Memoire Online - Le cas de neuropaludisme dans la partie est de la ville de Kinshasa allant de 2005 à 2010 - Chris, Erick, Cedrick et EspÃ©rant NGAZIAMA, NENEY, NDOMBE et NGNINON

A Dieu tout puissant, notre créateur pour nous avoir gardé en vie, et nous avoir donné la force et le courage de rédiger ce travail, que l'honneur et la gloire lui soit rendu.

A vous nos parents pour l'affection et les sacrifices endurés durant toute notre vie, grace à vos sages conseils, nous voici aujourd'hui à la fin du cycle de graduat.

A vous nos frères et soeurs, cousins et cousines, oncles et tantes partant des sacrifices consentis, vos efforts déployés, votre permanente disponibilité et votre amour nous ont aidés à accueillir ce fruit de notre lutte commune.

A tous ceux qui souffrent de cette pénible maladie que l'humanité entière vous entoure de toute l'affection dont vous avez besoin.

AVANT-PROPOS

Dans le souci d'actualiser les connaissances sur le neuropaludisme, nous avons entrepris une étude sur l'aperçu clinique du neuropaludisme dans la partie- Est de la ville de Kinshasa, pendant la période allant 2005 à 2010.

Ainsi qu'il nous soit permis d'exprimer notre profonde gratitude à tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué directement ou indirectement à la réalisation de ce travail.

Notre grand chevalier d'honneur le Chef de travaux MANGAMBA LIEKO qui, malgré ses nombreuses occupations, a accepté de conduire à bon port la direction de ce travail.

Nous adressons nos vifs et sincères remerciements à tout le corps professoral de la faculté de médecine humaine de l'université Simon Kimbangu « U.S.K » ainsi que les autorités académiques de l'institution universitaire.

Nous ne manquerons pas de remercier nos conducteurs de l'église ou des communautés pour leurs conseils spirituels et moraux.

Nos remerciements vont également à l'égard de nos collègues et amis qui ont été de nôtre durant tout le processus de formation en premier cycle.

INTRODUTION

L'objectif général poursuivi dans cette enquête rétrospective est de déterminer la fréquence des admissions pour le neuropaludisme dans la partie- Est de la ville de Kinshasa.

¹ OMS, Rapport sur la santé dans le monde : Pour un réel changement, Genève, p 55,1999

> Déterminer le coût moyen de la prise en charge des cas de neuropaludisme et leur devenir ;

> Évaluer la fréquence de l'accès pernicieux palustre ou neuropaludisme dans la partie - Est de la capitale.

Le présent travail couvre la période allant de 2005 à 2010. Il a été mené dans la partie-Est de la ville de Kinshasa précisément dans la zone de santé de Kimbanseke à l'hôpital Kimbanguiste de Kimbanseke (H.K.K).

Hormis l'introduction et la conclusion, notre travail se subdivise en trois chapitres dont :

> Le deuxième chapitre présente le site d'étude, le matériel et les méthodes utilisées

> Le troisième chapitre traite des résultats obtenus et de la discussion sur terrain.

CHAPITRE PREMIER : DEFINITION DES CONCEPTS CLES

I.1.Paludisme

Aussi appelé malaria, c'est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium (falciparum, malariae, ovale, vivax) propagée par la piqûre de certaines espèces de moustiques anophèles femelles infestâtes. On pensait à l'origine que cette maladie provenait des zones marécageuses, d'où le nom de paludisme dérivé du mot ancien palud ou marais. En 1880, les scientifiques ont découvert la véritable cause du paludisme, un parasite unicellulaire appelé Plasmodium.

I.2.Neuropaludisme

La définition du paludisme grave proposée par WARELL et al. En 1990 est la plus admise `'présence d'hématozoaires au stade asexué associée à un ou plusieurs des signes décrits ci-dessous» :

> Un neuropaludisme est un coma profond non réactif aux stimuli nociceptifs, à l'exception des autres causes d'encéphalopathies (l'hypoglycémie, les méningo-encéphalites, l'éclampsie et les comas métaboliques) ;

> En outre le neuropaludisme est une encéphalopathie aigue fébrile due à P. falciparum qui réalise une véritable urgence diagnostique, thérapeutique, mais aussi un problème majeur de santé publique. Sa létalité est élevée et elle constitue avec l'anémie sévère les formes les plus fréquentes du paludisme grave2 3.

² WARRELL DA, Pathophysiologie du paludisme grave in cahier de santé, pp 276-279 , 1993

³EHOLIE S.P EHUIE, ADOU-BRYNK. KOUAMEKE, TANANA et al. , Paludisme grave de l'adulte autochtone

I.3. Épidémiologie du neuropaludisme

Les faciès épidémiologiques du neuropaludisme et de ses complications neurologiques sont très différents chez les sujets vivant en zones d'endémicité et chez les voyageurs tropicaux de retour dans les pays industrialisés.

I.3.1. Dans les zones d'endémicité

En 2003, 76 pays ont officiellement rapporté à l'O.M.S l'existence d'une transmission palustre sur leur territoire.

En 1990, ils étaient 107 mais cette diminution est essentiellement le fait de pays peu impaludés ; elle est peu sensible dans le bastion palustre africain subsaharien⁴].

Dans ces zones à forte transmission permanente, la mortalité est essentiellement infantile car :

> le nouveau- né est relativement protégé par les anticorps de type Ig G maternotransmis ;

> les sujets plus âges ont une prémunition naturelle, attestée par le fait qu'ils aient survécu aux premiers accès dans la prime enfance ; sauf dégradation de cette prémunition (maladie intercurrente, grossesse, etc.) ou arrêt d'entretien lié à une migration dans une zone indemne de paludisme (supérieur à 4 ans)⁶.

⁴ Le gros F., ARNAUD A., EL MIMOUNI B et al. Paludisme d'importation en France métropolitaine, données

⁵ IDRO R. , KENKINS N. E, NEWTON C. Pathogenics, clinical features and neurological autcome of cerebral Malaria: Lancet neurol 2005;12,40,827

⁶ UNICEF, ROLL back malaria, Le paludisme une cause majeure de la mortalité infantile de pauvreté en Afrique, UNICEF 2004

I.3.2. Dans les pays indemnes de transmission palustre

Hormis le cas exceptionnel de transmission aéroportuaire, de transfusion, d'accident d'exposition au sang ou transplantation, le paludisme y est importé.

La France est la nation européenne qui recense le plus de cas de paludisme importé : 6500 à 7000 cas annuels au cours des 4 dernières années. Le Royaume-Uni : 1800-2500, l'Allemagne : 900 ; l'Italie 850 ; l'Espagne, le Pays bas et la suisse : 300 cas environ chacun ; les ÉtatsUnis : 1500 cas par an. La létalité est de l'ordre d'une vingtaine de décès annuels, soit 5,4% des accès à P. falciparum et 12,6% des accès graves (la majorité étant représentée par le neuropaludisme).

Ces 20 cas annuels français sont liés avant tout à un retard au diagnostic et au traitement. Dans l'immense majorité des cas, l'accès n'aurait pas dO se transformer en neuropaludisme⁷.

I.4. Physiopathologie du neuropaludisme

Différentes hypothèses ont été formulées pour expliquer la physiopathogénie du neuropaludisme : trouble de la perméabilité vasculaire, mécanisme immunopathologique, coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) et obstruction mécanique des micro-vaisseaux, effets métaboliques. Chacune de ces hypothèses a eu son heure de gloire, ses défenseurs et ses implications thérapeutiques plus ou moins justifiées.

L'hypothèse actuellement considérée la plus probable envisage un rôle central pour la séquestration intra-capillaire des érythrocytes infectés par cytoadhérence à différentes molécules endothéliales. Quelques éléments de pathogénie peuvent être distingués⁸ :

> L'augmentation de perméabilité des capillaires cérébraux à l'origine de l'oedème ;

conséquence à la fois d'une moindre déformabilité, d'une forte adhésion des hématies parasitées à l'endothélium vasculaire (mediée par des protéines parasitaires) rendant compte d'un déficit d'apport de substrats métaboliques et peut-être des lésions ischémiques ;

> L'importance, enfin, des facteurs génétiques et immunitaires liés à l'hôte. C'est ainsi qu'une réponse lymphocytaire de types TH2 peu être associée à une évolution clinique péjorative, ou que de fortes concentrations en interleukines IL-6 et IL-10 ou en TNF-á ont été mises en évidence chez des enfants maliens ou ghanéens présentant une forme cérébrale du paludisme. Il a aussi été montré que le phénotype HLA B53 était corrélé à une moindre sensibilité aux formes sévères.

La physiopathologie du neuropaludisme, très complexe, n'est pas entièrement élucidée et certains phénomènes, comme l'absence de relation évidente entre taux de parasitémie et risque cérébral, n'admettent pas encore d'explication complètement satisfaisante.

I.5. Diagnostic clinique

I.5.1. Chez l'enfant

Chez un enfant présentant anorexie, vomissements, fièvre et parfois toux depuis 1 à 3 jours, constitue la triade caractéristique : coma, convulsions, signes de souffrance du tronc cérébral. Le coma n'a rien de caractéristique, sa profondeur est un élément pronostique majeur. Les convulsions (plus de 60% des cas) s'accompagnent souvent d'hypoxie et d'hypercapnie (hypoventilation) et peuvent se compliquer de pneumopathies, de déglutition. Elles sont souvent prolongées, répétées voire subintrantes aboutissant dans près de 30% des cas à un état de mal épileptique.

Elles constituent en soi une cause de décès, surtout bien sur lorsque l'enfant est soigné dans un dispensaire de brousse.

De physiopathologie mal connue, multifactorielle, il est néanmoins reconnu qu'elles ne sont pas d'origine hyper pyrétique, ni métabolique.

Il existe sans doute une part vasculaire, les régions temporo-pariétales de systématisation artérielle et très probablement une relation directe avec la séquestration des hématies parasitées. Les signes de souffrance du tronc cérébral sont souvent en rapport avec une hypertension intracrânienne.

On retrouve fréquemment une anisocorie avec disparition en reflexe photo-moteur ; l'abolition des reflexes cornéen et oculo-encéphalique est de très mauvais pronostic. Peuvent être également constatés des troubles vésicatoires, une rigidité de décérébration et des anomalies du tonus et des reflexes ostéotendineux.

A cette triade, peut s'ajouter une rétinopathie palustre (60% des cas au fond d'oeil) : macula blanche (épargnant la fovéa), oedème papillaire et hémorragies rétiniennes multiples.

Chez un tiers des patients existent une hypoglycémie, une acidose métabolique constante et une insuffisance rénale. La moitié des enfants ont une hyponatrémie de cause inconnue. La surinfection bactérienne survient dans 5 à 8% des cas⁹.

I.5.2. Chez l'adulte

Le neuropaludisme s'intègre volontier dans un tableau de défaillance multi viscérale appelée accès pernicieux. Le patient présente une fièvre (29-42°C) pendant quelques jours, une altération de l'état général des céphalées, des douleurs diffuses et enfin un déclin annonciateur du coma. Coma calme, sans particularité. Les convulsions sont moins fréquentes que chez l'enfant.

Les patients ont fréquemment des troubles de l'oculomotricité, une rigidité extrapyramidale, un trismus, et souvent des signes de décortication et de décérébration. L'oedème papillaire est rare, mais 15% des patients présentent d'hémorragies rétiniennes qui sont de mauvais pronostic.

⁹ Op. cit. WHITE N. J, MILLER K. D., MARSH K. and Al., Hypoglycemia in African children with severe malaria,

Il n'y a pas de signes méningés, mais la ponction lombaire est bien sur obligatoire. Dans les cas d'évolution favorable, la sortie du coma sera lente.

On a longtemps cru à tort que le neuropaludisme de l'adulte et dans le premier cas guérissait sans séquelles : les pressions de la substance blanche semblent réversibles, mais pas certaines pressions de la myéline comme cela a été démontré par tomodensitométrie et il faut rechercher systématiquement en post accès la présence de troubles neurologiques `'fins», cognitifs en particulier.

Ceci sans compter bien sûr les séquelles éventuelles (rares) de complications : infarctus corticaux, thromboses veineuses, hématome sous-dural, liés à une hypercoagulabilité.

Les défaillances viscérales associées menaçant en- soi la vie du patient sont :

> Insuffisance rénale aigue dont seulement une partie est de nature fonctionnelle ;

Les complications de surinfection bactérienne sont fréquentes et la létalité chez l'adulte est mal établie, dépendant étroitement de l'environnement est médical. On sait qu'elle est aggravée chez les femmes enceintes et les sujets porteurs de pathologies viscérales antérieures. Poser formellement le diagnostic est relativement aisé chez le voyageur tropical devant un frottis sanguin ou des tests antigéniques positifs chez l'autochtone, une telle positivité est, de moindre apport, compte tenu du très fréquent portage parfois asymptomatique de P. falciparum.

I.6. Diagnostic biologique

Les examens mettent en évidence la présence de P. falciparum associée ou non à une anémie. Une thrombopénie fréquente est rarement grave. La leucocytémie périphérique est généralement normale. Une leucocytose à polynucléaire est possible dans les atteintes graves et ne signifie pas obligatoirement l'existence d'une infection bactérienne associée.

Le taux d'urée, le taux plasmatique de créatinine, d'albumine, d'enzymes hépatiques et d'électrolytiques y compris la plupart des malades, l'acidémie et l'acidose sont observées dans une minorité de cas. Le taux de lactate dans le plasma et dans le LCR est augmenté particulièrement chez les malades en hypoglycémie¹⁰¹¹.

I.7. Prise en charge de cas

I.7.1. Principes

Les patients présentant un paludisme cérébral ou autres manifestations de gravité doivent être traités comme une urgence médicale.

Après avoir mis en route urgemment la prise en charge, on doit rechercher un certain nombre de données :

> les lieux de résidence et de déplacements récents du patient du fait de l'existence des zones où les souches de P. falciparum sont polychimio-résistantes ;

> faire préciser par les accompagnants les traitements antipalustres aux autres qui ont pu être administrés de même que l'absorption récente de liquides et l'émission d'urine¹².

Un premier examen rapide permettra de définir l'état d'hydratation et de détecter un éventuel oedème pulmonaire aux autres manifestations graves :

¹⁰ WHITE N. J, MILLER K. D., MARSH K. and Al., Hypoglycemia in African children with severe malaria,

¹¹ TAYLOR molyneux M.E , WIRIMA J.J. , FLETCHER and Al. Blood glucose levels in malaria children before and

¹² CHONSUPHAJAISIDDIH and al. In vivo and in vitro sensibility of falciparum malaria to quinine thai children;

- après prélèvement sanguin pour les tests biologiques (goutte épaisse, hématocrite ...), on instaure immédiatement le traitement sans attendre la confirmation parasitologique ;

- les mesures thérapeutiques à prendre dans l'immédiat sont la correction de l'hypoglycémie éventuelle, le traitement des convulsions et l'abaissement d'une température trop élevée ;

- la transfusion isogroupe, isorhésus de sang sécurisé peut être mise en route en cas d'anémie sévère ;

- une fois les premiers soins mis en route, les signes vitaux et balance des liquides doivent être surveillées. On fera particulièrement attention à la surcharge à la déplétion liquidienne, à l'hématocrite, à la parasitémie, à la glycémie et aux autres paramètres si possibles¹³.

I.7.2. Moyens

Le traitement pose encore de nos jours de difficiles problèmes. Plusieurs classes de produits ont successivement vu le jour avec chacune ses avantages et ses inconvénients mais la gamme des médicaments reste étroite car la découverte de nouveaux antipaludiques semble laborieuse¹⁴.

La quinine est une molécule disponible. Il s'agit d'un alcaloïde naturel dérivé de quinquina (le plus utilisé des aminoalcools). Ses propriétés pharmacologiques et en particulier la possibilité de l'administrer par voie intraveineuse en font le médicament de choix lors du traitement du paludisme grave, d'autant plus qu'il existe peu de résistance à ce produit (les souches quininorésistantes sont surtout présentes en Asie).

Aux doses thérapeutiques (25mg /Kg poids/jour de quinine base reparties toutes les 8heures). Les effets secondaires sont limités (troubles auditifs avec bourdonnement d'oreilles, des vertiges, etc.) mais des surdosages entraînent rapidement des troubles cardiaques graves.

Les dérives de l'artémisinine utilisée en médecine traditionnelle chinoise. La sulfadoxine-pyrimetamine est commercialisée sous le nom de Fansidar^R, ou de Malaxine^R.

¹³ WARRELL D.A., MOLYNEUX M.E and BEALES P.F. , Severe and complicated malaria second Edition Trans; R.

¹⁴ CHANDENIER, DANIS M. , Le traitement du paludisme: Actualité et perspectives malaria 1-résumé 3,2000

I.8. Traitement

Dans la plupart des services de réanimation spécialisée, la quinine IV avec dose de charge est indiquée, éventuellement associée à un macrolide et ou une cycline qui permettent une potentialisation et un élargissement relatif du spectre de la quinine vis à vis de souches de sensibilité diminuée.

Ce traitement sera associé à une intense perfusion de sérum glucosé, la quinine ayant en soi des propriétés hypoglycémiantes qui s'ajoutent dangereusement à l'hypoglycémie du neuropaludisme.

On surveillera également étroitement l'intervalle QTC. La quinine est la seule drogue utilisable chez la femme enceinte.

Dans certains pays on utilise les dérivés de l'artémisinine, dont la rapidité d'action est la plus forte de tous les antipaludiques. Certaines études ont montré que ce traitement était associé à une moindre mortalité que la quinine. En outre, le médicament antipaludique idéal n'existe pas. Au regard de leur activité, il existe deux sortes de médicament :

> les Schizonticides actifs sur les formes asexuées, utilisés dans la cure de l'accès palustre et en chimioprophylaxie. Ce sont la quinine, les amino-4-quinoléines, l'antifolinique, les quinoléinesméthanols, les cyclines, etc.

> les gamétocytocides actifs à la fois sur les formes sexuées du sang et sur les schizontes tissulaires hépatiques (formes exoérythrocytaires quiescentes) sont peu utilisés pour obtenir la cure radicale des infections à P. vivax et P. ovale. Nous avons les amino-8-quinoléines dont un représentant est la primaquine15 16

CHAPITRE DEUXIEME : SITE D'ETUDE, MATERIEL ET METHODES

II.1. Site d'étude

II.1.1. Situation géographique

L'hôpital kimbanguiste de Kinshasa est implanté au nord-ouest de la commune de kimbanseke, précisément dans l'enceinte de Paroisse kimbanguiste de Kimbanseke.

C'est l'une de grandes institutions sanitaire de la ville de Kinshasa, qui est censé appliquer la politique nationale de soins de santé primaires.

L'hôpital est installé sur l'avenue de la deuxième République au numéro 100, artère principale de la commune qui relie celle-ci au centre ville.

> A l'Est par l'avenue de la deuxième République qui le sépare du quartier Boma ;

L'hôpital à une superficie de 42.000 m² du terrain occupé et 12.000 m² de terrain qui occupe bâtiments hospitalière.

La capacité d'accueil théorique de cette institution médicale est de 250 lits montés dont 179 budgétaires, de sept bâtiments construits, six sont opérationnels.

II.1.Matériel

En vue de parvenir aux résultats escomptés, nous avons eu recours au matériel suivant :

> Les registres d'admission de différents services : pour la récolte des informations relatives au diagnostic, au schéma thérapeutique du neuropaludisme ;

> Les rapports épidémiologiques hebdomadaires : qui renseigne sur les différents facteurs favorisant l'installation des la pathologie en cause dans la communauté ;

> Les fiches de service d'archives et des statistiques : qui servent de banques des données utiles à la mise à jour des données sur l'évolution de la maladie, singulièrement dans la ville de Kinshasa ;

> Les fiches d'enquete : qui sont indispensables pour la récolte des données individuelles des sujets à l'étude.

II.3. Méthodes

II.3.1. Type d'étude

Il s'est agi d'une étude rétrospective basée sur la récolte de données statistiques portant sur le cas de neuropaludisme.

II.3.2.Échantillonnage

1°. Population étudiée

La présente étude a porté sur les sujets atteint d'accès pernicieux, dans la ville de Kinshasa (partie Est) pour une période.

2°. Critères de sélection

Au cours de cette étude, nous avons retenu des cas avérés de neuropaludisme pris en charge à l'hôpital kimbanguiste de Kinshasa.

II.3.3. Collecte et traitement des données

Les différentes données ont été collectées dans les registres sanitaires du dit hôpital. Après dépouillement manuel, nous avons classé les données en fréquences relatives dans les tableaux statistiques simples. Le calcul de pourcentage a été fait en utilisant les formules suivantes :

CHAPITRE TROISIEME : RESULTATS et DISCUSSION

III.1. Résultats

Résultats de tableaux montrent que nos enquetes ont l'âge compris entre 0 à 70 ans et dont la forte fréquence se retrouve dans la tranche de 0 à 25 ans parce que les enfants n'ont pas développé immunités.

Distribution par âge de cas du neuropaludisme à l'hôpital kimbanguiste de kimbanseke en médecine interne de 2005 à 2011.

GROUPE D'AGE	FREQUENCE	%
12 - 21	5	35
22 - 31	4	28,5
32 - 41	-	-
42 - 51	2	14,2
52 - 61	3	21,4
TOTAL	14	100

Distribution par Age et sexe de cas de neuropaludisme de 2005 à 2010 à l'hôpital kimbanguiste de kimbanseke en médecine interne.

AGE (année)	SEXE		TOTAL
AGE (année)	M	F	TOTAL
12 - 21	3	2	6
22 - 31	2	2	4
32 - 41	0	0	0
42 - 51	1	1	2
52 - 61	1	2	3
TOTAL	7	7	14

Une analyse comparative révèle que les enfants sont les plus touchés que les adultes, prenons le cas de l'année 2006 qui est détaillé dans ce tableau.

SERVICE SEXE	PEDIATRIE	MEDECINE INTERNE
MASCULIN	39	03
FEMMINE	33	02
TOTAL	72	05

III.2. Discussion

Notre premier tableau, présente la distribution par âge de cas de neuropaludisme à l'hôpital kimbanguiste de kimbanseke en médecine interne de 2005 à 2010, sur 100% de cas nous enquêter 35% dont la tranche d'âge est de 12 à 21 ;28,5% dont la tranche est de 21 à 31ans ;0% dont la tranche d'âge est de 32 à 41ans ;14,2% dont la tranche d'âge est de 42 à 51ans ;21,4% dont la tranche d'âge est 52 à 62ans.

Le deuxième tableau présente la distribution par âge et sexe de cas de neuropaludisme à l'hôpital kimbanguiste de kimbanseke en médecine interne. Sur 14 cas, dont 7 cas de sexe masculin et 7 cas de sexe féminin.

Par ailleurs, dans le pays Européens la transmission, la mortalité sont réduites en raison de la prises en charge, les cas enregistres sont dus aux retard du diagnostique et au traitement.

La suisse 300 cas par an, l'Italie 850 cas par an, l'Allemagne 900cas par an, pour citer que ceux la.

Notre enquête révèle que la République démocratique du Congo se situe parmi les pays le plus touché en Afrique par cette maladie, pour l'année 2006, les cas d'un seul hôpital dans la ville Kinshasa dont 77 cas enregistrent ; alors si nous faisons le tour du pays ?

Conclusion

Au terme de notre travail qui sanctionne la fin de nos recherches menées dans la partie Est de la ville de Kinshasa précisément dans l'hôpital Kimbanguiste de Kimbanseke sur « le cas du neuropaludisme » ; nous avons consulté les dossiers des patients souffrants de cette maladie, hospitalisés en pédiatrie et en médecine interne de 2005 à 2010. Ainsi, dans le cadre de ce travail, ce processus morbide touche plus les enfants que les adultes en raison de leur immunité ; ceci appelle les mesures importantes visant à réduire sensiblement la fréquence de cette affection dans la tranche d'âge.

Le but de ces recherches était de déterminer la fréquence d'admission pour le neuropaludisme dans la partie Est de la ville de Kinshasa. Et pour atteindre ce but, nous nous sommes fixé les objectifs ci-après :

> Déterminer le coût moyen de la prise en charge des cas de neuropaludisme et leur devenir ;

> Évaluer la fréquence de l'accès pernicieux palustre ou neuropaludisme dans la partie - Est de la capitale.

Ainsi nous nous sommes posé la question de savoir quel serait le pronostic au cours et à l'issu du processus de la prise en charge des patients souffrant du neuropaludisme ? Est-elle satisfaisante ?

Compte tenu de tout ce que nous avons développé dans notre problématique, nous partons de l'hypothèse selon laquelle la prise en charge des personnes souffrant du neuropaludisme n'est pas satisfaisante, faute des moyens.

Références bibliographiques

SITES INTERNET

TABLE DE MATIERES

DEDICACE.......................................................................................I AVANTÀPROPOS ...............................................................................II