Memoire Online - Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

Introduction générale..............................................................................................1

Introduction......................................................................................................................

Section I : LA NOTION DE GOUVERNANCE ..................................................................5

I.1 GENESE ET DEFINITIONS.........................................................................................5

I.1.1 Genèse .......................................................................................................................5

I.1.2 Définitions........................................................................................................................................................................... ......... ....... ..................................... ..6

I.2 LES DIMENSIONS DE LA GOUVERNANCE ...........................................................................7

I. 2.1 Caractéristiques du concept de gouvernance.................................................................................7

I. 2.2 Les zones de la gouvernance....................................................................................... 7

Section II : LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES ....................................................................9

II.1 GENESE ...................................................................................................................9

II.1.1 Sur le plan conceptuel.....................................................................................................................................9

II.1.1.1 De la firme capitaliste à la firme managériale ....................................................................9

II.1.1.2 La firme managériale .................................................................................................11

II.1.1.3 Conflit d'intérêts entre les Stakeholders ....................................................................................................... 12

II.1.2 Sur le plan pratique.................................................................................................15

II.1.2.1 Le comité Cadbury.................................................................................................................................15

II.1.2.2 Le comité Greenbury...............................................................................................16

II.2.SYNTHESE DES PRINCIPALES THEORIES DE LA GOUVERNANCE ...........................................17

III.2.1 Les théories contractuelles de la gouvernance ........................................................................17

III.2.1.1 L'approche actionnariale ............................................................................................17

III.2.1.2 La théorie de l'enracinement .........................................................................................22

III.2.1.3 L'approche partenariale.............................................................................................24

II.2.2 Les théories cognitives de la gouvernance .......................................................................... ........................... ......... .........................................................................................25

II.2.3 Evolution de la gouvernance ....................................................................................27

II.2.4 Fondements de la gouvernance ..................................................................................29

II.2.4.1 Le pouvoir et le revenu..............................................................................................29

II.2.4.2 L'éthique ou le management du binôme Equité / Intérêt .....................................................30

SectionIII: MECANISMES DE CONTROLEET PRATIQUE INTERNATIONALE DE LAGOUVERNANCE .....33

III.1 LES SYSTEME DE GOUVERNANCE DANS L'ENTREPRISE ...........................................................33

III.1.1 Les mécanismes de contrôle externes .........................................................................33

III.1.1.1 L'environnement légal et réglementaire ........................................................................33

III.1.1.2 Le marché des biens et services....................................................................................33

III.1.1.3 Le marché des dirigeants ..........................................................................................34

II.1.1.4 Le marché financier .................................................................................................34

III.1.2 Les systèmes de contrôle internes ..............................................................................35

III.1.2.1 Les systèmes de rémunération et d'incitation des dirigeants................................................35

III.1.2.2 Le conseil d'administration ........................................................................................36

III.1.3 Vers une autre Typologie des mécanismes de gouvernance.............................................38

III.2 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES ..............................39

III.2.1 analyse des principaux systèmes de gouvernance dans le monde.....................................39

III.2.1.1 Les déterminants du système de gouvernance ...............................................................39

II.2.1.2 Les principaux modèles théorique ................................................................................39

II.4.3 Etude comparative de la pratique internationale de gouvernance .......................................41

a. Le modèle anglo-saxon ou le système marché .........................................................................42

b. Le modèle Germano-Nippon ou le système réseau .................................................................43

c. Le modèle Français ou le système Hybride ............................................................................44

Section IV : LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ..............................................................45

IV.1 PRESENTATION DE L'HOPITAL .........................................................................................45

IV.1.1 Genèse et définition....................................................................................................45

IV.1.1.1 Genèse ..................................................................................................................45

IV.1.1.2 Définitions ............................................................................................................45

IV.1.2 Etude conceptuelle de l'hôpital......................................................................................45

IV.1.2.1 Le système de gestion .............................................................................................46

...................................................................................................47

IV.1.3 Etude comparative Hôpital public / Clinique privée .........................................................48

IV.2 L'HOPITAL : UNE ORGANISATION COMPLEXE ..................................................................50

IV.2.1 Analyse des stakeholders de l'hôpital ..............................................................................51

IV.2.1.1 Les gestionnaires ou les managers ..............................................................................51

IV.2.1.2 Le corps médical ........................................................................................................52

IV.2.1.3 Le personnel paramédical et non médical .......................................................................52

IV.2.1.4 Les financeurs de l'hôpital .............................................................................................53

IV.2.1.5 les usagers ou les patients .............................................................................................54

IV.2.2 Conflits d'intérêts dans l'hôpital ..................................................................................54

IV.2.3 Les coalitions de force au sein de l'hôpital ....................................................................55

IV.3 RELATIONS D'AGENCE ET D'HIERARCHIE A L'HOPITAL ......................................................56

IV.3.1 La relation Tutelle - Etablissement..............................................................................56

IV.3.2 La relation dirigeant - financeur .......................................................................................57

IV.3.3 La relation médecin - dirigeant ...........................................................................................58

IV.3.4 La relation patient - médecin.............................................................................................61

IV.4 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE ....................................62

IV.4.1 Le système beveridgien............................................................................................................62

IV.4.2 Le système bismarckien ........................................................................................................63

IV.4.3 Le système américain...................................................................................................63

Conclusion .................................................................................................................................65

Introduction.....................................................................................................................66

Section I : LA NOTION DE PERFORMANCE..................................................................67

I.1 CONTENU ET DEFINITION DE LA PERFORMANCE ................................................................67

I.2 LES DIMENSIONS INTERNES DE LA PERFORMANCE...................................................................69

I.2.1 La performance économique........................................................................................69

I.2.2 La performance financière.............................................................................................70

I.2.3 La performance sociale...............................................................................................71

I.2.4 La performance humaine..............................................................................................72

I.2.5 La performance managériale..............................................................................................73

I.2.6 La performance organisationnelle......................................................................................73

I.2.7 La performance technologique......................................................................................................74

I.2.8 La performance commerciale .....................................................................................................74

I.2.9 La performance Sociètale.............................................................................................75

I.2.10 La performance stratégique............................................................................................76

I.3 MODELES D'EVALUATION DE LA PERFORMANCE....................................................................................77

I.3.1 Modèle de Campbell...................................................................................................78

I.3.2 Modèle de Steers.......................................................................................................79

I.3.3 Modèle de Welge et Fressman.......................................................................................79

I.3.4 Modèle de Quinn et Rohrbaugh.....................................................................................80

I.3.5 Modèle de Peters & Waterman.....................................................................................80

I.3.6 Modèle de Rambhujun.................................................................................................81

I.3.7 Modèle de Pascal et Athos ..........................................................................................81

I.3.8 Modèle de Morin, Guindon et Bouliane ..........................................................................82

I.3.9 Modèle de Frioui........................................................................................................82

I.3.10 Les travaux de R. Sainsaulieu et al.................................................................................83

I.3.11.1 Le prix national de qualité « Malcom Baldrige »..........................................................86

I.3.11.2 Le référentiel européen : E.F.Q.M. ...............................................................................87

I.3.11.3 Le prix du Mouvement français pour la qualité (M.F.Q.) .....................................................................87

Section II : LA PERFORMANCE HOSPITALIERE...........................................................89

II.1 LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE ....................................................89

II.1.1 La performance verticale ...........................................................................................89

II.1.2 La performance latérale..............................................................................................90

II.1.3 La performance horizontale.........................................................................................91

II.2 MODELES UNIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE ..........92

II.2.1 Modèles des objectifs rationnels..................................................................................93

II.2.2 Modèles des ressources.............................................................................................94

II.2.3 Modèles des relations humaines..................................................................................95

II.2.4 Modèles des processus internes ..................................................................................96

II.2.5 Synthèse des modèles unidimensionnels.......................................................................98

II.3 MODELES MULTIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE................100

II.3.1 Approche intégratrice de Sicotte fondée sur la théorie du système social de Parsons.................... .100

II.3.2 Les travaux de G. Dussault..............................................................................................................101

II.3.3 Qualité et performance globale chez A. Donabedian ......................................................*..102

II.3.4 Synthèse des modèles multidimensionnels de la performance hospitalière........................................... .............104

Section III : PRATIQUE INTERNATIONALE DE L'EVALUATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE.................................................................................................................105

III.1 L'EUROPE .............................................................................................................105

III.1.1 Les pays scandinaves (Suède, Norvège, Danemark)..................................................105

III.1.2 Les Pays-Bas........................................................................................................106

III.1.3 La France .............................................................................................................106

III.2 L'AMERIQUE ..........................................................................................................108

III.2.1 Le Canada............................................................................................................108

III.2.1.1 Le référentiel du C.C.A.S.S .....................................................................................108

III.2.1.2 Le référentiel du C.Q.A.E.S.S ....................................................................................109

III.3 Evaluation de la performance par benchmarking - inter - hospitalier aux Etats-Unis ........................109

Conclusion ..................................................................................................................111

Conclusion de la partie théorique et proposition d'un modèle de recherche......................................112

Introduction.....................................................................................................................116

Section I : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE EN TUNISIE..............................117

I.1 POLITIQUE NATIONALE DE SANTE .................................................................................117

I.1.1 Données générales sur la santé en Tunisie...................................................................117

I.1.2 Objectifs de la politique nationale de la santé.................................................................117

I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN ..................................................................................118

I.2.1 Genèse du système de santé tunisien...........................................................................118

I.2.2 Infrastructure et ressources du système de santé ............................................................119

I.2.2.1 Infrastructure hospitalière publique ...........................................................................120

I.2.2.2 Infrastructure hospitalière privée ..............................................................................121

I.2.3 Financement du système de santé ..............................................................................122

I.2.4 Problèmes du système de santé en Tunisie ..................................................................123

I.2.5 Défis du système de santé en Tunisie...........................................................................124

Section II : LE MANAGEMENT HOSPITALIER EN TUNISIE .........................................125

II.1 LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIERE EN TUNISIE .................................................126

II.1.1 La situation du secteur hospitalier avant la réforme..............................................................126

II.1.2 Les Etablissements Publics de Santé .........................................................................126

II.1.3 Le secteur privé......................................................................................................129

II.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET GOUVERNANCE DES EPS DANS LE CADRE DE LA REFORME HOSPITALIERE ...............................................................................................................130

II.2.1 Le conseil d'Administration .......................................................................................130

II.2.2 Le directeur général ................................................................................................131

II.2.3 Le comité médical ...................................................................................................132

II.2.4 Evaluation de la réforme ..........................................................................................133

II.3 LA GOUVERNANCE DANS LE DROIT TUNISIEN ..................................................................134

II.3.1 Le conseil d'administration .......................................................................................134

II.3.2 Le directoire et le Conseil de surveillance ....................................................................135

Section III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE ..........................................................137

III.1 PRESENTATION DE L'ENQUETE ..................................................................................137

III.1.1 Choix du secteur : cadre d'échantillonage ..................................................................137

III.1.2 Choix de l'échantillon et de sa structure .....................................................................138

III.2 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE ..............................................................................141

III.2.1 Structure du questionnaire .......................................................................................141

III.2.2 Contenu du questionnaire .......................................................................................142

III.2.3 Administration du questionnaire ................................................................................142

III.2.4 Méthode d'analyse des données ..................................................................................143

Introduction...................................................................................................................144

Section I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE ................................................................145

I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL ............................................................................................. ......145

I.1.1 Perceptions et conceptions de la performance hospitalière ...................................................145

I.1.2 Dimensions de la performance hospitalière .........................................................................148

I.1.3 Dimensions de la performance ....................................................................................149

I.14 Appréciation des axes de la performance ..............................................................................150

I.1.5 Appreciation des composantes des axes de la performance .............................................................................. .................. .................. .........152

I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL .............................................................................. ......... ..................................153

I.2.1 Perceptions et conceptions de la gouvernance ..............................................................153

I.2.2 Appréciation des définitions théoriques de la gouvernance ............................................................ ....155

I.2.3 Appréciation des intérêts des stakeholders .................................................................................. .157

I.2.4 Appréciation des rapports entre les stakeholders ........................................................................... .....159

I.2.5 Justification du recours à l'éthique ..............................................................................160

I.2.6 Création de valeur dans l'établissement de soins .........................................................................161

I.2.7 Répartition de la valeur créée dans l'établissement de soins ................................................ ......... ......... ...........163

I.2.8 Appréciation des axes de la gouvernance .....................................................................164

Section II : VALIDATION EMPIRIQUE DU MODELE DE RECHERCHE .........................166

II.1 VALIDATION DES COMPOSANTES DE LA GOUVERNANCE ET DE LA PERFORMANCE ...............166

II.1.1 Calcul des composantes de la performance .................................................................168

II.1.2 Calcul des composantes de la gouvernance .............................................................................170

II.2 NATURE DE LA RELATION ENTRE LA GOUVERNANCE ET LA PERFORMANCE ........................172

II.2.1 Effet de la gouvernance constatée sur la performance ...................................................172

II.3 LA GOUVERNANCE NORMATIVE ..................................................................................183

II.3.1 Appréciation de la représentation normative des stakeholders .................................................183

II.3.2 Appréciation de l'effet de la gouvernance normative sur la performance .......................................185

II.3.3 Gouvernance normative versus gouvernance constatée .................................................186

II.3.4 Quelle gouvernance pour atteindre la performance ........................................................187

Conclusion de la partie empirique .................................................................................188

Conclusion générale ....................................................................................................196

INTRODUCTION GENERALE

La gouvernance est un concept qui a beaucoup évolué depuis son émergence vers la fin

des années quatre vingt, dans les débats autour de la problématique des intérêts en présence.

Même si les premiers essais classiques en sciences politiques sur le sujet parlaient d'un concept centré sur deux composantes principales, à savoir le droit et l'ordre, la gouvernance aborde maintenant des questions liées aux mécanismes nécessaires à la négociation des différents intérêts de la société. C'est une notion large qui recouvre les différentes manières par lesquelles les individus et les groupes s'organisent pour atteindre des objectifs en communs.

En effet, chaque organisation est gouvernée à travers un accord de volont é de ses membres, impliqués dans une relation coopérative "affectio societatis ", c'est à dire dans la prise de décisions et la détermination des responsabilités, dans la création et la répartition de la valeur ainsi que dans la mise en place d'un système de règles formelles et informelles régissant ces éléments.

Définie comme telle, la gouvernance se rapporte aux différentes formes de bien être collectif, allant des petites communautés locales aux multinationales et des cercles de qualité

au conseil de sécurité des nations unies. Désormais, on entend parler de gouvernance mondiale, de gouvernance globale, de gouvernance territoriale, de gouvernance des entreprises et de gouvernance clinique...

La gouvernance adhère ainsi à la sphère publique et privée de l'activité humaine et même à

la combinaison des deux, elle intervient là ou il existe plusieurs intérêts en présence et là où les intérêts des acteurs peuvent diverger.

L'hôpital à l'instar de chaque organisation, est un lieu où coexistent plusieurs stakeholders, poursuivant chacun son propre intérêt. Qu'il s'agit d'établissement public ou privé, les hôpitaux sont des organisations complexes, mettant en relation deux mondes relativement opposés : d'un coté le monde clinique avec ses normes professionnelles et son autonomie, et

de l'autre coté le monde des gestionnaires qui aspire au contrôle des ressources et qui cherche

à imposer ses orientations stratégiques. La complexité provient aussi de la nature des stakeholders de l'établissement, devant composer les uns avec les autres afin de garantir la pérennité de l'établissement et l'atteinte de la performance escomptée.

Etablissement multisécutaire, dont les origines remontent à la chute de l'empire romain, l'hôpital est écartelé entre la logique d'une entreprise sociale ou de mission de service public

et la logique de marché (environnement concurrentiel, pression économique,...) et tiraillé entre les intérêts de ses parties prenantes, qu'ils soient tutelles, corps médical, patients, personnels et récemment, gestionnaires, ces derniers poursuivent des intérêts qui sont plus ou moins divergents. Cependant avec la complexité et la turbulence croissante de l'environnement, le mouvement de globalisation, les progrès technologiques et le désengagement progressif de l'Etat, l'hôpital se trouve aujourd'hui, confronté à plusieurs défis : défi de la compétence, défi de la technologie, défi de légitimité, défi de qualité, défi de l'efficience économique et en toile fond le défi de la performance.

Notre ambition dans ce travail de recherche est de déterminer l'effet de la gouvernance sur

la performance dans les établissements de soins. En effet nous aspirons à répondre à la problématique suivante :

La gouvernance améliore t-elle la performance dans les établissements de soins ?

Pour tenter d'apporter une réponse à cette question, nous avons divisé notre travail de

§ Un premier chapitre intitulé la gouvernance : qui traite la notion de gouvernance, propose une revue de la littérature et de la pratique internationale en matière de gouvernance des entreprises et pose la problématique des intérêts des stakeholders ainsi que de la gouvernance de l'hôpital.

§ Un deuxième chapitre intitulé la performance : qui traite la notion de la performance,

propose une revue des critères et des modèles théoriques d'évaluation de la performance

ainsi que de la pratique internationale et présente les dimensions communes de la

L'objectif de la partie théorique est de dégager un modèle conceptuel synthétisant la nature

de la relation étudiée. Ce modèle sera testé dans la deuxième partie empirique de ce travail qui est composée de deux chapitres :

? La présentation du secteur de santé en Tunisie et de la méthodologie de recherche.

CHAPITRE 1 : LA GOUVERNANCE

Introduction

^{Les faillites de plusieurs entreprises
dans le monde et l'apparition d'un nouveau fléau}

baptisé Enronite, inspiré des scandales d'Enron et de WorldCom, ont contribué à relancer l'intérêt du public pour les débats en matière de gouvernance.

La gouvernance ne concerne plus seulement l'actionnaire minoritaire face aux abus de pouvoirs de l'actionnaire dominant ; le management face à la tyrannie de l'actionnaire de référence ou l'actionnaire face aux excès de gourmandise du management, il s'agit désormais

de chercher le ralliement des intérêts de toutes les parties prenantes indispensables au bon

Par conséquent, il nous parait intéressant dans le cadre de ce chapitre de faire le point sur ce concept, d'en dégager les principales définitions et caractéristiques (section 1), de pratiquer une revue de la littérature théorique et empirique ainsi que de la pratique internationale en matière de gouvernance (sections 2 et 3) , et de poser par la suite la problématique de la gouvernance dans le secteur hospitalier à travers l'étude des stakeholders et des relations d'agence existants entre ces derniers au sein de l'hôpital (section 4).

SECTION I : LA NOTION DE GOUVERNANCE

I.1 GENESE ET DEFINITIONS

I.1.1 Genèse

En l'espace d'une dizaine d`années, le terme de « gouvernance » est sorti de l'obscurité pour se répandre dans l'usage. Pourquoi ce concept est apparu si tard et à cette période précisément ?

Face à la complexité des sociétés et à cause des dynamiques de libéralisation politique et

économique mises en oeuvre dans les années 1980, les termes classiques utilisés pour décrire

le politique se révèlent réducteurs. Tous ces termes sont par ailleurs trop "politiques", désignant trop directement le personnel politique pour être largement acceptés par les Etats -

les premiers acteurs du système international - comme norme internationale... C'est pourquoi les organisations internationales et l'ensemble des acteurs réclamaient un tel outil.

le concept de « gouvernance » tel qu'il est alors développé par les universitaires américains, permet d'organiser et d'enrichir les catégories classiques d'analyse et de désigner aux sciences sociales et aux politiques de nouveaux acteurs et processus à étudier.

« gouvernabilité », un concept centré sur deux composantes principales à savoir le droit et l'ordre. Avec la fin de la guerre froide, le concept de gouvernance s'est substitué à celui de gouvernabilité.

La gouvernance aborde maintenant les questions liées aux mécanismes nécessaires à la négociation des différents intérêts de la société. La plupart des acteurs s'entendent pour dire que la gouvernance à trait à la prise de décision dans le but d'orienter. Les premières conceptions définissent la gouvernance comme l'art de gouverner les sociétés et les organisations.. Les adeptes de cette conception prétendent que les racines de la gouvernance remontent à un mot latin « gubernator » qui vient du grec « Kubernetes » relatif à l'individu tenant le gouvernail des navires de guerre. Le rôle du « gubernator » n'était ni de ramer, ni

de décider de ceux qui rament ou de la combinaison, son rôle est de surveiller la trajectoire du

navire. Par conséquent la première définition du mot gouvernance est surveiller et diriger¹.

¹John O'GRADY, « Recent Corporate Failures - Key Lessons from the Private Sector ». Conference on

I.1.2 Définitions

La gouvernance est définie comme « le processus par lequel, à l'intérieur de traditions reconnues et de cadres institutionnels, différents secteurs de la société expriment des intérêts, des décisions sont prises et les décideurs en sont tenus pour responsables²».

La gouvernance est définie aussi comme « l'ensemble des actions et moyens adoptés par la société pour promouvoir l'action collective et fournir des solutions collectives afin de poursuivre des objectifs communs³».

La gouvernance peut être définie comme « l'ensemble des mécanismes et moyens visant à rallier les intérêts des différentes parties prenantes, à éviter les divergences, à chercher la compatibilité, à manager la susceptibilité afin d'arriver au compromis voire le consensus⁴».

Le tableau suivant propose les définitions de la gouvernance des principales organisations et

La Banque mondiale	l'exercice du pouvoir politique, ainsi que d'un contrôle dans le cadre de l'administration des ressources de la société aux fin du développement économique et social⁵.
L'institut de la Gouvernance	la gouvernance se définit comme l'ensemble des établissements, des procédés et des traditions qui dictent l'exercice du pouvoir, la prise de décision et la façon dont les citoyens font entendre leurs voix⁶.
Le PNUD	l'exercice d'une autorité politique, économique et administrative pour gérer les affaires de la société. C'est un concept large qui recouvre les structures organisationnelles et les activités du gouvernement central, régional et local, le parlement et les institutions, les organisations et les individus que comprend la société civile et le secteur privé dans la mesure où ils participent activement et influencent la conception de la politique publique qui affecte tout le peuple⁷
l'Overseas Development Institute	Le terme de gouvernance se réfère à l'exercice d'une autorité légitime dans l'utilisation de la puissance publique et la gestion des affaires publiques. Il désigne à la fois un arrangement institutionnel, des mécanismes consultatifs, des processus de formulation des politiques publiques et un style de leadership politique⁸.

²Citée par Louise FRECHETTE, Vice - Secrétaire générale des Nations Unies dans « Comprendre la gouvernance », Institut sur la gouvernance, Ottawa, 2001.

³Richard DODGSON, Kelley LEE & Nick DRAGER : « Global health governance : a conceptual review » Discussion Paper No.1, www.who.org, 2002.

⁴Mohamed FRIOUI « Cours de Management International Comparé », 1^èreAnnée DEA Management, FSEG Tunis, 2002.

⁵World Bank « Managing Development - the Governance Dimension », Washington DC. USA. 1994.

⁶Isabelle JOHNSON « La gouvernance : Vers une redéfinition du concept », Agence Canadienne du

⁸Carlos R. MILANI « Une approche éthique du pouvoir », Courrier de la planète, N°58, IV, 2000.

I.2 LES DIMENSIONS DE LA GOUVERNANCE

I.2.1 Caractéristiques du concept de gouvernance

Le concept de "gouvernance" doit son succès à ses acceptations multiples, à son caractère dynamique et à son caractère a priori neutre sur le champ politique.

Comme il désigne des processus plutôt que des institutions et il cherche à intégrer l'ensemble des acteurs, le concept de gouvernance a pu être accusé d'être ambigu et de n'être qu'un catch Word. Un rapport fait par la Banque mondiale le présente comme "bienveillant avec son utilisateur" (1993). Cette souplesse, certains diront mollesse, fait sa force. Elle lui permet de s'adapter à des situations institutionnelles variées, d'être utilisé autant pour décrire

le fonctionnement d'une entreprise (corporate governance) que pour désigner le processus de décision d'une municipalité (gouvernance locale), d'un Etat (gouvernance) ou le fonctionnement du système international (gouvernance globale) . C'est un concept avant tout descriptif, échappant aux frontières territoriales.

La gouvernance recouvre donc l'ensemble des acteurs présents dans le jeu politique et leurs relations. Comme tel, c'est à la fois un concept descriptif, présent dans le champ politique et

Le développement de l'emploi du concept de gouvernance est inséparable à sa capacité à relier entre eux les différents échelons du politique. Il permet de décrire et analyser les relations entre les acteurs d'un même niveau (une municipalité, une région, une entreprise, etc.) mais aussi entre des acteurs de niveaux différents (une convention internationale et une municipalité, une région face à l'Etat, une entreprise face à l'ensemble des acteurs économiques, etc...).

I.2.2 Les zones de la gouvernance

La gouvernance porte sur la manière dont le pouvoir est exercé : Quels sont ceux qui ont de l'influence ?, qui décident ?, et comment sont ils tenus pour responsables ?. Le concept peut être appliqué ultérieurement à différents contextes : mondial, national et local ; sociétal et institutionnel, comme nous pouvons le constater dans la figure qui suit ⁹.

En se référant à la manière dont elle a été définie précédemment, l'aspect central de la

gouvernance est la capacité d'une société de promouvoir l'action collective et de fournir des solutions afin de poursuivre des objectifs communs. Ainsi défini, ce concept peut donc s'appliquer à n'importe quelle forme d'acte collectif.

Type de gouvernance	Définitions et caractéristiques
Gouvernance	L'ensemble des mécanismes nécessaires à la négociation des différents intérêts de la société. l'exercice du pouvoir politique, ainsi que d'un contrôle dans le cadre de l'administration des ressources de la société aux fins du développement économique et social.
Gouvernance mondiale	L'ensemble des processus par lesquels les règles collectives sont élaborées, décidées, légitimées, mises en oeuvre, contrôlées et placées au service d'une économie mondiale qui serait porteuse d'ordre, de justice, de liberté, d'efficacité¹⁰.
Gouvernance globale	Elle ne se limite pas aux institutions et organisations officielles qui participent à l'élaboration et à la diffusion des normes et des règles régissant le monde, mais aussi les institutions étatiques, les coopérations intergouvernementales, les lobby et groupes de pression, des mouvement sociaux internationaux jusqu'aux ONG, poursuivant tous des objectifs et ayant un rapport avec les lois internationaux et les systèmes d'autorité.
Gouvernance sociale	Elle articule et associe des institutions politiques, des acteurs sociaux et des organisations privées, dans des processus d'élaboration et de mise en oeuvre des choix collectifs, capables de provoquer une adhésion active des citoyens¹¹.
Gouvernance d'entreprise	La gouvernance de l'entreprise est définie comme le système dans lequel la conduite des firmes par le dirigeant est contrôlée par l'ensemble des acteurs économiques. Ce ne sont pas donc les seuls propriétaires qui devraient exercer ce contrôle mais les créanciers, les salariés, les clients, les autorités publiques...cette approche idéale de la gouvernance débouche sur une conception de l'entreprise citoyenne, les décisions managériales sont supposés prendre en considération les intérêts des différents stakeholders¹².
Gouvernance clinique	un cadre à travers du quel les organisations sont tenues pour responsables de l'amélioration continue de la qualité de leurs prestations et services et doivent garantir de hauts standards de soins en créant un environnement dans lequel l'excellence en matière de soins peut prospérer.

¹⁰Christian Chavagneux « Qui dirige l'économie mondiale ? », Alternatives Economiques, HS N°52, 2002.

¹¹Francois ASCHER « Metropolis ou l'avenir des villes », Editions Odile Jacob, Paris 1995.

¹²Bertrand COMMELIN « Le gouvernement d'entreprise, La Bourse et les entreprises, Cahiers Français N°277,

SECTION II : LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES

II.1 GENESE

II.1.1 Sur le plan conceptuel

Au début du XIX^èmesiècle, l'entreprise avait pour finalité la transformation optimale des inputs en outputs. La firme se présentait comme une boite noire, c'est à dire une fonction de production visant à transformer des flux d'entrée (matière première, capital, travail) en flux de sortie (services, produits finis...).

Cette situation est justifiée par l'état de l'environnement de l'époque, qui était peu concurrentiel et stable et où l'information est parfaite et sans coût. Le manager de cette entreprise, dite classique, avait pour mission d'organiser, de fixer les objectifs, de contrôler les résultats et de mesurer les écarts, il est aussi le propriétaire, soit de façon directe ou parce qu'il appartient à la famille fondatrice. Le manager se présente donc comme un homme orchestre conduisant les affaires de la société vers une constellation d'intérêts et cherchant à maximiser

A la fin du XIX^èmesiècle, le développement des affaires, la mutation de l'environnement et l'avancée technologique ont instauré de nouvelles règles d'organisation et de gestion. Dés lors

il a fallu restructurer de façon optimale la production en vue d'accroître la rentabilité et pour s'adapter à l'évolution technologique. L'unicité du manager propriétaire va être remise en cause avec le développement du capitalisme industriel et la complexité croissante de l'environnement.. L'entreprise doit recourir à l'instauration des techniques de production en grandes séries dans le but de réduire les coûts et de maximiser les débouchés afin de se différencier des concurrents. L'accroissement de la taille de l'entreprise suite à l'évolution des affaires et le recours des entrepreneurs au financement extérieur, pour se payer de nouvelles structures de production, entraîneront la disparition progressive de la firme capitaliste pure au profit de la firme managériale, caractérisée par la séparation entre la propriété et le

management. Dans le même cadre de réflexion, A.A. Berles et G.C. Means¹³ont étudié ce

phénomène en 1929 aux Etats Unis d'Amérique. considérant la composition du capital des

200 plus grandes firmes américaines, ils conclurent à l'existence de 6 grands types de contrôle :

1- Le contrôle absolu : il apparaît lorsqu'une personne ou un petit groupe détient plus de

2- Le contrôle majoritaire : il caractérise le cas où l'actionnaire détient entre 50% et 80%

3- Le contrôle minoritaire : il caractérise le cas où l'actionnaire principal détient entre

4- Le contrôle légal : il apparaît lorsque des actionnaires ne détiennent pas la majorité du capital mais parviennent toutefois à exercer le rôle effectif grâce en particulier à des cascades de participation ou à des holdings.

5- Le contrôle conjoint : il caractérise le cas où l'actionnaire principal possède entre 5 et

6- Le contrôle managérial : il caractérise la situation où aucun actionnaire ne possède plus

de 5% du capital. Cette forte dispersion des actions peut alors permettre à des managers, pourtant non propriétaires, d'exercer le pouvoir effectif.

Ces deux auteurs ont signalé dans leur célèbre ouvrage The Modern Corporation and Private Property, l'autonomie croissante des managers par rapport aux propriétaires, c'est selon eux, l'origine des problèmes rencontrés par les actionnaires, incapables de connaître l'état réel de la situation financière de l'entreprise.

En 1967, dans Le Nouvel Etat Industriel , J.K. Galbraith inventa le concept de technostructure, il la définit¹⁴comme « une entité collective parfaitement définie dans les grosses sociétés, englobant le président, l'administrateur délégué, les directeurs généraux, les titulaires des autres principaux postes d'état major. Elle ne comprend cependant qu'une petite proportion de ceux qui contribuent, en y participant, à l'information des groupes de décision : elle englobe tous ceux qui apportent des connaissances spécialisées, du talent, ou de

l'expérience aux groupes de prise de décision. C'est la technostructure et non plus la direction qui est l'intelligence directrice, le cerveau de l'entreprise. »

Selon J.K. Galbraith¹⁵le besoin des technocrates s'est manifesté à partir du moment où dans l'industrie moderne un grand nombre de décisions importantes font appel à des informations

¹³A.A. BERLES et G.C. MEANS, « The Modern Corporation and Private Property », McMillan, 1932.

¹⁴John Kenneth GALBRAITH « Le Nouvel Etat Industriel » nrf, éditions Gallimard Paris, 2^èmeEdition 1974, p.81-93.

qu'un seul homme ne peut posséder, ces décisions requièrent couramment des connaissances

La firme managériale est caractérisée par la dichotomie entre la propriété et le management, en effet, J.K. Galbraith note que la répartition du capital des entreprises entre

un grand nombre d'actionnaires, dont chacun ne possède qu'une faible part du capital, entraîne

un renforcement du pouvoir des managers, ce qui est susceptible d'entraîner une divergence d'intérêts, entre les actionnaires et les managers dans un premier lieu, et avec les autres stakeholders dans un deuxième lieu.

La firme managériale est composée de plusieurs stakeholders qu'on appelle aussi ayants droits, parties prenantes ou requérants, il s'agit de tous les agents dont le bien être est affecté

par les actions engagées par la firme¹⁶. D'autres définitions existent. Pour R. Freeman & D.

Reed (1983) qui ont initialement développé cette notion, ce sont tous les groupes sans le support desquels l'organisation cesserait d'exister. J. Pasquero (1989), utilisant le concept de requérant, estime qu'il s'agit des partenaires socio-économiques de l'entreprise dont l'objectif

est de peser sur elle pour faire valoir ce qu'ils définissent comme étant leurs droit.

On définira les stakeholders comme tous ceux qui ont un bénéfice direct ou indirect à ce que l'entreprise fonctionne normalement et crée de la valeur¹⁷.

Parmi les stakeholders, on distingue principalement, les actionnaires, le dirigeant, les salariés, les clients et la collectivité ; et dans le cadre d'une vision plus élargie, on intégre aussi les fournisseurs, les créancier, bailleurs de fonds, les syndicats, l'Etat...

La firme managériale devient d'autre part un lieu de conflit pour la création et la répartition

de la valeur créée entre les stakeholders, puisque ces derniers disposent d'intérêts plus ou moins divergents voire contradictoires. La question est comment rallier les intérêts et trouver

¹⁶Jérome MAATI « Le gouvernement d'entreprise », De Boeck Université Bruxelles 1999, p.7-8.

¹⁷Mohamed FRIOUI « Cours de Politique Générale », DEA Management, FSEG Tunis, 2001.

Chaque acteur de la communauté des stakeholders de l'entreprise dispose d'une fonction de préférence propre, composée à la fois d'un intérêt particulier et d'un intérêt partagé¹⁸. L'intérêt particulier est un intérêt spécifique à son propriétaire. L'intérêt partagé est un intérêt non spécifiques, partagé avec l'entreprise et le reste des stakeholders et nécessaire à chacun pour maximiser sa fonction de préférence.

- Actionnaire : l'actionnaire cherche à maximiser les dividendes à court terme et les plus values sur ses titres à long terme.

- Dirigeant : le dirigeant cherche à maximiser ses attributions matérielles c'est à dire sa

- Salariés ou Personnels : ils cherchent à maximiser le revenu, une évolution positive de

- Clients ou consommateurs : ils cherchent des produits de qualité à un bon prix, la

continuité du service de vente ainsi que des conditions de payements avantageuses.

¹⁸Mohamed FRIOUI, « Cours de Politique Générale », DEA Management, FSEG Tunis, 2001

- Collectivité et société en général : elle cherche à améliorer la qualité de la vie, à

assurer la sécurité des transactions et la continuité des services de l'entreprise.

Les fonctions de préférences reflètent les intérêts des parties prenantes et ils sont à l'origine

des conflits et par conséquent de la gouvernance. La gouvernance d'entreprise repose sur l'idée selon laquelle il est indispensable, afin de maximiser la création de valeur, de mettre en place des systèmes susceptibles de résoudre les conflits non prévus dans les contrats initiaux passés entre les stakeholders. En outre, un système de gouvernance efficace et performant doit être capable de prévenir certains conflits en favorisant la recherche du consensus voire le compromis, par la communication, les concertations et les concessions réciproques.

Les travaux en gouvernance partenariale inscrits dans la théorie positive de l'agence appréhendent l'organisation comme un système contractuel coopératif où interagissent différents partenaires aux intérêts divergents. Supposant l'existence de conflits entre cocontractants parmi lesquels agit le dirigeant, cette approche propose une analyse du fonctionnement organisationnel à partir des mécanismes de gouvernance. C'est sur ces derniers que s'appuient contractuellement ou non, les parties prenantes afin de discipliner ou d'infléchir le comportement du dirigeant.

L'entreprise est considérée comme un ensemble de contrats, et de mécanismes de gouvernance permettant la sauvegarde des intérêts de chacune des parties prenantes, de les aligner et d'atténuer leurs pertes d'utilité respectives¹⁹. Dans cette optique, l'analyse porte sur l'explication du processus organisationnel de création et de répartition de la valeur partenariale.

Cette approche globale permet d'envisager le processus de création et de répartition de la valeur partenariale comme un processus interindividuel. Celui-ci est alors susceptible d'induire une série complexe de conflits tant d'un point de vue contractuel (fondés sur l'asymétrie informationnelle) que d'un point de vue cognitif (fondés sur la connaissance qui

¹⁹Cette partie sera plus développée lors de la revue des théories de gouvernance

est une interprétation des informations existantes construite à partir du modèle cognitif propre

à l'individu). Une matrice des conflits potentiels, au centre desquels le dirigeant doit procéder

au choix des ressources dont dépendra la performance organisationnelle, peut être proposée :

	Dirigeants	Actionnaires	Clients	Fournisseurs	Environnement
Dirigeants	Conflits cognitifs entre dirigeants généraux - Intermédiaires Inférieurs Opportunité / choix d'investissement	Type d'investissement, politique de financement Conflits contractuels et cognitifs	Qualité globale Coût Conflits contractuels et cognitifs	Coût Qualité industrielle Conflits contractuels et cognitifs	Engagement éthique, pollution, développement local... Conflits cognitifs
Actionnaires	-	Conflits cognitifs : Minoritaires / majoritaires , Individuels / collectifs Dividende, choix d'investissement, prix de cession	Conflits indirects en fonction des arbitrages opérés entre rentabilité et qualité des produits	Conflits contractuels et cognitifs Coûts	Rentabilité Engagement éthique, pollution, développement local... Conflits cognitifs
Clients	-	-	Conflits cognitifs Comportement du consommateur et critères de choix	Conflits cognitifs sur produit, matière première	Engagement éthique, pollution, développement local... Conflits cognitifs
Fournisseurs	-	-	-	Conflits cognitifs sur produit / organisation	Engagement éthique, pollution, développement local... Conflits cognitifs
Environnement	-	-	-	-	Conflits cognitifs entre groupes d'intérêts

Cette matrice permet d'appréhender non seulement les conflits, mais aussi les possibilités

d'éventuelles convergences d'intérêts sur un plan cognitif et/ou contractuel, comme celles qui concernent les dirigeants adjoints du dirigeant ou les actionnaires et les clients dont les intérêts peuvent converger lorsque la valeur perçue par une partie prenante contribue à augmenter la rentabilité dont bénéficie l'autre partie. Cette approche soulève la question du rôle joué par la gouvernance dans la réduction potentielle du conflit cognitif entre dirigeant et administrateurs notamment.

²⁰ce tableau est extrait de : Celine CHATELIN et Stéphane TREBUCQ, « Du processus d'élaboration d'un cadre conceptuel en gouvernance d'entrerprise », Working paper, FARGO/LATEC, Université de bourgogne,

II.1.2 Sur le plan pratique

D'un point de vue historique, l'expression anglaise de corporate governance est ancienne. Elle est apparue il y a plus d'un siècle en parallèle avec le développement du capitalisme moderne dans les pays anglo-saxons. Mais ce n'est que dans les années 1970 - 1980 que le débat sur la gouvernance des entreprises a pris une tournure radicalement différente dans ces pays. En effet, nous avons assisté en Grande Bretagne à la multiplication des scandales financiers et à la faillite de plusieurs groupes industriels et financiers (Polly Peck, BCCI, Guinness, Maxwell...), ceci a orienté le débat vers la recherche d'un équilibre des pouvoirs entre dirigeants, administrateurs et actionnaires. Plus récemment, des scandales financiers aux Etats-Unis (Enron et Worldcom) ont secoué le capitalisme et ont même poussé le gouvernement américain à ignorer les règles du marché en intervenant dans les affaires en vue d'éviter un marasme économique.

Ces difficultés ont engendré la mise en place de comités (dont le comité Cadbur y et Greenbury) qui, pour rassurer les marchés financiers, proposant un certain nombre de mesures visant à offrir, pour les actionnaires principalement et pour les autres stakeholders, plus de transparence dans la gestion des firmes anglaises.

Le comité Cadbury fut crée en 1991 afin de répondre aux questions des responsabilités des administrateurs exécutifs et non exécutifs, des relations entre les actionnaires et le conseil d'administration, du rôle des comités d'audit, des rémunérations et de nomination ou de sélection des administrateurs. Ce rapport met l'accent particulièrement sur la nécessité de séparer les responsabilités au sommet des sociétés, de rééquilibrer les structures d'autorité et

de pouvoir (taille optimale du conseil d'administration et modalités de fonctionnement).

§ La nécessaire transparence de l'information devant être transmise au marché.

Le rapport Greenbury paru en 1995, rendra obligatoire un certain nombre de recommandations concernant particulièrement les règles liées à la rémunération des dirigeants. Ainsi , les sociétés cotées à la bourse de Londres doivent obligatoirement publier

la liste des rémunérations exactes de leurs dirigeants et les transmettre à leurs actionnaires.

Ces comités visent alors à instituer la production d'information fiables et pertinentes et à intégrer dans leurs conseils l'avis de personnalités indépendantes.

Après les Etats-Unis et la Grande Bretagne, le mouvement de codification des pratiques de

gouvernance et de bonne conduite s'est propagé dans les pays d'Europe et du monde.

Pays

Principaux codes et

documents de référence

Principales recommandations

Etats- Unis

A Guide for Directors and Corporate Councils (1996) Director Professionalism (1996) Corporate Governance Survey

(1997)

Coping with fraud (1998)

§ Inciter la nomination d'administrateurs indépendants

§ Faciliter le contrôle interne

§ Assurer la transparence vis-à-vis des marchés financiers.

§ Equilibrer les pouvoirs au sein de l'entreprise.

§ Créer trois comités indépendants (Audit, Nominations et rémunération).

§ Publication de la rémunération des dirigeants

Grande

Bretagne

(Cadbury 1992)

Director's Remuneration

(Greenbury 1995)

The Combined Code (Hampel

1998).

§ Séparation des pouvoirs exécutifs et de contrôle

§ Elaboration d'une charte sur les droits et devoirs des

administrateurs.

§ Créer trois comités indépendants (Audit, Nominations et rémunération).

Canada

Where were the Directors ?

(Rapport Dey / Toronto Stock

Exchange 1994)

§ Clarifier le rôle du président du conseil et du directeur général

§ Inciter les conseils à respecter une composition où les

administrateurs indépendants sont majoritaires.

§ Créer des comités spécialisés (Audit, Nominations et rémunération).

Pays-Bas

Corporate Governance in

Nederland (Peters Report 1997)

§ Séparation des pouvoirs entre le conseil de surveillance et la direction générale, l'indépendance des membres du conseil, ainsi que la définition des rôles et des responsabilités des deux organes.

§ La création de comités spécialisés.

Allemagne

KonTraG (1998)

§ Limiter le cumul des mandats et supprimer les droits de votes multiples.

§ Instauration de comités spécialisés.

Japon

Corporate Governance Principles

(1998)

§ Création d'un conseil d'administration inspiré des modèles anglo-saxons, composé par une majorité d'administrateurs indépendants

§ Mise en place de comités spécialisés.

Italie

Testo Unico Draghi (Decrét législatif 1998)

§ Modification de la structure de l'actionnariat des sociétés

cotées.

§ Information des membres du conseil de la rémunération des dirigeants.

France

Le rapport Viénot (1995) Le rapoort Arthuis (1996) Le rapport Marini (1996)

§ Introduction d `administrateurs indépendants dans les

conseils et limitation du cumul des mandats

§ Rédaction de chartes déontologiques.

§ Création de comités spécialisés

²¹Frédéric PARRAT « Le gouvernement d'entreprise », Editions MAXIMA, Paris 1999, pp.191-195 et 241.

II.2 Synthèse des principales théories de la gouvernance

Il n'existe pas de théorie pionnière de la gouvernance, cette dernière est la résultante de plusieurs constructions théoriques. Ces courants appartiennent au même paradigme mais proposent des explications différentes de l'efficience des organisations et de leur existence. Le premier courant est d'origine contractuelle et le second est d'origine cognitive.

II.2.1 Les théories contractuelles de la gouvernance

La notion centrale de l'approche contractuelle est celle de la firme perçue comme un noeud

de contrats, un centre contractant chargé de gérer de façon centralisée, l'ensemble des contrats

nécessaires à la production. Trois théories constituent l'essence de ce courant contractuel :

A.A. Alchian et H. Demestz sont considérés comme les fondateurs de la théorie des droits

de propriété²². La firme est définie comme un noeud de contrats (nexus of contracts) et le dirigeant a pour charge de définir la nature des taches et de choisir les personnes qui doivent

Au sein de la théorie des droits de propriété, Furubotn et Pjovich²³ont cherché à comprendre le fonctionnement interne des organisations en s'appuyant sur le concept même

de droits de propriété. Ils décomposent les droits de propriété en trois grandes parties :

- L'abusus : droit du décider du sort du bien et d'en faire ce qui bon nous semble.

²²A.A. ALCHIAN et H.DEMESTZ, « Production, Information costs & Economic Organisation », The American

²³E.G FURUBOTN et S. PEJOVICH « Property Rights & Economic Théory », Journal of Economic Literature,

Selon la théorie néoclassique, la décomposition du droit de propriété entre les mains de

plusieurs personnes a pour effet de réduire l'efficacité de la firme. En effet, seul un manager qui est aussi un propriétaire peut avoir intérêt à réduire le gaspillage, et améliorer ses efforts

Dans la firme managériale, il existe une séparation entre le management de l'entreprise assuré par le manager et la propriété de la firme assurée par le détenteur de capital. Dans ce cadre le manager ne peut disposer que de l'usus alors que le fructus et l'abusus sont possédés par le propriétaire, ce qui peut entraîner des conflits d'intérêts et s'avérer être une source d'inefficacité.

En résumé, la théorie des droits de propriété nous indique que la séparation entre fructus, usus et abusus, qui symbolise l'entreprise managériale tend à atténuer l'efficacité des droits de propriété. Les parties en présence, bénéficiant chacune d'une partie des droits de propriété sur

M.C. Jensen et W.H. Meckling, fondateurs de la théorie de l'agence, s'inspirent à l'orig ine

de la démarche de Alchian et Demsetz, pour définir la firme comme noeud de contrats. Le modèle explicatif des structures de financement et d'actionnariat, est fondé sur les hypothèses d'asymétrie d'information et de conflits d'intérêts entre le dirigeant - propriétaire, les nouveaux actionnaires et les créanciers financiers.

Pour M.C. Jensen et W.H. Meckling « il existe une relation d'agence lorsqu'une personne a recours aux services d'une autre personne en vue d'accomplir en son nom une tache quelconque ²⁴». Dans le cas présent, la relation d'agence concernera le principal

(l'actionnaire) et son agent (le gestionnaire), ce dernier s'étant engagé à servir les intérêts du

premier. De ces relations émane la notion de coûts d'agence, coûts qui résultent du caractère

potentiellement opportuniste des acteurs (hasard moral) et de l'asymétrie d'informations entre

- La sélection adverse, ex ante: l'agent dispose d'informations alors que les principaux ne

²⁴M.C. JENSEN et W.H. MECKLING, « Theory of the firm, Managerial Behavior, Agency Costs & Ownership

- Le hasard moral ex post: les principaux ne sont jamais assurés que l'agent mettra tout en

oeuvre pour exécuter le contrat et ne poursuivra pas des objectifs qui lui sont propres.

Les coûts générés par une telle situation constituent les coûts d'agence, ils représentent la perte de valeur par rapport à une situation idéale où il n'y aurait pas d'asymétrie d'informations et de conflits d'intérêts. Selon les théoriciens de l'agence une organisation est réputée efficace si elle minimise les coûts d'agence.

Pour M.C. Jensen et W.H. Meckling, les problèmes d'agence engendrent trois types de

§ Les coûts de surveillances (monitoring expenditure) : ce sont les coûts supportés par le

§ Les coûts d'obligation (bonding coasts) : supportés pas l'agent pour mettre en confiance

§ Les pertes résiduelles (residual loss) : ce sont les coûts inhérents à la divergence d'intérêt entre le manager et les actionnaires (mauvaises allocations des ressources, choix d'une stratégie non optimale...).

Selon les analyses de Alchian et Demsetz puis de Jensen et Meckling, la situation d'efficience optimale est celle où la direction et la propriété sont assumées par une seule et même personne. Dans le cas contraire, les actionnaires, exposés à un hasard moral et à une sélection adverse résultants de l'autonomie croissante du manager, n'ont aucune certitude que

ce dernier fera un usage optimal de leurs capitaux. Plus la part du capital de l'entreprise

possédée par le manager est faible, plus l'incitation à maximiser la rémunération des fonds propres est faible. Pour ces raisons, les relations entre les actionnaires et les dirigeants sont nécessairement conflictuelles. Les divergences d'intérêt sont de trois ordres²⁶:

· Divergence entre les actionnaires et les managers quant à l'horizon des décisions ;

· Divergences au sujet des avantages tirés par les dirigeants de leur position.

Basées sur des postulats de la théorie de l'agence et sur la reconnaissance du rôle central

occupé par le dirigeant, deux principales définitions de la gouvernance peuvent être

²⁵M.C. JENSEN et W.H. MECKLING, « Theory of the firm, Managerial Behavior, Agency Costs & Ownership

²⁶Frédéric PARRAT : Le gouvernement d'entreprise, Editions MAXIMA, Paris 1999, p.37-38.

évoquées : d'après Shleifer et Vishny dans une approche financière traditionnelle, « la

gouvernance d'entreprise traite des différents moyens mis en place par les fournisseurs de capitaux de l'entreprise pour assurer leur retour sur investissement²⁷».

Dans une vision moins restrictive de la gouvernance, une autre définition est donnée par

Charreaux « le gouvernement d'entreprise peut se définir comme l'ensemble des mécanismes

(organisationnels ou institutionnels) qui gouverne les décisions des dirigeants et définit leur espace discrétionnaire ²⁸». Cette définition permet d'inclure l'ensemble des mécanismes de gouvernance tendant à délimiter l'espace discrétionnaire des dirigeants.

Jensen soutient qu'il existe seulement quatre forces de contrôles, externes et internes, qui

L'élargissement du cadre théorique et l'intégration d'autres stakeholders, particulièrement

les salariés, ont conduit à la fondation de la théorie des coûts de transaction par O.E. Williamson, cette théorie considère que la firme existe pour pallier les failles du marché, liées aux problèmes posés par la spécificité des actifs et l'opportunisme potentiel des acteurs.

Se distinguant de la théorie de l'agence qui privilégie la notion de conflits d'intérêts, la théorie des coûts de transaction retient la transaction comme unité d'analyse et la spécificité des actifs supports de la transaction, comme concept central (un actif est d'autant plus spécifique que son redéploiement vers un autre usage entraîne une perte de valeur importante), elle explique l'arbitrage entre dettes et capitaux propres par la spécificité des actifs à financer. Pour O.E. Williamson, on internalise pour éviter d'être spolié et perdre le

²⁷Andrei SHLEIFER et Robert VISHNY « A Survey of Corporate Governance », Journal of Finance, Vol 52,

²⁸Gérard CHARREAUX et Philippe DESBRIERE « Gouvernance des entreprises : valeur partenariale contre valeur actionnariale », Finance Contrôle et Stratégie, Vol1,2, 1998, p.73.

minimum de valeur par rapport à ce qui serait réalisable par rapport à l'optimum de premier

S'appuyant sur le principe d'efficacité, O.E, Williamson définit les coûts de transaction, comme « les coûts engendrés (ou pouvant l'être) par les échanges contractuels de biens ou services entre firmes.³⁰». Il décrit les coûts de transaction comme la somme des coûts ex ante

de négociation et de rédaction du contrat reliant deux entités et des coûts ex post d'exécution,

de mise en vigueur, et de modification du contrat, en cas d'apparition de conflits, il considère

L'efficacité des diverses institutions économiques doit donc s'apprécier par les coûts de transactions qu'elles engendrent. Ainsi les firmes, conçues comme des « structures de gouvernance interne » de transactions auparavant régies par les mécanismes du marché, existeraient du fait de leurs avantages en terme de coûts de transactions.

Williamson identifie deux types de mécanismes susceptibles de réduire les coûts d'agence

- Les mécanismes intentionnels, permettant de gérer avec efficacité les transactions en mettant en jeu des investissements fortement spécifiques, par exemple, l`intervention du conseil d'administration pour contrôler une transaction censée financer des investissements spécifiques à la firme. Le conseil d'administration est supposé capable par

le biais des audits internes de déterminer les causes de dépassement des coûts

- Les mécanismes spontanés, de nature contractuelle, destinés à protéger les transactions concernant des actifs redéployables, à l'instar du marché, qui, selon Williamson sanctionne tout dépassement de coûts prévisionnels ³². D'autres mécanismes existent aussi comme les garanties contractuelles, les procédures légales de règlement judiciaire...

²⁹Gérard CHARREAUX, « A la recherche de nouvelles fondations pour la finance et la gouvernance

d'entreprise », Session inaugurale du colloque de l'Association Francaise de Finance, Paris,2001, p.14.

³⁰O.E. WILLIAMSON, « Economic Organization, Firms, Markets and Policy control », Wheatsheafbooks,1986.

³¹O.E. WILLIAMSON, « The Modern Corporation : Origins, Evolution, Attributes », Journal of Economic

³²O.E. WILLIAMSON, « The Economic Institutions of Capitalism », The Free Press, New-York, 1985.

Trois critiques sont faites principalement à ces travaux . Elles concernent le caractère

partiel des explications,³³la nature statique des modèles et la non prise en compte des spécificités institutionnelles des différents cadres nationaux³⁴.

La théorie de l'enracinement, plus récente, souffre également de ce biais, mais surmonte

II.2.1.2 La théorie de l'enracinement

Dans les théories fondatrices de la gouvernance des entreprises, le rôle du dirigeant apparaît très discret voire absent. Une fois évoquées, les divergences d'intérêts entre le dirigeant et les actionnaires, et la possibilité d'opportunisme, l'attention est principalement portée sur l'identification des mécanismes externes ou internes permettant de discipliner le dirigeant.

A la fin des années 80, la thèse de l'enracinement fut développée par A. Shleifer, R.W. Vishny et R. Morck³⁵. Elle remet en cause les fondements des théories contractuelles en général et de la théorie de l'agence en particulier. Cette théorie semble offrir un cadre d'étude approprié à l'analyse des stratégies opportunistes des dirigeants et leurs conséquences sur les systèmes de contrôle et sur la performance de l'entreprise.

L'enracinement consiste pour les dirigeants à valoriser (pour eux mêmes) leur présence au sein de l'entreprise en rendant coûteuse leur révocation et en réduisant ainsi leur risque de remplacement. Le dirigeant adoptera alors des stratégies d'enracinement, c'est à dire, de se rendre indispensable aux yeux des actionnaires³⁶.

L'enracinement traduit la volonté du dirigeant de s'affranchir, au moins partiellement, du contrôle des actionnaires, en vue de conserver sa position, d'accroître sa liberté d'action et/ou

³³Gérard CHARREAUX, « Le gouvernement des entreprises, Corporate Governance, Théories et faits »,Economica, Paris ,1997, p..

³⁴Il convient de noter que le cadre institutionnel est intégré dans la théorie de Williamson mais sous forme de

paramètres. Ses travaux sur la théorie des coûts de transaction, n'expliquent cependant pas l'évolution du cadre

³⁵A. SHlEIFER, R.W. VISHNY et R. MORCK, « Alternative mechanisms for corporate control », American

³⁶Frédéric PARRAT, « Le gouvernement d'entreprise », Editions MAXIMA, Paris 1999, p.58-62.

La stratégie de neutralisation des mécanismes disciplinaires est multiformes, on distingue quatre styles majeurs :

Les investissements idiosyncratiques (ou spécifiques aux dirigeants) : Les investissements sont dits idiosyncratiques ou spécifiques au dirigeant si son remplacement entraîne une perte

de valeur pour les actionnaires. Leur réalisation permet aux dirigeants de réduire le risque d'être remplacés. Ils obtiennent ainsi des rémunérations plus importantes sous formes de salaires ou d'avantages non pécuniaires et accroissent leurs latitudes décisionnelles.

La manipulation de l'information : En jouant sur l'information, les dirigeants cherchent à accroître leur latitude discrétionnaire de façon à s'approprier le maximum de rentes en évitant d'être révoqués. En effet, les dirigeants se valorisent sur le marché de travail en investissant dans des projets dont la rentabilité dépend de l'information spécifique contrôlée par les dirigeants, ou en investissant dans des activités caractérisées par une asymétrie de l'information plus importante. Cette stratégie amplifie l'incertitude perçue par les équipes dirigeantes rivales qui seront ainsi moins incitées à remplacer les dirigeants actuels.

Le contrôle des ressources : Les dirigeants savent qu'ils ont intérêt à ne pas dépendre des apporteurs de ressources externes d'une part et d'autre part, à représenter eux mêmes un facteur de production difficilement substituable. C'est pourqui ces derniers optent pour l'autofinancement et le recours à l'augmentation de capital auprès de nouveaux actionnaires. Cela leur permet d'échapper à la discipline exercée par les créanciers et les actionnaires actuels.

Les réseaux relationnels : Le dirigeant va essayer de tisser un réseau relationnel avec ses collaborateurs et avec les salariés³⁷, en accordant beaucoup d'avantages en nature ou des sursalaires, ainsi qu'en promettant des promotions abondantes. Cela conduit souvent à accroître la taille de la firme et le nombre d'échelons hiérarchiques. Les salariés auront, alors, intérêt à ce que le dirigeant ne soit pas remplacé, et peuvent même oeuvrer pour son maintien

au sein de l'organisation. Le dirigeant peut aussi nouer des relations avec les administrateurs

de la firme ou encore privilégier un enracinement basé sur le réseau relationnel actionnarial,

en liant des relations avec un ou plusieurs groupes d'actionnaires ou encore, en augmentant sa participation au capital de l'entreprise qu'il dirige.

Si l'approche actionnariale a privilégié l'étude des conflits entre dirigeants et actionnaires, l'évolution récente des théories contractuelles de la firme prend en compte l'ensemble des stakeholders. L'approche partenariale plonge ses racines dans la représentation de la firme comme une équipe de production, au sein de laquelle la création de valeur ou la rente organisationnelle, sont dues aux synergies entre les différents facteurs de production. L'aménagement du schéma de la création de valeur, par rapport à l'approche actionnariale intervient au niveau de la répartition en contestant le statut de créancier résiduel unique des actionnaires.

D'après Garvey et Swan³⁸, dans un monde de contrats incomplets et de sources multiples

de pouvoir, la protection contractuelle procurée aux différents partenaires du noeud de contrats

est incomplète. Pour cette raison, ces stakeholders sont aussi des créanciers résiduels. Cette nouvelle perception de la firme comme relations entre différents investisseurs spécifiques remet en cause les développements de l'approche contractuelle purement financière ainsi que l'idée de maximisation de la valeur actionnariale.

En effet le dirigeant peut agir comme bon intendant pour les actionnaires en maximisant la valeur boursière mais spolier d'autres stakeholders, en sacrifiant des indicateurs de performance de la firme comme le taux d'emploi ou la satisfaction des clients. Le besoin de contrôler le dirigeant se justifie, donc, pour l'ensemble des parties prenantes de la firme.

La gouvernance apparaît alors comme le moyen de protéger la valeur du capital humain des salariés, laquelle dépend des rentes qu'ils peuvent s'approprier. la firme devient « un noeud d'investissements spécifiques : une combinaison d'actifs et de personnes mutuellement spécialisés³⁹». Enfin, l'aboutissement logique de la démarche partenariale est sa généralisation à l'ensemble des parties prenantes, contribuant à la création de valeur.

Une telle approche, proposée par Charreaux et Desbrière ⁴⁰, suppose que les relations entre

la firme et les différents stakeholders ne sont pas simplement marchandes, mais sont

³⁸G.T GARVEY et P.L. SWAN, « The Economics of corporate governance : Beyond the Marshallian firm », Journal of Corporate Finance, Vol1,1994, p.139-174.

³⁹Raghuram RAJAN et Luigi ZINGALES, « The Governance of The New Entreprise » Working Paper 7958, University of Chicago, 2000.

⁴⁰Gérard CHARREAUX et Philippe DESBRIERE « Gouvernance des entreprises : valeur partenariale contre valeur actionnariale », Finance Contrôle et Stratégie, Vol1,2, 1998, p.68-77

coconstruites de façon à créer de la valeur. Cette approche conduit à étudier le système de

gouvernance en vertu de sa capacité à créer de la valeur sociale, égale à la différence entre la somme des revenus évalués aux prix d'opportunité et celles des coûts d'opportunité pour les différents facteurs de production. Dans le cadre de cette approche, une définition de la gouvernance est fournie par Blair⁴¹: « le système de gouvernance d'entreprise fournit les règles qui déterminent qui possède les droits décisionnels dans telle circonstance ?, qui reçoit une part de la richesse créée ? et qui supporte les risques qui y sont associés ?». Contrairement

à la définition de Shleifer et Vishny, cette définition considère l'ensemble des stakeholders dans le processus de création et de répartition de la valeur. La définition de Blair permet d'appréhender la notion de création et de répartition de la valeur dans l'entreprise. Elle rejoint ainsi la conception de Charreaux et Desbrière de la création et de la répartition de la valeur organisationnelle.

La gouvernance de l'entreprise est définie aussi comme le système dans lequel la conduite des firmes par le dirigeant est contrôlée par l'ensemble des acteurs économiques. Ce ne sont pas donc les seuls propriétaires qui devraient exercer ce contrôle mais l'ensemble des stakeholders de l'entreprise. Cette approche idéale débouche sur une conception de l'entreprise citoyenne, les décisions managériales sont supposés prendre en considération les

Malgré le progrès par rapport à l'approche actionnariale, cette vision partenariale ne s'affranchit pas d'un certain nombre de limites formulées à l'encontre des théories contractuelles de la firme : d'une part, la modélisation est toujours limitée à la résolution des conflits, essentiellement par l'allocation optimale des droits de propriété et d'autre part, la démarche reste de répartir optimalement la valeur créée, mais en revanche, le processus de création de valeur est absent, voire ignoré. De ce fait, l'approche partenariale grade une conception statique et adaptative de l'efficience.

II.2.2 Les théories cognitives de la gouvernance

Le développement d'une approche cognitive de la gouvernance, expliquant le lien entre les ressources et la création de la valeur, répond aux insuffisances de la vision contractuelle qui

⁴¹Margaret BLAIR, « Ownership and Control : rethinking corporate governance for the twenty-first century », The Brookings institution, Washington, 1995.

⁴²Bertrand COMMELIN, « Le gouvernement d'entreprise, La Bourse et les entreprises », Cahiers Français

ignore pour l'essentiel la dynamique productive et montre des lacunes dans l'explication de

certains phénomènes organisationnels et notamment dans la modélisation de la gouvernance.

En effet, afin d'appréhender ce processus, il est nécessaire de faire appel aux théories cognitives de la firme. Cette approche se distingue de l'approche contractuelle et en est complémentaire pour l'explication d'un nombre important de phénomènes organisationnels. Tout d'abord, la connaissance, représentée comme l'aboutissement d'un processus d'apprentissage est distinguée de l'information alors que ces deux notions sont confondues dans la vision contractuelle. D'après Madhok⁴³: « l'information et la connaissance sont au coeur du design organisationnel parce qu'elles résultent de problèmes contractuels d'incitation

(...).Il est surprenant que les théories économiques (...) ne portent aucune attention au rôle de

La vision cognitive s'attachera davantage à expliquer le processus d'apprentissage et d'accumulation de connaissances et de compétences. La firme n'est plus seulement analysée

sur sa capacité à « économiser la connaissance ⁴⁴» , mais également sur sa capacité à créer de

Un autre point d'évolution important est celui de la conception même de la rationalité limitée et calculatoire des agents, l'hypothèse de rationalité calculatrice sous contraintes cognitives est rejetée au profit de la rationalité procédurale : la rationalité ne s'apprécie plus sur la base des conséquences des décisions, mais des processus décisionnels⁴⁵.

Cette évolution permet de fournir une explication relativement nouvelle du processus de création de valeur. D'une part la connaissance de changements organisationnels endogènes, c'est à dire la capacité des firmes à créer leurs propres opportunités. D'autre part la reconnaissance des capacités des firmes à innover et à créer du différentiel. Contrairement aux théories contractuelles où la création de valeur est essentiellement appréhendée en termes d'économie de coûts et où l'analyse est concentrée sur les problèmes de répartition de la valeur créée et la résolution des conflits d'intérêt, les théories cognitives se concentrent sur l'analyse du processus de création de valeur. La firme peut notamment créer de la valeur en

⁴³A. MADHOK, « The Organization of Economic Activity : Transaction Costs, Firm Capabilities, and the

⁴⁴H. DEMSETZ, « The Theory of the Firm Revisited », Journal of Law, Economics and Organization, Vol4,1988 , p.141-163.

⁴⁵Gérard CHARREAUX "Quelle théorie pour la gouvernance : de la gouvernance actionnariale à la gouvernance cognitive", Encyclopédie des ressources humaines, Economica, 2002, p.7-9.

agissant sur son environnement, en créant des opportunités, en apprenant, en innovant et en

créant du différentiel. Lazonick et O'Sullivan⁴⁶considèrent que la clé de la performance dans ces approches se situe dans la capacité du management à imaginer, percevoir, construire de nouvelles opportunités que dans la restructuration des portefeuilles d'activités des firmes en

Cette nouvelle vision aboutit à une interprétation différente des mécanismes de gouvernance qui ne jouent plus prioritairement un rôle de résolution des conflits mais un rôle proactif. Désormais le système de gouvernance regroupe des mécanismes permettant d'avoir

le meilleur potentiel de création de valeur par l'apprentissage et l'innovation⁴⁷.

II.2.3 Evolution de la gouvernance

Figure 2 : Le statut du créancier résiduel et l'élargissement de la gouvernance

Depuis les premiers écrits de Coase et Berles et Means sur la question, la concept de gouvernance des entreprise n'a cessé d'évoluer à travers la littérature théorique comme le montre la figure ci dessus. En effet, il n'existe pas une théorie pionnière de la gouvernance des entreprises, cette dernière est la résultante de plusieurs constructions théoriques qui sont apparues et évoluées au fur et à mesure du développement des affaires, des transformations des notions de propriété et de contrôle et de l'élargissement du concept de stakeholder. On

⁴⁶W. LAZONICK et M. O'SULLIVAN, « Perspectives on Corporate Governance and Economic Performance », Working Paper, Insead, 2000.

mentionne notamment deux principales théories : la théorie contractuelle des organisations et

la théorie cognitive de l'entreprise. Le tableau suivant donne un aperçu de l'évolution de la pensée en matière de gouvernance et une synthèse des différents courants théoriques dans la matière.

Tableau 5 : Evolution et synthèse des différentes théories de la gouvernance

Théories de la gouvernance

Contractuelles

Cognitives

Synthétiques

Actionnariale

Partenariale

Théories de la

firmes

Théories contractuelles,

principalement la théorie de l'agence et la théorie des droits de propriété.

Vision étroite de l'efficience et de la propriété.

Théories

contractuelles

(positives ou normatives).

Vision généralisée de l'efficience et de la propriété.

Théorie comportementale.

Théorie évolutionniste Théorie de l'apprentissage organisationnel

Théories des ressources et des compétences

Essais de synthèse

entre théories contractuelles et théories cognitives

Aspect

privilégié dans

la création de

valeur

Discipline et répartition.

Réduire les pertes d'efficience liées aux conflits d'intérêts entre dirigeants et investisseurs financiers.

Discipline et

répartition. Réduire les pertes

d'efficience liées aux conflits d'intérêts entre les stakeholders.

Aspect productif

Créer et percevoir de nouvelles opportunités.

Synthèse des

dimensions disciplinaires et productives

Gouvernance

et création de

valeur

Problème de répartition de la valeur créée

Problème de répartition de la

valeur créée entre les stakeholders

Problématique du processus de création de

la valeur.

Création et répartition de la

valeur

Type de valeur

créée

Création de valeur économique pour l'actionnaire

Création de la valeur économique et sociale pour les stakeholders

Création de valeur économique, sociale et institutionnelle pour l'entreprise.

Création de valeur économique, sociale et institutionnelle pour l'ensemble des stakeholders.

Définition du

système de

gouvernance

Ensemble de mécanismes permettant de sécuriser l'investissement financier.

Ensemble de mécanismes permettant de pérenniser le noeud de contrats ou d'optimiser la latitude managériale.

Ensemble de mécanismes permettant d'avoir le meilleur potentiel de création de valeur par l'apprentissage et l'innovation.

L'art et la manière de rallier les intérêts divergeants et de rassembler les idées et connaissances génératrices de gain différentiel.

Mécanismes

gouvernance

Vision étroite axée sur la discipline permettant de sécuriser

l'investissement

financier

Vision large axée sur la discipline permettant de

pérenniser le noeud

de contrats

Définition de la latitude managériale optimale.

Vision axée sur l'influence des mécanismes en matière d'innovation,

d'apprentissage...

Vision synthétique des mécanismes prenant en compte

les deux dimensions, production et répartition.

⁴⁷Gérard CHARREAUX "Quelle théorie pour la gouvernance : de la gouvernance actionnariale à la gouvernance cognitive", Encyclopédie des ressources humaines, Economica, 2002, pp.7-9.

II.2.4 Fondements de base de la gouvernance

D'après les théoriciens de l'agence, l'entreprise est un noeud de contrats, une coalition ou

une coopérative réunissant les différents stakeholders apporteurs de ressources. Il y a création

de valeur si le surplus obtenu par l'entreprise permet de rémunérer les différents apporteurs au delà du coût d'opportunité. Toutefois, les contrats sont amoindris de manière importante par notre incapacité à prédire l'avenir. Si des faits inhabituels surviennent, les droits et les obligations de chaque partie ne peuvent pas être déterminés. Par conséquent, le problème d'un contrat incomplet est résolu par l'attribution préalable de pouvoirs de prise de décisions à l'une ou l'autre des parties prenantes, de manière à permettre l'identification préalable des autorités chargées de décider des mesures à prendre par rapport aux sujets non couverts par

des contrats écrits (mission, objectifs, création et répartition de la valeur⁴⁸).

Comme l'a indiqué Coase en premier lieu, l'autorité est le principal signe distinctif des

entreprises par comparaison avec les marchés, une forme de pouvoir généralement désignée

par les termes de droits de contrôle restants⁴⁹. Une mission partagée ou des déclarations en matière de vision peuvent contribuer à compenser des contrats incomplets, permettant aux parties prenantes de décider de l'action à choisir parmi les scénarios disponibles et fournissant

En ce sens la notion d'autorité - dont l'attribution et l'exercice dans l'entreprise forment la base de la gouvernance d'entreprise - peut être répartie entre les différentes parties prenantes

en droits de contrôle : droit de contrôle sur la gestion ordinaire, sur les décisions relatives à la politique de l'entreprise à long terme et sur ses choix stratégiques. En outre, l'attribution de l'autorité n'est pas déterminée de manière statistique mais est plutôt subordonnée aux résultats obtenus. Les dirigeants bénéficient d'une autorité importante lorsque la société obtient de bons résultats ; les actionnaires s'approprient la plupart des droits de contrôle des dirigeants lorsque les conditions liées à une entreprise se détériorent ; les détenteurs d'obligations dépossèdent les actionnaires des dits droits lorsque l'entreprise entame une procédure de faillite.

⁴⁸Valter LAZZARI, « Gouvernement d'entreprise : principes de base, débats actuels et perspectives d'avenir », European Business Forum, 5^èmeEdition, 2003, p.5.

⁴⁹S. GROSSMAN ET O. HART « Coûts et avantage de la propriété : théorie de l'intégration verticale et

Afin de maximiser les excédents générés par l'entreprise, des mesures incitatives à toutes

les parties prenantes doivent être mise en place, afin de favoriser le plus grand nombre d'investissements. Rédiger des contrats explicites ou tabler sur des contrats implicites peut s'avérer insuffisant du fait des limites relatives à la capacité des contrats précédemment débattue. L'attribution d'autorité peut s'avérer être un moyen différent et même plus efficace pour atteindre cet objectif. La mesure incitative ex ante destinée à réaliser des investissements particuliers dépend en fait du mode d'attribution des droits de contrôle restants puisque cette

attribution risque d'influer sur la répartition, après coup, de la richesse créée par la société⁵⁰.

Cependant, donner trop de pouvoir aux actionnaires peut s'avérer inefficace. Cette mesure peut dissuader les dirigeants d'investir de manière importante dans l'avenir de l'entreprise du fait qu'ils sont préoccupés par le risque d'être privés de certains avantages personnels. En outre, attribuer trop de pouvoir à ces investisseurs dont la seule préoccupation est de maximiser les bénéfices pourrait démotiver l'entrepreneur en contrecarrant son initiative. La question d'un équilibre des pouvoirs approprié entre les parties prenantes est également sous- jacente à la structure, au rôle et aux fonctions du conseil d'administration. Devrait-il représenter principalement l'intérêt des actionnaires ou a-t-il un devoir fiduciaire envers toutes les parties prenantes dont les différents intérêts doivent être pris en compte dans le cadre de l'élaboration de la stratégie et des politiques d'une entreprise ? Devrait-il garantir aux investisseurs étrangers, en particuliers aux actionnaires, l'obtention d'une rentabilité maximale des capitaux investis ? Ou devrait-il servir à minimiser les conflits qui voient le jour parmi les différentes parties prenantes du fait de contrats incomplets et susceptibles de compromettre le succès futur ? Devrait-il être organisé à deux niveaux ou sous une forme unitaire ?

L'attention portée par la théorie des parties prenantes (Stakeholders Theory) à l'ensemble des partenaires de la firme constitue à nos yeux un cadre d'analyse fécond pour appréhender

le rôle joué par l'éthique dans la gouvernance des entreprises. Bien que cette notion a été déjà mentionnée par Jensen et Meckling ainsi que Pfeffer et Salancik, la notion de stakeholder n'a émergé qu'après les travaux de Freeman⁵¹dans le cadre d'une vision systémique des rapports que l'entreprise entretient avec son environnement. Dans la théorie de la dépendance des

⁵⁰O. HART et J. MOORE, «Droits de propriété et nature de l'entreprise», Journal of Political Economy 98,1990,

ressources⁵², les organisations ne peuvent être efficaces que si elles parviennent à gérer les

exigences des groupes d'intérêts dont elles dépendent pour leurs ressources et leur soutien. Les stakeholders sont les détenteurs d'enjeux, c'est-à-dire les individus ou groupes pouvant affecter ou être affectés par la réalisation des objectifs de l'organisation.

La théorie des parties prenantes élargit la vision contractuelle de la firme qui devient un noeud de contrat entre ses dirigeants et ses parties prenantes. L'organisation est une entité qui permet de coordonner les intérêts des parties prenantes à l'aide de contrats multilatéraux négociés. L'importance de cet investissement va de pair avec la durée de la relation entretenue avec l'entreprise. En ce sens, le rôle de la gouvernance est d'atteindre un équilibre équitable entre tous les différents groupes de personnes qui ont part dans l'entreprise afin de préserver leur participation. Les relations doivent être traitées en respectant l'autre partie et en recherchant le bien-être collectif de toutes les parties impliquées. Le recours à l'éthique devient un enjeu de survie.

La pensée éthique est alimentée principalement par deux courants distincts : le courant déontologique et le courant téléologique. Ces deux courants sont complémentaires dans la mesure où il y a prise en compte de concepts tels que le respect des droits des différents stakeholders et la recherche de justice organisationnelle (distributive et procédure) et de

l'équité (interne et externe)⁵³. La justice distributive concerne le partage des ressources entre

les membres d'une communauté, ce principe implique que la distribution doit se faire proportionnellement aux contributions que chacun a apporté. Selon la justice procédurale la moralité des principes régissant la vie d'un groupe social est assurée par la procédure menant

à leur adoption, celle ci doit être juste et équitable. En ce sens la justice concerne la façon

dont les procédures sont jugées comme équitables. Pour ce qui est de l'équité interne : on juge

ce qui est équitable en fonction des objectifs d'une entreprise particulière et non par rapport à une norme imposée de façon externe. Par conséquent l'équité externe stipule un traitement égalitaire des partenaires externes à l'entreprise.

L'éthique intervient au niveau du management du binôme (revenu, pouvoir), en effet au niveau de la rémunération, certains auteurs suggèrent que le niveau de rémunération des dirigeants croit principalement avec le nombre de niveaux hiérarchiques. De ce point de vue

⁵¹R.E. FEEMAN. « Strategic Management : A Stakeholder Approach », Pitman, Boston, 1984.

⁵²J. PFEFFER, G.R. SALANCIK, « The External Control of Organizations, a Resource Dependence

le dirigeant n'est donc pas payé à priori sur la base de sa contribution aux résultats, ce qui

semble non éthique. Le concept de justice organisationnelle, en cas de défaut pourrait provoquer des conflits importants et entraîner une baisse de la valeur sociale et institutionnelle. Plusieurs études ont montré que les salariés évaluent non seulement l'équité

de la distribution des richesses créées (justice distributive) mais également l'équité des procédures de détermination d`une telle distribution (justice procédurale). Si une évaluation

est satisfaisante, les disparités au niveau de la rémunération sont alors perçues comme

légitimes aux yeux des stakeholders et ces derniers sont disposés à entretenir des relations de confiance, de coopération et d'implication active avec la direction de l'entreprise. En revanche lorsque les rémunérations ne sont pas perçues comme équitables, une réelle menace peut poser sur la stabilité de la coalition organisationnelle⁵⁴. Selon Adams, le sentiment d'iniquité provoque une tension interne chez l'individu qui peut affecter son implication organisationnelle. Si un tel sentiment est partagé par l'ensemble des stakeholders, ces derniers

risquent de considérer que leurs droits fondamentaux ont été violés. Cette attitude peut alors affecter de manière durable le climat éthique de l'entreprise⁵⁵, mettant en péril la performance organisationnelle et la crédibilité même du dirigeant. Husted⁵⁶indique qu'un problème de légitimité de l'autorité et de manque de confiance apparaissent lorsque les distributions

Dans ce cadre, la formalisation éthique indique la manière dont les droits des parties prenantes sont respectés. La rédaction par l'entreprise d'un document énonçant ses valeurs, principes et croyances, peut être appréhendée comme un outil de régulation des relations entre l'entreprise et ses différentes parties prenantes. Les obligations qui en découlent forment un cadre de confiance. Ce référentiel normatif de management signale la légitimité de l'organisation aux différentes parties prenantes et vient combler l'incomplétude des contrats.

C'est par l'information la plus large et la plus précise que l'équité des arbitrages, la transparence de la gestion, la démonstration de la nécessité de la rentabilité et des investissements entraîneront la confiance⁵⁷.

⁵³F.N. BRADY et C.P. DUNN, « Business Meta-Ethics : An Analysis of Two Theories », Business Ethics

⁵⁴K.J. MURPHY, « Exécutive compensation », Working Paper, University of Southern California, April 1998.

⁵⁵B. VICTOR et J.B CULLEN, « The organizational bases of Ethical work climates » Administrative Science

⁵⁶B.W. HUSTED, « Organizationnal Justice and the management of stakeholders relations », Journal of

⁵⁷Francois CLERC in « L'art du Management », Pearson Professional Limited et Editions Village Mondial, Paris, 1997, p.419.

SECTION III : MECANISMES DE CONTROLE ET

PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE

III.1 LES SYSTEME DE GOUVERNANCE DES ENTREPRISES

Au sein de la théorie de l'agence assimilant l'entreprise à un noeud de contrats, l'analyse des systèmes de gouvernance est basée sur l'hypothèse des conflits d'intérêts entre le dirigeant et les stakeholders. Le système de gouvernance est constitué par l'ensemble des mécanismes ayant pour vocation de discipliner les dirigeants et de réduire les coûts d'agence.

La typologie habituellement retenue distingue les mécanismes internes et externes à la firme. Le contenu de ces catégories varie selon les auteurs et s'est progressivement élargi avec l'avancement de la recherche. En ce qui concerne ce travail de recherche, nous retiendrons cette typologie traditionnelle et courante, cependant il nous semble intéressant de faire le point dans un deuxième temps sur les autres classifications et typologies des mécanismes de contrôle.

III.1.1 Les mécanismes de contrôle externes

Le cadre légal peut constituer un moyen de contrôle, en imposant aux managers des contraintes les obligeant à procéder à plus de prudence au niveau des dépenses liées aux avantages en nature. Toutefois, l'efficacité de ce mécanisme paraît limitée. En effet, les dirigeants trouvent souvent les moyens de contourner certaines réglementations. En plus,

selon Prowse⁵⁸, ce système entraîne des coûts économiques et politiques qui peuvent évoluer

dans le temps à cause des changements de comportement des personnes intéressées, des

Un dirigeant qui opterait pour une stratégie visant à satisfaire sa propre fonction d'utilité au détriment des intérêts de la firme pourrait, à plus ou moins brève échéance, rendre cette firme moins compétitive. C'est donc le risque de la dégradation de la compétitivité qui doit limiter l'opportunisme du dirigeant puisque les firmes mal gérées sont condamnées à disparaître. Plus la pression concurrentielle sera forte, plus ce mécanisme sera prégnant. Jensen soutient

⁵⁸S. PROWSE ,« Corporate Governance : Comparaison Internationale », Revue d'Economie Financière,

que les marchés des biens et services, quoique lents à mettre en oeuvre, sont fatals une fois

Le marché des dirigeants est chargé d'évaluer en permanence la valeur des managers. Ces derniers peuvent être révoqués à tout moment par leur conseil d'administration et se trouveraient dés lors en position d'offreur sur le marché du travail. Sachant qu'ils sont évalués, les dirigeants peuvent être tentés de veiller à ce que leur opportunisme ne soit pas perçu par le marché pour ne pas remettre en cause leur réputation.

Pour E.F.Fama, le marché des dirigeants constitue le principal mécanisme de contrôle, les dirigeants cherchent alors à bien gérer pour maximiser leur réputation et leur valeur sur ce marché. Cette dernière s'appuie sur l'évaluation de la performance du marché financier⁶⁰.

Il convient malgré tout de noter que si la pression exercée par le marché du travail vise à inciter les dirigeants à être performants, rien ne garantit que l'information disponible au sujet des compétences managériales d'un dirigeant soit conforme à la réalité.

En 1965, H.Manne⁶¹, constata que le libre fonctionnement des marchés financiers constituait le contrôle le plus démocratique et le plus efficace des grandes entreprises. En effet, les actionnaires peuvent sanctionner les dirigeants opportunistes où à qui on impute une mauvaise gestion de la firme, en vendant leurs titres de propriété pour exprimer leur mécontentement. Cette pression du marché financier est supposée contraindre les dirigeants à gérer conformément aux intérêts des actionnaires, mais dans les grandes entreprises où l'actionnariat est très dispersé, chaque porteur à intérêt à laisser les autres se charger du contrôle à sa place, en raison du coût associé, ce qui peut atténuer l'efficacité réelle des marchés financiers.

L'OPA (Offre Publique d'Achat), est une menace pour les dirigeants incompétents ou qui

manquent de transparence. En effet si une firme est mal gérée, certains investisseurs seront

⁵⁹M.C.JENSEN, « The Modern Industrial Revolution, Exit, and the Failure of the Internal control

⁶⁰E.F.FAMA, « Agency problems and the Theory of the firm », Journal of Political Economy,1980, p.288-307.

⁶¹H.MANNE, « Mergers and the market for corporate control », Journal of Political Economy,1965, p.110-120.

tentés d'en prendre le contrôle en la rachetant par le biais d'une OPA. En cas de prise de

contrôle, les nouveaux propriétaires révoqueront l'équipe dirigeante non performante.

L'annonce d'une OPA a également pour conséquence d'informer d'autres investisseurs sur l'intérêt de racheter l'entreprise, ce qui peut entraîner des surenchères et diminuer ainsi le bénéfice escompté de l'opération. Après l'offre, la direction peut décider d'augmenter le capital, rechercher une entreprise amie susceptible d'acheter des actions et ainsi, venir en aide

à l'équipe dirigeante, lancer une contre-attaque sur le raider... Au total, le rôle joué par les

III.1.2 Les systèmes de contrôle internes

Pour Jensen et Meckling, plus le dirigeant détient d'actions, plus il maximise le profit et plus la performance de la firme qu'il dirige est élevée et vis versa. L'attribution d'actions au manager permet donc de limiter son opportunisme et d'aligner ses intérêts sur ceux des propriétaires.

En fait, il existerait trois types de rémunérations pouvant être octroyées aux dirigeants :

§ Des rémunérations liées à des agrégats comptables permettant de mesurer la performance. Afin d'être efficaces, ces rémunérations doivent se rapporter à des résultats connus ex post, qui permettent sans difficulté, d'apprécier la qualité du management de la firme. Ce type de rémunération peut aussi avoir pour inconvénient d'inciter l'équipe dirigeante à privilégier des indicateurs à court terme.

§ Des rémunérations liées aux cours boursiers (distribution d'actions ou d'options). Ce type

de rémunération a pour objectif de faire converger les intérêts des managers et des actionnaires et de favoriser les investissements à long terme. P.Desbrieres⁶²souligne que

ce type de rémunération peut dans certains cas inciter artificiellement le dirigeant à prendre des risques pour accroître ses plus values boursières potentielles.

La plupart des systèmes de rémunération présentent au moins un des trois défauts de base suivants : un lien étroit entre l'augmentation des bénéfices et le salaire quelques soient les conséquences pour la valeur de l'entreprise ; une énorme importance accordée à la

performance à court terme (les gratifications annuelles par exemple) ; une confiance presque

totale dans les systèmes de mesure comptables : les bénéfices par action ou le rendement de

l `investissement servent souvent de fondement pour les plans de rémunération à court et à moyen terme⁶³.

Selon une problématique propre à la théorie de l'agence, E.F. Fama et M. Jensen (1983) distinguent le decision management du decision control⁶⁴. Le premier renvoie aux droits d'initier et d'engager des propositions en matière d'allocation des ressources, tandis que le second renvoie aux droits de ratifier et de contrôler l'engagement des ressources. Dans les grandes entreprises, le système de decision control repose en grande partie sur le conseil d'administration, émanation directe du vote des actionnaires, ce dernier a en effet le pouvoir d'embaucher et de renvoyer les dirigeants de l'entreprise, d'une part, et de ratifier et de contrôler les décisions importantes, d'autre part.

Le conseil d'administration représente, donc pour les théoriciens de l'agence, l'organe

Selon E.F Fama et M. Jensen, le conseil d'administration a pour mission principale de défendre les intérêts des actionnaires en limitant le pouvoir discrétionnaire des dirigeants. Selon eux, « the board is not an effective device for decision control unless it limits the decision discretion of individual top managers⁶⁵».

Le conseil d'administration a des responsabilités claires : il doit vérifier que l'entreprise applique bien la stratégie élaborée par le top management, tout en veillant que cette stratégie débouche sur des choix judicieux. Il doit aussi contrôler les initiatives stratégiques à court terme et en évaluer la pertinence en fonction du calendrier, du budget et des résultats désirés.

De surcroît, il doit s'assurer que l'équipe dirigeante de la société est la plus performante

⁶²P.DESBRIERE, « Participation financière, stock options et rachat de l'entreprise par les salariés », Economica,1991.

⁶³Alfred RAPPAPORT, « Quand l'actionnaire prend le pouvoir », l'Expansion Management Review, N°90 ,1998, p.52.

⁶⁴E.F. FAMA et M.C. JENSEN, « Separation of ownership and control », Journal of Law and Economics, n°26,

possible et que certains cadres supérieurs sont formés pour assumer ultérieurement les

En outre, le conseil d'administration doit veiller à ce que l'entreprise ait des systèmes de contrôle, d'audit et de communication des résultats adaptés aux objectifs. Il doit s'assurer également que l'entreprise se conforme à la législation et aux principes de sa charte déontologique. Afin d'accroitre son efficacité, le conseil d'administration doit etre assisté par des comités d'audit, de rémunération et de nomination, composés par des administrateurs indépendants.

Un conseil d'administration a besoin de ressources et de compétence pour jouer son rôle, selon une étude du centre pour la performance des organisations de la Marshall Business School, il a besoin de connaissances, d'informations, de pouvoir, de motivation et de temps⁶⁶.

Pour E.F. Fama⁶⁷, le conseil d'administration doit comprendre en son sein, des administrateurs internes, c'est à dire des individus qui participent quotidiennement à la vie de l'entreprise et possédent des informations spécifiques. Leurs rôles est d'informer les autres administrateurs de ce qui se passe concrètement dans l'entreprise. Cet auteur indique que cela suffit à contrôler l'opportunisme du dirigeant, sauf en cas de collusion entre les administrateurs internes et le dirigeant qu'ils sont chargés de contrôler. Dans ce cas, afin de garantir l'indépendance du conseil d'administration, la présence en son sein, d'administrateurs externes et indépendants et spécialistes du contrôle, est préconisée. Ce sont généralement des dirigeants retraités, d'anciens dirigeants ou des dirigeants d'autres sociétés. Préoccupés de leur valeur sur le marché des administrateurs, ces derniers n'ont pas intérêt à être soupçonnés de collusion avec le management.

Concernant plus particulièrement le rôle des administrateurs au sein du conseil d'administration, Fama estime que l'intensité du contrôle exercé par ceux ci dépendra de la différence de gain qu'il est possible de retirer de leurs mandats (en terme de réputation, de rémunération ou d'avantages en nature) et les coûts inhérents à cette fonction d'administrateur

⁶⁶Jay CONGER, David FINEGOLD et Edward LAWLER, « Que vaut votre conseil d'administration ? »,

⁶⁷E.F.FAMA, « Agency problems and the Theory of the firm », Journal of Political Economy,1980, p.288-307.

III.1.3 Vers une autre Typologie des mécanismes de gouvernance

A coté des critères d'internalité et d'externalité préconisés par la théorie de l'agence, la théorie des coûts de transaction introduit un autre critère, l'intentionnalité du mécanisme, distinguant les mécanismes spontanés, des mécanismes intentionnels.

Charreaux remet en cause la typologie de la théorie de l'agence ⁶⁸. Il essaya de clarifier la notion d'internalité qui se définit par rapport au pouvoir hiérarchique du dirigeant qui fixe les frontières de la firme. Par conséquent la notion spécificité est substituée à celle d'internalité. Est considéré comme spécifique, tout mécanisme propre à l'entreprise délimitant le pouvoir discrétionnaire des dirigeants, dans le sens où son action influence exclusivement les

Avec une préoccupation différente, Williamson⁶⁹propose une typologie des structures de gouvernance en opposant les mécanismes spontanés liés au marché, aux mécanismes intentionnels associés à la hiérarchie. Les mécanismes spontanés et intentionnels sont indissociables. Les mécanismes spontanés jouent à l'intérieur de l'espace discrétionnaire laissé par les mécanismes intentionnels. Inversement certains mécanismes intentionnels sont issus, après formalisation, des mécanismes spontanés.

Tableau 6 : Mécanismes de gouvernance Suivant la spécificité et l'intentionnalité ⁷⁰

Mécanismes spécifiques

Mécanismes non spécifiques

Mécanismes

intentionnels

§ Contrôle direct des actionnaires

(assemblée)

§ Conseil d'administration

§ Système de rémunération et d'incitation

§ Auditeurs internes

§ Comité d'entreprise

§ Syndicat « maison »

§ Environnement légal et réglementaire

§ Syndicats nationaux

§ Auditeurs légaux

§ Associations de consommateurs

Mécanismes

spontanés

§ Réseaux de confiance informels

§ Surveillance mutuelle des dirigeants

§ Culture d'entreprise

§ Réputation auprès des salariés (respect des engagements)

§ Marché de biens et de services

§ Marché financier (dont prises de contrôle)

§ Marché du travail

§ Intermédiation financière

§ Crédit interentreprises

? Environnement sociétal

⁶⁸Gérard CHARREAUX éd, « Le gouvernement des entreprises, Corporate Governance, Théories et faits »,Economica, Paris ,1997

⁶⁹O.E. WILLIAMSON, « Comparative Economic Organization, The Analysis of discrete structural alternatives », Administrative Science Quarterly, N°36, 1991, p.269-296.

III.2 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE

DES ENTREPRISES

III.2.1 Analyse des principaux systèmes de gouvernance dans le monde

La confrontation de la théorie avec la pratique internationale, révèle que les systèmes de gouvernance sont conditionnés par trois éléments :

Cadre légal : Pour Prowse⁷¹, les disparités de gouvernement d'entreprises « ne sont pas

de simples accidents, historiques ou culturels, mais résultent d'une dissemblance des environnements légaux et réglementaires des entreprises, lesquels affectent plus ou moins la forte concentration de la répartition des capitaux propres entre les mains des actionnaires ».

Le cadre légal dépend du schéma de pensée dominant à un instant et pour une zone géographique donnée ; il évolue dans le temps au gré des évolutions des comportements des acteurs et des innovations, des coûts économiques et politique engendrés par la législation en vigueur⁷².

Ethique : Chaque système de gouvernance correspond à un type d'équilibre spécifique et découle d'un système de valeurs possédé par les membres de la nation et puisant dans leur cultures et croyances. L'éthique est l'ensemble des normes, valeurs et croyances qui conditionnent le comportement et légitiment la gouvernance.

Contexte : Le constat a montré que le système de gouvernance d'un pays est lié aux

contextes de manière générale et notamment aux événements qui ont marqué son histoire.

Pour la plupart des théoriciens, il existent deux principaux modèles de gouvernance : Les modèles de gouvernance axés sur le fonctionnement des marchés et les modèles basés sur une forte implication des banques et une limitation des mécanismes de marché. En outre, il existe des systèmes médians qui empruntent à chacun des deux courants .

⁷¹S. PROWSE, « Corporate Governance : Comparaison Internationale », Revue d'Economie Financière, Hiver

⁷²Jérôme MAATI : Le gouvernement d'entreprise, De Boeck Université, Paris Bruxelles 1999, p.218-219.

Apports

Limites

Modèle

Berglof⁷³

Les systèmes de gouvernance d'entreprise se

décomposent en deux catégories :

Les systèmes orientés banques : Ratio d'ende tement élevé, concentration de l'actionnariat, forte présence des banques dans le capital des firmes, peu d'OPA, relations

de financement durables entre institutions financières et firmes.

Les systèmes orientés marchés : Dispersion de l'actionnariat, séparation entre la propriété et la gestion, Importance accordée aux marchés financiers.

Les systèmes orientés marchés sont plus efficaces

lorsqu'il s'agit de financer des activités nouvelles.

Les systèmes orientés banques sont plus appropriés aux

activités matures.

Ignorance de la relation Pouvoir - Revenu.

Absence de référence à la théorie du pouvoir et à la théorie de répartition de la valeur.

Aspect mécaniste.

Modèle

De Franks

& Mayer⁷⁴

Deux grands systèmes de gouvernance d'entreprise

cohabitent :

Les systèmes de gouvernance ouverts : Grand nombre de sociétés cotées qui s'appuient sur un marché de capitaux liquide, droits de propriétés et de contrôle liquides, actionnariat dispersé, concentration sur le court terme.

Les systèmes de gouvernance fermés : nombre réduit de sociétés cotées, grande concentration de l'actionnariat, faible développement du marché des capitaux, nombre important de participations croisées.

Modèle descriptif .

Modèle

Moerland⁷⁵

Les systèmes orientés marchés : les marchés financiers sont très développés, l'actionnariat est dispersé et les

prises de contrôle d'entreprises sont fréquentes.

Les systèmes orientés réseaux : les entreprises appartiennent à des groupes dans lesquels les institutions financières et les banques jouent un rôle crucial dans les mécanismes de contrôle

Existence de nombreux systèmes mixtes faisant une large place à la souveraineté de l'actionnaire. Les entreprises tissent aussi des participations croisées avec l'Etat, les banques et les familles.

Développement des modèles précédents.

Modèle descriptif sans apport.

Modèle

Yoshimori

Yoshimori présente une classification des systèmes de gouvernance en trois grande catégories :

Le modèle anglo-saxon : associé à une vision moniste de la firme, qui doit assurer la seule protection des actionnaires.

Le modèle allemand et français : il développe une vision dualiste : priorité donnée à la défense et à la protection des intérêts des propriétaires, mais les intérêts des salariés sont aussi pris en considération.

Le modèle japonais : il s'apparente à une vision pluraliste de la firme, dans la mesure ou elle appartient à l'ensemble des stakeholders, parmi lesquels les salariés sont les plus importants.

Confusion du modèle français avec l'allemand, l'Etat exerce une influence prépondérante dans le capitalisme français : il existe de nombreuses firmes publiques et des

participations importantes de l'Etat dans le capital des plus grandes firmes françaises.

⁷³E. BERGLOF, « Capital structure as a méchanism of control : a comparison of financial systems », in M. Aoki, B. Gustafsson et O.E. Williamson, The Firm as a Nexus of Treaties, Sage,1990, p.237-262.

⁷⁴J. FRANKS et C. MAYER, « A synthesis of international evidence », London Business School, Papier de

⁷⁵P.W. MOERLAND, « Alternative disciplinary mechanisms in different corporate systemes », Journal of

⁷⁶Masaru. YOSHIMORI, »Whose Company Is It ? The Concept of the Corporation in Japan and the West », Long Range Planning, Vol 28, N°4,1995.

III.2.2 Etude comparative de la pratique internationale de gouvernance

L'étude des structures de gouvernance d'entreprise dans les différents pays permet d'établir

une distinction entre les pays anglo-saxons où les marchés financiers jouent un rôle essentiel

et les pays d'Europe continentale et le Japon, où les systèmes intermédiés sont dominants. On distingue deux systèmes principaux et un système médian :

Les pays anglo-saxons présentent la particularité d'avoir favorisé l'émergence des marchés financiers et la mise en place de contraintes légales au développement des institutions bancaires, notamment en ce qui concerne leur participations dans le capital des entreprises non bancaires. Le modèle anglo-saxon regroupe les Etats-Unis, le Canada et le Royaume-Uni qui présentent des similitudes en matière de gouvernance (Tableau8).

L'Allemagne et le Japon n'ont pas suivi la voie empruntée par les pays anglo -saxons. Ils ont en effet favorisé l'émergence d'un secteur bancaire puissant, notamment à travers le concept de la banque universelle, susceptible d'aider les entreprises à se financer (Tableau9).

Entre les systèmes marchés et les systèmes réseaux, il existe des systèmes de gouvernance hybrides ou médians. Il s'agit du cas italien et français. Ce modèle est caractérisé par l'intervention de l'Etat pour modeler le système de gouvernance (Tableau10).

Tableau 8 : Le Système Marché ou le Modèle anglo-saxon

Définition

Le système de gouvernance est dit marché si le contrôle et la régulation s'opèrent à travers le marché financier par le biais des prises de contrôle c'est à dire les OPA et par le marché du travail ou des dirigeants .

Déterminants

du modèle

Contexte : après la crise de 1929, un ensemble de mesures fédérales a été adopté en vue de

limiter le champ d'activité et la puissance des institutions financières. Le système en vigueur préalablement avait des traits en commun avec le système orienté banque. Suite à la crise, les banques ont été partiellement tenues pour responsables.

Cadre légal : le Glass Steagall Act de 1933 puis le Bank Holding Company Act de 1956 ont formellement interdit aux banques opérant aux Etats-Unis d'avoir des activités sur les marchés financiers et d'opérer dans le secteur de l'assurance. Ces lois ont contraint le développement des banques en séparant les fonctions de banque commerciale et banque d'investissement et leur interdisant de participer au capital des entreprises.

Ethique : l'éthique américaine se résume dans la trilogie : Mérite - Effort - Résultat⁷⁷. De surcroît, des valeurs comme la liberté sont consacrées aux Etats-Unis, d'où l'importance accordée au marché comme lieu de confrontation de l'offre et de la demande, réspectant l'autonomie des consommateurs, reflétant la fonction de préférence des agents économiques

et déterminant l'allocation des ressources.

Structure du

capital

- La participation des banques ne peut dépasser 5% du capital d'une même firme.

- La dispersion de la propriété du capital (Glass steagall Act 1933).

- L'absence de participations croisées. (La loi antitrust et le droit fiscal)

Des limitations de même nature ont été imposées aux investisseurs institutionnels (Fonds

de pension, assurances).

à Au total les conditions d'une forte atomisation de l'actionnariat se trouvent réunies : des banques de petite taille locales et très spécialisées, des investisseurs institutionnels discrets

et passifs, des participations croisées inexistantes.

Modalités du

contrôle

Contrôle externe : L'OPA, principal instrument de contrôle externe. La dispersion et la liquidité du droit de propriété, d'information sur les firmes et de financement de leurs investissements, propres aux marchés anglo-saxons expliquent la puissance du contrôle externe dont la plus caractéristique est l'OPA. Le rachat ou sa menace exerce alors une fonction de contestation de la gestion pouvant aller jusqu'au remplacement de la direction.

Contrôle interne : le conseil d'administration est souvent acquis aux managers. Il est à noter

le fait que beaucoup d'administrateurs sont des salariés de l'entreprise proches des managers

et ayant un intérêt direct au maintien de la direction en place. Les autres administrateurs externes à l'entreprise sont eux aussi nommés par le CEO, moins pour leur compétence que pour leur fidélité. Enfin le président du conseil est la plus part du temps le directeur général de

la firme, il est donc difficile d'obtenir du conseil une sanction des dirigeants dont les performances seraient jugées insuffisantes.

Mais il est à noter que certains investisseurs institutionnels n'hésitent pas à intervenir dans la gestion de la firme dont ils possèdent des participations significatives.

Caractéristiqu

- es

§ De nombreuses sociétés cotées

§ Un actionnariat important et éclaté

§ Des marchés de capitaux développés et liquides

§ Des règles comptables strictes découlant de la nécessité de transparence de la part des sociétés

§ Peu de participations croisées entre les entreprises non financières et entre banques et entreprises non financières

§ Une faible implication des institutions financières dans le gouvernement d'entreprise.

Avantages

§ Menace permanente pour les dirigeants

§ Allocation efficace des ressources

§ Respect de l'autonomie des agents économiques

§ Rôle curatif

Inconvénients

§ Privilégier le court terme

§ Place centrale de l'information

§ Inciter les dirigeants à mettre en place des stratégies de fusion - acquisition pour

s'enraciner.

§ Coût de contrôle et de surveillance

§ Risque de non respect de la liberté des agents par l'intrusion de l'Etat sur le marché

⁷⁷Mohamed FRIOUI, Cours de Management International Comparé, DEA Management, FSEG Tunis, 2002.

Tableau 9 : Système Réseau ou Modèle Germano-Nippon

Définition

Le système de gouvernance est dit réseau si le contrôle est assuré par une banque qui est à la fois créancière et actionnaire principale de l'entreprise et aussi par les partenaires de la firme (réseau de participations croisée et les salariés ou le facteur travail).

Allemagne

Japon

Déterminants

du modèle

Contexte : le modèle allemand de la banque universelle plonge ses racines dans une lointaine tradition repérable au Moyen Age dans le modèle fameux de la ghildes. La seconde guerre mondiale a rendu le recours à l'intermédiation bancaire plus approprié que le recours aux marchés financiers.

Cadre légal : l'Allemagne est un des rares pays où les banques universelles ne sont guerre limitées hormis le respect des règles prudentielles guère contraignantes.

Ethique : l'éthique allemande se résume dans la trilogie discipline - mérite - Comportement en vue d'atteindre une finalité⁷⁸.

Contexte : au Japon, pays dévasté par la deuxième guerre mondiale, les entreprises n'étaient pas en mesure de fournir aux éventuels prêteurs les informations permettant l'évaluation de la qualité de l'émetteur. l'absence d'un système d'information performant a écarté le financement par le marché au profit de l'endettement.

Cadre légal : le marché obligataire n'était ouvert qu'aux grandes firmes nationales.

Ethique : l'éthique japonaise se résume dans la trilogie consensus - transparence - implication⁷⁹.

Structure du

capital

Le modèle allemand se caractérise par un grand nombre de participations croisées entre firmes. Le capital y est également beaucoup plus concentré.

^{Prowse constate qu'en moyenne, les}

cinq principaux actionnaires détiennent

plus de 40% du capital des firmes en

Allemagne.

Au Japon, les participations croisées entre firmes sont très développées. Selon P.Sheard⁸¹, prés des 2/3 des actions des sociétés industrielles du pays sont possédées par d'autres firmes ayant des liens plus moins directes avec elles (Clients, créanciers,

fournisseurs...). Le système japonais se caractérise aussi par une forte présence des banques dans le capital des firmes.

Mode

d'exercice du

pouvoir

Dualité du pouvoir entre le conseil des managers (Vorstand) qui gère le jour au jour l'entreprise, et le conseil de surveillance (Aufsichrat) qui contrôle le premier notamment en nommant les

membres. Le conseil de surveillance composé de représentants des actionnaires (dont les banques) et des salariés ne comporte aucun membre désigné par les managers tandis que le président du conseil de surveillance n'est jamais le manager.

Concentration du pouvoir entre les mains du

chef d'entreprise.

Le poste de président du conseil est un poste honorifique constituant la dernière étape avant la mise en retraite définitive de l'ancien

directeur général. Le conseil d'administration japonais ne comprend quasiment jamais d'administrateurs externes, et le nombre d'administrateurs y est très important (50 membres en moyenne).

Modalités du

contrôle

Contrôle externe : les banques en qualité d'actionnaires majoritaires et de première source de financement externe, sont doublement incitées à surveiller et à influencer la gestion des firmes indirectement, si les performances sont insuffisantes, ce ne sont pas les marchés financiers qui sanctionneront les managers mais les pressions des banques. Celles ci sanctionnent les dirigeants au niveau de la rémunération.

Contrôle interne : face à la faiblesse des conseils d'administration anglo-saxons, les conseils allemands font parfois figure de models : gestion bicéphale, dualité entre conseil des managers ou directoire et conseil de surveillance qui contrôle le premier.

Directoire : Composé pour moitié de représentants du personnel

Conseil de surveillance : représentants de la banque .

⁸⁰S. PROWSE, « Corporate Governance : Comparaison Internationale », Revue d'Economie Financière, Hiver

⁸¹P.SHEARD, « Reciprocal Delegated Monitoring in the Japanese Main Bank System », Journal of the Japanese

Avantage

§ Importance accordée au facteur travail et représentation des principaux stakeholders

§ Possibilité d'arriver au consensus

§ Rôle préventif

Inconvénient

§ Privilégier le long terme

§ Rigidité

§ Enracinement des dirigeants

Caractéristiques

· Un faible nombre de sociétés cotées, actionnariat concentré

· Des marchés de capitaux peu liquides, donc peu propices aux offres publiques

· Une latitude quant à la présentation des états financiers grâce à des règles comptables moins contraignantes

· Des participations croisées entre entreprises non financières et des liens capitalistiques importants entre banques et entreprises non financières

· Une représentation plus large des intérêts des stakeholders

· Une forte implication des banques dans la gouvernance des entreprises.

Tableau 10 : Système hybride ou Modèle Français

Définition

Le système de gouvernance est dit hybride si le contrôle s'opère à la fois par le biais du

marché et des institutions financières.

Déterminants

du modèle

Contexte : l'Etat a longtemps dominé l'économie française à travers des participations au capital dans de nombreuses sociétés de référence après plusieurs vagues de nationalisation. Grâce à l'encadrement du crédit et à la détention du capital des principales banques, l'Etat a conditionné l'évolution du système de gouvernance français en développant les marchés financiers domestiques, en se désengageant du capital des sociétés nationalisées les plus performantes et en introduisant le modèle allemand de la Hausbank (banque principale)⁸². Cadre Légal : aucune limite réglementaire, qu'elle soit supérieure ou inférieure, n'a été imposée aux banques pour limiter leur participation au capital des sociétés non financières.

La loi du 24 Juillet 1966, donne la liberté aux entreprises de choisir entre deux structures de

gouvernance distinctes : le conseil d'administration ou le conseil de surveillance associé à un

directoire⁸³.

Ethique : l'éthique française se résume dans la trilogie suivante : Honneur - logique légaliste

- cartésianisme⁸⁴.

Structure du

capital

§ Malgré l'absence de contraintes légales, la participation des banques ne dépasse pas en

moyenne la limite de 5%.

§ Les maisons de titres détiennent 38% du capital des sociétés françaises.

§ Les entreprises non financières françaises contrôlent 57% des actions en circulation

Cette situation révèle l'existence de participations croisées et circulaires entre sociétés, qui sont guidées par une logique plus financière que commerciale ou stratégique, comme c'est le cas au Japon. Les sociétés françaises sont moins dépendantes des banques à cause de l'importance du crédit interentreprises.

La France est aussi caractérisée par une concentration relativement importante de

l'actionnariat.

Mode

d'exercice du

pouvoir

Possédant la liberté de choisir entre le conseil d'administration et le conseil de surveillance

associé à un directoire, la majorité des sociétés françaises disposent d'un conseil d'administration. Le conseil d'administration est composé par les actionnaires et les représentants des salariés.

Modalités du

contrôle

Contrôle externe : contrôle par le marché financier par le biais des prises de participation et de contrôle. Contrôle par participations croisées (crédit interentreprises), à travers la structure actionnariale des firmes marquées par la présence d'institutions financières et non financières.

Contrôle Interne : Selon la formule choisie, le contrôle interne s'opère par le biais du conseil d'administration ou du conseil de surveillance associé à un directoire

⁸²Jérôme MAATI « Le gouvernement d'entreprise », De Boeck Université, Paris Bruxelles 1999, p.226.

⁸³Franck BANCEL « La gouvernance des entreprises », Editions ECONOMICA, Paris 1997 , p.78-79

⁸⁴Mohamed FRIOUI, « Cours de Management International Comparé », DEA Management, FSEG Tunis, 2002.

Gouvernance		Auteurs	Pays	Mesure de la performance	Résultats
Conseil d'Administration	Indépendance	S. Rosenstein et J.G. Wyatt (1990) R. Fosberg (1989) M. Weisbach (1988) J.K. Kang et A. Shivdasani (1995)	Etats Unis Etats Unis Etats Unis Japon	Valeur des actions Cash flows Valeur des actions Rendement des actifs et des actions	§ L'indépendance des conseils d `administration est positivement liée à la performance § L'indépendance des conseils d `administration n'a aucun impact sur la performance § L'indépendance des conseils d `administration est positivement liée à la performance et au remplacement des dirigeants non performants. § L'indépendance des conseils d `administration n'a aucun impact sur la performance et sur le remplacement des dirigeants non performants.
	Indépendance et rémunération du dirigeant	M.C. Jensen et K.J. Murphy, (1990), P.Gregg, S. Machin (1993), M.J. Conyon (1994), M.J. Conyon, (1997), X. Zhou, (2000)	Etats Unis	Chiffre d'affaires	La rémunération a une corrélation positive mais faible sur la performance
	Taille du conseil	D. Yermack (1996)	Etats Unis	Valeur marchande	Relation inverse entre valeur marchande et la taille du conseil d'administration
	séparation des fonctions de président du CA et de DG.	F. Thaddée Nlemvo Ndonzuau (2000) J.A Brickley et al. (1997)	Belgique Etats Unis	La valeur des actions cash-flows rendements comptables et financiers	§ Les coûts sont plus faibles, le rendement des actifs est plus élevé en cas de séparation des fonctions de président du conseil d'administration et de directeur général. § Le cumul des fonctions de président du conseil d'administration et de directeur général est associé à des rendements comptables et financiers inférieurs.
	neutralité de la structure	F. Thaddée Nlemvo Ndonzuau (2000)	Belgique	Indicateur financiers	la structure de direction n'a aucun impact sur la performance des entreprises
Le marché des fusions - acquisitions		M. Bianco et P. Casavola (1999)	Italie	Indicateur de performance comptables et financiers	Les entreprises qui ont de faibles performances ou de gros problèmes financiers, durant les trois ans qui précèdent les fusions - acquisitions, sont plus exposées à ce genre d'événements.
L'activisme des actionnaires	Propositions des actionnaires	J.M. Karpoff, P.H. Malatesta et R.A. Walkling (1996)	Etats Unis	Market-to-book ratio, Résultat d'exploitation Taux de croissance des ventes.	Les entreprises qui attirent les propositions des actionnaires sont peu performantes.
	L'activisme des actionnaires	S. Wahal (1996), D. Strickland (1996), S.L. Gillan, L.T. Starks (1995) M. Karpoff et al. (1996)	Etats Unis	La valeur des actions des entreprises.	Certaines formes d'activisme ont un impact positif mais négligeable sur la performance des entreprises

La structure de

propriété

Concentration

de l'actionnariat

H. Demsetz et K. Lehn

(1985) A.Agrawal et C.R. Knoeber (1996)

S.I. Januszewski, F.J. Köke et J.K. Winter (1999)

M. Bianco et P. Casavola

(1999)

Etats Unis

Allemagne

Italie

Taux de rendement

comptable

Q de Tobin

Taux de croissance de la productivité et part de marché Retour sur investissement, Rendement des ventes

§ Aucune relation n'existe entre la concentration de l'actionnariat

et la performance des entreprises.

§ La relation entre la concentration de l'actionnariat et la performance financière des entreprises n'est pas significative.

§ Une corrélation négative entre la concentration de l'actionnariat

et la performance des entreprises.

§ Une corrélation négative entre la concentration de l'actionnariat

et la performance des entreprises.

L'impact du contrôle exercé par les gros actionnaires

S.N. Kaplan, (1994), C. Anderson, N. Jayaraman et G. Mandelker, (1992)

Japon

Le rendement des actifs et des actions

Existence de relation négative entre la probabilité de rotation des dirigeants et la performance des entreprises

Contrôle par les actionnaires

externes

L'impact du contrôle exercé par les banques

E. Boehmer (2000)

R. Morck, M. Nakamura et

A. Shivdasani (1998)

Allemagne

Japon

Valeur boursière

Q de Tobin

Le contrôle exercé par les banques ne permet pas aux entreprises acquéreuses d'effectuer des fusions - acquisitions plus profitables. Les entreprises sont peu performantes lorsque la part d'actions détenues par les banques est faible

L'impact du contrôle exercé par les institutions

financières non bancaires

R . Duggal et J.A. Millar

(1999) M. Faccio et M.A. Lasfer (2000)

Etats Unis

Qualité des fusions - acquisitions Accroissement de la valeur des

entreprises acquéreuses

L'absence de corrélation entre la présence d'institutions financières

non bancaires et la performance des entreprises

Contrôle par les

actionnaires internes

L'impact de la détention d'actions par le dirigeant

J.J. Mc Connell et H. Servaes (1990)

D. Palia et F. Lichtenberg

(1999)

M.H. Cho (1998)

Etats Unis

Q de Tobin

Productivité totale des facteurs

Q de Tobin

§ Une relation en U inversé entre la participation des dirigeants et le Q de Tobin pour des niveaux de participation compris 40-

50%, l'effet d'alignement est plus importants que l'effet d'entrenchment.

§ l'augmentation du niveau de participation est positivement liée

au taux de croissance de la productivité.

§ L'ambiguïté du sens de la causalité dans la relation entre la détention d'actions par les dirigeants et la performance des entreprises

L'impact de la détention d'actions par les salariés

M. Quarrey et C. Rosen

(1993)

J. Blasi et D. Kruse (1995)

Etats Unis

Le taux de croissance de la productivité

Le taux de

productivité ou le taux de profitabilité

§ La participation des salariés améliore le taux de croissance de

la productivité des entreprises lorsqu'elle accroît l'influence des

salariés perçue par les dirigeants

§ Relation positive mais non significative.

CHAPITRE 2 : LA PERFORMANCE

Introduction

Un des changements les plus profonds qu'ait connu l'entreprise est l'accent mis sur la

performance. La couverture du magazine « Forbes » du 3 janvier 1994 montrait un cadre, une

canne autour du coup, tiré vers l'arrière par une main invisible avec ce titre : « la performance ou la porte ».

Le caractère prioritaire conféré à la performance se double par une prise de conscience nouvelle : celle ci ne peut être durable sans évaluation et amélioration de ses bases non financières. Cependant, si la performance des organisations est un sujet central des sciences

Après une présentation des différentes conceptualisations de la performance et une revue de

la littérature ainsi qu'une étude de la pratique internationale et des modalités de mesure

usuellement préconisées, nous essayerons de faire le point sur la performance hospitalière en mettant la lumière sur ses différentes dimensions, principaux modèles théoriques ainsi que la pratique internationale.

SECTION I : LA NOTION DE PERFORMANCE

I.1 CONTENU ET DEFINITION DE LA PERFORMANCE

Comme le remarque Bourguignon⁸⁵, le terme de performance est largement utilisé sans que

sa définition fasse l'unanimité. Ce fait reflète la polysémie du mot. En revenant aux origines étymologiques, on constate que le terme français et le terme anglais sont proches et signifient l'accomplissement pour évoquer par la suite l'exploit et le succès.

Le mot performance puise ses origines dans le latin « performare » et a été emprunté à

l'anglais au XV^èmesiècle et signifiait accomplissement, réalisation et résultats réels. En effet

to perform signifie accomplir une tache avec régularité, méthode et application, l'exécuter et

la mener à son accomplissement d'une manière convenable⁸⁶. Le mot a été introduit en français dans le domaine des courses de chevaux à propos des résultats d'un cheval. Il s'est étendu au sens d'exploit, puis de capacité et enfin d'action⁸⁷.

Dans le langage courant, la performance renvoie à quatre significations majeures :

- Les résultats de l'action : la performance correspond alors à un résultat mesuré par des indicateurs et se situant par rapport à un référant qui peut être endogène ou exogène.

- Le succès : la performance renvoie à un résultat positif, et par la même aux représentations

- L'action : la performance désigne simultanément les résultats et les actions mises en oeuvre pour les atteindre, c'est à dire un processus.

Regardons à présent les principales définitions de ce mot dans la littérature :

Albanes (1978) : la performance est la raison des postes de gestion, elle implique

Miles (1986) : la performance est la capacité de l'organisation à réaliser une satisfaction

⁸⁵A. BOURGUIGNON, « Peut-on définir la performance ? », Revue Française de Comptabilité, n° 269, juillet -

⁸⁷A. REY, « Dictionnaire historique de la langue française », Le Robert, 1993.

⁸⁸A. PAYETTE, « Efficacité des gestionnaires et des organisations », p.157.

Chandler (1992) : la performance est une association entre l'efficacité fonctionnelle et

l'efficacité stratégique. L'efficacité fonctionnelle consiste à améliorer les produits, les achats,

les processus de production, la fonction marketing et les relations humaines au sein de

l'entreprise. L'efficacité stratégique consiste à devancer les concurrents en se positionnant sur

un marché en croissance ou en se retirant d'un marché en phase de déclin⁹⁰.

Machesnay (1991) : la performance de l'entreprise peut se définir comme le degré de réalisation du but recherché⁹¹.

- L'effectivité : le niveau de satisfaction obtenu par rapport au résultat obtenu.

Lorino (1997) : est performant dans l'entreprise tout ce qui, et seulement ce qui, contribue à améliorer la le couple valeur - coût ( à contrario, n'est pas forcément performance ce qui contribue à diminuer le coût ou à augmenter la valeur isolément)⁹².

Les définitions citées précédemment, montrent que la performance est associée à

- L'efficacité est le rapport entre les résultats obtenus et les objectifs fixés.

- L'efficience est le rapport entre les moyens et les efforts totaux déployés ainsi que les résultats obtenus.

M. Frioui associe à ces deux axes de la performance, un troisième axe à savoir, la pertinence, qui est le rapport entre les moyens détenus et les objectifs fixés et poursuivis.

Certaines définitions intègrent d'autres variables : les résultats, l'effort et le comportement⁹³. En ce sens la performance est définie comme l'aptitude à obtenir de meilleurs résultats, en fournissant un minimum d'effort et en se comportant pertinemment afin d'atteindre les objectifs escomptés.

⁸⁹A.Y. LEVIN et J.W. MINTON, « Determinig organizationnal performance : another look, and an agenda for research », Management Science, Vol 32, n°5, 1986.

⁹⁰A.D. CHANDLER, « Organisation et performance des entreprises », T1, Editions de l'organisation, 1992, p.21

⁹²P. LORINO, « Méthodes et pratiques de la performance, le guide du pilotage », Editions de l'organisation,

⁹³Mohamed FRIOUI, « Cours de 1^èreannée DEA Management de Politique générale et stratégie de

I.2 LES DIMENSIONS DE INTERNES DE LA PERFORMANCE

La performance économique correspond aux résultats présentés par la comptabilité. Il s'agit

1- production et marge commerciale : pour les entreprises exerçant une mesure commerciale,

Marge commerciale = Ventes des marchandises - Coût d'achat des marchandises vendues.

Pour les entreprises exerçant une activité de production, ce flux correspond à la production :

2- la valeur ajoutée : ce solde représente la contribution productive ou la valeur économique

3- l'excédent brut d'exploitation : il correspond au résultat économique brut lié à l'activité opérationnelle de l'entreprise. L'E.B.E désigne la véritable rentabilité de l'exploitation.

E.B.E = V.A + subventions d'exploitation - impôts, taxes et versements assimilés - charges

4- le résultat brut d'exploitation : ce solde correspond aux ressources additionnelles

permettant le financement des investissements futurs et l'efficacité de l'exploitation après

5- le résultat net : ce solde permet aux actionnaires et aux analystes financiers d'apprécier la performance et la rentabilité de l'entreprise.

La performance financière est étroitement liée à la performance économique, elle est mesurée par plusieurs ratios :

- La rentabilité ((ROE): ce ratio rapporte des indicateurs de résultats à des indicateurs relatifs au montant des ressources mises en oeuvre. Le ratio le plus souvent utilisé est le ROE (return on equity).

- Le ratio Q, proposé par Tobin, constitue dans son principe une mesure de l'ensemble des rentes anticipées, sur un horizon infini. Cette mesure se fait en rapportant la somme des valeurs des titres détenus par les investisseurs financiers (actionnaires et créanciers) au montant des capitaux qu'ils ont investis. La valeur des capitaux investis est mesurée par le coût de remplacement des actifs financés, le plus souvent évalué à partir des

Q de Tobin = Valeur de marché (capitaux propres + dettes financières) / Coût de remplacement des actifs

- Le ratio de Marris repose sur la même logique que le Q de Tobin, mais ne retient en compte que des capitaux directement investis par les actionnaires. Il s'évalue en rapportant la capitalisation boursière à la valeur comptable des capitaux propres.

Ratio de Marris = Capitalisation boursière / Valeur comptable des capitaux propres

Différentes mesures recommandées par un certain nombre de cabinets conseils anglo- saxons⁹⁵, sont représentées notamment par la Market Value Added (MVA) et l'Economic Value Added (EVA). Elles s'appuient sur le même référentiel théorique que les mesures présentées précédemment.

⁹⁴K.H CHUNG et S.W. PRUITT, « A simple approximation of Tobin's Q », Financial Management, Vol 23, N°3, 1994, pp.71-74.

⁹⁵J.CABY et G. HIRIGOYEN, « La création de valeur de l'entreprise », Economica, 1997, p.139.

La MVA, « la valeur de marché ajoutée », se définit comme la différence entre la valeur de

marché des capitaux investis VM (capitaux propres et dettes financières) et la valeur comptable de ces mêmes capitaux VC ; MVA = VM - VC. L'EVA, la « valeur ajoutée économique », est égale à la différence entre le résultat économique après impôt et le coût des capitaux investis par les investisseurs financiers (actionnaires et créanciers financiers) :

Notons que depuis les dix dernières années, les écrits sur les mesures de la performance remettent en cause l'utilisation de mesures financières comme seul système permettant d'apprécier l'atteinte des objectifs et la réussite des entreprises. La plupart de ces indicateurs demeurent axés sur le passé et n'indiquent pas aux gestionnaires comment améliorer leur performance. Ils n'indiquent pas davantage si cette performance est en cohérence avec les

Au niveau de l'organisation, la performance sociale est souvent définie comme le rapport entre son effort social et l'attitude de ses salariés. Cependant cette dimension de la performance est difficile à mesurer quantitativement.

La performance sociale est aussi définie comme le niveau de satisfaction atteint par l'individu participant à la vie de l'organisation⁹⁷. Ou encore l'intensité avec laquelle chaque individu adhère et collabore aux propos et aux moyens de l'organisation⁹⁸.

Certains critères présentent le climat social et le satisfaction du personnel comme principaux indicateurs de la performance sociale. Afin d'évaluer cette performance, les critères suivants peuvent être utilisés :

§ La nature des relations sociales et la qualité des prises de décisions collectives.

§ Le niveau de satisfaction des salariés mesurés par les sondages et les enquêtes d`opinion.

^*avec Ka le taux de rentabilité économique mesuré de façon comptable et CMP (coût moyen pondéré du capital)

⁹⁶Hélène BERGERON, « La gestion stratégique et les mesures de la performance non financière des PME », 6° Congrès international francophone sur la PME - Octobre 2002 - HEC - Montréal.

⁹⁷TEZENAS DU MONCEL, cité par Mohamed BAYED, « Performance sociale et performance économique dans les PME industrielles », Annales du Management, 1992, p.381.

§ Le degré d'importance des conflits et des crises sociales (grèves, absentéisme, accidents

§ Le taux de turnover, la participation aux manifestations et aux réunions d'entreprise, ainsi que le dialogue avec les membres du comité d'entreprise.

La question de la performance humaine est une préoccupation fondamentale de tous les acteurs de l'entreprise aujourd'hui. Elle est perçue, aussi bien du coté des dirigeants d'entreprises que du côté des salariés, comme le facteur essentiel contribuant à la performance économique de l'entreprise.

Alors qu'à l'ère de l'organisation taylorienne, on n'exigeait du salarié que sa force de travail, on exige de lui aujourd'hui une implication directe, intellectuelle et psychologique dans son travail. Ceci se traduit au niveau des ressources humaines par des interrogations autour des notions de motivation, d'autonomie et de responsabilisation. La performance humaine passe alors par une redéfinition individuelle et collective des règles régulant les rapports entre les salariés et l'entreprise.

Pour M. Lebas, La clé de la performance humaine se trouve non seulement dans les résultats passés, mais plus en amont, dans les capacités d'action des salariés, c'est à- dire, dans leur capacité à mettre en oeuvre leur sens de l'initiative pour faire face aux aléas du travail⁹⁹. La performance humaine est alors définie comme une question de potentiel de

réalisation¹⁰⁰. Par conséquent, la performance est un concept qui a trait au futur et non au

Deux paradigmes traitent la question de la performance humaine. Le premier paradigme est celui proposé par Zarifian qui considère le travail en termes d'événements. La performance se situerait au niveau de la gestion d'événements¹⁰¹. L'autre paradigme est celui proposé par la vision ergonomique qui présente une vision du travail et de la performance humaine comme activité et élaboration de compromis entre travail prescrit et travail réel. Plusieurs auteurs associent la notion de performance humaine à la compétence « Est performant celui qui est

⁹⁹Joseph NOONE, « À propos de la performance humaine en entreprise : pour une philosophie de l'action et une philosophie d'action », Working Papers IAE de Paris (Université Paris 1 ), GREGOR, 1999, p.3.

¹⁰⁰M.LEBAS, «Performance : Mesure et management. Faire face à un paradoxe», Groupe HEC, Paris, 1998.

¹⁰¹P.ZARIFIAN, Objectif Compétences, pour une nouvelle logique, Paris, Editions Liaisons, 1999, p.44.

compétent, Est compétent celui qui est performant ¹⁰²». Pour d'autres auteurs la performance

La performance managériale est définie comme la capacité du manager et de l'équipe dirigeante à atteindre les objectifs fixés. Un certain nombre de critères peuvent être utilisés pour évaluer la performance managériale¹⁰⁴:

§ L'entrepreneurship : efficacité, efficience, proactivité, utilisation diagnostique des concepts.

§ Le leadership : confiance en soi, communication, logique de raisonnement, capacité de conceptualisation.

§ Gestion des ressources humaines : utilisation sociale du pouvoir, gestion des processus et des groupes.

§ Direction des subordonnés : développement, aide, support des autres, autorité, spontanéité.

§ Autres compétences : contrôle de soi, objectivité relative , énergie et capacité

La performance managériale peut aussi être appréhendée à travers la capacité du manager à répartir son temps et à coordonner les trois éléments suivants¹⁰⁵:

La performance organisationnelle est définie par Kalika comme « les mesures portant directement sur la structure organisationnelle et non pas sur ses conséquences éventuelles de nature sociale ou économique. Ces indicateurs sont intéressants dans la mesure où ils permettent de discerner les difficultés organisationnelles au travers de leurs premières

¹⁰³Mohamed FRIOUI, « Cours de Politique Générale et Stratégie de l'entreprise », DEA Management, FSEG Tunis, 2001.

¹⁰⁴BOYATIZIS, cité par A.PAYETTE « l `efficacité des gestionnaires et des organisations ».

¹⁰⁵Mohamed FRIOUI, « Cours de Politique Générale et Stratégie de l'entreprise », DEA Management, FSEG Tunis, 2001.

manifestations, avant que les effets induits par celles-ci ne soient ressentis d'un point de vue

§ Le respect de la structure formelle : le non respect de la structure annoncée par la

§ Les relations entre les services : la recherche de la minimisation des conflits reflète un

§ La qualité de la circulation de l'information : l'organisation doit développer des systèmes d'information permettant l'obtention d'informations fiables et exhaustives, indispensables

§ La flexibilité de la structure : l'aptitude de celle ci à changer est un facteur déterminant

La performance technologique peut être définie comme l'utilisation efficace des ressources

de l'entreprise, le degré d'innovation dans le système de gestion, le processus de production ainsi que les biens et services produits par l'entreprise.

§ Veille technologique et bilans périodiques des innovations introduites dans les projets, les

§ Bilans d'activité des équipes traitant les innovations et la mise à disposition de « briques

§ Ajustements périodiques de l'organisation, des procédures en fonction du développement

§ Utilisation des modules e-learning et des résultats des tests d'acquisition de compétences.

¹⁰⁶Michel KALIKA, « Structures d'entreprises, Réalités, déterminants et performances », Editions Economica, Paris, 1988, p.340.

La performance commerciale peut être définie comme la capacité de l'entreprise à satisfaire sa clientèle en offrant des produits et des services de qualité répondant aux attentes des consommateurs.

Les entreprises visant la performance commerciale doivent se soucier des besoins de leurs clients, prendre en compte les stratégies de leurs concurrents afin de conserver, voire de développer leurs parts de marché. Plusieurs indicateurs permettent de mesurer la performance commerciale , parmi les quels on cite :

La performance Sociètale d'une entreprise peut être définie co mme un ajustement entre les pressions sociètales et les réponses apportées par l'entreprise. Ces pressions sociales concernent :

§ La protection des valeurs et des intérêts particuliers (minorités, groupes ethniques et religieux).

La performance sociètale nous renvoie au concept de l'entreprise citoyenne : l'obligation

de répondre de ses actions, d'en justifier et d'en supporter les conséquences. Ainsi, une

- reconnaît, d'une part, les besoins et les priorités des intervenants de la société ;

- évalue les conséquences de ses actions sur le plan social afin d'améliorer le bien-être de la population en général tout en protégeant les intérêts de son organisation et de ses actionnaires¹⁰⁷.

¹⁰⁷Samuel MERCIER, « une typologie de la formalisation de l'éthique en entreprise : l'analyse de contenu de 50

documents » Papier de recherche, FARGO/LATEC, Université de Bourgogne, 1998, p.7.

Certains auteurs insistent sur la nécessité d'introduire la notion de performance sociètale¹⁰⁹

à coté de la performance économique et financière. En effet, la responsabilité sociale de l'entreprise oscille entre deux extrêmes : l'un réduit la performance de l'entreprise à l'obtention d'un profit maximal pour ses actionnaires, et l'autre étend la responsabilité de la firme à tous les acteurs ayant un intérêt dans l'entreprise. C'est pourquoi la notion de performance sociètale s'associe avec les valeurs de solidarité de justice sociale, d'équité..., dans le cadre d'un concept d'efficacité pluriel et multidimensionnel.

Pour assurer sa pérennité, une organisation doit se démarquer de ses concurrents et doit, pour ce faire, se fixer des objectifs stratégiques appropriés, tels que l'amélioration de la qualité de ses produits, l'adoption d'un marketing original ou l'adoption d'une technologie de fabrication plus performante. Pour la haute direction, le souci majeur à cette étape est de communiquer ses objectifs stratégiques au personnel et d'assurer leur transformation en objectifs opérationnels afin d'atteindre la performance à long terme ou performance

La performance stratégique peut être aussi définie comme le maintien d'une distance avec

les concurrents, entretenue par une forte motivation (système d'incitation et de récompense)

de tous les membres de l'organisation et une focalisation sur le développement durable¹¹¹.

¹⁰⁹Daniel BACHET, « Quelle performance pour les entreprises et pour l'emploi ? », Revue Economie et

¹¹⁰Jacques BARRETTE et Jocelyn BERARD « Gestion de la performance : lier la stratégie aux opérations », Revue Internationale de Gestion, volume 24, numéro 4, hiver 2000, p.15.

¹¹¹G. HAMEL et C.K. PRAHALD, cité par MARMUSE dans « La performance », Encyclopédie de gestion,

§ La capacité de l'entreprise à développer un avantage compétitif durable ;

§ La capacité de l'entreprise à trouver des sources de valeur créatrices de marge ;

I.3 MODELES D'EVALUATION DE LA PERFORMANCE

De nombreux auteurs et travaux de recherche ont cherché à modéliser l'évaluation de la

L'approche économique repose sur la notion centrale d'objectifs à atteindre. Ces derniers traduisant les attentes des propriétaires dirigeants, ils sont donc souvent énoncés en termes économiques et financiers. L'illustration de cette approche est reflétée dans la récente étude

de J. Caby et al¹¹².qui souligne les prolongements stratégiques d'une telle conception. Pour

eux, la création de valeur passée ou anticipée se fonde soit sur une croissance de l'activité, soit sur une politique de dividendes raisonnée en fonction des investissements futurs soit, encore, sur une préférence pour les financements externes.

L'approche sociale découle des apports de l'école des relations humaines qui met l'accent sur les dimensions humaines de l'organisation. R.E. Quinn et J. Rohrbaugh indique nt que cette approche ne néglige pas les aspects précédents mais intègre les activités nécessaires au maintien de l'organisation. Pour cette raison, le point central devient la morale et la cohésion

au sein de l'entité considérée. Cette conception est défendue par B.M. Bass qui, dès 1952,

enjoint de considérer comme ultime critère de valeur organisationnelle, celle des hommes. Néanmoins l'acceptation de cette hypothèse dépend du postulat suivant : atteindre les objectifs sociaux permet d'atteindre les objectifs économiques et financiers. L'approche systémique est développée par opposition aux approches précédentes, considérées comme trop partielles. Elle met en exergue les capacités de l'organisation : « l'efficacité organisationnelle est le degré auquel une organisation, en tant que système social disposant

de ressources et moyens, remplit ses objectifs sans obérer ses moyens et ressources et sans

¹¹²J. CABY, M.F.CLERC-GIRARD, J.KOEHL, « Le processus de création de valeur », Revue Française de

mettre une pression indue sur ses membres¹¹³. ». L'harmonisation, la pérennité des sous-

systèmes au regard de l'environnement du système entreprise sont alors cruciaux.

La dernière approche qualifiée de politique par E.M. Morin et al. repose sur une critique des précédentes. En effet, chacune des approches précédentes assigne certaines fonctions et certains buts à l'entreprise ; or, d'un point de vue distancié, tout individu peut avoir ses propres critères pour juger la performance d'une organisation. Cette conception consacre le

En réalité, R.H. Hall¹¹⁴distingue deux voies majeures pour concevoir la performance : l'approche par les buts (goal achievement model) et l'approche par les ressources (resource acquisition model). Un troisième modèle, dit de la satisfaction des parties prenantes, est évoqué mais considéré comme marginal.

Tableau 16 : les conceptions de la performance et les dimensions de mesure¹¹⁵

Ce modèle datant de 1977, est composé par trente critères à savoir : l'efficacité globale

(atteinte des objectifs), la productivité, l'efficience (rapport entre les résultats obtenus et le coût relatif), le profit, la qualité des produits et des services, la croissance ( des actifs, du volume des ventes, des équipements...), les accidents de travail, l'absentéisme, le turn over,

¹¹³B.S. GEORGOPOULOS, AS. TANNENBAUM, « A Study of Organizational Effectiveness », American

¹¹⁴R.H. HALL, « Effectiveness Theory and Organizational Effectiveness », The Journal of Applied Behavioral

Claire GAUZENTE, « mesurer la performance des entreprises en l'absence d'indicateurs objectifs : Quelle validité ? Analyse de la pertinence de certains indicateurs », Finance Contrôle et Stratégie, Vol 3, N°2, Juin 200, pp.145-165.

Hélène BERGERON, « La gestion stratégique et les mesures de la performance non financière des PME », 6° Congrès international francophone sur la PME - Octobre 2002 - HEC - Montréal.

la satisfaction au travail, la motivation, l'éthique, le degré de contrôle, le conflit/la cohésion,

la flexibilité et l'adaptation, la planification et la définition des objectifs, le consensus sur les buts, l'internalisation des buts, la congruence des rôles et des normes, les habilités interpersonnelles des gestionnaires et à l'égard des taches, la gestion et la diffusion de l'information, promptitude (rapidité de prise de décision et d'exécution), l'utilisation de l'environnement, l'évaluation par les entités externes, la stabilité, la valeur des ressources humaines, la participation et l'influence des actionnaires, l'accomplissement, la recherche et

Malgré ses nombreux critères, ce modèle a fait l'objet de plusieurs critiques. En effet, il néglige des aspects de la performance comme la dimension technologique, internationale ainsi que la notoriété¹¹⁶.

Ce modèle datant de 1977, se propose d'évaluer la performance selon vingt neuf critères,

- La structure : la décentralisation, la spécialisation, la formalisation, l'unité de commandement, la taille de l'organisation et la taille des unités.

- L'environnement interne : les réalisations, les employés, les récompenses ou les punitions,

- La performance : la motivation, les buts et les besoins, les habilités et la clarté des rôles.

Les politiques et pratiques de gestion : la définition d'objectifs stratégiques, l'acquisition et l'utilisation des ressources, la création d'un environnement propice à la performance, le

¹¹⁶CAMPBELL cité par J.CHAABOUNI dans « le concept de performance dans les théories du management », Actes de Colloque, FSEG Sfax, 1992.

¹¹⁷R.M. STEERS, « Problems in the Measurement of Organizational Effectiveness », administrative Science

processus de communication, le leadership et la prise de décision, l'adaptation et l'innovation

Ce modèle se base sur vingt deux critères pour évaluer la performance : la productivité, la flexibilité, la fluctuation, le profit, le chiffre d'affaires et les quantités produites, l'absentéisme, l'évitement des conflits, la satisfaction au travail, la qualité, les coûts et les économies de coûts, le moral, la qualité du management, l'approvisionnement et l'utilisation optimale des ressources, la cohésion du groupe, la coopétition, l'intégration, la communication, la motivation, la valeur de l'entreprise pour la société, la réalisation des objectifs, le taux de croissance, la satisfaction des collaborateurs.

Le test empirique de ce modèle en 1980 a parmi à ses auteurs de conclure que les critères économiques et financiers sont les plus importants dans l'appréciation de la performance globale de l'entreprise.

Inspirés des travaux de Campbell, ces auteurs évaluent la performance en tenant compte de quinze critères, classés selon quatre axes : interne, externe, flexibilité et contrôle¹¹⁸.

§ Flexibilité interne : la cohésion, la morale, le développement des ressources humaines.

§ Flexibilité externe : la flexibilité, la vivacité, la croissance et l'acquisition des ressources.

§ Contrôle interne : la gestion de l'information, la communication, la stabilité et le contrôle.

§ Contrôle externe : la planification, la définition d'objectifs, la productivité et l'efficience.

A coté des sept S (stratégie, structure, système, valeurs partagées, savoir faire, staff, style

de direction), ce modèle est connu par son explication de la performance dans sa totalité. Les

¹¹⁸R.E. QUINN, J. ROHRBAUFGH , « A Competing Values Approach to Organizational Effectiveness »,

6- S'en tenir à ce que l'on sait faire : la diversification ne peut être envisagée qu'à condition qu'elle soit dans la ligne directrice de l'entreprise.

7- Des structures simples et légères : faciliter la communication et la circulation de

Après avoir effectué une enquête auprès des dirigeants d'entreprises, l'auteur a dégagé vingt huit critères d'évaluation de la performance des entreprises, classés selon quatre axes¹²⁰:

- Les facteurs liés à la gestion : la flexibilité, la rentabilité, la croissance, la capacité d'adaptation, la recherche de nouveaux produits, le choix du créneau, la diversification, la réduction des coûts, les études et les prévisions.

- Les facteurs liés à la vente : la publicité, la promotion et la politique commerciale.

- Les facteurs liés au contact avec la clientèle : l'image de marque, la qualité perçue et le

- Les facteurs liés à la production : la productivité, la politique d'achat, le stockage, la

- Les facteurs liés aux compétences : la formation du personnel, le savoir faire, l'animation, l'ambiance, la motivation et la responsabilisation.

Après avoir réalisé une étude comparative du management des grandes firmes américaines

et japonaises, les auteurs ont conclu que la performance de ces entreprises tenait à six facteurs clés¹²¹: Stratégie (mode de répartition des ressources dans le temps, en vue d'atteindre les objectifs escomptés), structure (mode d'organisation de l'entreprise), système, staff

(personnel), style (comportement du dirigeant et de ses subordonnés), skills (savoir faire).

¹¹⁹T.PETERS et R. WATERMAN, « Le prix de l'excellence : le secret des meilleures entreprises », Interéditions, Paris, 1983, p.85.

¹²⁰N. RAMBHUJUN, « Entreprise, gestion et compétitivité », Editions Economica, 1984, p.59.

¹²¹R. PASCAL et A. ATHOS, « Le management est il un art japonais », Editions d'organisation, Paris 1985,

Cependant, l'importance accordée à ces facteurs par les entreprises américaines, diffère de

Les auteurs recensent quatre grandes approches théorique de l'efficacité ou de la performance : une approche économique, une approche sociale, une approche systémique et une approche politique. Par conséquent, le modèle proposé est fondé sur quatre dimensions :

Tableau 17 : Dimensions et critères pour la mesure de la performance selon Morin et al.122

Selon ce modèle, l'évaluation de la performance se base sur trois principaux axes¹²³:

- Les résultats atteints : les résultats tangibles (chiffre d'affaires, profit, rentabilité, productivité, part de marché...).et les résultats intangibles ( satisfaction des stakeholders, qualité, rayonnement, notoriété...).

- L'effort fourni pour atteindre les résultats : (perçu, latent, individuel, collectif, continue,

- Le comportement adopté : (diligent, négligeant, passif, actif, opportuniste,

La performance peut être définie comme la capacité à obtenir les meilleurs résultats, en

fournissant un minimum d'effort et en adoptant le comportement adéquat ¹²⁴.

¹²²E.M. MORIN, « Les indicateurs de performance », Ordre des comptables généraux licenciés du Québec, Guérin, 1996.

¹²³M.FRIOUI, « De l'administration au management public », Haut Comité de Contrôle, Tunis, Novembre 2000

¹²⁴Cité dans M.BELGUITH, « Performance de l'entreprise et cadre institutionnel de l'économie », Mémoire de

Dans leur ouvrage, les mondes sociaux de l'entreprise¹²⁵, les auteurs présentent un travail

de recherche visant à rendre compte de la diversité des fonctionnement des entreprises et de la diversité des modes d'évaluation de la performance. Cette dernière est étudiée suivant quatre dimensions :

A ces quatre dimensions, sont affectés des indicateurs de mesures tels que présentés dans le tableau ci-dessous.

Nous proposons dans ce qui suit, d'effectuer une synthèse des principaux modèles

¹²⁵R.SAINSAULIEU, I.FRANCFORT, F.OSTY et M. UHALDE, « les mondes sociaux de l'entreprise », Brouwer, 1998, p.611.

Tableau 19 : Synthèse des principaux modèles d'évaluation de la performance¹²⁶

Critères	Tangibles	Intangibles
Modèles	Tangibles	Intangibles
Campbell (1977)	Productivité, efficience, profit flexibilité.	Efficacité globale, accidents, qualité, absentéisme, satisfaction au travail, motivation, moral, consensus sur les buts, congruence des rôles et des normes, diffusion de l'information, stabilité, valeur des ressources humaines, participation, accomplissement.
Steers (1977)	Utilisation des ressources	Décentralisation, spécialisation, unité de commandement, taille , connaissances, complexité, stabilité, incertitude, sécurité/risque, ouverture, attraction, engagement, motivation, définition d'objectifs stratégiques, communication, leadership, adaptation et innovation.
Whigt (1977)		Obsession pour l'excellence, leadership, cohérence de la stratégie, benchmarking, mesure des coûts, confiance, ouverture et honnêteté, pérennité de l'emploi, formation, Total Quality Management, partenariat avec les clients et fournisseurs, Juste à Temps, Innovation.
Welge & Fessmann (1980)	Productivité, flexibilité, profit, CA, économie de coût, Utilisation optimale des ressources, croissance.	Absentéisme, minimisation des conflits, satisfaction au travail, qualité, moral, qualité du management, cohésion, coopération, intégration, communication, motivation, réalisation des objectifs, satisfaction des collaborateurs.
Ishikawa (1981)	Prix de revient, prix de vente	Qualité, participation du personnel.
Ouchi (1982)	Productivité des unités.	Consensus dans la prise de décision, stabilité de l'emploi, qualité.
Peters & Waterman (1983)		Partie prise de l'action, être à l'écoute du client, favoriser l'autonomie et l'esprit innovateur, motiver les hommes, mobilisation autour de des valeurs clés, s'en tenir à ce que l'on sait faire, simplicité et légèreté des structures, rigueur et souplesse. Stratégie, structure, systèmes, savoir faire, staff, style de direction, valeurs

M.ALBERT, « les entreprises performantes », INVESTIT, n°595, 1985, p.85. K.ISHIKAWA, « la qualité à la japonaise », Bordas, 1981, p.25.

J.P. PAGE et al. » la recherche de l'excellence en France » Bordas, parsi, 1988, p.66.

		partagées.
Quinn, J. Rohrbaugh (1983)	Flexibilité, croissance, ressources tangibles, productivité, efficience	Cohésion, moral, développement des ressources humaines, vivacité, gestion de l'information, communication, stabilité, contrôle, planification, définition des objectifs.
Rambhujun (1984)	Flexibilité, croissance, rentabilité, réduction des couts, productivité.	Capacité d'adaptation, nouveaux produits, choix des créneaux, diversification, études, prévision, publicité, promotion, politique commerciale, image de marque, qualité, politique achat, approvisionnement, délais, formation, savoir faire, ambiance, motivation, responsabilisation.
Pascal & Athos (1985)		Stratégie, structure, systèmes, staff, style, skills.
Albert (1985)		Mobilité, maîtrise de la technologie, structures ouvertes et extériorisées, formation initiale et continue, définition claire de la stratégie.
Page et al.(1988)		Réactivité de l'entreprise, marketing, potentiel humain.
Morin (1996)	Pérennité de l'organisation (qualité du produit, rentabilité financière, compétitivité), Efficience et économie (économie des ressources, productivité)	Valeur des ressources humaines (mobilisation des employés, climat de travail, rendement des employés, développement des employés), Légitimité de l'organisation auprès des groupes externes (satisfaction des bailleurs de fonds, de la clientèle, des organismes régulateurs et de la communauté).
Sainsaulieu et al. (1998)	Performance commerciale (chiffre d'affaires, volume des ventes, parts de marché), performance productive (taux d'utilisation de l'outil de production, productivité du travail, qualité, délais, taux de pannes des machines).	Performance sociale (taux de grève, climat social, absentéisme, taux de rotation du personnel, accident du travail).
Frioui (2000)	Résultats tangibles (chiffre d'affaires, profit, rentabilité, productivité, part de marché...).	Résultats intangibles ( satisfaction des stakeholders, qualité, rayonnement, notoriété...). Effort fourni (perçu, latent, individuel, collectif, continue, provisoire...) Comportement adopté (diligent, négligeant, passif, actif, opportuniste, conformiste...).

Le prix national de la qualité « Malcom Baldrige » a été créé par la « Public law 100-107 », signée le 20 août 1987. Il s'agissait de créer un nouveau partenariat public - privé. Les principales contributions pour le programme viennent de la Fondation pour le Prix Malcom Baldrige établie en 1988. Le nom du référentiel vient de Malcom Baldrige, qui a travaillé au secrétariat pour le commerce de 1981 à 1987, et a oeuvré de façon exemplaire pour le développement à long terme de l'efficacité et de l'efficience du gouvernement américain par

organisations de santé et plus largement, auprès de tous les types d'organisations ;

§ de servir de base de travail pour la compréhension et la gestion de la performance, la

Le programme national « qualité 2000 Malcom Baldrige » développe sept critères

§ les ressources humaines ou « staff focus » (système de travail, formation, comportement) ;

¹²⁷Malcom Baldrige, http://www.malcom baldrige.org, date de consultation février 2003.

« ...the battle for Quality is one of the prerequisites for the success of your companies and for our collective success », précise J. Delors, Président de la Commission européenne, lors de

§ de stimuler et d'accompagner les organisations européennes à développer leur démarche qualité à travers la satisfaction des clients et des employés, de mesurer l'impact sur la société, ainsi que les résultats de l'entité.

§ de dynamiser les managers européens dans l'accélération du processus de développement

La généralisation du management par la qualité totale est une façon d'accroître l'efficacité, l'efficience et la compétitivité à long terme des entreprises, en associant à la fois les besoins des consommateurs, des employés, les aspects financiers et les autres acteurs de la communauté au sens large.

Le modèle comporte neuf critères traduits sous forme de diagramme : leadership ; déploiement stratégique ; management des ressources ; management des hommes ; management des processus ; résultats sur le personnel ; résultats sur les clients ; résultats sur

la société ; résultats sur la performance. Cinq d'entre eux portent sur les moyens et quatre d'entre eux portent sur les résultats. Les critères de moyens couvrent ce que l'organisation fait

ou met en oeuvre. Les critères de résultats couvrent ce que l'organisation atteint comme

Le modèle repose sur une idée de base, selon laquelle les résultats excellents en terme de respect de la performance, des consommateurs, des gens et de la société sont obtenus à travers

Lancé en 1992 par le Mouvement français de la Qualité et le Ministère chargé de

l'industrie, le Prix français de la qualité récompense les efforts et les résultats obtenus des

organisations dans le cadre de leur démarche qualité. Ce mouvement considère qu'une

entreprise est performante si elle obéit aux critères qui suivent, ceux ci sont classés selon un

Modèles	Pays	Critères	Convergence	Divergence
Malcom Baldrige	Etats- Unis	le leadership ; la planification stratégique (développement et déploiement) ; l'action centrée sur le patient, les autres usagers et les marchés ; l'information et l'analyse (revues) ; les ressources humaines ou « staff focus » (système de travail, formation, comportement) ; le management par les processus ; les résultats sur la performance de l'organisation	Ancrage des ressources humaines et l'amélioration continue de la qualité au coeur de leur dynamique évaluative. L'ensemble de ces référentiels et standards portent sur l'évaluation d'un système en tant que processus ou action, et non sur l'évaluation de résultats. Un ensemble de référents et de valeurs sont communs sur la qualité globale : la pertinence, la cohérence, l'à-propos, l'efficacité, l'efficience, le maintien, le rendement et l'impact.	Des structures de référentiels différentes traduites dans les énoncés : chapitres, section de normes, critères, exigences.
E.F.Q.M. (European foundation for quality management)	CE	Leadership Déploiement stratégique Management des ressources Management des hommes Management des processus Résultats sur le personnel Résultats sur les clients Résultats sur la société Résultats sur la performance.
M.F.Q. Le prix du Mouvement français pour la qualité	France	Engagement de la direction Stratégie et objectifs qualité Ecoute des clients ou usagers Maîtrise de la qualité Mesure de la qualité Amélioration de la qualité Participation du personnel Résultats.

SECTION II : LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

II.1 LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

L'organisation n'est pas neutre, et son action dépend des individus qui la composent et des grandes orientations de ces dernières. Entre contraintes et marges de manoeuvre, l'organisation se révèle facilitante autant que contraignante. Ceci est d'autant plus vrai dans l'organisation hospitalière, caractérisée par de nombreuses règles contraignants les actions humaines et marquée par la complexité des processus et la pluralité des parties prenantes. Ce qui engendre d'importantes zones d'incertitude et des marge de manoeuvre aux acteurs.

L'organisation hospitalière se distingue des entreprises appartenant à d'autres secteurs

d'activité : elle englobe un nombre incertain d'établissements distincts et elle contient différents niveaux d'analyses (nationaux, régionaux et locaux).

Si l'entreprise se trouve confrontée à des contraintes extérieures, elle définit elle même ses objectifs et sa structure. Si l'entreprise doit s'inscrire dans le système économique, elle a des mécanismes de marché pour évaluer son positionnement. L'hôpital lui, ne dispose pas des mécanismes traditionnels de marché pour évaluer son action au sein du système de santé d'une part, il est aussi contraint sur l'ensemble des paramètres de son organisation d'autre part. L'hôpital s'inscrit dans un système plus large de santé, augmentant le nombre de

dimensions de sa performance et complexifiant d'autant sa gestion en ce qui concerne la

définition de ses priorités et sa contribution à l'amélioration de la performance du système de

La performance verticale fait donc référence à la capacité des établissements de soins à

s'inscrire dans les orientations du système de santé et à converger vers les objectifs globaux

de la société . La quête de la performance verticale oblige les établissements à repenser leurs objectifs et leur mode de faire.

L'intégration de l'organisation hospitalière repose sur la convergence des objectifs dans le sens de la performance définie socialement. La différenciation repose sur un environnement distinct aux quels sont confrontés les acteurs. En effet, l'hôpital est marqué par une forte différenciation sur la base des disciplines et des techniques médicales et non sur la base des différents besoins des patients. L'hôpital doit se différencier en fonction des patients qu'il prend en charge pour répondre à leurs besoins et non en fonction des caractéristiques des professionnels. Pour cela l'hôpital doit être capable d'identifier les différents types de patients qui font l'objet de son activité.

« les individus exercent les fonctions de prestataires, de consommateurs, de bailleurs de fonds et d'administrateur général tout au long de leur vie active, mais c'est à n'importe quel moment, de leurs naissances à leurs décès, qu'ils peuvent jouer le rôle de malade »¹³⁰.

Il est important de préciser les différentes caractéristiques de l'individu dans le système de soins car les critères de performance retenus implicitement par l'individu dépendent de sa position par rapport à ce dernier. Dans cette perspective on note une différence de nomenclature pouvant signaler des différences de traitements, découlant indirectement du statut éthique attribué à l'individu en question :

Citoyen : « membre d'une communauté politique organisée¹³¹». Le citoyen participe à la

vie politique par le régime démocratique. Il fait des choix et des arbitrages. Le terme citoyen dans le système de santé émerge notamment avec la volonté de faire participer les individus aux réflexions concernant les orientations du système.

¹³⁰OMS, « Rapport sur la performance des systèmes des systèmes de santé dans le monde », Genève, 2000, p.57.

¹³¹A. REY, « Dictionnaire historique de la langue française », Le Robert, 1993.

Usager : ce mot correspond à la personne utilisant un service public. L'usager dans la

structure médicale, n'est pas strictement le patient, ce peut être un parent qui use pour un tiers des services d'un médecin. L'usager use d'un service public, se trouvant souvent en situation

Consommateur : l'idée de consommateur repose sur la réappropriation par l'individu d'un pouvoir d'action directe sur une trajectoire de soins. Cette réappropriation est fondée sur une limitation de transfert, non seulement de compétence, mais aussi de responsabilité, qualifiant

le rapport entre un patient et son médecin. (Utilisé aux Etats-Unis pour qualifier le malade).

Patient : est celui qui souffre. Le patient est identifié par son passage d'un état normal à un état pathologique, l'hôpital a alors pour charge et responsabilité de remédier à cette transgression. Le mot patient suffit à qualifier l'état de dépendance à l'égard de la structure médicale. Il ne reconnaît l'individu que dans la mesure stricte de cette dépendance. (Utilisé en France et au Canada pour qualifier le malade).

Client : par analogie à l'économie de marché, un client a trois caractéristiques¹³²: il paye

toujours, il est libre et il représente une forme d'altérité, c'est à dire l'autre. ( utilisé pour

La tendance naturelle des professions médicales est de parler de patient. Ce mot ne met pas

sur pied d'égalité celui qui exerce le métier et celui à qui on rend le service.

Par conséquent la performance latérale désigne la capacité de l'hôpital à répondre aux besoins des malades s'adressant à lui, mais aussi aux attentes des salariés, des financeurs du système, et des citoyens d'une manière générale.

L'hôpital doit trouver une forme d'organisation, lui permettant à la fois une bonne intégration des finalités des acteurs du système (performance verticale) et une forte différenciation des réponses aux besoins de la population (performance latérale). L'organisation réticulaire représente aujourd'hui la forme d'organisation la plus adaptée pour concilier ces deux exigences (performance horizontale).

¹³²S. DEMICHEL, « Client, patient, usager : le sujet de la santé publique », Papier de recherche Graphos, Janvier 2001.

En effet, la qualité de la prise en charge des patients est confrontée au cloisonnement des

établissements de soins. La spécialisation des professionnels est de plus en plus forte et l'ensemble des compétences médicales sont rarement réunies sur un même lieu géographique. Par conséquent l'organisation réticulaire doit être envisagée de manière explicite et formalisée.

Le réseau peut être défini comme un ensemble de relations qu'une entité entretien avec d'autres entités et ce indépendamment de l'entité concernée, de la nature de la relation, de la fonction de la relation et des caractéristiques de cette relation¹³³.

Le recours aux réseaux, s'explique par plusieurs objectifs liés à l'organisation de la prise en

charge, aux connaissances et compétences des acteurs et à la réduction des coûts.

En effet , le réseau permet de diminuer les coûts de transaction liés aux risques d'aléa moral d'une situation d'échange ponctuelle sur un marché et les coûts engendrés par la rigidité d'une organisation où toutes les activités sont internalisées.

Par conséquent, la performance horizontale désigne la capacité de l'hôpital à combiner son activité avec les autres entités du système de soins pour assurer la qualité de la prise en charge dans ses dimensions, technique (le juste équipement), médicale (le juste acte), de soin

(les justes compétences), organisationnelles (le juste délai, le juste temps et la juste information), sociale (le juste lieu) et psychologique ( la juste attention et la juste communication).

II.2 MODELES UNIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

La définition de la performance est étroitement liée à la conception de l'organisation retenue, par conséquent une variété de conceptions engendre une variété de modèles de performance.

En se basant sur le critère principal d'appréciation de la performance, la revue de la littérature à révélé l'existence de quatre types de modèles : les modèles des objectifs rationnels, les modèles des ressources, les modèles des relations humaines et les modèles des processus internes. Cependant, la difficulté rencontrée dans l'analyse de ces modèle se situe

au niveau de l'ambivalence existante entre les dimensions de la performance retenues

Plusieurs travaux de recherche se sont inscrits dans le modèle des objectifs rationnels

(Price, Sherman, Magnussen, Charnes et Cooper, Shortell et al.), dans ce type de modèle, un établissement est performant lorsqu'il atteint ses objectifs. Ces derniers sont qualifiés de rationnels.

Selon ce modèle, une organisation existe pour réaliser des objectifs spécifiques ¹³⁴. Ils sont définis en terme de production de soins, dans ce sens la rationalité est de produire plus au moindre coût.

La performance dans ce type de modèle renvoie à l'efficience économique (analyse coût

/efficacité). Selon Evans et al.¹³⁵, la performance est fonction de l'efficience :

- Efficience technique : la capacité essentiellement technique de produire un traitement au coût le plus bas possible, ce qui correspond à l'efficience productive. L'efficience technique est locale dans la mesure où elle concerne un programme ou une action sans tenir compte du coût d'opportunité associé.

- Efficience allocative : le meilleur choix possible d'allocation des ressources sous

contraintes. Elle est globale car sa mesure tient compte du coût d'opportunité de la mise

Par conséquent, une organisation performante est une organisation qui est efficiente. Ce

- Définition de l'efficience de manière absolue (recherche d'un optimum de paréto)

- Définition de l'efficience de manière relative (benchmarking et comparaison à une

¹³³S. GEINDRE, « L'influence du profil des dirigeants sur le réseautage en PME » in Perspectives en management stratégique, Editions Management Société, Tome V, 1998, P.264.

¹³⁴J.L. PRICE, « The Study of Organizational Effectiveness », The Sociological Quarterly, vol 13, N°4, 1972, pp.3-15, cité in GRIS, « Evaluation de la performance hospitalière : Elaboration d'un modèle multidimensionnel » Protocole de recherche soumis au PHRC, 1998,p.15.

¹³⁵D.B Evans et Al. « The comparative Efficiency onf National health systems in producing health : an analysis

Pour ce qui est des indicateurs de performance, le principal critère est l'efficience productive mesurée par des indicateurs quantitatifs, ainsi l'évaluation nécessite de définir les intrants (temps plein des praticiens, nombre de lits) et les extrants (nombre de journées réalisées, nombre de patients traités) de la fonction de production hospitalière¹³⁶.

L'évolution dans la conceptualisation des organisations de soins conduit cependant à de fortes critiques de ce modèle concernant d'une part la difficulté d'identifier les objectifs de l'hôpital, d'autre part les difficultés pour définir, identifier et mesurer les intrants et les extrants qui ne prennent pas en compte les aspects qualitatifs et les indicateurs de pertinence des actes et d'accessibilité aux soins. Cependant les modèles des objectifs rationnels ne prennent en compte que les aspects mesurables, ce qui débouche sur une vision réductrice et standardisée de l'activité hospitalière.

Plusieurs travaux de recherche se sont inscrits dans les modèles des ressources (Moisdon et Tonneau, Durant, Grant, Barney, Cohen et Levinthal). Ces modèles définissent la performance selon la capacité de l'organisation de s'approprier les ressources nécessaires à sa survie et à son bon fonctionnement (recrutements, subventions, compétences) ¹³⁷. Le critère de performance retenu dans ce type de modèle est le potentiel de l'organisation, c'est à dire l'ensemble des ressources détenues¹³⁸. Par conséquent la performance de l'établissement de soins s'évalue, non pas en fonction de ce qu'il fait, mais en fonction de ce qu'il est capable de faire¹³⁹.

Les modèles des ressources se basent sur l'idée selon laquelle, dans une situation concurrentielle caractérisée par la rareté des ressources, la performance des établissements de soins se mesure par les ressources détenues, tangibles (équipement en technologie de pointe, nombre de lits...) et intangibles (compétences internes).

¹³⁶J. MAGNUSSEN, « Efficiency measurement and the operationalization of hospital production », Health Care

¹³⁷J.K. BENSON, « The Interorganizational Network as a Political Economy », Administrative Science

¹³⁸R.M. GRANT, « The Resource-based Theory of Competitive Advantage : Implication for Strategy

¹³⁹J.B BARNEY, Looking inside for Competitive advantage », Academy of Management Executive, N°4, 1995, pp. 49-61.

- L'augmentation des ressources tangibles et intangibles améliore la qualité de prise en

- L'augmentation des ressource assure la pérennité de l'organisation, soit par l'influence que cela confère à l'établissement dans le système de soins (critère de performance pour

les établissement à but non lucratif) , soit par la rentabilité financière que ces ressources permettent de générer (pour les établissement à but lucratif).

Concernant l'appréciation du potentiel de performance d'un établissement de santé, la littérature fournit des indicateurs relatifs à l'équipement et aux ressources humaines tels que la présence d'un scanner ou de praticiens hospitaliers de renommée d'une part, et des indicateurs

de qualité d'équipement d'autre part. Pour le cas des organisations à but lucratifs on trouve

dans la littérature des indicateurs de performance faisant généralement référence à la performance économique de l'organisation tels que les indicateurs financiers (taux de marge brut d'exploitation, rentabilité brute du capital d'exploitation) et les indicateurs d'attractivité

et de notoriété (performance de marché, origine géographique des patients, catégorie

Plusieurs travaux de recherche se sont inscrits dans les modèles des relations humaines (De Bettignes, Bennis), dans ce type de modèle, les organisations sont perçues comme des arènes politiques où multiples parties prenantes et coalitions interagissent et où l'accent est mis sur

les besoins de satisfaction des parties prenantes et sur les activités mises en oeuvre par l'organisation pour se maintenir. La performance se définit alors comme la capacité de l'organisation à satisfaire les parties prenantes.

La performance de l'organisation est définie en terme de « santé interne »¹⁴⁰avec des dimensions comme les valeurs morales, le climat, la cohésion, les conflits, le développement humain et la pérennité.

¹⁴⁰W.G. BENNIS, C. GUERRIN, H.C DE BETTIGNES, « Le developpement des organisations : sa pratique,

Les indicateurs de performance sont fondés sur des indicateurs représentant le climat social

de l'organisation et cherchant à refléter la satisfaction de chaque partie prenante. On retrouve ainsi des indicateurs tels que les taux de grève, l'absentéisme, le taux de rotation du personnel, les accidents du travail, mais aussi les indicateurs de satisfaction du personnel et

Les leviers d'action de la performance se rapportent alors aux modalités d'amélioration de

la satisfaction des stakeholders : l'amélioration des conditions de travail, la participation du personnel à la définition des objectifs (courant de la direction participative par objectifs), la congruence entre le fonctionnement de l'établissement et les valeurs fondamentales du personnel et la mise en place de mécanismes de cohésion.

Ces modèles renvoient au rôle social de l'entreprise. En effet, ils se sont développés en réaction à une vision économique de l'organisation. Cependant les applications de ces modèles ont été fortement critiquées au sens où au lieu de constituer une fin, le climat social représente alors un moyen pour améliorer la performance économique.

Notons que les modèles des relations humaines suscitent beaucoup d'intérêt et de controverses dans le système hospitalier. La difficulté à remettre en cause les horaires de travail des professionnels de santé pour les adapter aux besoins des prises en charge est une autre démonstration : « le système hospitalier ménage les acteurs plutôt que de manager les organisations »¹⁴¹.

Plusieurs travaux de recherche se sont inscrits dans les modèles des processus internes

(Pascal, Diridollou, David, Allison). Dans ces types de modèles, une organisation performante

est celle dont les processus de production respectent les normes établies. Par conséquent, ce

ne sont pas les ressources qui comptent mais la manière dont elles sont mobilisées pour la

réalisation de l'activité. Ce type d'analyse est quotidiennement appliqué aux établissements

de soins dans la mesure où l'activité est caractérisée par une forte asymétrie d'information et

S. Shortell a réalisé une étude de liens de causalité entre certaines pratiques managériales et

la performance des hôpitaux aux Etats-Unis¹⁴². Il retient cinq critères de performance : le taux

de mortalité, la DMS, la qualité technique des soins, la réponse aux attentes et le taux de rotation du personnel infirmier. Un établissement est performant s'il fournit une meilleure prise en charge, au moindre coût tout en assurant la satisfaction des parties prenantes aux soins que sont les patients, leurs familles, ainsi que les professionnels. L'hypothèse de cette étude est qu'un bon management peut améliorer la performance d'un service de soins intensifs.

L'auteur cherche à déterminer l'existence des pratiques organisationnelles permettant

d'améliorer la performance d'une unité de soins. La structure organisationnelle est décrite en termes de technologie disponible, de mode de division du travail, de composition de l'équipe soignante et des modalités d'échange et de communication entre les professionnels. Dans cette étude les éléments de nature processuelle sont traduits par les modes de communication

et de coordination et les modes de résolution des conflits. L'intérêt de cette étude réside dans

le fait qu'elle amorce une réflexion sur l'influence des pratiques managériales sur la

¹⁴¹J.P. CLAVERANNE, « Couts et Subsidiarité à l'hopital », Actes du colloque SNPHAR, Djerba, 1-3

¹⁴²S. SHORTELL et alii, « The Performance of Intensive Care Units : Does Good Management make a

Les indicateurs de performance de ces modèles reposent sur l'appréciation des professionnels de la coordination interne : le degré d'information, de contrôle et de suivi des activités à l'intérieur de l'organisation d'une part et sur la validité des décisions prises d'autre part. Notons que ces modèles sont adaptés aux cas d'activités où il existe une forte asymétrie

de l'information. En effet, ces modèles posent effectivement le problème de la prise de

décision dans les organisations de type bureaucratiques, enfermées dans le cercle vicieux de la règle affectant la prise de décision et freinant la réactivité¹⁴⁴.

II.2.5 Synthèse des Modèles Unidimensionnels de la performance hospitalière

Chacun de ces modèles d'appréciation de la performance est utilisé pour qualifier l'activité

de l'hôpital. Cependant, ils évaluent la performance selon la dimension retenue de celle ci.

Chacune des dimensions envisagées dans chacun des modèles est légitime pour certains stakeholders. Or, il arrive fréquemment que la maximisat ion d'une dimension conduise à la dégradation d'une autre dimension. Il arrive un moment où l'amélioration d'un critère de performance passe par la dégradation d'un autre à cause de la rareté des ressources, des intérêts implicites divergents des stakeholders et de la force des externalités des fonctions de l'organisation, des individus, des activités et des processus. La définition de plusieurs dimensions parfois antagonistes de la performance, et légitimes, conduit à la nécessaire hiérarchisation des dimensions retenues. Cette hiérarchisation repose sur des mécanismes de concertation et constitue un véritable construit social.

¹⁴⁴J.C TARONDEAU, « la transversalité dans les organisations ou le contrôle par les processus », Revue

Tableau 22 : Synthèse des modèles de performance unidimensionnelle¹⁴⁵

Types de modèles	M. des objectifs rationnels	M. des ressources	M. des relations humaines	M. des processus internes
Auteurs cités	Price (1972) Sherman, (1984) Magnussen (1996) , Charnes et Cooper, (1978) Shortell et al (1994)	Moisdon et Tonneau, Durant (1999), Grant (1991), Barney (1995), Cohen et Levinthal (1990)	De Bettignes (1975), Bennis (1966)	Pascal (2000), Diridollou (1997), David (1998), Allison (1971)
Dimension principale de la performance	Atteindre les objectifs rationnels définis en termes d'efficience productive.	Maximisation des ressources détenues.	Satisfaction des parties prenantes	« bons » processus de production
Critères de la performance	Efficacité et efficience productive, optimum de Paréto.	Equipements et compétences détenus	Climat social	Respect des processus de production et des standards, processus de décision fluides
Indicateurs de performance	Nombre de journées et d'entrées, durée moyenne de séjour, rapportés au nombre de lits.	Taux d'équipement et coefficient de vétusté, parts de marché.	Taux de rotation du personnel, emplois, indicateurs de satisfaction.	Existence de processus formalisés respectant la standardisation ; qualification des décisions
Leviers d'action	Agir sur la quantité d'intrants et d'extrants.	Stratégie politique, négociation, apprentissage organisationnel	Recherche de congruence entre le fonctionnement de l'établissement et les valeurs des parties prenantes, concertation, implication dans la décision	Formalisation des processus de production et de décision, définition des rôles et des taches de chacun
Intérêts	Aisément appréhendable et opérationnel	Explication de la tendance des établissements à vouloir plus de ressources	Cette dimension n'est pas négligeable et doit être prise en compte dans l'organisation hospitalière	Enjeu important du processus de décision dans l'organisation sanitaire
Limites	Caractère quantitatif et obtention de résultats différents selon les méthodes utilisées.	Logique de toujours plus.	L'activité de l'hôpital, pour contribuer à la performance du système engendre des contraintes incontournables pour les parties prenantes.	La définition de standards rigidifiant les comportements

Chacune des dimensions de la performance étant légitime, on ne peut fournir un modèle

unidimensionnel unique de la performance, supérieur aux autres. C'est pour cette raison que nous présentons les modèles de performance combinant plusieurs dimensions d'évaluation.

¹⁴⁵Ce tableau est extrait de Alice TEIL, « Défi de la performance et vision partagée des acteurs, application à la gestion hospitalière », Thèse à l'Université Jean Moulin, Lyon 3, 2002, p.229.

II.3 MODELES MULTIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA

PERFORMANCE HOSPITALIERE

II.3.1 Approche intégratrice fondée sur la théorie du système social de Parsons

Les travaux de recherche menés par Sicotte et al. ¹⁴⁶s'appuient sur les courants américains

de recherche sur la performance organisationnelle. Ces dernières s'opposent aux conceptions traditionnelles de l'appréhension unidimensionnelle de la performance et s'intéressent aux liens entre les performances relatives observées et certaines caractéristiques organisationnelles

et cliniques¹⁴⁷. Le modèle de Sicotte et al. s'inspire de celui de Parsons, ce dernier stipule

qu'une organisation performante est celle qui maintien un équilibre entre quatre fonctions : l'orientation par des missions, les relations avec l'environnement pour l'obtention et la transformation des ressources, l'intégration des processus internes pour assurer la production

et le maintien des normes et des valeurs accompagnant les trois précédentes fonctions.

Alignements entre

fonctions

Fonctions de

l'organisation

Critère de performance

Pertinence Opportunité Impact Congruence

Fonction d'adaptation

Capacité à acquérir des ressources Capacité à être présent sur le marché Capacité d'innovation et d'apprentissage Capacité à mobiliser ses ressources

Capacité à répondre aux besoins de la population

Fonction d'atteinte des

buts

Efficacité

Efficience

Satisfaction des stakeholders

Fonction de production

Le volume de production

La coordination des facteurs de production

La productivité

Fonction de maintien des valeurs

Qualité des soins : humanisation, accessibilité, continuité, qualité technique appropriée, satisfaction du patient

Consensus interne sur les valeurs fondamentales

Climat de collaboration

¹⁴⁶C. SICOTTE, F. CHAMPAGNE et A.P. CONTANDRIOPOULOS, « A Conceptual Framework For The Analysis of Health Care Organizations' Performance », Health Services Management research, N°11, 1998, pp.24-48.

¹⁴⁷J.F. BURGESS et P.W. WILSON, « Hospital Ownership and Technical Inefficiency », Management Science, Vol 32, N°1, 1996, pp.87-112.

- Réunir les différents modèles unidimensionnels de performance hospitalière ;

- Enoncer un modèle intégrateur où la complémentarité et l'antagonisme des différents

- Enrichir le concept de performance en définissant plusieurs dimensions indispensables de

- Proposer une grille de lecture de la performance organisationnelle sans opérer de pondération à visée universelle des différentes dimensions retenues.

Cependant, une limite réside dans la portée opérationnelle de ce modèle : un ordre

Pour G. Dussault, une organisation hospitalière performante est celle qui assure

l'amélioration continue de la qualité, de l'efficience et l'augmentation de l'accessibilité.

- la détermination des moyens et des ressources nécessaires pour réaliser ses objectifs ;

- le traçage du cadre nécessaire à l'évaluation et à la reddition des comptes ;

- la mobilisation des acteurs en cause et différents services autour des enjeux de santé ;

§ La couverture : correspond à une distribution de la main d'oeuvre permettant d'offrir de manière universelle une gamme étendue de services répondant aux besoins de santé de la population.

§ La productivité : correspond aux extrants produits par rapport aux intrants investis. Exemple : nombre de consultations effectuées par médecin, nombre d'enfant vaccinés...

¹⁴⁸C. SICOTTE, F. CHAMPAGNE et R. CRENEAU « La performance de l'hôpital, un concept en construction », le courrier de l'évaluation en santé, N°19, Novembre 2000, pp.2-7.

¹⁴⁹G. DUSSAULT, « Cadre pour l'analyse de la main d'oeuvre sanitaire », Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, Vol7, n°2, 2001, pp.64-78.

§ La qualité technique : définit dans quelle mesure les services produits ont un impact

§ La qualité socioculturelle : définit dans quelle mesure les services produits sont acceptables pour les usagers et répondant à leurs attentes ou leur sont accessibles.

§ La stabilité organisationnelle : définit dans quelle mesure les modes d'utilisation de la main d'oeuvre garantissent une viabilité des services et une capacité d'adaptation aux besoins changeants.

Bien que ses travaux sont plutôt centrés sur la qualité, A. Donabedian s'inscrit dans une recherche de la performance globale. Le premier apport important de cet auteur est d'avoir démontré qu'il était possible de définir les dimensions de la qualité des soins. Il retient deux composantes de la qualité des soins : la qualité technique qui relève de l'application de la science médicale et technologique de manière à maximiser les bénéfices sans augmenter les risques et la qualité interpersonnelle qui relève de la rencontre des valeurs et des normes socialement définies et propres à chaque individu.

Critères de qualité pour les patients

Critères de qualité pour les praticiens

Attitude du praticien

Donner de l'information

Prendre des mesures préventives

Minutie

Suivi des soins

Respect de l'intimité

Gestion des relations interpersonnelles

Responsabilité professionnelle Attitude responsable Sensibilité psychologique Education du patient

Disponibilité De l'hôpital Des soins

Des praticiens

Taches administratives facilitées

Accessibilité, continuité, coordination

Disponibilité des praticiens

Sollicitation de l'équipe médicale

Sollicitation des ressources communes

Revue des problèmes Revue des traitements Suivi

Continuité - confort

Continuité des soins Continuité du praticien Confort des services

Accessibilité

Coût des soins

Prise en charge des urgences

Système de payement

Couverture médicale

Facilité du bilan médical

Aspects techniques

Critères d'appréciation propres à chaque discipline

médicale

¹⁵⁰Avedis. DONABEDIAN, « Explorations in Quality Assessment and Monitoring : the citeria and standards of quality» Health Administration press, 1982, Tome II, p.504.

De son étude sur la définition de la qualité, A. Donabedian retient que l'on peut classer les

critères de qualité et de la performance globale de l'hôpital selon trois axes : la structure, les processus et les résultats.

- La structure a un impact sur la qualité, dans le sens qu'elle augmente la probabilité d'une prise en charge performante. On retrouve ici la notion de potentiel, évoquée dans le modèle des ressources.

- Les résultats sont définis comme le changement dans l'état de santé présent et futur de

l'individu. Ce changement d'état permet de mesurer la qualité des soins : s'il est positif

pour le patient, on peut alors en conclure à une certaine forme de qualité des soins.

- Les processus font référence aux pratiques des professionnels des médecins et des soignants exclusivement et non aux processus organisationnels.

La structure se définie par les ressources détenues et les modes d'organisation de l'activité. Les processus sont définis par leur contenu, leur configuration et leur objet. Les résultats sont définis par leurs objets et leur impact.

Par conséquent l'appréciation de la qualité et de la performance passe par l'appréciation de trois paramètres de l'organisation : la structure, les processus et les résultats.

Tableau 24 : Critères d'évaluation de la structure, des processus et des résultats.

Critères d'évaluation des processus

Critères d'évaluation

de la structure

Critères d'évaluation

des résultats

Objectivité : les processus doivent être définis avec suffisamment de précision et de détail pour les rendre

relativement robustes face aux différentes

interprétations qu'en font les individus.

Les critères d'évaluation de la structure dépendent de la nature de l'activité

de l'établissement ou

du service (norme d'équipement et de personnels).

La présence ou

l'absence d'un résultat ne doit pas conduire à la conclusion d'un manque de soins, mais à la présomption d'une

bonne ou d'une mauvaise qualité des soins dont l'analyse approfondie est réalisée par l'analyste des processus.

Verifiabilité : les processus doivent pouvoir faire l'objet d'une expérimentation en laboratoire.

A propos : les processus doivent être indépendants de

la nature de l'hôpital, de la qualification des praticiens et du statut économique et social du patient. Les processus doivent répondre des besoins des patients.

Spécificité : les processus doivent être spécifiques à chaque pathologie mais concourant pour un même

patient.

Pertinence : les processus doivent être pertinents pour réaliser la prise en charge et doivent être évalués sur la base de ce qui est fait et non sur les intentions de faire.

Adaptabilité/cohérence : les processus doivent être compatibles avec les standards généraux de qualité.

Les travaux de A. Donabedian soulèvent incontestablement de nombreuses problémat iques

(performance globale et non universalité des critères) associées à la qualité des soins et à l'organisation de l'hôpital. L'un des résultats importants de ces travaux est que la performance s'apprécie différemment selon l'échelle de l'observation, et qu'il faut distinguer

En effet, l'accent mis par A. Donabedian sur les processus renvoie à la recherche de la performance collective et de la performance organisationnelle, celui mis sur la structure renvoie à la performance organisationnelle. L'appréciation de la qualité par les patients comme par les professionnels de santé repose sur des dimensions individuelles de la performance (compétences des praticiens), mais aussi sur des dimensions collectives

(sollicitation de l'équipe médicale) et sur des dimensions organisationnelles (utilisation des

II.3.4 Synthèse des Modèles multidimensionnels de la performance hospitalière

Tableau 25 : Synthèse des modèles de performance multidimensionnelle¹⁵¹

Types de modèles	Modèle de A. Donabedian	Modèle de Sicotte et al.	Modèle de Dussault
Angle d'analyse de la performance	Performance globale	Performance organisationnelle	Performance organisationnelle
Critères de la performance	Structure - Processus - Résultats comme paramètres de la qualité des soins.	Alignement de quatre fonctions de l'organisation (Fonction d'adaptation, Fonction d'atteinte des buts, Fonction de production, Fonction de maintien des valeurs)	Dimension économique, humaine, sociale, productive.
Evaluation de la performance	Indicateurs de cohérence, de pertinence, d'a propos, d'objectivité, de spécificité, de variabilité.	Des critères de performance sont définis pour chacune des fonctions et pour l'alignement des fonctions entre elles.	Des critères sont définis pour la performance organisationnelle.
Résultats importants	Non universalité des critères et prise en compte de trois niveaux de la performance (individuelle, organisationnelle et collective)	Grille de lecture de la performance organisationnelle.	Mise en évidence d'une logique de performance dépendante de trois axes :la qualité, l'efficience et l'accessibilité

¹⁵¹Ce tableau est inspiré de : Alice TEIL, « Défi de la performance et vision partagée des acteurs, application à

la gestion hospitalière », Thèse à l'Université Jean Moulin, Lyon 3, 2002, p.229.

Chacun de ces trois modèles adopte une conception de la performance se situant à plusieurs

niveaux et insiste sur la non - universalité des critères et indicateurs de la performance. Les travaux de Sicotte présentent clairement la performance organisationnelle comme la condition nécessaire à la performance globale de l'organisation. A. Donabedian quant à lui, distingue ce qui relève des dimensions individuelles, collectives et organisationnelles. Enfin, les recherche

de Dussault notent que la performance globale et organisationnelle passe par la performance

humaine (ce résultat est limité par le mode d'évaluation de la performance reposant sur des indicateurs, tels que l'absentéisme, le taux de rotation du personnel et les accidents du travail).

SECTION III : PRATIQUE INTERNATIONALE DE

L'EVALUATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE

III.1 L'EUROPE

III.1.1 Les pays scandinaves (Suède, Norvège, Danemark)

Dans un système à financement étatisé, avec une hiérarchisation forte de l'offre de soins et

un contrôle fort sur la trajectoire des patients, imposés par les contraintes financières, une orientation nouvelle est apparue dans les années 1990, essayant dans certaines circonstances

de renforcer la capacité des patients à choisir leurs prestataires de soins. L'idée est de faire

alors pression sur ces derniers et d'améliorer l'efficience du système. Pour se faire, une politique d'information du public sur la performance hospitalière a été mise en place¹⁵². Cette politique permettait l'évaluation des établissements de soin à l'aide de certains référentiels dont le Sven Modell basé sur les critères et indicateurs suivants de performance¹⁵³:

§ Résultats financiers (performance budgétaire, nombre de cas soignés, revenus) ;

§ Qualité du service ( taux d'infection durant l'hospitalisation, durée moyenne de séjour,

¹⁵²C. MEBIUS, « Public Disclosure of Health Care Performance Reports : Comments and Reflections

from Sweden », International Journal for Quality of Health Care, 1999 ; 11 (2) pp. 102-103.

¹⁵³Sven Modell, « Performance Measurement and Management in the Norwegian Health Care Sector », Presentation to the National Health Economics Conference, Oslo, May 2000.

III.1.2 Les Pays-Bas

Aux pays bas, la législation a rendu obligatoire l'évaluation de la qualité depuis 1997. Pour évaluer la performance hospitalière, certains critères sont adoptés¹⁵⁴:

2- la réputation nationale des médecins experts, des soins donnés aux patients et de

3- la qualité des soins fournis aux patients (qualité des chambres, délais d'attente, délais d'admission).

Une série de points est attribuée par critère allant de +2 à -2. Les hôpitaux sont ensuite classés en fonction de chaque critère et puis par l'ensemble des points obtenus. Notons que ces critères ne donnent qu'une vue partielle et superficielle de la performance dans les hôpitaux,

III.1.3 La France

En France l'évaluation des hôpitaux et des cliniques privées se base sur un certain nombre

3. Chirurgie ambulatoire: fréquence relative de la chirurgie de jour par rapport aux hospitalisations classiques ;

4. Technicité: fréquence d'actes techniques complexes par rapport à des actes plus simples ;

6. Durée de séjour moyenne: la durée de séjour la plus basse est considérée comme un critère

Par rapport à la méthode hollandaise, les critères français reprennent des éléments objectifs, comme la durée de séjour. Toutefois la question posée est si ces critères sont les plus appropriés pour juger la performance. En effet, l'attractivité due à l'éloignement peut être faussée par la localisation géographique d'un hôpital à proximité d'un autre département. La

¹⁵⁴DE HEN P «De Top 20 van de algemene ziekenhuizen». Elsevier, August1997, pp.77-91.

¹⁵⁵PH HOUDART., F MALYE., J VINCENT « Le palmarès 2000 des 800 cliniques de France » Le Figaro

durée de séjour ne représente qu'une moyenne où la lourdeur des cas n'est pas nécessairement

identique entre hôpitaux et où il n'y a pas de véritable indicateur de morbidité ou de mortalité relatif à la qualité des soins, ni d'éléments relatifs aux ressources utilisées.

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, introduit la procédure d'accréditation ¹⁵⁶dans le système de santé français. L'objectif est de s'assurer que les établissements de santé développent une démarche d'amélioration continue des soins délivrés aux patients. Le processus est obligatoire

Les référentiels sont ordonnés selon trois catégories subdivisées en dix référentiels :

Le référentiel ANAES est propre au domaine de la santé. Il cible les hôpitaux et les cliniques de manière spécifique avec des items orientés « santé ». Il diffère sur ce point des référentiels généralistes décrits auparavant.

III.2 L'AMERIQUE

Une grande importance est attribuée au Canada à l'évaluation de la qualité des soins et de

la performance des hôpitaux. De ce fait, plusieurs référentiels ont été élaborés à l'échelle

Le CCASS est le plus important organisme national accordant l'agrément aux organismes appartenant à tous les secteurs du système de santé au Canada. Il a pour mission d'aider les organismes à améliorer les services offerts à la communauté.

Le CCASS a élaboré quatre sections de normes permettant d'évaluer la qualité des services

de tous les secteurs d'un organisme de santé et servant à évaluer les services communs à tous

o réponse aux besoins : disponibilité, accessibilité, temps opportun, continuité, équité ;

o compétence du milieu : pertinence, compétence, efficacité, sécurité, légitimité,

o approche centrée sur le client ou la communauté : communication, confidentialité, participation et partenariat, respect et bienveillance, responsabilité et engagement de l'organisme au sein de la communauté ;

o milieu de travail : communication ouverte, clarté des rôles, participation à la prise de

¹⁵⁶Accréditation : « Procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des

professionnels, indépendante de l'établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concernant l'ensemble

Le Conseil Québécois s'oriente davantage vers les services de santé hors établissements hospitaliers, bien qu'il ait été amené à en agréer plusieurs d'entre eux. Le système d'agrément établi par le C.Q.A.E.S.S. repose sur cinq principes axés sur la qualité, laquelle gagne à être évaluée sur plusieurs angles, en tenant rigoureusement compte des caractéristiques particulières du type d'organisation que représentent les établissements du réseau public de la santé et des services sociaux.

Le Conseil québécois puise sa légitimité dans la loi sur les services de santé et les services sociaux qui définit les fonctions d'un conseil d'administration au Québec : Le conseil d'administration doit en outre pour tout établissement qu'il administre s'assurer :

1) de la pertinence, de la qualité et de l'efficacité des services dispensés ;

2) du respect des droits des usagers et du traitement diligent de leurs plaintes ;

3) de l'utilisation économique et efficiente des ressources humaines, matérielles et financières ;

4) de la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du

III.2.2 Evaluation de la performance par benchmarking - inter - hospitalier aux Etats-Unis

L'évaluation de la performance hospitalière aux USA, est assurée par des associations de notation tels que la HCIA (Health care Information Association). Ces associations utilisent trois sources de données :

¹⁵⁷Continuum des services de santé : système où divers points de services, prestateurs de soins et de services, et niveaux de soins et de services sont parfaitement intégrés pour répondre aux besoins des clients ou de la population définie.

· Les résumés de dossiers médicaux (discharge data) permettant de mesurer la mortalité,

· Les données financières obtenues par hôpital: marge de profit, proportion du revenu des

L'échelle de performance permettant de comparer les hôpitaux est basée sur 8 critères¹⁵⁹:

4. Dépense par séjour ajustée par la typologie des cas (case mix) et le salaire du personnel ;

La méthodologie américaine est exposée de manière à encourager les directeurs d'hôpitaux

à prendre en charge eux-mêmes l'élaboration de critères de performance hospitalière. L'avantage de cette méthode est d'inclure non seulement des critères de qualité des soins, mais aussi des critères économiques.

Notons que de 1993 à 2000, l'hôpital universitaire de l'université Harvard à Boston a été

classé premier hôpital aux USA. Selon son président cette performance est due à 4 facteurs :

- Le leadership de médecins dans le management : il faut que des médecins soient formés au management

- La communication : il faut un bon dialogue à la fois entre médecins et gestionnaires, et entre les médecins internes et externes à l'hôpital. Une bonne information et une bonne communication apparaissent conditionner une bonne performance.

- Enseignement et formation pratique : il importe de former tous les professionnels de

santé dans chacun des secteurs d'activités aussi bien médicale que gestionnaire.

- Reconnaissance et récompense : il faut reconnaître les efforts des équipes qui ont réussi

à atteindre leurs objectifs. Le leadership implique aussi la gestion des récompenses.

¹⁵⁹Ed LOVERN «Reaping healthy profits; 100 hospitals manage to come on top even in year plagued by financial ills». Modern Healthcare, December 2000,pp. 36-41.

Fondée en 1951, la Commission d'accréditation des organisations de santé américaine est l'organisme à but non lucratif chargé de mettre en oeuvre le processus d'accréditation des établissements de santé américains selon un référentiel qui lui est propre. Ses missions sont d'évaluer la qualité des soins fournis à la population au moyen de la mise en oeuvre du processus d'accréditation des services qui font l'objet d'une amélioration de leur performance

au sein des organisations de santé. Elle développe des standards de performance pour

Parmi les standards (27 checklists) définis par la JCAHO en 1998 et constituant ce referentiel, nous citons les ressources humaines, le management de la qualité, la gouvernance,

la gestion des achats et des stocks, la gestion financière, la politique générale et la stratégie¹⁶⁰...

Conclusion

Nous avons tenté dans la première partie de ce deuxième chapitre de faire le point sur la

notion de performance à travers l'étude de ses dimensions, des modèles théoriques d'évaluation et de la pratique internationale.

La deuxième partie de ce chapitre a été consacrée à la performance hospitalière. A coté des dimensions, nous avons présenté les différents modèles unidimensionnels et pluridimensionnels de la performance hospitalière. Cette dernière revêt un caractère pluridimensionnel dont on ne peut de surcroît, fixer les pondérations respectives des différentes dimensions de manière universelle et continue. Cette pondération des multiples dimensions varie selon le contexte, le niveau d'appréciation, les acteurs et les objectifs, et elle varie dans le temps. Enfin nous avons passé en revue l'expérience internationale en matière d'évaluation de la performance hospitalière.

¹⁶⁰HEALTHCARE TRUSTEES OF NEW YORK STATE « Essentials of health care board room governance,

Conclusion de la partie théorique et

proposition d'un modèle de recherche

En conclusion de la partie théorique, nous tenterons de proposer un modèle conceptuel, nous permettant au niveau de l'étude empirique de répondre à notre problématique de travail :

La gouvernance améliore t-elle la performance dans les établissements de soins? Notre modèle est basé sur deux axes :

§ Le pouvoir : l'art et la manière dont le pouvoir de contrôle et de décision est réparti entre

§ L'éthique : elle légitime la gouvernance par la prise en compte des intérêts en présence ainsi que la recherche du consensus et à défaut le compromis et cela concernant la répartition du pouvoir, des ressources et des fruits de l'activité sur les bénéficiaires de continuité.

§ Le revenu : le processus de création de valeur ainsi que la répartition de la valeur créée

La performance : Plusieurs modèles théoriques et travaux de recherches ont été consacrés

à l'étude de la performance. Ces modèles avancent des critères de mesure de la performance souvent incomplets reflétants le positionnement de leurs auteurs par rapport à une école de pensée particulière. Pour cette raison nous avons choisi de retenir le modèle de M. Frioui car

ce modèle a l'avantage de pouvoir s'appliquer dans toute évaluation de la performance

indépendamment des sujets, des situations, des secteurs et des entreprises à évaluer. Ce modèle se base sur trois axes :

§ les resultats atteints : resultats tangibles (chiffre d'affaires, profit, rentabilite, productivite, part de marche...).et les resultats intangibles ( satisfaction des stakeholders, qualite, rayonnement, notoriete...).

§ L'effort fourni pour atteindre les résultats : (perçu, latent, individuel, collectif, continue,

§ Le comportement adopté : (diligent, négligeant, passif, actif, opportuniste, conformiste...).

Pour trouver la relation existante entre la gouvernance et la performance dans les

établissements de soins, notre modèle de recherche se présentera par le schéma conceptuel suivant :

§ Par l'intermédiaire du tableau 1, nous proposons de présenter, d'un point de vue théorique, la relation pouvant exister entre les axes de la gouvernance (pouvoir, revenu et éthique) et les axes de la performance (résultats, effort et comportement).

§ Par l'intermédiaire du tableau 2, nous nous proposons d'étudier dans un premier temps

l'importance relative des axes de la gouvernance et de la performance et dans un deuxième temps, la relation existante entre les axes de la gouvernance et ceux de la performance en fonction de l'effet de la gouvernance (positif, négatif ou ambigu) sur l'effort, le comportement ou les résultats.

H2 La performance est constituée de 3 axes : effort, comportement et résultats.

Performance	Résultats	Effort	Comportement
Gouvernance
Pouvoir (décision)	Définition	Orientation	Conditionnement
	Il n'y a pas de résultat sans pouvoir, le pouvoir définit les résultats et détermine les aspects tangibles et intangibles des résultats (précision)	Le mode d'exercice du pouvoir oriente l'effort (Perçu, latent, permanent, discontinu...). Pouvoir centralisé à effort perçu et individuel Pouvoir négocié à effort collectif	Le comportement est tributaire du mode d'exercice du pouvoir : Si le pouvoir est centralisé à Comportement conformiste (respect des procédures) Si le pouvoir est négocié à comportement diligeant et actif Si le pouvoir est dilué à comportement passif, opportuniste , négligeant
Revenu (rémunération)	Concrétisation	Justification	Institutionnalisation
	Le revenu est la concrétisation du résultat, c'est la répartition de la richesse créée	L'effort varie selon la rémunération, chaque stakeholders a tendance à aligner son effort sur la rémunération (en augmentant ou en diminuant l'effort fourni)	Le comportement est le reflet du revenu, le revenu a un impact sur la satisfaction des stakeholders , ces derniers se comportent par rapport à leur degré de satisfaction et d'utilité.
Ethique ou Management du binôme (Equité , Intérêt)	Cadre de réalisation	Légitimation	Sanction (consécration)
	La création de valeur et la production de résultats vont s'opérer conformément à une échelle de valeur et pour satisfaire l'intérêt particulier ou l'intérêt partagé ou des pondérations.	La poursuite de l'intérêt collectif ou l'intérêt particulier justifie et explique l'effort déployé	L'éthique est la règle du comportement, les normes et valeurs dictent et légitiment un comportement bien particulier

^{Modèle explicatif détaillé de
la relation entre la gouvernance et la performance}

Performance è	Performance
Gouvernance ê	Favorable			Défavorable			Ambiguïté - Confusion- Relation très variée
Pouvoir	Résultats (+)	Effort (+)	Comportement (+)	Résultats (-)	Effort (-)	Comportement (-)	Résultats	Effort	Comportement
							Définit précisément	Définit précisément	Conditionne totalement
							Fourni une certaine orientation	Fourni une certaine orientation	Conditionne partiellement
							Laisse une grande marge de manoeuvre	Laisse une grande marge de manoeuvre	Sans relation
Revenu	Résultats (+)	Effort (+)	Comportement (+)	Résultats (-)	Effort (-)	Comportement (-)	Résultats	Effort	Comportement
							Lié totalement	Justifie l'effort dans tous les cas	Institutionnalise le comportement par rapport à un référentiel
							Lié partiellement	Justifie l'effort dans certains cas	Institutionnalise le comportement en laissant une marge de liberté
							Sans relation	Sans relation	Sans effet
Ethique ou management du binôme Equité/Intérêt	Résultats (+)	Effort (+)	Comportement (+)	Résultats (-)	Effort (-)	Comportement (-)	Résultats	Effort	Comportement
							Précise le cadre de réalisation des résultats	Légitime totalement	Consacre le comportement
							Oriente le cadre de réalisation des résultats	Légitime partiellement	Influence le comportement
							Sans effet	Sans effet	Ne définit pas le comportement

H1 La gouvernance favorise la performance (La gouvernance est un facteur de performance);

H2 La gouvernance bloque voire réduit la performance (La gouvernance est un frein à la performance);

H3 Il existe une relation très variable entre la gouvernance et la performance selon le contexte (Aléatoire, ambiguë).

CHAPITRE 3 : PRESENTATION DU

SECTEUR DE LA SANTE EN TUNISIE ET DE LA METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Ce premier chapitre introductif de la partie empirique a pour objectif de présenter le système de santé tunisien à travers l'exposé des caractéristiques, des composantes, de l'infrastructure, des problèmes rencontrés et des défis à relever. La deuxième partie de ce chapitre est consacrée à la méthodologie de recherche, il s'agit de présenter l'enquête, le choix du secteur et de l'échantillon ainsi que le déroulement de l'enquête.

SECTION I : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA

SANTE EN TUNISIE

I.1 POLITIQUE NATIONALE DE SANTE

Au cours des dernières années, les indicateurs de santé en Tunisie ont enregistré des améliorations dues à l'évolution technologique, au progrès de la médecine et surtout aux efforts déployés par notre pays dans ce domaine

§ L'espérance de vie : l'espérance de vie à la naissance est passée de 68.3 ans en 1987 à

§ La mortalité : le taux de mortalité général, qui était de 2,1% à la veille de l'indépendance, a régressé à 1.5 % en 1966 pour se situer à 0.57 % en 1994. Cependant la mortalité infantile reste importante, 3,06% en 1995.

§ Le taux de couverture médicale : 1 médecin pour 1320 habitants, 1 lit hospitalier pour

§ Les Dépenses de santé : le produit intérieur brut alloué au secteur de la santé est de 5.5%

au cours de la période allant de 1998 à 2000, les dépenses sont estimées à 1489.5 Millions

La politique sanitaire tunisienne s'articule autours de deux axes : la connaissance de l'état sanitaire et la résolution des problèmes de la santé¹⁶². Cette politique vise à atteindre trois objectifs¹⁶³:

§ Améliorer la santé : l'objectif de la politique de santé est d'identifier les besoins de santé des populations, de développer et d'organiser au mieux les moyens de prévention comme

§ Réduire les inégalités et accorder une attention particulière aux plus démunis, tout en

¹⁶¹RESSMA Tunisie, « évaluation MEDICO - économique des choix et des interventions dans le domaine de la santé », Colloque, Hammamet 2002.

¹⁶²Ministère de la santé publique, « Le secteur de la santé, IX ^èmePlan), Tunis, 1996, p.1.

¹⁶³Comité national d'Ethique médicale de la Tunisie « Le progrès médical : coût et éthique », Troisième conférence annuelle, Tunis, 1998, p.15.

§ OEuvrer pour un équilibre financier de la sécurité sociale, par l'intermédiaire d'un

financement plus assuré et plus équitable et par la maîtrise des dépenses, dans une logique

Afin de concrétiser sa politique de santé, la Tunisie s'est doté d'un système de santé. Ce dernier est défini comme l'ensemble des moyens organisationnels, humains, structurels et financiers, constituant un sous - système économique en général.

I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN

I.2.1 Genèse du système de santé tunisien164

L'histoire des hôpitaux en Tunisie date de l'époque de l'empire turc et même avant. En effet, avant la colonisation française, la Tunisie ne comptait que deux établissements sanitaires : L'hôpital Sadiki et l'hôpital civil français. L'assistance médicale se confondait alors avec les hôpitaux.

L'hôpital musulman fondé à Tunis par Hamouda Bacha vers le milieu du XVI ^èmesiècle, fut remplacé par un dispensaire municipal et transféré, à cause du manque d'espace, dans la rue des « Bechemkias » prés de la « Casbah » et restructuré par le ministre Kheireddine. Cet hôpital fut inauguré en 1880 par Sakok Bey et porta en son honneur le nom de «l'hôpital Sadiki » (Appelé aujourd'hui Hôpital Aziza Othmana ».

En 1881, date de l'établissement du protectorat français en Tunisie, on ne recensait que quatre établissements de soins prodiguant une assistance médicale aux populations locales. Il s'agissait de l'hôpital militaire de Belvédère, l'hôpital civil français, l'hôpital colonial italien

Dés les années trente, après la fondation de la direction de l'assistance et de la santé publique, les structures de soins se sont multipliées et se sont dotées de services médicaux différents. Après 1950, les structures administratives de santé ont évolué pour répondre aux besoins sanitaires de l'époque, à savoir la lutte contre les épidémies, notamment le paludisme,

¹⁶⁴ZRIBI, « Diagnostic et analyse fonctionnelle du système de santé tunisien : la cohérence du réseau de soins », Document officiel du Ministère de la santé publique, Tunis, 1999, p.3.

A la veille de l'indépendance du pays, la couverture sanitaire se limitait à un médecin

tunisien pour 22000 habitants (1 pour 700 en incluant les médecins étrangers), 5500 lits hospitaliers en y incluant 1000 lits des dispensaires, soit 1.5 lits pour 1000 habitants, et un seul laboratoire d'analyse, celui de l'Institut Pasteur. La capitale, Tunis, monopolisait 80% de

I.2.2 Infrastructure et ressources du système de santé

- Une composante publique : hôpitaux universitaires, hôpitaux régionaux, hôpitaux de circonscription, dispensaires... garantissant aux plus démunis, l'accès aux soins nécessaires à leur rétablissement et assurant la prévention, l'éducation, les traitements, et faisant appel dans certains établissements à la plus haute technologie, jouant ainsi le rôle

- Une composante privée : médecine libérale et libres praticiens cliniques permettant le

Secteu

Structure sanitaire

1956

1962

1970

1979

1985

1995

1999

Public

à 1^erniveau :

- Hôp. de circonscription

- Centre de santé de base

- Dispensaires polyv.

- Disp. communaux et ruraux

- PMI

à 2^èmniveau :

- Hôp. Régionaux

à 3^èmeniveau :

- Hôp. Universitaires

- Instituts et centres spécialisés

236

477

367

624

107

926

130

(f)

110 (a)

1777

(e)

(f)

118(a)

1957

(e)

(f)

Privé

- Cliniques

- Cabinets médicaux

- Officines

- Labo. de biologie

- Centres hémodialyse

- Paramédicaux L.P.

262

102

28 (b)

1514 (b)

947 (b)

11 (b)

266 (b)

2773

1262

144

420

3254

1361

149

Para

étatique

- Polycliniques CNSS

- Hôp. Militaire

- Hôp. Forces de sécurité intérieure

3 (c)

6 (d)

¹⁶⁵Source : MSP. (a) Y compris, maternités autonomes, (b) En 1987, (c) : 1980-82, (d) : 1987-89 (e) voir Centre

de Santé de Base ; dénomination changée, (F) voir « hôpitaux universitaires »

Le système de santé tunisien est à prédominante publique quant à l'offre de soins, notamment au niveau de l'infrastructure hospitalière, qui constitue 89% de l'offre totale en

1998, mais aussi des ressources humaines et en particulier le personnel paramédical (98% des

Le secteur public est organisé en niveaux de soins, constitués de diverses catégories de structures, ralliées entre elles par une organisation fonctionnelle permettant une prise en charge complète du malade, dans le cadre d'une filière relativement respectée.

§ Le premier niveau est constitué par les centres de santé de base (y compris certaines maternités périphériques) et les hôpitaux de circonscription. Ce niveau offre des soins de santé de base à titre ambulatoire et des hospitalisations pour des accouchements ou des traitements de médecine générale ou de pédiatrie. En 2002, le secteur public offrait un centre de santé de base pour 4900 habitants et 2711 lits d'hôpitaux de circonscription

(16.5% des lits hospitaliers publics), répartis sur 106 structures à travers tout le territoire

§ Le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux offrant des soins

ambulatoires et d'hospitalisation à un niveau spécialisé, tant au niveau de la médecine que

de la chirurgie et de la gynécologie obstétrique. Ils sont implantés au niveau des chefs lieux de gouvernorats et, dans certains cas, pour un ensemble de délégations. Ils ne sont pas implantés dans les gouvernorats où siège un hôpital universitaire. En 2002, le nombre

de lits hospitaliers régionaux a été de 5126 (33.6% des lits hospitaliers publics), répartis sur 32 structures.

§ Le troisième niveau est constitué par les hôpitaux universitaires qui peuvent être généraux

ou spécialisés et situés dans les agglomérations sièges de facultés de médecine. Ils offrent toutes les catégories de soins à la population de proximité et des soins spécialisés à la population de référée des autres régions. En 2002, le nombre de lits hospitaliers universitaires a été de 8305 (49.9% des lits hospitaliers publics), répartis sur 29 structures.

En 1999, le secteur public de santé employait 98% des paramédicaux, 55% des médecins,

¹⁶⁶Organisation Mondiale de la Santé, « Consultation OMS sur l'assurance maladie pour les pays du Maghreb :

¹⁶⁷ces données ne tiennent pas compte des effectifs des structures de soins relevant de la CNSS, des ministères

de la défense nationale et de l'intérieur dont la proportion ne dépasse pas 5% de l'ensemble des effectifs.

Le secteur privé a toujours coexisté avec le secteur public. Son infrastructure, notamment

celle relative à l'hospitalisation, s'est développée de manière relativement accélérée au cours

de la dernière décennie. Toutefois, il y a lieu de remarquer que la capacité d'hospitalisation privée ne constitue que 1/10^èmede la capacité hospitalière totale du pays et que les effectifs de personnel paramédical exerçant en libre pratique sont relativement bas, constituant à peine 2%

Le secteur privé médical et médico - dentaire est articulé autour des cabinets de soins ambulatoires. Les hospitalisations sont assurées dans des cliniques pouvant être mono ou pluridisciplinaires. Notons que la réglementation a prévu la possibilité de création d'hôpitaux privés mais il n`en existe pas encore dans le pays.

Le secteur privé pharmaceutique est dominé par l'exercice privé officinal, obéissant, pour

sa pratique à un numerus clausus. Un réseau de grossistes répartiteurs assure la distribution aux différentes officines. Enfin au cours des dernières années, le secteur de la pharmacie industrielle s'est développé avec la création d'unités locales de fabrication dont le nombre est passé de 3 en 1987 à 27 en 1999 et qui assurent 43% de l'enveloppe financière relative aux médicaments commercialisés dans le pays.

Le secteur privé paramédical reste relativement peu développé et reste dominé par des infirmeries privées et des cabinets d'opticiens. Toutefois, le développement des structures d'hospitalisation privées, associé à une action vigoureuse de contrôle de l'exercice des paramédicaux dans le secteur public, a permis de recruter du personnel paramédical, dont le nombre est estimé à environ 1800 agents en 2000, dont 1400 infirmiers, le reste étant réparti entre des techniciens supérieurs en anesthésie, des sages femmes et techniciens de radiologie.

§ Les cabinets médicaux : 3293 dont 1620 généralistes et 1673 spécialistes ;

I.2.3 Financement du système de santé

Sous l'impulsion très forte de la Banque Mondiale, les pays émergents (dont fait part la Tunisie), ont été amenés à réduire l'intervention de l'Etat dans les secteurs de l'économie, et en particulier dans le secteur social, au profit de l'intervention des entreprises privées. Il en est résulté un transfert du financement des dépenses de santé vers les ménages et les assurances complémentaires, qui sont non accessibles à la majorité des populations. En Tunisie, trois sources principales assurent le financement du secteur de la santé :

Les ménages et les assurances complémentaires constituent la principale source de financement du système de santé en Tunisie. Cette source de financement est constituée par

les recettes propres des formations sanitaires publiques provenant essentiellement de la

contribution des ménages par le payement direct des tickets modérateurs ou des prestations selon les tarifs en vigueur pour les payants. En 2002, le montant de la contribution de cette catégorie au financement s'élève à 731 millions de dinars (49.1%).

La seconde source de financement est représentée par l'Etat. Ce dernier accorde une subvention forfaitaire pour couvrir les frais de soins aux indigents et pour assurer le fonctionnement des services de santé. En 2002, le montant de la contribution de cette catégorie au financement s'élève à 461 millions de dinars (31.0%).

La troisième source de financement est constituée par les caisses de sécurité sociale. Cette

- Un versement forfaitaire direct à certains hôpitaux dont la liste est arrêtée d'un commun

- Un versement au trésor de l'Etat inscrit au budget des recettes de celui ci et confondu à la subvention de l'Etat au budget pour les structures du ministère de la santé publique.

En 2002, le montant de la contribution de cette catégorie au financement s'élève à 297

Notons que les progressions des dépenses de chaque source de financement de 1980 à 1992

ont été différentes: La croissance des dépenses des ménages et des caisses de sécurité sociale

a été rapide et identique (x7) alors que le financement par le budget de l'Etat a enregistré un

accroissement inférieur (x 4). Les dépenses des ménages sont essentiellement effectuées dans

le secteur de soins privé (93,5%). En effet, la part dépensée dans les structures hospitalières et sanitaires sous tutelle du Ministère de la Santé Publique, n'a été que de 3% de l'ensemble des dépenses des ménages en 1980, de 7% en 1985, de 5% en 1990 et de 6,5% en 1992.

I.2.4 Problèmes du système de santé en Tunisie

Les problèmes du présent, qui seront vraisemblablement ceux du futur proche ou même éloigné du système de santé en Tunisie, se rapportent essentiellement à La qualité des prestations.

- Cadre de travail souvent inadéquat (chauffage absent, local exigu et encombré), ce qui empêche d'examiner de façon approfondie le patient, ne favorise pas le dialogue, nuit à la confidentialité des rapports médecin/malade et ne permet pas le respect de la pudeur et de

- Modalités de fonctionnement des centres : non - permanence des prestations, horaire de travail imposé au patient ; attente trop longue dans des conditions inconfortables et de surcroît non compensée par une prestation jugée satisfaisante.

- Manque de médicaments et par conséquent une prescription stéréotypée et/ou non

satisfaite. Ce qui aggrave le sentiment de frustration, de colère du malade (qui réclame un droit, un dialogue et qui a l'impression qu'on consent à lui faire la charité) et engendre la tension des rapports avec le personnel.

- Non "intégration" du personnel, surtout médecins et sages femmes à leur milieu de travail

: peu de médecins jouent le rôle du notable/médecin de famille ; en dehors des grands centres urbains, leur turn - over est évalué à 20 %.

- La qualité des relations entre membres du personnel laisse souvent à désirer, d'où

"équipes" éclatées, démotivées, sans projet. La technicité des prestations en pâtit et le taux

de référence des clients est élevé ; l'accès à une formation continue, généralement axée sur

les programmes de santé, serait le fait d'une minorité (un médecin sur cinq). De surcroît, il

¹⁶⁸RESSMA Tunisie, « évaluation MEDICO - économique des choix et des interventions dans le domaine de la santé », Colloque, Hammamet 2002, p.107-108.

n'existe aucune hiérarchie consentie ou imposée par le règlement dans ces groupes ce qui

favorise l'intervention mal acceptée de l'administration (par ailleurs plutôt absente) dans le volet technique et crée une nouvelle source de conflit.

En ce qui concerne la médecine de libre pratique les principaux reproches qui lui sont faits sont :

- Certains comportements non compatibles avec ce que le malade imagine être l'éthique médicale.

I.2.5 Défis du système de santé en Tunisie

Dans cette ère de globalisation et au début de ce nouveau millénaire, le système de santé

tunisien est confronté à des défis résultants de contraintes d'ordre exogènes et endogènes.

Les contraintes dues à l'environnement général sont essentiellement liées à :

§ Le mouvement mondial de libéralisation de toutes les activités économiques incluant les secteurs de services et les secteurs à vocation sociale. Le secteur de la santé et la structure

du financement se sont inscrits dans ce mouvement. En effet, l'établissement en Tunisie

§ La transition démographique et épidémiologique qui fait que le système de santé va concerner de plus en plus des personnes âgées porteuses de pathologies dégénératives chroniques et donc plus coûteuses. D'un autre coté la diminution de la mortalité infantile

et de la fécondité, accroît l'importance portée aux enfants, d'où le développement de la

§ L'amélioration des conditions socio - économiques, de l'alphabétisation et de communication, va accentuer la pression sur le système de santé : la population ayant tendance à demander des soins de plus en plus sophistiqués et donc de plus en plus coûteux.

Les contraintes liées à l'état de développement du système lui - même, sont relatives essentiellement :

§ A l'émergence et au développement d'un secteur privé, se diversifiant en matière de

prestations de soins et de production et distribution des biens médicaux ; ce secteur consomme actuellement prés de 50% des dépenses de santé ;

§ A l'augmentation constante des effectifs des personnels de santé, notamment celui des

médecins. Cette situation peut devenir problématique vu les contraintes budgétaires qui limitent le recrutement dans le secteur public et les difficultés d'installation dans le secteur privé à cause des modalités de financement de ce dernier ;

§ Au développement constant des techniques médicales qui a tendance à rendre l'exercice

de la médecine de plus en plus technique et coûteux. Ce développement associé aux exigences de résultats de la part de la population, risque de contribuer à l'augmentation abusive des coûts.

SECTION II : LE MANAGEMENT HOSPITALIER EN TUNISIE

En Tunisie, le management des organisations publiques de soins diffère du management pratiqué dans les organisations de soins privées. Ces différences résident dans le degré d'autonomie et d'indépendance dans la prise de décision, l'investissement et le financement.

En effet, le management de l'hôpital public cherche à satisfaire les objectifs du principal financeur à savoir, le gouvernement. Ces objectifs politiques peuvent donc, ne pas converger avec les objectifs de profit. Le management de l'organisation privée de soins consiste à répondre aux besoins de la clientèle qui s'y adresse, par des produits de meilleure qualité, tout

en assurant une marge profit. Le management de ces entités est plus flexible, épousant la

II.1 LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIERE EN TUNISIE

Avant la réforme de 1991, les établissements composant le système sanitaire tunisien avaient le statut d'établissement public administratif (EPA) à l'exception de l'hôpital H.Thameur qui avait le statut d'établissement public industriel et commercial (EPIC).

Cette situation de l'hôpital public était préoccupante en raison de son régime juridique et

des dispositions statuaires, financières et réglementaires qui le régissent. En effet les hôpitaux

n'étaient ni des EPIC, ni des EPA, ni des services administratifs déconcentrés de

En 1991, le ministère de la santé publique a entrepris un projet de réforme hospitalière ayant pour objectifs :

§ L'amélioration de la qualité des soins, la rationalisation des modes de gestion et

l'optimisation des coûts, c'est à dire accroître l'efficacité des hôpitaux universitaires.

§ L'élaboration, la mise en oeuvre et le développement d'un système d'évaluation des

§ Réaménager les modalités de partage des charges financières du secteur entre les principales sources de financements (l'Etat, les caisses et les organismes d'assurance et de sécurité sociale et les ménages).

La concrétisation de ces objectifs passe par la réhabilitation de la structure institutionnelle

II.1.2 Les Etablissements Publics de Santé (E.P.S)

L'Etablissement public de santé est une entité autonome dotée d'une personnalité civile,

régie par la législation commerciale, administrée par un conseil d'administration, dirigée par

un directeur général et soumise à la tutelle de l'Etat. Les attributions du conseil d'administration et du directeur général sont fixées par décret.

La réforme hospitalière concerne les établissements à vocation universitaire dont la transformation en Etablissements Publics de Santé (EPS) a été progressive et échelonnée sur quatre ans : un premier lot de 3 établissements, un second de 8, un troisième de 5 et un quatrième de 3 établissements.

Cette réforme n'a concerné que les hôpitaux universitaires pour les raisons suivantes :

- Ils assurent pratiquement la moitié des activités des structures publiques ;

- Ils consomment un peu plus de la moitié des budgets de fonctionnement de toutes les

structures et la portion majeure des budgets d'investissement réservés aux structures

- Ils emploient la majorité du personnel du ministère de la santé publique et présentent un terrain de formation de la quasi - totalité du personnel de santé.

Ces établissements comptent ainsi des gisements de productivité importants qui devront être exploités grâce à une gestion efficiente des ressources disponibles, d'une part et à une meilleure allocation des ressources additionnelles, d'autre part.

	EPA	EPS
Nature	Etablissement public	Etablissement public
Intérêt	Public	Public
Prérogatives	Puissance publique	Puissance publique
But	Non lucratif	Non lucratif
Personnalité morale	Capacité juridique	Capacité juridique
Autonomie	Financière	Financière
Patrimoine	Source publique	Source publique
Biens	Insaisissables	Insaisissables
Tutelle	Ministère de la santé publique	Ministère de la santé publique
Prestations	Directes	Directes
Tarifs	Réglementés	Réglementés
Marchés	Publics	Publics
Personnel	Soumis au SGFP¹⁷⁰	Soumis au SGFP
Contentieux d'annulation	Juridiction administrative	Juridiction administrative
Contentieux de responsabilité	Juridiction du droit commun	Juridiction du droit commun
Organes de direction	Directeur	Directeur général
Organes de gestion	Conseil de santé	Conseil d'administration
Organes consultatifs	Conseil scientifique et commission administrative	Comité médical
Ressources financières	Recettes propres + subventions de l'Etat	Recettes propres + budget d'équilibre
Régime comptable et fiscal	Règles de comptabilité et des finances publiques	Règles de comptabilité commerciale
Relations avec les tiers	Réglementaire	Réputation commerciale
Contrôle des dépenses	Régime de la comptabilité publique	Contrôle financier d'Etat

Sur le plan opérationnel, le projet d'appui à la réforme hospitalière, a pour objectif

d'améliorer l'efficacité et la qualité des services du sous secteur hospitalier, ainsi que d'alléger le fardeau que les plus grands hôpitaux faisaient peser sur les ressources de l'Etat.

¹⁶⁹Ce tableau est extrait de : Mongi SDIRI, « Organisation, règlement intérieur des structures sanitaires

publiques et statut du personnel paramédical dans la fonction publique », Ministère de la santé publique, Octobre

Plus précisément, le projet visait à aider le programme de réforme du Gouvernement tunisien

§ Accroître l'efficacité interne des grands hôpitaux généraux, instituts spécialisés et maternités, contenir les coûts et améliorer la qualité des services ;

§ fournir les informations relatives aux activités et aux coûts des structures hospitalières pour permettre un réaménagement des modalités de partage des charges financières du secteur, par une meilleure articulation entre l'utilisation effective des services hospitaliers

1 - Amélioration de l'organisation et de la gestion des hôpitaux, qui comprend les aspects

- Préparation et mise en oeuvre d'un manuel de gestion financière, d'une base de données de gestion financière et d'un système informatisé de gestion ;

- Formation des cadres et des employés des hôpitaux pour renforcer leurs capacités dans les domaines de l'organisation, de la gestion, de la maintenance et du développement du système informatisé de gestion ;

- Aménagement et rénovation des locaux administratifs et d'accueil des malades ;

- Préparation du plan de développement à moyen terme de la capacité hospitalière.

2 - Amélioration des installations techniques et des équipements des hôpitaux comprenant les aspects suivants :

- Fourniture d'équipements médicaux en vue d'améliorer les capacités de diagnostic et de

- Renforcement des équipements des unités de maintenance dans les hôpitaux concernés.

C'est dans ce cadre qu'un manuel uniforme des procédures standardisées de gestion a été

élaboré, testé et mis en application. Les logiciels informatiques sont en majorité déjà conçus

¹⁷¹Hédi ACHOURI et Claire VOLTAIRE, « RAPPORT D'ACHEVEMENT, PROJET D'APPUI A LA

A terme, ce système permettra de cerner toutes les activités des EPS, la gestion de leurs

stocks et de leurs immobilisations et la détermination des coûts de soins. En outre, en confrontant les données d'activités et de coûts, à celles des pathologies prises en charge, le système d'information permettra la mise en place et le suivi d'indicateurs de performances qui seront utilisés dans les processus de budgétisation et de planification à court et à moyen terme.

III.1.3 Le secteur privé

Avec la récente loi portant sur l'organisation sanitaire de 1991, une série de mesures a été

adoptées. Le législateur a opéré une nouvelle classification des établissements sanitaires en :

Pour ce qui est de l'organisation administrative, la loi stipule que les établissements sanitaires privés sont obligatoirement dirigés par un directeur. Lorsque le directeur de l'établissement n'est pas médecin, il est obligatoirement assisté par un directeur technique médecin¹⁷².

Afin de réaliser une prise en charge de qualité, la place du secteur privé dans l'offre de

soins doit être envisagée dans une perspective de complémentarité avec le secteur public.

¹⁷²Journal Officiel de la République Tunisienne N°55, Loi n° 91-63 du 29 juillet 1991.

II.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET GOUVERNANCE

DES EPS DANS LE CADRE DE LA REFORME HOSPITALIERE

II.2.1 Le Conseil d'Administration (CA)

L'établissement public de santé est administré par un conseil d'administration, présidé par

un de ses membres nommé par arrêté du ministre de la santé publique. Le CA comprend les seize membres suivants¹⁷³:

- 3 chefs services élus par leurs pairs au sein de l'établissement hospitalier ;

- Un représentant des médecins maîtres agrégés et des médecins des hôpitaux exerçant au

- Le doyen de la faculté de médecine de rattachement, le cas échéant, de l'établissement

- Un représentant des médecins de libres pratiques, proposé par le conseil national de

- Un représentant du corps paramédical de l'établissement élu par ses pairs ;

- Un représentant des usagers désigné à cet effet par l'association de défense des

Le directeur général de l'établissement assiste aux réunions du CA avec voix consultative.

Le président du conseil d'administration peut faire appel à toute personne en raison de sa

Pour pallier aux conflits d'intérêt individuel et collectif, la loi stipule que nul ne peut être

membre du CA s'il a personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou de ses descendants en ligne directe, un intérêt direct ou indirect dans la gestion d'un établissement sanitaire privé ou qu'il soit fournisseur des biens et services de l'établissement¹⁷⁴.

Le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour agir au nom de l'établissement conformément à la législation et à la réglementation en vigueur¹⁷⁵:

- Proposer les créations, suppressions et transformations des services médicaux et pharmaceutiques ;

- Proposer l'organisation des différents services administratifs et techniques de l'établissement ;

- Proposer le recours aux emprunts conformément à la législation en vigueur ;

- Approuver les contrats - programmes en fonction de la carte sanitaire et suivre leur exécution.

Le conseil d'administration se réunit sur convocation de son président ou à la demande de

la moitié de ses membres, au moins une fois tous les trois mois et aussi souvent que l'intérêt

de l'établissement l'exige, pour délibérer sur les questions figurant à l'ordre du jour, arrêté par

le président du conseil d'administration sur proposition du directeur général, et communiqué

Le directeur général est nommé par décret, sur proposition du ministère de tutelle dans les conditions fixées par décret. Il assure le fonctionnement de l'établissement et possède les pouvoirs de décision dans toutes les matières qui ne sont pas expressément réservées au CA

ou qui lui sont déléguées par ce dernier. Le directeur général prend à cet effet, et dans la

¹⁷³Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 2.

¹⁷⁴Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991.

¹⁷⁵Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 3.

limite de ces attributions, toutes les initiatives et toutes les décisions nécessaires. Il est chargé

- Assurer la direction technique, administrative et financière de l'établissement

- Représenter l'établissement auprès des tiers et dans les actes civils, administratifs et

- Prendre les mesures nécessaires au recouvrement des charges et des frais de soins et

- Faire toutes les propositions au CA de nature à améliorer le fonctionnement de

La loi stipule que le directeur général exerce son autorité sur l'ensemble des personnels dans le respect de la déontologie professionnelle, des responsabilités qu'elle comporte pour l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de

La loi prévoit l'existence dans chaque établissement, d'un comité consultatif dénommé

« comité médical », composé par des représentants des services médicaux, pharmaceutiques et

de médecine dentaire, des représentants du corps médical enseignant et des représentants des personnels paramédicaux. Le comité médical se réunit et fixe l'ordre du jour conformément aux règles fixées par le CA. Notons que le directeur général de l'établissement ou son représentant peut assister aux délibérations du comité¹⁷⁶.

- Il arrête les objectifs et procède à la planification du programme annuel de recherche médicale à réaliser dans l'établissement, avec l'étroite collaboration des facultés de médecine, de pharmacie et de médecine dentaire.

¹⁷⁶Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 9.

¹⁷⁷Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991, Art 10.

- Il veille à l'évaluation périodique de l'efficacité et de l'efficience du fonctionnement des

différents services sur le plan médical, tant pour les soins que pour la formation et la recherche.

- Il assure la coordination des activités d'enseignement et de formation dans les services de

l'établissement et veille au bon déroulement des stages pour les stagiaires internés, du résidanat pour les résidents et des stages de formation et de recyclage pour le personnel paramédical.

- Il étudie et propose les candidatures pour les bourses d'études et stages pour le personnel

médical, pharmaceutique, médico - dentaire et paramédical dans les limites des moyens disponibles.

Concernant ses rapports avec le conseil d'administration, la loi stipule que le comité médical doit établir avec le concours de la direction générale de l'établissement, un rapport d'évaluation technique et économique des soins dispensés dans l'établissement. Ce rapport est transmis au conseil d'administration et au ministère de tutelle¹⁷⁸.

A travers la reforme et la nomination d'un directeur général par décret pour diriger l'EPS,

la tutelle vise la réhabilitation du statut de gestionnaire en le dotant d'une autorité morale et d'un pouvoir, nécessaires à atteindre les objectifs de rationalisation et d'efficacité escomptés. Cependant, comme le note Gaha¹⁷⁹, à regarder le texte de loi relatif et ses multiples dispositions, les intentions de la tutelle s'émoussent rapidement et les velléités de changement

Pour ce qui est de la composition du CA, les médecins occupent dix sièges sans compter le représentant du ministère de tutelle, généralement médecin. Ainsi, le CA est à deux tiers acquis aux médecins. Le paradoxe se situe aussi au niveau de la situation du directeur général qui est un membre non délibératif, assistant aux réunions du CA avec voix consultative.

Ainsi en reprenant les mots de Gaha, le directeur général n'est il pas, dans un tel espace

organisationnel un « simple figurant », un « acteur sans réel pouvoir de décision » ?

¹⁷⁸Journal Officiel de la République Tunisienne N°86, décret n° 91-1844 du 2 décembre 1991 Art 11.

Selon le texte de loi (article 7 du décret 91 - 1844), le directeur général de l'EPS dispose de

l'autorité et du pouvoir nécessaires pour conduire l'établissement , cependant le même article ajoute que les matières des pouvoirs de décision du directeur ne doivent pas interférer avec celles expressément réservées au CA. Ce dernier dispose des pouvoirs les plus étendus pour superviser et gérer l'ensemble des activités de l'établissement. Ainsi le CA exerce même un pouvoir réel sur la gestion courante de l'hôpital et sur son management. Par conséquent le directeur général apparaît comme un simple appendice au service du CA dont les deux tiers des sièges sont occupés par des médecins.

Ainsi, la loi ne délimite pas les domaines d'intervention et les pouvoirs respectifs du directeur général et du CA. Les textes juridiques assez ambigus, semblent conférer plus de pouvoir et d'autonomie aux médecins qu'aux gestionnaires; en effet à l'instar de Chiha Gaha, nous remarquons que la prééminence de l'ordre médical est bien apparente tant dans les compositions du conseil d'administration que dans la répartition des pouvoirs.

En ce qui concerne les comités associés au Conseil d'Administration, en remarque que la

loi ne prévoit qu'un comité médical, composé à majorité par des médecins, on note alors l'absence de comités indépendants comme le comité d'audit clinique, de finance, de gouvernance...

II.3 LA GOUVERNANCE DANS LE DROIT TUNISIEN

Le code des sociétés commerciales constitue la principale référence en matière de gouvernance des sociétés commerciales en Tunisie. Ce code a été promulgué en vertu de la loi

2000-93 du 3 novembre 2000, après la décision présidentielle de refondre la législation régissant l'activité sociétale et ce, lors de la célébration de la journée de l'entreprise en 1996.

Selon le code des sociétés commerciales, le conseil d'administration ou le directoire et le conseil de surveillance, constituent les principaux organes de gouvernance de la société anonyme.

¹⁷⁹Chiha GAHA « Pour une analyse constructiviste du contrôle organisationnel, l'exemple de l'hôpital » Thèse à

Le conseil d'administration de la société anonyme est composé de trois membres au moins

et douze membres au plus. La qualité d'actionnaire n'est pas requise pour siéger au conseil d'administration, en effet un salarié de la société peut être nommé membre du conseil¹⁸⁰. Les membres du conseil ( personnes physiques ou morales) sont nommés par l'assemblée générale

des actionnaires pour un mandat de durée maximale de trois ans¹⁸¹. Cependant une personne

physique ne peut être simultanément membre du conseil d'administration dans plus de huit sociétés anonymes siégeant en Tunisie . Les membres du conseil doivent exercer leurs fonctions avec responsabilité, diligence, loyauté et secret professionnel¹⁸².

Le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour agir en toute circonstance au nom de la société, dans les limites de l'objet social et ce, sans empiéter sur les pouvoirs réservés aux assemblées générales des actionnaires¹⁸³.

Le conseil a pour responsabilité d'établir, à la clôture de chaque exercice, les états financiers de la société conformément à la législation en vigueur. Le conseil est aussi tenu de présenter à l'assemblée générale et au commissaire aux comptes un rapport annuel détaillé sur

Le conseil d'administration a également pour mission de nommer une équipe dirigeante, d'évaluer sa performance, de fixer sa rémunération et de prendre la décision de révocation quant il est nécessaire de le faire¹⁸⁴.

La société anonyme est dirigée par un directoire qui assume la responsabilité de sa direct ion

Le directoire peut se composer de cinq membres aux maximum, nommés par le conseil de surveillance, pour un mandat maximal de six ans renouvelables et présidé par l'un de ses membres à qui le conseil de surveillance confère la qualité de président¹⁸⁵. Cependant les membres du directoire peuvent être révoqués par l'assemblée générale sur proposition du conseil de surveillance. Nul ne peut appartenir simultanément à plus de trois directoires, ni

exercer les fonctions de directeur général unique dans plus de huit sociétés anonymes siégeant

Le directoire est investi des pouvoirs les plus étendus po ur agir en toutes circonstances au nom de la société et cela sans empiéter surs les pouvoirs attribués au conseil de surveillance et aux assemblées générales¹⁸⁷. Les membres du directoire exercent leurs fonctions et leurs apportent toute la diligence d'un entrepreneur avisé et d'un mandataire loyal, ils sont tenus au respect du secret des opérations qu'ils auraient pu connaître à l'occasion de l'accomplissement de leurs fonctions au sein du directoire¹⁸⁸.

Le conseil de surveillance est composé de trois membres au moins et douze membres au plus, nommés par l'assemblée générale des actionnaires pour une durée maximale de trois ans¹⁸⁹. La qualité d'actionnaire est requise pour être membre du conseil. Notons que aucun membre du conseil de surveillance ne peut en même temps faire partie du directoire. Le conseil de surveillance élit en son sein, un président et un vice président chargés de convoquer

Le conseil de surveillance exerce un contrôle permanent de gestion de la société par le directoire. A toute époque de l'année, le conseil de surveillance opère les contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime utiles à l'accomplissement

Après la clôture de chaque exercice et dans un délai de trois mois, le directoire est tenu de présenter au conseil de surveillance, aux fins de vérification et de contrôle, son rapport relatif

à la gestion sur les comptes de l'exercice. Ce dernier présente à l'assemblée générale ses observations sur le rapport du directoire ainsi que sur les comptes de l'exercice¹⁹¹.

Le conseil de surveillance a aussi pour mission de fixer le mode et le montant de la rémunération de chacun des membres du directoire. Il doit veiller à ce que la totalité de chaque rémunération soit fixée en prenant en considération les fonctions de chaque membres

du directoire et la situation économique et financière de la société¹⁹².

SECTION III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE

III.1 PRESENTATION DE L'ENQUETE

L'objectif de la recherche empirique est de fournir une information pratique de la

Cette proposition a été élaborée pour répondre à notre problématique de travail :

La gouvernance améliore t-elle la performance dans les établissements de soins ?

Par ailleurs, l'objectif de la recherche empirique est de tester les hypothèses associées à la

H1 La gouvernance favorise la performance (La gouvernance est un facteur de performance); H2 La gouvernance bloque voire réduit la performance (la gouvernance est un frein à la performance);

H3 Il existe une relation très variable entre la gouvernance et la performance selon le contexte

La collecte des données a été effectuée auprès des secteurs publics et privés de santé :

§ Le secteur public : représenté par les hôpitaux universitaires convertis en Etablissements

Publics de Santé (EPS) et dotés d'un conseil d'administration et d'un comité médical dans

le cadre de la réforme de 1991. A coté des soins, ces hôpitaux ont des missions

spécifiques d'enseignement , de formation et de recherche. Les EPS assurent pratiquement

la moitié des activités des structures publiques, consomment plus de la moitié des budgets

d'investissement réservés aux structures publiques et emploient la majorité du personnel

§ Le secteur privé : représenté par les cliniques pluridisciplinaires ou polycliniques et les

cliniques monodiciplinaires dotées d'un conseil d'administration et / ou d'un comité

médical, se trouvant dans la zone du grand Tunis et regroupant la majorité des lits privés

En ce qui concerne le secteur public, notre échantillon est composé de 15 Etablissements Publics de Santé (EPS) sur un total de 21 structures réparties à travers le territoire national. Notons que 25 personnes, membres du conseil d'administration et du comité médical ont été enquêtées dans les établissements constituant notre échantillon.

Ces établissements sont classés selon la nature d'activité (générale / pluridisciplinaire et

Une autre classification peut être faite en tenant compte de la taille des établissements en

terme de nombre de lits, de nombre de jours d'hospitalisation et du nombre de services

hospitaliers (pluridisciplinaires et spécialisés). Suivant cette classification, les EPS se divisent

Notre ambition était de contacter tous les établissements publics de santé présents sur le

territoire tunisien, mais sous contrainte de temps et de moyens, nous n'avons pu contacter que

les établissements appartenant à la zone du grand Tunis et un établissement de la ville de

Sousse. Notons que la zone du grand Tunis compte à elle seule la majorité des EPS, à savoir

En ce qui concerne le secteur privé, notre échantillon est composé des 21 cliniques présentes dans la zone du grand Tunis, dont 15 sont pluridisciplinaires et 6 sont monodisciplinaires ou spécialisées. L'échantillon aurait pu être de plus grande taille, mais nous avons rencontré un certain nombre d'obstacles, surtout la réticence et le manque de coopération de certains établissements.

Nom de la clinique

Activité

Capacité en lits

Polyclinique Taoufik

Polyclinique Saint - Augustin

Société Raja Médical (Polyclinique la Liberté) Polyclinique les berges du lac

Clinique Erridha

Polyclinique Aboulkacem Ezzahraoui

Polyclinique la Marsa

Clinique El Walid

Société El Houda (Clinique Avicenne) Clinique du Nouveau-né

Polyclinique générale Cardio -Vasculaire

Polyclinique El Manar Clinique de Tunis Polyclinique El Amen

Société l'espoir (Polyclinique El Menzah) Clinique Mohamed V Polyclinique El Farabi

Clinique Sidi Salah Nelle Clinique le Parc Clinique Soukra

Nouvelle clinique Lafayette

Pluridisciplinaire

Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Spécialisée Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Spécialisée Spécialisée Spécialisée Pluridisciplinaire Spécialisée Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Pluridisciplinaire Spécialisée

50-200

moins de 50

50-200 moins de 50 moins de 50 moins de 50 moins de 50

50-200

moins de 50

50-200

moins de 50

50-200

moins de 50

50-200

moins de 50

La structure de l'échantillon global de l'enquête, formé par des établissements publics et

Pour ce qui est de personnes enquêtées, l'échantillon se présente de la manière suivante :

III.2 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE

Dans ce qui suit, nous présenterons respectivement la forme et le contenu du questionnaire,

son mode d'administration et enfin la méthodologie d'exploitation des données collectées.

L'élaboration du questionnaire correspond à un compromis entre le désir de recueillir des données aussi détaillées que possible et le souci d'éviter la lassitude de l'enquête. Dans cette perspective, l'élaboration du questionnaire passe par deux étapes : la formulation du questionnaire et l'étude de sa fiabilité.

- Des questions ouvertes : il s'agit de laisser une latitude d'expression à l'enquêté dans des questions demandant souvent une réflexion personnelle et auxquelles une réponse toute faite ne puise lui être imposé au début. Bien que ces questions donnent de riches informations, elles sont cependant difficiles à dépouiller.

- Des questions fermées : elles consistent à demander au sujet de choisir parmi une série

d'alternatives préalablement formulées à l'avance, celles qui répondent le plus à ses

§ Les questions fermées dichotomiques : à l'opposé des questions ouvertes, ces questions sont fermées à deux réponses possibles mutuellement exclusives, une seule alternative est proposés au répondant (Oui ou Non). En raison de sa simplicité ce type de questions est très utilisé dans les enquêtes mais le risque associé est de simplifier la réalité.

§ Les questions fermées à choix multiples : les réponses sont établies à l'avance et

l'enquêté doit en choisir une ou plusieurs. Ce type de question offre l'avantage de faciliter

le recueil et le dépouillement de l'information. Cependant, l'inconvénient majeur est celui

de suggérer des réponses possibles aux enquêtés qui n'auraient peut être pas été envisagées par eux. Des questions fermées de classement : le répondant est demandé d'effectuer un classement, par ordre d'importance, d'une série d'items.

- Une combinaison de deux types de questions : des questions fermées de type référendum ou cafétéria auxquelles nous avons pratiqué une ouverture en ajoutant respectivement les rubrique (comment, pourquoi, autre).

Le questionnaire est formé de quatre grandes rubriques, chacune comportant un certain nombre de questions.

- La première partie traite la notion de performance et le test des facteurs d'évaluation de la

performance proposés dans la partie théorique et dans la proposition de recherche.

- La deuxième partie se consacre à la gouvernance, le test des composante du premier axe

- La troisième partie consiste à tester la nature de la relation existante entre la gouvernance

- La quatrième partie vise à recueillir les opinions et avis des répondants quant à la gouvernance normative, de tester ses composantes et de trouver la relation avec la performance.

Le mode et la manière d'administrer le questionnaire sont aussi importants que la qualité du questionnaire lui-même si on considère la quantité et la qualité des réponses obtenues. A ce titre, il existe plusieurs formules d'administration du questionnaire, parmi les principales nous citons :

§ L'enquête par téléphone qui présente l'avantage de la rapidité, favorise la dispersion géographique des enquêtés et réduit le taux de non - réponse. Mais la longueur du questionnaire est réduite.

§ L'enquête par voie postale ou par voie électronique permet de réduire les coûts en

assurant une large couverture géographique, toutefois le taux de réponse est généralement faible.

§ L'enquête par interview ou auto - administrée, s'applique pour les questionnaires longs

dont le répondant doit chercher des informations précises pour le remplir. Ce type d'enquête exige une meilleure implication de la part des enquêtés. Pour ce faire, l'enquêteur doit cibler la personne à interroger et par un contact initial, le motiver en lui expliquant les objectifs de l'enquête et les différentes parties du questionnaire.

Pour notre part, et dans un souci de pouvoir recueillir le maximum d'informations auprès

des personnes interviewées, nous avons opté pour la technique de l'interview par questionnaire au motif qu'il existe certains concepts théoriques, pouvant se prêter à de multitude interprétations et qui nécessitent à ce qu'ils soient expliqués ainsi qu'à assister les interviewés dans leurs manières de compréhension et dans leurs styles de réponse à ce type de questions, pour recueillir le maximum d'informations complémentaires, permettant d'enrichir l'analyse par la suite. Par ailleurs nous notons que le questionnaire a été testé dans deux EPS

et deux cliniques privées, ce qui nous a permis de l'affiner et d'opérer des modifications dans

Cette étape a pour objectif de rendre les réponses exploitables et opérationnelles. Cela nécessite en préliminaire, une phase de conception afin de préparer le travail.

La phase de conception consiste à codifier les réponses et les informations ainsi que l'identification statistiques des variables. Il s'agit en effet d'attribuer un code d'identification pour chacune des variables et de leurs modalités respectives. Chaque variable doit être par la suite, spécifiée quant à sa nature qualitative ou quantitative.

En ce qui concerne la phase de réalisation pratique du dépouillement, nous avons opté pour

la technique d'analyse des tris simples ou des tris à plats ainsi que le tri croisé pour certaines questions, permettant de déterminer les répartitions des répondants selon le caractère considéré.

Nous avons utilisé deux logiciels de traitement et d'analyse statistique , SAS ( Statistical

CHAPITRE 4 : EXPLOITATION DE

L'ENQUETE ET VALIDATION DU MODELE DE RECHERCHE

Introduction

Après avoir exposé les fondements méthodologiques de notre recherche, nous allons, dans

un premier temps, tester les deux principaux axes de notre modèle conceptuel à savoir la gouvernance et la performance. Dans un deuxième temps, nous chercherons à valider notre modèle de recherche en cherchant si la gouvernance améliore la performance dans les établissements de soins à travers la détermination de la nature de la relation existante entre la gouvernance et la performance. Pour finir, nous allons sonder les avis et opinions des personnes enquêtées sur la gouvernance normative , son application dans le secteur hospitalier

SECTION I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE

I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL

Nous avons essayé au début de la partie relative à la performance de recueillir les définitions et conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de s'exprimer.

En effet, cette notion a été définie de plusieurs manières reflétant le background des

Dans les établissements publics, les définitions les plus évoquées par les médec ins sont les suivantes :

Ces définitions mettent en exergue la qualité comme axe principal de la perfor mance hospitalière et font toutes référence implicitement à tout le processus de prise en charge : l'accueil, l'orientation, l'hospitalisation et l'hébergement, aboutissant à la satisfaction du patient. D'autres définitions font particulièrement référence aux ressources et aux coûts :

« Fournir les meilleures prestations, investigations et prises en charge avec les moyens existants ».

« Améliorer l'état de santé du patient au moindre coût et dans les plus brefs délais ».

« Minimiser le gaspillage de temps et de ressources et satisfaire le maximum de besoins ».

L'accent mis sur les ressources et sur les coûts dans ces définitions renseigne sur la réalité

de l'hôpital public, confronté à une demande importante de soins et limité par la rareté des

ressources et la multitude des intervenants dans le processus de la prise en charge, d'où

D'autres définitions font allusion aux objectifs et renvoient ainsi aux notions d'efficience et

« Réalisation des objectifs fixés en utilisant de façon optimale les ressources disponibles » ;

Enfin, la performance a été définie par un répondant comme « La gestion du binôme

(justification et délais) : justifier toute décision, tout traitement et toute allocation de ressources que ce soit dans la sphère médicale ou la sphère managériale en prenant la décision adéquate au moment opportun, c'est à dire, ni avant ni après pour éviter des coûts additionnels ».

Dans les cliniques privées, des définitions de la performance ont été avancées mettant

« La satisfaction des malades et la satisfaction des intermédiaires (corps médical, prescripteurs et médecins correspondants) pour satisfaire les actionnaires ».

Ces définitions se mettent d'accord sur la satisfaction du médecin qui est la principal client

de la clinique. En effet l'établissement privé est l'outil de travail du médecin qui est à la fois client de la structure privée et prescripteur, à travers l'orientation des patients. D'autres définitions évoquent des notions de coûts et de qualité :

« L'obtention de ratios satisfaisants quant à la rentabilité, la qualité, le taux d'occupation et le

En conclusion, la performance dans la pratique est une notion multidimensionnelle qui

varie selon le secteur d'activité, les objectifs poursuivis, la temporalité, le background et la culture des personnes qui évaluent la performance. Le classement des définitions de la performance hospitalière en général est le suivant :

Toutefois l'étude par secteur est plus riche en enseignements. Pour le secteur public, nous avons obtenu le classement suivant :

Ce classement met en relief, la préoccupation du coût dans le secteur public. La performance peut aussi être définie comme la minimisation des coûts afin de satisfaire le maximum des besoins lorsque les moyens sont limités. Pour le secteur privé, les définitions ont été classées selon l'ordre suivant :

Le classement suivant met en évidence la satisfaction des parties prenantes. En effet, les personnes interviewées dans le secteur privé insistent sur le fait que la prise en charge du patient est un processus complexe où interviennent plusieurs parties :

Selon 48,9% des personnes enquêtées, la performance verticale traduisa nt la capacité de

l'établissement à inscrire sa performance locale dans la performance globale du système de santé, est primordiale. La performance latérale, traduisant la capacité de l'établissement à répondre aux attentes des patients, professionnels, financeurs et citoyens est primordiale à raison de 53,2% du total des réponses. En effet, toutes les personnes interrogées affirment que

la satisfaction du patient et des professionnels est la raison d'être de tout établissement de

La performance horizontale, traduisant la capacité de l'établissement à combiner sa performance locale avec d'autres dans le cadre d'une activité réticulaire est aléatoire (70,2%). Cette appréciation s'explique par la culture et l'esprit autarcique et par l'absence d'une marché concurrentiel de soins et d'assurances, ayant pour effet d'encourager les relations de partenariat, d'alliance et de coopétition.

La performance verticale est estimée primordiale à 60% des réponses, cette fréquence peut

s'expliquer par la main mise de la tutelle, définissant les objectifs du système de soins, sur le fonctionnement des EPS. Cette dimension de la performance est primordiale pour l'hôpital public car il puise du système de soins sa légitimité et la plupart des ressources et des moyens indispensables à son fonctionnement.

Concernant la performance latérale, 48% des répondants estiment qu'elle est secondaire. Ce taux peut être expliqué par la rareté des ressources et l'importance de la demande de soins qui

contraignent l'hôpital à définir des priorités en terme de réponses aux attentes des

Enfin, pour ce qui est de la performance horizontale, la majorité des enquêtés jugent cette dimension aléatoire (72%). Ceci traduit le manque de coopération inter - établissement hospitalier et l'esprit autarcique des hôpitaux publics. Cet état de fait peut avoir un impact négatif sur la prise en charge globale du patient.

Selon 45,5% des enquêtés, la performance verticale est secondaire pour la clinique privée.

Il est vrai que la tutelle exerce un contrôle sur l'activité des entités privées, cependant les objectifs de profits et de rentabilité de ces dernières peuvent ne pas converger avec les objectifs globaux du système de soins, d'où l'importance secondaire attribuée à cette dimension.

La performance latérale est primordiale dans les cliniques privées (77,3%). En effet, comme l'ont indiqué plusieurs personnes interviewées, la performance passe par la satisfaction du patient qui recherche une amélioration de son état de santé, la satisfaction du médecin, aussi client et prescripteur, en lui offrant de bonnes conditions de travail et un personnel paramédical compétent, afin d'aboutir à la rentabilité et à la satisfaction des actionnaires. A l'instar du secteur public, la dimension horizontale de la performance hospitalière est aléatoire (68,2%). Ceci peut s'expliquer par l'absence de relations entre le secteur public et le secteur privé ainsi que par l'inexistence de coopération entre cliniques.

La performance économique et financière est déterminante pour la pérennité de l'hôpital

(48,9%). En effet, elle est importante pour l'hôpital public, notamment avec le désengagement progressif de l'Etat en matière de subventions et le fait que 49.1% du financement des hôpitaux provient des ménages et des assurances complémentaires.

Le tableau révèle aussi que les dimensions organisationnelles, sociales, sociètales et technologiques ont une importance secondaire suivant leurs contribution à la performance globale de l'organisation.

La performance managériale est reconnue déterminante pour l'atteinte de la performance globale à cause de la turbulence et la complexité croissante de l'environnement, nécessitant des habilités de direction et la capacité à élaborer des stratégies afin piloter l'établissement de soins.

L'appréciation de la performance passe exclusivement par les résultats. Pour les médecins

et les professionnels, ils correspondent à une amélioration dans l'état de santé du malade, alors que pour les gestionnaires, ils sont principalement appréhendés en terme de ratios, fonctions des objectifs poursuivis.

Pour ce qui est de l'effort et du comportement, ils sont secondaires dans l'évaluation de la

Même s'il est connu que l'hôpital public a une obligation de moyens plutôt que de résultats,

ces derniers ont été mis en évidence comme principal axe d'évaluation de la performance. Pour les médecins, les résultats sont importants et correspondent à un changement positif dans son état de santé du patient, justifiant les moyens mis en oeuvre et les efforts déployés pour le soigner. Pour d'autres, notamment les gestionnaires, les résultats correspondent au nombre de patients soignés, à la durée moyenne de séjour... Ceci montre un changement dans la logique hospitalière publique, qui doit aujourd'hui acquérir les ressources indispensables à son fonctionnement en obtenant des résultats satisfaisants par rapport aux objectifs poursuivis.

« il n'y a que le résultat qui compte ! », phrase citée par plusieurs enquêtés lorsque nous

leurs avons posé cette question. En effet les cliniques privées ont une obligation de résultats, qu'ils soient tangibles (rentabilité par service, par médecin, chiffre d'affaires, taux d'occupation) ou intangibles (qualité, rayonnement). L'effort vient en seconde position lors de l'évaluation de la performance et constitue avec les résultats les bases du système de récompenses et de gratifications, alors que le comportement n'est que rarement adopté pour évaluer la performance dans une clinique privée.

	Primordial	Valorisable	Supplétif
Résultats	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Tangibles	23,4%	63,8%	12,8%
Intangibles	63,8%	25,5%	10,6%
Effort	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Perçu	44,7%	51,1%	4,3%
Latent	25,5%	42,6%	31 ;9%
Comportement	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Actif	51,1%	36,2%	12,8%
Passif	44,7%	42,6%	12,8%
Autres à préciser	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
.......................................

L'étude de l'importance relative des éléments composants les axes d'évaluation de la

Concernant les résultats, la composante tangible (la croissance, la productivité, la rentabilité...) est valorisable (63,8%) ; en effet, elle commence à prendre de l'importance avec l'accroissement de la concurrence pour les cliniques privées et l'avènement prochain des cliniques offshore, ainsi que pour l'hôpital public avec la suppression de la subvention de l'Etat.

Pour 68,3% des répondants, la qualité des prestations, la satisfaction des besoins des demandeurs de soins et le rayonnement, constituant les résultats intangibles, sont primordials dans une activité caractérisée par la forte charge émotionnelle et le caractère symbolique.

Les deux aspects de l'effort perçu et latent sont valorisables, cette appréciation est due au

Dans l'évaluation de la performance, les deux aspects, actifs et passifs du comportement,

sont primordials. On effet on exige de l'initiative et de la créativité dans l'orientat ion des malades et dans le processus de la prise en charge, tout en respectant les normes et les procédures régissant l'exercice du métier.

	Primordial	Valorisable	Supplétif
Résultats	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Tangibles	16%	64%	20%
Intangibles	64%	20%	16%
Effort	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Perçu	36%	56%	8%
Latent	36%	36%	28%
Comportement	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Actif	32%	48%	20%
Passif	60%	32%	8%
Autres à préciser	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
.......................................

Dans les EPS, le comportement actif est valorisable (48%), par contre le comportement

passif est primordial et consacré (60%), cela s'explique par la nature du secteur et par la

	Primordial	Valorisable	Supplétif
Résultats	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Tangibles	31,8%	63,6%	4,5%
Intangibles	63,6%	31,8%	4,5%
Effort	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Perçu	54,5%	45,5%	0%
Latent	13,6%	50%	36,4%
Comportement	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
Actif	72,7%	22,7%	4,5%
Passif	27,3%	54,5%	18,2%
Autres à préciser	---------------------------	--------------------------------------------	-------------
.......................................

L'évaluation de l'effort dans les cliniques privées est basée essentiellement sur l `aspect

perçu de celui ci (54,5%) et contrairement au secteur public, le comportement actif est consacré (72,7%).

I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL

Nous avons essayé au début de la partie relative à la gouvernance de recueillir les définitions et conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de s'exprimer.

Cependant nous avons constaté que souvent les personnes questionnées avaient des difficultés et des ambiguïtés à définir la notion. Nous avons aussi constaté que les répondants confondaient souvent la gouvernance avec le management en général.

Pour ce qui est des réponses obtenues, la notion de gouvernance a été définie de plusieurs manières selon les personnes interviewées :

Dans le secteur public, la majorité des définitions font référence au processus de prise de décision :

« L'art et la manière permettant à un décideur de prévoir, organiser, administrer et évaluer la

« Unicité du commandement avec la consultation des parties concernées par une prise de décision ».

L'accent mis par ces définitions sur la prise de décision, comme axe central de la gouvernance , nous renseigne sur la complexité de ce processus dans les hôpitaux publics, notamment à cause de la multitude des intervenants et des rapports de forces existant entre les acteurs hospitaliers notamment le corps médical et le dirigeant de l'établissement.

D'autres définitions associent le concept de développement durable (Sustained growth) :

« Gestion du présent et du futur à travers la constitution d'une vision pour l'organisation ».

« Le contrôle de la gestion et la planification de l'avenir de l'établissement ».

« La garantie d'une gestion saine ou s'assurer que l'entité est managée correctement ».

« Gérer les hommes, collaborer et rechercher le compromis pour réaliser la mission et les

Concernant les définitions énoncées par les enquêtés appartenant au secteur privé, la gouvernance est :

Ces définitions, confirment la théorie et montrent les acceptations multiples et le caractère dynamique de la notion de gouvernance. Par ailleurs, la majorité des définitions évoquent les concepts de pouvoir, d'autorité et d'intérêts en présence.

L'appréciation des définitions théoriques de la gouvernance a révélé que le ralliement des

intérêts en présence est une pratique usuelle dans les établissements de soins (48,9%), cependant nous remarquons que la majorité des personnes enquêtées associent le mot recherche au ralliement des intérêts. Ces personnes affirment qu'au sein du conseil d'administration, du comité médical et de toute instance de prise de décision, on recherche la résolution des problèmes et les conflits d'intérêts. De même, la gouvernance, comme mécanisme de surveillance et de contrôle du dirigeant, est une pratique vécue (63,8%).

Par ailleurs, la participation des parties prenantes à la prise de décision et la responsabilisation des professionnels envers l'amélioration continue de la qualité des prestations, qui n'est autre que la gouvernance clinique, ont été jugées de l'ordre du normatif.

Le ralliement des intérêts des parties prenantes est une pratique usuelle dans les hôpitaux

publics (36%), de même pour la surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant (56%) et pour la participation des parties prenantes à la prise de décision (48%), cela peut être expliqué par le cadre juridique qui a précisé théoriquement la représentation des principaux stakeholders dans le conseil d'administration. Cependant, dans 2/3 des hôpitaux constituant l'échantillon, toutes les personnes interrogées mettent l'accent sur le désintéressement des membres, notamment les représentants des usagers qui n'assistent même pas aux sessions du conseil d'administration.

Pour ce qui concerne la gouvernance clinique, elle est une pratique envisagée. Ceci est dû à

la nouvelle situation de l'hôpital public. Privé des subventions de l'Etat, ce dernier devra se prendre en charge en responsabilisant les professionnels et les soignants à la maîtrise des coûts engagés et à l'amélioration de la qualité des prestations.

A l'instar de ce qui se passe dans le secteur public, Le ralliement des intérêts des parties

prenantes ainsi que La surveillance et le contrôle du dirigeant, relèvent du vécu des cliniques privées (63,6% et 72,7% respectivement). Cependant 59,1% des répondants ont jugé que la participation des parties prenantes à la prise de décision est un système normatif. Cela s'explique par le fait que la clinique privée se présente généralement, sous la forme d'une coopérative de médecins. Ces derniers sont à la fois praticiens et actionnaires. Par conséquent,

le pouvoir de prise de décision aussi bien médicale que managériale est centralisé entre les

mains des médecins propriétaires et il n'y a pas lieux de participation d'autres parties

Concernant la gouvernance clinique, 40,9% des personnes enquêtées considèrent que c'est

un système normatif. En effet, les médecins étant les clients de la clinique et témoignant d'une grande mobilité dans le choix des structures, rendent la mise en place d'une gouvernance clinique problématique.

Importance	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Partie prenante	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Actionnaire / Tutelle	66%	19,1%	14,9%
Dirigeant	59,6%	31,9%	8,5%
Corps médical	61,7%	38 ,3%	0%
Personnel paramédical et non médical	4,3%	55,3%	40,4%
Patients	40,4%	40 ,4%	19,1%
La collectivité	10,6%	25,5%	63,8%

De manière générale, les intérêts des financeurs, du dirigeant et du corps médical sont

prioritaires dans le système de gouvernance et le management de l'établissement de soins. Cette importance accordée à leurs intérêts s'explique par les positions de forces de ces stakeholders. En effet, les financeurs apportent des ressources indispensables au fonctionnement de l'établissement, d'où la priorité de leurs intérêts (66%). De leurs parts, les médecins ont des intérêts prioritaires (61,7%) car ils sont détenteurs de savoir faire spécifique

et exercent un métier symbolique, où la charge émotionnelle est assez élevée. En ce qui

concerne l'intérêt du dirigeant, il a été jugé prioritaire (59,6%), vu la position dominante de celui ci sur le management de l'organisation et sur le partage des ressources.

L'intérêt du personnel paramédical et non médical a été estimé secondaire (55,3%) malgré que c'est le stakeholder qui connaît le plus le processus de soins et qui assure une prise en charge globale du patient.

Concernant les patients, leur intérêt est variable, tiraillé entre prioritaire et secondaire

(40,49%). Enfin l'intérêt de la collectivité a été jugé aléatoire (63,8%), ce qui peut s'expliquer

par le rôle passif que joue la communauté, les ONG et les représentants de la commune dans

L'intérêt de la tutelle est jugé prioritaire (76%) confirmant l'importance accordée à la

performance verticale comme il a été montré précédemment. De même pour le dirigeant

(72%), qui est en position de force, engendrée par l'influence qu'il exerce sur les autres

stakeholders à travers la répartition du budget et des moyens sur les centres de responsabilités.

Concernant les intérêts des professionnels et des soignants, ils sont estimés secondaires

(56% et 52% respectivement), malgré le fait qu'ils sont sureprésentés au conseil d'administration.

Les patients quant à eux ont des intérêts secondaires (48%), pouvant s'expliquer par le fait qu'ils sont généralement des indigents, ne revendiquant pas leurs intérêts et dépourvus d'organismes compétents et adéquats défendant leurs intérêts. Cependant l'intérêt de la collectivité est aléatoire (52%) témoignant du rôle minime de celle-ci dans la gouvernance et

Importance	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Partie prenante	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Actionnaire	54,5%	31,8%	13,6%
Dirigeant	45,5%	45,5%	9,1%
Corps médical	81,8%	18,2%	0%
Personnel paramédical et non médical	4,5%	59,1%	36,4%
Patients	54,5%	31,8%	13,6%
La collectivité	4,5%	18,2%	77,3%

Les intérêts de l'actionnaire, du corps médical et des patients ont été jugés prioritaires

(respectivement 54,5%, 81,8% et 54,5%), ce qui confirme les définitions de la performance citées précédemment comme satisfaction des intérêts des médecins, des patients et des actionnaires.

L'intérêt du dirigeant contrairement au secteur public est tiraillé entre le prioritaire et le

secondaire, vu que ce dernier peut être salarié de l'établissement ou actionnaire ou médecin

L'intérêt du personnel paramédical et non médical est secondaire (59,1%). Selon une personne enquêtée, cette importance secondaire est due à leur position sur le marché de travail, où il existe une offre importante et supérieure à la demande des cliniques. Concernant l'intérêt de la collectivité, à l'instar du secteur public, il est considéré comme aléatoire

En général, les rapports entre établissement de soins et financeurs sont des rapports

d'entente (34%) même si les rapports de négociation sont assez importants (31,9%). De même pour ce qui concerne les rapports entre le dirigeant et les financeurs (46,8%) et pour les rapports entre les patients et le corps médical (61,7%).

Cependant les rapports entre le corps médical et le dirigeant sont conflictuels (44,7%) ce qui confirme les idées avancées dans la partie théorique.

Les rapports existants entre la tutelle et l'hôpital sont de négociation (40%). Toutefois la

majorité des répondants notent la position de faiblesse de l'établissement face à la tutelle. Cette dernière intervient dans la détermination du budget, dans le recrutement en imposant des recrues pour des postes donnés et dans la création de services, des fois même contre l'avis

du conseil d'administration. En ce sens les négociations portent essentiellement sur

Concernant les rapports du dirigeant avec la tutelle, c'est l'entente (52%), cependant la majorité des personnes enquêtées associent le mot soumission avec celui d'entente. Selon eux,

le dirigeant est en position de faiblesse par rapport à la tutelle et en plus, il puise sa légitimité

Pour ce qui est des rapports entre le dirigeant et le corps médical, il s'agit de conflit (48%), qui s'expliquent par la question de partage des ressources d'une part et par la divergence d'expertise, de culture et des perceptions de coûts et de qualité. L'entente domine les rapports existants entre le corps médical et les patients (64%). Comme nous l'avons mentionné précédemment, ces derniers, sont en position de faiblesse devant les producteurs de soins et

Si la majorité des répondants affirment qu'ils existent des rapports d'entente entre la

clinique et les actionnaires (36,4%), les rapports de concertation sont assez importants

(31,8%). En effet, les concertations portent souvent sur le montant des dividendes distribués

et les objectifs de croissance de l'entité. Des rapports d'entente dominent les relations

dirigeant - actionnaires (40,9%) expliqués par le fait que souvent le dirigeant est un médecin

A l'instar, de ce qui se passe dans le secteur public, les rapports entre le dirigeant et le

corps médical sont conflictuels (40,9%). Ces conflits concernent généralement les échéances

Concernant les rapports entre le corps médical et les patients, il existe une entente (59,1%),

Les acteurs hospitaliers ne recourent toujours qu'à l'éthique des compétences (59 ,6%). En

effet, c'est au comité médical que le souci de crédibilité professionnelle est le plus pondérant. Concernant l'éthique de la répartition des ressources, des responsabilités et des pratiques médicales, le recours se justifie parfois dans certains cas (44,7%, 46,8% et 59,6% respectivement) , reflétant la sous préoccupation des professionnels de la maîtrise des coûts et

de l'allocation optimale des ressources ainsi que l'absence de procédures d'évaluation des

Le rare recours à l'éthique de communication (51,1%) confirme les idées avancées dans la partie théoriques au sujet de l'asymétrie d'informations existante entre les stakeholders de l'hôpital, notamment : le corps médical et les patients, le corps médical et le dirigeant, et l'hôpital et la tutelle.

Les résultats de l'analyse sectorielle convergent vers ceux de l'analyse globale, notons que

dans le secteur privé l'éthique de la répartition des ressources est importante (40,9%), ceci

s'explique par la recherche de la compression des coûts tout en sauvegardant le niveau de la

qualité, afin de dégager une rente bénéficiaire. Par ailleurs l'éthique de communication reste

La création de la valeur économique est importante dans les établissements de soins

(46,8%), elle se traduit par une capacité d'accueil et par un niveau de qualité satisfaisant permettant à l'établissement de satisfaire la demande et d'obtenir un retour sur les moyens engagés.

La valeur sociale revêt une importance secondaire (46,8%) et la valeur institutionnelle est

assez limitée dans l'ensemble (57,4%). Cela s'explique par le fait que l'aspect économique de

la valeur n'est pas encore satisfait et aussi par le fait qu'il n'y a pas d'associations d'usagers et

de bénéficiaires compétentes et revendiquant la création davantage de valeur sociale et institutionnelle.

Le tiraillement entre le niveau importance accordée à la valeur économique et sociale

(44%) nous renseigne sur la transition que vie l'hôpital public, écartelé entre sa mission de service social et la logique lucrative, après la suppression des subventions de l'Etat. Ce dernier doit se prendre en charge et assurer son équilibre financier.

Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle reste assez limitée (56%) reflétant l'actuelle absence de considérations pour la valeur de l'institution ainsi que l'inexistence d'une culture organisationnelle.

A l'instar de l'importance accordée à la création des différents types de valeur dans

l'hôpital public, la valeur économique est importante dans la clinique privée (50%), la valeur

sociale bénéficie d'une importance secondaire alors que la valeur institutionnelle est limitée

(59,1%). Cette importance s'explique par le caractère marchand de l'activité et l'esprit lucratif

La répartition de la valeur créée ou le revenu, est un axe important de la gouvernance. C'est

dans cette perspective que nous avons essayé d'étudier la répartition de la valeur créée :

§ La valeur économique est répartie suivant le mérite (31,9%), c'est à dire la capacité d'obtenir des résultats, pour certains répondants, le mérite peut être aussi assimilé à l'existence d'intérêts commun entre les répartiteurs et les bénéficiaires. Pour eux la valeur économique est répartie en fonction des intérêts et des positions de forces.

§ La valeur sociale est répartie de manière équitable (29,8%), c'est à dire en fonction de la

§ La valeur institutionnelle est répartie d'une façon égalitaire (29,8%), pour que tout un chacun soit fier d'appartenir à l'établissement de soins et de traiter avec lui.

Dans le secteur public, la valeur économique est répartie d'une manière égalitaire. La

valeur économique été assimilée par plusieurs répondants à la répartition du budget entre les différents centres de responsabilités. Ils expliquent la répartition égalitaire par l'interdépendance existante entre les centres de responsabilité dans le processus de prise en charge du patient.

La répartition de la valeur sociale est tiraillée entre l'effort et le mér ite (28%), elle concerne

les rapports avec les autres établissements de soins, avec les fournisseurs, avec la commune...

La valeur institutionnelle est répartie d'une manière égalitaire (36%) comme c'est le cas pour l'analyse globale.

L'intéressement des stakeholders à travers la répartition de la valeur économique s'opère

sur la base du mérite (45,5%), c'est à dire en fonction des résultats obtenus, ce qui confirme l'importance accordée aux résultats dans le secteur privé pour évaluer la performance. Concernant la valeur sociale, elle est répartie de façon équitable (40,9%). Comme l'ont expliqué plusieurs personnes enquêtées, cette répartition concerne la qualité des rapports de la clinique avec les organismes de sécurité sociale et d'assurance maladie ainsi que les sociétés avec les quelles ils existent des conventions de service. Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle est répartie selon l'effort (31,8%).

En conclusion, les critères de répartition nous renseignent sur l'existence de systèmes d'incitations, de récompenses et de gratification dans les cliniques privées contrairement aux hôpitaux publics, où l'intéressement ne dépasse pas 7% du revenu.

L'analyse globale montre que la gouvernance s'articule essentiellement autour de la notion

de pouvoir (42%), c'est à dire la répartition du pouvoir de décision et de contrôle.

L'éthique, présentée comme la prise en compte des intérêts en présence ainsi que la participation à la prise de décision, est secondaire (40,4%). Enfin le revenu, qui est le processus de création et de répartition de la valeur créée, a été jugé comme un aspect rare de

La gouvernance dans les hôpitaux publics correspond essentiellement au pouvoir (56%),

l'éthique y est secondaire (44%) et l'aspect revenu est rarement présent (56%). Ceci s'explique par la lutte pour le pouvoir existante entre les différents centres de décisions

(compétition inter - services et inter-médecins) et entre la sphère médicale et managériale pour le partage des ressources. Le niveau d'importance accordé au revenu s'explique par l'indépendance de la rémunération monétaire des acteurs de leurs performances, par la suite c'est le pouvoir qui domine pour satisfaire la partie non monétaire des fonctions d'utilités du corps médical et du dirigeant, confirmant par conséquent la théorie.

Pour la clinique privée, la gouvernance est essentiellement appréhendée comme le

processus de création de valeur et de la répartition des fruits de l'activité sur les bénéficiaires

de continuité (40,9%). Cependant la gouvernance est rarement appréhendée comme la répartition du pouvoir de décision et de contrôle (36,4%).

L'éthique est secondaire et intervient dans certains cas (36,4%), ce qui converge avec les résultats obtenus pour le secteur public.

SECTION II : VALIDATION EMPIRIQUE DU

MODELE DE RECHERCHE

Nous essayerons dans un premier temps de déterminer les contributions relatives des composantes de chacun des deux axes de notre proposition de recherche, à savoir la gouvernance et la performance, ensuite nous répondrons à notre problématique de travail en essayant de chercher si la gouvernance améliore la performance dans les établissements de soins.

II.1 VALIDATION DES COMPOSANTES DE LA GOUVERNANCE ET DE LA PERFORMANCE

D'un point de vue conceptuel, la performance peut être présentée comme suit :

Nous proposons de déterminer dans ce qui suit, le degré d'importance de chacune des

Où , et représentent respectivement l'importance relative accordée à chacune des

D'un point de vue conceptuel, la gouvernance peut être présentée comme suit :

Nous proposons de déterminer dans ce qui suit, le degré d'importance de chacune des

Où , et représentent respectivement l'importance relative accordée à chacune des

composantes de la gouvernance et dont la somme est égale à 1 (++ = 1). Pour calculer ces pondérations, nous procéderons de la manière suivante :

1- Nous accordons un score à chacune des réponses proposées par les personnes enquêtées. Ces réponses sont au nombre de trois :

§ Essentiellement : nous attribuons à cette réponse une note maximale de 10 sur une échelle

2- Par la suite, nous calculons le score réalisé pour chaque composante. Ce score est une somme pondérée des réponses données par les personnes interviewées.

3- Enfin pour obtenir une estimation de l'importance relative de chaque composante, nous

calculons la contribution de chacune en divisant le score qu'elle a obtenu par la somme des scores des trois composantes.

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Résultats	28	280	5	30	14	28	338
Effort	8	80	22	132	17	34	246
Comportement	11	110	19	114	17	34	258
Total		470		276		96	842

Ainsi, d'une manière générale, la contribution des résultats, de l'effort et du

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Résultats	11	110	5	30	9	18	158
Effort	6	60	10	60	9	18	138
Comportement	8	80	10	60	7	14	154
Total		280		150		70	450

Ainsi la contribution des résultats, de l'effort et du comportement à la performance

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Résultats	17	170	0	0	5	10	180
Effort	2	20	12	72	8	16	108
Comportement	3	30	9	54	10	20	104
Total		220		126		46	392

Ainsi la contribution des résultats, de l'effort et du comportement à la performance dans le

Pour valider les résultats obtenus avec l`analyse simple, nous avons posé les hypothèses

H0 : l'importance relative des composantes de la performance est indépendante du secteur auquel appartient l'établissement de soins.

H1 : l'importance relative des composantes de la performance dépend du secteur auquel appartient l'établissement de soins.

Ainsi nous avons procédé à une analyse croisée entre les composantes de la performance et

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement résultats / secteur d'activité, est égale à 0,026 et inférieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet de rejeter l'hypothèse H0 et de confirmer par la suite, que l'importance accordée aux résultats est variable selon le secteur d'activité.

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement effort / secteur d'activité, est égale à 0,357 et supérieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet d'accepter l'hypothèse H0 et de confirmer que l'importance accordée à l'effort est indépendante du secteur d'activité.

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement comportement / secteur d'activité, est égale à 0,263 et supérieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet d'accepter l'hypothèse H0 et de confirmer que l'importance accordée au comportement est indépendante du secteur d'activité.

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Pouvoir	20	200	15	90	12	24	314
Ethique	14	140	19	114	14	28	282
Revenu	13	130	13	78	21	42	250
Total		470		282		94	846

Par conséquent, la contribution du pouvoir, de l'éthique et du revenu à la gouvernance d'une manière générale se présente dans la relation suivante :

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Pouvoir	14	140	7	42	4	8	190
Ethique	7	70	11	66	7	14	150
Revenu	4	40	7	42	14	28	110
Total		250		150		50	450

§ Contribution de l'éthique à la gouvernance dans le secteur public : =33,33% ;

Par conséquent, la contribution du pouvoir, de l'éthique et du revenu à la gouvernance dans l'hôpital public se présente dans la relation suivante :

	Essentiellement (10)		Dans certains cas (6)		Rarement (2)		Total
	Réponses	Score	Réponses	Score	Réponses	Score
Pouvoir	6	60	8	48	8	16	124
Ethique	7	70	8	48	7	14	132
Revenu	9	90	6	36	7	14	140
Total		220		132		44	396

§ Contribution de l'éthique à la gouvernance dans le secteur privé : =33,33% ;

Par conséquent, la contribution du pouvoir, de l'éthique et du revenu à la gouvernance

Pour valider les résultats obtenus avec l`analyse simple, nous avons posé les hypothèses

H0 : l'importance relative des composantes de la gouvernance est indépendante du secteur auquel appartient l'établissement de soins.

H1 : l'importance relative des composantes de la gouvernance dépend du secteur auquel appartient l'établissement de soins.

Ainsi nous avons procédé à une analyse croisée entre les composantes de la gouvernance et

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement pouvoir / secteur d'activité, est égale à 0,109 et supérieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet d'accepter l'hypothèse H0 et de confirmer que l'importance accordée au pouvoir est indépendante du secteur d'activité.

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement éthique / secteur d'activité, est égale à 0,868 et supérieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet d'accepter l'hypothèse H0 et de confirmer que l'importance accordée à l'éthique est indépendante du secteur d'activité.

§ La signification asymptotique (bilatérale) du Khi - deux de Pearson, calculée du croisement revenu / secteur d'activité, est égale à 0,125 et supérieure au risque d'erreur égal à 5%. Ceci nous permet d'accepter l'hypothèse H0 et de confirmer que l'importance accordée au revenu est indépendante du secteur d'activité.

II.2 NATURE DE LA RELATION ENTRE LA GOUVERNANCE ET

LA PERFORMANCE

Selon 38,3% des sondés, la gouvernance constatée a un effet positif sur la performance en

favorisant le dialogue, la recherche de consensus et à défaut le compromis et en fournissant un espace d'échange d'idées et d'avis ainsi que de résolution des problèmes que rencontre l'établissement de soins et ses stakeholders.

Cependant 25,5% des personnes enquêtées, pensent que la gouvernance constatée bloque voire réduit la performance en se transformant en une plate forme de conflits d'intérêts et en faisant perdre du temps dans les prises de décisions et la recherche de compromis difficiles.

Par ailleurs 36,2% des enquêtés, trouvent la relation entre la gouvernance et la performance assez complexe et ambiguë et n'arrivent pas par conséquent à déterminer la nature de la relation.

Pour 50%, des personnes affirmant que la gouvernance constatée favorise la performance,

un pouvoir de décision et de contrôle correctement exécuté et réparti entre les stakeholders

De même, l'existence d'une procédure d'intéressement et de répartition des fruits de

l'activité sur les bénéficiaires de continuité (revenu), a un effet positif, essentiellement sur les

Enfin, le recours à l'éthique dans les décisions ainsi que la prise en compte des intérêts en

présence et la participation des intéressés à la prise de décision (Ethique) a un effet positif sur les résultats (44,44%).

En effet, la responsabilisation, l'intéressement et l'intégration des parties prenantes, ont pour effet de mobiliser les stakeholders autours d'objectifs communs, d'organiser la participation de chacun selon ses intérêts propres afin d'obtenir des résultats compatibles avec l'engagement de chaque partie prenante dans l'entreprise.

Selon 50% des sondés ayant affirmé que la gouvernance constatée bloque la performance,

un pouvoir de décision mal exécuté et mal réparti entre les ayants droits, agit négativement sur l'effort. De même, en cas de l'absence ou de l'existence d'une mauvaise procédure de répartition de la valeur créée et d'intéressement des parties prenantes, il y aura un impact négatif sur l'effort (50%). Plusieurs répondants ont affirmé que les individus ajustaient leurs efforts sur la rémunération, pécuniaire et en nature, perçue. Par conséquent, le revenu aura un impact négatif sur la performance et plus précisément sur l'effort fourni.

Enfin, la non protection des intérêts privés (Ethique), affecte négativement le comportement (58,3%). Selon une personne interviewée, les stakeholders adopteront 3 types

de comportements : un comportement revendicatif, un comportement négligeant et enfin la

c. La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë et très variée

		Relation très variée (ambiguë et confuse) avec la performance
G O U V E R N A N C E	Pouvoir	Résultats	Effort	Comportement
		Définit précisément (23,5%)	Définit précisément (11,8%)	Conditionne totalement (23,5%)
		Fourni une certaine orientation (52,9%)	Fourni une certaine orientation (41,2%)	Conditionne partiellement (70,6%)
		Laisse une grande marge de manoeuvre (23,5%)	Laisse une grande marge de manoeuvre (47,1%)	Sans relation (5,9%)
	Revenu	Résultats	Effort	Comportement
		Lié totalement (35,3%)	Justifie l'effort dans tous les cas (41,2%)	Institutionnalise le comportement par rapport à un référentiel (35,3%)
		Lié partiellement (17,6%)	Justifie l'effort dans certains cas (35,3%)	Institutionnalise le comportement en laissant une marge de liberté (35,3%)
		Sans relation (47,1%)	Sans relation (23,5%)	Sans effet (29,4%)
	Ethique	Résultats	Effort	Comportement
		Précise le cadre de réalisation des résultats (23,5%)	Légitime totalement (23,5%)	Consacre le comportement (17,6%)
		Oriente le cadre de réalisation des résultats (64,7%)	Légitime partiellement (41,2%)	Influence le comportement (58,8%)
		Sans effet (11,8%)	Sans effet (35,3%)	Ne définit pas le comportement (23,5%)

Nous avons essayé auprès des personnes, n'arrivant pas à définir la nature de la relation

Concernant l'impact du pouvoir sur les résultats, ce dernier fourni une certaine orientation

en fixant les grandes lignes des résultats escomptés (éléments tangibles et intangibles)

(52,9%), il conditionne partiellement le comportement à travers la mise en place de normes

(70,6%). Cependant le pouvoir n'a presque pas d'effet sur l'effort en laissant une grande marge de manoeuvre (47,1%).

47,1% des sondés pensent que le revenu est sans relation avec les résultats, toutefois il justifie l'effort dans tous les cas (41,2%). En effet les individus ont tendance à ajuster leurs efforts à la baisse ou à la hausse en fonction de la rémunération perçue. Enfin le revenu institutionnalise le comportement (35,3%) mais il existe un tiraillement quant au degré d'institutionnalisation.

Pour ce qui est de l'impact de l'éthique sur la performance, elle oriente le cadre de réalisation des résultats (64,7%) en cherchant un équilibre entre les composantes tangibles et intangibles, l'éthique légitime partiellement l'effort (42,1%) et influence le comportement

Parmi les répondants représentants des établissements du secteur public, 28% affirment que

la gouvernance constatée favorise la performance, 32% pensent qu'elle bloque voire réduit la performance et 40% n'arrivent pas à déterminer la nature de la relation entre la gouvernance

Le pouvoir a un effet favorable essentiellement sur les résultats (57,14%). En effet, un

pouvoir de décision et de contrôle bien réparti entre les stakeholders donne de meilleurs résultats puisqu'il favorise l'adhésion aux objectifs et la mobilisation générale pour l'atteinte des résultats projetés.

La procédure d'intéressement (pécuniaire et en nature) ou le revenu agit favorablement sur

le comportement (42,86%). En effet les parties prenantes intéressées adoptent un

L'éthique, à l'instar du pouvoir, a un impact positif sur les résultats (57,14%). Par ailleurs, Nous tenons à signaler que nous avons cherché, dans le cadre du test du pré - questionnaire, à savoir si les hôpitaux publics ont élaboré des codes de bonne conduite ou des chartes éthiques décrivant les attentes de l'organisation hospitalière, les standards éthiques régissants les relations avec les parties prenantes ainsi que les droits et devoirs des administrateurs.

Malheureusement, nous sommes vite rendu compte de l'absence d'une telle pratique voire

Selon les personnes affirmant que la gouvernance constatée bloque, voire réduit la

performance, un pouvoir mal exécuté et mal partagé agit négativement sur l'effort (62,5%) en engendrant la frustration chez les parties prenantes et par conséquent le désintéressement et le manque d'engagement. De même pour le revenu, qui a un effet négatif sur l'effort (62,5%).

Enfin, la non protection des intérêts privés (Ethique), affecte négativement le

comportement (58,3%). Ceci va engendrer un sentiment d'exclusion chez les parties prenantes

Plusieurs personnes interviewées ont argumenté leur jugement de la gouvernance constatée

§ La main mise de la tutelle sur le fonctionnement de l'hôpital : la budgétisation, le recrutement (affectation des recrues vers des postes donnés sans consultation préalable de l'hôpital), et l'investissement (création de nouveaux services et achat d'un nouvel équipement).

§ L'absence d'un système de récompense, d'incitation et de gratification ainsi que de

§ La nomination de personnes sans aucune connaissance de la réalité de l'établissement de soins et souvent absentes (notamment les représentants des consommateurs et de la commune).

§ L'absence de feed-back de la part de la tutelle concernant les sessions du conseil

§ La non attribution de jetons de présence aux administrateurs internes de l'hôpital alors que

a.3 La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë et très variée

		Relation très variée (ambiguë et confuse) avec la performance
G O U V E R N A N C E	Pouvoir	Résultats	Effort	Comportement
		Définit précisément (20%)	Définit précisément (10%)	Conditionne totalement (10%)
		Fourni une certaine orientation (50%)	Fourni une certaine orientation (50%)	Conditionne partiellement (80%)
		Laisse une grande marge de manoeuvre (30%)	Laisse une grande marge de manoeuvre (40%)	Sans relation (10%)
	Revenu	Résultats	Effort	Comportement
		Lié totalement (10%)	Justifie l'effort dans tous les cas (30%)	Institutionnalise le comportement par rapport à un référentiel (20%)
		Lié partiellement (20%)	Justifie l'effort dans certains cas (30%)	Institutionnalise le comportement en laissant une marge de liberté (40%)
		Sans relation (70%)	Sans relation (40%)	Sans effet (40%)
	Ethique	Résultats	Effort	Comportement
		Précise le cadre de réalisation des résultats (10%)	Légitime totalement (10%)	Consacre le comportement (0%)
		Oriente le cadre de réalisation des résultats (80%)	Légitime partiellement (60%)	Influence le comportement (80%)
		Sans effet (10%)	Sans effet (30%)	Ne définit pas le comportement (20%)

Les personnes enquêtées représentant le secteur public trouvent que le pouvoir fourni une

certaine orientation aussi bien des résultats escomptés que de l'effort fourni (50%). Vu le caractère public de l'activité, basée sur le respect des procédures et des normes, le pouvoir conditionne partiellement le comportement (80%) qui est assez conformiste dans l'hôpital.

Concernant l'effet du revenu sur la performance, la majorité des répondants trouve qu'il est sans relation avec les résultats, l'effort et le comportement. Comme nous l'avons cité précédemment, ceci est du à l'absence d'un système d'incitation, de récompense et de reconnaissance du mérite dans le secteur public.

Pour ce qui est de l'impact de l'éthique sur la performance, elle oriente le cadre de réalisation des résultats (80%) en décrivant les dimensions tangibles et intangibles à atteindre. Par ailleurs l'éthique légitime partiellement l'effort (60%) et influence le comportement

Voici un tableau présentant la relation entre la gouvernance et la performance dans le

Parmi les répondants représentants les cliniques privées, 50% affirment que la gouvernance

constatée favorise la performance, 18,2% pensent qu'elle bloque voire réduit la performance

et 31,8% n'arrivent pas à déterminer la nature de la relation entre la gouvernance et la performance ou qui trouvent qu'elle est assez ambiguë.

Les réponses recueillies dans le secteur privé, nous laissent indécis quant à l'effet positif du

pouvoir sur la performance. En effet 45,5% des personnes interviewées affirment que le pouvoir a un effet positif sur les résultats et aussi sur le comportement.

Concernant l'effet du revenu sur la performance, l'intéressement des parties prenantes agit favorablement sur les résultats (63,64%). Alors que la prise en compte des intérêts en présence et la participation des parties concernées dans la prise de décision (l'éthique), a un effet positif essentiellement sur le comportement (45,45%). Nous tenons a signaler que deux cliniques privées nous ont affirmé qu'ils sont entrain d'élaborer des chartes de conduite éthique.

50% des personnes enquêtées dans le secteur privé pensent que le pouvoir a un effet négatif

sur les résultats. Par ailleurs, une mauvaise procédure d'intéressement des parties prenantes de

le la clinique à travers la rémunération affecte négativement les résultats (75%). Enfin, à

l'instar du secteur public, 50% des sondés trouvent que la non protection des intérêts privés

(Ethique), affecte négativement le comportement. Ceci va engendrer un sentiment de frustration et d'exclusion chez les parties prenantes qui adoptent par la suite un comportement négligeant ou désintéressé.

b.3 La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë et très variée

		Relation très variée (ambiguë et confuse) avec la performance
G O U V E R N A N C E	Pouvoir	Résultats	Effort	Comportement
		Définit précisément (28,57%)	Définit précisément (14,29%)	Conditionne totalement (42,86%)
		Fourni une certaine orientation (51,14%)	Fourni une certaine orientation (28,57%)	Conditionne partiellement (57,14%)
		Laisse une grande marge de manoeuvre (14,29%)	Laisse une grande marge de manoeuvre (51,14%)	Sans relation (0%)
	Revenu	Résultats	Effort	Comportement
		Lié totalement (71,43%)	Justifie l'effort dans tous les cas (51,17%)	Institutionnalise le comportement par rapport à un référentiel (51,14%)
		Lié partiellement (14,29%)	Justifie l'effort dans certains cas (42,86%)	Institutionnalise le comportement en laissant une marge de liberté (28,57%)
		Sans relation (14,29%)	Sans relation (0%)	Sans effet (14,29%)
	Ethique	Résultats	Effort	Comportement
		Précise le cadre de réalisation des résultats (42,86%)	Légitime totalement (42,86%)	Consacre le comportement (42,86%)
		Oriente le cadre de réalisation des résultats (42,86%)	Légitime partiellement (14,29%)	Influence le comportement (28,57%)
		Sans effet (14,29%)	Sans effet (42,86%)	Ne définit pas le comportement (287,57%)

Dans le secteur privé, le pouvoir fourni une certaine orientation des résultats escomptés

(51,14%), cependant il laisse une grande marge de main oeuvre à l'effort (51,14%). A l'instar

du secteur public et vu le caractère médical de l'activité, le pouvoir conditionne partiellement

le comportement (57,14%) dans les cliniques privées. Concernant l'effet du revenu sur la

performance, la majorité des répondants trouve qu'il est totalement lié aux résultats (71,43%), justifiant l'effort dans tous les cas (51,17%) et institutionnalisant le comportement par rapport

à un référentiel (51,14%). Cela peut s'expliquer par l'existence de système d'incitation et de

récompense dans les cliniques privées. Pour ce qui est de l'impact de l'éthique sur la performance, elle agit sur le cadre de réalisation des résultats (42,86%), elle légitime totalement l'effort (42,86%) et consacre le comportement (42,86%).

Voici un tableau récapitulatif présentant le secteur privé dans son ensemble :

II.3 LA GOUVERNANCE NORMATIVE

D'une manière générale, les répondants acceptent la représentation de tous les stakeholders

à l'exception de la collectivité et la commune. Nous remarquons aussi que les avis sont assez partagés quant à l'adhésion des organismes d'assurance maladie et des personnes indépendantes et compétentes au conseil d'administration.

La représentation des patients par les ligues et associations compétentes a été unanimement

acceptée par les répondants représentant le secteur public (100%). Selon ces derniers, la représentation des patients, souvent des indigents et en position de faiblesse, va leur permettre

de revendiquer de meilleurs prestations et sensibiliser les professionnels aux problèmes

Par ailleurs, la majorité des sondés acceptent la représentation du personnel para et juxta - médical et du corps médical dans le conseil d'administration des hôpitaux (76 et 72% respectivement) et affirment que le conseil bénéficiera de leur connaissance du terrain. 80% des enquêtés sont favorables à ce que des représentants de la collectivité et de la commune

siègent dans le conseil d'administration, afin de sensibiliser les acteurs aux attentes des

Pour ce qui est du représentant du management, la majorité des sondés sont favorables qu'il

Concernant la représentation des organismes d'assurance maladie et des personnes indépendantes et compétentes au conseil d'administration et même si la majorité des répondants l'approuvent (56% et 52% respectivement), certains par contre insistent sur le risque d'interventionnisme des organismes d'assurance maladie et de la déconnexion des personnes indépendantes de la réalité et du vécu de l'hôpital.

Pour le secteur privé, 81,8% des enquêtés approuvent le siège des représentants des patients

dans le conseil d'administration. Ceci va leur permettre d'exprimer leurs attentes et désirs et contribuer par la suite à l'amélioration des prestations. Cependant les répondants sont partagés

sur la représentation éventuelle du personnel para et juxta - médical, pour certains cette

adhésion bénéficiera à la clinique par la mise en contribution du savoir faire opérationnel et de

la connaissance du terrain des paramédicaux, pour d'autres ces derniers ne présentent pas un intérêt particulier.

Par ailleurs 95,5% des répondants acceptent la représentation du corps médical, ceci a été expliqué par le fait qu'ils sont aussi clients de la clinique et apporteront une évaluation de la qualité des services. De même pour le management (95,5%) qui, selon les répondants, a une contribution complémentaire par la sensibilisation des autres acteurs à la maîtrise des coûts.

Toutefois, la majorité des personnes enquêtées, rejettent l'adhésion des représentants de la collectivité et de la commune car ils les jugent incompétents. En ce qui concerne les organismes d'assurance maladie, 54,5% des sondés approuvent qu'ils siègent au conseil

d'administration. Cette représentation aura pour effet de suggérer des améliorations

engendrant une rentabilité meilleure de la clinique. Par contre 45,5% des enquêtés rejettent

l'idée et trouvent que ces organismes joueront un rôle de créancier et pourront intervenir dans

Au sujet de l'adhésion de personnes indépendantes et compétentes au conseil d'administration, les opinions sont partagées. Certains y sont favorables et pensent que la clinique bénéficiera de leurs expertises et compétences. Pour d'autres ces personnes, sont éloignées de la réalité de clinique et ne peuvent être d'aucun apport.

II.3.2 Appréciation de l'effet de la gouvernance normative sur la performance

La majorité des répondants (85,1%) trouvent que la gouvernance normative aura un impact

favorable sur la performance en fournissant un terrain propice au dialogue et au consensus et

en prenant en compte les intérêts particuliers des stakeholders, ce qui aura pour effet de définir, organiser et récompenser la participation de chacun à un objectif collectif.

Cependant 12,8% des enquêtés pensent qu'elle aura un impact neutre et 2,1% impact défavorable sur la performance. Selon ces personnes une gouvernance normative pourra voir pour effet de :

§ Rendre les délibérations et la prise de décisions du conseil d'administration moins

§ Empêcher le Conseil d'administration, de faire preuve d'un leadership vigoureux et décisif au sein de l'organisation.

Selon la majorité des personnes enquêtées représentants le secteur public, la gouvernance

normative aura un effet favorable sur la performance (88%). 12% affirment qu'elle aura un

Selon la majorité des personnes enquêtées représentants le secteur privé, la gouvernance

normative aura un effet favorable sur la performance (81,8%). 13,6% affirment qu'elle aura

un impact neutre et 4,5% pensent qu'elle aura un impact défavorable sur la performance.

§ 72,22% des personnes affirmant que la gouvernance constatée favorise la performance, continuent à le penser pour la gouvernance normative. Contre 27,7% qui changent d'opinion et trouvent que la gouvernance normative aura un effet neutre sur la performance.

§ 100% des personnes affirmant que la gouvernance constatée bloque la performance, trouvent que la gouvernance normative aura un impact favorable sur la performance.

§ Pour 88,24% des enquêtés trouvant la relation entre la gouvernance constatée et la performance ambiguë, la gouvernance normative aura un impact favorable sur la performance. Cependant 5,88% pensent qu'elle aura un impact défavorable et neutre respectivement.

Nous avons cherché auprès des membres du conseil d'administrations des cliniques privées, généralement des médecins actionnaires, ayant répondu que la gouvernance normative favoriserait la performance, à savoir pourquoi cette dernière n'était pas en vigueur dans leurs établissement puisqu'ils pensent qu'elle aura un effet positif sur la performance.

Nous avons recueilli plusieurs types de réponses, parmi les plus citées est « faute de

personnes compétentes ». Certains répondants nous ont affirmé qu'ils ont essayé de mettre en place des systèmes similaires mais les parties concernées n'étaient pas intéressées et motivées pour siéger au sein du conseil d'administration.

Par ailleurs plusieurs personnes enquêtées nous ont répondu que « parce que ce n'était pas

Ces réponses peuvent s'expliquer par l'état du marché privé des soins qui n'est pas assez concurrentiel et compétitif, où l'information concernant la qualité de la gestion des cliniques n'est pas disponible aux patients. Ces derniers ne revendiquent pas assez leurs attentes et leurs intérêts et manquent de représentation par les organisations et ligues compétentes pouvant exercer une pression sur les prestataires de soins.

Nous nous proposons dans ce qui suit de déterminer les traits de la gouvernance permettant d'atteindre la performance escomptée dans les établissements de soins en Tunisie, pour cela une analyse croisée a été effectuée entre les personnes trouvant que la gouvernance normative favoriserait la performance et leur appréciation de la représentation des stakeholders :

Par conséquent, la gouvernance permettant d'atteindre la performance escomptée dans les

établissements de soins en Tunisie est celle qui permet aux stakeholders suivants de siéger au

CONCLUSION DE LA PARTIE EMPIRIQUE

A travers la partie empirique, nous avons cherché à répondre à notre problématique de travail qui est la suivante :

La gouvernance améliore t-elle la performance dans les établissements de soins ?

En effet, dans le cadre de la partie théorique, nous avons trouvé que la gouvernance est constituée de trois composantes à savoir le pouvoir (Pv), le revenu (Rev) et l'éthique ou le management du binôme équité / intérêt (Etq). Concernant l'évaluation de la performance, cette dernière est tributaire des résultats obtenus (Rt), de l'effort fourni (Eff) et du comportement adopté (Cpt).

En ce sens, l'objectif de la proposition de recherche est de déterminer la nature de la relation entre la gouvernance et la performance à travers les composantes de ces deux axes. L'analyse empirique de la proposition de recherche a permis de dégager les conclusions suivantes, suite aux tests des axes de la proposition et la validation de la proposition elle même :

Notre ambition était de déterminer la part relative de chaque composante dans l'évaluation

de la performance. En effet, la performance a été formulée de la manière suivante: Performance = 40,14% Rt + 29,21% Eff + 30,64% Cpt

Cependant, les résultats relatifs à chaque secteur (public et privé) ont donné :

- Les résultats contribuent à l'évaluation de la performance avec la part la plus importante

au niveau de l'analyse globale et sectorielle, cette importance s'explique par l'état de l'environnement actuel et par la rareté des ressources, contraignant les établissements de soins publics à se prendre en charge et à assurer leurs autofinancement, notamment avec la suppression des subventions accordées par l'Etat ; en ce qui concerne les cliniques privées

ils ont une obligation de résultats qui correspondent sur le plan médical à une amélioration

de l'état de santé des patients et sur le plan financier à une marge bénéficiaire.

- Le comportement contribue à l'évaluation de la performance avec la part la plus importante dans le secteur public. La part de cette composante est relativement moins importante pour le secteur privé. Cela peut être expliqué par la nature du secteur public qui exige le respect des normes et des procédures et l'adoption d'un comportement

- L'effort contribue à l'évaluation de la performance à parts relativement égales de façon

Par ailleurs, l'analyse globale et par secteur confirme que l'évaluation de la performance passe par l'appréciation des trois composantes (résultats, effort et comportement) à parts différentielles.

Notre ambition était de déterminer la part relative de chaque composante dans la gouvernance. En effet, la gouvernance a été formulée de la manière suivante :

Cependant, les résultats relatifs à chaque secteur (public et privé) ont donné :

- Le pouvoir contribue à la gouvernance avec la part la plus importante au niveau du secteur public. La part de cette composante est relativement moins importante pour le secteur privé. Ceci peut être expliqué par la lutte pour le pouvoir existante entre les différents centres de décisions (compétition inter - services et inter-médecins) et entre la sphère médicale et managériale pour le partage des ressources.

- Le revenu contribue à la gouvernance avec la part la plus importante dans le secteur privé.

La part de cette composante est relativement moins importante pour le secteur public. ce niveau d'importance accordé au revenu s'explique par l'indépendance de la rémunération monétaire des acteurs de leurs performances, par la suite c'est le pouvoir qui domine pour satisfaire la partie non monétaire des fonctions d'utilités du corps médical et du dirigeant

- L'éthique contribue à la gouvernance avec la même pondération de façon globale et pour

Par ailleurs, l'analyse globale et par secteur confirme que la gouvernance est tributaire de

L'objet de notre proposition de recherche est de déterminer la nature de la relation existante entre la gouvernance et la performance. Dans cette perspective, les résultats obtenus dans le cadre de l'enquête empirique pour l'échantillon global sont les suivants :

- La gouvernance constatée favorise la performance (Facteur) pour 38,3% des enquêtés. En effet la gouvernance améliore la performance en favorisant le dialogue, la recherche de

consensus et à défaut le compromis et en fournissant un espace d'échange d'idées et

d'avis ainsi que de résolution des problèmes que rencontre l'établissement de soins et ses

· Le pouvoir a un effet positif sur les résultats pour 50% des enquêtés. En effet, la responsabilisation des acteurs et la répartition du pouvoir de décision et de contrôle sur les stakeholders engendre la mobilisation générale pour l'atteinte de l'objectif global et par conséquent l'obtention de bons résultats.

· Le revenu a un effet positif sur les résultats pour 50% des enquêtés. En effet,

l'intéressement des parties prenantes, motive tout un chacun à adhérer à l'objectif global

· L'éthique a un effet positif sur les résultats pour 44,44% des enquêtés. En effet, la prise en compte des intérêts en présence grâce à la répartition du pouvoir et des fruits de l'activité ainsi que l'organisation de la participation des stakeholders selon leurs intérêts propres permettent d'obtenir des résultats compatibles avec l'engagement de chaque partie prenante dans l'entreprise.

- La gouvernance constatée bloque, voire réduit la performance (Frein) pour 25,5% des enquêtés. En effet la gouvernance peut se transformer en une plate forme de conflits d'intérêts et fait perdre par la suite du temps dans la prise de décisions et dans la recherche

· L'éthique a un effet négatif sur le comportement pour 58,3% des enquêtés.

- La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë ou il existe une relation très variée pour 36,2% des enquêtés.

· Le pouvoir fourni une certaine orientation des résultats pour 52,9% des enquêtés en fixant les grandes lignes des résultats escomptés (éléments tangibles et intangibles).

· Le pouvoir laisse une grande marge de manoeuvre à l'effort pour 47,1% des enquêtés.

· Le pouvoir conditionne partiellement le comportement pour 70,6% des enquêtés à travers

Le revenu justifie l'effort dans tous les cas pour 41,2% des enquêtés. En effet, les individus ont tendance à aligner leurs effort sur la rémunération perçue en contre partie.

Le revenu institutionnalise le comportement pour 70,6% des enquêtés. La satisfaction liée

à la perception de la rémunération établit la ligne de conduite et par conséquent le comportement à adopter en, perspective.

§ L'éthique oriente le cadre de réalisation des résultats pour 64,7% des enquêtés.

- La gouvernance normative favorise la performance pour 85,1% des répondants. Celle ci permet de rallier les intérêts divergents des stakeholders à travers la responsabilisation, l'intéressement et l'intégration de tout les ayants droits, ce qui améliore la performance de l'établissement de soins;

- La gouvernance normative défavorise la performance pour 2,1% des répondants, une

représentation de tous les stakeholders peut faire perdre au conseil d'administration son

- La gouvernance normative a un impact neutre sur la performance pour 12,8% des répondants.

La gouvernance constatée favorise la performance (Facteur) pour 28% des enquêtés.

- La gouvernance constatée bloque, voire réduit la performance (Frein) pour 32% des

- La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë ou il existe une relation très variée pour 40% des enquêtés. Ces résultats pour le secteur public confirment la 3^èmehypothèse à savoir : la relation entre la gouvernance et la performance est aléatoire et varie selon le contexte.

· Le pouvoir fourni une certaine orientation des résultats pour 50% des enquêtés.

· Le pouvoir fourni une certaine orientation de l'effort pour 50% des enquêtés.

· Le pouvoir conditionne partiellement le comportement pour 57,14% des enquêtés.

Le revenu est sans relation avec les résultats pour 70% des enquêtés, ceci peut être

Le revenu est sans relation avec l'effort pour 40% des enquêtés, ceci peut être expliqué par l'absence de système de récompense et d'incitation.

Le revenu institutionnalise le comportement en laissant une marge de liberté pour 80% des

§ L'éthique oriente le cadre de réalisation des résultats pour 80% des enquêtés.

- La gouvernance normative favorise la performance (Facteur) pour 88% des répondants, ce qui confirme notre première hypothèse à savoir : la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance.

? Relation entre la gouvernance constatée et la performance

- La gouvernance constatée favorise la performance (Facteur) pour 50% des enquêtés, ce qui confirme notre première hypothèse à savoir : la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance.

· Le pouvoir a un effet positif sur les résultats et le comportement pour 45,45% des enquêtés.

· L'éthique a un effet positif sur le comportement pour 45,45% des enquêtés.

- La gouvernance constatée bloque, voire réduit la performance (Frein) pour 18,2% des enquêtés.

- La relation entre la gouvernance et la performance est ambiguë ou il existe une relation très variée pour 31,8% des enquêtés.

· Le pouvoir fourni une certaine orientation des résultats pour 57,14% des enquêtés.

· Le pouvoir laisse une grande marge de manoeuvre à l'effort pour 57,14% des enquêtés.

· Le pouvoir conditionne partiellement le comportement pour 57,14% des enquêtés.

Le revenu institutionnalise le comportement par rapport à un référentiel pour 57,14% des enquêtés.

§ L'éthique précise et oriente le cadre de réalisation des résultats pour 42,86% des enquêtés.

? Relation entre la gouvernance normative et la performance

- La gouvernance normative favorise la performance (Facteur) pour 81,8% des répondants, ce qui confirme notre première hypothèse à savoir : la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance.

- La gouvernance normative défavorise la performance pour 4,5% des répondants ;

- La gouvernance normative a un impact neutre sur la performance pour 13,6% des répondants.

- La gouvernance constatée favorise la performance (38,3%), il est de même pour la gouvernance normative (85,1%), ce qui confirme et valide notre 1^èrehypothèse à savoir

- La gouvernance permettant d'atteindre la performance escomptée passe par la représentation de tous les stakeholders de l'établissement de soins à savoir : les patients

(97,5%), le management (85%), le corps médical (85%), le personnel paramédical et non

médical (70%), les organismes d'assurance maladie et de sécurité sociale (57,5%), des

personnes indépendantes et compétentes (55%) et enfin la collectivité (52,5%)

CONCLUSION GENERALE

Au terme de notre travail, il convient de s'interroger sur le chemin parcouru au cours de ce mémoire, d'en dégager les principaux apports, les limites et les perspectives de recherche.

Plusieurs idées ont motivé notre travail : les rôles respectifs des gestionnaires et des professionnels de la santé dans la gouvernance des organisations, le mouvement actuel de quête de la performance de l'offre de soins hospitalière et le fait que le secteur de santé est un domaine qui suscite souvent la controverse et qui interpelle nos valeurs sociales et notre allégeance à des univers différents (les mondes de la gestion, du traitement, des soins et de la communauté).

Dans cette perspective, notre problématique de travail a consisté à c hercher si la gouvernance améliore la performance dans les établissements de soins.

La réponse à notre problématique impliquerait, préalablement à toute proposition de modèle de recherche d'instruire l'étude à travers une revue de la littérature théorique et pratique ainsi que de la pratique internationale de la gouvernance d'une manière générale et dans les hôpitaux et aussi de la performance de l'entreprise et de l'établissement de soins.

La partie théorique de notre travail nous a permis de dégager une proposition de recherche articulée autour de principaux axes :

· La gouvernance appréhendée à travers le pouvoir de décision et de contrôle, le revenu ou

· La performance évaluée à travers les résultats obtenus, l'effort fourni et le comportement

Le test empirique concernant la proposition de recherche a permis de relever les résultats suivants :

- La gouvernance favorise la performance d'une manière globale, ce qui valide la première hypothèse de notre travail à savoir « la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance »

- La gouvernance constatée favorise la performance et a un effet positif à travers ses

- La gouvernance normative est un facteur de performance si une représentation de tous les

- Il existe une relation aléatoire et ambiguë entre la gouvernance constatée et la performance, ce qui valide l'hypothèse 3 à savoir « la relation entre la gouvernance et la performance est aléatoire et varie selon le contexte».

- La gouvernance normative améliore la performance, d'où la validation de notre première

hypothèse, à savoir « la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance ».

- La gouvernance constatée améliore la performance, ce qui valide l'hypothèse 1 à savoir

- La gouvernance normative améliore la performance, d'où la validation de notre première

hypothèse, à savoir « la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance ».

Par conséquent, nous concluons que deux de nos trois hypot hèses ont été validées pour la gouvernance constatée. En effet, la gestion du trinôme (pouvoir, revenu et éthique) constituant

la gouvernance, influence la relation avec la performance. Par ailleurs, la validation de la première hypothèse pour la gouvernance normative, montre que la performance escomptée peut être atteinte si une représentation de tous les stakeholders de l'établissement de soins est assurée.

Pour ce qui est des apports de notre travail, le premier apport est de nature théorique et réside dans l'étude de la gouvernance dans une organisation complexe à savoir l'hôpital, où

les études théoriques et empiriques associées sur la gouvernance sont assez rares. A cet égard,

nous avons cherché à éclairer la logique de fonctionnement de cette organisation à travers l'étude des stakeholders et des relations d'agences existantes. Le deuxième apport de notre travail est de nature pratique, les résultats obtenus ont montré que la gouvernance constatée suscite des controverses chez les répondants. En effet, bien que la première hypothèse de notre travail, à savoir « la gouvernance favorise la performance ou facteur de performance » a

été validée à raison de (38,3%), ça reste assez serré avec les autres hypothèses : une relation

ambiguë (36,2%) et un impact défavorable sur la performance (25,5%). Cependant le

principal apport consiste à montrer que la gouvernance normative a un effet favorable, majoritairement préconisé par les répondants (85,1%). Ceci, nous renseigne sur les conditions

de la gouvernance gagnante, garante de la performance de l'établissements de soins. Cette

dernière passe par la représentation de tous les stakeholders, qui devront participer à la prise

de décision et à la création et la répartition de la valeur créée par l'établissement de soins. Tout en insistant sur la création d'une véritable culture organisationnelle et d'une éthique, aussi bien dans les conseils d'administration, les comités médicaux et dans toute l'entité de soins.

Pour ce qui est des limites de ce travail de recherche, la première limite réside dans la portée subjective des réponses données. En effet, le degré de pertinence des réponses, dépend des convictions des personnes interviewées, de la culture et des fonctions qu'elles occupent.

La deuxième limite de notre travail est inhérente au degré de maturité de la recherche sur la gouvernance et la performance hospitalière. En effet, ces notions constituent des champs friches au sein desquels les questionnements sont relativement récents et peu de repères existent.

Par conséquent, ce travail gagnerait en profondeur, en faisant participer d'autres acteurs comme les représentants de l'Etat, les organismes de sécurité sociale et les patients, ainsi qu'en affinant l'analyse des conditions de la performance et de la bonne gouvernance ( taille optimale des conseils, représentation relative des stakeholders suivant l'importance, la mise

en place de systèmes d'incitation et de récompense...) et en associant à notre proposition de

recherche des éléments pertinents de suivi, des indicateurs, des tableaux de bords... Nous pourrons également envisager l'extension de notre recherche vers d'autres secteurs d'activité autres que celui de la santé.

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