Memoire Online - les traits de personalité dépendante chez les toxicomanes

L'étymologie d'addiction est ad-dicere : « dire à » au sens d'attribuer quelqu'un à une autre personne. C'est un terme qui correspondait dans le droit romain ancien^1(*).

A partir des travaux de Peele (1985) et de l'apport des approches cognitivo-comportementaliste et descriptive, Goodman (1990) a donné une définition opératoire de l'addiction qu'il décrit comme « un processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et de soulager un malaise intérieur et qui se caractérise par l'échec répété de son contrôle et sa persistance en dépit des conséquence négatives ^2(*)».

EN `1955, l'Organisation Mondiale de la Santé insiste sur la dépendance et l'augmentation des doses dans une définition qu'elle donne de la toxicomanie.

En 1969, elle lui oppose finalement le terme de pharmacodépendance. Sa définition devient :

« Un état psychique et quelque fois également physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une drogue, se caractérisant par des modifications de comportement et par d'autre réactions, qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit de façon continu ou périodique afin de retrouver ses effets psychiques et quelque fois d'éviter le malaise de la privation.

Cet état peut s'accompagner ou non de tolérance. Un individu peut être dépendant de plusieurs produits. »

Mais aussi complète soit elle, cette définition ne prend pas en compte la perte de liberté du sujet et sa souffrance.

I-II- b. Définition du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux :

Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou d'une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois ou plus des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois :

a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré ;

b) effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité de la substance.

b) Utilisation de la même substance (ou une substance très proche) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

3-La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une durée plus prolongée que prévu.

4-Il y a un désir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation d'une substance.

5-Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance.

6-Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l'utilisation de la substance.

7-L'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent, susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par la substance.

Le DSM distingue les « troubles liés à l'utilisation d'une substance» des troubles du comportement tels que la pyromanie, la kleptomanie, le jeu pathologique^3(*).

I-II-c. Le syndrome de dépendance (C.I.M.10)

Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l'utilisation d'une substance psychoactive spécifique ou d'une catégorie de substance entraîne un désinvestissement progressif des autres activités. La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance en un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l'alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit).

Au cours des rechutes, c'est à dire après une période d'abstinence, le syndrome de dépendance peut se réinstaller beaucoup plus rapidement qu'initialement.

Au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année :

2- Difficultés à contrôler l'utilisation de la substance (début ou interruption de la

3-syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue où arrête la consommation d'une substance psychoactive ;

4-Mise en évidence d'une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d'une quantité plus importante de la substance pour obtenir l'effet désiré ;

5) Abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts au profit de l'utilisation de la substance psychoactive et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets ;

6- Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquence manifestement nocive^4(*).

I-II- d. Usage et abus :

Ces deux classifications américaines distinguent la dépendance, au sens large l'addiction, à une substance ou un comportement, des usages problématiques.

Autrement dit, il peut y avoir l'existence d'une conduite potentiellement addictive sans qu'il y ait de dépendance, c'est à dire de conséquences négatives pour la personne.

L'usage devient problématique dés lors que l'entourage, la société sont lésés par cette conduite.

L'usage peut être le résultat de pressions de phénomènes internes et externes : attrait du plaisir interdit, fascination par le danger potentiel, curiosité, intégration dans une communauté, évasion hors d'un monde hostile ou d'une réalité quotidienne contraignante, etc.

Le sujet fait donc l'usage de substance ou adopte des comportements potentiellement addictifs à des fins récréatives, et lors de situations occasionnelles. L'usage est nocif (abusif) lorsque la consommation de substances ou le comportement deviennent susceptibles de provoquer des dommages physiques, affectifs, psychologiques ou sociaux pour le consommateur et son environnement proche ou lointain.^5(*)

I-II-e. Tolérance et Manque :

L'OMS distingue ce qui relève de la dépendance physique et de la dépendance psychologique :

La dépendance psychologique « est un état dans lequel une drogue produit un sentiment de satisfaction et une pulsion psychique exigeant l'administration périodique ou continue de la drogue pour provoquer le plaisir ou éviter le malaise » (OMS, 1964).

Le sujet ne supporte plus de se passer de la drogue, toute sa vie est orientée vers la recherche du produit, c'est la situation du toxicomane.

La dépendance physique « est un état adaptatif caractérisé par l'apparition de troubles physiques intenses lorsque l'administration de la drogue est suspendue ou que son action est contrecarrée par un antagoniste spécifique » (OMS, 1964).

Certains auteurs estiment que la dépendance physique est la caractéristique des toxicomanies.

Ces deux définitions renvoient à la notion de « manque », c'est à dire la traduction du syndrome de sevrage, et à celle de tolérance au produit : le processus d'adaptation d'un organisme à une substance qui se traduit par l'affaiblissement progressif des effets de celle ci, le sujet doit donc augmenter la dose pour retrouver les sensation initiales.^6(*)

C'est en 1560 que le Tabac est introduit en France par un moine qui le rapporte du Brésil et par un diplomate français en poste à Lisbonne : Jean Nicot.

Comme toute plante ayant des propriétés psychoactives, le tabac contient des alcaloïdes, dont le principal est la nicotine. Celle-ci possède un effet stimulant, anxiolytique et coupe-faim.

Les méfaits du tabac ne sont plus à démontrer. Il augmente la pression artérielle, accélère le rythme cardiaque et détériore les artères. Les risques coronariens et les décès par infarctus du myocarde sont deux fois plus élevés chez les fumeurs^7(*).

Le tabagisme peut être considéré comme une dépendance à la nicotine à laquelle s'ajoute une dépendance psychologique et comportementale au fait de fumer.

La dépendance physique au tabac est confirmée par les fumeurs, la dépendance psychique tenant par ailleurs une place importante dans leur vie. Les travaux actuels confirment le lien existant entre la dépendance tabagique et la régulation des émotions^8(*) .

L'Alcoolisme est l'addiction la plus anciennement réprée. Depuis des millénaires l'homme consomme de l'alcool.

La molécule d'alcool ou éthanol est connue depuis le XIXe siècle. C'est une substance organique simple, produit de la fermentation des sucres contenus dans les fruits.

L'alcool est essentiellement consommé à des fins récréatives. Au point de vue thérapeutique, on l'utilise principalement comme antiseptique externe et comme solvant pour certains médicaments, bains de bouche et gargarismes.

« Selon la dose, les principales réactions observées sont, en ordre croissant, les suivantes : anxiolyse, euphorie, désinhibition, altération de l'attention et du jugement, diminution des perceptions sensorielles, troubles de la mémoire, sommeil, anesthésie, inconscience, comma et mort^9(*). »

L'alcool facilite les échanges interpersonnels ; l'alcool calme les souffrance internes, le mal être psychique, réduction de l'anxiété, de la dépression. L'alcool lève les inhibitions (le Surmoi est soluble dans l'alcool) et peut entraîner des comportements proches du passages à l'acte (violences physique ou sexuelle, actes impulsifs...).

Les conséquences de l'alcoolisme se constatent au niveau somatique : troubles gastro - entérologie (hépatites, cirrhoses, gastrites, etc.)Troubles neurologiques, insuffisance cardiaque, encéphalopathies, polynévrites, épilepsie, atteintes vasculaires. Les troubles du caractère et de l'humeur sont à relever. Au niveau de la sphère intellectuelle, des troubles mnésiques peuvent apparaître.

Le terme d'alcoolisme a été proposé par Magnus Huss en 1849. Une courte définition de l'alcoolisme est donnée par Fouquet (1951) : est alcoolique tout homme ou femme qui a, en fait, perdu la liberté de s'abstenir de consommer de l'alcool.

Pour Fouquet, l'alcoolisme correspond à l'intrication de trois facteurs ; un facteur psychique, un facteur de tolérance et un facteur toxique^10(*) .

Dans les trois essais sur la théorie sexuelle (1905), Freud suggère la relation entre la zone labiale et le développement ultérieur de l'alcoolisme.

Freud écrit : « [...] tous les enfants ne suçotent pas. Il est à supposer que ce soit le propre de ceux chez lesquels la sensibilité érogène persiste, l'enfant sera plus tard un amateur de baiser, recherchera les baisers pervers et, devenu homme, il sera prédisposé à être fumeur et buveur ».

Ferenczi a insisté sur la dimension homosexuelle du sujet alcoolique .Il s'agirait d'une homosexualité latente, car le désir homosexuel est refoulé et réprimé.

Chez l'homme , elle se manifesterait par des revendications de virilité lors des ivresses, le choix d'une épouse plus maternelle que féminine, la recherche de camaraderie masculine et de lieux essentiellement masculins ^11(*).

En population générale adulte, l'alcool est la substance psychoactive la plus consommée. La boisson alcoolisée est un produit expérimenté par la quasi-totalité des Français. Ainsi, La France se trouve en tête des pays européens pour la consommation d'alcool et demeure le premier pays exportateur^12(*).

Un peu plus d'un français sur cinq déclare consommer de l'alcool tous les jours. Les consommateurs d'alcool sont majoritairement des hommes ; ils sont trois fois plus souvent concernés par la dépendance ou l'usage problématique que les femmes.

I-III-I-c. L'Addiction aux substances illicites : la toxicomanie :

Toxicomanie vient du grec toxikon, poison dont les flèches étaient enduites, et de maniaque signifie folie. C'est un comportement de dépendance à l'égard d'une ou plusieurs substances psychoactives^13(*).

« Une relation de dépendance aliénante à une drogue plus ou moine toxique tendant à subordonner toute l'existence du sujet à la recherche des effets du produit »^14(*).

Selon Richard et coll. (2000), la classification la plus répandue isole trois grands groupes de substances :

- Les psycholeptiques ou dépresseurs de l'humeur : les canabis, les barbituriques, l'hydroxybutyrate, les opiacés ;

- Les psychoanaleptiques ou psychostimulants : la cocaïne et le crack, les amphétamines et anorexigènes, L'ecstasy;

- Et enfin, les psychodysleptiques ou hallucinogènes : le LSD, la kétamine ...

Le canabis est une plante à l'origine de nombreuses préparations, dont l'activité psychotrope est principalement induite par l'un des cannabinoîdes qu'elle contient, le tétrahydrocannabinol ou THC^15(*).

Le canabis est un produit psychoactif, qualifié en France de « drogues douce » associée le plus souvent à la convivialité et la détente.

Le canabis est le plus souvent fumé, mais, plus rarement, le canabis peut être ingéré par voie orale.

Il provoque « l'ivresse canabique » qui diffère selon la quantité consommée et l'état psychologique du sujet. Dans un premier temps, le sujet éprouve un sentiment de bien-être, d'euphorie. La seconde phase est dite confusionnelle, les perceptions sensorielles du sujet peuvent être modifiées.

Une certaine labilité émotionnelle avec une suggestibilité augmentée est à noter. Puis, les phases suivantes se caractérisent par un progressif retour à la réalité.

Après une phase d'apathie et de sensation d'être dans un monde sans problème suit la phase d'assoupissement^16(*).

- des effets sur la mémoire. Un usage régulier de cannabis, même sur une courte période, induit des perturbations de la mémoire immédiate, troubles pouvant persister après quelques semaines d'abstinence ;

- des crises d'angoisse (attaque de panique). L'intoxication au canabis semble pouvoir induire des attaques de panique chez des sujets présentant un contexte d'anxiété chronique ;

- Un syndrome « amotivationnel ».Celui-ci se manifeste par un repli sur soi, un désintérêt généralisé qui entraînent un désinvestissement des activités quotidiennes.

Il se caractérise également par un déficit intellectuel et un émoussement affectif ;

- un syndrome confusionnel aigu, parfois appelé psychose canabique, avec des altérations sensorielles, trouble de la mémoire des faits récents, idées délirantes...

La psychose canabique peut se décliner sous trois formes : le syndrome confusionnel aigu avec idées délirantes, altérations sensorielles, labilité émotionnel ; le syndrome schizophréniforme avec idées de persécution, vécu paranoïde ; le trouble psychotique chronique.

Au niveau somatique, quelques troubles sont à relever. Ils concernent plus particulièrement la sphère digestive. Le canabis pourrait avoir un effet sur la spermatogenèse ainsi qu'un pouvoir cancérogène lié à la fumée des cigarettes de canabis.

On estime le nombre de consommateurs quotidiens de canabis chez les 14-18 ans en France à 120 000 individus environ.^17(*)

La dépendance aux opiacés constitue l'archétype même de la toxicomanie. Les opiacés sont des produits d'origine naturelle contenus dans le latex (opium) recueilli sur une plante, le pavot, ou synthétique ayant des propriétés similaire à l'opium.

L'héroïne est un dérivé de la morphine qui reste le principal opiacé consommé, hors prescription médicale. Elle se présente sous forme de poudre blanche, mais peut être vendue sous divers aspects.

Ainsi, elle pourra avoir une couleur brunâtre ou grisâtre. Elle peut être prisée : « le sniff », mais elle est le plus souvent injectée par voie parentérale, surtout intraveineuse : « le shoot ».

Les opiacés apportent une sensation agréable de bien-être, d'apaisement, d'extase et un état euphorique.

L'héroïne agit comme un anxiolytique puissant et comme un antidépresseur. On a souvent décrit l'effet de l'héroïne sous forme de « flash » qui correspond à une sensation intense, brutale, physique et psychique.^18(*)

Olivenstein (1977) le définit ainsi : « le flash est une explosion de jouissance dans le corps, la tête et l'esprit. Sa chaleur voluptueuse saisit le ventre, remonte, embrase l'être entier en une flambée instantanée, c'est un orgasme en somme auprès duquel l'orgasme sexuel semble peu de chose ».^19(*)

De façon générale, pour ce qui concerne les conséquences physique et médicales de l'intoxication aux opiacés, on peut constater :

- Des effets neuropsychiques : au niveau du système nerveux centrale, les opiacés induisent une analgésie et une sensation d'extrême anxiolyse. L'utilisation chronique entraîne une perturbation continue du psychisme avec des manifestations, par exemple, de type paranoïaque.

- Des effet respiratoires : dépression (syndrome de Cheyne - Stokes), des bronchites sont possible, crise d'arythmie suivie d'un arrêt cardiaque brutale.

- Des effets digestif : retards à la vidange gastrique, stase fécale, diminution générale de toutes les sécrétions non salivaires, coliques hépatiques.

- Des effets gynécologique : les femmes toxicomanes présentent souvent une aménorrhée.

- Des atteintes virales : la consommation d'opiacés par voie intraveineuse constitue un facteur de risque élevé de contracter des virus, notamment le virus de l'immunodéficience humaine( VIH) et le virus de l'hépatite C(VHC).

Le phénomène de manque :

En cas d'absence de consommation d'opiacés pour les sujets dépendants, un phénomène de manque se produit. Massota (1977) le définit de la façon suivante : « L'appellation médicale du manque du toxicomanes recouvre un ensemble de symptômes désagréables ou douloureux qui se produit chez celui qui a développé une dépendance au moment de la suppression de la drogue qu'il prenait habituellement.

Il est variable selon les produits, l'individu, les circonstances, le rythme et la quantité d'injection ».^20(*)

Les manifestations du manque, lorsqu'il y a cessation de prise de drogue se traduisent sur le plan physique principalement par :

- des troubles digestifs, le sujet se trouve dans un état nauséeux qui s'accompagne le plus souvent de vomissements et de diarrhées ;

- des troubles circulatoires : pâleur, sueurs froides, parfois hypotension ;-

Si la consommation d'opiacés entraîne une dépendance physique, elle provoque également un phénomène de dépendance psychique.

Sur le plan psychique, le sujet vit dans un état d'excitation et `d'angoisse qui le pousse à la recherche du produit, pas pour retrouver d'emblée le plaisir, mais pour éviter le malaise physique.

- La Cocaïne

La cocaïne est le résultat de la distillation des feuilles de cocaier préalablement séchées. Elle se présente sous la forme d'une fine poudre blanche.

Nous savons que Freud fut le premier à découvrir les effets thérapeutiques de la cocaïne, mais qu'il mit brusquement fin à ses recherches par suite de la mort d'un ami à qui il en avait recommandé l'usage.^21(*)

La consommation de cocaïne provoque une sensation d'euphorie immédiate et de bien - être, de facilitation relationnelle, d'hypervigilance, d'une sentiment de puissance intellectuelle et physique ainsi qu'une indifférence à la douleur et à la fatigue.^22(*)

Les effets cliniques de la consommation de cocaïne résulte pour l'essentiel d'une intense stimulation du système nerveux sympathique.

Ils varient selon le mode de consommation, les effets cardiaques, neurologique, respiratoires et psychiques les plus puissants suivent l'usage de crack ou de cocaïne par voie injectable.^23(*)

Elles se traduisent par une dilatation pupillaire, tachycardie, de l'hypertension, une hypersudation, de l'hyperthermie. Au niveau psychologique, la prise régulière et importante de cocaïne peut provoquer des hallucinations et des sentiments de persécution.

Lorsque les doses sont répétées sur une brève période, la fin de l'activité du produit se traduit par une anxiété, un état dépressif, inclinant à utiliser à nouveau la drogue.^24(*)

La cocaïne, en tant qu'excitant puissant, provoque une dépendance psychique importante. Ce qui explique que l'arrêt d'une consommation aiguë de cocaïne soit difficile.

L'ecstasy (méthylène-dioxy-3 4-métamphétamine) est une phényléthylamine dont l'usage comme psychostimulant et agent « empathogène » ne cesse de se développer.

On l'appelle aussi « ecsta », « pilule d'amour », « essence », « E », « EX », « Adam »ou encore « Chamallow », etc.

L'ecstasy fut utilisé à partir des années soixante-dix aux Etats-Unis et plus récemment sur la scène européenne et française comme drogue « récréative » par une population jeune , lors de soirées, associant souvent l'usage de psychostimulants à une musique au rythme syncopé, dite « techno ».

Les danseurs apprécient L'ecstasy car elle favorise un état proche de la transe, potentialise l'effet des rythmes et des décibels et empêche de ressentir la fatigue. ^25(*)

Une majorité de sujets interviewés sur leur consommation d'Ecstasy rapportent des effets positifs, certains n'hésitent pas à évoquer des expériences et des effets plus négatifs.^26(*)

Ainsi, la neurotoxicité de la MDMA et les conséquences qu'elle peut entraîner au niveau cognitifs, spécifiquement sur la mémoire et sur l'attention, a été mentionnée par plusieurs auteurs.^27(*)

Lors d'intoxications aiguës, des états d'anxiétés généralisées ainsi que des crises de panique ont été relevés. Des affects dépressifs peuvent apparaître dans les jours qui suivent la consommation d'ecstasy.

Toutefois, une consommation répétitive d'ecstasy aurait pour conséquences des manifestations dépressives plus intenses et plus durables.

Quelques études ont été publiées concernant les effets de la MDMA sur le psychisme dans le cadre de décompensation de type psychotique.

Lors de consommation abusive sur plusieurs semaines d'affilée, on peut observer la constitution de pharmacopsychoses semblables à celles déclenchées par l'abuse d'amphétamine ou de cocaïne.

Les résultats d'une étude, publiée en 2002, fournit des résultats intéressants et permet de lever en partie ce doute.

Lieb et coll se sont donnés pour objectif l'identification des troubles psychologiques chez les consommateurs d'ecstsy dans le cadre d'une étude longitudinale sur 2462 participants.

Les auteurs montrent que les sujets consommateurs d'ecstasy présentent davantage de troubles psychologiques de type anxiété, dépression et phobies que les non-consommateurs, mais que ces troubles précèdent plus qu'ils ne suivent la consommation d'ecstasy.

I-III-II. L'addiction à une acte (Les nouvelles addictions) :

« Ces addictions ne sont pas nouvelles, elles existent depuis toujours, ce qui est nouveau est que l'on se rende compte aujourd'hui que des tels comportements sont des addictions. Ce qui est nouveau dans le regard scientifique, c'est de se rendre compte que des mécanismes propres aux addictions basées sur la consommation de substances psychoactives, se retrouvent aussi bien dans des conduites et des comportements , à des caractère répétitif et compulsif, sans la consommation de substances psychoactives.

Concrètement, cela signifie que, dans le cadre de l'addictologie moderne, une tendance commence à se dessiner, suivant laquelle on va pouvoir ranger dans la même famille de troubles, aussi bien des consommations pathologiques de substances psychoactives comme l'alcoolisme, le tabagisme, la toxicomanie, les consommations hors prescription médicales de médicaments psychotropes, que des conduites

envahissantes du quotidien , comme le jeu pathologique, les alimentaires ( anorexie, boulimie), les conduites à risques, les efforts physiques intensifs, les tentatives suicide, l'addiction au travail, à l'amour, à l'internet, à la télévision, aux jeux vidéo... ».^28(*)

Historiquement, le jeu pathologique a intéressé de nombreux auteurs. Freud (1928), dans son essai sur Dostoïevski considère le jeu, qui porte la marque du pulsionnel, comme une répétition de la compulsion à la masturbation et souligne son évolution vers l'autopunition. Le désir inconscient de perdre serait la satisfaction du besoin de punition, lié à la culpabilité attachée au désir inconscient de meurtre du père.

Les conceptions psychanalytiques mettent en relation le jeu pathologique avec la recherche de punition, le plaisir auto-érotique et la castration.^29(*)

Le moteur du jeu pathologique est « la sensation voluptueuse de vertige et la peur ressenties ».

Cependant , d'autres variables interviennent comme des fantaisies de toute puissance impliquant les proches, lorsque, par exemple, le joueur imagine qu'il va devenir très riche ; des distorsions cognitives qui affectent la capacité du joueur à percevoir correctement sa situation financière, ses chances ; une illusion de contrôle , des superstition ; des facteurs affectifs ( anxiété chronique, dépression soulagées par l'excitation du jeu) ; des renforçateurs environnementaux ( l'atmosphère, le décor d'un casino ).^30(*)

Selon le DSM-IV (1996), le jeu pathologique, répertorié dans les troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs, est définit comme une :

A) Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

1-Préoccupation par le jeu (par exemple, préoccupation par la remémoration d'expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procurer de l'argent pour jouer) ;

2-Besoin de jouer avec des sommes d'argent croissantes pour atteindre l'état d'excitation désiré ;

3- Efforts répétés, mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu ;

4- Agitation ou irritabilité lors de tentative de réduction ou d'arrêt de la pratique du jeu ;

5- Recours au jeu pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple, des sentiments d'impuissance, de culpabilité, d'anxiété, de dépression) ;

6- Retour fréquent au jeu, après avoir perdu de l'argent au jeu, pour recouvrer ses pertes ;

7- Mensonge à sa famille, à son thérapeute ou à d'autres pour dissimuler l'ampleur réelle de ses habitudes de jeu ;

8- Actes illégaux, tel que falsification, fraudes, vols ou détournement d'argent pour financer la pratique du jeu ;

9- Mis en danger ou perte d'une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d'étude ou de carrière à cause du jeu ;

10- Recours aux autres pour obtenir de l'argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu.

Pour Adès et Lejoyeu (2001), le jeu pathologique (gambling) est défini comme « un comportement répété et persistant de jeu d'argent exposant à des conséquences sociales, professionnelles et individuelles négatives ». Le jeu devient le centre de l'existence du sujet au détriment d'autres investissements affectifs et sociaux.^31(*)

La phénoménologie de l'achat compulsif est la suivante : il apparaît comme une impulsion soudaine, une envie irrésistible qui s'accompagne d'une forte tension intérieure ; le sujet se sent à la fois excité et coupable de l'acte auquel il va se livrer.

Cette tension qui précède, soutient et accompagne l'acte d'achat, se trouve momentanément réduite après l'acquisition d'un objet souvent inutile, parfois même acheté en plusieurs exemplaires.

La tension qui sous-tend la compulsion entraîne une perte du contrôle et les achats sont renouvelés pour tenter de maintenir un niveau suffisant de soulagement.^32(*)

Les acheteurs pathologiques dépensent beaucoup pour eux, mais aussi pour autrui. L'argent n'est ni leur possession ni celle des autres. L'argent permet d'accéder à la sensation de toute-puissance, de quête de l'amour de soi suivi par les regrets et la culpabilité.^33(*)

I-III-I-C. L'Addiction au travail :

L'addiction au travail peut être définie « comme une relation pathologique, égo-dystonique, d'un sujet à son travail, caractérisée par une compulsion à lui consacrer toujours plus de temps et d'énergie. Le phénomène^34(*) est durable et il persiste en dépit de conséquence négatives sur la santé physique et/ ou sur la vie sociale ».

Barbara Killinger (1991) souligne que l'addiction au travail appartient à la réalité de notre société, où elle est même inculquée et récompensée.

L'addiction au travail survient quand les préoccupations ayant trait à la profession dominent la vie de l'individu pour en devenir l'intégralité, à l'exclusion de tout autre aspect de l'existence.

Les moments de loisirs deviennent progressivement des moments d'angoisse que le sujet évite de plus en plus.

Le repos ou la détente sont alors totalement abandonnés, et seuls certains sports peuvent être maintenu, mettant alors l'accent sur la nécessité de « gagner à tout prix ».^35(*)

I-III-II-d. L'Addiction au sexe :

L'addiction au sexe est définit comme « un processus addictif qui s'exprime à travers le sexe, la dépendance compulsive à certains formes de comportements sexuels, utilisé comme moyen de réguler la vie émotionnelle et l'estime de soi ».^36(*)

Pour Carnes et bon nombre d'auteurs, l'addiction sexuelle, bien qu'elle soit sujet à controverse, est une réalité clinique.

L'addiction au sexe se distingue de la pratique de certaines formes particulières d'activité sexuelles, comme les perversions, et de l'excès de relations sexuelles conventionnelles sans conséquence pour le sujet.^37(*)

Carnes (1983) a proposé un test de dépistage des troubles sexuels addictifs composé de 25 items. Le sujet répond par oui ou non. Les questions concernent les abus sexuels dans l'enfance ou l'adolescence, la lecture de revues pornographiques, les antécédents familiaux de troubles sexuels, la préoccupation par des pensées liées à la sexualité, la maîtrise du comportement sexuel, l'illégalité de la pratique sexuelle, les conséquences sur la vie familiale, etc.

I-IV. Différentes formes d'Addiction :

Plusieurs études réalisées en Europe et aux Etats - Unis mettent en évidence que les femmes toxicomanes ont connu plus d'événements traumatisants dans leur vie notamment en terme de violence sexuelle que les sujets témoins.

Il semblerait que les femmes sexuellement abusées restent dépendants des drogues quatre fois plus longtemps que celles n'ayant pas connu de tels traumatisme.^38(*)

Varescon (2005) écrit : « la toxicomanie des femmes présent un degré de dépendance très sévère, qui dure le plus souvent depuis plusieurs années.

Elle s'accompagne le plus fréquemment d'un isolement, d'un mode de vie précaire associé à une forte désinsertion sociale.

Le pourcentage de femmes toxicomanes contaminées par le VIH est supérieur à celui des hommes toxicomanes, du fait de la prostitution et du fréquent partage de seringues.

La plupart des cliniciens signalent la prédominance de la symptomatologie dépressive et anxieuse. Presque toute les femmes toxicomanes ont tenté au moins une fois de se suicider ou ont adopté des conduites à risque autres que la toxicomanie.

Les perturbation de l'estime de soi sont significativement plus massive et leur vécu persécutif plus marqué que chez les hommes. Ces femmes se sentent méprisées, rejetées, et l'escalade de leurs conduites déviantes majore leurs sentiments de dévalorisation. Elles sont peu sûres d'elles, éprouvent des difficultés majeures à exprimer leurs opinions et à défendre leurs droits sans avoir recours à des attitudes hostiles qui cachent souvent mal leur passivité. ^39(*)

L'alcoolisme féminin présent un taux de malignité supérieur à celui de l'homme, écrivait Alonso-Rodriguez, surtout quant aux aspects suivants : un rejet de la société plus poussé et un abandon plus fréquent du foyer conjugal consécutivement à l'alcoolisme ;une période plus longue d'évolution solitaire et secrète, raison pour laquelle le diagnostic apparaît le plus souvent assez tardivement ; une instauration plus rapide de l'état d'alcoolisation , accompagné d'une série d'alcoolpathies.^40(*)

Des facteurs de risque de l'alcool - dépendance chez les femmes ont été proposés : le chômage, la précarité de l'emploi, l'isolement, la présence actuelle d'une dépression, d'un trouble anxieux ou d'un trouble de la personnalité , les antécédents d'abus sexuels dans l'enfance, les antécédents de troubles dépressifs ou anxieux.^41(*)

I-IV-b - Chez les adolescents :

l'adolescence est une période de modification corporelles, d'ouvertures relationnelles, de recherche d'identité, de curiosité, de quête d'autonomie, d'attirance vers ce qui est interdit, voire dangereux, d'attrait vers ce qui est censé être réservé au monde des adultes.

Dans cette phase de remaniement de la personnalité, certains adolescents peuvent être amenés à consommer des drogues, ce qui explique que l'adolescence est une période d'entrée dans l'utilisation de substances psychoactives et représente la tranche d'âge la plus touchée « qu'il s'agisse de tabac, d'alcool, de canabis ou d'autres produits illégaux, l'usage débute le plus souvent avant l'âge de 20 ans ».^42(*)

Sur les causes qui amènent un adolescent à consommer des substances illicites, Jeammet (1983) écrit sur le remaniement identitaire : l'ensemble des changements physique, psychologique et relationnels traduit une rupture avec le passé de l'adolescent. Il n'est plus un enfant mais n'est pas encore un adulte.

La période de l'adolescence va donc situer le sujet dans une quête identitaire. Il va devoir trouver de nouveaux objets d'investissement, de nouveaux modèles identificatoires autres que ceux des parents ou de l'entourage proche. C'est l'époque où le familier repoussant, où l'extérieur attire mais effraie également. De ce fait, une redéfinirions des frontières entre l'adolescent et son environnement, entre son espace psychique interne et le monde externe autour de laquelle se joue son identité et sa capacité d'individuation doit s'opérer.

Ainsi, dans le meilleure des cas, lorsque les assises narcissique du sujet sont suffisamment bonnes, l'adolescent va réussir à s'adapter aux changements pour assumer son identité de genre et avancer sur le chemin de la sexualité adulte.

Pour d'autres adolescents, ce remaniement identitaire va être difficile, angoissant, teinté de souffrance.

Une des réponses à ce mal-être pourra être la consommation de drogues comme moyen d'apaisement des tensions. ^43(*)

L'identité groupale remplace ou du moins peut compléter l'identité individuelle déficitaire de l'adolescent, globalement, il apparaît de fortes corrélations entre la consommation de produits licites et illicites par les pairs et la consommation des adolescents.^44(*)

La notion de rite recouvre une dimension socioculturelle et une dimension personnelle. Le rite a des caractéristiques propres : il met obligatoirement en jeu le corps dans un agir qui mobilise. ^45(*)

L'initiation à la consommation de substances psychoactives, fumer sa première cigarette, connaître une premier ivresse... signent une sorte de passage et conduit à un nouveau statut. La notion de rite peut s'entendre comme un rite de passage à l'âge adulte en bravant l'interdit.^46(*)

Mais n'oublions pas que la consommation régulière, abusive chez l'adolescent est associée le plus souvent à une comorbidité psychiatrique.

Ainsi des études ont mis en évidence des corrélations entre les aspects dépressifs, les conduites suicidaires et ce type de consommation d'alcool.

On sait que la proportion de buveurs en population générale tend à diminuer avec l'âge.

Les femmes sont moins susceptibles de boire que les hommes, après 65 ans. La baisse de la consommation résulte en partie des facteurs physiologiques associés au vieillissement.

La baisse de la teneur en eau du corps, le ralentissement des fonctions métaboliques, mais également la réduction des rôles sociaux peuvent être propices à la consommation. Ecrit Varescon (2005).

L'alcoolisme du troisième âge est rarement diagnostiqué. Pourtant, plusieurs études anglo-saxonnes ont mis en évidence le lien entre alcoolisme du troisième âge, dépression et suicide.^47(*)

Scholz et coll. (1995) puis Goldstein et coll (1996) ont identifié des facteurs de risque de développer un alcoolisme chez les plus de 60 ans : des opportunités et des circonstances propices à la consommation, des troubles de l'humeur, un manque de support social, l'ennuie, des antécédents de consommation d'alcool à problème, des douleurs physiques et les insomnies.^48(*)

I-V. Modèles de l'Addictions :

Les substances psycho actives, le tabac, l'alcool, l'ecstasy ont en commun d'augmenter la quantité du neuromédiateur dopamine dans le « système de récompense » du cerveau, également appelé système hédonique, au fait partie du système limbique.

Le système sérotoninergique est également en cause dans certains troubles du comportement, dans les troubles compulsifs et dans les manifestations dépressives.

Des expériences réalisées sur des animaux ont permis de mettre en relation les sécrétions de corticostérone et les conduites de recherche de nouveauté.

Pour discuter sur cette approche c'est nécessaire d'abord on explique le stade oral.

Le stade oral est le premier stade selon Freud du développement de la sexualité infantile, dans lequel la cavité bucco-pharyngée et les lèvres constituent la zone érogène et où le plaisir est fournit par l'excitation qui accompagne l'activité de tétée du mamelon maternel ou de son substitut, le biberon .Il est à noter que la bouche reste une zone érogène visible, alors que les autres zones érogènes sont ou seront cachées.

Dans les « trois essais sur la théorie de la sexualité » en 1905 Freud analyse les processus psychique en jeu chez le bébé dans ce qu'il appelle la « sexualité orale » et qui subsistent chez l'adulte comme facteurs d'excitation sexuelle dans certaines perversions mais aussi dans les plaisirs préliminaire à la satisfaction génitale : baiser, caresse du mamelon, succion des organes génitaux.^49(*)

Karel Abraham en1924, a différencié le stade orale en un stade orale précoce préambivalent, dominé par le plaisir de succion, correspondant au premier semestre de la vie ; et un stade sadique-oral ou cannibalique, contemporain de la poussée dentaire, avec l'apparition du désir de mordre, l'angoisse de détruire l'objet aimé et d'être dévoré à son tour par lui.

La fixation au stade oral se traduit par une personnalité caractérisée par l'égocentrisme, la passivité, l'avidité, la dépendance et un besoin continu d'amour inconditionnel, et enfin une tendance à la consommation de la drogue, l'alcool ou autres substances. la régression au stade oral précoce peut conduire à la schizophrénie, tandis que la régression au stade sadique oral ouvre la voie à la psychose maniaco-dépressive, à la manie, à l'hypocondrie, aux dépressions, aux maladies psychosomatiques.^50(*)

Cependant Freud la connaît bien puisqu'il consomma lui-même de la cocaïne à partir de 1883. Freud est impressionné par les travaux de l'époque sur la cocaïne, notamment sur ces éventuels pouvoirs de guérison de la morphinomanie convaincu de son efficacité comme modificateur de l'humeur, il en offrit à sa fiancé marta Bernays et à son meilleur ami E,Vonflishl . Écrit Varescon (2005).

Sinon il mis brusquement fin à ce fait par suite de la mort son ami à qui il en avait recommandé l'usage.

Mais dès 1897 Freud tente de trouver des explications à la toxicomanie .ses écrits sur l'importance capital de la sexualité dans la vie psychique l'amène à parler de la masturbation comme un déplacement d'une forme d'addiction ;

« J'en suis venu à croire que la masturbation était la seule grande habitude, le besoin primitif et que les autre appétits tels que le besoin d'alcool, de morphine, de tabac, n'en sont que des substitutions, des produits de remplacement ».

Puis Freud (1905) propose un rapprochement entre les toxicomanies et le psychonévroses : « ce sont les intoxications et les phénomènes dus à l'abstinence de certains toxiques, chez les toxicomanes qui parmi tous les tableaux cliniques que nous offre l'observation, se rapprochent le plus des vrais psychonévroses ».

Ainsi il écrit : « nous ne pouvons pas nous passer de sédatif. Ils sont peut-être de trois espèces [...] de fortes diversions, qui nous permettent de considérer notre misère comme peu de choses, des satisfactions substitutives qui l'amoindrissent, enfin des stupéfiants qui nous y rendent insensible.

L'un ou l'autre de ces moyens nous est indispensable [....] les plus intéressantes méthodes de protection contre la souffrance sont encore celle qui visent à influence notre organisme » et « la plus brutale , mais aussi la plus efficace des méthodes destinées à exercer pareil influence corporelle et la méthode chimique, l'intoxication ».^51(*)

Sur la fixation à la période orale, Marineau écrit : « le jeune enfant doit satisfaire dés la naissance le désire de nourriture. Il reçoit de la mère (ou son substitut) ce donc il a besoin et est ordinairement comblé. Pour lui ce prolongement de désir, à savoir le lait maternel qu'il reçoit, est sien et est incorporé en lui.

L'objet réel, à savoir le sein, est ainsi intériorisé par l'enfant et prend place au premier rang dans le monde du fantasme : dans l'ordre symbolique, c'est ici que l'on retrouvera certaines significations fondamentales de l'alcool : il sera liquide comme le lait, satisfaisant pour étancher une soif ou une faim, il entrera dans le corps et deviendra sien, il procurera en définitive un état de bien être physique semblable à celui qu'atteint le bébé repu. Cela est applicable aussi à la drogue, source de bien-être et de soulagement ».

Et « c'est dans cette perspective que l'on parlera souvent du toxicomane comme de quelqu'un de « fixé » à la période orale, ne se satisfaisant que de gratifications immédiates, et qui est essentiellement passif et dépendant ( c'est la mère qui satisfait le désire de l'enfant) ».^52(*)

Pour Bergeret (1982), il n'existe aucun modèle unique de la personnalité toxicomaniaque. Il met en évidence un certain nombre de caractères communs aux divers aménagement rencontrés dans la clinique :la dépression, les carences identificatoires et l'incapacité à gérer la violence naturelle qui, non élaboré, engendre le besoin de nuire aux autres et à soi-même.

Toutefois Bergeret nous renseigne sur la personnalité du toxicomane. Il décrit les toxicomanes selon leur structure de personnalité. Les toxicomanes de structure névrotique et les toxicomanes de structure psychotique.

Les névrotiques présentent une organisation de leur économie mentale centrée autour de la problématique génitale et d'une conflicutalisation se situant autour de la représentation oedipienne.

Les psychotiques manifestent des conduites comportementales les risques de débordement de leur imaginaire en difficulté avec le registre de la réalité. Il ajout une autre catégorie de toxicomanes, qui est moins typée que les deux précédentes : celle des toxicomanes dépressifs.^53(*)

Charlet_Nicolas (1981, 1982,1985) s'attache à montrer la relation passionnelle qui lie le sujet addicté à son objet drogue (comme la passion du fumeur pour la cigarette).

Pour l'auteur, la passion est cette relation forte, prégnante, vitale, qui projette le sujet addicté de tout son être vers l'objet drogue et qui impliques la nécessité de la répétition de comportements ordalique à risque sévère, comme dans l'addiction tabagique.

Les fumeurs, toujours à la frontière entre la vie, la maladie et la mort, ne risquent-ils pas leur santé ? ce n'est pas pour devenir un surhomme qu'un fumeur se met en risque, met son corps en danger, mais c'est en fait pour être simplement en droit de vivre, pour être un homme, pour réussir à vaincre la mort. ^54(*)

Pour Charles-Nicolas (1985), l'addiction est une protection contre autrui et vient colmater une blessure narcissique. Le sentiment d'inefficacité, d'impuissance des fumeurs face à la vie dépendance , en raison de leur difficulté à trouver une identité, va les amener à rechercher un sentiment d'individualité à travers des actes singuliers marquant leur différence et leur conférant le sentiment d'existé.

Certains fumeurs passent leur temps à se protéger d'autrui. Ils sont constamment menacés et s'occupent perpétuellement à amortir l'agression et l'intrusion possibles.

Cette recherche de protection contre l'agression et l'intrusion, passe par la cigarette. C'est fréquemment que les fumeurs se précipitent sur leur cigarette après une blessure narcissique apparemment minime : une contrariété, un léger contretemps, un embouteillage sur la route, une phrase anodine,....

Pour Gutton (1984), les addiction révèlent des actes d'incorporation olfactive (sniffing), respiratoire (toxicomanie, tabagisme), cutanée (injection), anale, génitale.

L'addiction tabagique apparaît donc comme une série d'actes d'incorporation respiratoire. Ces actes expriment la dimension du plaisir sous des formes diverses. Ces pratiques d'incorporation évoqueraient des comportements marqués par l'avidité comme la boulimie, la potomanie, l'ingestion d'alcool, certaines tentatives de suicide et auto - mutilation, les saignements auto-provoqués, certaines pharmacodépendances et certains comportements sexuels à l'adolescence.

Ces incorporations réelles ont pour caractéristiques les aspirations impétueuses, l'avidité surprenante et la consommation effrénée.

La particularité de ces comportements réside dans l'existence d'auto -érotismes qui supposent l'utilisation d'une zone corporelle et d'un objet extérieur.^55(*)

Pour Pédinielli (1985,1996), l'usage du tabac fait partie des conduites à propos desquelles le terme d'addiction a pu être employé.

Il parle d'addiction tabagique lorsque le fumeur est dans l'incapacité à mettre un terme à ce comportement addictif qui, par ailleurs, apparaît comme une lutte contre l'angoisse, une recherche de plaisir liée à une érogénéité particulière (respiratoire et /ou olfactive) et une tentative de maintien de son identité et de sa cohésion interne par le recours à l'automatisme du geste, à ses bénéfices secondaires moteurs, narcissique et sociaux et par la confrontation à la mort.

Il rapproche les conduites addictives, d'autres pathologies comme les manifestations dépressives.^56(*)

Winnicott (1969) écrit « on peut définir l'addiction en terme de régression au stade primitif où les phénomènes transitionnels ne sont pas mis en question. Cette stagnation à l'illusion primitive va engluer le sujet dans le stade des satisfactions hallucinatoires, en le condamnant à investir l'absence même, en lieu et place de l'objet de désir.

Il devient alors possible de nier l'importance de l'objet humain et de faire l'économie de l'ambivalence avec l'objet aimé. » et « ces défenses narcissiques pathologiques entraînent un défaut fondamental dans l'idéal du moi, l'estime de soi et le sentiment d'identité personnelle Que le toxique ait une valeur de bon ou de mauvais objet, qu'il soi faussement prétendu idéal ou persécuteur ». Winnicott retient le fait que les addictions servent à protéger le sujet contre la dépression, voire la psychose.

Elles ont une valeur défensive pour le moi. Elles servent aussi à colmater une blessure narcissique.^57(*)

Kohut (1974) estime que le trouble narcissique est au centre de la psychopathologie de toute addiction. Il considère l'addiction comme une forme de narcissisme pathologique.

Ce qui caractérise les personnalités narcissiques, pour lui, c'est le manque d'une « structure psychologique interne », capable de réduire la tension et de réguler l'estime de soi. L'addiction, quelle qu'elle soit, viendrait alors combler ce manque, ce vide structural à l'intérieur du soi en réduisant la tension et en régulant l'estime de soi.

Dans cette perspective, l'addiction semble être une tentative désespérée pour « rendre bon » cet échec en intériorisant les fonctions du soi-objet.

L'addiction apparaît comme un compromis entre deux échecs : celui de l'intériorisation et celui des défenses narcissiques, compromis entre deux échecs : celui de l'intériorisation et celui des défenses narcissiques (Jeammet, 1991).^58(*)

L'approche cognitivo-comportementale s'intéresse essentiellement aux mécanismes psychologiques acquis par le sujet pour expliquer l'installation de la toxicomanie ainsi que son maintien.

L'approche cognitivo - comportementaliste accorde une grande importance aux représentations et aux croyances du sujet. Le modèle principe fut celui de la dépression dans les années 55 aux Etats-Unis. En 1993, ce modèle est repris et appliqué à la toxicomanie, il peut être décrit brièvement de la manière suivante :

Les processus cognitifs (assimilation, accommodation) traitent l'information (stimuli) en fonction des schémas cognitifs (représentations organisées en mémoire à long terme). Ce traitement consiste à transformer et filtrer l'information pour aboutir à des événements cognitifs (pensée et image mentale) qui interagissent avec le comportement moteur.

Ellis et ses collègues dans Rational - Emotive theraphy with alcohlics substance abusers montrent que ce sont les croyances qui jouent un rôle important dans la consommation de drogue ou l'abandon.

L'attitude de la personne toxicomane est souvent inconsciente, exigeante et inflexible.

De ce point de vue, la personne toxicomane ne peut pas tolérer l'échec et lorsqu'elle se confronte à de nouveaux problèmes, elle a souvent les croyances suivantes qui causent la reprise de consommation de drogue:

La théorie de l'apprentissage social émis par Albert Bandura (1976) dans ses versions successives a introduit des composantes cognitives telles que l'efficacité personnelle et l'anticipation du résultat. Cette théorie a largement influencé le modèle de prévention des rechutes de G. Alan Marlatt (1985). L'hypothèse de base est qu'un patient qui s'engage sur la voie de l'abstinence sans avoir les moyens nécessaires de gérer efficacement une situation à haut risque risquerait de consommer à nouveau de l'alcool.^62(*)

La théorie des systèmes familiaux avance que chaque membre affecte et est affecté par les autres. Les liens entre les membres de la famille sont donc à étudier dans une dimension circulaire.

Les concepts clés de la théorie des système sont : limites (qui génèrent les règles du fonctionnement familial), hiérarchie, règles, causalité, hoèostasies, écrit Pearlman (1988).^63(*)Associés à ces concepts, les paradigmes :

1) soulignent des lieux de crises spécifiques à l'addiction comme la séparation des jeunes gens avec leur famille ou les triades « pathologique » d'interaction (ex : un parent est très proche du jeune toxicomane et l'autre parent le rejette) ;

2) proposent un modèle général de fonctionnement (et de dysfonctionnement comme la théorie de Bowen). Cette théorie met l'accent central sur le travail de la différenciation du self et de ses avatars : perturbations dans la triade parent-enfant addicté, rôle des émotions familiales et de leurs perturbations, rôle de projections ....Des styles parentaux prédisposent les enfants à l'addiction :

Parents alcooliques, parents totalitaires, parents en demande excessive, parents peu protecteurs ;

3) les perturbations cognitives impliquées dans la théorie de la codépendance : est postulé un mode de relation pathologique entre l'addicté et son entourage qui génère une expérience subjective dépréciative, un besoin morbide d'être aimé, une faible estime de soi, une omnipotence envers autrui, une propension à souffrir et une faiblesse dans le contrôle des comportements. La théorie de la codépendance insiste sur les distorsions cognitives impliquées.^64(*)

En prenant l'exemple d'un couple dont le marie est alcoolique ; Rousseau va illustrer la notion d'alcoolisme conjugué. Il précise quatre figures de femmes qui vont contribuer au système :

La femme spécialiste. Elle connaît avant son union ce qu'est l'alcoolisme, elle-même ayant eu un père, un frère ou un proche alcoolique. Soit elle banalise l'alcoolisme comme une conduite normale soit elle refuse l'alcool et se positionne comme régulateur des rapports de force dans la famille ;

La femme dominatrice. Elle gère tout au foyer : l'éducation des enfants, les taches ménagères, administratives etc. C'est une femme de devoir préoccupée par son

Rôle de bonne mère et bonne épouse, la place de l'homme à la maison l'indiffère ;

La femme soignant. Elle a connu la conduite alcoolique avant l'union et a voulu l'aider, pensant que, grâce à elle, son mari retrouverait l'abstinence. Le mari est considéré comme un enfant de plus et donc vécu comme moins dangereux qu'un homme qui pourrait la désirait sexuellement ;

La femme déçue. Elle a connu des ruptures, des deuils non faits. Le mari vient combler un manque et peut importe s'il est alcoolique.

Dans le cas où c'est la femme qui est alcoolique, le rôle du mari a été identifié. Le plus souvent, le mari est peu présent à la maison, davantage tourné vers sa vie professionnelle et / ou social, l'essentiel de ces investissement se fait à l'extérieur. La vie relationnelle au sein du couple et de la famille est très pauvre en affects.^65(*)

Pelle a proposé une véritable théorie psychosociale de l'addiction aux substances. L'ensemble des facteurs biologique et de personnalité ainsi que l'environnement sociale, culturel et politique sont à prendre en considération pour tenter de comprendre la toxicomanie. En fait, ce que propose Peele c'est une approche intégrative des addictions.

Il insiste sur l'expérience mémorisée par le sujet lorsqu'il utilise un psychotrope et la façon dont cette expérience s'inscrit dans la vie du sujet.

Les phénomènes clés qui peuvent expliquer la dépendance sont les suivants : connaître l'ensemble des substances ayant un véritable potentiel addictif ; reconnaître les effets différents d'une même substance selon l'individu qui la consomme et selon le contexte culturel ; repérer le rôle des groupes et des facteurs sociaux sur l'utilisation de la substance et sur l'arrêt de la consommation ; étudier l'impact des événement de vie sur l'installation de la dépendance.^66(*)

Selon Cormier (1984) la toxicomanie pourrait être conçue comme un style de vie. Considéré sous cet angle, la toxicomanie en vient à représenter pour la personne une technique d'adaptation particulière. La position de l'auteur renvoie davantage à une sorte de stratégie de coping, c'est à dire que le sujet tente de maîtriser, de réduire ou de tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ses ressources.^67(*)

George Greaves propose une théorie existentielle de la dépendance. Selon Maslow 1954, La principale motivation des être humains résiderait dans la satisfactions de leur besoins fondamentaux et dans la réalisation de ses aspirations profondes. Lorsque l'individu peut satisfaire ses besoins et aspirations, il en résulte un sentiment de plénitude, de bien être.

Les états altérés de conscience servent à l'organisme de mécanisme d'adaptation ; selon Greaves, certains adolescents ou adultes seraient moins aptes à accéder à de tels états altérés de conscience, en raison de processus pathologiques comme l'anxiété.

Ces individus useraient de psychotropes pour ressentir malgré tous ces états, plus exactement pour retrouver un mode d'être au monde leur permettant d'éprouver à la fois des états de conscience normaux, et des états altérés. Tout usage de drogue visant à modifier les caractéristiques d'une personnalité pathologique doit être considéré comme une forme d'automédication.^68(*)

Certains d'aspects dimensionnels de la personnalité sont les facteurs de vulnérabilité à l'addiction. Le terme vulnérabilité vient du latin vulnus, vulneris qui signifie blessure. Il désigne la potentialité d'un sujet à développer un type de maladie.

Il s'agit d'identifier les principaux facteurs de risque qui vont rendre un individu vulnérable à l'alcoolisme ou la toxicomanie.

La recherche de sensations est issue des travaux de Zuckerman et est évaluée grâce à l'échelle de recherche de sensations. Elle est composée de quatre facteurs principaux :

La recherche de danger et d'aventure, la recherche d'expérience nouvelles, la désinhibition, la susceptibilité à l'ennui.

Selon les études, la quantité d'alcool consommée chez les garçons est corrélée aux facteurs « recherche de danger et d'aventure » et « désinhibition » et, chez les filles, au seul facteur « désinhibition » et susceptibilité à l'ennui.^69(*)

Rotter (1966) a défini le lieu de contrôle comme une croyance généralisée de l'individu dans le fait que les cours des événements et leur devenir dépend ou non de son comportement. Ainsi, un lieu de contrôle interne se réfère à une croyance généralisée selon laquelle ce qui arrive dépend du sujet, tandis qu'un lieu de contrôle externe se réfère à une croyance généralisée selon laquelle les événements sont attribués à des facteurs externes : chance, destin, hasard.^70(*)

De nombreuses études ont démontré dans le demaine de la santé l'incidence positive de la perception par le sujet d'un lieu de contrôle interne face à leur état de santé.

La majorité des auteurs s'accordent à dire qu'un lieu de contrôle externe serait indicateur d'un pronostic moins favorable , de dépendance plus longue aux substances, de rechutes, d'une attitude passive alors qu'un lieu de contrôle plus interne prédit une attitude plus responsable, plus active et serait de meilleur pronostic.^71(*)

Les études de Waitman (1989) & shultz (1992) révèlent que les personnes du lieu du contrôle externe (je suis incapable, je ne peut pas contrôler mes événements de ma vie) ont plus tendance à la consommation d'alcool et de drogues que ceux qui ont le lieu du contrôle interne ; et c'est pour cette raison qu'ils sont plus stressés et ont moins de confiance en soi, par conséquent ils consomment les drogues pour calmer leur angoisse.^72(*)

Cependant, les travaux concernant le type de contrôle des patients alcooliques apportent des résultats parfois contradictoires. Ces contradictions ont amené une équipe belge ^73(*)à émettre l'hypothèse selon laquelle les sujet alcooliques auraient un lieu de contrôle subjectif (idéal de référence) forte interne alors que dans les faits, ils se comportent de manière particulièrement externe et dépendante.

L'impulsivité est définie comme « une tendance aux actes soudains et incoercibles, échappant au contrôle de la volonté et se déroulant quasi automatiquement^74(*) et inéluctablement lorsqu'ils ont été commencés ».

Des auteurs suggèrent que la consommation de drogues peut être considérée comme un comportement impulsif. De plus, l'impulsivité est corrélée positivement à l'addiction aux substances psychoactives.^75(*)

Quelques études longitudinales ont identifié l'impulsivité chez l'enfant comme un facteur de risque à la consommation de substances à l'adolescence ou à l'âge adulte.

Après avoir fait passer l'échelle d'impulsivité de Barrat composée de 34 items à choix forcé regroupés en trois facteurs : l'impulsivité motrice, l'impulsivité cognitive et les difficultés de planification, une étude française a montré que les trois types d'impulsivité sont associés à une conduite d'abus ou dépendance à une substance.

De plus, les sujets les plus impulsifs ont une plus grande probabilité de présenter une conduite addictive ou d'avoir un tel trouble dans leurs antécédents. ^76(*)

« L'hyperactivité avec troubles déficitaire de l'attention chez l'enfant est considéré comme un facteur de risque pour la dépendance aux substances psychoactives.

Elle se définit comme un mode persistant d'inattention et /ou hyperactivité / impulsivité plus fréquent et plus sévère que ce que l'on observe habituellement chez des sujets d'un niveau de développement similaire.

Par ailleurs, des études ont montré que des enfants à haut risque de survenue d'un abus ou d'une dépendance présentaient des perturbation cognitives et de la régulation comportementale, affectant essentiellement les domaines suivants : capacité d'organisation, attention, raisonnement abstrait, capacité d'anticipation, jugement, contrôle de soi et contrôle de l'activité motrice. »^77(*)

C'est en 1896 que Ribot crée le néologisme « anhédonie » pour définir l'incapacité à éprouver du plaisir, qui peut être mesurée par l'échelle d'anhédonie physique de Chapman. C'est une échelle composée de 61 items adaptée et validée en français.

Les études tendent à montrer que les scores obtenus à l'échelle d'anhédonie sont plus élevé chez les toxicomanes que chez les témoins. Les sujets qui auraient des difficultés à éprouver du plaisir pour des stimulations banales auraient une probabilité plus grande de présenter une conduite addictive. Ecrit Varescon (2005).

En 1972, Sifnéos propose le terme d'alexithymie pour désigner le fonctionnement de nombreux patients sous forme d'affection organiques chronique à fortes composantes psychosomatique. « Une vie fantasmatique pauvre avec comme résultat une forme de pensé utilitaire, une tendance à utiliser l'action pour éviter les conflits et les situations stressante, une restriction marquée dans l'expression des émotions et particulièrement une difficulté à trouver les mots pour décrire ses sentiments ».^78(*)

Les derniers résultats français, proposés par le Réseaux Dépendance, concordent avec les données de la littérature. Sur 124 sujets toxicomanes, 43,5 % seraient alexithymiques, indépendamment des variables sociodémographiques, de la catégorie socioprofessionnelle.

Les données mettent en évidence un lien entre dépression et alexithymie notamment pour ce qui concerne la composante émotionnelle.

La dépression semblerait favoriser alexithymie qui apparaît comme secondaire et de nature multidimensionnelle.^79(*)

Les auteurs définissent généralement la dépendance interpersonnelle comme un ensemble de pensées, de croyances, de sentiments et de comportements, se traduisant par le besoin de fréquenter étroitement, d'interagir et de compter sur des personnes chères ou estimées.

De façon générale, la plupart des études prouvent que les sujets alcooliques ont des scores plus élevés que les sujets contrôles. ^80(*)

De façon plus sûre, il semblerait que la dépendance affective serait prédictive de rechute chez l'alcoolique. Mais il faut rappeler les résultats des travaux d'Hirschfeld qui mettent en évidence un lien entre dépression et dépendance affective. La dépendance affective augmente en fonction du niveau de dépression. ^81(*)

Sur cette conception, nous discuterons complètement en troisième partie de cette mémoire.

I - VII. Prévention :

Depuis l'antiquité, les sociétés ont souhaité anticiper la survenue d'un mal et intervenir pour le détruire ou le contrecarrer. Actuellement la société et les pouvoirs publics mettent place des stratégies de prévention et de soins pour les addictions.^82(*)

- la prévention primaire a pour objectif d'éviter l'apparition du phénomène en s'adressant à un public présumé non touché ; elle vise à empêcher qu'un trouble, un processus ou un problème ne se produisent.^83(*) Sancho 1983 écrit : les actions de prévention primaire visent à supprimer ou à diminuer l'exposition aux facteurs de risque ou à protéger l'individu contre l'action de ces facteurs.^84(*)

- la prévention secondaire vise à reconnaître un trouble, un processus ou un problème, puis, le plus rapidement possible, à les supprimer, ou à les modifier, dans un sens positif, elle entend traiter les toxicomanes avérés pour réduire leur dépendance et éviter que ne se développent des complications.

- la prévention tertiaire vise à enrayer ou retarder le développement d'un trouble, d'un processus ou d'un problème et de leurs séquelles, alors même que persiste la situation qui l'a suscité ; elle s'intéresse à la réinsertion des anciens toxicomanes en développant des stratégies de prévention des rechutes.^85(*)

Dans le cadre d'une toxicomanie avérée, un modèle de prévention de la rechute a été proposé par Marlatt et Gordon en 1985, fondé sur la restructuration cognitive du sujet toxicomane. La patient va être amené à imaginer une rechute, en identifiant le contexte situationnel et émotionnel. Le sujet évoque alors les différentes stratégies possibles destinées à éviter la rechute. Différents techniques sont proposées au sujet comme des techniques de relaxation pour atténuer le stresse et l'anxiété.

D'autres stratégies vont avoir pour objectif d'intervenir de manière globale sur la vie du sujet.

Par exemple, le sujet est amené à restructurer sa journée en remplaçant les moments propices à la consommation par des activités procurant une gratification. Un aspect originale du modèle de prévention de la rechute est la dissociation faite entre rechute et récidive. ^86(*)

Marlatt et Gordon ^87(*)ont décrit le possible effet de violation de l'abstinence : un sujet abstinent qui consommes à nouveau se sent vaincu et impuissant et pense qu'il est condamné à rester toute sa vie toxicomane. Cette dimension est prise en compte en comprenant la rechute occasionnelle comme faisant partie intégrante du traitement et en

La considérants comme un élément à partir du quelle un travail pourra s `élaborer les techniques acquises renforceront le sentiment de contrôle et d'efficacité perçue du patient sur son comportement.

I -VIII. Traitement :

Divers auteurs ont tenté de regrouper les différents types d'aide envisageable pour les toxicomanes :

- des aides médico - pharmacologique : la désintoxication médicale, le traitement par antagonistes pharmacologiques et par substances aversives, le traitement par substitution ;

- des aides de nature psychiatrique et psychologique : les approches psychothérapeutiques ;

Depuis quelques années, les politiques de santé publique sont plus axées sur la prévention des risques que sur l'abstinence. C'est dans ce cadre que les produits de substitution s'inscrivent.

Le toxicomane actif peut, à un moment donnée de son parcours ou de façon plus régulière, avoir recours à des produits de substitution pour différents raisons :

I-VIII- b- La thérapie cognitive - comportementale (TCC) :

I-VIII-c- La cure analytique ou psychothérapie d'inspiration psychanalytique :

Charles - Nicolas (1988) ^90(*)propose de prendre en compte l'histoire du sujet, le fait de favoriser ses émotions, ses sentiments, ses affects et la restauration de l'estime de soi. L'auteur prévoit deux étapes au traitement : la psychothérapie de soutien et la psychothérapie psychanalytique. La première visera à renforcer les défenses de la personnalité et à réduire l'anxiété, le thérapeute représentant d'abord la drogue, puis le moi auxiliaire du patient.^91(*)

La question de l'alliance thérapeutique a été posée par Jeammet, concernant plus particulièrement les adolescents consommateurs de substances. Jammes expose avec pertinence ce que tout thérapeute doit savoir lorsqu'il s'engage dans la prise en charge des adolescents dépendants : « Les adolescents sont exemplaires des difficultés de l'approche psychothérapique et de la remarquable et dangereuse ambiguïté de la notion de demande à cet âge.

En effet, attendre qu'ils manifestent d'eux-mêmes une demande n'est pas nécessairement leur laisser exercer leur liberté de choix. Ceux qui peuvent formuler une demande ne sont pas ceux qui sont le plus en difficulté. Pour les autres reconnaître cette demande serait, en effet, admettre une dépendance à l'égard de l'objet que tout leur comportement a justement pour but de nier ».^92(*)

De ce fait, pour que la prise en charge ait le plus de chance de réussir, il faut chercher une alliance thérapeutique avec le consommateur. La relation duelle est parfois difficilement supportable pour l'adolescent, réactivant, chez certains jeunes, une position parentale.

D'autres moyens psychothérapeutique peuvent être utilisés : le groupe, le psychodrame, l'approche corporelle, la thérapie familiale, quel que soient les courants théoriques qui les sous-tendent. Les principaux objectifs de la prise en charge psychothérapeutique sont de favoriser l'action de représentation, d'aider le sujet à verbaliser ce qu'il ressent, et ainsi l'amener à comprendre le sens de sa consommation de drogues. Intervenir le plus tôt possible permet d'éviter que l'adolescent s'enferme dans sa conduite de consommation en se coupant de l'environnement et que son estime de lui-même ne soit pas trop endommagée.^93(*)

I-VIII- d. Les thérapies systémiques :

Elles sont basées essentiellement sur les interactions familiales et sur le système de communication interpersonnelle. La participation de tous les membres de la famille est généralement demandée. Selon Sylvie et Pierre Angel (1989), le postulat de la thérapie familiale se formule de la façon suivante : « Les membres de la constellation familiale sont solidairement impliqués dans la conduite toxicomaniaque du patient désigné et doivent être solidairement mobilisés pour que cette conduite cesse, pour que la situation change ».

Les thérapies systémique ont été appliquées dans le champ de la toxicomanie qu'à partir des années 1970 et ont connu des oppositions très vives en raison de leur nouveauté et l'innovation qu `elles introduisaient au sein des pratiques classiques. A présent , leur efficacité n'est plus à démontrer .^94(*)

« Dans les groupes de thérapie de type nord-américain, d'inspiration béhavioristes ou comportementaliste, l'approche est basée sur l'expression des sentiments: il s'agit de thérapies émotionnelles. On note l'absence de toute interprétation symbolique de type psychanalytique.

Ici, l'important ne se situe pas dans le contenu des messages, mais dans l'intensité avec laquelle ils sont délivrés au sein du groupe puis repris par le « thérapeute leader », afin de canaliser les émotions ; ces thérapeutes leaders sont le plus souvent d'anciens toxicomanes.

Ces thérapies partent toutes du modèle du disease concept des Alcooliques anonymes ou des Narcotiques anonymes, où la toxicomanie apparaît comme une maladie « incurable » progressive et mortelle ». La thérapie de groupe est basée sur l'encouragement par les pairs à renoncer aux conduites de dépendance. Les sujets addictifs nient souvent leur dépendance, alors qu'au sein de ces groupes, ils parviennent à l'admettre, à la reconnaître devant soi et devant les autres.

Les programmes comportent un certain nombre d'étapes (sur le modèle des twelve steps des AA et NA), l'objectif de guérison étant l'abandon de l'addiction.

Dans ces groupes conduits par des pairs, chacun s'engage dans le partage de la résolution des problèmes.

Ces programmes sont souvent courts, et l'effet recherché souvent à court terme.

Ils comportent des activités diverses où l'on demande aux patients de se situer dans le présent, au cours de l'expérience groupale qu'ils sont en train de vivre.

Les participants doivent parvenir à « faire peau neuve » et repartir à zéro.

Il s'agit de se débarrasser de son histoire d'une manière parfois violente afin de faire resurgir l'émotion liée à un événement traumatique, dans une visée cathartique.

Ces groupes de thérapie sont des lieux de décharge émotionnelle fondée sur l'effet catalyseur du groupe ». ^95(*)

Les conduites addictives sont une réalité clinique qui menacent les valeurs sociales et individuelles. L'étude des dépendances aux substances psychoactives est à la croisée des facteurs d'ordre social, psychologique et biologique. Dés que l'on étudie les comportements de consommation aux substances psychoactives, on se trouve face à la fois aux facteurs de vulnérabilité psychologique et sociaux. L'étude des conduites addictives est complexe. Tout clinicien qui pratique dans ce champ le sait.

C'est nécessaire de connaître les facteurs de vulnérabilité au développement d'une toxicomanie. Mais en fait, il existe de très nombreuses voies pouvant conduire à l'abus et à la dépendance. Les facteurs de vulnérabilité concernent certains aspects de la personnalité comme la recherche de sensation, l'impulsivité, l'hyperactivité, la dépression, la faible estime de soi, la dépendance affective, alexithymie, mais l'existence d'éléments génétiques et de facteurs sociaux ont également été repérés.

Il serait illusoire de prétendre qu'une seule approche psychopathologique suffit à la compréhension des conduites addictives.

Cela nécessite de connaître ce problème et son étiologie, donc dans cette partie de mémoire, nous avons présenté ce phénomène.

Dés que l'on étudie les comportements de consommation aux substances psychoactives, on se trouve face à la fois aux facteurs de vulnérabilité psychologique et sociales et à la clinique de l'intoxication. C'est sur cette base de pensée que ce chapitre a été écrit.

L'objectif principal de cette partie était de faire une mise au point des connaissances théoriques.

Après une présentation générale des addictions, les définitions et les différentes formes d'addictions, nous avons présenté les principaux modèles explicatifs, parce que les différents courants théoriques psychopathologiques méritent d'être connus.

La présentation des principaux facteurs de vulnérabilité tend à montrer leur importance. Ces derniers se définissent comme l'ensemble des déterminants propres à l'individu qui favorisent les dommages liés à l'usage d'une ou plusieurs substances psycho actives. Ils sont de nature génétique, psychologique, psychopatologique, mais aussi familiaux et sociaux. Un seul de ces facteurs ne peut prétendre expliquer le phénomène de dépendance dans sa totalité.

Les modalités de soin et d'aide ainsi que ces éléments concernant la prévention et le traitement ont terminé cette première partie de mémoire.

Introduction pour la deuxième partie :

Aujourd'hui, on sait que les toxicomanes présentent plus fréquemment des troubles psychiatriques que dans la population générale et que les sujets présentant des troubles mentaux montrent une plus forte appétence pour les drogues.

L'association dépression et toxicomanie ne fait plus aucun doute qu'elle soit primaire ou secondaire, la dépression ne peut qu'aggraver ou maintenir la consommation de drogues. Ainsi, notre étude est sur les types de personnalité en lien avec la dépression chez cette population.

C'est pour cette raison que dans la deuxième partie de mémoire, nous présenterons les définitions de la dépression, les différentes approches sur ce trouble comme, le modèle biologique, le modèle systémique, les modèles psychanalytiques (Freud, Lacan), le modèle sociologique et enfin les modèles cognitifs (Beck, et Seligman).

II-I- La dépression :

La dépression est connue depuis l'Antiquité. Hippocrate en rapporte des descriptions cliniques. Il attribue l'affection à la « bile noire ». La traduction littérale du grec « bile noire » donnera le terme « mélancolie ». Il désigne, aujourd'hui, certaines formes particulières de dépression. La notion de mélancolie traverse les siècles ; elle se module en significations imprécises et fluctuantes qui ne renvoient pas toujours à l'authentique mélancolie, trouble profond de l'humeur caractérisé par une tristesse pathologique.

Au Sixième siècle, les auteurs isolent dans le groupes des délires (dénommés monomanies), le « délire partiel triste » appelé lypémanie par Esquirol.

Puis apparaissent les notions de folie circulaire (Falret) et de folie à double forme (Baillarger) pour désigner les dépressions récidivantes alternant avec des accès d'agitation euphorique dits excitation maniaque ou manie, et enfin psychose maniaco - dépressive par Kraepelin, terme actuel. Mais les états dépressifs de la psychose maniaco - dépressive ne résument pas les dépressions. Ils en constituent seulement un sous-groupe.^96(*)

La définition des troubles de l'humeur a sans doute bénéficié de la précision apportée par l'emploi de critère diagnostique. Nous présenterons, dans cette partie, les critères diagnostiques d'épisode dépressif majeur selon le DSM-IV et la CIM-10.

Tableau II-II-I. Critères diagnostiques d'épisode dépressif majeur selon le DSM-IV

A) Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapporte au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir.

NB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l'humeur.

1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d'un jour sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet ou observée par les autres.

NB. Chez l'enfant, prendre en compt l'absence de l'augmentation de poids attendu.

9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir) ; idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider

E) Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est à dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement , de préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotique ou d'un ralentissement psychomoteur.

Tableau II-II-II. Critères diagnostiques d'épisode dépressif majeur selon la CIM-10.

G2.Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d'un épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet.

G3. Critères d'exclusion les plus couramment utilisés. L'épisode n'est pas imputable à l'utilisation d'une substance psychoactive ou à un trouble mental organique, selon la définition donnée en F00-F09.

C) Présence d'au moins un des quatre symptômes suivants, pour atteindre un total d'au moins quatre symptômes :

II-III- Les modèles de la dépression :

Les données génétiques sont probantes pour la psychose maniaco - dépressive bipolaire , probables pour certains dépressions unipolaire, primaires. Par contre, le déterminisme génétique n'existerait pas dans les dépressions névrotiques.

Debray et Caillard, dans La maladie dépressive, rapportent des taux de concordance pour la maniaco - dépressive de 25 à 90% chez les jumeaux monozygotes et de 0 à 38 % chez les dizygotes ; ces chiffres plaident pour un indiscutable facteur génétique dans la transmission de la maladie.

Dans certaines familles examinées par Mendlewicz, la transmission héréditaire semble liée au chromosome X.^98(*)

Le chromosome 11 a été aussi incriminé dans la transmission de la PMD bipolaire à partir d'investigations menées dans la population des Amish. Cette secte protestante, très traditionnelle, vit aux Etats - Unis, constituent une société fermée, sans migration, sans mariage avec les sujets extérieurs. « il s'agit donc d'un isolat génétique et culturel, pratiquement autarcique, qui constitue à l'évidence un laboratoire naturel idéal pour les recherches génétiques... ».^99(*)

Les principaux neurotransmetteurs dans zones cérébrales qui régulent l'affectivité ou l'humeur sont dénommés des monoamines car ils possèdent une seule fonction amine dans leur structure chimique.

Ils sont essentiellement deux dans les parties du cerveau dévolues à la fonction affective :

La noradrènaline qui joue également un rôle dans l'éveil, l'effort et la régulation de la tension artérielle ;

La sérotonine qui intervient dans la régulation du sommeil, de l'appétit , de l'agressivité et de la sexualité.

On comprend ainsi que si ces substances sont perturbées dans la dépression, celle-ci s'accompagne de trouble de l'initiative, de fatigue, d'hypotension artérielle, de perturbation du sommeil, de l'appétit et de la sexualité.

Il nous est aisé de suivre Freud dans la toute première époque de sa pensée grâce à la correspondance entretenue avec W. Fliess jusqu'en 1902 et éditée en France sous le titre La naissance de la psychanalyse.^100(*)

Dans le Manuscrit B en 1893, il évoque une forme de névrose d'angoisse : « la dépression périodique... elle se distingue de la mélancolie vraie par son rapport avec quelque traumatisme psychique. Et pourtant ce dernier ne constitue qu'une cause déclenchante. En plus, cette dépression périodique est dépourvue de l'anesthésie psychique (sexuelle) qui caractérise la mélancolie ».^101(*)

Ses recherches sur la mélancolie sont liées à celles sur l'angoisse ; l'hypothèse sexuelle sert à expliquer ces deux états : dans le Manuscrit E , il évoque comme facteur déclenchant d'une mélancolie l `accumulations d'une tension sexuelle psychique, alors que l'accumulation d'une tension sexuelle physique entraînerait une névrose d'angoisse.

Différents allusions dans ses écrits nous montrent que Freud s'éloigne de la théorie sexuelle de la mélancolie, il souligne la dimension traumatique de la perte, du deuil et leurs liens avec la formation du symptôme. A chaque date anniversaire peut apparaître « une abréaction après-coup ».^102(*)

Freud dans Deuil et mélancolie (1915) repose sur le rapprochement clinique du deuil et de la mélancolie psychogène. L'affect dépressif est commun et la circonstance déclenchante en est une perte : dans le deuil, c'est la mort d'une personne chère, dans la mélancolie ce peut être aussi « la perte d'une abstraction mise à sa place, la fratrie, la liberté, un idéal, etc. »^103(*)

Dans la mélancolie, la perte se double « d'une prédisposition morbide » (p.146) (type de relation d'objet et antécédents). Sur le plan sémiologique, l'inhibition massive et « la limitation du Moi » sont communes aux deux problématiques, mais le deuil ne peut pas présenter de diminution de l'estime de soi « pouvant aller jusqu'à l'attente délirante du châtiment ». Dans le deuil :

- Le sujet sait qui il a perdu et ce qu'il a perdu ; alors que le mélancolique n'est pas conscient de la nature exacte de sa perte ce qui explique le décalage qualitatif entre la réalité extérieure et le vécu mélancolique.

- Le monde est vide tandis que dans la mélancolie c'est le Moi qui est appauvri et de plus il s'est clivé, une partie, la conscience morale, critiquant et accusant l'autre.

- « L'épreuve de réalité a montré que l'objet aimé n'existe plus et édicte l'exigence de retirer toute libido des liens qui la retiennent à cet objet. » Le sujet se rebelle mais la réalité va l'emporter. Le sujet désinvestit progressivement l'objet et « le fait est que le Moi après avoir achevé le travail de deuil redevient libre et sans inhibitions ».

- La perte de l'objet a rendu « le monde pauvre et vide, alors que dans la mélancolie c'est le Moi lui-même qui est vide.

Freud retrace les étapes préalable du futur mélancolique : après la rupture « l'ombre de l'objet tomba ainsi sur le Moi qui peut alors être jugé par une instance particulière (le sur moi) comme un objet, comme un objet abandonné. De cette façon la perte de l'objet s'était transformée en une perte du Moi et le conflit entre le Moi et la personne aimé en une scission entre la critique du Moi et le Moi modifié par identification ».

Pour que la libido puisse se retirer ainsi dans le Moi, il faut que l'investissement d'objet initial soit d'un type particulier à la fois narcissique et ambivalent :

- Narcissique : le sujet aime dans l'objet ce qu'il est, ce qu'il a été ou ce qu'il voudrait être.^104(*) Ce type de choix d'objet implique une forte fixation à l'objet d'amour mais paradoxalement un faible investissement de l'objet lui-même ou d'une partie de lui.

- Ambivalent : le désire de destruction de l'objet aimé n'est jamais absent. Les reproches et les accusations que le sujet s'adresse sont, en fait, adressés à l'objet. « Le Moi ne peut se tuer que lorsqu'il peut, de par le retour de l'investissement d'objet, se traiter lui-même comme objet... ».

Freud souligne la nécessité de trois conditions pouvant déclencher un accès mélancolique :

- régression de la libido dans le Moi, favorisée par le narcissisme de ces sujets.

Perte d'objet et ambivalence sont retrouvées dans le deuil normal, mais non la régression de la libido dans le Moi.

En 1911, Karel Abraham publie « Préliminaires à l'investigation et au traitement analytique de la folie maniaco - dépressive et des états voisins ». Il construit un modèle de la dépression psychotique sur le modèle freudien de la paranoïa, mettant en jeu un mécanisme projectif :

- les autres ne m'aiment pas, ils me détestent... car je suis marqué par des insuffisances innées : c'est pourquoi je suis malheureux, déprimé ».

- puis la répression de mouvements de haine engendre des idées de culpabilité.

« Du refoulement du sadisme nous voyons surgir la dépression, l'angoisse, la culpabilité. Le patient prend une attitude passive, il tire son plaisir de ses souffrances, de sa contemplation de lui-même. Ainsi au fond de la misère mélancolique, nous trouvons une source cachée de jouissance. » La stupeur dépressive - inhibition maximale - constitue une mort symbolique. L'idée de ruine est issue de la perception refoulée de l'incapacité à aimer. ce que la paranoïa atteint spécifiquement par la voie de la projection, la mélancolie y parvient par voie d'introjection. » Les deux phases, maniaque et mélancolique, sont issues du même complexe : « le dépressif se laisse écraser alors que le maniaque l'enjambe ».

En 1924, Karl Abraham reprend son étude sur la mélancolie après une riche correspondance avec Freud et suite à la publication par ce dernier de « Pour introduire le narcissisme ».Abraham publiera alors un très gros travail théorico-clinique : Esquisse d'une histoire du développement de la libido fondée sur la psychanalyse des troubles mentaux, divisé en deux grandes parties. Dans la première « Les états maniaco-dépressive et les étapes prégénitales d'organisation de la libido », il ajoute l'importance de l'oralité avec sa traduction clinique : le refus alimentaire. La régression de la libido se fera à un stade plus primitif que dans la névrose obsessionnelle : stade oral ou cannibalique.

Il précise que « La mélancolie est une forme archaïque de deuil.. le travail de deuil du sujet normal s'effectue également sous la forme archaïque dans les couches psychique profondes ». Et il souligne l'importance de la répétition d'un événement traumatique initial. Sa conclusion prend en considération cinq facteurs : un facteur constitutionnel, la fixation privilégiée de la libido à l'étape oral du développement, une blessure grave du narcissisme infantile par déception amoureuse, la survenue de la première grande déception amoureuse avant la maîtrise des désires oedipiens, la répétition de la déception primaire pendant la vie ultérieure.^105(*)

Pour cet auteur, la dépression serait une reviviscence, lors de certains événements, des ambiguïtés affectives éprouvées lors d'une étape du développement de l'enfant qu'elle dénomme la position dépressive. Initialement l'enfant ne reconnaît pas unee personne, un objet extérieur dans son intégralité. Ainsi le sein qui le nourrit et la main qui le couche dans son berceau ne sont pas intégrés comme éléments d'une même entité, la mère.

Ce stade, dit de l'objet partiel, corresponde pour Mélanie Klein à une position « schizoparanoïde ». Puis l'enfant va identifier les objets extérieurs dans leur unité ; ainsi il va reconnaître que le sein et la main appartiennent à la même personne. Alors l'enfant se déprime car il prend conscience de l'ambivalence de ses sentiments : il aime le sein qui le nourrit et déteste la main qui l'en écarte.

Dans cette période, l'enfant craint que ses sentiments de haine à l'encontre d'une partie de la personne aimée ne la détruisent. Dans les dépressions, le sujet vit à nouveau de tels affects où se mélangent l'agressivité et l'amour à l'égard du monde extérieur et de lui-même. Un autre apporte de Mélanie Klein est de considérer l'excitation maniaque comme un mode de défense contre la mélancolie.^106(*)

A la suite de la théorie freudienne, J. Lacan (1936) estime que la souffrance, liée au dilemme de la perte de l'objet est son identification narcissique par le sujet, s'accompagne de jouissance du sujet.

Pour J. Lacan, la jouissance s'oppose au plaisir. La jouissance est sans limites et mortifère, c'est la direction inconsciente de la pulsion de mort. Dans ce sens, les êtres humains sont des « êtres pour la mort » corrélativement à leur accession au langage c'est à dire au symbolique : « la vie ne songe qu'à mourir. La vie est un détour dépourvu de signification ».^107(*)

Pour Spitz, les carences affectives précoces sont un élément fondamental dans la survenue ultérieure de dépression. Il décrit la dépression anaclitique chez des enfants privés de leur mère pendant trois mois de façon permanente, après avoir bénéficié d'une relation maternelle normale.

L'enfant présente alors une phase de protestation avec cris et pleurs, puis une phase de renoncement avec apathie, retrait apparent, désintérêt, ralentissement, voir arrêt du développement psychomoteur. L'absence de restauration d'une relation maternelle normale augure de propensions dépressives à l'âge adulte.^108(*)

II-III-IV. Modèle sociologique :

L'adolescence en tant que condition socioculturelle est déterminée par les changements de la société, de la famille, et des valeurs des adultes. La société actuelle montre une capacité diminuée à offrir des valeurs et des espoirs de statuts aux adolescentes. L'inaptitude de nos institutions à proposer un rôle convenable à chacun a été suggérée comme un modèle sociologique de la dépression chez l'adulte et l'adolescent.^109(*)

La chômage, particulièrement élevé chez les jeunes, peut leur donner l'impression que la société les refuse.

Les adolescents peuvent se laisser décourager par l'évolution actuelle de la société dont les exigences paraissent leur opposer des obstacles insurmontables. Les difficultés scolaires, dont la fréquence est alarment, représentent une menace d'échec socioprofessionnelle et participent aux sentiments de désespoir et de résignation associés à la conscience de l'impuissance économique et social.

Le refus des valeurs incertaines et factices des adultes accroît la confusion d'identité et le sentiment de solitude des adolescents, d'autant qu'ils sont privés du soutien d'une contre-culture adolescente cohérente : à la révolte des années 60, ont succédé l'indifférence et l'apathie des années 70 et le désespoir des années 80.^110(*)

Le divorce est éprouvé par la plupart des adolescents comme une perte personnelle, familiale et sociale. Il peut provoquer des sentiments de culpabilité car l'adolescent peut s'en rendre responsable d'autant plus que ses parents l'ont désigné comme la cause de leurs conflits. Le divorce perturbe le développement interférant avec les processus de séparation de la famille et d'acquisition d'une identité adulte. Une réaction défensive fréquente consiste dans l'arrêt prématuré de la formation de l'identité, comme par exemple l'adoption non critiquée des comportements du parent absent.^111(*)

L'usage de drogue ou d'alcool, les comportements de type antisociaux peuvent apparaître comme des moyens de lutter contre les sentiments de honte, l'anxiété et la dépression et comme des tentatives de tester les limites de la nouvelle organisation familiale. La sexualité précoce y ajoute la recherche compensatrice et régressive d'une relation anaclitique.

Ainsi la dépression de l'adolescent peut apparaître non comme une pathologie mais comme une réponse inévitable à un monde frustrant.^112(*)

II-III-V. Le modèle cognitif :

« Le terme cognition est actuellement très employé. Il désigne l'ensemble des processus par lesquels le cerveau traite les informations, les reçoit, les intègre et y répond de façon verbale et comportemental. L'adjectif cognitif renvoie ainsi à la vigilance, à l'attention, à l'apprentissage, à la mémoire, à la compréhension et à la l'adaptation.

Les bases des théories cognitives de la dépression ont été établies par Beck et Seligman. Dans les théories cognitives, le cerveau est implicitement comparé à un ordinateur. Dans la dépression il existe une perturbation des processus qui transforment les informations en représentations mentales ».^113(*)

Sur le plan théorique, le modèle cognitive de la dépression (Beck et al 1979) ^114(*)fait appel à un modèle beaucoup plus générale : celui du traitement de l'information. Partant de la notion qu'il existe une « triade cognitive » chez le déprimé : à savoir des pensées négatives sur soi-même, le monde et le futur, il propose un modèle structural du fonctionnement dépressif. Le déprimé ignore l'information positive et /ou ne retient que l'information négative.

Cette « tunnellisation de l'information » repose sur des schémas cognitifs dépressogènes qui polarisent l'information négative au détriment de l'information positive (blocage cognitive).^115(*)

Les schémas cognitifs sont inconscients et situés dans la mémoire à long terme qui filtrent l'information en ne retenant que les aspects négatifs de l'expérience vécue. Les schémas contiennent un ensemble de règles inflexibles ou postulats silencieux qui se présentent sous une forme impérative : par exemple « je doit tout le temps et toujours réussir » « je dois tout le temps et toujours être aimé de tout le monde ».

Ces postulats sont implicites, rarement conscients et guident les jugements que le sujet porte sur lui même. La perte de l'estime de soi, l'indécision, le pessimisme, le désespoir et les rêves lugubres traduit cette perturbation.^116(*)

« pour Beck la dépression trouve son origine dans des événements traumatisants et anxiogènes remontants à l'enfance, qui se réactivent lors d'expériences actuelles pénibles, le cerveau, une sorte de disque dur, en ayant gardé une empreinte cognitive.

Ainsi les éléments classiques du tableau clinique des dépressions, seraient les conséquences de la perturbation des processus cognitifs.

- L'abstraction sélective : le sujet porte son attention sur un détail de la situation au lieu de porter son attention sur la globalité de la situation.

- L'attribution internal : le sujet s'attribue des responsabilités dans les événements.

B) Modèle de L'impuissance apprise (Seligman) :

Pour Seligman (1975) ^118(*)La dépression résulterait de la perte par le sujet de la possibilité de faire une liaison entre l'action et les conséquences positives de celle-ci.

Seligman a, tout d'abord, mis au point une procédure expérimentale destinée à tester chez des chiens le rôle des événements aversifs. Dans une boîte à deux compartiments dont l'un était électrifié, il apprit à des chiens à sauter du côté non électrifié pour être à l'abri des chocs. Ensuit, il soumit la moitié des animaux à des chocs électriques inévitables, pour ensuite les replacer dans une boîte à deux compartiments où ils pouvaient à nouveau accéder, en sautant, à un côté non électrifié.

Il constat que 2/3 des chiens qui avaient reçu des chocs inévitables avaient désappris qu'ils pouvaient accéder en sautant à un compartiment non électrifié.

Inversement les chiens « contrôles » qui n'avais pas reçu de chocs inévitables conservaient l'apprentissage de l'échappement aux chocs. L'inhibition des chiens choqués fut baptisée « impuissance apprise » ou « désespoir appris » (helplessness), et fut considérée comme un analogue expérimental de la dépression humaine, dans la mesure où les animaux, tout comme les déprimés après une expérience traumatique prolongée ou des traumatismes répétés cessaient d'avoir des réponses productives.

Le modèle reformulé de l'impuissance apprise a été proposé par Abramson, Seligman et Teasdale (1978) qui ont cherché à approfondir chez l'homme les facteurs cognitifs qui permettraient de prédire une réponse d'impuissance apprise. Un sujet face à un échec, peut ne pas y attacher d'importance excessive, ou bien procéder à un jugement de causalité (ou attribution) internal, globale et stable. Le sujet dépressif s'attribue toute la responsabilité de l'échec (internalité) et considère que celui-ci définitif (stabilité) et s `entendra à tous les domaines de son existence (globalité). Inversement en cas de réussite ou d'événement positif le sujet dépressif va émettre des jugements externaux ` le hasard, les autres sont la cause), des jugements instables (cela ne durera pas). Des jugements spécifiques (l'événement est isolé).^119(*)

La personnalité dépressive correspond à une tradition de la médecine de l'antiquité. Dans le corpus Hippocraticum, se trouve décrit le mélancolicos, c'est à dire le type bilieux, le typus à la bile noire. Ces sujets sont exposés à contracter la maladie appelée mélancolia.

Plus prés de nous, plusieurs auteurs appartenant à des écoles différents ont insisté sur la personnalité particulière des sujets dépressifs entre les épisodes. Dans cette partie, nous les présenterons.

Kretschmer a décrit des tempéraments cycloïdes parmi lesquels le typus triste qui caractérise des sujets calmes, sensible, facilement accablés.

Fonctionnaires ou employés, ils sont assidus, dévoués, consciencieux et supportent mal les périodes troublées et inhabituelles qui amènent la décompensation dépressive.^120(*)

Ce psychiatre allemand, phénoménologue, a posé de façon très claire, sous l'appellation de typus mélancholicus, les caractéristiques fondamentales d'un état prédépressif et il a proposé une psychopathologie qui permet de comprendre le passage vers la décompensation mélancolique. Sa réflexion est basée sur des observations cliniques bien établies.

« Le sujet typus mélancholicus est attaché à l'ordre, en particulier dans le demaine du travail. Il recherche la meilleure rentabilité en qualité et en quantité, il néglige les loisirs et la détente.

Il s'investit socialement, se dévoue pour ses proches, accepte mal que les autres lui rendent service sans les récompenser. Dans ce culte d'un équilibre dynamique dans les relations et le travail, le sujet typus mélancholicus supporte mal les accrocs et les disputes qu'il souhaite toujours réparer pour revenir à un état d'équilibre.

Il existe ainsi en permanence une peur de faillir, une culpabilité sous-jacente qui s'établissent par rapport à un fonctionnement optimal, à définition sociale. La morale de ces sujets s'est ainsi fondée sur des valeurs qui sont mises en pratique et qui ne sont pas issus de consignes purement culturelles.

Le passage à la mélancolie s'accomplit à partir du moment où le système s'enraye, par les deux constellations de l'includence et de la rémanence. Qu'il existe une modification du rythme de l'existence liée à une promotion professionnelle ou à un déménagement , que se présentent une épreuve, physique ou morale, un cas de conscience , une injustice, et , dés lors, tout le système de défense du typus se renforce et s'exacerbe. Le sujet travaille encore plus, accentue ses efforts, se culpabilise, cherche à se dépasser pour faire face aux épreuves.

Cependant, il s'épuise, travaille finalement moins bien et se trouve débordé, ce qui accentue de façon dramatique son anxiété face à ses critères personnel de rentabilité. Il est dans la constellation de rémanence , en retard sur son programme habituel, et dans la constellation d'includence, ne parvenant pas à maîtriser l'ensemble de ses tâches , soudain excessives. Les perspectives pessimistes s'accumulent alors et l'évolution vers la mélancolie est une suite logique. Des culpabilités annexes, parfois fantasmatiques, sont attirées dans ce maelström. »^121(*)

Hagop Akiskal, établissant une équivalence entre dysthymie subaffective et personnalité, a proposé des critères de personnalité dépressive :^122(*)

La personnalité dépressive apparut ensuite dans l'annexe B du DSM-IV, puis du DSM-IV-TR, en tant qu'outil destiné à la recherche. Il s'agit d'un mode envahissant de cognitions et de comportements dépressifs apparaissant à l'âge adulte et présent dans divers contextes. Les critères sont alors les suivants :

- l'humeur habituelle est avant tout abattue, morose, sombre triste ou sans joie ;

- l'image de soi repose sur la croyance de ne pas être à la hauteur, sur des idées de dévalorisation et sur une faible estime de soi-même ;

Il est bien souligné que cet état ne survient pas exclusivement pendant les épisodes dépressifs majeurs et qu'il n'est pas mieux expliqué par un trouble dysthymique.

Blatt en 1974, selon une théorie intégrant différentes approches, cognitive, psychodynamique et développementale, a proposé l'existence de deux types de personnalité rendant vulnérable à des types différents de dépression.

A la base de toutes les approches du développement psychologique, il y a , selon Blatt, la notion que le développement est un processus par lequel l'individu « arrive à être » à travers ses interactions avec les autres, autres représentés par des figures pour lui significatives.

Les théories du développement cependant ont souvent focalisé leur attention sur l'un ou l'autre des deux aspects de ce processus : la séparation ou l'attachment.

Les unes, en considérant l'individu comme une unité « in se » qui tend, sur la base de capacités innées, vers la différenciation, l'individuation et l'autonomie. les autres, en considérant le sujet comme une unité en interaction, dont la maturation n'intervient pas dans l'individu « per se », mais dans la qualité de se relations.

Pour Blatt, ces deux dimensions, la séparation et l'attachment, sont indissociables et constituent les deux lignes directrices du développement psychologique. ^123(*)

Les deux tâches essentielles du développement seraient : l'acquisition d'une identité stable, progressivement différenciée et intégrée, et l'acquisition de la capacité à établir des relations aux autres de plus en plus mûres. Dans le développement normal, ces deux axes évoluent conjointement, de manière équilibrée.

Les stades successifs correspondent à l'acquisition d'un niveau de représentation plus mature. Si les facteurs qui peuvent influencer cette progression (facteurs biologiques, psychologiques, culturels, etc.) sont divers, le rôle des relations qui s »établissent entre l'enfant et la mère est fondamental.

La psychopathologie décline les altérations qui peuvent intervenir dans le cours du développement sur l'un ou l'autre de ces deux axes^124(*).

Blatt a qualifié d' « anaclitiques » les troubles où prédomine la perturbation des relations aux autres et d' « autocritiques » ceux qui concernent l'identité du sujet : les troubles anaclitiques selon Blatt dérivent d'altérations plus précoces et plus graves dans la relation mère - enfant et s'associent à une fragilité majeure (« fragilité narcissique »), tandis que dans les troubles autocritique, l'individu est parvenu à un certain niveau de différenciation soi-objet.

Pour Blatt, les individus développent une personnalité « dépendante »quand ils sont incapables de créer des représentations matures du moi. Les relations interpersonnelles permettraient à de tels sujets de renforcer leur propre valeur. La dépression, de type anaclitique, survient si l'individu dépendant se sent rejeté ou abandonné des autres.^125(*)

Les sujets dépendants seraient vulnérables à des dépressions particulières, dites anaclitiques, caractérisées par des sentiments de désespoir, la crainte de l'abandon et un désir très important d'amour et de protection^126(*).

D'une autre côté, la personnalité « autocritique » se construit lorsque l'individu a des difficultés à développer des représentations adéquates du soi dans les relations interpersonnelles et lorsequ'il se centre sur le soutien du soi à travers la réalisation et l'accomplissement de ses projets. La dépression, de type « introjectif » survient si l'individu ne peut atteindre ses propres standards ou ces des autres.

Il éprouve alors des sentiments d'infériorité et de culpabilité associés à une perte de plaisir et d'intérêt (anhédonie) et d'insuffisance. Dans le système théorique de Blatt, l'important pour le sujet dépendant est d'être aimé alors que pour l'individu introjectif, c'est d'être reconnu, respecté et admiré.^127(*)

La théorie de Beck (sociotropie - autonomie) :

Beck et coll. En 1983 ont émis l'hypothèse de deux dimensions de la personnalité prédisposant l'individu à des distorsions cognitives et à une augmentation des réponses émotionnelles lors de certains événements. Ces deux dimensions sont la sociotropie et l'autonomie.

La Sociotropie pourrait se définir comme tout ce qui attire une personne vers les autres et qui la rend dépendante de ses relations avec les autres pour être satisfaite.

La personne sociotrope attache une grande valeur aux gratifications provenant de l'intimité, du partage, de l'empathie, de la compréhension, de l'affection, de la protection, de l'approbation et de l'aide.

La personne autonome attache plutôt une grande valeur à l'indépendance, la mobilité, la liberté, le choix, la réalisation de ses objectifs personnels et le développement de soi. Ces traits s'avèrent stables à travers les années

Chacun présente normalement des attitudes et comportements caractéristiques des deux catégories.

Certaines personnes, cependant, ont très fortement développé la sociotropie ou l'autonomie en sous-développement l'autre catégorie de comportements et d'attitudes.

Par exemples, nous voyons souvent en consultation des personnes qui sont beaucoup plus sociotropes qu'autonomes: des gens qui disent ne pouvoir passer agréablement quelques heures de solitude, trouvant alors le temps vide et ennuyeux et faisant tout pour éviter ces quelques moments de solitude; des gens qui sont centrés sur autrui, n'ayant pas développé d'activités et d'intérêts propres (autre que la réalisation de leurs tâches), pour qui la vie consiste presqu'exclusivement à être en compagnie de la famille et des amis; ou encore des gens qui n'apprécient des activités que si elles sont partagées.^128(*)

Au départ, l'hypothèse de recherche voulait que la sociotropie et l'autonomie, lorsque généralisées au détriment de l'autre facette, soient des facteurs de vulnérabilité à la dépression face à des événements de vie qui touchent la sensibilité respective associée à ces traits.

Par exemple, la personne sociotrope pourrait être vulnérable face à des événements comme la perte d'un soutien social et la personne autonome face à un échec professionnel. Cependant les recherches ne démontrent clairement un lien avec la dépression que dans le cas de la sociotropie (généralisée au détriment de l'autonomie, rappelons-le).

Par exemple, dans un groupe de personnes déprimées, le niveau de sociotropie serait en corrélation (variant dans le même sens statistiquement) avec la sévérité de la dépression. Ces recherches sont à poursuivre cependant, certains résultats indiquant que des traits de perfectionnisme chez les gens avec des traits prononcés d'autonomie pourraient être un facteur de dépression^129(*).

II-V- Comorbidité Dépression Addiction :

Au décours des deux dernières décennies, de nombreuses études cliniques et épidémiologiques ont tenté d'évaluer la comorbidité toxicomanie - autre trouble psychiatrique, en particulier les troubles de l'humeur.^130(*)

La présence de troubles comorbides, perturbe en effet le bon déroulement du traitement ou l'oriente vers des stratégies qui ne mettent pas au premier plan la modification du comportement de la toxicomanie. Les troubles psychiatriques fréquemment associés (anxiété et dépression), fragilisent le maintien de l'abstinence.^131(*)

Nous savons que La dépression est le trouble mental le plus fréquemment associé à la toxicomanie ; elle est particulièrement corrélée à un niveau de dépendance élevé et / ou une polytoxicomanie.

II-V-I- La place et la fonction de la dépression sur l'addiction :

Aujourd'hui, on sait que les toxicomanes présentent plus fréquemment de troubles psychiatriques que dans la population générale et que les sujets présentant des troubles mentaux montrent une plus forte appétence pour les drogues.^132(*)

Depuis l'année 1886 où Freud, à propose de ses travaux sur la cocaïne, disait en prendre un peu pour combattre la dépression, les liens entre la toxicomanie et la dépression se sont discrètement maintenus dans la littérature psychanalytique.

Notons que les données concernant la comorbidité chez les sujets toxicomanes est moins abondante que celle qui concerne les relations entre alcoolisme et troubles mentaux. Toutefois, l `association dépression et toxicomanie ne fait plus aucun doute. Qu'elle soit primaire ou secondaire la dépression ne peut qu'aggraver ou maintenir la consommation de drogues.^133(*)

Varescon (2005) écrit « La dépression affecte la majorité des sujets dépendants et conduit, dans ses formes extrême, à une fréquence des actes suicidaires chez les toxicomanes. La dépression se manifeste « à découvert » lors de l'arrêt de la consommation de substances. Le recours à la drogue a permis au sujet de masquer une souffrance et a été utilisé comme un moyen de gérer des états émotionnels négatifs. L`absence de prise de produits réactive les affects dépressifs »^134(*).

Rosenfeld (1960) pour sa part, rapprochait étroitement toxicomanie et maladie maniaco-dépressive, reliant la manie à l'omnipotence destructrice et la toxicomanie à la dépression par l'identification à un objet malade ou mort.^135(*)

Bergeret (1982) met en évidence un certain nombre de caractères communs aux divers aménagements rencontrés dans la clinique : la dépression, les carences identificatoires et l'incapacité à gérer la violence naturelle qui, non élaborée, engendre le besoin de nuire aux autres et à soi-même.^136(*)

Bergeret (1982), décrit les toxicomanes selon leur structure de personnalité. Les toxicomanes de structure névrotique, le toxicomane de structure psychotique et le toxicomane dépressif^137(*).

Plus précisément (Bergert, 1995) : « le propre du mécanisme dépressif serait de demeurer en bascule, de se défendre, en essayant de ne rien concéder, en raison de l'angoisse déclenchée par l'évocation de situations régressives comme progressives que représente le maintien des liens oraux et le morcellement psychotique d'une part, et la menace de castration d'autre part ».

En d'autre terme, le sujet addictif agit avec force, ténacité et hargne pour préserver l'espace de sa dépendance (espace interpersonnel, puis espace corporel propre), ce qui le dépersonnalise et l'humilie, mais s'il accepte ce prix, c'est que c'est la seule manière qu'il ait trouvé de signifier une demande à l'objet, tout en préservant un équilibre psychique.

Cet état d'équilibre instable, cette rupture sans effondrement, accentue le déficit narcissique de ces personnalités pré-dépressive, car celles-ci vont, du fait de leurs agir et pour se défendre de tout réveil de la blessure narcissique, avoir tendance à organiser un mode de vie évitant toute relations humaine, mais avides d'un amour, rechercheront un plaisir narcissique vicariant dans l'objet addictif.^138(*)

L'utilisation du besoin physiologique comme néo-objet prend le relais des objets de la réalité externe devenus dangereux ou inadéquats à donner une réponse satisfaisante à l'expérience du vide, ou sur lesquels ne peut plus se porter une admiration ou une gratitude, seules suffisantes à contenir la violence intérieure.

Cette ici à souligner que cette dépressivité est une modalité particulière du fonctionnement psychique (et non une structure) servant à aménager un temps des angoisses désorganisantes, mais qui nécessite une énergie considérable et totalement improductive pour se maintenir.

Cette dépressivité antidépressive est absolument confondue avec la conduite addictive. On pourrait ainsi dire que la conduite addictive, dans sa symptomatologie même (Manque - frustration ; excitation-élation), est le reflet exact d'une économie à la fois dépressive et antidépressive.^139(*)

On voit ainsi cliniquement dans toutes les conduites addictives la successions rapide, voire la juxtaposition des symptômes dépressifs suivants : perte de l'estime de soi, honte, morosité, perte d'élan et des capacités créatives, avidité affective et agrippement à l'interlocuteur ; excitation hypomaniaque, dépendance et gestion de l'espace de dépendance, affolement et auto-sabotage. Fait important, il nous semble qu'au début cette succession garde quelque sens et quelque émotion mais que progressivement ce n'est plus que la répétition mécanique de ces séquences qui est « investie », la protection narcissique étant jugée meilleure si elle est froide. ^140(*)

II-V-II- Pathologie dépressive et alcoolisme :

L'étude de Weissman et Meyers (1980) en population générale retrouvait une prévalence de 44 % sur toute la vie de la dépression chez les alcooliques, mais la coexistence ponctuelle des troubles dépressifs et de l'alcoolisme n'était observée que dans 15 % des cas, ce qui nous indique une forte mobilité symptomatique et nous incite à réfléchir sur la fonction auto-thérapeutique de l'addiction dans certains moments singuliers.

La clinique classique décrit ainsi la survenu de conduites d'alcoolisation dans l'évolution de dépression réactionnelles à des situations d'abandon, de deuil, d'isolement affectif et social.^141(*)

Les dépressions primaires, un peu moins du tiers des alcooliques, sont rarement de type maniaco - dépressif selon la plupart des auteurs ; il s'agit le plus souvent de dépression « réactionnelle » et de troubles dysthymiques associés à une pathologie névrotique ou à un trouble de la personnalité.

Cependant selon l'étude ECA plus récente (Neumark et coll ; 2000), la dépression a une prévalence de 13,4% en cas d'association à l'abus ou à la dépendance à l'alcool et le type de dépression le plus fréquemment retrouvé dans ces cas est le trouble bipolaire avec un prévalence sur la vie de 27,6% et un risque relatif élevé.

Le pronostic des dépressions primaires compliquées d'abus d'alcool se rapproche du pronostic habituel des maladies dépressives, en dehors du risque plus élevé de passage à l'acte suicidaire. ^142(*)

Les données suivantes sont extraites d'une revue de la littérature récente.^143(*)

L'abus de drogue est souvent associé aux dépressions majeures. Ainsi dans l'étude de Ryan et coll (1981) portant sur 92 dépressions majeures de l'adolescent, 18% utilisaient des drogues douces au moins occasionnellement et 4% supplémentaires avaient au moins essayé les drogues « dures » au cours de l'épisode actuel. Les symptômes dépressifs paraissent souvent précéder l'utilisation de toxiques.

Dans l'étude de Deykin et coll. (1987) l'abus de drogue et d'alcool avait presque toujours suivi la dépression majeure. Dans celle de Milio (1989), la symptomatologie dépressive avait débuté avant l'abus de drogue dans environs la moitié des cas, ce que confirment les enquêtes épidémiologiques qui identifient la symptomatologie dépressive comme un facteur de risque du début de l'usage de drogue. Primaire ou secondaire, la dépression peut aggraver ou maintenir l'abus de toxique.^144(*)

La plupart des travaux lient suicide, dépression et abus de drogue. L'abus de toxique peut aggraver la dépression et faciliter le passage à l'acte suicidaire. La gravité médicale des tentatives de suicide est liée à la conduite toxicomaniaque. Toutes les études chez l'adolescent abondent dans ce sens.^145(*)

II-V-IV- Dépression et tabagisme :

Selon Kendler et coll.(1999), la prévalence de la dépendance nicotinique chez les patients dépressifs est de 76 % contre 52% chez les sujets non dépressifs.^146(*)

Ils démontrent par ailleurs que l'association des deux troubles est nettement plus fréquente chez des jumelles homozygotes comparativement à des jumelles hétérozygotes et que le risque relatif de dépendance nicotinique est beaucoup plus important dans le premier cas. Enfin, selon cette étude, le risque relatif de dépendance nicotinique est supérieur à trois chez les sujets déprimés.

Dépression et toxicomanie s'influencent réciproquement, la dépression précédente, accompagnant ou succédant à l'usage de toxique. Les mêmes facteurs biologique ou psychopatologique peuvent produire une pathologie à double expression : toxicomanie et dépression.

Le repérage de cette symptomatologie dépressive s'avère tout à fait essentiel, car elle est le plus souvent au centre de la demande de soins du toxicomane et peut constituer un moteur dans la dynamique évolutive de la prise en charge de tels patients.^147(*)

La présence de troubles comorbides perturbe en effet le bon déroulement du traitement ou l'oriente vers des stratégies qui ne mettent pas au premier plan la modification du comportement de la toxicomanie. Les troubles psychiatriques fréquemment associés (anxiété et dépression), fragilisent le maintien de l'abstinence.^149(*)

L'hypothèse de l'automédication a été soulevée par de nombreux auteurs. Les opiacés, par leurs propriétés euphorisantes, masquent l'humeur dépressive ; il en est de même pour l'élation des psychostimulants.^150(*)

C'était pour cette raison, l'importance de la dépression en lien avec la conduite addictive que nous avons rappelé cette conception dans la deuxième partie de mémoire.

L'objectif principal de ce chapitre était de faire une mise au point des connaissances théoriques sur le trouble de la dépression. Donc, nous avons présenté certaines définitions, le tableau clinique selon DSM-IV et en suivant nous avons révisé les diverses théories sur la dépression de la théorie biologique aux théories psychanalytiques et cognitives. A cause d'importance de la personnalité depressive, en suivant, nous avons présenté la personnalité dépressive et les théories sur cette conception comme Blatt et Beck . Ensuite nous avons passé sur la comorbidité dépression - addiction et la place et la fonction de la dépression sur l'addiction.

Depuis plusieurs années, différentes théories ont proposé l'existence de deux sous types de dépression en rapport avec des caractéristiques particulières de la personnalité. Le premier sous - type se caractériserait par un niveau important de dépendance à l'égard des autres, le second serait marqué par un haut niveau de réalisation personnelle et d'indépendance à l'égard des autres.

Nous savons que la dépendance affective exagérée (le premier sous-type), a été décrite depuis longtemps comme un facteur de risque prédisposant soit à un trouble somatique soit à un trouble psychiatrique. De nombreux travaux se sont intéressés aux rapports entre dépendances affectives et conduites de dépendance en testant notamment l'hypothèse qu'une dépendance affective pourrait prédisposer à une conduite addictive. Au résultat, dans cette partie, nous rappellerons la définition d'une dépendance pathologique ainsi que son opérationnalisation soit sous forme dimensionnelle, soit sous forme catégorielle.

Nous passerons en revue les travaux sur les rapports entre conduites de dépendance et dépendance affective. Nous évoquerons ensuite les relations entre dépendance affective, conduite de dépendance et risque de suicide.

L'autonomie est le sentiment de vivre indépendamment, c'est à dire sans le soutien permanent des autres : un individu autonome est apte à exprimer ses propres besoins, préférences, jugements, sensations. Il possède un sentiment de sa propre identité et exerce un contrôle satisfaisant sur son comportement psychique et physique. Il est apte à décider par lui-même et mène son existence en fonction de ses propres objectifs, en tenant compte des données de son environnement.^151(*)

L'accession à l'autonomie dépend de facteurs variables d'ordre psychologique, religieux, économique, culturel, de sorte que la frontière qui sépare la dépendance normale et pathologique est éminemment relative aux moeurs.

Pour Beck (1983), La personne autonome attache plutôt une grande valeur à l'indépendance, la mobilité, la liberté, le choix, la réalisation de ses objectifs personnels et le développement de soi. Il ne peut supporter qu'on lui dicte ce qu'il doit faire .^152(*)

Pour Blatt (1974), le type autocritique se caractérise par la difficulté à développer des représentations de soi-même en relation avec les autres, et se caractérise par un excès de recherche de réalisations personnelles, d'efforts d'autonomisation. L'importance pour l'individu autonome est d'être reconnu, respecté et admiré. Ces sujets seraient vulnérables aux dépressions de type introjective, lorsque le sujet n'atteint pas les standards internes qu'il a mis en place. Ces dépressions seraient marquées par l'importance des sentiments d'infériorité, de culpabilité et d'insuffisance.^153(*)

III-I-II- La personnalité dépendante :

Birtchnell en 1988 a proposé de définir la dépendance pathologique à partir de cinq déficits développementaux :

- déficit dans l'acquisition d'une appréciation adéquate de sa propre valeur ;

- déficit dans la capacité à se sentir accepté dans le monde des adultes.^154(*)

Livesley et coll en 1990, ont définit dix traits prototypiques de la personnalité dépendante : crainte de la perte, faible estime de soi, besoins de conseils et de réassurance, besoin d'affection, besoin d'approbation, d'attention et de soins, recherche de proximité, niveau de sécurité permanent, réactivité à la séparation, soumission.^155(*)

Bornstein en 1993 a proposé une définition de travail de la dépendance pathologique. Cette dépendance est un type ou un style de personnalité caractérisé par quatre composantes primaires : motivationnelle ( besoin d'être guidé, approuvé et soutenu par les autres), cognitive ( perception de soi comme peu efficace et puissant et perception des autres comme puissants et capables de contrôler le devenir des événements), affective ( tendance à être inquiet quand il faut fonctionner de manière autonome, notamment quand ce fonctionnement peut être jugé par autrui), comportemental ( tendance à rechercher de l'aide, du support, de l'approbation auprès des autres). ^156(*)

L'Opérationnalisation d'une dépendance pathologique peut se faire selon deux modalités. La première est de type catégoriel et fixe un seuil entre dépendance normale et pathologique. La dépendance pathologique est conceptualisée comme une catégorie rentrant dans le cadre des personnalités pathologique.

En revanche, l'approche dimensionnelle considère que les individus sont plus ou moins dépendants. Sur le plan de la recherche, l'approche dimensionnelle est plus ancienne et a conduit d'une part à la mis au point de nombreux instruments d'évaluation et d'autre part à l'étude de corrélations entre certains troubles psychopathologiques et certains dimensions de la dépendance.^157(*)

La personnalité dépendante apparaît pour la première fois en 1980 dans la 3^e révision du DSM. Le DSM définit le trouble de la personnalité à partir de l'existence de traits de personnalité qui sont rigides, inadapté et responsables soit d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, soit d'une souffrance subjective.

Ces manifestations des troubles de la personnalité généralement identifiables à l'adolescence, voire plus précocement, persistent durant le majeur parti de la vie adulte, elles deviennent cependant moins évidentes dans la seconde partie de la vie ou chez le sujet âgé.

Tableau III-I- Critères diagnostique de la personnalité dépendante du DSM-IV.

III-II-II- Approche dimensionnelle :

De nombreux instruments d'évaluation ont été proposés. L'inventaire de dépendance interpersonnelle d'Hirschfeld et coll. A été mis au point en 1977 et comprend 48 items cotés de 1 à 4. Les items se répartissent en trois sous-échelles mesurant la dépendance psychologique vis-à-vis d'autrui (ER), le manque de confiance en soi sur le plan social (LSS), et l'affirmation d'autonomie (AUT).

Les deux premières sous-échelles évaluent directement la dépendance affective tandis que la dernière mesure le déni de cette dépendance.

Blatt a donc mis au point le DEQ en lien avec sa théorisation afin d'étudier les continuités entre les formes normales et pathologique de dépression.

Le facteur I ou facteur dépendance comprend essentiellement des items portant sur les rapports entre le sujet et l'extérieur, en référence essentiellement aux relations interpersonnelles. Ils correspondent à des sentiments de solitude, d'abandon, d'impuissance, à des désirs d'avoir des relations proches avec les autres, d'être dépendant d'eux. Certaines questions concernent le vécu de rejet par les autres, la peur de les blesser et les difficultés à exprimer sa colère ou son désaccord de crainte de perdre les gratifications qu'ils offrent.

Pour le facteur II ou facteur autocritique, il s'agit d'items plus orientés vers les questionnements internes du sujet avec des thèmes de culpabilité, de vide, de désespoir, d'insatisfaction et d'insécurité, les difficultés à assumer les changements, le poids de responsabilités, l'impression de ne pas pouvoir atteindre les buts fixés, d'échec face à l'entourage vécu avec honte et autocritique.

Le facteur III ou facteur efficience évalue la confiance du sujet dans ses ressources internes et ses capacités. Les items corrélés avec ce facteur comportent des thèmes d'objectifs et d'idéaux élevés, de responsabilité, de force intérieurs, de fierté et de satisfaction par rapport à ses réalisations.

L'ESA (Echelle de sociotropie autonomie) a été développé pour tester la théorie de Beck concernant deux caractéristiques de la personnalité relativement stables qui peuvent prédisposer l'individu à la dépression en fonction de certains événements. La sociotropie pourrait se définir comme tout ce qui attire un individu vers les autres personnes et qui le rend dépendant de ses relations avec les autres pour être satisfait. L'autonomie se définit comme la nécessité pour un sujet de se centrer sur la réalisation de ses objectifs sans contrôle ou contrainte de la part des autres.

Un sujet sociotrope pourrait devenir dépressif si des facteurs externes ou internes sont perçus comme un obstacle à l'approvisionnement social, alors qu'un sujet autonome pourrait devenir dépressif si ces facteurs sont perçus comme un irréversible obstacle à l'accomplissement de ses objectifs.^158(*)

Dés leur entrée dans l'âge adulte, les personnalités dépendantes présentent des comportements caractéristiques de passivité et de soumission aux autres. Elles préfèrent laisser les autres décider pour elles dans tous les domaines de la vie, qu'il s'agisse de décisions importantes, telles que le choix d'un logement, d'une activité professionnelle ou de décisions mineurs et quotidiennes, telles que la façon de s'habiller, le choix d'un restaurant ou d'un spectacle. Elles conservent un style immature et enfantin.

Leur susceptibilité extrême, leur peur du rejet en fait des êtres conformistes, prêts à assumer les corvées les plus pesantes et parfois les plus humiliantes, dans l'espoir, toujours précaire, d'être aimées. ^159(*)

La quiétude dans la soumission semble donc constituer le projet fondamental des personnalités dépendantes. Elles peuvent éprouver des moments d'euphorie quand elles obtiennent la protection attendue mais l'anxiété est néanmoins leur état habituel et s'insinue dans les actes les plus simples de la vie quotidienne.

Un sentiment de malaise et d'impuissance colore les moments de solitude, avec de possible paroxysmes d'hyperanxiété concernant le rejet et le possible rupture de la relation protectrice. Quand celle-ci, de guerre lasse, finit par céder, la dépression s'intrique à l'anxiété et aux manifestations somatoformes multiples.^160(*)

III-V- Style cognitif :

Les personnalités dépendantes se voient faibles, incompétentes, impuissantes. Elles ne conçoivent pas de puiser en elle-même les ressources pour faire face aux problèmes de la vie quotidiennes.

Sans l'aide d'autrui, elles perçoivent leur capacité de résilience comme nulle. Elles ont un sentiment de dévalorisation permanent par rapport aux autres qu'elles tendent à survaloriser. Elles se sentent dépourvues de ressources et d'énergie psychique et éprouvent le besoin de « se brancher » sur une source d'énergie extérieure : dans l'écosystème des relations humaines, elles occupent la niche des relations parasitaires. Elles privilégient les stratégies d'attachement aux individus altruistes ou dominateurs auxquels elles fournissent un partenariat complémentaire.^161(*)

Elle est celle d'individus forts, compétents, habiles, adultes. Ils sont des protecteurs potentiels. Les figures d'autorité sont investies avec prédilection, tout particulièrement celles qui ont pour profession de « faire le bien » , tels les ecclésiastiques, les médecins, volontiers idéalisés. Il en résulte une naïveté , un manque de recul critique, une crédulités.

Une docilité extrême. C'est pourquoi certaines personnalités dépendantes, bien qu'appréciant par dessus tout le réconfort et la douceur, choisissent pour partenaires habituels selon leur orientation sexuelle, soit des hommes virils (éventuellement agressifs, voire même sadique), soit des femmes maternelles et dominatrices.^162(*)

III-VI- Hypothèses étiologiques :

De nombreux auteurs d'orientation psychanalytique ont souligné l'importance dans la genèse de la dépendance des fixations au stade Oral.

Dans la pensée freudienne, le concept de dépendance infantile est régulièrement associé à ceux d'état de détresse et de prématuration. A la détresse néonatale, d'ordre moteur, puis psychique, vient s'ajouter la détresse face aux parents, en rapport avec l'angoisse de perdre l'objet d'amour.^164(*)

Karl Abraham en 1924, a différencié le stade oral en un stade orale précoce préambivalent, dominé par le plaisir de succion, correspondant au premier semestre de la vie ;et un stade sadique-oral ou cannibalique, contemporain de la poussée dentaire ,avec l'apparition du désir de mordre, l'angoisse de détruire l'objet aimé et d'être dévoré à son tour par lui.

La fixation au stade oral se traduit par une personnalité caractérisée par l'égocentrisme, la passivité, l'avidité, la dépendance et un besoin continu d'amour inconditionnel, et enfin une tendance à la consommation de la drogue, l'alcool ou autres substances. La régression au stade oral précoce peut conduire à la schizophrénie, tandis que la régression au stade sadique oral ouvre la voie à la psychose maniaco-dépressive, à la manie, à l'hypocondrie, aux dépressions, aux maladies psychosomatiques.^165(*)

Il est frappant de constater que, dans sa classification de la pathologie du caractère, Kernberg ( 1970) situe « la plupart des personnalités infantiles dans le niveau inférieur d'organisation , c'est à dire celui où dominent les mécanismes psychiques archaïques de clivage, d'idéalisation de dévalorisation, parallèlement à un manque de tolérance à l'angoisse, de contrôle pulsionnel et de développement des voies de sublimation, comme le témoigne une inaptitude chronique au travail et à la créativité. »^166(*)

L'angoisse de séparation dans l'enfance (prévalence = 13%).^167(*) Prédisposerait au développement d'une personnalité dépendante.

Certains facteurs événementiels, telle une maladie physique chronique, peuvent contribuer au développement de ce trouble chez l'enfant et l'adolescent.

Young, 1990, exprime « le développent de l'autonomie nécessite, de la part des parents, une certaine aptitude à tolérer et encourager l'expression par l'enfant de ses propres besoins. Les enfants ont besoin d'être renforcés sans excès dans l'expression de leur indépendance.

Ils ont besoin d'être sûrs qu'ils sont en bonne santé, qu'ils sont des individus robustes, et que le monde est relatif y compris un certain degré de colère, sans être réprimandés avec une sévérité excessive. Toutes ces conditions, lorsqu'elles sont harmonieusement réunies, conduisent l'enfant à une autonomisation réussie préalable à la prise d'indépendance.

En revanche, elles peuvent manquer lorsque les parents les surprotègent et grossissent des petits dangers, ce qui revient à leur donner l'image d'un monde extérieur perpétuellement menaçant. Les parents toujours inquiets, incapables de donner des responsabilités à leurs enfants sans alarme excessive, les insécurisent et et leur interdisent de développer leur confiance en soi.

Il est probable que les mères au foyer phobiques, qui guettent anxieusement par la fenêtre leurs enfants au retour de l'école et s'alarment au moindre retard, font, elles, le lit des personnalités dépendantes. Inversement, des enfants livrés à eux-mêmes par des parents indifférents ou dépourvus de sens éducatif peuvent développer également une personnalité dépendante par manque de renforcement positif, d'encouragement à exprimer leurs émotions dans certains moments cruciaux de leur existence.

Une attitude de sévérité excessive émanant des parents peu aimants, ou animés de principes éducatifs rigides ou étiqués, peut réprimer chez l'enfant l'expression des affects par peur de représailles et développer une tendance pathologique à la soumission. » ^168(*)

III-VII- Relations entre dépendance affective pathologique et la dépression et conduite de dépendance :

De très nombreuses études utilisant les instruments de mesures de la dépendance affective selon l'approche dimensionnelle, ont montré des scores plus élevés chez les alcooliques, les toxicomanes, les sujets présentant une anorexie mentale ou une boulimie. Les groupes contrôles étaient souvent constitués de sujets sains.^169(*)

Ces résultats ont amené les auteurs à formuler plusieurs hypothèses concernant la spécificité de la dépendance affective chez les addictifs, le statue cette dépendance (état ou trait), son existence avant l'émergence de l'addiction ou son apparition ou majoration après la survenue de l'addiction. ^170(*)

La dépendance affective serait prédictive de rechute chez l'alcoolique. Un certains nombres de travaux ont montré que la dépendance affective se majorait après le début d'un alcoolisme. Parmi les facteurs influençant la dépendance affective, l'intensité dépressive joue un rôle majeur puisque la dépression augmente le niveau de dépendance affective.^171(*)

L'approche catégorielle s'est intéressée à la prévalence de la personnalité dépendante dans les addictions ou à la prévalence des addictions chez les personnalités d'épandantes.

Une méta analyse de Borsntein (1993) trouve une prévalence de 2 à 29 % de personnalité dépendante chez des abuseurs de drogues alors qu' une revue de Verheul (2001) rapporte entre 1,7 et 8,1 % de personnalité dépendantes selon le DSM-III-R chez les sujets addictifs ( alcool ou drogue). ^172(*)

Une étude plus ancienne de Poldrugo et Forti (1988), utilisant le DSM-III, trouvait une prévalence de 4,2% chez 404 alcooliques. La prévalence de la personnalité dépendante semble plus importante chez les utilisateurs d'opiacés.^173(*)

La prévalence de la personnalité dépendante dans les troubles des conduites alimentaires varie entre 32 et 53.^174(*)

La prévalence de la personnalité dépendante du DSM-IV dans les diverses addictions du réseau Inserm était respectivement de 37,4, 45,5, 36 et 19,5 chez les anorexiques, boulimiques, alcooliques et toxicomanes.^175(*)

Loranger en 1996 a comparé 342 personnalité dépendantes (PD) à 3258 autres troubles de personnalité (NPD), les diagnostiques étaient posés selon le DSM-III. La proportion de dépression majeure chez les PD était de 31 % pour 19,8% chez les NPD.

Les troubles bipolaire étaient aussi plus fréquents : 12,3 et 7,4%. Les troubles anxieux et la dysthymie étaient comparables dans les deux groupes (3,5 et 7,3 % chez les PD et 3,3 et 7,5% chez les NPD).

L'alcoolisme et la toxicomanie étaient respectivement de 21 % et de 9 ,1% chez les PD pour des valeurs de 26,6% et de 13% chez les NPD. Les personnalités dépendantes présentaient comparativement aux autres troubles de la personnalité moins d'alcoolisme et de toxicomanie.^176(*)

III-IIX- Relations entre dépendance affective, Conduites de dépendance et risque de suicide :

Alors que de nombreux travaux se sont intéressés aux rapports entre dépendance affective et dépression d'une part et entre dépression et suicide d'autre part, peu de travaux ont étudié les rapports entre dépendance affective et suicide.

Dans un travail récent O'Neill et Bornstein (2000) se sont intéressés aux rapports entre dépendance affective et indices de suicidalité (idées suicidaires et nombres de tentatives de suicide) chez 152 sujets des deux sexes présentant des troubles psychiatriques divers. Les résultats ont montré des associations positives et significatives entre les deux indices de suicidalité et le score aux échelles mesurants la dépendance affective.

Ces associations restaient significatives lorsque l'influence d'une dépression était contrôlée. Nous avons testé la même hypothèse dans les différents addictions du Réseau dépendance en étudiant les relations entre la personnalité dépendante du DSM-IV et l'existence d'idées suicidaires et /ou le nombre de tentatives de suicide.

L'existence d'une personnalité dépendante chez les toxicomanes, les femmes alcooliques et les femmes boulimiques augmente le risque d'idée suicidaires et / ou de tentatives de suicide d'un facteur allant de 2,65 à 9,42.^177(*)

Un article sur les deux types anaclitique et autocritique en lien avec l'addiction

Nous avons trouvé un article au nom d'expérience dépressive et conduite de dépendance. Cette étude a été présentée par Jeammet ; Speranza ; Atger ; Corcos et les collègues.

Ils ont utilisé le Dépressive Expériences Questionnaire (DEQ). Cet auto questionnaire présente deux aspects intéressants ça veux dire autocritique et anaclitique qui montrent les types l'autonomie et la sociotropie.

Leur hypothèse était qu'il existe une relation étroite entre dépression et troubles addictifs.

Les objectifs de cette étude étaient d'une part de valider le Dépressive Expériences Questionnaire dans une population française composée de 640 sujets ; et d'autre part d'évaluer la nature de la dépression chez des patients présentant des conduites addictives.

Ce projet est intégré dans le cadre du réseau de recherche Inserm sur les conduites addictives (Réseau Dépendance n° 494013 1994-2000), qui est une large étude longitudinale multicentrique (France, Suisse et Belgique) contrôlée, visant à individualiser les dimensions psychopathologiques communes aux conduites de dépendance.

L'échantillon total du Réseau Dépendance est composé de 786 témoins et de 705 patients présentant un diagnostique actuel de conduite d'addiction.

Les résultats montrent que le score total au Beck Dépression Inventorie est corrélé positivement aux deux facteurs de dépression, anaclitique, autocritique, et négativement au facteur efficacité du DEQ, que ce soit chez les patients addictifs ou chez les témoins. Cette corrélation apparaît toujours plus forte avec l'autocritique qu'avec le facteur anaclitique.

Au sein du groupe des patients, les femmes présentant des troubles des conduites alimentaire et celles qui ont une dépendance à l'alcool ont des scores plus élevés que celles ayant une dépendance à la drogue.

Le score moyen sur la dimension anaclitique est significativement plus élevé chez les sujets dépendants à l'alcool par rapport à celui des sujets dépendants aux drogues.

Enfin leurs résultats montrent que l'intensité de l'expérience dépressive telle qu'elle est mesurée par le DEQ est plus importante chez les sujets souffrant de conduites addictives par rapport aux témoins, et ce même lorsque les patients addictifs ne présentent pas de dépression clinique.

La dépendance affective a été décrite comme un facteur de risque prédisposant soit à un trouble somatique soit à un trouble psychiatrique.

De nombreux travaux se sont intéressés aux rapports entre dépendance affective et dépression d'une part et entre dépression et toxicomanie d'autre part. Ainsi, de nombreux travaux ont montré les rapports entre dépendance affective et conduite de dépendances en testant notamment l'hypothèse qu'une dépendance affective pourrait prédisposer à une conduite addictive.

Donc, dans cette étude, ce qui nous intéresse est l'étude de ce trait de personnalité en lien avec les deux : la depression, de même que les conduites de dépendance.

Selon la théorie Beck en plus de personnalité dépendante, une personnalité autonome aussi prédispose à une dépression, au résultat nos objectifs seront de trouver la relation entre ces deux types de personnalités avec la dépression et l'addiction admise. L'hypothèse générale est que les personnes dépendantes affectives présentant une dépression ont le plus de problème en lien avec la toxicomanie.

Dans ce chapitre nous avons présenté la définition d'une dépendance affective pathologique sous forme dimensionnelle et catégorielle. Nous avons passé également sur les approches théoriques sur ce sujet et enfin les études diverses montrant les relations entre la dépendance affective et l'addiction d'une part et les rapports entre dépendance affective et dépression d'autre part.

Dans ce chapitre, nous présenterons la problématisation sur cette étude actuelle ; les objectifs et l'importance de la recherche. Ensuite nous rappellerons la méthodologie de recherche qui contient les échantillons de sujets, le groupe de recherche, l'instrument de recherche et enfin l'analyse statistique. En suivant, nous aborderons les résultats et la discussion finale terminant notre étude.

Plus de six millions de personnes souffrant de le toxicomanie habitent en Iran. Nous faisons face actuellement à une crise très profonde qui menace les valeurs sociales et les valeurs individuelles. Ce problème n'est pas nouveau en Iran. Loin de là ! Ce qui est nouveau, c'est l'étude systématique et scientifique de ce problème, notamment quand nous désirons exercer un traitement efficace sur ce sujet. Sans doute le traitement découle, logiquement, à notre avis, de la position que nous aurons présentée.

Mais encore on a lus ou moins confié les soins des toxicomanes à des psychiatres. Cette catégorie professionnelle a exercé une espèce de monopole sur le traitement de la toxicomanie. Ils ont toujours mis l'accent sur une approche biologique et médicale. Les politiques de santé en matière de drogue se sont désormais orientées vers les traitements de substitution (méthadone).

C'est bien, tout d'abord pour le sevrage mais ce n'est pas suffisant et si on ne continue pas de les maintenir à l'aide d'un traitement complémentaire, ils vont reprendre de la drogue ; donc nous voyons que l'approche biologique ne peut expliquer les phénomènes très complexes par des moyens simplistes. Après le sevrage, d'autres thérapies sont nécessaires. Quel est le type de thérapie choisi ? Ce traitement dépend aux troubles mentaux et de personnalité qu'on trouve dans les études de comorbidité chez cette population.

La vraie toxicomanie semble exprimer plutôt des troubles de l'humeur, troubles dépressifs, anxieux ou les troubles de la personnalité ; Au résultat le manque de connaissances précises nuit à toutes les étapes du traitement de ces personnes et mène souvent les cliniciens dans une impasse. Cela nécessite d'avoir recours à des méthodes d'évaluation des syndromes cliniques chez les toxicomanes afin d'orienter ces personnes vers un traitement plus adapté à leurs besoins.

Certains états dépressifs peuvent être en rapport avec un dysfonctionnement biologique consécutif à l'action des drogues ou au sevrage. Enfin, la prise de drogue peut représenter pour le sujet une tentative en cherchant à s'euphoriser - de lutter contre la perception d'affects dépressifs. Le repérage de cette symptomatologie dépressive s'avère tout à fait essentiel, car elle est le plus souvent au centre de la demande de soins du toxicomane et peut constituer un moteur dans la dynamique évolutive de la prise en charge de tels patients.^181(*)

Mais toujours, les patients addictifs ne présentent pas de dépression clinique. Ils n'ont pas le tableau clinique selon DSM-IV. Donc, il faut chercher l'existence des autres facteurs qui sont en lien avec la dépression chez cette population.

Entre les divers facteurs ce qui nous intéresse est la dépendance affective. Parce que cette personnalité est d'une part en lien avec la dépression et d'autre part en lien avec l'addiction.

Plusieurs auteurs appartenant à des écoles différentes ont proposé deux dimension de la personnalité en lien avec la dépression, la dépendance affective (ou sociotropie) et le besoin d'autonomie et d'accomplissement personnel. Ces deux traits de personnalité sont supposés être acquis au cours d'expériences précoces.

Ils procurent une vulnérabilité à la dépression en réponse à des événements de vie négatifs, mais il faut une congruence entre l `événement et le type de personnalité pour développer un trouble dépressif.

Ainsi, Blatte (1974) d'un point de vue psychanalytique, a suggéré que les individus développent une personnalité dépendante quand ils sont incapables de créer des représentations matures du moi. Les relations interpersonnelles permettraient à de tels sujets de renforcer leur propre valeur. La dépression, de type anaclitique, survient si l'individu dépendant se sent rejeté ou abandonné des autres.

D'un autre côté, la personnalité « autocritique » se construit lorsque l'individu a des difficultés à développer des représentations adéquates du soi dans les relations interpersonnelles et lorsqu'il se centre sur le soutien du soi à travers la réalisation et l'accomplissement de ses projets. La dépression, de type introjectif, survient si l'individu ne peut atteindre ses propres standards ou ceux des autres. Il éprouve alors des sentiments d'infériorité et de culpabilité associé à une perte de plaisir et d'intérêt (anhédonie). Dans le système théorique de Blatte, l'important pour le sujet dépendant est d'être aimé alors que pour l'individu introjectif, c'est d'être reconnu, respecté et admiré.^182(*)

Beck et ses collaborateurs (1983) ont décrit de leur côté, la sociotropie et l'autonomie. Deux dimensions de la personnalité plus ou moins équivalentes à celles de la personnalité dépendante et autocritique.

Le sujet sociotrope a besoin d'encouragements et d'attention de la part des autres. La personne sociotrope attache une grande valeur aux gratifications provenant de l'intimité, du partage, de l'empathie, de la compréhension, de l'affection, de la protection, de l'approbation et de l'aide.

La personne autonome attache plutôt une grande valeur à l'indépendance, la mobilité, la liberté, le choix, la réalisation de ses objectifs personnels et le développement de soi. Il ne peut supporter qu'on lui dicte ce qu'il doit faire.^183(*)

Dans cette étude, ce qui m'intéresse et qui est important est la connaissance des traits de personnalités en lien avec la dépression dans un cadre théorique présentant par Beck particulièrement sous-type dépendance affective. Parce que la dépendance affective exagérée a été décrite depuis longtemps comme un facteur à une conduit addictive. En fait, je veux étudier l'humeur dépressive à partir des expériences subjectives et non de la symptomatologie chez les toxicomanes.

1-Y-a-t'il les traits de personnalité de dépendance affective chez la population toxicomane ?

3-Y a t il une différence signifiante entre les traits de personnalité de la dépendance affective et les traits de personnalité de l'autonomie chez cette population ?

4-Est ce qu'il y a une corrélation signifiante entre les traits de personnalité dependance affective et la dépression chez cette population ?

5-Est ce qu'il y a une corrélation signifiante entre les traits de personnalité d'autonomie et la dépression chez cette population ?

6-Est ce qu'il y a une corrélation signifiante entre l'intensité de la dépendance affective et l'Addiction admise chez les toxicomanes ?

7-Est ce qu'il y a une corrélation signifiante entre l'intensité de l'autonomie et l'Addiction admise chez les toxicomanes ?

8-Est ce qu'il y a une relation signifiante entre l'intensité de la dépression et l'Addiction admise chez les toxicomanes ?

IV-II- L'importance de la recherche :

Un grand nombre de personnes parmi la population toxicomane s'adresse aux centres de santé pour recevoir un traitement. Mais malheureusement la plupart de ces traitements ne sont pas suffisamment efficaces et nous observons une rechute chez cette population. Pourquoi ?

On peut considérer de nombreux de facteurs à mon avis, toute d'abord les points de vues existant sur ce problème ; Parce que la toxicomanie a été longtemps considérée comme « vice », un homme de faible volonté, comme un « pécheur ».

Depuis ce temps, on a cessé de considérer la toxicomanie du point de vue moral pour l'intégrer au domaine médical. Pour démontrer qu'il ne s'agit pas seulement d'un problème moral, on y a apposé l'étiquette de maladie. Ce concept de désordre à la fois physique, psychologique et social semble avoir permis aux professionnels de percevoir ce problème en tenant compte de ses multiples facettes.

Mais les études sur les caractères de personnalité, sur les maladies comorbides, chez les toxicomanes Iraniens sont rares et pour cette raison que je souhaite avoir une enquête sur cette population.

C'est nécessaire de la connaissance les facteurs de vulnérabilité au développement d'une toxicomanie. Mais en fait, il existe de très nombreuses voies pouvants conduire à l'abus et à la dépendance. Les facteurs de vulnérabilité concernent certains aspects de la personnalité comme la recherche de sensation, l'impulsivité, l'hyperactivité, la dépression, la faible estime de soi, la dépendance affective, L'alexithymie, mais l'existence d'éléments génétiques et de facteurs sociaux a également été repérés.^184(*)

Selon les études diverses, l'association dépression et toxicomanie ne fait plus aucun dout. Qu'elle soit primaire ou secondaire la dépression ne peut qu'aggraver ou maintenir la consommation de drogues.^185(*)

C'est pour cette raison que dans actuelle étude nous envisagerons les facteurs importants en lien avec la dépression chez cette population.

Cette étude est importante parce que L'évaluation et le traitement de la dépression doivent faire l'objet d'une attention particulière puisque l'on sait que la dépression est considérée comme un des principaux facteurs de rechute pour le sujet.

Résultats, la connaissance de facteurs qui sont en lien avec ce phénomène peut être efficace pour reconnaître ce trouble de l'humeur chez les toxicomanes et le traitement leur dépression après les traitements substitution.

J'espère que les résultats de cette enquête pourront être efficaces pour les cliniciens parce que je pense que cette connaissance des types de personnalité en lien avec la dépression, nous aidera pour mieux faire le traitement complémentaire après le sevrage et la prévention de la rechute ; également nous espérons un changement de point de vue seulement biologique pour le traitement, vers des opinions psychologiques.

Et bien sûr, je ne prétends pas avoir trouvé l'unique solution au problème de la drogue et non plus qu'aucune autre approche ne puisse être valable.

L'objective principale de ce travail est d'étudier la nature de la dépression dans le cadre d'une approche psychopatologique et dimensionnelle chez les toxicomanes grâce à un instrument, l'échelle sociotropie autonomie. Cette auto - questionnaire présente deux aspects particulièrement intéressante par rapporte à cet objectif : il permet d'évaluer l'humeur dépressive à partir des expériences subjectives et non de la symptomatologie.

1- Comparer du type de personnalité de la dépendance affective avec le type de personnalité de l'autonomie chez la population toxicomane.

2-Trouver de la relation entre du type de la dépendance affective et la dépression chez les toxicomanes.

3-Trouver de la relation entre du type de l'autonomie et la dépression chez les toxicomanes.

4- Trouver de la relation entre de la dépendance affective et l'addiction admise chez les toxicomanes.

5-Trouver de la relation entre de l'autonomie et l'addiction admise chez les toxicomanes.

L'étude sur le type de personnalité en lien avec la dépression chez la population toxicomane est rare. C'est pourquoi nous restons prudents dans l'élaboration de nos hypothèses. Mais notre hypothèse générale est ce qu'il existe des types de personnalités qui sont en lien avec la dépression chez les toxicomanes et également ils ont une relation avec l'addiction admise.

1-Il existe une différence significative entre de type de la dépendance affective et de l'autonomie chez les toxicomanes.

2-Il existe une relation entre la dépendance affective et la dépression chez cette population.

3-Il existe une relation entre l'autonomie et la dépression chez les toxicomanes.

4-- Il existe une relation significative entre la dépendance affective et l'addiction admise chez les toxicomanes.

5-Il existe une relation significative entre l'autonomie et l'addiction admise chez les toxicomanes.

6-Il existe une relation significative entre la dépression et l'addiction admise chez les toxicomanes.

7- Les personnes sociotropes présentant une dépression , montrent l'intensité d'addiction plus élevé que les autres, ça veut dire, les sociotropes non déprimés , les autonomes déprimés et les autonomes non déprimés.

La toxicomane est la personne qui consomme les drogues illégales comme l'Héroïne, la Cocaïne, etc. Dans cette étude la toxicomane est la personne qui s'adresse au clinique pour le traitement.

sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet ou observée par les autres.

Dans cette étude, la dépression sera mesurée par l'inventaire dépression Beck.

Selon la théorie Beck, c'est une dimension de la personnalité en lien avec la dépression, le sujet sociotrope a besoin d'encouragements et d'attention de la part des autres. L'important pour le sujet sociotrope est d'être aimé.

Dans cette étude, cette personnalité sera mesurée par Echelle de sociotropie autonomie (ESA) qui a été présenté par Beck.

Selon la théorie Beck, C'est une dimension de la personnalité en lien avec la dépression, le sujet autonome ne peut supporter qu'on lui dicte ce qu'il doit faire. L'important pour ce sujet est d'être reconnu, respecté et admiré.

Dans cette étude cette personnalité sera mesurée par Echelle de sociotropie autonomie qui a été présenté par Beck.

Dans notre étude , l'échantillon clinique est composé de 100 jeunes iraniens âgés de 19 à 64 ans qui sont choisi par hasard d'entre les toxicomanes qui s'adressent aux cliniques pour sevrage en Mashhad et Neishabour ( deux régions en Iran).

Le plan de recherches est causal - comparatif. Dans ce plan, le chercheur ne manipule aucun variable. Il étudie l'existence de certains variables ou l'existence certaines relations entre les variables dans les diverses groupes.

Dans cette étude, notre objectif est le trouver de types de personnalité qui sont en lien avec la dépression chez les toxicomanes. Parce que nous souhaitons d'envisager la dépression à parti d'expériences subjectives et non symptomatologies chez cette population. Donc nous avons tout seul un groupe de toxicomanes qui a été choisi par hasard d'entre les toxicomanes qui s'adressent aux cliniques de sevrage.Ensuit L'on compare ces deux types personnalités sur ce groupe.

Le variable indépendant est le type de personnalité en deux dimensions, la dépendance affective et l'autonomie.

Dans notre étude, dans une première phase, pour l'hypothèse 1, les toxicomanes ont remplir l'échelle sociotropie autonomie Beck .au résultats, nous avons leurs données sur ces deux types de la personnalité et l'on les compare.

Ainsi, les toxicomanes ont marqué deux autres questionnaires, l'inventaire de la dépression Beck et l'addiction admise du MMPI 2. C'est pour la deuxième phase que nous souhaitons de trouver les relations entre ces deux types de personnalité d'une part avec la dépression et de l'autre part avec l'addiction admis.

L'analyse statistique dans cette étude est l'analyse statistique - descriptive (moyen - déviation standard, variance) pour la prévalence de la dépression et les caractères démographique obtenu de l'échantillon (sexe, éducation, carrier, l'état familial) et également, le statistique - déductive (T test pour 2 groupes dépendantes) et la corrélation Pearson pour retrouver de relations entre les variables la dépression, la dépendance affective, l'autonomie et l'addiction admis.

2-Il existe une relation entre la dépendance affective et la dépression chez cette population. (La corrélation coefficient Pearson)

3-Il existe une relation entre l'autonomie et la dépression chez cette population. (La corrélation coefficient Pearson)

4-Il existe une relation entre la dépendance affective et l'addiction admise chez les toxicomanes. (La corrélation coefficient Pearson)

5-Il existe une relation entre l'autonomie et l'addiction admise chez les toxicomanes. (La corrélation coefficient Pearson)

6-Il existe une relation signifiante entre la dépression et l'addiction admise chez les toxicomanes. (La corrélation coefficient Pearson)

7- les personnes sociotropes présentant une dépression , montrent l'intensité d'addiction plus élevé que les autres, ça veut dire sociotropes sans dépression, autonomes déprimés et autonomes non déprimés.( analyse factoriel ).

Echelle de Sociotropie Autonomie

L'ESA a été développée pour tester la théorie de Beck concernant deux caractéristiques de la personnalité relativement stables qui peuvent prédisposer l'individu à la dépression en fonction de certains événements.

Le sujet doit coter chacune des propositions présentées en fonction d'une échelle de pourcentage qui reflète le mieux à quel point la proposition s'applique à lui.

L'ESA comprend une échelle de sociotropie et une échelle d'autonomie. Pour obtenir le score de sociotropie du sujet il suffit d'additionner les notes obtenues aux 30 items sociotropes :1,4,5,7,8,11,15,17,18,19,24,26,27,29,31,33,34,35,38,40,44,46,47,49,50,52,53,56,58,59.

Pour obtenir le score d'autonomie, il suffit d'additionner les notes aux items restants. On qualifie le sujet d'autonome ou de sociotrope lorsqu'il existe une différence d'au moins 10 points entre les deux scores. Sinon, le sujet possède les deux caractéristiques.

Elles ont été réalisées sur les populations cliniques^185(*)et des populations étudiantes^186(*). La consistance interne est satisfaisante pour les deux échelles quel que soit le groupe de sujet. La sensibilité a été calculée après seize semaines de traitement chez des sujets dépressifs. Il existe une différence significative sur les scores moyens de l'échelle de sociotropie chez le sujet répondeur. Il n'existe pas de différence significative sur les scores moyens de l'échelle d'autonomie.^187(*)

L'échelle de Sociotropie différencie également des sujets présentant un trouble de la personnalité évitante, des sujets présentant un trouble de la personnalité dépendante, des sujets présentant un trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive, des sujets contrôles issus de la population générale et de sujets présentant seulement un trouble de l'axe I.^188(*) l'échelle d'autonomie ne montre aucune différence significative entre les cinq groupes de sujets.

La validité de construit de l'échelle de sociotropie a été établie avec les inventaires de dépression de Beck et d'anxiété de Spildberger, l'échelle d'attitudes dysfonctionnells, l'échelle de névrosisme de l'inventaire de personnalité d'Eysenck.^189(*)

La Sociotropie est corrélée à la dépression, l'anxiété et le névrosisme. Cependant la sociotropie serait plus spécifique de la dépression que de l'anxiété. En effet, l'association de la sociotropie avec la dépression est indépendante de l'anxiété, alors que l'association de la sociotropie avec l'anxiété est reliée à la dépression.^190(*)

L'échelle d'autonomie en générale corrèle très faiblement avec les outils cités.

C'est un inventaire qui permet d'évaluer rapidement la profondeur de la dépression. Cet Inventaire est présenté par Beck, Mendelson, Mack et Erbaf en 1961, et plus tard ce test est modifié en 1971.

Il existe plusieurs études (Lempériére et al, 1984, Collet et Cautraux, 1986, Cautraux, 1988) qui ont prouvé la validité, l'homogénéité, et la fidélité par test - retest de cet inventaire

Il s'agit d'une échelle d'auto administration, le sujet doit répondre en cochant un ou plusieurs numéros. Il y a 4 réponses différentes par item, qui correspondent à 4 numéros : 0, 1, 2,3. A chaque item, il y a 4 propositions proposées dans un ordre d'intensité croissante.

C'est une échelle supplémentaire, du MMPI-2. 13 items vrais / faux évaluant le consentement à évoquer directement des problèmes liés à la consommation de substances^191(*). Fidélité (cohérence interne : 74, test-retest : .84 à .89). ^192(*)

Cette échelle a été traduit et validé par Dr Husseini en l'université Téhéran, Département de la psychologie, sur la population Iranienne en 2002.

Selon cette norme le numéro 6 montre que l'individu a beaucoup de problème avec la drogue. Le numéro 4 et moine montre le problème bas et le numéro 5 le problème moyen.

Les résultats de Alpha Cronbakh pour la Fidélité de l'échelle Sociotropie et Autonomie.

Tout d'abord, nous avons fait un alpha Cronbakh sur 29 sujets d'toxicomanes pour la fidélité de test.

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	19,00	2	2,0	2,1	2,1
	21,00	5	5,0	5,2	7,2
	22,00	5	5,0	5,2	12,4
	23,00	4	4,0	4,1	16,5
	24,00	3	3,0	3,1	19,6
	25,00	2	2,0	2,1	21,6
	26,00	1	1,0	1,0	22,7
	27,00	9	9,0	9,3	32,0
	28,00	4	4,0	4,1	36,1
	29,00	3	3,0	3,1	39,2
	30,00	3	3,0	3,1	42,3
	31,00	4	4,0	4,1	46,4
	32,00	5	5,0	5,2	51,5
	33,00	4	4,0	4,1	55,7
	34,00	2	2,0	2,1	57,7
	35,00	3	3,0	3,1	60,8
	36,00	7	7,0	7,2	68,0
	37,00	3	3,0	3,1	71,1
	38,00	4	4,0	4,1	75,3
	39,00	9	9,0	9,3	84,5
	40,00	3	3,0	3,1	87,6
	43,00	2	2,0	2,1	89,7
	45,00	1	1,0	1,0	90,7
	46,00	4	4,0	4,1	94,8
	49,00	1	1,0	1,0	95,9
	52,00	1	1,0	1,0	96,9
	57,00	1	1,0	1,0	97,9
	64,00	2	2,0	2,1	100,0
	Total	97	97,0	100,0
Manquante	Système manquant	3	3,0
Total		100	100,0

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	célibataire	34	34,0	34,7	34,7
	Marié	61	61,0	62,2	96,9
	divorce& séparé	3	3,0	3,1	100,0
	Total	98	98,0	100,0
Manquante	Système manquant	2	2,0
Total		100	100,0

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	8,00	1	1,0	1,0	1,0
	9,00	2	2,0	2,0	3,0
	10,00	4	4,0	4,0	7,0
	11,00	1	1,0	1,0	8,0
	14,00	1	1,0	1,0	9,0
	15,00	4	4,0	4,0	13,0
	16,00	1	1,0	1,0	14,0
	17,00	1	1,0	1,0	15,0
	18,00	3	3,0	3,0	18,0
	20,00	3	3,0	3,0	21,0
	21,00	1	1,0	1,0	22,0
	22,00	4	4,0	4,0	26,0
	23,00	5	5,0	5,0	31,0
	24,00	2	2,0	2,0	33,0
	25,00	4	4,0	4,0	37,0
	26,00	6	6,0	6,0	43,0
	27,00	1	1,0	1,0	44,0
	28,00	3	3,0	3,0	47,0
	29,00	3	3,0	3,0	50,0
	30,00	4	4,0	4,0	54,0
	31,00	3	3,0	3,0	57,0
	32,00	3	3,0	3,0	60,0
	33,00	4	4,0	4,0	64,0
	34,00	1	1,0	1,0	65,0
	35,00	6	6,0	6,0	71,0
	36,00	2	2,0	2,0	73,0
	37,00	1	1,0	1,0	74,0
	38,00	3	3,0	3,0	77,0
	39,00	3	3,0	3,0	80,0
	40,00	3	3,0	3,0	83,0
	42,00	2	2,0	2,0	85,0
	43,00	1	1,0	1,0	86,0
	44,00	4	4,0	4,0	90,0
	45,00	6	6,0	6,0	96,0
	53,00	1	1,0	1,0	97,0
	55,00	1	1,0	1,0	98,0
	56,00	2	2,0	2,0	100,0
	Total	100	100,0	100,0

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	55,00	1	1,0	1,0	1,0
	62,00	1	1,0	1,0	2,0
	65,00	1	1,0	1,0	3,0
	66,00	2	2,0	2,0	5,0
	69,00	2	2,0	2,0	7,0
	70,00	1	1,0	1,0	8,0
	72,00	2	2,0	2,0	10,0
	73,00	3	3,0	3,0	13,0
	75,00	3	3,0	3,0	16,0
	76,00	2	2,0	2,0	18,0
	77,00	1	1,0	1,0	19,0
	78,00	4	4,0	4,0	23,0
	79,00	5	5,0	5,0	28,0
	80,00	2	2,0	2,0	30,0
	81,00	3	3,0	3,0	33,0
	82,00	2	2,0	2,0	35,0
	83,00	3	3,0	3,0	38,0
	84,00	5	5,0	5,0	43,0
	85,00	6	6,0	6,0	49,0
	86,00	2	2,0	2,0	51,0
	87,00	1	1,0	1,0	52,0
	88,00	3	3,0	3,0	55,0
	89,00	3	3,0	3,0	58,0
	90,00	2	2,0	2,0	60,0
	92,00	2	2,0	2,0	62,0
	94,00	8	8,0	8,0	70,0
	96,00	4	4,0	4,0	74,0
	97,00	1	1,0	1,0	75,0
	98,00	1	1,0	1,0	76,0
	99,00	8	8,0	8,0	84,0
	102,00	2	2,0	2,0	86,0
	103,00	2	2,0	2,0	88,0
	104,00	4	4,0	4,0	92,0
	105,00	4	4,0	4,0	96,0
	106,00	2	2,0	2,0	98,0
	107,00	1	1,0	1,0	99,0
	112,00	1	1,0	1,0	100,0
	Total	100	100,0	100,0

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	45,00	1	1,0	1,0	1,0
	54,00	2	2,0	2,0	3,0
	61,00	2	2,0	2,0	5,0
	65,00	2	2,0	2,0	7,0
	68,00	4	4,0	4,0	11,0
	69,00	4	4,0	4,0	15,0
	70,00	2	2,0	2,0	17,0
	71,00	1	1,0	1,0	18,0
	72,00	4	4,0	4,0	22,0
	73,00	4	4,0	4,0	26,0
	75,00	9	9,0	9,0	35,0
	76,00	4	4,0	4,0	39,0
	77,00	3	3,0	3,0	42,0
	78,00	3	3,0	3,0	45,0
	79,00	1	1,0	1,0	46,0
	80,00	4	4,0	4,0	50,0
	81,00	3	3,0	3,0	53,0
	82,00	1	1,0	1,0	54,0
	83,00	3	3,0	3,0	57,0
	84,00	8	8,0	8,0	65,0
	85,00	4	4,0	4,0	69,0
	86,00	2	2,0	2,0	71,0
	87,00	2	2,0	2,0	73,0
	88,00	3	3,0	3,0	76,0
	89,00	6	6,0	6,0	82,0
	90,00	3	3,0	3,0	85,0
	91,00	2	2,0	2,0	87,0
	93,00	1	1,0	1,0	88,0
	94,00	1	1,0	1,0	89,0
	95,00	4	4,0	4,0	93,0
	96,00	1	1,0	1,0	94,0
	98,00	2	2,0	2,0	96,0
	100,00	1	1,0	1,0	97,0
	102,00	1	1,0	1,0	98,0
	109,00	2	2,0	2,0	100,0
	Total	100	100,0	100,0

		Fréquence	Pour cent	Pourcentage valide	Pourcentage cumulé
Valide	2,00	1	1,0	1,0	1,0
	3,00	4	4,0	4,0	5,0
	4,00	9	9,0	9,0	14,0
	5,00	1	1,0	1,0	15,0
	6,00	12	12,0	12,0	27,0
	7,00	20	20,0	20,0	47,0
	8,00	22	22,0	22,0	69,0
	9,00	13	13,0	13,0	82,0
	10,00	11	11,0	11,0	93,0
	11,00	6	6,0	6,0	99,0
	12,00	1	1,0	1,0	100,0
	Total	100	100,0	100,0

1- l'hypothèse 1 est justifiée. Il existe une différence significative entre les traits de sociotropie et l'autonomie chez la population toxicomane Iranienne.

2- L'hypothèse 2 a été justifiée. Il existe une relation positive ,0.43% entre le variable de la dépression et le variable de la dépendance affective.

3-L' hypothèse 3 n'a été pas justifiée. Il n'existe pas une relation entre la dépression et l'autonomie.

4- L'hypothèse 4 a été justifiée. Il existe une relation positive et significative entre la dépendance affective et l'addiction admise.

5- L'hypothèse 5 n'a été pas justifiée. Il n'existe pas une relation entre l'autonomie et l'addiction admise.

6- L'hypothèse 6 est justifiée. Il existe une relation positive et significative entre la dépression et l'addiction admise.

Pour l'analyse finale, nous avons divisées les personnes toxicomanes en 4 groupes. Les personnes sociotropes présentant la dépression, les personnes sociotropes non déprimées, les personnes autonomes déprimées et enfin les personnes autonomes non déprimées. Pour le quatrième groupe, elle n'était aucune. En résultats, nous avons eu 3 groupes. Et l'intensité de l'addiction admise a été mesurée chez ces groupes avec analyse factoriel ou discrimination. F =4.64 qui montre une différence significative entre ces groupes, ça veut dire les toxicomanes qui sont sociotropes et déprimés présentent plus élevé l'addiction admise que deux autres groupes. Donc la septième hypothèse a été justifiée que l'interaction deux variables, la dépression et le type de dépendance affective peut augmenter l'intensité de la conduite addictive.

Discussion finale

Dans cette étude, notre sujet était sur les types de personnalités étant en lien avec la dépression et l'addiction. Aujourd'hui, on sait que les toxicomanes présentent plus fréquemment des troubles psychiatriques que dans la population générale et que les sujets présentant des troubles mentaux montrent une plus forte appétence pour les drogues.

L'association dépression et toxicomanie ne fait plus aucun doute qu'elle soit primaire ou secondaire. Dépression et toxicomanie s'influencent réciproquement, la dépression précédente accompagnant ou succédant à l'usage de toxiques. Les mêmes facteurs biologiques ou psychopathologiques peuvent produire une pathologie à double expression : toxicomanie et dépression. (Valeurs, M. 2000).

Donc, dans un processus de traitement, en plus de sevrage, il faut faire un constat sérieux sur ce problème et ses conséquences. Car le manque de connaissances précises de troubles mentaux nuit à toutes les étapes du traitement de ces personnes et même amène souvent le clinicien dans une impasse.

Mais toujours, les patients addictifs ne présentent pas de dépression clinique. Ils n'ont pas le tableau clinique selon DSM.IV. Donc, il nous faut chercher l'existence des autres facteurs qui sont en lien avec la dépression chez cette population.

Plusieurs auteurs ont proposé deux dimensions de la personnalité en lien avec la dépression, la dépendance affective et l'autonomie qui ont déjà été expliqués. Egalement nous savons que la dépendance affective a été décrite comme un facteur de risque prédisposant à une conduite addictive ; donc dans cette étude notre objectif était l'étude de ce trait de personnalité en lien avec les deux : la dépression, de même que les conduites de dépendance. Conjointement on la compare avec la personnalité d'autonomie.

En résultats, pour envisager nos hypothèses, les toxicomanes ont rempli trois questionnaires, Echelle sociotropie autonomie Beck, l'inventaire dépression Beck et l'addiction admise scale.

La première hypothèse était : il existe une différence significative entre la sociotropie et l'autonomie chez la population toxicomane. Les résultats montrent que la moyenne pour l'échelle sociotropie est « 87.46 » et celle de l'autonomie est « 80.48 » et t obtenue « t = 6.92 » qui montre une différence significative entre ces deux types. Il explique qu'il existe des traits de sociotropie plus forts que les traits d'autonomie chez les sujets échantillon.

La deuxième hypothèse est sur la relation entre la sociotropie et la dépression. Le résultat obtenu était « .0.43% » au niveau 0.05 (2-tailed) qui montre une relation positive entre ces deux variables. Il est intéressant constater que si les personnes addictives ne présentent pas la dépression clinique, par contraire elles présentent des traits de personnalité sociotropie, elles sont probablement vulnérables à la dépression et il est utile de constater ce trouble mental chez cette population afin de les orienter à vers des traitements adaptés à leurs besoins.

La troisième hypothèse était sur la relation entre la dépression et l'autonomie, le résultat était «r= 0.17% »qui montre il n'existe pas une relation significative entre ces deux variables.

Pour la quatrième hypothèse l'existence de la relation entre le type de dépendance affective et l'addiction admise il existe aussi une relation significative et positive « r = 0.23% ».

La cinquième hypothèse, la relation entre le type d'autonomie et l'addiction admise, nous avons obtenu « r= -0.61 » qui montre qu'il n'existe pas de relation significative entre ces deux variables, en revanche, il existe une relation négative mais faible entre l'autonomie et l'addiction admis.

Le sixième hypothèse était sur une relation entre la dépression et l'addiction admise dans laquelle nous avons eu également une relation positive et significative « r= 0.31% ».

Pour la septième hypothèse Dans une analyse factorielle entre 3 groupes, les personnes sociotropes déprimées, sociotropes non déprimées et l'autonomes déprimées, les moyennes d'addiction admise ( 7.87, 5.25 et 6.90 ) (F= 4.64) montrent que les personnes sociotropes déprimées présentent une addiction admise plus élevé que deux autres groupes.

On peut comparer ces résultats avec les résultats précédents, comme recherche Inserm sur les conduites addictives (Jeammet et coll.). Dans leur recherche, les deux dimensions ça veut dire, dépendance affective et l'autonomie étaient en lien avec la dépression. La corrélation « 0,57 » entre l'autonomie et la dépression et « 0,34 » pour la relation entre sociotropie et la dépression.

Dans notre étude la relation existe entre la dépression et la sociotropie, mais entre la dépression et l'autonomie il n'existe aucune relation. La corrélation positive entre le score total à l'échelle de Beck et le type de sociotropie confirme ce que nous retrouvons par rapport au diagnostique selon le DSM-IV : l'échelle de Beck se corrèle plus fortement avec l'échelle sociotropie (r = 0,43%, significatif à 0,01) qu'avec l'échelle autonomie (r= 0,17).

Egalement, dans la recherche Jeammet et coll. Les deux dimensions sont plus importantes chez les sujets souffrant de conduites addictives par rapport aux témoins.

Mais dans notre recherches , la dimension dépendance affective est plus élevé que l'autonomie ( la moyenne pour sociotropie « 87 » et celle de l'autonomie « 81 » « t= 6.92 significatif au niveau 0.05 » , qui est proche aux autres recherches, dans la littérature, tous les auteurs qui ont comparé la structure factorielle de l'outil dans les deux sexes retrouvent toujours des différences entre les hommes et les femmes, et cette hétérogénéité touche en particulier la dimension de l'anaclitisme ou sociotropie chez les hommes. Dans cette étude les sujets étaient aussi des hommes qui présentaient plus fortement la dimension sociotropie.^193(*)

Sur la relation entre ces deux types de personnalités avec l'intensité d'addiction, les résultats ont aussi montré une corrélation positive entre l'addiction admise et la sociotropie, alors qu'il n'existe aucune relation entre l'addiction admise et l'autonomie. Ces résultats sont différents de ceux de Jeammet et coll. Pour eux les deux dimensions sont en lien avec l'addiction. En tout cas, dans notre étude, le facteur dépendance ou sociotropie se différencie significativement du facteur d'autonomie.

Une des hypothèses permettant d'expliquer cette divergence est que l'échantillon ne serait pas représentatif de la population masculine générale. Parmi les différentes variables qui pourraient influencer de manière significative les résultats, la classe sociale paraît importante. Dans notre groupe en effet la fréquence de sujets appartenant à la classe des ouvriers et la plupart avec un niveau d'éducation primaire et collège. Il est possible que cette diversité sociale corresponde à un niveau culturel différent, ce qui expliquerait les différentes interprétations données par les sujets des deux cultures (Français, Iraniens).

On peut ajouter à ces facteurs, l'autre facteur qui est la mauvaise compréhension des questions parce que ce questionnaire n'a pas été validé sur la population Iranienne.

Et enfin, nous avons eu une corrélation significative entre la dépression et l'addiction admise qui corresponde avec la littérature par exemple dans l'étude de Deykin et coll, l'abus de drogue et d'alcool avait presque toujours suivi la dépression majeure.^194(*)

Dans celle de De Milio (1989), la symptomatologie dépressive avait débuté avant l'abus de drogue dans environ la moitié des cas, ce que confirment les enquêtes épidémiologiques qui identifient la symptomatologie dépressive comme un facteur de risque du début de l'usage de drogue.^195(*)

Les données obtenues dans l'étude de Jeammet et coll, indiquent que l'Anaclitisme (Dépendance affective) et l'Autocritique (Autonomie) sont parmi les meilleurs facteurs prédictifs de la conduite addictive. Mais nos résultats montrent que seulement le facteur dépendance affective peut montrer une vulnérabilité à la dépression et l'addiction admise chez cette population toxicomane Iranienne.

Il peut être l'une de limites de l'étude. On propose que l'étude de la validité concourante devra être complétée en utilisant d'autres outils, en particulier les outils explorant des dimensions proches de l'autonomie et de la sociotropie tels que le Dépressive Expériences Questionnaire (DEQ), la Dépendance Affective Scale (DAS).

Une interprétation causale de ces résultats n'est certes pas possible mais ils sont toutefois compatibles avec notre hypothèse selon laquelle les symptômes addictifs pourraient représenter une forme masquée de dépression ou une façon de traiter l'humeur dépressive. Egalement, il montre que dans le courant du traitement de ces personnes, il faut constater le problème de la dépression et en particulier, quand les toxicomanes présentent des traits de personnalité sociotropie ou la même dépendance affective. Ils sont dans un risque d'atteinte à la dépression et ensuite la prise de drogues.

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