Memoire Online - Mortalité infanto-juvénile en république centrafricaine.

REPUBLIC OF CAMEROON
Peace - Work - Fatherland
THE UNIVERSITY OF YAOUNDE II
Faculty of Economics
And Management
PO.BOX : 1365 Yaoundé

REPUBLIQUE DU CAMEROUN
Paix - Travail - Patrie
UNIVERSITE DE YAOUNDE II
Faculté des Sciences
Economiques et de Gestion
BP : 1365 Yaoundé

DOUI NGBAN-ZANG-MON Brice Teddy
Titulaire d'une maîtrise en Sciences-Economiques

Sous la Supervision de :
Pr TSAFACK NANFOSSO Roger
Professeur Titulaire, Agrégé des Sciences Economiques
Université de Yaoundé II-Soa

L'Université de Yaoundé II n'entend donner aucune approbation ou improbation aux opinions émises dans ce mémoire. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur.

La réalisation de ce travail n'aurait été possible sans la contribution de nombreuses personnes à qui, nous exprimons notre reconnaissance. Nos sincères remerciements au Professeur TSAFACK NANFOSSO Roger pour l'encadrement sans faille qu'il a assuré tout au long de ce mémoire. Ses conseils et ses encouragements ont été des éléments motivateurs et stimulateurs pour la réalisation de ce travail de recherche

Que le NPTCI reçoit l'expression de notre profonde reconnaissance pour avoir mis à notre disposition, les enseignants qualifiés et un cadre de travail propice à la réussite de notre formation.

Nos remerciements vont à l'endroit du corps professoral et du personnel administratif de la FSEG. Ceci s'adresse particulièrement :

V' au Professeur AVOM Désiré, Coordonnateur national du NPTCI et au Professeur FOMBA KAMGA Benjamin.

V' au Docteur ZAMO AKONO Christian qui a fortement contribué à enrichir le sujet traité et à orienter notre réflexion.

V' aux membres du Centre de Recherche en Microéconomie Appliquée (REMA) pour les échanges fructueux, nous pensons à MBOUTCHOUANG Vincent de Paul et NONO Claudia.

V' à tous les camarades de la première promotion DEA/Master NPTCI (2^ème phase) du campus de Yaoundé particulièrement : KAMBAT THIBA Aimé, ABESSOLO Jeanne Irène, D'POLA Ulrich.

V' à Monsieur MBELET Tiburce pour son apport technique dans le traitement des données et au Doctorant MBALLA Nerry pour ses encouragements.

V' à notre famille pour son soutien indéfectible ainsi qu'à Mademoiselle BALLO Stéphanie Sabrina. A tous nos amis, nous leur disons infiniment merci.

Enfin, toute notre reconnaissance à tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce mémoire.

CNUED : Conférence des Nations Unies sur l'Environnement et le Développement

ICASEES : Institut Centrafricain des Statistiques et des Études Économiques et Sociales

Résumé

La présente étude a pour objectif principal de contribuer à une compréhension plus large des mécanismes sous-jacents à la mortalité infanto-juvénile en RCA. Spécifiquement, il s'agit d'identifier les facteurs qui expliquent le risque de décès des enfants de moins de 5 ans et de mesurer la contribution relative de ces facteurs au risque de décès. Cette étude a fait recours aux outils statistiques, mathématiques et à l'économétrie des données qualitatives en se fondant sur les données de la 3^ème et 4^ème Enquête MICS-RCA collectées par l'ICASEES respectivement en 2006 et 2010.

A l'issue des travaux, les résultats obtenus peuvent se résumer ainsi qu'il suit. (a) Les enfants des mères ayant atteint un niveau d'instruction primaire voient leurs risques de décès baisser de 2,3% en 2010 par rapport à leurs congénères dont les mères sont sans instruction. De la même manière, les enfants nés des pères ayant atteint un niveau d'instruction primaire, secondaire et plus courent moins de risques en 2006 par rapport à ceux nés des pères sans instruction. Cette baisse de risques est respectivement de 6,6% et 6,8%. (b) Cette étude révèle que le niveau de vie du ménage a une influence négative et significative sur les risques de décès des enfants exclusivement en 2010. Ainsi, les enfants nés dans les ménages moyens (ou intermédiaires) connaissent une baisse de 3,1% de leurs risques de décès par rapport à leurs congénères nés dans des ménages pauvres.

Mots clés : Mortalité infantile, mortalité infanto-juvénile, risque de mortalité.

Abstract

The principal objective of this paper is to contribute in explaining to a large extent the mechanism underlying juvenile-infant mortality in the Central African Republic. More specifically, it is aimed at identifying the factors pertaining to the risks involved in infant mortality. We used statistical, mathematical and qualitative econometric data obtained from the third and fourth CAR-MICS research collected by ICASEES in 2006 and 2010.

The results got from this research can be summarized as follows : (a) Children whose mothers reached a primary level in education see their infant mortality level fall to 2.3% in 2010 compared to their counterparts whose mothers were not educated. In the same way educated parents' children with primary and secondary levels also see their risk of infant mortality reduced to 6.6% and 5.8% respectively. (b) The results reveal that living standards of households have a negative and significant influence over the risks of infant mortality exclusively in 2010. Children born in intermediary households have their infant mortality risks reduced to 3.1% as compared to their counterparts born in poor families.

Section 1 : L'analyse et les interprétations des résultats économétriques 37

Tableau 1 : Evolution du financement public de la santé de 2006 à 2011 (en millions de

Tableau 4 : Proportion de décès des enfants selon certains facteurs internes en 2006 et 2010

Tableau 5 : Proportion de décès des enfants selon les facteurs externes au ménage en 2006 et

Graphique 1 : Tendances de la couverture vaccinale au niveau national de 2008-2010 22

Graphique 2 : Tendances de la mortalité infantile et infanto-juvénile en RCA de 1975 à 2011

Graphique 3 : Principales causes de décès des enfants âgés de moins de 5 ans de 2000-2003

Introduction générale

La santé est reconnue comme étant une dimension fondamentale du bien-être des individus, pour la simple raison qu'une meilleure santé de la population favorise le développement par le jeu de divers mécanismes. Cette reconnaissance justifie l'intérêt accordé par les Etats ainsi que les institutions internationales à cette dimension du capital humain. Cet intérêt est éventuellement dû à l'importance indéniable que revêt la santé en général et celle des enfants en particulier. Car il est généralement admis qu'une population en bonne santé a tendance à fournir une productivité accrue de la main d'oeuvre en rendant les travailleurs plus forts physiquement, plus énergiques et donc plus productifs. Ayant pris conscience du rôle indispensable que joue la santé, la communauté internationale a initié plusieurs concertations¹ tant au niveau mondial que régional pour promouvoir la santé des enfants.

Le niveau de mortalité des enfants dans un pays demeure un des plus importants indicateurs du développement social et du chemin à parcourir pour nombre de pays dans la promotion de la santé des enfants. Ainsi, la mortalité des enfants dans le monde a considérablement baissé au cours des deux dernières décennies. Au niveau mondial, la probabilité de décéder est passée de 87%o au début des années 90 à 51%o en 2011 (OMS, 2013). Cette baisse cache cependant des disparités très importantes entre les différentes régions du monde. Alors que le taux de mortalité infanto-juvénile est maintenant inférieur à la moyenne mondiale en Europe (16%o), aux Amériques (21%o), il reste élevé en Aise du Sud-Est (55%o), en Afrique (107%o). Selon les estimations établies par l'OMS en 2007, un peu plus de 9 millions de décès sont à déplorer annuellement parmi les enfants de moins de 5 ans dans le monde (précisément 4,7 millions en Afrique) dont les deux tiers pourraient être évités grâce à la mise en oeuvre de technologies simples et peu coûteuses. Cependant en RCA, le taux est passé de 169%o en 1990 à 164%o en 2011, soit une baisse de 5 points en 20 ans. L'ampleur de ce phénomène a interpelé les gouvernements des pays concernés d'où la multiplication des initiatives en termes de développement des politiques de santé plus efficaces aidés en cela par les organisations internationales spécialisées (UNICEF, OMS, etc).

Malgré les multiples efforts déployés par les Etats et les institutions internationales conduisant à la baisse des taux de mortalité infanto-juvénile dans le monde, en Afrique et dans une

¹ Conférence d'Alma Ata en 1978, l'Initiative de Bamako en 1987, le Sommet Mondial sur l'Enfance en 1990, Convention relative aux Droits de l'Enfant, la conférence des Nations Unies sur l'Environnement et le Développement en 1992 et la conférence Internationale sur la Population et le Développement en 1994

moindre mesure en RCA entre 1990 et 2011, le phénomène de la mortalité des enfants reste un véritable problème de développement économique et social. Face à cette situation, il apparait plus que nécessaire d'envisager des moyens de réduire l'ampleur du phénomène. Ceci doit passer par la recherche et l'identification des facteurs qui l'expliquent. D'où la question de recherche suivante.

Quels sont les principaux déterminants de la mortalité infanto-juvénile en RCA ?

En se fixant pour objectif principal d'identifier les facteurs qui expliquent le risque de décès des enfants de moins de 5 ans en RCA, le présent travail s'appuie sur l'hypothèse centrale selon laquelle, il existe à la fois des facteurs internes et externes au ménage qui déterminent le risque de décès. Pour atteindre cet objectif, l'analyse statistique et l'économétrie des variables qualitatives est appliquée aux données de l'enquête MICS réalisée en RCA respectivement en 2006 et 2010.

Le reste de ce document s'articule autour de quatre chapitres. Le premier chapitre présente la problématique de l'étude, le second met en relief la politique de santé en RCA, le troisième traite du cadre méthodologique de la mortalité infanto-juvénile et le dernier présente les déterminants empiriques de la mortalité infanto-juvénile en RCA.

Chapitre 1 : Problématique de la mortalité infanto-juvénile

La mortalité en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, est un phénomène démographique très préoccupant dans les pays en développement notamment ceux de l'Afrique subsaharienne. L'analyse de ce phénomène retient l'attention de plusieurs acteurs dont les chercheurs (Mosley et Chen, 1984 ; Dackam, 1990 et Hamadou, 2012), les décideurs et les gouvernants en ce sens que chacun l'appréhende selon ses besoins spécifiques. L'intérêt de cette analyse réside dans le fait que, en tant que composante de la dynamique de la population, la mortalité reste aussi un indicateur de développement social d'un pays. Elle permet non seulement d'évaluer les programmes de santé mais aussi l'environnement social, économique et naturel qui donnent une idée des conditions de vie des populations. L'objectif de ce chapitre est de revisiter les enseignements théoriques et empiriques développés dans ce cadre. Ceux-ci peuvent être regroupés en explications microéconomiques (section 1) et en explications macroéconomiques (section 2).

Section 1 : Les explications microéconomiques de la mortalité des enfants

L'objectif de cette section est de présenter de manière succincte et sélective les différents travaux tant théoriques qu'empiriques qui mettent en exergue les aspects microéconomiques des facteurs explicatifs de la mortalité des enfants dans les pays en développement. Elle s'articule autour de la présentation du modèle de Mosley et Chen (1984) et de ses extensions.

En s'inspirant du modèle des déterminants de la fécondité de Davis et Blake (1956) et Bongaarts (1978), Mosley et Chen ont développé un cadre d'analyse des déterminants de la mortalité des enfants. Ce dernier est d'un grand apport dans l'identification des variables explicatives pour l'étude de la mortalité des enfants dans les pays en développement. En effet, le schéma explicatif de Mosley et Chen reste à ce jour le cadre d'analyse le plus complet et le plus utilisé dans les recherches sur les déterminants de la morbidité et de la mortalité des enfants dans les pays en développement.

Reprenant la hiérarchie établie par leurs prédécesseurs, Mosley et Chen ont regroupé les facteurs pouvant affecter le niveau de mortalité des enfants en deux groupes : les déterminants proches ou variables intermédiaires, et les facteurs socioéconomiques. Les déterminants

proches se définissent comme étant les mécanismes de base communs à toutes les maladies (infectieuses ou parasitaires) et à travers lesquels tous les facteurs socioéconomiques doivent opérer pour affecter la probabilité de survie des enfants.

Les auteurs distinguent cinq catégories entre lesquelles se répartissent les variables intermédiaires. Premièrement, la catégorie « contrôle de santé » inclut toute mesure destinée à entretenir la santé des enfants. Il peut s'agir de pratiques traditionnelles, tels que divers tabous (concernant l'alimentation, la purification, etc.) ou modernes (vaccination et prophylaxie contre le paludisme par exemple). Cette catégorie se réfère également aux actions préventives et les traitements médicaux. Deuxièmement, les facteurs maternels quant à eux incluent le comportement de la mère tel que l'âge à la naissance, les soins prénatals, le rang de naissance, l'espacement des naissances. Troisièmement, la contamination de l'environnement qui fait référence à la transmission des agents infectieux aux enfants. Les principales voies de transmission sont entre autres l'air pour les maladies respiratoires notamment ; la nourriture, l'eau et les doigts pour les maladies intestinales, dont les diarrhées ; la peau, le sol et les objets inanimés pour ce qui est des infections de la peau, dont le tétanos et enfin les insectes qui sont des vecteurs de nombreuses maladies parasitaires et virales. Quatrièmement, les déficiences en nutriments sont déterminées par l'absorption de trois types de nutriments : les calories, les protéines et les micronutriments (vitamines et minéraux). Il est important de signaler à ce propos que la santé de l'enfant est fonction non seulement de sa propre alimentation mais également, de celle de sa mère. Cinquièmement, les accidents ou les agressions incluent toute blessure physiologique, les brûlures et les empoisonnements. Bien que les blessures accidentelles soient souvent considérées comme le fruit du hasard à l'échelle individuelle, leur fréquence dans une population reflète les risques présents dans l'environnement, lesquels diffèrent selon le contexte socioéconomique et géographique. Les blessures peuvent aussi être infligées volontairement (circoncision et excision par exemple).

Les déterminants proches jouent un rôle intermédiaire (d'où leur nom de variables intermédiaires) entre le niveau de la mortalité des enfants, qu'ils influencent directement, et les facteurs socioéconomiques, culturels et autres, qui ne peuvent avoir un impact sur la santé qu'à travers leurs effets sur les déterminants proches (cf. figure 1 en annexe).

S'agissant des variables socioéconomiques, Mosley et Chen les identifient à tous les facteurs susceptibles d'influencer indirectement c'est-à-dire via les déterminants proches la mortalité des enfants dans les pays en développement, qu'ils soient de nature économique, sociale,

politique, culturelle, géographique ou autres. Ils sont subdivisés en trois groupes : les facteurs qui sont spécifiques aux parents, ceux qui agissent au niveau de la cellule familiale et ceux dont le rayon d'action englobe l'ensemble de la communauté (locale régionale, nationale).

D'abord les caractéristiques individuelles qui comprennent d'une part, les facteurs tels que les traditions, les normes et les pratiques culturelles susceptibles d'influencer la santé des enfants et d'autre part, l'instruction des parents. S'agissant des premiers facteurs, les auteurs soulignent que les croyances et les pratiques traditionnelles sont en partie fonction des connaissances acquises dans le domaine pathologique qui sont générées et entretenues par une population dans son ensemble et dans son histoire que par un individu isolé. Ainsi donc, les facteurs relatifs aux comportements culturels en matière de soins aux enfants sont généralement associés aux caractéristiques de la communauté.

En ce qui concerne l'instruction des parents, il apparait clairement comme un déterminant majeur de la santé des enfants. Les mécanismes à travers lesquels l'éducation influence la mortalité des enfants sont à la fois économiques et culturels. Tout d'abord, l'alphabétisation produit un effet par elle-même. Les parents qui peuvent lire et écrire ont un accès immédiat à l'information. Les femmes instruites ont tendance, plus que les autres, à adopter des pratiques hygiéniques, même très simples, susceptibles d'influencer la santé des enfants. Plus important encore, une femme qui a été scolarisée a déjà fait l'expérience d'institutions autres que la famille. Elle hésite moins à faire appel au personnel médical des services de santé, elle est plus apte à retenir son attention et à suivre ses conseils en matière de soins. La transmission du savoir n'est pas le seul attribut de l'éducation susceptible d'affecter la santé. La scolarisation réduit la dépendance par rapport à la tradition dont sont garants les plus âgés des villageois.

Ensuite, les caractéristiques du ménage incluant le revenu et sa répartition au sein de la population et dans le ménage constituent la caractéristique familiale la plus déterminante pour la santé des enfants. Les ressources économiques influencent la possession de toute une série de biens et le recours à de nombreux services susceptibles d'affecter la mortalité des enfants à travers leur impact sur les déterminants proches. La disponibilité en eau potable et en nourriture, garante d'un bon équilibre physiologique, ainsi que la présence d'installations sanitaires, qui déterminent en partie le degré d'exposition au risque, pour de nombreuses maladies infectieuses et parasitaires, sont largement influencés par le niveau économique du ménage. Aussi, la quantité et la variété des aliments disponibles au sein de la cellule familiale

sont très importants du développement de l'enfant et de l'équilibre physiologique de la mère, surtout lorsque celle-ci est enceinte ou lorsqu'elle allaite.

Enfin, les caractéristiques de la communauté sont de trois ordres : l'environnement écologique, le contexte politique et le système de santé. La première renvoie aux caractéristiques de l'environnement qui peuvent avoir des conséquences sur le niveau de mortalité des enfants dans les pays en développement. Elles incluent les facteurs aussi variés que le climat, la nature du sol, la pluviométrie, la température, l'altitude et les variations saisonnières. La seconde met en évidence l'impact que peut avoir les conflits armés sur la santé des enfants. Ces derniers peuvent produire des effets directs tels que les blessures, les décès provoqués par les armes et les effets indirects (impuissance des gouvernements fragilisés ou sans cesse remplacés à gérer les affaires du pays, la désorganisation des transports et des productions agricole et industrielle, les problèmes d'approvisionnement en produits de premières nécessités, etc.) La dernière se réfère à la disponibilité et à l'accessibilité (y compris la qualité) de l'offre de soins de santé. Il regroupe plus particulièrement les infrastructures sanitaires et la technologie médicale, les mesures préventives et la réactivité, la subvention des prix de biens et services, la promotion des services de santé et des pratiques bénéfiques à la santé des enfants.

Les extensions du modèle de Mosley et Chen sont faites pour la première fois par Barbieri (1991) lorsqu'elle souligne qu'il y a des confusions dans le schéma de ses prédécesseurs. Pour Barbieri, les variables intermédiaires telles qu'illustrées dans le modèle de Mosley et Chen, regroupent des facteurs qui agissent sur la mortalité des enfants à des niveaux très différents. Car, si la catégorie des blessures peut avoir un effet direct sur la mortalité, dans l'autre sens, pour les autres causes Mosley et Chen ont identifié des facteurs agissant sur les causes de décès plutôt que les autres causes de décès. En tenant compte de cette critique, Barbieri propose trois types de déterminants proches qui sont : l'exposition au risque, la résistance (immunité) et la thérapie (soins). Le premier comprend deux types de facteurs notamment ceux qui déterminent le contact avec un agent de maladie ou qui renvoient au mode de transmission. Le second quant à lui conditionne le type de réaction que l'individu oppose à l'attaque biologique. Le dernier entraine ou prévient le recours à un traitement de la maladie après que les symptômes se soient manifestés. Après cette brève présentation du modèle de base et de ses prolongements, une revue de littérature microéconomique est faite dans la section suivante.

Pour identifier les principaux déterminants de la mortalité des enfants, un grand nombre de travaux se sont inspirés du modèle de Mosley et Chen (1984). Une synthèse de cette littérature révèle que l'effet des facteurs régulièrement convoqués reste sujet à débat. Les facteurs qui reviennent régulièrement dans la littérature et qui est sujet à débat sont entre autres l'effet du capital humain des membres du ménage et celui des ressources du ménage sur la mortalité des enfants.

L'hypothèse selon laquelle le niveau d'instruction de la femme a un effet sur la mortalité des enfants a été émise par beaucoup d'auteurs. A partir des données nigérianes sur 6600 et 1500 jeunes femmes âgées de 15 à 59 ans résidant respectivement en milieu urbain et rural, Caldwell (1979) met en évidence l'importance de l'instruction de la mère dans la réduction de la mortalité infantile. Le risque de mortalité est réduit de moitié pour les enfants dont les mères ont atteint le niveau secondaire par rapport à ceux dont leurs mères sont sans instruction. Ce résultat trouvé par Caldwell est confirmé par les travaux de Lachaud (2001) et Hamadou (2012) portant respectivement sur la modélisation des déterminants de la mortalité infanto-juvénile et la pauvreté aux Comores et, le lien entre les déterminants de la mortalité infanto-juvénile et la pauvreté au Niger fondés sur les données des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDSC et EDSN) respectives aboutissent aux mêmes résultats selon lesquels le niveau d'instruction des parents, et surtout celle de la mère a un effet négatif sur le risque de décès des enfants. Selon ces auteurs, l'éducation le mécanisme de transmission de cet effet est à la fois économique et social. Par ailleurs, les résultats de l'étude de Lavy et al., (1996) contrastent avec les travaux précédents. Ces derniers estiment une fonction de survie pour les enfants de moins de 5 ans au Ghana, et concluent que l'effet de l'éducation de la mère n'est jamais significatif quel que soit l'indicateur considéré.

L'étude de Banza (1998) révèle que la probabilité de décéder entre le 1^er et le 23^ème mois est plus influencée par le niveau d'instruction du père que celui de la mère. De plus, il constate que le risque de décès est plus élevé pour les mères qui ne sont pas allées au-delà du primaire par rapport à celles qui ne sont pas scolarisées. Bien que le père ne soit pas souvent le premier responsable des soins de l'enfant, le fait qu'il soit instruit peut favoriser l'adoption par la famille (dont il est en général le chef) de mesures d'hygiène salutaires pour les membres du ménage et en particulier pour les enfants en bas âge. Les connaissances acquises par le père à travers une éducation formelle favoriseraient sinon l'abandon, du moins une certaine

flexibilité face aux règles traditionnelles dont la division sexuelle du travail. Le père pourrait, du fait de son instruction, être beaucoup plus impliqué dans la manière d'élever ses enfants. Étudiant les mécanismes au travers desquels l'instruction du père influence la survie de l'enfant, certains auteurs notent une réduction de cette influence lorsque d'autres variables socioéconomiques (revenu, activité, etc.) sont prises en considération.

Les points de vue divergent selon les auteurs en ce qui concerne l'effet que peut avoir les ressources du ménage sur la mortalité des enfants. Ainsi, Wolfe et Behrman (1982) estiment dans une étude sur le Nicaragua, la probabilité de décéder avant l'âge de 5 ans. Ils concluent que ni le revenu potentiel de la mère, ni celui du ménage n'est significativement associé à la baisse de la mortalité. Plus récemment, Lachaud (2001, 2004) étudie les déterminants de la probabilité de survie infanto-juvénile et infantile fondés sur les EDS respectivement aux Comores et au Burkina-Faso. A partir des informations sur les actifs des ménages, l'auteur construit un indicateur de la richesse à long terme des ménages à l'aide d'une analyse à composante principale. A cet égard, l'étude montre que le bas niveau de vie des ménages en termes d'actifs est associé à une mortalité élevée des enfants. Bien que le fait de contrôler pour la localisation géographique puisse capter une partie des effets de la richesse des ménages, l'effet du niveau de vie est dans tous les cas d'autant plus élevé que les groupes sont pauvres.

Après cette brève présentation des explications microéconomiques de la mortalité des enfants, la section suivante s'attèle à donner les explications macroéconomiques.

Section 2 : Les explications macroéconomiques de la mortalité des enfants

L'objectif de cette section est revisiter les travaux aussi bien théoriques qu'empiriques qui mettent un accent particulier sur les explications macroéconomiques de la mortalité des enfants. Elle souligne les aspects macroéconomiques développés dans le modèle de base de Mosley et Chen (1984).

Analyser les données d'enquête sur plusieurs pays semble un idéal pour à la fois tenir compte des variables individuelles, des ménages et de la communauté et des variables pays, telles que des politiques économiques. Un tel contrôle peut permettre d'identifier les différentiels de santé dus à des politiques gouvernementales différentes. Cependant, ce type de données est relativement rare et ne permet pas encore des études empiriques en panel ou avec un grand

nombre d'observations-pays. Ainsi, la plupart des études « macro » (transversales ou en panel) se basent sur des observations agrégées par pays, et doivent ainsi adapter le modèle « micro » des déterminants de la mortalité des enfants. Il apparaît en effet essentiel de tenir compte des relations au niveau « microéconomique » pour tenter de définir les déterminants « macroéconomiques » de la mortalité moyenne des enfants dans un pays donné.

Partant des modèles microéconomiques, il est difficile d'intégrer les caractéristiques individuelles à un niveau agrégé. A la limite, l'on peut intégrer des variables comme le nombre moyen d'enfants par femme pour approximer le rang « moyen » de naissance, ou comme l'âge moyen des femmes au mariage ou au premier enfant pour approximer l'âge de la mère à la naissance observé en moyenne dans le territoire. Egalement, des statistiques concernant la propension des femmes à se faire suivre durant leur grossesse ou à leur accouchement peuvent être intégrées, dans la mesure où elles existent. Cela étant, mise à part la variable concernant la fertilité moyenne des femmes, des données statistiques sur les variables évoquées dans ce paragraphe sont très éparses. Ainsi les dotations génétiques et biologiques des individus sont difficilement intégrables dans un modèle agrégé.

En ce qui concerne les caractéristiques ménages et communautaires, il semble nécessaire de reprendre la classification de Schultz (1984), déjà citée dans la section précédente et l'adapter à la vision macroéconomique des déterminants de la mortalité des enfants.

L'éducation des membres qui prennent des décisions vis-à-vis de l'enfant influence les choix de consommation, améliore ses savoirs en pratique de santé (contraception, nutrition, hygiène, soins préventifs), etc. L'éducation des parents et plus encore celle de la mère, sont ainsi très souvent intégrées au niveau micro, puisque l'éducation qu'ont reçue les parents informe sur leur niveau de connaissances sur les soins à apporter aux enfants. Au niveau macroéconomique, des variables sur l'éducation de la population en âge d'être parent ou même, sur l'éducation des femmes en âge d'être mères sont les plus à même de refléter l'éducation de la population qui s'occupe des enfants. Les taux de scolarisation dans le primaire ou le secondaire des périodes précédentes, ou bien le nombre moyen d'années d'éducation des adultes ou des femmes en âge d'être mères sont souvent utilisées (Williamson et al. (1997), Hanmer et al. (2003)). A ce propos, selon beaucoup d'analyses, dont celle de Schultz (2002), l'éducation des mères est plus importante que l'éducation des pères pour la santé des enfants, ce qui semble logique dans le sens où ce sont plus souvent les femmes qui s'occupent des enfants, les pères étant généralement occupés au travail.

Par ailleurs, les ressources financières étant également un déterminant de l'état de santé des enfants, il est nécessaire de noter l'existence de corrélations entre le niveau de revenu et l'éducation. Les personnes éduquées sont davantage productives et rapportent en conséquence davantage de revenus ; d'un autre côté, les revenus sont nécessaires pour s'éduquer. On retrouve ces corrélations aux niveaux micro et macro.

Les facteurs culturels, normes de la société, normes ethniques modifient également les choix et pratiques en matière de santé, en fonction des relations de pouvoir à l'intérieur du ménage, de la valeur accordée à l'enfant, des croyances en matière de maladie, des préférences alimentaires. Les normes sociales d'une population peuvent ainsi avoir une influence, en moyenne, sur les comportements de santé et donc sur la santé. Il est néanmoins difficile d'approximer les caractéristiques culturelles à un niveau agrégé. Cependant les informations sur les religions majoritaires, ou celles sur le statut des femmes et/ou des enfants peuvent être exploitées, par contre il semble difficile de trouver des variables approximatives pour refléter les caractéristiques ethniques. Les estimations avec les effets fixes peuvent permettre de contrôler toutes ces variables « culturelles », si toutefois on fait l'hypothèse qu'elles ne varient pas dans le temps. Certaines études ont utilisé des informations sur l'égalité des genres, comme Boehmer et al. (1996) qui, à partir de données de 1990 sur 96 pays en développement, estiment que le statut des femmes réduit la mortalité infantile. De même, Hanmer et al. (2003), à partir d'un échantillon de 115 pays de 1960 à 1997, trouvent que l'égalité des genres réduit les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile.

Enfin, le niveau de richesse influence le comportement en matière d'alimentation, de qualité et quantité de l'eau, de vêtements, d'hygiène, de logement, d'énergie, de transport, de soins préventifs, de soins maladie, d'information. Ainsi, les ressources financières des ménages sont souvent intégrées dans les modèles microéconomiques des déterminants de la mortalité des enfants. En effet, un minimum est nécessaire pour assurer une bonne alimentation et une bonne hygiène de vie (consommation d'eau potable, eau pour se laver, vêtements de rechange pour éviter les bactéries, etc.) Au niveau macroéconomique, ces ressources sont généralement approximées par le Produit Intérieur Brut moyen par tête.

Les caractéristiques communautaires quant à elles retiennent l'économie politique et le système de santé. S'agissant de la première, elle renvoie à l'organisation de la production mais aussi à la qualité et à la quantité des infrastructures, des institutions. Elle a une influence sur les moyens de comportement de santé et sur la santé elle-même. Plus particulièrement, la

probabilité d'avoir un accident ou d'être victime d'une agression dans une région donnée peut varier d'un territoire à l'autre, selon le type de gouvernement, selon la cohésion sociale, etc. Cela peut ainsi faire varier conséquemment les taux de mortalité dans une région. Ainsi, certaines études comme celles de Filmer et Pritchett (1997, 1999) ou de Fay et al. (2005) trouvent que l'indice de fragmentation ethno linguistique, proxy de la probabilité d'avoir des conflits internes entre ethnies, est un déterminant significatif de la mortalité infanto-juvénile.

L'organisation du système de santé a toute son importance, que ce soit à travers les actions institutionnelles (vaccination, quarantaines, etc.), les subventions, l'information, l'éducation du public ou les technologies employées. Ainsi, l'accès aux services de santé est important à la fois pour la prévention et pour la guérison. Il peut être approximé par des variables telles que le nombre relatif de lits d'hôpitaux, le nombre de médecins, d'infirmières ou de sages-femmes relativement à la population. Néanmoins, ces variables ne traduisent pas la qualité du service, qui dépend de l'éducation du personnel, des infrastructures de santé, du matériel de fonctionnement. Les dépenses publiques de santé peuvent compléter ces informations, mais ce problème de « qualité » des dépenses demeure. Les taux de vaccination contre la rougeole ou contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos sont également des moyens mis à la disposition des citoyens par les collectivités, le gouvernement ou des organisations extra-gouvernementales.

De même, l'accès à des infrastructures telles que les canalisations d'eau potable ou bien les systèmes de traitement des eaux usées est aussi primordial pour la santé des individus. Des données agrégées relatives à ces variables existent mais sont peu fiables. Cependant, on peut penser que celles-ci seront davantage accessibles dans un milieu urbain, plutôt que rural. Des niveaux d'urbanisation du territoire peuvent ainsi être intégrés pour approximer l'accès à tout un ensemble d'infrastructures. C'est en ce sens que Fay et al. (2005) interprètent les effets significatifs des taux d'urbanisation sur la santé des enfants. Néanmoins, l'urbanisation peut aussi être associée à une insalubrité, causée par la surpopulation et la pollution.

Les études empiriques qui recherchent les déterminants macroéconomiques de la mortalité ne sont finalement pas très nombreuses, la plupart d'entre elles se focalisent sur une ou plusieurs variables d'intérêt. Au final, les mêmes variables, à peu de choses près, sont utilisées pour approximer les déterminants socioéconomiques de la santé.

Ainsi, se basant sur des données de 1976, Cumper (1986) a trouvé que 71% de la variation mortalité infantile était expliquée par le PIB par habitant, le nombre de lits d'hôpitaux, ainsi que le nombre de médecins et autres professionnels de la santé. Filmer et Pritchett (1997, 1999), à partir d'un échantillon de 104 pays en 1990, expliquent 95% des variations de la mortalité infanto-juvénile avec le PIB par habitant, le coefficient de Gini, le niveau d'éducation des femmes, l'indice de fragmentation ethnolinguistique, et une variable muette indiquant si la religion dominante est l'islam. Enfin, Hanmer et al. (2003), à partir d'un échantillon de 115 pays de 1960 à 1997, estiment quelques modèles et en concluent que le PIB par habitant, tout comme la vaccination, la population par médecin, le taux d'inscription primaire, le taux d'inscription secondaire et l'égalité des genres, sont des déterminants robustes de la mortalité infantile et infanto-juvénile.

En effet, le revenu moyen par habitant permet de mesurer les capacités financières des ménages à avoir un comportement sain vis-à-vis d'eux et de leurs proches mais aussi les capacités financières des communautés à apporter des infrastructures permettant d'assurer une bonne santé publique. Le coefficient de Gini quant à lui permet d'évaluer la dispersion des revenus. L'éducation des parents mesure les capacités intellectuelles des ménages à avoir de bons comportements de santé vis-à-vis d'eux et de leur famille. Elle permet aussi de mesurer les capacités du personnel de santé à apporter des soins de qualité à leurs patients. Les dépenses de santé mesurent l'effort financier pour la santé, et enfin, les variables de mesures sanitaires permettent de mesurer les efforts d'une autre manière. Le taux de vaccination est d'ailleurs une mesure sanitaire très facile à chiffrer et très efficace sur la santé des enfants (Pritchett et Summers, 1996 ; Filmer et Pritchett, 1999 ; Hanmer et al., 2003).

L'étude de Pritchett et Summers (1996) basée sur les données en panel de 58 pays, estime d'une part que plus le PIB par habitant d'un territoire est élevé, plus faible est le taux de mortalité infanto-juvénile de sa population. Les effets des revenus sur la santé sont en partie le résultat de l'agrégation des effets microéconomiques. D'autre part, les revenus d'un pays permettent au gouvernement ou aux collectivités locales de fournir à la population des biens publics, qui permettent eux-mêmes de prévenir ou guérir la population. Ainsi, les ressources financières d'un pays peuvent refléter l'effort (possible) des gouvernements et des collectivités à fournir des infrastructures préventives (comme les canalisations d'eau, les systèmes de traitement des eaux usées, etc.), des infrastructures et du matériel de santé qui permettent à la fois des activités de prévention (à travers des informations, la vaccination, etc.) et des soins

curatifs. La qualité de ces services est également liée aux moyens financiers mis en oeuvre et donc, dans une certaine mesure, à ce niveau de revenus. Enfin, le niveau du PIB du pays peut également refléter la possibilité de prise en charge des soins par un système d'assurance maladie public.

D'autres études ne trouvent pas d'effet des dépenses publiques de santé sur la réduction de la mortalité infanto-juvénile. C'est le cas de Filmer et Pritchett (1997, 1999) qui, malgré l'instrumentation du ratio de dépenses publiques de santé sur PIB : ils ne trouvent pas d'effet significatif sur le taux de mortalité infanto-juvénile. De même, Wagstaff et Claeson (2004) sont plus nuancés et statuent que les dépenses publiques de santé sont nécessaires mais pas suffisantes.

Conclusion

L'objectif de ce chapitre était de ressortir la problématique aussi bien théorique qu'empirique des déterminants de la mortalité des enfants dans les pays en développement en s'appuyant sur les explications microéconomiques et macroéconomiques. Le modèle théorique développé par Mosley et Chen (1984) a servi de cadre d'analyse et a permis de ressortir deux grandes catégories de facteurs explicatifs de la mortalité des enfants notamment les « déterminants proches » appelés ou « facteurs intermédiaires » regroupant tous les facteurs ayant un impact direct sur la santé et les variables socioéconomiques qui agissent à trois niveaux à savoir : individuel, du ménage et communautaire. Aussi, il sied de souligner qu'il n'y a pas de consensus en ce qui concerne ces déterminants au niveau empirique, c'est pourquoi une revue de littérature empirique des travaux microéconomiques et macroéconomiques a été faite afin de mettre en exergue les principales variables d'intérêt de cette étude. Cependant, ce débat sur les déterminants de la mortalité des enfants ne permet pas de se faire une idée de la question sur la RCA, d'où nécessité de la revisiter dans ce pays. Le chapitre suivant va s'atteler à présenter la politique de santé et la place qu'occupe la santé des enfants.

Chapitre 2 : La politique de santé et santé des enfants en RCA

Depuis deux décennies, les pouvoirs publics ont adopté et mis en oeuvre à travers le Plan National de Développement Sanitaire I 1994-1998 (PNDS I) et le Plan Intérimaire de la Santé, une politique nationale de santé fondée sur les soins de santé primaires et l'initiative de Bamako suivant les principes de participation et donc de responsabilisation de la communauté vis-à-vis de ses problèmes de santé. Les évaluations de ces plans ont révélé des insuffisances en termes de capacités humaines, d'infrastructures, d'équipements sanitaires et de ressources financières qui ont empêché la réalisation des objectifs fixés, d'où la mise en oeuvre d'une nouvelle politique nationale de santé prenant en compte les insuffisances des précédents plans. Le présent chapitre a pour objectif de présenter les différentes réformes de la politique de santé en insistant sur l'offre de soins de santé (section 1) ainsi que les différentes actions réalisées jusque-là (section 2).

Section 1 : L'offre de soins de santé en RCA

La présente section a pour objectif de présenter le système sanitaire centrafricain et ses composantes. Dans un premier temps, il est question de mettre en relief les différentes réformes tant structurelles qu'institutionnelles (1.1) et dans un second temps, un accent particulier sur mis sur les investissements faits en faveur du secteur de la santé (1.2).

A l'indépendance, la politique sanitaire de la RCA selon le rapport du Plan Stratégique de Renforcement du Système de Santé centrafricain de 2007, était caractérisée entre autres par la gratuité de soins et des médicaments, la priorité accordée à la médecine curative, la concentration des infrastructures sanitaires dans les grands centres urbains, la lutte verticale contre les grandes endémies, l'absence totale de participation de la communauté dans les actions de santé et à leur financement, l'insuffisance des ressources et l'inefficacité des services de santé.

Un tel système ne pouvait se maintenir longtemps dans un contexte international de crise financière où l'inadéquation entre l'accroissement démographique et l'insuffisance des ressources pour faire face aux besoins de santé, avait pris des proportions importantes surtout dans les pays en développement. A cela, s'ajoute l'effondrement économique de l'Afrique

pendant les vingt dernières années et les conséquences de la dévaluation du franc CFA de 1994. Telles sont les raisons que s'est imposée au cours des trois dernières décennies, la nécessité d'une réorientation de la politique sanitaire centrafricaine. Cet état de fait se matérialise par l'engagement des autorités centrafricaines dans cette nouvelle orientation de la politique de santé qui s'est manifesté successivement par : (i) la souscription en 1978 à la déclaration d'Alma-Ata qui fait des Soins de Santé Primaires la meilleure stratégie permettant à tous les pays, à toutes les communautés et les Organisations Internationales de donner à tous les peuples un niveau de santé qui leur permette de mener une vie saine socialement et économiquement productive à l'horizon l'an 2000 ; (ii) la souscription à la déclaration des chefs d'Etat de l'Organisation de l'Unité Africaine au sommet de Lagos en juillet 1987 proclamant la santé comme pierre angulaire de développement ; (iii) la souscription en septembre 1987, lors du 37^ème Comité Régional de l'OMS, à la résolution dite « Initiative de Bamako » ; (iv) la tenue d'un séminaire national de réflexion sur la problématique de la santé qui a constaté un retard dans la mise en oeuvre des SSP et a recommandé son accélération en 1988 ; (v) la tenue d'un séminaire national d'information et de sensibilisation de toutes les couches sociales sur les SSP en 1989 ; (vi) et l'adoption du cadre national de mise en oeuvre des SSP en RCA en 1992.

Après la mise en oeuvre du premier PNDS qui couvrait la période 1994-1998, l'évaluation finale a proposé, compte tenu des faiblesses constatées, des pistes d'orientation pour le secteur sous forme de recommandations entre autres : (i) la révision de l'Arrêté n°185/MSPP/CAB/SG/DGSPP du 13 janvier 1994 fixant les normes en activités, en équipements et en personnel afin de proposer un personnel minimum par niveau de formation, de revoir les catégories des centres de santé et d'en retenir un seul type avec un paquet minimum d'activités ; (ii) la mise en place immédiate d'un système pour le suivi et le contrôle des ressources financières par la création d'un comité consultatif composé des cadres du ministère et des partenaires ; (iii) l'amélioration du système d'approvisionnement en médicaments par la création des dépôts régionaux et préfectoraux et (iv) le renforcement du Système National d'Information Sanitaire (SNIS) par l'élaboration de nouveaux outils et la formation du personnel.

Pour répondre à cette préoccupation, le pays a élaboré son document de Politique Nationale de Santé pour jeter la base des orientations pour le développement du secteur. En vue de permettre la programmation des interventions prioritaires avant le nouveau PNDS, un plan intérimaire de santé a été élaboré pour la période 2000-2002. En 2005, le Gouvernement a

élaboré et adopté un PNDS de deuxième génération pour la période 2006-2015. Ce document définit les grands axes stratégiques prioritaires du secteur de la santé.

Le système de santé centrafricain comprend le secteur public, qui trouve son origine dans la médecine coloniale hospitalière et militaire, traditionnellement gratuite, géré par le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) ; le secteur parapublic géré par des organismes publics qui ne sont pas directement liés au MSPP ; le secteur privé lucratif et le secteur privé confessionnel. L'organisation du système de santé quant à elle est caractérisée par une hiérarchisation des différents niveaux d'intervention. Elle est de type pyramidal et comporte trois niveaux comprenant chacun deux sous-systèmes à savoir celui de la gestion et celui des soins.

Le sous-système de gestion à son tour comprend trois niveaux que sont : (i) le niveau central, chargé de définir la politique nationale de santé et de fournir l'appui stratégique aux niveaux inférieurs, comprenant le cabinet du ministre et les directions techniques ; (ii) le niveau intermédiaire, chargé de fournir l'appui technique aux préfectures sanitaires, correspond à la direction de la région sanitaire. Le pays compte sept (07) régions sanitaires, correspondant aux régions administratives. Chaque région sanitaire comporte deux à trois districts sanitaires ou préfectures sanitaires sauf la Région n°7 et (iii) le niveau périphérique, chargé de fournir l'appui opérationnel aux formations sanitaires pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé, est constitué des préfectures sanitaires qui sont des unités opérationnelles du système de santé. Le pays compte 16 préfectures sanitaires et c'est la ville de Bangui qui compte huit (08) circonscriptions sanitaires.

Le sous-système de soins quant à lui est constitué des formations sanitaires où les programmes sont traduits en prestations. Ces formations sanitaires (FOSA) sont organisées sur un mode hiérarchique à trois niveaux de référence : (i) le premier niveau comprend les postes de santé, les centres de santé et les hôpitaux préfectoraux ; (ii) le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux universitaires et (iii) le troisième niveau comprend les établissements hospitaliers et de diagnostic de référence nationale.

Fort des engagements et des adhésions du pays aux différentes déclarations et résolutions internationales sur la santé, le gouvernement a organisé un atelier national de réflexion sur la problématique de la santé en RCA. Les conclusions de ce séminaire ont permis de se rendre compte du retard considérable accusé dans la mise en oeuvre des SSP, d'où la recommandation fondamentale d'accélérer le processus. C'est ainsi qu'en plus d'un

programme-cadre ayant jeté les bases d'une planification décentralisée selon un processus devant évoluer du bas vers le haut, le Ministère de la Santé Publique a été réorganisé par Décret présidentiel en 1994 pour fonctionner en trois niveaux que sont notamment le niveau central ou national, le niveau intermédiaire ou régional et le niveau périphérique ou préfectoral. De tous les départements ministériels, le MSPP a été le premier à fonctionner de façon « décentralisée » en perspective de la politique de Décentralisation/Régionalisation amorcée par la RCA.

Le souci d'améliorer l'état de santé de la population en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, occupe aujourd'hui une place plus importante sur l'échelle des priorités de la communauté internationale et par là des autorités centrafricaines. En effet, la santé représente un actif économique de première importance, autrement dit, la clé de la survie. Ainsi, investir dans l'amélioration de l'état de santé de la population apparait donc comme un préalable indispensable pour lutter contre la pauvreté et un vecteur du développement économique. La relation qu'entretiennent santé et développement économique est très complexe. Plusieurs études macroéconomiques ont tenté de cerner cette relation en utilisant différents indicateurs de mesure de l'état de santé. Il ressort de ces travaux que l'impact de l'amélioration des variables sanitaires sur la croissance économique est significativement et suffisamment important sur le long terme pour justifier l'engagement soutenu des autorités publiques à investir dans la santé.

Les investissements dans le secteur de la santé se font tous les ans par l'allocation du budget de l'Etat et par le financement extérieur qui représente la plus grande part du budget alloué au dit secteur. Le financement est fait en termes de dépenses de fonctionnement regroupant les dépenses du personnel (salaires) et en biens et services (fournitures de bureau) ainsi que les dépenses d'investissement renvoyant à la construction des infrastructures sanitaires, à l'acquisition des équipements sanitaires etc.

Le tableau 1 présente le budget alloué chaque année au Ministère de la Santé Publique et de la Population et de Lutte contre le Sida (MSPPLS) et montre que celui-ci est en progression passant de 9 milliards de FCFA en 2006 à 24 milliards de FCFA en 2011. Par ailleurs, eu égard aux difficultés de trésoreries auxquelles le gouvernement centrafricain se confronte, la plus grande part du financement du secteur de santé repose sur le financement extérieur (cf. tableau 2). Sur l'ensemble du budget alloué au MSPPLS depuis 2006, plus de la moitié va

dans les dépenses de fonctionnement c'est-à-dire le traitement de salaire du personnel soignant et les dépenses en biens et services, ce n'est qu'à partir de 2010 et 2011 qu'on note une augmentation des dépenses d'investissements d'un montant respectif de 10 milliards et 15 milliards. Cette augmentation des dépenses d'investissements s'accompagne de l'augmentation du financement extérieur d'un montant de 8 milliards en 2010 et de 13 milliards en 2011. Cette hausse du montant de financement extérieur se justifie entre autres par la construction des infrastructures sanitaires (hôpitaux, centre de santé etc.) et leur dotation en équipements appropriés.

Tableau 1 : Evolution du financement public de la santé de 2006 à 2011 (en millions de FCFA)

Libellés		2006	2007			2008		2009		2010			2011
Dépenses de fonctionnement	5	713	6	501	7	130	7	272	8	210		8	568
Dépenses de personnel	3	462	3	462	2	983	3	159	3	307		3	397
Dépenses en Biens et Services	2	251	3	038	4	146	4	112	4	903		5	171
Dépenses d'investissement	3	433	4	605	4	931	4	525	10	366		15	442
Budget de l'Etat		232		297		456		753	1	553		2	073
Financement extérieur	3	201	4	308	44	747	3	771	8	813		13	399
Dépenses totales de santé	9	146	11	106	12	061	11	797	18	577		24	040
Dépenses totales de l'Etat	129	345	136	869	150	919	177	272	206	898		236	931
PIB	817	900	880	000	888	099	935	535	979	575	1	048	998

Source : Lois de Finances 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011; RGPH 2003; Cadrage macroéconomique

Le tableau 2 montre d'abord l'évolution de la part du budget santé dans le budget général. Cette part varie de 7,07% en 2006 à 10,15% en 2011 avec une diminution notable entre 2008 et 2009 (7,99% et 6,65%) due éventuellement aux effets de la crise financière mondiale. Ensuite, la part du budget santé dans le PIB est relativement plus faible et évolue en dents de scie. Elle varie de 1,12% en 2006 à 1,36% en 2008 et baisse à 1,26% en 2009 avant d'augmenter à 1,90% en 2010 et à 2,29% en 2011. Cette part du budget santé dans le PIB compte parmi les plus faibles au monde. Enfin, comme évoqué précédemment, la part du financement extérieur est importante dans le budget global alloué à la santé et elle varie entre 83,34% et 93,55%.

Source : Lois de Finances 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011; RGPH 2003; Cadrage macroéconomique

En termes de ressources humaines (personnel soignant), les régions pauvres manquent cruellement de personnel médical et paramédical. Les ratios personnel de santé/habitants par catégorie professionnelle montrent une répartition inégale entre Bangui et le reste du pays. Selon les normes de l'OMS, on note une insuffisance quantitative et qualitative et une mauvaise répartition du personnel de santé en général, et plus particulièrement dans le domaine de la maternité. En effet, les éléments de base de la Carte Sanitaire présentent le ratio personnel de santé par habitant en RCA en 2002 tel que résumé dans le tableau ci-après.

Catégories	Normes OMS		RS 1		RS 2		RS 3		RS 4		RS 5		RS 6		RS 7 Bangui
Médecins	20	000	92	953	89	786	61	588	79	005	23	848	45	317	6	097
TSS	15	000	35	751	38	480	47	375	32	961	47	695	45	317	3	337
TSL		-	464	767	179	572	153	969	197	512	143	086	362	536	23	515
IDE	10	000	21	126	14	964	25	661	14	630	8	417	19	081	5	310
SFDE	10	000	17	876	29	929	38	492	39	502	28	617	40	282	3	658

Source : Carte sanitaire et Plan d'Action du secteur de santé et du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté

L'examen des différents ratios du personnel soignant par nombre d'habitant donne une idée sur les efforts déployés par les autorités publiques dans ce domaine en 2002 selon les régions sanitaires. Ceci dans le but de rendre disponible et d'améliorer l'offre de soins de santé. Il ressort de ce tableau qu'à l'exception de Bangui (la capitale) qui dispose de la majorité du personnel soignant dépassant de très loin les normes de l'OMS, les autres régions souffrent du manque cruel en personnel de santé. Il convient de noter que pour l'ensemble du pays, l'on ne compte que deux (02) urologues, cinq (05) gynécologues et quatre (04) pédiatres qui se trouvent tous dans la capitale pour seulement huit (08) pharmaciens exerçant dans le secteur public. Il n'y a aucun sexologue ni cancérologue. Cette inégale répartition en personnel de santé laisse paraitre un autre problème qu'est celui de l'inégale répartition des infrastructures et équipements sanitaires selon les régions. Ainsi sur le plan de la disponibilité en infrastructures des soins, la RCA comprend au total 787 formations sanitaires dont 117 établissements privés et 670 établissements publics, soit un ratio d'une formation sanitaire pour 4000 habitants. Les établissements publics comprennent : 04 hôpitaux centraux, 06 hôpitaux régionaux (y compris l'hôpital régional universitaire de Bimbo), 13 hôpitaux préfectoraux, 31 Centres de Santé de catégories A, 22 Centres de Santé de catégories B, 104 Centres de Santé de catégories C, 11 Centres de Santé de catégories D, 13 Centres de Santé de catégories E, 445 Postes de Santé, 17 Dépôts de Médicaments Essentiels Génériques, 01 Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé Publique, 01 Centre de référence

IST/SIDA, 01 Centre National de Transfusion Sanguine et une Unité de Cession de Médicament.

En matière d'accessibilité aux infrastructures sanitaires, l'évaluation des progrès accomplis par la RCA vis-à-vis des OMD et des Objectifs du Sommet Mondial pour les Enfants de la décennie 1990-2000 avait révélé que des améliorations avaient été obtenues en matière de disponibilité de services sociaux de base avec le concours de la communauté internationale : le taux d'accessibilité aux formations sanitaires dans un rayon de 5 km a augmenté de 45% en 1994 à 62,5% en 2000 par la généralisation de l'Initiative de Bamako à tous les districts sanitaires, le taux d'accès à une source d'eau de boisson potable quelle que soit la distance a atteint 55% en l'an 2000 contre 38% en 1996. Le taux d'accès à une source d'eau de boisson potable quelle que soit la distance a atteint 64% en l'an 2000 contre 55% en 2000. Par ailleurs, ces améliorations cachent des disparités selon le milieu de résidence (98% pour le milieu urbain contre 47% pour le milieu rural). Il faut noter qu'au moins 25% de la population de l'arrière-pays parcourent plus de 10 km pour atteindre une formation sanitaire.

Eu égard à tout ce qui précède, il semble important de mettre en exergue tous les efforts faits par les autorités publiques à travers certaines initiatives mises en oeuvre en vue d'améliorer l'état de santé de la population en général et du couple mère-enfant en particulier.

Section 2 : La santé des enfants en RCA

La présente section a pour objectif de présenter les initiatives prises en termes de réalisations de quelques programmes (PEV et PNSR) et leur impact sur la dynamique de certains indicateurs de l'état de santé des enfants ainsi que les causes sous-jacentes.

La RCA a marqué sa ferme détermination à ne pas négliger les enfants qui constituent l'avenir de demain lorsqu'elle a ratifié la Convention relative aux Droits de l'Enfant (CDE, 1992) et a successivement adopté la déclaration du Sommet Mondial pour l'Enfant (SME, 1990) et celle du Sommet du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2000. Elle a également adopté les recommandations d'un monde digne des enfants lors de la session extraordinaire de l'Assemblée Générale des Nations Unies en mai 2002. Afin de leur permettre d'assumer pleinement les responsabilités d'adultes de demain, vitales au développement socioéconomique de la RCA dans un contexte de mondialisation, les enfants d'aujourd'hui, ont et auront droit de jouir d'un bon état de santé physique, mental et social et d'un bien-être.

La volonté et le ferme engagement du gouvernement centrafricain d'offrir aux enfants une bonne santé se sont matérialisés par l'adoption du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS, 1994-1998), le Plan Intérimaire de Santé (PIS, 2000-2002), le PNDS 2006-2015 et le Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP, 2008-2010). Ces différents documents de référence nationale comprennent dix-neuf (19) programmes dont six (06) sont consacrés à la santé des enfants et accordent une priorité particulière à la lutte contre le paludisme, les troubles dus à la carence en iode (malnutrition), les maladies diarrhéiques, les Infections Respiratoires Aiguës (IRA), les maladies évitables par la vaccination avec comme cibles l'éradication de la poliomyélite, le contrôle de la rougeole et l'élimination du Tétanos Materno-Néonatal (TMN). Deux de ces six (06) programmes consacrés à la santé des enfants méritent une analyse minutieuse afin de mettre en relief l'importance qu'accordent les autorités centrafricaines à la santé des enfants.

Le premier programme est le Programme Elargi de Vaccination (PEV) adopté par un Plan Pluriannuel Complet du PEV (PPCPEV) couvrant la période 2008 à 2010, lequel a pour objectif de contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité des enfants de moins de 5 ans dues aux maladies évitables par la vaccination. En effet, le PEV fait partie des programmes prioritaires du PNDS II dont la contribution à la réduction de la mortalité infanto-juvénile et maternelle a été reconnue par tous au terme de l'exécution du Plan d'Opération pour le Développement Accélérée du PEV (PODAPEV). La RCA avait obtenu en 1987 le prix du Conseil National de la Santé Internationale (NCIH) en récompense des progrès remarquables qu'elle avait accomplis pour la survie de l'enfant en Afrique. Ces progrès n'ont pas pu être maintenus et consolidés pendant la période de 1997 à 2003 à cause de la performance insuffisante du système de santé et surtout de l'environnement socio-politique et économique défavorable. Cette situation a eu comme conséquences, une augmentation du taux de mortalité infanto-juvénile (220%o) et celle du nombre des femmes enceintes décédées (1355 pour 100.000 naissances vivantes) selon les indicateurs du Recensement Général de la Population et l'Habitation (RGPH) de 2003. Conscient de l'impact du PEV sur la survie et le développement de l'enfant, le gouvernement avait adopté le plan pluriannuel du PEV 2003-2007 dont les quatre premières années de mise en oeuvre ont permis d'améliorer les taux de couverture vaccinale qui, néanmoins restent insuffisants pour des raisons évoquées ci-haut.

L'impact du PEV ne serait rendu possible que si l'intégration au PEV d'autres programmes prioritaires de lutte contre la maladie de l'enfance et des nouvelles stratégies (telles que le

développement intégral du jeune enfant, la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, etc.) devient effective au sein d'un système de santé performant et en parfaite relation de partenariat avec les communautés. Dans l'optique de renouer avec les progrès accomplis dans le domaine de survie et du développement de l'enfant au cours des années 90 et amorcés pendant la période de mise en oeuvre du Plan Pluriannuel 2003-2007, par la suite des longues crises militaro-politiques et sociales, le Ministère de la Santé Publique et de la Population en collaboration avec les départements ministériels apparentés et ses partenaires au développement, a élaboré le Plan Pluriannuel Complet du Programme Elargi de Vaccination (PPAC/PEV) 2008-2012, première phase d'un plan qui court jusqu'en 2015, ce conformément à la vision et aux stratégies de l'immunisation dans le monde. Le Gouvernement adopte le PPAC/PEV pour la nouvelle période 2011-2015 comme outil de programmation, de mise en oeuvre, de suivi et d'évaluation des activités de vaccination intégrant d'autres paquets de services essentiels dans un système de santé centrafricain performant afin d'assurer une bonne santé aux enfants et femmes centrafricains pour la période 2011-2015.

Le graphique 1 montre que par rapport aux objectifs fixés par le PPCA/PEV de 2008 à 2010 pour la couverture vaccinale, aucun d'entre eux n'est atteint en 2010 tandis les objectifs de couverture en VAT2+ en 2008 et 2009 ont été atteints au-delà même de l'attente (respectivement 103% et 107%) et ceux de couverture en VAR et VAA en 2009 sont aussi atteints (respectivement 94% et 93%).

Graphique 1 : Tendances de la couverture vaccinale au niveau national de 2008-2010

Source : Auteur à partir des données du Plan Pluriannuel Complet de PEV (PPACPEV) de 2008-2010.

Le second programme est le Programme National de lutte contre le Paludisme (PRONAPAL) adopté en 1986 débouchant sur l'adoption d'un Plan Stratégique National de Lutte contre le Paludisme couvrant la période de 2001 à 2005 puis révisé en 2007 par un autre dit Plan Stratégique Faire Reculer le Paludisme de 2007 à 2011. Ce dernier a pour objectif général de contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité attribuables au paludisme notamment chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. En termes de résultat, sur les 101 activités prévues dans le cadre du précédent plan, seulement 30 ont été réalisées complètement soit 30% et 07 partiellement soit 7%. La mise en oeuvre de ce plan a permis de lutter contre le vecteur mais surtout d'améliorer la prise en charge des cas de paludisme.

Cependant, les obstacles liés à la prise en charge correcte du paludisme demeurent. Ces obstacles sont observés dans toutes les régions de la RCA et sont liés aux points faibles suivants : la proportion des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans correctement pris en charge pour cas de paludisme n'est respectivement que de 1,1 % et 1,18 % ; l'absence d'utilisation des antipaludiques efficaces d'action rapide (la proportion des enfants qui sont correctement pris en charge à domicile et dans les formations sanitaires est respectivement de 17,27 et 12,75 %).

2.2. La dynamique des taux de mortalité infanto-juvénile et les causes principales

L'un des objectifs très importants des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) et d'un monde digne des enfants est celui de la réduction de la mortalité infantile et infanto-juvénile. En particulier, les OMD prônent la réduction de la mortalité infanto-juvénile de deux tiers entre 1990 et 2015. Le graphique ci-après présente les tendances de la mortalité infantile et infanto-juvénile en RCA.

L'examen du graphique 2 montre qu'après la baisse du taux de mortalité infantile observé jusqu'en 1995, celui-ci s'est remis à augmenter pour retrouver son niveau atteint en 1988. Ce qui indique que les efforts consentis par le gouvernement ont été annihilés par les différentes crises militaro-politiques. Cette tendance est quasiment similaire pour le taux de mortalité infanto-juvénile car celui-ci a connu une baisse jusqu'en 1995 avant d'augmenter à nouveau dépassant son niveau de 1988. Ce n'est qu'après 1995 que ce taux a baissé de manière régulière jusqu'en 2006. Il convient de signaler que ce niveau élevé du taux de mortalité infanto-juvénile est probablement le résultat de l'aggravation des conditions de vie dans le pays ces dernières années, notamment les conditions sanitaires. La destruction et le pillage des infrastructures sanitaires dans plusieurs régions du pays, le déplacement des populations dans

la brousse fuyant les conflits sont autant de facteurs qui pourraient avoir un impact important sur la survie des enfants. Cette situation, synonyme de la malnutrition, de faible couverture vaccinale, d'augmentation des maladies diarrhéiques et autres infections et accouchements non assistés par un personnel qualifié, ne peut qu'augmenter les risques de décès chez les enfants de moins de 5 ans.

Graphique 2 : Tendances de la mortalité infantile et infanto-juvénile en RCA de 1975 à 2011

261
	211			220
185		157	194		176	179	16
	132		131	132	106	116	10
		97

Il s'avère aussi important de souligner que les causes principales de la mortalité des enfants à différents âges évoluent dans le temps et selon la conjoncture. Le graphique 3 présente les causes fréquentes de décès des enfants de moins de 5 ans.

Graphique 3 : Principales causes de décès des enfants âgés de moins de 5 ans de 2000-2003 (en %).

30 25 20 15 10 5 0	27	26	12	7	15	17	6 4	19	17	19	21	6 2 2 0






	Causes VIH/SIDA Maladies Rubéoles Paludisme Pneumonie Blessures Autres néonatales diarrhéiques

Le graphique 3 présente les causes les plus récurrentes du décès des enfants de moins de 5 ans. Elles sont entre autres : les causes néonatales (27%), la pneumonie (19%), le paludisme (19%), les maladies diarrhéiques (15%), le VIH/SIDA (12%), la rubéole et les blessures ne représentent respectivement que 6% et 2% des causes les plus courantes de la mortalité infanto-juvénile. Le constat qui se dégage à l'analyse de ladite figure est que la proportion de certaines causes de décès des enfants de moins de 5 ans en RCA dépasse la moyenne régionale, par exemple les causes néonatales (27%) pour la RCA et 26% pour la moyenne régionale, le VIH/SIDA (12%) pour la RCA et 7% pour la moyenne régionale.

Conclusion

L'objectif de ce chapitre était de présenter les différentes réformes de la politique de santé en faveur des enfants et la dynamique des taux de mortalité infanto-juvénile entre 1975 et 2011. Au terme de ce chapitre, il ressort que le gouvernement centrafricain a véritablement pris des engagements à poursuivre des actions prioritaires dans le cadre de la réforme du système sanitaire en vue de le doter de moyens nécessaires, de le rendre performant et capable de produire des services de santé de qualité. Mais malgré les efforts consentis par les autorités publiques pour réduire la mortalité en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, la situation sanitaire des enfants de moins de 5 ans demeure une préoccupation importante. La RCA demeure l'un des pays où le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans reste encore élevé. De ce fait, la recherche des déterminants de ce phénomène s'avère nécessaire d'où l'objectif assigné au chapitre suivant.

Chapitre 3 : Mortalité infanto-juvénile : cadre méthodologique

Après avoir présenté dans le chapitre précédent, les différentes réformes de la politique de santé en faveur des enfants et la dynamique des indicateurs de santé de ces derniers en République Centrafricaine, le présent chapitre se donne pour objectif de présenter la méthodologie utilisée dans le cadre de ce travail. Ce faisant, les développements de cette méthodologie conduiront à présenter le cadre conceptuel de l'étude, en mettant un accent particulier sur le modèle de production de la santé de Becker (section 1) et sur les données tout en décrivant les variables utilisées (section 2).

Section 1 : Le cadre conceptuel

L'objectif de cette section est de présenter le modèle de production de la santé des enfants, inspiré du modèle de l'analyse des décisions intrafamiliales microéconomique développé par Becker pour ensuite déboucher sur le cadre de la New Home Economics (Leibenstein, 1954 ; Becker, 1960) pour expliquer la mortalité des enfants.

Le modèle qui met en exergue la production de la santé des enfants est celui de « qualité-quantité » de Becker (1960) considéré comme une réponse à la thèse de Malthus qui établit une relation positive entre le revenu du ménage et la fécondité, relation qui ne prend pas en compte la qualité de l'enfant. De plus, ce modèle constitue un dépassement de la théorie néoclassique qui postule que les agents sont des êtres rationnels se souciant uniquement de leur bien-être individuel. Contrairement aux tendances égoïstes traditionnelles sous-jacentes à la théorie classique, le modèle « quantité-qualité » repose sur le comportement altruiste des parents qui ont une préférence pour la qualité des enfants. En effet, la décision d'avoir un certain nombre d'enfants d'une certaine qualité est prise simultanément par les parents.

C'est-à-dire que, l'accroissement de la quantité d'enfants accroît le coût marginal de la qualité et réciproquement.

La présentation initiale de Becker et Lewis (1973) repose sur une fonction d'utilité dont les

arguments sont : la quantité d'enfants, la qualité des enfants, la consommation

d'autres biens par la famille. La qualité de l'enfant peut être par exemple son état de santé. Cette fonction se présente comme suit :

Les auteurs supposent que la qualité des enfants à l'intérieur de la famille est identique et qu'ils ont également les mêmes dotations initiales. La contrainte budgétaire du ménage est égale à la somme des dépenses consacrées à la consommation des autres biens et du coût de la qualité des enfants multiplié par la quantité d'enfants. Elle se présente comme suit :

Avec le revenu total de la famille, le prix de et le prix de . peut être
interprété comme le total des dépenses de la famille qui détermine communément la quantité et la qualité.

La relation entre la quantité et la qualité est quelque peu paradoxale. Une augmentation du revenu peut réduire la demande d'enfants si le capital humain de ces derniers augmente. Compte tenu du modèle posé, le choix optimal quantité-qualité montre que l'utilité marginale de n, q et y est respectivement égal au coût marginal de , et se présente comme suit :

L'interprétation économique que donnent ces auteurs est la suivante : Le prix d'un enfant supplémentaire à qualité constante est d'autant plus élevé que la qualité l'est aussi, c'est dire qu'une augmentation du nombre d'enfants est d'autant plus coûteuse que la qualité des enfants est grande. De manière similaire, le prix d'une unité de qualité supplémentaire, à nombre d'enfants constant est d'autant plus élevé que le nombre d'enfant est élevé, autrement dit, une hausse de la qualité est ainsi d'autant plus coûteuse que le nombre d'enfant est grand.

De ce qui précède, les auteurs font ressortir l'effet du revenu. En effet, lorsque le revenu s'accroît, la demande de qualité et de quantité s'accroît, ce qui entraine une hausse du prix de l'enfant. Becker fait l'hypothèse que l'élasticité revenu par rapport à la qualité est plus élevée que l'élasticité de la quantité. C'est-à-dire que lorsque le revenu s'accroît, la qualité augmente d'avantage que la quantité. En outre, comme tout bien durable, les parents investissent différemment dans les enfants en fonction de l'utilité supplémentaire que leur procure un enfant par rapport à l'autre. Et c'est cette utilité qu'il appelle la « qualité ».

Etant donné que la mortalité est un cas extrême de la dégradation de la santé d'un individu et que la santé étant produite à l'intérieur du ménage, on peut donc utiliser le cadre d'analyse de la New Home Economics pour expliquer la mortalité des enfants.

1.2. La mortalité comme un cas extrême de la dégradation de la santé des enfants

La théorie de la production au sein du ménage demeure un outil d'analyse de grande importance dans l'analyse économique de la famille. Le modèle traditionnel de la famille repose sur l'hypothèse de préférence commune et considère le ménage comme un décideur unique qui maximise une fonction d'utilité quasi-concave dont les arguments sont la

consommation de biens et services , le loisir et l'état de santé de chaque membre

Typiquement, on considère un ménage qui retire une utilité de la consommation d'un vecteur

de biens échangés et de loisir et aussi de la santé de ses membres, qui dépend elle-

même des facteurs exogènes et du temps passé à produire la santé au sein du

ménage (en maintenant par exemple les conditions d'hygiène). Les préférences sont

supposées être convexes (TMS décroissant) ? fonction quasi-concave et deux fois
différentiable. Les modèles les plus simples supposent que chaque ménage fait face à un ensemble complet de marchés concurrentiels. Le prix du produit est fixé comme numéraire . On note le salaire (le travail est supposé parfaitement homogène entre les

membres de la famille). Le ménage peut produire le bien grâce à une technologie de

production qui utilise du travail et est représenté par , est la dotation en temps du

Le problème du ménage dans un modèle statique simple sans incertitude s'écrit :

Les conditions d'optimalité du programme du ménage montrent que les décisions de production de biens sont séparables des décisions de consommation, dans cet environnement de marchés parfaits et complets². Par contre, cette propriété de séparabilité ne tient pas en ce qui concerne la production de santé, celle-ci en effet apparait dépendre des préférences du ménage. La condition du premier ordre concernant le travail alloué au maintien de la santé est :

² Ceci en faisant référence aux propriétés de séparation des décisions de consommation et de production du modèle de ménage agricole.

Ainsi, le niveau optimal de santé dépendra des prix des biens qui sont utilisés pour la

des facteurs exogènes qui influencent la satisfaction du ménage. On peut donc utiliser ce
type de modèle pour analyser les déterminants de la santé dont la mortalité infanto-juvénile :

Eu égard au fait que la santé produite au sein du ménage peut s'apprécier tout comme elle peut se déprécier, la mortalité est considérée comme le cas extrême de la dégradation de celle-ci. Ainsi donc pour analyser le décès des enfants, le modèle de logit binaire parait approprié. C'est un modèle où la variable dépendante prend la valeur 0 ou 1 qui indique la survenue ou non d'un évènement (ici le fait pour un enfant de décéder avant son 5^ème anniversaire ou non) et les variables indépendantes sont celles susceptibles d'influencer la survenue de cet événement..

Soit la probabilité que l'évènement se soit produit. Ainsi pour modéliser cette probabilité,

on suppose qu'il existe une variable latente inobservable décès de l'enfant et on

suppose que cette variable dépend d'un ensemble de variables explicatives . Et on

Où désigne le vecteur des facteurs (internes et externes au ménage) qui influence le décès

de l'enfant avant son 5^ème anniversaire ; est le vecteur de paramètres inconnus ; est le

Etant donné que le modèle est logit, la forme fonctionnelle de la probabilité est une

fonction de répartition d'une variable logistique. Elle peut être spécifiée par :

Comme les variables de l'étude doivent leur existence aux données, leur description est faite après la présentation de ces dernières.

Section 2 : Les données et la justification des variables

L'objectif de cette section est de présenter les sources de données utilisées dans ce travail. Pour cela, une présentation des données et des variables sera faite dans un premier temps pour ensuite déboucher sur une analyse descriptive de quelques variables de l'échantillon traité dans un second temps.

Cette étude utilise les informations de la 3^ème et 4^ème Enquête Nationale par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS3 et 4) couplée avec l'enquête sur la sérologie VIH, réalisée par l'ICASEES avec l'appui technique et financier des systèmes des Nations Unies ³ respectivement de juin à novembre 2006 et de juin à décembre 2010. La MICS est une enquête détaillée, à multiples objectifs et à l'échelle nationale. L'échantillon de cette enquête en 2006 est fixé à 11723 ménages enquêtés avec succès soit 26987 individus enquêtés dont 11592 femmes âgées de 15-49 ans, 9.585 enfants de 0 à 5 ans et 5450 hommes âgés de 15-59 ans. Par contre en 2010, l'échantillon est fixé à 11756 ménages soit 27725 individus enquêtés dont 11510 femmes âgées de 15-49 ans, 5311 hommes âgés de 15-59 ans et 10904 enfants de 0 à 5 ans. Elles contiennent les informations sur un large éventail de facteurs aussi bien individuels que liés aux ménages et porte dans une très large mesure sur les objectifs de la présente étude.

Elles renseignent entre autre, sur l'estimation des niveaux de mortalité infanto-juvénile, l'état nutritionnel des enfants, le paludisme et d'autres maladies de l'enfance, l'accès à l'eau potable et à un système d'assainissement adéquat, la santé génésique des femmes, le développement

³ UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'enfance) ; UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population) ; OMS (Organisation Mondiale de la Santé) ; PAM (Programme Alimentaire Mondial) ; BM (Banque Mondiale) ; ICF (ICF International).

de l'enfant, l'éducation de base, la protection de l'enfant et le comportement sexuel ainsi que la prévalence du VIH/SIDA. Après le traitement, les nouveaux échantillons sont respectivement de 7165 individus en 2006 et de 9741 individus en 2010 sur lesquels porteront les analyses statistiques et économétriques. Etant donné que le questionnaire relatif à la mortalité des enfants de moins de 5 ans est adressé aux femmes ayant eu des enfants, la femme est utilisée comme unité d'analyse.

Les variables utilisées dans ce travail sont toutes présentes dans les deux bases respectives (MICS3 et 4) ou alors ont été obtenues en générant les données de ces mêmes bases. La variable dépendante ou à expliquer est représentée par la probabilité qu'un enfant né vivant soit décédé avant son 5^ème anniversaire ou non. Celle-ci est dichotomisée et codée comme suit : la valeur 1 si l'enfant est décédé avant son 5^ème anniversaire et 0 sinon.

Pour ce qui est des variables indépendantes ou explicatives, en s'inspirant de la littérature théorique (notamment le modèle de Mosley et Chen (1984) revisité par Barbieri en 1991) et empirique (Guilkey et al., 1998 ; Hartgen et al., 2006 et Ssewanyana et al., 2007) sur les facteurs expliquant la mortalité des enfants dans les pays en développement, le présent travail retient quelques-unes à savoir : D'abord, les facteurs internes au ménage qui incluent les variables telles que l'âge de la mère à l'accouchement, l'allaitement, le rang de naissance de l'enfant, le statut matrimonial de la mère, l'état nutritionnel, le niveau de vie du ménage, l'éducation de la mère et du conjoint, la religion du chef de ménage.

Enfin, les variables relatives aux facteurs externes (communautaires) au ménage que sont le milieu de résidence, les proportions des enfants par région atteints de la toux, de la fièvre et de la diarrhée, l'accouchement assisté et la vaccination. Le tableau 7 figuré en annexe dudit document met en relief la description de toutes ces variables explicatives.

Cette sous-section se donne comme objectif de présenter la répartition en pourcentage de décès des enfants des échantillons de l'étude selon les facteurs internes et externes au ménage. De ce point de vue, cette présentation est faite dans deux tableaux différents pour rendre l'analyse pertinente et cohérente.

Tableau 4 : Proportion de décès des enfants selon certains facteurs internes en 2006 et 2010 (%)

Pr=0,000

Sexe de l'enfant

Garçon Fille Total

1 600

1 591

3 191

50,14

49,86

100

2 028

1 946

3 974

51,03

48,97

100

50,64

49,36

100

1 824

1 865

3 689

49,44

50,56

100

2 961

3 091

6 052

48,93

51,07

100

49,12

50,88

100

Pr=0,000

Source : Traitement des bases de données MICS de

2006 et 2010

Le tableau 4 renseigne sur le statut de décès des enfants selon les facteurs internes au ménage en 2006 et en 2010. Premièrement, en ce qui concerne l'âge de la mère à la naissance, il ressort de ce tableau qu'en 2006, les enfants dont les mères sont âgées de 25 à 34 ans sont plus nombreux représentant presque 40% du total ; viennent ensuite ceux dont les mères sont plus jeunes appartenant à la tranche d'âge 15 à 24 ans avec un pourcentage de 32,38% et enfin les enfants de mères plus âgées (35 à 49 ans) représentent 31,63% de l'effectif total. Suivant cette variable, le décès des enfants évolue avec l'âge de la mère Toutefois, le taux de décès est élevé chez les enfants des mères âgées entre 25 et 49 ans et plus faible chez ceux des mères appartenant à la tranche d'âge 15-24 ans. Pour la période de 2010, on constate que les enfants des mères plus jeunes (15 à 24 ans) sont plus représentatifs de l'effectif total soit 41,73% ; suivis de ceux dont les mères ont un âge intermédiaire (25 à 34 ans) soit 31,49% et enfin 26,78% d'enfants ont des mères qui rentrent dans la tranche d'âge 35-49 ans. Concernant la variable âge de la mère, on constate comme en 2006 que l'âge de la mère évolue avec le décès des enfants. Toutefois, le taux de décès est plus élevé chez les enfants des mères âgées entre

35 et 49 ans soit 42,67% et les enfants dont les mères sont plus jeunes (15 à 24 ans) enregistrent le plus faible pourcentage de décès soit 20,38%.

Deuxièmement, l'examen du tableau 4 montre que pour la période de 2006, 44,91% d'enfants sont nés des mères qui ont un niveau d'éducation primaire suivis de ceux nés des mères sans éducation soit 43,35% et enfin viennent les enfants nés des mères ayant le niveau secondaire et plus avec 11,73%. S'agissant de décès des enfants, on constate que les enfants dont les mères sont sans éducation présentent la plus forte proportion de décès avec 45,66% suivis de ceux nés des mères ayant atteint le niveau primaire soit 42,51%. Les enfants nés des mères ayant un niveau secondaire et plus présentent le plus faible pourcentage avec 11,25%. En 2010, les enfants nés des mères ayant un niveau primaire sont plus représentatifs de l'effectif total soit 44,91% suivis des enfants nés des mères n'ayant aucun niveau soit 43,35%, viennent enfin 11,73% d'enfants nés des mères ayant atteint un niveau secondaire et plus. De même, les enfants dont les mères ont un niveau primaire enregistrent le plus fort pourcentage de décès soit 45,43%, suivis de ceux dont leurs mères n'ont aucun niveau d'éducation soit 43,43% et enfin les enfants nés des mères ayant un niveau d'éducation secondaire et plus présentent le plus faible pourcentage avec 11,14%.

Troisièmement, s'agissant de l'état matrimonial, on constate en 2006 que les enfants des mères mariées ou vivant en union sont plus nombreux et représentent plus précisément 87,51% de l'effectif total tandis que ceux des mères vivant seules ne représentent que 12,49% du total. De plus, les enfants dont leurs mères sont mariées ou vivent en union enregistrent le plus fort pourcentage de décès soit 88,15%, alors que ceux qui ont des mères qui vivent seules ont une faible proportion de cas de décès (11,85%). La même tendance est observée en 2010 où les enfants des mères mariées ou vivant en union sont plus nombreux avec 78,28% de l'effectif total, par contre ceux des mères vivant seules ne représentent que 21,72 du total. De même, les enfants des mères mariées ou vivant en union présentent le pourcentage de décès le plus élevé soit 84,85% tandis que ceux des mères vivant seules meurent le moins soit 15,15%.

Quatrièmement, en ce qui concerne le sexe de l'enfant, on observe pour la période de 2006 qu'il y a quasiment autant de garçons (50,64%) que de filles (49,36%) et il en est de même lorsque l'on s'intéresse au pourcentage de décès soit 50,14% pour les garçons et 49,86% pour les filles. Cette tendance est similaire pour la période de 2010 mais avec un léger avantage pour les filles car on remarque qu'elles représentent un peu plus de la moitié de l'effectif total soit 50,88% alors que les garçons occupent les 49,12% du total. Il en est de même pour le

décès des enfants dont on note autant de décès chez les filles (50,56%) que chez les garçons (49,44%).

Le tableau 5 quand lui rend compte du statut de décès des enfants selon les facteurs externes (communautaires) au ménage. D'abord, dans les deux bases de données MICS utilisées dans le cadre de cette étude, le niveau de vie du ménage est capté par l'indice de bien-être. La répartition des enfants suivant cette variable en 2006 fait ressortir une forte représentativité des enfants issus des ménages pauvres soit 47,08%. Après ces derniers viennent les enfants nés dans les ménages riches avec 28,87% de l'effectif total et enfin les enfants issus des ménages moyens ou intermédiaires viennent à la dernière position avec 24,05% du total. Pour ce qui est du décès des enfants, on remarque que la proportion d'enfants décédés évolue en dent de scie car les enfants nés dans les ménages pauvres présentent le pourcentage le plus élevé soit 47,41% tandis que les enfants issus des ménages moyens ou intermédiaires enregistrent la plus faible proportion soit 22,09%. Pour la période de 2010, on observe la même tendance qu'en 2006 car les enfants issus des ménages pauvres sont plus représentatifs de l'échantillon total avec 47,08% ; suivis des enfants nés dans les ménages riches avec 28,87% et enfin ceux issus des ménages moyens ou intermédiaires avec 24,05%. En ce qui concerne le décès des enfants, il est à remarquer que les enfants des ménages pauvres décèdent plus (soit 47,33%) que leurs congénères issus des ménages riches (27,62%) et moyens ou intermédiaires (soit 25,05%).

Enfin, les enfants vivant en milieu rural sont plus nombreux et représentent 69,65% de l'effectif total alors que ceux qui vivent en milieu urbain ne représentent que 32,38% ceci pour la période de 2006. Cette situation est identique pour les cas de décès où les enfants résidant en milieu rural meurent plus (soit 67%) que leurs congénères résidant en milieu urbain (soit 33%). Cette même tendance est observée en 2010 où les enfants résidant en milieu rural sont plus représentatifs de l'échantillon total de cette étude avec 69,62% alors que ceux résidant en milieu urbain ne représentent que 32,38% de l'effectif total. S'agissant des cas de décès, c'est toujours les enfants vivant en milieu rural qui présentent le plus fort pourcentage de décès avec 69,07% alors ce pourcentage est de 30,93% pour les enfants résidant en milieu urbain.

Tableau 5 : Proportion de décès des enfants selon les facteurs externes au ménage en 2006 et 2010 (%)

Variables	2006						2010
	Décédés		Non décédés		Total		Décédés		Non décédés		Total
	N	%	N	%			N	%	N	%
Niveau de vie du ménage
Pauvre Moyen Riche Total	1 513 705 973 3 974	47,41 22,09 30,49 100	1 899 875 3 457 3 191	47,79 22,02 30,2 100	47,08 24,05 28,87 100		1 746 924 1 019 3 689	47,33 25,05 27,62 100	2 840 1 419 1 793 6 052	46,93 23,45 29,63 100	47,08 24,05 28,87 100
	Pr=0,000						Pr=0,000
Milieu de résidence
Rural Urbain Total	2 138 1 053 3 191	67 33 100	2 768 1 206 3 974	69,65 30,35 100	67,62 32,38 100		2 548 1 141 3 689	69,07 30,93 100	4 039 2 013 6 052	66,74 33,26 100	67,62 32,38 100
Pr=0,000						Pr=0,001

Conclusion

L'objectif de ce chapitre était de présenter le cadre conceptuel de l'étude. Aussi, une analyse descriptive de certaines variables pertinentes des échantillons traités a été réalisée. Deux sections ont rendu possible l'atteinte de cet objectif, d'abord la première section où il a été question de présenter le cadre conceptuel notamment le modèle de production de la santé des enfants ainsi que celle de la New Home Economics (NHE). La seconde section quant à elle s'est appesantie sur la présentation des statistiques descriptives des variables d'intérêt suivie de la justification du choix des variables. Le chapitre suivant quant à lui sera donc consacré à l'identification des déterminants empiriques de la mortalité infanto-juvénile puis à l'interprétation des résultats qui vont déboucher sur des recommandations en termes de politiques économiques.

Chapitre 4 : Les déterminants de la mortalité infanto-juvénile

Après avoir présenté la problématique et le contexte de l'étude ainsi que la méthodologie utilisée, le présent chapitre se propose d'analyser à l'aide de la méthode de régression logistique binaire les déterminants de la mortalité infanto-juvénile en RCA en 2006 et en 2010 en regroupant ces déterminants en deux grands groupes de facteurs : internes et externes au ménage. Dans cette optique, une analyse et une interprétation des résultats économétriques seront faites (section 1) et des recommandations de politique économique (section 2) pour étayer la lanterne des autorités publiques.

Section 1 : L'analyse et les interprétations des résultats économétriques

L'objectif de cette section est de présenter les résultats issus de l'analyse économétrique plus précisément du logit et ensuite les interpréter. Pour cela, deux estimations ont été faites à partir des deux bases de données MICS (2006 et 2010) afin de ressortir les déterminants de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Les données ont été compilées grâce aux logiciels SPSS 20 et STATA 12.

Il est question ici de chercher de manière empirique à savoir davantage sur les facteurs explicatifs de la mortalité des enfants. Les résultats obtenus sont analysés suivant l'effet des variables explicatives sur la variable dépendante. Ainsi, les résultats du tableau 6 révèlent que la plupart des variables relatives aux facteurs internes au ménage retenues dans le cadre de cette étude sont pertinentes pour analyser les déterminants de la mortalité infanto-juvénile en RCA.

Premièrement, l'âge de la mère à la naissance a un effet très significatif sur le risque de décès des enfants de moins de 5 ans en RCA en 2006 et en 2010. Ceci étant, les enfants nés des mères âgées de 25 à 34 ans et de 35 à 49 ans voient leurs risques de décéder augmenter respectivement de 19,7% et 35% en 2006 et respectivement de 29,1% et 43,2% en 2010 par rapport à leurs congénères dont les mères sont âgées de 15 à 24 ans. Ces résultats se vérifient uniquement pour les mères issues de la tranche d'âge 34-49 ans car tout comme Barbieri (1991) et Bels (1965), les mères ayant un âge plus avancé ont plus d'enfants et exposent ces derniers à de risques de décès élevés à cause des malformations congénitales, des syndromes d'épuisement et des risques de diminution de protection du lait maternel. Cependant, le

résultat inattendu est celui des mères âgées de 25 à 34 ans car plusieurs études dont celle de Barbieri (1991) montrent que le risque de décès des enfants est moins élevé pour les enfants nés des mères dont l'âge se trouve dans la tranche 25-34 ans parce qu'on estime qu'une mère qui se situe dans cette tranche d'âge jouit d'une maturité physiologique, physique et comportementale donc susceptible de mettre au monde un enfant sans trop de difficulté et de bien l'entretenir.

Deuxièmement, l'éducation de la mère a une influence significative sur la mortalité infanto-juvénile en 2010, tandis qu'en 2006 elle est non significative. Ainsi pour l'année 2010, les risques de décès des enfants de moins de 5 ans dont leurs mères ont atteint un niveau d'instruction primaire diminuent par rapport à ceux nés des mères n'ayant aucun niveau d'instruction. Les effets marginaux indiquent qu'une variation d'une année d'instruction primaire des mères réduit le taux de mortalité infanto-juvénile de 0,02 point, toutes choses étant égales par ailleurs. Ce résultat est attendu et confirme celui de Lachaud (2001), lorsqu'il estime à travers la méthode de Tobit l'effet de l'éducation de la mère sur la probabilité de décès des enfants de moins de 5 ans aux Comores. Lorsque la future mère fait ses études, elle a tendance à différer la date de sa première conception (Cleland et Van Ginneken, 1988). Cela peut constituer un facteur important quand on sait que les naissances issues de mères âgées de moins de 20 ans présentent des risques plus élevés de décès que celles des mères âgées de 20 à 34 ans. Les mères instruites ont, plus que celles qui ne le sont pas, tendance à utiliser les services de médecine moderne aussi bien pour la prévention que pour les soins curatifs en cas de maladie. Cette tendance a été démontrée dans plusieurs grandes régions du monde en développement (Cleland et Van Ginneken, 1988 ; Elo, 1992). On estime qu'une femme instruite utilise plus fréquemment l'ensemble des soins prénataux requis, recourt plus souvent à un centre de santé pour son accouchement et procède mieux à la vaccination de ses enfants.

Troisièmement, le statut matrimonial de la mère a un impact très significatif (seuil de 1%) sur le risque de décès des enfants de moins de 5 ans en 2010 tandis qu'en 2006, cette variable crée la multicolinéarité ce qui a conduit à son omission. Cet état de fait signifie que les enfants nés des mères mariées ou vivant en union enregistrent une diminution de 13,3% de leurs risques de décéder par rapport à leurs congénères dont les mères ne sont pas mariées ou vivant seules. Ce résultat est attendu car on estime que les enfants dont les parents sont mariés ou vivent ensemble ont plus de chance d'être pris en charge par rapport à ceux appartenant à des familles monoparentales (c'est-à-dire des mères célibataires, divorcées, veuves ou séparées). D'autres études effectuées ailleurs montrent que le taux de mortalité est beaucoup

plus élevé chez les enfants des mères célibataires que chez ceux des mères mariées, il s'agit plus souvent de la surmortalité de 50% ou plus. Les données de l'enquête sur la mortalité infantile et infanto-juvénile réalisées à Yaoundé (EMIJY) montrent plutôt une surmortalité de 70%.

Quatrièmement, l'allaitement maternel affecte significativement les risques de décès des enfants de moins de 5 ans pour les deux années d'étude. Les enfants allaités enregistrent une diminution de leurs risques de décès par rapport à ceux qui ne sont pas allaités. Cette diminution ou baisse de risques de décès va de 8,1% en 2006 à 11,9% en 2010, cette tendance à la baisse des risques de décès laisse penser que les mères commencent à prendre conscience du rôle important du lait maternel dans la santé nutritionnelle des enfants. Ce résultat aussi est attendu. L'allaitement maternel au cours de la période post-natale est très important pour le développement physique et psychologique de l'enfant. Les spécialistes en nutrition présentent le lait maternel comme la meilleure boisson pour le nourrisson car en plus de son caractère hygiénique, il contient une proportion assez élevée de substances nutritionnelles requises pour la croissance de l'enfant. De même, du fait de sa consistance, il procure au nourrisson une immunité contre différentes maladies qui l'assaillent, surtout celles des appareils respiratoires et digestifs (Akoto, 1993). Selon l'UNICEF repris par Rakotondrabe (1996), un enfant alimenté avec le lait maternel est moins malade et atteint difficilement la malnutrition qu'un enfant nourri au biberon et avec d'autres aliments. Ainsi, si tous les bébés étaient nourris exclusivement au sein maternel jusqu'à l'âge de six mois, il serait possible d'éviter le décès de plus d'un million d'enfants chaque année dans le monde.

Cinquièmement, le rang de naissance de l'enfant affecte très significativement (seuil de 1%) les risques de décès des enfants de moins de 5 ans en 2006 alors que cette variable est non significative en 2010. Les résultats du tableau 6 montrent que les risques de décès baissent lorsque les enfants sont nés entre la deuxième et la troisième position et augmentent lorsque ceux-ci viennent entre la quatrième et la sixième position. La baisse des risques de décès des enfants nés entre la 2^ème et la 3^ème position est respectivement de 6% et l'augmentation des risques de ceux nés entre la 4^ème et 6^ème position est de 10,6% ce qui corrobore dans les deux cas les résultats trouvés pour l'âge de la mère à l'accouchement, car plus la femme a un âge avancé, plus elle met beaucoup d'enfants au monde. Masuy Stroobant (1986) s'inscrit dans cette même logique en estimant que l'attention accordée par la mère aux enfants diminue considérablement avec le rang de naissance de ceux-ci. Cette diminution provient du surcroît de charge occasionné par une famille relativement nombreuse. De plus, les enfants nés à la

première position sont généralement issus d'un accouchement à un âge précoce de la mère et sont donc exposés à une insuffisance pondérale ou à une prématurité (Venkatacharya, 1986).

Sixièmement, l'éducation du conjoint a un effet très significatif (seuil de 1%) sur les risques de décès des enfants de moins de 5 ans en 2006, alors qu'elle est non significative en 2010. En 2006, les risques de décès des enfants dont leurs pères ont un niveau d'instruction primaire, secondaire et plus diminuent par rapport à ceux de leurs congénères dont les pères n'ont aucun niveau. Les effets marginaux indiquent qu'une variation d'une année d'instruction primaire et secondaire des pères réduit le risque de décès des enfants de moins de 5 ans respectivement de 0,06 et de 0,07 point, toutes choses étant égales par ailleurs. Par le même mécanisme que chez la mère, le niveau d'instruction du père peut également avoir un effet sur la mortalité des enfants. Dans une étude menée par Akoto et Tabutin (1987) dans six pays africains, il s'est avéré que dans l'ensemble, la mortalité baisse avec l'instruction du père. A Bobo Dioulasso (au Burkina Faso) par exemple, le niveau d'instruction du père s'est révélé comme premier facteur déterminant de la survie des enfants (Banza, 1993) pour la simple raison qu'en Afrique subsaharienne, la prise de décision en ce qui concerne les questions relatives à la famille est reconnue comme étant une prérogative du père. Le rapport de l'EDS du Burkina Faso (1994) souligne fort bien que les hommes, surtout les hommes mariés, ont un rôle considérable dans la prise de décision concernant la famille, le nombre d'enfants à avoir, etc. Lloyd et Gage-Brandon (1994) s'inscrivent dans cette dynamique et insistent dans le cas du Ghana, sur le rôle du père comme chef de famille et de ce fait, responsable des décisions majeures qui affectent la vie familiale, y compris les décisions en matière de procréation.

Septièmement, la variable religion du chef de ménage affecte significativement la mortalité infanto-juvénile en 2006 et en 2010. En effet, les enfants dont leurs pères⁴ pratiquent la religion protestante voient leurs risques de décéder baisser par rapport à ceux de leurs congénères dont les pères sont musulmans ou autres. Les effets marginaux indiquent que cette baisse des risques est de 5% et 2,3% respectivement en 2006 et 2010. Ces résultats confirment ceux trouvés par certaines études (Caldwell, 1990 ; Tabutin et al, 1999 ; Gyimah, 2002 ; Vallin et al, 2002 ; Ghuman, 2003 ; Gyimah, 2006) sous-tendant une baisse de mortalité des enfants dont les pères pratiquent la religion chrétienne (protestant et catholique) et une augmentation de celle des enfants dont les pères sont musulmans ou autres. Ceci s'explique

⁴ Généralement en Afrique, le rôle du chef de ménage est assuré par le père de la famille.

par le simple fait que ces derniers sont toujours ancrés dans les normes traditionnelles et culturelles.

Enfin, la variable niveau de ménage pris comme un proxy du revenu des ménages a une influence significative sur la mortalité infanto-juvénile en 2010 mais non significative en 2006, c'est dire que les risques de décès des enfants augmentent lorsque les ménages sont pauvres et diminuent lorsqu'ils sont riches. Les résultats du tableau 6 montrent que les risques de décès des enfants issus des ménages moyens ou intermédiaires diminuent par rapport à ceux de leurs congénères issus des ménages pauvres. Les effets marginaux du modèle logit fixent cette diminution de risques à 3%, toutes choses étant égales par ailleurs. Ce résultat confirme celui du rapport final de l'enquête MICS 2010. Par ailleurs, la non significativité de cette variable en 2006 peut s'expliquer par le fait que le niveau de vie peut-être capté par la localisation spatiale (milieu de résidence). En effet, les tenants de l'approche économique de la mortalité infanto-juvénile associent la baisse de cette dernière aux changements observés dans les niveaux de revenu. L'amélioration du pouvoir d'achat joue un rôle majeur sur la santé des enfants à travers l'acquisition de biens et services tels que la nourriture, les vêtements et le logement favorables à la santé des enfants (Rakotondrabe, 2004). Elle amenuise le niveau de mortalité à travers une réduction de l'exposition au risque de décès d'une part, et d'autre part, à travers un accroissement des capacités de résistance (McKeown, cité par Vallin, 1989).

S'agissant des effets que peuvent avoir les facteurs externes au ménage sur la mortalité des enfants de moins de 5 ans en RCA, il ressort de l'examen du tableau 6 que certaines variables relatives auxdits facteurs expliquent le phénomène étudié tandis que d'autres ne le sont pas.

D'abord, la variable milieu de résidence a un impact significatif tant en 2006 qu'en 2010. Les enfants vivant en milieu urbain voient leurs risques de décès diminuer par rapport à ceux qui vivent en milieu rural. Les effets marginaux fixent cette diminution est de 5% et 3% respectivement en 2006 et en 2010. Les statistiques descriptives inhérentes au tableau 5 montrent la surmortalité rurale comparativement au milieu urbain coïncident avec les présents résultats. De plus, ces derniers semblent confirmés plusieurs travaux empiriques notamment ceux de Dackam (1987) ; Rakotondrabe (1996) pour l'Afrique Subsaharienne. Cette surmortalité rurale peut se justifier par le manque de personnel médical qualifié, le manque

d'infrastructures et d'équipements sanitaires, la grande distance séparant les populations des centres de santé, au mode vie (croyances et normes), etc.

Ensuite, la variable distance du centre de santé le plus proche captant l'accessibilité des populations aux soins de santé affecte très significativement (seuil de 1%) la mortalité infanto-juvénile exclusivement en 2010 puisque celle-ci ne figure pas dans la base de 2006. D'après les résultats consignés dans le tableau 6, les risques de décès des enfants augmentent selon que la distance séparant les populations et les centres de santé est grande. Ainsi, les enfants dont leurs domiciles sont situés entre 1 et 10 kilomètres voient leurs risques de décéder augmenter de 5,3% par rapport à leurs congénères dont leurs domiciles se trouvent à moins d'un kilomètre. En effet, ces résultats sont similaires avec ceux trouvés pour le compte de la variable milieu de résidence (surmortalité rurale) car généralement en milieu rural, les infrastructures sanitaires sont rares et peu équipées alors que celles-ci sont concentrées en milieu urbain (RGPH 2003). Ce résultat conforte celui trouvé par Lavy et al, (1996).

Enfin, alors que la survenue d'épisodes morbides (toux, fièvre et diarrhée) semble avoir des effets plutôt mitigés sur la mortalité des enfants de moins de 5 ans en 2006 et en 2010, la vaccination et l'accouchement assisté ont un impact non significatif. Ainsi, en ce qui concerne les variables reconstituées pour les enfants, l'effet est ambigu. Seuls les coefficients des pourcentages des enfants qui ont eu une toux, au cours des deux semaines précédant l'enquête, possèdent une influence significative sur les taux de décès des enfants. C'est dire que les risques de décès sont plus élevés chez enfants résidant dans les régions où la proportion des enfants atteints de la toux est forte. L'augmentation des risques de décès est de 44,5% en 2006 et de 53% en 2010.

Tableau 6 : Déterminants de la mortalité infanto-juvénile en 2006 et 2010

Age de la mère 25-34 ans 35-49 ans Education de la mère	0,804 (7,60)* 1,464 (12,48)*	0,197 (7,75)* 0,350 (13,66)*	1,228 (18,68)* 1,856 (27,08)*	0,291 (19,35)* 0,432 (30,57)*
Primaire	-0,061 (-0,64)	-0,015 (-0,64)	-0,097 (-1,58)*	-0,023 (-1,58)*
Secondaire et plus	-0,052 (-0,32)	-0,013 (-0,32)	-0,041 (-0,38)	-0,009 (-0,38)
En couple			-0,559 (-7,98)***	-0,123(-8,52)***
Statut nutritionnel
Malnutri modéré	0,057 (0,43)	0,014 (0,43)	0,028 (0,38)	0,007 (0,38)
Malnutri sévère	0,059 (0,32)	0,014 (0,32)	0,015 (0,15)	0,004 (0,15)
Allaité	-0,287 (-1,14)***	-0,069 (-1,18)***	-0,373 (-1,55)*	-0,082 (-1,66)*
Rang de naissance 2- 3^ème naissance	-0,243 (-2,64)***	-0,060 (-2,63)***	-0,015 (-0,27)	-0,004 (-0,26)
4- 6^ème naissance	0,428 (2,77)***	0,106 (2,77)***	0,067 (0,67)	0,015 (0,68)
7 et plus	0,686 (1,22)	0,170 (1,26)	0,291 (0,61)	0,070 (0,59)
Education du conjoint Primaire	-0,296 (-2,82)***	-0,066 (-2,59)***	-0,071 (-0,96)	-0,016 (-0,96)
Secondaire et plus	-0,279 (-2,71)***	-0,068 (-2,75)***	-0,099 (-1,14)	-0,023 (-1,14)
Religion du chef de ménage Protestante	-0,208 (-2,13)**	-0,051 (-2,12)**	-0,099 (-1,61)*	-0,023 (-1,88)*
Catholique	0,175 (1,22)	0,043 (1,21)	0,033 (0,37)	0,008 (0,37)
Niveau de vie
Moyen	0,041 (0,36)	0,010 (0,36)	-0,133 (1,89)*	-0,031 (-1,88)*
Riche	-0,018 (-0,15)	-0,004 (-0,15)	0,106 (1,34)	0,025 (1,33)

Urbain Distance du centre de santé² 1-10 km Plus de 10 km Accouchement assisté⁵ Vaccination4, ⁵ Fièvre³ Toux³ Diarrhée³	-0,215 (1,93) 0,094 (1,03) -0,029 (-0,74) 3,971 (1,33) 1,812 (2,16) 1,874 (0,50)	-0,053 (-1,93) 0,023 (1,03) -0,007 (-0,74) 0,975 (1,33) 0,445 (2,16) 0,460 (0,50)	-0,127 (-1,87)* 0,229 (3,83)* 0,036 (0,46) 0,503 (0,91) 2,282 (1,93) 1,027 (0,80)	-0,029 (-1,88)* 0,053 (3,84)* 0,008 (0,46) 0,117 (0,91) 0,530 (1,93) 0,238 (0,80)
Nombre d'observations	2470		6744
Log vraisemblance	-1580,25		-3996,14
LR chi2	227,62		1011,34
Prob >chi2	0,000		0,000
Pseudo R²	0,0672		0,1123

(1) La variable état matrimonial a engendré une multicolinéarité pour la période 2006 ce qui a valu son omission par le logiciel stata 12 (2). La variable distance du centre de santé ne figure pas dans la base de données MICS 2006 ce qui justifie le manque de données (3). Proportion par région des enfants de moins de 5 ans parmi ceux qui sont vivants et nés 5 ans avant l'enquête qui ont eu au cours des deux dernières semaines (i) la fièvre (ii) la toux (iii) la diarrhée (4). Proportion par région des enfants de moins de 5 ans parmi ceux qui sont vivants et nés 5 ans avant l'enquête qui ont été vaccinés du BCG, de la polio, de la DTCoq et de la rougeole (5). L'introduction des variables vaccination et accouchement assisté en 2010 a provoqué la multicolinéarité d'où le manque de données

Note : les valeurs entre parenthèse représentent les t de student, (*), (**), (***) représentent respectivement les significativités au seuil de 10%, 5% et 1% La variable dépendante est la probabilité que l'enfant décède ou non avant son 5^ème anniversaire en 2006 et 2010 Cette probabilité prend la valeur 1 et 0 sinon.

A la lumière de tous ces résultats, quelques recommandations de politique économique méritent d'être formulées afin d'orienter les actions des pouvoirs publics.

Section 2 : Les recommandations de politique économique

Au regard des résultats de la première section, il semble important de formuler quelques recommandations susceptibles d'aider les autorités centrafricaines à fixer un cadre d'actions qui pourrait permettre d'améliorer la santé des enfants, en ce qui concerne l'objectif de réduire significativement le taux de mortalité infanto-juvénile.

2.1. La promotion de l'éducation pour tous et l'alphabétisation des adultes

Selon le Rapport mondial du PNUD (2013) sur la pauvreté dans le monde, la RCA fait partie des pays les plus pauvres de la planète. L'un des critères à l'origine de cette classification est le niveau d'instruction. Or, il ressort des résultats des estimations de cette étude que l'éducation des parents (mère et conjoint) aux côtés duquel il faut citer l'âge de la mère à l'accouchement et l'allaitement maternel influencent les risques de mortalité infanto-juvénile. A la base de tous ces facteurs explicatifs, l'éducation des parents constitue le canal de transmission qu'il convient mettre en exergue afin d'inverser la tendance du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Pour cela, il incombe aux autorités centrafricaines de mettre un accent particulier sur « le programme d'éducation primaire pour tous (OMD 2) ». Ceci doit passer par la mise en oeuvre d'actions prioritaires suivantes :

y' Promouvoir (dans la mesure du possible) et rendre obligatoire la scolarisation des enfants et des filles en particulier.

y' Mettre en place des mesures de subvention ou de gratuité effective de l'école primaire sur toute l'étendue du territoire national et réduire davantage les frais de scolarité au niveau du secondaire, ce qui inciterait les parents à scolariser leurs enfants en âge de fréquenter sans distinction de sexe.

y' Mener des campagnes de sensibilisation régulières des parents à l'importance de l'éducation de leurs enfants garçons et filles, ainsi que leur maintien dans le système éducatif, afin de dissiper la perception contrastée de l'intérêt de l'école par les ménages vivant en milieu rural et le taux élevé de redoublement qui contribuent souvent à démotiver les parents à inscrire et maintenir les enfants à l'école.

y' Rendre l'offre d'éducation plus accessible aux enfants des ménages pauvres et au niveau des zones rurales déficitaires.

y' Promouvoir la création des centres de formation des adultes en vue de corriger le déficit de scolarisation ;

y' Sensibiliser les femmes sur l'importance de l'espacement de naissances et du planning familial gage d'un accouchement sans risque pour la mère et pour le nouveau-né. Ce faisant, cette sensibilisation doit mettre un accent particulier sur l'adoption des méthodes contraceptives modernes afin de contrôler et réduire les naissances. Le but ultime consisterait à assortir la taille du ménage à leurs moyens financiers.

y' Elaborer et mettre en oeuvre un programme d'éducation sur la santé de la reproduction des femmes âgées en vue d'améliorer le comportement des femmes âgées de 35 ans ou plus en matière de la Santé de Reproduction.

y' Encourager et sensibiliser les mères à ne donner que du lait maternel à leurs enfants avant leurs six (06) premiers mois car les spécialistes en nutrition le présentent comme la meilleure boisson pour le nouveau-né puisqu'en plus de son caractère hygiénique, il contient une proportion assez élevée de substances nutritionnelles requises pour la croissance de l'enfant.

Les principaux résultats de notre étude font du statut économique du ménage (capté ici par le niveau de vie) et du milieu de résidence, des déterminants importants de la mortalité des enfants de moins de 5 ans en RCA. D'après les résultats des estimations, les risques de décès sont plus élevés non seulement dans les ménages pauvres mais aussi en milieu rural car nombreux sont ceux qui y résident (MICS 2010). A l'instar des autres pays de l'Afrique subsaharienne, la RCA fait de la lutte contre la pauvreté une priorité. Cette lutte s'est matérialisée par l'adoption du Document de Stratégies de Réduction de la Pauvreté (DSRP) initié à partir de 2007. Les actions de lutte contre la pauvreté doivent passer par :

y' La poursuite des réformes pour l'amélioration de l'environnement des affaires en vue de promouvoir la création d'entreprises à haute intensité de main d'oeuvre (HIMO) ;

y' La mise en oeuvre d'une véritable politique de relèvement économique permettant aux couches les plus défavorisés d'accéder aux activités génératrices de revenus et à l'auto-emploi ;

y' La sortie de la phase humanitaire qui doit permettre d'ouvrir de nouvelles perspectives de relèvement économique et social par le développement des offres de

services sociaux de base, à travers l'amélioration de l'accès à l'eau potable, à l'assainissement en milieu rural et la performance du système de santé ;

? La mobilisation des communautés, l'accroissement de l'offre sanitaire et la mobilisation des ressources pour le passage à échelle des interventions ayant un haut impact sur la mortalité des enfants de moins de 5 ans ;

En effet, en appui à l'amélioration de l'offre des services de santé à haut impact, la mobilisation effective des communautés sur les programmes mis en oeuvre pour l'amélioration de la santé des enfants, à savoir : la prise en charge de certains soins à domicile (paludisme non compliqué, diarrhées, pneumonies), l'utilisation des moustiquaires imprégnées, l'adoption des pratiques essentielles de l'alimentation du jeune enfant, la participation effective aux campagnes de vaccination de masse (Journées Nationales de Vaccination, Semaines Santé Mère-Enfant) et la prévention de la transmission du VIII des parents à l'enfant (PTPE) auront un impact important sur la maîtrise de la mortalité infanto-juvénile.

Enfin, la mobilisation conséquente des ressources tant intérieures (suite à l'atteinte du point d'achèvement de l'IPPTE, et à l'augmentation de la part du budget consacré à la santé) qu'extérieures (organisation de la table ronde sectorielle de la santé pour mobiliser des ressources additionnelles) pourront doter les programmes de santé infanto-juvénile des ressources conséquentes qui font défaut aujourd'hui.

Conclusion

Analyser les déterminants de la mortalité infanto-juvénile en RCA était l'objectif de ce chapitre. Pour y parvenir, la méthode de régression logistique binaire a été utilisée afin d'identifier les facteurs qui expliquent pour les deux périodes considérées par cette étude la mortalité infanto-juvénile. Les résultats issus des estimations ont permis de conclure que les risques de décès des enfants de moins de 5 ans sont influencés ou expliqués par l'éducation des parents (mère et père), l'âge de la mère à l'accouchement, l'état matrimonial, l'allaitement maternel, la religion du chef de ménage, le niveau de vie du ménage, le milieu de résidence, le rang de naissance de l'enfant, la distance du centre de santé et la proportion par région des enfants atteints de la toux. Cependant ces déterminants influencent à de degrés différents et selon les périodes les risques de décès infanto-juvéniles.

Conclusion générale

Cette étude s'est inscrite dans le cadre des OMD plus précisément pour ce qui est de l'objectif de réduire de deux tiers (70%o) la mortalité infanto-juvénile à l'horizon 2015. Elle a été menée dans l'optique d'apporter des pistes de réflexions et de solutions aux autorités publiques afin d'orienter leurs actions dans ce sens. Quels sont les principaux déterminants de la mortalité infanto-juvénile en RCA ? Telle était la question principale à laquelle cette étude se devait d'apporter une réponse. Pour cela, il était de notre devoir d'une part d'identifier les facteurs qui expliquent les risques de décès des enfants de moins de 5 ans en RCA et d'autre part de mesurer la contribution relative de ces derniers aux risques de décès.

Structurée en quatre chapitres, cette étude s'est appuyée sur des outils empruntés à la statistique, à la mathématique, et à l'économétrie des variables qualitatives (modèle de régression logistique), pour confronter les enseignements théoriques de la mortalité des enfants de moins de 5 ans aux faits empiriques décrits au travers des données des enquêtes par grappes à indicateurs multiples de la RCA (MICS-RCA) réalisées respectivement en juin 2006 et en juin 2010. A l'issue de ce travail, trois importants résultats ont frappé notre attention à savoir :

D'abord, l'éducation de la mère influence significativement les risques de décès des enfants de moins de 5 ans en 2010, alors qu'elle est non significative en 2006. Les enfants dont leurs mères ont atteint un niveau d'instruction primaire voient leurs risques de décès baisser de 2,3% en 2010. Ce résultat conforte ceux de Lachaud (2001) et de Mutunga (2007). Cependant, cette non significativité de la variable éducation de la mère en 2006 est compensée par la relation significative (seuil de 1%) existant entre l'éducation du conjoint et les risques de décès des enfants de moins de 5 ans. Ainsi, les enfants dont leurs pères ont atteint un niveau d'instruction primaire, secondaire et plus courent moins de risques de décès que leurs congénères dont les pères n'ont aucun niveau d'instruction. Cette baisse de risques est respectivement de 6,6% et 6,8%. Ces résultats traduisent le fait que les parents éduqués sont susceptibles de veiller sur la santé de leurs enfants en adoptant un certain nombre de comportements thérapeutiques (hygiène, recours systématique aux soins préventifs et curatifs, etc).

Ensuite, le niveau de vie qui est une variable qui capte le statut économique du ménage a un effet significatif sur les risques de décès des enfants de moins de 5 ans en 2010, alors qu'elle est non significative en 2006. Ainsi, les enfants nés dans les ménages moyens (ou intermédiaires) voient leurs risques de décéder baisser de 3,1% par rapport à ceux de leurs congénères nés dans les ménages pauvres. Ce résultat est attendu et confirme ceux trouvés par Lachaud (2001) et Hamadou (2012). La baisse de risques de mortalité infanto-juvénile pour les enfants issus des ménages moyens peut s'expliquer par le fait que, plus les ménages disposent de biens et services, plus ils sont à même de se procurer des inputs relatifs à la santé.

Enfin, la distance d'un centre de santé le plus proche est une variable qui capte l'accessibilité aux structures hospitalières modernes. Elle renseigne sur l'impact que peut avoir la distance séparant les populations des centres de santé sur les risques de décès des enfants. Ainsi, il ressort de cette analyse que les enfants qui habitent entre 1 à 10 kilomètres des centres de santé courent plus de risques que leurs congénères vivant tout proche (mois d'un kilomètre) des structures de santé modernes. Cette augmentation de risques va jusqu'à 5,3%.

Au regard des statistiques descriptives réalisées, on remarque pour les deux périodes d'étude que la proportion de décès est élevée chez les enfants issus des ménages pauvres et ceux dont leurs mères n'ont aucun niveau d'instruction. En se fondant sur les résultats trouvés, quelques recommandations ont été formulées, ceci dans le but d'aider les décideurs publics à mieux orienter leurs actions et à cibler les mesures à entreprendre pour une lutte efficace contre la pauvreté et l'analphabétisme.

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Annexes

Age de la mère à la naissance 25-34 ans 35-49 ans Education de la mère Primaire Secondaire et plus

Cette variable permet de voir l'effet de la maturité de la mère sur le risque de décès de son enfant.

Indique si le chef de ménage est chrétien protestant, catholique ou musulman et autres 1=oui ; 0=non

L'une des variables d'intérêt de cette étude et est utilisée comme un proxy du statut économique du ménage.

Indique la distance la plus proche qui sépare les populations des centres de santé

Indique si la femme a été suivie pendant la grossesse et si elle a été assistée par un personnel qualifié pendant l'accouchement

Indique la proportion des enfants vaccinés par région 1=oui ; 0=non Proportion des enfants atteints de la fièvre par région 1=oui ; 0=non Proportion des enfants atteints de la toux par région 1=oui ; 0=non Proportion des enfants atteints de la diarrhée par région

2.2. La dynamique des taux de mortalité infanto-juvénile et les causes principales 23

1.2. La mortalité comme un cas extrême de la dégradation de la santé des enfants 28

Section 1 : L'analyse et les interprétations des résultats économétriques 37

2.1. La promotion de l'éducation pour tous et l'alphabétisation des adultes 44