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ECOLE NATIONALE DE LA MARINE MARCHANDE DU
HAVRE
Les troubles du comportement
à bord des navires
Mémoire de fin d'étude soutenu par
Frédéric Travers
REMERCIEMENTS
Je souhaite vivement remercier le Docteur Pujos, qui m'a
orienté dans la réflexion pour mon mémoire de fin
d'étude et pour m'avoir aidé dans la rédaction.
Je tiens à remercier le Centre de Consultation
Médicale maritime à Toulouse, pour m'avoir fourni des
statistiques.
Je remercie également Mme Vassart pour tous ses conseils
de rédaction.
SOMMAIRE
Introduction
Partie 1 : Troubles du comportement : définition
- généralités -
données chiffrées
1) Généralités et définition des
troubles du comportement
2) Les pathologies psychiatriques répertoriées
au C.C.M.M
3) Rapport sur les « modalités de sortie de la
profession de marin par la maladie mentale »
Partie 2 : Sémiologie des troubles du
comportement
1) Les troubles du comportement dit « négatifs
»
a) « L'état dépressif »
b) L'anxiété
c) Le trouble du sommeil
d) Le trouble de l'estime de soi
2) Les troubles du comportement dit « positifs
»
a) L'agitation confuse
b) L'agitation anxieuse
c) L'agitation maniaque
d) L'agitation délirante
Partie 3 : Prise en charge du malade et
médication
1) L'observation et l'approche
2) L'entretien et ses difficultés
a) L'entretien
b) Les difficultés
3) L'avis médical, Téléconsultation par
le C.C.M.M
4) Le traitement
5) Le consentement aux soins
6) Cas particulier d'une nécessité d'isolement
7) Evacuation sanitaire
8) Les responsabilités
Conclusion Bibliographie
Annexes
INTRODUCTION
Le trouble du comportement a toujours été et reste
un sujet tabou ou incompris sur les navires.
Mon expérience en tant que « lieutenant en charge de
l'infirmerie » m'a confronté durant l'un de mes embarquements
à une situation qui m'a amené à réfléchir
sur ce thème.
Un membre de l'équipage m'a un jour sollicité et
m'a fait part de sa souffrance. Il ne se sentait pas à l'aise dans son
travail, se sous estimait, ne dormait plus et n'était plus
concentré.
Parler de ses problèmes, de ses ressentis n'est pas chose
facile pour tout un chacun. Pour le soignant, trouver les mots, savoir
écouter, rassurer ne l'est pas davantage.
Même si dans ce cas, une écoute et un avis
médical par le médecin du Centre de Consultations Médicale
Maritime de Toulouse (C.C.M.M), ont suffi pour que tout rentre dans l'ordre,
parfois un trouble du comportement, s'il est ignoré peut conduire
à la mise en péril de la vie du marin.
Ce type de situation ne constitue pas la majorité des cas
de consultations télémédicales, pourtant ces troubles
existent et occupent même une part non négligeable des appels
traités par le C.C.M.M.
Comment devrai-je réagir face à une situation qui
peut être le témoin d'une pathologie psychiatrique ? Ce terrain
reste, pour moi, totalement inconnu.
En effet, ce domaine est abordé, de manière
superficielle, lors de la formation médicale au cours du cursus
scolaire.
En tant que futur capitaine et responsable des soins, il m'est
apparu nécessaire de réfléchir sur l'attitude à
adopter face à ces troubles du comportement rencontrés à
bord.
Dans le cadre de cette étude, j'envisagerai successivement
d'exposer :
- les facteurs possibles favorisant la survenue de troubles du
comportement à bord des navires, -les signes pouvant aider le soignant
à identifier ces troubles comme pathologiques,
-comment réagir pour le responsable des soins à
bord,
-l'importance d'un avis médical,
-comment prendre en charge et soigner le patient,
-et les difficultés rencontrées.
Il ne sera pas étudié les différents
modes de pensées et de comportements, comme les convictions sociales,
religieuses ou politiques. Ces différents modes ne font pas partie d'un
désordre du comportement.
Partie 1: Troubles du comportement : définition -
généralités -
données chiffrées
1) Généralités et définition des
troubles du comportement
Définition suivant l'Organisation Mondiale de la
Santé (O.M.S) :
Selon l'O.M.S : « Les troubles du comportement se
caractérisent par un changement du mode de pensée, de l'humeur ou
du comportement qui ne rentre plus dans les normes ou les croyances
culturelles. »
Associés à une détresse morale ou une
altération des fonctions mentales, les troubles du comportement
deviennent pathologiques.
Cette définition, qui fait référence aux
« normes » ainsi qu'aux « croyances culturelles », laisse
entrevoir tout de suite les difficultés d'interprétation et de
reconnaissance de ce type de trouble : en effet, chaque personne a le droit
d'être « différente ».
Il n'est pas interdit d'avoir un comportement étrange,
de ne pas être habillé comme tout le monde, de ne pas avoir les
mêmes habitudes que nos semblables, nos collègues de travail, de
ne pas utiliser les mêmes codes sociaux que ceux régis par la
profession, celle de marin en l'occurrence.
Dans sa thèse sur « Le Normal et le pathologique
», soutenue en 1943, Georges Canguilhem (philosophe et historien des
sciences 1904-1995) affirme que « l'état pathologique n'est
qu'une variation quantitative et qualitative de la normalité
». [1].
La question est donc de savoir qu'est ce que la normalité
?
Selon le Docteur D. Drapier, médecin psychiatre,
enseignant à l'université de Rennes, dans son
cours sur le
« normal et le pathologique ». [2], une certaine normalité
correspond à l'association de :
- la normalité idéale, c'est-à-dire les
critères élaborés par la société, l'opinion
publique, les médias, les hommes politiques...
- la normalité fonctionnelle qui correspond à
l'idéal individuel,
- la normalité subjective qui est en fait une
représentation interne qui fluctue en fonction de l'humeur,
- la normalité statistique, purement
mathématique.
Au total, les écrits confirment qu'il est difficile de
définir un trouble du comportement car la normalité ne peut pas
s'appréhender de façon simple et univoque : elle est le
résultat d'un mélange culturel, sociologique, statistique et
scientifique.
2) Les pathologies psychiatriques répertoriées
au C.C.M.M
Les troubles du comportement représentent trois pour cent
de l'ensemble des pathologies ayant motivé un appel au C.C.M.M.
3%
1%
ri
O
O
O
Les cas de troubles du comportement à bord des navires
répertoriés au travers des consultations
Peau et T cell ous Cut.
effectuées par le C.C.M.M sous estiment probablement la
réalité.
Respiratore
En effet, compte-tenu des difficultés de reconnaissance et
d'identification de ces troubles, mais aussi des conditions de vie à
bord, je peux raisonnablement supposer que :
- certains troubles du comportement n'ont pas été
identifiés comme comportement anormal dans le contexte du bord.
- d'autres ont été reconnus comme comportement
anormal mais pas identifié comme pathologiques.
- certains ont bien été reconnus comme relevant
d'une pathologie mais n'ont pas motivé le recours à une
téléconsultation.
Dans ce travail je n'ai pu traiter que les troubles du
comportement identifiés comme pathologique à bord et ayant fait
l'objet d'un appel pour téléconsultation au C.C.M.M.
Il est à noter que les troubles anxieux
représentent plus de la moitié de l'ensemble des troubles
du
comportement. Les troubles de la personnalité représentent
à eux seuls quinze pour cent des appels.
% 5% 6% 6%
On retrouve ensuite les troubles dus aux toxiques (drogues,
alcool..), les épisodes dépressifs, les
15%
insomnies non organiques et pour finir les troubles
délirants, qui ne représentent que cinq pour cent des appels pour
troubles du comportement mais sont particulièrement difficiles à
prendre en charge à bord.
Il est à remarquer que la plupart des troubles du
comportement ont pu être soignés à bord : il est donc
particulièrement important de bien les connaître afin de pouvoir
assurer leur prise en charge.
Je peux constater, que seuls sept pour cent des cas
psychiatriques ont nécessité une évacuation sanitaire (dix
huit pour cent pour l'ensemble des téléconsultations, toutes
pathologies confondues).
Après avoir constaté que les troubles du
comportement ne sont pas si rares chez les marins, je me suis
intéressé aux facteurs pouvant favoriser leur survenue à
bord.
3) Rapport sur les « modalités de sortie de la
profession de marin par la maladie mentale »
J'ai été intéressé par le travail
du Docteur Cuzon (attaché de consultation de médecine maritime au
centre de pathologies professionnelles CHU de Brest) qui a publié en
2002 un rapport sur les « modalités de sortie de la profession de
marin par la maladie mentale ». [3].
Il m'a paru important d'évoquer ce rapport, car
l'étude réalisée cible les départs anticipés
à la retraite pour des maladies à connotation «
psychiatrique ». De par son sujet, ce rapport est l'un des rares à
aborder la santé mentale des marins à bord. Il permet aussi de se
rendre compte que ces troubles ne sont pas si rares.
Cette étude est élargie à l'ensemble du
monde maritime : marine militaire, marine marchande et pêche maritime.
Le Dr Cuzon part d'une observation :
« Un nombre croissant de marins sortent de la
profession de manière anticipée par rapport à cet
âge de 55 ans, qui naguère, les faisait accéder à la
retraite avec cette fierté d'avoir fait une belle carrière, un
beau métier. »
« Les constatations :
Pour une population de 14000 marins (celle de la
région Bretagne) il a été constaté que chaque
année, une moyenne de 202 marins sortait de la profession par voie de la
maladie.
Les sorties pour « maladies psychiatriques » au
nombre de 120 sur 4 ans se placent au 3e rang des maladies
conduisant à l'éviction de la profession. »
Ainsi, dans son travail, le Docteur Cuzon révèle
que les départs en retraite anticipés ne sont pas tous
liés à une maladie « physique » pouvant entraîner
une inaptitude à la navigation, mais sont de plus en plus en rapport
avec des maladies à connotation psychiatrique.
Les causes possibles
Selon le Docteur Cuzon, trois indicateurs pourraient favoriser la
survenue de ces problèmes psychiatriques dans le milieu maritime :
? L'indicateur trouble de la personnalité.
Il considère que certaines personnes ont des
dispositions à avoir un comportement déviant : c'est-àdire
des troubles du comportement témoignant d'une personnalité
fragile. Il décrit que ces troubles peuvent exister avant le
début de la navigation ou peuvent être
révélés à l'occasion de celle-ci.
? L'indicateur rupture affective.
? Pour finir, l'indicateur évènement
professionnel.
Il peut se décliner selon trois modes :
- l'évènement de mer brutal, le sinistre, le
naufrage, dont on comprend bien la marque qu'il va laisser sur le sujet.
- le désinvestissement professionnel.
- les conditions de travail à bord associant :
- La nécessité de quitter un milieu familial
terrestre et vivre l'absence.
- La conjonction et l'interpénétration d'un milieu
de travail et de vie.
- L'éloignement.
- La pénibilité de la tâche (physique ou
mentale incluant le peu d'attrait).
- Les contraintes spécifiques aux navires avec des
nuisances telles que le bruit et les vibrations.
- La confrontation aux autres qui est constante dans un milieu
clos et hiérarchisé. - La confrontation aux risques de la
navigation et la nécessité de les anticiper.
Cela, c'est à quoi doit s'attendre tout marin. Ce sont les
contraintes spécifiquement maritimes de la profession.
Le Dr Cuzon décrit donc trois indicateurs comme
facteurs favorisants du développement d'un trouble psychiatrique : le
trouble de la personnalité, la rupture affective et
l'évènement professionnel.
Si la pré-existence d'un trouble de la
personnalité lors de l'entrée dans la profession (difficile
à dépister lors de la visite médicale d'aptitude) peut
être une cause favorisante de la survenue d'un trouble du comportement
à bord, il me paraît plus difficile d'évaluer la part des
deux autres facteurs dans l'apparition d'un trouble du comportement chez le
marin.
En ce qui concerne la rupture affective, il est difficile de
dire si cette rupture intervient comme facteur favorisant ou comme
conséquence du trouble psychologique. Certes, le marin est souvent
absent mais au-delà de ce cliché peut-on pour autant affirmer que
la vie de marin est incompatible avec la stabilité de la relation de
couple ?
On peut aussi y ajouter de nouvelles contraintes apparues avec de
nouvelles modalités d'exploitation des navires, avec une nouvelle
organisation du travail à bord :
- Il y a l'apparition des équipages multiculturels
(confrontation des différentes cultures mais aussi acceptation des
conditions de travail différentes selon la nationalité),
- et la majoration du stress quand on occupe un poste à
responsabilités car les exigences sécuritaires sont de plus en
plus présentes.
A ce stade, il ne s'agit que d'hypothèses qui
justifieraient d'être analysées et confirmées par des
études à grande échelle suivant les normes habituelles
pour une validité scientifique incontestable permettant de recommander
des mesures de prévention.
Partie 2 : Sémiologie des troubles du
comportement.
En médecine, le terme « sémiologie »
correspond à l'étude des signes et symptômes des maladies,
et à la pratique de leur recueil par l'examen clinique.
1) Les troubles du comportement dit « négatifs
»
Ces troubles du comportement dit « négatifs » se
manifestent sous la forme d'un retrait, d'une démotivation globale, de
tristesse ou d'insomnie.
Ces troubles passent souvent inaperçus et peuvent
être relativement bien tolérés car ils ont le mérite
de ne pas déranger l'entourage.
a) « L'état dépressif »
L'expression « état dépressif
» s'est banalisée et désigne souvent un état
passager.
« L'état dépressif » est une affection
très répandue qui affecte indifféremment des personnes de
tous les âges, de tous les milieux et de tous les styles de vie.
Lorsque ces symptômes persistent durant des semaines ou des
mois et empêchent un retour à une vie "normale", ils peuvent
être les prémices d'une réelle
dépression.
Il n'y a pas de symptômes caractéristiques, mais on
retrouve en général une réduction de
l'activité psychologique et physique :
? réduction de l'activité
psychologique
Une profonde tristesse et une absence
de goût à la vie peuvent apparaître. Certains
sujets peuvent devenir tendus ou irritables.
La personne a une difficulté à communiquer avec
l'équipage du navire, elle s'isole souvent dans sa
cabine. Cette souffrance n'est pas souvent exprimée par la personne,
c'est l'entourage qui s'en rend compte.
Le marin atteint de dépression se sent
impuissant.
? La dépression peut affecter le corps en plus de
l'esprit.
On peut observer des changements
d'appétit ou de poids, une altération du
sommeil. Ainsi, certaines personnes pourront souffrir d'un manque
d'appétit alors que d'autres compenseront en prenant du poids.
De la meme manière, certaines personnes auront du mal
à s'endormir pour se réveiller au milieu de la nuit alors que
d'autres auront tendance à dormir de manière excessive.
. L'humeur est changeante.
En plus de l'état déprimé, la personne peut
etre l'objet d'autres changements émotionnels :
un sentiment injustifié de
culpabilité, un manque de confiance en soi et
d'incapacité. Certaines personnes fuiront les situations
nécessitant de leur part une prise de responsabilité, de peur de
mal faire.
Au travail, on retrouve aussi une difficulté
à se concentrer, une difficulté à prendre
des décisions, une production moindre, des
erreurs plus fréquentes ainsi qu'un manque
d'enthousiasme.
Ces symptômes empêchent les personnes de travailler
de manière efficace. Dans des cas extrêmes, des tâches
anodines deviennent insurmontables.
Cette dépression peut se joindre à une
consommation élevée de drogues, d'alcool ou de
médicaments, « pour oublier la souffrance».
Lorsque cette souffrance n'est pas médicalisée, la
nervosité excessive et le sentiment d'inutilité s'accompagnent
d'idées noires qui peuvent aller jusqu'à des
pulsions suicidaires.
b) L'anxiété
L'anxiété est un trouble émotionnel qui
se manifeste par un sentiment d'insécurité, un
sentiment d'appréhension, de tension,
de malaise, face à un péril de nature
indéterminée. Elle est souvent exprimée par la personne
sous les termes de nervosité ou de soucis.
Les troubles anxieux sont fréquents, ils affecteraient
chaque année environ 2 à 8 % de la population adulte.
L'anxiété peut être
normale voire nécessaire : dans ce cas elle est bien
tolérée par le sujet qui peut la contrôler et qui ne la
perçoit pas comme une souffrance (elle n'a pas de retentissement sur sa
vie quotidienne).
L'anxiété normale est l'expérience que
chacun de nous a vécue :
la peur avant un examen, l'inquiétude pour la santé
d'un de ses proches, ou des réactions anxieuses face aux accidents et
aux catastrophes.
Dans ce cas, c'est une émotion utile, une motivation dans
certains évènements de la vie, car c'est une réaction
adaptative psychologique au stress.
L'anxiété est anormale lorsqu'elle
:
- survient sans raison,
- lorsqu'elle devient permanente,
- et qu'elle créé une perte d'adaptation
aux changements de la vie.
A ce stade d'anxiété, on parle alors
d'angoisse.
Cette souffrance est ressentie comme un sentiment
pénible, de dangers imprécis et imminents et s'accompagne
très souvent de troubles somatiques (c'est-à-dire qu'ils
s'expriment par le corps).
Elle peut alors se manifester par des symptômes
respiratoires, des symptômes
cardiaques, des symptômes digestifs ou
urinaires.
L'angoisse se manifeste aussi par des phobies,
la peur des espaces clos.
Elle peut se manifester par des troubles
obsessionnels-compulsifs, le fait de répéter des
mouvements identiques.
L'addiction d'alcool ou de drogues, comme
dans la dépression, est souvent une tentative pour réduire
l'angoisse. L'action, à court terme est positive pour le patient, il n'a
plus de souffrance mentale mais, par contre, le contrecoup peut être dur
et donc encore plus accentuer cette angoisse.
c) Le trouble du sommeil
Les troubles du sommeil sont tous les éléments qui
empêchent de dormir correctement la nuit et qui ont des effets
néfastes sur la santé.
Le trouble du sommeil le plus fréquent est
l'insomnie. Elle touche actuellement plus d'un quart de la
population adulte.
L'insomnie se définit comme un défaut de sommeil
(difficulté à dormir ou sommeil non
récupérateur) dont le sujet se plaint.
Il est bien évident que chacun peut etre un jour ou un
autre, sujet à l'insomnie : le véritable problème surgit
lorsqu'elle devient quotidienne.
Il existe plusieurs signes dominants dans le trouble du sommeil
:
- la personne est irritable,
- elle a des troubles de la mémoire,
- elle a des coups de fatigue.
Pour contrer les petites insomnies, il est conseillé
d'avoir une activité sportive dans la journée.
Par contre pour des insomnies chroniques, il est
nécessaire de prendre un avis médical.
En effet, chez le personnel naviguant, une insomnie chronique
peut engendrer des somnolences diurnes importantes et
fréquentes.
Cette baisse de la vigilance peut représenter un danger
pour la sécurité du navire, lorsque le marin travaille à
un poste de conduite passerelle ou machine.
d) Le trouble de l'estime de soi
Le terme « estimer » signifie « déterminer
une valeur » et « avoir une opinion favorable sur ».
Pour GERMAIN DUCLOS (psycho éducateur et
orthopédagogue) l'expression « estime de soi » implique
de « juger de sa valeur personnelle. » [4]
«L'estime de soi est faite de quatre composantes : le
sentiment de confiance, la connaissance de soi, le sentiment d'appartenance
à un groupe et le sentiment de compétence. Le sentiment de
confiance est préalable à l'estime de soi. En effet, il faut
d'abord le ressentir et le vivre afin d'être disponible pour
réaliser des apprentissages qui vont nourrir l'estime de soi. Il en va
autrement des trois autres composantes. On peut stimuler la connaissance de
soi, le sentiment d'appartenance et le sentiment de compétence, à
chaque stade du développement, à chaque période de la vie,
par des attitudes éducatives adéquates et des moyens concrets.
»
Le trouble de l'estime de soi apparaît lorsqu' une personne
recherche le parfait dans tous ses faits.
Ce trouble survient toujours après un gros
échec.
Ces personnes culpabilisent souvent.
Elles ont une vision négative
d'elles-mêmes, elles se trouvent
incompétentes.
Cette perte de l'estime de soi continue peut engendrer une
dépression avec des pensées suicidaires.
Cas concret n°1 : situation à bord d'un navire
(source du C.C.M.M) :
Le 17/10/2xxx, à 14h20, appel du Commandant du navire
FXXX, pétrolier de pavillon français entre les Antilles et la
côte US pour un patient français, officier de 43 ans :
- le motif de consultation semble banal : présence
d'une asthénie (sensation de fatigue permanente exprimée par le
patient), avec insomnie.
L'interrogatoire du Commandant permet de préciser que
ce patient, à bord depuis quelques jours, lui semble
particulièrement triste, se plaignant de troubles du sommeil et
d'angoisse. Par ailleurs il a noté une perte de
l'appétit.
Il n'est pas retrouvé d'antécédents
médicaux notoires.
Afin de préciser au mieux les symptômes et le
vécu du patient, le médecin demande au commandant son accord pour
un entretien direct avec le patient et en l'absence du responsable des
soins.
Le 17/10/2xxx, à 14h46, deuxième appel du
navire :
- le patient est en ligne, il pleure au
téléphone. Il se dit très anxieux par rapport à de
nouvelles responsabilités qui doivent lui être confiées
dans quelques jours. Le dialogue avec le médecin permet de recueillir
des symptômes de dévalorisation, d'autodépréciation,
avec une perte de confiance en soi et la sensation d' avoir des
difficultés à résoudre les conflits, les problèmes.
Il n'existe pas d'idées suicidaires. Il n'y a aucune composante
délirante. L'interrogatoire retrouve
quelques manifestations du même type mais moins
intenses lors d'un embarquement précédant ; tout était
rentré dans l'ordre à la fin du voyage . Le patient n'exprime pas
de soucis familiaux ni conjugaux. Il n'existe aucun traitement en
cours.
Au terme de l'entretien le patient est d'accord pour un
débarquement dés la prochaine escale et une prise en charge
médicale à terre à son retour au domicile. Il doit en
informer lui-même le commandant .
Le 17/102xxx, à 15h58 : rappel du commandant pour
refaire un point et prendre une décision conjointe avec le patient et le
médecin du CCMM : le patient sera débarqué lors de la
prochaine escale (4 jours plus tard) dans un port étranger. Aucun
traitement n'est prescrit, le patient se disant déjà
soulagé de la décision prise.
Dans ce cas clinique, apparaît le caractère
insidieux d'un trouble anxio-dépressif qui aurait pu s'aggraver
rapidement en l'absence de prise en charge. Celle-ci a consisté en un
dialogue entre responsable des soins et patient, suivi d'un entretien direct
entre patient et médecin du CCMM qui a permis, dans un climat de
confiance et de confidentialité, de mettre en évidence la
sévérité du cas et de poser l'indication de
débarquement du patient.
2) Les troubles du comportement dit « positifs
»
Ces troubles sont qualifiés de « positifs »
lorsqu'ils deviennent dérangeants pour l'environnement humain et
matériel.
Ils se caractérisent par une agitation, de
l'agressivité, ou des comportements inappropriés.
L'agitation se définit comme une
perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel.
Elle se traduit par :
· des manifestations extérieures physiques et
motrices,
· un état d'excitation psychique aboutissant
à la perte de contrôle des pensées, des paroles, des
actes.
Cette conduite pathologique est habituellement
exagérée dans sa forme et dans sa force, inadaptée,
hostile, incohérente créant pour l'entourage une gene ou une
menace.
Cette agitation peut présenter un danger pour les
autres ou pour le malade lui-même.
L'agitation peut se diviser en quatre types : l'agitation
confuse, l'agitation anxieuse, l'agitation maniaque et l'agitation
délirante.
a) L'agitation confuse
L'agitation s'accompagne d'une confusion qui est un
amoindrissement de la vigilance allant de l'absence de
réactions à l'indifférence aux
émotions.
Le malade est désorienté dans le
temps et dans l'espace. Son discours est incohérent.
Ce trouble peut créer chez la personne une activité
cérébrale soit ralentie, soit exagérée.
Chez ses personnes nous remarquons une baisse de l'efficience
intellectuelle, ainsi qu'un trouble de la mémoire.
La personne est rarement violente ou agressive.
Toutes ces agitations s'installent en quelques jours voire chez
certaines personnes quelques heures.
Il faut considérer a priori que la cause de cet
état confusionnel n'est pas psychiatrique mais médicale.
b) L'agitation anxieuse C'est une crise
d'angoisse, ou attaque de panique.
Cet accès brutal d'angoisse entraîne une agitation
motrice. Ces crises expriment la peur du malade.
Ces crises sont imprévisibles et accompagnées de
symptômes physiques. (On retrouve comme dans
l'anxiété dite « négative » des signes
respiratoires, cardiaques, digestifs et urinaires).
La personne ressent un malaise intense, un
sentiment de danger imminent et la peur de
commettre un acte incontrôlé.
La personne a l'impression de ne plus etre elle-meme et ne
reconnaît plus ce qu'il l'entoure.
Le risque est que la crise devienne impulsive et
auto-agressive.
c) L'agitation maniaque
C'est un trouble de l'humeur.
Le début est progressif, en général
marqué par une insomnie et une
hyperactivité croissante. La personne est de
contact facile voire familière.
Elle parle sans arrêt et a une activité
incessante.
Il existe une perte du sens moral, la personne est
désinhibée.
L'agitation est extrême, la personne ne reste pas en place,
ses gestes sont rapides et inadaptés.
« Cette opposition entre un état troublé
et l'optimisme du sujet est évocatrice de l'accès maniaque »
: Extrait du magazine Santé Mentale [5].
d) L'agitation délirante
C'est une agitation de début brutal. Le sujet
n'est plus dans la réalité. L'agitation est directement
liée au délire.
Les hallucinations sont fréquentes :
· le sujet entend des voix intérieures qui lui
dictent ses actes.
· les hallucinations peuvent être également
visuelles olfactives, sensitives.
La personne adhère totalement à son
délire (elle ne remet pas en cause son délire) et ne se
reconnaît en rien comme malade : le patient refuse et
ne peut pas reconnaître sa maladie.
Le délire peut avoir des thèmes variés qui
peuvent être regroupés en grandes catégories : La
persécution : conviction délirante d'être victime
de préjudices, d'agressions.
La jalousie.
La mégalomanie : c'est une
surestimation de soi qui n'est pas conforme à la réalité.
Une telle thématique délirante donne lieu à des troubles
du comportement : projets pharaoniques, entreprises grandioses et contacts
inappropriés...
L'auto-accusation : ce thème
délirant traduit un jugement très défavorable que tient le
sujet sur luimême, hors de toute réalité. Elle se trouve en
général associée à une auto dévalorisation,
un sentiment de ruine et de culpabilité.
L'hypocondrie : préoccupations
corporelles, hors de toute réalité, centrées sur la
maladie, la transformation corporelle, centrées souvent sur les
modifications d'un organe particulier.
La négation d'organes : conviction
délirante de mort d'un organe voire du corps tout entier.
Le mystique et ésotérique :
délire en rapport avec les Ecritures saintes, la parole divine, une
mission ésotérique et divine à accomplir, des forces
obscures, du Mal ou du Bien.
Le fantastique : discours visionnaire,
conviction d'une relation avec une vie extra-terrestre par exemple.
L'influence : sentiment d'être
guidé par une force surnaturelle.
L'agitation délirante peut se révéler
très dangereuse pour l'entourage de la personne.
L'agressivité est souvent présente dans ce
cas.
Au terme de ce chapitre descriptif de sémiologie il
apparaît de manière évidente que les troubles du
comportement se manifestent de manière très diverse, parfois
trompeuse ou insidieuse.
Il est nécessaire d'avoir une parfaite connaissance de
ces différents symptômes afin de les recueillir le plus
précisément possible au cours d'un examen attentif, souvent
réalisé dans des conditions difficiles mais indispensable
à une prise en charge médicale appropriée.
Partie 3 : Prise en charge du malade et
médication
1) L'observation et l'approche
Nous pouvons nous retrouver face à deux types situations
: le malade agité ou le malade dépressif. Le comportement face au
malade agité ne s'improvise pas :
· Une approche solitaire face à ce type de
comportement n'est pas conseillée, méme si nous avions une bonne
relation antérieure avec la personne.
· Il faut se protéger.
· Face à l'agitation l'officier responsable des
soins doit garder son calme, éviter d'élever la voix.
Dans le cas d'un patient posant un problème de
dépression, l'approche doit se faire en relation duelle, la personne
pourra alors plus facilement se confier.
L'approche est un moment d'observation simple :
· de la présentation de la personne,
· de ses premières réactions qui sont soit
l'opposition, soit de l'acceptation, soit de l'indifférence.
2) L'entretien et ses difficultés
a) L'entretien
Il est important de prendre conscience que la
communication est essentielle. Elle permet au travers du dialogue avec
la personne de repérer un trouble du comportement et d'apaiser la
personne.
Dans toutes relations, il est nécessaire de
créer un contact,
· d'avoir une attention,
· une attitude réceptive,
· il faut aussi respecter la personne : échanger
avec elle comme on voudrait qu'une autre personne échange avec nous.
Etre dans une attitude de compréhension et
d'empathie (c'est le mécanisme qui permet la
compréhension ressentie d'autrui) car le patient est en souffrance.
Comme pour l'approche l'entretien est à
aborder de manière différente, si la personne a un trouble du
comportement dit « positif » ou « négatif »
:
Pour la personne atteinte de trouble «
négatif », le but sera de recueillir des données
complètes à transmettre au médecin : repérer le
problème, les symptômes, et pouvoir juger de la
nécessité d'un avis médical.
· L'écoute de la personne est un
moment clé du diagnostic.
· Il est conseillé d'adopter les attitudes
facilitant la répétition, la reformulation, la clarification, la
compréhension.
· On doit amener la personne à parler de son mal
être.
· Il faut avoir un ton neutre, afin de ne pas
interpréter, de ne pas juger le malade.
Pour une personne atteinte de troubles du
comportement dit « positifs », le but de l'entretien est
tout autre : c'est dans un premier temps, essayer de désamorcer ou de
calmer l'agitation, l'agressivité.
· Pour cela, il faut laisser la personne s'exprimer, parler
sur un ton calme, garder son sang froid.
· Il peut être nécessaire de
médicaliser la relation, par une prise de tension, le questionner sur
son état de santé physique, de lui proposer un verre d'eau, de
s'asseoir ou de s'allonger dans le but de détourner sa focalisation sur
ce trouble.
Dans ce cas, il est nécessaire d'appeler d'urgence le
médecin, pour connaître la conduite à tenir, pour
protéger l'équipage ainsi que la personne.
b) Les difficultés
Il peut être difficile pour le marin de parler de ses
problèmes « mentaux », normalement vécus comme
strictement personnels et privés, à une personne se trouvant dans
le même milieu de travail que lui.
Ces personnes se connaissent et se côtoient tous les
jours. Il est relativement plus facile, encore que pas toujours évident,
d'échanger avec un médecin qui lui, est une personne moins proche
et neutre. Cette difficulté d'expression de ce trouble est encore plus
prononcée lorsque la différence de hiérarchie est
présente. Le malade peut avoir peur de représailles. Le marin a
toujours l'envie de montrer une forme mentale idéale face au
supérieur hiérarchique.
De plus, le monde maritime français possède une
pluri-nationalité, aujourd'hui, Philippins, Roumains, Indiens,
Africains.
Certes la langue universelle sur ces navires est l'anglais, mais
qui est déjà difficile à comprendre lorsqu'il est
parlé par différentes nationalités.
L'anglais est parfois mal maîtrisé par les marins et
le vocabulaire médical est peu connu du responsable des soins.
Il sera par conséquent d'autant plus difficile d'exprimer
ses souffrances mentales dans une langue qui n'est pas sa langue natale.
Comme noté dans le paragraphe « comportement dit
négatif » de la partie sémiologie du trouble du
comportement, certaines personnes préfèrent cacher ce type de
troubles.
Ces personnes ont tendance à s'isoler.
Il est donc difficile pour l'officier responsable des soins
d'aller vers la personne souffrante lorsqu'elle se trouve dans sa cabine, son
coin intime.
Demander sans précaution à une personne d'entrer
dans sa cabine pour qu'elle nous expose ses souffrances, peut être
compris comme un non respect de la vie privée.
« L'article 9 al 1 du code civil dispose que «
chacun a droit au respect de sa vie privée ». Ce principe est
également inséré à l'article 8 de la Convention de
sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés fondamentales :
1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée
et familiale, de son domicile et de sa correspondance.
2. Il ne peut y avoir ingérence d'une
autorité publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette
ingérence est prévue par la loi et qu'elle constitue une mesure
qui, dans une société démocratique, est nécessaire
à la sécurité nationale, à la sûreté
publique, au bien-être économique du pays, à la
défense de l'ordre et à la prévention des infractions
pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou
à la protection des droits et libertés d'autrui. »
L'officier responsable des soins peut être alors
légitimement repoussé. Il est donc important dans ce cas
d'expliquer le but de sa visite afin que le malade l'accepte.
3) L'avis médical, Téléconsultation du
C.C.M.M
La survenue de troubles du comportement à bord justifie
une consultation médicale, à terre à l'occasion d'une
escale, voire télémédicale par le C.C.M.M, afin de poser
un diagnostic et de prescrire une conduite à tenir appropriée.
Dans un premier temps il est essentiel de renseigner la Fiche
d'Observation Médicale avant de consulter le médecin du C.C.M.M.
(cf. annexe 1).
Les éléments de cette fiche d'observation sont
utiles pour le médecin dans l'élaboration de son diagnostic, ou
lui permettront de réaliser un diagnostic différentiel
(comparaison de l'ensemble des symptômes afin de définir la
réelle maladie).
- Cette fiche comprend des informations détaillées
sur les circonstances de l'évènement, sur
l'examen des fonctions vitales, sur les antécédents
médicaux, les traitements en cours.
- Les médecins nous expliquent bien, qu'un examen
clinique est important à réaliser pour
tout comportement anormal.
Par exemple, si le malade est agité et confus, on doit
considérer, jusqu'à preuve du contraire que la cause de ce
trouble n'est pas psychiatrique, mais médicale.
Le plus souvent l'agitation confuse est due à un toxique :
alcool, médicament, drogue, solvant.
Certains troubles du comportement avec confusion peuvent aussi
être engendrés par des pathologies dites somatiques,
c'est-à-dire à des maladies physiques et non psychiatriques.
Il me parait utile de les citer les plus fréquentes pour y
penser le moment venu et ne pas négliger l'examen clinique qui permettra
au médecin de les diagnostiquer.
On retrouve les maladies endocriniennes (anomalies de
sécrétion d'hormones) :
Dans cette catégorie le diabète et notamment
l'hypoglycémie (taux de sucre dans le sang anormalement abaissé)
peut entraîner des troubles du comportement : agitation,
incohérence. L'hyperthyroïdie (une augmentation du taux d'hormones
thyroïdienne dans le sang) peut entraîner un état d'agitation
anxieuse.
D'autres maladies peuvent aussi provoquer des troubles du
comportement : des pathologies neurologiques (relative au système
nerveux et notamment au cerveau, comme l'épilepsie, une tumeur...), les
pathologies infectieuses (méningo-encéphalite,
neuro-paludisme...).
Au cours de la téléconsultation avec le
médecin du C.C.M.M, un deuxième entretien direct entre le
médecin et le malade peut s'avérer utile.
- Cette consultation en direct pré-suppose que le
responsable des soins donne son accord, ce qui a priori ne doit pas poser
problème en pratique.
- Ce type d'entretien ne dispense en rien le responsable de
l'examen complet qui doit réaliser en préalable de la
téléconsultation.
- Sauf cas particulier qui fera l'objet d'une discussion
préalable entre le capitaine et le médecin, il est
préférable que le capitaine ou sa personne
déléguée en charge des soins à bord soit
présente auprès du malade lors de l'entretien
téléphonique.
- En tout état de cause, la conclusion diagnostique du
médecin et les recommandations de prise en charge seront données
en direct au responsable des soins.
Une téléconsultation spécialisée avec
un médecin psychiatre pourra également être
organisée si le médecin du C.C.M.M estime qu'elle est
nécessaire.
Dans ce cas, la téléconsultation médicale
sera assurée en conférence à trois entre le bord, le
médecin C.C.M.M et le spécialiste.
4) Le traitement
Après consultation télémédicale, le
médecin du C.C.M.M prescrit la prise en charge du patient avec notamment
la prescription de médicament selon le type et le degré du
trouble du comportement.
Ces médicaments sont rangés dans la pharmacie de
bord et se trouvent dans la catégorie psychiatrieneurologie. Ces
médicaments font partie d'un ensemble, la liste ².
|
Nom générique
|
Nom Commercial
|
Dosage
|
Indication
|
Effets indésirables
|
Rangement
|
|
Diazépam
|
Valium
|
Comprimé de 5mg
ou ampoules de 10
mg/ 2ml
(I.M)*
|
Anti-convulsivant,
Anxiolytique (tranquillisant)
calme
l'angoisse
|
Maux de tête, sensation
d'ivresse, somnolence
diurne,
ralentissement des idées,
fatigue, sensation
de
faiblesse musculaire, vision
double
|
Coffre
Commandant
|
|
Méprobamate
|
Equanil
|
Comprimé de
250mg ou ampoules
de 400 mg/ 5
ml
(I.M)*
|
Stabilise les
comportements utilisé
pour
traité l'anxiété
|
Somnolence diurne
|
Pharmacie
|
|
Zopiclone
|
Imovan /
Zopiclone
|
Comprimé de 7,5
mg
|
Hypnotique traite l'insomnie
sévère
|
Perte de mémoire,
somnolence
diurne,
ralentissement de la pensée,
fatigue musculaire
|
Pharmacie
|
|
Cyamémazine
|
Tercian
|
Ampoules de 50 mg
/ 5 ml (I.M)*
|
Neuroleptique, agit sur
l'excitation, sur
l'agressivité
également utilisé
pour
dépressions sévères
|
Raideur musculaire, fièvre,
trouble
de
l'humeur,irrégularité du
rythme
cardiaque,
tremblements, troubles de
l'accommodation
|
Pharmacie
|
* : I.M : injection intramusculaire.
En établissant le tableau de ces médicaments, j'ai
noté que la somnolence diurne est parmi les effets indésirables
de chacun de ces médicaments.
Il est donc impératif, lors de l'avis médical de
préciser au médecin prescripteur, l'activité
professionnelle du marin à bord. Le médecin prendra alors des
précautions sur la prescription pour des personnes dont
l'activité principale à bord est la conduite du navire ou la
conduite machine.
J'ai noté qu'un surdosage du médicament
Diazépam pourrait faire plonger la malade dans un coma profond. Il sera
donc rangé avec précaution dans la cabine du commandant dans un
compartiment sous clé.
Comme tous les médicaments, il est
déconseillé de les absorber avec de l'alcool.
Selon l'Article 217-3.05 de la réglementation
française
« Médicaments relevant d'une prescription
médicale.
A bord des navires sans médecin, sauf cas de force
majeure, les médicaments relevant de la réglementation des
stupéfiants (ex tableau B), de la réglementation de la liste I
(ex
tableau A) ou de celle de la liste II (ex tableau C)
ne peuvent être utilisés que sur prescription
médicale. »
Il est à noter que les médicaments
anti-dépresseurs sont des traitements fréquemment prescrits en
psychiatrie. Ces médicaments ne font pas partie de la dotation
médicale embarquée :
- ces médicaments ne sont pas prescrits en urgence.
- ils doivent être le plus souvent prescrits par un
spécialiste.
- ces médicaments sont à utiliser avec
précaution, ils ont un délai d'action au bout de quinze jours
(risque de passage à l'acte par levée d'inhibition).
- ils peuvent être néanmoins prescrits par un
spécialiste à terre.
Cependant, certaines personnes peuvent être sous traitement
anti-dépresseur à bord. C'est une information importante à
recueillir lors de l'entretien afin de la communiquer au médecin.
5) Le consentement aux soins
D'une manière générale, la pratique des
soins médicaux repose sur le principe de consentement aux soins.
Lorsqu'un médecin prescrit des médicaments, il doit
expliquer les modalités de la prise de ces médicaments et donner
les raisons de la prescription.
Un adulte majeur, a tous les droits de refuser les soins. Le
médecin doit lui communiquer les risques
qu'il encourt. En cas de
refus affirmé, le malade doit signer un document de refus de soins, afin
de
montrer que le sujet est conscient de son refus. Ce principe est
applicable quelle que soit la pathologie considérée.
Il peut s'avérer qu'une personne ayant des troubles du
comportement refuse un traitement. La maladie mentale ne constitue pas une
exception au droit de consentir à l'acte de soins sauf si :
- le refus de soins est une conséquence de sa maladie
mentale.
- la volonté de la personne de refuser les soins met sa
vie en danger.
- la volonté de la personne de refuser les soins l'expose
à un risque vital immédiat.
Si une des conditions est présente, la mise en oeuvre des
soins sous contrainte est possible mais uniquement si :
- les soins sont strictement nécessaires.
- les troubles mentaux rendent impossible le consentement.
- l'abstention du médecin pourrait être
qualifiée de non assistance à personne en danger.
L'appréciation de la nécessité de soins
relève du médecin.
A terre, dans les hôpitaux psychiatrique, il
existe trois types d'hospitalisations : l'hospitalisation libre,
l'hospitalisation sur demande d'un tiers et l'hospitalisation
d'office.
L'article L3211-1, L3212-1, L3213-1 du code de la santé
publique (annexe 2) décrivent la possibilité d'hospitaliser un
malade atteint de troubles du comportement refusant des soins médicaux
ou de personne étant incapable de reconnaître leur maladie (par
exemple, cas de l'agitation délirante).
La loi du 27 juin 1990 règlemente les hospitalisations
sans consentement. Elle précise que « les restrictions à
l'exercice de ces libertés individuelles doivent être
limitées à celles nécessitées par son état
de santé et à la mise en oeuvre de son traitement »
· L'hospitalisation libre : le patient accepte de recevoir
des soins, donne son consentement. Dans le cas où la personne n'est pas
consentante on retrouve :
· L'hospitalisation sur demande d'un tiers :
l'hospitalisation est réalisée sans consentement du malade en
raison de ces troubles mentaux qui rend impossible son consentement. Cette
demande est faite par un membre de la famille ou une personne lui portant de
l'intérêt. Deux certificats médicaux doivent être
joints à la demande. Ils doivent indiquer l'état mental de la
personne et la nécessité de l'hospitaliser sans consentement.
· L'hospitalisation d'office : elle concerne les
personnes dont les troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la
süreté des personnes. Alors que l'hospitalisation sur demande d'un
tiers peut être considérée comme un acte essentiellement
médical, l'hospitalisation d'office est une mesure administrative
permettant à la société de se protéger. Elle est
prononcée par le préfet aux vues d'un certificat médical
circonstancié. En cas d'urgence, le maire ou le commissaire de police
peuvent prendre une mesure provisoire d'hospitalisation d'office lorsqu'il
existe un danger imminent pour la sécurité des personnes.
A bord, comment faire quand il existe une urgence,
comment appliquer la contrainte ?
Lors de la téléconsultation médicale, le
médecin au vu de l'urgence prescrit des soins sous contrainte au
capitaine du navire.
Sur un plan légal : alors que cette situation ne se
trouve pas dans le cadre légal d'un hôpital psychiatrique,
même si les consultations téléphoniques avec le C.C.M.M
sont toujours enregistrées, ne faudrait-il pas que le médecin
envoie (par mail ou fax) un certificat mentionnant la nécessité
de soins sous contrainte ?
Sur le plan pratique : comment contraindre une personne ayant des
troubles du comportement sur un navire ? Comment surveiller, comment contenir
le malade lorsqu'il y a urgence ?
Selon le code disciplinaire et pénal de la marine
marchande, dans l'article 28 et 29, le capitaine a des pouvoirs de police
à bord du navire. Il peut mettre une personne en détention
préventive en cas d'urgence.
Art. 28 du Code Disciplinaire et Pénal de la
Marine Marchande
Le capitaine prend toutes mesures nécessaires et
adaptées en vue d'assurer la préservation du navire et de sa
cargaison et la sécurité des personnes se trouvant à
bord.
Article 29 du Code Disciplinaire et Pénal de la
Marine Marchande
« A la demande du procureur de la République
compétent au titre de l'article 37 ou avec son accord, le capitaine peut
ordonner la consignation dans un lieu fermé, pendant la durée
strictement nécessaire, d'une personne mettant en péril la
préservation du navire, de sa cargaison ou de la sécurité
des personnes se trouvant à bord lorsque les aménagements du
navire le permettent. Le mineur doit être séparé de toute
autre personne consignée.
En cas d'urgence, la consignation est immédiatement
ordonnée par le capitaine. Il informe dès le début de
celle-ci le procureur compétent afin de recueillir son accord.
»
Un malade atteint de troubles du comportement, lorsqu'il
refuse les soins ou est incapable de reconnaître sa maladie, le capitaine
en relation avec le médecin du C.C.M.M, peut donc contraindre un malade
à recevoir les soins indispensables.
6) Cas particulier d'une nécessité
d'isolement
L'isolement peut être utilisé quand le navire est en
mer, quand il y a impossibilité de débarquer le malade.
Le traitement étant administré, selon la
gravité de la maladie, le médecin peut prescrire un isolement.
Cet isolement ne doit être envisagé qu'en dernier
recours (notion d'urgence) lorsqu'il y a nécessité d'exercer un
contrôle physique du malade.
L'isolement peut être nécessaire pour
protéger celui-ci, éviter le passage à l'acte, mais
aussiprotéger l'équipage des agitations excessives du
malade, et par conséquent nécessaire pour la
sécurité du navire.
Le malade doit être placé dans une cabine sans
sabord.
Avant son entrée, il est important de retirer tout
objet de strangulation comme par exemple les vêtements, les ceintures,
les lacets, son sac de voyage, le rideau de douche, le flexible de la pomme de
douche, tout cable d'appareils électriques.
Il est nécessaire de retirer tout objet coupant, couteau,
rasoir, ciseaux.
Une vérification d'absence de médicaments dans sa
cabine est obligatoire.
La porte de la cabine doit être fermée à
clé avec une personne devant la porte en surveillance en cas de bruit
important et éviter le passage à l'acte.
Toute entrée dans la cabine doit être faite au
minimum à deux personnes afin d'éviter d'être surpris par
une agitation du malade.
Ses repas sont servis dans sa cabine, avec des ustensiles en
plastiques.
7) L'évacuation sanitaire
Le Médecin peut demander un débarquement du patient
au prochain port d'escale du navire ou évacuation sanitaire selon la
gravité du déséquilibre mental.
Il est habituellement difficile de procéder à une
évacuation sanitaire, par hélicoptère ou moyen nautique,
compte tenu de l'état de ce type de patient.
Lorsque le navire est à quai, le malade est
débarqué et dirigé vers l'hôpital psychiatrique par
un moyen de transport sanitaire déclenché à cet effet.
La barrière du langage est une complexité en cas
d'hospitalisation à l'étranger. Le personnel médical peut
avoir des difficultés de compréhension sur les souffrances
mentales du malade. Il peut être alors nécessaire de faire appelle
à un traducteur.
De plus, en consultant la carte mondiale représentant
le nombre de psychiatres pour 100 000 habitants, je note que le nombre de
psychiatres en Asie, en Amérique centrale et en Afrique est très
réduit (de 0-1 psychiatres pour 100 000 habitants).
La cause principale de cette pauvreté médicale
vient d'un désintérêt des gouvernements des pays
dans le
milieu de la santé mentale. Selon l'OMS, une majorité de pays
consacre moins de 2% de
leur budget de la santé à la santé mentale.
Gette constatation peut être expliquée par l'approche culturelle
de ces pathologies dans chaque pays.
Gas concret n° 2 : une situation à bord d'un
navire (source du C.C.M.M) :
Le 1/09/2xxx, à 2h24, appel du commandant du navire
FXXY, porte-conteneur français entre les Antilles et l'Europe, pour un
patient de 29 ans :
- le motif d'appel est un état d'agitation chez un
marin roumain qui parle habituellement le français, mais qui tient des
propos incohérents, en roumain. Ces propos traduits par le lieutenant
roumain du bord semblent mettre en évidence un sentiment de
persécution. Le patient est très anxieux, il exprime ses craintes
par rapport à ceux qui lui voudraient du mal. Dans un premier temps et
dans ce contexte de consultation télémédicale d'urgence,
le médecin C.C.M.M prescrit un médicament sédatif,
anxiolytique ( Equanil- Méprobamate) en comprimés et demande de
rappeler quelques heures plus tard.
- Le 01/09 à 13h01, 2ème appel : le
patient reste très anxieux, un peu opposant quant à la prise de
médicaments. Il ne semble pas franchement délirant mais il
persiste une note de paranoïa (persécution). Il est parfois confus,
mais ni agressif ni violent. Il n'exprime pas d'idées
suicidaires. Le médecin prescrit un traitement
sédatif puissant par voie intramusculaire (neuroleptique -- Tercian)
matin et soir et en cas de refus du patient une augmentation du traitement par
comprimés (Equanil + Valium), trois fois par jour.
- Le 02/09 à 14h14, 3ème appel :
après une amélioration la veille, sous traitement, est
réapparue
une récidive de l'agitation avec un net délire
paranoïaque. Le patient est très agité, il refuse tout
traitement. Il reste encore cinq jours de mer .... en cas d'échec de
nouvelles tentatives de traitement par voie orale le médecin confirme la
nécessité de traitement par Tercian injectable après
contention du patient.
- Le 03/09 à 9h55, 4ème appel : le
patient a continué de refuser tout traitement mais est redevenu calme et
a accepté de s'entretenir avec le second. Le médecin donne les
consignes de surveillance rapprochée et de traitement de contrainte par
voie intramusculaire en cas de récidive de l'agitation.
- Le 03/09 à 21h21, 5ème appel : le
patient a reçu le traitement prescrit par voir intramusculaire
(Valium+Tercian), il reste très opposant mais plus calme, il est
à l'isolement, sous surveillance, dans une cabine. Il reste encore trois
jours de mer.
- Le 04/09 à 22h50, 6ème appel : le
patient est calme, il n'est plus délirant, il continue de recevoir son
traitement par voie intramusculaire.
- Le 05/09 à 9h45, 7ème appel : le
patient est redevenu coopérant, il ne présente plus de trouble du
comportement, le traitement est poursuivi par voie intramusculaire. Le
médecin C.C.M.M, en Liaison avec le SAMU de coordination médicale
maritime du Havre, prépare l'accueil du patient à l'antenne
psychiatrique de Dunkerque dés l'arrivée au port, dans 3 jours,
où il sera accompagné par le lieutenant roumain comme
interprète.
- Le 06/09 à 8h31, 8ème appel : le
patient est tout à fait calme, mange et communique normalement, le
même traitement sera poursuivi pendant 48h, jusqu'à
l'arrivée au port de Dunkerque.
Ce cas clinique illustre l'association d'une démarche
médicale malgré des conditions difficiles (approche, entretien
avec l'aide d'un interprète), téléconsultation et
administration d'un traitement à un patient opposant, et d'une
contention avec isolement pour soins de contraintes.
La préparation de l'accueil, pour une consultation
spécialisée avec présence d'un interprète à
l'arrivée.
8) Les responsabilités
Selon la division 217-2.04 de la réglementation
française.
Le capitaine est responsable des soins sur les navires sans
médecin. Cette responsabilité peut être
déléguée à d'autres membres d'équipage ayant
reçu la formation médicale de niveau ²² ou
²²².
« Navires sans médecin.
Sur les navires sur lesquels n'est pas embarqué un
médecin, le capitaine est responsable des soins.
Il peut déléguer la pratique des soins, la
gestion et l'usage de la dotation médicale à un ou plusieurs
membres de l'équipage ayant reçu la formation appropriée,
réactualisée périodiquement, au moins tous les cinq ans
».
Un trouble du comportement est une pathologie. Elle doit donc
être prise en charge à bord, avec avis médical ou
télémédical suivant l'urgence et la situation du navire.
Ces personnes souffrent mentalement, elles ont besoin d'aide, de protection, de
soins.
Ces troubles sont parfois repoussés sur les navires car
ils ne font pas partie de la normalité du marin. Selon l'article du code
Pénal, l'officier responsable des soins à bord d'un navire peut
être sanctionné s'il ne permet pas au patient souffrant de
troubles du comportement d'accéder aux soins qui lui sont
nécessaires.
Non-assistance à personne en péril (Art 223-6, du
code Pénal)
« Quiconque pouvant empêcher par son action
immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit
un délit contre l'intégrité corporelle de la personne
s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et
de 75000 euros d'amende.
Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient
volontairement de porter à une personne en péril l'assistance
que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit
par son action personnelle, soit en provoquant un secours.
CONCLUSION
Un trouble du comportement peut apparaître, parfois
subitement, parfois plus insidieusement, chez tout individu, il peut dès
lors survenir chez un marin, un passager, au cours d'un embarquement. Les
facteurs favorisants la survenu de ces troubles, ne sont aujourd'hui que des
hypothèses, il est donc pour nous, impossible de les anticiper.
Il est alors nécessaire, pour l'officier responsable
des soins à bord, dans des situations qui peuvent relever de l'urgence,
de répondre rapidement et de manière appropriée aux
souffrances mentales du malade, pour sa protection ainsi que celle du reste de
l'équipage.
Il est donc avant tout important, de savoir détecter
les signes pour apporter une meilleure prise en charge médicale. Chaque
cas est différent et chaque comportement peut s'exprimer
différemment. Repérer les troubles du comportement peut
s'avérer difficile et, si certains sont démonstratifs d'autres se
manifestent de façon insidieuse.
L'approche et l'entretien sont donc à adapter face chaque
type de comportement.
Même si un trouble peut paraître bénin, il est
important de savoir solliciter un avis médical. Une prise en charge
efficace dépend d'une bonne collaboration avec le médecin.
Ce mémoire met l'accent sur les multiples
difficultés de prises en charge pouvant être rencontrées,
aussi bien d'un point de vue pratique, qu'éthique ou légal.
Cette étude à pour but de montrer la
nécessité d'approfondir les connaissances des navigants dans ce
domaine médical.
Par conséquent, j'insiste sur l'importance d'une
formation préalable sur ce thème des troubles du comportement
afin de préparer les futurs responsables des soins à affronter ce
type de situation à bord.
BIBLIOGRAPHIE
Auteurs :
[1] : Georges Canguilhem, thèse sur << Le
normal et le pathologique >> 1943.
[2] : Docteur Drapier, cours sur << le normal et le
pathologique ».
[3] : Docteur Cuzon, << Modalités de sortie de
la profession de Marin par la maladie mentale >>.23 février
2002.
[4] : GERMAIN DUCLOS, << L'estime de soi un passeport
pour la vie >>.
[5] : Magazine de la santé. n° 57
[6] : Morasz L. << Le soignant face à la
souffrance ». Dunod, 1999.
[7] : Morasz L. << L'infirmier (e) en psychiatrie
>>. Masson, 2004.
[8] : Ivanov-Mazzucconi S. << Dictionnaire infirmier
en psychiatrie >>. Masson, 2005.
Sites internet :
9)
www.mer.equipement.gouv.fr
10)
www.mersante.com
11) www.who.int/fr
12)
www.legifrance.gouv.fr
13)
www.doctissimo.fr
14)
www.vidal.fr
15)
www.serpsy.org
ANNEXES
c) Fiche d'observation médicale du C.C.M.M
d) Code de la santé publique article L3211-1, L3212-1,
L3213-1.
Annexe 2 : Code de la santé publique
Article L3211-1
Une personne ne peut sans son consentement ou, le cas
échéant, sans celui de son représentant légal,
être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation dans un
établissement accueillant des malades atteints de troubles mentaux,
hormis les cas prévus par la loi et notamment par les chapitres II et
III du présent titre.
Toute personne hospitalisée ou sa famille dispose du droit
de s'adresser au praticien ou à l'équipe de santé mentale,
publique ou privée, de son choix tant à l'intérieur
qu'à l'extérieur du secteur psychiatrique correspondant à
son lieu de résidence.
Article L3212-1
Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être
hospitalisée sans son consentement sur demande d'un tiers que si :
1° Ses troubles rendent impossible son consentement ;
2° Son état impose des soins immédiats
assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.
La demande d'admission est présentée soit par un
membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d'agir dans
l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels
soignants dès lors qu'ils exercent dans l'établissement
d'accueil.
Cette demande doit être manuscrite et signée par la
personne qui la formule. Si cette dernière ne sait pas écrire, la
demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur
de l'établissement qui en donne acte. Elle comporte les nom,
prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui
demande l'hospitalisation que de celle dont l'hospitalisation est
demandée et l'indication de la nature des relations qui existent entre
elles ainsi que, s'il y a lieu, de leur degré de parenté.
La demande d'admission est accompagnée de deux certificats
médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés,
attestant que les conditions prévues par les deuxième et
troisième alinéas sont remplies.
Le premier certificat médical ne peut être
établi que par un médecin n'exerçant pas dans
l'établissement accueillant le malade ; il constate l'état mental
de la personne à soigner, indique les particularités de sa
maladie et la nécessité de la faire hospitaliser sans son
consentement. Il doit être confirmé par un certificat d'un
deuxième médecin qui peut exercer dans l'établissement
accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents
ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux,
ni des directeurs des établissements mentionnés à
l'article L. 3222-1, ni de la personne ayant demandé l'hospitalisation
ou de la personne hospitalisée.
Article L3213-1
A Paris, le préfet de police et, dans les
départements, les représentants de l'Etat prononcent par
arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié,
l'hospitalisation d'office dans un établissement mentionné
à l'article L. 3222-1 des personnes dont les troubles mentaux
compromettent l'ordre public ou la sûreté des personnes. Le
certificat médical circonstancié ne peut émaner d'un
psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade.
Les arrêtés préfectoraux sont motivés et
énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu
l'hospitalisation nécessaire.
Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur
de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'Etat
dans le département et à la commission mentionnée à
l'article L. 3222-5 un certificat médical établi par un
psychiatre de l'établissement.
Ces arrêtés ainsi que ceux qui sont pris en
application des articles L. 3213-2, L. 3213-4 à L. 3213- 7 et les
sorties effectuées en application de l'article L. 3211-11 sont inscrits
sur un registre semblable à celui qui est prescrit par l'article L.
3212-11, dont toutes les dispositions sont applicables aux personnes
hospitalisées d'office.
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