ANNEXES
FICHE D'ENQUETE
I- IDENTIFICATION
Nom Prénom Sexe Age
Profession Ethnie Résidence Nationalité
II- SERVICE D'ORIGINE
III-
1/ Référence : OUI NON
Si OUI, préciser : Hôpital CSR CSCOM Clinique
2/ Moyen de transport : Ambulance
médicalisée Ambulance non médicalisé
Transport en commun
ETIOLOGIE & FACTEURS DE RISQUES
IV-
1/ Etiologie
IDM Troubles du rythme
Cardiomyopathie (type) Cardiopathie congénitale
(a préciser)
Autres (a préciser)
2/ Facteurs de risque cardio-vasculaires
HTA Tabac Alcool Diabète
Obésité Sédentarité Pneumopathie
Autres (a préciser)
3/ Facteurs déclenchants
Poussée hypertensive Poussée ischémique
IRA
Ecart de régime Arrêt du traitement Fièvre
|
Pneumopathie
|
|
Hyperthyroïdie Anémie
|
|
|
|
HTA
IM IA
RA RM
4/ Heure de survenue : Matinale Vespérale
Nocturne
EVALUATION CLINIQUE A L'ADMISSION
1/ Détresse respiratoire : OUI NON
2/ Glasgow Y= M= V=
3/ PA mmHg Pouls /min FR /min t°_____ °C
SpO2 % PaO2 %
4/ Signes fonctionnels A/ DYSPNEE
a- Type : Effort Repos Orthopnée
c- Rythme : Polypnée Normal
|
|
Bradypnée
|
|
|
|
|
d- Temps : Inspiratoire Expiratoire
B/ DOULEUR
a- Type
b- Siège
c- Irradiations
d- Intensité
e- Durée
f- Facteurs d'exacerbation
g- Facteurs d'accalmie
C/ SIGNES
D'ACCOMPAGNEMENT
Toux Expectoration (type)
Sueurs Cyanose
Extrémités froides Signes d'IVD (à
caractériser)
Anxiété Autres (à
préciser)
5/ Signes physiques
a- Examen cardio-vasculaire
· Inspection
· Palpation
· Percussion
· Auscultation
Bruit de Galop (type) FC____/min
Régulière Irrégulière
Eclat de B2 : au foyer pulmonaire
|
|
au foyer aortique
|
|
|
Autres bruits (à préciser)
b- Examen pulmonaire
· Inspection
· Palpation
· Percussion
· Auscultation
Crépitants Sous crépitants
Sibilants Ronchus
Autres bruits
c- Examen général (autres organes)
RA
IA RM
Souffles IM
V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1/ Radiographie du thorax
- Opacités nodulaires bilatérales floconneuses
(en ailes de papillon) - Redistribution vasculaire vers les sommets - Lignes de
Kerley (type)
- Flou périhilaire
- Opacités réticulaires et
micronodulaires
3/ Echocardiogramme
- Epaississement de la paroi des bronches
- Epanchement pleural
- Cardiomégalie
· V1 0,50-0,54 V2 0,55-0,59
V3 0,60-0,64 V4 >=0,65
- Autres (a préciser)
2/ ECG
a- FC & Troubles du rythme (type)
b- HVG HVD HAG HAD
c- Troubles de la conduction (type)
d- Description de QRS
e- Troubles de la repolarisation
4/ Gazométrie artérielle
5/ NFS
7/ Ionogramme sanguin
8/ Glycémie Créatininémie
9/ Autres (a préciser)
| 
