UNIVERSITE DE POITIERS
----------
INSTITUT
D'ADMINISTRATION DES
ENTREPRISES
CENTRE AFRICAIN D'ETUDES
SUPERIEURES EN GESTION
------
INSTITUT SUPERIEUR DE
MANAGEMENT DES
ENTREPRISES ET
ORGANISATIONS
DIPLÔME D'ETUDES SUPERIEURES EN ADMINISTRATION ET
GESTION / MASTER ADMINISTRATION DES ENTREPRISES
(D.E.S.A.G / M.A.E)
4
ème
Promotion 2006-2008
MEMOIRE DE FIN D'ETUDES DE 3
ème
CYCLE
PRESENTE PAR :
ELABORATION D'UN TABLEAU DE BORD
PROSPECTIF DANS LE CADRE DU
PILOTAGE DE LA PERFORMANCE A
L'HÔPITAL DE ZONE DE COME
Kouassi Raoul BOSSA
SOUS LA DIRECTION DE :
Monsieur Jean-Louis MALO
Enseignant à l'IAE de Poitiers
ANNEE ACADEMIQUE : 2007-2008
REMERCIEMENTS
Je remercie vivement :
La Coopération Technique Belge pour avoir financé
ma formation ;
Dr. Charles SOSSA pour m'avoir soutenu dans la quête de
cette formation ;
M. Jean-Louis MALO, mon Directeur de mémoire et enseignant
à l'IAE de Poitiers. Je suis
très reconnaissant pour votre disponibilité dans
l'encadrement du présent travail ;
Dr. Gaspard GBESSI, Directeur de l'Hôpital de Zone
de Comé pour avoir autorisé la
réalisation de ce travail ; vous avez apporté votre
soutien et votre disponibilité pour qu'il se
déroule dans de meilleures conditions ;
Tous les professeurs du CESAG et de l'IAE pour la qualité
de la formation que j'ai reçue ;
Tout le personnel de l'Hôpital de Zone de Comé pour
votre contribution. Ce travail est le fruit
d'un effort collectif ;
M. Brice AGOSSA, Responsable de la Division des
Statistiques de l'Hôpital de Zone de
Comé pour votre appui documentaire et votre contribution
à l'amélioration du présent travail ;
Paula, mon épouse pour ton soutien durant toute ma
formation ;
Gildas, mon frère et Olivier, mon ami, pour vos conseils
et votre aide précieuse à la relecture
de ce mémoire.
-
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-
i
SOMMAIRE
Remerciements
Sommaire
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : TABLEAU DE BORD ET PILOTAGE DE LA PERFORMANCE
CHAPITRE I : CADRE THEORIQUE DU TABLEAU DE BORD
CHAPITRE II : LE « BALANCED SCORECARD » : UN OUTIL DE
PILOTAGE DE
LA PERFORMANCE
DEUXIEME PARTIE : LE TABLEAU DE BORD PROSPECTIF DE
L'HÔPITAL DE
ZONE DE COME
CHAPITRE I : LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DE L'HÔPITAL DE ZONE
DE
COME
CHAPITRE II : LA CONCEPTION DU TABLEAU DE BORD PROSPECTIF DE
L'HÔPITAL DE ZONE DE COME
CONCLUSION GENERALE
BIBLIOGRAPHIE
Annexe
Table des matières
ii
ANE
APEFE
BSC
BUA
CESAG
CG
CHD
CHR
CHS
CMC
CNHU
CODIR
CS
LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS
: Service d'Anesthésie-Réanimation
: Association pour la Promotion de l'Enseignement et de la
Formation à
l'Etranger
: Balanced Scorecard
: Division de la Buanderie
: Centre Africain d'Etudes Supérieures en Gestion
: Conseil de Gestion
: Centre Hospitalier Départemental
: Service de la Chirurgie
: Commission d'Hygiène et de Sécurité
: Commission Médicale Consultative
: Centre National Hospitalier et Universitaire
: Comité de Direction
: Centre de Santé
DESAG/MAE : Diplôme d'Etudes
Supérieures en Administration et Gestion / Master
Administration des Entreprises
DSRP
EDS
EEZS
GYN
HEC
HYG
HZ-C
IAE
INSAE
KINE
LAB
MA
MAINT
MDM
MED PED
MORG
OMS
OPH
OVAR
PAZS-C II
PAZS-Mono
PHIE
PIB
PIVA
PMA
PME
: Document de Stratégies de Réduction de la
Pauvreté
: Enquête Démographique et de Santé
: Equipe d'Encadrement de la Zone Sanitaire
: Service de Gynéco-Obstétrique
: Haute Ecole de Commerce
: Division de l'Hygiène
: Hôpital de Zone de Comé
: Institut d'Administration des Entreprises
: Institut National de la Statistique et de l'Analyse Economique
: Service de Kinésithérapie
: Service de Laboratoire d'analyses et de Banque de Sang
: Division du Matériel
: Division de la Maintenance
: Médecins du Monde
: Service de Médecine/Pédiatrie
: Division de la Morgue
: Organisation Mondiale de la Santé
: Service d'Ophtalmologie
: Objectifs-Variables d'Actions-Responsabilités
: Projet d'Appui à la Zone Sanitaire de Comé II
: Projet d'Appui aux Zones Sanitaires du Mono
: Division de la Pharmacie
: Produit Intérieur Brut
: Projet IST/VIH/SIDA Ahémé
: Pays Moins Avancé
: Petites et Moyennes Entreprises
iii
PPTE
PSCS
QUIBB
RAD
RGPH
RH
ROE
ROI
SAAE
SAF
SECU
SOC
STAT
STO
URG
UVS
VIH/SIDA
ZS
ZS-C
: Pays Pauvre Très Endetté
: Plate-forme Société Civile et Santé
: Questionnaire des Indicateurs de Base du Bien-être
: Service de Radiologie
: Recensement Général de la Population et de
l'Habitat
: Division des Ressources Humaines
: Return On Equity
: Return On Investment
: Service des Affaires Administratives et Economiques
: Service des Affaires Financières
: Division de la Sécurité
: Division Sociale
: Division des Statistiques
: Service de Stomatologie
: Service des Urgences
: Unité Villageoise de Santé
: Virus de l'Immunodéficience Humaine/Syndrome
Immunodéficitaire
Acquis
: Zone Sanitaire
: Zone Sanitaire de Comé
iv
N° Tableau
Tableau n° 1
Tableau n° 2
Tableau n° 3
Tableau n° 4
Tableau n° 5
Tableau n° 6
Tableau n° 7
Tableau n° 8
Tableau n° 9
Tableau n° 10
Tableau n° 11
Tableau n° 12
Tableau n° 13
Tableau n° 14
LISTE DES TABLEAUX
Intitulé
Un exemple de grille OVAR dans sa version
développée
Synthèse des différences entre les méthodes
OVAR et BSC
Evolution des ressources de l'HZ-C
Contribution de la morgue et de la pharmacie aux recettes de
l'HZ-C
Dépenses de personnel et d'investissement sur fonds
propres de
l'HZ-C
Répartition du personnel de l'HZ-C
Evolution de l'effectif du personnel spécialisé de
l'HZ-C
Evolution des consultations et des accouchements
Evolution des prestations des services techniques de l'HZ-C
Evolution des paramètres hospitaliers de l'HZ-C
Synthèse du diagnostic stratégique de
l'Hôpital de Zone de Comé
Déclinaison des objectifs stratégiques en actions
concrètes
Identification des indicateurs
Carte d'identité des indicateurs
N° Page
13
14
40
41
42
43
43
45
46
46
49
54
56
58
v
N° Figure
Figure n° 1
Figure n° 2
Figure n° 3
Figure n° 4
Figure n° 5
Figure n° 6
Figure n° 7
Figure n° 8
Figure n° 9
Figure n° 10
Figure n° 11
LISTE DES FIGURES
Intitulé
Les axes de définition du tableau de bord
La démarche OVAR de construction d'un tableau de bord
Les quatre axes du Balanced Scorecard
La chaîne de causalité au sein du Balanced Scorecard
pour le secteur
privé
Le Balanced Scorecard pour le secteur public
La chaîne de causalité au sein du Balanced Scorecard
pour le secteur
public
La chaîne de causalité au sein du Balanced Scorecard
pour le milieu
hospitalier
Exemple de modèle de carte stratégique
Démarche d'identification des critères et
indicateurs
Vue générale de la position de l'Hôpital dans
la Zone sanitaire
La carte stratégique de l'Hôpital de Zone de
Comé
N° Page
8
13
17
18
19
20
21
24
26
34
53
vi
N° Annexe
Annexe n° 1
Annexe n° 2
Annexe n° 3
Annexe n° 4
Annexe n° 5
Annexe n° 6
Annexe n° 7
Annexe n° 8
LISTE DES ANNEXES
Intitulé
Organigramme de l'Hôpital de Zone de Comé
Vue globale des processus à l'Hôpital de Zone de
Comé
Processus de prise en charge des urgences chirurgicales au
Service de
Chirurgie
Processus de prise en charge au Service de
Médecine/Pédiatrie
Processus de prise en charge des urgences au Service des Urgences
Processus de prise en charge des urgences obstétricales au
Service de
Gynéco-Obstétrique
Analyse causale du faible niveau d'activités et
d'utilisation des
services de l'Hôpital de Zone de Comé
Guide d'entretien
vii
INTRODUCTION
Contexte
Dans les années 80, la situation sanitaire
était précaire dans la plupart des pays africains et
l'offre de soins était de mauvaise
qualité. En dehors des facteurs géographiques et
économiques, cette situation trouvait sa source dans une
mauvaise politique de santé mise en
oeuvre par les gouvernements :
1
- environ 80% des dépenses de santé
étaient affectées aux infrastructures, équipements et
salaires du personnel ; les ressources consacrées
aux actions concrètes de prévention et de
soins étaient très limitées ;
- le système de soins était très
hiérarchisé et les organes de gestion, centralisés avec
comme
conséquence l'inégale répartition des
prestations entre les milieux ruraux et urbains ;
- la gratuité des soins, inscrite comme droit
fondamental dans la constitution de nombreux
pays africains lors de leur accession à
l'indépendance, n'a guère amélioré la
situation des
structures sanitaires.
Cette situation se traduisait par :
- une dégradation des infrastructures et
équipements ;
- un manque de médicaments ;
- une résurgence des épidémies ;
- un manque de personnel qualifié ;
- une mauvaise image du système sanitaire au sein des
communautés.
Dans ce contexte, la réalisation de l'objectif « la
santé pour tous en l'an 2000 » retenu par les
représentants des Etats réunis à la
Conférence sur les soins de santé primaires tenue à Alma-
Ata (Kazakhstan) en 1978 devenait hypothétique,
faute de ressources ; les buts primordiaux
de ce mouvement à savoir l'équité en
matière d'accès aux soins et l'efficacité de la prestation
des services étaient tout aussi compromis. La
question du financement des soins de santé
primaires était devenue une préoccupation. Pour y
répondre, les ministres de la santé, réunis à
Bamako (Mali) en 1987 lors de la 37 session du
Comité régional de l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), engagent le processus de
participation communautaire dans le
secteur de la santé à travers le recouvrement des
coûts des soins de santé primaires ; ainsi, la
communauté participe aux coûts engendrés pour
assurer la survie du système à long terme et
exerce un contrôle sur la gestion des services de
santé.
Cette approche des responsables sanitaires des pays africains,
appelée "Initiative de Bamako",
vise à régler les problèmes de
viabilité financière, d'équité dans le financement
et l'accès aux
soins, d'efficience dans l'allocation des ressources et
d'efficience technique.
ème
1 D'alma-Ata à Bamako,
http://www.bioltrop.fr/00-entete/ib.htm, (consulté le 30 septembre 2008)
2
S'inscrivant dans la logique des décisions
d'Alma-Ata puis de Bamako, la République du
Bénin organise une table ronde sur le secteur santé
en janvier 1995 et décide de réorganiser la
base de la pyramide sanitaire, donc de décentraliser la
gestion des services de santé.
Désormais le système sanitaire est organisé
en trois niveaux :
- le niveau central chargé de définir la politique
et la stratégie nationales ;
- le niveau intermédiaire qui joue un rôle de
tutelle vis-à-vis du niveau opérationnel ;
- le niveau opérationnel, chargé de mettre
en oeuvre au plan matériel les activités adéquates
découlant de la politique nationale.
Au plan administratif, les entités qui existaient
auparavant ont été regroupées en 33 zones
sanitaires (l'équivalent du district de
santé). La zone sanitaire est devenue l'entité
opérationnelle la plus décentralisée de la
pyramide sanitaire. Elle est dotée de l'autonomie et
d'organes de gestion, à savoir l'Equipe d'encadrement de
Zone (qui regroupe les principaux
responsables administratifs et techniques de la zone sanitaire)
et le Comité de Santé, sorte de
Conseil d'Administration (avec une forte participation des
communautés et de divers acteurs
intéressés par les questions de santé de
l'aire de santé concernée).
Au plan technique, la zone sanitaire est organisée en
réseau de centres de santé autour d'un
hôpital de référence appelé
hôpital de zone. Le circuit est le suivant : les centres de
santé
réfèrent au niveau de l'hôpital de
zone, les cas graves et ceux ne relevant pas de leur
compétence. L'hôpital de zone a donc pour mission de
traiter les cas graves ou compliqués de
maladie et de s'occuper des problèmes de
santé dépassant les compétences des centres de
santé de 1 échelon.
Comme corollaire à cette réforme, la gestion des
crédits destinés a été décentralisée
au niveau
opérationnel.
Problématique
Le succès du système sanitaire
béninois dépend désormais de l'efficacité
des actions
entreprises à la base de la pyramide sanitaire ;
les responsables du niveau opérationnel sont
désormais astreints à une gestion axée sur
les résultats ; suivant les stratégies de la politique
nationale et ses axes stratégiques d'intervention,
les entités opérationnelles définissent les
activités susceptibles d'atteindre les résultats
attendus ; la quête de la performance est ainsi au
coeur des préoccupations du système sanitaire. Mais
ce dernier souffre des insuffisances liées
aux mécanismes de suivi mis en place.
En effet, des activités de supervision, de
contrôle sont organisées à tous les niveaux de la
pyramide ; le niveau opérationnel organise en
outre des actions semestrielles d'auto-
évaluation de la performance des centres de
santés périphériques. Le suivi en cours
d'exécution n'est pas systématique et les
résultats sont constatés en fin d'exercice budgétaire.
Une évaluation annuelle de la performance est
réalisée aux niveaux intermédiaire et central à
partir de la compilation des données statistiques du
niveau opérationnel. A l'hôpital de zone,
3
er
le passage à la réforme du
budget-programme n'est pas réalisé ; le budget
classique
ressources-charges constitue la base de la gestion. Il
apparaît donc que les responsables au
niveau opérationnel de la pyramide sanitaire ne disposent
pas d'outils tournés vers le pilotage
de la performance à laquelle ils doivent conduire
les structures sanitaires dont ils ont la
charge.
Or, dans le contexte de la participation communautaire au
recouvrement des coûts et de la
décentralisation de la gestion des crédits
alloués par l'Etat, la responsabilité et l'obligation de
rendre compte de l'atteinte de la mission de service
public confiée aux structures sanitaires
devient une exigence pour ces responsables. Sans
instrument de mesure de la performance,
sans instrument de pilotage de cette performance, les
responsables ne peuvent guère satisfaire
à cette exigence. Il est donc nécessaire de mettre
en place un système de contrôle de gestion
au profit du système sanitaire béninois pour un
pilotage de la performance.
Le contrôle de gestion est, en effet, «
l'activité visant la maîtrise de la conduite d'une
organisation en prévoyant les
événements et en s'adaptant à l'évolution, en
définissant les
objectifs, en mettant en place les moyens, en comparant les
performances et les objectifs, en
2
corrigeant les objectifs et les moyens » . Le
contrôle de gestion permet de contrôler, de
mesurer et d'analyser l'activité d'une organisation ; il
« s'agit d'un contrôle non seulement au
sens de vérification, mais aussi au sens de
pilotage » . Dans ce sens, la mise en oeuvre du
4
tableau de bord prospectif de l'Hôpital de Zone de
Comé, situé dans la Zone sanitaire de
Comé (Département du Mono, République
du Bénin). Le thème du présent travail est donc
intitulé « Elaboration d'un tableau de bord
prospectif dans le cadre du pilotage de la
performance à l'Hôpital de Zone de
Comé ».
L'objectif principal est d'élaborer un tableau de
bord prospectif pour l'Hôpital de zone de
Comé
Les objectifs spécifiques du présent travail sont :
- réaliser le diagnostic stratégique de
l'Hôpital de Zone de Comé ;
- construire un tableau de bord prospectif de l'Hôpital de
Zone de Comé.
3
contrôle de gestion reste une arme primordiale
pour la gestion efficiente des entités
opérationnelles.
Objectif
Dans le cadre de cette étude, l'objectif n'est pas
de parcourir tout le cycle de mise en place
d'un système de contrôle de gestion ; il
s'agit de contribuer à élaborer un de ses outils , le
2 Wikipédia, L'encyclopédie
libre, citant le Plan Général Comptable (partie III, 69),
http://fr.wikipedia.org/wiki/Contr%C3%B4le_de_gestion,
(consulté le 10 septembre 2008)
3 Ibid.
4 Outre le tableau de bord, il existe d'autres outils
du contrôle de gestion comme le plan, le budget et le contrôle
budgétaire.
4
Intérêts de l'étude
Le tableau de bord prospectif est un système de mesure et
de pilotage de la performance qui
favorise la prise de décision ; il est un
outil de management approprié à une gestion
stratégique. La réalisation d'une telle
étude présente plusieurs centres d'intérêt :
- pour le Centre Africain d'Etudes Supérieures en
Gestion (CESAG) de Dakar et l'Institut
d'Administration des Entreprises (IAE) de Poitiers, cette
étude vient en complément de celles
déjà menées dans le domaine du
contrôle de gestion ; elle pourra servir également de point de
départ à d'autres réflexions sur le
même sujet en vue d'un approfondissement ; enfin, elle peut
servir d'étude de cas aux formateurs ;
- pour l'Hôpital de Zone de Comé, elle
présente un intérêt certain ; l'élaboration du
tableau de
bord prospectif lui permet de disposer d'une base
importante pour finaliser le processus
d'élaboration de son plan stratégique, la
mise en oeuvre du dernier s'étant achevée depuis
2005 ; en outre, la mise en oeuvre du tableau de bord
prospectif élaboré lui permettra de
diffuser la culture stratégique au sein de tout
l'établissement hospitalier et de mobiliser tous
les acteurs autour d'un objectif commun, ce qui améliorera
son management ;
- pour la Coopération belge, le présent
travail représente une contribution pour renforcer
l'efficacité de son intervention dans la Zone Sanitaire de
Comé ; dans le cadre de la nouvelle
intervention qu'elle développe par l'entremise
du PAZS-Comé II, cet outil de gestion
contribuera à une meilleure gestion du changement à
l'Hôpital de Zone de Comé ;
- pour nous-mêmes, le présent travail est l'occasion
d'apporter une contribution à la réflexion
sur les voies à emprunter pour rendre le
système de santé béninois performant ; il est aussi
l'occasion de mettre en pratique les connaissances
théoriques acquises dans le cadre du
programme du DESAG/MAE conjointement initié par
l'IAE de Poitiers et le CESAG de
Dakar.
Méthodologie de l'étude
La présente étude a été
réalisée en quatre grandes phases :
- la revue de littérature a permis de circonscrire le
sujet et de préciser les principaux concepts ;
- la phase de la sensibilisation s'est d'abord
déroulée avec le Directeur de l'Hôpital de Zone ;
à cette séance, le projet de l'étude a
été présenté ainsi que les enjeux qui y sont
liés en termes
d'amélioration du management et du pilotage de
la performance de l'Hôpital ; la
sensibilisation a ensuite été faite à
l'endroit des principaux responsables de l'Hôpital ; lors de
cette séance, le tableau de bord prospectif ainsi
que ses fonctions ont été présentés aux
participants ; la méthodologie d'élaboration a
été communiquée également ainsi que le
rôle
attendu de chacun dans la conception. Enfin, pour le
démarrage de l'étude, le Directeur a
adressé une correspondance à l'ensemble du
personnel pour l'inviter à se rendre disponible.
- le diagnostic stratégique de l'Hôpital de
Zone de Comé a été réalisé à
travers l'analyse
documentaire, l'observation, les interviews avec les
chefs de service de l'Hôpital, le
5
Directeur, le personnel et le Président du Conseil de
Gestion ; le Médecin-Coordonnateur de
la Zone Sanitaire et l'Assistant technique de la
Coopération Belge ont été également
interviewés. Après la réalisation du
diagnostic, sa restitution a été faite à
l'Administration ;
cette séance a regroupé, outre le Directeur, le
Chef du Service des Affaires Administratives et
Economiques, le Chef du Service des Affaires
Financières et le Responsable de la Division
des Statistiques de l'Hôpital ; cette séance a
été aussi l'occasion de valider le problème
principal identifié et son analyse causale ; ce qui a
permis de définir les principaux éléments
du cadre stratégique de l'Hôpital de Zone de
Comé afin de construire sa carte stratégique.
- la construction des indicateurs a été faite
à partir de la déclinaison des objectifs stratégiques
en actions concrètes ; cette activité a
été réalisée de concert avec le Responsable
de la
Division des Statistiques de l'Hôpital de Zone de
Comé ; les travaux ont été ensuite restitués
au Comité de Direction qui a pris l'initiative du
déploiement du tableau de bord prospectif au
sein de l'Hôpital.
Plan de l'étude
Les résultats de l'étude présentés
ci-après ont été organisés en deux parties :
- Première partie : Tableau de bord et pilotage de la
performance ;
- Deuxième partie : Le tableau de bord prospectif de
l'Hôpital de Zone de Comé ;
La première partie qui comprend deux chapitres est
consacrée à la notion de tableau de bord
et à la présentation du Balanced Scorecard
(tableau de bord prospectif) comme outil de
pilotage de la performance à travers ses enjeux et la
méthodologie de son élaboration. Quant à
la deuxième partie, qui comporte
également deux chapitres, elle restitue le diagnostic
stratégique ainsi que la conception du tableau de
bord prospectif de l'Hôpital de Zone de
Comé.
6
Première Partie : TABLEAU DE BORD
ET PILOTAGE DE LA PERFORMANCE
5
Notion sans cadre normatif, le tableau de bord peut être
appréhendé à partir de ses fonctions et
notamment des approches de la performance dont la mesure
l'intéresse : approche financière
ou approche multidimensionnelle.
I- Notion de tableau de bord
A- Définition
Le tableau de bord est défini comme « un ensemble
d'indicateurs peu nombreux (cinq à dix)
conçus pour permettre aux gestionnaires de prendre
connaissance de l'état et de l'évolution
des systèmes qu'ils pilotent et d'identifier les
tendances qui les influenceront sur un horizon
cohérent avec la nature de leurs fonctions »
(Bouquin, 2001, p. 397-398).
Cette définition, assez large parce que ne
définissant aucun cadre normatif, conduit à de
nombreux modèles de tableaux de bord ; on note
cependant qu'il s'agit d'instruments de
gestion qui répondent tous à des besoins
d'informations, de contrôle et d'anticipation. Ils
possèdent des caractéristiques essentielles qui
permettent de les définir en s'appuyant sur
quatre axes d'analyse représentés ci-après
:
Figure n° 1 : Les axes de définition du
tableau de bord
6
CHAPITRE I - CADRE THEORIQUE DU TABLEAU DE BORD
Selon Malo, le tableau de bord « est un instrument ou
outil de gestion, participant à la vague
de " management par les chiffres" qui a
commencé à déferler dès la fin du XIX°
siècle » .
Axe 1 : Le moment du
contrôle (quand contrôle-
t-on ?)
Axe 4 : Le
langage du
contrôle (quel
langage utilise-t-
on pour
représenter la
performance des
objets contrôlés
?)
TABLEAU
DE BORD
Axe 2 : Le
degré de
décentralisation
du contrôle (à
quel niveau de
l'entreprise
exerce-t-on le
contrôle ?
Axe 3 : Le champ
d'application du
contrôle (quels objets
contrôle-t-on ?)
5 MALO J.-L., Les tableaux de bord,
(article à paraître dans la nouvelle Encyclopédie Comptable
Economica fin
2008).
6 Définition, missions et cadre d'analyse
des tableaux de bord,
http://search.numilog.com/package/extraits_pdf/e224822.pdf,
p.1-2, (consultée le 10 septembre 2008).
8
- le degré de réactivité : il
détermine la mesure dans laquelle l'outil est susceptible de
favoriser une action rapide ; il est fait
référence ici, entre autres, au délai et à
la fréquence
d'édition, à la présence d'indicateurs
prévisionnels ou d'indicateurs de suivi ;
- le degré de décentralisation : il indique
les niveaux hiérarchiques auxquels l'outil est
implanté ; il s'agit ici des destinataires de
l'information transmise par l'outil : la direction, les
responsables fonctionnels, les responsables
opérationnels ; ceux-ci sont intéressés par des
informations qui leur permettent, à
intervalles réguliers, d'avoir connaissance des
caractéristiques de leur gestion et de savoir si les
actions entreprises au cours d'une période
donnée sont performantes au regard des prévisions
préalablement établies ;
- le champ d'application : l'outil peut s'intéresser
aux objets à caractère financier ou non
financier, internes ou externes à l'organisation ; dans ce
sens, il convient de faire observer que
le tableau de bord, destiné au pilotage de
l'entreprise ou de l'organisation, ne doit pas être
assimilé au système d'informations
opérationnelles car ce dernier a pour fonction de diffuser
un ensemble plus large d'informations utiles pour la gestion
opérationnelle ;
- la nature des informations fournies par l'outil : il
s'agit ici du type de mesure utilisé pour
représenter la performance recherchée ; il
peut s'agir des mesures de type financier ou non
financier.
Pour mieux appréhender cette notion, il convient
d'examiner les différentes fonctions ainsi
que les avantages du tableau de bord.
B- Fonctions et avantages du tableau de bord
La variété des formes de tableau de bord
est liée aux différentes représentations que les
gestionnaires souhaitent donner aux organisations qu'ils
dirigent ; ce sont chacune de ces
représentations que traduisent chacun des tableaux
de bord. Ainsi plusieurs fonctions sont
attribuées aux tableaux de bord ; nous en retiendrons
trois principales .
La fonction première d'un tableau de bord est de
fournir un ensemble d'informations au
gestionnaire afin qu'il puisse orienter ses décisions et
actions pour atteindre ses objectifs. Le
tableau de bord permet ainsi de faire des constats
d'écarts puis de déclencher des enquêtes
pour des analyses permettant d'opérer le
réajustement nécessaire. Les informations qu'il
fournit doivent donc être fiables, intelligibles,
synthétiques et produites à intervalles réguliers.
On peut se retrouver dans deux cas de figure en
considérant les destinataires de ces
informations : le reporting et l'autocontrôle.
Dans le premier cas, il s'agit pour les responsables de
niveaux hiérarchiques supérieurs de
disposer d'informations pour exercer la supervision
nécessaire des délégations consenties aux
niveaux hiérarchiques inférieurs. Dans le cas
de l'autocontrôle, les responsables directs des
actions sur lesquelles portent les informations ont besoin de
s'assurer que les résultats obtenus
sont dans la ligne des objectifs préalablement
fixés.
7
7 Idem.
9
Le tableau de bord vise également à favoriser la
maîtrise des événements qui interviennent en
amont des résultats financiers ; il doit donc avoir un
caractère réactif grâce à des
périodicités
régulières de diffusion ; il doit aussi
contenir des indicateurs permettant d'apprécier les
variables de qualité, de délai, de
flexibilité qui sont désormais à l'origine du
processus de
création de valeur.
Enfin, le tableau de bord peut aider à assurer la
cohérence entre la stratégie et les opérations
suivant trois cas de figure correspondant chacun à
différentes approches du contrôle de
gestion stratégique :
- aider à la formulation de la stratégie
à partir des avantages compétitifs identifiés
grâce à
l'analyse de l'environnement externe dans lequel évolue
l'organisation ;
- aider à la mise en oeuvre de la stratégie en la
déclinant dans l'organisation et au suivi de la
performance des variables clés de gestion
préalablement identifiées comme étant les
déterminants des objectifs poursuivis ;
- participer à la fois à la
déclinaison de la stratégie et à sa
définition dans une démarche
d'amélioration continue.
Le contenu du tableau de bord a connu des évolutions,
exprimant ainsi les préoccupations des
gestionnaires en rapport avec les dimensions de la performance
recherchée.
II- Evolution du contenu des tableaux de bord
On peut retenir deux grandes phases dans
l'évolution du contenu des tableaux de bord : la
phase marquée par la prépondérance
des indicateurs financiers et celle ayant favorisé
l'émergence d'approches multidimensionnelles de la
performance traduite par des indicateurs
à la fois financiers et non financiers.
A- L'approche financière de mesure de la
performance organisationnelle
Selon Giraud (2004, p. 76), « les premières
mesures de la performance globale d'une
organisation ont été construites sur la
base d'éléments financiers ». Les indicateurs
utilisés
étaient les mesures comptables et les indicateurs
traditionnels de rentabilité.
Le résultat comptable reste la première
mesure comptable dans cette catégorie ; sa
décomposition en soldes intermédiaires
de gestion permet d'apprécier le résultat
d'exploitation, révélateur de la performance
de l'activité principale de l'organisation ; elle
permet également de révéler les
indicateurs d'activité (le chiffre d'affaires, la marge
commerciale et la production de l'exercice) ainsi que les
indicateurs de marge (le résultat
d'exploitation, le résultat financier et exceptionnel,
l'excédent brut d'exploitation, le résultat
courant avant impôt). Les indicateurs de marge
permettent d'apprécier la profitabilité de
l'organisation.
Pour mesurer la rentabilité de l'organisation, on utilise
un ensemble de ratios appelé "Return
on investment" (ROI). Il s'agit de la rentabilité pour
l'investisseur qui « s'est imposée comme
le critère de mesure de la performance des
entreprises privées » (Giraud, 2004, p. 77). Ce
10
ratio de rentabilité financière fut un des
premiers ratios utilisés pour mesurer la performance
8
dans les grandes entreprises. Mais l'un des inconvénients
du ratio de rentabilité financière est
d'intégrer le coût des capitaux empruntés au
dénominateur alors que le dénominateur ne prend
pas en compte les capitaux empruntés ; pour tenir
compte de cette insuffisance, le ratio de
rentabilité financière est complété
par celui de rentabilité économique .
Plusieurs mérites sont reconnus aux mesures comptables ;
outre leur disponibilité, les mesures
comptables sont dites objectives car élaborées
suivant des normes universelles ; elles sont
aussi considérées comme fiables et sont
exprimées dans une grandeur unique qu'est la
monnaie, ce qui facilite les agrégations et les
comparaisons. Malgré ces mérites, elles
présentent des limites.
L'une des principales limites des indicateurs financiers
est la vision à court terme qu'ils
donnent de la performance ; de ce fait ce sont
des « indicateurs peu prédictifs de la
performance future » (Giraud, 2004, p. 84) de
l'organisation ; les indicateurs financiers sont
également peu réactifs et peu
adaptés au contexte actuel très instable
marqué par une
concurrence âpre avec un besoin important d'anticipation ;
enfin le caractère synthétique des
indicateurs financiers ne favorise pas l'interprétation
des résultats car ils ne permettent pas de
justifier la performance qu'ils indiquent. Toutes ces
critiques formulées à l'encontre des
indicateurs financiers ont conduit au développement
de nouveaux types d'indicateurs de
gestion appelés "Key Performance Indicators".
B- Les approches multidimensionnelles de mesure de la
performance organisationnelle
Selon Giraud (2004, p. 88-98), les approches non
financières de la mesure de la performance
organisationnelle revêtent quatre principes communs ; elles
conduisent à des indicateurs :
- portant sur les leviers d'action ;
- non exclusivement financiers ;
- cohérents avec la stratégie ;
- peu nombreux.
Ces principes communs résultent de la
démarche qu'empruntent ces approches pour la
détermination des différents indicateurs. La
performance attendue étant définie, le choix de la
stratégie, c'est-à-dire d'un «
schéma particulier de poursuite de la performance au sein d'un
ensemble de schémas possibles »
(Giraud, 2004, p. 94) déclenche le processus de
modélisation de la performance ; cette
modélisation consiste en l'identification des leviers
d'actions et la construction d'un système de
relations de cause à effet entre ces leviers
d'actions et la performance attendue aboutissant ainsi
à une modèle de performance. Ces
8 Il est encore appelé ratio de
rentabilité des fonds propres ou en anglais Return on Equity
(ROE) ; il est obtenu
par le rapport entre résultat net et capitaux propres, les
capitaux propres étant au dénominateur ; on peut aussi
l'obtenir en mettant le résultat courant au
numérateur.
9 Il est appelé en anglais Return On
Capital employed (ROCE) ; il s'agit d'un rapport obtenu avec soit
l'excédent
brut d'exploitation soit le résultat d'exploitation au
numérateur et les capitaux utilisés au dénominateur, ces
derniers correspondant à la somme des immobilisations et
du besoin en fonds de roulement.
11
9
leviers sont des performances intermédiaires qui
conditionnent la performance finale. Ils ne
sont pas exclusivement financiers, sont plus
prédictifs et en cohérence avec la stratégie de
l'organisation. Deux approches fondamentales répondent
à cette logique : le tableau de bord
"à la française" ou démarche OVAR
(Objectifs-Variables d'Action-Responsabilités) et la
méthodologie anglo-saxonne appelée le Balanced
Scorecard (BSC).
10
L'accent sera mis ici sur la méthode OVAR avec une
précision sur ce qui la différencie de la
méthodologie anglo-saxonne, le chapitre suivant
étant consacré à cette dernière ; car c'est
l'approche anglo-saxonne qui sera utilisée dans la
présente étude.
« La méthode OVAR est une démarche
structurée qui répond à trois types de besoins :
- piloter la performance en assurant le déploiement
des axes, cibles et objectifs stratégiques
dans toute l'organisation .... ;
- offrir une méthodologie favorisant le dialogue
inter-hiérarchique et/ou fonctionnel dans
toute l'organisation .... ;
- s'appuyer sur une démarche formalisée pour
concevoir les tableaux de bord de l'entreprise
à partir des besoins clés d'information
pour les décisions concrètes opérationnelles aux
différents niveaux de responsabilités
» .
La méthode OVAR « préconise la
construction non pas d'un tableau de bord, mais d'un
"système" de tableaux de bord
différenciés pour les différentes entités
et niveaux de
responsabilité de l'entreprise et articulés
de façon cohérente » (Giraud, 2004, p. 106). Il
s'agit donc d'un processus qui tient compte de la vision de
chaque entité de la hiérarchie et
non d'une vision autocratique du management par objectif.
Cinq étapes permettent de construire le tableau de bord
suivant la méthode OVAR, les trois
premières étant celles de la démarche OVAR
permettant de choisir des indicateurs clés.
11
10 Cette méthode a été
inventée et enseignée dès 1981 par trois professeurs du
groupe HEC : Daniel Michel,
Michel Fiol et Hugues Jordan.
11 SARI A., Comparaison de deux méthodes du
BSC (OVAR et la méthode de Kaplan et Norton),
http://www3.sympatico.ca/abdelhaq/index2_fichiers/bsc_vs_ovar.pdf,
p. 6, (consultée le 12 septembre 2008).
12
Figure n° 2 : La démarche OVAR de
construction d'un tableau de bord
Clarification de la mission et définition des
Objectifs
Identification des Variables
d'Action
Analyse des Responsabilités
Choix des indicateurs
Mise en forme des tableaux de bord
Globalement, la construction d'un tableau de bord suivant
la démarche OVAR suit les
principes communs énoncés plus haut ;
ici, les leviers d'action sont appelés variables
d'action ; l'analyse est complétée par une
identification des responsabilités permettant de
déterminer pour chaque entité les objectifs
et variables d'action la concernant ; elle permet
ainsi de déterminer les indicateurs relatifs aux
objectifs et aux variables d'action de chaque
entité. Un support appelé "grille OVAR" sert de
guide à cette analyse.
Tableau n° 1 : Un exemple de grille OVAR dans sa
version développée
Objectif Objectif Objectif
n°1
X
X
n°2
X
n°3
X
Variable n° 1
Variable n° 2
Variable n° 3
Variable n° 4
Centre de
responsabilité 1
X
X
X
Responsables cooncernés
Centre de
responsabilité 2
X
X
X
Centre de
responsabilité 3
X
X
Source : Giraud (2004, p. 165)
La comparaison de la méthode du BSC et de la
méthode OVAR permet de relever des
différences dont la synthèse est
présentée ci-après :
13
Tableau n° 2 : Synthèse des
différences entre les méthodes OVAR et BSC
Eléments de
comparaison
La prise de décision
Le déploiement
hiérarchique
Relation entre
tableau de bord et
stratégie globale
La création des
indicateurs
Lien entre les
récompenses
salariales et les
indicateurs
Source : SARI A.
Balanced Scorecard
Inspirée des phases de
Simon
Top-down, tous les
processus à l'interne
doivent s'aligner à la
stratégie globale
C'est la stratégie de
l'organisation qui donne
naissance à un tableau de
bord
Créés à partir des quatre
axes qui composent le
BSC
Lien important entre les
salaires et les indicateurs
Méthode OVAR
Le processus de prise de décision est à la fois
pris et exécuté par le groupe de travail
Top-down mais conception collective et
responsabilité partagée en plus d'une
cohérence
des objectifs d'un niveau hiérarchique à un autre.
Le tableau de bord est un ensemble de tableaux
de bord.
C'est la conception du tableau de bord qui va
donner naissance à une stratégie globale plus
claire et opérationnelle
Créés à partir des variables objectifs et
des
variables d'action
Pas de lien entre les récompenses et les
indicateurs
Dans le cadre du présent travail, le choix a
été porté sur la méthode anglo-saxonne du BSC,
qui sera examinée dans le chapitre suivant.
14
CHAPITRE II - LE « BALANCED SCORECARD » : UN
OUTIL DE
PILOTAGE DE LA PERFORMANCE
Encore appelé "tableau de bord
équilibré" ou "tableau de bord prospectif", le Balanced
Scorecard est issu des travaux d'un professeur, Robert S. Kaplan
et d'un consultant, David P.
Norton. Il « est né de la remise en cause
des systèmes d'évaluation des performances
12
exclusivement centrés sur le suivi des
résultats financiers » . Le développement de cet
outil
de contrôle de gestion lui vaut un immense
succès. Initialement conçu pour les entreprises
concurrentielles, le tableau de bord prospectif a conquis
le secteur public. Sa conception
s'inscrit dans une optique de pilotage de la performance.
I- Les enjeux du tableau de bord prospectif
Le Balanced Scorecard n'est pas une nouvelle méthode de
conception des tableaux de bord ; il
propose un nouveau mode de management et de pilotage de
l'entreprise dans le cadre de
l'élaboration et du déploiement de sa
stratégie.
A- Le management par les tableaux de bord
Selon Helfer (2006, p.2-3), les principaux facteurs
d'influence sur le management des
entreprises sont l'extension de la mondialisation et le
développement techno-scientifique ; ces
dernières renforcent la concurrence entre
les entreprises et conduisent à une
hypercompétition. Cet univers de plus en plus
instable et très concurrentiel contraint les
entreprises à développer une culture
stratégique. Celle-ci comporte trois pôles qui constituent
le fondement du management stratégique ; il s'agit
de l'anticipation, de l'action et de la
mobilisation. En effet, percevoir les « signaux
porteurs de sens pour l'avenir...traduire
l'information en décision puis en
action...mobiliser... » (Helfer, 2006, p. 11-12) sont les trois
actes fondamentaux du stratège. Pour les accomplir, le
responsable d'entreprise a besoin d'un
excellent système d'informations. Le Balanced
Scorecard s'inscrit dans cette approche car,
au-delà de sa fonction de mesure de la performance, il
apparaît comme un véritable dispositif
de pilotage de la performance. Trois étapes ont
marqué son développement :
- la phase initiale où il est
présenté comme un instrument de mesure de la performance
amélioré, construit autour de quatre axes
interdépendants ;
- la phase suivante où il devient un élément
central du système de management stratégique ;
ici, l'accent est mis sur les liens de causalité reliant
les différents axes et les indicateurs ainsi
que sur les moyens de déclinaison de la stratégie ;
- la dernière phase où il devient un outil de
management fédérateur : il permet de sélectionner
les objectifs stratégiques de l'organisation et
ainsi de construire avec les différents
12 DORBES H., Le tableau de bord prospectif, une
nouvelle approche du pilotage pour les PME avec le
« balanced scorecard »,
http://www.acting-finances.com/offres/file_inline_src/188/188_P_1743_41.pd, p.
1,
(consultée le 10 septembre 2008).
13 NOBRE T. et Signolet L., Le paradoxe de l'axe
apprentissage organisationnel et croissance dans le balanced
scorecard : Le cas de l'hôpital,
http://www.iae.univ-poitiers.fr/afc07/Programme/PDF/p145.pdf, p. 4
(consulté le
18 septembre 2008)
15
13
responsables d'unité la stratégie de
l'organisation faisant ainsi de la stratégie une oeuvre
collective animant l'intégralité de l'organisation.
La portée du Balanced Scorecard s'est donc élargie
au cours du temps pour investir la sphère
du management stratégique. C'est une méthode qui
doit permettre à une entreprise de passer
de la définition de sa stratégie, au
pilotage de sa mise en oeuvre concrète en passant par la
définition, suivant quatre axes, des objectifs
stratégiques associés, d'un arbre de causes à
14
effets entre ces objectifs, des actions à mettre en place
. Le Balanced Scorecard apporte ainsi
une réponse à l'incapacité des
systèmes classiques de management de faire le lien entre
la
stratégie à long terme de l'organisation et
les actions à court terme. Il y parvient grâce à
l'introduction de quatre nouveaux processus de management :
- clarifier et formuler la vision et la stratégie ;
- communiquer et lier les objectifs stratégiques et les
mesures de performances ;
- planifier, fixer les buts et rendre les initiatives
cohérentes ;
- développer le feedback stratégique et
l'apprentissage, c'est-à-dire tester les hypothèses sur
lesquelles a été construite la stratégie et
opérer les réajustements nécessaires.
La stratégie de l'entreprise élaborée
en cohérence avec sa vision et sa mission est alors
déclinée en axes stratégiques suivant
quatre perspectives interdépendantes auxquelles sont
associés des indicateurs appropriés.
15
14 MARLOT J., Utilisation de la Balanced
Scorecard dans l'évaluation de la compétitivité d'un
centre de
support aux développements de projets nouvelles
technologies,
www.hec.ensmp.fr/prive/theses/theses2003/Marlot.doc, p. 17
(consulté le 18 septembre 2008)
15 SERHANE A., Les tableaux de bord
stratégiques : Du concept à la mise en oeuvre,
www.geocities.com/abdeloihedserhane/tableauxdebord.pdf, p. 6.
(Consulté le 18 septembre 2008)
16
Figure n° 3 : Les quatre axes du Balanced Scorecard
Axe financier : Que faut-il
apporter aux actionnaires ?
s ur te a s on ti Ac s ifs t jec Cible Ob Indic
Axe Clients : Que faut-il
apporter aux clients ?
s ur te a Axe Processus internes : En
quoi exceller pour satisfaire
les clients et les actionnaires ?
VISION ET
STRATEGIE
s on ti Ac s ifs t jec s ur te a s on ti Ac Cible s ifs t jec Ob
Indic Cible
Ob Indic
s ur te a s on ti Ac s ifs t jec Cible Ob Indic
Axe Apprentissage
organisationnel : Pour
réaliser sa vision, comment
l'entreprise doit-elle
apprendre et s'améliorer ?
Source : Giraud (2004, p. 101)
Le Balanced Scorecard se présente ainsi comme
un ensemble d'indicateurs clés de
performance directement reliés à la
stratégie développée par l'entreprise et offrant
à
l'utilisateur l'opportunité de piloter tous les
déterminants de la performance, organisés en
quatre perspectives différentes.
B- l'appropriation du Balanced Scorecard par le
secteur public
A l'origine, le Balanced Scorecard a été
conçu au profit des entreprises, c'est-à-dire pour des
organisations dont l'objectif essentiel est la
réalisation du profit. Dans cette logique, selon
Giraud (2004, p. 102), « la performance
financière est considérée comme le but final,
conditionné par la satisfaction des clients,
elle-même dépendant de la bonne organisation des
processus internes, qui reposent quant à eux sur une
motivation suffisante des acteurs et des
systèmes performants ».
17
Figure n° 4 : La chaîne de causalité au
sein du Balanced Scorecard pour le secteur privé
APPRENTISSAGE
PROCESSUS
INTERNES
SATISFACTION
CLIENTS
PERFORMANCE
FINANCIERE
Source : Giraud (2004, p. 102)
Les indicateurs associés à l'origine à
chacune des dimensions de la performance du Balanced
Scorecard témoignent ainsi de l'utilisation
première à laquelle il était destiné, celle
d'être un
outil au service des entreprises concurrentielles :
- l'axe financier est celui traditionnel des tableaux de
bord de gestion ; on y retrouve, entre
autres, comme indicateurs, le chiffre d'affaires, le
résultat d'exploitation, la marge brute, la
rentabilité financière, la rentabilité
économique, l'amélioration de la productivité ;
- l'axe client intègre des indicateurs comme la
fidélisation, la part du marché, la satisfaction,
la conservation, la rentabilité, l'image de marque ;
- l'axe processus met en relief des indicateurs relatifs
au développement de nouveaux
produits, à la qualité de la connaissance des
processus, à la qualité du suivi et de l'évolution
des processus, à la mesure des
résultats de l'activité de
recherche-développement, au
processus de production ;
- l'axe apprentissage s'intéresse aux méthodes et
systèmes permettant à l'entreprise de réaliser
une capitalisation des expériences ou un
apprentissage permanent ; les indicateurs choisis
doivent refléter la motivation et la
compétence des salariés, la qualité des
procédures et du
système d'information, l'absentéisme, le turn-over
et la satisfaction globale des salariés.
Mais le besoin d'un pilotage de la performance
n'est pas resté qu'uniquement la
préoccupation des gestionnaires des entreprises
concurrentielles ; il a été également ressenti
au niveau des organisations à but non lucratif à
savoir les associations et notamment le secteur
public.
Dans le domaine du contrôle, l'action publique a
été à l'origine préoccupée par la
conformité
juridique des procédures et le suivi des ressources, en
particulier budgétaires ; il s'agissait de
vérifier la conformité des actes
réalisés aux normes établies ou aux règles ;
le suivi des
objectifs poursuivis ou l'adéquation des actions à
ces objectifs ne faisaient pas partie de son
champ. Les critiques de ce mode de contrôle ont
conduit à l'émergence du pilotage par les
résultats ; l'évaluation est ainsi apparue
comme « un instrument de régulation pour des
services publics soustraits à celle du
marché, mais soumis à l'obligation croissante de
18
"rendre des comptes" (accountability) dans un
environnement de plus en plus complexe » .
16
C'est logiquement donc que le Balanced Scorecard fut mis à
contribution. Aujourd'hui, il est
très utilisé dans l'administration des pays
nord-européens, au Canada ou aux Etats-Unis par
près de 60% de l'administration publique.
Le modèle initial du Balanced Scorecard a cependant
subi quelques modifications pour être
adapté aux exigences du secteur public.
Figure n° 5 : Le Balanced Scorecard pour le secteur
public
Mission
17
Axe clients et
parties prenantes
Axe Financier
Stratégie
Axe Apprentissage
organisationnel
Axe Processus internes
Source : Rohm H.
18
Ces changements trouvent leur fondement dans la
différence des buts que poursuivent
respectivement le secteur privé et le secteur
public. En effet, la recherche du profit est la
motivation première des entreprises concurrentielles ;
le secteur public est soumis à la
pression de sa mission qui est de fournir aux citoyens
des services de base essentiels à des
coûts efficients ; son objectif n'est donc pas la
recherche de profit et sa responsabilité
s'analyse en une obligation de rendre compte du fait que
ses prestations de services ou ses
produits satisfont les attentes des citoyens. Cette
caractéristique du secteur public influence la
chaîne de causalité entre les perspectives ;
on observe que l'axe clients et l'axe financier
prennent la place l'un de l'autre ; l'explication est la suivante
: la satisfaction du client dépend
à la fois des contraintes d'ordre financier dans
lesquelles l'organisation publique opère et des
processus orientés satisfaction-client mis en place, la
qualité des processus étant fonction de la
16 CHAUNEY J.-N., L'intérêt du
Balanced Scorecard dans l'évolution des modes de contrôle des
départements
français,
http://www.afc-cca.com/archives/docs_congres/congres2006/ressources/28.pdf, p.
6 (consulté le 29 mai
2008)
17 Indicateurs et tableaux de bord : les tableaux
de bords prospectifs (balanced scorecards), 2 è
section-Fiche 19,
http://pagesperso-orange.fr/claude.rochet/cours/Docs/fiche19.pdf,
p. 179 (consulté le 10 septembre 2008)
18 ROHM H., Performance measurement in action : A
balancing act, Perform, Volume 2, Issue 2,
http://www.balancedscorecard.org/Portals/0/PDF/perform.pdf, p. 3
(consulté le 21 septembre 2008)
19
capacité de l'organisation à se
développer et à accroître l'expertise de son
personnel et
l'efficacité de ses systèmes.
Figure n° 6 : La chaîne de causalité au
sein du Balanced Scorecard pour le secteur public
19
AXE
APPRENTISSAGE
AXE
PROCESSUS
INTERNES
AXE
FINANCIER
AXE CLIENTS
ET PARTIES
PRENANTES
Au niveau de l'hôpital public, l'évolution des
méthodes de mesure de la performance est
comparable à celle du monde des entreprises ; aujourd'hui,
le contrôle budgétaire et ses outils
ne répondent plus aux besoins de pilotage de la
performance des établissements hospitaliers ;
de même, les mesures financières ne
peuvent permettre de savoir si un établissement
hospitalier remplit concrètement sa mission de
service public. Certaines techniques
entrepreneuriales ont donc été adaptées
à ces établissements ; l'analyse stratégique, le projet
21
prospectif est une réponse à cette quête en
raison des fonctions qu'il est appelé à jouer :
- mesurer et guider l'établissement vers ses objectifs
stratégiques ;
- intégrer les différentes fonctions clés du
management ;
- faciliter la communication de la stratégie au sein de
l'établissement et améliorer le dialogue
entre les professionnels de la santé et le personnel
administratif ;
- faciliter l'apprentissage en permettant d'identifier les
problèmes et de prendre les mesures
correctives.
Des difficultés existent, reconnaissent les
concepteurs du tableau de bord prospectif, à le
mettre en oeuvre dans les établissements
hospitaliers car il ne leur est pas aisé de définir
clairement leur stratégie et surtout parce que la
performance financière n'est pas leur raison
d'être ; cependant Kaplan et Norton (2001, p. 23-24
et p. 163-170) citent deux exemples
d'utilisation réussie du Balanced Scorecard dans un
hôpital ; il s'agit de l'hôpital universitaire
pour enfants de Duke à Durham en Caroline du Nord et de
l'hôpital universitaire Montefiore,
dans le Bronx à New York. Preuve donc que c'est
un outil utilisable dans le milieu
hospitalier. Mais, en milieu hospitalier comme pour le
secteur public en général, le modèle
19 Building the Balanced Scorecard in Public
Sector Organizations, http://www.odgroup.com/articles/PSA2.pdf,
p. 3 (consulté le 13 août 2008)
20 NOBRE T., Quels tableaux de bord pour
l'hôpital ?,
http://costkiller.net/methodo/costkiller.gestion-des-couts-
Quels-tableaux-de-bord-de-pilotage-pour-hopital.pdf, p. 2,
(consulté le 29 mai 2008)
21 Ce sont l'anticipation, action, mobilisation ; ces
éléments ont été abordés un peu plus haut.
20
20
d'établissement, la comptabilité par
activités en sont des illustrations. L'utilisation du
Balanced Scorecard s'inscrit également dans
cette volonté des gestionnaires des
établissements hospitaliers de promouvoir un pilotage
effectif de leurs organisations pour
répondre aux nouveaux défis qu'ils rencontrent ;
les hôpitaux sont, en effet, soumis de plus en
plus à des exigences de contraintes
budgétaires et légales, des exigences de qualité
qui les
obligent à adopter les principes de la culture
stratégique ; l'utilisation du tableau de bord
initial du Balanced Scorecard a été adapté
aux spécificités du domaine ; la chaîne de causalité
a donc été modifiée mais la
préoccupation centrale autour de la mission demeure.
Figure n° 7 : La chaîne de causalité au
sein du Balanced Scorecard pour le milieu hospitalier
22
AXE
FINANCIER
AXE
PROCESSUS
INTERNES
AXE
PERSONNEL
AXE PATIENT
L'axe financier perd son importance ici en raison
des subventions accordées aux
établissements hospitaliers pour compenser le fait que le
patient ne paie pas le prix relatif au
coût qu'il génère ; la survie de
l'établissement dépend d'une bonne allocation des ressources
à
sa disposition ; l'axe financier se présente comme une
contrainte et une base de réalisation des
trois autres perspectives ; comme dans toutes les
organisations publiques, la mission du
service public conduit à considérer l'axe client
comme l'aboutissement des efforts réalisés. La
bonne allocation des ressources financières devraient
permettre de développer des processus
internes de qualité à même de rendre le
personnel efficace afin de répondre aux attentes des
patients.
II- La méthodologie de conception du tableau de
bord prospectif
La conception du tableau de bord prospectif est
réalisée suivant une démarche top-down qui
permet l'alignement stratégique des différentes
unités de l'organisation et mobilise ainsi les
acteurs pour une mise en oeuvre efficace grâce au consensus
qu'elle permet de créer en leur
sein. Deux grandes étapes marquent la
conception du tableau de bord prospectif :
l'élaboration de la carte stratégique et la
construction de la carte d'identité des indicateurs.
A- L'élaboration de la carte
stratégique
L'élaboration de la carte stratégique suppose au
préalable la définition du cadre stratégique ;
son objectif est d'apporter la cohérence et la
clarté nécessaires aux différentes actions
qu'entend mener une organisation ; il intègre donc :
- une vision stratégique clairement énoncée
;
- des valeurs bien articulées ;
- une mission, articulée avec mandat ;
- l'objectif poursuivi par l'organisation ;
- la stratégie ainsi que les différents axes
stratégiques.
22 MORARD B., Balanced Scorecard ou !!!!!,
www.aso-organisation.ch/soirdeb6mars/bsc_BMorard.ppt
(consulté le 8 juillet 2008).
21
Tous ces éléments doivent aller ensemble et
se compléter mutuellement ; la mission doit
s'assembler aux valeurs et la vision de
l'organisation doit répondre aux besoins des
bénéficiaires des activités de
l'organisation.
Cossette, après avoir mis en relief la richesse de
la définition du concept, définit la vision
stratégique comme « un produit cognitif
constitué d'un réseau de concepts jugés importants
pour l'avenir de l'entreprise. Elle met en
évidence un système d'« explications » (causes
ou
moyens) et de « conséquences » (effets
ou fins) qui guide les individus concernés dans
23
l'interprétation des événements et dans
les actions à entreprendre » . La vision fait
référence
à un état futur désiré ; c'est
un point de repère que l'organisation se fixe dans l'avenir.
La
définition d'une vision stratégique pour
une organisation est primordiale ; en effet, la
définition d'une vision et sa communication aux
différents acteurs donne une direction et une
orientation à l'action collective ; en outre, son
contenu conditionne la réalisation de l'état
futur désiré par l'organisation. Métais
et Roux-Dufort soulignent d'ailleurs le lien entre
vision et apprentissage organisationnel et indiquent que la
vision est généralement envisagée
comme « un levier fondamental pour le
développement de l'entreprise » car il est un «
facteur
créateur de tension ...créatrice »
qui à son tour constitue un « vecteur du changement
organisationnel » parce que «
susceptible de générer les transformations et l'acquisition
de
nouvelles compétences ».
Les valeurs clés correspondent à la philosophie de
l'organisation c'est-à-dire à ce à quoi elle
croit dans l'exécution de sa mission ; ce sont des
principes fondamentaux qui gouvernent
l'action de l'organisation et ses relations avec les
différents acteurs. Ces valeurs influencent le
choix stratégique de l'organisation. Si par exemple
une des valeurs de l'organisation est
l'implication des bénéficiaires, l'exécution
des activités devra en tenir compte.
Selon Helfer (2006, p. 48), « La
détermination de la mission de l'entreprise consiste à
répondre à la question "pourquoi
existe-t-elle ?" ; c'est sa raison d'être » ; elle doit
être
exprimée sous forme de mandat ; le mandat décrit
les activités de l'organisation, avec qui et
pour qui elle développe ses activités et
comment elle s'y prend d'un point de vue général.
Pour définir la mission d'une organisation, il
convient donc de répondre aux questions
suivantes :
- que fait l'organisation ?
- pour qui travaille-t-elle ?
- pourquoi travaille-t-elle ?
24
23 COSSETTE P., Méthode systématique
d'aide à la formulation de la vision stratégique : Illustration
auprès
d'un propriétaire-dirigeant, Revue de
l'Entrepreneuriat - Vol 2, n°1, 2003, http://asso.nordnet.fr/r-
e/RE0201pc.pdf, p. 5 (consulté le 24 août 2008).
24 METAIS E.et ROUX-DUFORT C., Vision
stratégique et formes d'apprentissage organisationnel : Des
stratégies d'adéquation aux stratégies
d'intention, http://www.strategie-aims.com/montreal/mtais-ro.pdf, p. 1-6
(consulté le 24 août 2008).
22
Au niveau du secteur public, il existe un cadre
légal et règlementaire qui définit la mission
confiée par l'Etat à une organisation publique ;
elle peut ne pas être clairement énoncée mais
être sous-entendue ; il faut alors procéder à
une analyse du cadre institutionnel défini par les
textes réglementaires et législatifs pour la
formuler clairement.
Les objectifs découlent de l'analyse de
l'organisation ; cette analyse permet de déceler les
problèmes qu'elle rencontre et sur lesquels elle
veut agir pour se transformer après avoir
formulé des objectifs ; la notion d'objectif est
fondamentale puisque tout le système de
contrôle est basé sur sa formalisation ; un objectif
est un but précis à atteindre dans un délai
donné. Selon Helfer (2006, p. 50), « un objectif
se définirait par ces quatre composantes :
- un attribut (la dimension) ;
- une échelle de mesure ;
- une norme ;
- un horizon temporel ».
Exemple : Accroître le taux (dimension) de
recouvrement (attribut) de 10% (norme) d'ici
deux ans (horizon temporel)
Helfer (2006, p. 448) définit la stratégie
comme un « ensemble de décisions de long terme
prises par l'entreprise pour atteindre ses objectifs
compte tenu de ses ressources et de ses
environnements » ; la stratégie d'une
organisation est donc les voies et moyens qu'elle
détermine pour atteindre ses objectifs en partant de ses
atouts et de ses difficultés ; ce choix
est fait après une analyse stratégique
approfondie qui en même temps qu'elle permet de
découvrir les problèmes de l'organisation,
révèle ses forces et les faiblesses ainsi que les
menaces qui pèsent sur elle et les
opportunités dont elle peut se saisir. La stratégie tente
de
résoudre les problèmes de l'organisation ; elle
doit donc être en cohérence avec les objectifs
poursuivis par l'organisation.
Le cadre stratégique étant défini, la carte
stratégique peut être élaborée. Selon Fernandez, la
carte stratégique est « un diagramme de
type cause à effet présentant les relations entre les
différents objectifs stratégiques selon
les 4 perspectives (financière, client, processus,
apprentissage et croissance)...Elle permet de
"matérialiser" le passage de l'expression de la
stratégie à la création de valeurs
proprement dite » .
25
25 FERNANDEZ A., Le Balanced Scorecard : les
cartes stratégiques (Strategy map),
http://www.piloter.org/balanced-scorecard/balanced_scorecard-carte_strategique.htm,
(consulté le 23 septembre
2008)
23
Figure n° 8 : Exemple de modèle de carte
stratégique
Axe stratégique
S T N
Objectif stratégique
Objectif stratégique
AXE NT ONNEL I T A VELOPPEME NIS A DE ORG AXE TERNES N I
SSUS PROCE AXE IER FINANC E X A
Objectif stratégique
CLIE
Axe stratégique
Objectif stratégique
Objectif stratégique
Objectif stratégique
Axe stratégique
Objectif stratégique
Objectif stratégique
Objectif stratégique
Objectif stratégique
Axe stratégique
Objectif stratégique
Pour obtenir cette carte stratégique, encore
appelée modèle de performance, il faut partir de
l'objectif que l'organisation a déterminé
à partir de l'analyse de ses problèmes ; de cet
24
objectif, des objectifs stratégiques sont
identifiés suivant chacune des quatre perspectives du
Balanced Scorecard ; pour chacun des objectifs
stratégiques, il est ensuite défini les facteurs
clés de succès appelés variables
d'actions ; ce sont elles qui constituent les déterminants
essentiels de l'atteinte des objectifs stratégiques,
donc de la performance recherchée ; la
relation de cause à effet établie entre
les variables d'action constituent ainsi la carte
stratégique et donc le modèle de performance
de l'organisation. Les variables d'actions
doivent revêtir deux caractéristiques fondamentales
:
- être en nombre limité pour permettre au
gestionnaire de se concentrer sur le petit nombre de
causes qui engendrent les plus d'effets ;
- être maîtrisables car l'action du
gestionnaire doit pouvoir les influencer. La maîtrise des
variables d'actions est conditionnée par la
définition et la mise en oeuvre de plans d'actions
concrètes et cohérentes.
Il convient de souligner que les objectifs
stratégiques concourent à clarifier la stratégie
poursuivie par l'entreprise de façon
équilibrée suivant les quatre perspectives du Balanced
Scorecard et à la communiquer au personnel ; ainsi,
une mobilisation est créée autour de la
stratégie ; ce qui facilite sa mise en oeuvre . Une fois
la carte stratégique élaborée, il est aisé de
mettre en place les indicateurs.
B- La réalisation de la carte
d'identité des indicateurs
La construction de la carte d'identité des indicateurs est
l'étape ultime de la démarche ; cette
phase commence par l'identification des indicateurs les plus
pertinents.
La réflexion sur les objectifs stratégiques
et les variables d'action détermine en amont
l'identification des indicateurs ; les indicateurs du tableau de
bord doivent donc permettre au
gestionnaire de se rendre compte du niveau d'atteinte des
objectifs et du niveau de maîtrise
des variables d'action. Le choix des critères et des
indicateurs pertinents est donc fondamental
pour la fiabilité du tableau de bord. Ellul souligne que,
« le critère est le principe permettant
de porter un jugement, de distinguer ce que l'on cherche
à évaluer. Il doit être explicite, c'est-
à-dire qu'il doit faire apparaître le fait qu'un
processus ou qu'une action soit jugé efficient
ou non. L'indicateur est une information permettant la
mesure périodique d'une réalité par
rapport à un critère prédéfini.
Il est un instrument de mesure »
26
26 ELLUL F., Un tableau de bord : Pourquoi, pour
qui et comment ?, La Lettre du CEDIP - En lignes n° 25 -
avril 2003, p. 3,
http://www.cedip.equipement.gouv.fr/IMG/pdf/fichetechn25_cle73b3ea.pdf,
(consulté le 23
avril 2008)
25
Figure n° 9 : Démarche d'identification des
critères et indicateurs
· objectif stratégique
1
· Variables d'action
2
3
· Choix des critères
· Choix des indicateurs
Fondamentalement, on distingue deux types d'indicateurs :
- les indicateurs de résultat qui portent sur les
objectifs stratégiques définis ; ils mesurent le
résultat final de l'action au travers du
degré de performance atteint ou de réalisation d'un
objectif ; ce sont des indicateurs de performance ;
- les indicateurs de suivi : ils portent sur les
variables d'action ; ce sont des indicateurs
prospectifs qui permettent de mesurer la progression de
l'action, d'anticiper en réagissant
avec des mesures correctrices avant l'aboutissement de
l'action ; ce sont des indicateurs de
pilotage de la performance ;
Un bon indicateur se caractérise par sa pertinence, la
qualité et la précision de sa mesure, sa
faisabilité et sa facilité d'interprétation
et d'utilisation.
Une fois les indicateurs pertinents identifiés, il
convient d'établir la carte d'identité de chacun
d'eux. Pour chaque indicateur, elle comporte les
caractéristiques suivantes :
- sa définition : il s'agit d'indiquer la
compréhension à avoir de l'indicateur ; cette définition
clarifie les éléments entrant en ligne pour saisir
avec précision le sens à donner à l'indicateur ;
- sa source : il s'agit ici d'identifier les sources
d'information et les actions nécessaires pour y
accéder ; il faut se demander si l'information
existe, à quel niveau la trouver, comment
l'obteniir.
- sa formule de calcul : cette formule indique la combinaison
à faire pour obbtenir l'indicateur ;
- sa fréquence de production : il existe une
certaine corrélation entre les niveaux de
responsabilité et les différents horizons de temps
; ainsi, les niveaux opérationnels ont besoin
de disposer de mesures à périodicité plus
fréquente car c'est beaucoup plus à ces niveaux que
se mènent les actions devant agir sur les variables
d'action. Si la mesure est faite à intervalle
de temps trop grand, il ne sera pas possible d'intervenir
à temps pour redresser la barre en cas
de dérive. Il faut connaître la durée
des cycles opérationnels associés à l'indicateur et
le
mesurer à intervalles raisonnables de sorte à
se donner les moyens d'être réactif, sans
consom
mmer pour cela trop de ressources ;
26
- la valeur actuelle : la valeur actuelle est celle qui est
connue au moment de la construction
de l'indicateur ; lorsqu'elle est disponible, elle peut
être insérée dans le tableau de bord pour
constituer une référence.
- la valeur cible : il s'agit ici de la norme que l'organisation
se propose d'atteindre grâce à la
mise en oeuvre de son plan d'actions ; la mesure que
permettra d'obtenir l'indicateur sera
comparée à cette valeur pour déterminer si
l'organisation est performante ou non ou plutôt si
le degré de maîtrise de la variable d'action
est suffisante pour espérer atteindre l'objectif
prédéfini et donc la performance attendue ;
il s'agit donc d'un système de références que
permet de mettre en place les valeurs cibles de tous les
indicateurs.
- le niveau d'alerte : lorsque la mesure obtenue est
comparée à la valeur cible est qu'il est
constaté qu'elle est en deçà de la valeur
cible, il doit être possible de réagir et de mener une
action correctrice ; cette réaction est
déclenchée par le niveau d'alerte. C'est donc une valeur
de l'indicateur qui est jugée susceptible de ne pas
conduire à terme à la performance attendue
et qui nécessite donc un ajustement.
- le responsable de sa production : la personne
chargée de la collecte et du traitement des
données doit être clairement identifiée.
Lorsque les indicateurs sont construits, ils sont mis en forme
pour faciliter leur lecture et leur
interprétation ; différents modes de
présentations existent ; le tableau de bord peut être
présenté sous la forme d'un tableau, d'un graphique
(histogramme ou courbe ...) mais quelque
soit le mode de présentation choisi, il doit être
accompagné :
- d'un titre qui indique ce qu'il représente ;
- d'une légende pour expliquer l'unité ou le
pourcentage dont il s'agit ;
- de l'indication de l'origine des données afin de
permettre à l'utilisateur ou au lecteur de
contrôler les informations utilisées ou
d'approfondir l'analyse.
27
CONCLUSION PARTIELLE
Le tableau de bord est un outil de gestion des organisations dont
l'objectif est de fournir des
mesures de la performance dans le cadre du contrôle
de gestion. Son évolution est liée aux
différentes approches qui ont marqué la notion de
performance ; la performance a d'abord été
abordée sous l'angle financier ; mais des
instabilités et des incertitudes sont apparues dans
l'environnement des organisations du fait notamment de
l'extension de la mondialisation et
du développement techno-scientifique ; les besoins
d'anticipation, de mobilisation et d'action
ont conduit à adopter des démarches plus
réactives ; l'aptitude à piloter la performance est
désormais apparue comme un gage de survie
pour les organisations. Le caractère
multidimensionnel de la performance a alors conduit
à l'adoption de nouveaux outils de
mesure dont le Balanced Scorecard ; encore appelé tableau
de bord équilibré, il a l'avantage
de présenter de la performance quatre angles de
mesure en considérant les clients, les
processus internes, le financier et l'apprentissage
organisationnel ; il fournit des indicateurs
financiers et non financiers portant sur les variables
d'action, déterminants de l'atteinte des
objectifs stratégiques et donc de la performance attendue.
Il permet ainsi d'assurer un pilotage
de la performance attendue à partir des actions
correctrices mises en oeuvre au fur et à mesure
que les mesures obtenues de l'application des plans
d'actions définis pour atteindre la
performance attendue alertent sur les insuffisances.
Initialement conçu pour les entreprises concurrentielles,
le Balanced Scorecard a été introduit
au niveau du secteur public en raison des exigences croissantes
de responsabilité et de
compte-rendu qui pèsent sur les organisations
chargées des missions de service public. Ainsi,
la mise en oeuvre du Balanced Scorecard à l'hôpital
public contribue à en améliorer son
management stratégique et sa performance. La conception du
tableau de bord équilibré est
l'aboutissement d'un processus de planification
stratégique et opérationnelle dont il en
constitue le système de mesures d'atteinte des objectifs
stratégiques. La mesure des variables
d'action en fait un système réactif qui permet un
pilotage de la performance. Cette conception
est réalisée suivant une approche top-down qui
assure l'alignement stratégique de toutes les
unités de l'organisation et favorise la mobilisation des
acteurs.
28
Deuxième partie : LE TABLEAU DE
BORD PROSPECTIF DE L'HÔPITAL
DE ZONE DE COME
2
Nord-Ouest par le Burkina Faso, à l'Ouest par le Togo,
à l'Est par le Nigéria et au Sud par
l'Océan Atlantique.
Sur le plan administratif, le Bénin est
découpé en douze départements comprenant chacun une
ou plusieurs communes. Le département du Mono est celui au
sein duquel se trouve la Zone
sanitaire de Comé (ZS-C) dont l'Hôpital de
référence est l'Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
La Zone sanitaire de Comé se situe au Sud-ouest
du pays à environ 100 km de la capitale
économique, Cotonou, et jouxte la frontière
togolaise. Elle regroupe quatre communes (Comé,
Grand-Popo, Bopa et Houéyogbé) et couvre une
superficie de 1.120 km pour une population
estimée à 279.209 habitants en 2007 .
Le climat est de type subtropical avec deux saisons de pluies et
deux saisons sèches. Le relief
se présente sous la forme de plateaux avec par endroits
des dépressions marécageuses et des
zones de terres hydromorphes. La ZS-C compte trois lacs
à savoir l'Ahémé, le Toho et le
Togbadji ; elle est traversée par le Mono, le Couffo et le
Sazué qui sont des fleuves.
2°) Contexte socio-économique
L'activité économique du Bénin repose
principalement sur l'agriculture qui occupe 53% de la
population et contribue à hauteur de 37% au
Produit Intérieur Brut (PIB) ; le coton reste la
principale ressource car il procure au pays 80% de ses
recettes d'exportation. Le taux de
croissance économique s'est affaibli ces
dernières années pour s'établir à 3,4% contre
une
moyenne qui oscillait autour de 4% entre 1995 et 2002.
Ce rythme de croissance est jugé
assez faible pour amorcer un processus rapide et durable
de réduction de la pauvreté qui
s'installe de façon persistante. Selon l'enquête
Questionnaire des Indicateurs de Base du Bien-
être 2003 (QUIBB), 22% de la population soit
environ 1,5 million de personnes sont
27 Bilan des activités 2007 de la Zone
sanitaire de Comé, p. 4
30
2
27
CHAPITRE I - LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DE
L'HÔPITAL DE
ZONE DE COME
Le Balanced Scorecard est au coeur de la gestion
stratégique des organisations ; il joue un rôle
central dans la définition de la stratégie et de
son déploiement au sein des organisations afin
de mobiliser les ressources humaines autour de sa mise en oeuvre
; le construire suppose donc
au préalable une analyse approfondie des forces et
faiblesses de l'organisation ainsi que des
menaces et opportunités de l'environnement dans
lequel elle évolue afin de définir sa
stratégie.
I- Analyse de l'environnement externe
A- Contexte géographique et
socio-économique
1°) Contexte géographique
La République du Bénin est située en Afrique
de l'Ouest sur le Golfe de Guinée. Elle s'étend
de l'Océan Atlantique au Fleuve Niger sur une longueur de
700 km et une largeur de 125 km
sur la côte. Sa superficie est de 114.763 km . Le
Bénin est limité au Nord par le Niger, au
considérées comme extrêmement pauvres et
39% soit 2,6 millions de personnes comme
28
pauvres . Le Bénin est classé dans la
catégorie des Pays les Moins Avancés (PMA) et
bénéficie de l'initiative pour l'allègement
de la dette des pays pauvres très endettés (Initiative
PPTE) ; dans ce cadre, le pays a élaboré et
mis en oeuvre pour la période 2003 à 2005 son
premier Document de Stratégies de Réduction de la
Pauvreté (DSRP).
Malgré son état de pauvreté, la
population assure le financement d'une bonne partie des
dépenses en santé ; en effet,
conformément à l'Initiative de Bamako, le paiement direct
constitue le principal mode de paiement au niveau des
formations sanitaires du Bénin ; en
2003, 52,1% des 96 milliards de la dépense totale
de santé au Bénin proviennent du
financement direct opéré par les
ménages ; les collectivités locales, les assurances
et
mutuelles de santé, les entreprises publiques et
privées ont contribué pour seulement 0,6% .
30
pour des raisons économiques, la population
émigre vers la Côte-d'Ivoire, le Gabon, le
Nigéria et le Congo où elle forme d'importantes
communautés.
Dans la ZS-C, il existe des initiatives de mutuelle de
santé mais leur impact reste assez faible
pour renverser la tendance de la forte contribution des
ménages aux dépenses de santé. Ainsi,
avec le faible pouvoir d'achat lié à la faiblesse
de l'activité économique, les populations de la
ZS-C sont confrontées à un véritable
problème d'accessibilité financière aux soins de
santé.
B- La demande en santé et l'offre de soins
1°) La demande en santé
Les variables les plus fondamentales de la demande de
santé sont la taille de la population
ainsi que ses structures par âge et par taille. Selon les
projections démographiques de l'Institut
31
National de la Statistique et de l'Analyse Economique (INSAE) ,
la population béninoise en
2007 se situerait autour de 8.053.690 habitants. Elle est soumise
à l'effet conjugué de l'exode
28 Plan National de Développement Sanitaire
(PNDS) 2007-2016, p. 11
29 Ibid., p.18
30 Bilan des activités 2007 de la Zone
sanitaire de Comé, p. 5
31 INSAE, www.insae-bj.org (consulté le 06
octobre 2008).
31
29
Mais prenant conscience des effets négatifs de cette
pauvreté sur la santé des populations, le
Bénin a mis en place depuis 2002 un fonds d'indigence pour
financer les soins de santé des
plus pauvres.
La Zone sanitaire de Comé s'inscrit dans ce
contexte général du Bénin. Les principales
activités génératrices de revenu sont
l'agriculture, la pêche et l'exploitation des carrières.
L'artisanat y est prépondérant. Sur le plan
industriel, la ZS-C abrite une usine d'embouteillage
d'eau minérale connue sous le nom de
Possotomé ; sa bordure avec la mer associée à la
notoriété du lac Ahémé contribue
au développement d'une petite filière touristique ; elle
abrite trois marchés, Comé, Lobogo et Sè,
qui bénéficient d'une audience sous-régionale.
L'activité économique que développent
les populations ne contribue pas à leur procurer des
ressources nécessaires pour s'assurer des
conditions d'existence viables alors qu'il faut
subvenir aux besoins de ménages dont la taille est
estimée en moyenne à 6 personnes . Ainsi,
rural et de l'urbanisation ; au recensement de 1961, la
population rurale représentait 90% de la
population totale, en 1973, elle est passée à 73%,
puis à 64% en 1964 et enfin à 60% en 2002.
La population béninoise est essentiellement jeune
à dominance féminine. En effet, en 2002,
les jeunes de moins de 15 ans représentaient 47% de la
population totale ; de même de 1979 à
2002, 52% de la population était féminine ;
cette dominance de la population béninoise est
plus marquée en milieu rural qu'en ville avec 61,1%.
Cette population a connu une accélération de son
rythme de croissance ; de 1,8% entre 1910
et 1950, le taux de croissance est passé à 2,8%
entre 1979 et 1992 puis à 3,2% entre 1992 et
2002. Avec un taux d'accroissement de 3,25% par an selon
le Recensement Général de la
Population et de l'Habitat de 2002 (RGPH 2002), le
Bénin est l'un des pays à fort taux de
croissance démographique au monde, un niveau
expliqué par une fécondité encore
élevée
exprimée par l'indice synthétique de
fécondité qui s'établit à 5,7 enfants par femme .
Cette croissance démographique exerce une influence
sur l'évolution de la demande sociale
notamment de santé. Parmi les critères utiles pour
apprécier l'ampleur et la nature des besoins
de santé, figurent l'espérance de vie, la
mortalité et la morbidité
Au Bénin, malgré les nombreux efforts fournis, le
profil sanitaire du pays reste caractérisé par
un tableau de morbidité élevée . Les
indicateurs ci-après illustrent cette situation :
- selon les données de l'Enquête
Démographique et de Santé (EDS) III réalisée
en 2006, le
taux de mortalité maternelle est de 397 femmes pour 100
000 naissances vivantes en 2006 ;
- la mortalité infantile demeure élevée
à 67 pour mille naissances en 2006 (EDS III) ;
- le taux de mortalité infanto-juvénile est de 125
pour mille naissances vivantes en 2006 (EDS
III) ;
- l'espérance de vie s'établit à 57, 18 pour
les hommes et à 61,25 pour les femmes .
Face à l'ampleur ainsi notée de la demande en
santé, quelle est donc la réponse apportée en
termes d'offre de soins ?
2°) L'offre de soins
L'appréciation de l'offre de soins prendra appui sur trois
éléments principaux : l'accessibilité
géographique, la couverture en équipements et celle
en ressources humaines.
L'accessibilité géographique aux soins et aux
services de santé est définie par le pourcentage
de la population qui vit à moins de 5 kilomètres
d'un centre de santé ; au Bénin, environ 66%
des ménages ont accès à une formation
sanitaire dans leur localité dans un rayon de 5
kilomètres . En ce qui concerne
l'accessibilité aux formations sanitaires de première
32 Rapport préliminaire de l'EDS III 2006, p. 9
33 PNDS 2007-2016, p.14
34 Dossier Technique et Financier du Projet d'Appui
à la Zone Sanitaire Comé-II, p. 18
35 PNDS 2007-2016, p. 15
32
32
33
34
35
référence, plus de 50% de la population
béninoise a accès à un hôpital de
référence en cas de
nécessité tandis que 13% vit encore à
plus de 30 kilomètres d'un hôpital de
référence. En
milieu rural, la situation est davantage
préoccupante car seulement 34% des communautés
rurales ont accès à un hôpital à moins
de 5 kilomètres contre 74% en milieu urbain.
En matière de ressources humaines en santé,
on comptait 6275 agents de santé dans les
formations sanitaires publiques et privées du pays ;
avec cet effectif, le nombre d'habitants
par médecin est de 7006 dans l'ensemble du pays
; il s'agit là d'un ratio relativement
37
cache la réalité dans certaines régions. La
Zone sanitaire de Comé présente des particularités.
Selon les résultats du monitoring des
activités du premier semestre 2008, l'accessibilité aux
38
soins curatifs dans cette Zone sanitaire a
été estimée à 76,72% . L'accessibilité
aux soins
reste ainsi une préoccupation comme il reste
également des efforts à faire en matière de
couverture en infrastructures et équipements.
36
satisfaisant au regard des normes de l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) mais qui
En effet, la ZS-C enregistre une couverture en
infrastructures de 96%
39
avec toutefois des
40
ratios relatif au nombre d'habitants par infirmier et
sage-femme sont satisfaisants au regard
des normes OMS dans cette zone sanitaire.
En conclusion, le secteur santé ne se trouve pas dans une
situation de surcapacité car l'offre
de soins reste insuffisante.
C- Les acteurs du secteur de la santé
1°) Les acteurs opérationnels
Trois acteurs principaux contribuent à l'offre de soins au
Bénin : le secteur public, le secteur
privé et la médecine traditionnelle.
L'offre de soins du secteur public est fournie par un
réseau de formations sanitaires intégrées
dans une organisation pyramidale et étendu à
l'ensemble du pays. Au niveau central ou
36 PNDS 2007-2016, p. 21
37 1 médecin pour 10000 habitants, 1 infirmier
pour 5000 habitants et 1 sage-femme pour 5000 habitants.
38 Rapport du monitoring des activités du
premier semestre 2008 de la Zone sanitaire de Comé
39 Annuaire des statistiques sanitaires 2006 de la
Direction départementale de la Santé du Mono et du Couffo, p.
18
40 Annuaire des statistiques sanitaires 2006 de la
Direction départementale de la Santé du Mono et du Couffo, p.
22
33
insuffisances ; certaines formations sanitaires ne sont pas
conformes aux normes en vigueur,
d'autres sont vétustes et nécessitent donc une
réhabilitation. Il n'existe pas de statistiques sur
le taux d'équipement dans la ZS-C ; mais l'intervention
belge de 1999 à 2003 a contribué au
renforcement des équipements au niveau des formations
sanitaires de cette zone. Aujourd'hui,
l'une des préoccupations reste le renouvellement de
ces équipements devenus vétustes et
insuffisants.
Au niveau des ressources humaines, la ZS-C enregistre 1
médecin pour 30284 habitants, 1
infirmier pour 3494 habitants et 1 sage-femme pour 2029 habitants
. Il apparaît que seuls les
national, on retrouve comme structures de soins le
Centre National Hospitalier et
Universitaire (CNHU) Hubert Koutoukou MAGA, le
Centre National de Pneumo-
phtisiologie, le Centre National de Psychiatrie et
l'Hôpital de la Mère et de l'Enfant Lagune
(Ex Maternité Lagune). Au niveau intermédiaire
ou départemental, le Centre Hospitalier
Départemental (CHD) constitue le centre de
référence pour les cas référés par les
hôpitaux de
zone ou par les centres de santé ; il en existe
actuellement 5 à raison d'un pour deux
41
départements , à l'exception du
département de l'Atlantique-Littoral qui ne dispose pas d'un
CHD. Enfin le niveau périphérique qui
représente l'entité opérationnelle la plus
décentralisée
du système sanitaire. Le territoire national est
réparti en 33 zones. Chaque zone dénommée
Zone Sanitaire regroupe un certain nombre de services de
santé publics de premier contact,
Unités Villageoises de Santé ou Centres de
Santé (UVS et CS), et des formations sanitaires
privées, appuyés par un hôpital de
référence (public ou privé), appelé
Hôpital de Zone. La
Zone sanitaire de Comé constitue l'une des deux
zones du Département du Mono. Au plan
technique, cette zone est constituée d'un hôpital de
zone, hôpital de première référence, relié
à
34 centres de santé.
Figure n° 10 : Vue générale de la
position de l'Hôpital dans la Zone sanitaire
CENTRE
DE SANTE
CENTRE
DE SANTE
HÔPITAL
DE ZONE
CENTRE
DE SANTE
CENTRE
DE SANTE
Le secteur public apparaît ainsi être le
principal acteur de l'offre de soins dans la Zone
sanitaire de Comé. A ce titre il apporte une contribution
notable au financement des activités
de soins. En 2003, la contribution du budget national
représentait 30,8% des 96 milliards de
41 Il faut souligner que l'ancienne l'organisation
administrative du Bénin découpait le pays en six
départements ;
avec la réforme de l'administration, les anciens
départements ont été découpés chacun en deux
; les CHD des
nouveaux départements n'ayant pas été
construits, ceux existants continuent de couvrir leur ancienne aire
sanitaire, donc deux départements actuels.
34
dépense totale en santé du Bénin dont
29,5% consacrés aux hôpitaux . En 2006, l'Etat a
43
matière d'équipements et de personnel
spécialisé.
On peut constater l'intégration des structures
privées au niveau périphérique de la pyramide
sanitaire ; cependant, il importe de porter un regard
attentionné au secteur privé. Depuis
l'adoption du libéralisme, on assiste à une
émergence du secteur privé. Déjà en 1998, on
dénombrait 660 formations sanitaires privées
au Bénin avec 60% d'entre elles concentrées
44
dans la seule ville de Cotonou . On distingue le
privé libéral et le privé confessionnel et
associatif. L'Etat béninois a entrepris de
réglementer les activités du secteur privé sans y
parvenir. De nombreuses entités privées
exercent sans avoir obtenu l'agrément des autorités
sanitaires du pays. Dans la seule Zone sanitaire de Comé,
on dénombre environ 24 structures
privées exerçant pour la plupart dans
l'illégalité et ne fournissant aucune statistique
sanitaire. Elles échappent ainsi à tout
encadrement et n'offrent aucune garantie en termes
d'équipements et de personnel qualifié alors
qu'elles exercent une forte attraction sur les
populations. Le risque engendré par cette situation
reste une prise en charge inefficace des
problèmes de santé des populations
couplée d'une prise en charge tardive au niveau des
structures publiques mieux équipées.
La médecine traditionnelle enregistre une forte
fréquentation car elle reste très ancrée dans les
habitudes culturelles ; cependant, il est difficile de disposer
de statistiques la concernant, les
ressources et les activités étant mal connues ;
elle n'est pas intégrée à la médecine moderne et
il n'existe aucune confiance entre les agents de
santé et les guérisseurs traditionnels. Les
autorités sanitaires ont encouragé les
praticiens de la médecine traditionnelle à se constituer
en association nationale avec pour objectifs de
codifier leur pratique, d'assurer la
disponibilité, l'accessibilité et l'usage
rationnel des médicaments traditionnels efficaces. Un
programme de promotion de la médecine traditionnelle a
été lancé mais est loin de porter les
fruits escomptés. Dans ces conditions, nul ne
mesure l'impact négatif de cette modalité de
prise en charge des problèmes de santé des
populations ; les mêmes risques évoqués en ce qui
concerne le secteur privé dans la Zone sanitaire de
Comé restent préoccupants ici.
L'analyse des différents acteurs de l'offre de
soins dans la Zone sanitaire de Comé fait
apparaître le rôle primordial joué par
l'Etat dans la mise en place d'un réseau public qui
bénéficie d'un financement ; on note
également la présence d'un secteur privé et la
médecine
traditionnelle qui sont loin d'offrir des garanties
de qualité en ce qui concerne leurs
prestations. Dans ces conditions, le réseau public
apparaît plus à même de garantir des soins
de qualité dans la Zone sanitaire de Comé
surtout qu'aucune structure privée ne peut
prétendre au rang d'hôpital de
référence à l'instar de l'HZ-C.
45
42
contribué au fonctionnement de la Zone sanitaire de
Comé pour un montant de 136,238
millions de francs CFA . Cet apport est cependant loin de
combler les attentes notamment en
42 PNDS 2007-2016, p. 18-19
43 Annuaire des statistiques sanitaires 2006 de la
Direction départementale de la Santé du Mono et du Couffo, p.
25
44 Ibid., p. 27
45 Dossier Technique et Financier du Projet d'Appui
à la Zone Sanitaire Comé-II, p. 13
35
2°) Les partenaires présents
De 1999 à 2003, le Projet d'Appui aux Zones
Sanitaires du Mono (PAZS-Mono) a été le
principal partenaire de l'HZ-C. Après avoir
apporté son appui technique et financier au
réaménagement, à l'achèvement et
à l'équipement de cet hôpital, le PAZS-Mono lui a
apporté
un important appui budgétaire et technique qui
représentait environ le tiers de son budget de
fonctionnement. Le PAZS-Mono a pris fin en décembre
2003 mais l'HZ-C a bénéficié en
2005 d'un appui financier pour l'achat de
médicaments d'un montant de 23.591.845 francs
CFA.
D'autres partenaires ont apporté et continuent
d'apporter leur appui à l'HZ-C depuis 2006.
Ainsi :
- les organisations non gouvernementales Médecins du Monde
(MDM) et Africare à travers le
Projet IST/VIH/SIDA Ahémé (PIVA) ont apporté
un appui en équipements de laboratoire, en
matériels pour le service social et les services
médicaux dans le cadre de la prise en charge du
VIH/SIDA ;
- l'Association pour la Promotion de l'Enseignement et de la
Formation à l'Etranger (APEFE)
a assuré l'équipement complet du service de
kinésithérapie d'une valeur de 5 millions de
francs CFA et un accompagnement technique grâce au Projet
d'Appui au Développement de
la Kinésithérapie (PADK) ;
- le Programme Alimentaire Mondial (PAM) apporte un appui
alimentaire pour la prise en
charge des Personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH/SIDA) ;
Mais l'appui le plus déterminant vient encore une
fois de la Coopération belge à travers le
Projet d'Appui à la Zone Sanitaire de Comé
II (PAZS-C II). Ce projet dont le démarrage
initial a lieu en janvier 2007 prévoit d'investir comme
contribution belge un budget total de
2.984.866 € sur une durée de trois
ans. Il vise une amélioration des capacités des
institutions, de leur personnel et des interactions entre les
acteurs. Cependant, 22% du budget
seront consacrés aux investissements.
L'innovation principale de ce projet reste
l'institutionnalisation de la demande de soins avec
la création d'une Plate-forme Société
Civile et Santé (PSCS). La PSCS, appuyée par des
professionnels de la santé, remplit une série
de fonctions dont la plus notable reste celle
d'achat de services de santé et d'appui au
mouvement du mutualisme. Au total 31,1% du
budget seront destinés à l'appui à la
demande.
Toute cette intervention du PAZS-C II est étendue
à l'ensemble de la Zone sanitaire de
Comé ; cependant, l'HZ-C du fait de sa position
privilégiée au coeur de cette zone sanitaire en
tirera un grand profit notamment en termes d'apport en
matériels, de motivation de son
personnel avec la prime à la performance et enfin
de contribution à l'amélioration de
l'accessibilité financière des populations
grâce à l'action de la PSCS.
46
46 Ibid., p. 75
36
Après cette première période de trois
ans, il est envisagé une seconde phase qui portera la
durée de l'intervention jusqu'à 10-15 ans
dans un souci de consolidation des acquis qui
auront été obtenus à la suite de la
première période.
II- Analyse de l'environnement interne
A- Cadre institutionnel et opérationnel de
l'Hôpital de Zone de Comé
L'organisation administrative, technique et institutionnelle
de l'Hôpital de Zone repose sur
deux textes essentiels :
- le décret N° 2002-0113 du 12 mars 2002
portant approbation des statuts des Hôpitaux de
Zone en République du Bénin ;
- le règlement intérieur de l'Hôpital de Zone
de Comé du 02 mars 2004 adopté par le Conseil
de Gestion et homologué par la Direction
Départementale du Travail du Mono.
De façon pratique, l'Hôpital fonctionne sur la
base des dispositions issues de ces textes qui
fixent le cadre juridique et les modalités d'exercice de
ses activités.
1°) Cadre institutionnel
Au plan institutionnel, l'Hôpital de Zone de Comé
est doté de la personnalité morale et jouit
de l'autonomie de gestion ; le cadre institutionnel de
l'Hôpital de Zone de Comé met en relief
les différentes structures contribuant au fonctionnement
de l'établissement, à savoir :
- le Conseil de Gestion (CG) : organe délibérant
faisant office de conseil d'administration ; il
est composé des représentants des
collectivités locales, de l'Etat et des organismes qui
participent au développement du secteur santé dans
la Zone. Le Conseil de Gestion se réunit
en session ordinaire deux fois par an et en session
extraordinaire chaque fois que nécessaire ;
- le Comité de Direction (CODIR) : organe consultatif
obligatoire ; il est consulté sur toutes
les questions relatives à l'élaboration du
budget et à la politique générale de
l'hôpital ; il se
réunit en session ordinaire une fois par mois et en
session extraordinaire en cas de besoin ;
- la Commission Médicale Consultative (CMC) : organe
consulté sur les principales affaires
concernant les activités de santé, la
répartition, l'organisation et le fonctionnement des
services médicaux et médico-techniques. Elle est
composée des chefs des services médicaux
et médico-techniques de l'Hôpital et se
réunit en séance ordinaire une fois par trimestre et, en
cas de nécessité, en séance extraordinaire.
- la Commission d'Hygiène et de
Sécurité (CHS) : qui s'occupe des questions relatives
à
l'hygiène, à la gestion des déchets produits
en milieu hospitalier, à la salubrité et à la
sécurité.
Elle regroupe l'Infirmier Général et un
représentant par service. Elle se réunit en session
ordinaire une fois par trimestre et en session extraordinaire en
cas de nécessité.
47
47 Ibid., p.12
37
- Enfin, les Assemblées Générales du
personnel dans les services et l'Assemblée Générale de
tout le personnel de l'Hôpital constituent des cadres de
concertation, d'échanges et de prise
de décisions pour la bonne marche de l'institution.
2°) Cadre opérationnel
Deux aspects fondamentaux seront abordés : l'organisation
administrative et celle technique.
L'organigramme de l'Hôpital (annexe n° 1) permet
de relever la gestion administrative de
l'HZ-C. La direction de l'HZ-C est assurée par le
Directeur assisté d'un staff composé du
Chef du Service des Affaires Administratives et
Economiques, du chef du Service des
Affaires Financières, des chefs des services
médicaux et techniques ainsi que de l'Infirmier
Général. Réunis en CODIR, ces
différents responsables assurent la gestion administrative de
l'HZ-C. Les décisions prises sont relayées au
niveau des services par les chefs de service dont
l'implication dans la mise en oeuvre desdites décisions
est déterminante.
Au plan technique, il convient de souligner que
l'hôpital de Zone est le centre de première
référence en matière de prestation de
soins des centres de santé de la Zone Sanitaire de
Comé ; il est ainsi l'un des éléments
clés du système de santé et est complémentaire au
réseau
des centres de santé qu'il soutient. Il est chargé
de la prise en compte des problèmes de santé
dépassant les compétences desdits centres et
dispose pour jouer ce rôle des services et unités
techniques ci-après :
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Le Service de la Gynécologie et de l'Obstétrique ;
Le Service de la Chirurgie ;
Le Service de la Médecine et de la Pédiatrie ;
Le Service des Urgences et Soins Intensifs ;
Le Service de l'Ophtalmologie ;
Le Service de la Stomatologie ;
Le Service de Laboratoire d'Analyses et de Banque de Sang ;
Le Service de Radiologie ;
Le Service de Kinésithérapie ;
Pour le fonctionnement de ces services, l'Hôpital
dispose de ressources et de compétences
dont l'analyse suit.
B- Analyse des ressources et compétences de
l'Hôpital de Zone de Comé
1°) Les ressources immatérielles
L'activité principale de l'HZ-C est de produire des
services de santé pour satisfaire la
demande en santé des populations de la Zone
sanitaire de Comé ; la principale ressource
38
immatérielle dont l'HZ-C peut se prévaloir
reste la renommée dont il peut jouir au sein des
bénéficiaires des services qu'il offre, les
patients et les prestataires des centres de santé
périphériques.
Aujourd'hui, l'HZ-C ne bénéficie pas d'une bonne
renommée au sein de ses clients. Lors des
activités de sensibilisation initiées par le PAZS-C
II avec les représentants des communautés
et des élus locaux, plusieurs récriminations
ont été faites à l'endroit de l'HZ-C ; le rapport
préliminaire de cette série de séances
qui s'est déroulée dans la période du 28 juillet
au 12
août 2008 a rapporté la fréquence
élevée des expériences malheureuses que les
populations
déclarent avoir vécues à l'HZ-C ; elles
ont le plus souvent trait à la qualité de la prise en
charge, au coût des prestations et des modalités de
paiement desdites prestations. Par ailleurs,
les relations entre l'HZ-C et les centres de santé
périphériques sont presque inexistantes du
fait des dysfonctionnements notés à l'HZ-C. Il
existe une grande insatisfaction des prestataires
de ces centres car les patients référés ne
sont plus certains de bénéficier d'une prise en charge
à l'HZ-C.
L'attitude de la population en rapport avec le coût des
prestations tire en partie sa source de la
première intervention belge. Dans le cadre de la recherche
opérationnelle, l'Hôpital a démarré
ses activités avec un système de tarification au
forfait ; après avoir payé un forfait, le malade
était intégralement pris en charge ; ce
mécanisme de paiement avait donc deux avantages :
faciliter l'accessibilité financière du patient
et assurer la continuité des soins. Le système a
fonctionné tant que l'appui financier belge le
soutenait ; cependant, dans le cadre du retrait
belge, et en prélude à la fin du PAZS-Mono, une
étude sur la viabilité financière de l'Hôpital
a conclu à la nécessité d'apporter des
corrections à ce mécanisme ; depuis août 2004, les
médicaments ne font plus partie du montant forfaitaire
payé par le malade. Par ailleurs, une
étude récente initiée par l'Administration
de l'HZ-C auprès des hôpitaux de la région sud du
Bénin a révélé qu'en
réalité, les tarifs des prestations pratiqués au niveau de
l'HZ-C sont pour
la plupart en deçà de ceux pratiqués
dans ces hôpitaux ; à cela s'ajoute la réduction,
par le
Ministère de la Santé en 2007, de la marge
bénéficiaire réalisée sur les médicaments
par les
structures sanitaires. Malgré ces efforts, la
population a des difficultés à honorer dès
prescription les ordonnances de médicaments
délivrées tout le long du traitement.
2°) Les ressources matérielles
L'Hôpital de Zone de Comé dispose d'un minimum de
matériels et équipements nécessaires à
l'exécution de ses activités. Il dispose
d'unité d'échographie avec un échographe, d'un bloc
opératoire à deux salles (une petite et une
grande), des unités de stérilisation, d'un dispositif
anesthésique, d'un appareil de radiologie, d'une
unité de transfusion sanguine, d'une unité
d'examens biologiques, ainsi que du matériel
complémentaire qui permettent à l'HZ-C de
disposer d'un plateau technique en relation avec sa
mission ; il faut signaler également les
équipements de stomatologie et d'ophtalmologie. Il
existe également un groupe électrogène
qui prend la relève de la fourniture de
l'énergie électrique en cas de difficultés du
réseau
public. Une ambulance est également disponible pour le
transport des malades référés.
Des efforts sont faits pour la bonne gestion de ces
équipements et matériels ; ainsi, tout le
matériel médico-technique a été
immatriculé en 2004 et chaque service dispose d'un registre
39
de matériels. Ce registre contient la liste exhaustive
des matériels existants dans le service et il
est actualisé pour toute nouvelle acquisition ou
transfert vers un autre service ; de même au
sein de l'Hôpital, trois ateliers de plomberie,
d'électricité et de mécanique sont mis à
contribution pour la maintenance de ces équipements.
Cependant, il subsiste des problèmes. La plupart de ces
matériels et équipements acquis dans
le cadre de l'exécution du PAZS-Mono ont été
mis en service en octobre 2001 au démarrage
des activités de l'Hôpital. Après
presque sept années d'utilisation, la plupart des
matériels
sont obsolètes et les équipements en
place sont désuets par rapport aux nouvelles
technologies. En conséquence, leur entretien et leur
réparation nécessitent de gros moyens ;
les réparations sont effectuées au cas par cas sans
un mécanisme de maintenance préventive et
curative approprié. Par ailleurs, il subsiste
quelques insuffisances liées aux matériels
disponibles ; l'ambulance déjà
complètement amortie n'est pas médicalisée ; la
deuxième
table du bloc opératoire n'est pas
opérationnelle car il n'existe pas de table d'anesthésie.
Il
faut souligner également la mauvaise utilisation des
équipements par les utilisateurs.
Face à ces problèmes, l'effort de renouvellement
des matériels et équipements fait par l'HZ-C
ne semble pas être à la hauteur des besoins. En
2006, le montant de l'investissement réalisé
sur fonds propres s'est élevé à 7.566.495
francs CFA ; il a servi principalement à l'acquisition
de climatiseurs et d'une tondeuse à gazon pour
5.921.570 francs CFA, d'un aspirateur
électrique pour le service de pédiatrie et d'une
imprimante pour l'appareil d'échographie pour
940.000 francs CFA. ; en 2007, au total 3.996.400 francs CFA ont
été consacrés à l'achat d'un
onduleur pour l'appareil d'échographie, d'un
oxymètre de pouls, d'un laryngoscope, d'un
poupinel électrique et d'un chariot pour obus
d'oxygène.
La faiblesse des efforts de renouvellement des
matériels et équipements peut être due à
l'insuffisance des ressources financières et à la
prépondérance des charges de fonctionnement.
3°) Les ressources financières
L'analyse des ressources financières de l'HZ-C se fera au
regard de ses ressources et de ses
charges.
Tableau n° 3 : Evolution des ressources de l'HZ-C
Sources
Recettes propres
Etat
Crédit délégués
Crédits non délégués
2004
64891871
30951600
2005
90912140
31080000
2006
2007
PAZS-Mono
TOTAL
2003
63785300
30751600
46732972
36844542
115225199 119072501
34000000 21500000
50981064 105255872 131242782 131242782
n.d* 23591845 0
0
178114414 146824535 250839857 280469987
271817290
* le salaire des agents de la maintenance a été
assuré par une partie du reliquat du PAZS-Mono
Source : Service des Affaires financières de l'HZ-C
40
L'examen des données du tableau fait ressortir que de
2003 à 2007, les ressources de l'HZ-C
proviennent de trois sources : les recettes liées aux
activités, les subventions de l'Etat béninois
et celles du PAZS-Mono.
L'Etat béninois contribue au financement de l'HZ-C
à travers deux types de subventions ;
d'abord celles déléguées dont la gestion
directe ne relève pas de l'HZ-C mais plutôt du bureau
de coordination de la Zone sanitaire de Comé
; il s'agit des crédits délégués pour
l'exploitation de l'HZ-C qui permettent à ce
dernier de réceptionner des biens et services
acquis à son profit par ce bureau; ensuite celles non
déléguées qui se présentent sous la forme
des rémunérations payées aux agents de
l'Etat mis à la disposition de l'HZ-C. De 2003 à
2006, les crédits délégués ont connu
une augmentation régulière avant de subir une baisse de
36,76% en 2007 par rapport aux crédits de 2005,
une baisse liée aux difficultés financières
rencontrées par l'Etat béninois ; par contre
les crédits non délégués ont suivi une
évolution
positive, preuve de l'importance du personnel mis en place sur
financement de l'Etat.
Les subventions du PAZS-Mono sont notées en 2003
puis en 2005 ; celles de 2005 sont
d'ordre exceptionnel et ont été faites sur les
reliquats, étant donné que le PAZS-Mono a pris
fin en 2003.
Quant aux recettes propres de l'HZ-C, leur analyse
présente un intérêt certain puisqu'elles
donnent des indications sur le volume d'activités
de l'HZ-C. Les données indiquent une
évolution positive de 2003 à 2007. Mais il convient
de noter qu'en 2007, les recettes propres
réalisées intègrent les créances
antérieures recouvrées d'un montant de 9.628.028 francs
CFA ; cette information permet de révéler
qu'en réalité, les recettes propres ont baissé
d'environ 5% par rapport à leur niveau de 2006.
Les statistiques financières disponibles ne
permettent pas de faire la même analyse pour les
années antérieures. Par ailleurs, il faut
remarquer que l'essentiel des recettes propres est
réalisé grâce à la conservation des corps des
personnes décédées et à la vente des
médicaments.
Tableau n° 4 : Contribution de la morgue et de la
pharmacie aux recettes de l'HZ-C
Sources de recettes
Pharmacie (P)
Morgue (M)
Total P & M
Recettes totales
Total autres services
Contribution P & M
(%) aux recettes
propres
2004
10207931
23921150
34131085
64891871
30760786
53%
2005
28681930
20727000
49410935
90912140
41501205
54%
2006
44890720
27136500
72029226
115225199
43195973
63%
2007
35908640
28883000
64793647
109444473
44650826
59%
Source : Service des Affaires financières de l'HZ-C
A elles seules, la vente de médicaments et la conservation
des corps contribuent aux recettes
propres à plus de 50%. Ces deux activités
présentent une particularité : la majorité des corps
41
conservés à la morgue proviennent de
l'extérieur de l'HZ-C et beaucoup d'usagers de la
pharmacie proviennent de l'extérieur et donc font des
achats de médicaments qui ne sont pas
demandés par les services de l'HZ-C dans le cadre du
traitement des malades reçus à l'HZ-C ;
en ce qui concerne la pharmacie, il n'existe pas de
données statistiques sur les achats
extérieurs aux besoins des malades de l'HZ-C ;
à la morgue, cependant, les données sont
disponibles ; ainsi, les statistiques de 2007 ont
révélé que 86,1% des corps conservés
proviennent de l'extérieur de l'HZ-C. D'autres
unités de l'HZ-C comme la radiologie, le
laboratoire ou encore l'échographie enregistrent des
sollicitations non liées aux besoins des
malades de l'HZ-C et relevant de demandes
extérieures. Il convient de faire observer qu'en
2007, le Ministère de la Santé a réduit la
marge bénéficiaire sur les produits pharmaceutiques
qui est passé de 1,5 à 0,5 du prix d'achat. Ce qui
réduira sensiblement à l'avenir les recettes
sur médicaments.
L'analyse des dépenses se fera en considérant les
charges sur fonds propres.
Tableau n° 5 : Dépenses de personnel et
d'investissement sur fonds propres de l'HZ-C
Destination
Charges sur fonds
propres
Masse salariale
Part consacrée au
personnel
Investissement
Part investissement
2004
69230807
20750637
30%
650000
1%
2005
103589277
29650452
29%
0
0%
2006
119880511
35582035
30%
7566495
6%
2007
116878496
36807421
31%
3996400
3%
Source : Service des Affaires financières de l'HZ-C
De ce tableau, on peut relever trois constats ; d'abord,
les charges sur fonds propres sont
supérieures aux recettes propres
réalisées ; ensuite, les investissements
réalisés sont
faibles avec un pic seulement à 6% en 2006 ; enfin, les
dépenses de personnel occupent une
part importante, environ 30%, des charges sur fonds propres.
42
4°) Les ressources humaines
L'effectif du personnel de l'Hôpital de Zone de
Comé au 31 août 2008 est de 114 agents
répartis comme suit :
Tableau n° 6 : Répartition du personnel de
l'HZ-C
Catégories de personnel
Personnel médical
Personnel paramédical
Personnel administratif et logistique
Total
Effectif total
8
76
30
114
Source : Service des Affaires Administratives et
Economiques/Division chargée du Personnel
Cet effectif est largement au-dessus des normes et standards en
matière de personnel édictés
au début de l'expérience des hôpitaux
de zone qui prévoyaient au total 56 agents. En effet,
l'esprit qui a prévalu lors de l'édiction de
ces normes pour les hôpitaux de zone est en
déphasage aujourd'hui avec l'ampleur que ces structures
hospitalières ont prise ; par ailleurs,
le type d'organisation mis en place contribue à
accroître la demande en personnel. Ainsi,
chaque service dans son rôle de surveillance et de
traitement continu des malades qu'il reçoit
met en place une organisation des soins 24 h/24 h ; ce qui
nécessite que plusieurs équipes se
relaient en tenant compte de la durée légale
hebdomadaire du travail qui est de 40 h ; pour
assurer donc la continuité et la permanence des services,
plusieurs postes doivent être occupés
par 3 à 4 personnes. Il en découle un
important besoin en personnel notamment médical
auquel l'Hôpital est confronté.
En effet, le personnel paramédical constitue
à lui seul 67% de l'effectif du personnel de
l'Hôpital de Zone de Comé au 31 août
2008 tandis que celle médical n'en fait que 7%.
Lorsqu'on s'intéresse de près à
l'évolution du personnel spécialisé de l'HZ-C, on
se rend
compte des difficultés rencontrées.
Tableau n° 7 : Evolution de l'effectif du personnel
spécialisé de l'HZ-C
Catégories
Chirurgien
Médecin généraliste
Médecin pédiatre
Gynécologue
Anesthésiste
Total
2004
1
5
1
1
1
9
2005
2
5
1
1
4
13
2006
1
3
1
1
2
8
2007
1
3
1
1
3
9
2008
2
2
1
3
1
9
Source : Service des Affaires Administratives et
Economiques/Division chargée du Personnel
43
De 2004 à 2008, les données expriment une
insuffisance du personnel spécialisé qui est au
coeur de la mission de l'Hôpital de Zone de
Comé ; dans sa fonction d'hôpital de première
référence, la disponibilité du personnel
spécialisé est indispensable pour apporter la qualité du
service attendue par les populations et qu'elles n'ont pu obtenir
dans les formations sanitaires
de premier niveau. Par ailleurs, la fluctuation du nombre
de spécialistes s'explique par
l'instabilité notée chez ceux recrutés sur
les fonds propres de l'Hôpital de Zone de Comé car
pour être à la hauteur, l'HZ-C a dû
recourir à des spécialistes extérieurs parfois
à temps
partiel. Cette insuffisance du personnel
spécialisé entraîne une présence médicale
qui n'est
pas permanente.
Cependant, on peut toujours s'interroger sur la pertinence
du mode d'organisation mis en
place, car on peut estimer que l'HZ-C aurait pu
s'accommoder du personnel existant et
développer des synergies entre les services, synergies qui
n'existent pas aujourd'hui.
5°) Le management de l'Hôpital de Zone de
Comé
L'organigramme de l'Hôpital de Zone définit
trois niveaux : la Direction, les Chefs de
services aidés des Majors et le personnel
affecté aux tâches opérationnelles. Les Chefs de
service participent peu aux séances du
Comité de Direction, ce qui entraîne des
dysfonctionnements dans la chaîne de commandement de
l'HZ-C. Le rôle de relais que
devraient jouer les Chefs de service entre l'Administration et le
personnel est insuffisamment
joué et il en découle une lenteur ou une non
application des décisions prises soit en Comité de
Direction soit lors des séances de concertation avec le
personnel. Par ailleurs, il n'existe pas
une définition claire des attributions des chefs de
service et il est observé un faible sens de
responsabilité en ce qui concerne la gestion de leur
service.
D'un point de vue général, on observe des
dysfonctionnements au niveau des organes ;
irrégularité des réunions, absences
des membres aux réunions en sont les manifestions
visibles ; il en découle pour les membres une
inappropriation de leurs responsabilités.
Les divers entretiens ont révélé que
ces dysfonctionnements ont un impact certain sur
l'encadrement du personnel affecté aux tâches
opérationnelles. La communication est difficile
entre le personnel et l'Administration ; les
représentants du personnel ne prennent aucune
initiative dans ce sens pour en améliorer la
qualité ; le personnel estime que l'Administration
ne réagit pas promptement à ses sollicitations
relatives aux conditions de travail ; des salles de
garde sans serrures, des robinets qui coulent, des toilettes en
panne ajoutés à des besoins non
satisfaits de matériels de travail, constituent les
motifs de récriminations du personnel à
l'endroit de l'Administration. A ces éléments
de démotivation du personnel s'ajoutent les
préoccupations relatives aux incitations
financières que le personnel juge insuffisantes ; la
conséquence décriée par l'Administration,
c'est le faible niveau de conscience professionnelle
du personnel qui s'acquitte sans enthousiasme de ses
tâches. Mais au-delà des torts que se
jettent le personnel et l'Administration, se projette un
énorme besoin en communication
autour d'objectifs clairement définis
accompagnés de moyens de réalisation discutés et
partagés par les acteurs de l'HZ-C.
44
En effet, les entretiens ont révélé
qu'après le premier plan directeur élaboré et mis en
oeuvre
pour la période 2003-2005, l'HZ-C n'a plus mené
aucune réflexion sur son futur ; il n'existe
pas de vision ni de valeurs partagées par les
différents acteurs à travers une réflexion
participative ; la mission de l'HZ-C ne semble pas
être bien précisée en dehors de ce
qu'indique le cadre juridique lui aussi approximatif ; il
n'existe pas non plus un plan
stratégique qui définit des actions à mener
pour construire un meilleur avenir pour l'Hôpital
de Zone. Une autre faiblesse, c'est l'inexistence d'un
mécanisme formel de suivi et de
pilotage de la performance de l'HZ-C au niveau de la
Direction et à celui des services. Le
système d'information sanitaire présente des
défaillances ; il se confine dans un rôle de
reporting pour les autorités centrales et sa production ne
fait aucunement l'objet d'une analyse
au niveau de l'HZ-C si ce n'est pour réaliser le
bilan annuel des activités. La réflexion
stratégique est menée au niveau de l'Equipe
d'Encadrement, responsable de la gestion
administrative de la Zone sanitaire, dont fait partie la
plupart des chefs de service de
l'Hôpital, mais elle n'est plus poursuivie au sein de
l'HZ-C.
6°) L'évolution des activités de
l'Hôpital de Zone de Comé
L'analyse des activités se fera au regard de
l'évolution des consultations et accouchements,
celle des prestations des services techniques et celle des
principaux paramètres hospitaliers.
Tableau n° 8 : Evolution des consultations et des
accouchements
Activités
Consultations
Nombre d'accouchements
2004
2181
450
2005
3136
492
2006
3783
604
2007
4144
459
48
niveau d'activités du Service de
Gynéco-obstétrique reste assez faible ; cette situation est une
résultante des dysfonctionnements observés au
niveau du système de référence et de contre
référence ; il s'agit du système reliant le
réseau de centres de santé périphériques à
l'Hôpital
de Zone et leur permettant de référer les cas dont
le traitement nécessite un plateau technique
du niveau de l'HZ-C ; les problèmes organisationnels
de l'HZ-C ont contribué à la perte de
confiance des prestataires du réseau de ces centres
de santé en la capacité de l'HZ-C à
satisfaire leurs attentes et celles de leurs patients. Ce faible
niveau d'activités est aussi observé
au niveau des prestations des services techniques.
48 Le nombre total des accouchements attendus est
calculé en multipliant la population totale par le taux de
natalité ; au Bénin, le taux de
natalité se situe aujourd'hui autour de 4% ; lorsque ce taux
est rapporté à la
population de la Zone sanitaire de Comé en 2007 qui est de
279209 habitants, on obtient 11168 accouchements ;
l'OMS estime qu'environ 15% du total des accouchements
attendus est susceptible de présenter des
complications, soit environ 1675 accouchements ; du fait du
rôle d'hôpital de référence que joue l'HZ-C, ces
accouchements doivent y être pris en charge.
45
Source : Service des Affaires Administratives et
Economiques/Division des Statistiques
Les consultations ont progressé comme les accouchements ;
ces derniers ont cependant connu
une baisse en 2007. Malgré cette augmentation
progressive, on peut noter que la moyenne
journalière des consultations varie entre 6 et 11 et que
celle des accouchements varie entre 1
et 2. En considérant les normes, le nombre
d'accouchements attendus en 2007 à l'HZ-C est
d'environ 1675 soit une moyenne journalière de 4
accouchements. On constate donc que le
Tableau n° 9 : Evolution des prestations des
services techniques de l'HZ-C
Activités
Nombre d'examens de
radiologie
Nombre d'examens
d'échographie
Nombre d'examens de
laboratoire
2004
456
91
6643
2005
813
518
9313
2006
828
685
17816
2007
519
796
18498
Source : Service des Affaires Administratives et
Economiques/Division des Statistiques
Le niveau d'activités de ces services reste
également bas ; la moyenne journalière des
examens de radiologie varie entre 1 et 2, celle des examens
d'échographie varie entre 0 et 2 ;
seuls le niveau des examens de laboratoire parait
élevé avec une moyenne journalière entre 18
et 50 examens de laboratoires. Mais il convient de
souligner que ces chiffres intègrent les
demandes extérieures à l'HZ-C. C'est beaucoup
plus au niveau des paramètres hospitaliers
que l'on apprécie le faible niveau d'activités de
l'HZ-C.
Tableau n° 10 : Evolution des paramètres
hospitaliers de l'HZ-C
Paramètres
Population
Nombre de lits
Nombre d'hospitalisations
Nombre de journées
d'hospitalisation
Durée moyenne de séjour
Taux d'occupation des lits
Taux d'hospitalisation
Taux d'utilisation global
Nombre de décès
2004
258410
120
1253
8905
7 jours
28,30%
5%°
1,5%
48
2005
267000
120
2317
10922
5 jours
24,10%
9%°
2,0%
112
2006
272562
119
2943
14137
5 jours
30,70%
10%°
3,0%
180
2007
279209
134
2779
13061
5 jours
28,60%
10%°
3,0%
163
Source : Service des Affaires Administratives et
Economiques/Division des Statistiques
Le taux d'hospitalisation évolue de 5% °
pour se stabiliser à 10% .°
Cet indicateur de
l'évolution de l'activité de 2004 à
2007 indique que l'utilisation de l'HZ-C reste largement
sous optimale, car le taux d'hospitalisation est de 3
à 4 fois en deçà de la performance à
espérer d'un hôpital du niveau de celui de
Comé. D'ailleurs, le taux d'occupation moyen des
lits sur la même période laisse percevoir la
possibilité de tripler l'utilisation actuelle de
l'Hôpital de Zone de Comé. Par ailleurs, le taux
d'utilisation global varie entre 1 et 3% ; ce
49 Dossier Technique et Financier du Projet d'Appui
à la Zone Sanitaire Comé-II, p. 28
50 Il est obtenu suivant le rapport nombre de nouveaux
cas reçus sur population totale multiplié par 100.
46
49
50
taux révèle le faible niveau d'attraction que
l'HZ-C exerce sur l'ensemble de la population de
la Zone sanitaire de Comé.
C- Analyse des principaux processus de
l'Hôpital de Zone de Comé
L'analyse de la vue globale des processus à
l'Hôpital de Zone de Comé (annexe n° 2) met en
relief trois types de services qui agissent en interrelation :
- les services administratifs occupés aux aspects de
management de l'HZ-C ;
- les services techniques qui apportent un concours pour
éclairer les diagnostics médicaux ;
- les services médicaux qui offrent des prestations pour
répondre à la demande de soins ;
L'analyse des processus de l'HZ-C sera davantage
consacrée aux services médicaux car ils
constituent le coeur de sa mission. On distingue principalement
quatre services médicaux : le
Service des Urgences, le Service de
Gynéco-obstétrique, le Service de
Médecine-Pédiatrie et
le Service de Chirurgie.
Il existe deux principales modalités
d'entrée au niveau des services médicaux : les
consultations externes et les urgences. L'analyse
s'intéresse plus particulièrement aux
urgences car elles témoignent de l'efficacité du
système en termes de réactivité.
Le Service de Gynéco-obstétrique reçoit
directement ses urgences tandis que les services de
Médecine-Pédiatrie et de Chirurgie
reçoivent les leurs par l'entremise du Service des
Urgences ; ce dernier, en ce qui concerne ses liens avec
le Service de Médecine-Pédiatrie,
après avoir reçu le malade, lève
l'urgence et au bout de 48 heures transfert le malade à ce
service ; le transfert de l'urgence au Service de la
Chirurgie est presque instantané après la
réception du malade en collaboration avec l'équipe
de santé de ce service.
De l'analyse globale des différents processus mis en
oeuvre au niveau des services médicaux
techniques, il ressort trois grandes phases :
- la réception des malades et le diagnostic : le malade
est reçu le plus souvent par une équipe
paramédicale composée de l'infirmier(e) ou de la
sage-femme assisté de l'aide-soignant(e) ; le
diagnostic qui est fait par le médecin peut
être précédé d'un examen rapide du malade par
l'infirmier(e) ou la sage-femme, destiné à
solliciter éventuellement le concours des services
techniques pour éclairer le diagnostic du médecin ;
- les prescriptions et le traitement : après le
diagnostic, le médecin prescrit les soins à
administrer ; le traitement est administré par
l'équipe paramédicale qui assure également le
suivi ; lors de ce suivi, l'équipe
paramédicale reste sous la supervision du médecin qui,
à
l'occasion, peut ajuster le traitement en fonction de
l'évolution de l'état de santé du malade ;
- la sortie du malade : à la fin du traitement,
ce qui suppose, une amélioration positive de
l'état du malade, le médecin autorise la sortie du
malade et l'équipe paramédicale accomplit
les formalités de sortie, libérant ainsi le malade.
47
Il subsiste cependant des spécificités au niveau
de chacun des services ; on note au Service de
Chirurgie (annexe n° 3), l'intervention conjointe du
chirurgien et de l'anesthésiste dans la
prescription des soins post-opératoires et la
responsabilité de l'anesthésiste dans le suivi et le
traitement du malade pendant son séjour à
l'unité du post-opératoire en attendant son transfert
au pavillon hospitalisation ; au Service de
Médecine-Pédiatrie (annexe 4), on note également
la possibilité d'une intervention urgente du
médecin, malgré l'action du Service des Urgences
(annexe n° 5) pour lever l'urgence avant le
transfert du malade ; au Service de Gynéco-
Obstétrique (annexe n° 6), il faut observer les trois
options offertes au gynécologue : la mise
sous traitement du malade, l'intervention gynécologique et
la référence du malade à nouveau.
Les dysfonctionnements observés au niveau des
différents processus sont principalement liés
à la continuité des soins ; on note qu'il est
souvent difficile aux accompagnants des malades
de s'acquitter des ordonnances prescrivant les produits
pour l'administration des soins ; en
outre, en l'absence d'une présence médicale
ou pour indisponibilité de sang, le malade est
référé à nouveau vers une structure
hospitalière capable d'assurer la prise en charge correcte ;
enfin, le suivi du malade mis sous traitement souffre
d'insuffisances, l'équipe paramédicale
chargée du suivi n'étant pas toujours disponible
pour répondre promptement aux besoins des
malades. Par ailleurs, la question de l'accueil demeure une
préoccupation centrale au coeur du
dispositif des processus ; enfin, on observe que la prise en
charge des urgences médicales et
pédiatriques au Service des Urgences ne se fait
pas en collaboration avec le Service de
Médecine-Pédiatrie ; le fait d'attendre la
levée de l'urgence avant d'intervenir enlève à la
qualité des soins.
Au terme du diagnostic stratégique de l'Hôpital de
Zone de Comé, la grille d'analyse FFMO
(Forces-faiblesses-menaces-opportunités) permet de faire
une synthèse.
48
Tableau n° 11 : Synthèse du diagnostic
stratégique de l'Hôpital de Zone de Comé
Forces
Infrastructures en place
Minimum de matériels et équipements
nécessaires à l'exécution des
activités
Existence d'un personnel qualifié
Immense potentiel humain
Faiblesses
Mauvaise renommée au sein des
bénéficiaires (accueil, qualité des soins,
coût
des prestations et mode de paiement direct,
héritage du PAZS-Mono sur la tarification,
dysfonctionnements du système de référence
et de contre référence)
Problèmes liés aux matériels et
équipements
(obsolescence, insuffisance de matériels,
mauvaise utilisation, faible effort de
renouvellement, insuffisances dans la
maintenance)
Difficultés liées aux ressources
financières
(Faiblesse des recettes générées par les
services médicaux, charges propres
supérieures aux ressources propres)
Difficultés liées aux activités et
à l'utilisation
des services (discontinuité des services due à
la présence médicale non permanente, faible
niveau d'activités et d'utilisation des
services)
Insuffisances dans la chaîne de
commandement (sens de responsabilité des
chefs de service faible, lenteur ou non
application des décisions du CODIR)
Démotivation du personnel (faible niveau de
conscience professionnelle, absence
d'objectifs accompagnés de moyens de mise
en oeuvre, conditions difficiles de travail)
Insuffisances dans le management prospectif
(pas de vision et de valeurs partagées,
mission peu précise et absence de plan
stratégique, système de suivi embryonnaire,
dysfonctionnements au niveau des organes)
Opportunités
Forte demande en soins exprimée par un
tableau de morbidité élevée ;
Mouvement mutualiste embryonnaire ;
Important financement de l'Etat (finances,
infrastructures, équipements, personnels,
consommables) ;
Aucun autre plateau technique du niveau de
celui de l'HZ-C dans la ZS-C
Actions de nombreux partenaires (MDM,
Africare, APEFE, PAM)
Nouvelle intervention de la Coopération
Belge à travers le PAZS-C II
Menaces
Offre de soins insuffisante dans la Zone
sanitaire (taux d'accessibilité à 76,72% ;
taux de couverture en infrastructures à
96% ; personnel médical insuffisant avec 1
médecin pour 30.284 habitants) ;
Faible accessibilité financière aux soins de
santé liée à la pauvreté et au faible
pouvoir
d'achat ;
Recours à des structures sanitaires privées
non agréées et à la médecine
traditionnelle
sans aucune garantie de qualité, entraînant
le plus souvent un recours tardif à l'Hôpital
49
CHAPITRE II - LA CONCEPTION DU TABLEAU DE BORD
PROSPECTIF DE
L'HÔPITAL DE ZONE DE COME
La conception du tableau de bord a suivi la
méthodologie du Balanced Scorecard. La
démarche top-down a été choisie par
la Direction de l'Hôpital car elle correspond mieux à la
logique de l'alignement stratégique de
l'ensemble des services sur les objectifs de
l'établissement. Suite à la sensibilisation sur le
tableau de bord prospectif (cf. méthodologie
de la démarche, p.5), la Direction a décidé
de mener cette démarche en deux phases : élaborer
d'abord le tableau de bord prospectif au niveau global et ensuite
le déployer au sein de tous
les services de l'Hôpital. Le présent travail
est consacré à la première phase. Elle a
été
conduite en deux étapes. Après l'élaboration
de la carte stratégique, les indicateurs pertinents
pour mesurer la performance attendue ont été
construits.
I- La carte stratégique de l'Hôpital de Zone
Avant de réaliser le modèle de performance de
l'Hôpital de Zone de Comé suivant les quatre
perspectives du Balanced Scorecard, son cadre stratégique
a d'abord été défini. Il a fait suite
au diagnostic stratégique de l'Hôpital.
A- Le cadre stratégique de l'Hôpital de
Zone de Comé
Le diagnostic stratégique qui a été
réalisé a été validé par l'équipe de
la Direction de l'Hôpital
de Zone de Comé ; au cours de cette séance,
le problème principal auquel est confronté cet
hôpital a été identifié et une
analyse causale en a été faite. Cette phase de la
réflexion s'est
poursuivie avec la définition du cadre stratégique.
1°) La vision
La vision qu'a l'équipe de la Direction est fortement
marquée par les besoins d'ordre interne
et les exigences de qualité des patients. Le diagnostic
stratégique de l'HZ-C a, en effet, révélé
de nombreuses faiblesses qui entravent le fonctionnement
harmonieux de l'Hôpital ; ces
dysfonctionnements affectent la qualité des
prestations qu'offrent les différents services,
entraînant une désaffectation de la population
vis-à-vis de l'Hôpital. Cette analyse a été prise
en compte dans la formulation de la vision de l'Hôpital de
Zone par sa Direction. Cette vision
se présente comme suit :
"Nous travaillons à construire un hôpital dont
le fonctionnement est harmonieux et qui offre
des soins de qualité et accessibles aux usagers."
2°) La mission
L'Hôpital de Zone de Comé est une structure
hospitalière publique ; son activité s'intègre au
système sanitaire national. C'est le niveau national
qui définit la mission de chacune des
structures. C'est notamment dans les actes
législatifs et réglementaires créant les structures
que sont mentionnées les missions qui leurs sont
assignées. En ce qui concerne l'Hôpital de
Zone de Comé, à l'instar des hôpitaux de zone
du Bénin, c'est le Décret n° 2002-0113 du 12
mars 2002 portant approbation des Statuts des
Hôpitaux de zone qui indique les missions
50
er
échelon ». Partant des stipulations de cet
article, la mission de l'Hôpital de Zone de Comé a
été définie comme suit :
"Contribuer à l'amélioration de la santé
de la population de la Zone Sanitaire de Comé en :
- traitant les cas graves ou compliqués de
maladie et les problèmes de santé dépassant les
compétences des centres de santé
périphériques ;
- contribuant à une meilleure qualité des soins
infirmiers et obstétricaux dans les centres de
santé périphériques grâce à
la contre référence et à la formation."
La deuxième composante de la mission a permis de mettre en
relief la part de responsabilité
qui relève de l'Hôpital de Zone de Comé dans
l'amélioration de la qualité des soins dans la
Zone Sanitaire de Comé en sa qualité
d'hôpital de référence. Au-delà du traitement
des cas
relevant du niveau de son plateau technique,
l'Hôpital de Zone de Comé a également une
responsabilité dans l'encadrement des prestataires
des centres de santé. La responsabilité
première relève de l'Equipe d'Encadrement de
la Zone Sanitaire (EEZS) qui a la charge de
l'organisation et du bon fonctionnement du système de
référence et de contre référence ; mais
les ressources humaines pour animer ce système sont
à l'Hôpital de Zone qui a l'obligation de
faire en sorte que les cas reçus des centres de
santé bénéficient déjà d'une bonne
prise en
charge dans ces centres afin de leur assurer une
continuité de qualité.
3°) Les valeurs
Pour accompagner l'Hôpital de Zone de Comé
dans la mise en oeuvre de ses activités, un
certain nombre de valeurs formant sa philosophie ont
été définies ; il s'agit des principes
fondamentaux qui devront désormais gouverner d'une part
les rapports du personnel avec le
patient et d'autre part les rapports au sein du personnel ; il
s'agit de :
" - l'éthique, le respect de l'individu et de sa
dignité ;
- le respect de l'intimité et de la
tranquillité du patient ainsi que de ses croyances ;
- le respect de la confidentialité des
informations personnelles, médicales et sociales qui
concernent le patient ;
- l'information complète, accessible et loyale du
patient ;
- l'accueil et l'écoute de la famille et des proches
du patient ;
- la solidarité entre le personnel ;
- l'esprit d'équipe entre le personnel ;
- la conscience professionnelle et l'esprit de
responsabilité dans l'exécution des tâches ;
51
assignées aux hôpitaux de zone. L'article 2 dudit
décret stipule que « l'Hôpital de Zone est le
centre de première référence en
matière de prestation de soins des Centres de Santé de
la
Zone Sanitaire (ZS). Il est chargé de traiter
les cas graves ou compliqués de maladie et
s'occuper des problèmes de santé
dépassant les compétences des centres de santé de
1
- la participation du personnel au système de
décision et de gestion de l'Hôpital."
4°) L'objectif
Le diagnostic stratégique réalisé
à l'Hôpital de Zone de Comé a
révélé comme problème
principal, "le faible niveau d'activités et
d'utilisation des services de l'Hôpital de Zone de
Comé". En conséquence, l'objectif
défini pour le plan stratégique est :
"accroître le niveau d'activités et
d'utilisation des services en portant le taux d'occupation
des lits à 50% et le taux d'utilisation global
à 6% d'ici trois ans"
5°) Les axes stratégiques
A la suite de l'analyse causale du problème principal
(annexe n° 7), quatre axes stratégiques
ont été retenus pour définir la
stratégie que l'Hôpital de Zone de Comé entend
mettre en
oeuvre ; il s'agit de :
"- développer une renommée positive
auprès de la population et des prestataires des centres
de santé périphériques :
·
·
·
en rendant fonctionnel le système de
référence et de contre référence,
en améliorant la satisfaction des usagers,
et en améliorant la satisfaction des prestataires des
centres de santé périphériques ;
- améliorer le leadership et le management de l'HZ-C :
·
·
·
en renforçant la responsabilité des chefs de
service dans la gestion de leur service,
en améliorant le fonctionnement des services et
organes,
et en améliorant la satisfaction du personnel
grâce à des mécanismes susceptibles de
rendre le personnel motivé et dévoué ;
- assurer la qualité des prestations :
·
·
·
en garantissant la continuité des soins,
en développant une dynamique qualité,
et en garantissant par la maintenance et le
renouvellement la performance des
matériels et d'équipements ;
- améliorer la gestion financière et
économique :
·
·
en atteignant l'équilibre financier
et en améliorant la comptabilité"
B- Le modèle de performance de l'Hôpital
de Zone de Comé
La carte stratégique a été le
résultat d'un travail itératif entre l'analyse causale du
principal
problème de l'HZ-C qu'est "le faible niveau
d'activités et d'utilisation des services" et les
différents axes stratégiques retenus. Le
résultat obtenu présente les interrelations entre les
52
axes stratégiques retenus par perspective du Balanced
Scorecard et les objectifs stratégiques
qui en découlent. Il est présenté comme suit
:
Figure n° 11 : la carte stratégique de
l'Hôpital de Zone de Comé
NTS CLIE AXE NT L E DEVELOPPEM ORGANISATIONNE AXE S U
OCESS R P INTERNES AXE R NANCIE FI AXE
Rendre fonctionnel
le système de
référence et de
contre référence
Développer une
renommée positive
Améliorer la
satisfaction des
usagers
Améliorer la satisfaction
des prestataires des
centres de santé
périphériques
Renforcer la
responsabilité des
chefs de service dans
la gestion des
services
Améliorer le
leadership et le
management
Améliorer la
satisfaction du
personnel
Améliorer le
fonctionnement des
organes
Assurer la qualité
des soins
Garantir la
continuité des soins
Garantir la
performance des
matériels et
équipements
Développer une
dynamique qualité
Atteindre l'équilibre
financier
Améliorer la
gestion financière
Améliorer la
comptabilité
53
II- La construction des indicateurs
Deux étapes marquent la construction des indicateurs
: l'identification et la réalisation de la
carte d'identité des indicateurs.
A- L'identification des indicateurs
Pour identifier les indicateurs, les objectifs
stratégiques ont d'abord été déclinés
en actions
concrètes susceptibles de conduire à l'atteinte des
objectifs stratégiques.
Tableau n° 12 : Déclinaison des objectifs
stratégiques en actions concrètes
Objectifs stratégiques
Rendre fonctionnel le
système de référence et
de contre référence
Améliorer la satisfaction
des usagers
Améliorer la satisfaction
des prestataires des
centres de santé
périphériques
Renforcer la
responsabilité des chefs
de service dans la
gestion de leurs services
Améliorer le
fonctionnement des
organes
Améliorer la satisfaction
du personnel
Mesures concrètes
Axe Client
Tenir des séances de relance du système avec le
personnel des
centres de santé périphériques
Organiser des séances de retro-information sur les
références reçues
Organiser des ateliers de formation/recyclage au profit des
prestataires des centres périphériques
Mener une enquête annuelle de satisfaction
Prendre des mesures correctrices recommandées par
l'enquête dans
les 6 mois suivants les résultats
Former le personnel sur l'accueil, l'écoute,
l'information et
l'accompagnement des usagers
Elaborer et mettre en oeuvre un plan de communication sur le
plateau
technique et les prestations offertes à l'Hôpital
Mener une enquête semestrielle de satisfaction
Prendre des mesures correctrices recommandées par
l'enquête dans
les 6 mois suivants les résultats
Axe Développement organisationnel
Etablir une description des tâches pour chaque chef de
service
Réaliser une évaluation semestrielle de
l'exercice réel des
attributions des chefs de service et du Directeur
Organiser des visites d'échanges au profit des
différents organes de
gestion auprès des organes d'autres établissements
hospitaliers
Tenir suivant les prescriptions législatives et
réglementaires les
séances des différents organes de gestion
Former les membres des organes à l'exercice de leurs
attributions
Réaliser une évaluation semestrielle du
fonctionnement des organes
de gestion
Mener une enquête semestrielle de satisfaction
Prendre des mesures correctrices recommandées par
l'enquête dans
les 6 mois suivants les résultats
Etablir des contrats de performance avec les services et le
Directeur
Réaliser une évaluation semestrielle de la
performance des services
Instituer une prime pour récompenser la performance des
services
Réaliser un plan de formation/recyclage pour le
personnel
Mettre en plan de formation/recyclage pour tout le personnel
54
Objectifs stratégiques
Garantir la continuité
des soins
Développer une
dynamique qualité
Garantir la performance
des matériels et
équipements
Atteindre l'équilibre
financier
Améliorer la
comptabilité
Mesures concrètes
Axe Processus
Rendre disponible le personnel médical et
spécialisé pour assurer une
présence médicale et spécialisée
permanente
Améliorer l'approvisionnement en consommables
médicaux, en
réactifs, en médicaments et produits sanguins
Développer la gestion par processus à partir des
protocoles de prise
en charge
Créer un cadre d'apprentissage et de remise à
niveau des
compétences pour le personnel (audits médical et
paramédical)
Elaborer un plan de maintenance préventive et curative
Mettre en oeuvre le plan de maintenance préventive et
curative
Elaborer un plan de renouvellement
Mettre en oeuvre le plan de renouvellement des
équipements et
matériels
Axe Financier
Mettre en place des budgets prospectifs par services
Rationaliser les charges (protocoles thérapeutiques,
cadres
d'échanges )
Accroître les ressources (réviser les tarifs...)
Réaliser les états financiers
Mettre en oeuvre une comptabilité analytique
Puis l'analyse des actions concrètes a permis de retenir
les indicateurs les plus pertinents pour
mesurer chacun des objectifs stratégiques.
55
Tableau n° 13 : Identification des indicateurs
Objectifs stratégiques
Axe Clients
Rendre fonctionnel le système de
référence et de contre référence
Améliorer la satisfaction des usagers
Améliorer la satisfaction des
prestataires des centres de santé
périphériques
Indicateurs
Taux de référence effectif
Taux des références prises en charge avec
succès
Taux de satisfaction
Taux de satisfaction
Axe Développement organisationnel
Renforcer la responsabilité des chefs de
service dans la gestion de leurs services
et celui du Directeur
Améliorer le fonctionnement des
organes
Améliorer la satisfaction du personnel
Note d'évaluation
Note d'évaluation
Taux de satisfaction
Note d'évaluation
Garantir la continuité des soins
Développer une dynamique qualité
Garantir la performance des matériels et
équipements
Axe Processus internes
Taux d'évacuation global
Durée moyenne de séjour
Coefficient de rotation des lits
Taux effectif de disponibilité opérationnelle
des équipements et matériels essentiels
Taux de renouvellement des équipements et
matériels
Atteindre l'équilibre financier
Améliorer la comptabilité
Axe Financier
Niveau de recouvrement
Etats financiers réalisés
Cette phase d'identification achevée, chaque indicateur a
été construit.
B- La carte d'identité des indicateurs
Pour chacun des indicateurs identifiés, les
éléments suivants ont été précisés :
- son intitulé ;
- sa définition ;
- sa mode de calcul ;
- la source des données pour le calculer ;
- sa valeur actuelle lorsqu'elle est disponible ;
- sa valeur cible ;
- son niveau d'alerte ;
56
- sa fréquence de production ;
- le responsable de sa production.
Le tableau ci-après présente le point des
informations par indicateur.
57
Tableau n° 14 : Carte d'identité des
indicateurs
N°
1
Intitulé de
l'indicateur
Taux de
référence
effectif
2
Taux des
références prises
en charge avec
succès
3
Taux de
satisfaction des
usagers
Définition
Part des malades
référés des
centres
périphériques et
effectivement
reçus à l'Hôpital
Part des malades
référés reçus à
l'Hôpital et ayant
bénéficié d'un
traitement
complet sans être
évacués
Part des malades
interrogés
déclarant être
satisfaits des
prestations de
l'Hôpital
4
Taux de
satisfaction des
prestataires de la
périphérie
Part des
prestataires
interrogés
déclarant être
satisfaits des
prestations de
l'Hôpital
Mode de calcul
Nombre de
malades référés
reçus à l'Hôpital
/Nombre total de
malades référés
par la périphérie x
100
Nombre de
malades référés
reçus à l'Hôpital
et traités avec
succès/Nombre
total de malades
référés reçus à
l'Hôpital x 100
Nombre de
malades
interrogés
déclarant être
satisfaits /
Nombre total de
malades
interrogés x 100
Nombre de
prestataires
interrogés
déclarant être
satisfaits /
Nombre total de
prestataires
interrogés x 100
Source
Rapport des
centres de
santé et
registres de
l'Hôpital
Valeur
actuelle
-
Valeur
cible
80%
Alertes
< 80%
Fréquence
Responsable
Hebdomadaire Infirmier
Général
Registre de
l'Hôpital
-
80%
< 80%
Hebdomadaire Infirmier
Général
Rapport
d'enquête
-
60%
< 60%
Annuelle
Equipe externe
Rapport
d'enquête
-
60%
< 60%
Semestrielle
Equipe externe
58
N°
5
Intitulé de
l'indicateur
Note
d'évaluation de
l'exercice des
responsabilités
du chef de
service et du
Directeur
6
Note
d'évaluation du
fonctionnement
des organes
7
Taux de
satisfaction du
personnel
Définition
Appréciation
pondérée de
l'exercice des
responsabilités
par un chef de
service et le
Directeur sur la
base de critères
d'évaluation
Appréciation
pondérée du
fonctionnement
régulier des
organes sur la
base de critères
d'évaluation
Part des agents
interrogés
déclarant être
satisfaits
Mode de calcul
Somme des points
affectés à chaque
critère
d'évaluation par
pondération
Source
Rapport
d'évaluation
Valeur
actuelle
-
Valeur
cible
16
Alertes
< 16
Fréquence
Semestrielle
Responsable
Equipe externe
Somme des points
affectés à chaque
critère
d'évaluation par
pondération
Rapport
d'évaluation
-
16
< 16
Semestrielle
Equipe externe
8
Note
d'évaluation de
la performance
de chaque
service et du
Directeur
9
Taux
d'évacuation
Appréciation
pondérée de la
performance
réalisée par
chaque service et
le Directeur sur
la base de critères
d'évaluation
Part des malades
hospitalisés
Nombre d'agents
interrogés
déclarant être
satisfaits /
Nombre total
d'agents
interrogés x 100
Somme des points
affectés à chaque
critère
d'évaluation par
pondération
Rapport
d'enquête
-
70%
< 70%
Semestrielle
Equipe externe
Rapport
d'évaluation
-
17
< 17
Semestrielle
Equipe externe
Nombre de
malades
Registres de
l'Hôpital
-
30%
> 30%
hebdomadaire
Infirmier
général
59
N°
Intitulé de
l'indicateur
global
Définition
évacués par
l'Hôpital
10
Durée moyenne
de séjour
11
Coefficient de
rotation des lits
12
13
Taux de
disponibilité
opérationnelle
des équipements
et matériels
essentiels
Taux de
renouvellement
des équipements
et matériels
Nombre de jours
moyen consacré
au traitement
d'un malade
hospitalisé
Nombre de
malades
hospitalisés que
reçoit un lit par
mois
Pourcentage des
Mode de calcul
hospitalisés
évacués / Nombre
total de malades
hospitalisés x 100
Nombre de jours
d'hospitalisation /
Nombre de
malades
hospitalisés
Nombre de
malades
hospitalisés /
Nombre de lits
disponibles à la
fin du mois
Temps effectifs de
Source
Valeur
actuelle
Valeur
cible
Alertes
Fréquence
Responsable
Rapports
mensuels des
services
5 jours
5 jours
> 5 jours
Mensuelle
Responsable de
la Division
Statistiques
Rapports
mensuels des
services
21,0
25
< 25
Mensuelle
Responsable de
la Division
Statistiques
temps effectifs de disponibilité /
disponibilité
opérationnelle
des équipements
et matériels
essentiels
Temps requis x
100
Rapport de
maintenance
-
75%
< 75%
Mensuelle
Responsable de
la maintenance
Part des matériels Nombre de
et équipements
prévus et acquis
14
Niveau de
recouvrement
Couverture des
charges propres
par les ressources
propres
15
Disponibilité des Réalisation
matériels prévus
et acquis /
Nombre total de
matériels prévus x
100
Ressources
propres / Charges
propres
-
Plan
d'actions et
bordereaux
de livraison
-
70%
< 70%
Semestrielle
Chef du Service
des Affaires
Administratives
et Economiques
Rapport
financier
1,018
(2007)
1,25
< 1,25
Mensuelle
Documents
Bilan
Etats
Non
Annuelle
Chef du Service
des Affaires
Financières
Chef du Service
60
N°
Intitulé de
l'indicateur
états financiers
Définition
effective des
états financiers
de l'Hôpital
Mode de calcul
Source
comptables
16
17
Taux
d'utilisation
global des
services
Taux
Importance du
recours aux
services de
l'Hôpital par la
population
Niveau
d'occupation des d'utilisation des
lits
services et la
charge de travail
à l'Hôpital
Nombre de
nouveaux cas /
population de la
Zone sanitaire x
100
Journées
d'hospitalisation
effectives /
Journées
disponibles
d'hospitalisation x
100
Rapports
mensuels des
services
Valeur
actuelle
d'ouverture
et états
financiers
2001 et
2002
3%
(2007)
Valeur
cible
financiers
Alertes
disponibilité
Fréquence
à partir de des états
2003 financiers
Responsable
des Affaires
Financières
+ 1% par
an
< 1% par an
Annuelle
Responsable de
la Division
Statistiques
Rapports
mensuels des
services
28,60%
(2007)
+ 7% par
an
< 7% par an
Annuelle
Responsable de
la Division
Statistiques
61
CONCLUSION PARTIELLE
Le Balanced Scorecard est un outil au service du
management stratégique. Sa vocation à
favoriser le pilotage de la performance implique que sa
conception découle d'un processus de
planification participatif. L'élaboration d'un tableau de
bord prospectif à l'Hôpital de Zone de
Comé a été suscitée par notre
choix de porter la réflexion sur cet établissement
hospitalier
dans le cadre de la réalisation de notre mémoire de
fin de formation. La Direction de l'Hôpital
s'est engagée dans cette démarche et a
décidé de la mener suivant l'approche top-down en
deux phases : la conception d'un tableau de bord au plan global
puis son déploiement au sein
de tout l'établissement. Du fait de la contrainte de temps
liée à la réalisation du mémoire, le
présent travail s'est attelé à la
première phase : élaborer un tableau de bord prospectif pour la
Direction de l'Hôpital de Zone de Comé. La
Direction et le Comité de Direction se sont
impliqués dans les travaux ; cette première
phase n'a pas connu de chef de projet ; nous
l'avons animée en collaboration avec le Responsable
de la Division des Statistiques de
l'Hôpital de Zone. Cinq étapes ont été
franchies pour parvenir au résultat escompté :
- le diagnostic stratégique a permis d'impliquer de
nombreux acteurs dans l'analyse ; les
résultats ont été discutés et
validés par l'Administration de l'Hôpital de Zone ;
- la définition du cadre stratégique a
été faite par l'Administration de l'Hôpital de Zone sur la
base des résultats du diagnostic stratégique
et de l'analyse causale du problème prioritaire
identifié à la suite dudit diagnostic ;
- la conception de la carte stratégique a
été également discutée par l'Administration de
l'Hôpital qui l'a validée ;
- nous avons réalisé l'identification et la
construction des indicateurs de concert avec le
Responsable de la Division des Statistiques ; les
résultats ont été ensuite présentés au
Comité
de Direction de l'Hôpital ; après les
discussions qui ont conduit à des aménagements aux
résultats présentés, le Comité de
Direction a lancé la seconde phase, celle du déploiement du
tableau de bord prospectif à l'ensemble de
l'Hôpital.
Le diagnostic stratégique a permis d'identifier les forces
et faiblesses de l'Hôpital de Zone de
Comé ainsi que les opportunités et menaces de son
environnement. La discussion des résultats
du diagnostic a permis de mettre en relief que l'Hôpital de
Zone enregistre un faible niveau
d'activités et d'utilisation de ses services ;
l'analyse causale de ce problème a permis
d'identifier trois causes principales qui sont :
- des déficiences dans la qualité des soins ;
- des insuffisances sur le plan du leadership et du management ;
- la mauvaise renommée auprès des populations
et des prestataires des centres de santé
périphériques en relation avec l'HZ-C.
62
Consciente de ces insuffisances et s'inscrivant dans la logique
de développer désormais une
démarche prospective, la Direction de l'Hôpital
de Zone de Comé s'est engagée dans la
réalisation d'un plan stratégique pour
l'établissement hospitalier.
La première étape dans cette démarche
a été la définition du cadre stratégique ;
elle a ainsi
construit sa vision qui exprime sa volonté
d'émanciper l'Hôpital de Zone de Comé des
pesanteurs actuelles qui freinent sa performance ; elle a
également précisé la mission de l'HZ-
C et les valeurs qui devront inspirer les actions
à mettre en oeuvre ; enfin, elle a retenu
l'objectif à atteindre à travers la mise en oeuvre
du plan stratégique ; il s'agit d'"accroître le
niveau d'activités et d'utilisation des services en
portant le taux d'occupation des lits à 50%
et le taux d'utilisation global à 6% d'ici
trois ans" ; pour atteindre cet objectif, quatre axes
stratégiques, s'inspirant des quatre perspectives du
Balanced Scorecard ont été retenus, en
partant du diagnostic stratégique et de l'analyse causale
du problème principal. La déclinaison
de chacun de ces axes stratégiques en objectifs
stratégiques a permis de réaliser la carte
stratégique de l'Hôpital de Zone de Comé.
La deuxième étape a été celle
de la construction des indicateurs ; elle s'est déroulée
en
mouvements phases ; d'abord l'identification des indicateurs
grâce à la déclinaison des
objectifs stratégiques en actions concrètes ;
puis la construction de la carte d'identité de
chacun des indicateurs.
L'approche top-down utilisée dans la
conception du tableau de bord prospectif permet de
mettre en relief l'implication nécessaire des acteurs de
l'organisation pour assurer le succès de
la mise en oeuvre en créant un consensus autour
du futur de l'établissement hospitalier. La
seconde phase, celle du déploiement permettra de
réaliser un large consensus autour des
nouveaux axes de changement qui seront définis.
63
CONCLUSION GENERALE
Le Balanced Scorecard a inauguré une
véritable approche du management stratégique ; il
propose une analyse multidimensionnelle de la performance
fondée sur l'équilibre entre les
ambitions stratégiques à long terme et les
contraintes opérationnelles à court terme ; il vient
ainsi en réponse aux insuffisances des systèmes
classiques de mesure de la performance qui,
s'intéressant uniquement aux aspects financiers, sont
incapables de faire le lien entre la
stratégie et les actions à court terme.
Initialement conçu pour les entreprises concurrentielles,
il a été très vite adopté par le secteur
public notamment par le milieu hospitalier
confronté aux exigences croissantes de
responsabilité et d'obligation de compte rendu ; le
Balanced Scorecard a été adapté pour tenir
compte de la différence entre d'une part le secteur
privé tourné vers la réalisation d'un profit
pour le compte des actionnaires et d'autre part le secteur public
préoccupé par la réalisation
d'une mission de service public et donc par la satisfaction des
citoyens et particulièrement des
usagers.
Le processus d'élaboration du tableau de bord prospectif
de l'Hôpital de Zone de Comé s'est
inspiré de la démarche du Balanced Scorecard. La
Direction de l'établissement a décidé de le
réaliser d'abord au plan global puis de le déployer
au sein de tout l'établissement hospitalier.
Le présent mémoire s'est intéressé
à la conception du tableau de bord au plan global. De fait,
l'Administration et le Comité de Direction se sont
impliqués dans cette conception au plan
global suivant la démarche ci-après :
- le diagnostic stratégique a été
réalisé pour identifier les forces et faiblesses de cet
hôpital
ainsi que les menaces et les opportunités de son
environnement ;
- le cadre stratégique a permis d'identifier les
priorités et les principes opérationnels de
l'Hôpital de Zone de Comé ;
- des indicateurs critiques ont été construits pour
renseigner les responsables sur les facteurs
clés de succès.
Mais construire un outil de pilotage n'est pas une fin
en soi ; il faut surtout créer une
dynamique dans l'organisation et favoriser l'adhésion de
tous les acteurs de l'organisation à
un projet commun. Cette dynamique existe déjà au
sein de l'Administration et du Comité de
Direction de l'Hôpital de Zone de Comé du fait de
l'implication des acteurs de ces différentes
instances de direction à la conception du tableau
de bord au plan global de l'établissement
hospitalier. Certes, le diagnostic stratégique a
permis de communiquer déjà sur l'idée de
conception de l'outil ; il reste cependant la phase de
mobilisation de tout le personnel autour
des nouveaux enjeux définis par l'Administration et le
Comité de Direction.
Cette phase qui n'est pas abordée dans le cadre de ce
travail, reste la mise en oeuvre, celle du
déploiement de la stratégie à tous les
services de l'Hôpital de Zone de Comé. Le Balanced
Scorecard est un outil pour la mesure de la performance mais
aussi un outil de communication
stratégique car il formule et communique
la stratégie de l'organisation. L'aspect
communication de sa fonction est essentiel pour insuffler
à toute l'organisation, la culture
stratégique, celle fondée sur l'anticipation, de
l'action et de la mobilisation.
64
La mise en oeuvre du tableau de bord prospectif de
l'Hôpital de Zone de Comé suivant la
démarche top-down consiste à refaire le
processus, déjà réalisé au plan global, au niveau
de
chaque service suivant trois étapes essentielles :
- communiquer à l'ensemble du personnel la
stratégie de l'HZ-C, les objectifs stratégiques
retenus ainsi que le contenu du tableau de bord prospectif ;
cette activité pourra être réalisée
au cours des assemblées générales
réunissant tout le personnel et dans chaque service ;
- décliner le tableau de bord prospectif au niveau
de chaque service de l'HZ-C ; ce sera
l'occasion, comme retenu lors de la phase d'identification
des indicateurs, de conclure avec
chacun des services un contrat de performance assorti de prime
à la performance ; cette étape
est primordiale dans la mise en oeuvre du tableau de
bord prospectif ; il convient donc de
veiller à la cohérence des objectifs et des
indicateurs retenus au niveau de chaque service avec
ceux du tableau de bord prospectif ; cette approche
top-down correspond à une logique de
l'alignement stratégique de l'ensemble des services sur
les objectifs de l'Hôpital de Zone de
Comé ;
- établir un budget prospectif afin de
déterminer les besoins en ressources pour la mise en
oeuvre des actions définies.
Par ailleurs, la mise en oeuvre du tableau de bord prospectif
nécessite une bonne organisation
du mécanisme de collecte, de traitement et de
présentation des données afin qu'il soit à même
de produire les indicateurs nécessaires pour le
suivi de la performance des services et de
l'Hôpital en particulier. L'analyse permanente des
indicateurs obtenus constitue un gage du
succès de la mise en oeuvre du tableau de bord prospectif.
Au total, la réalisation de la phase de
déploiement du tableau de bord prospectif pourra se
faire sur trois mois à compter du mois d'octobre
de nature à rendre disponible un plan
stratégique 2009-2011 et un plan d'actions 2009.
65
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(consulté le 10 septembre 2008).
è
68
ANNEXES
Annexe n° 1 : ORGANIGRAMME DE L'HOPITAL DE ZONE DE
COME
COMITE DE
SANTE
CONSEIL DE
comité
GESTION
SAF
CAISSE
EEZS
DIRECTION DE L'HOPITAL DE ZONE DE COME
SECRETARIAT
SERVICES ADMINISTRATIFS
SERVICES TECHNIQUES
INFIRMIER GENERAL
SAAE
URG
CHR
GYN
ANE
KINE
MED
PED
LAB
STO
OPH
RAD
RECOUVREMENT
RH
STAT
MORG
BUA
MAINT
PHIE
MA
SECU
HYG
SOC
POSTE DE CESSION DE MEDICAMENTS
70
E RTI TREE N E SO
71
72
73
74
75
Annexe n° 7 : ANALYSE CAUSALE DU FAIBLE NIVEAU
D'ACTIVITES ET D'UTILISATION DES SERVICES DE L'HÔPITAL DE ZONE DE COME
Faible niveau
d'activités et
d'utilisation des
services
Déficiences dans la
qualité des soins
Insuffisances
managériales
Mauvaise renommée
auprès de la population
et des prestataires
Dysfonctionnements
du système de
référence et de
contre référence
Discontinuité des
soins
Absence d'une
dynamique qualité
Obsolescence du
matériel/équipement
Management non
prospectif
Insuffisances
organisationnelles
Démotivation du
personnel
Insuffisances dans
l'accueil
Rupture de
consommables
médicaux, de
produits
pharmaceutiques
et sanguins
Présence
médicale non
permanente
Mode de
paiement
direct des
prestations
Absence de
protocole de
prise en charge
Absence de
cadres
d'apprentissag
e et de remise
à niveau des
compétences
Absence d'un
plan de
maintenance
préventive et
curative
Faible effort de
renouvellement
Absence de
vision partagée
et de plan
stratégique
Mécanisme de
suivi et
d'évaluation
embryonnaire
Dysfonctionne
ment dans la
chaîne de
commandement
dysfonctionnem
ents des organes
de gestion
absence de
cadre de
communication
et de
participation
Insuffisance de
mécanismes de
motivation
absence de plan
de formation/
recyclage
76
Annexe n°8 : GUIDE D'ENTRETIEN
1- L'hôpital a-t-il une vision ?
2- Quelle est la mission de l'Hôpital ?
3- Quelle est la contribution de votre service à cette
mission ?
4- Quel contenu donnez-vous à la performance au
niveau de l'hôpital ? Pensez-vous que
l'Hôpital attient ses objectifs de performances ?
5- Avez-vous les moyens pour réaliser cette contribution
(matérielles, humaines) ?
6- Quels sont les problèmes majeurs que vous rencontrez au
sein de votre service ?
7- Quel est le contenu de vos activités ?
8- Quel est le processus suivi dans votre service pour
réaliser vos activités ? Y a-t-il des
goulots d'étranglements ? Que faire pour y remédier
?
9- Quel mécanisme utilisez-vous pour le suivi et
l'évaluation du service ?
10- Quelles difficultés avez-vous dans l'encadrement du
personnel du service ? Avez-vous les
moyens d'y remédier ?
11- Comment analysez-vous vos relations avec la direction
de l'hôpital ? Insuffisances et
approches de solutions ?
12- Le Comité de Direction joue t-il efficacement son
rôle ? Quelles sont les insuffisances ?
13- Quelles sont les principales faiblesses (ressources
matérielles, humaines, immatérielles,
financières, résultats techniques) de
l'Hôpital ?
14- Quelles sont les causes apparentes des problèmes
internes à l'hôpital et de ses faiblesses ?
15- Quelles causes sous-jacentes peut-on identifier ?
o
o
o
o
o
o
La stratégie :
Le système de valeurs :
La structure :
Le personnel :
Les compétences :
Le style de direction :
16- Que mettre en place pour surmonter les faiblesses ?
77
17- Quelles sont les principales forces (ressources
matérielles, humaines, immatérielles,
financières, résultats techniques) de
l'hôpital ?
18- Que faire pour tirer profit des forces ?
19- Quelles sont les principales menaces (pouvoir
économique, profil sanitaire, politique
sanitaire, secteur privé, médecine traditionnelle,
financement public), que vous ressentez dans
l'environnement externe de l'hôpital ?
20- Que faire pour neutraliser (minimiser) les menaces ?
21- Quelles sont les principales opportunités (pouvoir
économique, profil sanitaire, politique
sanitaire, secteur privé, médecine traditionnelle,
financement public) qui s'offrent aujourd'hui
à l'Hôpital ?
22- Comment tirer profit des opportunités ?
23- Comment percevez-vous le regard que porte la population sur
l'hôpital ?
24- Quels défis est-il probable que l'hôpital
doive affronter au cours des toutes prochaines
années ?
25- Quelles préoccupations existe-t-il par rapport
à la responsabilité de l'hôpital de relever ces
défis ?
26- Quelles sont les compétences distinctives de
l'hôpital ?
78
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ................................................................................................................................ i
SOMMAIRE ............................................................................................................................................ ii
LISTE DES SIGLES ET
ABBREVIATIONS ........................................................................................ iii
LISTE DES
TABLEAUX ........................................................................................................................ v
LISTE DES
FIGURES ............................................................................................................................ vi
LISTE DES
ANNEXES ......................................................................................................................... vii
INTRODUCTION ................................................................................................................................... 1
Première Partie : TABLEAU DE BORD ET PILOTAGE DE
LA PERFORMANCE ......................... 7
CHAPITRE I - CADRE THEORIQUE DU TABLEAU DE
BORD ................................................. 8
I- Notion de tableau de
bord ............................................................................................................ 8
A-
Définition ............................................................................................................................... 8
B- Fonctions et avantages du tableau de
bord ............................................................................. 9
II- Evolution du contenu des tableaux de
bord .............................................................................. 10
A- L'approche financière de mesure de la performance
organisationnelle ............................... 10
B- Les approches multidimensionnelles de mesure de la performance
organisationnelle ........ 11
CHAPITRE II - LE « BALANCED SCORECARD » : UN OUTIL DE
PILOTAGE DE LA
PERFORMANCE ............................................................................................................................. 15
I- Les enjeux du tableau de bord
prospectif .................................................................................. 15
A- Le management par les tableaux de
bord ............................................................................. 15
B- l'appropriation du Balanced Scorecard par le secteur
public ............................................... 17
II- La méthodologie de conception du tableau de bord
prospectif ................................................ 21
A- L'élaboration de la carte
stratégique .................................................................................... 21
B- La réalisation de la carte d'identité des
indicateurs .............................................................. 25
CONCLUSION
PARTIELLE ........................................................................................................... 28
Deuxième partie : LE TABLEAU DE BORD PROSPECTIF
DE L'HÔPITAL DE ZONE DE COME
............................................................................................................................................................... 29
CHAPITRE I - LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DE L'HÔPITAL DE ZONE
DE COME ...... 30
I- Analyse de l'environnement
externe ......................................................................................... 30
A- Contexte géographique et
socio-économique....................................................................... 30
1°) Contexte
géographique ................................................................................................. 30
2°) Contexte
socio-économique ........................................................................................... 30
B- La demande en santé et l'offre de
soins ............................................................................... 31
1°) La demande en
santé ..................................................................................................... 31
79
2°) L'offre de
soins .............................................................................................................. 32
C- Les acteurs du secteur de la
santé ......................................................................................... 33
1°) Les acteurs
opérationnels .............................................................................................. 33
2°) Les partenaires
présents ............................................................................................... 36
II- Analyse de l'environnement
interne ......................................................................................... 37
A- Cadre institutionnel et opérationnel de l'Hôpital
de Zone de Comé .................................... 37
1°) Cadre
institutionnel ....................................................................................................... 37
2°) Cadre
opérationnel ........................................................................................................ 38
B- Analyse des ressources et compétences de
l'Hôpital de Zone de
Comé .............................. 38
1°) Les ressources
immatérielles ........................................................................................ 38
2°) Les ressources
matérielles ............................................................................................. 39
3°) Les ressources
financières ............................................................................................. 40
4°) Les ressources
humaines ............................................................................................... 43
5°) Le management de l'Hôpital de Zone de
Comé .......................................................... 44
6°) L'évolution des activités de
l'Hôpital de Zone de
Comé ............................................ 45
C- Analyse des principaux processus de l'Hôpital de Zone de
Comé ....................................... 47
CHAPITRE II - LA CONCEPTION DU TABLEAU DE BORD PROSPECTIF DE
L'HÔPITAL
DE ZONE DE
COME ....................................................................................................................... 50
I- La carte stratégique de l'Hôpital de
Zone .................................................................................. 50
A- Le cadre stratégique de l'Hôpital de Zone de
Comé ............................................................ 50
1°) La
vision ......................................................................................................................... 50
2°) La
mission ...................................................................................................................... 50
3°) Les
valeurs ...................................................................................................................... 51
4°)
L'objectif ........................................................................................................................ 52
5°) Les axes
stratégiques ..................................................................................................... 52
B- Le modèle de performance de l'Hôpital de Zone de
Comé .................................................. 52
II- La construction des
indicateurs ................................................................................................ 54
A- L'identification des
indicateurs ............................................................................................ 54
B- La carte d'identité des
indicateurs ........................................................................................ 56
CONCLUSION
PARTIELLE ........................................................................................................... 62
CONCLUSION
GENERALE ............................................................................................................... 63
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................ 66
ANNEXES ............................................................................................................................................ 69
80
