L’humanitaire entre urgence et permanence. Les activités de médecins transfrontière et de Caritas en Afrique Subsaharienne.

1. L'INSTALLATION DES HOPITAUX MOBILES ET DES DISPENSAIRES PROVISOIRES

Dans cette partie, sont présentés les apports de MSF dans le système de santé des pays d'Afrique subsaharienne en conflits avec des initiatives qui viennent soutenir les structures sanitaires affaiblies pendant la guerre et les autres situations de belligérance et les initiatives ponctuelles et réactives qui viennent favoriser l'assistance et la fourniture des secours aux victimes des conflits . Ces initiatives peuvent se comprendre d'autant plus que pendant les périodes de belligérance, les éléments de vitalité et de subsidence d'une population sont soit rares, soit insaisissables ou alors très dispendieux. Et dans ce cas l'association favorise la fonctionnalité des plateaux techniques des hôpitaux locaux aptes à prendre soin des blessés et des malades. « Pour MSF, il n`existe pas de frontières à la souffrance et elle veut apporter son aide médicale à tous ceux qui en ont le plus besoin un peu partout dans le monde. Nombreuses sont les régions du monde où les systèmes de santé sont défaillants, en raison des guerres, des catastrophes naturelles ou humaines. Dans ces situations difficiles, les hôpitaux sont surchargés ou détruits et une aide médicale est primordiale pour prendre en charge les populations. »²⁷². Certaines

271 A.Choumoff, L`humanitaire, un secteur industriel comme les autres ?, Mastère de Création et Technologie Contemporaine 2010 - 2011, p.22 qui cite Christian Troubé in « L'humanitaire, un business comme les autres ? », 2009, Larousse, Paris, p. 38.

272 MSF, Un jour, je serai Médecin Sans Frontières copains sans frontières, Dossier pédagogique, Meteor, Brochure disponible sur www.msf.lu, p.22.

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structures sanitaires peuvent être détruites et MSF avec l'assistance matérielle doit envisager leurs reconstructions urgentes. Il peut s'agir des blocs opératoires, des banques de sang, des salles de soins et des pharmacies. Cette mission d'appui sanitaire est attribuée aux sections opérationnelles de MSF²⁷³. Les cas centrafricain et congolais peuvent servir d'illustrations au regard des rapports disponibles :

274

L'intervention d'MSF à Ankoro est presque aussi ancienne que les débuts de la mission dans la province. En décembre 2002, MSF décide d'appuyer pendant deux mois l'hôpital de référence et un certain nombre de structures sanitaires dans les villages périphériques. En 2003, la direction MSF décide de reprendre en gestion l'hôpital d'Ankoro pour traiter les cas graves et les blessés. Cet investissement est justifié par la localisation « idéale » de l'hôpital, « à équidistance des deux zones les plus touchées par les violences et accessible de la zone RCD». L'objectif est ambitieux : l'hôpital est intégralement réhabilité (électricité, toiture, approvisionnement en eau, équipement des services...), MSF participe à la gestion administrative, forme le personnel et instaure une forfaitisation des soins. Ce projet a une double finalité : assurer une prise en charge de proximité pour la population d'Ankoro et servir de référence pour les urgences médico-chirurgicales des zones de santé voisines. A la fermeture du programme en 2007, le bilan est mitigé. L'hôpital a relancé des soins primaires

273 Seules existent cinq sections, opérationnelles, c'est-à-dire chargées d'opérations humanitaires sur le terrain. Celles-ci sont : MSF OCB (centre opérationnel de Bruxelles), basée à Ixelles (Bruxelles), MSF OCBA (centre opérationnel de Barcelone), basée à Barcelone, MSF OCP (centre opérationnel de Paris), basée à Paris, MSF OCA (centre opérationnel d'Amsterdam), basée à Amsterdam, MSF OCG (centre opérationnel de Genève), basée à Genève.

274 MSF fiche projets, 2003, p. 5. Une partie du Nord-Katanga est sous contrôle de l'administration gérée par Le RCD-Goma, l'autre, où travaille MSF-F, dépend du gouvernement de Kinshasa. L'agglomération d'Ankoro est Située au bord du fleuve qui constitue la ligne de démarcation, l'hôpital est donc accessible aux habitants des deux zones.

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de qualité, accessibles, mais l'ambition d'en faire une structure de référence en soins secondaires n'a pu être réalisée de manière systématique...²⁷⁵

On se rend bien compte que cet appui médical n'est pas toujours une épreuve reluisante et peut laisser place à des conflits entre les acteurs humanitaires et les politiques. Dans la foulée, MSF au-delà de cet appui met en place des structures embryonnaires, passagères mais qui constituent des moyens à partir desquelles l'association apporte une réponse urgente aux victimes. Au départ, MSF, s'est définie comme association urgentiste. « La réponse aux urgences est le coeur de l`activité de MSF (...), il n`existe pas de réponses préfabriquées à une situation de crise. Nous devons sans cesse nous adapter pour aider au mieux les populations en situation de précarité »²⁷⁶. Les mesures médicales prises vont de la construction des hôpitaux mobiles à la mise en place des sites de santé intermittents en fonction des combats et de l'accès aux victimes.

« Le temps de la guerre, perçu comme le « coeur de métier » des équipes MSF, est aussi un « temps des évidences » sinon des « certitudes » : la situation de guerre est perçue comme le terrain d`intervention le plus légitime pour MSF. La fin de la guerre, c`est la disparition de cette évidence : avec la fin des combats disparaît ce qui motivait initialement le déploiement des équipes MSF, l`assistance à des populations victimes d`un conflit. »²⁷⁷. Pendant la guerre civile au Libéria entre 1999 et 2003, plusieurs régions sont restées inaccessibles à l'aide humanitaire. Malgré cet environnement austère, les équipes de MSF vont adapter les mesures d'interventions. « Pendant le siège de Monrovia (juin-août 2003), les équipes MSF, enfermées dans le quartier de Mamba Point, voient affluer des blessés par balles ou éclats de mortier. Faute de structure appropriée, la maison des expatriés est transformée en hôpital de fortune où plus d`un millier d`opérations sont réalisées au cours de l`été 2003. Après la fin des combats et le départ de Charles Taylor, un nouveau projet d`hôpital urbain est proposé par la coordination à Paris. »²⁷⁸.

275 J-H .Jézéquel et C.Perreand, Médecins Sans Frontières et les sorties de guerre, Crash/Fondation Médecins Sans Frontières, Novembre 2010, p.38.

276 MSF, INFOS, « L'hôpital au coeur des soins », N° 167bis, éditorial de Mego Terzian intitulé Innovation et audace, juillet 2013, p.3.

277 J-H .Jézéquel et C.Perreand, Médecins Sans Frontières et les sorties de guerre, ibid, p.47.

278 Ibid., p.59.

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Pour le cas du Libéria, deux projets n'ont pas connu une réalisation : le projet Mamba Point Hospital (MPH) et le projet Lofa dans la mesure où l'association a privilégié l'approche mobile et réactive lors des interventions au détriment de l'approche fixe. Le rapport d'activités de MSF de l'année 2010 met en lumière l'impact de l'intensité des conflits sur les stratégies d'intervention médicales.

Il est urgent d'adapter des mesures liées aux circonstances des conflits. « Le projet en RDC est le plus important de Médecins Sans Frontières (MSF) en termes de programmes, de personnel et de budget. Les équipes offrent des soins généraux et spécialisés dans les hôpitaux, les dispensaires et les cliniques mobiles de diverses provinces ...l`intensification du conflit et les mauvaises infrastructures compliquent encore l`accès aux zones isolées. Près de la ville de Pinga au Nord-Kivu, combats et instabilité de la ligne de front ont piégé la population. Il a fallu utiliser des motos pour organiser des cliniques mobiles et fournir du matériel médical. Dans les Hauts Plateaux, une zone montagneuse très isolée du Sud-Kivu, des équipes ont marché jusqu`à six heures pour atteindre les déplacés et assurer près de 13 800 consultations médicales. Shabunda ne peut être approvisionnée que par avion-cargo et c`est à vélo et moto que les équipes de MSF ont apporté des soins médicaux à 22 000 déplacés »²⁷⁹.

L'objectif de la création des hôpitaux mobiles et des dispensaires est une manifestation de la volonté de pallier aux insuffisances du système de santé pendant le conflit. Les structures pratiques et provisoires mises en place favorisent l'action médicale efficace et pertinente de MSF. Entrent dans le registre des soins de santé fournis par les dispensaires et les unités mobiles de santé le diagnostic, la prévention, les soins, la lutte contre les maladies et les blessures. Les structures opérationnelles mises en place pour les besoins de la cause demandent l'accès aux blessés, aux malades, leur évacuation et même les premières prises en charge. La question des unités mobiles de santé n'est pas l'apanage de MSF, même si il faut reconnaitre que cette association est connue dans cette dynamique créatrice. Le CICR définit les unités mobiles de santé comme « une stratégie de fourniture épisodique et ambulatoire d`un service de santé »²⁸⁰, dans une période courte, le temps de

279 Rapport d'activités 2010, p.30.

280 CICR, Unités mobiles de santé, approche méthodologique, www.cicr, mai 2006, p.5. Réflexion d'Hervé Le Guillouzic, Chef de l'Unité des services de santé, dans la préface.

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voir rouvrir les structures sanitaires fixes. Ces unités proposent des programmes verticaux de santé, un personnel bien formé et un soutien matériel nécessaire. En Côte d'ivoire en 2003 et au Sud-Soudan et Darfour en 2006, on a pu mesurer l'ouvrage des unités mobile de santé et ses autres centres de santé MSF.

LE CAS IVOIRIEN

« La guerre civile qui a éclaté en 2002 divise visiblement la Côte d'Ivoire. Bien que le personnel du ministère de la Santé revienne en poste lentement depuis la signature d'un accord de paix en 2003, la majorité de la population n'a que peu ou pas d'accès aux soins de santé en raison de la violence sporadique et de l'instabilité générale.

Les cliniques mobiles offrent des services dans les régions plus isolées, y compris la zone tampon entre les factions en guerre.MSF invente de nouvelles méthodes pour prodiguer des soins contre le VIH en régions lointaines : nous formons des infirmières et des agents sanitaires dans les cliniques de santé; nous avons étendu les séances de consultation; nous offrons le dépistage et la thérapie antirétrovirale gratuitement aux personnes dans le besoin. »²⁸¹.

LE CAS SUD-SOUDANAIS ET

DU DARFOUR MERIDIONAL

281 MSF en action Médecins Sans Frontières Canada | Rapport annuel 2006, p.8.

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SUD-SOUDAN

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« En l'absence de personnel soignant, structures de santé, routes, transports, autres acteurs et investissements, MSF est la seule organisation médicale présente au Sud-Soudan, et tente de répondre aux besoins immenses. MSF offre des soins médicaux dans cinq États, allant des soins primaires à la chirurgie et au traitement de la malnutrition et de la maladie du sommeil. Le personnel de ses centres de santé et hôpitaux dans les Etats de Jonglei, Haut-Nil et Unité a assuré plus de 350.000 consultations ambulatoires et 2.000 interventions chirurgicales. Dans l'État de l'Unité, environ 150 patients ont été héliportés depuis des sites éloignés. En plus des structures fixes, MSF recourt à des cliniques mobiles et à des équipes de terrain afin que les habitants des zones reculées puissent recevoir des soins. »282

DARFOUR MERIDIONAL

« . MSF a recouru à des cliniques mobiles pour traiter ces déplacés. MSF propose des soins à environ 70.000 personnes dans la ville de Muhajariya, au sud, assurant hospitalisations, soins ambulatoires, chirurgie et traitement des victimes de violences sexuelles. Les soins nutritionnels mobiles sont intégrés aux soins de base pour répondre

282 MSF ,Rapport d'activités 2007, p.27.

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au nombre élevé d'enfants malnutris. MSF a lancé un nouveau projet pour les résidents et déplacés de Feina et des environs, proposant soins de base, soins prénatals et un programme nutritionnel à domicile. Quelque 130 consultations ont lieu chaque jour et en moyenne 60 cas par mois sont admis dans le programme de nutrition. MSF a organisé des cliniques mobiles pour accéder à la population restant éparpillée sur une vaste zone. »²⁸³.

Les exemples évoqués précédemment témoignent des enjeux de l'engagement humanitaire en période de conflit. Les questions de sécurité ouvrent la porte aux questions de santé, de nutrition et aux problématiques de migrations. Aussi des solutions provisoires ne sont pas toujours à l'avantage des blessés et même des malades si on se réfère à l'objectivité de ce aphorisme humanitaire : « La clinique passe, le malade reste ! ». Et si le malade reste, quel sera son sort dans les minutes et les heures qui suivent ?

MSF doit procéder à ce que Pierre Boulet-Desbareau appelle la « Clusterisation de la logistique humanitaire », c'est-à-dire « édifier un système humanitaire efficace et prévisible »²⁸⁴. Et pour cet auteur, cela nécessite une identification des besoins en tenant compte des clusters sectoriels notamment la santé, la nutrition, l'abri ; un partenariat entre les acteurs humanitaires et l'expérimentation des bonnes pratiques. Cela est tributaire d'une logistique de soutien fiable, rapide et efficace. « Elle s`applique aux urgences humanitaires - consiste à organiser tout ce qui est nécessaire pour déployer, maintenir et approvisionner des programmes d`urgence en situation de crise majeure. Les performances de la logistique humanitaire sont à ce titre avant tout guidées par des objectifs de rapidité de déploiement et de fiabilité des solutions apportées (fiabilité des fournisseurs, maintenabilité des équipements, sécurité des structures, transportabilité, etc.) qui priment généralement sur les contraintes de coût d`acquisition ou d`approvisionnement. »²⁸⁵. La logistique humanitaire est un élément fondamental même dans les interventions médico-chirurgicales de MSF.

283 MSF, Rapport d'activités 2007, p.28.

284 P .Boulet-Desbareau , « logistique d'urgence humanitaire : revue critique des dix dernières années », lhu - revue critique , mai 2014, p.5.

285 Ibid,p.3.

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