Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

Conclusion : LES PAYSAGES SOCIO-SANITAIRES DE L'AQUITAINE

V. LUCAS-GABRIELLI, F. TONNELLIER et E. VIGNERON (CREDES) ont réalisé en 1998 une typologie des différents paysages socio-sanitaires en France. Pour ce faire, ils se sont appuyés sur l'analyse des variations spatiales d'indicateurs de santé (offre, consommation de soins et mortalité) en relation avec l'environnement socio-économique ; c'est-à-dire la relation entre les inégalités d'accès aux soins et la structure sociale de l'espace. La cartographie de cette typologie est basée sur les zones d'emploi définies par l'INSEE en 1982. Elle permet de représenter les variables, mettant en évidence les oppositions, et de réaliser une partition des zones d'emploi en les regroupant en classes possédant les mêmes critères.

Cette typologie se compose de trois grands types :

- " les types urbains ",

- " les zones de surmortalité - industrie ",

- " les types ruraux ".

Cette analyse utilise un moyen d'observation privilégié qui est le coefficient de corrélation ; ce dernier ne permet cependant pas d'établir une relation de causalité entre variables. Il est important d'éviter la tentation d'évaluer grâce aux données géographiques, " l'effet " ou " l'efficacité " des soins, le " résultat " de l'offre de soins en calculant un indice de corrélation entre consommation de soins et mortalité, car cet indice ne pourrait tenir compte du temps de latence dans l'apparition des pathologies, d'autant que la mortalité est l'aboutissement d'un processus plus ou moins long selon la ou les causes de décès.

Le but de cette typologie est donc de localiser et relier les inégalités de l'offre de soins avec la composition sociale entre densités de services et le niveau social.

« L'Aquitaine appartient à deux de ces pôles.

Aux types urbains : cartographié comme classe de type " Métropole régionale " : zones d'emploi de Bordeaux et de Pau :

- zones très bien équipées en personnel de santé, se caractérisant par un niveau d'équipement en personnel comme en lit élevé, des honoraires par généralistes assez faibles et un indice de mortalité légèrement inférieur à la moyenne.

- Forte proportion de cadres, de professions intermédiaires et un niveau de scolarisation et de revenu.

- Mortalité marquée par l'importance des cancers féminins du poumon et du sein.

Aux types ruraux : composé de trois classes : " Sud-Ouest ", " Pôles Ruraux ", " Zones Rurales Isolées ".

- " Sud-Ouest " : forte proportion des personnes âgées, revenu moyen et salaire annuel moyen inférieurs à la moyenne régionale ; taux brut de mortalité élevé, un niveau de mortalité à âge égal inférieur à la moyenne ; une densité de généraliste et une consommation de soins assez élevées.

- " Les pôles ruraux " : zones d'imbrication classique de la petite industrie et des zones rurales agricoles ; distances à l'omnipraticien et aux spécialistes libéraux élevées alors que les densités de spécialistes et de généralistes sont relativement faibles et que les honoraires sont élevés ; les principales causes de décès demeurent le suicide et les accidents.

- " Les zones rurales isolées " : distance à l'omnipraticien est deux fois supérieure à la moyenne ; faible densité des services hospitaliers ; proportion élevée des personnes âgées et taux de variation de la population négatif ; effet de sélection poussant les personnes en mauvaise santé à quitter ces zones en raison de l'isolement ; évolution relative à l'emploi négative, taux de chômage en croissance constante. »

Il apparaît donc que les généralistes connaissent une répartition dans la localisation de l'offre de soins en rapport aux structures sociales nettement moins liée à certaines catégories sociales (contrastes moins tranchés entre les catégories socioprofessionnelles) ; les corrélations locales^14(*) diminuent sensiblement, ce qui traduit une bonne diffusion de l'offre en généralistes. Du rapport offre de soins et besoins ( : relation entre disponibilité des services et besoins, la disponibilité n'induit pas obligatoirement un usage effectif ou efficient), il ressort que la densité de l'offre est plus élevée lorsque le pourcentage de personnes âgées de 65 ou plus est important. Ceci traduit une certaine adéquation entre l'offre et les besoins.

Dans leur production de soins, les honoraires des généralistes sont inversement proportionnels à leur densité : les honoraires sont les moins élevés dans les zones d'emplois où la densité de généralistes est élevée. De plus, la production de soins varie au profit des catégories socioprofessionnelles les moins favorisées : ouvriers, artisans, agriculteurs, salariés, inversement pour les CSP les plus favorisées : cadres, professions libérales.

La localisation des spécialistes est liée à celle des classes favorisées, parallèlement aux zones de chalandises où se groupent également des services rares du fait de leur caractère de spécialité. Les corrélations locales confirment la forte localisation sociale des spécialistes. En effet, la densité de l'offre de soins est particulièrement associée au secteur tertiaire et aux personnes possédant le baccalauréat ou un niveau d'études supérieures. Cette situation est inverse pour les classes d'ouvriers, d'artisans... Cette analyse met en évidence une corrélation inverse entre l'offre de soins et les besoins, ce qui induit une absence d'adéquation entre la localisation de l'offre et les besoins estimés.

L'offre de soins hospitalière tend par la densité de lits, notamment en médecine et en chirurgie générale, a favorisé les classes sociales supérieures et celles du tertiaire. La distance d'accès s'accroît lorsqu'elle est rapportée au pourcentage de personnes peu ou pas diplômées et aux ouvriers. Rapportée aux indicateurs de besoins, il apparaît une absence de relation avec la densité des lits de court séjour. En terme d'accessibilité, la corrélation est forte entre le pourcentage de personnes de plus de 75 ans et la distance d'accès aux structures de soins hospitalières qui tend à s'accroître ; ceci traduit une forte inadéquation de l'offre aux besoins. De plus, cette situation montre le caractère très localisé de telles structures, souvent dans les agglomérations où la part des personnes âgées est moindre qu'en milieu rural.

En outre, l'augmentation notable de l'offre hospitalière, entendez par-là : augmentation de la densité des lits en moyen et long séjour, cette croissance ne correspond pas pleinement à une augmentation de la demande. L'augmentation conjointe de l'offre et de la demande est essentiellement due à des facteurs extérieurs tels que les genres de vie, les comportements de consommation, un meilleur équipement général, les facilités de déplacement...

Cette analyse spatiale des relations entre offre de soins et structures sociales permet de mettre en évidence que la localisation des professionnels de santé est intiment associée à la structure sociale de la population aquitaine, que les inégalités constatées sur l'ensemble du territoire français et aquitain se vérifient également à un niveau infrarégional, voire locale. Toutefois, ces inégalités de localisation ne sont pas de facto des inégalités d'accès effectifs aux soins. Il faut néanmoins noter la particularité des ouvriers qui s'ils sont globalement distants de l'offre de soins ambulatoire, ont un taux de recours aux structures hospitalières élevé.

En outre, l'analyse pour l'Aquitaine met en évidence un cumul d'inégalités pour les jeunes dont le taux de chômage varie inversement aux indicateurs d'accès aux soins, et notamment en terme de densités de praticiens. Cette situation peut-elle être expliquée partiellement par le fait d'un meilleur état de santé général des populations jeunes, et donc un moindre besoin et de fait une moindre consommation de soins ? Néanmoins, peut-on opposer à cela le fait que les jeunes ont plus fréquemment des comportements à risques. Mais avant tout, la situation de chômage est-elle un réel handicap dans l'accès aux soins au vue du nombre d'aides sociales qui sont perçues ? Par ailleurs, n'est-ce pas le niveau d'éducation ou de diplôme qui est ici mis en cause, bien que le niveau d'éducation ou de diplôme ne soit pas facteur de chômage ?

Ces interrogations montrent la complexité de saisir l'ensemble des intervenants et des déterminants entrant en jeu dans l'accès aux soins, que l'on ne peut pas simplement réduire à la seule offre de soins. Cette complexité explique la difficulté de définir des politiques de planification sanitaire et de santé publique les mieux adaptées aux différentes situations.

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* ¹⁴ Le coefficient de corrélation locale est calculé sur la base d'unités spatiales contiguës, qui a pour but d'éliminer les effets d'autocorrélation spatiale se traduisant sur une carte par le regroupement des zones géographiques voisines dans la même classe.