7 . Document Unique
L'utilisation du MEOPA impose la détention du «
Document Unique » et sa mise à jour.
L'article R.4121-1 du Code du Travail oblige l'employeur
à transcrire et mettre à jour dans un Document Unique les
résultats de l'évaluation des risques comportant "un inventaire
des risques identifiés dans chaque unité de travail de
l'entreprise ou de l'établissement" et précise les conditions de
mise à jour et de mise à disposition de ce document.
L'article R.4741-1 du Code du Travail, entré en vigueur
le 7 novembre 2002, précise les sanctions pénales qui punissent
"le fait de ne pas transcrire ou de ne pas mettre à jour les
résultats de l'évaluation des risques" d'une contravention de
5ème classe, soit une amende de 1 500 € (3 000 € en cas de
récidive).
- La jurisprudence qui s'établit impose à
l'employeur une obligation de résultat en matière de
sécurité et donne au manquement à cette obligation le
caractère d'une faute inexcusable
(source : Code du Travail Dalloz, édition 2003, page
427).
- De récentes décisions de la cour de cassation
ont profondément modifié ce cadre juridique :
Désormais, c'est une présomption de
responsabilité qui pèse sur l'employeur qui est tenu d'une
obligation de sécurité de résultat à l'égard
de ses salariés.
La survenance d'un accident du travail ou d'une maladie
professionnelle est de nature à engager sa faute inexcusable, sauf s'il
apporte la preuve qu'il a pris toutes les précautions nécessaires
pour les
éviter ou qu'il ne pouvait avoir conscience du danger
auquel était exposé son employé ou que l'origine en est
due à une cause étrangère.
- L'absence ou l'insuffisance du document unique établit
automatiquement la faute inexcusable de l'employeur.
8 . Médecine du Travail
Les salariés exposés aux gaz type MEOPA doivent
être déclarés en SMR : surveillance médicale
renforcée.
Article R. 4624-17 du code du travail (ancien
article R. 241-49 II). «Les examens périodiques pratiqués
dans le cadre de la surveillance médicale renforcée
définie à l'article R. 4624-19 sont renouvelés au moins
une fois par an
L'employeur doit fournir à la médecine du travail
une attestation d'exposition.
Modèle d'attestation d'exposition
établie conformément à l'article R.231-54 (Agents
chimiques dangereux) et à l'article R.236-56-11 (agents
cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction) du
code du travail. (voir annexe page 34 )
9 . Pollution en salle de soins
L'utilisation du MEOPA peut aboutir à des concentrations
élevées dans la salle de soins
- si l'administration se fait au masque facial (risque de fuites
latérales),
- si la ventilation et le renouvellement de l'air sont
insuffisants, - et s'il y a absence de système anti pollution efficace;
(11)
Les recommandations pour éviter ce problème
existent et la sécurisation peut être améliorée par
la mise en place de mesures de protection et de prévention:
- utilisation de masque nasal, de valves à la demande
- respect des normes de ventilation (l'ouverture sur
l'extérieur semble une mesure insuffisante car on ne travaille pas dans
une salle de soins avec la fenêtre ouverte
- récupération des gaz à l'extérieur
du bâtiment ;
- mise en place d'un kit de protection assurant la
sécurité du patient et du personnel soignant : valves anti
retour, connexion à un système d'évacuation des gaz
anesthésiques (SEGA), filtres; ce kit est conçu pour 15
utilisations ;
- traçabilité avec fiche de suivi (ex : annexe page
36) ;
- usage réfléchi de la technique en respectant ses
indications ;
- nécessite de formation du personnel utilisant le MEOPA
et réévaluation régulière des connaissances ;
10. Pollution atmosphérique
La libéralisation de l'utilisation du MEOPA va
obligatoirement engendrer une difficulté de contrôle du respect
des normes de sécurité ;
Le protoxyde d'azote participe à la destruction de la
couche d'ozone et favorise l'effet de serre (300 fois plus puissant que le
CO2);
Il participe donc au réchauffement climatique
même si la pollution principale (90%) vient de l'agriculture intensive et
de l'industrie chimique ;
La pollution due à l'utilisation médicale
représente 10% de la pollution totale au protoxyde d'azote : cette
pollution augmentera obligatoirement avec la sortie de la réserve
hospitalière.
La connaissance de cette pollution atmosphérique doit
être prise en compte dans le développement de la technique ;
11. Détournement, Mésusage :
Le protoxyde d'azote est un gaz très volatil parfois
utilisé de façon détournée dans un cadre de
toxicomanie ou à usage « récréatif »
Un cas de pneumothorax spontané est décrit dans la
littérature chez un toxicomane (9)
Plusieurs cas de troubles de l'hématopoïése
ont été décrits chez des dentistes également
toxicomanes ;
Les premiers cas de mésusage et d'utilisation
détournée ont été signalés au Centre
antipoison de Marseille en 1996, puis au réseau des Centres d'Evaluation
et d'Information sur la Pharmacodépendance en 1998, souvent en
association à d'autres drogues (cannabis, ecstasy, cocaïne...)
(20)
Le protoxyde d'azote est proposé pour ses
propriétés euphorisantes sous formes de ballons à inhaler
lors de soirée ou de « rave-parties » Il est consommé
soit seul, soit comme produit de régulation afin de moduler les effets
de l'ecstasy et du LSD.
Il peut s'agir également de cartouches alimentaires
déviées de leur utilisation initiale.
Plusieurs cas de vol d'obus de MEOPA ou de protoxyde d'azote
ont été déclarés par les cliniques ou les
hôpitaux ;entre 1999 et 2001 :34 déclarations de vol ont
été notifiées à l'afssaps ; 23 entre 2001 et
2006
Le plan gestion des risques de l'afssaps oblige en cas de
découverte d'abus ou de pharmacodépendance la déclaration
au Centre d'Evaluation et d'Information sur la pharmacodépendance et
d'addictovigilance (CEIPAddictovigilance)
Concernant le protoxyde d'azote médical, la CNSP
(commission nationale des stupéfiants et des psychotropes) a
proposé en 1999 que :
- la déclaration aux autorités sanitaires des vols
de protoxyde
d'azote médical soit rendue obligatoire.
Cette proposition a été rendue effective par la
publication de l'arrêté du 21 décembre 2001 portant
application de la réglementation des stupéfiants aux
médicaments à base de protoxyde d'azote ;
- et que l'Afssaps soit informée par les
autorités répressives sur la nature des obus vides
retrouvés sur la voie publique et en particulier sur les lieux des
« Rave-Party ».
12. Autre cas de détournement à surveiller
: publicité
Aujourd'hui, plusieurs cabinets dentaires en France font
état de l'utilisation du MEOPA sur leur site internet pour certains sans
justification de la détention du certificat d'aptitude à
l'utilisation et pour d'autres le
comparant à l'anesthésie générale et
généralisant ses indications ;
Cette pratique est condamnable et devra être
surveillée et contestée par le Conseil de l'Ordre :les exemples
ci dessous sont de nature à tromper le patient
Ex 1: « le cabinet dentaire du Dr A. R. ,
chirurgien dentiste Paris 15ème est heureux de vous accueillir sur son
site Internet destiné à vous communiquer les meilleures
informations de prévention et de santé bucco-dentaire : implant
dentaire, blanchiment dentaire, laser dentaire, invisalign, cerec, facettes
,... urgence dentaire acceptée.
Nouveauté: sédation vigile
(fini la peur du dentiste, soins dentaire sans
douleurs grâce à l'anesthésie par le gaz MEOPA )
»
Ex 2 : « le cabinet dentaire vous propose depuis
le 01 mai 2010, la sédation consciente au gaz MEOPA(Kalinox) confort,
efficacité, sécurité absolue ; Les avantages de
l'anesthésie générale sans les inconvénients
«
13 . Précautions indispensables concernant les
gaz médicaux:
Le MEOPA est un gaz médical et la réglementation
s'applique selon la Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985
:
« Les conditions de stockage, d'installation et de
fonctionnement des gaz médicaux doivent être conformes aux
dispositions de la norme française NF EN 737-3 relative aux
réseaux de distribution de gaz médicaux non inflammables.
oxygène ; protoxyde d'azote ; air à usage
médical ; azote ; hélium ; dioxyde de carbone ; mélanges
spécifiés des gaz précédents ;
aspiration médicale.
Les récipients mobiles doivent être
protégés contre les chocs et les risques de chute
par des
moyens appropriés tels que barrières, crochets, chaînes,
etc. Ils doivent être
protégés des températures excessives dues
à l'action du soleil ou à la proximité des surfaces
chauffantes, radiateurs et canalisations de vapeur notamment, ainsi que des
risques de corrosion accidentelle.
Des consignes très strictes doivent être
données et rappelées périodiquement à tout le
personnel pour attirer son attention sur les dangers qu'il y a :
de graisser les organes de distribution et d'utilisation ;
de mettre en contact l'oxygène avec les graisses de toutes
origines ;
de fumer et d'utiliser, à proximité des
appareils de traitement, des flammes (lampes à alcool, allumettes,
réchauds) et des appareils électromédicaux comportant des
parties incandescentes nues ou des parties susceptibles de produire des
étincelles ;
de manipuler les récipients sans précaution, de
les soumettre à des chocs violents ou de les déposer à
proximité des sources de chaleur.
Ces consignes doivent être rappelées par affiches
apposées à proximité de tout dépôt ; chaque
appareil de traitement doit comporter une étiquette très visible
précisant l'interdiction de fumer et de graisser les organes de
distribution et d'utilisation.
Quelques précautions à retenir :
-fixer les bouteilles pendant les transports,
-ne jamais tenter de dissocier le manomètre et le
détendeur,
-ne jamais utiliser d'oxygène ou de gaz enrichi en
oxygène à proximité d'un point d'ignition ou de
matière organique facilement inflammable telle que graisses ou huiles de
lubrification...,
-toujours n'ouvrir que très progressivement la vanne
des bouteilles, de façon que la montée en pression s'étale
sur plusieurs secondes ; de la sorte, les compressions trop brutales en aval
seront évitées.
Seul le respect des consignes de maintenance et d'utilisation
des bouteilles de gaz comprimés et des détendeurs qui les
équipent, est de nature à maîtriser les risques qui sont
inévitablement liés à leur usage. »
14. Aspect économique du MEOPA
Avec un coût de 35-40 euros pour un geste d'une dizaine
de minutes, une facturation variable en fonction des distances
d'approvisionnement d'environ 250 euros pour une bouteille de 5 litres et une
location d'environ 35 euros par mois, le MEOPA se révèle assez
onéreux et risque d'empêcher le développement de cette
technique ;
Un premier investissement d'environ 1000 euros est
nécessaire pour démarrer la technique
Aucune prise en charge par l'assurance maladie n'existe
actuellement Annexe : bon de commande Air Liquide
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