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UNIVERSITE D'ALGER
BENYOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE D'ALGER
DEPARTEMENT DE MEDECINE
THESE POUR L'OBTENTION DE DIPLOME DE
DOCTORAT EN
SCIENCES MEDICALES
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UREMIE TERMINALE TRAITEE CHEZ
L'ADULTE DANS LA WILAYA D'ALGER
EN 2004, 2005 ET 2006
|
SOUTENUE PAR LE DOCTEUR :
Y. BOULAHIA, MAITRE-ASSISTANT EN NEPHROLOGIE - HCA
DIRECTEUR DE THESE :
PROFESSEUR M. BENABADJI
ANNEE 2009
Je dédie cette thèse :
A mes parents,
A ma femme,
A mes filles Narimène et Nihel,
A mes frères et mes soeurs,
A mes beaux-parents,
En témoignage de mon affection
A mon maître et Directeur de thèse, le
professeur
M. BENABADJI,
Vous m'avez permis d'apprendre la néphrologie
dans votre service,
Vous m'avez inspiré le sujet et éclairé
de vos
précieux conseils,
Veuillez croire en ma profonde estime, à mon
indéfectible attachement et à toute ma
gratitude.
A mon chef de service :
Professeur IFTENE, vous qui m'avez permis
d'apprendre la néphrologie dans votre service,
Hôpital
Central de l'Armée.
A tous ceux qui m'ont aidé pour la réalisation
de cette
thèse,
En particulier le Docteur AZZOUZ,
Docteur ATEK
12
INTRODUCTION
17
ETUDE THEORIQUE
1.
17
ROLE PHYSIOLOGIQUE DU REIN
2.
18
LE SYNDROME UREMIQUE OU MAL DE BRIGHT
18
2.1. Syndrome urémique chronique ou mal de Bright
23
23
23
23
24
24
24
25
25
26
27
2.2. Modes d'évaluation de la fonction rénale
2.2.1. Mesure des Clairances
2.2.1.1. mesure des clairances à l'inuline
2.2.1.2. méthodes isotopiques
2.2.1.3. Iohexol
2.2.2. Méthodes d'évaluation du débit de
filtration glomérulaire
2.2.2.1. La créatinine
2.2.2.2. clairance de la créatinine endogène sur
24h
2.2.2.3. formule de Cockcroft & Gault
2.2.2.4. autres formules
2.2.2.5. Cystatine
28
2.3. Epidémiologie de l'insuffisance rénale
chronique
30
31
32
33
2.4. Aspect diagnostique de l'insuffisance rénale
chronique
2.4.1. confirmation du diagnostic
2.4.2. éliminer une insuffisance rénale aigue
2.4.3. Diagnostic étiologique
2.5. Aspect évolutif 34
2.5.1. rétention azotée et syndrome urémique
34
2.5.2. perturbations hématologiques
34
2.5.3. complications pulmonaires 35
2.5.4. complications digestives 35
2.5.5. complications infectieuses 35
2.5.6. complications cardiovasculaires 36
2.5.7. Ostéodystrophie rénale
37
2.6. Aspect étiologique 38
2.7. Aspect thérapeutique 41
2.7.1. Hémodialyse 42
2.7.1.1. Objectif du traitement de suppléance par
hémodialyse 43
2.7.1.2. Critères de dialyse adéquate
43
2.7.2. Dialyse péritonéale 44
2.7.2.1. complications infectieuses 46
2.7.2.2. complications non infectieuses 46
2.7.3. Transplantation rénale 47
2.7.3.1. Le receveur 47
2.7.3.2. Le donneur à partir de rein de cadavre
48
2.7.3.3. Le donneur vivant 48
2.7.3.4. Les complications 48
53
53
I.1.2. Critères d'exclusion
1.2. Méthodes appliquées 53
ETUDE PRATIQUE
1. MATERIEL ET METHODES 50
1.1. Choix du matériel 50
I.1.1. Critères d'inclusion
55
55
1.3. Etude statistique
1.4. Objectifs
56
2. RESULTATS
56
2.1. Aspects épidémiologiques
65
2.1.8. fréquence de la prise en charge de l'insuffisance
rénale chronique terminale traitée
2.1.8.1. : fréquence annuelle de la prise en charge par
sexe
2.1.8.2. : fréquence annuelle de la prise en charge par
tranches d'âge
2.1.8.3. : fréquence annuelle de la prise en charge par
sexe et par tranches d'âge
2.1.1. Répartition annuelle des patients dialysés
selon l'âge
2.1.2. Répartition annuelle des patients dialysés
selon le sexe
2.1.3. Répartition annuelle des patients dialysés
selon les tranches d'âge
2.1.4. Répartition des patients dialysés selon les
tranches d'âge, sexe
2.1.5. Répartition annuelle des patients
dialysés selon de la technique de dialyse choisie... 2.1.6.
Répartition des patients dialysés selon la technique de dialyse
et tranches d'âge 2.1.7. Répartition annuelle des patients
dialysés selon la technique de dialyse choisie et
sexe
56
57
57
59
60
61
62
62
63
64
2.2. Aspects étiologiques 66
2.2.1. Répartition des patients dialysés selon
l'étiologie 66
2.2.2. Répartition annuelle des patients dialysés
selon l'étiologie 67
2.2.3. Répartition des glomérulonéphrites
chroniques selon les tranches l'âge 68
2.2.4. Répartition des néphropathies vasculaires
selon les tranches d'âge 69
2.2.5. Répartition des néphrites interstitielles
chroniques selon des tranches d'âge 70
2.2.6. Répartition des néphropathies
diabétiques selon les tranches d'âge 71
2.2.7. Répartition de la polykystoses rénale selon
les tranches d'âge 72
2.2.8. Répartition des néphropathies d'origine
indéterminée selon les tranches d'âge
73
2.2.9. Répartition annuelle des étiologies de
l'insuffisance rénale chronique terminale traitée
selon le sexe 74
2.2.10. Répartition des patients dialysés selon le
groupage sanguin 78
2.2.11. Répartition des patients dialysés selon
l'étiologie et le groupage sanguin.... 77
2.2.12. Fréquence annuelle de la ponction biopsie
rénale 78
2.3. Aspects cliniques et évolutifs
80
2.3.1. Répartition annuelle des patients dialysés
selon le degré de l'insuffisance rénale chronique et le sexe,
lors de la première consultation chez le néphrologue
80
2.3.2. Répartition des patients dialysés selon le
degré de l'insuffisance rénale chronique et
les tranches d'âge 81
2.3.3. Répartition annuelle des patients dialysés
selon l'abord vasculaire en hémodialyse
lors de la première séance d'hémodialyse
82
2.3.4. Répartition annuelle des patients
dialysés selon l'abord vasculaire et sexe lors de la
première séance d'hémodialyse
83
2.3.5. : répartition des patients dialysés
selon la sérologie VIH dans la wilaya d'Alger entre
2004 et 2006 83
2.3.6. : répartition
des patients dialysés selon la sérologie hépatique B et C
dans la wilaya
d'Alger entre 2004 et 2006 84
2.3.6.1. sérologie de l'hépatite C
84
2.3.6.2. : sérologie de l'hépatite B
85
2.3.7. Répartition annuelle des patients dialysés
vaccinés contre l'hépatite B selon le sexe...
86
2.3.8. Répartition annuelle des patients dialysés
vaccinés contre l'hépatite B selon le degré
de l'insuffisance rénale chronique
87
2.3.9. Répartition des patients dialysés selon la
technique de dialyse choisie et l'hépatite virale B et C
88
2.3.10. Fréquence des complications cardiovasculaires chez
les patients
dialysés 89
2.3.11. Fréquence des complications cardiovasculaires
selon le moment de leur survenue... 89
2.3.12. Répartition des patients dialysés selon les
complications cardiovasculaires et le sexe... 90
91
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1 Répartitions des centres de dialyse dans les
communes de la wilaya d'Alger entre
2004 et 2006 91
3.1.2. l'âge des patients 92
3.1.3. Les tranches d'âge 94
3.1.4. répartition annuelle des patients selon le sexe
96
3.1.5. répartition annuelle des patients selon le sexe et
tranches d'âge 99
3.1.6. répartition annuelle des patients dialysés
selon la technique de dialyse choisie et
selon le sexe 100
3.1.7. Répartition
annuelle des patients selon la technique de dialyse choisie et selon le
sexe 103
3.1.8. Répartition annuelle
des patients dialysés selon la technique de dialyse choisie et
tranches d'âge 103
3.1.9. fréquence de la prise en charge de l'insuffisance
rénale chronique traitée dans la wilaya d'Alger
104
3.2. aspects étiologiques 108
3.2.1. Glomérulonéphrites chroniques
108
3.2.2 néphropathies vasculaires 111
3.2.3. Néphropathies interstitielles chroniques
114
3.2.4. Néphropathie diabétique
116
3.2.5. Polykystose rénale 120
3.2.6 Néphropathies d'origine indéterminée
122
3.2.7. Groupage sanguin et insuffisance rénale chronique
traitée dans la wilaya d'Alger 125
3.2.8. Place de la ponction biopsie rénale dans le
diagnostic étiologique d'insuffisance
rénale chronique 129
3.2.8.1. Fréquence de la ponction biopsie rénale
129
3.2.8.2. Résultats de la ponction biopsie rénale
130
3.3 aspects cliniques et évolutifs
133
3. 3.1 Degré de l'insuffisance rénale chronique
lors de la 1ère consultation chez le néphrologue
133
3.3.2 Degré de l'insuffisance rénale
chronique et tranches d'ages lors de la 1ère
consultation chez le néphrologue 135
3.3.3 Type d'abord vasculaire lors de la 1ère
séance d'hémodialyse 136
3.3.4 Distribution de l'hépatite virale B et C dans la
wilaya d'Alger de 2004 à 2006 138
3.3.5 Complications cardiovasculaires 143
CONCLUSION 145
BIBLIOGRAPHIE 148
ANNEXES 175
INTRODUCTION
L'insuffisance rénale chronique ou mal de Bright se
définie par l'atteinte progressive importante et définitive de la
fonction rénale. Elle est la conséquence commune des
lésions anatomiques du parenchyme rénal, au cours de diverses
maladies affectant les reins ou les voies excrétrices.
Le rein peut assurer ses capacités excrétrices
pendant très longtemps puisqu'il lui suffit de 20% de ses
néphrons pour fonctionner. Lorsque les lésions touchent plus de
80% des néphrons les signes de l'urémie chronique commencent
à apparaître.
Le nombre de patients touchés par l'insuffisance
rénale chronique terminale ne cesse d'augmenter dans le monde. Ainsi,
l'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale chronique
terminale ont connu une croissance non négligeable au cours des
dernières années. Elle reste une pathologie peu fréquente,
bien que le nombre des patients en insuffisance rénale chronique
terminale doublera au cours des 15 prochaines années (224).
L'incidence de l'insuffisance rénale chronique
terminale s'est élevée dans tous les pays du monde, même
dans les pays où ces taux étaient initialement bas. Cette
incidence croît chaque année. En Europe, l'incidence a
augmenté de 4 à 6%, soit de 79,4 pmh à 117,1 pmh durant
l'année 1990 (205), mais moins qu'aux USA, où
elle est de 7% de 1999 à
2000 (46,216). Ces taux ont
été confirmés en 2007, puisque l'incidence de
l'insuffisance rénale chronique terminale reste
élevée aux USA (300 pmh),
par rapport à l'Europe
occidentale (100 à 150 pmh), du fait de la forte
prévalence du diabète, de l'obésité
et de la race noire aux USA (203).
L'origine des variations de l'incidence de l'insuffisance
rénale chronique terminale traitée est attribuable aux variations
de l'incidence du diabète type 2 (203, 229 ,238).
En Algérie, cette incidence a été de 34
pmh en 1993 (170)) et entre 50 et 100 pmh) en1997 (171). Une étude est
réalisée dans un pays voisin, en Tunisie, qui à les
mêmes caractéristiques épidémiologiques que
l'Algérie, a montré une incidence annuelle de 130 pmh en 2006
(25).
L'insuffisance rénale chronique terminale pose un
problème de santé publique dans le monde et en particulier en
Algérie. Les problèmes posés sont d'ordre médical,
social par le bouleversement total sur la survie du patient et de son
entourage, et économique par le coût exorbitant de sa prise en
charge (136, 203). En France, le coût de la dialyse était de 1,7
milliards d'Euros en 2003, soit 2% de l'ensemble des dépenses de
santé (136) , alors qu'aux USA, il représente 6,4% du budget
total du système de
santé américain (196) . Le coût global du
traitement de l'insuffisance rénale
chronique terminale est considérable (136, 203), la
charge financière qu'il représente pour la collectivité
augmente d'années en années. Ces considérations
économiques ne seraient en aucune façon remettre en question la
légitimité du traitement de l'insuffisance rénale
chronique terminale et le droit de tout urémique à être
traité (49)
Des liens complexes existent entre l'origine ethnique, les
facteurs socioéconomiques et l'accès aux soins. Plusieurs
études ont montré que les femmes les minorités et les
personnes à bas revenu, ont un accès aux soins réduit au
traitement par mode de suppléance ou transplantation rénale. Ceci
s'explique par la ségrégation raciale et sexuelle (8, 242).
L'insuffisance rénale chronique a le caractère
volontiers
asymptomatique, ce qui explique que la majorité des
patients est vus à un stade très avancé de leur
pathologie. Cette prise en charge néphrologique tardive à des
conséquences négatives sur la morbidité et la
mortalité des patients. Les bénéfices d'une prise en
charge néphrologique pré-dialytique
précoce sont attestés par une moindre
fréquence des complications cardiovasculaire. En effet une prise en
charge néphrologique tardive montre que :
- Le taux de morbidité est plus élevé chez
les patients dialysés qui avaient un suivi néphrologique tardif
(15, 69, 105, 187 ,207).
- Le taux de mortalité est plus élevé chez
les patients dialysés qui avaient un suivi néphrologique tardif
(57, 74, 109, 183, 187,).
Il a été également objectivé en
Europe et en France, que 20 à 30% des patients admis en dialyse ont
été pris en charge tardivement par un
néphrologue, moins de 1 à 6 mois avant la
première séance(109, 124, 181)
Il serait donc intéressant, pour la prise en charge
précoce des insuffisants rénaux chroniques, que la fonction
rénale soit appréciée par la
technique la plus simple qui est la formule de Cockcroft et
Gault(45) :
- Homme : DFG ml/min = [(140 - âge) x poids x 1,23] /
créatininémie - Femme : DFG ml/min = [(140 - âge) x poids x
1,05] / créatininémie (Poids = en Kg, Créatininemie = en
umol/l) Où
-Homme : DFG ml /mn= (140- age) x poids /7,2 x
créatinémie (mg) -Femme : DFG ml / mn= ((140-age) x poids/7,2x
créatinémie (mg) x, 0,85
Car cette formule a l'avantage de la simplicité en
n'imposant pas le recueil des urines des 24 heures, difficile à
réaliser par nos patients.
Elle est fiable, sauf pour les patients :
- obèses, IMC > 30 kg/m2
- âgés de plus de 75 ans.
La perte de la fonction rénale est évaluée
en stades :
- selon l'agence nationale de l'accréditation et
d'évaluation en santé (L'ANAES) le degré de l'Insuffisance
rénale chronique est défini en quatre stades (11 ) :
· Stade 1 : IRC minime, clairance supérieure
à 60 ml/min/1,73m2 de SC.
· Stade 2 : IRC modérée : clairance entre 30
et 59 ml/min/1,73m2
· Stade 3 : IRC sévère, clairance entre 15 et
29 ml/min/1,73m2
· Stade 4 : IRC terminale, clairance < 15
ml/min/1,73m2.
- Selon l'agence nationale kidney fondation (USA) (152)
Le stade 1 est scindé en deux :
- maladie rénale, clairance > 90
ml/min/1,73m2 de SC
- insuffisance rénale chronique débutante
(clairance entre 89 et 60 ml/min/1,73m2).
Cette classification nous semble préférable car
elle prend en considération les patients au stade de maladie avant
l'installation de l'insuffisance rénale.
Cette présente étude est réalisée
sur la base d'un recrutement des insuffisants rénaux chroniques
traités de la période 2004, 2005 et 2006, au niveau de tous les
établissements spécialisés de la Wilaya d'Alger, et nous
envisageons dans ce cadre de :
- établir les proportions de l'urémie terminale de
l'adulte pris en charge dans la wilaya d'Alger en 2004, 2005, 2006
- Déterminer le profil des patients en urémie (age,
sexe, résidence, cartographie de l'urémie)
- Dégager les étiologies de l'urémie
terminale
- Identifier les principales complications.
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