Essai d'approche des comptes nationaux de la santé en RDC. Cas du district sanitaire de Boma

	1 UNIVERSITE DE KINSHASA
	FACULTE DE MEDECINE ECOLE DE SANTE PUBLIQUE PROGRAMME DE D.E.S EN ECONOMIE DE LA SANTE
	ESSAI D'APPROCHE DES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE EN REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO : Cas du district sanitaire de Boma
	# MAYAKA MA-NITU Docteur en Médecine, Chirurgie et accouchement Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Spéciales en Santé Publique Option: Economie de la Santé Directeurs : Prof. Dr MUNYANGA MUKUNGO Prof. BONGO-BONGO Année académique 2004 - 2005

REMERCIEMENTS

« S'il fallait faire le film de notre vie, disait un penseur, ce film durerait plus que notre vie elle-même, car notre vie se construit dans plusieurs à la fois ».

Au terme de notre spécialisation en économie de la santé, nous voudrions nous acquitter de l'agréable devoir de remercier toutes les personnes qui, en contribuant à la réalisation de ce modeste travail, ont contribué à la construction de notre vie.

Nos remerciements les plus sincères sont adressés aux Professeurs MUNYANGA MUKUNGO et BONGO-BONGO qui, bien que très sollicités, sont restés très dévoués dans la direction de ce travail. Leurs observations et suggestions pertinentes, leurs disciplines tenaces nous ont été d'un précieux concours dans la conception et la réalisation de ce mémoire. Nous ne pourrons jamais tarir d'éloges à leur endroit.

Nous exprimons notre reconnaissance la plus profonde au Chef de Travaux JULES BISILWALA qui a accepté volontiers de nous faire profiter de sa compétence, de sa disponibilité et de sa ténacité.

Votre confiance et votre promptitude à nous rendre service, laisseront une empreinte indélébile dans notre coeur.

Nos remerciements autant déférents que mérités sont adressés au Professeur Dr. KIYOMBO MBELA, directeur adjoint de l'Ecole de Santé Publique de Kinshasa, pour tout ce bagage intellectuel et toutes les facilités gracieusement offertes sur le seuil des portes de la vie qui ont réveillé et affermi notre vocation pour la Santé Publique. Nous lui rendrons toujours pour cela un vibrant hommage.

Nous serons toujours redevables à l'endroit de : Mr. Jean De Dieu LUBASU, comptable de la CTB à Boma ; Dr. Flavien MATONDO, médecin chef de zone de santé de Boma-Bungu ; Dr. NSIMBA DIAKIESE, médecin inspecteur de district sanitaire de Boma pour leur appui substantiel dans l'accomplissement de nos recherches.

Nos remerciements distingués sont adressés aussi à tous les membres du corps professoral du programme d'Economie de la Santé pour leur investissement dans la transmission de leurs riches enseignements relatifs à cet art en expansion.

Nous ne pourrions passer sous silence l'importante contribution de Mr. KAJANGU et des membres de son équipe, en l'occurrence Mr. Pitshou KAWE.

Vous nous avez accordé votre patience et votre temps pour l'analyse minutieuse de nos données, en faisant votre ce travail. Pour cela, nous vous disons un grand merci ; et que notre satisfaction soit aussi la votre.

Nos remerciements les plus chaleureux sont réservés à tous mes collègues de la première promotion de DES en économie de la santé de l'ESP/Kinshasa pour tous ces moments passés ensemble, leur soutien et leur franche collaboration. Qu'il en soit aussi de même pour tout le reste de notre vie.

Que les personnes ci -haut citées et celles qui ne le sont pas, mais pour qui nous garderons une pensée noble, sachent que nos remerciements sont sincères car les mots pour les exprimer sont tirés du fond du coeur.

AVANT PROPOS

Le programme de formation de DES en économie de la santé de l'Ecole de Santé Publique de l'Université de Kinshasa, prévoit la rédaction d'un mémoire de fin de spécialisation ; de préférence orienter vers la correction des déficiences constatées dans les lieux de travail respectifs ou de provenance.

L'objectif de cet exercice est d'initier le futur économiste de la santé à la recherche aussi bien fondamentale qu'appliquée, de le rapprocher de l'analyse des différents concepts généraux d'économie et de spécificités du marché des soins de santé et enfin, de développer son sens de l'observation scientifique et sa capacité de dissertation d'un sujet scientifique.

Ainsi, grâce aux différentes recherches menées par les apprenants, l'Ecole de Santé Publique, qui se veut être une haute institution de recherche et de conception, aura la possibilité de cerner rapidement la situation sanitaire de la population et d'élaborer, en conjonction avec l'autorité sanitaire et les décideurs politiques, des stratégies pour le développement sanitaire du pays.

C'est dans cet ordre d'idée qu'une étude intitulée : «essai d'approche des comptes nationaux en RDC : cas district sanitaire de Boma », a pu être réalisée.

Dans les lignes qui vont suivre, de plus amples détails inhérents au présent sujet vous seront fournis.

LISTE DES ABREVATIONS ET SIGNES :

v ASSBC : Appui au Secteur de la Santé au Bas-Congo

v BCC : Banque Centrale du Congo

v BCG : Bacille Calmette Guérin

v BCZS : Bureau Central de la Zone de Santé

v BDOM : Bureau Diocésain des Oeuvres Médicales

v BE : bon état

v BM : Banque Mondiale

v CAB : Cellule d'Appui Belge

v CICS : Classification Internationale pour les Comptes de la Santé
ou ICHA, international classification health account

v CIM : Classification Internationale des Maladies

v CMS : Commission Macroéconomie et Santé

v CNS : Comptes Nationaux de la Santé

v CPN : Consultation Prénatale

v CS : Centre de Santé

v CSBM : Consommation de Soins et Biens Médicaux

v CSR : Centre de Santé de Référence

v CTB : Coopération Technique Belge

v D : Degré de précision

v d.d.l : degré de liberté

v DEP : Direction d'Etudes et de Planification

v DGI : Direction Générale des Impôts

v DS : District Sanitaire

v DTC : Diphtérie- Coqueluche- Tétanos

v ENSEF : Enquête Nationale sue la Situation des Femmes et des
Enfants

v FC : Franc Congolais

v FS : Financing Source (source de financement)

v FUNUAP : Fonds des Nations Unis pour l'Assistance aux Populations

v GALS : Groupe d'Action pour la Lutte contre le SIDA

v HC : Health Care (fonctions de soins de santé)

v HF : Health Financing (agents de financement)

v HGR : Hôpital Général de Référence

v HP : Health Providers (prestataires des soins de santé)

v IMD : Inspection Médicale de District

v IMP : Inspection Médicale Provinciale

v IRA : Infections Respiratoires Aiguës

v IST : Infections Sexuellement Transmissibles

v ITM : Institut de Technique Médicale

v MdE : Ministère de l'Education

v MdS : Ministère de la Santé

v ME : Mauvais état

v MICS-2 : Multiple Indicator Cluster Survey

v n : effectif

v n.s.k : not specified by kind (non précisé par type)

v OCC : Office congolais de Contrôle

v OCDE : Organisation de Coopération et Développement
Economique

v OMS : Organisation Mondiale de la Santé

v ONATRA : Office National de Transport

v ONG : Organisation Non Gouvernementale

v ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

v p : prévalence antérieure

v PEV : Programme Elargi de Vaccination

v PIB : Produit Intérieur Brut

v PMURR : Programme Multisectoriel d'Urgence pour la Réhabilitation
et la Reconstruction

v PNCNS : Programme National des Comptes Nationaux de la Santé

v RDC : République Démocratique du Congo

v RESAP : Réseau d'Economie de la Santé Asie -Pacifique

v RVM : Régie des Voies Maritimes

v SCS : Système des Comptes de la Santé

v SSE : Statut Socio -Economique

v SNIS : Système National d'Information Sanitaire

v SOCIAGRA : Société Industrielle, Agricole et Aviaire

v SONAS : Société Nationale d'Assurance

· :
· SSP : Soins de Santé Primaires

· :
· TBC : Tuberculose

· :
· TLMI : The Leprosy Mission International (mission évangélique de lutte

contre

la lèpre et la tuberculose

· :
· UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

· :
· USAID : United States Agency for international Development ou
agence américaine pour le développement international

· :
· USD : United States Dollar

· :
· VAR : Vaccin Anti-Rougeoleux

· :
· VIH : Virus de l'Immuno -déficience Humaine

· :
· VPO : Vaccin Anti-poliomyélite Oral

· :
· Z : Coefficient de confiance

· :
· ZS : Zone de Santé

RESUME

Une étude descriptive transversale intitulée « essai d'approche des comptes nationaux de la santé en République Démocratique du Congo : cas du district sanitaire de Boma », s'est déroulée de septembre à novembre 2005 dans le District Sanitaire de Boma.

Elle avait pour objectif contribuer à une meilleure gestion et planification des services de santé dans le district sanitaire de Boma selon l'approche des comptes nationaux de la santé, en appréciant son système de financement tant en ce qui concerne les sources que les affectations des fonds.

Grâce à la méthodologie de l'OCDE et du modèle simplifié des CNS du Maroc, différentes informations furent collectées, à savoir : le montant global des dépenses de santé dans ce District, a atteint en 2004 la somme de 902551950 FC ou 2005671$ qui équivaut environs à 4364 FC par tête habitant soit +/- 10$ par habitant ; mais que la source principale de financement du district est constituée par les ménages qui sont à l'origine de 39.4% des dépenses.

De plus, le coût moyen d'une ordonnance médicale varie en moyenne entre 2274 et 5153 FC (soit 5 à 11$) et celui d'une consultation médicale dans une formation médicale varie entre 652 et 725 FC (soit 1.4 à 1 .6$) et que dans 76,4% des cas, les ménages déclarent payer eux-mêmes .

On ajoutera aussi le fait qu'un agent coûte en moyenne 353,2$ par an à son employeur dans une entreprise publique et 34$ par an dans une entreprise privée

Une relation significative entre le choix du type de traitement et la hauteur des dépenses de santé surtout pour les enfants < 5 ans, les femmes enceintes et les hommes adultes a été démontrée ; et les ménages choisissent (dans 46 à 75 % des cas) le traitement dans une formation médicale quelle que soit la Zone de Santé d'origine ou leurs revenus mensuels moyens.

Les ONG de santé et les bailleurs orientent plus leurs actions vers l'appui pour l'achat des médicaments et autres fournitures médicales, l'administration des services de santé, les équipements et les infrastructures de santé.

Différentes recommandations ont été formulées à l'endroit des prestataires des soins, des formations médicales, des employeurs, des ONG, des Bailleurs et de l'Etat pour améliorer la qualité de la tenue des informations financières et veiller à une affectation efficace et efficiente des ressources en fonction des besoins de la population et pour un impact plus visible.

INTRODUCTION

I. PROBLEMATIQUE

Le Congo traverse depuis près de 3 décennies une crise économique, sociale et sanitaire sans précédent. L'économie est en ruine avec des infrastructures délabrées et une administration publique manquant de moyens minimums pour accomplir sa mission.

Sur le plan économique, cette crise se caractérise par une quasi-paralysie de l'activité économique essentielle de base, avec comme conséquence, un déficit budgétaire croissant, une inflation galopante, une dévalorisation de la monnaie nationale, un taux élevé du chômage parmi la population active, une baisse de la production, l'insuffisance de revenu, etc. (1)

Cette crise n'épargne pas le secteur de la santé. Pour preuve, la R.D.C, incapable d'assumer ses responsabilités de gestionnaire des institutions publiques de santé, finit par démissionner. En 1982, le gouvernement déclara l'autonomie de financement des zones de santé, comme pour mieux s'en débarrasser.

Malgré les efforts actuellement déployés par le gouvernement, la communauté internationale et les organisations non gouvernementales, les besoins sanitaires de la population en République Démocratique du Congo ne sont pas efficacement satisfaits et les indicateurs de l'état de santé ne cessent de se détériorer.

Selon les dernières estimations de la banque mondiale, l'espérance de vie à la naissance qui était de 53 ans (UNICEF 1997) est descendue à 45 ans en 2000 ; le taux de mortalité infanto -juvénile est de 207 décès pour 1000 naissances vivantes et la mortalité infantile de 128 pour 1000 naissances vivantes. La mortalité maternelle est estimée à 1289 décès pour 100000 naissances vivantes selon MICS 2 ; de plus, on assiste également à la résurgence de maladies jadis maîtrisées telles que la trypanosomiase, la tuberculose, la lèpre ...

De façon générale, tous les indicateurs sont à un niveau supérieur à la moyenne observée pour les pays de l'Afrique Subsaharienne (2).

La faible accessibilité de la population aux soins de santé est l'une des principales explications de cette situation déplorable (à côté d'autres causes comme la guerre, le VIH/SIDA, la pauvreté de la population, etc.)

ou de l'inégalité de répartition de l'offre médicale due à l'insuffisance ou à la vétusté des équipements.

Concernant le pouvoir d'achat, la banque mondiale note que 80% de la population vivait avec moins de 0.50$ US par personne et par jour en 2002 (2).

D'où on peut conclure que le revenu moyen du congolais se situe en dessous du seuil de pauvreté absolue.

Le manque de concertation entre les différents acteurs et la difficulté d'expliciter les activités principales auxquelles les fonds mobilisés sont consacrés, contribuent également à expliquer le manque de synergie et de performance du système de financement. Aucun système de collecte de données ne permet d'identifier les catégories de la population bénéficiaire des différentes initiatives, ni la proportion des ressources drainées par les différents programmes.

L'absence de données fiables sur les flux et les résultats des interventions privent le ministère de la santé d'outils pour assumer son rôle de leadership, remplir sa mission de régulateur, et évaluer la performance globale du système de santé dans la poursuite de ses objectifs stratégiques. Ainsi, la production des comptes nationaux de la santé constitue un instrument pertinent adapté à cette fin.

Les comptes nationaux de la santé ont cette qualité de dresser un tableau exhaustif des moyens mis par chaque catégorie dans les activités liées à la santé et traduisent à l'instant déterminé, la répartition du poids supporté par chacun des segments.

Ils permettent également de refléter la part réservée à chaque domaine d'intervention et fournissent un éventail de données qui expriment le degré d'efficacité et de pertinence en termes d'amortissement des capitaux investis ainsi que le caractère d'une politique de santé donnée (3).

Selon ZINE EDDINE EL IDRISSI, au Maroc, les comptes nationaux de la santé (CNS) constituent une approche utile et réalisable, même dans les pays où ce système d'information n'est pas très développé. Ils constituent un important outil de circonscription et d'appréhension du système national de santé, de planification et d'aide à la prise de décision.

Il poursuit en ajoutant que ces comptes peuvent être utilisés comme instrument de diagnostic afin d'identifier des problèmes d'allocation des ressources, de proposer des pistes de solutions et d'évaluer le degré de progression vers un objectif déterminé (4).

Cela permettrait au gouvernement de disposer d'un tableau de bord pouvant l'aider à vérifier si les ressources supplémentaires mobilisées et investies dans la santé apportent une meilleure réponse aux besoins des populations, améliorent leur bien être et contribuent à la réduction de la pauvreté.

Ces comptes permettront aussi de répondre aux questions fondamentales suivantes :

+ Quel est le montant total des fonds alloués à la santé et quelle est leur destination ou provenance ? Combien coûtent les soins de santé en RDC (plus particulièrement dans le district médical de Boma) ?

+ Quels sont les principaux acteurs qui contribuent au financement, et quelles sont leurs contributions respectives ?

+ Quels sont les principaux prestataires, et en échange de quelles catégories de services sont-ils rémunérés ?

+ Comment les fonds mobilisés sont-ils repartis entre les différents services et les différentes activités réalisées dans le secteur de la santé ? Correspondent -ils aux priorités définies dans le plan stratégique global ?

+ Y a-t-il des inégalités entre le milieu urbain, rural, intra- sectoriel, ...

Les différentes réponses à ces questions seront apportées dans les lignes qui vont suivre pour le cas spécifique du district sanitaire de Boma ; tout en espérant que les décideurs pourront identifier les opportunités d'amélioration tant en ce qui concerne la mobilisation des ressources, que l'utilisation et l'affectation des fonds mobilisés pour atteindre les objectifs fixés.

II. OBJECTIFS

II.1 Objectif général :

L'objectif général de notre étude consiste à contribuer à une meilleure gestion et planification des services de santé dans le district sanitaire de Boma selon l'approche des comptes nationaux de la santé.

II.2. Objectifs spécifiques :

Pour atteindre cet objectif général, nous nous sommes assignés comme objectifs spécifiques, ce qui suit :

> Déterminer le niveau de santé du district sanitaire de Boma

> Déterminer l'importance relative des secteurs public et privé, de la communauté internationale et des ménages dans le financement de la santé pour ce district ;

> Préciser l'origine des fonds (ressources) et leur affectation (fonctions) dans le district

> Déterminer les dépenses de santé du district et leurs implications

> Permettre une meilleure utilisation des informations relatives au
financement du district sanitaire afin d'en améliorer les performances

IV. INTERET DE L'ETUDE :

De nombreux pays dans le monde entier reforment leurs systèmes de santé en vue d'améliorer l'efficacité et la gestion des services de santé ainsi que la distribution de ces services, en particulier pour les pauvres.

Comme les systèmes de santé deviennent de plus en plus variés et complexes, les décideurs ont besoin d'outils pour mieux gérer leurs ressources de santé. Les CNS sont un outil utilisé pour observer les flux de fonds à travers le secteur de la santé, contribuant ainsi à faire des choix politiques « mieux informés ».

La présente étude s'inscrit dans ce cadre, et elle pourra contribuer à une meilleure gestion et planification des services de santé au sein de ce district ; grâce aux informations quantitatives et qualitatives relatives aux dépenses de santé et leur financement.

PARTIE I : GENERALITES SUR LES COMPTES
NATIONAUX DE LA SANTE

CHAPITRE 1 : DEFINITIONS OPERATIONNELLES DE
CONCEPTS

1.1. Système de comptes de la santé :

Système de collecte de l'information portant sur les flux des dépenses de la santé. Il sert de cadre à l'établissement d'une famille de tableaux interdépendants et standardisés permettant la notification uniforme des statistiques sur les dépenses de santé et leur financement.

Ces différents tableaux permettront de reprendre les informations relatives aux dépenses courantes de santé par :

> Fonction, prestataires et sources de financement

> Fonction et prestataires

> Prestataires et sources de financement

> Fonction et par sources de financement

> Fonctions sanitaires connexes

> Grande catégorie de classification internationale des maladies

1.2. Classification internationale pour les comptes de la santé :

Dans le souci de fournir un cadre de notification uniforme pouvant être utilisé par des pays dont les systèmes de santé sont organisés très différemment, on a repris des nomenclatures identiques portant sur : les fonctions de soins de santé, les prestataires de services de santé et les sources de financement

1.3. Prestataires des soins de santé :

Ce sont les acteurs du système de santé qui perçoivent des fonds en échange des biens et services qu'ils produisent.

Il s'agit des établissements des soins (hôpitaux, cliniques, centres de santé, polycliniques, dispensaires, cabinets médicaux), des distributeurs des biens médicaux (pharmacies, distributeurs d'appareils médicaux), l'administration de la santé (IMP, IMD, BCZS), administration centrale des directions et programmes, médecine traditionnelle.

On entend par producteur primaire une entité dont l'activité principale est la production de services de santé, par exemple un hôpital ou un cabinet de médecins. Les producteurs secondaires fournissent des services de santé en tant qu'activité secondaire s'ajoutant à leur activité principale, par exemple des établissements d'hébergement (ou foyers sociaux) qui dispensent principalement des services sociaux , mais en association avec des soins par exemple des soins de longue durée ou psychiatriques.

Les producteurs de biens ou de services intermédiaires entrant dans la production de soins de santé ne sont pas considérés comme des prestataires de soins de santé dans la nomenclature internationale.

Ainsi ne sont pas inclut comme prestataires :

> Les producteurs chargés de la fabrication de préparations pharmaceutiques, de produits chimiques à usage médicinal et de produits d'herboristerie ;

> Les producteurs chargés de la fabrication d'instruments et d'appareils médicaux et chirurgicaux et d'appareils d'orthopédie.

1.4. Fonctions de soins de santé :

Elles comprennent l'ensemble des activités exercées par des institutions ou des individus qui mettent leurs connaissances et leur maîtrise des techniques médicales, paramédicales, et infirmières au service des objectifs relatifs ci-après :

> Promouvoir la santé et prévenir les maladies

> Guérir les maladies et réduire la mortalité prématurée (soins en milieu

hospitalier, hospitalisation de jour, soins ambulatoires, soins à domicile).

> Prendre soin des malades chroniques requérant des soins infirmiers

> Prendre soin des personnes atteintes de déficiences, d'incapacité ou d'handicaps requérant des soins infirmiers (de réadaptation et de longue durée)

> Aider les patients à mourir dignement

> Concevoir et mettre en oeuvre des actions de santé publique

> Concevoir et gérer des programmes sanitaires, des mécanismes d'assurance maladie et d'autres mécanismes de financement

NB : les fonctions de soins de santé couvrent également les activités d'appui directement associées à la production et à la fourniture de ces services : les tâches de secrétariat et autres tâches administratives liées au fonctionnement des cabinets médicaux ; les activités administratives, techniques et autres activités d'appui accomplies dans les hôpitaux (nettoyage, blanchisserie, etc.).

1.5. Les autres définitions :

Elles sont mieux explicitées en annexe où est reprise toute la classification internationale des comptes de la santé.

Cette classification insiste sur les prestataires des soins, les fonctions de soins de santé mais aussi sur les sources de financement et les agents financiers.

CHAPITRE 2 : EXPLICATION DES COMPTES
NATIONAUX DE LA SANTE : METHODOLOGIE ET
PROCESSUS DE MISE EN OEUVRE

Dans le monde entier, les systèmes de santé augmentent leur capacité d'améliorer le bien-être des populations desservies - mais ceci entraîne aussi une augmentation appréciable des dépenses. Pour cette raison, il est crucial de disposer de meilleures informations sur le financement des systèmes de santé lors de la formulation de politiques sanitaires.

Les comptes nationaux de la santé (CNS) constituent un outil accepté à l'échelle internationale pour résumer, décrire et analyser le financement de systèmes nationaux de santé. Ce système est essentiel pour apprendre à mieux utiliser les informations de financement de la santé afin d'améliorer la performance du système de santé. Les CNS ont déjà été appliqués à plus de 50 pays à niveau de revenu intermédiaire ou faible (5).

2.1. Le concept de CNS

Les CNS consistent en une série standard de tableaux qui présentent divers aspects des dépenses de santé d'un pays. Les CNS englobent toutes les dépenses de santé d'un pays-y compris les dépenses publiques et privées, et les contributions des bailleurs. Les CNS ne déterminent pas seulement combien chacune de ces sources de financement dépense pour la santé, ils permettent aussi de faire un suivi détaillé des flux de fonds entre les divers acteurs du secteur de la santé, comme la distribution de fonds du Ministère de la Santé (MdS) à chaque établissement médical ou prestataire de services de santé du secteur public. Pour résumer, les CNS mesurent le « pouls financier » des systèmes de santé nationaux et répondent à des questions telles que :

+ Qui dans le pays paie pour les soins de santé ? combien dépense chaque personne physique ou morale, et pour quels types de services ?

+ Comment les fonds sont-ils répartis entre les divers services de santé ?

+ Qui bénéficie des dépenses de santé ? La flexibilité du cadre de travail des CNS permet également d'analyser les données de certaines populations ciblées ou les activités en rapport avec certaines maladies, telles que les dépenses de santé pour la santé maternelle et infantile, ou concernant le VIH/SIDA.

La présentation des CNS en une série standard de tableaux organise les informations sur les dépenses de santé sur la base d'un plan international de classification. Ce format peut être compris et interprété facilement par les décideurs, même s'ils n'ont pas de connaissances approfondies en économie.

2.2. Les CNS et la formulation de politiques :

Les CNS constituent un outil conçu spécifiquement pour contribuer au processus de formulation des politiques dans le secteur de la santé, y compris la conception et la mise en oeuvre des politiques, le dialogue sur la formulation des politiques, et le suivi et l'évaluation des interventions dans la santé. Leurs utilisateurs directs sont les gestionnaires du système de santé qui utilisent les données des CNS dans leurs efforts d'amélioration des performances et de la gestion du système de santé.

Les informations des CNS sont utiles pour le processus de prise de décisions parce qu'elles permettent d'évaluer l'utilisation actuelle des ressources, et elles peuvent être utilisées pour comparer le système de la santé d'un pays à celui d'autres pays-ce qui est particulièrement utile lors de la détermination d'objectifs et de critères de performances. S'ils sont utilisés périodiquement, les CNS permettent de suivre les tendances en matière de dépenses de santé, ce qui est utile à des fins de suivi et d'évaluation des soins de santé. La méthodologie des CNS peut également être utilisée pour faire des prévisions financières des besoins du système de la santé d'un pays.

Les données des CNS combinées à des données non financières telles que les taux de prévalence des maladies et les taux de consultation des prestataires de soins permettent aux décideurs de prendre des décisions politiques informées et d'éviter de faire des choix politiques potentiellement désastreux (5).

2.3. Méthodologie des CNS :

La méthodologie des CNS adopte les principes fondamentaux de comptabilité de santé du système de comptes de la santé (SCS) de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Le manuel du SCS contient le plan Classification internationale pour les comptes de la santé (CICS), qui classe chaque type de dépense de santé. Toutefois, les classifications du SCS ont surtout été utiles dans les pays où une seule source de dépenses de santé est dominante, comme dans la plupart des Etats membres de l'OCDE.

Les CNS utilisent la CICS, mais ils dissocient ou ventilent, davantage les catégories/Classifications en fonction des besoins de chaque pays. Cette flexibilité permet aux CNS de s'adapter aux dépenses des systèmes de santé pluralistes que l'on trouve souvent dans les pays à faibles revenus et à revenus intermédiaires, où des prestataires de soins peuvent recevoir des paiements de plusieurs sources de financement et où des paiements peuvent être faits à de nombreux prestataires.

2.4. Les dépenses de santé 2.4.1. Définition :

Comme indiqué plus haut, le CNS mesurent les « dépenses » de santé. L'examen des dépenses permet une évaluation plus exacte de la façon dont les fonds sont réellement utilisés que l'examen des montants affectés par le budget parce que, bien que les fonds soient affectés par le budget à une fonction donnée, ils ne sont pas toujours dépensés de la manière prescrite.

Étant donné que les dépenses sont tellement importantes pour les CNS, il est important que l'équipe des CNS comprenne clairement la définition et les limites des dépenses de santé. Les pays sont encouragés à utiliser des définitions uniformes qui permettent de comparer les estimations de dépenses de santé entre les pays.

Les dépenses nationales de santé englobent toutes les dépenses portant sur des activités dont l'objectif principal est de restaurer, d'améliorer et d'entretenir la santé de la population et des individus pendant une période prédéterminée. Cette définition s'applique quel que soit le type d'institution/entité fournissant ou finançant l'activité de santé. Par exemple, avant l'utilisation des CNS, les dépenses du Ministère de l'Education (MdE) pour la formation médicale et les centres hospitaliers universitaires étaient exclues des estimations de dépenses de santé. De même, selon la définition des CNS, toutes les activités du Ministère de la Santé ne sont pas couvertes par la définition des dépenses de santé. Par exemple, un MdS peut financer l'exploitation d'orphelinats-ce qui ne serait pas considéré comme une dépense de santé. Ainsi, les équipes de CNS doivent déterminer si l'objectif principal d'une activité est en rapport ou non avec la santé. Sur la base de cette distinction, les dépenses seront incluses dans les tableaux des CNS ou elles en seront exclues.

2.4.2. La limite nationale

En mesurant les dépenses nationales de santé, les CNS n'utilisent pas les frontières géographiques d'un pays. Ils comptabilisent toutes les transactions de santé des ressortissants et des résidents de ce pays. Par conséquent, ils comprennent les dépenses de santé des ressortissants et des résidents qui sont temporairement à l'étranger, et ils excluent les dépenses de santé par des ressortissants étrangers séjournant dans le pays. Les dépenses de santé des organisations internationales ainsi que leurs achats de biens et services en liaison avec la santé pour les résidents du pays bénéficiaire sont également considérés comme des dépenses nationales de santé.

2.4.3. La limite temporelle :

Les CNS utilisent la méthode de la comptabilité d'exercice pour définir leur limite temporelle ; cela signifie que les dépenses sont comptabilisées pour la période pendant laquelle l'activité se déroule et non pendant la période pendant laquelle le paiement est effectué. Par exemple, si une hospitalisation a eu lieu pendant le dernier mois de l'exercice 2003 mais si le paiement a été fait pendant l'exercice 2004, la dépense est enregistrée pour l'exercice 2003.

2.4.4. Critères de mesure des dépenses de santé

Les pays doivent tenir compte des critères suivants quand ils décident comment comptabiliser, sélectionner et mesurer les dépenses de santé :

+ Transparence.

Il doit exister une documentation sur les sources de données sur les dépenses, les classifications et les définitions utilisées, ainsi que tous les ajustements ou calculs. Généralement, ceci nécessite la préparation d'un manuel écrit pour les estimations des CNS dans chaque pays.

+ Pertinence pour les choix politiques.

Les mesures des dépenses de santé doivent être structurées de façon à assurer l'inclusion de tout ce qui est pertinent pour les efforts de formulation de la politique de la santé d'un pays.

+ Compatibilité avec les normes et pratiques internationales existantes.

Les mesures des dépenses de santé doivent être compatibles avec les
classifications et les définitions standards internationales, telles que celles
du système de comptes nationaux et des statistiques financières du

gouvernement. Toute déviation par rapport à ces normes doit être documentée.

+ Faisabilité des mesures.

Il doit être possible de compiler et de valider les mesures des dépenses de

santé dans un délai et pour un coût raisonnables (moins d'un an).

2.5. Le cadre de travail et le système de classification des CNS

2.5.1. Les tableaux des CNS

Dans la mesure la plus ample, les CNS mesurent les dépenses de santé en pourcentage du PIB. Le cadre de travail des CNS organise et classe le cadre de travail des CNS organise et classe les données sur les dépenses en quatre « tableaux ». Chaque tableau bidimensionnel montre le flux de fonds d'une catégorie d'entités offrant des soins de santé à une autre ; en d'autres termes, il montre combien chaque dimension du secteur de la santé dépense et à qui ces fonds sont transférés. Chaque dimension du secteur de la santé dans les tableaux est classée conformément à la classification internationale pour les comptes de santé proposée dans la méthodologie de Systèmes compte de la santé de l'OCDE (3).

Le CNS identifie quatre catégories principales d'entités dans un secteur de la

santé :

1. Les sources de financement sont des entités qui fournissent les fonds pour les soins de santé. Elles répondent à la question « d'où provient l'argent ? » Le Ministère de la Santé, les ménages et les bailleurs en sont des exemples.

2. Les agents de financement reçoivent des fonds de sources de financement et les utilisent pour payer pour les services, produits (p. ex, médicaments) et activités de santé. Il s'agit d'une catégorie importante parce que les responsabilités programmatiques des agents de financement leur donnent de l'influence ou un contrôle réel sur la façon dont les fonds sont utilisés. Cette catégorie éclaire la question « qui gère et organise les fonds ? » Par exemple, bien que le Ministère des Finances (source de financement) puisse affecter des fonds au Ministère de la Santé, c'est le MdS qui décide de comment les fonds seront réellement distribués au sein du système de santé. Par conséquent, le MdS est l'agent de financement. Les compagnies d'assurances et les autres ministères (p. ex., le Ministère de l'Éducation) en sont d'autres exemples.

3. Les prestataires sont les utilisateurs ou les bénéficiaires des fonds du système de santé. Ce groupe appartenant à la dimension des soins de santé répond à la question « à qui va l'argent ? » Les prestataires sont les entités qui

fournissent les services de santé. Les hôpitaux publics et privés, les cliniques et les dispensaires en sont des exemples.

4. Les fonctions font référence aux services ou aux activités que les prestataires fournissent avec leurs fonds. Les informations à ce niveau répondent à la question « quel type de service, de produit ou d'activité a réellement été produit ? » Les soins curatifs, les produits médicaux (p. ex. , Médicaments), les services préventifs et l'administration de la santé en sont des exemples.

Il existe une série fondamentale de tableaux (9) qui illustrent les flux financiers de fonds entre les catégories mentionnées ci-dessous.

Il est recommandé que les pays se remplissent au moins des quatre tableaux suivants qui montrent les flux de fonds :

+ des sources de financement aux agents de financement + des agents de financement aux prestataires

+ des agents de financement aux fonctions

+ des prestataires aux fonctions

2.5.2. Lecture des tableaux des CNS

A l'intérieur des tableaux des CNS, les fonds circulent vers le bas, depuis les « initiateurs » indiqués par chaque colonne du tableau jusqu'aux « bénéficiaires/utilisateurs » indiqués par chaque ligne. Dans la représentation ci- dessous, on peut voir que le Ministère de la Santé transfère W $ aux hôpitaux généraux publics.

Le montant dépensé par chaque « initiateur » est indiqué en bas de chaque colonne. Le montant total reçu par chaque « bénéficiaire/utilisateur » est inclus à la fin de chaque ligne.

Les tableaux des CNS sont également liés les uns aux autres pour permettre de suivre l'écoulement des fonds des sources de financement aux agents de financement, aux prestataires et aux fonctions.

Comme le montre aussi cette représentation les en-têtes des lignes (bénéficiaires/utilisateurs) d'un tableau deviennent l'en-tête des colonnes (initiateurs) du tableau suivant.

Ainsi, les totaux des lignes du premier tableau deviennent totaux des colonnes du deuxième tableau. Par exemple, dans le tableau des agents de financement aux prestataires, le Ministère de la Santé distribue ses fonds de santé aux Hôpitaux généraux publics. Le tableau des prestataires aux fonctions révèle le flux des fonds des hôpitaux généraux publics aux fonctions particulières.

Les dépenses de santé individuelles doivent être contrôlées soigneusement dans tous les tableaux pour que le total national des dépenses de santé (le nombre contenu dans la case inférieure droite de chaque tableau) soit le même dans tous les tableaux.

Représentation des tableaux des CNS

	Agents de financement
Prestataires	H.F1.1.1.1 MdS	H.F1.1.1.2. MdE	H.F2.2.autres assurances privées	HF. 2.3. paiement à la charge du patient pour les ménages	TOTA UX
HP.1.1.1 Hôpitaux généraux publics	W		X		W+X
HP.1.1.2. hôpitaux généraux privés		C		F	C+F
H.P.3.4.5.1 cliniques publiques de jour			Y		Y
TOTAUX	W	C	X+Y	F	G



	Prestataires
Fonctions	HP.1.1.1 Hôpitaux généraux publics	HP.1.1.2. Hôpitaux généraux privés	HP.3.4.5.1 Cliniques publiques de jour	TOTAUX
HC.1.1 soins curatifs, patients hospitalisés	L	P	S	L+P+S
HC.1.3 soins curatifs, patients non hospitalisés	M	Q	T	M+Q+T
HC.6.3 prévention des maladies contagieuses	N			N
HC.7 administration de la santé et assurance maladie	O	R	U	O+R+U
TOTAUX	L+M+N+O= W+X	P+Q+R=C+F	S+T+U=Y	G

La raison pour laquelle les distributions des fonds de la santé sont montrées dans les tableaux et entre les tableaux est que ceci permet de comprendre les flux forts complexes des fonds à travers l'ensemble du système de santé.

Nous avons expliqué plus haut que dans le système de santé pluraliste de nombreux pays à niveau de revenus intermédiaire ou faible les fonds ne sont pas canalisés simplement d'une source de financement à un type de prestataire, comme de l'Etat aux prestataires de l'Etat.

Au lieu de cela, les CNS révèlent que ces systèmes de santé sont beaucoup plus complexes et comprennent de nombreux types de dimensions et de transferts de fonds dans le secteur de la santé. L'utilisation des tableaux pour tracer les flux simplifie la vision de la situation et facilite sa compréhension.

2.6. Classification des dépenses de santé

2.6.1. La Classification internationale des comptes de santé

L'utilisation de la Classification internationale des comptes de santé développée par l'OCDE donne aux divers pays un langage commun pour décrire qui finance la santé et ce qui est acheté. Cette uniformité est essentielle pour permettre aux pays de faire des comparaisons internationales de la performance de leurs systèmes de santé.

Fondamentalement, l'approche des CNS consiste à regrouper les dimensions de la santé en catégories ayant des caractéristiques communes. Les principales catégories de la CICS sont :

+ Sources de financement des dépenses de santé, identifiées par le code FS + Agents de financement, identifiés par le code HF

+ Prestataires de soins de santé, identifiés par le code HP

+ Fonctions de soins de santé, identifiées par le code HC

Ces catégories principales sont ensuite subdivisées et codées numériquement. Elles peuvent également être divisées en sous-catégories/sous classifications de la CICS ; par exemple, les sources de financement peuvent être divisées en « fonds publics », « fonds privés » et « fonds reste du monde ».

De cette façon, une composante du secteur de la santé est indiquée ainsi dans un tableau de CNS :

+ D'abord, le code littéral de la catégorie principale de la CICS, p. ex., « FS » pour les sources de financement.

+ Ensuite, un code numérique, p. ex., « FS.1 »

+ Et enfin, le nom de la CICS pour cette sous-catégorie, p. ex., « FS.1 fonds publics » (5).

2.6.2. Sous- classifications des CNS : Flexibilité pour répondre aux besoins du pays

Dans la mesure du possible, les tableaux de CNS doivent respecter la structure de la CICS. Toutefois, dans la structure de la CICS, les CNS permettent aux pays de modifier le plan en créant des sous-catégories adaptées à leurs systèmes de santé. Ces sous -classifications permettent aux pays d'inclure dans leur système de CNS les caractéristiques qu'ils jugent importantes tout en maintenant un cadre de travail normalisé et accepté sur le plan international.

Par exemple, la CICS a la catégorie HP. 1.1 Hôpitaux généraux, mais cette catégorie n'est pas subdivisée en hôpitaux généraux « publics » et « privés ». Si un pays juge nécessaire de comparer les dépenses entre les hôpitaux généraux publics et privés (p.ex., pour évaluer les investissements dans le secteur privé des soins de santé), il pourrait ajouter les sous -classifications HP.1.1. 1 Hôpitaux généraux publics et HP1. 1.2. Hôpitaux généraux non publics.

A ce sujet, L'annexe 1 sera beaucoup plus explicite pour décrire les différentes nomenclatures retenues dans le cadre de notre pays.

Pour donner les résultats escomptés, les sous -classifications doivent répondre aux critères suivants :

+ Pertinence politique. Comme l'établissement de nouvelles sous- classifications nécessite du travail et des détails supplémentaires, ces sous- classifications doivent refléter des applications importantes pour les politiques.

+ Normes. Dans la mesure du possible, les sous -classifications doivent être développées conformément aux normes et conventions internationales, c'està-dire, CICS.

+ Flexibilité. Les besoins et intérêts particuliers d'un pays doivent être
incorporés dans un cadre de travail permettant de faire des généralisations.

+ Exclusivité mutuelle. Les sous -classifications doivent être mutuellement exclusives et doivent être complètes de manière à ce que chaque transaction puisse être placée dans une catégorie et uniquement dans celle-ci.

+ Faisabilité. Il doit être possible de recueillir les données sur les dépenses qui sont nécessaires pour la sous -classification.

Ces critères peuvent être contradictoires. Il incombe à l'équipe des CNS de résoudre le conflit d'une manière qui préserve la pertinence des CNS pour les choix politiques.

Un plan complet de classification comprendra une catégorie pour chaque type de dépenses, même si, dans la pratique, il peut exister des cas où l'équipe des CNS ne peut pas affecter certaines dépenses à une catégorie particulière. Le plan de la CICS tient compte de ce problème en incluant une catégorie additionnelle « non précisé par type », ou n.s.k. (not specified by kind). Toutefois, l'utilisation de cette catégorie doit être limitée au maximum, car l'emploi excessif de cette catégorie compromettrait la validité des estimations. Comme les CNS sont répétés périodiquement, la qualité des données peut être améliorée et la catégorie n.s.k. pourra être éliminée du processus de classification.

En plus des quatre dimensions principales des soins de santé évoquées plus haut, (c'est-à-dire, sources de financement, agents de financement, prestataires de soins de santé et fonctions), les CNS peuvent avoir des dimensions supplémentaires, telles que :

+ Les groupes de bénéficiaires font référence aux groupes de personnes qui reçoivent des produits et des services en rapport avec les soins de santé. Ces groupes peuvent être constituées sur la base du statut socioéconomique (SES), de leurs résidences® (p. ex., urbaine/rurale), de l'âge (A) et du sexe (G). La classification selon de tels groupes de bénéficiaires permet de réaliser une analyse significative de l'affectation des ressources, de l'équité et des questions de distribution des dépenses de santé.

+ Les problèmes de santé, maladies, interventions (D) font référence à la classification des dépenses de santé en fonction de mesures précises de la santé et des maladies, ou de choix de politiques, comme des interventions portant sur le HIV/SIDA, le paludisme ou la santé reproductive.

+ Les intrants (I) comprennent des types particuliers d'intrants utilisés pour fournir des services, comme la main-d'oeuvre, les médicaments et autres produits pharmaceutiques, et des appareils médicaux.

Ces classifications supplémentaires peuvent être utilisées pour organiser les informations portant sur les dépenses de santé d'une façon correspondant aux priorités importantes des politiques de santé. Par exemple, les décideurs voudront peut-être affecter les ressources de façon plus équitable entre les régions ; dans un tel cas, la ventilation des groupes bénéficiaires en zones rurales et urbaines pourrait être utile. Quand elles sont combinées à d'autres données telles que les informations sur les résultats pour la santé, ces informations sur les dépenses peuvent mieux

indiquer sur les dépenses et services actuels se traduisent par des gains de santé adéquats.

2.7. Production des CNS : Lancement du processus

La production de CNS se décompose en les étapes suivantes : collecte des données sur les dépenses de santé, organisation des données dans les tableaux des CNS, analyse des résultats pour la politique de la santé et communication des informations à une gamme étendue de parties concernées.

2.7.1. L'équipe des CNS et le Comité de Pilotage

Une approche couronnée de succès pour produire des CNS livrant des résultats valides et fiables en lesquels les décideurs auront confiance consiste à former une équipe de CNS pluridisciplinaire qui fera la plus grande partie du travail technique détaillé, et un comité de pilotage chargé de la réflexion politique.

L'équipe des CNS doit comprendre des membres qui travaillent pour diverses administrations publiques, à la fois pour assurer une large représentation organisationnelle et pour rendre accessibles diverses sources de données qui ne seraient peut-être pas connues par les autres membres de l'équipe sans cela. L'équipe doit inclure des membres qui connaissent les statistiques économiques nationales et les pratiques comptables, ainsi que les systèmes et politiques de la santé, et qui ont de l'expérience avec l'analyse des données. Ces personnes doivent aussi avoir l'expérience de la rédaction de rapports et de la collecte des données. Il est également très utile d'avoir un économiste de la santé dans l'équipe. Une telle équipe peut faciliter une meilleure interprétation des résultats des CNS. Initialement, les membres de l'équipe des CNS seront probablement nommés par leurs organisations respectives. Avec l'aide du comité de pilotage, une résidence ou une structure organisationnelle permanente doit être trouvée pour le personnel technique des CNS. Toutefois, tous les membres initiaux de l'équipe des CNS peuvent continuer à contribuer utilement à chaque stade de la production des CNS.

Un autre organisme qui a contribué au succès des CNS dans de nombreux pays est le comité directeur. Ce comité devrait inclure des décideurs de haut niveau du Ministère de la Santé, du Ministère des finances et du Ministère du Plan, ainsi que d'autres parties concernées de haut niveau travaillant pour des entités telles que l'office national des statistiques, des organisations universitaires, des associations de prestations de soins de santé, des associations de consommateurs et les organismes d'assurances sociales.

Les tâches du comité incluent :

· :
· Communication des préoccupations d'ordre politique à l'équipe des CNS

· :
· Transmission de feed-back à l'équipe des CNS sur la base des résultats obtenus et des conclusions tirées.

· :
· Atténuation des difficultés éprouvées par l'équipe au cours de la collecte de données auprès de diverses entités.

· :
· Assistance pour interpréter les résultats des CNS et en tirer des conclusions pour les choix politiques

· :
· Aide au Ministère de la Santé pour traduire les implications d'ordre politiques en action politique

· :
· Soutien de l'équipe des CNS pour institutionnaliser les CNS en faisant de ceux-ci un exercice habituel de fin d'année (cf. ci-dessous)

Le comité directeur joue un rôle clé pour assurer l'institutionnalisation des CNS en y associant les niveaux les plus élevés des responsables politiques du pays.

2.7.2. Collecte des données

La production des CNS nécessite la collecte de nombreuses données de divers ministères, bailleurs, ménages, prestataires de soins et organisations du secteur privé (p. ex., Assureurs privés, employeurs et sociétés pharmaceutiques). La collecte des données nécessite souvent des efforts supplémentaires afin de séparer les dépenses de santé des autres types de dépenses ou pour estimer les données manquantes.

Un tableau standard tel que Excel, Lotus ou Quattro Pro est nécessaire pour remplir et entretenir les tableaux, saisir des données d'appoint et faciliter les calculs. Comme certaines séries de données peuvent être fort volumineuses (p. ex., les données obtenues par une étude sur les ménages), il peut être utile de demander l'aide de l'office central des statistiques ou d'un organisme similaire pour gérer ces informations.

Il est nécessaire de disposer d'un personnel motivé et de données complètes et exactes pour produire des CNS valides. Le rôle du comité de pilotage est essentiel car il permet d'avoir accès plus facilement à toutes les sources de données potentielles. Tout aussi important est le fait que l'équipe des CNS doit avoir la liberté de remplacer les statistiques officielles par des estimations plus précises.

Pour commencer le processus de collecte de données, l'équipe doit formuler un plan de données. Le plan de données précise la procédure à suivre pour effectuer la collecte des données qui recueillera les données, comment, quand et d'où pour s'assurer que les tâches seront identifiées et réalisées dans les délais fixés.

Le nombre de bonnes sources de données varie d'un pays à l'autre. Néanmoins, les sources suivantes sont disponibles dans la plupart des pays :

+ Dossier des autorités de santé au niveau national, régional et local.

Ces statistiques sont généralement les plus complètes, les plus fiables et les plus exactes. Cependant, elles ne sont pas toujours à jour parce que les comptes publics font l'objet d'un long processus de vérification comptable. Ces vérifications comptables peuvent créer un autre problème, car elles ont tendance à produire deux, ou parfois trois versions des dépenses totales - avant et après vérification. Ces chiffres sont parfois, mais pas toujours, identiques ; il faut donc clarifier lesquels sont corrects.

+ Dossiers des assureurs (publics et privés).

Les dossiers des assureurs doivent inclure les primes payées par les ménages et les entreprises à l'assureur, ainsi que les coûts médicaux et administratifs des assureurs. Les compagnies d'assurance privées peuvent être réticentes à communiquer certaines de leurs informations, en particulier leurs taux de sinistres et leurs bénéfices. En outre, les dossiers des assureurs peuvent exclure une composante importante des données, comme les paiements versés directement par les ménages au prestataire de soins de santé (ticket modérateur et franchises).

+ Dossiers des prestataires de soins.

Les statistiques correspondantes peuvent être obtenues en s'adressant aux prestataires eux-mêmes ou aux organismes réglementaires et financiers, tels que les autorités fiscales ou les organismes chargés d'octroyer les agréments. Souvent, une association professionnelle recueille également des données pour ses propres raisons. Comme c'est le cas avec les compagnies d'assurances privées, les prestataires privés hésitent souvent à révéler leurs informations financières pour des raisons fiscales ou autres, et une injonction administrative peut être nécessaire pour les forcer à le faire. Un autre problème en puissance est que, dans certains pays, il peut être difficile d'obtenir le nombre exact des prestataires afin d'obtenir un échantillon représentatif pour une enquête. De plus, en raison de la présence d'un

grand secteur informel (guérisseurs traditionnels), il peut être presque impossible de capturer des données fiables et exactes sur les dépenses.

+ Enquête auprès des ménages.

Les enquêtes auprès des ménages sont sans aucun doute la source la plus importante d'informations sur les dépenses à la charge directe des ménages (privés). Les données sur les ménages sont également essentielles pour pouvoir réaliser une analyse de l'équité étant donnée qu'elles sont liées aux caractéristiques socio- économiques et démographiques. Des enquêtes auprès des ménages consacrées spécialement aux questions de santé ne sont pas organisées fréquemment parce qu'elles coûtent cher. Il est possible d'utiliser des données d'enquêtes auprès des ménages d'une année pour estimer d'autres années, mais cette extrapolation peut être problématique. Des enquêtes plus générales auprès des ménages sont organisées plus fréquemment, mais elles n'incluent pas nécessairement toutes les questions nécessaires pour capturer les dépenses d'obtention de soins de santé.

+ Assistance des bailleurs.

Les enquêtes annuelles et les rapports périodiques sur toute l'assistance des bailleurs dans un pays (produits par le Programme de Développement des Nations unies, l'Organisation Mondiale de la Santé ou le Ministère de la Santé) fournissent souvent une grande partie des données nécessaires. Néanmoins, des problèmes se posent avec les dépenses de santé des bailleurs : l'un de ces problèmes est qu'il est difficile de déterminer la valeur monétaire des dons en nature (médicaments, fournitures cliniques, vaccins). Un autre problème est la différence entre les montants de débours communiqués par le bailleur et les montants de dépenses communiqués par le MdS. De plus, quand les bailleurs font des dons directs à une ONG ou à une entité locale sans passer par le Ministère, les données sur le financement seront vraisemblablement ignorées.

Voici des moyens d'éviter ou de surmonter les problèmes courants de collecte des données discutés plus haut.

+ Identifiez des sources de données indépendantes qui peuvent être utilisées à des fins de validation/vérification.

+ Essayez d'obtenir la même estimation d'au moins deux sources.

réconcilier les petites différences. Utilisez les données provenant de la source et du document les plus fiables, et documentez la divergence.

+ Quand les contradictions entre les estimations semblent importantes, examinez les estimations plus soigneusement. Est-ce que la même chose a été mesurée dans es deux cas ? Est-ce que les limites sont les mêmes ? Est-ce que la période était la même ? Est-ce qu'un compte a été calculé selon la méthode de la comptabilité de caisse tandis que l'autre l'a été selon la méthode de la comptabilité d'exercice ?

2.8. Interprétation des données à des fins de choix politiques

L'estimation des dépenses et des flux de financement par les CNS fournit un indicateur fiable de la « santé financière » d'un système de santé, et ceci peut être utilisé comme outil de planification stratégique. La valeur des CNS ne réside pas dans les conclusions en elles-mêmes, mais dans les questions du type « en quoi est- ce important ? » Auxquelles les conclusions peuvent répondre. Par exemple, la Jordanie dépense 9,2 pour cent de son PIB pour des soins de santé. Cette information en elle-même n'est pas aussi significative que la réponse à la question « en quoi est-ce important que la Jordanie dépense tellement dans le secteur de la santé ? » Quand on compare ce niveau de dépenses aux résultats pour la santé en Jordanie, ou à d'autres pays dans la même catégorie socioéconomique, la réponse à la question « en quoi est-ce important ? » Devient apparente ; ce niveau de dépenses peut être trop élevé à long terme pour un pays dont la croissance économique est lente. L'implication des CNS pour les choix politiques est donc de limiter les coûts dans le système de santé. En d'autres termes, les résultats des CNS doivent être analysés en termes du contexte politique plus général.

La valeur totale des CNS est réalisée à l'issue d'un processus à trois étapes : + obtention des résultats des CNS,

+ interprétation des résultats et

+ Mise en oeuvre d'une politique appropriée.

L'équipe des CNS, le comité de pilotage et la législature du pays, respectivement, sont responsables de ces tâches.

L'équipe technique des CNS doit recueillir et analyser les données ; ses membres ne sont pas nécessairement en mesure d'interpréter les implications politiques de leurs conclusions. Le comité de pilotage, qui est composé de décideurs et d'autres personnes regardant la situation « de plus haut », répond à la question « en quoi est-

ce important ? » et sert de liaison entre l'équipe technocratique des CNS et la législature. Le Comité interprète les résultats en termes d'implications pour les choix politiques. En raison de ce rôle crucial, il est impératif que les membres de ce comité soient choisis judicieusement. Enfin, il incombe à la législature d'adopter et de mettre en oeuvre une politique basée sur ces résultats.

2.9. Institutionnalisation des CNS

Selon Nankadumar et al.(5), bien que de nombreux pays à faible niveau de revenus ou à niveau de revenus intermédiaire aient commencé à utiliser les CNS pour estimer les dépenses de santé, relativement peu de pays ont pris les mesures nécessaires pour calculer les CNS de façon régulière et périodique ; par un processus appelé institutionnalisation.

L'institutionnalisation est un processus permanent dans le cadre duquel les activités, structures et valeurs des CNS sont intégrées aux opérations récurrentes de l'Etat. Avec l'institutionnalisation, un département ou une autre structure est responsable de la supervision de la collecte, l'analyse et la communication des données sur les dépenses de santé de façon routière et systématique, avec le soutien total du gouvernement. Ce processus complexe peut prendre des années et de multiples estimations avant d'être complètement intégré à la structure officielle du pays, mais pour assurer que les CNS continuent à être un outil politique efficace à l'avenir, l'institutionnalisation doit être un objectif dès la mise en place des CNS.

Quatre étapes sont essentielles au processus d'institutionnalisation des CNS. + Créer un besoin d'institutionnalisation chez les décideurs ;

+ Rechercher une structure physique d'accueil des CNS ;

+ Établir des normes pour la collecte et l'analyse des données ; et + Instituer des stipulations relatives au report des données.

2.9.1. Création d'un besoin

Pour que les décideurs soient prêts à investir du temps et des ressources dans les CNS, il faut que les avantages d'un tel investissement soient visibles. La production d'estimations de CNS n'est qu'une partie du processus ; cette activité à elle toute seule ne peut garantir ses décisions « basées sur des évidences ». Les CNS doivent être canalisées vers les destinataires appropriés, pour atteindre les personnes qui ont le pouvoir et la capacité d'influencer les décisions. Les rapports des CNS doivent être disséminés dans des formats faciles à comprendre, comme

des présentations orales et des sommaires écrits très clairs, qui mettent en lumière les aspects des résultats qui peuvent intéresser les décideurs. Dans l'idéal, une telle dissémination devrait se dérouler peu après l'attente des conclusions, mais elle devrait aussi intervenir au moment opportun, parce que cela est important pour susciter une demande d'informations. Par exemple, la dissémination doit être coordonnée avec le calendrier législatif. La dissémination initiale doit être suivie par des mises à jour et des résumés périodiques. En établissant une relation mutuellement bénéfique entre les estimations des CNS et els décideurs qui les utiliseront, l'équipe des CNS pourra jeter les fondations de l'institutionnalisation.

2.9.2. Recherche d'une structure d'accueil

Les données des CNS doivent être conservées à un endroit qui encouragera son emploi par les décideurs. Les endroits traditionnels sont : le Ministère de la Santé, le Ministère des Finances, l'institut national des statistiques, une université locale ou la banque centrale. La décision quant à la structure d'accueil des CNS dépend souvent de la façon dont les conclusions des CNS seront disséminées et utilisées. Cet endroit doit également servir à encourager une coordination entre les diverses institutions concernées.

Il est également utile de conserver les CNS à un endroit très visible afin d'obtenir un soutien politique et de faire prendre conscience de l'importance des CNS. Les CNS doivent aussi avoir leur propre poste comptable dans le cadre du budget de l'Etat pour confirmer la reconnaissance de leur statut indépendant et systématisé.

2.9.3. Normalisation de la collecte et de la comptabilisation des données

L'institutionnalisation signifie également que les données et les mécanismes de production de rapports sont normalisés dans un format uniforme ; ceci permet de faire des comparaisons d'une année sur l'autre. Les procédures et les protocoles doivent être intégrés à un système en conséquence de la création ou du renforcement du système d'information de santé du pays. De plus, l'équipe des CNS est encouragée à rester fidèle à la méthodologie d'origine et à noter tous les problèmes qui se sont posés au début de la mise en oeuvre des CNS. Le maintien d'archives aide à rationaliser les activités liées aux CNS et augmente l'utilité des résultats. De plus, la conservation d'archives est une protection contre la « perte de mémoire » au cas où l'équipe des CNS perdrait certains de ses membres les plus

importants. La protection du processus des CNS et la normalisation des données sont des composantes cruciales du processus d'institutionnalisation.

2.9.4. Stipulations relatives à la communication des rapports

L'institutionnalisation des CNS nécessite une mise à jour constante des données. A son tour, ceci nécessite un soutien officiel pour le partage des données ( ce qui est parfois un problème plus important que la pénurie générale de données) ; pertinentes pour les CNS et provenant à la fois du secteur public et du secteur privé. Le processus de production des rapports sera renforcé et intégré davantage à la structure des CNS si les diverses entités concernées sont obligées de communiquer les données pertinentes à l'équipe des CNS, ou au moins à un endroit central. Les stipulations relatives au report des données sont probablement la composante la plus importante d'une institutionnalisation réussie des CNS.

CHAPITRE 3 : EXPERIENCES DES PAYS SUR L'UTILISATION DU S.C.S

3.1. Pertinence des CNS pour la prise de décisions politiques 3.1.1. Objectifs

Les CNS sont conçus spécifiquement pour aider les décideurs dans leurs efforts visant à comprendre leurs systèmes de santé et à améliorer la performance du système.

Les informations des CNS sont utiles pour le processus de prise de décisions parce qu'elles fournissent des informations de grande valeur aux décideurs, comme des rapports périodiques sur l'emploi réel des ressources financières, le suivi des tendances des dépenses de santé et des indicateurs acceptés dans le monde entier afin de permettre la comparaison des performances des systèmes de santé de divers pays.

La méthodologie des CNS peut également être utilisée pour faire des prévisions financières sur les besoins du système de santé d'un pays. De même, les CNS peuvent révéler des déséquilibres et des injustices dans la répartition des dépenses de santé. Essentiellement, les CNS contribuent à prendre des décisions politiques fondées sur des données scientifiques (6).

3.1.2. CNS et processus de choix politiques

Les CNS ont été mis en oeuvre dans plus de 68 pays du monde. En dépit de leur introduction récente dans de nombreux pays à faible niveau de revenus ou à niveau de revenus intermédiaire, leurs conclusions ont déjà eu un impact sur les politiques du secteur de la santé dans ces pays. En termes généraux, les CNS ont été utilisés pour suivre et évaluer les interventions dans le domaine de la santé, pour contribuer à la conception et la mise en oeuvre des politiques et pour fournir des informations utiles au dialogue sur la politique de la Santé.

Les CNS ont également été conçus pour cibler des problèmes politiques particuliers, comme les inégalités dans le secteur de la santé en Afrique du sud et les tendances des dépenses pour les services en rapport avec le VIH/SIDA au Rwanda.

3.2. Expériences de quelques pays à travers le monde 3.2.1. Aux philippines :

Dans les pays où les CNS sont mis en oeuvre périodiquement, les comparaisons de tendances aident à évaluer si les stratégies mises en oeuvre ont eu l'impact anticipé.

Aux Philippines, les CNS ont été utilisés pour évaluer l'impact de la décentralisation du système de santé, commencée en 1993. Avant les réformes, le financement public central et régional pour les soins de santé « publique » (services tels que les vaccinations, dont bénéficient tous les habitants, individuellement et collectivement) était faible, le financement de l'Etat étant même en diminution. Les études des CNS effectuées entre 1991 et 1997, avant et après la décentralisation, ont révélé que, après les réformes, les dépenses gouvernementales pour la santé publique avaient en fait augmenté, passant de 25 à 35% du financement de la santé par le secteur public pour ces années. Ceci était dans une large mesure la conséquence d'une augmentation du financement par les collectivités locales qui, en 1997, affectaient plus de la moitié de leurs ressources de santé aux soins de santé publique.

Ainsi, les CNS ont révélé que la décentralisation n'avait pas eu de conséquences négatives sur les dépenses de santé publique financées par les collectivités locales. En réalité, les dépenses ont augmenté au niveau local. Les CNS, et en particulier leur mise en oeuvre sur une base annuelle, ont permis de comprendre beaucoup plus clairement l'impact de la décentralisation sur les soins de santé (6).

3.2.2. En Iran :

Les résultats des CNS ont également été utilisés lors de la formulation de stratégies particulières pour traiter certains problèmes dans le secteur de la santé.

Après la révolution en Iran en 1979, le gouvernement a institué des soins de santé universels, Pour atteindre cet objectif politique, le système national de santé a été développé rapidement. Le gouvernement iranien est devenu le plus grand acheteur des services de santé du pays, gérant le système par le biais du Ministère de la Santé et de l'Éducation médicale.

montré que, bien que les dépenses unitaires des ménages pour les soins de santé soient restées relativement stables pendant les années quatre-vingt dix, les dépenses de l'Etat par tête d'habitant ont d'abord fluctué, puis elles ont commencé à baisser en 1994. Le Ministère de la Santé et de l'Education Médicale a utilisé ces informations de SCNS pour demander, et obtenir, une augmentation de son budget en 2000.

Les CNS ne fournissent pas seulement des informations sur les tendances des dépenses publiques par tête d'habitant pour la santé ; ils ont aussi démontré que les dépenses pour les hôpitaux privés étaient plus élevées que pour n'importe quel autre type de prestataire de soins. En 1998, les dépenses des hôpitaux privées pour les hospitalisations totalisaient près de 3,5 millions de rials iraniens, soit près d'un quart de plus que les dépenses correspondantes des hôpitaux publics. De plus, tandis que les ménages ne représentaient que 12% des dépenses des hôpitaux publics, ils représentaient 88% des dépenses payées aux hôpitaux privés. De telles conclusions suggèrent que les ménages préfèrent les soins hospitaliers dans les hôpitaux privés malgré le coût plus élevé. A la suite de cette conclusion, le gouvernement iranien a commencé une enquête sur les raisons des dépenses importantes dans les hôpitaux privées. En général, le gouvernement va utiliser les CNS pour éclairer les discussions et adapter des stratégies permettant de lancer une grande initiative de réforme de la santé dans un avenir proche (6).

3.2.3. En Égypte :

Au stade du dialogue, les résultats des CNS ont été utilisés pour : > Identifier les problèmes ;

> Servir de catalyseur pour le changement en indiquant l'ampleur d'un problème ; et

> Lancer un plaidoyer pour stimuler l'action.

Le Ministère égyptien de la Santé et de la Population et les agences internationales collaboratrices (Banque mondiale, U.S.Agency for International Development et Commission européenne) ont utilisé les résultats des CNS ainsi que des données non financières pour entamer un dialogue sur les politiques qui a conduit à la conception et à la mise en oeuvre institutionnalisée d'une initiative de restructuration des soins de santé primaires.

la charge des ménages représentant près de 50% de dépenses totales, tandis que les dépenses totales du Ministère de la Santé et de la Population représentaient moins de 20% des dépenses totales. Malgré le fait que la somme totale dépensée en soins primaires aurait dû être adéquate pour offrir des services de base à toute la population, la plus grande partie du financement n'a pas été organisée ou allouée efficacement.

De plus, le fardeau des dépenses pour les ménages était réparti de manière inéquitable, les pauvres dépensant la plus grande partie de leurs revenus pour la santé. Ceci a causé une baisse du niveau d'accès aux soins pour les pauvres et les personnes vivant en milieu rural.

De tels résultats ont fourni au Ministre de la santé et de la Population les informations nécessaires pour convaincre l'assemblée du Peuple, le public et les fonctionnaires du Ministère du besoin de restructuration substantielle de la façon dont les soins de santé primaires étaient organisés et financés en Égypte. Les CNS ont également communiqué des informations utiles aux bailleurs étrangers pour les aider dans leurs discussions avec le gouvernement. En conséquence, le Ministère et les bailleurs de fonds ont tenu une série de discussions qui leur ont permis de parvenir à un programme de réforme mutuellement acceptable ainsi qu'à un soutien financier.

Les CNS ont révélé que malgré l'existence d'une substantielle infrastructure de santé du secteur public, l'Égypte était l'un des trois pays du Moyen orient et de l'Afrique du Nord où les paiements directs des ménages pour la santé étaient les plus élevés.

3.2.4. En Afrique du Sud :

Peu après la fin de l'apartheid en Afrique du sud, l'un des principaux objectifs politiques du gouvernement a été de produire une distribution plus équitable des ressources de santé. Par conséquent, le gouvernement a adapté les CNS de façon à révéler comment les fonds affectés à la santé étaient utilisés, et par qui.

L'analyse des CNS en Afrique du Sud a révélé que les sommes investies dans les services publics de santé administrés dans les districts les plus pauvres étaient inférieures à celles qui l'étaient dans les districts plus fortunés. Les dépenses de santé publique moyennes par personne étaient 3,6 fois plus élevées dans les districts les plus riches que dans les districts les plus pauvres. En outre, les districts les plus pauvres, qui avaient tendance à être les districts confrontés aux problèmes de santé les plus graves, avaient le pire accès géographique au personnel médical,

aux hôpitaux et aux cliniques. Typiquement, les districts les plus riches employaient 4,5 fois plus de médecins et 2,4 fois plus de médecins et 2,4 fois plus d'infirmiers diplômés que les districts les plus pauvres.

Les résultats des CNS ont stimulé la formulation de nouvelles politiques visant à redistribuer géographiquement les ressources de santé de l'Afrique du Sud d'une manière plus équitable. Par exemple, dans le but d'atteindre l'équité en manière d'infrastructure de santé, le gouvernement a imposé un moratoire sur la construction d'hôpitaux. Jusqu'alors, les hôpitaux étaient habituellement construits dans les quartiers les plus riches qui avaient déjà le meilleur accès aux soins. Le gouvernement a utilisé la période du moratoire pour faire voter une loi stipulant une évaluation du besoin d'un hôpital avant que sa construction ne soit autorisée. Ce moratoire a illustré le désir du gouvernement de jouer un rôle plus actif en ce qui concerne la coordination et la réglementation des façons dont les ressources publiques et privées sont utilisées pour mieux répondre aux besoins de santé des populations. Les questions d'équipé également révélées par l'étude des CNS ont également contribué à l'engagement du gouvernement de transférer des fonds de santé publique aux services et infrastructures de soins primaires, en particulier dans les régions pauvres et rurales du pays.

3.2.5. Au Rwanda :

Le Rwanda a commencé son activité de CNS en 1999, et il a élargi ce cadre pour inclure une analyse spécifique des CNS pour les dépenses en rapport avec VIH/SIDA. Les résultats de cette analyse ont permis au Ministère de la Santé de concevoir et de mettre en oeuvre des interventions politiques ciblées visant à améliorer le financement des activités de préventions et à augmenter l'accès aux services de soins de santé de base pour les séropositifs/sidéens. Le taux de prévalence au Rwanda pour les gens âgés de 14 à 49 ans est de 8,9%. En raison de la gravité de l'impact de la maladie sur la population, la compréhension des sources de financement disponibles et la façon dot les fonds sont utilisés étaient essentielles pour pouvoir formuler des interventions efficaces contre pandémie.

Les résultats de l'analyse des CNS pour les dépenses en rapport avec le VIH/SIDA ont démontré que les ménages étaient la source primaire - 93% - du financement pour les coûts des soins santé en rapport avec le VIH/SIDA. Cette contribution proportionnellement élevée correspond à 29% des dépenses totales des ménages pour la santé, ce qui révèle l'impact financier important de la maladie. Les résultats combinés des analyses des CNS ont exposé un certain nombre de faiblesses en termes d'équité et d'efficacité du financement de la lutte contre le VIH/SIDA, ce qui a incité les décideurs à réexaminer de façon plus adéquate le flux

des dépenses en rapport avec le VIH/SIDA. Par exemple, seulement 10% de toutes les sommes affectées à la santé étaient utilisées pour cibler la prévention et le traitement du virus VIH en 1999, face à une maladie qui affecte 11,2% de la population adulte, soit environ 370.000 personnes. De plus, les résultats des CNS ont révélé l'insuffisance de financement des bailleurs pour les programmes traitant le VIH/SIDA, ce qui a incité la communauté des bailleurs à augmenter les contributions ciblant spécifiquement le VIH/SIDA de 0,5 million de $ en 1998 à plus de 1,6 million de $ en 2000.

Le Rwanda a incorporé les tableaux de données des CNS pour le VIH/SIDA dans le livre des indicateurs du développement national. Cette étape en direction de l'institutionnalisation des CNS encouragera la poursuite de la contribution de l'outil aux politiques en fournissant des informations régulièrement mises à jour pour augmenter l'efficacité des programmes de santé ciblés.

3.2.6. Au Liban

Au Liban, les résultats des CNS pour 1998 ont mis en évidence des dépenses excessives pour la santé - près de 12,5 pour cent du Produit Intérieur Brut (PIB), beaucoup plus que les autres pays à revenus intermédiaires (tranche supérieure)ayant des caractéristiques socio-économiques similaires. Une analyse des raisons de ces dépenses élevées identifiées le système du « paiement à l'acte », selon lequel le gouvernement, en l'absence de prestataires de soins de santé publics, a permis aux habitants de se faire rembourser par l'Etat pour chaque service. Cette politique a contribué à des taux d'utilisation élevée et, par conséquent, à des coûts élevés.

A la suite de cette constatation, le gouvernement libanais fait maintenant le nécessaire pour prestataires de soins. Il introduira un système de paiement à la capitation et un barème de rémunération. Il identifiera également les procédures médicales qui peuvent être réalisées sas hospitaliser le patient au lieu du système actuel plus coûteux de traitement avec hospitalisation.

3.3. Etats des lieux des comptes nationaux de la santé en RDC

3.3.1. Historique de la création des comptes nationaux de la santé en RDC :

de Planification (D.E.P, en sigle), a été créée par décision ministérielle N°1257/CAB/MIN/S.103/2001 du 29 janvier 2001.

A ses origines en 2001, le PNCNS n'était qu'un Point focal chargé de mettre sur pied un mécanisme permettant la collecte et le traitement de l'information financière relative au financement et à la Dépense de la Santé en République démocratique du Congo.

Par la suite de nombreux facteurs ont concouru à une redéfinition des attributions dudit programme à savoir : d'une part la nouvelle place octroyée à la santé dans le concert des nations africaines lors de la conférence des Chefs d'Etats d'Afrique à Abuja (Nigeria), au cours de laquelle ils se sont engagés à affecter au moins 15 % du budget annuel de leur pays respectif au secteur de la santé.

D'autre part, la mise sur pied par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de la commission Macro - Economie et Santé (CMS) ainsi que la contrainte de la lutte contre la pauvreté.

3

C'est cette nouvelle dynamique qui a incité la haute hiérarchie du Ministère de la santé à créer, par arrêté ministériel N° 1250/CAB/MIN/S/CJ/058/2002 du 31 décembre 2002, une structure ad hoc permettant d'élaborer les Comptes Nationaux de la Santé en tant qu'instrument de mesure, de comparaison et de décision entre les nations.

Le PNCNS pourra ainsi trouver des solutions aux épineux problèmes qui se posent dans le financement de notre système de santé, à savoir :

> L'absence d'une banque des données sur le financement et la dépense de santé en R.D.Congo ;

> L'absence des outils de gestion standardisés dans les institutions des soins et l'Administration de la santé ;

> L'insuffisance de suivi, de contrôle et d'évaluation du budget alloué à la santé ;

> Le manque de plan et de politique de financement du secteur de la santé en R.D.Congo ;

> L'inexistence d'une structure de collecte permanente de l'information financière relative à la santé pouvant permettre de mener des études macro économiques en vue d'orienter les décideurs ;

dans la transmission des informations financières aux autorités compétentes (46% seulement des partenaires ont fourni des informations sur la hauteur de leur appui au mini -santé en 2004) ; (7)

> L'absence des normes sur la gestion financière du secteur de la santé ;

> L'inexistence d'un tableau de bord pouvant orienter les décideurs du secteur à l'échelle Nationale.

3.3.2. Mandat et mission du programme des CNS

3.3.2.1. Mandat :

Le PNCNS a reçu pour mandat d'élaborer les diagnostics macro-économiques périodiques du secteur de la Santé en République Démocratique du Congo (R.D.C) et de proposer des pistes de solutions.

3.3.2.2. Mission :

La mission du PNCNS s'articule comme suit :

1. Elaborer et institutionnaliser les comptes nationaux de la santé ;

2. Mener les études macro économique sur le financement et le coût - efficacité des soins et services de santé en R.D.C ;

3. Elaborer les stratégies pour l'amélioration du financement des soins et des services de la santé ;

4. Elaborer la politique nationale et les stratégies de financement du secteur de la santé ;

5. En collaboration avec la Direction des Services Généraux, centraliser le budget d'investissements et de fonctionnement des services et institutions de la santé du pays ;

6. Tisser un réseau de collecte permanent des données spécifiques au coût de la santé ;

7. Rendre disponible les agrégats du niveau de consommation effective des allocations à la santé tant publique, privée que des partenaires ;

8. Standardiser les outils de gestion financière des services et établissements des soins du pays.

9. Veiller à l'apurement des factures des établissements des soins d'ayants droits adressés au Trésor Public en vue de pérenniser la survie puis la croissance de ces établissements.

3.3.3. Cadre organique du PNCNS :

Il se résume dans le tableau ci-dessous :

1. DIRECTION	BUREAUX / SERVICES
1.1. DIRECTION DU PNCNS	Directeur Adjoint au Directeur Secrétariat de la Direction du PNCNS
2. DEPARTEMENTS	BUREAUX / SERVICES
2.1. Administration et Finances	Service de Gestion des Ressources Humaines Service des Finances Service logistique
2.2. Macro - Économie et Santé	Service d'études Service d'analyses financières
2.3. Comptes Nationaux de la Santé	Pool d'Experts
2.4. Standardisation des Outils de Gestion	Service de Gestion des outils Service de Supervision et d'Évaluation

3.3.4. Perspectives d'avenir :

Le PNCNS éprouve de nombreuses difficultés pour un démarrage effectif de ses activités. C'est ce qui explique que jusqu'à ce jour aucune activité concrète, relative à sa mission, n'a pu être organisée ; et que le programme n'a encore fourni aucune documentation scientifique propre sur les CNS, hormis le rapport du pré-test du questionnaire réalisé dans la zone de santé rurale de Kisantu.

Cette situation est due au manque de financement et d'appui substantiel tel que requis par le programme.

Des contacts ont été amorcés dans ce sens pour atteindre les objectifs généraux fixés dans ce plan d'action, entre autres :

+ Améliorer les performances des décideurs du pays en matière de la santé d'ici fin 2006 ;

+ Renforcer la capacité institutionnelle du Programme National des Comptes Nationaux de la Santé d'ici 2006.

En attendant un éventuel appui, un protocole d'enquête nationale sur les comptes nationaux de la santé a été élaboré par le programme, avec des questionnaires adaptés aux différents répondants qui effectuent des dépenses de santé (voir en annexe).

Les conclusions de cette enquête jetteront les bases de l'implantation du système des comptes de la santé en RDC, grâce à toute la panoplie d'informations qu'elle fournira et des recommandations qui en découleront.

A cet effet, il est important de signaler qu'il n'existe pas encore de textes clairs reprenant les normes et les grandes orientations du ministère de la santé en matière de production et de suivi des CNS en RDC. Les districts sanitaires n'évoluent donc sans aucune référence et sans modèle préétabli pouvant faciliter la comparabilité au niveau national.

L'enquête nationale que le PNCNS se propose de mener pourra aussi y remédier.

CHAPITRE 4 : DES COMPTES DE LA SANTE PAR
PATHOLOGIE

Les Comptes de la santé permettent, chaque année, de reconstituer la dépense nationale totale effectuée au titre de la santé, d'en analyser les sources de financement, la répartition par catégorie de soins et de mettre en perspective, sur une longue période, les évolutions de ces dépenses.

En revanche, les Comptes de la santé ne permettaient pas au départ d'interpréter cette allocation d'un point de vue médical : quelles pathologies sont prises en charge, et selon quels vecteurs de soins ?

L'idée d'une approche médicalisée des comptes, initiée à la Commission des Comptes de la santé il y a une quinzaine d'années, n'avait pu aboutir jusqu'en 1998 cette date faute de systèmes d'information adaptés. L'enrichissement des sources administratives par le recueil de données médicales, auxquels s'ajoutent les panels informatisés de médecins libéraux des organismes privés et des enquêtes ponctuelles axées sur l'activité de certains professionnels de santé, autorisent aujourd'hui une première décomposition de l'ensemble des consommations de soins selon les problèmes de santé en cause.

La réalisation de ces comptes par pathologie répond en priorité à l'objectif de ventiler les dépenses de santé selon les grandes catégories de diagnostics. Elle permettra également, à l'avenir, d'évaluer la part des soins affectée à la prévention (soins aux biens portants) et à la surveillance générale de l'état de santé (8).

4.1. La méthodologie retenue : une approche descendante

La production de ces comptes par pathologie s'appuie sur un certain nombre d'options méthodologiques.

En premier lieu, seules les dépenses relatives à la «consommation de soins et biens médicaux » (CSBM) font l'objet d'une décomposition : ainsi, la ventilation par pathologie ne concerne que les coûts relatifs aux soins. Les coûts indirects liés aux maladies (indemnités journalières...), comme les coûts de recherche et d'enseignement, ne sont pas pris en compte.

Ensuite, la méthodologie retenue pour le calcul est une approche descendante : partant des dépenses connues dans les comptes, elle recherche des clefs de répartition pour ventiler ces dépenses par catégorie diagnostique. Une approche ascendante, consistant à reconstituer les coûts pour chaque pathologie puis à les

sommer, n'aurait présenté aucune garantie d'exhaustivité ni de cohérence avec les dépenses issues des Comptes de la santé.

Par ailleurs, contrairement à l'optique choisie dans la plupart des études d'évaluation du coût d'une maladie, les coûts des complications ne sont pas rattachés ici à la maladie qui les génère.

Ce qui est envisageable dans le cas d'une seule pathologie ne l'est en effet plus dans le cadre d'un exercice exhaustif de comptes par pathologie, où il paraît impossible de chaîner avec rigueur toutes les pathologies et leurs complications.

En effet, dans la plupart des sources mobilisées, seul le motif ou le diagnostic relatif à la consommation de soins observée est indiqué, sans référence à l'affection qui peut éventuellement en être à l'origine. Nous privilégions donc une approche par appareil à une approche étiologique (par cause). Par conséquent, une maladie et ses complications peuvent être, a priori, classées dans des chapitres différents.

Enfin, la Classification internationale des maladies 10^e révision (CIM 10) étant majoritairement employée pour coder les diagnostics dans les différentes sources utilisées, son choix comme nomenclature de base des pathologies a paru s'imposer. Dans la plupart des cas, l'affectation à un code fin de la CIM est possible mais certaines sources ne permettent l'affectation des dépenses qu'au niveau du chapitre de la CIM. Par construction, les résultats par chapitre sont donc plus complets que les résultats par pathologie.

4.2. Une construction en trois étapes : du recensement des sources aux comptes synthétiques

La construction des comptes comporte trois étapes principales : le recensement des sources disponibles et utilisables, la définition des clefs de répartition par pathologie, la réalisation du tableau synthétique « comptes par pathologie » .

Dans un premier temps, toutes les sources existantes associant des consommations de soins ou de biens médicaux à des diagnostics ou des motifs de recours ont été inventoriés. Pour chaque poste des comptes (soins hospitaliers aigus, de longue durée, soins de médecins, médicaments...), a ensuite été calculé un taux de « couverture théorique » du poste par chacune des sources utilisées.

La méthodologie mise en oeuvre consiste à définir une clef de répartition des dépenses par pathologie pour chaque poste des comptes (soins hospitaliers aigus, soins de longue durée...) : source par source, le montant total des consommations observées est réparti en fonction des différentes catégories diagnostiques.

Chaque source fournit, à l'issue de ce processus, une clef de répartition par catégorie diagnostique (chapitres CIM ou catégories plus fines) où les motifs qu'il n'est pas possible de rattacher à un diagnostic précis sont classés dans les « Autres motifs » et les soins pour les quels aucun diagnostic n'est saisi dans les « Dépenses non réparties ».

La dernière étape est la sommation des dépenses par pathologie qui permet d'aboutir à un coût total par chapitre de la CIM 10 et, dans certains cas, à un coût total par pathologie.

4.3. Des limites importantes dont l'interprétation doit tenir compte

Un certain nombre de limites sont clairement apparues au cours de la construction de ce prototype de comptes de la santé par pathologie pour l'année 1998. Elles tiennent tout d'abord aux carences des sources de données, ainsi qu'aux problèmes de ventilation qui leur sont liés, notamment concernant les troubles mentaux.

Le deuxième type de limite tient à la procédure de rattachement appliquée à plusieurs reprises à des consommations initialement dépourvues de diagnostic associé (médicaments, analyses biologiques, actes techniques), qui est, par nature, empreinte d'une certaine subjectivité.

Par ailleurs, le codage en CIM ne traduit pas toujours la réalité de certaines prises en charges. Ainsi, et c'est particulièrement vrai en psychiatrie ou pour la prise en charge des personnes âgées, certaines hospitalisations relèvent davantage de problèmes médico-sociaux que de pathologies stricto sensu, situations que ne traduit pas correctement le codage effectué.

Enfin, l'utilisation du seul diagnostic principal pour définir les clefs de répartition en matière hospitalière induit certainement un biais qu'il est difficile d'évaluer. Ainsi, par exemple, un coma lié à un hématome intracrânien sera codé comme coma en diagnostic principal et comme hématome intracrânien en diagnostic secondaire. Une telle hospitalisation sera classée dans le chapitre des symptômes, alors que la pathologie d'origine est neurologique. L'utilisation du seul diagnostic principal sous-estime aussi très probablement le poids de certaines pathologies, en particulier chez les personnes âgées.

consécutives aux complications d'une maladie à ladite maladie étant un réel obstacle à l'utilisation de ces agrégats en termes de santé publique.

La tentation d'interpréter ces résultats en termes de processus de soins ou de « coûts des pathologies » au sens habituel que lui ont donné les études médico - économiques doit donc être repoussée. Il faut aussi insister sur le fait que ces comptes de la santé par pathologie ne font que refléter, avec toutes les limites évoquées plus hautes, la situation actuelle de la répartition des dépenses de santé.

Il s'agit donc d'un « état des lieux » et non d'une éventuelle approche quantitative de besoins de soins ou de financement.

Pour la première fois, pourtant, ces résultats donnent une idée de l'emploi des ressources injectées dans le système de santé pour les différentes pathologies, apportant ainsi aux données par financeur ou par producteur un éclairage nouveau.

Ces comptes devraient déboucher, dans un avenir proche, sur une nouvelle évaluation des dépenses de médecine préventive, prenant en compte de manière plus satisfaisante les actes de prévention effectués en cabinet libéral ou à l'hôpital et non repérés comme tels dans les Comptes de la santé.

PARTIE II : TRAVAIL PERSONNEL

CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODES

1.1. Matériel

1.1.1. Description du district sanitaire de Boma

a) situation géographique et démographique :

Le district sanitaire de BOMA est l'un de cinq districts de la Division Provinciale de la santé dans la Province du Bas Congo en RDC. Sa population totale est d'environ 334934 habitants avec quatre zones de santé, à savoir :

· La zone de santé urbaine de BOMA avec une population de 115.042 habitants

· La zone de santé rurale de BOMA-BUNGU avec une population de 59.717 habitants

· La zone de santé rurale de MUANDA avec une population de 100.575 habitants

· La zone de santé de KITONA qui est une zone militaire avec une population de 59.600 habitants

Son siège est situé à BOMA, à cinquante mètres de l'HGR de BOMA et est dirigé par un médecin spécialiste en santé publique.

Il est limité :

+ Au Nord : par la zone de santé de LUKULA

+ Au Sud : par le fleuve Congo qui le sépare de l'Angola voisin + A l'Est : par la zone de santé de SEKE- BANZA

+ A l'Ouest : par l'enclave de CABINDA

Sa superficie est de 3830 km² avec deux saisons. La saison de pluie qui va de mi-septembre au mois de mai, tandis que la saison sèche va de juin au mois de septembre. Ce district est dominé par un climat tropical.

Sa flore est dominée au nord-est par des forêts et à l'ouest par la savane.

b) Voies d'accès :

+ Par route : la Nationale n°1 qui continue sur l'axe Muanda sur une route sablonneuse.

+ Par fleuve avec deux ports

· :
· Par avion : le district dispose de deux aérodromes (BOMA et MUANDA) et d'un aéroport international militaire de KITONA

· :
· La communication par phonie dans les quatre zones de santé

c) Survie de la population :

La majorité de gens vit de cultures vivrières : bananes, tarots, maïs, manioc, haricot, y compris la pêche et l'élevage.

Le district comprend quelques sociétés, notamment :

· :
· Une brasserie dénommée BRALIMA

· :
· Une scierie appelée FORABOLA

· :
· Une industrie pétrolière à Muanda

· :
· Des sociétés para étatiques : ONATRA, RVM, OCC.

· :
· Trois banques sont parsemées dans le district sanitaire avec trois chaînes de radio locales et TV.

d) Langues parlées par la communauté :

· :
· ASSOLONGO

· :
· KIWOYO

· :
· KIKONGO

· :
· KIYOMBE

· :
· LINGALA

e) Infrastructures sanitaires :

Le district sanitaire de BOMA compte 172 structures dont 4 HGR, 34 CS et 134 établissements sanitaires qui se repartissent de la manière suivante :

· :
· Zone de santé urbaine de BOMA : 49 structures

· :
· Zone de santé rurale de BOMA-BUNGU : 44structures

· :
· Zone de santé rurale de Muanda : 57 structures

· :
· Zone de santé de KITONA: 10 structures

f) Ressources humaines :

Environ 1615 agents sous statut sont utilisés dans le secteur médical et sont répartis de la manière suivante :

· :
· Médecin spécialiste (chirurgien) :1

· :
· Spécialiste en santé publique : 2

· :
· Médecins généralistes : 60

· :
· Chirurgiens dentistes : 1

· :
· Pharmaciens : 3

· :
· Administrateurs gestionnaires : 15

· :
· Techniciens de A1 : 30

· :
· Kinésithérapeutes : 2

· :
· Infirmiers L2 : 2

· :
· Infirmiers A1 : 129

· :
· Infirmiers A2 : 530

· :
· Infirmiers A3 : 486

· :
· Personnel administratif : 126

· :
· Personnel entretien : 132

· :
· Autres : 96

g) Carte sanitaire du district sanitaire de Boma : 1. intervenants dans les zones de santé

Au niveau du district sanitaire de Boma, différents bailleurs de fonds interviennent avec un appui global destiné au fonctionnement des centres de santé, des bureaux centraux des zones de santé et des hôpitaux généraux de référence.

Ces différents bailleurs sont :

> la coopération technique belge/projet ASSBC (appui au secteur de la santé au Bas-Congo)

> la coopération technique belge/PMURR-BM (programme multisectoriel
d'urgence pour la reconstruction et la réhabilitation/banque mondiale)

> l'UNICEF

> le programme élargi de vaccination

> Le TLMI (programme de lutte contre la lèpre et la tuberculose).

2. Pathologies dominantes selon la mortalité :

Les principales pathologies identifiées dans le district sont :

· :
· le paludisme

· :
· les IRA

· :
· le SIDA

· :
· la méningite

· :
· l'anémie

· :
· la diarrhée

· :
· la tuberculose

1.1.2. Instruments pour la collecte des données

Pour faciliter sa réalisation, la collecte des données a nécessité l'usage d'un questionnaire (à voir en annexe) élaboré et pré testé dans la zone de santé de Kisantu par le PNCNS(9).

Ce questionnaire était adapté aux différents acteurs du système de santé pour bien appréhender les dimensions des différents flux financiers, spécifiques à chacun ; à savoir :

· les formations médicales,

· les employeurs,

· les ONG,

· les bailleurs de fonds

· les ménages,

· les représentants du mini santé

Il est important de signaler que ce questionnaire était basé sur une adaptation de la classification internationale des comptes nationaux ; selon le modèle des pays membres de l'OCDE. (3)

2.2. Méthodes

1.2.1. Type d'étude :

Dans le cadre de notre étude, nous avons opté pour une étude transversale descriptive.

1.2.2. Echantillonnage :

La sélection des unités d'enquête a été réalisée tel que l'indique le tableau 1 ci-dessous :

Tableau 1 : sélection des unités d'enquête de l'étude

UNITES D'ENQUETE	ECHANTILLONNAGE	NATURE
1. prestataires
· zone de santé	Stratifié et aléatoire simple	Prestataire				· centre de santé
Aléatoire simple	Prestataire	· HGR et CSR
Choisis d'office	Prestataire
2. Entreprises publiques, ou et privées	Choix aléatoire (les institutions les plus	Source de financement Prestataires
permanentes)	(employeurs)	3. Ménages
Choix aléatoire	sources de financement
4. ONG	Choix aléatoire	prestataire agents financiers						5. Bailleurs de fonds
Choisis d'office	sources de financement
	(institutions les plus permanentes

Les unités d'échantillon à enquêter ont été tirées selon 2 techniques, à savoir : le choix aléatoire (simple et stratifié) et choix d'office.

Du choix aléatoire :

Sur base d'une liste des unités d'enquête, un tirage au hasard a été opéré en se servant d'une table de nombres aléatoires.

Pour ce qui était des zones de santé, partant de leur nombre moyen par district qui est de 6,5 pour l'ensemble de la RDC, nous avons estimé 30% des zones de santé vont constituer notre échantillon, soit environs 2 zones de santé par district.

Ce pourcentage est fixé à 30% en se basant sur le fait que généralement entre 2001 et 2002, seulement 30% des zones de santé étaient fonctionnelles.

Cette approche empirique se rapproche du nombre retenu dans les enquêtes ENSEF (1995) et MICS 2 (2001).

Dans le cas spécifique du district sanitaire de Boma, notre choix fut portée sur une ZS urbaine : la ZS urbaine de Boma et une ZS rurale : la ZS de Boma-Bungu ; tirées de manière aléatoire.

En ce qui concerne les prestataires, le plan retenu pour l'échantillonnage des unités fut un plan de sondage stratifié. Ainsi, au niveau du district, on a tiré les zones de santé de Boma urbain et de Boma-Bungu dans lesquelles les listes des prestataires des soins ont été établies à partir des données du bureau central de ces zones de santé. De ces listes, on a tiré les prestataires publics et privés.

Les différents prestataires ainsi retenus, furent repartis en grandes formations médicales et en petites formations (les centres de santé) en fonction du taux de fréquentation. On signalera toutefois à ce niveau que l'hôpital général de référence de la zone de santé et les centres de santé de référence furent sondés d'office ; et donc retirés de la base de sondage.

Dans la ZS de Boma urbain, sur les 11 aires de santé, 6 furent tirées au hasard ; à savoir : les aires de santé de Kiveve, Seka-Mbote, Sinaï, Kimbangu A, Kalamu, Buanionzi, Boma Ville.

Pour la ZS de Boma-Bungu, sur les 9 aires de santé, 6 furent choisis aléatoirement ; à savoir : les aires de santé de Lovo, Tsumba-Kituti, Mao, Kanzi, Nzadi-Kongo ; Kilomètre 8

Chaque centre de santé de ces différentes aires de santé fut enquêté avec le questionnaire y afférent.

En ce qui concerne les ménages, une taille (n) de 430 ménages fut retenue sur base de la formule ci-dessous :

n = Z².p.q

_d2

Avec :

· Z ou coefficient de confiance pour un degré de liberté de 95%=1 ,96

· d ou degré de précision=0, 05

· p ou proportion des sujets attendus selon l'enquête du DEP/santé à Kisantu (2003) soit 43% des ménages=0,43

· q=1- p=0,57 Le tirage des ménages fut réalisé de la manière suivante :

" Au premier degré : sélection de la zone de santé (la même que celle sélectionnée pour l'enquête des prestataires ou des établissements des soins) ;

" Au deuxième degré : choix des aires de santé ;

" Au troisième degré : choix d'un village ou une rue par aire de santé tirée au deuxième degré grâce au concours de l'infirmier titulaire de l'aire de santé;

" Au quatrième degré : choix des ménages par village ou rue sélectionné.

En ce qui concerne les entreprises publiques et à économie mixte, ne furent enquêtées que le 1/5^ème des entreprises selon la classification du ministère du portefeuille tenue en fonction de leur chiffre d'affaire et l'effectif du personnel.

Pour les entreprises privées, le choix fut opéré sur base de la liste de la DGI et dans les mêmes proportions.

Le choix des ONG intervenant dans le secteur de la santé, fut effectué sur base des données disponibles au bureau du district sanitaire par le chargé de la mobilisation sociale. Ces données reprirent les ONGs qui intervinrent effectivement dans le domaine de la santé au cours de l'année 2004. Comme agents financiers et /ou prestataires, ne furent enquêtées que les ONGS se trouvant dans les zones de santé sélectionnées.

Le choix des bailleurs de fonds fut fait en fonction de l'importance des interventions, déterminée à partir de la liste tenue au niveau du bureau du district sanitaire de Boma.

Remarque :

Pour que les données de notre étude soient mises à profit par le programme national des comptes nationaux de la santé (en gestation), nous avons estimé judicieux dans le cadre de notre étude de ne pas trop s'écarter de la méthodologie qu'il a retenue pour l'enquête nationale de nos CNS.

1.2.3. Technique de collecte des données :

Elle a été guidée en partant du fait que dans les pays de l'OCDE, les méthodes d'estimation des dépenses de santé utilisent les données administratives existantes, complétées par des enquêtes spécialisées.

Pour ce faire, le champ retenu pour la réalisation de la collecte localisée des CNS fut l'ensemble du district médical de Boma représenté de manière aléatoire par la ZS rurale de Boma -Bungu et la ZS urbaine de Boma.

Les prestataires, les agents financiers et les sources de financement sélectionnés reçurent leurs questionnaires directement des enquêteurs qui en lisaient le contenu afin de s'assurer de la compréhension de toutes les questions.

Le remplissage du questionnaire fut discuté avec l'enquêteur le jour suivant, après que les enquêtés aient rassemblé toute la documentation relative aux informations sollicitées.

Par rapport aux données des ménages, elles furent recueillies par les enquêteurs le même jour avec une explication de chacune des questions.

Les différents enquêteurs furent disséminés à travers les aires de santé de Boma urbain et de Boma -Bungu retenues lors de l'échantillonnage ; grâce au concours des infirmiers titulaires de ces aires, devant orienter pour le choix des rues ou des villages selon le cas .

Il est important de signaler que les activités de collecte de ces données avaient été d'abord précédées par l'obtention d'une autorisation officielle du médecin inspecteur de district ; et d'une rencontre entre les autres autorités politico - administratives et sanitaires du district de Boma et l'équipe de recherche pour expliquer l'importance de notre étude.

Par la suite, grâce aux autorités sanitaires, l'équipe de recherche procéda au recrutement et à la formation des enquêteurs avant leur déploiement sur terrain.

Ces enquêteurs furent puisés pour la plupart parmi les relais communautaires déclarés actifs par les BCZS respectifs, les étudiants de la faculté de médecine de l'université Kasavubu et quelques infirmiers titulaires.

Sans oublier que l'équipe fut également assistée, durant la partie de l'enquête dans la ZS de Boma-Bungu, par le directeur du programme national des CNS.

Le chercheur principal se chargeât de la supervision et veilla au remplissage correct des questionnaires ; des solutions promptes pour parer aux difficultés éventuelles furent trouvées grâce à son aide.

Pour se faire, à la fin de chaque journée, il devait analyser chacun des questionnaires et ensuite donner le feed-back à chacun des enquêteurs par rapport à des erreurs de remplissages qui parfois nécessitaient un retour sur le terrain.

Pour finir, nous ajouterons qu'une revue documentaire (registres de comptabilité ou autres) fut nécessaire car comme l'indique l'OCDE (3) , les registres de comptabilité ou les dossiers administratifs des services publics et des compagnies d'assurance privées contiennent une foule d'informations sur les transactions, dont la ventilation générale permet habituellement de relier les dépenses aux prestataires correspondants.

Dans la même optique, les informations relatives au système national d`informations sanitaires furent également recueillies pour les confronter avec les données d`ordre financier.

1.2.4. Analyse et traitement des données :

Une fois récoltées, ces données furent vérifiées, saisies et analysées en vue de remplir les différentes matrices des flux financiers dans les CNS.

Au cours du traitement, on devait particulièrement veiller à éviter les erreurs dues au double comptage des flux financiers.

Grâce aux logiciels Excel et SPSS, les différentes données furent analysées et des résultats conformes aux objectifs de l'étude furent retenus pour l'élaboration du travail et la construction des différentes matrices.

A ce niveau, il est important de signaler que les informations financières furent présentées en franc congolais et en dollar US suite aux nombreuses fluctuations de la monnaie nationale, rendant parfois ardue la compréhension des données. Il faut noter que les données en franc congolais ont été converties en dollar US au taux de 450FC, le dollar, afin d'élaguer les effets de l'inflation et avoir ainsi des données plus fiables.

Les résultats ainsi obtenus furent présentés en se basant sur le modèle de présentation des comptes nationaux du Maroc, prenant en compte les éléments des pays de l'OCDE et le modèle simplifié des CNS élaboré Peter Berman de l'Université d'Harvard, et adapté aux pays dont la système d'informations n'est pas aussi développé que ceux des pays de l'OCDE (4).

CHAPITRE 2 : PRESENTATION DES RESULTATS 2.1. Niveau de santé du district sanitaire de Boma

La crise sans précédent que le Congo traverse depuis près de 3 décennies tant sur le plan économique, sociale et sanitaire, n'a pas épargné le district sanitaire de Boma.

En effet, comme à l'échelon national, on constate également que dans ce district, l'économie est en ruine avec des infrastructures délabrées et une administration publique manquant de moyens minimums pour accomplir sa mission.

Sur le plan économique, cette crise se caractérise par une quasi-paralysie de l'activité de l'activité économique essentielle de base, avec comme conséquence, un déficit budgétaire croissant, une inflation galopante, une dévalorisation de la monnaie nationale, un taux élevé du chômage parmi la population active, une baisse de la production, l'insuffisance de revenu, etc. (1).

Cette crise n'épargne pas le secteur de la santé ; et malgré les efforts actuellement déployés par le gouvernement, la communauté internationale et les organisations non gouvernementales, les besoins sanitaires de la population en République Démocratique du Congo ne sont pas efficacement satisfaits et les indicateurs de l'état de santé ne cessent de se détériorer.

A ce sujet, hormis les éléments relevés ci -haut dans la description du cadre l'étude, la carte sanitaire du district peut être résumée à travers les tableaux suivants :

Tableau 2 : Description de l'état des infrastructures sanitaires dans les zones de santé

ZONE DE SANTE
Boma	1	0	0	1	2	2	0	11	0	0	1	2	1
Boma-Bungu	1	0	0	1	0	2	1	3	6	0	0	0	0
Total	2	0	0	2	2	4	1	14	6	0	1	2	1

On constate ici que grâce aux efforts fournis par les différents bailleurs, les BCZS urbain et rural ont été réhabilités mais des efforts doivent être encore fournis toujours dans la même lancée, pour rendre les autres infrastructures sanitaires (CS, CSR, HGR) dans un état convenable pour faciliter l'adhésion aux soins de la population ; surtout dans les milieux ruraux.

Cela l'est aussi pour les institutions de formations médicales et les distributeurs de médicaments essentiels.

Tableau 3 : Inventaire de l'équipement minimum de base dans les zones de santé

ZONE DE SANTE
Bureau DS	1	0	2	0	0	0	0	2	1	2	0	0	1	2	0	0	0	0	0	0	0
Boma	1	1	1	1	1	6	1	0	1	2	1	0	0	2	1	14	0	10	0	2	3
Boma-Bungu	1	0	1	0	0	2	0	1	0	1	0	0	0	1	0		2	5	0	1	1
Total	3	1	4	1	1	8	1	3	2	5	1	0	1	5	1	14	2	15	0	3	4

Ce tableau nous renseigne sur le fait que le renouvellement des équipements doit être une priorité pour les décideurs politiques car on constate la vétusté de certains matériels indispensables au fonctionnement des zones de santé, à savoir : Le matériel roulant, le matériel de chaîne de froid ( frigo), le matériel de bureau (machine à écrire, photocopieuse, ordinateur), le matériel de laboratoire (microscope, balance salter).

Tableau 4 : Pathologies dominantes dans le district sanitaire de Boma selon la morbidité

ZONE DE SANTE	1^er	2è	3è	4è	5è
Boma	Paludisme	IRA	Verminose	IST	Fièvre typhoïde
Boma-Bungu	Paludisme	IRA	Verminose	Diarrhée	Anémie
Kitona	Paludisme	Diarrhée	IRA	IST/SIDA	TBC
Muanda	Paludisme	Diarrhée	Rougeole	IRA	TBC

On constate que parmi les pathologies dominantes dans le district sanitaire de Boma, le paludisme occupe la première place, toute zone de santé confondue, selon la morbidité.

Tableau 5 : Pathologies dominantes dans le district sanitaire de Boma selon la mortalité

ZONE DE SANTE	1^er	2è	3è	4è	5è
Boma	Paludisme	IRA	Méningite	SIDA	Diarrhée
Boma-Bungu	Paludisme	Anémie	SIDA	Diarrhée	IRA
Kitona	Paludisme	Diarrhée	IRA	SIDA	TBC
Muanda	Paludisme	Anémie	IRA	Diarrhée	SIDA

Ce tableau nous montre que parmi les pathologies dominantes dans le district sanitaire de Boma selon la mortalité, le paludisme occupe encore la première place toute zone de santé confondue.

Tableau 6 : Niveau de performance des activités implantées dans chaque zone de santé



ZONE DE SANTE

12 j

35%

13% 2%

100% 8%

54% 79%

Boma

85% 18%74%

100%56% 22%

100% 73%374 78% 79%

12 j

8%

53%

34%

11% 3%

11% 74%

Boma-
Bungu

86% 56%56%

81,4% 100% 0%

66%350 58% 66,3% 75%

Parmi les indicateurs importants repris dans ce tableau, nous pouvons constater que :

+ le taux de décès maternel est plus élevé dans la ZS urbaine de Boma (374 cas pour 100.000 naissances vivantes) que dans la ZS rurale de BomaBungu (350 cas pour 100.000 naissances vivantes).

+ Les faibles pourcentages des femmes enceintes inscrites au CPN et des
accouchements assistés en milieu rural ; soit respectivement 56% et 53%

+ La prévalence du HIV chez les donneurs bénévoles de sang est plus élevée en milieu urbain (8%) qu'en milieu rural (0%) ; et les efforts d'analyses systématiques du sang avant la transfusion (100% du sang transfusé est testé au VIH)

+ La prévalence assez importante des cas de faible poids à la naissance des enfants dans le district soit 13% pour la ZS de Boma contre 11% pour la ZS de Boma-Bungu

+ Les taux de mortalité néonatale sont tout de même important soit 20/1 000 naissances vivantes en milieu urbain contre 30/1000 naissances vivantes en milieu rural

2.2. Présentation des caractéristiques des ménages de l'étude

Les ménages du district sanitaire de Boma ayant fait partie de notre étude, ont présenté différentes caractéristiques qui sont résumées dans les tableaux suivants :

Tableau 7 : Répartition des ménages par zone de santé

ZS d'origine	Fréquence	Pourcentage
Urbain	269	62.1
Rural	164	37.9
Total	433	100.0

Ce tableau nous montre que 62% des ménages de notre enquête vivent en milieu urbain contre 38% des ménages qui vivent en milieu rural.

Tableau 8 : Position du chef de ménage dans la famille

Position chef de ménage	Fréquence	Pourcentage
Mère	195	45.0
Père	214	49.4
Frère / Soeur	17	3.9
Grands-parents	7	1.6
Total	433	100.0

Il découle de ce tableau que 49% des ménages étaient sous la responsabilité des pères de famille. Toutefois, on a constaté que dans 45% des cas, des ménages étaient dirigés par des mères.

Tableau 9 : Niveau d'étude du chef de ménage

Niveau d'étude	Fréquence	Pourcentage
Sans niveau	33	7.6
Primaire	113	26.1
Secondaire	201	46.4
Universitaire	46	10.6
Technique / professionnel	40	9.2
Total	433	100.0

Comme on peut le constater, dans la majorité des cas (46%) les chefs de ménages avaient un niveau d'étude secondaire.

Tableau 10: Profession du chef de ménage

Profession	Fréquence	Pourcentage
Sans emploi	68	15.7
Agriculteur / Pêcheur	87	20.1
Enseignant	34	7.9
Chauffeur	20	4.6
Ouvrier	48	11.1
Trafiquant	19	4.4
Fonctionnaire de l'Etat	61	14.1
Artisan	39	9.0
Débrouillard	57	13.2
Total	433	100.0

On constate ici que dans 20% des ménages, la profession dominante du chef était celle d'agriculteur/pêcheur.

Les autres chefs de ménage étaient : fonctionnaires (14,1%) et des ouvriers (11,1%).

Les débrouillards et les sans emplois constituent ensemble environs 29% des professions des chefs de ménages.

Tableau 11 : Statut matrimonial du chef de ménage

Statut matrimonial	Fréquence	Pourcentage
Marié (e) monogame	236	54.5
Marié (e) polygame	26	6.0
Divorcé (e)	21	4.8
Veuf (ve)	39	9.0
Célibataire	49	11.3
En union libre	62	14.3
Total	433	100.0

Ce tableau nous montre que 54,5% des ménages sont dirigés par des mariés monogames. Les chefs de ménages divorcés représentent la proportion la plus faible, soit 4,8%.

Tableau 12 : La survenue d'un épisode -maladie au sein du ménage au cours des 3 derniers mois

Survenue épisode maladie	Fréquence	Pourcentage
Oui	262	60.5
Non	161	37.2
NSP	10	2.3
Total	433	100.0

On observe à travers ce tableau que 60,5% des ménages déclarent qu'il y a eu un épisode -maladie chez l'un de ses membres au cours des 3 derniers mois.

Tableau 13 : Répartition des membres du ménage par catégorie selon la survenue d'un épisode - maladie au cours des 3 derniers mois.

Catégories	Fréquence	pourcentage
Enfants < 5 ans	132	36.46
Enfants > 5 ans	60	16.57
Femmes enceintes	20	5.52
Femmes non enceintes	73	20.17
Hommes	77	21.27
Total	362	100.00

Ce tableau démontre qu'au sein des ménages du district sanitaire de Boma, les enfants de moins de 5 ans constituent un groupe à risque pour la survenue d'épisode -maladie ; soit dans 36,46% des cas.

Graphique 1 : Répartition des membres du ménage par catégorie selon la survenue d'un épisode - maladie au cours des 3 derniers mois.



Femmes non
enceintes
20%

Femmes
enceintes
6%

Enfants > 5 ans
17%

Hommes
21%

Enfants < 5 ans
36%

Tableau 1 : Choix du lieu des soins par les ménages en cas d'épisode -maladie

Choix du lieu des soins
Pas de traitement	2	3	0	1	3	9	2.5
Traitement traditionnel à domicile	0	0	0	3	1	4	1.10
Automédication	27	15	2	19	21	84	23.21
Traitement moderne / Infirmier	21	11	3	3	10	48	13.25
Traitement chez un tradipraticien	3	0	0	3	6	12	3.32
Traitement dans un CS	79	31	15	44	36	205	56.62
Total	132	60	20	73	77	362	100

On constate à travers ce tableau qu'environs 57% des ménages recourent à un traitement dans un centre de santé lors de la survenue d'un épisode - maladie ;

Toutefois, le recours à l'automédication est également important soit 23,21%.

De plus, ce tableau nous révèle également que 79 enfants de moins de 5 ans sur 132 membres des ménages (soit environs 60%) utilisent les services d'un CS en cas de maladie.

On note également que le recours à l'automédication est surtout l'apanage des enfants de moins de 5 ans (27% de cas) suivis des hommes adultes (21% de cas)

Tableau 15 : Existence des cas d'accouchement au sein des ménages district au cours de 3 derniers mois

Cas d'accouchement	Fréquence	Pourcentage
Oui	29	6.7
Non	404	93.3
Total	433	100.0

Ce tableau nous indique qu'au sein des ménages du district, il y eu environs 7% de cas d'accouchement.

Tableau 16 : Sources des frais médicaux des ménages du district sanitaire de Boma

Sources des frais médicaux	Fréquence	Pourcentage
Moi-même	331	76.4
Etat (carte d'ayant droit, carte d'indigence, recommandation	2	.5
L'entreprise (convention médicale)	33	7.6
Une mutuelle	8	1.8
Solidarité familiale	38	8.8
Moi-même et mon employeur	18	4.2
Organisation caritative	3	.7
Total	433	100.0

A travers ce tableau, il ressort que la source de financement la plus importante des frais médicaux des ménages, demeure les paiements directs effectués par les ménages eux -même ; dans 76.4% des cas.

Les chefs de ménages interrogés n'accordent que 0.5% à la contribution de l'Etat dans leurs frais médicaux.

Par contre, les ménages du district sanitaire de Boma recourent également, en cas de difficulté, à la solidarité familiale dans environs 9% des cas et à l'aide de leurs employeurs dans environs 8% des cas.

Tableau 2 : Estimation de la part du revenu mensuel des ménages affectée pour les soins médicaux

Part du revenu mensuel	Fréquence	Pourcentage
Moins de 1000 FC	127	29.3
Entre 1000 et 5000 FC	235	54.3
Entre 5000 et 15000 FC	63	14.5
Entre 15000 FC et 50000 FC	8	1.9
Total	433	100.0

Nous pouvons constater à travers ce tableau que lors des paiements directs de leurs soins médicaux, les ménages dépensent généralement (dans 54.3% des cas) entre 1000 et 5000 FC.

Très peu de ménages (+/- 2%) par contre dépensent plus de 15000 FC pour les soins médicaux ; et cela ne peut nous étonner lorsqu'on connaît la situation socio- économique que traverse notre pays.

Tableau 18 : Estimation de la capacité de survie des ménages

Capacité de survie	Fréquence	Pourcentage
Oui	125	28.9
Non	308	71.1
Total	433	100.0

Ce tableau nous indique que 71.1% des ménages du district sanitaire de Boma ne sont pas en mesure de survivre rien qu'avec leur revenu mensuel.

Tableau 19 : Inventaire des activités de survie des ménages à faible revenu dans le DS de Boma

Activités de survie	Fréquence	Pourcentage
champs	107	34.7
débrouillardise	54	17.5
commerce	45	14.6
assistance familiale	43	14.0
vente	23	7.5
emprunts	8	2.6
couture	6	1.9
location des biens	6	1.9
élevage	5	1.6
épargne	2	0.6
boulangerie	1	0.3
chasse	1	0.3
construction des maisons	1	0.3
fabrique briques	1	0.3
Prise en charge de L'église	1	0.3
réparation appareils	1	0.3
trafic	1	0.3
ristourne	1	0.3
Aucune activité	1	0.3
total	308	100

Ce tableau nous indique que pour survivre, les ménages à faible revenu recourent le plus souvent à l'agriculture (dans 34.7% des cas) ; ainsi qu'à la débrouillardise (dans17.5% des cas), au commerce (dans 14.6% des cas) et à l'assistance familiale (dans 14% des cas).

Tableau 20 : Origine des frais médicaux dépensés par les ménages lors des paiements directs

Origine des frais médicaux	Fréquen ce	Pourcentage
Salaire ou revenu d'une activité régulière	234	54.0
Vente des produits domestiques ou de cueillette	98	22.6
Vente des biens de la maison	8	1.8
Emprunts	13	3.0
Aide, dons, assistance	74	17.1
Autres	6	1.4
Total	433	100.0

Il ressort de ce tableau que lors des paiements directs de leurs frais médicaux, 54% des ménages puisent en grande partie dans leur salaire ou dans le revenu d'une activité régulière.

Tableau 21 : Répartition des ménages selon la fourchette de leur revenu mensuel moyen

Revenu mensuel moyen	Fréquence	Pourcentage
Moins de 5000 FC	48	11.6
Entre 5000 et 15000 FC	138	33.4
Entre 15000 et 50000 FC	169	40.9
Entre 50000 et 100000 FC	45	10.9
Entre 100000 et 500000 FC	13	3.1
Total	413	100.0

Comme nous pouvons le constater, 41% des ménages enquêtés vivent avec un revenu mensuel moyen compris entre 15000 et 50000 FC ; soit environs 30 à 110 dollars USD au taux de change courant de 450FC/ 1 $. .

2.3. Présentation des dépenses de santé avec leurs implications

Il sera question à ce niveau de faire une étude minutieuse de toutes les dépenses de santé réaliser dans le district sanitaire de Boma en 2004, d'en examiner les différentes implications ou l'impact au niveau de la population et du ministère de la santé et ; d'examiner les différentes particularités dans l'affectation des ressources financières tant au niveau des ménages que des ONG, des employeurs, des formations médicales, des bailleurs et des différents représentants du ministère de la santé.

2.3.1. Au niveau des ménages

Tableau 22 : Répartition des dépenses de santé des ménages par catégorie des membres pour les frais de consultation

Dépenses des consultation parSomme catégorie		Pourcentage
Frais consult. enfant < 5 ans	84140	38
Frais consult. enfant > 5 ans	37180	16.6
Frais consult. femmes enceintes	13050	6
Frais consult. femmes non enceintes	42570	19
Frais consult. Hommes	45600	20.4
Total	222540	100

Tableau 23 : Estimation des dépenses des ménages par catégorie pour les frais d'ordonnance médicale

Dépenses	Frais médic.Frais enfant < 5 ans	médica.Frais enfant > 5 ans	médica. femmes enceintes	Frais médica. femmes non enceintes	Frais médica. hommes
Moyenne	3030,53	3434,21	2273,89	5153,19	5129,59
Somme	397000	195750	40930	371030	379590

Il se dégage de ce tableau que les dépenses les plus importantes sont celles liées à l'achat des médicaments, lors de la prise en charge des enfants de moins de 5 ans ; soit 397.000 FC. Cela se conçoit parfaitement lorsqu'on sait que les dépenses liées aux consultations sont plus importantes pour cette catégorie.

De plus, ce tableau nous révèle aussi que le coût moyen d'une ordonnance médicale est plus élevé pour les femmes non enceintes (soit 5153 FC) ; et plus bas chez les femmes enceintes (soit 2274 FC).

Remarque :

Hormis les dépenses relatives aux frais de consultation et d'achats de médicaments, il faut aussi ajouter les dépenses relatives aux accouchements qui s'élèvent à 336120 FC.

Tableau 24 : Estimation du coût des soins relatifs aux accouchements

Frais	N	moyenne
Frais en consultation	28	1398
Frais Médicaments	27	2293
Frais Accouchement	28	8396
Frais total pour un accouchement	27	12449

Ce tableau nous indique qu'en moyenne pour faire face aux problèmes accouchements, les ménages dépensent : 12449 FC soit l'équivalent de 28$ US

Tableau 25: Estimation des dépenses des ménages alloués aux soins de santé par rapport à leur revenu mensuel moyen

Part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux		revenu mensuel moyen des ménages					Total
		Moins de 5000 FC	Entre 5000 et 15000 FCet	Entre 15000 50000 FC	Entre 50000 et 100000 FC	Entre 100000 et 500000 FC
Moins de 1000 FC	N	28	47	36	8	3	122
	%	6,8	11,4	8,7	1,9	0,7	29,5
Entre 1000 et 5000 FC	N	1	74	96	26	8	223
	%	4,6	17,9	23,2	6,3	1,9	54,0
Entre 5000 et 15000N FC		1	15	33	9	2	60
	%	0,2	3,6	8,0	2,2	0,5	14,5
Entre 15000 FC etN 50000 FC			2	4	2		8
	%		0,5	1,0	0,5		1,9
Total	N	48	138	169	45	13	413
	%	11,6	33,4	40,9	10,9	3,1	100,0

En analysant ce tableau, on constate que 54% des ménages allouent entre 1000 à 5000 FC de leur revenu mensuel moyen aux soins médicaux ; et que parmi eux la majorité (96 ménages) a un revenu compris entre 15000 et 50000 FC. De plus, des 30% des ménages qui n'y allouent que moins de 1000 FC, la majorité (soit 47 ménages) possède un revenu situé entre 5000 et 15000 FC.

Ces 2 situations illustrent que les ménages ne peuvent dépenser qu'à la hauteur de leur revenu.

Toutefois, il est à noter également au travers de ce tableau que certains ménages s'appauvrissent davantage à cause de leurs dépenses pour les soins de santé ; tandis que d'autres n'y allouent qu'une part infime.

Tableau 26 : Estimation des dépenses de santé des ménages selon le niveau d'étude du chef de ménage.

Part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux		Niveau d'étude du chef de ménage					Total
		Sans niveau	Primaire	Secondaire	Universitaire	Technique / professionnel
Moins de 1000 FC	N	12	34	64	9	8	127
	%	2,8	7,9	14,8	2,1	1,8	29,3
Entre 1000 et 5000 FC	N	15	63	104	30	23	235
	%	3,5	14,5	24,0	6,9	5,3	54,3
Entre 5000 et 15000 FC	N	6	15	28	6	8	63
	%	1,4	3,5	6,5	1,4	1,8	14,5
Entre 15000 FC et 50000 FC	N		1	5	1	1	8
	%		0,2	1,2	0,2	0,2	1,8
Total	N	33	113	201	46	40	433
	%	7,6	26,1	46,4	10,6	9,2	100,0

A la lecture de ce tableau, nous observons que pour les 54% des ménages qui allouent entre 1000 et 5000 FC de leur revenu, la majorité des responsables était de niveau d'étude secondaire. De plus, on relève une prépondérance des chefs de ménages à niveau d'étude secondaire à tous les niveaux par rapport aux parts du revenu mensuel alloué aux soins médicaux.

On note par ailleurs qu'il n'existe pas une relation significative entre le niveau d'étude du chef de ménage et la part du revenu mensuel moyen alloué aux soins médicaux (le Test du Khi-deux = 8,649 pour ddl= 12 et p=0,733)

Tableau 27 : Estimation des dépenses de santé selon la profession du chef de ménage.

Part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux		Profession du chef de ménage									Total
Moins de 1000 FC	N	34	21	7	2	13	6	17	9	18	127
	%	7,9	4,8	1,6	0,5	3,0	1,4	3,9	2,1	4,2	29,3
Entre 1000 et 5000N FC		25	53	22	12	26	10	34	20	33	235
	%	5,8	12,2	5,1	2,8	6,0	2,3	7,9	4,6	7,6	54,3
Entre 5000 et 15000N FC		7	12	4	5	8	3	10	9	5	63
	%	1,6	2,8	,9	1,2	1,8	,7	2,3	2,1	1,2	14,5
Entre 15000 FC etN 50000 FC		2	1	1	1	1			1	1	8
	%	0,5	0,2	0,2	0,2	0,2			0,2	0,2	1,8
Total	N	68	87	34	20	48	19	61	39	57	433
	%	15,7	20,1	7,9	4,6	11,1	4,4	14,1	9,0	13,2	100,0

Comme nous pouvons le constater, pour les 54% des ménages cités ci - haut, les responsables étaient en majorité des agriculteurs / pêcheurs (soit dans 53 ménages).

On observe également que des parts élevées du revenu mensuel étaient dépensées pour les soins médicaux par des chefs de ménages sans emploi.

Il n'existe pas de relation significative entre la profession du chef de ménage et la part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux (Test du Khi-deux = 30,204 pour ddl=24 et p=0,178).

Tableau 28: Estimation des dépenses de santé selon le statut matrimonial du chef de ménage.

Part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux		Statut matrimonial du chef de ménage						Total
Moins de 1000 FC	N	65	4	8	11	23	16	127
	%	15,0	0,9	1,8	2,5	5,3%	3,7	29,3
Entre 1000 et 5000N FC		132	18	10	20	23	32	235
	%	30,5	4,2	2,3	4,6	5,3%	7,4	54,3
Entre 5000 etN 15000 FC		35	4	2	7	3	12	63
	%	8,1	0,9	0,5	1,6	0,7%	2,8	14,5
Entre 15000 FC etN 50000 FC		4		1	1		2	8
	%	0,9		0,2	0,2		0,5	1,8
Total	N	236	26	21	39	49	62	433
	%	54,5	6,0	4,8	9,0	11,3%	14,3	100,0

Comme nous le montre le tableau ci- dessus, pour les 54% des ménages allouant entre 1000 et 5000 FC de leur revenu mensuel aux soins médicaux, la majorité était dirigée par des chefs mariés monogames ( 132 ménages).

Il nous montre également une prépondérance des mariés monogames pour toutes les fourchettes des parts du revenu mensuel alloué aux soins médicaux.

Il n'existe pas de relation significative entre le statut matrimonial du chef de ménage et la part du revenu affecté aux dépenses de santé ( le Test du Khi-deux = 17,186 avec ddl = 15 et p = 0,308).

Tableau 29 : Estimation des dépenses de santé des ménages par rapport à la zone de santé d'origine

Part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux		ZS d'origine		Total
		Urbaine	Rurale
Moins de 1000 FC	N	70	57	127
	%	16,2	13,2	29,3
Entre 1000 et 5000 FC	N	150	85	235
	%	34,6	19,6	54,3
Entre 5000 et 15000 FC	N	43	20	63
	%	9,9	4,6	14,5
Entre 15000 FC et 50000N FC		6	2	8
	%	1,4	,5	1,8
Total	N	269	164	433
	%	62,1	37,9	100,0

Le tableau suivant nous indique que des parts du revenu mensuel dépensées pour les soins médicaux par les ménages en milieu urbain, sont plus élevées que celles dépensées en milieu rural quelle que soit la fourchette choisie.

Il n'existe pas de relation significative entre la ZS d'origine et la part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux (le Test du Khi-deux = 4,510 avec ddl=3 et p =0,211).

Tableau 30 : Estimation de dépenses de santé des ménages pour les enfants < 5 ans selon le choix du type de traitement.

Dépenses enfants < 5 ans		Choix du type de traitement					Total
		Pas de traitement	Automédica tion	Traitement moderne / Infirmier	Traitement chez un tradipraticie n	Traitement dans un CS
Moins de 1000 FC	N	2	18	4		8	32
	%	1,5	13,6	3,0		6,1	24,2
Entre 1000 et 5000N FC			9	13	1	48	71
	%		6,8	9,8	,8	36,4	53,8
Entre 5000 et 15000N FC				3	1	20	24
	%			2,3	,8	15,2	18,2
Entre 15000 FC etN 50000 FC				1	1	3	5
	%			,8	,8	2,3	3,8
Total	N	2	27	21	3	79	132
	%	1,5	20,5	15,9	2,3	59,8	100,0

Ce tableau nous permet de constater que la majorité des ménages (54%) affectent entre 1000 à 5000 FC pour les dépenses de santé des enfants de moins de 5 ans. Parmi eux, on note que le plus grand nombre (48 ménages) opte pour un traitement dans un centre de santé.

Par ailleurs, de tous les ménages ayant dépensés entre 15000 et 50000 FC, 20% d'entre eux ont eu recours à la médecine traditionnelle. Et de plus, le recours au traitement dans un centre de santé concerne la majorité des ménages pour toutes les fourchettes de dépenses confondues.

Il existe une relation très significative entre le choix du type de traitement et les dépenses de santé des ménages ( le Test de Khi-deux = 52,718 avec ddl = 12 et p < 0,05).

Tableau 31 : Estimation de dépenses de santé des ménages pour les enfants > 5 ans selon le choix du type de traitement.

Dépenses enfants > 5 ans		Choix du type de traitement				Total
		Pas de traitement	Automédica tion	Traitement moderne / Infirmier	Traitement dans un CS
Moins de 1000 FC	N	3	11	3	10	27
	%	5,0	18,3	5,0	16,7	45,0
Entre 1000 et 5000N FC			3	6	15	24
	%		5,0	10,0	25,0	40,0
Entre 5000 et 15000 FC	N			1	5	6
	%			1,7	8,3	10,0
Entre 15000 FC etN 50000 FC			1	1	1	3
	%		1,7	1,7	1,7	5,0
Total	N	3	15	11	31	60
	%	5,0	25,0	18,3	51,7	100,0

Ce tableau présente des résultats semblables au précédent car il y a prépondérance dans le choix du traitement dans un centre de santé dans environs 52% des cas ; pour des dépenses situées dans la majorité entre 1000 et 5000 FC pour les enfants de > 5 ans.

A ce niveau, toutefois, on ne signale pas de dépenses pour la médecine traditionnelle.

Il n'existe pas de relation significative entre les dépenses de santé pour les enfants de > 5 ans et le choix du type de traitement. (Le test Khi-deux = 14,176 avec ddl = 9 et p= 0,116).

Tableau 32 : Estimation des dépenses de santé des ménages pour les femmes enceintes selon le choix du type de traitement

Dépenses femmes enceintes		Choix du type de traitement			Total
		Automédicatio n	Traitement moderne / Infirmier	Traitement dans un CS
Moins de 1000 FC	N	1	2	3	6
	%	5,0	10,0	15,0	30,0
Entre 1000 et 5000 FC	N	1	1	10	12
	%	5,0	5,0	50,0	60,0
Entre 5000 etN 15000 FC				2	2
	%			10,0	10,0
Total	N	2	3	15	20
	%	10,0	15,0	75,0	100,0

Ce tableau nous montre que pour les femmes enceintes, la majorité, soit 75%, utilise les services de santé (CS) et paye pour la plupart entre 1000 et 5000 FC.

Elles ne recourent pas au traitement traditionnel et on ne signale pas de relation significative entre les dépenses de santé pour elles et la part du revenu mensuel moyen allouée aux soins médicaux (le test de Khi-deux = 3,278 avec ddl= 4 et p= 0,512).

Tableau 33 : Estimation des dépenses de santé des ménages pour les femmes non enceintes selon le choix du type de traitement

Dépenses femmes non enceintes		Choix du type de traitement						Total
		Pas de traiteme nt	Traiteme nt traditionn el à domicile	Automéd i cati on	Traiteme nt moderne / Infirmier	Traitement chez un tradipraticien	Traiteme nt dans un CS
Moins de 1000 FC	N	1	3	10			7	21
	%	1,4	4,2	14,1			9,9	29,6
Entre 1000 et 5000 FC	N			6	1	2	23	32
	%			8,5	1,4	2,8	32,4	45,1
Entre 5000 et 15000 FC	N			3	1		11	15
	%			4,2	1,4		15,5	21,1
Entre 15000 FC et 50000 FC	N				1	1	1	3
	%				1,4	1,4	1,4	4,2
Total	N	1	3	19	3	3	42	71
	%	1,4	4,2	26,8	4,2	4,2	59,2	100,0

Pour ce qui est des femmes non enceintes, 59,2% d'entres-elles recourent aux soins dans un CS et pour la plupart, elles payent entre 1000 et 5000FC.

Mais elles effectuent également des dépenses pour la médecine traditionnelle (à
domicile ou chez le tradipraticien), mais aussi et surtout, elles dépensent aussi

dans 27% des cas pour l'automédication ; avec des montants pouvant atteindre 15000 à 50000 FC.

Des efforts doivent donc être fournis de la part des décideurs politiques pour renforcer les taux d'utilisation des services de santé, en donnant confiance à la population.

Il existe une relation significative entre les dépenses de santé des femmes non enceinte et la part du revenu mensuel du ménage destinée aux soins de santé (le test de Khi-deux = 33,908 avec ddl = 15 et p = 0,004)

Tableau 34 : Estimation des dépenses de santé des ménages pour les hommes selon le choix du type de traitement

Dépenses hommes		Choix du type de traitement						Total
		Pas dent traiteme nt	Traiteme traditi onn el à domicile	^Automéd i cati on	Traiteme nt moderne / Infirmier	Traiteme nt chez un tradiprati cien	Traiteme nt dans un CS
Moins de 1000 FC	N	3	1	16	4		6	30
	%	3,9	1,3	21,1	5,3		7,9	39,5
Entre 1000 etN 5000 FC				5	4	3	15	27
	%			6,6	5,3	3,9	19,7	35,5
Entre 5000 etN 15000 FC					2	1	8	11
	%				2,6	1,3	10,5	14,5
Entre 15000 FC etN 50000 FC						2	6	8
	%					2,6	7,9	10,5
Total	N	3	1	21	10	6	35	76
	%	3,9	1,3	27,6	13,2	7,9	46,1	100,0

Pour ce qui est des hommes, ce tableau nous montre que la majorité (46,1%) recourt au traitement dans un CS en dépensant généralement entre 1000 et 5000 FC mais parfois, atteignant des montants de l'ordre de 15000 à 50000 FC. Ces derniers montants peuvent aussi être dépensés pour le traitement chez le tradipraticien.

Il existe une relation très significative entre les dépenses de santé pour les hommes et la part du revenu mensuel des ménages pour des soins médicaux (le test de Khi-deux= 34,501 avec ddl = 15 et p = 0,003).

Tableau 35 : Estimation du choix du type de traitement par ZS d'origine des ménages

Choix du type de traitement		ZS d'origine		Total
		Urbain	Rural
Pas de traitement	N		2	2
	%		1,5	1,5
Automédication	N	16	11	27
	%	12,1	8,3	20,5
Traitement moderne / Infirmier	N	11	10	21
	%	8,3	7,6	15,9
Traitement chez unN trad i praticien		2	1	3
	%	1,5	0,8	2,3
Traitement dans un CS	N	47	32	79
	%	35,6	24,2	59,8
Total	N	76	56	132
	%	57,6	42,4	100,0

Ce tableau nous révèle que des 60% des ménages ayant optés pour le traitement dans un CS, ceux des milieux ruraux sont en plus grand nombre.

C'est en milieu rural que l'on observe le plus de cas de ménages qui ne recourent pas à un traitement.

On ne signale pas de relation statistiquement significative entre le choix du type de traitement et la ZS d'origine des ménages (Test du Khi-deux= 3.198 avec ddl= 4 et p= 0.525).

NB :

Il est important de signaler à ce niveau que lorsqu'on étudie minutieusement les croisements entre le choix du lieu de traitement selon les différentes catégories des membres des ménages, et la zone de santé d'origine ; on aboutit toujours aux même constats, à savoir : Toutes ces catégories optent en grande partie pour le traitement dans un CS et la majorité d'entre elles vit en milieu urbain.

On ne constate aucune relation statistiquement significative entre le choix du lieu de traitement et les différentes catégories de membres du ménage.

Tableau 36 : Estimation du choix du type de traitement pour les enfants <
5 ans selon le revenu mensuel moyen des ménages

Choix du type de traitement pour un enfant < 5 ans		Revenu mensuel moyen du ménage					Total
		Moins de 5000 FC	Entre 5000 et 15000 FC	Entre 15000 et 50000 FC	Entre 50000 et 100000 FC	Entre 100000 et 500000 FC
Pas de traitement	N	2					2
	%	1,6					1,6
Automédication	N	1	8	12	3	1	25
	%	0,8	6,3	9,4	2,3	0,8	19,5
Traitement moderne /N Infirmier		3	7	5	4		19
	%	2,3	5,5	3,9	3,1		14,8
Traitement chez unN tradipraticien			1	2			3
	%		0,8	1,6			2,3
Traitement dans unN CS		11	24	28	13	3	79
	%	8,6	18,8	21,9	10,2	2,3	61,7
Total	N	17	40	47	20	4	128
	%	13,3	31,3	36,7	15,6	3,1	100,0

Comme se fut le constat précédemment, la majorité des ménages qui optent pour le traitement dans un centre de santé (62%), a un revenu mensuel moyen compris entre 15000 et 50000FC ; soit pour 47 ménages.

Ceux par contre qui ont un revenu mensuel moyen faible (< 5000FC) fournissent tout de même des efforts pour accéder aux services de santé ; soit 11 ménages sur 17 ou 65%.

Tableau 37 : Estimation du choix du type de traitement pour les enfants > 5 ans selon le revenu mensuel moyen des ménages

Choix du type de traitement pour enfants > 5 ans		revenu mensuel moyen du ménage					Total
		Moins de 5000 FC	Entre 5000 et 15000 FC	Entre 15000 et 50000 FC	Entre 50000 et 100000 FC	Entre 100000 et 500000 FC
Pas de traitement	N	1	1	1			3
	%	1,8	1,8	1,8			5,3
Automédication	N		5	5	3	2	15
	%		8,8	8,8	5,3	3,5	26,3
Traitement moderne / Infirmier	N	1	3	4	2		10
	%	1,8	5,3	7,	3,5		17,5
Traitement dans unN CS		5	9	11	4		29
	%	8,8	15,8	19,3	7,0		50,9
Total	N	7	18	21	9	2	57
	%	12,3	31,6	36,8	15,8	3,5	100,0

Comme pour les enfants < 5ans, on constate ici que la majorité des ménages ayant opté pour le traitement dans une formation médicale ( 51%), a un revenu mensuel moyen variant entre 15000 et 50000 FC.

A ce niveau également, nous constatons que les ménages à faible revenu (moins de 5000 FC) fournissent des efforts pour accéder à des services de santé sans recourir nécessairement à l'automédication.

Il n'existe pas de relation significative entre le revenu mensuel moyen du ménage et le choix du type de traitement pour les enfants > 5 ans. (le Test du Khi-deux = 10,101 avec ddl = 12 et p = 0,607).

N.B :

La situation décrite ci haut, est également valable pour le cas des femmes non enceintes et des hommes ; sans qu'il n'y ait de relation statistiquement significative entre les variables.

Par contre, pour le cas des femmes enceintes bien que le choix soit porté de manière prépondérante vers le CS, le revenu mensuel moyen quant à lui varie entre 5000 et 15000 FC ; et il n'existe pas non plus de relation statistiquement significative.

Tableau 38 : Appréciation de la source de financement des frais médicaux des ménages selon la ZS d'origine

Source des frais médicaux des ménages		ZS d'origine		Total
		Urbain	Rural
Moi-même	N	187	144	331
	%	43,2	33,3	76,4
Etat (carte d'ayants droit, carte d'indigence, recommandation	N	2		2
	%	0,5		0,5
L'entreprise (convention médicale)	N	29	4	33
	%	6,7	0,9	7,6
Une mutuelle	N	8		8
	%	1,8		1,8
Solidarité familiale	N	27	11	38
	%	6,2	2,5	8,8
Moi-même et mon employeur	N	14	4	18
	%	3,2	0,9	4,2
Organisation caritative	N	2	1	3
	%	0,5	0,2	0,7
Total	N	269	164	433
	%	62,1	37,9	100,0

Il ressort de l'analyse minutieuse de ce tableau que les frais médicaux des ménages résultent du paiement direct par les ménages eux -mêmes, tant en milieu rural qu'urbain.

De plus on constate, que les contributions de l'Etat, des employeurs, des mutuelles, de la solidarité familiale et des organisations caritatives sont plus importantes en milieu urbain qu'en milieu rural.

Il existe une relation statistiquement significative entre la ZS d'origine et la source des frais médicaux des ménages (le Test du Khi-deux = 23,044 avec ddl = 6 et p = 0,00 1).

Tableau 39 : Estimation de la part du revenu mensuel alloué aux soins médicaux par les ménages selon la ZS d'origine

Part du revenu mensuel utilisé pour les soins médicaux		ZS d'origine		Total
		Urbain	Rural
Moins de 1000 FC	N	70	57	127
	%	16,2	13,2	29,3
Entre 1000 et 5000 FC	N	150	85	235
	%	34,6	19,6	54,3
Entre 5000 et 15000 FC	N	43	20	63
	%	9,9	4,6	14,5
Entre 15000 FC etN 50000 FC		6	2	8
	%	1,4	,5	1,8
Total	N	269	164	433
	%	62,1	37,9	100,0

Ce tableau nous indique que pour toutes fourchettes confondues de la part du revenu mensuel utilisée pour les soins médicaux par les ménages, il y a plus une prépondérance en milieu urbain qu'en milieu rural.

On constate aussi qu'il n'existe pas de relation significative entre ces deux variables (le Test du Khi-deux = 4,510 avec ddl = 3 et p = 0,211).

Tableau 40 : Estimation de l'origine des frais pour les paiements directs des soins médicaux par les ménages selon la ZS d'origine

Origine des frais pour les paiements directs		ZS d'origine		Total
		Urbain	Rural
Salaire ou revenu d'une activité régulière	N	180	54	234
	%	41,	12,5	54,0
Vente des produits domestiques ouN de cueillette		18	80	98
	%	4,2	18,5	22,6
Vente des biens de la maison	N	6	2	8
	%	1,4	,5	1,8
Emprunts	N	8	5	13
	%	1,8	1,2	3,0
Aide, dons, assistance	N	53	21	74
	%	12,2	4,8	17,1
Autres	N	4	2	6
	%	,9	,5	1,4
Total	N	269	164	433
	%	62,1	37,9	100,0

Comme on peut le constater au regard de ce tableau, il se dégage que le salaire ou le revenu d'une activité régulière constitue la source principale des ressources utilisées par les ménages pour le paiement direct des soins médicaux ; toute ZS confondue (54%).

Ce tableau nous révèle également que les ménages des milieux urbains sont plus enclins à s'endetter pour le paiement direct de leurs soins médicaux ; tandis que la vente des produits domestiques ou de cueillette constitue en milieu rural une importante source de ressources pour les soins de santé.

De plus, on relève une relation très significative entre l'origine des frais pour les paiements directs des ménages et la ZS d'origine (le Test du Khi-deux = 104,979 avec ddl = 5 et p = 0,00).

2.3.2. Comptes nationaux par pathologies

Tableau 41 : Répartition des maladies des enfants < 5 ans pour les ménages du DS de Boma

Types de maladies	N	%
Maladies fébriles	93	69,9
Maladies digestives et diarrhéiques	10	7,5
Maladies cutanées	15	11,3
Maladies pulmonaires	6	4,5
Maladies sanguines	7	5,3
Autres	2	1,5
Total	133	100,0

70% des maladies présentées par les enfants de moins de 5 ans sont des maladies fébriles.

Tableau 42 : Répartition des maladies des enfants > 5 ans pour les ménages du DS de Boma

Types de maladies	N	%
Maladies fébriles	42	70,0
Maladies digestives et3 diarrhéiques		5,0
Maladies cutanées	5	8,3
Maladies pulmonaires	2	3,3
Maladies sanguines	2	3,3
Maladies chirurgicales	2	3,3
Autres	4	6,7
Total	60	100,0

Comme on peut le constater, les maladies occupent toujours la première place (70%) mais ici s'ajoutent également les maladies chirurgicales (3,3% des cas)

Tableau 43 : Répartition des maladies des femmes enceintes pour les ménages du DS de Boma

Types de maladies	N	%
Maladies fébriles	6	30,0
Maladies digestives et1 diarrhéiques		5,0
Maladies chirurgicales	1	5,0
Autres	1	5,0
Maladies obstétricales et1 gynécologiques	1	55,0
Total	20	100,0

Tableau 44 : Répartition des maladies des femmes non enceintes pour les ménages du DS de Boma

Types de maladies	N	%
Maladies fébriles	40	54,8
Maladies digestives et diarrhéiques	8	11 ,0
Maladies cutanées	4	5,5
Maladies pulmonaires	2	2,7
Maladies chirurgicales	4	5,5
Autres	12	16,4
Maladies obstétricales et gynécologiques	3	4,1
Total	73	100,0

Ce tableau nous montre que les maladies fébriles chez les femmes non enceintes sont prépondérantes (dans 55 % des cas).

Tableau 45 : Répartition des maladies des hommes pour les ménages du DS de Boma

Types de maladies	N	%
Maladies fébriles	39	50,6
Maladies digestives et diarrhéiques	12	15 ,6
Maladies cutanées	8	10,4
Maladies chirurgicales	4	5,2
Autres	14	18,2
Total	77	100,0

Dans ce tableau également, nous pouvons constater que les maladies fébriles occupent la première place des maladies rencontrées chez les hommes dans le DS de Boma ; soit 51%.

Remarque

Il faut souligner qu'à travers les autres maladies, nous faisons allusion à certains problèmes de santé évoqués tels que : les infections ORL ( angine, sinusite), les troubles neuro -psychiatriques, des maladies rhumatismales, les problèmes orthopédiques (fractures), les problèmes ophtalmologiques, les IST, l'hypertension artérielle et ses complications ( paralysie, hémiplégie), les caries dentaires, la circoncision.

Tableau 46 : Estimation des dépenses de santé pour les enfants malades de < 5 ans

Dépenses enfants < 5 ans		Maladies enfants < 5 ans						Total
		Maladies fébriles	Maladies digestives et diarrhéiques	Maladies cutanées	Maladies pulmonai res	Maladies sanguine s	Autres
Moins de 1000N FC		29	3		1			33
	%	21,8	2,3		,8			24,8
Entre 1000 etN 5000 FC		44	6	12	4	5		71
	%	33,1	4,5	9,0	3,0	3,8		53,4
Entre 5000 etN 15000 FC		17	1	3		2	1	24
	%	12,8	,8	2,3		1,5	,8	18,0
Entre 15000 FCN et 50000 FC		3			1		1	5
	%	2,3			,8		,8	3,8
Total	N	93	10	15	6	7	2	133
	%	69,9	7,5	11,3	4,5	5,3	1,5	100,0

Ce tableau nous montre que pour les maladies fébriles fréquentes dans 70% des cas chez les enfants de < 5 ans, les ménages dépensent pour la plus part entre 1000 à 5000 FC.

Très peu des ménages (3) atteignent 15000 à 50000 FC pour les mêmes maladies ;

Il existe une relation significative entre les dépenses de santé pour les enfants de < 5 ans et les maladies qu'ils présentent (le Test du Khi -deux = 30,498 avec ddl = 15 et p = 0,10.

Tableau 47: Estimation des dépenses de santé pour les enfants malades de > 5 ans

Dépenses enfants > 5 ans	Maladies enfants > 5 ans								Total
		Maladies fébriles	Maladies digestives et diarrhéiqu es	Maladies cutanée s	Maladies pulmona ires	Maladies sanguin es	Maladies chirurgic ales	Autres
Moins deN 1000 FC		20	2	2		1		2	27
	%	33,3	3,3	3,3		1,7		3,3	45,0
Entre 1000N et 5000 FC		18	1	3	2				24
	%	30,0	1,7	5,0	3,3				40,0
Entre 5000N et 15000 FC		2				1	1	2	6
	%	3,3				1,7	1,7	3,3	10,0
Entre 15000N FC et 50000% FC		2					1		3
		3,3					1 ,7		5,0
Total	N	42	3	5	2	2	2	4	60
	%	70,0	5,0	8,3	3,3	3,3	3,3	6,7	100,0

Ce tableau indique aussi que même pour les enfants > 5ans, les maladies fébriles sont prépondérantes (70%) et les ménages dépensent entre 1000 à 5000 FC .

Il existe également à ce niveau une relation significative entre les dépenses de santé chez les enfants > 5ans et les types de maladies ( leTest du Khi-deux = 31,714 avec ddl =18 et p = 0,024).

Tableau 48: Estimation des dépenses de santé pour les femmes enceintes malades

Dépenses femmes enceintes	Maladies femmes enceintes						Total
		Maladie s fébriles	Maladies digestives et diarrhéiqu es	Maladies chirurgical es	Autres	Maladies obstétricales et gynécologiques
Moins de 1000N FC		2		1	1	2	6
	%	10,0		5,0	5,0	10,0	30,0
Entre 1000 etN 5000 FC		4	1			7	12
	%	20,0	5,0			35,0	60,0
Entre 5000 etN 15000 FC						2	2
	%					10,0	10,0
Total	N	6	1	1	1	11	20
	%	30,0	5,0	5,0	5,0	55,0	100,0

En analysant ce tableau, il en découle que les maladies obstétricales et gynécologiques sont les plus fréquemment rencontrées chez les femmes enceintes (dans 55% des cas) ; et elles nécessitent pour la plus part des dépenses de l'ordre de 1000 à 5000 FC.

Il n'existe pas de relation significative entre les dépenses de santé pour ce groupe spécifique et le type de maladies (leTest du Khi-deux = 7,273 avec ddl = 8 et p = 0,508).

Tableau 49 : Estimation des dépenses de santé pour les femmes non enceintes malades

Dépenses femmes non enceintes	Maladies femmes non enceintes								Total
		Maladies fébriles	Maladies digestives et diarrhéique s	Maladies cutanées	Maladies pulmonair es	Maladies chirurgica les	Autres	Maladies obstétricale s et gynécologiq ues
Moins de 1000 FC	N	12	2	1	2	1	3		21
	%	16,9	2,8	1,4	2,8	1,4	4,2		29,6
Entre 1000 et 5000 FC	N	19	4	1		1	6	1	32
	%	26,8	5,6	1,4		1,4	8,5	1,4	45,1
Entre 5000 et 15000 FC	N	9	2				3	1	15
	%	12,7	2,8				4,2	1,4	21,1
Entre 15000 FC et 50000 FC	N			2				1	3
	%			2,8				1,4	4,2
Total	N	40	8	4	2	2	12	3	71
	%	56,3	11,3	5,6	2,8	2,8	16,9	4,2	100,0

Chez les femmes non enceintes nous observons, au travers de ce tableau, que les maladies fébriles sont les plus importantes (présentes dans 56,3% des cas) et occasionnent en majorité des dépenses comprises entre 1000 et 5000 FC.

Il existe une relation significative entre les dépenses de santé chez les femmes non enceintes et le type des maladies (le Test du Khi-deux = 36,852 avec ddl = 18 et p = 0,005).

Tableau 50 : Estimation des dépenses de santé pour les hommes malades

Dépenses hommes	Maladies hommes						Total
		Maladies fébriles	Maladies digestives et diarrhéiqu es	Maladies cutanées	Maladies chirurgical es	Autres
Moins de 1000 FC	N	19	5	1		5	30
	%	25,0%	6,6%	1,3%		6,6%	39,5%
Entre 1000 etN 5000 FC		12	5	7		3	27
	%	15,8%	6,6%	9,2%		3,9%	35,5%
Entre 5000 etN 15000 FC		5			1	5	11
	%	6,6%			1,3%	6,6%	14,5%
Entre 15000 FC etN 50000 FC		3	2		2	1	8
	%	3,9%	2,6%		2,6%	1,3%	10,5%
Total	N	39	12	8	3	14	76
	%	51,3%	15,8%	10,5%	3,9%	18,4%	100,0%

Il ressort du tableau ci-dessus que les maladies fébriles demeurent les plus importantes dans le DS de Boma, même chez les hommes (dans 51,3 % des cas) et occasionnent des dépenses comprises entre 1000 et 5000 FC.

A ce niveau également, nous remarquons qu'il existe une relation très significative entre le type de maladies des hommes et les dépenses y afférentes (leTest du Khi- deux = 30,649 avec ddl = 12 et p = 0,002).

Tableau 51 : Estimation des montants des dépenses chez les enfants moins de 5 ans malades par type de maladies

Maladies fébriles	N	93
	Moyenne(en FC)	3084,09
	Somme(en FC)	286820
Maladies digestives et diarrhéiques	N	10
	Moyenne(en FC)	2990,00
	Somme(en FC)	29900
Maladies cutanées	N	15
	Moyenne(en FC)	4248,00
	Somme(en FC)	63720
Maladies pulmonaires	N	6
	Moyenne(en FC)	4983,33
	Somme(en FC)	29900
Maladies sanguines	N	7
	Moyenne(en FC)	4828,57
	Somme(en FC)	33800
Autres	N	2
	Moyen ne(en FC)	18500,00
	Somme(en FC)	37000

Ce tableau nous permet de constater qu'en moyenne un épisode de maladie fébrile coûte au ménage 3084,09 FC tandis que les autres maladies bien que rares coûtent en moyenne par épisode 18500 FC.

Tableau 52 : Estimation des montants des dépenses chez les enfants de plus de 5 ans malades par type de maladies

Maladies fébriles	N	42
	Moyenne (en FC)	3317,38
	Somme(en FC)	139330
Maladies digestives et diarrhéiques	N	3
	Moyenne(en FC)	1100,00
	Somme(en FC)	3300
Maladies cutanées	N	5
	Moyenne(en FC)	2260,00
	Somme(en FC)	11300
Maladies pulmonaires	N	2
	Moyenne(en FC)	2400,00
	Somme(en FC)	4800
Maladies sanguines	N	2
	Moyenne(en FC)	6850,00
	Somme(en FC)	13700
Maladies chirurgicales	N	2
	Moyenne(en FC)	21000,00
	Somme(en FC)	42000
Autres	N	4
	Moyenne(en FC)	4625,00
	Somme(en FC)	18500

On observe que chez les enfants de plus de 5 ans, les dépenses les plus importantes ont été réalisées pour les maladies fébriles (139330 FC et en moyenne 3317FC) tandis que les maladies chirurgicales ont coûté en moyenne 21000 FC.

Tableau 53: Estimation des montants des dépenses chez les femmes enceintes malades par type de maladies

Maladies fébriles	N	6
	Moyenne(en FC)	1766,67
	Somme(en FC)	10600
Maladies ^digestives et diarrhéiques	N	1
	Moyenne(en FC)	3300,00
	Somme(en FC)	3300
Maladies chirurgicales	N	1
	Moyenne(en FC)	0,00
	Somme(en FC)	0
Autres	N	1
	Moyenne(en FC)	600,00
	Somme(en FC)	600
Maladies obstétricales et gynécologiques	N	11
	Moyen ne(en FC)	3589,09
	Somme(en FC)	39480

Ce tableau révèle que les maladies obstétricales et gynécologiques ont occasionnées le plus de dépenses soit 39480 FC pour une moyenne de 3589 FC par épisode. Le seul cas de maladie chirurgicale rencontrée fut supporté par l'employeur du chef de ménage.

Tableau 54 : Estimation des montants des dépenses chez les femmes non enceintes malades par type de maladies

Maladies fébriles	N	40
	Moyenne(en FC)	3273,25
	Somme(en FC)	130930
Maladies digestives ^et diarrhéiques	N	8
	Moyenne(en FC)	2925,00
	Somme(en FC)	23400
Maladies cutanées	N	4
	Moyenne(en FC)	11137,50
	Somme(en FC)	44550
Maladies pulmonaires	N	2
	Moyenne(en FC)	650,00
	Somme(en FC)	1300
Maladies chirurgicales	N	4
	Moyenne(en FC)	36125,00
	Somme(en FC)	144500
Autres	N	12
	Moyen ne(en FC)	2951,67
	Somme(en FC)	35420
Maladies obstétricales ^et gynécologiques	N	3
	Moyenne(en FC)	11166,67
	Somme(en FC)	33500

Il ressort de ce tableau que les maladies chirurgicales, bien que peu fréquentes, soient à l'origine du montant de dépense le plus élevées, soit 144500 avec en moyenne 36125FC.

Les maladies fébriles qui sont les plus fréquentes ont engendré des dépenses de l'ordre de 130930FC avec en moyenne 3273 FC.

Tableau 55 : Estimation des montants des dépenses chez les hommes malades par type de maladies

Maladies fébriles	N	39
	Moyenne(en FC)	3918,97
	Somme(en FC)	152840
Maladies digestives ^etdiarrhéiques	N	12
	Moyenne(en FC)	4412,50
	Somme(en FC)	52950
Maladies cutanées	N	8
	Moyenne(en FC)	2218,75
	Somme(en FC)	17750
Maladies chirurgicales	N	4
	Moyenne(en FC)	32375,00
	Somme(en FC)	129500
Autres	N	14
	Moyenne(en FC)	5153,57
	Somme(en FC)	72150

Ce tableau nous indique aussi que les maladies chirurgicales occasionnent 129500FC de dépenses de santé chez les hommes malades pour une moyenne très élevée de 32375FC par épisode.

Les maladies fébriles, plus fréquentes, engendrent 152840FC comme dépense avec en moyenne plus faible de 391 9FC par épisode.

2.3.3. Présentation des dépenses des employeurs

Dans cette partie, nous insisterons sur les dépenses effectuées par les différents employeurs pour la prise en charge médicale de leurs agents.

Une importance particulière sera accordée aux dépenses selon qu'elles sont effectuées par les entreprises publiques ou privées.

Tableau 56 : Répartition des dépenses de santé par employeur pour le remboursement des soins de santé des agents

Institution	Montant ( en FC)	%
Banque Centrale	137296650	57,0
forabola	2204940	0,9
Lala Salama	2750859	1,1
onatra	7044388	2,9
RVM	86283119	35,8
Sociagra sprl	4743826	2,0
sonas	610000	0,3
	240933782	100,0

On constate à ce niveau que la Banque Centrale est responsable de la plus grande part des dépenses de santé pour le remboursement des employés ayant effectué des dépenses personnelles pour leurs soins médicaux ; soit 57%.

Tableau 57 : Répartition des dépenses de santé par type d'employeur pour le remboursement des soins de santé des agents

Type d' employeur	Montant (en FC)	%
Publique	231234157	96,0%
Privée	9699625	4,0%
Total	240933782	100,0%

On peut observer à travers ce tableau que les entreprises publiques effectuent plus de dépenses pour le remboursement des soins de ses agents que les entreprises privées ; soit 96% contre 4% seulement pour les privées

Tableau 58: Estimation du coup moyen des dépenses de santé par agent selon les employeurs

Employeur	Effectif agents	Coût moyen/agent (en FC)	moyen/agent (en $)
Banque Centrale	93	1476308	3281
forabola	59	119396	265
Lala Salama	1278	67514	150
onatra	25	24400	54
RVM	598	3687	8
Sociagra sprl	26	105802	235
sonas	16	296489	659
	2095	2093596	4652

Comme l'indique ce tableau, nous pouvons constater que la Banque centrale dépense plus de frais par agent en ce qui concerne les soins médicaux ; soit 3280$ en moyenne par agent.

Tableau 59 : Estimation du coup moyen des dépenses de santé par agent selon le type d'employeurs

Employeur	Effectif agents	Coût moyen/agent (en FC)	moyen/agent (en $)
Publique	1455	158924	353,2
Privée	640	15156	33,7
	2095	115004	255,6

Tableau 60: Répartition des frais de remboursement des agents par les employeurs selon le lieu des soins

Entreprises / Institutions	Inst. Publiques		Inst. Privées		Total
	Montant(FC)	%	Montant(FC)	%	Montant(FC)	%
Entreprises publiques	16960538	7,1	220624355	92,9	237584893	100
Entreprises privées	1518694	15,7	8180627	84,3	9699321	100
Total	18479232	7,5	228804982	92,5	247284214	100

En analysant le tableau ci - dessus, il ressort que les entreprises publiques ainsi que les entreprises privées remboursent à leurs agents des montants importants pour des soins de santé dont ils ont bénéficié surtout dans des formations médicales privées (soit respectivement dans 93 et 84 % des cas).

Tableau 61 : Répartition détaillée des frais de remboursement des agents par les employeurs selon le lieu

des soins

Employeur	Inst. Publiques		Inst. Privées		Total
	Montant(FC)	%	Montant(FC)	%	Montant(FC)	%
Banque Centrale	13953991	10,2	123342659	89,8	137296650	100
Onatra	2631844	23,6	8516498	76,4	11148342	100
RVM	117600	0,1	86165198	99,9	86282798	100
Sonas	257103	9,0	2600000	91,0	2857103	100
Forabola	440988	20,0	1763652	80,0	2204640	100
Sociagra sprl	237191	5,0	4506635	95,0	4743826	100
Lala Salama	840515	30,6	1910340	69,4	2750855	100
Total	18479232	7,5	228804982	92,5	247284214	100

Cette répartition détaillée confirme le constat du tableau 57 et relève la première position de la Banque Centrale.

Tableau 62: Répartition des entreprises selon la présence ou non d'un centre médical intramuros

	Entreprises	Montant remboursé (en FC)	Montant fonctionnement Centre intra muros(en FC)
Entreprises avec centre intra muros	Banque Centrale	137 296 650	232 039 802
	Forabola	2 204 640	6 207 233
	Onatra	11 148 342	32 340 033
	RVM	86 282 798	2 405 000
Entreprises ^sans centre intra muros	Lala Salama	2 750 855
	Sociagra sprl	4 743 826
	Sonas	2 857 103

Ce tableau nous montre l'importance des dépenses réalisées par les entreprises pour le fonctionnement de centres médicaux en leur sein.

A ce sujet, on note la grandeur du montant alloué par la BCC pour le fonctionnement de son centre médical.

Tableau 63 : Comparaison des dépenses pour la rémunération des agents et leur prise en charge médicale par

les employeurs

Employeur	Salaire (en FC)	Dépenses de santé (en FC)
Banque Centrale	104 518 039	369 336 452
forabola	12 655 590	8 411 873
onatra	43 982 390	43 488 375
RVM	43 810 843	88 687 798
Lala Salama	10 154 966	2 750 855
Sociagra sprl	8 776 067	4 743 826
sonas	12 989 292	2 857 103

En analysant les éléments de ce tableau, nous relevons que la BCC et la RVM dépensent pour le secteur médical plus que ce qu'ils donnent à leurs agents en guise de rémunération.

2.3.4. Présentation des caractéristiques et des dépenses des ONG

Ce point sera principalement axé sur la contribution des différentes ONG du district sanitaire de Boma intervenant dans le secteur de la santé.

Il abordera les différents aspects relatifs à leurs sources de revenu, et à l'affectation des dépenses selon des fonctions spécifiques.

Tableau 64 : Répartition des ONG selon la source de leurs revenus

ONG	Sources de revenus des ONG(en $)
	Coûts partagés	Dons du	gouvernementextérieuresAutres Aides		Total
ADEV				4380	4380
AVESTA	1357				1357
BDOM	5000		27500		32500
GALS		22	10730	133	10885
GRAED	784		1280	135	2199
Total	7141	22	39510	4648	51321

Selon ce tableau, nous pouvons constater que le BDOM occupe la première place en fonction du montant reçu lors de son exercice financier en 2004.

Tableau 65: Source de revenu des ONGs par catégorie

Sources de revenu des ONG	Montant ( en$)	%
Coûts partagés	7141	13,9
Dons du gouvernement	22	0,04
Aides extérieures	39510	77,0
Autres	4648	9,06
Total	51321	100

Le constat est fait de ce tableau que les aides extérieures constituent dans 77% des cas la source la plus importante pour les ONG du district sanitaire de Boma.

Tableau 66 : Affectation du revenu des ONG selon leurs activités

Types d'activités soutenues	Montant (en $)	%
HC.1.1. Soins de patients hospitalisés	27	0,1
HC.1.3 Soins de patients ambulatoires	80	0,3
HC.2 Soins de revalidation	670	2,6
HC.5.1. Médicaments et fournitures médicales	6005	23,7
HC.6. Santé publique et prévention	2500	9,9		HC.7. Administration des services de santé
2150	8,5
HC.R.1 .Equipements et infrastructures de santé	1200	4,7
HC.R.2 Formation des professionnels de santé	100	0,4
HC.R.3 Recherche et développement	50	0,2
HC.6.1.3 Education pour la santé	12231	48,2
HC.R.5 Assainissement et salubrité	183	0,7
HC.1.3.3.2. Réhabilitation nutritionnelle	180	0,7
Total	25376	100,0

Ce tableau permet de nous renseigner sur la répartition des fonds alloués aux ONG selon les activités qu'elles soutiennent ou qu'elles réalisent.

Il en découle que ces fonds sont surtout dépensés pour l'éducation pour la santé (48.2%) et pour l'achat des médicaments (24%).

En comparant les chiffres obtenus entre les 2 derniers tableaux ci -haut, on constate un écart de 25945 $ affectés vers les frais de fonctionnement des ONG et vers l'appui aux prestataires de biens et des services de santé.

Tableau 67 : Répartition de l'appui des ONG aux prestataires de biens et de service de santé

Types de prestataires	Montant ( en$)	%
HP.1 .1.4. Hôpitaux Généraux de Référence	0	0,0
HP.1.1.5. Centres de santé	0	0,0
HP.3.6. Soins à domicile	0	0,0
HP.3.9. Prestataires des soins ambulatoires	820	39,9
HP.4. Autres fournisseurs de biens médicaux	150	7,3
HP.6.1.1. Administration des programmes de santé	300	14,6
HP.6. Administration de la santé en général	0	0,0		HC.6.4. Assurances maladies
0	0,0	HP.6.4 Mutuelles et associations de santé
0	0,0	HP.7. Institutions fournissant divers services de santé
0	0,0
HP.9. Reste du monde	784	38,2
	2054	100,0

A ce niveau, on remarque que la grande part de l'appui des ONG est réservée aux prestataires des soins ambulatoires (40%) ; ainsi qu'au reste du monde (38,2%) représenté ici par le personnel des ONG.

2.3.5. Présentation des caractéristiques et des dépenses liées aux
bailleurs du DS/ Boma

A ce niveau nous porterons notre attention sur les différentes caractéristiques relatives aux bailleurs finançant le district sanitaire de Boma ; en cherchant à appréhender les différentes activités soutenues par les bailleurs ainsi que les frais y afférents.

Tableau 68 : Description des activités soutenues par les bailleurs

Activités financées par les bailleurs	Fréquence	Pour cent
Frais de fonctionnement	2	11,1
Lutte contre la TBC	1	5,6
Nutrition	1	5,6
Vaccination	1	5,6
Achats médicaments	3	16,7
Lutte contre la lèpre	1	5,6
SIDA	1	5,6
Paludisme	1	5,6
Réhabilitation infrastructures	2	11,1
Formation	2	11,1
Santé de la reproduction	1	5,6
Appui logistique	2	11,1
Total	18	100,0

Ce tableau nous révèle que l'achat des médicaments (16,7%), la réhabilitation des infrastructures sanitaires (11,1%) ainsi que la formation des professionnels de santé constituent les activités les plus soutenues par les bailleurs du district sanitaire de Boma ; tel que déclaré par les bailleurs eux même.

Tableau 69 : Description des activités financées par les bailleurs dans le DS de Boma

Nature des activités soutenues bailleurs	Montant ( en$)	%
C.1 .1. Soins de patients hospitalisés	5500	1,1
HC.1.3 Soins de patients ambulatoires	0	0,0
HC.2 Soins de revalidation	0	0,0
HC.5.1. Médicaments et fournitures médicales	131906	25,4
HC.6. Santé publique et prévention	13040	2,5		HC.7. Administration des services de santé
125147	24,1
HC.R.1 Equipements et infrastructures de santé	115959	22,3
HC.R.2 Formation des professionnels de santé	64509	12,4
HC.R.3 Recherche et développement	1911	0,4
HC.6.1 .3 Education pour la santé	49556	9,5
HC.R.5 Assainissement et salubrité	10245	2,0
HC.1.3.3.2. Réhabilitation nutritionnelle	1285	0,2
HCR.1. Constitution du capital	0	0,0
Total	519056	100,0

L'analyse minutieuse de l'affectation des ressources financières des bailleurs, nous permet d'affirmer que l'achat des médicaments et fournitures médicales (43,6%), l'administration des services de santé (20,1%), la formation des professionnels de santé (15,1%) et la dotation en équipements et infrastructures de santé (10,5%) constituent les rubriques les plus appuyées par les bailleurs de fonds dans le DS.

Hormis ce montant de 13726360 $ on signale également la part des frais de fonctionnement et d'assistance technique utilisés par les bailleurs eux- même ; soit 267818$ correspondant à 16% de l'ensemble des fonds alloués dans ce secteur (1640454$)

2.3.6. Présentation des dépenses de santé selon les formations médicales

Au niveau de ce point, nous nous proposons de décrire quelques caractéristiques spécifiques des formations médicales du district, en restant axé principalement sur les aspects particuliers relatifs à leur financement et à leurs dépenses de santé.

Tableau 70 : Répartition des patients traités selon les formations médicales du district sanitaire de Boma

Formation médicale	Nombre patients traités				Total
	Hommes adultes	Femmes adultes	Garçons	Filles
HGR	3138	2604	1677	1293	8712
CSR	1149	1881	1505	1672	6207
CS	3279	6278	4052	4897	18506
Total	7566	10763	7234	7862	33425

Comme on peut le constater à travers ce tableau, la majorité des patients traités dans le district sanitaire de Boma, ont bénéficié des soins des CS.

Tableau 71 : Répartition du type des dépenses réalisées par les formations médicales

Types de dépenses (formations médicales)	Montant (en FC)	Montant (en $)	%
Dépenses opérationnelles	115410420	256468	65
Dépenses de fonctionnement	36937943	82084	21
Dépenses d'intervention spécifique	3240558	7201	2
Dépenses d'exploitation	21421555	47603	12
TOTAL	177010476	393357	100

Comme nous l'indique ce tableau 65% des dépenses réalisées par les formations médicales sont dues à des dépenses opérationnelles.

103
Tableau 72 : Répartition détaillée du type des dépenses réalisées par les formations médicales

Formati on médica le	Dépenses opérationne lles (en FC)	%	Dépenses de fonctionnem ent (en FC)	%	Dépenses d'interventi on spécifique s(en FC)	%	Dépenses d'exploitati on (en FC)	%	Total
HGR	53317458	62,8	14092631	16,6	158960	0,2	17378089	20,5	8494713 8
CSR	25173650	75,5	6884341	20,6	305269	0,9	990351	3,0	3335361 1
CS	36919312	62,9	15960971	27,2	2776329	4,7	3053115	5,2	5870972 7
Total	115410420	65,2	36937943	20,9	3240558	1,8	21421555	12,1	1770104 76

Ce tableau nous montre que les HGR effectuent beaucoup de dépenses de santé de manière générale, surtout en ce qui concerne les dépenses d'exploitation et opérationnelles. Par contre, les CS effectuent également plus de dépenses surtout en ce qui concerne les dépenses de fonctionnement et d'interventions spécifiques.

Tableau 73 : Estimation des apports financiers extérieurs des formations médicales

Types d'apports extérieurs	Montant (en FC)	%
S.3.1. Subsides et autres transferts	41000652	75,4
HF.2.1.Cotisation des membres et souscriptions	995319	1,8
HF.1 .1. Institution gouvernementale	174630	0,3
HF.2.3. Individus et institutions sans but lucratif	1970500	3,6
HF.2.4. Entreprises publiques	10247762	18,8
TOTAL	54388863	100,0

En dehors du paiement direct des frais médicaux des ménages, les formations médicales, comme nous l'indique le tableau ci-dessus, reçoivent surtout des subsides et autres transferts de la part des partenaires( dans 75.4% des cas).

Les conventions avec certaines entreprises sont aussi des sources importantes de revenus pour elles.

Tableau 74: Estimation détaillée des apports financiers extérieurs par formation médicale

Formati on médical e	S.3.1. Subsides et autres transferts		HF.2.1 .Cotisati on des membres et souscriptions		HF.1 .1. Institution gouvernement ale		HF.2.3. Individus et institutions sans but lucratif		HF.2.4. Entreprises publiques		Total
	Montant	%	Montan t	%	Montan t	%	Montan t	%	Montant	%
HGR	254348 80	62,0	0	0,0	174630100,0		40000020,3		714239 0	69,7	331519 00
CSR	508265 7	12,4	0	0,0	0	0,0	131000 0	66,5	0	0,0	639265 7
CS	104831 15	25,6	995319	100,0	0	0,0	26050013,2		310537 2	30,3	148443 06
Total	410006 52	100,0	995319	100,0	174630100,0		197050 0	100,0	102477 62	100,0	543888 63

Comme signalé dans le tableau 73, les subsides et autres transferts ainsi que les conventions médicales avec des entreprises, sont d'importantes sources de revenus pour les formations médicales du DS de Boma.

Toutefois, à ce sujet, il faut noter que c'est au niveau des HGR et des CS que les montants les plus grands sont enregistrés ; tandis que les CSR enregistrent aussi des sommes importantes mais pour les appuis venant des individus ou institutions sans but lucratif.

Tableau 75 : Répartition des apports extérieurs aux formations médicales selon la ZS d'origine

Zone de santé	S.3.1. Subsides et autres transferts		HF.2.1.Cotisati on des membres et souscriptions		HF.1.1. Institution gouvernement ale		HF.2.3. Individus et institutions sans but lucratif		HF.2.4. Entreprises publiques		Total
	Montant	%	Montan t	%	Montan t	%	Montan t	%	Montant	%
Boma Urbain	401006 52	97,8	90741991,2		174630100,0		197050 0	100,0	102477 62	100,0	534009 63
Boma Bungu	900000	2,2	87900	8,8	0	0,0	0	0,0	0	0,0	987900
Total	410006 52	100,0	995319100,0		174630100,0		197050 0	100,0	102477 62	100,0	543888 63

Ce tableau nous permet de faire ressortir l'iniquité dans le financement des formations médicales du milieu urbain et du milieu rural ; avec une prépondérance de l'appui en milieu urbain que rural quelle que soit la nature de l'aide.

2.3.7. Présentation des dépenses de santé selon les représentants
du ministère

En ce qui concerne cette rubrique, nous allons nous appesantir uniquement sur les dépenses de santé et les affectations des ressources attribuées aux représentants du ministère de la santé, à savoir : les BCZS et le bureau du DS de Boma.

Tableau 76 : Répartition des dépenses du ministère selon les rubriques

Types de dépenses	Montant( en FC)	%
Dépenses opérationnelles	30039334	46,6
Dépenses de fonctionnement	11716620	18,2
Dépenses d'exploitation	19472510	30,2
Dépenses autres services	3293622	5,1
TOTAL	64522086	100,0

Ce tableau nous indique que 46,6% des dépenses des représentants du ministère de la santé sont des dépenses opérationnelles.

Tableau 77 : Répartition des apports extérieurs au ministère selon les acteurs

	Subsides et		Cotisation
Représentants ministère	autres transferts	%	des membres	%	Total
BCZ / Boma Bungu	7935300	26,6	3285243	93,5	11220543
BCZS Boma urbain	10935000	36,6	0	0,0	10935000
District santé Boma	11016000	36,9	228890	6,5	11244890
Total	29886300	100,0	3514133	100,0	33400433

Ce tableau nous montre que le bureau du DS reçoit plus de subsides et autres transferts que les autres acteurs ; tandis que lorsqu'il s'agit des cotisations des membres, la primauté revient aux CS.

2.3.8. Description de l'envergure du financement de la santé dans le district et des flux financiers entre institutions

2.3.8.1. Niveau de la dépense de santé

Notre étude, en analysant les différentes sources de financement, a permis de relever que la dépense globale de la santé dans le district a atteint en 2004 le montant global de : 902551 950FC soit l'équivalent de 2005671 $ ; c'est-à-dire près de 4364 FC par habitant (près de 10$US au taux de change actuel).

Tableau 78 : Estimation du coût moyen des soins des ménages par catégorie

catégories	Consultation (en FC)		Médicaments (enFC)
	N	moyenne	N	moyenne
Frais. enfant < 5 ans	129	652.25	131	3030.53
Frais. enfant > 5 ans	57	652.28	57	3434.21
Frais femmes enceintes	18	725.00	18	2273.89
Frais femmes non enceintes	72	591 .25	72	5153.19
Frais hommes	72	633.33	74	5129.59

En analysant de manière plus approfondie, on a pu constater grâce à ce tableau que :

+ le coût moyen d'une ordonnance médicale, tout épisode maladie confondue, varie en moyenne entre 2274FC et 5130FC (entre 5 et 11$US, au taux de change actuel

+ Le coût moyen d'une consultation médicale dans une formation médicale varie en moyenne entre 652 à 725 FC (entre 1.4 et 1 .6$US, au taux de change actuel

2.3.8.2. Sources de financement de la santé dans le district sanitaire

de Boma

Tableau 79 : Répartition des sources de financement du DS/Boma en 2004

Sources de financement	Montant (en $)	%
Coopération internationale	568088	28,3
Etat	39344	2,0
Entreprises publiques	592855	29,6
Entreprises privées	13794	0,7
Ménages	784999	39,1
Autres	6591	0,3
total	2005671	100,0

Ce tableau nous indique que la source principale de financement du district est constituée par les ménages qui sont à l'origine de 39.4% des dépenses.

Ils ont suivis par les employeurs publiques (29.4%) et par la coopération internationale (28.2%).

Le graphique ci-dessous illustre mieux le constat fait à ce sujet.

Graphique 2 : sources de financement du district



Ménages
39.1%

Autres
0.3%

Coopération
internationale
28.3%

Entreprises privées
0.7%

Entreprises publiques
29.6%

Etat
2.0%

Tableau 80 : Description des différents bailleurs du district

Différents bailleurs	montant	%
CTB/ASS BC	203148	35,8
TLMI - Boma	12529	2,2
PEV	7565	1,3
UNICEF	168107	29,6
FNUAP	34030	6,0
IRC	8776	1,5
B.M.	87823	15,5
ONG (BDOM, GALS, GRAED)46111		8,1
TOTAL 568088		100,0

Ce tableau illustre l'apport des différents bailleurs de fonds et nous permet de constater la grande part de la coopération technique belge dans le financement des activités de santé dans le district sanitaire de Boma ; soit 36% de l'appui financier.

Le graphique ci - dessous donne une image plus explicite de cette situation.

Graphique 3 : description des différents bailleurs du district



ONG (Bdom, GALS,
GRAED
8.1%

B.M.

15.5%

IRC

1.5%

FNUAP
6.0%

UNICEF

29.6%

PEV
1.3%

CTB/ASS BC


35.8%

TLMI - Boma
2.2%

2.3.8.3. Production des matrices des flux financiers

Conformément aux préceptes de l'ICHA, il est prévu la production de plusieurs matrices pour la présentation détaillée des comptes nationaux de la santé.

En ce qui nous concerne, nous avons opté pour les matrices suivantes :

+ matrice des flux financiers entre les sources de financement et les prestataires des soins

+ matrice des flux financiers entre les prestataires des soins et les fonctions (types de service)

Tableau 81 : Matrice des flux financiers entre les sources de financement et les prestataires des soins

Prestataires	Sources						Total
	Coopération internationale	Etat	Entreprises publiques	Entreprise s privées	Ménages	Autres
HGR	131743	15868			661782	4379	813772
CSR	11295	15029			73531		99855
CS	35293	4094			23742		63129
Polycliniques privées	24967				18245		43212
Hôpital/entrepri ses			592855	13794			606649
BCZS	239988	3877				2212	246077
IMD	41974	477					42451
ITM	29932						29932
CAB	52896						52896
ONG locales					7698		7698
Total	568088	39344	592855	13794	784999	6591	200567 1

Cette matrice résume les constats fait dans les tableaux précédents et nous donne plus de détails inhérents à la répartition des ressources financières aux différents prestataires des soins de santé du district.

On peut parfaitement voir grâce à elle que les ménages constituent la source la plus importante de financement pour la santé et que les HGR sont les prestataires les plus financés.

Tableau 82 : matrice des flux financiers entre les prestataires des soins et les fonctions :

(Voir la matrice ci-dessous)

Cette matrice nous permet de constater non seulement que les HGR sont les plus grands bénéficiaires de financement mais aussi que lors de la répartition des fonds, les fonctions les plus sollicitées sont surtout : les soins des patients hospitalisés, les achats de médicaments et d'équipements médicaux, les primes ou honoraires des prestataires des soins ainsi que l'administration des services de santé.

Matrice des flux financiers entre les prestataires et les fonctions

	HGR	CSR	CS	Polycliniques privées	Hôpital/ entreprises	BCZS	IMD	ITM	CAB	ONG locales	Total
Dépenses opérationnelles
Salaires et indemnités	15868	19567	14561			23116					73111
Primes	102616	36374	407			92463					231860
Dépenses de fonctionnement
Fournitures et dépenses de bureau	3133	1875	2673								7681
Médicaments et équipements médicaux	20881	5858	12223	21606	273628	9062				1305	344564
Fournitures matérielles	126	457	2498			15631					18712
Transport	1715	2471	1481			743					6411
Entretien et maintenance	5396	4637	3742			1916					15691
Location de propriétés et frais afférents	66	0	12852								12918
Dépenses d'intervention spécifique
Enseignement et formations	27	322	95					29932			30376
Recherche et développement (étude de faisabilité)	196	0	67								263
Surveillance nutritionnelle	0	0	60								60
Hygiène de l'eau et du milieu	130	356	224			6800				48	7559
Soins de revalidation	0	0	5318								5318
Dépenses d'exploitation
Dépenses de voyage et de subsistance	768	366	1876			400					3410
Véhicules	37850	0	53			41480					79383
Equipements opérationnels	0	0	2368			7880				1200	11448
Entretien et réparation	0	1835	2081								3916
Autres dépenses de santé
Soins des patients hospitalisés	602595	25515		17284,8	239964					80	885439
Soins des patients ambulatoires	22406	221	552	4321	93057					2310	122867
Santé publique et prévention
Administration des services de santé						46587	42451		52896	2510	144443
Education pour la santé										38	38
Réhabilitation nutritionnelle										180	180
Appui aux prestataires des biens et services de santé										27	27
Total	813772	99855	63129	43212	606649	246077	42451	29932	52896	7698	2005671

CHAPITRE 3 : DISCUSSION

3.1. Présentation des caractéristiques des ménages

Les différents ménages enquêtés au niveau du district, présentaient des caractéristiques particulières qu'il est important de relever afin de mieux comprendre l'environnement du système de santé avec ses spécificités.

A cet effet, on a pu constater que :

+ La population de ce district est plus nombreuse en milieu urbain (62%) qu'en milieu rural (38%) ; ce qui ne correspond pas à l'affirmation selon laquelle la majorité des habitants, dans les pays en voie de développement, vit surtout en milieu rural.

A ce sujet, on doit tenir compte également du fait que lors du dernier découpage des zones de santé, certains paramètres ne furent pas respecter d'où les petites incohérences dans la répartition de la population.

+ Les chefs de ménage du district sont de niveau d'étude primaire dans 26,1% des cas et secondaire dans 46,4% des cas ; et sont en majorité des agriculteurs dans 20,1% des cas. De plus, dans 35% des cas, ils recourent aux travaux de champs pour survivre.

La prise en compte de cette donnée est primordiale pour comprendre les éventuels comportements à risque de la population et leurs attitudes face à la maladie et aux dépenses des soins de santé.

+ On constate également une légère instabilité matrimoniale au sein de ces ménages car seulement 54,5% des chefs de ménage sont mariés monogames.

Cette information peut expliquer dans une certaine mesure, les problèmes de santé ou les comportements à risque liés à cette situation (IST/SIDA, malnutrition, etc.).

+ Les ménages ont un revenu mensuel variant entre 15000 et 50000FC soit 33 à 111$US et consacrent sur leur revenu mensuel 2.2 à 11.1$US pour les soins de santé.

D'où des efforts doivent être fournis pour renforcer la confiance de la population aux services de santé ; en veillant aussi et surtout aux aspects d'accessibilité.

+ Notre étude signale également que le paiement direct des soins médicaux par les ménages, est rencontré dans 76,4% des cas.

Selon El Idrissi, les paiements directs des ménages représentent au Maroc 54% ; car ces derniers sont surtout assistés par les services d'assurance et l'Etat. Il constate que les comptes nationaux de la santé révèlent que 1.3% des ménages recourent à l'emprunt pour payer ses frais médicaux. (4)

> On constate aussi dans l'étude que les cas d'accouchement sont signalées dans 7% des cas, et donc il relève l'importance a accordé aux problèmes de protection maternelle et infantile.

A cette information, nous pouvons également compléter les éléments du rapport SNIS qui indique que le district a enregistré au total 12169 cas d'accouchement dont 74 % étaient eutociques et 16% étaient dystociques (10).

De plus, il est important de noter que ces accouchements se sont tous déroulés dans des formations médicales.

3.2. Présentation des dépenses de santé avec leurs implications :

Pour ce qui est des dépenses de santé, diverses observations furent relevées telles que :

+ Les frais liés aux consultations médicales et aux ordonnances médicales, de manière générale sont plus élevés chez les enfants de moins de 5 ans ; alors qu'ils sont plus faibles pour les femmes enceintes (cfr. Tableaux 21 et 22).

Cela peut se concevoir aisément lorsqu'on sait que les enfants < 5ans constituent la catégorie du ménage avec le plus de cas d'épisode -maladie (soit 36,5%)

De plus, pour les femmes enceintes représentent la catégorie présentant le moins de cas d'épisode- maladie (soit 5.5%).

Mais la faiblesse des dépenses pour les frais pour cette catégorie, peut s'expliquer aussi par le fait que les femmes enceintes bénéficient dans les formations médicales publiques ou d'Etat du district d'une attention particulière lors des consultations prénatales (CPN), grâce à l'appui de l'UNFPA qui fournit de nombreux intrants aux formations médicales ; et qui en contre -partie, leur exige la réduction du coût des soins de santé pour ce groupe à risque.

Nonobstant cet avantage, des efforts doivent être fournis pour les femmes enceintes car le rapport SNIS 2004 du DS de Boma indique des taux d'utilisation des services de CPN de 77.6% pour la ZS urbaine et 29% seulement pour la ZS rurale.

Pour revenir sur les enfants<5 ans, des efforts peuvent également être fournis par les décideurs pour faciliter l'accès aux soins pour ce groupe à risque (constituant 19% de la population) très exposé à des problèmes de santé ; dans le sens de la réduction du coût des soins.

Cela pourra permettre aux décideurs politiques du district de demeurer dans la droite ligne des objectifs du millénaire pour le développement relatifs à la santé.

+ Pour rester dans le domaine des femmes enceintes, le rapport annuel 2004 du district sanitaire de Boma signale un taux d'utilisation des services de CPN de 63,5% (11).

A cet effet, notre étude a permis de révéler que ses femmes devaient en moyenne payer 12450FC pour un accouchement soit 28$US.

+ On constate aussi dans ce travail que très peu de ménages peuvent faire face à des problèmes de santé dont le coût est supérieur à leurs revenus mensuels moyens ; malgré les différentes activités de survie relevées ci -haut.

Dans sa publication relative à la santé et la pauvreté (12), l`OCDE souligne également ce fait en affirmant que les ménages a revenu moyen risque de s`appauvrir si un membre de famille souffre d`une maladie grave nécessitant des soins coûteux, ou si l`un des apporteurs de revenu ne peut plus travailler parce qu`il est malade.

Il suggère ainsi des mécanismes de mutualisation et de partage des risques de maladie, selon des dispositifs communautaires adaptés aux pays pauvres.

De GRaeve,Schokkaert, cantillon et al.(13) signale que la Belgique connaît un système plus progressif que la plupart des autres pays dans ce sens que , la part moyenne du revenu dépensée pour les dépenses de soins de santé est égale pour tous les groupes de revenus.

L'idéale serait donc l'atteinte de ce niveau pour résoudre nos problèmes de santé et assurer une équité dans le financement des soins de santé.

+ Ce travail ne relève aucune relation significative entre le niveau d'étude du chef de ménage, sa profession, son statut matrimonial, sa ZS d'origine et la part du revenu mensuel moyen alloué aux soins de santé.

Cela se comprend parfaitement lorsqu'on sait que la crise socio-économique que traverse notre pays n'épargne aucun secteur ni aucune couche de la société.

+ On ne note aucun impact de l'Etat en milieu rural pour l'appui de la population dans le paiement des frais médicaux des ménages ; le système d'ayants droit n'existant plus.

+ On relève aussi que 3% des ménages sont obligés de s'endetter pour payer leurs soins ; et parmi eux la majorité vit en milieu urbain.

3.3. Comptes nationaux par pathologie :

A la demande de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la santé français, le centre de recherche, d'études et de documentation française en économie de la santé (8); a mis au point cette méthode de construction de comptes de la santé par pathologie pour l'estimation des dépenses de soins.

Mais selon l'approche de Paris et Renaud (8), il semble presque impossible de
chaîner avec rigueur toutes les pathologies et leurs complications ; car dans la
plupart des sources, seul le motif ou le diagnostic relatif à la consommation de soins

observés est indiqué sans référence à l'affection qui peut éventuellement en être à l'origine.

Ainsi, ils privilégient une approche par appareil que par pathologie.

Pour ce qui nous concerne, nous pouvons constater que les maladies fébriles sont plus fréquentes chez les enfants <5ans, les enfants >5ans, les femmes non enceintes et chez les hommes adultes. Chez les femmes enceintes, les maladies obstétricales et gynécologiques sont les plus fréquentes.

De plus, nous constaterons que du point de vue coût, les maladies fébriles sont à l'origine des plus grandes dépenses tant pour les enfants de moins de 5ans, les enfants de plus de 5ans, les hommes et les femmes enceintes. Pour les femmes non enceintes, ce sont les maladies chirurgicales qui coûtent le plus chers.

Selon Paris et Renaud, la répartition des dépenses de santé par grande catégorie diagnostique place plutôt en première position les maladies de l'appareil circulatoire, les troubles mentaux et les affections de la bouche et des dents, etc.

Il faut noter que cette divergence dans la classification des pathologies, est fonction du contexte épidémiologique selon les états ou les continents.

A ce niveau, il serait également judicieux de relever l'usage des comptes nationaux par le PHRplus ou partenaires pour la reforme du secteur de la santé (organe de recherche créée par l`USAID) pour comprendre le financement de certains programmes spécifiques tels que : le programme de santé de la reproduction (14) et les programmes de lutte contre le SIDA (15).

3.4. Présentation des dépenses des employeurs ;

Les observations faites au niveau de ce point nous indiquent que certaines entreprises telles que la BCC et la RVM sont contraintes de rembourser des montants énormes pour les soins de santé de leurs agents ; en rapport avec les offres de services de santé publiques ou privés.

A ce sujet, on a pu constater que les montants de remboursements les plus importants sont payés surtout par les entreprises publiques ; et qu'un agent dans les entreprises publiques coûte plus cher à son entreprise qu'un agent dune entreprise privée.

Cette étude devrait inviter les employeurs à réfléchir sur les formations médicales avec lesquelles des conventions médicales doivent être signées car on a pu constater que les formations médicales privées taxent leurs services plus chers que les formations médicales publiques.

Toutefois, il ne faudrait pas négliger le fait que l'état de vétusté avancée de l'infrastructure des formations médicales publiques, l'absence d'un équipement matériel adéquat sont autant de griefs à l'origine de la baisse de leur taux de fréquentation, et au recours à des formations médicales privées offrant un meilleur cadre d'accueil.

Il est semble paradoxal qu'une entreprise disposant de son propre centre médical pour réduire sa dépendance vis-à-vis d'autres formations médicales et les frais importants de remboursement, puisse encore enregistrer d'énormes montants pour les soins médicaux.

A cet effet, il est difficile d'attribuer cette situation à un problème de risque moral ou de demande induite ; d'autant plus que le déblocage des fonds par l'entreprise peut s'avérer bénéfique pour plusieurs.

3.5. Présentation des caractéristiques et des dépenses des

ONG

L'analyse de cette rubrique nous a permis de constater que ce sont les aides extérieurs qui permettent aux différentes ONG de fonctionner.

En effet, la majorité de ces ONG reçoivent des appuis de l'extérieur après la rédaction et la discussion de projets d'intervention sur le secteur de la santé.

Ces ONG ne peuvent être considérés comme des agents financiers car la plupart exécutent directement leurs projets après réception des fonds de leurs sources de financement : on les considère donc comme des prestataires

Les activités pour lesquelles ces ONG s'investissent sont surtout : l'éducation pour la santé, les médicaments et les fournitures médicales, la santé publique et la prévention ainsi que l'administration des services de santé.

On pourrait prendre ici le cas des comptes nationaux du Maroc de 1997-1998 qui signale l'importance du poste pharmacie qui demeure incontournable.

Très peu d'intérêt, par contre, est manifesté pour des activités liées à :

· la réhabilitation nutritionnelle alors que le rapport annuel 2004 du district sanitaire signale des taux importants de malnutrition à tous les stades et une faiblesse du taux des enfants mal nourris réellement réhabilités

· l'assainissement et à la salubrité pourtant le rapport SNIS 2004 fait mention
que la couverture en eau potable de la population, n'est pas encore totale

· La formation des professionnels de santé ; lorsqu'on sait que les besoins en formation au niveau du district sont nombreux et dans différents domaines tels que : le management et les SSP, la gestion du SNIS, la surveillance épidémiologique, l'assurance qualité, la gestion des vaccins, l'ordinogramme, etc.

· La recherche et le développement alors qu'aucune activité de recherche opérationnelle n'est signalée dans les rapports d'activités.

EL Idrissi, au Maroc, a également fait le même constat car selon lui la formation, la recherche et l'enseignement ne représentent que 1% des dépenses de santé.

3.6. Présentation des caractéristiques et des dépenses liées aux bailleurs du district sanitaire de Boma

Comme on vient de le constater pour les ONG, certaines activités primordiales telles que l'assainissement et la salubrité, la réhabilitation nutritionnelle, les soins aux patients ambulatoires et hospitalisés ne sont pas prises en compte par les bailleurs.

Les comptes nationaux du Rwanda en 2002 (16), indiquaient que le financement des soins de santé étaient surtout orienté vers les soins curatifs (41.6%), la prévention et santé publique (26.3%), médicaments et autres fournitures médicales (7.9%) et l'administration de la santé (22.9%). Des efforts sont fournis pour équilibrer un temps soit peu la répartition des ressources

Il revient donc a notre gouvernement et décideurs politiques d'en faire de même, et donc de savoir négocier les accords avec les partenaires, en optant pour une position allant en faveur des intérêts de la population.

3.7. Présentation des dépenses de santé selon les formations

médicales :

L'analyse des dépenses de santé au niveau des formations médicales, nous permet de constater que les dépenses opérationnelles, liées aux paiements des primes ou honoraires et aux frais de fonctionnement, engorgent la plus grande part des dépenses. Cela est surtout observé au sein des HGR.

Pour ces derniers, on signale également d'importantes dépenses dites d'exploitation car c'est au niveau de ces hôpitaux que l'on a des véhicules qui constituent aussi une source importante de dépense pour leur entretien.

Il est à noter aussi, la faible contribution des communautés locales à la promotion des soins de santé, qui demande ainsi de la part des autorités du district des capacités managériales pour recueillir une parfaite participation communautaire. Pour ce qui est de l'appui direct de l'Etat au secteur de la santé, il se résume par le paiement périodique des salaires.

En poursuivant cette analyse, on peut constater que les subsides et autres transferts apportés au district, sont destinés en grande partie au financement des Hôpitaux généraux de référence, avec une préférence vers le milieu urbain que rural. Nous osons croire que dans un souci d'équité des soins de santé, la balance sera remise à un juste équilibre entre ces milieux.

3.8. Description de l'envergure du financement de la santé dans le district et des flux financiers entre institutions

Le niveau de dépense de santé atteint par le district pour l'année 2004 est de 902016500FC ou l'équivalent de 2.005.671$US ; ce qui revient à 4364FC par habitant ou +/- 10$US par habitant.

En moyenne, une ordonnance médicale prescrite dans le district coûte : entre
2274FC et 5153FC (entre 5 et 11$US, au taux de change actuel), soit l'équivalent

de 23 à 50 journées de travail rémunérées au salaire minimum d'un agent de l'Etat selon le barème en vigueur dans la province du Bas - Congo.

Par contre pour ce qui est d'une consultation médicale dans une formation médicale du district, son coût varie en moyenne entre 652 à 725 FC (entre 1.4 et 1 .6$US, au taux de change actuel), soit l'équivalent de 6 à 7 journées de travail rémunérées au salaire minimum d'un agent l'Etat (source : bureau fonction publique, mairie de Boma).

El Idrissi, souligne plutôt, 56$US par habitant au Maroc ; et NAKADUMAR, des montants plus importants pour son étude sur les CNS de 26 pays.

Fenina, par contre, souligne que la dépense courante de santé de 148 milliards d'euros en 2001 en France avec une moyenne de 2437 euros par habitant (17).

Pour ce qui est du Rwanda, les dépenses de santé par tête d'habitants en 1998 étaient de 12.68 $, supportées à 50% par les bailleurs de fonds, à 40% par les sources privées et à 10 % par le gouvernement rwandais (18).

Comme relevé ci haut, les ménages constituent la première source de financement du secteur de la santé.

Pour ce qui est de la coopération, on note la place primordiale qu'occupe la coopération technique belge.

3.9. Etude des matrices produites :

Ces différentes matrices produites nous renseignent sur les sources de financement, sur la répartition des fonds vers les différents prestataires et sur les types de services produits grâce à ses fonds (19).

A ce sujet, on a pu constater que la source principale de financement du district est constituée par les ménages qui sont à l'origine de 39.4% des dépenses. Ils ont suivis par les employeurs publics (29.4%) et par la coopération internationale (28.2%).

Nandakumar signale que pour les pays de l'Afrique du Nord et du Moyen orient, la contribution des ménages dans le financement de la santé varie de 17 (Tunisie) à 57 %(Yemen) (20).

Nous signalerons ici que collecter l'information sur la répartition des dépenses par fonction et mettre en relation les dépenses avec leur utilisation est difficile, vu l'état des données sur le financement de la santé dans notre pays.

De plus, la coexistence de multiples intervenants, rend l'analyse du financement ardue et complexe ; avec des risques fréquents de doubles emplois tout comme de lacunes dans la couverture.

C'est ainsi que ce travail ne s'est limité qu'à la production que de 2 matrices au lieu des 4 recommandées (négligence des matrices « agents de financement aux fonctions » et « sources de financement aux agents de financement »).

Cette limite peut se justifier par le fait que la démarcation entre les sources de financement et les agents de financement, est difficile à faire.

En effet, certaines sources de financement comme la coopération technique belge utilise leurs propres représentants pour gérer et organiser les fonds de leurs projets par souci d'une meilleure transparence dans l'affectation et l'utilisation des fonds.

La logique serait que dans ce cas, les fonds soient remis au ministère de la santé qui à son tour déciderait sur de la façon de les distribués au sein du système de santé.

Cela facilitera la construction de matrices à l'échelle nationale lors du lancement des CNS ; avec une meilleure définition des concepts relatifs aux CNS et une meilleure tenue des données ou informations financières par les différents acteurs concernés.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Dans le cadre spécifique de notre programme de formation en économie de la santé, une étude descriptive intitulée « essai d'approche des comptes nationaux de la santé en République Démocratique du Congo : cas du district sanitaire de Boma », s'est déroulée de septembre à novembre 2005 dans le District Sanitaire de Boma.

Elle avait pour objectif de contribuer à une meilleure gestion et planification des services de santé dans le district sanitaire de Boma selon l'approche des comptes nationaux de la santé.

Pour y arriver, elle devait déterminer le niveau de santé du district sanitaire de Boma, l'importance relative des secteurs public et privé, de la communauté internationale et des ménages dans le financement de la santé pour ce district ; de préciser l'origine des fonds (ressources) et leur affectation (fonctions) dans le district, de déterminer également les dépenses de santé du district ainsi que leurs implications et de permettre enfin une meilleure utilisation des informations relatives au financement du district sanitaire afin d'en améliorer les performances

Cette étude descriptive, grâce à l'usage d'un questionnaire et une revue documentaire fouillée, permit de récolter des informations auprès des ménages, des formations médicales, des employeurs, des bailleurs de fonds du district, des ONG actives dans le domaine de la santé et des représentants du ministère de la santé dans le district ; selon la méthodologie de l'OCDE et du modèle simplifié des CNS du Maroc.

Ainsi, différentes constatations furent faites au niveau de ces différentes sources de dépenses de santé.

En effet, notre étude a permis de constater que le montant global des dépenses de santé dans ce District, a atteint en 2004 la somme de 902551950 FC ou 2005671$ qui équivaut environs à 4364 FC par habitant soit +/- 10$ par habitant.

L'analyse approfondie de ces dépenses nous révèle également que le coût moyen d'une ordonnance médicale, tout épisode maladie confondue, varie en moyenne entre 2274 et 5153 FC (soit 5 à 11$) tandis que le coût d'une consultation médicale dans une formation médicale varie entre 652 et 725 FC (soit 1.4 à 1 .6$).

Ces frais de consultation sont à 38% dépensés pour les enfants de moins de 5 ans.

On ajoutera à cela qu'un accouchement coûte en moyenne 12450 FC aux ménages (soit l'équivalent de 28$)

On a pu constater aussi grâce à notre travail que dans 76,4% des cas, les ménages déclarent payer eux-mêmes leurs frais des soins médicaux ; et cela grâce à leurs salaires ou aux revenus d'une activité régulière (dans 54% des cas) toute Zone de santé d'origine confondue. A ce sujet, une relation significative entre la Zone de Santé et l'origine des frais pour le paiement direct des ménages a été mise en évidence.

Le constat fut fait également que la source principale de financement du district est constituée par les ménages qui sont à l'origine de 39.4% des dépenses.

Ils sont suivis par les employeurs publiques (29.4%) et par la coopération

internationale (28.2%).

A ce sujet, 54% de ménages ont un revenu mensuel moyen compris entre 15000 et 50000 FC mais ne dépensent en moyenne qu'un montant allant de 1000 à 5000 FC ; sans jamais dépasser la hauteur de leurs revenus.

Il n'existe pas de relation statistiquement significative entre les dépenses de santé des ménages et le niveau d'étude du chef de ménage, sa profession, son statut matrimonial ou sa Zone de Santé d'origine.

Par contre, il existe une relation significative entre le choix du type de traitement et la hauteur des dépenses de santé surtout pour les enfants < 5 ans, les femmes enceintes et les hommes adultes ; et les ménages choisissent (dans 46 à 75 % des cas) le traitement dans une formation médicale quelle que soit la Zone de Santé d'origine ou leurs revenus mensuels moyens.

En ce qui concerne la notion des CNS par pathologie, le présent travail a pu mesurer l'importance des maladies fébriles dans les dépenses de santé surtout pour les enfants < à 5 ans et >à 5 ans, les femmes non enceintes et les hommes ; en retenant l'existence d'une relation significative entre la maladie présentée par les membres du ménage et les dépenses de santé.

De plus, un épisode de maladie fébrile coûte en moyenne aux ménages 3084 FC (soit 7 $) avec des petites différences selon les catégories des membres de ménages concernés.

Pour ce qui est des femmes enceintes, les dépenses de santé sont surtout dues aux affections gynécologiques et obstétricales sans qu'une relation significative ne soit observée.

En rapport avec les employeurs, on a pu observer que les entreprises publiques réalisent plus des dépenses pour le remboursement des soins de santé de leurs agents ; et que l'existence d'un centre médicale intra-muros alourdit davantage leurs dépenses.

On a aussi relevé à ce niveau qu'un agent coûte en moyenne 353,2$ par an à son employeur dans une entreprise publique et 34$ par an dans une entreprise privée.

Les ONG de santé quant à elles, orientent plus leurs actions vers l'appui pour l'achat des médicaments et autres fournitures médicales, l'éducation pour la santé ; en défaveur de la réhabilitation nutritionnelle, de l'assainissement et salubrité, de la recherche et du développement et de la formation des professionnels de santé.

Les bailleurs de fonds quant à eux, dont la Coopération Technique Belge est le plus important de tous, appuient plus l'achat des médicaments et fournitures médicales, l'administration des services de santé, les équipements et les infrastructures de santé.

Pour finir, notre étude a pu mettre également en évidence le fait que les formations médicales et les représentants du ministère allouent plus des fonds pour les dépenses opérationnelles ; et ils reçoivent plus d'apports financiers sous forme de subsides et autres transferts surtout pour celles situées en milieu urbain.

Ainsi compte tenu des différentes informations recueillies tant en ce qui concerne l'origine que l'affectation des fonds mobilisés pour le financement du District Sanitaire de Boma, nous pouvons émettre les recommandations suivantes :

a) Aux prestataires des soins :

> Veiller à la tenue correcte régulière et transparente et selon les normes des différents outils de gestion financière

> Assurer une répartition équitable des subsides et autres transferts en privilégiant tous les secteurs de dépenses (toutes les fonctions)

> Fournir aux éventuels bailleurs des informations sur leurs besoins réels de financement et participer aux négociations devant y aboutir.

> Veiller à plus de rationalité dans les prescriptions et ordonnances médicales selon une tarification réaliste.

b) Aux entreprises :

> Encourager leurs agents à consulter les institutions médicales

publiques pour des soins de santé efficaces et efficients

> Réduire les dépenses de santé en assurant un contrôle rigoureux de leurs services médicaux intra-muros de manière à réduire les ordonnances médicales et les transferts inutiles

> Mettre à la disposition du Ministère de la santé, toutes les informations relatives à leurs dépenses de santé

c) Aux ONG :

+ Fournir un effort pour se conformer le plus possible aux informations découlant du SNIS de manière à orienter leurs interventions dans le secteur de la santé

+ User de plus de transparence dans la présentation de leurs informations sanitaires.

d) Aux bailleurs de fonds :

> Informer les structures bénéficiaires de l'appui sur les montants exacts des dons, subsides ou interventions en nature

> Associer les bénéficiaires dans le choix des activités à appuyer, en tenant compte des réels besoins de la base.

> Veiller à une tenue standardisée des outils de gestion financière en spécifiant clairement les activités pour lesquelles les ressources sont allouées

> Fournir à leurs cellules d'appui locales ou à leurs représentations locales toutes les informations financières les concernant et sans trop les centraliser.

e) A l'Etat (Ministère de la santé) :

> Mener des démarches pour rendre effectif le lancement des CNS en RDC pour la mesure des dépenses de santé.

> Veiller à la préparation d'un manuel écrit pour les estimations des CNS en RDC, prenant en compte les sources de données sur les dépenses, les classifications et les définitions utilisées.

> Contrôler les dépenses de santé réalisées dans les entreprises publiques de manière à éviter les effets négatifs du risque moral et de la demande induite.

> Former, en collaboration avec le Programme National des Comptes Nationaux de la Santé, un comité de pilotage et une équipe de CNS pluridisciplinaire.

> Standardiser les outils de gestions financières des services et établissement des soins de santé pour l'ensemble du pays, et quel que soit le réseau (public ou privé).

> Convaincre les partenaires pour fournir le montant exact de leurs interventions, en nature ou en espèce, aux différentes structures bénéficiaires.

BIBLIOGRAPHIE

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2. Banque mondiale : Rapport d'état santé pauvreté en RDC, version provisoire du rapport pour discussion lors des tables rondes de la santé, Washington DC (Groupe Banque Mondiale/ Développement Humain/ Région Afrique), mai 2004

3. OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) : Système de comptes de la santé/ version 1.0, Paris, 2000

4. Ministère de la santé/Royaume du Maroc : comptes nationaux de la santé 1997/98, rapport final de la direction de la planification et des ressources financières (service de l'économie sanitaire), mars 2001

5. nandakumar et al., « guide élémentaire à l'intention des décideurs : explication des comptes nationaux de la santé :méthodologie et processus de mise en oeuvre »,PHRplus primer series, OMS/USAID,genève, mai 2003

6. Nandakumar et al. « CNS, rapport sommaire de politique générale : l'utilisation des CNS pour informer le processus de décision politique »,PHRplus primer series, OMS/USAID, genève, juin 2004

7. Direction d'etudes et de planification, draft sur le rapport annuel des activites 2004, ministere de la sante /RDC, janvier 2005

8. Valérie paris, thomas Renaud, Catherine sermet, « des comptes
nationaux par pathologie : prototype sur l'année 1998, dans Etudes et résultats, N°188, direction de la recherche des études, de l'évaluation et des statistiques, Septembre 2002, pp 1-7.

9. Ministère de la santé/RDC : rapport du pré test de la méthodologie du questionnaire des comptes nationaux de la santé dans la zone de santé de Kisantu, Bas-Congo, direction d'études et de planification, Kinshasa, Décembre 2003

10. Bureau du district sanitaire de Boma : rapport annuel SNIS, Boma, janvier 2005

11. Bureau district sanitaire de Boma : rapport annuel des activités du district sanitaire de Boma, Boma, fevrier 2005

12. OCDE:" pauvreté et santé", lignes directrices et ouvrages de référence du CAD, OMS, Paris, 2003, p.105

13. De Graeve, Schokkaert, Cantillon et al. , " L'équité dans le financement des soins de santé", publications des presses universitaires
d 'Anvers, Anvers, 2000.

14. NHA,global policy brief : « meeting millenium development goals,using national health accounts to un derstand reproductive health financing, The PHRplus primers series, OMS/USAID,geneve, june 2005

15. NHA, global policy brief: "using the national health accounts subanalysis to track resource flows for HIV/AIDS", PHRplus primers series, OMS/USAI D,geneve, june 2004

16. NHA,global policy brief :" Rwanda National Health Accounts 2002 : Informing Health Financing Decisions ", PHRplus primers series, OMS/USAID, Bethesda/USA, February 2005

17. Annie Fenina," les comptes nationaux de la santé en 2001",in Etudes et résultats, N°187, direction de la recherche des études, de l'évaluation et des statistiques, Septembre 2002,pp 1-5

18. Ministère de la santé Rwandais: "Analyse de la situation des moyens de financement du système de santé à Kibuye", projet santé publique, direction de la santé/genre/affaires sociales, Kibuye/Rwanda, Août 2003

19. Caussat, Fenina, Geffroy ; " les comptes de la santé de 1960 à 2001 " ; série statistiques N°54 ; direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ; paris ; juin 2003

20. Nandakumar, Bhawalkar,Tien , Ramos,"synthesis of findings from NHA studies in twenty-six countries", PHRplus publications, Bethesda, july 2004

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS .ii

AVANT-PROPOS iv

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGNES v

INTRODUCTION 1

I. PROBLEMATIQUE 11

II. OBJECTIFS 13

II.1 Objectif général : 13

II.2. Objectifs spécifiques : 13

III. INTERET DE L'ETUDE : 14

PARTIE I : GENERALITES SUR LES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 15

CHAPITRE 1 : DEFINITIONS OPERATIONNELLES DE CONCEPTS 16

1.1. Système de comptes de la santé : 16

1.2. Classification internationale pour les comptes de la santé : 16

1.3. Prestataires des soins de santé : 16

1.4. Fonctions de soins de santé : 17

1.5. Les autres définitions : 18

CHAPITRE 2 : EXPLICATION DES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE : METHODOLOGIE ET PROCESSUS DE MISE EN OEUVRE 19

2.1. Le concept de CNS 19

2.2. Les CNS et la formulation de politiques : 20

2.3. Méthodologie des CNS : 20

2.4. Les dépenses de santé 21

2.4.1. Définition : 21

2.4.2. La limite nationale 22

2.4.3. La limite temporelle : 22

2.4.4. Critères de mesure des dépenses de santé 22

2.5. Le cadre de travail et le système de classification des CNS 23

2.5.1. Les tableaux des CNS 23

2.5.2. Lecture des tableaux des CNS 24

2.6. Classification des dépenses de santé 27

2.6.1. La Classification internationale des comptes de santé 27

2.6.2. Sous- classifications des CNS : Flexibilité pour répondre aux besoins du pays 28

2.7. Production des CNS : Lancement du processus 30

2.7.1. L'équipe des CNS et le Comité de Pilotage 30

2.7.2. Collecte des données 31

2.8. Interprétation des données à des fins de choix politiques 34

2.9. Institutionnalisation des CNS 35

2.9.1.Création d'un besoin 35

2.9.2. Recherche d'une structure d'accueil 36

2.9.3.Normalisation de la collecte et de la comptabilisation des données 36

2.9.4.Stipulations relatives à la communication des rapports 37

CHAPITRE 3 : EXPERIENCES DES PAYS SUR L'UTILISATION DU S.C.S 38

3.1. Pertinence des CNS pour la prise de décisions politiques 38

3.1.1. Objectifs 38

3.1.2. CNS et processus de choix politiques 38

3.2. Expériences de quelques pays à travers le monde 39

3.2.1. Aux philippines : 39

3.2.2. En Iran : 39

3.2.3. En Égypte : 40

3.2.4. En Afrique du Sud : 41

3.2.5. Au Rwanda : 42

3.2.6. Au Liban 43

3.3. Etats des lieux des comptes nationaux de la santé en RDC 43

3.3.1. Historique de la création des comptes nationaux de la santé en RDC : 43

3.3.2. Mandat et mission du programme des CNS 45

3.3.2.1. Mandat : 45

3.3.2.2. Mission : 45

3.3.3. Cadre organique du PNCNS : 46

3.3.4. Perspectives d'avenir : 46

CHAPITRE 4 : DES COMPTES DE LA SANTE PAR PATHOLOGIE 48

4.1. La méthodologie retenue : une approche descendante 48

4.2. Une construction en trois étapes : du recensement des sources aux comptes synthétiques 49

4.3. Des limites importantes dont l'interprétation doit tenir compte 50

PARTIE II : TRAVAIL PERSONNEL 52

CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODES 53

1.1. Matériel 53

1.1.1. Description du district sanitaire de Boma 53

1.1.2. Instruments pour la collecte des données 56

1.2. Méthodes 56

1.2.1. Type d'étude : 56

1.2.2. Echantillonnage : 57

1.2.3. Technique de collecte des données : 59

1.2.4. Analyse et traitement des données : 61

CHAPITRE 2 : PRESENTATION DES RESULTATS 62

2.1. Niveau de santé du district sanitaire de Boma 62

2.2. Présentation des caractéristiques des ménages de l'étude 66

2.3. Présentation des dépenses de santé avec leurs implications 73

2.3.1. Au niveau des ménages 73

2.3.2. Comptes nationaux par pathologies 87

2.3.3. Présentation des dépenses des employeurs 95

2.3.4. Présentation des caractéristiques et des dépenses des ONG 98

2.3.5. Présentation des caractéristiques et des dépenses liées aux bailleurs du DS/ Boma

100

2.3.6. Présentation des dépenses de santé selon les formations médicales 102

2.3.7. Présentation des dépenses de santé selon les représentants du ministère 105

2.3.8. Description de l'envergure du financement de la santé dans le district et des flux

financiers entre institutions 106

2.3.8.1. Niveau de la dépense de santé 106

2.3.8.2. Sources de financement de la santé dans le district sanitaire de Boma 106

2.3.8.3. Production des matrices des flux financiers 108

CHAPITRE 3 : DISCUSSION 111

3.1. Présentation des caractéristiques des ménages 111

3.2. Présentation des dépenses de santé avec leurs implications : 112

3.3. Comptes nationaux par pathologie : 113

3.4. Présentation des dépenses des employeurs ; 114

3.5. Présentation des caractéristiques et des dépenses des ONG 115

3.6. Présentation des caractéristiques et des dépenses liées aux bailleurs du

district sanitaire de Boma 116

3.7. Présentation des dépenses de santé selon les formations médicales : 116

3.8. Description de l'envergure du financement de la santé dans le district et des flux financiers entre institutions 116

3.9. Etude des matrices produites : 117

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 119

BIBLIOGRAPHIE 124

TABLE DES MATIERES 126

ANNEXES 129

ANNEXES

Annexe 1

I. CLASSIFICATION PAR PRESTATAIRES

HP.1. Hôpitaux

H.P. 1.1. Hôpitaux généraux

HP. 1.1.1. Hôpital national

HP. 1.1.2. Hôpital universitaire

HP. 1.1.3. Hôpital provincial

HP. 1.1.4. Hôpital général de référence de la zone de santé (HGR) HP. 1.1.5. Hôpital secondaire (HG), centre hospitalier (CH), centre de santé de référence (CSR)

HP. 1.1.6. Polyclinique avec hospitalisation

H.P. 1.2. Hôpital neuro-psychiatrique

HP. 1.1.1. Hôpital national neuro-psychiatrique (CNPP) HP. 1.1.2. Hôpital provincial neuro-psychiatrique

H.P. 1.3. Autres hôpitaux spécialisés (autre que les hôpitaux psychiatriques et pour toxicomanes)

HP. 1.3.1. Hôpital pédiatrique

HP. 1.3.2. Maternité autonome

HP. 1.3.3. Centre hospitalier pour handicapés

HP. 1.3.4. Centre hospitalier pour anémie SS

HP. 1.3.5. Polycliniques et autres cliniques spécialisées

H.P. 1.4. Centres hospitaliers de médicine traditionnelle

H.P. 2. Maison médicalisées et autres établissements des soins avec hébergement HP. 2.3. Établissements d'hébergement pour personnes âgées

HP.3. Prestataires des soins ambulatoires

HP. 3.1. Cabinets médicaux

HP. 3.2. Cabinets dentaires

HP. 3.3. Cabinets d'autres professionnels de santé HP. 3.3.1. Cabinets de kinésithérapie

HP. 3.3.2. Cabinets de médecine chinoise HP. 3.4. Centres des soins ambulatoires

HP. 3.3.1. Centres de soins ambulatoires pour malades mentaux

(y compris les toxicomanes)

HP. 3.3.2. Autres centres des soins ambulatoires pluridisciplinaires et structures des soins coordonnés

HP. 3.4.5.1. Dispensaires des entreprises

HP. 3.4.5.2. Polycliniques sans hospitalisation

HP. 3.4.6. Centres IST

HP. 3.4.7. Cabinets de médecine traditionnelle et autres centres thérapeutiques HP. 3.4.9. Autres centres collectifs des soins ambulatoires et centres des soins intégrés (centres de santé)

HP. 3.5. Laboratoires médicaux et de diagnostic

HP. 3.4.6. Centres IST

HP. 3.4.7. Cabinets de médecine traditionnelle et autres centres thérapeutiques HP. 3.4.9. Autres centres collectifs des soins ambulatoires et centres des soins intégrés (centres de santé)

HP.3 .5. Laboratoires médicaux et de diagnostic

HP. 3.5.1. Laboratoires nationaux

HP. 3.5.2. Laboratoires Provinciaux

HP. 3.5.3. Laboratoires privés

HP.3.6. Prestataires des services de soins à domicile

HP. 3.6.1. Soins infirmiers à domicile

HP. 3.6.2. Accoucheuses traditionnelles/matrones

HP. 3.6.3. Tradi-praticiens

HP.3.9. Autres prestataires de soins en ambulatoire

HP. 3.9.1. Secouristes

HP. 3.9.2. Centres de transfusion sanguine (banques de sang)

HP. 3.9.9. Centres d'imagerie médicale

HP.4. Détaillants et autres distributeurs des biens médicaux

HP. 4.1. Pharmacies

HP. 4.1.1. Cabinets de kinésithérapie HP. 4.1.2. Dépôts pharmaceutiques HP. 4.1.3. Centrales d'achats

HP. 4.1.4. Centrales sous régionales de distribution

HP. 4.2. Détaillants et autres distributeurs de verrez et autres produits d'optique

HP. 4.4. Détaillants et autres distributeurs d'appareils médicaux

HP. 4.9. Autres formes de vente au détail et de distribution des produits pharmaceutiques et de biens médicaux

HP. 4.4. Cabinets de kinésithérapie

HP.5. Fourniture et gestion des programmes de santé publique

HP. 5.1. ONG internationales HP. 5.2. ONG nationales

HP.6. Administration générale de la santé et de l'assurance maladie HP. 6.1. Administration publique de la santé

HP. 6.1.1. Administration centrale (Cabinet, Secrétariat Général, Directions

centrales, Programmes spécialisés) HP. 6.1.2. Inspections provinciales de la santé HP. 6.1.3. Inspections médicales de districts HP. 6.1.4. Bureaux centraux des zones de santé

HP. 6.2. Régimes de sécurité sociale

HP. 6.4. Autres régimes d'assurance (privés)

HP. 6.9. Autres institutions chargées de l'administration de la santé

HP.7. Autres prestataires de services de santé

HP. 7.1. Établissements prestataires de médecine occupationnelle

HP. 7.1.1. Centre de médecine sportive

HP. 7.1.2. Centre de médecine aéronautique HP. 7.2. Ménages privés prestataires de soins à domicile HP. 7.3. Centres de produits secondaires

HP. 7.3.1. Producteurs de prothèses médicales

HP. 7.3.2. Producteurs de textiles/matériels a usage médical

HP. 7.9. Autres producteurs secondaires de soins de santé

HP.8. Autres prestataires de services de santé

HP. 8.1. Recherche

HP. 8.1.1. INRB

HP. 8.1.2. IRSS

HP. 8.2. Enseignement/formation

HP. 8.2.1. Université

HP. 8.2.2. IRSS Institut Supérieur des Techniques Médicales (ISTM)

HP. 8.2.3. Institut d'enseignement médical (IEM)/institut technique médical

HP.9. Reste du monde

II. CLASSIFICATION PAR FONTIONS DE SOINS DE SANTE

HC.1 Services de soins curatifs

HC. 1.1. Soins curatifs en milieu hospitalier

HC. 1.2. Soins curatifs en hospitalisation de jour (salle d'observation)

HC.1 .3. Soins curatifs ambulatoires

HC.1 .3.1. Soins médicaux et diagnostics courants (Consultations externes polyvalentes)

HC.1.3.2. Soins dentaires ambulatoires HC.1.3.3. Autres soins de santé spécialisés

HC. 1.3.3.1. Soins spécialises (ORL, ophtalmologie, dermato,

massage, kinésithérapie, etc...)

HC.1.3.3.2. Soins spécialisés dans des centres nutritionnels thérapeutiques

HC 1.3.6.9. Autres soins curatifs ambulatoires

HC. 1.3.9.1. Soins ambulatoires des tradi-praticiens

HC. 1.4. Services des soins curatifs à domicile

HC.2 Services de réadaptation

HC. 2.1. Réadaptation en milieu hospitalier (Kinésithérapie...) HC. 2.2. Réadaptation en hospitalisation de jour

HC. 2.3. Réadaptation en mode ambulatoire HC. 2.4. Service de réadaptation a domicile

HC.3 Services de soins de longue durée

HC. 3.1. Soins de longue durée en milieu hospitalier

HC. 3.2. Soins de longue durée en hospitalisation de jour HC. 23.3. Soins de longue durée à domicile

HC.4 Services auxiliaires

HC. 4.1. Examens de laboratoire

HC. 4.2. Imagerie diagnostique

HC. 4.3. Transport sanitaires et secours d'urgence HC. 4.4. Services de morgue

HC. 4.9. Autres services auxiliaires

HC.5. Biens médicaux dispenses aux patients ambulatoires HC. 5.1. Examens de laboratoire

HC. 5.1.1. Prescription des médicaments HC. 5.1.2. Auto médication

HC. 5.1.3. Administration d'autres biens médicaux non durables

HC. 5.2. Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables

HC. 5.2.1. Lunetterie et autres produits d'optiques HC. 5.2.2. Appareils orthopédiques et autres prothèses

HC. 5.2.9. Autres équipements durables

HC.6. Services de préventions et de santé publique HC. 6.1. Santé maternelle et infantile, service de planning familial et de consultation HC. 6.1.1. Santé de la mère et de l'enfant

HC. 6.1.2. Santé de la reproduction

HC. 6.1.3. Éducation sanitaire, counselling

HC. 6.2. Service de médecine scolaire

HC. 6.3. Prévention des maladies transmissibles

Hc. 6.3.1. Vaccination

Hc. 6.3.2. Lutte anti-vectorielle

Hc. 6.3.9. Autres préventions des maladies transmissibles Hc. 6.4. Prévention des maladies non transmissibles

Hc. 6.5. Médecine occupationnelle

Hc. 6.9. Autres services de santé publique

HC.7. Administration de la santé et assurance maladie

HC. 7.1. Administration publique de la santé

HC. 7.1.1. Administration publique (sauf sécurité sociale)

HC. 7.1.2. Activités d'administration, d'exécution et d'appui des organismes de sécurité sociale

HC. 7.2. Administration de la santé et assurance maladies : organismes privés HC. 7.2.1. Administration de la santé et assurance maladies : assurance sociale

HC. 7.2.2. Administration de la santé et assurance maladies : autres organismes privés

HC.R1. Formation de capital des établissements prestataires de soins de santé (investissement)

HC. 7.1. Administration publique de la santé

HC.R. FONCTIONS SANITAIRES CONNEXES

HC.R2. Éducation et formation du personnel de santé HC. R2. 1. Facultés de médecine et de pharmacie

HC. R2.2. Instituts supérieurs de techniques médicales HC. R2.3. Instituts techniques / Enseignement médical HC. R2.4. École de santé publique

HC. R2.5. Formation en cours d'emploi

HC.R3. Recherche et développement dans le domaine de la santé

HC. R2. 1. Centres de recherche et de développement public

HC. R2.2. Centres de recherche et de développement privés

HC. R2.3. Centres de recherche en médecine traditionnelle

HC.R4. Contrôles sanitaires (denrées alimentaires, hygiène et eau potable) HC.R5. Assainissement du milieu

HC.R6. Administration et fourniture de services sociaux en nature en faveur des personnes malades ou handicapées

HC.R7. Administration et fourniture de prestations en espèces liées à la santé HC. R7.1. Prestations des maladies et d'invalidité

HC. R7.2. Pensions de retraite anticipée versée aux personnes qui cessent de travailler pour cause de maladie

HC. R7.3. Congé de maladie

HC. R7.4. Réinsertion professionnelle

HC. R7.5. Prestations des soins de santé aux déplacés

III. CLASSIFICATION PAR AGENTS FINANCIERS

HF.1. Administration publique

HF.1.1. Administration publique, hors administration de la sécurité sociale HF.1.1.1. Administration centrale

HF.1.1.1.1. Ministère de la santé

HF.1.1.1.2. Ministère des finances

HF.1.1.1.3. Ministère des affaires étrangères : coopération bi et multilatérales

HF.1.1.1.4. Ministère de la défense nationale : coopération bi et multilatérale

HF.1.1.1.5. Ministère de l'éducation nationale

HF.1.1.1.6. Ministère de l'environnement

HF.1.1.1.7. Ministère des affaires sociales

HF.1.1.1.8. Ministère de l'agriculture

HF.1.1.1.9. Ministère de la jeunesse, sports et loisirs

HF.1.1.1.10. Ministère de la justice

HF.1.1.1.11. Ministère de l'intérieur

HF.1.1.1.12. Présidence de la république

HF.1.1.1.13. Parlement

HF.1.1.2.1. Administration provinciale

HF.1.1.2.1. Inspection médicale provinciale

HF.1.1.2.2. division provinciale de l'éducation

HF.1.1.2.3. Régions militaires

HF.1.1.2.4. Division provinciale de l'environnement

HF.1.1.2.5. division provinciale des affaires sociales

HF.1.1.2.6. division provinciale de l'agriculture

HF. 1.1.2.7. Division provinciale de la jeunesse, sports et loisir HF. 1.1.2.8. Division provinciale de la justice

HF. 1.1.2.9. Division provincial de l'intérieur

HF. 1.1.3. Administration locales et municipales

HF. 1.2. Administration de sécurité sociale

HF. 1.2.1. Administration de sécurité sociale centrale

HF. 1.2.2. Administration de sécurité sociale provinciale

HF.1.3. Sociétés d'assurance para-étatique

HF. 1.3.1. Société d'assurance para-étatique centrale

HF.1 .3.2. Société d'assurance para-étatique provinciale

HF.2. Secteur prive

HF.2. 1. Sociétés d'assurances

HF.2.3. Paiements directs des ménages

HF.2.4. Associations sana but lucratif (mutuelles de santé, caisses d'entre aide...) HF.2.5. Sociétés (employeurs et conventions médicales d'entreprise)

HF.3. Reste du monde

HF.3.1. coopération bilatérale et multilatérale

HF.3.2. Organismes privées et caritatifs

IV. CLASSIFICATION PAR SOURCES DE FINANCEMENT

S.1. Financement publique

S 1.1. Ministère des Finances

S 1.1. Entités administratives décentralisées (gouvernorat)

S.2. Financement privé

S 2.1. Entreprises privées : - BCDC

- SHELL,

S 2.2. Entreprises parastatales - SEP

- Compagnie sucrière de Kwilu Ngongo,...

S 2.3. Cotisations des employés S 2.4. Ménages

S 2.5. ONG

S 2.6. Dons privés

S 2.7. Autres

S.3. Financements extérieurs (RDM) S 3.1. Coopération bilatérale et multilatérale (UE, USAID-DGCI)

S 3.2. Autres (privés)

Système de comptes de santé

Tableau 1. Dépense courante de santé par fonction, prestataire et source de financement

Catégorie de dépenses	Fonction de santé ICHA-HC	Prestataire ICHA-HP	Dépenses courantes totales de santé
				H.F.1 H.F1.1. HF.1.2. Admin Admin. Admin. publiqu Publ. (hors de es admin. de sécurité sécurité sociale sociale)
Soins hospitaliers,	HC.1.1, 1.2,	Toutes industries
Y compris en hospitalisation de jour	2.1, 2.2	prestataires
Soins curatifs et réadaptation
Hôpitaux généraux		HP.1 .1.
Hôpitaux spécialisés		HP.1 .2+1.3
Maisons méd. Et autres établ. de soins avec héb.	HC3.1, 3.2	HP.2.
Tout autres prestataires		Ts autres prest.
Soins de longue durée	HC.1 .3,2.3	Ttes ind. prest.
Hôpitaux généraux		HP.1 .1
Hôpitaux spécialisés		HP.1 .2+1.3
Maison méd. et autres établ. de soins avec héb.		HP.2.
Tous autres prestataires		Ts autres prest
Soins curatifs et réadaptat. en mode ambulatoire	HC.1 .3, 2.3	Ttes ind.prest
Hôpitaux		HP1.
Cabinets de médecins		HP30.
Cabinets de dentistes		HP3.2
Cabinets d'autres professionnels de santé1		HP3.3.
Centres de soins ambulatoires		HP3.4.
Tous autres prestataires		Ts autres prest
Soins à domicile	HC.1 .4,2.4.3,3	Ttes ind prest
Services auxiliaires^2	HC.4	Ttes ind prest
Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires^3	HC.5	Ttes ind prest
		Ttes ind prest
Prod. Pharma. Et autres biens médicaux non durables	HC5.1.
Médicaments délivrés sur ordonnance
Médicaments en vente libre	HC5. 1.1.
Autres biens médicaux non durables	HC5.1.2.
Appareils thérap. Et autres biens médicaux durables	HC5.1.3.
Lunetterie et autres produits d'optique	HC5.2.
Appareils orthopédiques et autres prothèses	HC5.12.1
Autre biens médicaux durables	HC5.2.2.
Services de prévention et de santé publique	HC5.12.3.-5.2.9	Ttes ind prest
Administration de la santé et assurance maladie	HC.6.	Ttes ind prest							Dépense courante totale de santé
HC.7.	Ttes ind prest
	HC.1-HC.7

1. Par exemple, professions paramédicales et praticiens des médecines parallèles

2. Cette rubrique comprend les laboratoires cliniques, l'imagerie diagnostique et les transports sanitaires

3. Y compris la pose des prothèses, les tests de vision et autres services fournis par les distributeurs de ces biens.

Source de financement ICHA-HF
HF.2 Secteur privé	H.F2.1. Assurance sociale privée	HF2.2 Sociétés d'assurance privées	HF. 2.3 Versements directs des ménages privés	HF.2.4 Institutions sans but lucratif au service des ménages (hors assurance sociale)	HF2.5 Sociétés (hors assurance maladie)	H.F3. Reste du monde

ANNEXE 2 : ENQUETE NATIONALE SUR LES COMPTES
NATIONAUX DE LA SANTE EN RDC 2004

A. QUESTIONNAIRE AUPRES DES ONGs

N° Questionnaire : /__j___/

Date de l'enquête :

Nom de l'enquêteur : Date de contrôle :

Nom du superviseur : Date de saisie :

Module I. Identification de l' ONG

N°	Variables	Modalité	code
Q101	Dénomination de l'ONG
Q102	Propriétaire de l'ONG
Q103	Siège de l'ONG
Q104	Type d'activités de santé exercées :	1 2 3
Q105	Nom de la personne interviewée :
Q106	Position /titre de la personne interviewée		/__/
Q107	Période de référence : Année calendrier Année financière
Q108	Lieu de l'interview
Q109	Zone de santé	1= Boma Urbain 2= Boma Bungu	/__/

Module II : Source de Revenu de l'Ong

N°	Variables
Q201	Coûts partagés/Paiement à l'acte	Montant FC/ montant $
Q202	Dons du gouvernement
Q2021	Cash	Montant FC/ montant $
Q2022	Nature (estimations)	Montant FC/ montant $
Q203	Aides extérieures sous forme
Q2031	Prêts	Montant FC/ montant $
Q2032	Dons	Montant FC/ montant $
Q204	Autres (spécifier)	Montant FC/ montant $
Q205	Total

Module III : Activités de l'Ong

N°	Variables	Montants
Q301	HC.1.1. Soins de patients hospitalisés	FC/ $
Q302	HC.1.3 Soins de patients ambulatoires	FC/ $
Q303	HC.2 Soins de revalidation	FC/ $
Q304	HC.5.1. Médicaments et fournitures médicales	FC/ $
Q305	HC.6. Santé publique et prévention	FC/ $
Q306	HC.7. Administration des services de santé	FC/ $
Q307	HC.R.1.Equipements et infrastructures de santé	FC/ $
Q308	HC.R.2 Formation des professionnels de santé	FC/ $
Q309	HC.R.3 Recherche et développement	FC/ $
Q3010	HC.6.1.3 Education pour la santé	FC/ $
Q3011	HC.R.5 Assainissement et salubrité	FC/ $
Q3012	HC.1.3.3.2. Réhabilitation nutritionnelle	FC/ $

Module IV : Coûts de soins de Santé de l'Ong

N°	Variables	Montants
Q401	HP.1.1.4. Hôpitaux Généraux de Référence	FC/ $
Q402	HP.1.1.5. Centres de santé	FC/ $
Q403	HP.3.6. Soins à domicile	FC/ $
Q404	HP.3.9. Prestataires des soins ambulatoires	FC/ $
Q405	HP.4. Autres fournisseurs de biens médicaux	FC/ $
Q406	HP.6.1.1. Administration des programmes de santé	FC/ $
Q407	HP.6. Administration de la santé en général	FC/ $
Q408	HC.6.4. Assurances maladies	FC/ $
Q409	HP.6.4 Mutuelles et associations de santé	FC/ $
Q4010	HP.7. Institutions fournissant divers services de santé	FC/ $
Q4011	HP.9. Reste du monde	FC/ $

Module V : appui aux Zones de santé

N°	Variables	Modalité	code
Q501	Votre Ong appuie-t-elle des Zones de santé ?	1= oui 2= non	/____/
Q5011	Si oui, dites lesquelles ?	1 2 3 4
Q5012	Si oui, combien avez-vous dépensé au courant de l'année financière 2004 ? (précisez la monnaie) En espèces En nature (Contre valeur)	Montant : Montant :

ENQUETE NATIONALE SUR LES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE EN RDC 2004

B. QUESTIONNAIRE AUPRES DES BAILLEURS

N° Questionnaire : /__J___/

Date de l'enquête :

Nom de l'enquêteur : Date de contrôle :

Nom du superviseur : Date de saisie :

Module I. Identification du Bailleur

N°	Variables	Modalité	code
Q101	Dénomination du bailleur
Q102	Adresse du bailleur
Q103	Type d'activités de santé financées :	1 2 3
Q104	Nom de la personne interviewée :
Q105	Position /titre de la personne interviewée
Q106	Période de référence : Année calendrier Année financière		/_J
Q107	Lieu de l'interview
Q108	Zone de santé	1= Boma Urbain 2= Boma Bungu	/_J

Module II : Financement des Projets de santé

Q201	Intitulé du projet	Montant du Financement (en USD)	Institution bénéficiaire
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020

Module III : Nature des Activités soutenues

N°	Variables	Montants en USD	Bénéficiaires cibles
Q301	C.1.1. Soins de patients hospitalisés
Q302	HC.1.3 Soins de patients ambulatoires
Q303	HC.2 Soins de revalidation
Q304	HC.5.1. Médicaments et fournitures médicales
Q305	HC.6. Santé publique et prévention
Q306	HC.7. Administration des services de santé
Q307	HC.R.1 Equipements et infrastructures de santé
Q308	HC.R.2 Formation des professionnels de santé
Q309	HC.R.3 Recherche et développement
Q3010	HC.6.1.3 Education pour la santé
Q3011	HC.R.5 Assainissement et salubrité
Q3012	HC. 1.3.3.2. Réhabilitation nutritionnelle
Q3013	HCR.1. Constitution du capital

Module IV : Frais de Fonctionnement et d'assistance Technique

N°	Variables	Montants
Q401	B.4.1. Administration/assistance de programme	Montant FC Montant $
Q402	B.4.2. Assistance technique	Montant FC Montant $
Q403	B.4.3. En nature (contre valeur)	Montant FC Montant $
Q404	B.4.4. Autre (à spécifier) :	Montant FC Montant $

C. QUESTIONNAIRE AUPRES DU MINISTERE DE LA SANTE N° Questionnaire : /__J___/

Date de l'enquête :

Nom de l'enquêteur : Date de contrôle :

Nom du superviseur : Date de saisie :

Module I. Identification du service

N°	Variables	Modalité	code
Q101	Dénomination du service
Q102	Adresse :
Q103	Type d'activités de santé exercées :	1 2 3
Q104	Nom de la personne interviewée :
Q105	Position /titre de la personne interviewée
Q106	Période de référence : Année calendrier Année financière		/_J
Q107	Lieu de l'interview
Q108	Zone de santé	1= Boma Urbain 2= Boma Bungu

Module II : Nature des dépenses

N°	Variables
Q201	Nature des dépenses
Q2011	HC.7.1.1.2. Dépenses opérationnelles		Montant FC
Q2012	HC.7.1.1.1.Dépenses pour le personnel
Q20121	Salaires et primes		Montant FC
Q20122	Autres conditions (spécifiez)		Montant FC
Q2013	Sous total (1)		Montant FC
Q202	Biens
Q2021	HC.5.1. Médicaments et autres fournitures		Montant FC
Q2022	HC.R.1.3. Fournitures matérielles		Montant FC
Q2023	HC.R.9. Dépenses de voyage et de subsistances		Montant FC
Q2024	HC.4.3. Transport		Montant FC
Q2025	HC.7.1.1.3. Entretien		Montant FC
Q2026	HC.7.1.1.3 Maintenance		Montant FC
Q2027	Sous total (2)		Montant FC
Q203	Services
Q2031	HC.R.9. Logement de propriétés et frais afférant		Montant FC
Q2032	HC.R.2. Enseignement et formation		Montant FC
Q2033		HC.R.3. Recherche et développement		Montant FC
Q2034		HC.6.4.1. Surveillance nutritionnelle		Montant FC
Q2035		HC.R.5. Hygiène de l'eau et du milieu		Montant FC
Q2036		Autres services/dépenses		Montant FC
Q2037		Sous total (3)		Montant FC
Q204		Subsides et autres transferts		Montant FC
Q2041		HF.2.1.Cotisation des membres et souscriptions		Montant FC
Q2042		HF.1.1. Institution gouvernementale		Montant FC
Q2043		HF.2.3. Individus et institutions sans but lucratif		Montant FC
Q2044		HF.2.4. Entreprises publiques		Montant FC
Q2045		Sous total (4)		Montant FC
Q205		Dépenses d'exploitation		Montant FC
Q2051		HC.R1.3. fournitures et dépenses de bureau		Montant FC
Q2052		HC.R1.3. Véhicules		Montant FC
Q2053		HC.R1.2.Equipements opérationnels, machines		Montant FC
Q2054		HC.R3. Etudes de faisabilité		Montant FC
Q2055		Sous total (5)		Montant FC
Q206		Total Général = (1) + (2) + (3)+ (4)+(5)		Montant FC

Module III : Ressources Humaines et Matérielles 3.1. Répartition par structure de soins

N°	Variables	HGR	CSR	CS	PS	Dispensaire
Q3011	Médecins Pharmacien Paramédicaux
Q3012	Nombre de lits
Q3013	Nombre patients traités en ambulatoire
Q3014	Nombre patients traités en hospitalisation

3.2. Répartition par fonction

N°	Variables	Médecin	Infirmier	Pharmacien	Autres paramédicaux
Q3025	Pour les soins curatifs
Q3026	Pour les soins De Revalidation - Hospitalisés - Ambulatoires
Q3027	Pour d'autres activités de santé - Pharmacie - Services auxiliaires - Santé publique - Admin. de la santé - Autres services

ENQUETE NATIONALE SUR LES COMPTES NATIONAUX DE LA
SANTE EN RDC 2004

D. QUESTIONNAIRE AUPRES DES EMPLOYEURS

N° Questionnaire : /___/___/

Date de l'enquête :

Nom de l'enquêteur : Date de contrôle :

Nom du superviseur : Date de saisie :

Module I. Identification de l'entreprise

N°	Variables	Modalité	code
Q101	Dénomination de l'entreprise
Q102	Propriétaire de l'entreprise
Q103	Siège de l'entreprise
Q104	Type d'activités de santé supportées :	1 2 3
Q105	Nom de la personne interviewée :
Q106	Position /titre de la personne interviewée		/__/
Q107	Période de référence : Année calendrier Année financière
Q108	Lieu de l'interview
Q109	Zone de santé	1= Boma Urbain 2= Boma Bungu	/__/
Q110	Nature de l'entreprise :	1= Etatique 2= Para-étatique 3= SPRL 4= Privée autonome	/___/
Q111	Principale activité de l'entreprise :	1= Agriculture 2= Extraction des minerais/hydrocarbures 3= Industrielle 4= Vente en gros ou au détail 5= Finances ou Assurances 6= Services 7= Autre (à préciser)	/__/

Module II : Ressources Humaines

N°	Variables	Modalité				code
Q201	Nombre d'employés utilisés par catégorie : Employés à temps plein Employé à temps partiel	Hommes : /__/__/__ / Femmes : /__/__/__/ Hommes : /__/__/__ / Femmes : /__/__/__/
Q2021	Existence d'une assurance - santé en 2004	1= oui 2= non				/___/
Q2022	Si oui, quel est le nombre d'employés couverts
		Nombre : / /	/	/
		.
Q2023	L'assurance couvre -t--elle également les personnes à charge des employés?	1= oui 2= non				/___/
Q203	Quel est le montant des primes payées par votre entreprise par employé ?	Montant Fc			en
Q204	Vos employés contribuent-ils au paiement des primes d'assurance privée ?	1= oui 2= non				/___/
Q205	Quelles catégories de services de santé sont couvertes par l'assurance ?
	HC.1.1. Patients hospitalisés	1= oui 2= non				/___/
	HC.1.3. Patients ambulatoires	1= oui 2= non				/___/
	HC.1.3.1. Soins médicaux et diagnostics de base	1= oui 2= non				/___/
	HC.1.3. Procédures chirurgicales ambulatoires	1= oui 2= non				/___/
	HC.1.3.2. Soins dentaires ambulatoires	1= oui 2= non				/___/
	HC.1..3..3. Autres services médicaux spécialisés	1= oui 2= non				/___/
	HC1.3.9. Autres services curatifs ambulatoires	1= oui 2= non				/___/
	HC.2.1. Hospitalisation pour revalidation	1= oui 2= non				/___/
	HC2.3. Soins de revalidation ambulatoire	1= oui 2= non				/___/
	HC.4.1. Laboratoires et biologie cliniques	1= oui 2= non				/___/
	HC.4.2. Imagerie diagnostic	1= oui 2= non				/___/
	HC.4.3.3. Transport des malades et ambulances	1= oui 2= non				/___/
	HC.4.9. Autres Services auxiliaires	1= oui 2= non				/___/
	HC.5.1.1. Médicaments prescrits	1= oui 2= non				/___/
	HC5.1.3. autres consommables médicaux	1= oui 2= non				/___/
	(pansements...)
	HC.5.2.1. Lunettes et autres appareils pour la vue	1= oui 2= non				/___/
	HC.5.2.9. Appareils auditifs	1= oui 2= non				/___/
	HC.5.2.9. autres appareils médico - techniques dont les fauteuils roulant	1= oui 2= non				/___/
	HC.6.1.1. soins liés à la grossesse	1= oui 2= non				/___/
	HC.6.9. Autres soins de santé préventifs	1= oui 2= non				/___/
	(spécifiez)	1= oui 2= non				/___/
	21. autres (spécifiez)
Q206	Durant l'année 2004, Votre entreprise a-t-elle remboursée des employés pour des dépenses de santé qu'ils ont du engager ?	1= oui 2= non				/___/
Q207	Quel montant votre entreprise a-t-elle payé aux
	employés à titre de remboursement direct?	Montant en Fc
Q208	Quelles catégories de soins de santé votre entreprise rembourse-t-elle ? HC.1.1. Hospitalisation HC.5.1.Médicaments HC.1.3. Soins ambulatoires Autres (spécifiez)	1= oui 2= non 1= oui 2= non 1= oui 2= non 1= oui 2= non				/__J /__J /__J ^/__J
Q2091	Votre entreprise enregistre-t-elle les montants dépensés pour rembourser des soins prestés dans les institutions publiques et dans les institutions privées ? Institutions publiques Institution privée	1= oui 2= non 1= oui 2= non				/_J /_J
Q2092	Si oui, quel est le montant ? Institutions publiques Institution privée	Montant en Fc Montant en Fc
Q20101	Durant l'année 2004, votre entreprise offrait-elle des soins de santé intra muros ?	1= oui 2= non				/__J
Q20102	Combien votre entreprise dépense-t-elle pour le fonctionnement des services intra muros ?	Montant en Fc
Q20111	Pour le fonctionnement des vos installations médico - sanitaires, bénéficiez-vous d'une aide du Gouvernement ou d'une O NG ?	1= oui 2= non				/__J
Q20112	Si oui, combien en 2004	Montant en Fc

Module III : Organisation des services

N°	VARIABLES	MODALITES	CODE
Q301	Votre entreprise dispose -t-elle d'une installation médico - sanitaire ?	Nombre :
Q302	Quelles sont les catégories de soins disponibles dans votre formation médicale ? HC1.1. Hospitalisation HC.5.1. Médicaments HC.1.3. Soins ambulatoires Autres (spécifiez)	1= oui 2= non 1= oui 2= non 1= oui 2= non 1= oui 2= non	/__J /__J /__J ^/__J
Q3031	Vos employés paient-ils pour des soins ou des médicaments dispensés dans vos installations intra muros ?	1= oui 2= non	/__J
Q3032	Si oui, quel est le montant ?	Montant en Fc
Q3041	Le Gouvernement ou une Organisation Non Gouvernementale donnent-ils une contribution quelconque pour les remboursements que votre entreprise est amenée à faire aux employés pour les dépenses médicales qu'ils ont engagées ?	1= oui 2= non	/__J
Q3042	Si oui, quel est le montant ?	Montant en Fc

ENQUETE NATIONALE SUR LES COMPTES NATIONAUX DE LA
SANTE EN RDC 2004

E. QUESTIONNAIRE AUPRES DES MENAGES

N° Questionnaire : /__j___/

Date de l'enquête .

Nom de l'enquêteur . Date de contrôle .

Module I : Identification du Répondant

N°	Variables	Modalité	code
Q301	Nom et post nom du répondant
Q302	Age du répondant		/__/__/
Q303	Sexe du répondant	1=Masculin 2= Féminin	/__/
Q304	Nom du village/ quartier
Q305	Position /titre de la personne interviewée		/__/
Q306	Niveau d'étude du Chef de ménage	1= sans niveau 2 = Primaire 3=Secondaire 4=Universitaire 5=Technique/ professionnel	/_j
Q307	Profession du Chef de ménage	1=Sans emploi 2= Agriculteur 3= Enseignant 4= Chauffeur 5= Ouvrier 6= Trafiquant 7= Fonctionnaire de l'Etat 8= Artisan 9= Débrouillard	/__/
Q308	Statut matrimonial du chef du ménage ?	1= Marié (e) monogame 2= Marié (e) polygame 3= Divorcé (e)) 4= Veuf (ve) 5= Célibataire 6= En union libre	/_j

Module II : Taille et situation sanitaire du ménage

N°	Variables	Modalité	code
Q201	Combien de personnes habitent dans votre ménage ? Enfants < 5 ans Enfants > 5 ans Femmes enceintes Femmes (non enceinte) Hommes Total	Nombre:/ / /
		Nombre : /__/ /
		Nombre:/ / /
		Nombre:/ / /
		Nombre:/ / /
		Nombre:/ / /
Q2021	Est-ce que quelqu'un de votre ménage était malade au cours	1= Oui
	de 3 derniers mois ?	2= non	/___/
		3= ne sait pas
Q2022	Si oui, qui était
	malade (Catégorie)	1= oui 2= non	/___/
	1. Enfant moins de 5 ans	1= oui 2= non	/___/
2. Enfant > 5 ans	1= oui 2= non	/___/
3. Femmes enceintes	1= oui 2= non	/___/
4. Femmes non enceintes	1= oui 2= non	/___/
5. Hommes (adultes)
Q20221	Indiquez la maladie/symptôme présenté en cas d'enfant de moins de 5 ans?	1 2 3
		4
		5
Q20222	Indiquez la maladie/symptôme présenté en cas d'enfants de >	1 2
	5 ans ?	3
		4
		5
Q20223	Indiquez la maladie/symptôme présenté en cas de femmes enceintes?	1 2 3
		4
		5
Q20224	Indiquez la maladie/symptôme présenté en cas de femmes non enceintes?	1 2 3
		4
		5
Q20225	Indiquez la maladie/symptôme présenté en cas d'un homme adulte?	1 2 3 4
		5
Q2031	Où s'est -il fait soigner en cas d'enfant < 5 ans ?	1. Pas de traitement 2. Traitement traditionnel à domicile 3. Automédication 4. Traitement moderne/infirmer 5. Traitement chez un tradipraticien 6. Traitement dans un CS 7. Autres (à préciser)			/ /
Q2032	Où s'est -il fait soigner En cas d'enfant > 5 ans ?	1. Pas de traitement 2. Traitement traditionnel à domicile 3. Automédication 4. Traitement moderne/infirmer 5. Traitement chez un tradipraticien 6. Traitement dans un CS 7. Autres (à préciser)			/ /
Q2033	Où s'est -il fait soigner en cas Femmes enceintes ?	1. Pas de traitement 2. Traitement traditionnel à domicile 3. Automédication 4. Traitement moderne/infirmer 5. Traitement chez un tradipraticien 6. Traitement dans un CS 7. Autres (à préciser)			/ /
Q2034	Où s'est -il fait soigner en cas Femmes non enceintes ?	1. Pas de traitement 2. Traitement traditionnel à domicile 3. Automédication 4. Traitement moderne/infirmer 5. Traitement chez un tradipraticien 6. Traitement dans un CS 7. Autres (à préciser)			/ /
Q2035	Où s'est -il fait soigner en cas d'Hommes (adultes)	1. Pas de traitement 2. Traitement traditionnel à domicile 3. Automédication 4. Traitement moderne/infirmer 5. Traitement chez un tradipraticien 6. Traitement dans un CS 7. Autres (à préciser)			/ /
Q204	Combien avez-vous payé pour celui qui était malade ? (en FC)
	1. Enfant moins de 5 ans	Consult : Médicam :
2. Enfant > 5 ans	Consult : Médicam :
3. Femmes enceintes	Consult : Médicam :
	4. Femmes non enceintes 5. Hommes (adultes)	Consult : Médicam : Consult : Médicam :
Q2051	Y a-t-il eu un accouchement au cours de 3 derniers mois ?	1= oui 2= non				/___/
Q2052	Si oui, où a eu lieu cet accouchement ?	1= Au centre de santé ou maternité 2= A domicile 3= Ailleurs (à préciser)

Module III : Dépenses de santé

N°	VARIABLES	MODALITES	CODE
Q301	Combien cela a-t-il coûté
	(en FC)
	1. En consultation	1. Montant :
	2. Médicaments :	2. Montant :
3. Accouchement	3. Montant :
Q302	Qui paye vos frais médicaux ?	1. Moi-même
	2. Etat (carte d'ayant droit, carte d'indigence, recommandation)	/___/
	3. L'entreprise (convention médicale)
	4. Une mutuelle
	5. Solidarité familiale
	6. Moi-même et mon employeur
	7. Organisation caritative

Module IV: Revenu du Ménage

N°	VARIABLES	MODALITES	CODE
Q4011	Combien de votre revenu mensuel est utilisé pour les soins médicaux ?	1. Moins de 1000FC 2. Entre 1000 et 5000FC 3. Entre 5000 et 15000FC	/___/
	4. Entre 15000FC et 50000FC
Q4012	Votre revenu vous permet-il de vivre ?	1=oui 2=non	/__/
Q4013	pour survivre ?	Si non, comment faites-vous 1 2
		3
		4
Q402	Quelle est la source de vos frais médicaux ?	1. Salaire ou revenu d'une activité régulière	/___/
	2. Vente des produits domestiques ou de cueillette
	3. Vente de biens de la maison
	4. emprunts
	5. aide, dons, assistance
	6. Autres (à préciser)
Q403	Dans quelle fourchette se trouve le revenu mensuel	1. Moins de 5000FC 2. Entre 5000 et 15000FC	/___/
	moyen de votre ménage ?	3. Entre 15000 et 50000FC 4. Entre 50000 et 100000FC 5. Entre 100000 et 500000FC 6. Plus de 500000FC
Q4041	Possédez-vous les biens ci- après	1=oui 2=non
Q4042	Chèvres	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4043	cochon	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4044	Etangs	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4045	champs	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4046	Plantation d'huile de palme	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4047	Volaille/ Poule	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4048	Volaille/ Pigeon	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4049	Volaille/ Canard	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4010	Poste de radio	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4011	Vélos	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4012	Lits	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4013	Chaises	Nombre/Qté Valeur en Fc
Q4014	Autres (préciser)

ENQUETE NATIONALE SUR LES COMPTES NATIONAUX DE LA
SANTE EN RDC 2004

F. QUESTIONNAIRE AUPRES DES FORMATION MEDICALES N° Questionnaire : /___/___/

Date de l'enquête :

Nom de l'enquêteur : Date de contrôle :

Nom du superviseur : Date de saisie :

Module I. Identification de la Formation médicale

N°	Variables	Modalité	code
Q101	Dénomination de la formation médicale
Q102	Propriétaire de la Formation médicale
Q103	Siège de la formation médicale
Q104	Type d'e services de santé offerts:	1 2 3 4 5 6
Q105	Nom de la personne interviewée :
Q106	Position /titre de la personne interviewée		/__/
Q107	Période de référence : Année calendrier Année financière
Q108	Lieu de l'interview
Q109	Zone de santé	1= Boma Urbain 2= Boma Bungu	/__/

Module II : Dépenses Effectives de la santé

N°	Variables
Q201	Dépenses opérationnelles
Q2011	HC.7.1.1.1. Salaires et diverses indemnités		Montant FC/
Q2012	HC.7.1.1.2. Primes		Montant FC/
Q2013	Sous -total (1)		Montant FC/
Q202	Dépenses de fonctionnement
Q2021	HC.R1.3. Fournitures et dépenses de bureau		Montant FC/
Q2022	HC.5.1. Médicaments et fournitures médicales		Montant FC/
Q2022	HC.R1.3. fournitures matérielles		Montant FC/
Q2023	HC4.3.Transport		Montant FC/
Q2024	HC.7.1.1.3. Entretiens		Montant FC/
Q2025	HC.7.1.1.3. Maintenance		Montant FC/
Q2026	HC.R9. Location de propriétés et frais afférent		Montant FC/
Q2027	Sous total (2)		Montant FC/
Q203	Dépenses d'interventions spécifiques
Q2031	C.R2. Enseignement et formations		Montant FC/
Q2032	HC.R3. Recherche et développement		Montant FC/
Q2033	HC.6.4.1. Surveillance nutritionnelle		Montant FC/
Q2034		HC.R5.Hygiène de l'eau et du milieu		Montant FC/
Q2035		HC.2.1. Soins de revalidations		Montant FC/
Q2036		Sous- total (3)		Montant FC/
Q204		Dépenses d'exploitation
Q2041		HC.R9. Dépenses de voyage et de subsistance		Montant FC/
Q2042		HC.R1.3. Véhicules		Montant FC/
Q2043		HC.R1.2. Equipements opérationnels, machines		Montant FC/
Q2044		HC.7.1.1.3. Entretiens et réparations		Montant FC/
Q2045		Sous total (4)		Montant FC/
Q205		Autres dépenses de santé
Q2051		S.3.1. Subsides et autres transferts		Montant FC/
Q2052		HF.2.1.Cotisation des membres et souscriptions		Montant FC/
Q2053		HF.1.1. Institution gouvernementale		Montant FC/
Q2054		HF.2.3. Individus et institutions sans but lucratif		Montant FC/
Q2055		HF.2.4. Entreprises publiques		Montant FC/
Q2056		Sous total (5)		Montant FC/
Q206		Total Général (6)= (1) + (2) + (3)+ (4) + (5)		Montant FC/

Module III : Répartition des intrants

N°	Variables	Nombre
Q301	Quel est le nombre de personnel de santé ?	En hospitalisation	En ambulatoire
Q3011	Médecins
Q3012	Infirmiers
Q3013	Pharmaciens
Q3014	Laborantins
Q3015	Radiologues
Q3016	Kinésithérapeutes
Q3017	Administrateurs gestionnaires
Q3018	Assistants de pharmacie
Q3019	Autres paramédicaux
		Lits budgétisés	Lits en service
Q302	Quel est le nombre de lits d'hospitalisation
		Hommes	- Femmes
Q303	Quel est le nombre des patients adultes traité
		Garçons	Filles
Q304	Quel est le nombre d'enfants traités (0 à 15 ans)