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Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux dans le service de chirurgie de l'Hôpital provincial de Kananga du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012

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par Vally NDUMBI TEMUANGUDI
Université de Notre- Dame du Kasai RDC - Memoire presenté en vue de l'obtention du grade de docteur en médecine 2013
  

Disponible en mode multipage

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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE NOTRE-DAME DU KASAYI

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

KANANGA

BP 70

FREQUENCE ET PRISE EN CHARGE DES ABDOMENS AIGUS CHIRURGICAUX

DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE

DE L'HOPITAL PROVINCIAL DE KANANGA

Du 01è Janvier 2010 AU 31 Décembre 2012

Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de Docteur en Médecine

Par : NDUMBI TEMUANGUDI Vally

Dirigé par : Docteur Patrice MUNABE KAMBALA-KAMUYAYA

Professeur Ordinaire

Janvier 2013

EPIGRAPHE

Béni soit Dieu, le Père de notre Seigneur Jésus-Christ, le Père de miséricordes et le Dieu de toute consolation, qui nous console dans toutes nos afflictions, afin que, par la consolation dont nous sommes l'objet de la part de Dieu, nous puissions consoler ceux qui se trouvent dans quelque affliction !

II Corinthiens 1 :3-4

DEDICACE

A ma très chère bien-aimée, Nelly Eunice MASANGU,

A mes très chers parents Valentin NDUMBI TEMUANGUDI et Angélique KANKOLONGO MPANDA.

A mes inestimables frères et soeurs : Dr KABEMBA Alain, MAKANA Willy, MPUNGA Solange, Derrick et Annie KAMBINDA, MBUYI Thérèse et Alexie, KABATA Patrick, Josie MODI.

A tout celui qui nous lira !

Vally NDUMBI TEMUANGUDI.

REMERCIEMENTS

Au terme de ce travail sanctionnant la fin de notre parcours universitaire en Médecine, nous voulons, ici, remercier ceux et celles-là qui ont, de loin ou de près, contribué, à notre formation et à l'élaboration de ce mémoire.

Que l'honneur et la louange reviennent à Dieu Tout-Puissant, qui, par sa miséricorde, nous prête, du jour au lendemain, le souffle de vie, la sagesse et l'intelligence pour aller jusqu'au niveau où nous nous retrouvons en ce jour !

De façon particulière, nous voudrions témoigner notre sincère gratitude au Professeur Docteur Patrice MUNABE KAMBALA-KAMUYAYA qui, malgré ses multiples occupations, a accepté d'assurer la direction de ce travail.

Que toutes les autorités académiques et administratives de l'Université Notre-Dame du Kasayi trouvent ici nos sincères remerciements pour leur apport de la science qui nous a rendu utile à la société. Nous citons le Professeur Dr MVITA Pierre, le Doyen de la faculté de Médecine, le Professeur MALU, le Professeur Dr MBUYAMBA Jean-René, pour ne citer que ceux-là !

Nous n'oublierons pas de présenter notre gratitude au corps professoral qui a livré à nous son savoir pour nous tirer de l'ignorance !

Nous pensons à nos frères et soeurs : MUKANYA Yves, SHIKU Castro, ILUNGA Trésor, KALAPWE Gloire, KANIKI Esdras, KABUNDA Elisée, NYEMBA Agnès, KABANGA Nadège, MBUYI, KYONGO Mystère, Ya Georges KUNYIMA, et à tant d'autres !

Nous nous rappelons aussi de nos encadreurs et ainés scientifiques : Dr ILUNGA Zed, Dr NSUMPI Clémence, Dr KOBAGANDE Isabelle, Dr KALONGA Jean, Dr BIMVULU John...

Mes compagnons de lutte ne sont pas omis : KIBWE Delphin, KUNYIMA Gaston, MBUYI Patcy, TSHIBOLA Jules, MUKENGE Sylvain, BADIENZELE Prince, MITELEJI Daniel, KANAI Bavon, TSHIABUKOLE Stéphane...

Que tout celui qui est involontairement omis ne se sente lésé, mais qu'il trouve ici l'expression de notre profonde gratitude !

Que le Créateur Dieu Eternel vous rende capable de faire plus que ce que vous avez fait en ce jour au nom de notre Sauveur Jésus-Christ !

Vally NDUMBI TEMUANGUDI.

LISTE DES ABREVIATIONS

AAC : abdomen aigu chirurgical

AINS : anti inflammatoire non stéroïdien

ASP : abdomen sans préparation

càd : c'est-à-dire

cc : centimètre cube

cm : centimètre

CHK : Complexe Hospitalier de Kananga

CRP : protéine C réactive

D10 : dixième vertèbre dorsal

DNS : douleur abdominale non spécifique

ECG : électrocardiogramme

Ex : exemple

FID : fosse iliaque droite

FIG : fosse iliaque gauche

GEU : grossesse extra utérine

HCG : human chorionic gonadotropin

K+ : potassium

L1 : première vertèbre lombaire

m : mètre

mEq : milli équivalent

mm : milli mètre

OIA : occlusion intestinale aiguë

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ORL : Oto-rhino-laryngologie

TA : tension artérielle

TD : tube digestif

TR : toucher rectal

TV : toucher vaginal

PLAN

I. Epigraphe

II. Dédicace

III. Remerciements

IV. Liste des abréviations

Introduction

Ière partie : Aperçu théorique

Chapitre I : Rappel anatomo-physiologique de l'abdomen

1.1. Généralités

1.2. Squelette osseux de la cavité abdominale

1.3. L'estomac

1.4. L'intestin grêle

1.5. Le côlon

1.6. Les annexes du tube digestif

Chapitre II : L'abdomen aigu chirurgical

2.1. Définition

2.2. Epidémiologie

2.3. Anamnèse

2.4. Etiologie de la douleur abdominale

2.5. Symptomatologie

2.6. Sémiologie

2.7. Diagnostic différentiel des douleurs abdominales

2.8. Explorations para-cliniques

2.9. Prise en charge

II. IIème partie : Aperçu pratique sur l'abdomen aigu chirurgical

Chapitre III : Cadre du travail, sujets et méthodes

3.1. Cadre du travail

3.2. Sujets

3.3. Méthodes

Chapitre IV : Les résultats

4.1. Présentation des résultats

4.2. Analyse des données

Chapitre V : Discussion

Chapitre VI  : Conclusion et recommandations

Résumé

Bibliographie

Table des matières.

INTRODUCTION

L'abdomen aigu chirurgical, entendons par là, les douleurs abdominales aiguës, recouvrent chez l'enfant des pathologies organiques et fonctionnelles très diverses.

Deux écueils sont à éviter :

- D'une part, banaliser l'existence de douleurs abdominales en méconnaissant une urgence chirurgicale avec parfois des conséquences graves : lésions irréversibles d'un organe et/ou mise en jeu du pronostic vital.

- A l'inverse, il est dangereux de poser une indication chirurgicale inutile chez un enfant ayant une pathologie médicale qui peut être décompensée par l'anesthésie et/ou l'intervention médicale.

Ceci vaut aussi bien pour l'enfant que pour l'adulte.

Il est donc nécessaire de procéder par étape et de reconnaître :

- La douleur abdominale aiguë évocatrice d'une urgence chirurgicale : ceci nécessite de connaître la sémiologie propre à chaque âge ;

- La pathologie chirurgicale la plus vraisemblablement responsable de ces douleurs ;

- Le degré du traitement.

La sémiologie des douleurs abdominales aiguës varie en fonction de l'âge.

Pour toute douleur, il faut retracer l'anamnèse (intervention, traumatisme), l'histoire de l'épisode récent, les signes d'accompagnement (généraux, digestifs, urinaires).

L'examen doit être minutieux, et complet avec : la prise de la tension artérielle, un examen ORL et pulmonaire, l'examen de l'abdomen, des bourses, des orifices herniaires et éventuellement en fonction du contexte, un toucher rectal.

L'ensemble de ces renseignements suffit le plus souvent pour avoir une orientation diagnostique.

Des examens complémentaires simples peuvent être utiles : la numération formule sanguine et la CRP, la radiographie d'abdomen sans préparation et l'échographie abdominale ou abdomino-pelvienne.

Ainsi donc, notre travail sera articulé en deux grandes parties : la première qui va passer en revue de la littérature sur les abdomens aigus, allant du rappel anatomophysiologique de l'abdomen à l'abdomen aigu chirurgical proprement dit qui va être sanctionné par la prise en charge ; et la deuxième partie qui concernera à son tour un aperçu pratique sur les abdomens aigus chirurgicaux qui ira aussi des brefs détails sur le Complexe Hospitalier de Kananga, notre cadre d'étude, la présentation de résultats des données récoltées sur terrain et la discussion. Un résumé mettra point final à notre travail, précédé par une conclusion et quelques recommandations.

PREMIERE PARTIE : APERCU THEORIQUE

CHAPITRE I :

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L'ABDOMEN

ANATOMIE

Figure I : Anatomie de l'abdomen.

1.1. Généralités.

La cavité abdominale est séparée de la cage thoracique par le diaphragme. Cette cavité ainsi que les parties du tube digestif sont tapissées par une membrane séreuse qui recouvre la cavité, appelée : « péritoine ».

Le péritoine présente deux feuillets :

- Un feuillet pariétal : recouvre la cavité abdominale à l'intérieur.

- Un feuillet viscéral : recouvre les viscères de la cavité abdominale.

N.B. : le péritoine pariétal inférieur ou péritoine pelvien tapisse la cavité pelvienne dont elle est séparée par un vaste espace celluleux, appelé : espace sous péritonéal qui prolonge en bas l'espace rétro péritonéal. Dans cet espace se logent : les vaisseaux iliaques, le rectum, les organes génitaux internes chez la femme, la vessie, l'extrémité inférieure des uretères. (13)

Le péritoine pelvien forme des culs-de-sac dont le plus important c'est le cul-de-sac de Douglas qui se prolonge en avant du rectum.

Entre les deux feuillets péritonéaux, existe un espace virtuel qui contient parfois 100 cc de liquide.

Chez l'adulte, ce péritoine présente plusieurs replis dont :

ü Le Méso : est un repli péritonéal qui unit un segment du tube digestif à la paroi de l'abdomen

Ex : - l'estomac est relié à la paroi abdominale par un repli appelé : « Méso gastre ».

-Méso côlon : est un repli péritonéal qui relie le côlon à la paroi abdominale.

N.B. : dans ce méso, cheminent les veines et les nerfs du T.D. concerné.

ü L'Epiploon : ce terme dérive du grec Epi-plein= flotter sur. C'est un repli péritonéal qui unit deux organes contenus dans la cavité péritonéale.

Ex : -l'estomac est relié au côlon par le « grand épiploon » ou « épiploon gastro-colique ».

-entre l'estomac et le foie, on a l' »épiploon gastro-hépatique » que nous appelons « petit épiploon »

-la queue du pancréas et la rate sont réunies par un « épiploon pancréatico-splénique ».

ü Le Ligament : c'est un repli péritonéal qui relie un organe autre que le T.D. à la paroi abdominale.

Ex :-l'utérus est relié à la paroi par : le ligament large de l'utérus

-le ligament spléno-colique

Là où les deux feuillets péritonéaux s'accolent, on parle de Fascia.

Derrière l'estomac, on trouve un recessus appelé « Arrière cavité de l'épiploon » qui communique avec la grande cavité abdominale que nous appelons Hiatus de WINSLOW.

1.2. Squelette osseux de la cavité abdominale.

v En haut, on a les rebords costaux,

v En arrière, le segment lombaire de la colonne vertébrale,

v En bas, on a la ceinture pelvienne constituée par les os coxaux réunis entre eux an avant par la symphyse pubienne.

1.3. L'estomac.

C'est une vaste poche musculeuse la plus dilatée du T.D., située entre l'oesophage et le duodénum. Il occupe la loge sous phrénique gauche.

1.4. L'intestin grêle.

1.4.1. Généralités.

C'est la partie du TD qui relie l'estomac au gros intestin. Il prend naissance au niveau du sphincter pylorique de l'estomac, il s'enroule sur lui-même dans la partie centrale et supérieure de la cavité abdominale ; il s'ouvre dans le gros intestin au niveau de la valvule iléo-caecale.

Sa longueur est à peu près de 8 m, son diamètre de haut en bas de 30 mm à 15 mm.

On distingue à l'intestin grêle 2 grandes parties :

ü Le duodénum (fixe)

ü Le jéjuno-iléon flottant)

1.5. Le gros intestin.

C'est la dernière partie du TD qui commence depuis l'angle iléo-caecal jusqu'à l'abouchement à l'extérieur par l'anus.

Le gros intestin ou côlon se divise en 7 parties :

- Le coecum,

- Le côlon ascendant,

- Le côlon transverse,

- Le côlon descendant,

- Le côlon sigmoïde,

- Le rectum et

- L'anus.

L'appendice vermiculaire est le prolongement du coecum placé sur sa face interne à 2 à 3 cm de l'iléon terminal. Il mesure en moyenne 5 à 10 cm

D'une manière générale, l'appendice possède un méso-appendice qui explique les diverses positions qu'il peut adopter. Ce qui veut dire que la situation est variable d'un individu à l'autre. Il peut donc :

· S'élever en arrière du coecum et prendre la position rétro-caecale,

· Descendre du coecum et prendre la position pelvienne,

· Se placer horizontalement au niveau du coecum et prendre la position para colique ou

· Se positionner en avant ou en arrière à la partie terminale de l'iléon.

1.6. Les annexes du tube digestif.

1.6.1. Le foie.

C'est une volumineuse glande qui sécrète la bile, qui élabore du glycogène et produit, par transformation du glycogène et du sucre en glucose.

Le foie occupe la loge sous phrénique droite qui est limitée par :

- En haut et en dehors : le diaphragme,

- Le côlon transverse et le méso côlon en bas,

- La région coeliaque en dedans.

1.6.2. Le pancréas.

C'est une glande digestive moins volumineuse que le foie. Sa coloration est grisâtre pendant le repas, rose pendant la digestion.

1.6.3. La rate.

Nous la citons ici parce qu'elle fait partie de la cavité abdominale.

C'est le plus gros des organes lymphoïdes.

Elle est située dans la loge sous phrénique gauche, un peu en arrière de l'estomac. Au-dessus du rein gauche est de l'angle gauche du côlon.

PHYSIOLOGIE

L'appareil digestif a pour fonction d'empreinter au monde extérieur les substances alimentaires, de rendre ces dernières assimilables, d'en absorber la plus grande quantité et en expulser la portion inutile.

La nourriture joue un rôle vital dans l'organisme parce qu'elle est la source d'énergie ; de toutes les réactions chimiques et qu'elle fournit des matériaux nécessaire à la formation des nouveaux tissus corporels ou à la réparation des tissus lésés.

Cependant, la nourriture, telle qu'elle est ingérée, ne peut pas être utilisée comme source d'énergie pour les cellules. Elle doit d'abord être dégradée en molécules suffisamment petites pour pouvoir traverser les membranes plasmatiques. (13)

La dégradation des grosses molécules alimentaires en molécules plus petites capables d'entrer dans les cellules est appelée : la digestion.

Les organes qui accomplissent collectivement cette fonction forment le système digestif qui remplit essentiellement 5 rôles :

ü L'ingestion ou introduction des aliments par la bouche,

ü Le mouvement péristaltique : qui propulse les aliments le long du TD,

ü La digestion ou la transformation des aliments par des processus chimiques et mécaniques en molécules assimilables pour les cellules,

ü L'absorption ou le passage des aliments digérés du TD vers le système cardiovasculaire et le système lymphocyte en vue de sa distribution aux cellules.

ü La défécation ou expulsion des substances non digestibles à l'extérieur du TD.

CHAPITRE II

L'ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL

2.1. Définition

Mondor, en 1928, a défini les abdomens aigus chirurgicaux comme étant des affections abdominales qui, pour la plupart, faute d'une intervention chirurgicale obtenue sans délai, font succomber les malades en quelques heures ou en peu de jours.

L'abdomen aigu est constitué par un ensemble des signes évoquant une urgence chirurgicale.

En France, Etienne entend par abdomen aigu, des douleurs abdominales ayant débuté et évoluant depuis moins d'une semaine.

D'après l'OMS, il s'agit des douleurs abdominales évoluant depuis quelques heures ou quelques jours (moins de trois) et qui sont en rapport avec une pathologie chirurgicale, nécessitant un traitement en urgence.

Bref, c'est tout désordre non traumatique dans la sphère abdominale requérant une intervention chirurgicale urgente.

2.2. Epidémiologie.

Dix pour cent de toutes les consultations d'urgence à domicile sont motivées par une plainte abdominale. Elles sont responsables de 5 à 10% des admissions dans les services d'urgence hospitaliers (1) et aboutissent à une hospitalisation dans 18 à 42% des cas chez l'adulte. Les deux tiers de personnes âgées admises avec les mêmes symptômes doivent être hospitalisées et opérées.

Les patients âgés de plus de 50 ans représentent environ 26% des consultations d'un service d'urgence. Ciccone et al. Ont analysé tous les diagnostics des personnes âgées vues en urgence. (4)

La douleur abdominale est un motif de recours pour 4% de ces patients, pourcentage qui ne se modifie pas avec l'augmentation de l'âge ; pour les classes d'âge 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et les plus de 85 ans, il s'agit respectivement de 4,5 ; 4,1 et 3,7%.

Pour l'ensemble du collectif des patients avec une douleur abdominale, 30 à 40% quittent les services d'urgences dans les 24h avec un diagnostic de DNS, terme qui traduit la difficulté à poser un diagnostic de certitude. (16) L'étude de Lukens et al. (9) se veut rassurante en rapportant que seuls 3% de ces patients sont revus en urgence dans un délai de 3 semaines.

Tel n'est pas le cas chez la personne âgée car aussi bien le doute diagnostique que la gravité des pathologies conduise à hospitaliser la majorité de ces patients. Marco et al. (10), à partir d'un collectif de 380 patients admis aux urgences pour douleurs abdominales, ont démontré que 5,3% vont mourir pendant leur séjour hospitalier et 61,3% vont complètement récupérer, 22,1% d'entre eux ayant été opérés.

L'urgence chirurgicale abdominale vitale ne concerne que 1% des abdomens aigus ; elle est souvent facile à identifier, mais la survie des patients est directement liée à la performance du médecin urgentiste ainsi que de l'ensemble des intervenants du réseau de soins aux urgences (médecin d'urgence, chirurgien, anesthésiste, bloc opératoire, banque de sang).

L'urgence abdominale aiguë non traumatique peut être définie comme une affection à traiter ou à opérer dans les 6h. Elle représente environ 30% de toutes les opérations effectuées dans un bloc opératoire d'urgence.

2.3. Anamnèse.

Elle est déterminante ; bien menée et quelquefois entourée de la famille du patient, elle permet presque toujours d'établir une haute probabilité de diagnostic. Les examens complémentaires chercheront davantage à confirmer le diagnostic proposé.

En plus des éléments traditionnels d'une anamnèse, elle doit porter également sur des points très précis : les prises médicamenteuses notamment, de plus en plus ignorées par le patient lui-même devant l'abondance des thérapeutiques actuelles. Il est de règle que patient oublie la prise d'AINS, d'Aspirine, de constipants ou de laxatifs. Il faut insister dans cette anamnèse sur les prises médicamenteuses quelquefois décisives dans l'évocation d'un diagnostic.

L'éthylisme est rarement avoué et doit être suspecté davantage sur des signes cliniques.

Cette anamnèse réclamera également les détails de l'installation d'une douleur, de son site, de la nature de certains vomissements, etc. Se méfier de l'exagération ou de la sous évaluation faite par l'entourage de tel ou tel autre symptôme.

Cette première approche du patient permet en plus d'évaluer son type de respiration, la mobilisation de la paroi abdominale, permet d'apaiser l'agitation du patient ou de son entourage, d'acquérir bien d'autres détails extrêmement importants dans la démarche diagnostique.

Cette anamnèse peut réclamer 15 à 20 minutes alors que l'examen physique ne prendra que 5 minutes au maximum. L'essentiel sera dès lors réalisé et l'un ou l'autre examen.

2.4. Etiologies de la douleur abdominale.

Les douleurs abdominales constituent un syndrome hétérogène recouvrant des étiologies diverses. Seule une démarche sémiologique rigoureuse permet le démembrement de ce symptôme et une meilleure définition des douleurs à explorer.

Les principales causes de douleurs abdominales aiguës de l'enfant sont :

ü Causes chirurgicales :

- Appendicite,

- Invagination intestinale,

- Torsion d'annexes ou du testicule,

- Occlusion sur bride,

- Etranglement herniaire,

- Volvulus intestinal sur mésentère commun,

- Accident sur diverticule de Meckel.

ü Causes médicales :

- Adénolymphyite mésentérique,

- Gastroentérite,

- Infection urinaire,

- Pneumopathie,

- Infection ORL (angine, sinusite),

- Purpura rhumatoïde,

- Hépatite virale,

- Hydrocholecyste,

- Glomérulonéphrite aiguë, syndrome néphrotique,

- Pancréatite,

- Acidose diabétique.

Les principales causes organiques de douleurs abdominales récurrentes de l'enfant :

ü Causes digestives :

- Reflux gastro-oesophagien,

- Dyspepsie non ulcéreuse,

- Gastrite (Helicobacter pylori),

- Ulcère gastrique ou duodénal,

- Intolérance au lactose,

- Parasitoses intestinales,

- Maladies inflammatoires du TD,

- Troubles fonctionnels intestinaux,

- Constipation,

- Pancréatite chronique,

- Lithiase vésiculaire,

- kyste du cholédoque.

ü Causes extradigestives :

- Uropathie malformative,

- Lithiase urinaire,

- Causes gynécologique,

- Migraine abdominale,

- Hypertension intracrânienne,

- Epilepsie abdominale,

- Hypertension artérielle,

- Maladie périodique,

- Drépanocytose,

- Saturnisme.

Les causes chirurgicales de douleurs abdominales en fonction de l'âge :

· Etranglement herniaire :

La hernie inguinale se voit à tout âge, mais l'étranglement est d'autant plus fréquent que l'enfant est petit et que la hernie elle-même est à petit collet.

· Invagination intestinale aiguë :

Elle exceptionnelle en période néonatale, et plus fréquemment en rapport avec une anomalie anatomique, par exemple une duplication. Entre 2 mois et 2 ans, c'est l'urgence chirurgicale véritablement abdominale la plus fréquente.

La cause n'est pas clairement identifiée, elle est dite idiopathique en incluant des facteurs viraux et une immaturité de la motricité digestive.

Chez l'enfant plus grand, on observe encore des invaginations aiguës idiopathiques.

Après 6 ans, elles sont plus volontiers en rapport avec une cause organique : diverticule de Meckel souvent, lymphome parfois.

· Volvulus par anomalie de rotation :

Les formes subaiguës de volvulus sont néonatales.

Les formes aiguës et chroniques peuvent survenir à n'importe que moment (même à l'âge adulte), mais avec prédilection dans la première année de vie.

· Appendicite aiguë :

Elle est exceptionnelle avant 2 ans, rare avant 5 ans, et l'âge moyen de survenue est entre 6 et 12 ans. Avant 5 ans, le diagnostic est le plus souvent fait au stade d'abcès ou de péritonite.

Il y a deux explications à cela :

- D'une part, le grand épiploon est peu développé : la perforation se fait en plein péritoine libre,

- D'autre part, l'examen clinique plus difficile, l'appendicite simule une gastro-entérite ou une autre affection d'origine virale très fréquente à cet âge : il existe donc un retard au diagnostic.

· Diverticule de Meckel :

Le risque pour un sujet ayant le diverticule de Meckel de se compliquer est d'environ 4% et diminue avec l'âge.

Il peut se révéler par une occlusion intestinale, soit dans tableau d'invagination chez le nourrisson, soit comme une occlusion sur bride à n'importe quel âge.

La diverticulite est un mode de présentation rare : l'âge de survenue et la symptomatologie étant tout à fait comparables à ceux de l'appendicite, il s'agit en règle d'une découverte per opératoire.

Le mode de révélation le plus fréquent chez l'enfant est l'hémorragie digestive basse, habituellement sans douleur abdominale.

· Occlusion sur bride :

Elle peut s'observer après toute laparotomie.

Le pic de fréquence d'appendicectomie se situant à 6 à 12 ans avec un risque majeur d'occlusion sur bride survenant dans l'année suivante.

· Torsion du cordon spermatique :

Il existe deux pics de fréquence de cette pathologie.

La forme néonatale n'entre pas dans le cadre du diagnostic des douleurs abdominales :

Ø La torsion est généralement prénatale, et le diagnostic fait au stade de nécrose : il n'y a plus de douleurs.

Ø La torsion de l'enfant pubère ou pré pubère : le motif de consultation est soit d'emblée la douleur testiculaire, soit des douleurs abdominales.

Entre ces 2 âges, la torsion des testicules peut être observée, mais le diagnostic différentiel le plus fréquent est la torsion d'hydatide.

Dans ce cas, la douleur est localisée à la bourse, plus précisément à la tête de l'épididyme, sans irradiation abdominale.

· Torsion et tumeurs de l'ovaire :

Comme pour la pathologie testiculaire, 2 pics de fréquence avec les mêmes constatations :

Ø En période néonatale, la pathologie la plus fréquente est le kyste de l'ovaire tordu ou non tordu. Le diagnostic est fait sur des échographies systématiques. Le traitement n'est pas codifié et certains de ces kystes sont simplement surveillés. La survenue des douleurs abdominales dans le contexte conduit à suspecter une complication pouvant nécessiter un traitement chirurgical urgent.

Ø Chez la grande fille et l'adolescente, la douleur aiguë abdomino-pelvienne très brutale doit faire évoquer en premier lieu une torsion d'annexes.

· Pathologies de l'adulte :

Les perforations d'ulcères, les cholécystites, les pancréatites, les lithiases.

Toutes ces pathologies peuvent être rencontrées chez l'enfant, mais elles sont beaucoup plus rares. Leur fréquence augmente à l'adolescence.

2.5. Symptomatologie.

En dehors des problèmes d'hémorragie du tractus digestif, la douleur est en général le symptôme dominant dans une pathologie abdominale. Cette douleur peut être d'origine pariétale ou viscérale. Cette dualité ne permet pas toujours de préciser son origine, ce qui est plus simple par exemple au niveau des membres.

2.5.1. La douleur.

2.5.1.1. La douleur viscérale.

Elle provient d'une irritation des fibres sensibles par la distension, l'inflammation ou l'ischémie, voire pour envahissement direct par exemple d'un processus néoplasique. La perception centrale de cette douleur ne permet pas toujours sa localisation précise, d'autant que certaines structures viscérales sont associées avec d'autres niveaux sensitifs au niveau de la moelle. C'est ainsi que la distension intestinale, lors d'une obstruction, provoque une douleur profonde dans la région épigastrique ou péri-ombilicale qui peut être confondue avec d'autres pathologies.

Cette douleur viscérale est le plus souvent située dans la région médiane par l'apport sensitif bilatéral au niveau de la moelle. Le patient peut ressentir une douleur abdominale dans les régions éloignées du site de l'affection. C'est ainsi qu'une douleur liée à l'irritation du diaphragme par de l'air, du pus ou du sang, sera ressentie dans l'épaule. Une atteinte sous diaphragmatique au niveau de la plèvre, aura la même projection douloureuse.

Autres exemples : lors d'une appendicite aiguë, la symptomatologie douloureuse se présente souvent dans la région épigastrique ou péri-ombilicale puis se localise dans la région de la fosse iliaque droite par irritation du péritoine pariétal.

2.5.1.2. La douleur pariétale.

Elle, au contraire, est mieux « interprétée » par le patient. Une irritation directe du péritoine pariétal, particulièrement dans la région antérieure ou supérieure est correctement interprétée par le patient dans sa localisation. Ceci s'explique par l'afférence directe des fibres à une région précise du système nerveux.

2.5.1.3. Le mode d'installation.

Il peut être brutal ou excruciant en quelques secondes, ou rapidement progressif dans les deux heures ou encore progressif en plusieurs heures.

La douleur excruciante suggère une « catastrophe » abdominale telle une perforation gastrique, une rupture d'anévrysme, une rupture de grossesse ectopique ou d'abcès intra péritonéal.

Les douleurs intenses ne sont cependant pas nécessairement les plus graves dans leur origine : une colique urétérale ou biliaire est très douloureuse mais ne s'accompagne pas, dans les heures qui suivent, des signes systémiques tels la tachycardie, le fébricule, l'état de choc, etc.

La douleur d'installation « moyennement rapide » (1 à 2 h) entrera davantage dans le cadre d'une pancréatite aiguë, d'une thrombose mésentérique, d'un étranglement ischémique de l'intestin, d'une torsion d'un kyste ovarien.

Une douleur d'installation plus progressive (7 à 8h) n'est pas nécessairement la plus bénigne ; penser à un problème inflammatoire ou septique : appendicite, diverticulite, obstruction intestinale, problèmes gynécologiques, etc. elle s'accompagne au bout de quelques heures, d'autres signes liés à l'irritation péritonéale : nausées, vomissements, température.

2.5.1.4. Les caractères de la douleur.

L'importance de la douleur une fois qu'elle est installée :

a. Une douleur excruciante, insensible aux morphiniques, indique une lésion vasculaire tels un infarctus intestinal ou une rupture de l'aorte abdominale.

b. Une douleur très intense mais partiellement contrôlée par les médicaments évoque davantage une pancréatite aiguë, une péritonite associée à une rupture de viscères creux.

c. Une douleur sourde, vague, mal localisée, évoluant graduellement, suggère donc un processus inflammatoire telle une appendicite modérée.

d. Une douleur intermittente avec des accès crampoïdes peut se rencontrer dans les gastro-entérites. Toutefois si la douleur revient en cycles réguliers, augmentant progressivement, le diagnostic le plus vraisemblable est celui d'une obstruction mécanique de l'intestin grêle sans phénomène ischémique. Cette obstruction s'accompagnera de vagues péristaltiques parfaitement audibles à l'auscultation abdominale. Dans la colique ou la gastro-entérite, les bruits péristaltiques ont peu de relations avec des douleurs abdominales.

2.5.1.5. Le siège de la douleur.

Le siège du début de la douleur donne une bonne idée de l'organe en cause.

Quelques exemples :

- FID : appendice

- Région méso-coeliaque : grêle, appendice

- FIG : sigmoïde

- Hypochondre droit : vésicule biliaire

- Epigastre : estomac et pancréas

- Hypochondre gauche : angle colique gauche.

La douleur diffuse ensuite à la totalité de l'abdomen.

Il faut demander au patient de montrer avec le doigt l'endroit de la douleur.

2.5.1.6. L'irradiation de la douleur.

L'irradiation de la douleur ou la modification de sa localisation : une douleur dans l'épaule signifie souvent une irritation diaphragmatique ; la douleur biliaire (cholédoque) est rapportée à l'épaule droite et à l'épigastre avec irradiation dans les 2 hypochondres. Une irritation du psoas par une irradiation douloureuse dans la face antérieure de la cuisse, une crise urétérale irradiera vers les organes génitaux externes, etc.

2.5.1.7. L'évolution de la douleur.

Les douleurs peuvent être croissantes, spontanément décroissantes jusqu'à disparaître, ou spasmodiques avec des pics intenses et de psoas de repos.

Ex :

ü La perforation d'ulcère du bulbe duodénal : douleur épigastrique intense brutale, en coup de poignard. Elle va progressivement décroissante en même temps qu'elle diffuse à l'ensemble de la cavité abdominale.

ü L'occlusion par strangulation du grêle : la douleur débute brutalement, puis devient spasmodique, reflétant la lutte du grêle, avec des phases intenses correspondant à des mouvements péristaltiques importants, pour passer l'obstacle, et des phases peu intenses ou absence de douleur dues à l'épuisement du muscle qui se relâche.

N.B. : aucune caractéristique de la douleur n'a de valeur pronostique.

Ex : un patient immunodéprimé sous corticoïdes peut avoir une péritonite stercorale sans douleur.

2.5.1.8. Les types de la douleur.

Ex : crampe, broiement, brûlure, torsion.

2.5.1.9. L'horaire de la douleur.

Par rapport aux repas : préprandiale ou post prandiale.

2.5.1.10. La durée et la date d'apparition de la douleur.

2.5.1.11. La périodicité de la douleur.

Mensuelle, saisonnière, biannuelle...

2.5.1.12. Les facteurs déclenchant ou calmants.

L'intensité de la douleur peut augmenter lorsque le sujet se tient débout ou diminuer lorsqu'il se couche « en chien de fusil » par exemple.

2.5.1.13. Les signes d'accompagnement de la douleur.

On distingue : les signes digestifs, extradigestifs et généraux.

a. Signes digestifs.

a.1. Nausées et vomissements.

Fréquents dans un problème abdominal mais n'ont pas de signification spécifiques. Les vomissements sont cependant significatifs dans des pathologies digestives hautes : obstructions duodénales, pancréatite aiguë, cholécystite ou migration choledocienne.

L'absence de bile dans les vomissements signifiera une atteinte gastrique par exemple par sténose pylorique à la différence d'une obstruction jéjunale ou duodénale ; ces nausées et vomissements sont cependant le plus souvent reflexes et liés à une irritation péritonéale par processus inflammatoire ou infectieux.

a.2. Diarrhée et constipation.

· Constipation :

Lorsque le patient n'a émis ni gaz ni matière pendant une période de plus de 12h, on peut affirmer qu'il y a un certain degré, soit d'obstruction intestinale soit d'iléus paralytique.

L'iléus paralytique accompagne nombre de problèmes inflammatoires ou infectieux du péritoine : iléus post opératoire (laparotomie), l'appendicite, la diverticulite et, particulièrement la pancréatite.

· Diarrhée :

C'est une manifestation clinique classique de la gastroentérite mais elle peut également se présenter au départ d'un phénomène irritatif péritonéal voire d'une obstruction intestinale.

Dans l'appendicite, l'irritation péritonéale provoque d'abord une irritation intestinale avec un court épisode de diarrhée avant de provoquer un iléus paralytique. Idem pour la diverticulite sigmoïdienne.

En cas d'obstruction, les contractions intestinales violentes sur l'obstacle vont donner, durant les premières heures, l'une ou l'autre selle d'aval de l'obstacle.

Une diarrhée sanglante peut se produire au départ d'une ischémie intestinale surtout colique gauche.

b. Signes extradigestifs.

C'est par exemple : brûlure mictionnelle (mictalgie), pertes gynécologiques.

c. Signes généraux.

c.1. La température et les frissons.

La température accompagne nombre d'urgences abdominales. Dans l'appendicite, elle est rarement élevée. Elle sera importante dans la diverticulite en phase d'obsession, dans la salpingite, dans une cholécystite en phase d'aggravation.

L'association avec des frissons évoque davantage des infections biliaires ou rénales avec épisodes de septicémie.

c.2. L'ictère.

L'ictère dans les heures qui suivent le départ de la symptomatologie impose d'orienter le diagnostic vers un problème hépatobiliaire.

2.6. Sémiologie.

Sémiologie des douleurs abdominales en fonction de l'âge :

2.6.1. Chez le nourrisson.

· Affirmer qu'il existe des douleurs abdominales, et surtout les localiser peut être difficile.

Un comportement inhabituel, que ce soient des pleurs inexpliqués ou à l'opposé une hypotonie, doit conduire systématiquement à la recherche d'une anomalie abdominale.

L'existence des troubles digestifs associés est un excellent argument d'orientation.

Le refus du biberon est l'équivalent de vomissements. Si les rejets sont fréquents à cet âge, des vomissements, surtout s'ils sont verts, signent quasiment l'existence d'une pathologie chirurgicale.

La diarrhée et la : constipation sont recherchées comme à tout âge.

· Le premier temps de l'examen consiste à observer le comportement spontané de l'enfant (par exemple dans les bras de sa mère) : sa mimique, ses gesticulations, ses réponses aux gestes de réconfort.

Un nourrisson inconsolable, avec des sourcils foncés, un visage crispé, des jambes repliées en permanence sur le ventre, a probablement une lésion chirurgicale aiguë. Il faut ensuite observer l'abdomen lui-même.

Le ballonnement est de bonne valeur mais parfois difficile à apprécier.

La peau luisante, les anses visibles sont deux signes rares mais très significatifs.

Il n'y a pas de défense ni de contracture chez le nourrisson.

En revanche, on peut reconnaître une zone électivement douloureuse, et surtout une asymétrie dans les réactions déclenchées par la palpation.

Les orifices herniaires et les bourses sont systématiquement examinés. Devant une hernie ombilicale douloureuse, se rappeler que celle- ci ne s'étrangle qu'exceptionnellement, il faut donc, de principe, chercher une autre cause de la douleur.

· Le TR n'est pas systématique : principalement à la recherche de sang dans les selles lorsque l'on évoque une invagination. Il est fait avec le 5ème doigt et peut entraîner un malaise vagal. (10)

2.6.2. Enfant à l'âge de la maternelle (de 2 à 5 ans).

Les difficultés de l'examen du nourrisson viennent du fait qu'ils ne s'expriment pas. Après 2 ans, il existe plus de possibilités de communiquer avec l'adulte qui l'examine.

Deux types de communication méritent leur pesant d'or :

· C'est l'âge de l'enfant dit « inexaminable » : il faut s'en méfier.

Une attitude d'opposition peut correspondre à une attitude normale pour un enfant de cet âge mais il peut également s'agir d'un enfant qui souffre et qui ne veut pas laisser examiner son ventre.

Il est souvent utile d'observer l'enfant, en renouvelant l'examen en particulier lors des jeux, du sommeil.

La persistance de réactions d'opposition déclenchées spécifiquement par l'examen de l'abdomen, surtout d'une région précise, permet d'en affirmer l'origine organique.

· A l'opposé, l'enfant communique facilement mais les réponses sont variables d'un instant à l'autre et sans rapport avec l'examen physique.

Il n'a pas d'organisation spatiale et temporelle pour répondre aux questions de l'examinateur. Il a mal depuis « hier » (c'est-à-dire quelques heures, une journée ou une semaine)...et il a mal à l'ombilic, zone sur laquelle il projette toutes les douleurs abdominales.

Au moins dans cette situation, l'examen physique se déroule sans difficulté et permet de juger facilement de signes locaux : une zone douloureuse ou défense sont reconnues.

2.6.3. Enfant de plus de 6 ans.

L'examen est strictement superposable à celui de l'adulte.

Très facilement, à cet âge, le diagnostic de constipation banale ou de douleur abdominal d'origine « psychologique » est évoqué.

Il faut être vigilant, systématique dans l'examen clinique et s'en tenir aux constatations objectives.

2.6.4. Chez l'adolescent.

Il n'y a pas de particularité sémiologique propre à cet âge.

Il faut penser à examiner systématiquement les bourses chez l'adolescent qui vient pour une douleur abdominale aiguë et qui n'osera pas toujours dire qu'il existe une douleur testiculaire.

Chez la jeune fille, penser également à une pathologie annexielle et situer les douleurs abdominales par rapport au cycle menstruel. Faire un examen gynécologique : examen de la vulve et un TR.

Il est bien sûr essentiel de ne pas méconnaître une grossesse et penser à demander un dosage de á HCG.

Si à chaque âge, l'examen doit être adapté, il faut également connaître les pathologies à évoquer en fonction de l'âge.

Bien sûr la hernie étranglée et la torsion de testicule peuvent survenir à tout âge, cependant, il existe des pics de fréquence corrélés à l'âge qui vont guider le diagnostic.

2.6.5. Chez la personne âgée.

Les douleurs abdominales du sujet âgé ont les mêmes étiologies que celles du sujet jeune mais la prévalence en fonction des organes change. Telfer et al. puis Dombal ont établi à la demande de la World Organisation of Gastroenterology la prévalence en fonction de l'âge.(5)

Autrement dit, l'examen sémiologique démarre lors de l'anamnèse du patient car il permet d'observer le faciès du patient, éventuel état d'anémie, une vasoconstriction périphérique ; s'exprime-t-il aisément, sans difficulté respiratoire ou la parole est-elle interrompue par des douleurs abdominales ? Autant d'éléments à surveiller.

2.6.6. Examen physique.

a. L'examen abdominal.

a.1. Inspection et palpation.

L'examen abdominal ne débutera que tardivement après avoir mis le patient en confiance, en le déshabillant progressivement, sans le heurter et à l'abri de nombreux regards d'une salle de garde.

En même temps que l'on continue l'anamnèse du patient, la main est posée en douceur sur la région abdominale qui paraît la moins douloureuse afin de rechercher une sensibilité. Cet examen se prolonge lentement en tentant de distraire le patient par la conversation. Il dangereux d'établir une première conclusion notamment si le patient réagit violemment à la palpation ; il peut s'agir aussi bien d'une contracture-défense que d'une réaction instinctive.

On observe la respiration de l'individu : ventre immobile avec respiration superficielle, évoque une contracture, voir si la toux provoque une exacerbation de la douleur.

Palper progressivement et délicatement les orifices herniaires ainsi que les bouses à la recherche d'une hernie ou d'un étranglement. Idem au niveau des orifices inguinaux et cruraux notamment chez la femme.

Demander ensuite au patient de montrer la région douloureuse, laquelle sera palpée à la recherche d'une défense, contracture ou masse.

v Les signes d'examen.

Bien distinguer : douleur provoquée, défense, contracture de signe de rebond :

a.1.1. Douleur provoquée.

La palpation, en déprimant l'abdomen, provoque une douleur.

Ex : une femme obèse avec un calcul dans la vésicule, présente un tableau de colique hépatique. La palpation de l'hypochondre droit provoque une douleur.

a.1.2. Défense.

C'est la réaction abdominale à la douleur provoquée. Elle se recherche à la palpation précautionneuse de l'abdomen, les réchauffées à plat sur l'abdomen ; n déprimant la paroi abdominale, on provoque une douleur. La défense est la contraction aiguë, éphémère, involontaire, de la paroi abdominale localisée à l'endroit douloureuse en réaction à la dépression. Si no déprime à nouveau, on peut retrouver la défense.

Difficulté : si on arrive brutalement, directement sur le siège de la douleur, on aura une contraction, mais ce n'est pas la défense chirurgicale.

a.1.3. Contracture.

C'est la contraction spontanée et permanente de la paroi abdominale. A la palpation, elle est douloureuse, tonique et invincible. Le ventre ne bouge pas à la respiration même si le patient respire fort. Si on demande au patient de tousser, il est interrompu par la douleur. Si la contracture est simulée volontairement ou involontairement, le patient va relâcher sa musculature lors d'une inspiration profonde ou d'un effort de toux.

Elle traduit une réaction inflammatoire sous jacente, une perforation avec péritonite : ulcère gastroduodénal, rupture de la vésicule biliaire, perforation colique ou grêle ; ce sont cependant les perforations chimiques (estomac, duodénum et voies biliaires) qui provoquent la contracture la plus importante. Cette contracture est rapidement généralisée à tout l'abdomen.

On peut cependant découvrir une contracture qui est focalisée à un plan dans la colite urétérale.

a.1.4. Signe de rebond.

Consiste à enfoncer 2 ou 3 doigts dans la zone non douloureuse de l'abdomen et relâcher brusquement cette pression ; l'éveil d'une douleur à un autre site de l'abdomen localise en général le processus inflammatoire. La distension abdominale brutale accentue la douleur là où le processus se situe.

Ex : dans l'appendicite, la dépression brutale de la FIG va manifester une douleur dans la FID.

a.2. La percussion abdominale.

Devant un abdomen distendu, la percussion permet de distinguer la présence d'air particulièrement dans le cadre colique ou l'intestin grêle, évoquant davantage un problème d'obstruction ou d'iléus paralytique ; lorsque l''abdomen est mat, évoquer un problème d'ascite ou de problème ischémique (par ex dans l'infarctus mésentérique).

Lorsqu'il y a perforation d'un viscère creux, surtout au niveau de `estomac, duodénum, le pneumopéritoine est percuté surtout dans la région hépatique avec disparition de la matité hépatique.

Ne jamais oublier de percuter et rechercher la matité vésicale : nombre de rétentions vésicales chez l'homme âgés, se présente comme un abdomen aigu par rétention vésicale et douleurs abdominales irradiées. Si une matité vésicale est découverte, inviter le malade à uriner ou mieux, le sonder et recommencer l'examen abdominal.

a.3. L'auscultation abdominale.

L'auscultation n'a pas, à notre sens, la même valeur sémiologique que les autres examens tels la palpation et l'observation d'un abdomen. Dans la phase débutante d'un phénomène péritonéal, l'interprétation des bruits abdominaux est difficile. Elle prend plus de valeur dans les heures qui suivent l'installation du syndrome abdominal : l'auscultation d'une péristaltique conservée est d'un bon pronostic. Des vagues des péristaltiques intermittentes avec des intervalles libres, évoquent un problème d'obstruction intestinale. Le silence abdominal est révélateur soit d'une péritonite installée depuis plusieurs heures, soit d'un phénomène ischémique grave à un stade tardif.

Par ailleurs, à part l'examen abdominal, l'examinateur doit aussi s'intéresser à : la fréquence cardiaque et au TR et/ou TV.

b. La fréquence cardiaque.

La tachycardie est un signe, à notre sens, extrêmement important et trop signalé dans les ouvrages de référence. Il est quelquefois un signe décisif dans un objectif chirurgical.

La dissociation pouls-température est importante. Ce symptôme est fréquent dans l'appendicite : température normale ou discrètement élevée avec tachycardie progressive. Dans le doute et si le pouls est supérieur à 100/minute, il faut appendicectomiser.

A contrario, un pouls normal ou subnormal devant des signes abdominaux inquiétants doit prêter davantage à la réflexion.

c. Le toucher rectal et/ou toucher vaginal.

De principe, tout abdomen aigu doit être exploré par un TR ou TV ou les deux. Cet examen a pour objectif premier de toucher, par ses orifices naturels, le cul-de-sac de Douglas. Il faut savoir distinguer une douleur liée à un examen malhabile, notamment chez un patient mal informé, d'une douleur du cul-de-sac de Douglas, évocatrice d'une irritation péritonéale ou une ischémie.

Ce toucher peut permettre également dans certaines situations, notamment des pathologies pelviennes, de rechercher une éventuelle masse ou un bombement.

2.7. Diagnostic différentiel des douleurs abdominales.

Les douleurs abdominales même intenses, ne signifient pas toujours une urgence chirurgicale.

Les douleurs abdominales peuvent être d'origine non viscérale : douleur musculaire (contracture du psoas) ou douleur (syndrome de Cyriax, hernie de Spiegel, projection antérieure de douleurs disco vertébrales).

Les pneumopathies aiguës de forme abdominale sont une expression classique.

L'infarctus du myocarde à forme abdominale est fréquent et souvent trompeur d'où l a pratique d'un ECG et dosage enzymatique.

L'épilepsie à forme abdominale existe mais très rare.

En fonction des étiologies et de la topographie des douleurs :

ü Douleurs à la FID :

Localisation la plus fréquente des douleurs abdominales 50% des patients, dans ce cas, ont une urgence chirurgicale. La première cause reste l'appendicite aiguë.

Etiologies des douleurs de la FID :

- Appendicite,

- Iléite terminale,

- Diverticulite caecale,

- Appendicite épiploïque,

- Tumeur caecale,

- Abcès tubo-ovarien,

- Rupture de GEU,

- Torsion de l'ovaire,

- Corps jaune hémorragique,

- Pneumopathie à la base pulmonaire droite.

Mais la simple poussée d'une colopathie fonctionnelle peut parfaitement simuler un tableau d'appendicite, mais sans fièvre et sans syndrome inflammatoire, ainsi que l'absence de la défense.

ü Douleurs à l'hypochondre droit :

Les douleurs abdominales dont le siège est l'hypochondre droit font suspecter en premier lieu une origine biliaire.

Etiologie des douleurs de l'hypochondre droit :

- Cholécystite,

- Colique hépatique,

- Thrombose portale,

- Péri hépatite à Chlamydiae,

- Colique néphrétique,

- Pyélonéphrite,

- Abcès hépatique,

- Infarctus rénal,

- Appendicite rétro caecale.

ü Douleurs à l'hypochondre gauche :

Les douleurs abdominales dont l'origine est l'hypochondre gauche sont d'origine pancréatique, colique et parfois la rate.

Etiologies des douleurs de l'hypochondre gauche :

- Diverticulite sigmoïdienne,

- Pancréatite caudale,

- Colique néphrétique,

- Pyélonéphrite,

- Infarctus splénique,

- Abcès splénique,

- Rupture de la rate,

- Colique ischémique.

ü Douleurs à la FIG :

A c niveau, les 2 principaux diagnostics sont une infection des annexes ou bien une sigmoïdite diverticulaire.

Etiologies des douleurs de la FIG :

- Diverticulite sigmoïdienne,

- Colique ischémique,

- Appendicite épiploïque,

- Abcès tubo-ovarien,

- Torsion annexielle,

- GEU.

ü Douleurs d'origine gynécologique :

Les douleurs abdominales d'origine gynécologique sont les principaux diagnostics différentiels, en premier lieu la GEU, la torsion d'annexes et la salpingite.

ü Douleurs épigastriques :

La première cause des douleurs épigastriques est vraisemblablement fonctionnelle : la dyspepsie.

Les autres causes sont :

- Ulcère gastroduodénal,

- Dyspepsie pseudo-ulcéreuse,

- Migraine biliaire,

- Pancréatite aiguë

ü Douleurs péri-ombilicales :

Les principales causes des douleurs épigastriques sont :

- Pancréatite aiguë,

- Ulcère gastroduodénal,

- Diverticulite,

- Infections gynécologiques,

- Dissection aortique,

- Occlusion du grêle ou du côlon.

ü Douleurs hypogastriques :

Elles sont fréquemment d'origine gynécologique. La GEU reste bien sûr le premier diagnostic à évoquer et à éliminer.

Les autres causes sont :

- GEU,

- Infection gynécologique,

- Occlusion,

- Diverticulite,

- Péritonite.

ü Douleurs abdominales diffuses :

La douleur abdominale diffuse fait évoquer d'emblée le diagnostic de péritonite dont la prise en charge est chirurgicale.

ü Etiologies rares des douleurs abdominales :

Il existe des causes qui peuvent être responsables des douleurs abdominales ; le développement de l'imagerie permet parfois de les reconnaître sans qu'elles aient été évoquées initialement :

- Appendicite épiploïque primitive,

- Infarctus segmentaire du grand épiploon,

- Hernies internes,

- Invagination intestinale aiguë,

- Iléus biliaire,

- Hématome spontané de l'intestin grêle,

- Volvulus d'organes intra-abdominaux.

ü Causes médicales des tableaux douloureux aigus abdominaux :

Il existe plusieurs situations médicales peu fréquentes mais qui doivent connues car elles sont potentiellement responsables de tableaux pseudo chirurgicaux :

- Porphyries aiguës,

- OEdème angioneurotique héréditaire,

- Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne,

- Vascularites.

ü Douleurs abdominales d'origine métabolique :

- Insuffisance surrénalienne aiguë primitive ou secondaire,

- Hypercalcémie.

ü Douleurs abdominales de la femme enceinte :

La femme enceinte peut présenter des urgences chirurgicales souvent difficiles à reconnaître en cas d'une grossesse avancée et du fait de la contre-indication de l'imagerie radiologique.

A ce niveau, il est indispensable pour nous de signaler qu'on, parmi les grands syndromes abdominaux aigus non traumatiques, deux grandes entités dont les péritonites et les occlusions intestinales aiguës.

2.8. Les explorations para-cliniques.

La stratégie des examens complémentaires n'est pas parfaitement codifiée, dépendant du type de recrutement et de la disponibilité des explorations.

Une enquête réalisée il y a quelques années auprès de 44 membres du Groupe Francophone d'Hépatologie Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques retrouvait que les examens pratiqués en première intension devant des douleurs abdominales récurrentes étaient une enquête diététique dans 80% des cas, une radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) dans 50% des cas, une fibroscopie digestive haute en cas de trouble dyspeptique dans 50% des cas, une échographie abdominale dans 40% des cas et plus rarement un bilan inflammatoire, un examen cytobactériologique des urines, un examen parasitologique des selles dans 30% des cas.

D'autres examens (transit oesogastroduodénal, pH-métrie, rectosigmoïdoscopie, test respiratoire, bilan allergologique, test de perméabilité intestinale, manométrie ano-rectale) n'étaient réalisés que beaucoup plus rarement, en deuxième intention et en fonction de l'orientation clinique.

Devant des douleurs abdominales sans caractère sémiologique d'organicité, aucun examen complémentaire n'est utile. Cependant, en cas d'échec de la prise en charge de la douleur ou pérennisation des symptômes, des examens complémentaires d'orientation peuvent être nécessaires. La coproculture n'est d'aucune indication dans ce cas.

La place de l'endoscopie digestive haute est bien codifiée et se justifie quand une pathologie organique oesophagienne, gastrique ou duodénale est suspectée.

La place de l'échographie abdominale est par contre plus difficile à apprécier. Ainsi, dans une série de 120 enfants ayant eu une échographie systématique pour exploration de douleur abdominale récurrente, cet examen ne permettait que de mettre en évidence la cause des douleurs que chez 2 patients. Il faut noter de plus que dans cette étude, l'échographie révélait des anomalies chez 6 autres patients (lithiase vésiculaire, anomalie urologique) qui n'étaient pas en rapport avec les douleurs (« »incidentalome ») qui portaient le risque de renforcer à tout enfant et/ou sa famille dans le sentiment qu'il y a une cause organique à ces douleurs.

Chez l'adulte, bien qu'il existe un certain nombre de stratégies décisionnelles publiées définissant la place des examens complémentaires et du traitement empirique e fonction du type de dyspepsie présentée par le patient, peu ont été évalués, sur le plan de leur utilité (confort pour le malade, coût, bénéfice en terme de santé). Ainsi le problème n'est actuellement réglé chez l'adulte non plus et une démarche individuelle adaptée à chaque patient recommandé par la plupart des auteurs.

2.9. Prise en charge.

Le traitement de l'abdomen aigu chirurgical est étiologique et, comme le dit le terme, chirurgical.

2.9.1. Traitement des péritonites aiguës diffuses.

Le traitement des péritonites aiguës s'ordonne autour de 3 grands axes :

v Le traitement chirurgical vise à supprimer la lésion causale, à évacuer l'épanchement péritonéal et à drainer la grande cavité,

v L'aspiration gastrique lutte contre l'iléus pré et pos opératoire et permet d'attendre la reprise du transit,

v Le traitement médical corrige le choc hypovolémique, les désordres métaboliques, les perturbations respiratoires, et lutte contre la diffusion de l'infection. Il s'agit donc d'une véritable réanimation pré- et post opératoire qui encadre obligatoirement l'intervention chirurgicale.

a. La réanimation pré opératoire.

Elle s'impose, dès que la fragilité du terrain, la septicité de l'épanchement, l'évolutivité de la péritonite ou le retard apporté au traitement laissent craindre la diffusion de l'infection ou la survenue de complications métaboliques ou viscérales. Sous une forme plus mineure, cette réanimation pré opératoire permet, dans tous les cas au malade, même jeune et en excellent état général, d'aborder dans les meilleures conditions, l'acte opératoire. Cette réanimation va porter essentiellement sur la restauration de la volémie, aussi bien en qualité qu'en quantité, pour lutter contre les conséquences du choc hypovolémique.

b. La lutte contre l'iléus.

- Laisser au repos le tube digestif en supprimant toute alimentation orale,

- Aspiration gastrique continue pour comprimer le tube digestif.

c. Traitement chirurgical.

- L'acte chirurgical ne doit pas être retardé,

- Voie d'abord large adaptée (laparotomie médiane ou dans certains cas coelioscopie),

- Prélèvements bactériologiques,

- Toilette péritonéale abondante 10 à 15 litres du sérum physiologique tiède sans adjonction d'antiseptique (trop agressif) avec ablation des fausses membranes,

- Traitement de la cause de la péritonite : suture, extériorisation ou exérèse :

v A l'étage sus méso colique : suture des perforations ou fistulisation dirigée. On peut également pratiquer une exclusion temporaire du duodénum par agrafage résorbable et des résections viscérales (gastrectomie partielle pour un ulcère perforé de l'anse gastrique).

v A l'étage sous méso colique : le rétablissement de la continuité (anastomose immédiate) est en règle proscrit et l'on procède à des mises à la peau (colostomie, iléostomie). En fait, il est parfois possible de pratiquer une suture ou une résection-anastomose, à de condition de la protéger par une stomie d'amont décidée en fonction de l'intensité de la péritonite et de son ancienneté. Jamais d'anastomose digestive dans un climat septique.

- Drainage des 4 quadrants ? utilisation réfléchie non systématique : cavité péritonéale propre après lavage : drainage inutile. Présence des lésions nécrotiques ou purulentes, oedème de la paroi intestinale ou ouverture d'espace celluleux ? drainage des zones déclives.

- La fermeture pariétale doit être réalisée mais peut être difficile en cas de distension des anses et d'oedème péritonéal : un massage des anses permet alors d'exprimer leur contenu soit vers l'estomac (sonde d'aspiration en place) soit vers le côlon. Possible aide par moyen de contention interne (treillis résorbable) ou externe (contention élastique collées) parfois seule par couverture cutanée est possible.

- Réanimation post opératoire.

2.9.2. Traitement des péritonites aiguës localisées.

a. Abcès pelvien.

- Rectotomie antérieure,

- Incision du cul-de-sac vaginal postérieur (colpotomie),

- Laparotomie.

b. Abcès appendiculaire.

- Drainer largement la collection,

- Eviter la contamination de la grande cavité,

- Enlever l'appendice.

c. Abcès sous phrénique.

- Drainage large de la collection,

- Antibiothérapie.

N.B. Cas particuliers

v En cas de perforation d'un ulcère gastroduodénal :

- Le traitement chirurgical consiste en une excision-suture de l'ulcère, associée ou non à une vagotomie tronculaire en l'absence de péritonite importante.

- La méthode de Taylor ou traitement médical de l'ulcère perforé consiste en :

· Une aspiration gastrique douce et continue,

· Une nutrition parentérale, à jeun, repos digestif,

· Une antibiothérapie,

· Un antiulcéreux.

- Possible que si le patient était à jeun lors de la perforation et s'il est vu tôt après celle-ci,

- La voie d'abord coelioscopie, lorsqu'elle est possible, permet de réaliser la synthèse entre traitement chirurgical classique et méthode de Taylor.

v Péritonites appendiculaires :

- Le traitement associe l'appendicectomie, lavage drainage de la cavité abdominale. La coelioscopie est une excellente indication permettant de réduire les complications pariétales.

- Dans certains cas d'abcès appendiculaire rompu, on pratique une résection de la base de l'appendice voire une résection iléo-caecale, l'anastomose étant pratiquée à distance du foyer septique.

v Péritonite colique :

- Les traitements varient selon les opérateurs et le site de perforation :

· Colostomie + drainage pour une perforation diverticulaire ou intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec colostomie terminale iliaque gauche et fermeture du moignon rectal).

· La perforation d'un côlon diastasique impose le plus souvent une colectomie subtotale avec ou sans rétablissement immédiat de la continuité iléo-sigmoïdienne.

v Péritonite biliaire :

- Il associe la cholécystectomie, lavage et drainage de l'hypochondre droit par voie sous costale droite ou par laparoscopie.

v Péritonite génitale :

- Le traitement fait appel à la coelioscopie permettant lavage, drainage, ponction d'un pyosalpynx puis antibiothérapie associant Augmentin + Oflocet® ou Augmentin + Cycline.

v Péritonite par perforation du grêle ou péritonite méso coeliaque :

- La résection du grêle sera suivie si possible d'un rétablissement immédiat de la continuité digestive, sinon une double stomie sera réalisée.

2.9.3. Traitement des occlusions intestinales.

Le traitement de l'occlusion intestinale aiguë distingue :

- La réanimation ou traitement des conséquences générales de l'occlusion,

- Le traitement des conséquences locales de l'occlusion qui sont de 2 ordres :

· L'évacuation du contenu intestinal pour assurer la décompression endo-intestinale,

· La résection des anses dévitalisées.

- Le mode de rétablissement de la continuité digestive,

- Le traitement des causes de l'occlusion.

Tous ces traitements doivent s'associer dans le temps et s'ordonner selon chaque cas :

a. Syndrome général de l'occlusion.

Son traitement est désigné habituellement sous le terme évocateur de réanimation humorale.

a.1. Recherche d'un accès veineux.

L'accès le plus direct et le plus rapide sur le milieu intérieur étant la voie intraveineuse, le premier geste de réanimation est de s'assurer d'une telle voie ; l'idéal est représenté par le cathéter que l'on met en place soit en percutané au travers d'une aiguille, soit par une dénudation veineuse.

a.2. Liquides à perfuser.

Ils sont de 2 ordres :

- Le sang iso groupe, iso rhésus. En principe, on est amené à transfuser les occlusions dans les 2 circonstances :

· Lorsqu'il existe une tendance au collapsus,

· Lorsqu'on a à faire à une occlusion d'un mécanisme particulier s'accompagnant d'hypovolémie même si celle-ci est encore bien compensée.

La quantité de sang à passer est celle sui ramènera la TA à une valeur sensiblement normale.

- Les solutés hydro-électrolytiques : le soluté de base est le sérum glucosé à 5%. Il apporte avec l'eau une ration calorique certes faible (200 calories/litre) mais facilement utilisable. A cette ration glucosée, il faudra ajouter chez le diabétique de l'insuline pour la rendre assimilable. Les quantités d'eau et d'ions à perfuser sont basées sur, outre l'ionogramme sanguin et l'état clinique, l'estimation des pertes (vomissements, troisième secteur), la courbe de diurèse, l'ionogramme urinaire.

· Le liquide contenu dans les anses peut représenter jusqu'à un volume de 6 à 8 litres.

· La diurèse est un indicateur précis des quantités d'eau à perfuser ; une diurèse de 1500 cc/24h est le témoin d'un apport suffisant d'eau.

· La natriurie est a de même une grande valeur indicative. Son effondrement en-dessous de 10 mEq/24h, en dehors de toute rétention pathologique témoigne d'un déficit.

· Si après avoir reçu 1000 à 1500 cc de liquide en 6h, la diurèse est inférieure à 1000, il faut craindre une néphropathie qui pourrait être préexistante et aggravée par une occlusion. On doit donc demander une étude du sédiment urinaire, dose d'albumine et surtout dosage de l'urée urinaire.

Passer les premières 24h, la réanimation est poursuivie avec des informations plus précises : la connaissance de la diurèse et de la natriurie des premières 24h. la quantité de liquide à perfuser pendant ce 2è jour de réanimation doit comprendre 2000 à 2500cc de soluté comme ration quotidienne auxquels il faut encore ajouter 1000 à 2000cc représentant les pertes de l'occlusion correspondant au retard qui n'a pu être compensé le premier jour et au liquide perdu depuis par le tube digestif.

Les jours suivants, les quantités de liquide à perfuser seront habituellement limitées aux 2000 à 2500cc de la ration quotidienne. Ainsi le remplacement des grandes quantités de liquide perdu par certains occlus (5-10litres) ne peuvent être compensées le même jour. La compensation partielle suffit à rétablir un équilibre vital. Une compensation trop rapide risquerait d'entraîner des accidents de surcharge vasculaire.

a.3. Drogues que l'on peut administrer.

Dans le cadre de la réanimation des occlus, il faut placer la lutte contre la pullulation microbienne et les toxines microbiennes.

- L'administration des antibiotiques est nécessaire dans les occlusions de causes infectieuses (abcès, appendicite) infectées (cancer colique). Elle l'est encore plus quand une anse est étranglée et que le péritoine est souillé par le transsudat. L'existence d'un choc déclaré ou potentiel est toujours de fâcheux pronostic. Soulignons l'intérêt :

· Des transfusions massives de sang et plasma, meilleur moyen de suppléer la vasoplégie splanchnique avec déficit de retour veineux.

· Des glucocorticoïdes (Hydrocortisone : 600 à 1000mg d'emblée).

· Des stimulants électriques bêtarécepteurs du sympathique.

b. Traitement des conséquences locales de l'OIA.

b.1. Décompensation endo-intestinale.

Les conséquences de la distension sur les parois intestinales et leur circulation, mais aussi la circulation cave inférieure et le jeu diaphragmatique soulignent sa nécessité. Elle est pratiquée de 2 façons :

- L'aspiration continue par un tube transanal. C'est souvent une simple aspiration gastrique, évacuant les liquides reflués dans l'estomac mais cela suffit à supprimer les vomissements, à assurer une certaine décompression abdominale et empêche l'aggravation de la distension.

- L'aspiration endo-entérale nécessite le franchissement du pylore.

c. Rétablissement du transit intestinal.

Il constitue le but suprême du traitement de l'occlusion.il consiste à lever ou à contourner l'obstacle au transit intestinal. Cela est réalisé par une intervention chirurgicale si l'obstacle est mécanique, par un traitement médical si l'obstacle est fonctionnel.

d. Traitement de la cause de l'occlusion.

Agir sur la cause de l'occlusion, c'est d'abord éviter la survenue de récidives mais c'est aussi traiter une affection dont l'occlusion n'a été qu'un signe révélateur (colique néphrétique, cholécystite aiguë).

Il y a ou non une indication à opérer d'urgence ?

1. Occlusion à opérer d'urgence.

Dans certains cas, l'opération doit être entreprise le plus rapidement possible. Ce sont des cas où il existe une souffrance locale de l'intestin (strangulation) ou bien des cas où les lésions risquent d'évoluer rapidement (hernie étranglée, striction sur brides) et dans l'ensemble, toutes les occlusions mécaniques du grêle. Dans tous ces cas, la réanimation pré opératoire doit être brève. On ne lui demande que de ramener, si besoin est, un besoin de TA suffisante pour permettre l'anesthésie intensément pendant l'intervention. Après l'intervention, il faut continuer la réanimation parentérale jusqu'à la reprise du transit et la reprise de l'alimentation per os.

2. Occlusion à ne pas opérer d'urgence.

Dans l'autre cas, l'urgence opératoire n'existe pas et l'on garde un espoir de faire céder l'occlusion médicalement : on temporise sous traitement et surveillance. A cette indication répondent :

- Beaucoup d'occlusions de cause rectale ou colique gauche (occlusions mixtes) ou il existe un facteur inflammatoire que l'on peut faire disparaître,

- Les occlusions de causes infectieuses (salpingite),

- Les iléus paralytiques.

Bien de ces occlusions cèdent en 2 ou 3 jours. Si elles ne cèdent pas, l'intervention chirurgicale s'impose.

DEUXIEME PARTIE : PARTIE PRATIQUE

CHAPITRE III

CADRE DU TRAVAIL, SUJETS ET METHODES.

3.1. Cadre du travail.

Nous avons eu le privilège de mener nos recherches sur notre sujet s'intitulant : « Fréquence et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux » à l'Hôpital Provincial da Kananga, précisément dans le service de chirurgie, sur une durée de 3 ans soit du 01è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

a. Historique.

L'Hôpital Provincial de Kananga, autrefois appelé Complexe Hospitalier de Kananga (CHK) est une structure sanitaire existant depuis soixante deux (62) ans. Il a vu jour depuis 1951, qui est l'année de son inauguration.

Il avait commencé d'abord par être un dispensaire et maternité de Luluabourg pendant le régime colonialiste belge vers 1942 et il existait, en son temps, la maternité, le service de pédiatrie et un bloc pour les tuberculeux ; la direction étant assurée par un médecin et son équipe composée des blancs et des noirs.

En 1945, par l'entremise de l'entrepreneur EREDE CATTELIS, de concert avec la population autochtone et la société faramineuse du Kasaï Occidental, la construction de cette formation médicale était amorcée et cette oeuvre avait abouti à ce qu'on appelait « Hôpital des noirs du Congo ». la construction était achevée puis l'hôpital inauguré en 1951 par le truchement du médecin directeur Didier HEMPTINE.

Le Complexe Hospitalier de Kananga est une structure sanitaire étatique de référence secondaire créée par l'arrêté provincial n° 01/10/CAB/GB/K-OCC/04/01 du Kasaï-Occidental par la mise en commun de trois structures à savoir : l'Hôpital Général de Référence, la Polyclinique et le Laboratoire Provincial.

b. Situation géographique.

Notre cadre d'étude se situe dans la ville de Kananga, Chef lieu de la Province du Kasaï-Occidental, dans la commune de Kananga, au Quartier Tshinsambi, sur l'avenue de Cimetière, dans la Zone de Santé de Kananga.

Il est borné :

· Au Nord par le cimetière de la ville de Kananga,

· Au Sud par la paroisse catholique Saint clément et le Lycée Buena Muntu,

· A l'Est par l'Eglise Jésus le Roc Tabernacle,

· A l'Ouest par le quartier industriel Kamulumba.

Sa capacité d'accueil est de 500 lits et comprend les quatre services traditionnels : Médecine Interne, Pédiatrie, Gynéco-Obstétrique et Chirurgie, à part les services spécialisés comme : Ophtalmologie, ORL, Dentisterie, Radiologie, Kinésithérapie et Laboratoire médicale.

3.2. Les sujets.

- Critères d'inclusion : tout patient reçu au CHK pour Abdomen Aigu Chirurgical, tout âge confondu.

- Critères d'exclusion :

· Toute douleur abdominale évoluant depuis plus d'une semaine,

· Toute douleur abdominale ne nécessitant pas une intervention chirurgicale,

· Tout patient opéré hors du CHK.

3.3. Méthodes.

Notre étude se veut rétrospective et s'étend sur une durée ou période de 36 mois soit 01è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

Le sondage repose sur l'échantillonnage non probabiliste de convenance càd que tous les cas qui ont fait partie de notre échantillon sont ceux qui nous ont été disponibles pendant la récolte des données.

Les paramètres pris en compte pour chaque patient étaient : le sexe, l'âge, la date d'hospitalisation, l'adresse, la durée d'hospitalisation, l'intervention chirurgicale et le décès.

CHAPITRE IV

LES RESULTATS

Ce chapitre comporte deux grandes parties. Nous commencerons avec la présentation des résultats obtenus pour finir avec l'analyse des données.

1.1. Présentation des résultats et représentation graphique.

1.1.1. Présentation des résultats.

Tableau I : Répartition des patients reçus dans le service de chirurgie par année.

Année

ni

%

% cu

2010

306

31,23

31,23

2011

350

35,71

66,94

2012

324

33,06

100,00

Total

980

100,00

 

Cette fréquence a été répartie comme suit (par mois de chaque année) :

Tableau II : Fréquence de patients par mois de l'année 2010.

Mois

ni

%

% cu

Janvier

25

8,17

8,17

Février

20

6,54

14,71

Mars

23

7,52

22,23

Avril

25

8,17

30,40

Mai

27

8,82

39,22

Juin

41

13,40

52,62

Juillet

24

7,84

60,46

Août

27

8,82

69,28

Septembre

26

8,50

77,78

Octobre

28

9,15

86,93

Novembre

16

5,23

92,16

Décembre

24

7,84

100,00

Total

306

100,00

 

Tableau III : Fréquence de patients par mois de l'année 2011.

Mois

ni

%

% cu

Janvier

19

5,43

5,43

Février

16

4,57

10,00

Mars

30

8,57

18,57

Avril

19

5,43

24,00

Mai

21

6,00

30,00

Juin

35

10,00

40,00

Juillet

25

7,14

47,14

Août

31

8,86

56,00

Septembre

34

9,71

65,71

Octobre

17

4,86

70,57

Novembre

80

22,86

93,43

Décembre

23

6,57

100,00

Total

350

100,00

 

Tableau IV : Fréquence de patients par mois de l'année 2012.

Mois

ni

%

% cu

Janvier

26

8,02

8,02

Février

22

6,79

14,81

Mars

30

9,26

24,07

Avril

36

11,11

35,18

Mai

40

12,35

47,53

Juin

22

6,79

54,32

Juillet

36

11,11

65,43

Août

23

7,10

72,53

Septembre

22

6,79

79,32

Octobre

36

11,11

90,43

Novembre

15

4,63

95,06

Décembre

16

4,94

100,00

Total

324

100,00

 

Tableau V : Répartition des patients selon les pathologies.

Année

AAC

Autres pathologies

Total

2010

75

231

306

2011

69

281

350

2012

85

239

324

Total

229

751

980

Tableau VI : Répartition des patients souffrant d'AAC selon le sexe.

Sexe \ Année

2010

2011

2012

Total

Masculin

33

24

22

79

Féminin

42

45

63

63

Total

75

69

85

229

Tableau VII : Fréquence d'AAC selon l'âge sur l'année 2010.

Tranches d'âge (an)

ni

%

% cu

0-5

3

4,00

4,00

6-10

2

2,67

6,67

11-15

9

12,00

18,67

16-20

20

26,67

45,34

21-25

16

21,33

66,67

26-30

6

8,00

74,67

31-35

5

6,67

81,34

36-40

3

4,00

85,34

41-45

3

4,00

89,34

46-50

1

1,33

90,67

51-55

3

4,00

94,67

56-60

1

1,33

96,00

61-65

2

2,67

98,67

66-70

1

1,33

100,00

71-75

0

0,00

100,00

Total

75

100,00

 

Tableau VIII : Fréquence d'AAC selon l'âge sur l'année 2011.

Tranches d'âge (an)

ni

%

% cu

0-5

2

2,90

2,90

6-10

1

1,45

4,35

11-15

5

7,25

11,60

16-20

16

23,19

34,79

21-25

9

13,04

47,83

26-30

11

15,94

63,77

31-35

7

10,14

73,91

36-40

7

10,14

84,05

41-45

3

4,35

88,40

46-50

1

1,45

89,85

51-55

3

4,35

94,20

56-60

0

0,00

94,20

61-65

1

1,45

95,65

66-70

3

4,35

100,00

71-75

0

0,00

100,00

Total

69

100,00

 
 
 
 
 

Tableau IX : Fréquence d'AAC selon l'âge sur l'année 2012.

Tranches d'âge (an)

ni

%

% cu

0-5

0

0,00

0,00

6-10

5

5,88

5,88

11-15

10

11,76

17,64

16-20

18

21,18

38,82

21-25

16

18,82

57,64

26-30

12

14,12

71,76

31-35

5

5,88

77,64

36-40

1

1,18

84,05

41-45

5

5,88

84,70

46-50

4

4,71

89,41

51-55

1

1,18

90,59

56-60

2

2,35

92,94

61-65

3

3,53

96,47

66-70

1

1,18

97,65

71-75

2

2,35

100,00

Total

85

100,00

 

Tableau X : Fréquence d'AAC selon l'âge sur 3ans (2010-2011-2012).

Tranches d'âge (an)

ni

%

% cu

0-5

5

2,18

2,18

6-10

8

3,49

5,67

11-15

24

10,48

16,15

16-20

54

23,58

39,73

21-25

41

17,90

57,63

26-30

29

12,66

70,29

31-35

17

7,42

77,71

36-40

11

4,80

82,51

41-45

11

4,80

87,31

46-50

6

2,63

89,94

51-55

7

3,06

93,00

56-60

3

1,31

94,31

61-65

6

2,63

96,94

66-70

5

2,18

99,12

71-75

2

0,88

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XI : Répartition des patients selon la durée d'hospitalisation.

Durée d'hospitalisation (j)

ni

%

% cu

1-5

85

37,12

37,12

6-10

89

38,86

75,98

11-14

16

6,99

82,97

15-19

15

6,55

89,52

20-24

11

4,81

94,33

25-29

5

2,18

96,51

30 et plus

8

3,49

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XII : Répartition des patients selon leurs adresses.

Adresse

ni

%

% cu

Kananga

132

57,64

57,64

Lukonga

21

9,17

66,81

Ndesha

17

7,42

74,23

Katoka

35

15,28

89,51

Nganza

14

6,11

95,62

Hors ville

10

4,38

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XIII : Répartition des patients selon qu'ils ont ou non subi l'intervention chirurgicale.

Intervention chirurgicale

ni

%

% cu

Oui

202

88,21

88,21

Non

27

11,79

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XIV : Répartition des patients selon l'évolution.

Evolution

ni

%

% cu

Guéris

195

85,15

85,15

Transférés

8

3,50

88,65

Décès

26

11,35

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XV : Répartition des patients selon la pathologie et le décès.

Cause de décès

ni

%

% cu

AAC

26

39,39

39,39

Autres pathologies

40

60,61

100,00

Total

66

100,00

 

Tableau XVI : Répartition de décès dû à l'AAC.

Intervention chirurgicale \ Durée d'hospitalisation

=48H

>48H

Total

+

6

12

18

-

6

2

8

 
 
 
 

Total

12

14

26

Tableau XVII : Répartition de tous les patients de chirurgie selon leur évolution.

Evolution

ni

%

% cu

Guéris

901

91,94

91,94

Transférés

13

1,33

93,27

Décès

66

6,73

100,00

Total

980

100,00

 

Tableau XVIII : Répartition de tous les patients de chirurgie selon leur évolution.

Etiologie

ni

%

% cu

Péritonite

50

21,83

21,83

Occlusion intestinale

37

16,16

37,99

Appendicite aiguë

107

46,72

84,71

Appendicite + Kyste ovarien

19

8,30

93,01

Iléus paralytique

2

0,87

93,88

Appendicite + Hernie

3

1,31

95,19

Hernie étranglée

6

2,63

97,82

Hémopéritoine

3

1,31

99,13

Grossesse ectopique

2

0,87

100,00

Total

229

100,00

 

Tableau XIX : Répartition des cas d'AAC selon les années.

Mois \ Années

2010

2011

2012

Total

Janvier

6

5

11

22

Février

6

4

9

19

Mars

6

8

11

25

Avril

6

5

5

16

Mai

7

8

11

26

Juin

7

9

2

19

Juillet

4

4

11

19

Août

5

5

9

19

Septembre

7

7

4

18

Octobre

10

2

6

18

Novembre

3

4

2

9

Décembre

7

8

4

19

Total

75

69

85

229

1.1.2. Représentation graphique.

Figure I : Répartition des cas selon les années. (Tableau I, XIX)

Série 1 : Cas

Série 2 : AAC

Figure II : Répartition des cas / Année 2010 (Tableau II et XIX)

Série 1 : Cas

Série 2 : AAC

Figure III : Répartition des cas / Année 2011 (Tableau III et XIX)

Série 1 : Cas

Série 2 : AAC

Figure IV : Répartition des cas / Année 2012 (Tableau IV et XIX)

1 : Année 2010

2 : Année 2011

3 : Année 2012

Figure V : Répartition des pathologies selon les années (Tableau V)

Figure VI : Répartition des cas selon les sexes (Tableau VI)

Figure VII : Répartition selon les tranches d'âges (Tableau X)

Figure VIII : Répartition des cas selon la durée d'hospitalisation (Tableau XI)

Figure IX : Répartition des cas selon l'adresse (Tableau XII)

Figure X : Répartition des cas selon l'étiologie (Tableau XVIII)

1.2. Analyse des données.

1. La prévalence.

p=

p= prévalence

n= taille de l'échantillon ou fréquence de la population

m= total de la population considérée

k=facteur multiplicateur


2. Fréquence annuelle moyenne (FAM).

FAM 76 cas/an

3. Calcul des paramètres de la distribution.

Tranches d'âges

Xi

ni

 

ni(

ni(

 
 
 
 
 
 

0-5

2,5

5

-3,1

-15,5

48,05

6-10

8

8

-2

-16

32

11-15

13

24

-1

-24

24

16-20

18

54

0

0

0

21-25

23

41

1

41

41

26-30

28

29

2

58

116

31-35

33

17

3

51

153

36-40

38

11

4

44

176

41-45

43

11

5

55

275

46-50

48

6

6

36

216

51-55

53

7

7

49

343

56-60

58

3

8

24

192

61-65

63

6

9

54

486

66-70

68

5

10

50

500

71-75

73

2

11

22

242

Total

 
 
 

428,5

2844,05

Xi : point médian

ni : fréquence

i : intervalle de classe = 5

A : moyenne provisoire =

a) Calcul de la moyenne : ?

? = [] + A

=

? = 27, 36 ans

b) Calcul de la variance : v

v = [? ni(] - (?-A)2

= 2

= 310,49 - 9,362

v = 222,88

c) Calcul de l'écart-type : ä

ä =

=

= 14,93

d) Coefficient de variation : cv

cv =

=

= 54,57

e) Calcul de l'étendue de la distribution : e

e = ? #177; ä

= 27,36 #177; 14,93

e = 12,43 à 42,29 ans

f) La classe modale est celle de 16 à 20 ans car elle possède la fréquence la plus élevée, soit 54.

4. Calcul du nombre moyen et d'écart-type des patients par an.

X =nombre des patients ou fréquence observée.

Année

X

X2

2010

75

5625

2011

69

4761

2012

85

7225

Total

229

17611

?

?76 patients

Ecart-type (ä) =

=

=6,64

ä 7

Le nombre moyen de patients souffrant d'abdomen aigu chirurgical est de 76,33 #177; 6,64 soit 69,69 à 82,97 ou encore de 70 à 83 patients/an.

5. Calcul du mode et de la médiane.

Tranches d'âges

Fréquence

Fréquence cumulée

Fréquence relative

 
 
 
 

0-5

5

5

0,021

6-10

8

13

0,035

11-15

24

37

0,105

16-20

54

91

0,236

21-25

41

132

0,180

26-30

29

161

0,127

31-35

17

178

0,074

36-40

11

189

0,048

41-45

11

200

0,048

46-50

6

206

0,026

51-55

7

213

0,031

56-60

3

216

0,013

61-65

6

222

0,026

66-70

5

227

0,021

71-75

2

229

0,009

Total

229

2319

1,000

· Médiane = li

li = limite inférieure vraie de la classe modale ou contenant la médiane

moitié de la taille de l'échantillon

fcdinf = fréquence cumulée de la classe directement inférieure à la classe modale

fi = classe contenant l'observation médiane

ni = amplitude ou intervalle de la classe

Médiane = 17,3 ans

· Mode = lim

lim = limite inférieure réelle de la classe modale = 16

D1 = excédent de la classe directement inférieure à la classe modale = 25

D2 = amplitude = 5

A =

Ou W ou étendue = Xmax - Wmin = 75

K = avec n= taille de l'échantillon

=

= 8,87

A = 8,46

Mode =

Mode = 23,05 ans

6. Répartition des cas d'AAC selon le coefficient de corrélation.

X

Y

XY

X2

Y2

 
 
 
 
 

2,5

5

12,5

6,25

25

8

8

64

64

64

13

24

312

169

576

18

54

972

324

2916

23

41

943

529

1681

28

29

812

784

841

33

17

561

1089

289

38

11

418

1444

121

43

11

473

1849

121

48

6

288

2304

36

53

7

371

2809

49

58

3

174

3364

9

63

6

318

3969

36

68

5

340

4624

25

73

2

219

5329

4

569,5

229

6337,5

28657,25

6793

r = 0,43

7. Le test de la réalité d'association de Bravais-Pearson ou Khi carré.

fo =fréquence observée

ft = fréquence théorique d'indépendance

? = sommation

Règles de décision :

- Si ÷2 calculé est > ÷2 tabulaire, la différence est significative, il y a association réelle ;

- Si ÷2 calculé est < ÷2 la différence n'est pas significative, il y a indifférence.

DS : différence significative

DNS : différence non significative.

Comparaison de l'évolution vers le décès en cas d'AAC du point de vue intervention chirurgicale. (cfr tableau XVI).

6(8,31) 12(9,69)

6(3,69) 2(4,31)

÷2

= 0,64 + 0,55 + 1,45 + 1,24

÷2 = 3,88

ddl = (L-1)(C-1) = 1*1 = 1

÷2 tabulaire à 95% = 3,841

÷2 calculé > ÷2 tabulaire : 3,88 > 3,841

Donc la différence est significative, il y a association réelle ou dépendance entre le décès et l'intervention chirurgicale en cas d'AAC.

CHAPITRE V

DISCUSSION

Elle sera intrinsèque puis extrinsèque selon chaque point :

5.1. Répartition des patients reçus en hospitalisation dans le service de chirurgie du CHK.

Le tableau I nous donne le nombre total de patients hospitalisés en chirurgie par année, donc de 2010 à 2012 et on y remarque que sur un total de 980 patients, pour les trois années, la fréquence de 2011 est élevée par rapport aux autres années et elle est de 350 cas, soit 35,71% et l'année 2010 avait enregistré la fréquence la plus basse de toutes, elle était de 306 cas soit 31,23% des hospitalisés en chirurgie.

Ces données sont détaillées dans les tableaux II, III, IV qui révèlent les mois qui avaient enregistré les fréquences les plus élevées par année, qui étaient le mois de Juin pour l'année 2010 avec 41 cas sur 306 soit 13,40%, le mois de Novembre 2011 avec 80 cas sur 350 de l'année soit 22,86% et le mois de Mai 2012 avec une fréquence de 40 sur 324 cas soit 12,35% et les fréquences basses étaient enregistrées au mois de Novembre 2010, février 2011 et Novembre 2012 avec respectivement 16 cas sur 306 ou 5,23%, 16 cas sur 350 ou 4,57% et 15 cas 324 soit 4,63%, pour chaque année.

5.2. Patients et pathologies.

Il est démontré clairement, dans le tableau V que l'entité pathologique qui fait l'objet de notre étude est représentée par 229 cas sur 980 sur 3 années soit 23,37% et la fréquence la plus élevée selon les années, était de 85 cas sur 324 et c'est en 2012 soit 26,23% et la plus faible fréquence étant celle de 2011 qui n'avait que 69 cas sur 350 soit 19,71 alors que c'était l'année où la fréquence des hospitalisations était la plus haute.

5.3. AAC et sexe.

Le sexe le plus touché par l'abdomen aigu chirurgical et pour toutes les années était le sexe féminin qui représente en somme une fréquence de 150 patientes sur 229 soit 66,50% (tableau VI) et le sex ratio était de 2 en faveur du sexe féminin alors qu'une étude sur la même pathologie qui a été menée au Centre hospitalier Universitaire (CHU) Gabriel TOURE en 2003 par Mr Harouna KONATE avait révélé un sex ratio de 4 en faveur du sexe masculin. C'est paradoxal. (8)

5.4. AAC selon les tranches d'âge.

Du tableau VII au Xè, sur la fréquence des AAC selon les tranches d'âge, nous constatons noir sur blanc que la tranche d'âge de 16 à 20 ans est la plus prédominante et cela sur toute la durée de notre étude. Elle a enregistré 54 cas sur 229 soit 23,58% où, en détail, on a eu à avoir 20 cas/è( soit 26,67% en 2010 ; en 2011, elle était à 16 cas sur 69 soit 23,19% et à 18 cas SUR 85 en 2012 soit un pourcentage de 21,18.

La fréquence la plus basse sur la globalité a été enregistrée dans la tranche d'âge de 71 à 75 ans, elle était de 2 cas sur 229 soit 0,88%. Les vieux ayant plus de 50% constituent ici environ 10% et les jeunes (moins de 30 ans) constituent la majorité des cas, alors que Ciccone et al avaient déclaré, selon leurs études que les vieux (>50 ans) représentaient 26% de cas d'AAC. (4)

5.5. AAC et durée d'hospitalisation.

Que l'on soit opéré ou pas, la durée du séjour dans le service de chirurgie du CHK, la plus fréquente allait de 6 à 10 jours (tableau XI) soit 89 patients sur la totalité de 229 ou 38,86% ; suivie de celle allant de 1 à 5 jours, qui représentait 85 patients sur 229 soit 37,12% et la durée la plus rare qui va de 25 à 29 jours, qui a eu 5 cas ou 2,18%.

Soulignons tout de même que d'une part, il y avait des patients qui ne réalisaient même pas 24h dans le service et qui, soit repartaient à domicile faute de moyen financier ou qui mourraient à cause du retard de consultation ou d'un traitement non spécifique à domicile soit dans d'autres structures médicales. Cette durée est prise dans notre étude dans l'intervalle de 1 à 5 jours. D'autre part, il sied de noter que certains autres patients ont fait plus de 30 jours dans le service, allant jusqu'à plus de 60 jours, surtout par faute d'honneur de leur facture et cette classe a compté 8 cas soit 3,42%, pourcentage non négligeable.

5.6. AAC et résidence (tableau XII).

La ville de Kananga, comptant 5 communes, la commune qui a envoyé plus de cas que les autres est celle de Kananga avec 132 cas sur 229 soit 57,64%, au-delà de la moitié de notre échantillon, la commune avec faible fréquence étant celle de la Nganza pour laquelle on ne comptait que 14 cas sur 229 soit 6,11%, mais la remarque est celle qui est faite sur les cas venant des environs de la ville qui représentent 10 cas soit 4,38% de l'échantillon.

Ces différences entre les fréquences peuvent trouver leur justification par le fait qu'il est raisonnable que les patients consultent la structure de santé qui se trouve à proximité se leur domicile, c'est le cas de la commune de Kananga qui héberge notre cadre d'étude qui est un hôpital de référence secondaire ; ce qui explique aussi la fréquence plus ou moins élevée pour la commune de Lukonga, bien qu'ayant aussi un hôpital. Les malades provenant de l'intérieur de la province, nous arrivent le plus souvent avec des tableaux très compliqués et parfois au stade terminal parce qu'ils ont commencé d'abord avec le traitement indigène et n'ayant pas amené le résultat satisfaisant, on amène le malade en retard.

5.7. AAC et intervention chirurgicale et décès.

Selon le tableau XIII qui nous présente la répartition des malades selon qu'ils ont ou non subi l'intervention chirurgicale et le tableau XVI qui nous les présente en faisant la comparaison, chez ceux qui sont décédés dans le service de chirurgie, entre la durée de leur hospitalisation et l'intervention chirurgicale.

Notons que sur les 229patients qui constituent notre échantillon, 27 représentent le nombre de ceux qui n'avaient pas été opérés soit 11,79%. Ces derniers sont soit décédés avant l'intervention, soit sortis du service par manque de possibilité avant l'intervention ou carrément transférés.

Le Khi carré calculé sur le tableau XVI nous a poussé a conclure qu'il y a une dépendance entre le décès et l'intervention chirurgicale, autrement dit, il est facilement compréhensible qu'on meure en cas d'AAC si on a pas été opéré en urgence. On comprend aussi que l'intervention chirurgicale prolonge l'espérance de vie en post opératoire chez ces malades à la seule condition que le post op soit assuré, si pas, il meurt dans moins de 48h après l'opération. Le décès représente 11,35% des cas alors que selon Marco et al., 5,3% seulement allaient mourir pendant leur séjour hospitalier.(11)

5.8. AAC et évolution.

Quatre vingt quinze cas sur les 229 ont été guéris, mis à part les transférés, nous montre le tableau XIV, soit 85,15%, chiffre exorbitant par rapport à la conclusion de l'étude de Marco et al., qui eux, parlaient de 61,30%(10). C'est à féliciter.

Parmi les causes de décès, la mort due à l'AAC représente 26 cas/66 ou 39,39% par rapport aux autres pathologies, ce qui signifie que cette pathologie est une urgence chirurgicale (tableau XV et XVII).

5.9. AAC et étiologie (tableau XVIII).

L'étiologie la plus rencontrée et la moins grave si elle est traitée en urgence c'est l'appendicite qui , à elle seule, représente 107 cas sur 229 soit 46,72%. Elle est suivie de la péritonite (50 cas/229 ou 21,83%) et de l'occlusion intestinale (37 cas sur 229 ou 16,16%) qui sont redoutables et menacent la vie du patients dès qu'elles se sont installées.

CHAPITRE VI

CONCLUSIONS ET RECOMMADATIONS

Pour notre mémoire sur la fréquence et la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux, nous avons mené une étude rétrospective au sein du service de chirurgie de l'Hôpital Provincial de Kananga sur une période allant du 01è Janvier 2010 au 31 Décembre 2012.

6.1. Conclusions.

Après la récolte des données et leur analyse, les conclusions suivantes peuvent être dégagées :

- Le service de chirurgie du CHK a reçu, au total, 980 cas pour les 3 ans de notre étude.

- L'année 2011 est celle qui a enregistré la fréquence la plus élevée de toutes, 350 cas sur 980 soit 35,71%.

- Deux cent vingt neuf (229) cas d'AAC ont été enregistrés sur les 980 soit une prévalence de 23,37% des cas reçus dans le service de chirurgie.

- L'année 2012 a marqué la fréquence la plus élevée de 85 cas sur les 229 soit 37,12% de tous les cas d'AAC, la dernière année suivant la fréquence étant l'an 2011 qui avait enregistré 69 cas soit 30,13% alors que la 2010 était intermédiaire et avait enregistré 75 cas ou 32,75%.

- La fréquence annuelle moyenne a été calculée à 76,3 ou environ 76 cas par année.

- Le sexe le plus touché est le féminin qui a eu 150 cas soit 65,50% alors que le masculin n'en avait eu que 79 sur 229 soit 34,50%.

- Selon les tranches d'âge, celle de 16 à 20 ans a paru la plus concernée par cette affection et avait enregistré 54 cas sur le total soit 23,58% et cela s'est fait remarquer sur toutes les années et on avait alors eu en 2010, pour cette tranche d'âge, 20 cas sur 75 soit 26,67% ; en 2011 : 16 cas sur 69 soit 23,19% et 18 cas sur 85 en 2012 soit 21,18%.

- La moyenne de l'âge a été de 27,36 ans avec un écart-type de 17,35 ans et l'étendue de la distribution allait de 10,01 à 44,71 ans, la médiane étant de 17,3ans et le mode de 23,05 ans.

- La durée d'hospitalisation pour l'abdomen aigu chirurgical, dans le service de chirurgie du CHK a été très fréquente pour celle qui allait de 6 à 10 jours qui avait enregistré 89 cas sur 229 soit (38,86%), suivie de celle allant de 1 à 5 jours qui, elle, avait reçu 85 cas ou 37,12%.

- La commune de Kananga représente la fréquence la plus élevée des malades souffrant de l'abdomen aigu chirurgical par rapport aux autres communes et avait eu 132 ces sur 229 soit 57,64%.

- Sur 229 cas, 202 seulement avaient subi une intervention chirurgicale soit 88,21%.

- L'évolution vers la guérison s'est faite chez 195 patients soit 85,15% dans le service de chirurgie, 8 cas soit 3,50% ont été transférés et 26 cas soit 1,35% ont trouvé la mort pendant leur séjour au CHK sur les 229 cas d'AAC ou un pourcentage de 39,39 sur le total de décès enregistrés dans le service de chirurgie qui étaient à 66. Parmi les 26 décès, 18 venait de subir une intervention chirurgicale soit 69,23% et 6 parmi eux sont décédés dans les premiers 48h de leur hospitalisation soit 23,08% alors que parmi les 8 qui n'avaient pas subi l'intervention, 6 sont décédés avant 48h ou 75% d'entre les 8.

- L'étiologie la plus fréquemment rencontrées était l'appendicite aiguë pour laquelle nous avons enregistré 107 cas sur 229 soit 46,72%, suivie de la péritonite avec 50 cas ou 21,83 »% et de l'occlusion intestinale avec 37 cas ou 16,16%.

6.2. Recommandations.

· Au corps médical :

- De bien maîtriser la pathologie de l'abdomen aigu chirurgical pour éviter soit de banaliser les douleurs abdominales en méconnaissant une urgence chirurgicale ou encore d'indiquer une chirurgie inutile pour un patient ayant une pathologie médicale,

- De bien savoir faire le diagnostic différentiel en cas d'AAC, entre les différentes pathologies en cause,

- D'intervenir le plus rapidement possible dès que le diagnostic est posé, s'étant rassuré d'abord que le post op soit sans difficulté, en vue de diminuer sensiblement la fréquence de décès dû à l'AAC.

· A la communauté :

- De consulter très tôt l'hôpital en cas de douleur abdominale qui risque d'être prise comme banale ou médicale alors qu'elle peut être chirurgicale et mortelle si elle n'est pas prise en charge en urgence,

- De créer une assurance-maladie pour faire face aux différentes pathologies notamment celle dont il est question dans notre travail, qui exige beaucoup plus de moyens financiers.

· Au CHK de se procurer d'un équipement adéquat afin d'augmenter d'efficacité de la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux et qui soit disponible à tout moment.

· A tout celui qui nous lira, de pouvoir mettre en pratique ce qu'il aura lu et surtout d'ajouter un plus à ce travail, du moins dans les limites de ses possibilités, étant donné que ce mémoire est sujet à toute perfection.

RESUME

L'objectif général de notre travail était de déterminer la fréquence et la prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux au Complexe Hospitalier de Kananga et une étude rétrospective a été menée dans ce cadre de Janvier 2010 au Décembre 2012.

A l'issue de notre enquête, sur base des registres et fiches, les résultats trouvés sur terrain sont :

- On a enregistré 229 cas d'abdomens aigus chirurgicaux sur 980 cas de chirurgie soit 23,37% de prévalence,

- L'année 2012 ayant battu le record avec 85 cas soit 37,12%, la fréquence annuelle étant de 76 cas,

- Le sex-ratio était de 2 en faveur du féminin,

- La tranche d'âge de 16 à 20 ans était la plus concernée,

- La durée d'hospitalisation le plus fréquente allait de 6 à 10 jours,

- La commune de Kananga était la plus intéressée,

- Vingt six patients ont trouvé la mort à l'hôpital et

- L'appendicite aiguë est la plus fréquente des causes, suivie de la péritonite puis de l'occlusion intestinale.

- Le traitement est essentiellement chirurgical.

BILIOGRAPHIE

1. Brever R., Golden F., Hitch D., et al.: Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergency room. Am J Surgery 1976; 131: 219-23.

2. Broc P.: Traité de chirurgie d'urgence, Tome 2, 9è éd. Entièrement refondue, Masson, Paris 1936 : 930-8.

3. Carli P. et col. : Urgences, Plans et Schémas thérapeutiques, 11è éd. Editions Scientifiques L&C, Paris, 1997, 133-49.

4. Ciccone A., Allegra J., Cochrane D., Copy R., Rochol L.: Age related differences in diagnoses within the elderly population. Am J Emergency Med, 1998; 16: 43-8.

5. De Dombal F.: The OMGE acute abdominal survey. Progress report. Scand J Gastroenterology, 1988; 144 Suppl: 35-42.

6. Gottrand F.: Unité de Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition, Clinique de Pédiatrie, Hôpital Jeanne de France. Internet 10 Janvier 2013 à 16h35'.

7. Jacquet N. et col : Chirurgie abdominale. Tome 2, 2001-2002 : 73-6.

8. Konate H. : Douleur abdominale aiguë. Thèse présentée et soutenue publiquement en 2003. Internet : 15 Décembre 2012 à 20h05'.

9. Lukens W., Emermann C., Effron D.: The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain, Ann Emerg Med 1993; 22: 690-6.

10. Leger L. et al. : Sémiologie chirurgicale, 6è édition, Masson, Paris, 1999, 234 - 267.

11. Marco C., Schoeenfeld C., Keyl P.: Abdominal pain in geriatric patients: variables associated with adverse out come. Acad Emerg Med 1998; 5: 1163-8.

12. Micheau A. et Hoa D.: Anatomie du système digestif et de la cavité abdominal - Illustrations. E-Anatomie. Publié le mardi 20 mars 2012. Internet : 06 Janvier 2013 à 12h54'.

13. Munabe P. et Beya B. : Notes de cours d'anatomie, module de splanchnologie digestive, 2009-2010.

14. Passagia J-G. : Anatomie de l'abdomen, Université Joseph Fournier de Grenoble 2009-2010.

15. Pecontal J-M., Perraud V., Morbelli P. : Le mémento de l'urgence médicale et chirurgicale, 3è éd, Arnette, Paris 2005 : 55-60.

16. Power R., Guertler A.: Abdominal pain in the ED: Stability and charge over 20 years. Am J Emerg Med 1995; 13:301-3.

Table des matières

EPIGRAPHE..........................................................................................................I

DEDICACE...........................................................................................................II

REMERCIEMENTS................................................................................................III

LISTE DES ABREVIATIONS...................................................................................IV

EPIGRAPHE 2

DEDICACE 2

REMERCIEMENTS 2

LISTE DES ABREVIATIONS 2

PLAN 2

INTRODUCTION 2

PREMIERE PARTIE : APERCU THEORIQUE 2

CHAPITRE I : 2

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE L'ABDOMEN 2

ANATOMIE 2

1.1. Généralités. 2

1.2. Squelette osseux de la cavité abdominale. 2

1.3. L'estomac. 2

1.4. L'intestin grêle. 2

1.4.1. Généralités. 2

1.5. Le gros intestin. 2

1.6. Les annexes du tube digestif. 2

1.6.1. Le foie. 2

1.6.2. Le pancréas. 2

1.6.3. La rate. 2

PHYSIOLOGIE 2

CHAPITRE II 2

L'ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL 2

2.1. Définition 2

2.2. Epidémiologie. 2

2.3. Anamnèse. 2

2.4. Etiologies de la douleur abdominale. 2

2.5. Symptomatologie. 2

2.5.1. La douleur. 2

2.6. Sémiologie. 2

2.6.1. Chez le nourrisson. 2

2.6.2. Enfant à l'âge de la maternelle (de 2 à 5 ans). 2

2.6.3. Enfant de plus de 6 ans. 2

2.6.4. Chez l'adolescent. 2

2.6.5. Chez la personne âgée. 2

2.6.6. Examen physique. 2

2.7. Diagnostic différentiel des douleurs abdominales. 2

2.8. Les explorations para-cliniques. 2

2.9. Prise en charge. 2

2.9.1. Traitement des péritonites aiguës diffuses. 2

2.9.2. Traitement des péritonites aiguës localisées. 2

2.9.3. Traitement des occlusions intestinales. 2

DEUXIEME PARTIE : PARTIE PRATIQUE 2

CHAPITRE III 2

CADRE DU TRAVAIL, SUJETS ET METHODES. 2

3.1. Cadre du travail. 2

3.2. Les sujets. 2

3.3. Méthodes. 2

CHAPITRE IV 2

LES RESULTATS 2

1.1. Présentation des résultats et représentation graphique. 2

1.1.1. Présentation des résultats. 2

1.1.2. Représentation graphique. 2

1.2. Analyse des données. 2

CHAPITRE V 2

DISCUSSION 2

5.1. Répartition des patients reçus en hospitalisation dans le service de chirurgie du CHK. 2

5.2. Patients et pathologies. 2

5.3. AAC et sexe. 2

5.4. AAC selon les tranches d'âge. 2

5.5. AAC et durée d'hospitalisation. 2

5.6. AAC et résidence (tableau XII). 2

5.7. AAC et intervention chirurgicale et décès. 2

5.8. AAC et évolution. 2

5.9. AAC et étiologie (tableau XVIII). 2

CHAPITRE VI 2

CONCLUSIONS ET RECOMMADATIONS 2

6.1. Conclusions. 2

6.2. Recommandations. 2

RESUME 2

BILIOGRAPHIE 2











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