Memoire Online - à‰tude évaluative des techniques de détermination de la vitesse de sédimentation observée en clinique

L'inflammation est un processus homéostatique dont le but est de limiter les destructions tissulaires, détruire l'agent causal et activer le processus de réparation tissulaire. La réaction inflammatoire peut se manifester de manière aigue ou chronique ; cette dernière, caractérisée notamment par sa grande durée peut toutefois survenir spontanément (Ferguson, 2010).

Les maladies inflammatoires chroniques comme les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires, les diabètes, les maladies digestives et les affections cutanées ainsi que les pathologies infectieuses sont en nette recrudescences dans notre pays. Selon les projections de l'OMS, les décès dus à ces maladies augmentent dans l'ensemble du monde avec un accroissement plus marqué dans les régions africaines et méditerranées orientale (OMS, 2008). En effet, selon l'OMS 2008 l'incidence dans le cas par exemple du pseudo polyarthrite rhizomélique est de 10 à 50 pour 100000/an tandis que la prévalence du lupus érythémateux disséminé est de 12 à 40 pour 100000/an. Ceci Constitue alors de plus en plus un problème mondial de santé publique. Ces pathologies s'accompagnent généralement de processus inflammatoire qui est souvent l'un des signes d'alerte vers les complications. Qu'elles soient d'origine inflammatoire ou autre, elles s'accompagnent de désordres dans l'organisme surtout sur le plan protéique ; en effet, l'inflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la matrice extracellulaire et de nombreux médiateurs chimiques qui peuvent être pro ou anti- inflammatoires et qui peuvent modifier ou entretenir la réaction inflammatoire. Ainsi, les maladies chroniques sont responsables de 60% des décès dans le monde selon l' (OMS, 2007) et représentent de ce fait la première cause de mortalité. Toujours selon les données de l'OMS 2007, 80% de décès dus à ces maladies surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

La réaction inflammatoire généralisée d'origine infectieuse ou non peut entrainer un état de choc avec défaillance multi-viscérale qui engage le pronostic vital (décès dans 50% des cas). Ces situations requièrent un diagnostic et un traitement en urgence. Le diagnostic de maladie inflammatoire chez l'adulte peut avoir des conséquences dans la prise en charge ; une prise en charge « intelligente » implique une connaissance « intégrée » de la physiopathologie, dont des méthodes de diagnostic fiables et adaptées. Les progrès dans la connaissance des mécanismes physiopathologique impliqués dans la réponse inflammatoire ont été à l'origine du développement de méthodes d'exploration nouvelles et variées. Devant ce foisonnement de méthodes, il importe de faire la part entre les examens qui apportent une information réellement utile pour le diagnostic ou la prise de décision. C'est ainsi que devant le foisonnement de méthodes d'explorations du processus inflammatoire il importe de faire la part entre les examens qui apportent une information réellement utile pour le diagnostic ou la prise de décision comme l'hémogramme, la VS , l'électrophorèse des protéines sériques, le profil protéique et les examens en cours de validation à l'instar du dosage des cytokines et chemokines, des formes solubles de molécules d'adhésion, des médiateurs lipidiques dont l'indication doit encore être réservée aux protocoles de recherche clinique. Dès lors la vitesse de sédimentation qui est un élément d'orientation diagnostic, non spécifique mais simple à réaliser devient un outil précieux ; il s'agit de la vitesse nécessaire aux cellules sanguines pour sédimenter et se déposer au fond d'un tube à essai. Le sang rendu incoagulable est placé dans un tube à essai et l'on observe la vitesse à laquelle les globules rouges tombent et se déposent dans le fond du tube. C'est ainsi qu'on l'utilise régulièrement dans le suivi de certaines maladies inflammatoires, les rhumatismes par exemple. La VS est élevée dans la plupart des maladies infectieuses et inflammatoires, en raison de l'augmentation dans le sang des protéines de la réaction inflammatoire comme le fibrinogène ou l'alpha 2 globulines. Ces molécules vont précipiter la chute des globules au fond du tube. Ainsi la VS est d'une aide précieuse dans le diagnostic des inflammations. Cependant sa technique de réalisation d'un centre de santé à l'autre n'est pas toujours identique ; en effet, lors de nos stages académiques, nous avons constaté que les procédures standard de la VS telles que décrite par l'OMS( les points auxquels il convient de veiller lors de la réalisation d'une vitesse de sédimentation comprennent un bon mélange de l'échantillon de 1,6ml de sang complet avec 0,4 ml de solution de citrate de sodium ( 3,8%), le positionnement vertical du tube de verre ou de matière synthétique, le début de la mesure au plus tard deux heures après le prélèvement sanguin et le maintien d'une température ambiante( entre 18 et 22°c). tout non respect de ces conditions standard peut fausser les résultats.) ne sont pas toujours appliquées dans nos structures sanitaires.

En Afrique et au Cameroun en particulier le non respect de ces procédures dans la réalisation de la VS entraine non seulement un fardeau économique considérable à la société mais aussi une mauvaise prise en charge du patient ; le coût annuel des dépenses des patients pour le dépistage des maladies liées à l'inflammation est énorme.

Ce constat nous amène à poser la question suivante : quelles sont les variabilités dans les résultats de la VS par l'utilisation de ces méthodes ? C'est ce qui nous a motivé à proposer un thème de recherche portant sur : l'étude évaluative des techniques de détermination de la vitesse de sédimentation observé en clinique ; d'ou la question de recherche :

1. question de recherche

Qu'elle est l'appréciation faite des techniques d'estimation de la vitesse de sédimentation utilisée en clinique ?

2. objectifs d'étude

2.1 objectif générale

Établir la corrélation qui existe entre la méthode standard de la vitesse de sédimentation et anticoagulants avec les techniques utilisées.

2.2. Objectifs spécifiques

- de réaliser la VS avec la variante de l'inclinaison influençant le temps de lecture ;

3. intérêt

- sur le plan théorique : décrire la corrélation existant entre les deux méthodes dans notre localité ;

- sur le plan pratique : permettre une bonne prise en charge du patient par un diagnostique de qualité réduisant le cout attribuer au mauvais diagnostic.

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

I. Définition de l'inflammation

L'inflammation est un processus physiologique de défense de l'organisme contre une agression. La fonction première de la réponse inflammatoire est :

· Et de permettre, le plus rapidement possible, la réparation des tissus lésés (Lawrence T ; et al ; nature reviews Immunology 2,787-795, octobre 2002).

L'inflammation est un mécanisme de défense par les organismes vivants en réponse à une agression étrangère. Ce mécanisme de défense a pour but de maintenir l'intégrité des tissus agressés (Russo-Marie et coll ; 1998).

La réaction inflammatoire permet à certaines cellules du système immunitaire (leucocytes ou globules blancs) ainsi qu'aux substances produites (anticorps, cytokines, complément...) d'accéder rapidement au foyer infectieux.

La réaction inflammatoire est la réponse à une agression d'origine exogène (cause infectieuse, traumatique) ou endogène (cause immunologique, par exemple une réaction d'hypersensibilité ou une autre cause, par exemple le syndrome d'ischémie-reperfusion).

La réaction inflammatoire est une composante de la réponse immune. Elle est impliquée dans l'immunité naturelle en réponse à un signal de danger. Elle favorise ainsi l'induction de la réponse immune spécifique. C'est, par exemple le rôle des adjuvants dans les vaccins qui, en créant une réaction inflammatoire, favorisent les réponses spécifiques.

La réaction inflammatoire est, le plus souvent, une réponse adaptée strictement contrôlée par de multiples systèmes régulateurs. Elle est généralement protectrice en participant aux processus de défense naturelle et à la réparation des tissus lésés. Si la réponse inflammatoire est inadaptée ou mal contrôlée ; elle peut devenir agressive. Ainsi, les syndromes inflammatoires sont fréquemment rencontrés en pratique clinique courante (25% à 30% des patients consultants ou hospitalisés) et le médecin doit évaluer leur importance et en faire un diagnostic étiologique car la réaction inflammatoire peut être associée à une très grande variété de situation pathologique (infections, maladies de système, cancers, pathologies thromboemboliques...).

La réaction inflammatoire peut être aigue, voire suraigüe (quelques minutes à quelques jours). On peut citer comme exemple de syndrome inflammatoire aigu systémique : (choc septique, syndrome de défaillance multi viscérale, syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, pancréatites aigues, syndrome d'écrasement, brûlures, formes graves d'ischémie-reperfusion). (B. DEVULDER, PY. HATRON, E. HACHULLA, 2002)

La réaction inflammatoire peut être chronique (semaines, années). Les maladies inflammatoires chroniques sont la 3eme cause de mortalité après les affections cardiovasculaires et les cancers ; et une des première causes de morbidité dans les « pays développés » (morbidité fonctionnelle des maladies inflammatoires chroniques au niveau des tissus cibles : articulations, tissus nerveux, muqueuse digestive, respiratoire...).

La réaction inflammatoire peut être locale (vasodilatation locale, exsudation plasmatique et afflux local de cellules inflammatoires au niveau cutané à la suite d'une plaie ou au niveau de la muqueuse bronchique dans l'asthme allergique par exemple) ou générale (signes généraux comme la fièvre, production hépatique des protéines de la phase aigue ; exemple du syndrome inflammatoire aigu systémique). (B. DEVULDER, PY. HATRON, E. HACHULLA, 2002).

II. Physiopathologie de la réaction inflammatoire

ï Infection par des micro-organismes (ex : bactéries, virus, parasites, champignons) ;

ï Agents physiques : traumatisme( ex : plaie) ou nécrose tissulaire( ex : infarctus), chaleur( ex : brûlure) ou froid( ex : gelure), radiations par des UV : ultra-violets( ex : coup de soleil) ou des rayons X, corps étranger( ex : prothèse, poussières de silice,...) ;

Quelle que soit la nature du stimulus, les manifestations de la réponse inflammatoire se ressemblent. Néanmoins, la nature des cytokines produites, l'intensité et la durée de ces manifestations pourront changer en fonction du stimulus (Ketty Schwartz, 2011) p 16.

Trois séquences d'événements complexes et intriqués composent la réponse inflammatoire :

1. Une phase d'initiation (phase vasculaire) qui fait suite à un signal de danger d'origine soit extérieur (exogène) soit intérieure (endogène) et qui met en jeu une première série d'acteurs. Cette première phase varie en fonction du type d'agression (endogène, exogène) qu'a subi l'organisme ;

2. Une phase d'amplification avec la mobilisation et l'activation d'autres acteurs ;

3. Une phase de résolution et de réparation qui tend à restaurer l'intégrité du tissu agressé. Pour mieux comprendre ces différences séquences, nous prendrons l'exemple d'une plaie avec coupure (brèche vasculaire). Ceci va entrainer une réaction locale qui vise dans un premier temps à stopper l'hémorragie puis à recruter les cellules inflammatoires au niveau du tissu lésé, pour finir par réparer le tissu. (Ketty Schwartz, 2011) p 16.

Ø La phase d'initiation : phase vasculaire et activation des cellules résidentes

Les plaquettes sont activées très rapidement : elles interviennent, avec l'aide de facteurs pro-coagulants présents dans le plasma, pour colmater la brèche et limiter l'accès des pathogènes à l'organisme. Les plaquettes activées libèrent aussi des protéines aux propriétés agrégantes et vasoconstrictrices (= rétrécissement du diamètre des vaisseaux) puissantes. L'activité de vasoconstriction est extrêmement brève et sert à limiter les « fuites » de sang. (Ketty Schwartz, 2011) p 17.

Figure 3 : Activation plaquettaire au cours des premières étapes de la phase vasculaire

Très rapidement, un grand nombre de médiateurs solubles présents dans le sang sont activés (système du complément, système des kinines,...). Leur but est de « donner l'alerte » rapidement et de recruter les cellules de l'immunité innée sur le lieu de l'inflammation.

ï L'attraction des cellules circulantes vers le site lésé (chimiotactisme). Le système des kinines est responsable entre autre :

ï De la perméabilité des vaisseaux ce qui va permettre aux cellules de l'immunité d'arriver au niveau du tissu ;

ï Mais aussi de la sensation de douleur grâce à leur interaction avec les neurones sensoriels qui sont des cellules jouant le rôle de « capteur de douleur ».

L'inflammation se déroule dans les tissus vascularisés, préférentiellement dans le tissu conjonctif. Les tissus dépourvus de vaisseaux, comme le cartilage ou la cornée, sont incapables de développer une réaction inflammatoire complète.

Activation des cellules résidentes au niveau du tissu lésé pour recruter des patrouilles circulantes.

Il existe un peu partout dans les tissus, des cellules du système immunitaire inné appelées « cellules résidentes ». Il s'agit des macrophages et des cellules dendritiques. Ces cellules proviennent de la moelle osseuse et ont colonisé ensuite les différents tissus de l'organisme. Au niveau du tissu, elles sont les première à être activées suite à la reconnaissance du microbe (voir encarta sur « comment les cellules résidentes reconnaissent-elles le microbe ? ») et à donner l'alerte. Suite à leur activation, les cellules résidentes sécrètent des messagers solubles (chimiokines, cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-á, l'IL-1 et l'IL-6) qui vont avoir plusieurs effets, notamment en local :

ï Attirer des cellules du système immunitaire inné circulant dans le sang, en particulier les neutrophiles ;

Perméabiliser les vaisseaux, ce qui permet le passage des cellules circulantes (neutrophiles, monocytes) du sang vers le tissu lésé. (Ketty Schwartz, 2011) p 18.

Figure 4 : Effets locaux et systémiques des cytokines par les macrophages (CRP : protéine C-réactive)

Un autre type cellulaire joue un rôle important dans la phase d'initiation : les mastocytes. Ils sont souvent situés près des vaisseaux sanguins et, certains de leurs médiateurs, l'histamine notamment, agissent sur les cellules des parois vasculaires. Il en résulte une vasodilatation et la formation d'un oedème local.

Figure 5 : Vasodilatation et chimiotactisme induit par les messagers sécrétés par le mastocyte et macrophage activé

Schématiquement les signes de l'inflammation sont agencés selon Schwartz, 2011comme suit :

Exsudation plasmatique oedème par distension des tissus GONFLEMENT forte pression sur les terminaisons nerveuses locales DOULEUR activation du système des kinines DOULEUR. (Ketty Schwartz ; 2011) p 19.

Les cellules phagocytaires reconnaissent des « motifs » très conservés, appelés PAMP (pour Pathogen-associated Molecular Pattern, en bleu sur le schéma ci-après) chez bon nombre de microbes (bactéries, champignons, virus) mais qui sont absents des cellules de l'hôte. Cette reconnaissance se fait via des récepteurs(en marron sur le schéma) appelés PRR (pour Pathogen Recognition Receptors), présents à la surface des cellules phagocytaires.

Les macrophages et les cellules dendritiques expriment des récepteurs reconnaissant des motifs présents à la surface de nombreuses bactéries mais absents des cellules de mammifères.

Il existe de nombreux récepteurs PRR à la surface d'une même cellule et chaque récepteur est capable de fixer de nombreux microbes porteurs d'un même motif (exemples : motif spécifique des parasites ou motif spécifique des virus). Ainsi avec un nombre restreint de récepteurs de spécificité large, chacun capable de reconnaître une classe de pathogènes, ces cellules peuvent reconnaître le monde microbien très varié.

Figure 7 : Diversité des récepteurs des cellules du système immunitaire inné

Ø La phase d'amplification : arrivée des patrouilles circulantes et activation des cellules au niveau du tissu lésé

Les neutrophiles sont les premières cellules circulantes à arriver au niveau du tissu lésé. Si les neutrophiles ne suffisent pas pour détruire les microbes, des monocytes/macrophages circulants, attirés par les chimiokines, vont venir en renfort sur le site lésé pour phagocyter les microbes et les débris cellulaires. Dès leur arrivée sur le site lésé, les cellules du système inné sont activées soit par contact direct avec le pathogène, soit par la présence des cytokines sécrétées par les cellules résidentes. La reconnaissance des motifs microbiens par les neutrophiles et les macrophages conduit à la destruction d'une partie des microbes.

Les neutrophiles, après ingestion du microbe, produisent et déversent, au niveau du tissu lésé, des composés hautement réactifs (un peu comme de l'eau oxygénée !), contenus dans leurs granules : il s'agit de formes réactives de l'oxygène, de monoxyde d'azote et de peptides antimicrobiens.

Pour Ketty Schwartz, 2011 les composés n'ont pas la capacité de discriminer entre le microbe et les propres cellules de l'individu. Des dégâts collatéraux au niveau du tissu de l'individu sont donc, lors de cette étape, inévitables. Ces tissus lésés, ainsi que des bactéries, des neutrophiles et des macrophages ayant phagocyté les bactéries, composent le pus qui signe une réaction inflammatoire efficace. Les macrophages sécrètent aussi des facteurs de croissance et d'autres protéines à remodeler le tissu lésé.

Parallèlement, des macrophages ayant phagocyté des microbes migrent vers les ganglions lymphatiques ou ils présenteront ultérieurement des fragments de ces microbes aux lymphocytes T (et notamment aux lymphocytes T4), pour initier une réponse plus ciblée et spécifique contre ce microbe. Cette réponse adaptative, qui s'installe en 2 à 5 jours, prendra la suite de la réponse innée si nécessaire. (Ketty Schwartz, 2011) p 21.

La réaction inflammatoire doit être limitée dans le temps. Cette dernière phase de réparation dépend du degré de lésion au niveau du tissu et peut prendre 10 à 15 jours.

Dans le meilleur des cas, les microbes ont été éliminés par les neutrophiles, et éventuellement les macrophages. Les produits de dégradation et les débris cellulaires sont phagocytés par les macrophages qui vont sécréter des cytokines induisant la phase de cicatrisation et de régénération tissulaire. Le retour à l'état normal nécessite une réparation des tissus lésés qui peut se faire :

ï Par les cellules endothéliales elles-mêmes (production de collagène, laminine,...) en cas de faibles dégâts ;

ï Par d'autres cellules, si l'atteinte est plus grave et des tissus détruits : les macrophages vont participer à la réparation des vaisseaux (angiogénèse) et les fibroblastes vont produire les protéines de la matrice extracellulaire (collagène, fibronectine, laminine) pour permettre la reconstruction du tissu. Cette réparation tissulaire met l'angiogénèse au repos.

Après une blessure, l'angiogénèse (création de nouveaux vaisseaux sanguins) permet de restaurer le flux sanguin après réparation des tissus lésés. Cette néo-vascularisation normale est strictement régulée par des facteurs qui stimulent (tels que le VEGF) ou inhibent (par exemple l'angiostatine) l'angiogénèse en fonction de l'état des vaisseaux.

La production de nouveaux vaisseaux sanguins constitue un processus essentiel durant le développement d'un embryon et pendant le renouvellement de tissu lors de la grossesse ou de la cicatrisation d'une blessure. Une angiogénèse anormale peut être mise en rapport avec bon nombre de maladies : une angiogénèse insuffisante entraîne une adduction sanguine réduite vers les tissus (sclérose) alors qu'une angiogénèse exagérée peut faciliter une infection, ou la progression de tumeurs. (Ketty Schwartz, 2011) p 22.

Ces trois phases mettent en action différents systèmes d'adaptations et impliquant de multiples médiateurs. La nature des différents effecteurs et le développement de chacune de ces trois phases conditionnent le profil d'expression clinique et biologique de la réponse inflammatoire (aigue ou chronique, local ou systémique) (MIOSSEC, 2003)

En somme, l'inflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la matrice extracellulaire et de nombreux médiateurs chimiques qui peuvent être pro ou anti-inflammatoires et qui peuvent modifier ou entretenir la réponse inflammatoire. Quelle que soit son siège et la nature de l'agent pathogène, le déroulement d'une réaction inflammatoire présente des caractères morphologiques généraux et des mécanismes communs. Néanmoins, les différentes étapes présentent des variations liées à la nature de l'agent pathogène, l'organe ou se déroule la réaction, le terrain physiologique de l'hôte : tous ces éléments conditionnent l'intensité, la durée de la réaction inflammatoire et l'aspect lésionnel. Notons qu'une inflammation trop importante ou trop prolongée peut avoir des conséquences préjudiciables (Galanaud, 2001).

III. Signes clinique

III.1- signes locaux

Au cours d'une réaction inflammatoire, la chaleur est due exclusivement à une augmentation du flux sanguin (Galanaud, 2001).

La rougeur encore appelée érythème est à la vasodilatation. Alors que ce sont les vaisseaux qui conditionnent la résistance au flux sanguin et en conséquence la température des tissus périphériques, ce sont les capillaires et veinules des couches superficielles qui déterminent la couleur des tissus. Dans le cas de l'inflammation, l'érythème est toujours associé à une augmentation de la chaleur locale (Galanaud, 2001).

La tuméfaction (oedème) des tissus inflammatoires est également due aux phénomènes vasculaires. Il consiste en une augmentation du volume du compartiment interstitiel extravasculaire local (Galanaud, 2001).

Certains médiateurs qui conditionnent la vasodilatation sont à l'origine de la douleur quand ils sont appliqués dans les tissus normaux. L'élévation de la pression sanguine vasculaire et la transsudation peuvent contribuer par effet mécanique à la production des sensations douloureuses (Galanaud, 2001).

III-2- signes généraux

En cas d'inflammation aigue, les signes généraux tels que l'anorexie, l'asthénie l'amaigrissement et la fièvre peuvent être observés. La fièvre est liée à l'action de l'interleukine au niveau du centre de la thermorégulation. En cas d'inflammation chronique elle peut s'accompagner de l'altération de l'état général liée en particulier à la sécrétion de TNF (Galanaud, 2001).

IV- Diagnostic de l'inflammation : les différents tests de diagnostic de l'inflammation

Les progrès dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la réponse inflammatoire ont été à l'origine du développement de méthodes d'explorations nouvelles et variées. Devant ce foisonnement, il importe de faire la part entre les examens qui apportent une information réellement utile pour le diagnostic ou la prise de décision et les examens en cours de validation dont l'indication doit encore être réservée aux protocoles de recherche clinique.

1. La vitesse de sédimentation

La vitesse de sédimentation correspond au dépôt de globules au fond d'un tube de sang laissé au repos. Elle mesure le degré d'inflammation de l'organisme et est fonction de la viscosité sanguine qui est en partie liée aux anticorps. Chez un sujet normal, elle est à la première heure inférieure à 5mm et à la deuxième inférieure à 10mm, mais ces normes augmentent avec l'âge (Godeau et al ; 2000).

2. Les protéines de la phase aigue de l'inflammation

Les protéines de la phase aigue sont non seulement d'excellents témoins de l'existence d'une réaction inflammatoire avec des conséquences systématiques, mais sont aussi des acteurs de la réaction inflammatoire par l'intermédiaire de leurs propriétés biologiques respectives (GODEAU et al ; 2000).

3. Les anomalies de l'hémogramme évoquant un syndrome inflammatoire

· Anémie : taux d'hémoglobine modérée > 8g/dl normo chrome normocytaire puis microcytaire qui apparaît vers la S61*6 semaine. La ferritine est haute et la transferrine basse même s'il existe une carence martiale associée ;

· Polynucléose neutrophile> 7000/mm3 mais inconstante (par exemple au cours du lupus, de la leishmaniose etc.) ;

· Thrombocytes> 400000/mm3 pouvant atteindre 1000000/mm3. Evoquer un syndrome myéloprolifératif au dessus de 1000000/mm3 (Willemin, 2000).

4. L'électrophorèse et l'immuno électrophorèse des protéines.

Ces deux examens sont aussi utiles car perturbés en cas d'inflammation. Ils permettent d'analyser la qualité et la quantité des différentes protéines de l'organisme. Ces protéines sont modifiées en cas de cirrhose de foie. Ils permettent également de dépister la présence de protéines anormales, protéines que l'on recherche en particulier dans les gammapathies (Galanaud, 2001).

Lorsqu'il y a une agression dans l'organisme, il apparaît une réponse immunitaire non spécifique immédiate liée à la production de médiateurs semblés pro-inflammatoires par les macrophages. Elle induit une modification de la perméabilité vasculaire, une migration des leucocytes vers le site de l'inflammation, leur activation et la production essentiellement hépatique de protéines plasmatiques appelées protéines de la phase aigue de l'inflammation (Galanaud, 2001).

V- Diagnostic de l'inflammation en pratique courante

En clinique, la vitesse de sédimentation est couramment utilisée dans nos centres de santé pour le diagnostic des inflammations ou des maladies inflammatoires ; cependant la technique de réalisation de cet examen n'est pas la même suivant les centres de santé. En effet, la technique de réalisation de la VS telle que décrit par Westergreen et adopté par l'International Committee for Standardization in Hematology( ICSH) en 1977( bon mélange de l'échantillon de 1,6mg de sang complet avec 0,4ml de solution de citrate de sodium(3,8%) comme anticoagulant, la position vertical du tube de verre ou de matière synthétique, le début de la mesure au plus tard deux heures après le prélèvement sanguin et le maintien d'une température ambiante ( entre 18° et 22°C) ; cependant ces différentes conditions ne sont pas toujours respectées dans nos centres de santé ; en effet la technique de réalisation de cet test d'un centre à l'autre connaît des variabilités. Dans certains centres, le sang destiné à la réalisation de la VS est prélève dans le tube EDTA ; d'autres centres encore préfèrent incliner le tube de westergreen à un angle de 45° puis lire le résultat 7min après ; cette valeur est rendu avec les valeurs normales comme si elle était réalisée par la méthode standard de Westergreen et comparable à celle lu en 1heure lorsque le tube est laissé perpendiculairement ; dans certaines structures sanitaires encore, le sang prélevé dans la seringue est laissé perpendiculairement et la lecture se fait une heure après ; la seringue étant graduée, le niveau de graduation est comparé à celui de Westergreen pour donner le résultat. Cependant, les résultats obtenus sont- ils comparables à ceux donnés par la méthode de Westergreen ?

CHAPITRE II : Matériel et méthodes

II.1- Présentation du site de collecte des données

II.1.1- Critère de choix et justification du lieu d'étude

Notre étude s'est déroulée dans les services d'hématologie de l'hôpital protestant de MBOUO BANDJOUN ; l'hôpital protestant de MBOUO(HPM) est situé dans la région de l'ouest, délégation de la santé de l'ouest, district de santé du KOUNG-KHI, aire de santé de MBOUO I ; l'unité de laboratoire de l'HPM a un plateau technique unique en son genre à l'ouest ; emploie à temps plein 10 professionnels de laboratoire. Elle a à sa tête un technicien principal d'analyse médicale, assisté d'une technicienne d'analyse médicale. Le nombre moyen de patients reçu par jour dans cette unité est d'environ 30, avec une moyenne par patient de 3 examens. Le poste d'hématologie exécute en moyenne 5 VS par jour (moyenne calculée à partir des chiffres de l'année 2013). Il s'agit de l'un des plus grands et des plus fréquentés des hôpitaux de la région de l'ouest, c'est également un idéal lieu où nous pouvions mener nos enquêtes avec sérénité. Nous dépensions aussi moins d'argent pour le déplacement.

II.1.2- Dessin ou type d'étude

Il s'agit d'une étude transversale descriptive car elle vise à décrire les performances des techniques de la VS utilisant l'EDTA et l'inclinaison.

II.1.3- Durée de l'étude

Nous avons mené une étude de Mars 2014 à Mars 2015 soit environ un an et la collecte des données c'est faite du 15 juillet au 19 septembre 2014.

II.2- Méthode d'échantillonnage

II.2.1- Population de l'étude, population source et population cible

Notre population source était constituée des patients venus en consultation à l'hôpital protestant de MBOUO BANDJOUN du 15 juillet au 19 septembre 2014.

La population cible était constitué de ceux dès deux sexes à qui une vitesse de sédimentation était demandée.

II.2.2- Critères

II.2.2.1- Critères d'inclusion

- les sujets de sexe masculin ou féminin venus en consultation pendant la période d'étude et à qui une VS était demandée ;

- les sujets ayant donné leur consentement éclairé par écrit avant participation.

II.2.2.2- Critères d'exclusion

- les sujets qui ne respectaient pas les conditions pour la réalisation de la vitesse de sédimentation même si la VS leur était demandé.

II.2.3- Echantillonnage

II.2.3.1- Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon n'était pas définie à l'avance ; nous avons sollicité définir la taille de l'échantillon selon la technique d'échantillonnage de durant la période de collette soit une taille de 73.

II.2.3.2- Technique d'échantillonnage

Nous avons procédé à un échantillonnage par convenance. En effet, nous avons systématiquement recruté tous les patients qui remplissaient les critères d'inclusion pendant la durée de collecte. Soit au total 73 personnes des deux sexes.

Les patients reçus en consultation par un médecin ou in infirmier et envoyés au laboratoire ; après avoir pris connaissance de la demande d'examen formulée par un consultant de l'hôpital protestant de Mbouo Bandjoun (carnet de consultation ou bulletin d'examen), nous nous chargions d'expliquer à chaque patient (ou accompagnateur) les buts et les objectifs de l'étude, il lui a été ensuite remis un formulaire de consentement éclairé (pour les mineurs, leur ayant droit était sollicité). Après accord de celui-ci manifesté par la signature du formulaire de consentement, si le patient remplissait alors les conditions requises, un numéro d'identification lui était alors attribué et le cas échéant et la fiche de collette était remplie suivi du recueil au niveau du pli du coude de 9ml de sang sous tubes EDTA et citrate tri sodique. Le respect strict des règles de bonnes pratiques des prélèvements sanguin (OMS, 1994) était de rigueur.

II.2.3.3- considération éthique de la recherche

Pour réaliser la présente étude, nous avons au préalable sollicité et obtenu auprès de Monsieur le Directeur de l'HPM (Annexe 1), l'autorisation de réaliser nos travaux de recherche au laboratoire de l'hôpital Protestant de Mbouo Bandjoun, notamment le recrutement des patients et la réalisation des différentes analyses. Nous avons aussi sollicité et obtenu par signature, le consentement éclairé de chaque participant ou mandataire qui, par ailleurs était libre de participer à l'étude. Les analyses ont été exécutées selon les règles de bonnes pratiques de laboratoire (OMS, 1994).

Notre étude a obéi ainsi au respect des principes de l'éthique et de la déontologie du travail, à la démarche administrative.

II.3- collecte des données

II.3.1- méthode de collecte

Pour la collecte de nos données, nous avons prévu la fiche de consentement accompagnée de la fiche de collecte dans le but de recenser les informations orientant l'étude.

II.3.1.1-phase pré analytique

il est question ici de prendre contact avec le patient ; les patients reçus en consultation par un médecin ou in infirmier sont envoyés au laboratoire ; après avoir pris connaissance de la demande d'examen formulée par un consultant de l'hôpital protestant de Mbouo Bandjoun (carnet de consultation ou bulletin d'examen),nous nous chargions d'expliquer à chaque patient ( ou accompagnateur) les buts et les objectifs de l'étude, il lui a été ensuite remis un formulaire de consentement éclairé ( pour les mineurs, leur ayant droit était sollicité). Après accord de celui-ci manifesté par la signature du formulaire de consentement, si le patient remplissait alors les conditions requises, un numéro d'identification lui était alors attribué et le cas échéant et la fiche de collette était remplie suivi du recueil au niveau du pli du coude de 9ml de sang sous tubes EDTA et citrate tri sodique. Le respect strict des règles de bonnes pratiques des prélèvements sanguin (OMS, 1994) était de rigueur.

Le malade étant confortablement installé, nous portons nos gants de sécurité, prenons notre garrot qu'on attache au pli du coude, repérons la veine la plus accessible, badigeonnons la zone à l'aide d'un coton imbibé d'alcool à 70°, puis à l'aide de notre aiguille bien fixé au corps d'une seringue de 10cc, nous prélevons 9ml du sang par ponction veineuse et enfin, nous introduisons 4cc dans le tube avec citrate tri sodique et 4cc dans le tube avec EDTA ; les deux tubes possédant le code du patient préalablement inscrit.

II.3.1.2- phase analytique

L'analyse débute par la préparation du matériel qui dans notre cas consistait à placer le portoir de Westergreen ainsi que les tubes, de vérifier le bon fonctionnement de la minuterie.

Le montage de ce test se faisait de différentes manières lors de nos stages académiques ; mais dans le cadre de notre étude, nous avons confronté ces méthodes à la méthode standard, c'est-à-dire celle de Westergreen.

Le sang veineux est recueilli dans un tube contenant du citrate de sodium (un volume de citrate pour quatre volumes de sang).

Ø Après homogénéisation soigneuse du sang, on plonge le tube de Westergreen dans le tube de sang,

Ø Au bout d'une heure, on lit la hauteur de plasma en millimètres, depuis le ménisque supérieur jusqu'au sommet de la colonne d'hématies.

Ce travail est fait aussi bien avec le tube citrate tri sodique que le tube avec l'anticoagulant EDTA ; en effet, après avoir bien homogénéisé le sang dans les tubes citrate tri sodique et EDTA, on y plonge le tube de Westergreen dans celui du sang que l'on aspire à l'aide d'une seringue avec tuyau adapté aux tubes jusqu'au repère 0. le tube de Westergreen est ensuite placé sur son portoir en position verticale ; respectivement avec citrate et EDTA qui sont placés cote à cote sur le portoir.

Figure 9 : Sédimentation du sang anti coagulé (lors de la collette des données)

II.3.1.3- phase post analytique

Après avoir obtenu les résultats, nous les enregistrons dans le registre de la paillasse d'hématologie, inscrivons sur la fiche du malade ainsi que sur la fiche de collecte de données de ce dernier puis rendons le résultat au patient.

Etaient considéré comme non malades des hommes dont la VS était inférieur à 6mm à la première heure, des femmes dont la VS était inférieur à 8mm à la première heure ; ces références étaient également respecté pour le cas de 7min.

Etaient considéré comme malades tous les hommes dont la valeur à la première heure et à 7min était supérieure à 6mm et les femmes dont la valeur était supérieure à 8mm. (Pierrick Hordé 2014)

II.4- méthode d'analyse des résultats

II.4.1- définition des variables et indicateurs d'analyse

Nous avons analysés nos données en fonction des anticoagulants (citrate tri sodique, EDTA), du sexe, de l'âge, et du temps ; la méthode de Westergreen expliquée plus haut a été strictement respectée.

- la moyenne(M) : est la somme des valeurs de VS des individus(S) sur la proportion (N) des patients ayant participés à l'étude.

- Ecart-type(ET) : c'est le plus significatif de tous les paramètres de dispersion ; il mesure la variabilité autour de la moyenne, c'est-à-dire de combien les observations individuelles sont éloignées de la moyenne.

II.4.2- saisie informatique

Nos données ont été saisies dans une feuille de calcul du logiciel Excel 2007 de la suite bureautique Microsoft ; les analyses ont été réalisées avec le logiciel statistique R version 3.0.2.

II.4.3- traitement et analyse des données

Nos données ont été traitées et analysées par le logiciel statistique R version 3.0.2.

Nous avons mis en évidence l'influence de l'anticoagulant et de la méthode par le calcul de la moyenne des valeurs, de la déviation standard et du test de student à intervalle de confiance 95%.

Le seuil de significativité pour comparer deux proportions a été fixé à une valeur P <0,05.

Notons bien que ces différentes valeurs ont été calculées et trouvées automatiquement par le logiciel.

Chapitre III : résultats et interprétations

Tableau1 : valeurs moyenne de la VS chez les hommes et les femmes par utilisation du citrate tri sodique et l'anticoagulant EDTA.

Sur les 73 patients testés, 33 étaient des hommes soit un pourcentage de 45%( 33/73) tandis que 40 représentait les femmes pour un pourcentage de 45% soit un sex-ratio (F/M) de 1,2. Les moyenne#177; ET des valeurs de la VS chez les hommes à 7min par utilisation du citrate tri sodique et de l'EDTA étaient 24,21#177;21,89 et 37,42#177;29,54 respectivement. Cependant chez les femmes elle était 38,65#177;33,44 et 38,90#177;26,81 respectivement. Apres 1heure, les moyennes des valeurs de la VS chez les hommes étaient pour le citrate tri sodique 18,93#177;23,54 et pour l'EDTA 21,24#177;22,64mm/hr

Tableau 2: valeur moyenne#177; ET de la VS dans la population globale selon les tranches d'âges

La moyenne#177; ET de la VS dans la population en 1heure par tranche d'âge pour 0 à 50ans est de 21,86#177;26,17 et de 51ans et plus une moyenne de 24,22 #177;21,10.

Tableau 3 : comparaison des moyennes#177; ET des valeurs de citrate et d'EDTA dans la population globale à la première heure

La comparaison de la moyenne#177; ET de la VS dans la population globale par utilisation du citrate tri sodique et de l'EDTA à la première heure .cette comparaison n'est pas significative car (p>0.05).

Tableau 4 : comparaison des moyennes#177; ET des valeurs de la VS de l'EDTA 7min et du citrate 7min

La comparaison entre la moyenne#177; ET de la VS en 7min en utilisant d'une part le citrate tri sodique et d'autre part l'EDTA ; la différence n'est pas significative car (p>0.05).

Tableau 5 : comparaison des moyennes#177; ET des valeurs de la VS du citrate en7 min et en 1heure

La comparaison entre la moyenne#177; ET obtenu par le citrate tri sodique en 7min et en 1heure ; la différence est significative car (p<0.05).

Tableau 6 : comparaison des moyennes#177; ET des valeurs de la VS de l'EDTA en 7min et en 1heure

Une comparaison entre la moyenne de la VS donné par l'EDTA après 7min et après 1heure ; comparaison significative car (p< 0.05).

Chapitre IV : discussion

Sur un échantillon de 73 spécimens sanguin notre étude destiné à analyser la relation qui existe entre la VS réalisée avec le citrate tri sodique et l'EDTA d'une part et l'influence de l'inclinaison d'autre part, ceci afin d'évaluer les méthodes utilisées en clinique et d'établir une méthode acceptable pouvant aider pour avoir de bons résultats. Une comparaison de moyennes des résultats de la VS obtenus en utilisant le diluent conventionnel, citrate tri sodique selon les recommandations de OMS a été pris pour référence avec ceux obtenus avec l'EDTA comme diluent. De cette méthodes il en découle pour résultats à p-value = 0.278 qu'il n'existe pas de différence significative entre ces deux diluent lorsque la technique standard est respecté, Cette observation ne rejoins pas les observations de (Emeribe et Ukonu, 1992) pour qui la différence était significative entre les résultats de la VS obtenus par le citrate tri sodique et l'EDTA.les raisons de cette observation ne sont probablement pas attribuées au climat influençant la VS. En effet la température ambiante du laboratoire lors de notre étude était entre 24°c -28°c comparé à celle de 18°c- 25°c à laquelle les valeurs Caucasiens étaient obtenues. La VS varie directement avec la température (Hall et Malia, 1984). Cependant pour le même auteur le citrate tri sodique réduirait la formation en rouleaux du sang alors que l'EDTA qui favoriserait ceci conduirait a une différence de viscosité, où l'EDTA peut être plus visqueux que le citrate tri sodique ce qui expliquerait les résultats un peu élevés. De même le sexe n'exerçant aucune influence statistiquement significative. En effet les valeurs de la VS chez les hommes et les femmes consultés à l'hôpital de Mbouo lors de notre période de collecte étaient 18,93#177;23,54mm et 26,35#177;23,67mm respectivement à la première heure. Les femmes ont des valeurs de VS élevées par rapport aux hommes qui est soutenu par le rapport par (Saadeh, 1998). La raison de cela peut être du à plusieurs changements physiologiques qui arrivent chez la femme comme les menstruations.

La confrontation de la méthode de la VS faisant intervenir inclinaison rencontrer en clinique (VS en 7min ) et la technique standard tels décrit par OMS présente une différence significative ; Quelque soit l'anticoagulant utilisé (le citrate ou l'EDTA), le raccourcissement du temps d'exécution de l'analyses par l'action de l' inclinaison permet l'obtention des résultats errones.ces valeurs étaient bien rencontre dans les étude de Emeribe et Ukonu en 1992 pour qui la différence était significatives. Cette étude confirme et renforce le fait que le temps conventionnel de lecture de ce test est de 60min. la presque disparition de la réalisation des VS par la méthode conventionnelle observée dans nos structures interpelle les professionnels sur la qualité de la prise en charge, les statistiques et le diagnostique des syndromes l'inflammation.

Conclusion et suggestions

1. Conclusion

Au terme de notre étude ou il était question d'évaluer les procédures opératoires de la VS en clinique à l'hôpital protestant de Mbouo Bandjoun du 15 juillet au 19 septembre 2014. Nous pouvons conclure que le citrate tri sodique est le meilleur anticoagulant que l'on doit utiliser dans nos laboratoires ; cependant, l'EDTA peut être utilisé en l'absence du citrate tri sodique car les deux diluants donnent des valeurs de VS relativement rapprochés dans le cas de la technique standard de l'OMS. Cette étude a également montré que la valeur de référence chez les individus venus à l'hôpital pendant la période de collecte est 18,93#177;23,54mm et 26,35#177;23,67mm respectivement chez les hommes et chez les femmes. Il en découle de cette étude que la confrontation de la méthode de la VS faisant intervenir une inclinaison rencontrée en clinique (VS en 7min) permet l'obtention des résultats erronés en effet la différence est significative car p=0,04 ; valeur inférieur à 0,05.

2. Suggestions

Vu l'importance de la VS dans la surveillance de l'évolution du processus inflammatoire, de l'efficacité du traitement, sa réalisation doit être rigoureuse. L'utilité de la VS n'étant plus à démontrer, pour les pays en voie de développement tel que le notre, nous suggérons :

- De financer les projets de recherche dans le domaine des maladies inflammatoire.

- D'instaurer de façon systématique et en première intension la VS chez tous les patients présentant des signes de maladie inflammatoire.

- de respecter la méthode de Westergreen dans la réalisation de la VS tel que prescrite par le comité de standardisation des normes ;

- D'utiliser l'anticoagulant le plus recommandé qui est le citrate tri sodique et de n'utiliser l'EDTA qu'en car d'absence quasi-totale du citrate tri sodique.

- de recommander aux biologistes la réalisation de la VS par la méthode de Westergreen.

En perspective une étude similaire pourrait être faite pour comparer la VS en utilisant le citrate tri sodique et l'eau physiologique.

REFERENCES

Ø B. Willemin (2000). Exploration de la réaction inflammatoire. Ann.med interne, 141, n°4 pp 333-39.

Ø Emeribe, A.O. and Ukonu, G.O. (1992):Comparative study of erythrocyte sedimentation rate using three diluents. J Med Lab Sci, 2:41 -44

Ø Hall, R; Malia, R. (1998): Function of Blood In: Médical laboratory Haematology, Butherworth, London. Pp. 16-17.

Ø International Council for Standardization in Haematology (ICSH). (Expert Panel on Blood Rheology) (1993): ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J. Clin. Pathol, 46: 198-203

Ø OMS (1994) Manuel des Techniques de Base pour laboratoires tropicaux, Bibliothèque de l'OMS, Genève, 488 P.

Ø OMS(2010). Le point sur les maladies inflammatoires, rapport spécial sur la prévention des maladies cardiovasculaires.

Ø P. GALANAUD, D. Éntilie(2001). Physiologie et physiopathologie de
l'inflammation J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 30, supplément au
n°l.

Ø P. GODEAU, S. HERSON, J.C. PIETTE(2000). Traité de Médecine, Paris
3^eir ' Ed Flammarion, Médecine Sciences.

Ø Saadeh, C. (1998): The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical applications. South Med J 3: 220-225.

Ø Séminaire Ketty Schwartz « inflammation et maladies : clés de compréhension 2011-2012. Pp 16-22.

Annexes

1- demande d'une autorisation de recherche en vue des travaux de recherche en Analyses médicales

activités	Description et justification	quantité	Cout unitaire	montant
documentation	Il sera utile de faire la recherche sur internet	------------	-------------	5000fcfa
réactifs				200fcfa
Matériel de prélèvement	Seringues Coton Alcool Tube EDTA Tube citrate tri sodique Portoir de Westergreen Tube de Westergreen	100 50g 1l 100 100 2 4	50fcfa ------- ------ 100fcfa 100fcfa	5000fcfa 800fcfa 1500fcfa 10000fcfa 10000fcfa 5000fcfa 5000fcfa
Frais de communication et de transport	Rencontre de l'encadreur et déplacement pour le lieu de collecte des données	------------	----------	10000fcfa
Saisie et impression	Le protocole et le mémoire devront être saisie et imprimés	------------	----------	30000fcfa
total	-----------	-----------	------------	82500fcfa

Activités

Année 2014

Année 2015

mars

Avril

Mai

juillet

aout

octobre

nov.

déc.

jan

mars

avril

mai

Elaboration du protocole

ü ü ü Collecte et analyse des échantillons

ü ü ü Traitement des données

ü ü Rédaction du mémoire

ü ü Correction du mémoire

ü Pré-soutenance

ü Soutenance

Code: ....................................................................sexe :..........

Date : ..................................................................âge : ............

Résidence : ..............................................................................

VS inclinée avec EDTA :...............................................................

Je soussigne :..............................................................................

Certifie avoir lu et compris le document d'information qui m'a été remis et avoir la possibilité de poser toutes les questions que je souhaite à : ...................................... Je comprends les objectifs, les contraintes, les risques et les bénéfices potentiels lies à ma participation à cette étude.

J'accepte que les produits biologiques soient utilisés dans l'étude. Ces échantillons seront utilisés pour vérifier éventuellement certaines données de l'étude et effectuer si cela est souhaitable des recherches biologiques complémentaires.

J'accepte que les données anonymes enregistrées à l'occasion de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement informatisé.

J'ai bien noté que je pourrai avoir accès à ces données à tout moment en m'adressant à (au) : ..........................................................................................

J'accepte que tout médecin ou tout scientifique impliqué dans le déroulement de cette recherche, ainsi que les représentants des autorités de sante aient accès à l'information dans le respect le plus stricte de la confidentialité.

J'accepte librement de participer à cette étude dans les conditions précisées dans la notice d'information. Je pourrais à tout moment si je le désire interrompre ma participation sans avoir à me justifier ; mais je ferais mon possible pour en informer...................................................................................................................

Fait à ..................................................le ....................................

Noms et prénoms.................................................................

Je soussigne..........................................................................certifie avoir communiqué toute informations utiles concernant cette étude. Je m'engage à faire respecter les termes de cette note de consentement, conciliant le respect des droits et de liberté individuelle et les exigences d'un travail scientifique.

Fait à................................................le.......................................

Nom et prénom de l'enquêteur............................................................