Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

2. Au niveau départemental

L'étude par département permet de mettre en évidence les inégalités infrarégionales et les particularités de chacun.

a) La Dordogne

Département le plus au nord de la région, le territoire est composé de nombreuses communes mais ayant des superficies peu importantes. Les différentes cartes de répartition de l'offre de soins en Dordogne s'intègrent parfaitement au schéma régional que l'on a décrit précédemment.

Les omnipraticiens sont relativement bien répartis sur le territoire départemental, mais en terme d'effectifs, mises à part Périgueux et Bergerac, les médecins généralistes sont peu nombreux par commune, équivalents à la moyenne régionale. Périgueux polarise une zone centrale au coeur du département.

Les effectifs de spécialistes sont peu élevés ; les chirurgiens dentistes sont les plus représentés, mais leur dispersion ne permet pas une bonne couverture du territoire. Pour les autres spécialités, les effectifs sont encore moindres et les localisations se limitent aux communes les plus peuplées, notamment Périgueux et Bergerac. En terme de représentation, les pédiatres sont les spécialistes les moins nombreux et les plus centralisés sur les deux plus grandes villes du département.

Les auxiliaires de santé (masseurs kinésithérapeutes et infirmiers) sont comparativement aux spécialistes beaucoup mieux représentés tant au niveau des effectifs que dans leur localisation. Les infirmiers sont moins concentrés dans les deux grandes villes et plus dispersés sur le territoire départemental, à l'inverse des masseurs kinésithérapeutes, couvrant moins le département et plus centralisés à Périgueux et Bergerac.

Les pharmacies connaissent une répartition similaire à celle des infirmiers, leur répartition est limitée aux villes les plus importantes et fait état d'une relative concentration à Périgueux et Bergerac. Les laboratoires présentent une géographie conforme à celle de la région ; ils sont peu nombreux et disséminés sur le territoire.

L'offre de soins, en terme d'effectifs en médecine ambulatoire, présente deux visages caractéristiques : plus les effectifs de praticiens sont importants, plus ils présentent une meilleure homogénéité dans leur localisation ; et inversement pour les catégories dont les effectifs sont les moins nombreux. En somme, il apparaît moins d'inégalités géographiques dans l'offre de soins pour les catégories les mieux représentées.

Néanmoins, cette observation serait-elle confirmée par les données sur la consommation ?

b) La Gironde

La Gironde bénéficie sans conteste de la présence de la capitale régionale qu'est Bordeaux. A elle seule, la commune de Bordeaux possède des effectifs démesurés en comparaison au nombre moyen de professionnels par commune, et ce pour toutes les catégories. On ne parle plus alors de polarisation, mais d'hyperconcentration de l'activité. Exception faite de Libourne (mises à part les communes de la Communauté urbaine de Bordeaux), seules les communes périphériques de Bordeaux possèdent des effectifs supérieurs à la moyenne régionale, mais en deçà de ceux de la préfecture.

Le reste du département est relativement bien couvert, avec notamment la vallée de la Garonne (à l'est) et les vastes unités communales du Parc régional des Landes (à l'ouest et au sud), mais les effectifs ne dépassent que très localement la moyenne régionale en ce qui concerne les omnipraticiens et les chirurgiens dentistes.

C'est en Gironde que les masseurs kinésithérapeutes et les infirmiers sont les plus nombreux. La répartition des premiers est plus localisée que celle des seconds. En effet, les masseurs kinésithérapeutes sont essentiellement localisés au centre du département autour de Bordeaux et à l'ouest le long du littoral. Pour leur part, les infirmiers sont répartis de manière homogène sur le département, seuls l'est et le sud-est sont moins bien desservis, exception faite de la vallée de la Garonne.

Il est intéressant de noter en particulier la forte similitude existant entre les cartes d'omnipraticiens et d'infirmiers, la couverture du territoire départemental est à une ou deux communes près la même. Doit-on en déduire un lien particulier ?

Pour les spécialités, hors chirurgiens dentistes, bien que les effectifs départementaux soient supérieurs aux autres départements de la région, ceux-ci, en l'absence de Bordeaux et de sa périphérie, ne seraient pas beaucoup plus importants. Il en va de même pour la répartition sur le territoire départemental : très localisée. Les ORL et les pédiatres sont les spécialistes les moins nombreux et les moins présents, mais avec des effectifs égaux ou supérieurs à la moyenne régionale.

La Gironde est le département possédant le plus de pharmacies, non seulement par la présence de Bordeaux et de sa ceinture périphérique où elles sont largement concentrées, mais elles ont également une emprise très forte sur le territoire qui se dégrade vers l'est du département, c'est à dire avec l'éloignement de Bordeaux. Ce constat est vrai également pour les laboratoires avec une présence en dehors de Bordeaux bien moindre, donc une couverture plus localisée.

L'offre de soins en Gironde est fortement concentrée à Bordeaux et dans sa ceinture périphérique, sans pour autant appauvrir le reste du département en terme d'effectifs de professionnels de santé ; ceci se vérifie par une relativement bonne couverture du territoire, excepté pour les catégories de spécialistes (mis à part les chirurgiens dentistes) qui souffrent comme les autres départements d'un manque d'autant plus important qu'ils sont très présents dans la Communauté Urbaine de Bordeaux.

c) Le Lot-et-Garonne

De par sa superficie, la plus réduite de l'Aquitaine, le Lot-et-Garonne bénéficie d'une couverture de soins proche de celle de la Gironde. Ainsi, pour les catégories habituellement bien représentées, l'observation est la même que pour les départements précédents : elles sont réparties sur l'ensemble du département, de manière non uniforme il est vrai. Les omnipraticiens, les chirurgiens dentistes, les infirmiers et de moindre manière les masseurs kinésithérapeutes et les pharmacies présentent le même type de carte. Trois pôles départementaux concentrent l'offre de soins, la préfecture : Agen et les deux sous-préfectures : Villeneuve-sur-Lot et Marmande. Toutefois, Villeneuve-sur-Lot présente des effectifs comparables à ceux d'Agen, alors que Marmande accuse un léger retard. Dans le reste du département, les effectifs sont faibles, voire inexistant aux limites nord et sud-ouest du département.

Les spécialistes et les laboratoires sont, comme dans l'ensemble des régions d'Aquitaine, très peu présents en dehors des trois communes les plus importantes, et sont très localisés. En terme d'effectifs, les psychiatres sont les moins nombreux ; pour ce qui est de la répartition, les pédiatres sont localisés uniquement dans les trois communes citées précédemment.

La géographie de l'offre de soins en Lot-et-Garonne subit le fait urbain. Les différences d'effectifs concernent essentiellement les marges nord et sud-ouest du département, c'est à dire les zones les plus rurales. L'éloignement à la ville créé donc des inégalités d'accès aux soins, induites par la localisation de l'offres. Pour ce département, le constat concernant les spécialistes est le même : faibles effectifs et concentration urbaine.

d) Les Landes

Le département des Landes possède la particularité d'avoir deux types de maillage communal et/ou cantonal induits par la présence du Parc régional des Landes. Au nord, les unités administratives sont assez étendues (même découpage que pour le sud de la Gironde), alors qu'elles sont beaucoup plus réduites au sud. Cette différence implique que les cantons du nord regroupe plus de communes que ceux des Pays de l'Adour ; et par conséquent une population supérieure. Comment cette dichotomie intervient-elle sur la répartition de l'offre de soins ?

Dans ce cas encore, il apparaît que les omnipraticiens et les chirurgiens dentistes, s'ils sont peu nombreux, sont présents sur l'ensemble du département à l'exception de quelques canton du nord-est et du sud-est. Les effectifs les plus importants se situent dans les pays de l'Adour, et se concentrent notamment à Mont-de-Marsan et Dax.

Exception faite des chirurgiens dentistes, les spécialistes sont très faiblement représentés. Ils se situent essentiellement dans le sud du département, et plus spécialement à Mont-de-Marsan et Dax, ne dépassant pas un maximum de dix spécialistes (gynécologues obstétriciens et psychiatres) par communes.

Les auxiliaires de santé et les pharmacies sont en nombre peu élevés, généralement de un à dix praticiens par commune, leur localisation semble favoriser le sud et l'ouest du département, mais la différence de surface cantonale peut être trompeuse. Dans ce cas, la carte par densité fournira plus d'informations. Localement, Mont-de-Marsan et Dax disposent d'effectifs plus important mais ne polarise pas leur zone périphérique.

Les laboratoires sont très localisés et peu nombreux, leur géographie correspond à celle des spécialistes, avec une bande centrale qui en est dénuée et s'étalant de l'ouest au nord-est du département.

La géographie de l'offre de soins dans les Landes illustre parfaitement la situation du département des Landes, en terme de services en général, de santé en particulier. Le territoire est largement occupé par le Parc Régional des Landes, qui créé une partition de l'espace favorisant le sud et le nord-ouest. A ceci s'ajoute l'habituelle opposition, exacerbée dans les départements à dominante rurale, entre les moyennes agglomérations urbaines du sud et les communes rurales peu peuplées du reste des Landes.

Nous verrons que ces disparités d'offre sont récurrentes pour le secteur hospitalier.

e) Les Pyrénées-Atlantiques

Département le plus méridional, les Pyrénées-Atlantiques possèdent la particularité d'avoir toute sa partie sud en zone de montagne. Aussi peut-on s'interroger sur le rôle du relief dans l'accès et la consommation de soins ?

En ce qui concerne l'offre de soins, elle présente un géographie assez marquée. D'une part, deux pôles, l'un à l'est Pau, l'autre à l'ouest Bayonne, polarisent les communes qui leur sont périphériques et concentrent une part majeure des activités médicales. Si Pau se démarque de ses communes périphériques par ses effectifs en praticiens, Bayonne, quant à elle, partage bien souvent des effectifs élevés avec Biarritz, voire Anglet, formant ainsi une conurbation où la desserte médicale est importante, notamment pour une zone située à l'extrême sud du territoire régional et national. D'autre part, des cantons de montagnes peu peuplés et des cantons ruraux dans le nord et le centre du département.

Les cartes de répartition des cinq services de santé de base : omnipraticien, chirurgien dentiste, infirmier, masseur kinésithérapeute et pharmacie, sont à peu de choses près identiques. Elles montrent toutes une concentration des praticiens à Pau et dans la conurbation Bayonne - Biarritz - Anglet, à laquelle se joint la commune de Saint-Jean-de-Luz. De la côte Atlantique en s'éloignant vers l'est et le centre du département, où les effectifs par commune diminuent jusqu'à être nuls dans certains cantons. Puis, en continuant vers l'est, à l'approche de Pau, les communes disposent à nouveau d'une offre plus importante, notamment au sud de Pau. Le nord-est et les cantons montagnards du sud du département sont marqués par la présence de canton où seules quelques communes disposent faiblement de praticiens. Comment expliquer ces " vides " en praticiens ?

Il serait intéressant de disposer de cartes de densité de population, cela permettrait de comparer et d'expliquer par corrélation ces vides, qui correspondent fortement à des cantons où les densités de population sont potentiellement très faibles. Ainsi le dépeuplement de ces cantons pourraient expliquer l'absence de praticiens. Tout ceci conduit à former une couverture très inégale et discontinue du territoire, bien qu'une majeure partie dispose d'effectifs dont les valeurs correspondent à la moyenne régionale par catégorie.

En ce qui concerne les spécialistes, hormis les chirurgiens dentistes, et les laboratoires, les Pyrénées-Atlantiques disposent d'une offre de soins comparable aux autres départements : très faible à nulle dans les communes autres que les grandes agglomérations de Pau et Bayonne. Pour ces catégories professionnelles, la conurbation Bayonne - Biarritz - Anglet n'est plus apparente, exceptée pour l'ophtalmologie où Biarritz est remplacée par Saint-Jean-de-Luz. Est-ce due à l'influence espagnole ? Comment expliquer la présence importante des professionnels de santé sur la côte basque ? Est-ce le cadre de vie qui est recherchée ? La population y est-elle plus importante ? Quelle est la structure par âge des praticiens y exerçant ? Si elle est supérieure à 50 ans, viennent-ils y terminer leur carrière ? Ou bien leur présence est-elle due à un attachement culturel ?

En ce qui concerne Pau, les implantations s'expliquent plus facilement par le fait notamment qu'elle est la préfecture du département, qu'elle centralise un grand nombre de structures médico-sociales, administratives et autres et que la population est relativement conséquente.

L'offre de soins en Pyrénées-Atlantiques semblent être induites par la densité de population par canton. En effet dans les communes assez densément peuplées de Pau et sa périphérie et des villes importantes de la côte basque, les effectifs sont relativement élevés alors que dans les cantons ruraux et montagnards, l'offre de soins est très faible.

Le département connaît donc de fortes inégalités entre milieu rural et urbain, alors que le milieu rural y est majoritaire. La couverture du territoire est par conséquent discontinue, assez hétérogène, très faible dans le cas des spécialistes. Ces inégalités d'offre génèrent en conséquence des inégalités d'accès aux soins, qui peuvent être très importante dans le cas des cantons les plus isolés.