à‰tude clinique thérapeutique évolutive de l'anémie palustre grave chez l'enfant à¢gé de 0 à 5 ans.

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

UNIVERSITE DE KAMINA

FACULTE DE MEDECINE
BP 279

ETUDE CLINIQUE, THERAPEUTIQUE ET

EVOLUTIVE DE L'ANEMIE PALUSTRE

CHEZ LES ENFANTS AGES DE 0 A 5 ANS

(Cas de l'hôpital JASON SENDWE)

Du 01 janvier 2012 au 31 décembre 2013

Par : Ivan NGELEKA KAKOKA

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du titre de Docteur en Médecine

Directeur : CT Dr Augustin MUTOMBO MULANGU

ANNEE ACADEMIQUE 2013-2014

I

CONTENU

EPIGRAPHE IV

IN MEMORIUM V

DEDICACE VI

AVANT PROPOS VII

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX IX

RESUME X

INTRODUCTION 1

Etat de la Question 1

Problématique 2

Choix et intérêt du sujet 2

Objectifs 2

Subdivision du travail 3

CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE PALUDISME GRAVE 4

I.1. Définition 4

I.2. Etiologie 4

I.2.1. Cycle du développement du plasmodium 4

I.3. Physiopathologie du Paludisme Grave 7

I.3.1. Hypothèse mécanique : 7

I.3.2. Hypothèse humorale ou immunologique 8

I.3.3. Résumé Physiopathologique 9

I.4. Diagnostic 10

I.4.1. Diagnostic clinique 10

I.4.2. Diagnostic biologique 13

I.5. Traitement du paludisme 14

I.5.1. Traitement préventif 15

I.5.2. Traitement curatif 15

I.5.3. Les Complications 16

CHAPITRE II : LES ANEMIES 18

II.1. DEFINITION 18

II.2. ETIO-PHYSIOPATHOLOGIE 18

II.2.1. Anémie liée à la formation des Globules Rouges. 18

II.2.2. Anémies liées au métabolisme du Globule Rouge 19

II.2.3. Anémies liées à la synthèse de l'Hémoglobine 20

II.2.4. Anémies particulières 21

II.3.

II

CLASSIFICATION DES ANEMIES 21

II.4. DIAGNOSTIC 22

II.4.1. Clinique 22

II.4.2. Paraclinique ou Biologique 22

II.5. DIAGNOSTIC POSITIF 23

II.5.1. Anémie Arégénérative : Taux de réticulocytes ? 120 000/mm³ 23

II.5.2. Anémies régénératives : Taux de réticulocytes ? 120 000/mm³ 25

II.6. PRISE EN CHARGE 27

II.6.1. Préventif 27

II.6.2. Curatif 28

CHAPITRE III : MATERIELS ET METHODES 29

III.1. Présentation du cadre de travail 29

III.1.1. Historique 29

III.1.2. Situation Géographique 30

III.1.3. Organisation - Fonctionnement 30

III.2. Matériel et Méthodes 31

III.3. Difficultés rencontrées 32

CHAPITRE IV : RESULTATS 33

IV.1. ETUDE DESCRIPTIVE 33

IV.1.1. Aspects Sociodémographiques 33

IV.1.2. Caractéristiques Cliniques 36

IV.1.3. Aspects Thérapeutiques et évolutifs 37

IV.2. ETUDE ANALYTIQUE 39

IV.2.1. Mortalité et aspects sociodémographiques 39

IV.2.2. Mortalité et aspects cliniques 41

IV.2.3. Mortalité et aspects thérapeutiques 42

CHAPITRE V : DISCUSSION 44

Commune de résidence 44

Mois d'hospitalisation 44

Age 44

Sexe 45

Clinique 45

Traitement avant 46

Traitement pendant l'hospitalisation 46

Evolution 46

III

CONCLUSION 48

RECOMMANDATIONS 49

AUX AUTORITES GOUVERNEMENTALES : 49

AU PERSONNEL SOIGNANT : 49

A LA POPULATION 49

BIBLIOGRAPHIE 50

IV

EPIGRAPHE

« L'éternel est celui qui change le rocher en étang, le roc en source d'eau. »

(Psaumes 114V8)

« Avant de voler il faut apprendre à se tenir debout avoir les ailles n'est pas

suffisant.»

Inconnu

V

IN MEMORIUM

A toi ma mère MWAPE CHEMBO Berthe

Les mots m'ont toujours manqués pour exprimer toute l'affection que j'avais pour toi.

Ton amour et tes valeurs humaines m'ont inspiré et guidé à apprendre un métier sacerdotal : la médecine, j'aurai voulu que tu restes pendant très longtemps à nos côtés, mais hélas rien ne peut contre la volonté de Dieu ; que ton âme repose en paix maman.

VI

DEDICACE

Je dédie affectueusement ce travail

A mon père MWIKA KAKOKA Ricky

A ma famille

A mes frères et soeurs

A la prunelle de mon coeur MUSAU MPOYI Léontine

A mes amis

A ma grande famille chrétienne.

Récoltez ce présent travail comme couronnement de vos biens faits et l'aboutissement de vos prières.

VII

AVANT PROPOS

Voici aujourd'hui que nous nous trouvons à la fin de notre carrière estudiantine qui nous a couté la tête d'éléphant. La volonté, la détermination, le courage, l'endurance, la patience et la persévérance sont les armes qui nous ont conduit jusqu'à ce seuil pour l'élaboration et la finalisation de ce travail.

La réalisation de ce travail est pour nous à la fois un couronnement de tous nos efforts pour tant de privations et un témoignage de notre passage dans ce monde scientifique. Le succès de ce travail ne découle pas uniquement de nos propres efforts car la réussite d'une oeuvre d'art n'est pas toujours le fruit du seul effort de l'artiste, mais celui des efforts conjugués de plusieurs personnes.

Nous tenons de prime abord à remercier ce bon Dieu qui, pour sa bonté et par sa bienveillance, nous a créés et nous a toujours gardé à chaque moment de notre vie quotidienne. A toi Dieu d'amour, de vérité, de tendresse, d'honneur et gloire à jamais.

Nous exprimons notre gratitude d'une manière très considérée au Directeur de ce travail CT Dr MUTOMBO MULANGU Augustin qui, en dépit de ses multiples occupations a accepté de nous prendre en charge pour la direction de ce travail. Sa disponibilité, sa patience et ses remarques ont permis de conduire ce travail à bon port.

Nous pensons à tout le corps professoral de la faculté de médecine, aux autorités académiques de l'université de Kamina, à tous ceux qui, depuis la petite école ont apportés une pierre pour ériger l'édifice de notre formation.

Nous disons sincèrement merci au Docteur olivier MUKUKU, qui nous a fait grand honneur en acceptant la codirection de ce travail et n'a ménagé aucun effort pour faire accoucher cet oeuvre avec une rigueur scientifique approuvée, nous vous exprimons notre extrême respect et reconnaissance.

Nous réitérons nos remerciements à papa Ricky MWIKA, papa Austin MWANDWE, maman marie KAMWASHA, Docteur John MANENGA, en leur qualité d'encadreur ; plus proche des enfants, vous êtes pour nous un exemple de rigueurs, d'amour et du travail bien fait, ce travail est une expression de notre conviction.

Disons merci à la prunelle de notre coeur pour son encouragement, patience, amour, dévouement ainsi que le silence quand c'était nécessaire et la parole quand exigeait en la personne de Léontine MUSAU.

VIII

Notre profonde gratitude va droit aux personnes ci-après Vinay CIANDA, grâce SIMPASA, éloge MWANDWE, Arlette MANDA, Christel CHANDA, Laurette KALAMBI, martine MPHIRI, Jocelyn MWANDWE, Eli CHANDA, Vanessa MWANDWE, Gauthier MWANDWE, Samuel MWANDWE, vous qui ne cessez de nous encourager et nous pousser de l'avant.

Nos sentiments les plus dévoués s'adressent à vous : Dr Chantal MILOLO, Freddy KAPE, Dr Mick CHONGO, Dr Michel KABAMBA.

Recevez l'expression de notre profonde gratitude.

A nos compagnons de lutte, ceux avec qui nous partageons les mêmes objectifs, nourrissons les mêmes ambitions, affrontons les tunnels de la vie estudiantine : pierre NTWADI, Guy BULUNGA, Gabriel LWANG, Kevin MULOLO, Stéphanie MUSANGILAYI, Stella NDALA, nénette BUKASA, Laurianne KIBWE, joatham BANZE, Chris BANZE, Manuella TSHISWAKA, léonard TSHIZUBU.

A toute la majorité utile qui n'est pas citée dans ces quelques lignes, trouvent ici l'expression de ma profonde reconnaissance et me permettent de taire leur nom.

Ivan NGELEKA KAKOKA

IX

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figures

- - - - - - - -

Figure N° 1 : Cycle Parasitaire	7
Figure N° 2 : Schéma physiopathologique	.9
Figure N° 3 : Répartition des cas selon le mois d'admission	..33
Figure N° 4 : Distribution des cas selon la Commune de Résidence	..34
Figure N° 5 : Répartition des cas selon le Sexe	35
Figure N° 6 : Répartition des cas selon les Signes Cliniques	36
Figure N° 7 : Répartition des cas selon l'évolution	..38
Figure N° 8 : Mortalité et mois d'admission	.40

Tableaux

Tableau N° I : Répartition des malades selon l'année d'admission ..33

- Tableau N° II : Répartition des cas selon l'âge 34

- Tableau N° III : Répartition des cas selon le Diagnostic .34

l'hospitalisation .37 Tableau N° V : Répartition des Patients en fonction du Traitement reçu pendant
l'hospitalisation	.37
Tableau N° VI Mortalité et aspects sociodémographiques	39
Tableau N° VII : Mortalité et Signes cliniques	41
Tableau N° VIII : Mortalité et Diagnostic associé à l'anémie palustre	..41
Tableau N° IX : Mortalité et traitement reçu avant l'admission	.42
Tableau N° X : Mortalité et Traitement reçu pendant l'hospitalisation	..43

- Tableau N°IV : Répartition des Patients en fonction du Traitement reçu avant

-

- - - - -

X

RESUME

Le paludisme est une maladie endémique touchant près de 107 pays et territoires, demeure de nos jours la première parasitose la plus redoutable, menaçant ainsi la vie des enfants surtout ceux de moins de 5 ans dans le monde particulièrement en Afrique subsaharienne.

Ce travail est une étude rétrospective et descriptive réalisée à l'hôpital Jason Sendwe au cours de la période allant du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2013. Cent trente enfants souffrant d'anémie palustre grave ont fait l'objet de notre étude.

Après analyse, il ressort que l'âge moyen 25,9#177; 17,9% ; le sexe féminin prédomine avec 57,7% ; et les pathologies associée, la drépanocytose 17,7% et la fièvre bilieuse hémoglobinurique 12,1%

Les signes cliniques les plus retrouvés sont la tachypnée 89,2%, la pâleur 83%, la fatigue 80,3% et la splénomégalie 73%.Avant l'hospitalisation la quinine a été utilisée dans 79,2% de cas. L'évolution est marquée par le décès dans 17,7%.

En conclusion, des facteurs de risque étudié nous montre qu'aucun paramètres clinique semblent avoir de l'influence sur l'évolution fatale des enfants âgés de moins de 5 ans touchés par le paludisme grave forme anémique.

1

INTRODUCTION

Etat de la Question

Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la présence et au développement dans le foie puis dans les hématies d'un hématozoaire du genre Plasmodium. Il est transmis à l'homme par la piqure infectante d'un moustique : l'anophèle femelle. Sur plus de 500 espèces d'anophèles connues, près d'une cinquantaine seulement sont capables de transmettre la maladie [1]. De cinq espèces plasmodiales (falciparum, malaria, vivax, ovale et knowlesi) actuellement responsables de cette infection chez l'homme, le P. faliciparum est plus redoutable car il tue chaque année plus d'un million de personnes qui sont en majorité des enfants de moins de 5 ans [2]. Il est aussi une cause fréquente de l'anémie chez les enfants et les femmes enceintes, et est à l'origine de 25-35% des consultations ambulatoires 20-45% des hospitalisations et de 15-35% de décès [2].

Dans les zones endémiques, il peut être la cause primaire de la moitié de tous les cas d'anémie sévère avec un taux de l'hémoglobine <5,0 g/l et l'hématocrite <15% [3]. Il s'agit donc d'un problème de santé publique, responsable d'absentéisme scolaire et de gêne considérable des activités de production et un frein potentiel au développement des pays d'endémie palustre.

Cependant, en 2012, le paludisme touchait 107 pays et territoires (zones à risque de transmission) et 3,2 milliards de personnes y étaient exposés. On estime à 350-500 millions le nombre d'épisodes palustres cliniques qui se produisent chaque année [2].

Plusieurs chercheurs se sont intéressés à ce fléau à cause de sa morbidité chez les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes ainsi que les personnes faiblement immunisées en vue de stimuler les organismes spécialisés à multiplier les programmes de lutte contre le paludisme. Dans beaucoup des pays, les programmes de contrôle du paludisme avaient connu de succès remarquables, mais la résistance des moustiques aux insecticides a entrainé une recrudescence de la maladie et l'éclosion de nouvelles épidémies. Ainsi des souches de Plasmodium falciparum résistante à la chloroquine sont apparues. Malgré les efforts entrepris pour réduire la transmission de la maladie et améliorer son traitement, il y a eu peu d'évolution depuis les années 1990 [4].

2

3

Problématique

Parmi les différentes formes de gravité du paludisme, l'anémie sévère occupe une place importante dans la littérature. Mais tout au long de nos recherches, nous nous sommes rendu compte qu'il y a peu des travaux consacrés à cette forme de gravité au pays (RDC) particulièrement à Lubumbashi ainsi que sur les facteurs de risque de mortalité dépendant uniquement de l'anémie palustre grave chez l'enfant.

Notre question principale est donc la suivante : quel est le poids du paludisme grave forme anémique à Lubumbashi précisément à l'hôpital Sendwe et comment est sa prise en charge ?

? L'anémie palustre grave toucherait- elle tous les enfants exposés au risque d'infection sans distinction aucune ?

? Quelle est l'évolution des enfants de moins de cinq ans touchés par l'anémie palustre grave ? ? La mortalité due au paludisme grave forme anémique serait-elle liée à certains facteurs de risque à Lubumbashi ?

Choix et intérêt du sujet

Dans la pratique courante, la forme anémique du paludisme constitue une préoccupation quotidienne pour les pédiatres et les autres personnels de santé ainsi que les parents car elle est responsable de taux élevés de morbidité et de mortalité surtout chez les enfants de moins de cinq ans.

Le présent travail s'inscrit donc dans une démarche de retracer l'anémie grave du paludisme chez l'enfant de moins de cinq ans à Lubumbashi et d'en donner le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif ainsi que les facteurs de risque de mortalité.

Les résultats issus de ce travail permettront l'amélioration de connaissances et la bonne compréhension des aspects spécifiques du paludisme dans notre milieu.

Objectifs

? Objectif général : contribuer à l'amélioration des connaissances et à la prise en charge de l'anémie palustre grave à Lubumbashi.

? Objectifs spécifiques :

o Déterminer le profil épidémiologique des enfants atteints de la forme anémique du paludisme grave ;

o Déterminer les signes cliniques rencontrés au cours de cette forme de gravité du paludisme dans notre milieu ;

o Etablir le bilan thérapeutique des enfants atteints de l'anémie palustre grave à l'hôpital Sendwe de Lubumbashi ;

o Rechercher les facteurs associés à la mortalité liés au paludisme grave forme anémique.

Subdivision du travail

Hormis l'introduction, ce travail contient deux grandes parties. La première est essentiellement théorique et présente les généralités sur le paludisme grave forme anémique chez l'enfant. La deuxième partie concerne nos recherches sur le terrain et présente le cadre d'étude, les matériels et méthodes, les résultats et la discussion. Enfin la conclusion, les recommandations et les références bibliographiques clôturent notre travail.

4

CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE PALUDISME GRAVE

I.1. Définition

Le paludisme grave est une complication grave du paludisme à plasmodium falciparum [10] ; c'est l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques liée à l'infection par le plasmodium et susceptibles d'engager le pronostic vital à brève échéance [4].

I.2. Etiologie

Selon leurs apparitions et leurs virulences,

1. Le Plasmodium Falciparum

2. Le Plasmodium Vivax

3. Le Plasmodium Ovale

4. Le Plasmodium Malariae

5. Et on y ajoute le Plasmodium Knowlesi de découverte récente.

Ce sont des protozoaires intercellulaires dont la multiplication est asexuée (ou schizogonique) chez l'homme et sexuée (ou sporogonique) chez le moustique vecteur qui est l'anophèle femelle. [5]

Au cours de leur cycle biologique, les plasmodies changent sans cesse d'aspect et de taille, par suite de l'alternance de phases de croissance.

I.2.1. Cycle du développement du plasmodium

S'effectue dans deux hôtes différents :

- Chez l`anophèle : c`est un cycle sexué

- Chez l`homme : c`est un cycle asexué

Au cours de la piqûre, le moustique infesté injecte avec sa salive des centaines des parasites, sous forme de sporozoïtes fusiformes qui ne restent dans la circulation sanguine qu'une demi-heure. Ils gagnent rapidement le foie où s'effectue le cycle exo érythrocytaire primaire (cycle pré érythrocytaire, schizogonie tissulaire primaire) : les sporozoïtes pénètrent dans les hépatocytes où ils se « cachent » sous le nom de Crypto zoïdes : ceux-ci grossissent.

Leur noyau se divise et en une semaine environ, et constitue un schizonte mature ou corps bleu, qui est basophile, volumineux contenant quelques milliers de noyaux, déformant l'hépatocyte hôte et repoussant son noyau en périphérie.

5

L'éclatement du corps bleu libère des nombreux mérozoïtes qui pour la plupart s'emboisent dans les capillaires sinusoïdaux et passent dans la circulation, amorçant les premières schizogonies sanguines.

En cas d'infestation par le plasmodium vivax, ou plasmodium ovale, certains mérozoïtes restent peut être dans le foie, pénètrent dans des hépatocytes sains, effectuant un cycle exo érythrocytaire secondaire (schizogonie tissulaire secondaire) à l'origine des nouveaux corps bleus susceptibles de ré ensemencer pendant des mois ou même des années le sang en Mérozoïtes et de déterminer des reviviscences schizogoniques (=érythrocytaires).

Ce type de rechute n'existe pas avec les plasmodiums falciparum et malariae. Le cycle exo érythrocytaire secondaire par colonisation d'hépatocytes saines à partir des Mérozoïtes du corps bleu primitif est actuellement remis en question. On pense que certains Cryptozoïtes peuvent rester quiescents pendant un temps variable. Il y aura ainsi deux populations de sporozoïtes, les uns évoluant immédiatement jusqu'au stade de corps bleu intra hépatique et les autres, appelés hypnozoïtes restant endormis dans les hépatocytes.

Le Plasmodium falciparum (et le plasmodium malariae) ne comportent ni hypnozoïtes ni schizogonie tissulaire secondaire.

Dans le sang s'effectue le cycle asexué érythrocytaire, chaque mérozoïte pénètre par endocytose dans une hématie et s'y transforme en trophozoïtes : celui-ci mesure 2 à 3 u et possède une volumineuse vacuole nutritive qui refoule en périphérie son cytoplasme et son noyau. Il grossit et son noyau se divise : c'est alors une schizonte qui se charge de pigment malarique ou hémozoïne. La multiplication des noyaux dont chacun s'entoure d'une plage cytoplasmique forme une schizonte mûre ou un corps en Rosaces.

L'hémoglobine se dégrade et, dans l'hématie parasitée apparaissent des granulations de SCHÜFFNER (pour le plasmodium vivax et ovale), des tâches de MAURER (pour le plasmodium falciparum) ou rien (pour le plasmodium malariae).

Le corps en rosace ou une schizonte mûre se dilate et éclate; cet éclatement contemporain de l'accès fébrile libère des Mérozoïtes qui vont parasiter des Hématies vierges et effectuer des nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Chaque cycle érythrocytaire dure 48H pour le plasmodium vivax, Pl. ovale ou falciparum et 72 H pour le plasmodium malariae.

Lors de l'éclatement des rosaces, l'hémozoïne libérée est phagocytée soit dans le sang par des polynucléaires neutrophiles ou des monocytes, qui deviennent mélanifères soit par des histiocytes dans le foie (cellules de Kupffer), la rate ou la moelle hématopoïétique.

6

Dans le sang s'amorce enfin le cycle sexué ou sporogonique. Après plusieurs cycles schizogoniques, apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexuel qui sont les gamétocytes mâles et femelles.

Chez l'anophèle femelle s'effectue le cycle sexué ou sporogonique. En prenant son repas sanguin sur un paludéen, l'anophèle femelle absorbe des Trophozoïtes, des schizontes, des rosaces et des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle.

Dans l'estomac du moustique, le gamétocyte mâle se transforme en gamète par ex flagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne un oeuf mobile : c'est l'ookinète qui traverse la paroi de l'estomac de l'anophèle et se fixe au niveau de sa face externe formant l'oocyste dans lequel s'individualisent les sporozoïtes libérés par éclatement de l'oocyste. Ces derniers gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l'anophèle.

La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température de l'espèce plasmodiale. Elle est de 12 jours pour le plasmodium falciparum. Le cycle s'arrête lorsque la température moyenne est inférieure à 16°C pour le plasmodium vivax et à 18°C pour le plasmodium falciparum.

En résumé on distingue trois étapes qui sont :

1. L'étape anophélienne avec son cycle sexué ou sporogonique

2. L'étape humaine tissulaire avec son cycle asexué ou schizogonique, hépatique et le stockage éventuel d'hypnozoïtes

3. L'étape humaine vasculaire ou érythrocytaire avec son cycle asexué (schizogonique) et l'amorce du cycle sexué.

Retenons que le cycle exo érythrocytaire est d'une semaine et que le plasmodium falciparum est l'espèce la plus redoutable, celle qui tue, c'est aussi la plus largement répandu. [5 ,6].

7

Figure 1 : cycle parasitaire [7]

I.3. Physiopathologie du Paludisme Grave

Il y a deux hypothèses :

- Hypothèse mécanique

- Hypothèse humorale ou immunologique

I.3.1. Hypothèse mécanique :

Se repose sur l'observation d'obstruction de la micro circulation capillaire. Cette obstruction est due à la cytoadhérence des hématies parasitées sur les cellules de l'endothélium vasculaire.

Cette cytoadhérence est provoquée par l'acte des adhésines plasmodiales et des récepteurs cellulaire. Ces adhésines plasmodiales sont des substances d'origine parasitaire. Ce sont donc des exo antigènes qui s'individualisent à partir du plasmodium intra érythrocytaires pour se fixer à la surface des hématies (RESA ring infected erythrocyt surface).

Les récepteurs cellulaires sont des récepteurs endothéliaux parmi lesquels nous avons : la thrombospondine, glycoprotéine, CD36, les ICAM secrétées par des cellules endothéliales comme les macrophages, les plaquettes sanguines.

Les sécrétions de ces récepteurs endothéliaux, sont augmentées par l'activation des cellules par les TNF á (Tumor Necrosis Factor á).

8

I.3.2. Hypothèse humorale ou immunologique

Est soutenue par les sécrétions des cytokines qui sont les médiateurs cellulaires comme les TNF. Ces cytokines sont secrétées par les macrophages et jouent un rôle très important dans la survenue du neuro-paludisme.

Le taux sanguin des TNF chez l'homme est corrélé à la mortalité et à la gravité due au paludisme. Le TNF et l'IL1 modifient la perméabilité vasculaire, augmentent la cyto-adhérence et déclenchent le phénomène d'immunité humorale. Le TNF n'est pas le seul médiateur impliqué dans le déclenchement du neuro-paludisme, il fait partie d'un ensemble des médiateurs indirects.

La sécrétion d'autres médiateurs comme le PA, les PGN, les NO, qui jouent un rôle dans le déclenchement du neuro-paludisme. Notons que le NO est très toxique dans le cerveau et peut conduire à un coma et entrainer la mort.

Les autres facteurs adjuvants sont :

a. Facteurs parasitaires comme :

- La sensibilité de la souche aux antipaludéens ;

- L'importance de l'inoculum avec possibilité de développer une parasité mie élevée sans que la réponse immunitaire puisse en contrôler l'évolution.

- La virulence de la souche avec augmentation de la vitesse de la multiplication et la capacité élevée de la production des diverses cytokines et de provoquer le phénomène de cytoadhérence

b. Facteurs liés à l'hôte

> Génétique ;

> Immunologique ;

> Drépanocytose ;

> Déficience en G6PD ;

> Groupe HLA ;

> Les ag HLA de la première classe comme HLA BW53 entrainent 40% de

protection contre le neuro-paludisme ;

> Les ag HLA de la deuxième classe ne protègent pas du tout en HLA DRW13

c. Facteurs immunologiques : le neuro-paludisme ne survient presque pas chez un sujet immunisé

d. Nutritionnels : on se réfère au rôle de l'acide para amino- benzoïque (PABA). Note que dans le MPC il y a une carence en PABA, d'où les malnutris sont protégés de faire le paludisme. [5]

9

I.3.3. Résumé Physiopathologique

THEORIE MECANIQUE THEORIE HUMORALE

Hématies saines
Agglomération
avec hématies
Parasitées

Phénomène de Rosette

Libération des phospholipides

Infiltration
hémorragique
péri-vasculaire

Lésions de
l'endothélium

C.I.V.D

En aval : Ischémie

Hypoxie
circulatoire

ACIDOSE

En amont :
Stase vasculaire

OEdème Aigu du Poumon (OAP)

Transsudation

Bouchon

Augmentation
de la Pression
Hydrostatique

Figure 2 : Schéma physiopathologique [7]

Hématies parasitées
Présence de KNOBS
ligands (Protéines)

NTA

Récepteurs
protéiques de
l'endothélium
capillaire
Cyto-adhérence

Hémoglobin urie

Hémolyse

Insuffisance Rénale (I.R)

Anémie

Moelle osseuse

Dysérythro-poïèse

Hyperth ermie

(Fièvre)

Convulsions

Dérèglement
centre thermo
Régulateur

Cellules immunocompétentes (Macrophages et Lymphocytes)

?° Radicaux libres

(Oxydation)

Souffrance cérébrale

COMA

?° de la
Néoglucogenè

Circulation sanguine

Hypo-
glycémie

?° de CPK

T.N.F

Vasodilatat ion

Libération de NO

CHOC

Myoglo-binurie

?°

Myoglobi

Insuffisance Rénale (I.R)

Rabdo-myolyse

Muscles striés

Oligurie

Troubles hydro Électrolytiques

Vomissements et Diarrhées

ACIDOSE

Tube digestif

Séquestration

Actions des toxines du Plasmodium

10

I.4. Diagnostic

I.4.1. Diagnostic clinique

L'évaluation clinique du paludisme grave repose sur les critères talques défis par l'Organisation Mondiale de Santé (OMS) [7].

I.4.1.1. Neuro-paludisme ou Paludisme Cérébral

Le coma à réactif est le signe principal du neuro-paludisme associé à la fièvre. La profondeur du coma est appréciée par l'échelle de Glasgow (valeur de 3 à 14) chez l'enfant qui sait parler, ou par l'échelle de Blantyre (valeur de 0 à 5) utilisable à tout âge chez les jeunes enfants ne sachant pas parler. Chez l'enfant, un coma vrai est défini par un score de Glasgow ? 9 ou de Blantyre ? 2 ou ? 3 avec impossibilité de localiser la douleur.

Le coma n'est retenu comme lié au paludisme que s'il persiste plus d'une heure après l'administration du diazépam [8].

Il est toujours important d'utiliser la même définition du coma.

En effet, on trouve dans la littérature des évolutions variables d'une étude, ce qui limite considérablement la comparaison des différents résultats. [9]

Chez l'enfant, le coma peut survenir 12 à 24 heures seulement après le début de la fièvre ; le début volontiers brutal d'emblée ou succèdent à une convulsion généralisées. Le coma est calme, hypotonique, un syndrome pyramidal est parfois noté.

Des convulsions volontaires répétées, voire un état de mal convulsif survient fréquemment au cours de son évolution. [10]

La présence d'une hypotonie de décérébration ou de décortication témoigne d'une atteinte évoluée annonciatrice d'un engagement cérébral en l'absence d'un traitement adapté. Devant un coma fébrile, il faut éliminer une méningite bactérienne, ce d' autant que des associations avec le neuro-paludisme sont décrites surtout chez le nourrisson. [10]

I.4.1.2. L'anémie grave

Elle est définie par un taux d'hémoglobine inférieur à 5% (5 g/dl) ou d'hématocrite inférieur à15% ; la nouvelle définition n'exclut pas les anémies microcytaires [10]. La pâleur des téguments est le signe clinique clé, il faudra rechercher les signes d' intolérance d' une insuffisance cardiaque droite puis globale et au maximum d' un collapsus ou des troubles de

11

12

conscience fait redouter une évolution fatale possible et impose une transfusion dans les meilleures délais .

I.4.1.3. L'hypoglycémie

Elle est définie par un taux sanguin de glucose inférieur à 2,2 mmol /l (400mg/dl). Il faut la rechercher systématiquement en cas de trouble de la conscience ou de convulsion chez l'enfant, associée à des taux abaissés d'insuline et de c-peptide, elle est essentiellement attribuée au paludisme [11] et non à la quinine qui a un effet insulino-sécréteur observé chez la femme enceinte.

I.4.1.4. L'acidose métabolique

Elle est définie par un taux plasmatiques de bicarbonate inferieur à 15mmol /l ou à un excès de base supérieur à -10mmol/l .Elle peut s'accompagner ou non d'une acidemie (PH capillaire ou artériel inférieur à 7,35) .Elle est essentiellement liée à une hyperlactémie définie par un taux de lactate plasmatique supérieur à 5mmol/l, qui constituée aussi un indicateur de paludisme grave [12].

I.4.1.5. Insuffisance rénale

Elle se définie par une diurèse inferieure à 12ml/kg/24h ou par une créatininémie restant élevée par rapport à l'âge malgré la réhydratation initiale ; elle est rare chez l'enfant, une protéinurie du type tubulaire surtout, plus rarement glomérulaire est fréquemment constituée [13].

I.4.1.6. Trouble de conscience sans coma

Les troubles ont été considérés comme un de gravité par la conférence de consensus français sur le paludisme d'importation de 1999[14].

Ils sont maintenant intégrés par l'OMS à la définition du paludisme grave [15] .Ils sont définis par un score de Glasgow modifié, compris entre 9 et 14 ou un score de Blantyre entre 2 et 5.

I.4.1.7. Prostration

La prostration se définit comme l'incapacité pour l'enfant à s'assoir sans aide (pour un enfant en âge de le faire) ou se nourrir (pour le nourrisson). Il suffit désormais de considérer le paludisme comme grave [16].

I.4.1.8. Syndrome de détresse respiratoire

Ce critère fréquent chez l'enfant est de grande valeur pronostique a été ajouté à la suite des travaux au Kenya [17].Il comporte un battement prolongé des ailes du nez, un tirage intercostal, et surtout une dyspnée de Kussmol.

I.4.1.9. Convulsions multiples

A partir de deux convulsions dans les 24h quel que soit leur caractère généralisé ou local, il s'agit d'un paludisme grave. Ce critère est beaucoup plus fréquent chez l'enfant que chez l'adulte.

En zone d'endémie palustre, la survenue d'une convulsion lors d'un état fébrile est très évocatrice d'un paludisme, mais elle ne suffit pas à définir la gravité [18]. Au cours d'un accès palustre, une crise convulsive peut être attribuée seulement à la fièvre. Cependant il ne faut pas la banaliser, les convulsions fébriles du paludisme survenant plus fréquemment à un âge plus tardif que lors des autres affections fébriles [19] C'est pourquoi sa constatations doit faire craindre un paludisme cérébral débutant [20].

I.4.1.10. Collapsus circulatoire

Il est défini par une hypotension artérielle (pression artérielle systolique inferieure à 50mmHg en dessus de 5ans, ou à 80 mm Hg au-delà de 5ans) associée à des signes périphérique de choc : extrémités froides pouls petits et filants. Il est le plus souvent lié à une coïnfection (bacille à gram négatif notamment) ou à une infection nosocomiale.

I.4.1.11. OEdème pulmonaire

L'oedème pulmonaire est rare chez l'enfant, il répond maintenant à une définition radiologique. Son évolution est volontaires retardée des quelques jours, en relation fréquente avec une réhydrations excessive.

I.4.1.12. Saignements anormaux

Le saignement peuvent être cutanés ou muqueux, ils sont rare chez l'enfant et sont le plus souvent rapportés à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) bien que celle-ci ne permette pas de parler de paludisme grave en l'absence d'hémorragie.

13

I.4.1.13. Ictère

Sa définition actuelle est clinique, il est moins fréquente chez l'enfant que chez l' adulte.sa constatation suffit à caractériser la gravité chez le nouveau-né en zone d'endémie, il peut prendre la marque d'un ictère néonatal de diagnostic délirant. [11]

I.4.1.14. L'hémoglobinurie

Seul son caractère macroscopique avec constatation d'urines rouge porto ou noire est un critère de gravit é. Devant ce tableau, il faut également évoquer une fièvre bilieuse hémoglobinurie, dont le diagnostic repose sur le contraste entre la sévérité du tableau clinique de la constatation de parasité mie faibles ou absentes. Cette complication rare mais redoutable du paludisme à plasmodium falciparum est en effet définie cliniquement par l'association d'une fièvre et d'une hémoglobinurie macroscopique (Black Water Fever des anglo-saxons). Elle résulte d'une hémolyse intra vasculaire pouvant entrainer une insuffisance rénale.

I.4.1.15. Hyper-parasitémie

La relation entre le parasite mies et la gravité du paludisme, varie selon le niveau et l'Age chez les enfants non immuns vivant en zone de paludisme instable, un parasite mie supérieure à 4% représente un critère de gravité [21]. En zone de transmission holo ou hyper endémique, une densité parasitaire supérieure à 20% est requise pour indiquer un paludisme grave.

I.4.2. Diagnostic biologique

I.4.2.1. Le diagnostic spécifique

Il est basé sur les examens parasitologiques et sérologiques :

a) Les méthodes classiques on distingue :

? La goutte épaisse : C'est l'examen de référence de l'OMS ; elle est largement utilisée pour le diagnostic de routine ;

? Le frottis sanguin : il permet l'étude morphologique des hématozoaires et le diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales.

b) Les méthodes nouvelles

Elles permettent la reconnaissance des molécules du parasite : la coloration fluorescente des acides nucléique par l'acridine orange (CAO) ou par le Benzothiocarboxypurine (BCP), le QBC (Quantitative Buffyl Coat) et la technique de kawa moto font appel à l'AO. Les méthodes ne permettent pas d'apporter un diagnostic d'espèce, même pas une densité parasitaire.

14

Avant de débuter le traitement, on effectue, chaque fois que possible un prélèvement sanguin pour l'étude des résistances in vitro aux antipaludiques. [5]

La détection d'antigène parasitaire : test sur bandelettes réactives contenant un anticorps monoclonal :

Le parasite et l'ICT malaria Pf test détecte l'antigène HRP-L (Histidinrich protéine) et sont spécifiques du plasmodium falciparum ;

Le test ICT malaria PF/PV détecte l'antigène HRP-2 de plasmodium falciparum, celui de plasmodium vivax et probablement celui de de plasmodium ovale.

Le test optimal détecte la PCDH (parasite lactate déshydrogénase de plasmodium falciparum et de l'ensemble de plasmodium. [5]

c) L'examen sérologique

Il repose sur plusieurs techniques ; l'immunofluorescence, l'hémoglobination, l'immuno-transfert et l'ELISA. Il n'a pas sa place pour le diagnostic des accès palustres: difficulté d'interprétation (infection en cours ou paludisme antérieures).

I.4.2.2. Les autres données biologiques

Une anémie Normocytaire normochrome ; on note un taux bas ou normal des leucocytes, il est élevé dans les infections sévère ;

La vitesse de sédimentation, le taux de protéines-c-réactive, le degré de viscosité du plasma sont élevés ; on note une thrombopénie ?105/ml ; dans les infections sévères : le Temps de Quick, le Temps de Céphalines Actives peut être allongé. [5]

I.5. Traitement du paludisme

Le paludisme à plasmodium, compte tenu de la rapidité d'évolution chez l'enfant constitue une urgence thérapeutique majeure. En présence des signes de gravités, le traitement antiparasitaire est fondamental. Cependant, sa modalité différente de celles du traitement du paludisme simple et la prise en charge de la complication prend une grande importance pour limiter la mortalité qui reste élevée, même dans les centres équipés de moyens modernes de réanimation.

Parmi les produits schizonticides érythrocytaires, la quinine et les dérivées de l'Artémisinine sont les seuls indiqués dans le traitement des accès graves.

15

Chez un patient qui a pris la Quinine 48 h00 avant ou la Méfloquine 7 jours avant, commencé directement avec la dose d'entretien de 10 mg de sel de quinine/kg de poids corporel.

I.5.1. Traitement préventif

- La lutte anti vectorielle :

o Mesures anti vectorielles individuelles : application des répulsifs sur la peau, des appareils électroniques émettant des sons prétendant éloigner les moustiques, protection vestimentaire ou port des vêtements couvrants et pulvérisés des produits répulsifs

o Mesures domiciliaires

? Durant le sommeil : usage des moustiquaires imprégnés à l'insecticide

o Efficacité des mesures de protection dans la lutte anti palustre : Désherbage, ramassage des boites de conserves déjà ouvertes, drainage des égouts, des eaux stagnantes, refaire les caniveaux, etc.

I.5.2. Traitement curatif

Adultes

La quinine est le médicament de choix pour le traitement de cette forme de paludisme. Elle sera administrée en intraveineuse à la dose de charge de 20 mg de sel de quinine par kg de poids corporel dans 5-10 ml de solution isotonique (glucose à 5 %) par kg de poids corporel pendant 4 heures, chez un patient qui n'a pas reçu de la quinine 48 h00 avant ou de la Méfloquine 7 jours avant.(5)

[22]

La dose d'entretien de 10 mg de sel de quinine/kg de poids corporel sera administrée 12 heures après le début de la dose de charge, en calculant le temps à partir du début de la perfusion précédente.

Répéter la dose d'entretien toutes les 12 heures jusqu'à ce que le malade soit capable d'avaler.

Il est rare de continuer cette perfusion au-delà de 3 à 4 jours. Ensuite passer à 10 mg de sel de quinine/kg par voie orale toutes les 8 heures pour compléter les 7 jours de traitement.

16

Dans tous les cas, la transfusion doit être contrôlée avec soin, en particulier chez les malades gravement anémiques. [5]

En cas de prise confirmée des plantes médicinales traditionnelles, le prestataire des soins devra bien apprécier le cas avant d'administrer la quinine à la dose de charge. [5]

Enfants

Chez les enfants, la dose de charge et d'entretien suit le même régime que chez l'adulte. Mais si l'enfant, même éveillé ne sait pas encore avaler, répéter la dose d'entretien toutes les 12 heures jusqu'à ce que le malade puisse avaler. Ensuite passer à la quinine orale 10 mg/kg toutes les 8 heures pour compléter les 7 jours de traitement. [5]

I.5.3. Les Complications

Les complications ou les affections associées suivantes nécessitent une attention

spéciale :

Hyperthermie

Administrer des antipyrétiques ou anti-inflammatoires non-stéroïdiens (même par tube nasogastrique).

En sachant qu'il existe parfois un risque de saignement gastro- intestinal.

Convulsions

Administrer de préférence le diazépam à la dose de 0,3-0,5 mg /kg par voie rectale chez l'enfant. L'adulte peut recevoir 0,15 mg / kg, jusqu'à une dose maximale de 10 mg par injection intraveineuse. Si les crises sont répétées, administrer le phénobarbital à la dose de10À15 mg/kg TM. [5]

Anémie

Une transfusion du sang frais compatible et testé sera envisagée lorsque l'hématocrite d'un patient normalement hydraté tombe en dessous de 15 % ou l'hémoglobine < 6g/dl.

Le sang entier est administré à la dose de 20 ml/kg. Si la fonction rénale est bonne, de petites doses de furosémide (1mg/kg) intraveineuses peuvent être administrées pendant la transfusion sanguine pour éviter la surcharge circulatoire.

17

Hémoglobinurie

Il est important de continuer le traitement antipaludique chez les malades à paludisme confirmé malgré l'association hypothétique entre ces médicaments et l'hémolyse.

Chez les malades avec oligo-anurie et niveaux croissants d'urée sanguine et de créatinine, la dialyse péritonéale ou l'hémodialyse peut être nécessaires.

Hypoglycémie

Il faut exclure l'hypoglycémie chez tous les cas de paludisme grave. Chez un malade comateux, si on ne peut pas exclure l'hypoglycémie, il faudra administrer une dose de 20À50 ml de dextrose 50 % en IV pendant 5À10 minutes. [5]

Acidose métabolique

Elle est corrigée par l'amélioration de la volémie (diurèse dans le cas où on ne peut pas mesurer la volémie) et l'augmentation de l'oxygène de l'air inspiré. Une administration du bicarbonate IV sera envisagée si le pH artériel baisse en dessous de 7,20.

18

CHAPITRE II : LES ANEMIES

II.1. DEFINITION

L'anémie se définit comme étant une diminution du taux d'hémoglobine en dessous de deux déviations standard (-2DS) par rapport à la moyenne pour l'âge. Confère le tableau ci-dessous. [23]

Tableau numéro 1 montrant les normes de l'hémoglobine en fonction de l'âge

Age Hémoglobine	Nouveau- né	3 - 6 mois		6 mois - 2ans 2 - 6 ans	6 - 12 ans	12 -18 ans garçons	12 - 18 ans Fille
Moyenne g/100ml -2DS g/10ml	16,5 13,5	11,5 9,5	12,5 10,5	12,5 11,5	13,5 11,5	14,5 13,5	14 12

II.2. ETIO-PHYSIOPATHOLOGIE

Les mécanismes physiopathologiques des anémies se situent à trois niveaux :

> Au niveau de formation des globules rouges,

> Au niveau de métabolisme de globules rouges,

> Et au niveau de synthèse de l'hémoglobine.

II.2.1. Anémie liée à la formation des Globules Rouges.

La formation des globules rouges (érythropoïèse) comprend les étapes suivantes :

· Stimulées par érythropoïèse, les proérythroblastes se transforment en érythroblastes

· Les érythroblastes perdent leurs noyaux pour se transformer en réticulocytes ;

· Les réticulocytes, après un séjour de 2 à 3 jours dans la moelle, seront libérés dans la circulation où elles perdent l'apparence morphologique des globules rouges après avoir perdu leurs mitochondries et leurs ribosomes [24].

Pendant ce processus, quelques anomalies peuvent avoir lieu et conduire à des anémies dites Mégaloblastiques. Ce sont des anémies généralement déficitaires, dont nous pouvons citer :

19

La carence doit être associée à d'autres maladies comme la kwashiorkor pour qu'elle entraine une anémie.

II.2.1.1. Anémies par Carence en Vitamine B12 ou Anémies pernicieuse ou Maladie de BIERMER.

Para-cliniquement, on constate que les globules rouges sont de grande taille et nucléés et finissent par se transformer en macrocytes par perte de leurs noyaux. Ce type de globule sont appelées Mégaloblastes et sont généralement phagocytes. On observe ainsi une atrophie de la muqueuse d'origine auto-immune.

II.2.1.2. Anémie par carence en acide folique ou anémie de la grossesse

Elle est d'origine nutritionnelle chez les enfants et sujets âgés dans les milieux favorables. Elle peut aussi être liée à une mal absorption, à augmentation du besoin physiologique (cas de grossesse), à certaines pathologies secondaires exigeant un traitement par les anticonvulsivants (diphényle + y-dentoïne), à une maladie hépatique et un alcoolisme chronique. [25]

II.2.2. Anémies liées au métabolisme du Globule Rouge

Le globule rouge à des exigences métaboliques plus ou moins modestes compte tenus de la structure simplifiée. Il faut l'implication des éléments nécessaires pour un métabolisme complet, faute de quoi une anémie survient parmi ces éléments citons :

II.2.2.1. Les Anémies par anomalie du métabolisme du fer

1. Anémie ferriprive ou martiale

Elle est la plus fréquente de toutes les anémies au niveau mondial. Les globules rouges sont hypochromes et microcytaires suite à l'augmentation des besoins physiologiques en fer, par l'hémorragie gastro-intestinale, utérine parfois rénale et urinaire.

2. Anémie sidéroblastique

C'est une anémie par surcharge en fer. Elle est observée surtout en cas d'anémie chronique et peut être due à l'augmentation de l'absorption intestinale du fer en cas d'inefficacité de l'érythropoïèse ou par des multiples transfusions. [25]

II.2.2.2. Anémie par carence en acides aminés

20

II.2.2.3. Anémie par carence en G6PD

Le déficit de cette enzyme dans les globules rouges peut déclencher une anémie carentielle hémolytique grave après la prise de certains médicaments oxydant comme la quinine ; ou peut induire un ictère néonatal, tellement qu'elle joue un rôle très important dans la voie glycolytique, seule source d'énergie dans le métabolisme du globule rouge.

II.2.2.4. Anémie par carence en vitamine B6

La carence en vitamine B6 peut entrainer une anémie hypochrome hyper sideremique. Ce défi s'observe le plus souvent chez les nourrissons et se traduit par des crises convulsives.

II.2.2.5. Anémie par carence en vitamine C

Elle s'associe à d'autres maladies ou la carence en vitamine C seulement. L'anémie est due à une malabsorption intestinale du fer.

II.2.2.6. Anémie par carence cuivre

La carence en cuivre entraine des anémies semblables presque à celles entrainées par la carence en vitamine C.

II.2.3. Anémies liées à la synthèse de l'Hémoglobine

L'hémoglobine est un pigment comprenant 2 sous unités : l'hème et la globine. Lors de sa synthèse, quelques anomalies (héréditaires ou acquises) peuvent avoir lieu et conduire ainsi à la synthèse d'une hémoglobine anomale.

II.2.3.1. La Drépanocytose ou Anémie SS

Affection héréditaire très fréquentes en Afrique noire. L'anomalie de l'hémoglobine est due à la substitution de l'acide glutamique en position 6 de la chaine polypeptidique de l'hémoglobine par la valine [25].

Chez un sujet SS, ce phénomène induit une déformation des hématies leur imposant la forme en « croisant » ou en « faucilles ». Les hématies ainsi déformées seront incapables de traverser la microcirculation et subiront une hémolyse prématurée.

II.2.3.2. La Thalassémie

C'est une maladie héréditaire due à un déficit de synthèse ou à une anomalie de synthèse d'une des chaines de la globine. Quand l'anomalie se situe sur la chaine alpha, on parle de á-thalassémie, et quand c'est sur la chainef3, on parle de f3-thalassémie.

21

[26]

L'affection est très rare en Afrique noire mais très fréquent en Afrique du nord (dans le bassin méditerranéen)

II.2.3.3. La Méthémoglobinémie

Dans une hémoglobine normale, le fer est toujours bivalent (Fe²⁺) et la capture de l'oxygène en dépend ; tandis que dans la méthémoglobinémie, une des hémoglobines anormales, le fer prend la valence III, et la capture de l'oxygène devient impossible.

Ici l'anémie est déclarée lorsque le sang, en dehors de l'hémoglobine dans les proportions supérieures à 30 gr/dl.

II.2.4. Anémies particulières

II.2.4.1. Anémies hémolytiques

Ce sont des anémies causées par une destruction primaire des globules rouges par plusieurs mécanismes :

? Hémolyse extravasculaire : globules rouges pris par phases de foie, de la rate.

? Hémolyse intravasculaire : réaction anticorps, antigène, destruction par des parasites (plasmodium...)

II.2.4.2. Anémies hémorragiques

Anémie due à une perte exagérée du sang suite à une rupture de vaisseaux sanguins surtout les artères [25].

II.3. CLASSIFICATION DES ANEMIES

L'hémogramme donne aussi d'autres paramètres importants et qui sont pris en considération lorsqu'on veut classer les anémies. Ce sont :

Le volume moyen globulaire(VGM) qui permet, chez l'adulte, de qualifier une anémie en :

o Normocytaire : si le VGM est compris entre 80 et 100FL ;

o Microcytaire : si le VGM?80FL ;

o Macrocytaire : si le VGM?100FL

GR VGM ???? X100 90 #177; 10

22

[26]

La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)

o Normalement entre 32 et 36 g/dl ; permet alors de qualifier l'anémie de normochrome

o L'anémie est hypochrome si la CCMH?32g/dl

Hb CCMH ??100 32 #177;2% Ht

Le taux des réticulocytes :

o Une anémie est dite régénérative (périphérique) si les réticulocytes sont ?120Giga/L

o Une anémie est dite arégénérative (centrale) si les réticulocytes sont ?120 Giga/L.

II.4. DIAGNOSTIC

II.4.1. Clinique

II.4.1.1. Signes Fonctionnels

En fonction de l'âge, rapidité d'installation, activité physique, pathologie sous-jacente :

- Signe cardiovasculaires : dyspnées, palpitation, lipothymie, douleur thoraciques - Signes neurosensoriels : acouphènes, vertiges, céphalées.

II.4.1.2. Signes Généraux

Asthénie physique puis intellectuelle.

II.4.1.3. Signes Physiques

Pâleur cutanéo -muqueuse, souffle d'insuffisance mitrale anorganique, signes évocateurs d'un mécanisme (cheveux sec, ongles cassants, chéilite : anémie ferriprive ; ictère ; hémolyse ; glossite ; trouble neurologique ; carence en vitamine B12 ; hypotrophie ; retard staturo-pondéral ; hippocratisme congénital).

II.4.2. Paraclinique ou Biologique

L'hémogramme, ou NFS, étudie les cellules du sang. Il comporte :

- Une étude quantitative des cellules : numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, mesure ou calcul de l'hématocrite, dosage de l'hémoglobine, étude des constantes ou indices érythrocytaires et plaquettaires.

23

- Une étude qualitative des cellules : formule leucocytaire, étude de la morphologie des cellules sanguines.

II.5. DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic étiologique de l'anémie repose prioritairement sur le VGM.il rend compte de la taille des globules rouges. Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 U3 fl. Puis la TCMH et la CCMH qui sont la quantité moyenne d'hémoglobine contenue dans un GR et la quantité d'hémoglobine contenue dans un GR et la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 ml d'hématies respectivement.

Leucocytes et thrombocytes : une diminution des leucocytes et des thrombocytes avec la présence d'anémie sans augmentation des réticulocytes indique une perturbation au niveau de la cellule souche (anémie aplasique, Myélodysplasie ou infiltration de la moelle). Une anémie avec une thrombopénie (et réticulocytose) peut signifier un mécanisme auto Àimmun (complication du syndrome Lympho-prolifératif ou collagénose) ou une micro-angiopathie.

Frottis du sang périphérique : l'examen des GR sur le frottis sanguin aide fortement au diagnostic ferriprive (anisocytose se manifestant plus précocement que la microcytose et la diminution de CCMH),plusieurs hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose) et les anomalies de la membrane érythrocytaire (sphérocytose, ovalocytose, élliptocytose).La présence de neutrophiles hyper-segmentés est plus sensible que le VGM pour détecter une carence en acide folique ou vitamine B12, car la macrocytose peut être masquée par une thalassémie ou une carence en fer surajoutées.

Réticulocytes : le taux de réticulocytes sert à apprécier l'état de la production érythrocytaire de la moelle osseuse. Une anémie régénérative (réticulocytes=120 000 /mm ³ en présence d'anémie signifient une origine centrale (carentielle, aplasie médullaire ou érythroïde). [27]

II.5.1. Anémie Arégénérative : Taux de réticulocytes ? 120 000/mm³

II.5.1.1. Anémie microcytaire et ou hypochrome VGM < 80 fl. chez l'adulte (< 75 fl. chez l'enfant) CCMH < 27 g /dl.

24

25

26

L'existence d'une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l'hémoglobine, et dans la grande majorité des cas, est la carence en fer. Le dosage du fer nous permettra de différencier les anémies microcytaires à fer bas et anémies microcytaires à fer normal.

· Exploration du fer :

Soit le dosage de la ferritinémie, soit le dosage de fer sérique +CFT (TIBC) + CS.

La ferritine : est la principale protéine conservant le fer dans le corps. La concentration de la ferritine dans le sérum est directement proportionnelle aux mises en réserve du fer total dans le corps.

Anémie par carence martiale ou anémie ferriprive : La carence en fer se traduit par une anémie microcytaire, hypochrome hypo-sidéremique. La ferritinémie est abaissé, le fer sérique est abaissé, la CFT est augmentée, le CS diminue

· Carence en Vit. _B12 ou acide folique (les anémies mégaloblastiques)

+ Frottis sanguin : présence de granulocytes neutrophiles géants avec noyau polylobé (?6 lobes, jusqu'à 12)

+ Myélogramme : Moelle richement cellulaire, paraissant bleue au faible
grossissement du fait de nombreuse proérythroblastes ; mégacaryocytes présent

(nombre diminué ; souvent difficile d'apprécier les modifications de taille).

+ Dosage de la vitB12 sérique ; Dosage de l'acide folique.

+ Test de schilling : ce test permet de distinguer l'anémie de Biermer de la malabsorption de vitB12.

· Les Syndromes Myélodysplasiques (SMD) : Maladies retrouvées essentiellement chez l'adulte après 50 ans.

> Hémogramme : Leucopénie avec neutropénie et thrombopénie fréquente

> Myélogramme : En général la moelle est richement cellulaire ; érythroblastopénie ; diverses anomalies morphologiques sont observables.

· Les aplasies médullaires :

+ Myélogramme : moelle pauvre ou dépourvue de cellules de l'hématopoïèse et la biopsie ostéo-médullaire.

II.5.2. Anémies régénératives : Taux de réticulocytes ? 120 000/mm3

Les plus souvent un mécanisme précis détruit précocement les GR, et la moelle osseuse compense ou essaie de compenser cette par une augmentation de production.

On recherchera en premier lieu un syndrome hémorragique et une hyper-

hémolyse.

Les deux seules causes de réticulocytose élevée. En l'absence de ses deux causes, on évoquera une réparation d'une insuffisance de l'érythropoïèse (dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent évident telle une chimiothérapie). [27]

II.5.2.1. Les Anémies Hémorragiques

Ces anémies sont provoquées par des hémorragies aigues, externes ou surtout internes (essentiellement digestives). [28]

Il est souvent évident (trouble de l'hémostase, anticoagulant, AINS), parfois plus difficile si l'anémie n'est pas extériorisée (intérêt du toucher rectal). On recherchera un contexte évocateur, des signes de choc, des signes d'anémie aigue (pâleur, soif, vertiges, asthénie).

II.5.2.2. Les anémies Hémolytiques

Ces sont des anémies liées à la destruction excessive des hématies par :

- Hémolyse extra corpusculaire : l'hématie est normale, détruit par un agent qui lui est extérieur. Et les causes sont :

o Infectieuses :

? Parasitaires (paludisme) : Frottis sanguin, goutte épaisse

? Bactériennes (Bartonella, Clostridium Perfringens) : Hémoculture

o Toxiques : Causes toxiques chimique et médicamenteuses ;

o Toxines : Venins de Serpents, Toxines de Champignons, Piqûres d'insectes

o Mécaniques ou par fragmentation des hématies : Elles sont dues à la destruction des GR dans la circulation, soit sur des turbulences provoquées par des prothèses, soit lors du passage dans les vaisseaux profondément altérés.

Frottis sanguin : une anomalie morphologique caractéristique : la schizocytose.

o Immunologique : trois types d'anémie hémolytique immunologique existent :

? Auto-Anticorps (avec parfois un syndrome cryopathique)

? Allo-Anticorps (transfusion, mal hémolytique du nouveau-né Rh+ mère Rh-)

· Anticorps immuno-allergiques d'origine médicamenteuse.

Test immunologiques :

y' Le test de coombs direct (TCD) détecte les anticorps situés à la surface des GR par un anticorps Anti-IgG, Anti-IgA, Anti-C), dépiste une auto-immunisation anti-érythrocytaire.

y' Le test de coombs indirecte (TCI) détecte les anticorps sériques libres dans le sérum, dépiste des agglutinines irrégulières (allo-immunisation).

- Hémolyse corpusculaire : Elle peut être due à des anomalies de membranes, de l' Hb ou enzymatiques :

o Anomalies de membranes :

· Sphérocytose héréditaire (maladie de MINKOWSKI-Chauffard).

· Elliptocytose héréditaire (affection génétique de transmission).

Frottis sanguin : étude de la résistance osmotique immédiate et après 24h, électrophorèse des protéines membranaires.

o Anomalies de l'hémoglobine

? Drépanocytose ou hémoglobinose S (Hb A2 3% ; Hb S 80% ; Hb F 15-20%) et autres hémoglobinoses : C, D, E, H, SC, M.

· Frottis sanguin

· Le test de la falciformation consiste à provoquer la polymérisation de l'Hb S en soumettant les hématies qui en contiennent à l'hypoxie. Après quelques minutes, les GR drépanocytaires prennent leur forme caractéristique de «Faux» ou Faucilles.

· Electrophorèse de l'Hb ? La thalassémie

o Anomalies Enzymatiques : déficit en G6PD et PK : dosage de G6PD et de PK.

II.5.2.3. Anémies Normocytaires : VGM normal (80 à 100 fl.)

La moelle osseuse ne produit qu'un nombre réduit de GR, insuffisant pour maintenir l'Hb sanguine à un niveau normal.

- L'insuffisance rénale : l'absence ou la diminution de la sécrétion d'Erythropoïétine. ? Dosage de la créatinine, Dosage de l'Urée, Dosage de l'EPO

27

- L'insuffisance endocrine : (Thyroïde, Hypopituitarisme, corticosurrénale) ? Dosage de T3, T4, TSH

- Les Maladies hépatiques : 3/4 des patients avec cirrhose présentent une anémie

? Dosage de transaminases (TGP & TGO), Dosage de la Bilirubine libre, Le TP élevé. - La Myélodysplasie : Myélogramme

II.6. PRISE EN CHARGE

Le traitement de l'anémie consiste à diagnostiquer et traiter les maladies sous-jacentes. Et le plan du traitement de l'anémie tient compte des éléments ci-après :

La sévérité de la maladie ;

La cause sous-jacente ;

Les maladies et complications Co-existantes ;

L'âge du patient ;

L'Etat général ;

Ses antécédents médicaux ;

Et d'autres facteurs

Il implique un plan à multiple facettes qui traite les causes sous-jacentes : le

traitement des anémies par carence en Fer ou en Vitamines B12, comprends généralement un

régime alimentaire bien équilibré. [24]

Elles peuvent être traitées avec des suppléments de Fer et de Vit. B12 et le saignement et perte importante de sang peuvent être traités avec une transfusion sanguine.

Le traitement de l'anémie tiendra compte de l'étiologie de chaque type d'anémie avec deux volets : Préventif et Curatif.

Les objectifs pour ce traitement sont corriger les troubles et rétablir la physiologie normale et prévenir les récidives ; alors que le traitement Prophylactique, visera à prévenir la survenue des troubles susceptibles d'entrainer l'anémie.

II,6,1, Préventif

Souvent plusieurs causes sont associées aux anémies, d'où la nécessité du respect d'un certain nombre des mesures hygiéno-diététiques ; de fournir, aux patients en général et aux enfants en particulier, des nutriments nécessaire pour une érythropoïèse normale.

28

En guise de prévention toujours, on cherchera à lutter contre tout facteur capable de favoriser la survenue de l'anémie.

II.6.2. Curatif

Le traitement médical consiste à transfuser systématiquement du sang iso-groupe et compatible au patient d'on l'Hb ? 5 À 7g% selon les signes de gravité. La transfusion est envisagée lorsque l'Ht?20% chez un enfant normal et Ht?15% chez le Drépanocytaire. Avec des signes d'intolérance :

V' Asthénie majeure ;

V' Dyspnée sévère ;

V' Signe de décompensation cardiaque, du Choc, ou OEdème Aigu du Poumon (OAP). [24] La quantité de sang à donner est de 20ml de Sang/Kg ; et en cas de Concentré ou Culot Globulaire on donne la moitié (soit 10ml/Kg).

En cas d'insuffisance cardiaque décompensée ou de malnutrition ou bien d'autres Syndromes d'Hémato-ascitique, envisager le Culot Globulaire ou le Sang Total à raison de 10ml/Kg/prise avant ou au début de la Transfusion. Si une Insuffisance Cardiaque est associée, il faut digitaliser en administrant 0,03 à 0,05mg/Kg ; 1/2 ; 1/4 ; ... toutes les 8 heures. [25].

29

CHAPITRE III : MATERIELS ET METHODES

III.1. Présentation du cadre de travail III.1.1. Historique

L'Hôpital Provincial de Référence Jason Sendwe appelé jadis Hôpital Prince Léopold fut construit en 1928.

Cet hôpital fut construit sous ordre social et humanitaire pour la lutte contre des maladies endémiques dues à la poussée démographique afin d'éviter la contagion dans l'hôpital reine Elisabeth (hôpital pour les blancs).

Cet hôpital dont l'édification n'a pas été une tâche facile fut construit en deux phases à savoir :

? Première phase : partie pavillonnaire fut construite en 1928, elle avait 350 lits. Elle abrite plusieurs services hospitaliers, techniques et généraux.

? Seconde phase : édifice à étages en 1958, toutefois une aile sera construite par la suite, les travaux seront interrompus suite aux événements malheureux qui avaient suivi l'indépendance du pays.

C'est un hôpital de l'Etat, qui sera géré jusqu'en 1962 par l'Etat lui-même ; suite à l'installation du camp de réfugiés de triste mémoire entre la Ruashi où se trouvait l'hôpital universitaire de l'Université Officiel du Congo et se verront obliger de déménager pour s'installer à Sendwe.

C'est l'année même de l'inauguration du bâtiment à étages.

A partir de 1974, la Gécamines dirige l'hôpital pour des raisons d'ordre social, dont la plus importante fut le souci du président de la république de permettre à la population de la ville de bénéficier les soins de qualité et à bon prix.

Deux ans plus tard, l'Université quittera pour aller s'installer à l'ancienne clinique Reine Élisabeth, actuellement Cliniques Universitaires.

Compte tenu des difficultés d'ordre économique qui ont entrainé la faillite de la Gécamines, l'autorité politique en concertation avec le gouvernement provincial du Katanga, l'Université de Lubumbashi, la Gécamines et le Consulat de Belgique, avait jugé bon de reprendre la gestion de l'hôpital et la confiée à l'Université de Lubumbashi qui en reprit la direction à partir du 30 septembre 2005.

30

L'hôpital Sendwe avec sa capacité de 1200 lits est classé en deuxième position après l'hôpital général de Kinshasa (ex Mama-Yemo). Il dessert pour ainsi dire la population de toutes les communes de Lubumbashi mais aussi celle venant de tout le reste du Katanga, de deux Kasaï et du Sud-Kivu.

Vu son importance bien que disposant de 1200 lits, il connait un pourcentage d'occupation de plus de 100%.

III.1.2. Situation Géographique

L'Hôpital Provincial de Référence Jason Sendwe est situé dans la partie Est de la

commune de Lubumbashi. Il est limité :

- Au Nord par l'avenue Sendwe

- Au Sud par l'avenue des Ecoles

- A l'Est par le lycée Wema

- A l'Ouest par l'avenue Likasi.

III.1.3. Organisation - Fonctionnement

De par sa capacité d'accueil (estimée à 1200 lits) et sa complexité en services ; cet hôpital dessert la majeure partie du district de Lubumbashi. Cet hôpital a un coût de soins très abordable comparativement aux autres formations médicales. C'est ce qui explique l'affluence des malades issus des différentes couches sociales qui viennent y recevoir des soins.

En son sein se trouvent organisés différents Services et Spécialités :

1.	Les Quatre Services fondamentaux :	2.	Les Services médico-techniques
	> La Chirurgie		+ Le Laboratoire
	> La Gynéco-obstétrique		+ La Radiologie
	> La Médecine Interne		+ La Kinésithérapie
	> La Pédiatrie
		4.	Les Services médicaux spécialisés
3.	Les Services Généraux		V' La Psychiatrie
	? La Cuisine		V' La Réanimation
	? La Buanderie		V' La Dermatologie
	? La Morgue		V' La Dentisterie
	? Le Bureau d'entretien		V' L'Oto-Rhino-Laryngologie
	? Les Services Administratifs		V' L'Ophtalmologie
			V' La Stomatologie

Pour notre travail, seul le Service de Pédiatrie nous a intéressés.

31

III.2. Matériel et Méthodes

Notre étude a été réalisée à l'Hôpital Jason Sendwe situé dans la ville de Lubumbashi, province du Katanga en République Démocratique du Congo.

Il s'agit d'une étude rétrospective et descriptive menée sur une période de 2 ans allant du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2013.

La population étudiée était constituée d'enfants âgés de 0 à 5 ans hospitalisés pour paludisme grave forme anémique.

Ont été retenu dans notre étude les patients ayant les caractéristiques suivantes :

a) Diagnostic du paludisme grave forme anémique retenu par le staff médical en fonction des critères définies par l'OMS [10].

b) Suivi d'un traitement jusqu'à la fin selon le schéma standard du service fait

principalement de la quinine et/ou des dérivés à base d'Artémisinine en forme injectable.

Nous avons éliminé de notre étude tout enfant âgé de plus de 5 ans, tout enfant avec taux d'Hb=5g%, tout cas de désertion ou sortie sans avis médical préalable et tout malade sans goutte épaisse faite, Fiches incomplètes ou manquant des renseignements exploitables pour l'étude.

Les variables étudiées étaient les suivantes :

y' Paramètres sociodémographiques : commune de résidence, mois d'admission, âge et sexe ; y' Paramètres cliniques : fièvre, pâleur, fatigue, tachypnée, ictère, splénomégalie, signe d'intolérance à l'anémie et diagnostic associé ;

y' Aspects thérapeutiques et évolutifs : traitement avant hospitalisation, traitement pendant l'hospitalisation et évolution (guérison ou décès).

Les données recueillies ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-Info version 7.0.8.3. L'analyse et l'interprétation ont utilisé le calcul de la proportion, de la moyenne et l'écart-type (ET), de la médiane et le test de Khi carré (de Yates ou de Fisher lorsque recommandé), l'intervalle de confiance à 95% et le seuil de signification de 5%.

y' Notre taille d'échantillon est de 130 cas

32

III.3. Difficultés rencontrées

Toutefois au cours de nos recherches, nous nous sommes heurtés à de nombreuses difficultés, notamment :

? La disparition de certaines fiches de consultation au service des archives ;

? Le manque de quelques renseignements utiles sur les malades dans leurs dossiers médicaux,

souvent incomplets ;

? Le diagnostic imprécis ou absent sur certaines fiches notamment l'imprécision quant à la

localisation et aux caractères de l'affection ainsi que du traitement prescrit ;

? L'absence dans d'autres fiches de l'évolution des complications du paludisme grave ;

? Le coût élevé des examens de laboratoire.

Ces difficultés ont amenuisé sensiblement notre échantillon d'étude.

33

Cette figure nous montre l'évolution mensuelle des cas de paludisme grave forme anémique au cours de la période d'étude. Le pic est observé au mois de mars (23 cas sur 130 soit 17,7%).

CHAPITRE IV : RESULTATS

IV.1. ETUDE DESCRIPTIVE

IV.1.1. Aspects Sociodémographiques

IV.1.1.1. L'année d'admission

Tableau I : Répartition des malades selon l'année d'admission

Année Effectif Pourcentage

2012	71	54,6
2013	59	45,4
Total	130	100

De ce tableau, il ressort que 54,6% de nos patients ont été admis en 2012. IV.1.1.2. Le mois d'admission

Pourcentage

20

18

16

14

12

10

4

8

6

2

0

7,7

16,9 17,7

13,8

9,2

6,9

Mois

3,8

4,6

6,2

4,6

3,1

5,4

Figure 3 : Cas répartis selon le mois d'admission

34

IV.1.1.3. La Commune de résidence

Pourcentage

40

25

20

35

30

15

10

0

5

Annexe Kampemba Lubumbashi Katuba Kenya Ruashi

Commune

33,8

25,4

23,8

13,1

3,1

0,8

Figure 4 : Distribution des cas selon la commune de résidence

De cette figure, il ressort que la commune Annexe vient en tête avec 33,8% des cas (44/130) suivie des communes Kampemba et Lubumbashi avec respectivement 25,4% et 23,8%.

IV.1.1.4. L'âge Tableau II : Répartition des cas selon l'âge
Age (mois)	Effectif	Pourcentage
<6	11	8,5
6-11	20	15,4
12-23	30	23,0
24-35	23	17,7
36-47	16	12,3
48-59	30	23,0
Total	130	100

L'âge moyen de nos patients est de 25,9#177;17,9 mois ; le patient le plus jeune avait 2 mois et le plus âgé avait 59 mois. Les tranches d'âge allant de 12 à 23 mois et de 48 à 59 mois étaient les plus touchées avec chacune 23,1% des cas.

35

IV.1.1.5. Le sexe

42,3

57,7

Féminin Masculin

Figure 5 : Cas répartis selon le sexe

Cette figure nous montre que le sexe féminin est prédominant avec 57,7% (75/130). Le sexe ratio F/M est de 1,36.

36

Dix-sept virgule sept pourcent de nos patients étaient drépanocytaires et 12,3% avaient une fièvre bilieuse hémoglobinique.

IV.1.2. Caractéristiques Cliniques

IV.1.2.1. Les signes cliniques

Pourcentage

100%

40%

90%

80%

70%

60%

30%

20%

50%

10%

0%

Fièvre Pâleur Fatigue Tachypnée Intolérence à

l'anémie

70

30

83

17

80,8

19,2

Signes cliniques

89,2

10,8

28,5

71,5

Ictère

91,5

8,5

Présente Absente

Figure 6 : Distribution des cas selon les signes cliniques

Cette figure nous montre que le signe clinique le plus présent chez nos patients est la tachypnée (116/130 soit 89,2%) suivie de la pâleur (108/130 soit 83%) de la fatigue (105 /130 soit 80,8%) et de splénomégalie (73%). L'ictère est le signe le moins présent (11/130 soit 8,5%).

IV.1.2.2. Le diagnostic associé

Tableau III : Répartition des malades selon le diagnostic associé à l'anémie palustre

Diagnostic associé Effectif Pourcentage

Aucun 77 59,2

Drépanocytose 23 17,7

FBH 16 12,3

SCAF 12 9,2

Pneumonie 2 1,5

Total 130 100

37

IV.1.3. Aspects Thérapeutiques et évolutifs

IV.1.3.1. Le traitement reçu avant hospitalisation

Tableau IV : Distribution des patients en fonction du traitement reçu avant l'hospitalisation

Effectif

Traitement (n=130) Pourcentage

Antipyrétiques 64 49,2

Quinine 37 28,5

Antibiotiques 24 18,5

Transfusion 10 7,7

ACT 7 5,4

Chloroquine 4 3,1

Aucun 31 23,8

Les antipyrétiques ont été le médicament le plus administré à nos patients avant l'hospitalisation (49,2%) suivis de la quinine (28,5%). Sept virgule sept pourcent ont été transfusés. Seulement 31 patients n'ont rien reçu comme traitement avant l'hospitalisation.

IV.1.3.2. Le traitement reçu pendant l'hospitalisation

Tableau V : Distribution des patients en fonction du traitement reçu pendant l'hospitalisation

Effectif

Traitement (n=130) Pourcentage

Transfusion 130 100

Quinine 103 79,2

Perfusion 97 74,6

Antipyrétiques 61 46,9

Antibiotiques 30 23,1

CTA 27 20,8

Des 130 patients, la totalité ont été transfusé et 103 soit 79,2% ont reçu de la quinine. Les ACT ont été administrés dans 20,8% des cas.

38

IV.1.3.3. L'évolution

17,7%

82,3%

Guérison Décès

Figure 7 : Cas répartis selon l'évolution Des 130 patients, nous avons enregistré 23 décès soit 17,7%.

39

IV.2. ETUDE ANALYTIQUE

IV.2.1. Mortalité et aspects sociodémographiques

Tableau VI : Mortalité et aspects sociodémographiques

Variable	Décès (n=23)		Guérison (n=107)		p
	n	%	n	%
Age <24 mois	14	23,0	47	77,0
					0,2123
=24 mois	9	13,0	60	87,0
Sexe Féminin	13	17,3	62	82,7
					0,9145
Masculin	10	18,2	45	81,8
Commune Lubumbashi	9	29,0	22	71,0
Kampemba	7	21,2	26	78,8
Annexe	4	9,1	40	90,9
					0,3037
Katuba	2	11,8	15	88,2
Kenya	1	25,0	3	75,0
Ruashi	0	0,0	1	100

Statistiquement, il ressort du tableau VI que tous les aspects sociodémographiques étudiés ne sont pas significativement associés à la mortalité chez les enfants atteints de paludisme grave forme anémique. (p?0,05)

Cliniquement, nous avons trouvé que les enfants âgés de moins de 24 mois, ceux de sexe masculin et ceux résidant dans la commune de Lubumbashi décédaient plus que ceux âgés de 24 mois ou plus, ceux de sexe féminin et ceux résidant dans d'autres communes.

S'agissant du mois d'admission, bien que nous ayons constaté des taux élevés au cours des mois d'août et d'octobre (33,3% chacun), l'analyse statistique ne montre aucune différence significative entre les différents mois de l'année comme nous le montre la figure 6.

40

100%

20%

30%

80%

50%

40%

90%

60%

10%

70%

0%

90

10

27,3

72,7

21,7

78,3 83,3

16,7

100

Mois d'admission

0

88,9

11,1

20

80

66,7

33,3

100

0

66,7

33,3

25

75

Décès

Guérison

85,7

14,3

X²=8,8 ; p=0,6341

Figure 8: Mortalité et mois d'admission

41

Il ressort de ce tableau que la mortalité n'était liée à aucun diagnostic qui était associé à l'anémie palustre.

IV.2.2. Mortalité et aspects cliniques

IV.2.2.1. Mortalité et signes cliniques

Tableau VII : Mortalité et signes cliniques
Variable	Décès (n=23)		Guérison (n=107)		p
	n	%	n	%
Fièvre
Présente	18	19,8	73	80,2	0,4825
Absente	5	12,8	34	87,2
Fatigue
Présente Absente	20 3	19,0 12,0	85 22	81,0 88,0	0,5636
Tachypnée
Présente Absente	21 2	18,1 14,3	95 12	81,9 85,7	1,0000
Pâleur
Présente Absente	20 3	18,5 13,6	88 19	81,5 86,4	0,7634
Ictère
Présente Absente	1 22	9,1 18,5	10 97	90,9 81,5	0,6878
Signe d'intolérance à l'anémie
Présent	19	20,4	74	79,6	0,3076
Absent	4	10,8	33	89,2

De tous les signes cliniques notés chez nos patients, aucun signe n'est significativement associé à la mortalité des enfants souffrant d'anémie sévère due au paludisme.

IV.2.2.2. Mortalité et diagnostic associé à l'anémie palustre Tableau VIII : Mortalité et diagnostic associé à l'anémie palustre

	Décès		Guérison		p
Diagnostic associé	n	%	n	%
Aucun	15	19,5	62	80,5	0,1146
Drépanocytose	6	26,1	17	73,9	0,0645
FBH	2	12,5	14	87,5	0,5249
Autres*	0	0	14	100	-
Total	23	17,7	107	82,3

FBH : fièvre bilieuse hémoglobinurique ; Autres : pneumonie et souffrance cérébrale aigue fébrile

42

IV.2.3. Mortalité et aspects thérapeutiques

IV.2.3.1. Mortalité et traitement reçu avant admission dans notre service Tableau IX : Mortalité et traitement reçu avant admission (dans notre service)

Variable	Décès (n=23)		Guérison (n=107)		p
	n	%	n	%
Antibiotiques
Oui	5	20,8	19	79,2
					0,8804
Non	18	17,0	88	83,0
Antipyrétiques Oui	13	20,3	51	79,7
					0,5884
Non	10	15,2	56	84,8
Transfusion Oui	1	10,0	9	90,0
					1,0000
Non	22	18,3	98	81,7
Quinine Oui	5	13,5	32	86,5
					0,5941
Non	18	19,4	75	80,6
Chloroquine Oui	1	25,0	3	75,0
					0,5456
Non	22	17,5	104	82,5
CTA
Oui	2	28,6	5	71,4
					0,6065
Non	21	17,1	102	82,9

CTA : combinaison thérapeutique à base d'artémisinine

De ce tableau IX, il ressort qu'aucun de traitements administrés à nos patients avant leur admission dans le service n'était associé statistiquement au décès lié au paludisme grave forme anémique (p>0,05). Cliniquement, nous constatons que les enfants qui n'ont pas reçu la transfusion et la quinine sont décédés plus que ceux qui les ont reçus (18,3% et 19,4% contre 10% et 13,5%) ; ensuite, les enfants ayant reçu la chloroquine, les CTA et les antibiotiques sont décédés plus que ceux qui ne les ont pas reçus (25%, 28,6% et 20,8% contre 17,5%, 17,1% et 17%).

43

IV.2.3.2. Mortalité et traitement reçu pendant l'hospitalisation Tableau X : Mortalité et traitement reçu pendant l'hospitalisation

Variable	Décès (n=23)		Guérison (n=107)		p
	n	%	n	%
Antibiotiques
Oui	3	10,0	27	90,0
					0,2799
Non	20	20,0	80	80,0
Antipyrétiques Oui	10	16,4	51	83,6
					0,8929
Non	13	18,8	56	81,2
Quinine Oui	16	15,5	87	84,5
					0,3289
Non	7	25,9	20	74,1
Perfusion glucosée Oui	14	14,4	83	85,6
					0,1598
Non	9	27,3	24	72,7
CTA
Oui	7	25,9	20	74,1
					0,3289
Non	16	15,5	87	84,5

CTA : combinaison thérapeutique à base d'Artémisinine

De ce tableau, nous constatons que les enfants qui n'ont pas reçu les antibiotiques, les antipyrétiques, la quinine et la perfusion glucosée sont décédés plus que ceux qui les ont reçus et en plus, les enfants qui ont reçu des CTA sont décédés plus que ceux qui ne les ont pas reçus ; mais l'analyse statistique ne montre pas de différence significative (p>0,05).

44

CHAPITRE V : DISCUSSION

Le paludisme grave forme anémique vient en première position devant toutes les autres formes de gravité du paludisme [30-32].

Selon Tchokoteu [33], la survenue plus fréquente de l'anémie grave au cours du paludisme parmi les enfants âgés de moins de 5 ans serait en rapport avec le faible niveau d'immunisation des sujets de cette tranche d'âge et l'association d'autres affections anémiantes telles que la malnutrition, les parasitoses intestinales et les hémoglobinopathies.

Commune de résidence

Malgré que toutes les communes soient touchées par cette maladie, nous constatons que la commune Annexe vient en tête avec 33,8% des cas (44/130) suivie des communes Kampemba et Lubumbashi avec respectivement 25,4% et 23,8%. Cette fréquence élevée pourrait s'expliquer par sa forte densité de la population et au fait que cette commune possède des centres de santé de référence qui a une moindre capacité d'accueil poussant ainsi les malades à venir se faire soigner dans notre milieu de travail.

Mois d'hospitalisation

Bien que l'accès palustre soit présent au courant de toute l'année dans notre milieu, nous remarquons que, dans notre série, des prévalences élevées ont été enregistré du mois de décembre jusqu'au mois de mai. Cette période correspond à la saison des pluies. Cette observation a été faite par plusieurs auteurs dans d'autres milieux d'Afrique où sévit le paludisme [30].

Age

L'âge moyen de nos patients est de 25,9#177;17,9 mois. Le plus jeune avait 2 mois et le plus âgé avait 59 mois. Notre moyenne est comparable à celles trouvées par Fendel [34] au Gabon en 2010, Dzeing-Ella [31] et Kouam-Kouam [35] qui notent des moyennes respectives de 27 mois, 25,5 mois (#177;19,2) et 23,1 mois (#177;13,5). En 2002, dans son étude menée au Nord du Ghana, Mockenhaupt [36] avait noté une moyenne d'âge de 21 mois.

Par contre, d'autres auteurs ont noté des moyennes inférieures à la nôtre tel est cas de Soulama [37] et de Malamba [38] qui rapportent respectivement des moyennes de 15,6 mois (#177;10,8) et de 14,4 mois.

45

46

47

Dans notre série, 46,9% des enfants avaient un âge est inférieur ou égal à 2 ans. Nos résultats sont comparables à ceux de Bassat [39] et de Dzeing-Ella [31] qui ont noté des taux respectifs de 58,1% et 68%.

Bouyou-Akotet [40], dans son étude réalisée en 2009 à Libreville (Gabon), affirme que le risque de développer une anémie au cours d'un paludisme grave est significativement plus élevé chez les enfants dont l'âge est inférieur ou égal à 2 ans. En 2008 à Kilifi (Kenya), Kai [41] avait un constat identique et confirme que la moyenne d'âge des enfants qui présentent un paludisme grave forme anémique se situe entre 12 et 36 mois.

Sexe

Nous avons observé une nette prédominance du sexe féminin avec 57,7% des cas. Le sexe ratio est de 1,36. Nos résultats contredisent ceux de plusieurs auteurs ont aussi trouvé un sexe ratio en faveur des garçons : une étude menée en 1998 à Antananarivo (Madagascar) par Raobijaona [42] relève un sexe ratio de 1,4. Chiabi [43] à Yaoundé (Cameroun) en 2004, Asse [44.] et Gebre [45] ont eu 1,2. Malamba en 2007 à Kampala (Ouganda) [38] ont trouvé 1,1. Enfin, Kouam-Kouam [35], Dzieng-Ella [31] et Tchoukoteu [33] enregistrent une légère prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,05.

Letoutourier, cité par Mutombo [30], pense que la concentration sérique des Ig M plus élevée chez la femme que chez l'homme donne à penser qu'une relation existerait entre le taux des Ig M d'un sujet et le nombre de chromosome X, ce qui permettrait à la fille (ou femme) de mieux résister à l'agression paludéenne que son homologue masculin ou tout au moins d'atténuer chez la fille (ou femme) la sévérité de la maladie ; car au cours de l'infestation de l'organisme par le Plasmodium falciparum, celle-ci stimule les lymphocytes B et il s'ensuit l'apparition des Ig M d'abord et puis des Ig G tributaires de l'immunité humorale.

Clinique

Dans notre série, plus de 4/5 de nos patients étaient pâles, tachypnéiques et asthéniques. La splénomégalie était présente dans 73% des cas à l'admission. La constatation significative dans notre série de la splénomégalie chez nos patients témoigne du caractère hémolytique d'origine paludéenne de ce trouble en l'absence d'une hémoglobinopathie, d'un trouble nutritionnel ou d'une autre cause chez nos malades. Dans la série de Gebre [32], la splénomégalie a été notée chez 50,4% des cas alors que dans celle de Tchoukoteu [33] elle a été notée dans 86% des cas.

En ce qui concerne la fièvre, Kouam-Kouam [35] note 96,6% de patients fébriles et Bassat [39] lui trouve 69,1%. Notre faible taux (70%) de patients fébriles pourrait s'expliquer par le fait que près de la moitié de cas (49,2%) avait pris un antipyrétique avant de venir en consultation.

Traitement avant

Notre étude rapporte que 37% des patients ont reçu un antipaludéen (quinine, dérivées d'arthémisinine, chloroquine) avant d'être admis à l'hôpital. Pour Tchokouteu [33], ce taux est de 27% des cas. Nos chiffres sont inférieurs à ceux trouvés par Kouam-Kouam [35] qui rapporte 79,7%.

Le manque d'amendement après cette administration du médicament est plus en rapport avec un sous-dosage des antipaludiques administrés souvent par des personnes peu informées sur le plan médical comme nous le constatons dans notre milieu.

Traitement pendant l'hospitalisation

Presque quatre patients sur cinq de nos patients (79,2%) était soumis sous un traitement fait de la quinine. Le paludisme grave à Plasmodium falciparum est une des grandes urgences thérapeutiques tropicales surtout chez l'enfant, du fait de la rapidité d'évolution. Parmi les produits schizonticides érythrocytaires indiqués dans le traitement des accès graves, la quinine reste le produit de référence. Dans le paludisme grave de l'enfant, la quinine intraveineuse reste le traitement de choix en France. Le volume apparent de distribution de la quinine est inférieur chez l'enfant à celui de l'adulte, mais son élimination est plus rapide de sorte que, aux posologies usuelles, la clairance systémique et les concentrations plasmatiques sont comparables chez l'enfant et chez l'adulte [46]. En l'absence d'étude pharmacocinétique chez le nouveau-né, le traitement repose sur la quinine aux mêmes posologies que chez l'enfant plus âgé. Le relais par voie orale est effectué selon l'état du patient par la quinine à la même posologie, ou bien par les dérivés d'Arthémisinine [47].

Evolution

L'anémie grave a provoqué le décès de 17,7% des patients de notre série. Nos résultats sont superposables à ceux de Sanou [48] qui rapporte 12,5% de décès. Raobijaona [42] trouvent dans sa série un taux de létalité proche au nôtre qui est 14,5%. Par contre, d'autres

auteurs rapportent des taux inférieurs au nôtre : 4,4% pour Bassat [39], 8,9% pour Dzeing-Ella [31] et 9% pour Malamba [38].

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'anémie grave est la forme de gravité la plus fréquente et responsable de la majorité des décès chez l'enfant [47].

48

CONCLUSION

A l'issue de notre étude sur le paludisme grave forme anémique menée à l' HGPR Jason Sendwe de janvier 2012 à Décembre 2013, les points saillants ci-après ont été retenus :

> Concernant le mois d'admission, le pic est observé au courant de mars (17,7%) ;

> La commune la plus touchée est la commune Annexe(33,8) ;

> L'Age moyen est de 25,9 #177; 17,9 mois ;

> Le sexe féminin est prédominant (57,7%) ;

> Les signes cliniques les plus présents sont la tachypnée (89,2%), la pâleur (83%), la

fatigue (80,8%), et la splénomégalie (73%).

> Les pathologies les plus souvent associées sont la drépanocytose (17,7%) et la FBH

(12,1%)

> La quinine est l'antipaludéen le plus administrés avant l'hospitalisation (28,5%) et

pendant l'hospitalisation (79,2%)

> L'évolution est marquée par le décès dans 17,7% ;

> Des facteurs de risque de décès étudiés nous montre que ni les paramètres

sociodémographiques, ni les paramètres cliniques, ni les aspects thérapeutiques ne

semblent avoir de l'influence sur l'évolution fatale des enfants âgés de moins de 5 ans

touchés par le paludisme grave forme anémique (p?0,05).

49

RECOMMANDATIONS

Au terme de cette étude nous proposons les recommandations suivantes respectivement :

AUX AUTORITES GOUVERNEMENTALES :

> De bien vouloir mettre en oeuvre et renforcer de façon systématique , équitable et efficace des programme nationaux pour la lutte contre le paludisme , la diffusion de

l'information , sensibilisation adaptée à notre pays ;

> D'intensifier la formation de tous les professionnels de santé et promouvoir l'éducation communautaire, y compris le conseil en santé ;

> Promouvoir une coopération internationale efficace dans la lutte contre le paludisme. > D'équiper les hôpitaux des matériels de laboratoire capables de diagnostiquer tôt le paludisme, d'assurer une bonne banque de sang ;

> De promouvoir la construction des structures de santé proche de la population.

AU PERSONNEL SOIGNANT :

> De mettre en oeuvre un circuit de suivi et de prise en charge urgente des enfants avec paludisme grave forme anémique.

> De bien vouloir respecter le schéma standard admis sur le plan national pour la meilleure prise en charge du paludisme grave forme anémique.

A LA POPULATION

> De consulter rapidement en cas de crise de paludisme

> D'éviter d'assurer une automédication devant tous signes plaidant en faveur du paludisme ou d'une anémie.

50

BIBLIOGRAPHIE

1. Médecine Tropicale (Marc Gentilini) 2^eme édition 1993

2. WHO. Diagnostic et prise en charge du paludisme grave à falciparum (WHO/ CDS/ CPE/ SMT/ 2000.4 Ré 1partie I) 2012.

3. WHO.Paludisme-diagnostic (Who/HTM/MAL/2006-1108

4. Larousse médical Ivuef 2003

5. Diagnostic et prise en charge du paludisme grave à plasmodium falciparum (Module II kin octobre 2001) Programme national de lutte contre le paludisme

6. Parasitologie et mycologie (E.Condolfi, D. Fillisetti, V.Lescher-BRV, O. Villard, j. Waller) université Louis Pasteur de Strasbourg institut parasitologique et de pathologie tropicale 2007

7. http://www.dpd.cdc.gov/dpdx consulté le 3 Janvier 2015

8. Denis M. et Mouchet j .paludisme, université francophonies, paris, 1991

9. Rbijoana H. Randrianotahina C. et Razana Mparany, Le paludisme grave de l'enfant observé au service de pédiatrie du centre hospitalier de Befetalanana à Antananarivo (Madagascar) en 1996-1998

10. J. Koko, D. Dufillot, A.M. Zima-ebeyard, TH Duongo ? aspects cliniques et approche épidémiologique du paludisme de l'enfant à Libreville, Gabon ? médecine d'Afrique noire 1999.

11. WHO. Severe falciparum malaria. Trans R soc Trop Med Hyg 2000; 94 suppl: 1-90.

12. WHITE et al, 1987 ; KAWONG et al, 1990

13. WHO, 2000, SP/LF, 1999

14. Waller et al, 1995 ; IMBERT et al, 1999

15. SPILF et al 1999

16. WHO, 2004

17. WHO, 2000

18. MARCHK et al, 1995

19. GENDRELD et al, 1984 ; WATTANAGOONY et al, 1994

20. GENDREL et al, 1984 ; AKPEDEGO et al 1993 ; NEWTON R et al, 2000

21. SPILF, 1999

22. Lanckriet C. bureau j. cap de vielle H. Gody j.C, Olivier siopathis R.M ? morbidité et mortalité dans le service de pédiatrie a Blanqui au cours de l'année 1990" en pédiatrie (paris) 1992, pp39, 125-130.

23.

51

Diagnostic et prise en charge du paludisme grave à plasmodium falciparum (OMS juin 2002)

24. Antoine bourillon et al 5^eme éd .pg 373 ; tableau 16.1 ; 376 ; 377 ;

25. M.balaka ekwalanga PhD, cours de biologie clinique, U552 INSERM-IMEA, unité de recherches Antiviral, Hôpital BICHAT : 38, rue H.HUCHARD.75018, paris France ;

26. Gentilini Marc et al, Médecine tropical, Flammarion, 4eme éd paris, 1986, pg 583 ;

27. Yaba cours d'hématologie université de Lubumbashi troisième doctorat 2011-2012 inédit gp 6 ;

28. http://www.Mémoire online L'utilité des analyses médicales pour le diagnostic des anémies 2010 par Djamel AICHE ; lue le 17/03/2011.

29. http://pro.msd-france.com/secure/html/manuel_merc/11hema2.tml lue le 26/01/2015 15:15:32 ;

30. http//www.Google repli. Net-page principal-coeur, le sang et la circulation. Lue le 22/02/2015 ;

31. Mutombo MA, Mukuku O, Kabuya MS, Lubala T, Bugeme M, Ilunga PM, Mubinda KP, Mutombo KA, Luboya NO. Paludisme grave et malnutrition sévère chez l'enfant de 6 à 59 mois. Rev. méd. Gd. Lacs 2013; 2 (3): 416-424.

32. Dzeing-Ella, Nze-Obiang PC, Tchoua R, Planche T, Mboza B, Mbounja M, Muller-Römer U, Jarvis J, Kendjo E, Ngou-Milama E, Kremsner PG, Krishna S, Kombila M. Sévère falciparum malaria in Gabonese children: clinical and laboratory features. Malaria Journal 2005, 4:1-8.

33. Gebre B, Negash Y. Severe malaria among children in Gambella, western Ethiopia. Ethiop J Health Dev. 2002; 16 (1): 61-70.

34. Tchokoteu PF, Bitchong-Ekono C, Tietche F, Tapko JB, Ekobo AS, Douala-Mouteng V, Moukoudi A, Ali A, Juimo AG, Mbede J, Nkoulou H. Les formes graves du paludisme de l'enfant dans un service de pédiatrie générale à Yaoundé, Cameroun. Bull Soc Pathol Exot 2005.

35. Fendel R, Brandts C, Rudat A, Kreidenweiss A, Steur C, Appelmann I, Ruehe B, Schröder P, Berdel We, Kremsner Pg, Mordmüller B. Hemolysis Is Associated with Low Reticulocyte Production Index and Predicts Blood Transfusion in Severe Malarial Anemia. Plos One 2010; 5(4): 1-8.

36.

52

Kouam-Kouam CM, Abena-Obama MT, Forlack EA, Beyeme-Owono M, Manga E, Mbede J, Etame E. Prise en charge pré-hospitalière de l'accès palustre grave de l'enfant âgé de 6 à 59 mois. Med Afr Noire 2004; 51 (1): 15-22.

37. Mockenhaupt FP, Ehrhardt S, Burkhardt J, Bosomtwe SY, Laryea S, Anemana SD, Otchwemah RN, Cramer JP, Dietz E, Gellert S, Bienzle U. Manifestation and outcome of severe malaria in children in Northern Ghana. Am J Trop Med Hyg 71(2): 2004, 167À172

38. Soulama I, Sawadogo M, Nebie I, Diarra A, Tiono AB, Konate A, Sirima SB. Diversité génétique de Plasmodium falciparum et pathogénie de l'anémie palustre sévère chez des enfants de moins de 5 ans de la province du Boulgou, Burkina Faso. Bull Soc Pathol Exot 2006; 99 (3): 166-170.

39. Malamba S, Hladik W, Reingold A, Banage F, McFarland W, Rutherford G, Mimbe D, Nzaro E, Downing R, Mermin J. The effect of HIV on morbidity and mortality in children with severe malarial anemia. Malaria Journal 2007; 6:143-150.

40. Nhacolo A, Macete E, Mandomando I, Aponte JJ, Menéndez C, Alonso PL. Malaria in rural Mozambique. Part II: children admitted to hospital. Malaria Journal 2008, 7:37-50.

41. Bouyou-Akotet MK, Dzeing-Ella A, Kendjo E, Etoughe D, Ngoungou EB, Planche T, Koko J, Kombila M. Impact of Plasmodium falciparum infection on the frequency of moderate to severe anemia in children below 10 years of age in Gabon. Malaria Journal 2009, 8:166-174.

42. Kai OK, Roberts DJ. The pathophysiology of malarial anemia: where have all the red cells gone? BMC Médicine 2008, 6:24-27.

43. Raobijaona H, Randrianotahina CH, Razanamparany M. Le paludisme grave de l'enfant observé au Service de Pédiatrie du Centre Hospitalier de Befelatanana à Antananarivo(Madagascar) en 1996-1998. Arch. Insti Pasteur Madagascar 2000; 66 (1&2) : 23-25.

44. Chiabi A, Tchokoteu PF, Toupouri A, Mbeng Tb, Wefuan J. The clinical spectrum of severe malaria in children in the east provincial hospital of Bertoua, Cameroon. Bull Soc Path Ex 2004 ; 97 (4):239-243.

45. Asse KV, Brouhy O, PLO KJ. Paludisme grave de l'enfant au centre hospitalier universitaire (CHU) de Bouaké en République de Côte d'Ivoire. Arch Ped 2003; 10 (1): 62.

46.

53

Gebre B, Negash Y. Severe malaria among children in Gambella, western Ethiopia. Ethiop J Health Dev. 2002; 16 (1): 61-70.

47. Debord T, Imbert P, Saïssy JM, Roué R. Conduite pratique du traitement antiparasitaire d'une forme grave de paludisme à Plasmodium falciparum. Med Mal Infect 1999; 29 (3) : 356-371.

48. Imbert P, Gendrel D. Traitement du paludisme chez l'enfant : paludisme grave. Med Trop 2002; 62 : 657-664.

49. Sanou I, Pare J, Traore S, Modiano D, Kam KL, Kabore J, Lamizana L, Sawadogo SA, Guiguemde TR. Formes cliniques du paludisme grave en milieu hospitalier pédiatrique à Ouagadougou. Cahiers Santé 1997; 7 : 13-17.