Memoire Online - Impact de la mise sous traitements antirétroviraux sur les comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH/SIDA au Cameroun (cohorte Stratall-ANRS 12110)

Impact de la mise sous traitements antirétroviraux sur les
comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH/Sida
au Cameroun (Cohorte Stratall-ANRS 1 2110)

A l'observatoire régional de la santé, INSERM U912
(Sciences Economiques et Sociales, Systèmes de santé, Sociétés)
23, rue Stanislas Torrents, 13006 Marseille

Sous la direction de:
Maria Patrizia CARRIERI
(Ingénieur de Recherches, INSERM)
Soutenu publiquement le 9 juillet 2009
Par Gilbert NDZIESSI

Tu as quitté ce monde prématurément au moment ou toute la famille NDZIESSI avait encore besoin de toi. Ce mémoire représente un des aboutissements de nos projets familiaux mais surtout des encouragements que tu m'as prodigués tout au long de la vie. Merci « Yaya MIMI ». Regrets eternels!

Veuillez trouvez ici l'expression de mon profond respect, de ma reconnaissance et de mon admiration pour vos qualités professionnelles et humaines.

Je tiens particulière à remercier madame Maria Patrizia CARRIERI de l'Unité 912 de l'INSERM pour m'avoir honoré en acceptant de diriger ce travail,

Je remercie tous ceux sans qui ce mémoire ne serait pas ce qu'elle est, aussi bien par les discussions que j'ai eues la chance d'avoir avec eux, leurs suggestions ou contributions. Je pense ici en particulier à Fabienne MARCELLIN et Sylvie BOYER,

Merci également à Jérôme, Julien et Camélia pour leur disponibilité et l'aide précieuse quant à l'utilisation des logiciels statistiques,

Merci à monsieur le professeur Jean Paul MOATTI Directeur de l'unité 192 de l'INSERM pour l'intérêt qu'il a manifesté pour notre travail et nos perspectives académiques,

Je vous dis que notre train est arrivé en gare et courage pour la suite de la marche,

J'adresse mes sincères remerciements au personnel enseignant et non enseignant du master 2 Recherche « Méthodes d'Analyse des Systèmes de Santé » pour leur encadrement et soutien tout au long de notre de notre formation à la faculté de médecine de Marseille.

A mes enfants, Ulrich ESSA NDZIESSI et Geoffry Stevens Eman NDZIESSI Que ce travail puisse vous servir d'exemple. Je vous aime tous les deux,

Pour sa ténacité et sa fièvre de croire toujours que tout est encore possible,...encore possible,

Enfin, je désire saluer avec respect et gratitude l'équipe de l'essai Stratall pour leur travail auprès des patients vivant avec le VIH au Cameroun,

Je ne saurai terminer sans exprimer ma gratitude aux personnes vivant avec le VIH/sida participant à l'essai ANRS au Cameroun.

ANRS Agence Nationale française de Recherche sur le Sida et les hépatites virales

Tableau 1. Nombre de régimes ARV de première ligne selon la région du monde en 2007

Tableau 2. Caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon des 437 PVVS inclus dans

Tableau 3. Caractéristiques de la vie de couple, activité sexuelle et données médicales des

Tableau 4. Connaissances et croyances vis-à-vis du VIH/Sida et des antirétroviraux parmi les

patients VIH positif à l'inclusion dans l'essai Stratall au Cameroun, 2006-2008

Tableau 5: Caractéristiques sociodémographiques, comportementales et médicales des 242

PVVS ayant eu au moins une fois des rapports sexuels au cours du suivi, essai Stratall, Cameroun. Données à l'inclusion (période du 3 juin 2006 au 26 février 2008)

Tableau 6: Consommation d'alcool chez les PVVS 12 mois après initiation du traitement ARV,

Tableau 7: Résultats de la comparaison des scores moyens du WHOQOL-HIV bref OMS

(échelle à 6 domaines) entre l'inclusion et le 12^e mois du traitement par ARV chez des PVVS au Cameroun, essai Stratall (n=437).

Tableau 8: Déterminants des comportements sexuels à risque (rapports sexuels non protégés

avec un partenaire stable sérodiscordant, de statut inconnu ou avec partenaire occasionnel) chez les PVVS avant initiation de la thérapie par ARV, analyse par régression logistique (N=129)

Tableau 9. Déterminants des comportements sexuels à risque dans les 3 mois précédant les

visites chez des patients camerounais infectés par le VIH et ayant repris l'activité sexuelle sous ARV au cours de 12 mois de suivi : Analyse univariée basées sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 113 patients, 267 visites)

Tableau 10. Facteurs associés aux comportements sexuels à risques dans les 3 mois précédant les

visites chez des patients camerounais infectés par le VIH et ayant repris l'activité sexuelle sous ARV au cours de 12 mois de suivi: Analyse multivariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 113 patients, 267 visites)

Tableau 11. Déterminants des comportements sexuel à risques dans les 3 mois précédant les

visites chez des patients camerounais infectés par le VIH: Analyse univariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte Stratall, 242 patients, 396 visites)

Tableau 12. Facteurs associés aux comportements sexuels à risque dans les 3 mois précédant les

visites chez des patients camerounais infectés par le VIH: Analyse multivariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 242 patients, 396 visites)

4.3-Analyse de l'évolution des comportements sexuels et de la qualité de vie 14

3-Caractéristiques de la vie de couple, activité sexuelle et données médicales 17

B-Evolution des comportements sexuels, de la consommation d'alcool et de la qualité de vie 20

1-Déterminants des comportements sexuels à risques chez les PVVS sans HAART (n=129) 21

D-Analyse sur données répétées: Generalized Estimating Equations (GEE) 23

Introduction

Le VIH/Sida figure parmi les principales causes de décès dans le monde. L'ONUSIDA a estimé à 33 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/Sida (PVVS) en 2007 dans le monde, et à 2 millions le nombre de décès liés à cette infection. Le nombre de nouvelles infections au cours de cette année était de 2,7 millions, dont 1,9 millions en Afrique subsaharienne. L'accès aux traitements antirétroviraux (ARV) des PVVS dans ce continent reste très faible en raison d'obstacles majeurs que sont le nombre limité de médecins (par exemple un médecin pour 10083 habitants au Cameroun) et leur répartition géographique et institutionnelle déséquilibrée en faveur des grandes villes et des hôpitaux centraux. Par ailleurs, l'impossibilité des gouvernements à augmenter significativement le nombre de médecins ne permet pas de rendre davantage disponible les services de prise en charge médicale des PVVS, surtout en milieu rural. Devant ces difficultés, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a proposé une approche de prise en charge «allégée» pour favoriser l'accès aux ARV à grande échelle dans les pays à ressources limitées.

Les rapports sexuels non protégés parmi les PVVS recevant des ARV sont un sujet de préoccupation majeure en santé publique en raison du risque de transmission du VIH et surtout des souches de virus devenues résistantes aux traitements. Nonobstant des études contradictoires, une méta-analyse réalisée en 2004 dans les pays du Nord conclut que la fréquence des comportements sexuels à risque n'est pas plus élevée chez les PVVS recevant des ARV, et ce même lorsque la charge virale plasmatique est indétectable. En revanche, l'impact de la thérapie antirétrovirale sur les comportements sexuels à risque chez les PVVS en Afrique est à ce jour peu documentée. Le nombre élevé de nouvelles infections à VIH en Afrique subsaharienne montre la persistance de la chaîne de transmission de ce virus. Dans ce contexte, nous nous proposons à travers cette étude de déterminer si le traitement ARV, en améliorant la qualité de vie des PVVS, favoriserait un relâchement dans l'adoption de comportements sexuels à risque dans le contexte d'un accès au traitement ARV à grande échelle en Afrique subsaharienne.

Ce document décrit les résultats d'une étude épidémiologique réalisée dans le cadre du mémoire de fin de cycle de Master 2 Recherche en «Ingénierie des Systèmes de Santé» à l'Observatoire Régional de la Santé (ORS) Provence-Alpes-Côte d'Azur, au sein de l'Unité 912 de l'INSERM. Il comporte deux parties principales: la première décrit le contexte général de l'étude, et la seconde l'étude de l'impact des traitements ARV sur les comportements sexuels à risque chez les personnes infectées par le VIH au Cameroun. Cette deuxième partie comporte les points suivants : exposé de la problématique, hypothèse de recherche, objectifs de l'étude, méthodologie de recherche, résultats obtenus et discussion des résultats. Ce document se termine par une conclusion en trois phases (validité interne des résultats, conclusions en termes de santé publique et perspectives de recherche) suivi de la bibliographie et des annexes.

Le VIH/Sida figure parmi les principales causes de décès dans le monde. Selon l'ONUSIDA [1], en 2007, 33 millions [30,3 - 36,1 millions] de personnes vivaient avec le VIH/Sida (PVVS). Le nombre de personnes infectées au cours de cette année était de 2,7 millions [2,2-3,2 millions], et 2 millions [1,8 - 2,3 millions] de décès dus au Sida ont été enregistrés. L'Afrique subsaharienne reste la région la plus sévèrement touchée. Selon les estimations de la source sus citée, il y a eu 1,9 millions [1,6-2,1 millions] de nouvelles infections dans cette région en 2007, ce qui porte à 22 millions [20,5-23,6 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH/Sida, soit près des deux tiers (67%) du total mondial. Trois quarts (75%) des décès dus au sida s'y sont produits en 2007. Enfin, plus de 60% des PVVS sont des femmes et 90% des enfants infectés de moins de 15 ans et décédés d'une maladie liée au sida vivent en Afrique subsaharienne.

Figure 1. Prévalence du VIH observée chez les adultes en Afrique en 2007 (Source: ONUSIDA, 2008)

Les premiers programmes africains structurés d'accès aux antirétroviraux (ARV) n'ont vu le jour qu'en 1998 dans de rares pays comme le Sénégal, la Côte d'Ivoire et l'Ouganda. Ces programmes ont montré l'efficacité du traitement ARV en Afrique, avec des résultats comparables à ceux obtenus dans les pays du Nord en termes de survie, d'efficacité virologique, immunologique et clinique, d'observance, d'émergence des résistances et de toxicité [2, 3]. Les résultats de ces projets pilotes ont répondu aux objections d'ordre biomédical quant à l'utilisation des ARV en Afrique (efficacité sur les souches non B du VIH-1, effets indésirables et leur gestion, observance). Cependant, de très nombreux autres obstacles s'opposaient à la large diffusion de ces traitements tels que le coût des médicaments bien sûr mais aussi celui du suivi biologique, ou le manque d'infrastructures médicales et de personnel médical formé.

Progressivement, en dépit de ces contraintes, l'accès au traitement s'est étendu à bien d'autres pays africains dans le cadre soit de programmes gouvernementaux soit d'initiatives privées (dont celles des ONG). Toutefois, la plupart du temps, cet accès est resté limité aux capitales ou aux grandes villes. La prise en charge recommandée y est le plus souvent très proche de celle des pays du Nord, reposant sur un suivi effectué par des médecins avec des bilans biologiques complets pour évaluer l'efficacité et la tolérance du traitement.

L'accès au traitement reste néanmoins encore très limité en 2004: seulement 8 % du total des patients africains ayant une indication immédiate de traitement recevaient des ARV (310.000 sur 4 millions) cette année. L'OMS et l'ONUSIDA plaident pour une extension rapide de cet accès et visaient un objectif de 3 millions de personnes traitées à la fin de l'année 2005 [4]. Si les résultats obtenus étaient encourageants ( la couverture par la thérapie antirétrovirale était passée de 7% en 2003 à 20% en 2005), le nombre de 3 millions de personnes sous ARV n'avait pas été atteint à cette date [5]. A la fin de l'année 2006, l'OMS estimait en Afrique subsaharienne à 4,8 millions et 1,3 millions respectivement le nombre de PVVS ayant besoin des ARV et le nombre de PVVS recevant la thérapie ARV soit un taux de couverture de 28% [6].

Si certains obstacles initiaux à l'accès aux ARV en Afrique ont progressivement été levés, d'autres persistent surtout dans la perspective de l'extension de l'accès au traitement. En particulier, le nombre limité de médecins (par exemple, un médecin pour 10.083 habitants au Cameroun), leur répartition géographique et institutionnelle déséquilibrée en faveur des grandes villes et hôpitaux centraux, et l'impossibilité des gouvernements à augmenter significativement le nombre de médecins ne permet pas de rendre davantage disponible des services de prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, surtout en milieu rural. Sans parler de la mesure de la charge virale limitée, au mieux, aux grands centres urbains et les possibilités de tests de résistances aux ARV quasi-inexistantes, la disponibilité d'examens plus simples tels que la mesure des lymphocytes T CD4 ou même d'examens de biochimie demeure problématique. Même lorsqu'ils sont disponibles, le coût de ces bilans dissuade le plus souvent les patients de les effectuer.

Paradoxalement, la disponibilité des régimes thérapeutiques en Afrique demeure la plus faible au monde alors que cette région du monde concentre plus de 90% des besoins en ARV. A titre d'illustration, en 2007, l'Europe occidentale disposait de 47 régimes thérapeutiques de première ligne pour 760.000 patients contre 3 régimes en Afrique subsaharienne pour 22,5 millions patients comme le montre le tableau suivant.

Compte tenu de l'ampleur des besoins, des contraintes, des disparités criardes en matière d'accès aux ARV dans les pays à ressources limitées et en particulier en Afrique subsaharienne, une «approche allégée» de prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH a été proposée par l'OMS [7] afin de faciliter l'accès aux ARV d'un plus grand nombre de PVVS dans ce continent. La stratégie d'allègement du suivi des patients permet de ne pas avoir à mettre en place des infrastructures coûteuses. Le suivi thérapeutique n'est en effet pas réalisé sur la base d'analyses de marqueurs biologiques ou immunologiques, mais à partir de constatations cliniques. En outre, l'implication de personnel paramédical dans le suivi clinique des patients, en alternance avec le médecin, permet de mettre en place une prise en charge moins intensive en personnel médical.

En pratique, l'approche «allégée» qui représente un enjeu majeur pour le «passage à l'échelle» est encore peu répandue en Afrique subsaharienne.

Le concept de comportement sexuel à risque chez les PVVS, par rapport à la transmission sexuelle du VIH, est utilisé dans ce travail pour décrire notamment des situations où une personne qui a habituellement un comportement sexuel à moindre risque commence à se livrer à des activités sexuelles à haut risque, soit parce qu'elle pense qu'elle n'est plus à risque de transmettre le virus ou que, même si elle s'infecte, les conséquences néfastes seront minimes.

Les comportements sexuels à risque, parmi les personnes recevant les traitements antirétroviraux (ARV) sont
un sujet de préoccupation majeure en raison du risque de transmission du VIH. La littérature publiée sur
l'impact des ARV sur les comportements sexuels est abondante et concerne souvent les pays développés et

surtout les pratiques sexuelles des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HRSH). De façon générale, les données disponibles dans la littérature ne fournissent pas de réponse absolue à la question de l'association entre ARV et comportements sexuels à risque chez les PVVS. D'une part, il y a en effet des études qui ont trouvé une association entre les ARV et les comportements sexuels à risque, et d'autre part des études qui n'ont pas démontré cette association.

Généralement, le lien entre les ARV et les comportements sexuels à risque était identifié soit par l'observation d'une augmentation de nouveaux cas d'infections sexuellement transmissibles (IST) chez les patients prenant des ARV (augmentation supposée être due à des pratiques sexuelles à risque), soit par une fréquence élevée des pratiques sexuelles à risque chez les patients prenant des ARV.

Nous allons présenter, dans un premier temps, les études réalisées dans les pays développés et dans un second temps les études réalisées en Afrique subsaharienne.

Dans les pays développés, une méta-analyse qui a étudié en 2004 si le fait d'être sous thérapie ARV était associé à un risque accru de se livrer à des rapports sexuels non protégés chez les PVVS a conclu que dans les pays du nord les ARV favorisent des comportements sexuels à moindres risques [8].

Malgré les résultats de cette méta-analyse, il existe des études qui ont mis en évidence un lien entre le traitement par ARV et les comportements sexuels à risques chez les PVVS. Par exemple, dans une étude transversale réalisée en 1998 [9] portant sur un échantillon de 379 HRSH aux États-Unis, 18% des hommes déclaraient avoir des rapports sexuels sans risque moins souvent depuis que des traitements ARV efficaces étaient devenus disponibles. Par ailleurs, en Australie, une étude transversale réalisée à Sydney et à Melbourne en 1998 [10] sur un échantillon de 4.090 gays a montré une relation significative entre la pratique des relations anales non protégées avec des partenaires occasionnels et le fait d'être d'accord que «une personne séropositive qui est sous une combinaison de thérapie a peu de chances de transmettre le VIH».

A Chicago, dans une étude réalisée sur un échantillon de 548 HRSH (219 VIH négatif et 329 VIH positif), la pratique des rapports sexuels anaux non protégés était associée à la diminution de l'inquiétude au sujet de la transmission du VIH sous ARV. En effet, parmi les sujets VIH négatif, les rapports anaux non protégés étaient significativement plus souvent rapportés par les hommes déclarant que les ARV avaient amoindri leurs inquiétudes quant à contracter le VIH et, chez les hommes VIH positif, les rapports anaux non protégés étaient significativement plus souvent rapportés par les hommes déclarant que les ARV avaient réduit leurs inquiétudes quant à la transmission du VIH à leurs partenaires [11]. Une autre étude américaine réalisée à San Francisco [12], sur un échantillon représentatif de HRSH, avait constaté qu'avec l'augmentation de l'usage des ARV parmi les HRSH vivant avec le Sida (4% en 1995 versus 45% en 1999), le pourcentage de HRSH ayant des rapports sexuels anaux sans protection ainsi que le multipartenariat sexuel avaient considérablement augmenté (24% en 1996 versus 45% en 1999).

Une étude de cohorte réalisée à Amsterdam aux Pays-Bas sur un échantillon 1500 HRSH avait observé qu'après 1996, année où les ARV étaient devenus disponibles, le nombre des PVVS qui avaient des rapports sexuels non protégés avait augmenté comparativement à la période allant de 1992 à1996. Cela a été illustré par une importante augmentation du nombre de cas de gonococcie ano-génitale [13].

Une étude réalisée en Alabama aux Etats-Unis d'Amérique (USA) sur un échantillon de HRSH avait trouvé une association significative entre l'utilisation des ARV inhibiteurs de la protéase et la pratique des rapports sexuels non protégés [14]. Une étude réalisée à Philadelphie aux USA sur une cohorte de 220 PVVS des deux sexes avait quant à elle mise en évidence une forte association entre l'optimisme quant à l'efficacité du traitement et les pratiques sexuelles à haut risque, et ce indépendamment du sexe [15.]

Une étude réalisée à San Francisco qui avait utilisé les données du programme de surveillance des IST avait conclu que depuis que les ARV étaient devenus disponibles, l'incidence des IST dans la population des PVVS sous ARV était passée de 0,66% en 1995à 1,32% en 1998 [16].

Nous avons relevé dans la littérature une autre série d'études qui ne montrent aucune association entre les ARV et les pratiques sexuelles à risque chez les PVVS. Il s'agit par exemple d'une étude transversale réalisée à Londres sur un échantillon de 420 HRSH sexuellement actifs. Vingt deux pour cent des hommes avaient eu des relations anales non protégées avec au moins un partenaire occasionnel au cours du mois précédant l'étude. Le nombre moyen de partenaires sexuels et la fréquence des IST étaient moins élevés chez les personnes qui étaient sous ARV par rapport aux personnes qui ne l'étaient pas [17]. Une étude transversale auprès de 248 HRSH réalisée à San Francisco (USA) a montré que les ARV n'étaient pas associés aux pratiques sexuelles à risque [18].

Dans une étude réalisée sur un échantillon de 316 patients infectés par le VIH (hommes et femmes), tous noirs américains, dont 133 étaient sous ARV, aucune association entre le traitement et les pratiques sexuelles à risque n'a été trouvée [19].

En France, dans une étude longitudinale portant sur un échantillon de 188 PVVS sexuellement actifs injecteurs de drogues (dont 34 sous ARV), la proportion de PVVS rapportant au moins une fois des rapports sexuels non protégés dans les six derniers mois était significativement moins élevée chez les patients sous ARV que chez les patients non traités (respectivement: 47,1% versus 23,5%, P=0,008. La prise de risque sexuel était significativement plus faible dans le groupe sous ARV comparé au groupe sans ARV (OR 0,4 ; IC95% 0,17-0,95). Les facteurs associés aux comportements sexuels à risque étaient les suivants: être de sexe féminin, déclarer des pratiques d'injection à moindres risques, consommer de l'alcool, et enfin, avoir des relations sexuelles avec un partenaire stable [20]. En 2004, en France, une étude chez les PVVS injecteurs de drogues portant sur un échantillon de 192 patients traités par ARV qui avaient rapporté des partenaires sexuels occasionnels au moins une fois pendant la période de suivi avait obtenu que 134 patients (70%) avaient déclaré au moins une fois des rapports sexuels à risque avec des partenaires occasionnels [21].

Si de façon générale, les ARV «protègent» de la prise de risque sexuel dans les pays du Nord, quelle est la situation dans les pays du Sud?

Les ARV sont disponibles dans les pays développés depuis 1996, alors qu'ils ne sont disponibles en Afrique récemment. On supposait qu'en Afrique, les ARV pouvaient avoir un effet de type «risque moral» chez les bénéficiaires ( c'est-à-dire pratiquer des rapports sexuels non protégés sachant que la transmission du VIH est faible sous ARV) et favoriser ainsi la propagation du VIH et surtout des souches virales parfois devenues résistantes aux ARV [22].

Malgré ces inquiétudes, peu d'études ont été réalisées en Afrique subsaharienne. Certes, la littérature sur la thématique est abondante dans les pays développés mais les résultats obtenus ont une pertinence limitée en Afrique où la transmission du VIH a lieu principalement lors de rapports hétérosexuels.

La quasi-totalité des études réalisées montre une fréquence élevée des comportements sexuels à risque parmi les PVVS. La fréquence de ces comportements apparaît toutefois moins élevée après l'initiation des ARV et ces derniers ne sont pas souvent associés à la pratique des rapports sexuels à risque. Par exemple, en Côte d'Ivoire, dans une étude transversale réalisée en 2003 sur un échantillon de 711 personnes (164 PVVS sous ARV et 547 PVVS sans ARV), la moitié des sujets (n=334) étaient sexuellement actifs pendant les 6 mois précédant l'étude dont 43,7% avaient déclaré avoir eu au moins un rapport sexuel non protégé. Selon les conclusions de cette étude, les facteurs associés aux pratiques sexuelles à risque étaient: le fait de ne pas recevoir de traitement antirétroviral, un diagnostic de séropositivité récent (< 9 mois), le fait de ne pas connaître le statut sérologique du partenaire sexuel principal, une consommation élevée d'alcool et l'absence de participation aux dépenses du ménage [23].En Afrique du Sud, une étude portant sur un échantillon de 149 PVVS (44 hommes et 105 femmes) âgées de 18 à 55 ans avait obtenu que, sur un total de 101 sujets (68%) sexuellement actifs au cours des 6 derniers mois, un peu plus de la moitié n'avait pas utilisé le préservatif lors du dernier rapport sexuel. Les facteurs associés à la pratique des rapports sexuels non protégés étaient les suivants: un dépistage récent de l'infection à VIH, le fait de ne pas connaître le statut VIH du partenaire et la consommation de l'alcool avant les rapports sexuels [24].

En Ouganda, dans une étude transversale portant sur un échantillon de 723 PVVS, 48% des sujets étaient sexuellement actifs dans les 6 mois précédant l'étude. La pratique de rapports sexuels protégés avec le partenaire stable était plus fréquente dans le groupe ARV que dans le groupe sans ARV (OR 2, IC 95 % 1,07-2,30) [25]. Une étude prospective de cohorte, réalisée dans les régions rurales de l'Ouganda entre mai 2003 et décembre 2004, publiée en 2006, sur un échantillon de 926 adultes infectés par le VIH, a conclu que six mois après l'initiation du traitement ARV, la fréquence des comportements sexuels à risque était réduite de 70% (rapport de risque ajusté 0,3; IC95% 0.2-0.7, p = 0,002) et la mise sous ARV était associée à cette réduction [26]. Les résultats d'une étude transversale, réalisée au KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud, qui étudiait les facteurs prédictifs de rapports sexuels non protégés chez 152 patients VIH positif a montré que 50% des sujets étaient sexuellement actifs dont 30% avaient signalé des rapports sexuels non protégés. La

consommation d'alcool, l'expérience des rapports sexuels forcés, les rapports sexuels avec partenaire séropositif ou avec partenaire occasionnel étaient associés à la pratique des rapports sexuels non protégés [27]. Dans une autre étude sud africaine réalisée au Cap sur un échantillon de 924 personnes séropositives (520 sous ARV et 404 en attente de traitement ARV), la moitié des PVVS (43,2%) déclarait ne pas utiliser de préservatifs lors de leur dernier rapport sexuel. La perception ambivalente de la relation entre les ARV et la transmission du VIH, la non divulgation du statut VIH positif au partenaire étaient des facteurs associés aux rapports sexuels non protégés [28].

Deux études réalisées à Mombassa au Kenya ont signalé des taux plus élevés de prise de risque sexuel chez les PVVS avant la mise sous ARV qu'après. Dans une étude portant sur un échantillon de 234 adultes (83 hommes et 149 femmes) dont l'âge moyen était de 37 ans, 47,5% des PVVS étaient sexuellement actifs dans les 12 mois précédant l'étude. Après 12 mois de traitement ARV, la proportion des sujets signalant des rapports sexuels non protégés était passée de 53,3% à 28,0%. Les facteurs associés à la pratique de rapports sexuels non protégés chez les patients sous ARV étaient les suivants: la non-divulgation du statut VIH aux partenaires, ne pas être marié ou vivant en concubinage, le vécu de la stigmatisation, la dépression et un indice de masse corporelle <18.5 [29]. Une autre étude comparait les comportements sexuels à risque de 179 personnes vivant avec le VIH/Sida et recevant un traitement ARV avec ceux de 143 PVVS sans ARV et recevant une thérapie préventive avec le cotrimoxazole/isoniazide. Dans cette étude, 45% des participants se sont déclarés sexuellement actifs au cours des six derniers mois. Les participants recevant la thérapie préventive étaient significativement plus susceptibles de signaler un nombre de partenaires supérieur ou égal à 2 (13% vs 1%, P = 0,006) ainsi que des symptômes d'IST [30].

En Afrique subsaharienne, dans la littérature disponible, seule une étude longitudinale réalisée sur une courte période de 6 mois en 2005 sur un échantillon de 600 PVVS (300 sous ARV et 300 sans ARV) dans une unité de soins ambulatoires et de conseils en Côte d'Ivoire montrait que le traitement ARV était associé à la pratique des rapports sexuels non protégés chez les PVVS [31]. En effet, dans les 6 mois précédant l'étude, la proportion des PVVS déclarant avoir eu au moins un rapport sexuel non protégé était significativement plus élevée dans le groupe de PVVS sans ARV que dans le groupe avec ARV (27% versus 20,4%.). Après six mois de suivi, il a été observé une augmentation significative de la fréquence de rapports sexuels non protégés chez les PVVS sous ARV (20,4% versus 30,1%) alors qu'aucune différence significative n'a été observée dans le groupe de PVVS sans ARV (27,0% versus 28,8%) mais aussi entre les deux groupes (P=0,48). Dans cette étude, l'âge (<40 ans) et la consommation d'alcool étaient des facteurs associés à des pratiques sexuelles à risque.

Au Cameroun, entre 1997 et 2000, l'introduction des ARV s'est faite de manière progressive, en fonction des moyens financiers des patients. A partir de 2000, de profonds changements sont intervenus allant vers une organisation au niveau national de la distribution des ARV, une rationalisation des prescriptions et une diminution du coût des traitements. En avril 2001, des négociations menées par le gouvernement camerounais avec l'industrie pharmaceutique (programme ACCESS) ont permis à la Centrale Nationale d'Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels (CENAME) d'obtenir des trithérapies pour un montant allant de 76 à 114 Euros par mois, selon les schémas thérapeutiques. Enfin, en août 2001, le Ministère de la Santé Publique recommande l'utilisation des génériques, avec entre autres la Triomune® comprenant d4T (stavudine), 3TC (lamivudine) et névirapine (4,5 euros par mois à partir du 1er octobre 2004). Le Comité National de Lutte contre le Sida a par ailleurs organisé depuis juin 2000 plusieurs ateliers nationaux de consensus sur le suivi biologique des PVVS, les critères de mise sous ARV et les modalités de fonctionnement des centres de dispensation des ARV. De nombreuses formations nationales impliquant des médecins prescripteurs, aussi bien que des paramédicaux et volontaires d'association ont été organisées.

Le Cameroun bénéficie du soutien de la Banque Mondiale, du Fonds Mondial pour le Sida, la Tuberculose et le Paludisme, ainsi que de partenariats hospitaliers dans le cadre du programme «Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau» (ESTHER) initié par le Ministère de la Santé français.

Dans la période de 2004 à 2005, 21 Centres de Traitement Agréés (CTA) ont été ouverts par le Ministère de la Santé Publique pour la dispensation des ARV répartis dans les chefs-lieux des 10 provinces du pays. Le bilan biologique de mise sous traitement et de suivi est très proche de celui des pays riches incluant notamment la mesure de la charge virale VIH et des lymphocytes T CD4 tous les 6 mois (approche de référence). Outre le coût de ces examens (58 euros pour la charge virale et 19 euros pour les lymphocytes T CD4), leur accessibilité reste problématique surtout pour la charge virale qui ne peut en effet être réalisée qu'à Yaoundé, la capitale du pays (tous les CTA viennent d'être équipés pour le comptage des lymphocytes T CD4). Au total, 9000 personnes bénéficiaient d'un traitement ARV de 2004 représentant 11 % seulement des personnes éligibles. Face à cette situation, le Ministère de la Santé Publique a opté pour une décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district en utilisant les critères simplifiés de l'OMS pour la mise sous traitement et le suivi des patients. Depuis, plus d'une centaine d'unités de prise en charge (UPEC) assurent la prise en charge des PVVS au sein des hôpitaux de district. Dans ce contexte, le Ministère de la Santé Publique camerounais a demandé, en 2004, à l'Agence Nationale française de Recherche sur le VIH/Sida et les hépatites (ANRS) d'accompagner son programme d'accès à grande échelle aux ARV. L'ANRS a répondu par la mise en place d'un programme de recherche opérationnel et d'un essai clinique dénommé STRATALL.

L'essai STRATALL de l'ANRS (ANRS12110), mené en partenariat avec le programme ESTHER, a pour but d'évaluer l'efficacité une approche de prise en charge des PVVS «allégée», recommandée par l'OMS, par rapport à l'approche de référence, utilisée dans les pays du Nord. Il s'agit d'un essai comparatif d'intervention, randomisé, sans insu sur l'intervention, de non infériorité, mené dans 9 hôpitaux de district de la province du Centre au Cameroun (Mbalmayo, Mfou, Nanga-Eboko, Obala, Sa'a, Monatélé, Bafia, Ndikiniméki, Ayos). L'approche «allégée» ne devant pas apporter de meilleurs résultats que l'approche de référence, un essai de non infériorité permettra de déterminer si cette approche est équivalente à l'approche de «référence» (et donc si elle peut être recommandée en l'état) ou si elle lui est inférieure (et donc si elle doit être modifiée).

L'objectif principal de cet essai ANRS est de comparer le gain en lymphocytes T CD4 chez des patients recevant un traitement ARV selon l'approche «allégée» et chez ceux traités avec l'approche de référence.

La sélection des patients a été faite par randomisation et les patients reçoivent les ARV recommandés et disponibles dans le programme national. Seuls les patients répondant aux critères d'inclusion fixés par l'ANRS participent à l'étude. L'inclusion des patients a eu lieu entre juin 2006 et avril 2008. L'étude prendra fin en avril 2010. Les patients sont suivis pendant 24 mois. La fréquence des consultations systématiques est bimensuelle pendant le premier mois (J15 et M1) puis trimestrielle (M3, M6, M9, M12, M15, M18, M21 et M24). Au cours de ces visites de suivi, des prélèvements sont effectués pour la mesure de la charge virale et du taux de lymphocytes T CD4.

Cet essai s'intègre à un programme de recherche associant également des évaluations de l'impact social, comportemental et économique de la mise en place du programme national d'accès au traitement.

Les données de l'essai Stratall ont été recueillies auprès des patients sur la base d'un questionnaire administré en face à face à l'inclusion (J0), au 3^e mois (M3), au 6^e mois (M6), au 12^e mois (M12) et au 24^e mois (M24). L'essai est en cours au Cameroun depuis 2006 et se terminera en avril 2010. Le questionnaire utilisé par Stratall a été adapté de celui utilisé par l'INSERM dans le cadre d'une étude portant sur l'accès au traitement antirétroviral et les comportements sexuels chez les patients infectés par le VIH en Côte d'Ivoire [23]. Ce questionnaire comportait 6 modules qui permettaient d'obtenir les informations sur les caractéristiques socio-démographiques et économiques, la consommation de soins, la consommation de substances, les comportements sexuels, la santé perçue-qualité de vie et l'observance thérapeutique. Pour les besoins de notre étude, seules les données sur les caractéristiques socio-démographiques, cliniques liées au VIH, comportementales, et psychosociales ont été exploitées.

L'essai Stratall inclut des camerounais vivant avec le VIH et mis sous ARV dans 9 hôpitaux du district sanitaire du centre du pays, inclus dans l'étude par randomisation. Deux bras ont été ainsi constitués: le bras «approche allégée» et le bras «approche de référence». La base des données individuelle crée dans le cadre de l'essai Stratall, présente des informations relatives à 447 PVVS inclus entre juin 2006 et avril 2008.

- Répondre aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district tels que définis par le protocole camerounais et recommandés par l'OMS ( annexe 3)

o Stade III ou IV (classification OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux o Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux = 1200/mm³

- Patient acceptant d'être suivi mensuellement et traité pendant au moins 24 mois, selon les modalités du protocole

- Tuberculose pulmonaire en cours de traitement et taux de lymphocytes totaux >1200/mm³

- Cancer évolutif ou lymphome malin (à l'exception du sarcome de Kaposi cutanéo-muqueux) - Maladie psychiatrique évolutive

- Traitement par corticostéroïde de longue durée, traitement immuno-modulateur, ou autre thérapeutique expérimentale

Deuxieme partie: Etude de l'impact des ARV sur les comportements sexuels a risque

I-Problématique

Les ARV entraînent une baisse de la mortalité et de la morbidité chez les PVVS [1]. Mais, l'une des conséquences inattendues des ARV est qu'ils peuvent accroître les comportements sexuels à risque. Les études portant sur l'impact des comportements sexuels chez les PVVS sous thérapie ARV sont contradictoires. D'une part, des études ont mise en évidence que les ARV étaient liés aux comportements sexuels à risque parmi les PVVS [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,15] et d'autre part le contraire [16, 17, 18,19]. Ces études ont toutes concerné les pays riches où les rapports hétérosexuels représentent le mode dominant de transmission du VIH.

De façon générale, l'impact des ARV sur les comportements sexuels dans les pays du Sud est peu documenté. Peu d'études ont concerné le continent Africain nonobstant le passage en cours à grande échelle de l'accès aux ARV. Les quelques données disponibles sur ce contient sont contradictoires. D'une part, les ARV ne sont pas associés aux comportements sexuels à risque comme démontré dans la quasi-totalité des études disponibles, toutes transversales, réalisées en Côte d'Ivoire [23 ], en Afrique du sud [24], en Ouganda [25], en Afrique du sud [27, 28 ], au Kenya [29,30]. Dans une étude longitudinale réalisée en Ouganda, les patients VIH positif recevant les ARV ne présentaient pas de risque accru des rapports sexuels non protégés [26]. Une autre étude longitudinale réalisée en Côte d'Ivoire avait conclu que la mise sous ARV était liée à la prise de risques sexuels chez les bénéficiaires [31].

A notre connaissance, les études portant sur l'impact des ARV sur les comportements sexuels à risque menées jusqu'à ce jour sur le continent africain concernent soit des comparaisons entre PVVS sous ARV et PVVS sans ARV (études transversales), soit des comparaisons de PVVS sous ARV avant et après initiation du traitement. Aucune étude longitudinale n'a été à ce jour menée pour étudier l'impact des ARV sur les comportements sexuels à risque dans le contexte de l'accès aux ARV à grande échelle en Afrique subsaharienne.

Sur la base des données collectées dans le cadre de l'essai Stratall, nous nous proposons de déterminer si la mise sous ARV favorise ou non les comportements sexuels à risque chez les PVVS dans le contexte du programme national d'accès aux ARV au Cameroun.

II-Hypothèses de recherche

Le traitement ARV, en améliorant la qualité de vie des PVVS, favoriserait un relâchement des comportements de prévention du risque de transmission du VIH dans le contexte d'accès à grande échelle aux ARV en Afrique subsaharienne.

III-Objectifs de l'étude

Déterminer l'impact de la mise sous traitement ARV sur les comportements sexuels à risque parmi les patients de l'essai STRATALL au Cameroun.

- Identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS dans les 3 mois précédant l'initiation de la thérapie ARV;

- Evaluer l'évolution des comportements sexuels à risque chez les PVVS mis sous thérapie ARV et suivis pendant 12 mois;

- Identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS ayant repris une activité sexuelle sous thérapie ARV durant la première année de suivi;

- Mesurer le lien entre la mise sous ARV et les comportements sexuels à risque chez les PVVS durant la première année de suivi.

IV. Méthodologie

Parmi les 437 PVVS ayant des données disponibles dans la base, notre analyse a porté sur le sous échantillon des 242 PVVS sexuellement actifs au moins une fois au cours du suivi. D'abord, nous avons comparé la distribution des caractéristiques de l'échantillon selon le sexe. Pour comparer les variables qualitatives, nous avons utilisé le test du chi-deux ou le test de Fischer en cas de données non appariées, et le test de McNemar en cas de données appariées. Pour comparer les variables quantitatives, nous avons utilisé le test de Student (apparié ou non apparié) ou, en cas de non normalité de la distribution, le test de U de Mann Whitney - Wilcoxon.

La description des données a concerné l'échantillon à l'inclusion (Baseline). Les résultats descriptifs sont présentés soit sous forme de tableaux commentés, soit simplement sous forme de commentaires.

Afin d'identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS au cours des 3 mois avant l'initiation de la thérapie ARV, nous avons utilisé des modèles de régression logistique sur les données recueillies à l'inclusion L'analyse a porté sur le sous échantillon des 129 sujets se déclarant sexuellement actifs au cours des 3 derniers mois avant l'inclusion. Les patients n'ayant pas notifié de rapport sexuel pendant les 3 derniers mois ont été considérés comme sexuellement abstinents et n'ont pas été pris en compte dans l'analyse.

Nous avons défini la variable réponse «comportement sexuel à risque» (variable dichotomique: oui =1; non=0) comme le fait de déclarer avoir eu au moins un rapport sexuel non protégé avec un(e) partenaire principal(e) sérodiscordant, de statut VIH inconnu ou avec un(e) partenaire occasionnel(le) au cours des 3 derniers mois. Les patients sexuellement actifs déclarant des rapports sexuels non protégés avec un partenaire principal stable séropositif au cours de 3 derniers mois ont été considérés comme à moindre risque de transmettre le VIH. La variable d'intérêt a été choisie en tenant compte des études antérieures sur la thématique [23, 26, 31].

Nous avons dans un premier temps procédé à des analyses univariées. Chaque variable explicative à été croisée avec la variable réponse et des odds ratios (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95% ont été calculés afin d'estimer la force d'association de chacune des variables explicatives avec la variable réponse. Sur la base des données de la littérature, nous avons testé les variables explicatives suivantes: âge, sexe, lieu de résidence, niveau d'éducation, religion, consommation d'alcool, connaissance du mode de transmission principal du VIH (rapports sexuels non protégés), connaissance de l'origine virale du VIH/sida, statut matrimonial, délai depuis le diagnostic VIH positif, statut du partenaire principal, divulgation du statut VIH positif au partenaire stable, fait d'avoir des partenaires occasionnels, fait d'avoir déjà eu des relations sexuelles forcées, fréquence moyenne des rapports sexuels par mois, fait d'avoir au moins un enfant, désir d'avoir d'autres enfants, score moyen de qualité de vie (WHOQOL HIV bref).

Nous avons également testé les variables cliniques suivantes: le stade clinique de l'infection VIH (OMS) et le taux de CD4 (données uniquement disponibles à l'inclusion). Les données sur la charge virale n'étaient pas disponibles au moment de l'analyse (les mesures de charge virale seront effectuées en rétrospectif à la fin de l'essai).

Seules les variables qui avaient une P-valeur inférieure ou égale à 0,20 lors de l'analyse univariée ont été incluses dans l'analyse multivariée. Nous avons ensuite utilisé une méthode descendante pas à pas, basée sur le rapport du maximum de vraisemblance (Hosmer: Applied logistic regression), pour sélectionner les variables significatives dans le modèle final avec un risque alpha de première espèce de 5%.

4.3-Analyse de l'évolution des comportements sexuels et de la qualité de vie

Nous avons étudié l'évolution des comportements sexuels, de la consommation d'alcool, et de la qualité de vie durant la première année de traitement ARV. Ces deux dernières variables ont été retenues du fait de leur association avec la pratique des rapports sexuels sans préservatifs chez les PVVS [23,24].

Six domaines de la qualité de vie ont été explorés (échelle WHOQOL-HIV bref de l'OMS):
- qualité de vie physique (douleur et gêne, énergie et fatigue, sommeil et repos)

- qualité de vie psychologique (sentiments positifs et négatifs, estime de soi, image du corps, perception des capacités cognitives)

- niveau d'indépendance (mobilité, dépendance vis-à-vis du traitement, capacité à effectuer les tâches quotidiennes)

- relations sociales (relations interpersonnelles, soutien moral, activité sexuelle)

- environnement (satisfaction par rapport à : la sécurité physique, le logement, la pollution, le bruit, la possibilité d'obtenir les informations utiles dans la vie quotidienne, l'accessibilité et la qualité des soins, les activités de loisir, les transports)

L'évolution du score moyen pour chaque domaine a été mesurée. Le document de l'OMS décrivant l'échelle WHOQOL-HIV Bref se trouve en annexe. Pour établir les comparaisons entre J0 et M12, trois tests ont été utilisés : le test de Mc Nemar pour les variables dichotomiques, le test d'homogénéité marginale pour les variables catégorielles à plus de deux modalités et le test de Wilcoxon pour les variables continues.

4.4-Analyse sur données répétées: Generalized Estimating Equations (GEE)

Afin d'analyser l'impact de la mise sous ARV sur les comportements sexuels à risque après ajustement sur les variables de confusion potentielles, nous avons réalisé une analyse de type régression logistique basée sur la méthode des équations d'estimation généralisée (GEE, generalized estimating equations), qui permet de tenir compte de la corrélation entre des données issues de mesures répétées au cours du temps. Cette analyse a concerné le sous échantillon des sujets déclarant être sexuellement actifs à au moins une visite durant le suivi. Les visites avec prise de risque ont été comparées avec les visites sans prise de risque. La méthode utilisée pour la sélection des variables dans le modèle multivarié est la même que précédemment (cf. point 4.2).

La base de données Stratall a été produite par les statisticiens du projet à l'INSERM U912 à Marseille sur le logiciel SPSS 15.0 version Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Nous avons utilisé le logiciel SPSS 15.0 et le logiciel STATA 10.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA) pour l'analyse des données.

V-Résultats

A-Description de l'échantillon

La base de données individuelle créée dans le cadre de l'essai Stratall au Cameroun, disponible pendant pour la période de notre stage, présente des informations relatives à 447 personnes vivant avec le VIH. Pour la description générale de l'échantillon, 10 observations dont la variable «sexe» n'était pas mentionnée ont été exclues. Notre travail a porté sur un échantillon de 437 sujets.

Notre échantillon de 437 PVVS comporte 307 femmes (70,3%) et 130 hommes (29,7%). L'âge médian est de 37 ans. Le plus haut niveau d'étude atteint est le primaire pour 45,8% des individus (36,9% chez les hommes et 49,4% chez les femmes). Les niveaux secondaires et supérieurs concernent quant à eux 13,3% de l'échantillon et les femmes sont moins représentées à ces deux niveaux que les hommes (9,0% versus 24,0%). Cette différence de niveau d'éducation entre les femmes et les hommes est significative (P<0,001).

Les religions les plus représentées sont la religion catholique (69,9%) et la religion protestante (15,6%).

La consommation d'alcool en grande quantité en une occasion au moins une fois par mois (binge drinking) concerne 13,3% sur l'échantillon total (20,8% des hommes versus 9,4% des femmes; P=0,003).

Tableau 2. Caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon des 437 PVVS inclus dans l'essai Stratall au Cameroun (3 juin 2006 au 26 février 2008)

	37 (+/-10)		40(+/-8)		36	(+/-11)	<0,0001
Niveau d'éducation
Jamais allé(e) à l'école	10	2,3	0	0	10	3,3	<0,001
Primaire	200	45,8	48	36,9	152	49,5
Secondaire 1^e cycle	153	35,0	44	33,8	109	35,5
Secondaire 2^e cycle	51	11,7	24	18,5	27	8,8
Supérieur	8	1,8	6	4,6	2	0,7
Autres formations	15	3,4	8	6,2	7	2,3
Religion (n=435) Catholique Protestante Autre religion Binge drinking	304 68 63	69,9 15,6 14,5	90 15 2 5	69,2 11,5 19,2	214 53 38	70,2 17,4 12,5	0,087
Oui	56	12,8	27	20,8	29	9,4	0,001
Non	381	87,2	103	79,2	278	90,6

3-Caractéristiques de la vie de couple, activité sexuelle et données médicales

Sur l'ensemble de l'échantillon, 279 PVVS (63,1%) se déclarent célibataires, avec une proportion de célibataires significativement plus élevée chez les femmes que chez les hommes (P< 0,001). Le taux moyen des CD4 était de 239 cellules/mm³ et 75,1% des PVVIH étaient aux stades 2 ou 3 de la maladie selon la classification de l'OMS. Au total, 55% des PVVS ne connaissent pas le statut VIH de leur partenaire stable et 13,9% ont un partenaire stable de statut VIH discordant. Cent quarante trois personnes se déclarent sexuellement actifs au cours des 3 mois précédant la visite d'inclusion. La proportion des personnes sexuellement actives est significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes (P=0,02).

Tableau 3. Caractéristiques de la vie de couple, activité sexuelle et données médicales des PVVS à l'inclusion dans l'essai Stratall au Cameroun.

	Total		Hommes		Femmes	P
	N	%	N	%	N %	P
Statut matrimonial (n=440)
Célibataire	279	63,1	62	48,1	213 69,4	<0,001
Marié	89	20,4	49	38,0	40 13,0
Veuf/Divorcé	72	16,5	18	14,0	43 17,6
Statut du partenaire sexuel stable (n=165)
HIV+	31	18,8	14	25,0	17 15,6	0,389
HIV -	23	13,9	9	16,1	14 12,8
Inconnu	92	55,8	28	50,0	64 58,7
Pas de partenaire stable	19	11,5	5	8,9	14 12,8
Relations sexuelles forcées (n=428)
Oui	56	13,1	8	6,3	48 16,0	0,006
Non	372	86,9	120	93,8	252 84,0
Sexuellement actifs au cours des 3
derniers mois (n=399)
Oui	143	35,8	52	44,4	91 32,3	0,021
Non	256	64,2	65	55,6	191 67,7
Désir d'avoir un (autre) enfant (n=423)
Oui	37	8,7	12	9,4	25 8,4	0,362
Non	141	33,3	48	37,8	93 31,4
NSP	245	57,9	65	52,8	178 60,1
Stade VIH (OMS) (n=437)
Stade 2 ou 3	328	75,1	94	72,3	234 76,2	0,39
Stade 4	109	24,9	36	27,7	73 23,8
Taux moyen de CD4cellules/mm³	239 (+/-201)*		238 (+/-202)*		214 (+/-202)*	0,90
*Ecart type

Nous avons évalué les connaissances et croyances des PVVS vis-à-vis du VIH et des ARV au moment de l'initiation du traitement. La quasi-totalité (94,4%) des PVVS est informée du fait que l'on puisse se contaminer avec le VIH en ayant des rapports sexuels non protégés. Une forte proportion de PVVS (88,6%) est informée de l'origine virale de la maladie.

Tableau 4. Connaissances et croyances vis-à-vis du VIH/Sida et des antirétroviraux parmi les patients VIH positif à l'inclusion dans l'essai Stratall au Cameroun, 2006-2008

		Total	Hommes		Femmes		P*
	N	%	N	%	N	%
Le VIH peut être guéri par les ARV (le virus disparaît) (n=427)
D'accord	178	41,7	58	46,0	120	41,7	0,417
Pas d'accord	92	21,5	23	18,3	69	22,9
Ne sait pas (NSP)	157	36 ,8	45	35,7	112	37,2
Sous ARV on ne transmet pas la maladie (n=424)
D'accord	86	20,3	30	24 ,0	56	18,7	0,356
Pas d'accord	199	46,9	59	47,2	140	46,8
Ne sait pas	139	32,8	39	28,8	103	34,4
Une personne peut attraper le VIH en ayant des rapports sexuels non protégés (n=430)
D'accord	406	94,4	122	96,0	284	93,7	0, 336
Pas d'accord /NSP	24	5,6	5	4,0	19	7,3
Par transfusion sanguine (n=429)
D'accord	380	88,6	115	90,6	265	87,7	0,608
Pas d'accord	17	4,0	5	3,9	12	4,0
Ne sait pas	32	7,5	7	5,5	25	8,3
Le VIH/Sida est causée un virus ou microbe (n=429)
D'accord	380	88,6	112	89,6	268	88,2	0,691
Pas d'accord	8	1,9	3	2,4	5	1,6
Ne sait pas	41	9,6	10	8,0	31	10,2

Parmi les 437 sujets sélectionnés, 242 sujets ont déclaré être sexuellement actifs au moins une fois dans les 3
mois précédant les visites dont 129 (53,3%) à l'initiation de la thérapie ARV (J0), 67 (27,7%) à M6 et 46

Tableau 5: Caractéristiques sociodémographiques, comportementales et médicales des 242 PVVS ayant eu au moins une fois des rapports sexuels au cours du suivi, essai Stratall, Cameroun. Données à l'inclusion (période du 3 juin

^a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois.

B-Evolution des comportements sexuels, de la consommation d'alcool et de la qualité de vie

Nous avons étudié l'évolution de la prise de risque sexuel chez les 129 PVVS qui étaient sexuellement actifs dans les 3 mois avant initiation de la thérapie ARV. Au total, 40 patients sur 129 (31,0%) étaient toujours sexuellement actives 12 mois après l'initiation du traitement. Parmi ces 40 patients, la proportion de patients déclarant avoir eu au moins un rapport sexuel non protégé avec un partenaire stable (VIH négatif ou de statut inconnu) ou avec un partenaire occasionnel pendant les 3 derniers mois précédant l'inclusion était plus élevée (non significativement) à l'initiation du traitement ARV qu'au 12^e mois du traitement ARV (54,2% versus 43,8%, P=0,263).

A propos de l'évolution de la consommation d'alcool entre J0 et M12 chez les PVVS sous ARV, nous avons apprécié la quantité de bière consommée par mois et le phénomène de binge drinking. Comme illustré dans le tableau, on observe une baisse non significative de la consommation d'alcool et du phénomène de binge drinking chez les PVVS dans les 3 mois précédant le 12^e mois de suivi par rapport aux 3 mois précédant le début du traitement par ARV (inclusion).

Tableau 6: Consommation d'alcool chez les PVVS 12 mois après initiation du traitement ARV, essai Stratall.

Comme le montre le tableau 7, l'analyse des scores pour chaque domaine du WHOQOL-HIV bref entre l'initiation du traitement ARV et 12 mois après suggère que les participants estiment avoir à M12 une meilleure qualité de vie physique, un meilleur niveau d'indépendance et un meilleur environnement. Aucune différence significative n'est notée en ce qui concerne l'évolution de la qualité de vie psychologique, des relations sociales et de la spiritualité chez les PVVS entre le moment de l'inclusion et le 12^e mois sous ARV.

Tableau 7: Résultats de la comparaison des scores moyens du WHOQOL-HIV bref OMS (échelle à 6 domaines) entre l'inclusion et le 12^e mois du traitement par ARV chez des PVVS au Cameroun, essai Stratall (n=437).

C-Régression logistique

1-Déterminants des comportements sexuels à risques chez les PVVS sans HAART (n=129)

Sur 129 PVVS sexuellement actifs, 75 (58,1%) ont déclaré avoir eu des rapports sexuels non protégés au cours des 3 derniers mois avant l'initiation du traitement par AVR contre 54 (41,9%) qui ont déclaré avoir eu des rapports sexuels protégés. Il n'y avait pas de différence significative entre les hommes et les femmes en ce qui concerne la pratique des rapports sexuels non protégés (53,5% versus 60,5%, P=0,45).

Comme le montre les résultats de l'analyse univariée dans le tableau 8, deux facteurs sont significativement associés à la pratique des rapports sexuels non protégés avec un(e) partenaire stable sérodiscordant(e), de statut VIH inconnu ou avec un(e) partenaire occasionnel(le) parmi les PVVS dans les 3 mois avant initiation de la thérapie ARV:

- Le statut VIH du partenaire influence la pratique des rapports sexuels protégés : la proportion des PVVS qui ont déclaré des rapports sexuels non protégés est significativement plus élevée quand le (la) partenaire stable a un statut VIH inconnu (76,3%) que quand il connu (25,5%), P<0,001.

- La pratique des rapports sexuels non protégés chez les PVVS est liée à la divulgation du statut VIH au partenaire principal: La proportion des PVVS qui ont des rapports sexuels non protégés est significativement plus élevée chez les PVVS qui n'ont jamais divulgué leur statut à leur partenaire stable que chez ceux l'ayant divulgué (P=0,012).

Après ajustement, «ne pas connaître le statut VIH du partenaire principal» est le seul facteur associé à la pratique des rapports sexuels non protégés avec partenaire sexuel stable sérodiscordant ou avec partenaire occasionnel chez les PVVS inclus dans l'essai Stratall au Cameroun (OR 10,1; IC95% 4,08-24,98; P<0,001).

Tableau 8: Déterminants des comportements sexuels à risque (rapports sexuels non protégés avec un partenaire stable sérodiscordant, de statut inconnu ou avec partenaire occasionnel) chez les PVVS avant initiation de la thérapie par ARV, analyse par régression logistique (N=129)

	Modalités	Total	n(%)	*OR (IC 95%)**	p-valeur*
FACTEURS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
Sexe	Masculin Féminin	43 86	23(53,7) 52(60,5)	1,00 1,33(0,63-2,78)	0,44
Age				0,99(0,96-1,20)	0,68
Niveau scolaire	secondaire/supérieur	58	33(56,9)	1,00
	primaire/sans niveau	71	42(59,2)	1,09(0,54-2,21)	0,79
A au moins un enfant	Oui	104	60(57,7)	1,00
	Non	22	13(59,1)	1,05(0,41-2,69)	0,90
Désir d'avoir des enfants	Oui	21	11(52,4)	0,83(0,32-2,15)	0,7
	Ne peut plus concevoir	8	6(75,0)	2,27(0,43-11,87)	0,32
	Non	15	54(56,8)	1,00
Statut matrimonial	Marié	47	22(46,8)	1,00
	Non marié	72	45(62,5)	1,894(0,89-3,99)	0,09
FACTEURS CLINIQUES LIES AU VIH
Nombre de mois depuis le	< 9 mois	91	56(61,5)	1,00
premier test VIH positif	>= 9 mois	38	19(50,0)	1,60(0,74-3,43)	0,22
Stade clinique VIH (OMS)	2ou3	98	54(55,1)	1,00
	4	31	21(67,7)	0,58(0,25-1,37)	0,22
Taux de CD4 (cellules/mm3)				0,99(0,99-1,00)	0,07
CONNAISSANCE sur le VIH
On attrape le VIH par rapport	Oui	122	73(59,8)	1,00
sex.non protégés	Non/NSP	7	2(28,6)	0,26(0,05-1,44)	0,12
La maladie du VIH/sida est causée par un virus ou un microbe	Oui	109	63(57,8)	1,00
	Non /NSP	19	12(63,2)	1,25(0,45-3,42)	0,66
FACTEURS COMPORTEMENTAUX
Binge drinking^a	Non	104	59(56,7)	1,00
	Oui	25	16(64,0)	1,35(0,54-3,34)	0,509
Importance de la religion	Très important	61	35(57,4)	0,94(0,46-1,89)	0,868
	Assez, peu ou pas du tout important	68	40(58,8)	1,00
Partenaire occasionnel	Non	66	33(50,0)	1,00
	Oui	61	41(67,2)	0,48(0,23-1,94)	0,05
Fréquence mensuelle moyenne de rapports sexuels	<= une fois	52	32(61,5)	1,00
	>Une fois	64	32(50,0)	0,62(0,29-1,31)	0,21
FACTEURS PSYCHOSOCIAUX
Statut du partenaire stable	Connu	47	12(25,5)	1,00
	Non connu	80	61(76,3)	9,34(4,06-21,55)	<0,001*
A déjà informé son partenaire de son statut VIH+	Oui	74	35(47,3)	1,00
	Non	45	32(71,1)	2,74(1,24-6,01)	0,012*
WHOQOL-physique^b				0,94(0,85-1,03)	0,228
WHOQOL-psychologique^b				0,94(0,83-1,06)	0,317
WHOQOL-indépendance ^b				0,92(0,86-1,04)	0,312
WHOQOL-relations sociales^b				0,92(0,83-1,02)	0,123
WHOQOL-environnement^b				0,98(0,86-1,11)	0,750
WHOQOL-spiritualité ^b				0,92(0,82-1,04)	0,195

^a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois.

^b Scores de la WHOQOL sur 20 (échelle à 6 domaines), * Odd ratio non ajusté, ** degré de significativité en analyse univariée

D-Analyse sur données répétées: Generalized Estimating Equations (GEE)

Parmi 437 PVVS retenus pour notre analyse, nous avons sélectionné au total 242 patients qui avaient déclaré avoir eu des rapports sexuels avec un partenaire stable sérodiscordant, de statut VIH inconnu ou avec partenaire occasionnel au cours des 3 mois précédant les visites au moins 1 fois dont 129 lors de la visite d'inclusion et 113 lors des visites de suivi (M6 et M12). Pour ces patients sexuellement actifs, il y avait au total 396 visites pour lesquelles ils ont déclaré des rapports sexuels avec partenaire stable (VIH négatif ou VIH inconnu) ou avec partenaire occasionnel parmi lesquelles 171 visites avec prise de risque (rapports sexuels non protégés) et 225 visites pendant lesquelles les patients ont déclaré avoir utilisé un préservatif au cours des rapports sexuels.

Sur 113 patients initialement sexuellement inactifs à l'inclusion et qui avaient déclaré avoir repris une activité sexuelle en cours de suivi, il y avait au total 267 visites pour lesquelles ils ont déclaré avoir des rapports sexuels avec partenaire stable sérodiscordant, de statut inconnu ou avec partenaire occasionnel au cours des 3 mois précédant les visites (M6 et M12) au moins 1 fois. Sur les 267 visites, 96 visites (36%) ont été avec déclaration de prise de risques (rapports sexuels non protégés) et 171 visites (64%) pendant lesquelles les patients ont déclaré avoir eu des rapports sexuels protégés.

En analyse GEE univariée, nous avons mis en exergue deux facteurs associés aux rapports sexuels à risque dans les 3 derniers mois avant la visite parmi les PVVS qui avaient repris avec l'activité sexuelle pendant le suivi:

- «Ne pas connaitre le statut VIH du partenaire»: les PVVS qui ne connaissant pas le statut de leur partenaire stable s'engageaient significativement plus dans des rapports sexuels non protégés (OR 4,02; IC95% 2,22- 7,29; P<0,001);

- «Ne pas informer le partenaire de son statut VIH positif»: les PVVS qui n'avaient pas informé le partenaire stable de son statut VIH+ s'engageaient plus dans des rapports sexuels non protégés (OR 2,11; IC95% 1,22- 3,64; P=0,007).

La meilleure qualité de vie physique, psychologique, de bonnes relations sociales et un meilleur environnement déterminaient le comportement sexuel mais dans le sens de la moindre prise de risque.

Tableau 9. Déterminants des comportements sexuels à risque dans les 3 mois précédant les visites chez des patients camerounais infectés par le VIH et ayant repris l'activité sexuelle sous ARV au cours de 12 mois de suivi : Analyse univariée basées sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 113 patients, 267 visites)

	Modalités	Nombre de visites (%) ou médiane [IQR]	*OR (IC 95%)**	P**
FACTEURS SOCIODEMOGRAPHIQUES
Sexe	Masculin Féminin	85 (31,84) 182 (68,16)	1 1,64 (0,91-2,95)	0,09
Age		36[31-43]	1,01(0,98-1,04)	0,66
Niveau scolaire	Secondaire/supérieur Primaire/sans niveau	155(58,05) 112 (41,95)	1 1,19(0,70-2,03)	0,51
A au moins un enfant	Oui Non
Désir d'avoir des enfants	Oui Ne peut plus Non	57(22,44) 9(3,54) 188(74,02)	1 0,84(0,20-3,48) 0,59 (0,32-1,08)	0,81 0,08
Statut matrimonial	Marié Non marié
FACTEURS CLINIQUES LIES AU VIH
Nombre de mois depuis le premier test VIH positif	< 9 mois >= 9 mois	1955(73,86) 69(26,14)	1 1,39 (0,72-2,37)	0,36
Stade clinique VIH (OMS)	2ou3 4	207(77,53) 60(22,47)	1 1,39 (0,75-2,56)	0,28
FACTEURS COMPORTEMENTAUX
Binge drinking^a	Non Oui	229(85,77) 38(14,23)	1 1,81(0,89-3,68)	0,10
Importance de la religion	Très important Assez, peu/pas du tout	130(48,69) 137(51,31)	1 1,43(0,84-2,43)	0,18
Partenaire occasionnel	Non Oui	172(66,67) 86(33,33)	1 1,38(0,81-2,34)	0,22
Fréquence mensuelle moyenne de rapports sexuels Statut du partenaire stable	<= une fois >Une fois Connu Non connu	76(30,28) 175(69,72) 116(44,96) 142(55,04)	1 1,41(0,79-2,51) 1 4,02(2,22-7,29)	0,24 <0,001
A déjà informé son partenaire de son statut VIH+	Oui Non	156(62,35) 96(37,65)	1 2,11(1,22-3,64)	0,007
WHOQOL-physique^b		15[11-16]	0,88 (0,82-0,96)	0,003
WHOQOL-psychologique^b		14[11-16]	0,95(0,88-1,04)	0,31
WHOQOL-indépendance ^b		14[12-16]	0,92(0,85-1,01)	0,07
WHOQOL-relations sociales^b		13[10-15]	0,97(0,90-1,05)	0,53
WHOQOL-environnement^b		11[9-13]	0,88(0,79-0,97)	0,01
WHOQOL-spiritualité ^b		15[13-17]	0,92 (0,84-1,01)	0,11

a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois.

^b Scores de la WHOQOL sur 20 (échelle à 6 domaines), * Odd-ratio non ajusté, ** degré de significativité en analyse univariée

Par ailleurs, cette analyse confirme le fait que la meilleure qualité de vie physique est associée à la moindre prise de risque sexuel parmi les PVVS sous traitement ARV.

Tableau 10. Facteurs associés aux comportements sexuels à risques dans les 3 mois précédant les visites chez des patients camerounais infectés par le VIH et ayant repris l'activité sexuelle sous ARV au cours de 12 mois de suivi: Analyse multivariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 113 patients, 267 visites)

a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois.

^b premier domaine du score du WHOQOL * Odd-ratio ajusté, ** degré de significativité en analyse multivariée

En analyse univariée, comment le montre le tableau 11, 3 facteurs déterminent la pratique des rapports sexuels non protégés avec partenaire stable sérodiscordant, de statut inconnu ou avec partenaire occasionnel parmi les PVVS:

Etre sous thérapie ARV et avoir un meilleur score de santé physique, un meilleur score de santé psychologique, un meilleur score d'état spirituel, sont des déterminants de comportement sexuels mais dans le sens de la réduction de la prise de risque sexuel parmi les PVVS.

Tableau 11. Déterminants des comportements sexuel à risques dans les 3 mois précédant les visites chez des patients camerounais infectés par le VIH: Analyse univariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte Stratall, 242 patients, 396 visites)

	Modalités	Nombre de visites (%) médiane [IQR]	*OR (IC 95%)**	P**
FACTEURS SOCIODEMOGRAPHIQUES
Sexe	Masculin	128 (32,32)	1,00
	Féminin	268 (67,68)	1,24 (0,93-1,65)	0,14
Age		37 [30-42]	0,97 (0,79-1,19)	0,76
Niveau scolaire	secondaire/supérieur	226 (57,07)	1,00
	primaire/sans niveau	170 (42,93)	1,10 (0,70-1,73)	0,68
A au moins un enfant	Oui	211 (81,47)	1,00	0,70
	Non	84 (18,53)	0,94 (0,68-1,31)
Désir d'avoir des enfants	Oui	78 (20,63)	1,00
	Ne peut plus concevoir	17 (4,50)	1,11 (0,69-1,78)	0,65
	Non	283 (74,87)	0,87 (0,67-1,13)	0,31
Statut matrimonial	Marié	81 (31,27)	1,00
	Non marié	178 (68,73)	1,05(0,61-1,84)	0,85
FACTEURS CLINIQUES LIES AU VIH
Traité par ARV	Non	129 (32.6)	1,00
	Oui	267 (67,42)	0,47 (0,32-0,68)	<0,001
Nombre de mois depuis le premier test VIH positif	< 9 mois	286 (72,77)	1,00
	>= 9 mois	107 (27,23)	0,99 (0,60-1,65)	0,99
Stade clinique VIH (OMS)	2 ou 3	305 (77,02)	1,00
	4	91 (22,98)	1,47 (0,90-2,39)	0,18
FACTEURS COMPORTEMENTAUX
Binge drinking^a	Non	333 (84,09)	1,00
	Oui	63 (15,91)	1,60 (0,93-2,77)	0,09
Importance de la religion	Très important	198 (50,00)	1,00
	Assez/peu/ pas du tout important	198 (50,00)	1,77 (0,75-1,84)	0,49
Partenaire occasionnel	Non	238 (61,82)	1,00
	Oui	147 (38,18)	1,74 (1,15-2,61)	0,008
Fréquence mensuelle moyenne de rapports sexuels	<= une fois	128 (34,88)	1,00
	>Une fois	239 (65,12)	0,87 (0,58-1,32)	0,52
FACTEURS PSYCHOSOCIAUX
Statut du partenaire stable	Connu	163 (42,32)	1,0
	Non connu	222 (57,66)	4,78 (2,98-7,67)	<0,001
A déjà informé son partenaire de son statut VIH+	Oui	233 (62,30)	1,00
	Non	141 (37,70)	2,18 (1,40-3,39)	0,001
WHOQOL-physique ^b		14 [11-17]	0,89 (0,84-0,94)	<0,001
WHOQOL-psychologique ^b		13 [10-15]	0,92 (0,86-0,97)	0,01
WHOQOL-indépendance ^b		14 [10-15]	0,91 (0,86-0,96)	0,001
WHOQOL-relations sociales^b		12 [9-13]	0,94 (0,89-1,00)	0,06
WHOQOL-environnement^b		11 [9-13]	0,91 (0,85-0,99)	0,02
WHOQOL-spiritualité ^b		14 [12-17]	0,91 (0,85-0,98)	0,01

^a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois.

^b Scores de la WHOQOL sur 20 (échelle à 6 domaines), * Odd-ratio non ajusté,** degré de significativité en analyse univariée

Après ajustement sur d'éventuels facteurs de confusion et l'étude des interactions entre la variable ARV et les différentes variables, les facteurs suivant sont significativement associés à la prise de risques de transmission du VIH chez les PVVS:

L'analyse multivariée confirme que le fait d'être sous traitement ARV était associée à la réduction des rapports sexuels non protégés avec partenaire principal sérodiscordant, de statut VIH inconnu ou occasionnel (OR 0,49; IC 95% 0,32-0,75; P= 0,001)

Tableau 12. Facteurs associés aux comportements sexuels à risque dans les 3 mois précédant les visites chez des patients camerounais infectés par le VIH: Analyse multivariée basée sur un modèle GEE logistique (cohorte STRATALL, 242 patients, 396 visites)

a Consommation de trois grandes bouteilles et/ou de 6 verres d'alcool ou plus en une seule fois. * Odd-ratio ajusté, ** degré de significativité en analyse multivariée

VI-Discussion

Les résultats de notre étude montrent que dans les trois mois avant la mise sous ARV, une proportion importante des PVVS est sexuellement active et révèle que la mise sous ARV favorise la reprise des activités sexuelles chez un grand nombre des PVVS sexuellement inactifs avant traitement. Nous avons mis en évidence une relation de causalité entre la mise sous ARV et la moindre prise de risque sexuel chez les PVVS. La consommation d'alcool et le fait de ne pas connaitre le statut VIH du partenaire sexuel stable jouent un rôle important dans la prise de risque chez les PVVS.

Les personnes vivant avec le VIH restent sexuellement actives. Cela a été déjà mis en évidence par des études antérieures [23, 24, 25, 26,31]. Dans notre étude qui portait sur un échantillon de 437 PVVS dont 70,3% étaient des femmes, suivi sur une période de 12 mois, plus de la moitié a déclaré avoir eu au moins une fois des rapports sexuels accours des 3 mois derniers précédant les visites de suivi (T0, M6, M12). Comme déjà le cas dans les études antérieures [23, 26,31] une forte proportion des PVVS sexuellement actifs ne connaissaient pas le statut VIH de leurs partenaires sexuels. Le recours fréquent aux partenaires occasionnels chez les PVVS déjà mis en évidence dans certaines études [23,26] a été retrouvé dans notre étude.

Chez les sujets PVVS sexuellement actifs, il n'y avait aucune différence dans la pratique des rapports sexuels non protégés entre 3 mois avant le début de ARV et 3 mois précédent le 12^e mois de suivi de ARV. Fortement corrélée à la pratiqué des rapports sexuels non protégés [33,34], il n'y avait pas de différence dans l'évolution de la consommation entre ces deux périodes. De façon générale, les PVVS ont déclaré avoir une meilleure qualité sous ARV. Ces résultats confirment donc l'amélioration de la qualité de vie de PVVS s'ils bénéficient de traitement antirétroviral mais aussi la persistance des rapports sexuels non protégés chez les PVVS sous ARV déjà révélés par des études antérieures [26,31]. La persistance des comportements à risque peut être étayé par le fait que la près de la moitié des PVVS pensent que le VIH peut être guérit par les ARV (le virus disparait) mais aussi du fait d'une proportion non négligeable de PVVS qui pensent que sous ARV, on ne transmet pas la maladie.

Il est primordial de renforcer les activités de prévention ciblant le changement des comportements sexuels à risque chez les PVVS sous ARV.

La pratique des rapports sexuels protégés reste le seul moyen efficace pour la prévention de la transmission du VIH par voir sexuelle. Notre analyse montre bien qu'un nombre non négligeable des PVVS, avant initiation des ARV, reste sexuellement. Parmi ces sujets sexuellement actifs, plus de moitié ont eu au moins

une fois des rapports sexuellement non protégés. Il y avait aucune différence dans cette prise de risque entre les sujets qui ont dit être d'accord avec l'affirmation selon laquelle le VIH peut être transmis par des rapports sexuels non protégés et ceux qui ne savaient pas ou bien n'étaient pas d'accord avec cette affirmation. Nos résultats sur la fréquence élevée des rapports sexuels non protégés chez les PVVS corroborent les résultats déjà obtenus dans des études transversales réalisées en Afrique subsaharienne [23, 24, 29,30]. La faiblesse dans la pratique des rapports sexuels protégés est d'autant plus importante que le sujet de ne connait pas le statut VIH de son partenaire sexuel stable.

Il est donc primordial de renforcer la sensibilisation sur l'utilisation du préservatif avec partenaire sexuel de statut VIH inconnu ou avec des partenaires sexuels occasionnels aussi bien en population générale que chez les PVVS.

Car fortement déterminée par la qualité de vie, nombre de PVVS initialement sexuellement inactives avant ARV reprenne leurs activités sexuelles sous ARV. Cependant, chez ces sujets, la proportion des visites sans prise de risques était quasiment le double de la proportion des visites avec déclaration de prise de risques. On note donc qu'il y a reprise d'activités sexuelles sous ARV et généralement, les sujets concernés pratiquent plus des rapports sexuels protégés si l'on compare à la situation chez les sujets PVVS dans les 3 mois avant initiation du traitement par ARV.

Après analyse multivariée, donc après ajustement, deux facteurs apparaissent associés à la pratique de rapport sexuel à risque chez les PVVS sous thérapie ARV suivi pendant 12 mois: le binge drinking et le fait de ne pas connaitre le statut VIH du partenaire stable. Cette analyse confirme que même sous ARV, ne pas connaitre le statut du partenaire stable reste fortement associé à la pratique de rapports sexuels non protégés avec partenaire sérodiscordant, de statut VIH inconnu ou avec partenaire occasionnel comme déjà obtenu précédemment chez les PVVS qui n'étaient sous ARV, donc avant initiation du traitement par ARV.

Nous avons étudié la relation entre la prise de risque sexuel et le traitement par ARV ajusté sur les facteurs comportementaux (binge drinking, partenaire occasionnel), facteurs psychosociaux (connaissance du statut du partenaire stable, avoir informé de son statut don partenaire) et la qualité de vie, les facteurs associés à la prise de risque parmi les PVVS demeuraient le binge drinking et ne pas connaitre le statut du partenaire stable.

Notre étude montre l'impact positif des ARV sur une moindre prise de risques sexuels chez les PVVS au Cameroun confirmant ainsi les résultats déjà trouvés par une méta-analyse dans les pays du Nord [21].

Nos résultats ne sont pas compatibles avec les précédents résultats montrant une association positive entre les ARV et la pratique des rapports sexuels non protégés dans certains pays développés [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,15]. Toutes ces études concernent des populations dont les principaux modes de contamination sont des

rapports sexuels homosexuels ou l'injection des drogues, tandis qu'en Afrique subsaharienne, le principal mode de transmission est hétérosexuel. Dans ce cas, il est plausible qu'il ait une différence dans la prise de risque sexuel entre les populations africaines et les populations européennes.

La quasi-totalité des études transversales réalisées en Afrique montrent que les comportements

Sexuels à risque parmi les PVVS n'étaient pas associés aux ARV [23, 24, 25, 26, 27, 26, 28,30]. A notre connaissance, seulement deux études prospectives quantitatives sur le sujet ont été menées en Afrique subsaharienne dont une en Côte d'Ivoire [26] et l'autre en Ouganda [31]. Nos résultats à propos du lien entre la mise sous ARV et les comportements sexuels à risque chez les PVVS ne sont pas compatibles à ceux obtenus en Cote d'Ivoire. Cette contradiction peut s'expliquer par le fait que l'étude en Côte d'Ivoire n'était pas menée en parallèle à une intervention d'accès aux ARV et il s'agissait d'une étude monocentrique, recrutant les patients à partir d'une seule clinique, donc avec un risque de biais de sélection. La durée de suivi des sujets peut aussi justifier l'issue des études car les comportements peuvent variés selon la durée d'exposition à un stimulus. En Côte d'Ivoire, les patients ont été suivis sur une période courte de 6 mois tandis que cette durée était de 12 mois dans notre étude. Par contre, nos résultats corroborent ceux obtenus dans une étude longitudinale réalisée en Ouganda dans le cadre d'un essai thérapeutique qui n'avait pas trouvé une augmentation de la prise de risque sexuel après initiation de traitement ARV. Cependant, en projetant qu'avec l'approche de santé publique prônée par l'OMS [7 ], plusieurs milliers de PVVS auront bénéficié des ARV et avec la persistance des rapports sexuellement non protégés chez ces derniers, bien que les résultats de notre étude ne soutiennent pas un rapport de causalité entre la mise sous traitement ARV et une augmentation de la prise de risque sexuel, le poids du nombre des PVVS à la longue pourra en puissance modifier la tendance que nous avons observé sur un échantillon de 242 patients sexuellement actifs. L'impact à long terme, en Afrique, du large accès aux ARV sur les comportements sexuels à risque nécessite d'être élucider.

En population générale, les recherches menées en Tanzanie [33] et au Kenya [34] ont signalé des taux plus élevés de risque sexuel chez les personnes qui consomment de l'alcool, comparativement à ceux qui n'en consomment pas. Comme déjà démontré par les deux précédentes études longitudinales réalisées en Ouganda [26] et en cote d'ivoire [31], la consommation de l'alcool est un facteur associé à la pratique des relations sexuelles non protégés chez les personnes vivant avec le VIH au Cameroun. Il est une certitude que l'alcool agit physiologiquement sur le système nerveux et peut induire un effet euphorique si une certaine dose est dépassée. Dans ce cas, la consommation de l'alcool peut entrainer la déshinibition de comportements de prévention que la personne peut avoir dans les conditions normales [33]. Notons que dans notre étude, le binge drinking n'était associé à la prise de risque chez les PVVS sans ARV (129 observations). Par contre, chez les PVVS sous ARV (267 observations) ou bien quand on considérait à la fois des PVVS sous ARV et des PVVS sans ARV (396 observations), le binge drinking était associé à la prise de risque sexuel. Cela parait logique vu que dans les deux derniers cas la puissance statistique est plus grande.

Le fait de ne pas connaitre le statut VIH du partenaire est un facteur fortement associé à la prise de risque sexuel chez les PVVS au Cameroun comme c'est le cas dans d'autres pays Africains [23, 24]. Dans notre étude, le fait que les femmes ont été les plus concernées semble soulever un problème de communication dans le couple et de négociation du préservatif lors des rapports sexuels. Il sied de noter que, de façon générale, les coutumes et les pratiques traditionnelles diverses basées sur le genre en Afrique font obstacles à la communication en matière de sexualité et surtout limitent les droits en santé sexuelle et reproductive de la femme africaine. Il est évident que si les femmes ne jouissent pas de leurs droits en santé sexuelle et reproductive, il est peut probable que ces femmes aient la liberté de demander le statut VIH de leurs conjoints par peur des représailles. Il serait très important de renforcer la promotion des droits sexuels et reproductifs des femmes dans le contexte du VIH/sida en Afrique subsaharienne.

Le niveau d'éducation a été trouvé comme facteur associé à la prise de risque en Afrique subsaharienne [26,31]. Notre étude ne l'a pas confirmé. L'une des raisons pourrait être la distribution du niveau d'éducation dans l'échantillon. Dans le présent échantillon, la majorité des répondants avaient au minimum le niveau d'éducation secondaire. Une autre explication peut être liée à la sélection des patients. L'association peut être importante dans une zone rurale où la proportion des femmes ayant le niveau d'enseignement supérieur est faible comme ce fut le cas pour l'étude réalisée en Ouganda [26].

Dans les études antérieures, le diagnostic récent de la séropositivité (< 9 mois) [23,24], l'expérience des rapports sexuels forcés [27] et ne pas divulguer son statut VIH positif au partenaire sexuel [28] étaient des facteurs associés à la prise de risque sexuel chez les PVVS. Notre étude n'a pas mis en évidence ces facteurs. Cela peut s'expliquer par la définition de la variable réponse qui est différente souvent d'une étude à l'autre qui elle-même influence le choix des variables explicatives à utiliser dans les différents modèles de régression.

Conclusions

Nous avons utilisé des données issues d'une étude de cohorte basée sur un essai clinique randomisé, donc robuste. L'étude elle-même a utilisé un questionnaire validé et la méthode que nous avons choisie pour analyser les données (GEE) correspond bien à l'étude des données corrélées. Tels sont les points forts de notre étude démontrant ainsi la fiabilité de nos résultats. Notre étude montre l'impact positif des ARV sur une moindre prise de risque sexuel chez les PVVS. Comme pour toutes les études utilisant les données déclaratives, notre étude peut comporter un biais d'information. Il faut pour cela tenir compte de deux situations possibles quant à l'utilisation de nos résultats: si un nombre élevé des patients qui déclarent ne pas prendre de risque sexuel ne le sont pas vraiment, dans ce cas, il y a une sous estimation de la proportion des patients ayant pris de risque sexuel. Au contraire, si un nombre élevé des patients qui déclarent avoir pris de risque de sexuel se trompent, dans ce cas, il y a une surestimation de la proportion des sujets ayant pris de risque sexuel. Dans chacune des deux situations, le lien entre les ARV et les comportements sexuels peut être modifié.

Nous pouvons dire sans se tromper qu'avec la randomisation, les biais de sélection ont été minimisés. De même, l'analyse multivariée en ajustant sur des facteurs de confusion potentiels permet de limiter les biais de confusion, mais pour les variables prises en compte uniquement. D'autres variables d'ajustement ont pu certainement être omises dans cette analyse notamment les données cliniques au cours du suivi qui elles n'étaient pas disponibles pendant la durée de notre stage.

Conclusions en termes de santé publique

A notre connaissance, notre étude sur l'impact de la mise sous ARV sur les comportements sexuels des bénéficiaires, dans un contexte de «passage à l'échelle» à l'accès aux ARV, est la première menée en Afrique subsaharienne. Les résultats de notre étude ne soutiennent pas un rapport de causalité entre la mise sous traitement ARV et une augmentation de la prise de risque sexuel chez les patients infectés par le VIH au Cameroun. Nous mettons en évidence la pratique fréquente des rapports sexuels non protégés chez les PVVS et le rôle de la consommation d'alcool, de la non divulgation du statut VIH au partenaire sexuel, dans cette prise de risque. La mise en exergue de ces facteurs par notre étude constitue un point de départ pour la planification des projets en santé publique visant la prévention secondaire de la transmission sexuelle du VIH au Cameroun dans un contexte d'accès élargi aux ARV.

Notre étude soulève des interrogations pour lesquelles des études seraient nécessaires : Comment contrôler les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS? Il serait important de se servir de nos résultats pour mettre en place des interventions qui permettront d'identifier des stratégies adaptées pour contrôler les facteurs associés aux comportements à moindres risques chez les PVVS. Quelle sera l'impact

des ARV à long terme quand leur accès sera réellement élargi en Afrique subsaharienne? Compte tenu de l'échelle actuelle des traitements antirétroviraux en Afrique sub-saharienne, plus de recherche est nécessaire afin d'examiner cette question plus en profondeur.

Impact de la mise sous traitements antirétroviraux sur les comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH/SIDA au Cameroun (cohorte Stratall-ANRS 12110)

Introduction

I-Problématique

II-Hypothèses de recherche

III-Objectifs de l'étude

IV. Méthodologie

V-Résultats

A-Description de l'échantillon

B-Evolution des comportements sexuels, de la consommation d'alcool et de la qualité de vie

C-Régression logistique

D-Analyse sur données répétées: Generalized Estimating Equations (GEE)

VI-Discussion

Conclusions

Conclusions en termes de santé publique

Bibliographie

Annexes

Annexe 1 : Questionnaire de l'essai Stratall (inclusion)

Annexe 2 : Document OMS sur le calcul de la qualité de vie des PVVS

Annexe 3 : Carte provinciale du Cameroun