnent à la chirurgie thyroïdienne la
réputation d'être une chirurgie à risque, surtout à
cause de ses possibles séquelles fonctionnelles et peuvent engager le
pronostic vital. Leur fréquence a diminué dans la chirurgie
moderne mais non nulle, d'où l'intérêt de l'information du
patient en préopératoire.
a. L'Hématome de la loge
thyroïdienne
C'est le principal danger post opératoire
immédiat. Il apparait en règle au cours des premières
heures. Il peut être responsable de détresse respiratoire brutale
même si le drainage à été soigneusement fait.
Son incidence est au tour de 0 à 3,2% et sans doute
plus importante que pour la chirurgie thyroïdienne normale en raison de
l'hyper vascularisation du goitre. Il peut être artériel et
survenir dans les premières heures, ou veineux et se constituer a bas
bruit en deux ou trois jours.
La cause la plus fréquente est un lâchage de
ligature vasculaire mais il peut aussi s'agir de troubles de la coagulation
méconnus. Lorsqu'un hématome se produit, il faut
immédiatement débrider la plaie opératoire, au besoin au
lit du malade et l'intuber en urgence. La meilleure prévention de cet
accident est une hématose effectuée pas à pas et la
vérification soigneuse du lit opératoire enfin d'intervention.
L'hématome peut s'infecter et suppurer pour donner une
ostéite.
b. Les paralysies récurrentielles.
1. Bilatérales : Sont heureusement
exceptionnelles, ce qui explique l'absence de données
statistiques.
En effet, en cas de méconnaissance d'une paralysie
récurrentielle unilatérale préopératoire,
l'atteinte du récurrent controlatéral lors de la reprise
chirurgicale peut entrainer une décompensation respiratoire d'autant
plus dramatique qu'elle n'était pas attendue sur une simple
lobectomie.
Les symptômes de la paralysie recurrentielle
bilatérale associent une dyspnée plus ou moins importante et une
phonation normale. Sa gravité potentielle justifie le contrôle
systématique de la mobilité cordale dans les suites
opératoires. La prise en charge thérapeutique est fonction de la
gêne fonctionnelle.
En fonction de la gêne respiratoire et de la
priorité que l'on veut donner à la qualité de la voie, il
peut être opposé une cordotomie postérieure au laser uni-ou
bilatérale, une aryténoidectomie, voire une trachéotomie
.
2. Unilatérales
Sont plus souvent transitoires et peuvent être
secondaires soit à un étirement ou une compression, soit à
une section malencontreuse. La paralysie récurrentielle ne doit
être considérée définitive que 9 à 12 mois
après l'opération. Son risque de survenue est estimé de 1
à 2 % mais peut atteindre 17% en cas de reprise chirurgicale pour
récidive.
Selon certains auteurs, la meilleure prévention en est
le repérage et la dissection systématique du nerf
récurrent jusqu'à son point de pénétration
laryngée. Le respect de cette règle a permis à Garnier
d'abaisser son taux de paralysies récurrentielles de 5 à 10%.
Dans certains cas, il est difficile de dégager complètement le
nerf récurrent sans risque dans sa zone d'entrée dans le
larynx.
Afin de diminuer l'incidence des atteintes
récurrentielles, certains ont proposés l'utilisation
systématique de lunettes grossissantes et le repérage par
électrostimulation de nerf et électro graphie cordale par
électrodes end laryngées soit implanté soit de surface.
En effet, la plus importante série sur la chirurgie
thyroïdienne avec repérage électromyographique fait
état de 5 paralysies récurrentielles transitoires sur 70
thyroïdectomies, soit 7,1%.
La symptomatologie de la paralysie récurrentielle
unilatérale peut passer inaperçue et n'être
découverte qu'au contrôle postopératoire du larynx. Sa
connaissance est une information claire est précise du malade sont
fondamentales d'un point de vue médicolégal.
c. Hyperparathyroïdie
Les glandes parathyroïdes sont aussi exposées
à un traumatisme chirurgical. Leur repérage peut être assez
difficile, en particulier pour la parathyroïde inferieure souvent
accolée à la face profonde du goitre et en position très
basse à la jonction cervicothoracique. Elle est facilement
lésée lors de l'extraction du goitre et de la dissection
ultérieure si on ne se place pas au contact de la capsule pour les
ligatures vasculaires.
Il faut toujours avoir à l'esprit que certaines glandes
parathyroïdes peuvent ressembler à des ganglions.
L'hyperparathyroïdie immédiate est très fréquente
quelque soit le geste réalisé et peut n'avoir aucune
manifestation clinique. Elle peut être majorée si la
préparation préopératoire a comporté des
corticoïdes qui freinent l'absorption intestinale de calcium ou des
antithyroïdiens de synthèse qui entrainent une augmentation reflexe
du flux osseux calcique pour restaurer la calcification osseuse.
Certains auteurs ont montrés qu'il exister de facteurs
de risque à la survenue d'une hypocalcémie post -
opératoire : une calcémie préopératoire basse,
des phosphatases alcalines élevées, des anticorps anti -
récepteurs de la TSH élevés, un goitre volumineux et un
jeune âge. Les symptômes vont des paresthésies
péribuccales ou des extrémités aux crampes, fasciculations
et contractions douloureuses localisées plus
généralisées. Le diagnostic est fait simplement par dosage
de la calcémie corrigée par l'albuminémie, le traitement
doit être immédiat et repose sur l'administration de calcium
à doses dégressives. Les métabolites de la vitamine D ne
doivent être prescrits qu'en cas de persistance de l'hypocalcémie
malgré la calcithérapie.
La meilleure prévention de l'hyperparathyroïdie
est la reconnaissance des parathyroïdes avec un contrôle
macroscopique et histologique de la pièce opératoire pour
chercher d'éventuelles parathyroïdes intra - thyroïdiennes et
le respect de leur vascularisation. C'est pourquoi cette ligature de
l'artère thyroïdienne inferieure qui assure l'essentiel de l'apport
artériel et déconseillé et qu'il faut plutôt
réaliser une coagulation ou une ultra ligature des branches terminales
de l'artère au contact du parenchyme thyroïdien.
d. L'hypothyroïdie
C'est la conséquence des thyroïdectomies totales,
le mur postérieur laissé en place n'étant pas toujours
suffisant. Elles ne se manifestent jamais de façon aigue en post -
opératoire. En cas de thyroïdectomie totale,
l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive est
débutée le lendemain de l'intervention avec évaluation de
la fonction thyroïdienne 6 semaines après l'intervention.
e. La crise thyrotoxique
Devenue exceptionnelle, en raison d'une meilleure
préparation des malades. Cette complication est la plus redoutée
en chirurgie thyroïdienne. La crise thyrotoxique est
caractérisée par une hyperthermie majeure, un syndrome
confusionnel pouvant évoluer vers le coma, une atteinte neuromusculaire,
de troubles digestifs et une tachycardie majeure pouvant se compliquer d'une
insuffisance cardiaque à débit élevé. Elle survient
en post - opératoire chez les patients hyperthyroïdiens non ou mal
préparés.
f. La trachéomalacie
C'est la conséquence d'une compression trachéale
par une grande masse thyroïdienne. Un oedème sous glottique
tumorale réactionnel ou une invasion tumorale.
Figure 4. Trachéomalacie
g. L'infection post - opératoire
Rare, elle ne se manifeste que quelques jours après la
sortie et une évacuation par débridement de la cicatrice ou
ponction entraine la guérison.
h. Douleurs
Des céphalées et de rachialgies cervicales
peuvent être observées et sont traitées par anti
-inflammatoire non stéroïdiens.
| 
