Memoire Online - Devenir à moyen et long terme des 50 enfants cardiaques tchadiens operes par la chaà®ne de l'espoir de 2003 à 2012

Devenir à moyen et long terme des 50 enfants cardiaques Tchadiens opérés par la chaîne de l'espoir de 2003 à 2012

Président :....................................................................................

Membres.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Devenir à moyen et long terme des 50 enfants cardiaques Tchadiens opérés par la Chaîne de l'Espoir de 2003 à 2012

SOMMAIRE

MEDECINE
Nom et prénoms	Matière enseignée	Ville / Pays
Pr Jean-Philippe Lesbre	Cardiologie	Amiens (France)
Pr Madeleine Ngandeu	Rhumatologie	Yaoundé (Cameroun)
Pr Georges Halabi	Endocrinologie	Beyrouth (Liban)
Pr Christophe Strady	Maladies infectieuses	Reims (France)
Dr Fady Haddad	Médecine interne	Beyrouth (Liban)
Dr George Khayat	Pneumologie	Beyrouth (Liban)
Dr Sami Richa	Psychiatrie	Beyrouth (Liban)
Dr Frederic Machai	Maladies infectieuses	Paris (France)
Dr Paul Desjacques	Neurologie	Genève (Suisse)
Dr Antoine Petit	Dermatologie	Paris (France)
Dr Xavier Cuevas	Néphrologie	Barcelone (Espagne)
Dr Maximo Mariotti	Pathologie générale	Milan (Italie)
Dr Ndeïta Kondji	Gastro-entérologie	N'Djamena (Tchad)
Dr Ngaryass Alphonse	Psychologie du malade	N'Djamena (Tchad)

GYNECO - OBSTETRIQUE ET PEDIATRIE
Nom et prénoms	Matière enseignée	Ville / Pays
Pr Carlo Akatcherian	Pédiatrie	Beyrouth
Dr Chantal Harb	Pédiatrie	Beyrouth (Liban)
Dr Lluis Marcet	Gynéco-obstétrique	Barcelone (Espagne)
Dr Mahamat Koyalta	Gynéco-obstétrique	N'Djamena (Tchad)
CHIRURGIE
Nom et prénoms	Matière enseignée	Ville / Pays
Pr Pierre Farah	Pathologies chirurgicales	N'Djamena (Tchad)
Pr Khalil Kharrat	Orthopédie	Beyrouth (Liban)
Pr Alain Le Duc	Urologie	Paris (France)
Dr Claudia Moscheni	Anatomie	Milan (Italie)
Dr Nadim Ayoub	Urologie	Beyrouth (Liban)
Dr Viscasillas	O.R.L	Barcelone (Espagne)
Dr Marc Garcia D'elias	Orthopédie	Barcelone (Espagne)
Dr Arnaud Geffroy	Anesthésie - réanimation	Paris (France)
Dr Patrick Baz	Ophtalmologie	Beyrouth (Liban)
Dr Rimtebaye Kimassoum	Anatomie uro-génitale	N'Djamena (Tchad)
SCIENCES BIOMEDICALES
Nom et prénoms	Matière enseignée	Ville / Pays
Pr AlbertoClivio	Immunologie	Milan (Italie)
Pr Ricardo Feshe	Physiologie	Milan (Italie)
Pr Ricardo Feshe	Neurophysiologie	Milan (Italie)
Pr Antonio Siccardi	Génétique	Milan (Italie)
Pr Antonio Siccardi	Virologie	Milan (Italie)
Pr Laurent Andreoletti	Virologie	Reims (France)
Pr Chalbi Belkahia	Pharmacologie générale	Tunis (Tunisie)
Pr Chalbi Belkahia	Pharmacologie spéciale	Tunis (Tunisie)
Pr Manuel Mark	Embryologie générale	Strasbourg (France)
Pr Manuel Mark	Embryologie spéciale	Strasbourg (France)
Pr Gerard Abadjian	Anatomie pathologique	Beyrouth (Liban)
Pr Giovanna Viale	Biologie cellulaire	Milan (Italie)
Pr Brahim Boy Otchom	Biochimie clinique	N'Djamena (Tchad)
Pr Ngarkodje Ngarasta	Math - statistiques	N'Djamena (Tchad)
Dr Claudia Khayat	Hématologie	Beyrouth (Liban)
Dr Fady Nasr	Hématologie	Beyrouth (Liban)
Pr Mauro Bruguani	Biochimie générale	Milan (Italie)
Dr Mbainodji Lodoum	Biochimie métabolique	N'Djamena (Tchad)
Pr Mauro Bruguani	Nutrition	Milan (Italie)
Dr Virgilio Cruccu	Microbiologie	Milan (Italie)
Pr Agostino Riva	Bactériologie	Milan (Italie)
Dr Pierre Manivit	Radiologie	France
Dr Virgilio Crucu	Parasitologie	Milan (Italie)
Dr Nanga Marcel	Mathématiques	N'Djamena (Tchad)
M. Joseph Baruthio	Biophysique	Strasbourg (France)
SANTE PUBLIQUE
Nom et prénoms	Matière enseignée	Ville / Pays
Pr Fréderic Deschamps	Médecine du travail	Reims (France)
Pr Bernard Proust	Médecine légale	Rouen (France)
Pr François Kohler	Epidémiologie	Nancy (France)
Dr Othingué Nadjitolna	Epidémiologie	N'Djamena (Tchad)
Dr Sani Charles	Santé publique	N'Djamena (Tchad)
Dr Riad Sarkis	Méthodologie recherche	Beyrouth (Liban)

- A Dieu Tout Puissant : pour sa miséricorde et sa clémence, et pour m'avoir soutenu durant cette longue période.

- A ma « feu » maman, bien aimée, qui pour la première fois m'a montré le chemin de la réussite par l'école. Trouve à travers ce modeste travail toute mon affection et mon amour.

- A mon « feu » père pour le soutien au cours de mon cursus scolaire. Que ce travail soit le témoignage de tes efforts pour mon éducation.

- A mes grandes soeurs défuntes (Mané, Lata et Modjirangal), mes frères (Tanguy et Roadoum) et mes soeurs (Madjibeye et Linda) pour les moments de vicissitudes passés ensemble;

- A mes oncles paternels et maternels, respectivement, Dr Madjiadoum Ngonkanyngayo, Dr Simon Madengar et le défunt Maire Bérémadji Madengar Marc pour leurs conseils et soutiens dans mes études;

- A toute ma famille paternelle et maternelle (tantes, oncles et cousins) pour votre attention à mon égard;

- A toute la famille Nadjaldongar pour cette bonne relation familiale entretenue avec moi depuis mon enfance ;

- Au Père Angelo Ghérardi d'avoir crée cette institution au service des soins des malades ;

- Au Docteur Mario Ubach et sa femme Isabel d'avoir été à l'origine de fonds pour mes études médicales ;

- A mes parrains Espagnols pour leur gratitude à financer mes études médicales ;

- A Monsieur le président de l'A.T.C.P (Association Tchadienne pour la Communauté et le Progrès), Me ISSA NGARMBASSA pour son souci à propos des malades et sa lutte pour la cause des étudiants. Qu'il trouve à travers ce travail l'expression de notre profonde gratitude.

- A toute l'équipe médicale et para médicale du CHU « Le Bon Samaritain » et de l'Hôpital de District de Goundi que j'ai côtoyé durant mon cursus universitaire;

- A la Chaine de l'Espoir d'avoir créé cette institution de bienfaisance salvatrice des enfants cardiaques démunis ;

- A Nafissa pour son affection et toute son attention à mon égard, et à qui j'exhorte de faire plus que moi.

- A tous ceux qui nous ont précocement quitté, que Dieu le Tout Puissant Allah vous accueille dans sa grâce.

- Pour ceux qui m'ont donné le meilleur d'eux-mêmes et qui m'ont éveillé aux valeurs sociales ;

- Pour ceux qui, patiemment ont guidé mes pas balbutiants dans la quête du savoir et dans l'appropriation des connaissances qui enrichissent ce travail ;

- Pour ceux qui m'ont accepté avec mes insuffisances ou qui se sont accommodés à mes exigences ;

- Enfin pour ceux qui par leurs conseils, leur soutien autant moral que matériel ont permis que ce travail voie le jour et s'élabore.

- Pendant que j'exprime à ces hommes et à ces femmes de qualité ma sympathie et ma reconnaissance émue, mes pensées vont à l'endroit de ceux mes proches rappelés à l'omniscient et dont le souvenir continue à m'inspirer sur la voie de l'effort.

- De toute l'équipe professorale (Italienne, Espagnole, Française, Libanaise, Suisse, Tchadienne, Camerounaise et Tunisienne) : merci pour tout le savoir que j'ai hérité de vous.

- Du Doyen de la faculté, Professeur Pierre Farah : votre disponibilité, votre convivialité et le désir de nous faire apprendre me marquent.

- De mon Directeur de Thèse Professeur Jean Philippe Lesbre : les mots me manquent pour exprimer mes sentiments. Cher Maître, c'est un privilège pour nous d'être parmi vos élèves. Votre compétence et la qualité de votre enseignement, font de vous un maître de référence. Tout ce travail est votre oeuvre. Vous m'avez initié et vous m'avez donné l'enthousiasme de la recherche scientifique et la connaissance dans le domaine de la cardiologie par le suivi des malades cardiaques. Recevez ici l'expression de mes sentiments les distingués.

- Du Docteur Serge Boey : homme simple et ouvert, je vous remercie pour l'ajustement de ce travail de thèse et mon initiation à l'échocardiographie m'ayant permis de diagnostiquer les pathologies cardiaques opérables ;

- Du Professeur Brahim Boy Otchom : Mon cher maître cela ne surprend guère ceux qui ont le privilège de vous côtoyer. Votre rigueur scientifique, votre amour du travail illustrent vos qualités d'homme de science. C'est l'occasion de vous exprimer mes sincères remerciements.

- Du Docteur Fatimé Hadjé Ngoua, au Tchad, et Nicole Ardaillou, en France, pour leur collaboration et leur facilitation quant à l'accès aux dossiers permettant l'acheminement de ce travail de thèse ;

- De mes condisciples et cadets de l'université : nous avons connu des bons moments et ceux durs. Que cette flamme d'amitié initiale

Tableau III: Aberrations chromosomiques correspondant aux cardiopathies congénitales.........................................................11

Tableau IV: Représentation de syndrome associé aux cardiopathies et leur localisation chromosomique...................................................12

Tableau V: cardiopathies secondaires à une pathologie ou un traitement maternel..................................................................................13

Tableau VI: Cardiopathies rhumatismales revues et non revues en post opératoire..............................................................................45

Tableau VII: Cardiopathies congénitales revues et non revues en post opératoire..............................................................................45

Tableau VIII : signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour IM et MM rhumatismales et revus..............................46

Tableau IX: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour IA rhumatismale et revus...................................................47

Tableau X: Les résultats imparfaits de la plastie mitrale....................47

Tableau XI : Mécanisme des IM et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec IM résiduelle significative après plastie mitrale.........48

Tableau XII : Caractéristiques cliniques et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec sténose mitrale après plastie mitrale pour IM....49

Tableau XIII: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour RM rhumatismale et revus....................................................50

Tableau XIV: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour valvulopathies congénitales (3 IM, 1 IA) et revus.....................50

Tableau XV: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour cardiopathies congénitales (shunt et tétralogie de Fallot) et revus.51

Tableau XVIII: Résultats des patients opérés pour maladie mitrale (IM + RM)........................................................................................57

Tableau XX: Répartition des patients traités pour IT........................58

Tableau XXI: Répartition des patients selon les résultats de plastie d'IT................59

Tableau XXII: Répartition des patients selon le degré de persistance de fuite tricuspide après plastie......................................................59

Tableau XXIII: Analyse des caractéristiques cliniques préopératoire et types d'anneau utilisé chez les patients présentant une IT mineure après plastie...........................................................................60

Tableau XXV: Gestes et résultats opératoires immédiats des perdus de vue.......................................................................................63

Tableau XXVI: Répartition des patients opérés et décédés en fonction d'intervalle et de cause du décès................................................64

Figure 1: Anatomie du coeur : coupe horizontale des quatre cavités et gros vaisseaux...........................................................................7

Figure 2: ECG : représentation schématique et phases de contraction cardiaque.................................................................................9

Figure 4 : Représentation schématique d'un stabilisateur mécanique fixé sur un écarteur sternal (Octopus., Medtronic Inc)...........................22

Figure 8: Distribution des patients selon le sexe et par tranche d'âge.......................................................................................41

Figure 9 : Nombre de patients opérés par an...................................42

Figure 10 : Répartition des patients selon l'étiologie........................42

Figure 11 : Répartition des patients avec cardiopathies rhumatismales et atteinte des valves ayant nécessité un geste opératoire..................43

Figure 12 : Répartition des patients selon les cardiopathies congénitales opérées.................................................................................44

Figure 14 : Plasties valvulaires des valvulopathies rhumatismales opérées et revus.....................................................................51

Figure 15: Répartition des différents types d'anneau dans les plasties mitrales.................................................................................52

Figure 16 : Numéro d'anneau Carpentier Edwards utilisé dans les plasties mitrales .....................................................................52

Figure 17 : Répartition des différents types d'anneau dans les plasties tricuspides...............................................................................53

Figure 18 : Numéro d'anneau de Carpentier Edwards dans les plasties tricuspides...............................................................................53

Figure 19 : Type de prothèses dans les remplacements valvulaires (valves aortique et mitrale).........................................................54

Figure 20 : Répartition des patients selon les intervalles de consultation après l'opération........................................................................54

Figure 21: Répartition des patients selon le nombre de consultation après l'opération .....................................................................55

Figure 22 : Répartition des patients selon les résultats d'IM opérés et revus en postopératoire..............................................................55

RESUME

Introduction: Les pathologies cardiovasculaires, de nos jours, affectent toutes les classes sociales du monde entier. Sur les 57 millions de décès survenus dans le monde en 2008, selon les estimations, 36 millions (63 %) étaient dus à des maladies non transmissibles dont 17 millions par maladies cardiovasculaires. Les cardiopathies valvulaires sévissent pour la plupart dans les pays, tels que l'Afrique Sub-saharienne, l'Asie du sud-est, le Pacifique et les populations indigènes de l'Australie et la Nouvelle Zélande. Elles sont causées le plus souvent par le rhumatisme articulaire aigu (RAA), avec atteinte de l'endocarde valvulaire et sous valvulaire résultant de l'inflammation et des lésions cicatricielles du RAA. Le but de cette étude est de contribuer à l'amélioration de la prise en charge des cardiopathies des enfants.

Matériels et méthodes: il s'agit d'une étude rétrospective et prospective réalisée dans l'Hôpital Général de Référence Nationale et le Centre Hospitalier Universitaire Bon Samaritain de N'Djaména au Tchad. Il a été retenu 50 patients sur la base des dossiers, comportant une observation médicale et un compte rendu opératoire. Les moyens d'évaluation utilisés ont été cliniques, radiologiques, électro cardiographiques, écho cardiographiques et biologiques.

Résultats: Il y avait 31 (62%) filles et 19 (38%) garçons, âgés en moyenne de 10,68 ans (extrêmes : 1 et 17 ans). La chirurgie a concerné 38 malades ayant présenté une cardiopathie rhumatismale (76%), 12 une cardiopathie congénitale (24%). La cardiopathie rhumatismale était : mitrale (n=37), aortique (n=10) et tricuspide (n=7). La cardiopathie congénitale était une tétralogie de Fallot (n=4), une communication inter-ventriculaire (n=2), une insuffisance mitrale congénitale (n=3), une cardiomyopathie obstructive du ventricule droit (n=1), une communication inter-auriculaire associée à une communication inter-auriculaire (n=1), une insuffisance mitrale associée à une insuffisance aortique (n=1). Des 50 patients opérés, 38 sont revus et évalués après l'opération. Les actes chirurgicaux pour les valvulopathies rhumatismales revues ont consisté en : 29 plasties (21 mitrale, 6 tricuspide et 2 aortique) ; 9 remplacements valvulaires (5 aortique et 4 mitral) et deux commissurotomies. En outre ont été réalisées pour les cardiopathies congénitales (communication interauriculaire, communication inter ventriculaire, tétralogie de Fallot) 9 cures radicales et 4 plasties pour les valvulopathies congénitales (3 insuffisances mitrales et une insuffisance aortique). Des 50 patients opérés : 38 cas ont été évalués, 23 avec des résultats satisfaisants, 6 cas à surveiller, 8 en attente de réintervention, 8 patients perdus de vue, et la létalité était de 14% (7 cas sur 50) pour l'ensemble des opérés.

Conclusion: La prise en charge chirurgicale des affections cardiaques est un problème majeur en raison des difficultés de suivi. La plastie apparait comme l'option de choix pour l'insuffisance mitrale, mais ne doit pas être réalisée très tôt chez les enfants en croissance au risque d'une sténose, elle est par contre à discuter pour la valve aortique sans indication justifiée.

Introduction: Heart diseases affect the whole world now. Among 57 millions of persons dead in 2008, according estimation, 36 millions (63%) were from non transmissible disease of which 17 million by the heart diseases. Valvular heart diseases most of the time act severely in areas like, sub-Saharan Africa, south-east Asia, Pacific and native populations of Australia and New Zeland. It is caused the most of the time by the rheumatic acute fever, with nuisance of endocardium's valvular and beneath valvular apparatus resulting of inflammation and scared lesion. The aim of this study is a contribution to the improvement in management of children's heart disease.

Materials and methods: A retrospective and prospective study was conducted in National Reference General Hospital and University Hospital center of Bon Samaritain in N'Djamena. We selected 50 patients on the basis of records containing medical observation and reporting procedures of patients operated from 2003 to 2012. Clinical, radiological, electrocardiographic, echocardiographic, and biological assessment tools were used.

Results: There were 31 girls (62%) and 19 boys (38%), mean age of 10,68 (range: 1 to 17). The surgery involved 38 patients presented with rheumatic heart disease (76%), 12 patients presented with congenital heart disease (24%). Rheumatic heart disease was: mitral (n=37), aortic (n=10) and tricuspid (n=7). Congenital heart disease was a tetralogy of Fallot (n=4), a ventricular sept defect (n=3), a mitral regurgitation (n=2), an obstuctive cardiomyopahy of right ventricle (n=1), a ventricular sept defect associated with patient atrial sept defect (n=1), a mitral regurgitation associated with aortic regurgitation (n=1). Among 50 patients operated, 38 were re-examined after operation. The surgery of rheumatic heart disease involved: 29 plasties (21 mitral valves, 6 tricuspid valves, and 2 aortic valves); 9 valves replacements (5 aortic valves and 4 mitral valves); and 2 commissurotomies for mitral valve. In addition, were performed a radical cure for the congenital heart disease (ventricular sept defect, atrial sept defect and tetralogy of Fallot), and 4 plasties for other congenital heart disease (3 mitral regurgitation and 1 aortic regurgitation). From 50 patients operated : 38 were re-examined, 23 patients get successful results, 6 patients to follow, 8 were awaiting for second operation, 8 patients were lost sight of, and the mortality rate was 14% for all operated from the heart.

Conclusion: The surgical management of heart disease remains a major concern because of following up difficulties. Plasty appear like the best choice for mitral regurgitation, but must not be performed early for young patient in growing at risk of mitral stenosis, on the other hand plasty is debated without justified indication for aortic regurgitation.

Les pathologies cardiovasculaires, de nos jours, affectent toutes les classes sociales du monde entier. Sur les 57 millions de décès survenus dans le monde en 2008, selon les estimations, 36 millions (63 %) étaient dus à des maladies non transmissibles dont 17 millions par maladies cardiovasculaires [1,2]. D'après les projections, le nombre annuel de décès par maladie cardiovasculaire devrait passer de 17 millions en 2008 à 25 millions en 2030 [2].

Les cardiopathies valvulaires et congénitales sont une cause fréquente de mortalité dans les pays en voie de développement.

Selon l'OMS, au moins 15,6 millions de personnes ont une valvulopathie rhumatismale (VR) [3]. Des 500.000 personnes qui développent le rhumatismale articulaire aigu (RAA) chaque année, presque la moitié développe une cardite.

Les cardiopathies valvulaires sévissent pour la plupart dans les pays, tels que l'Afrique Sub-saharienne, l'Asie du sud-est, le Pacifique et les populations indigènes de l'Australie et la Nouvelle Zélande [4]. Elles sont causées le plus souvent par le rhumatisme articulaire aigu (RAA), avec atteinte de l'endocarde valvulaire et sous valvulaire résultant de l'inflammation et des lésions cicatricielles du RAA. Cette maladie causée par une bactérie Gram positif, le streptocoque, commence habituellement par une angine ou une amygdalite. L'angine à Streptocoque A atteint préférentiellement l'enfant de 5 à 15 ans. Le risque de RAA chez les enfants d'âge scolaire vivant en milieu défavorisé est de 0,2 à 0,5% par an, et la prévalence des valvulopathies rhumatismales de 2% ou plus (étude chez les aborigènes du Nord de l'Australie) [5].

Diverses études montrent que la prévalence des cardiopathies rhumatismales varie de 15 à 20 cas pour 1000 [6].

La cardiopathie congénitale représente plus d'un tiers (1/3) de toutes les pathologies congénitales chez les nouveau-nés [7, 8, 9].

Il y a une pénurie aigüe de centre de chirurgie cardio-thoracique dans les pays du tiers monde. Pénurie à laquelle se surajoutent les difficultés d'accessibilité de ces centres.

Les centres de chirurgie cardiaque pédiatrique en Afrique et même dans le Maghreb sont rares pour ne pas dire inexistants.

Par manque de centre de chirurgie cardiaque, en cas de pathologies cardiovasculaires opérables chez les enfants, les patients sont adressés à la Chaine de l'Espoir en France.

Nous nous sommes intéressés dans cette étude à décrire l'évaluation clinique et paraclinique des enfants retenus et opérés par la Chaîne de l'Espoir de 2003 à 2012.

· Contribuer à l'amélioration de la prise en charge des cardiopathies des enfants.

· Evaluer les résultats de la chirurgie cardiaque en fonction de l'étiologie et du type d'intervention.

I-GENERALITES

I-1-INTRODUCTION GENERALE

La chirurgie peut être définie, de façon étymologique, comme la pratique du soin par l'usage des mains. Cette discipline de la médecine a longtemps été freinée dans son développement par trois facteurs : les connaissances limitées en anatomie, les infections post-opératoires, et la douleur. L'amélioration des connaissances sur le corps humain, les découvertes sur les microbes et l'anesthésie (deuxième moitié du XIXe siècle) ont permis aux chirurgiens de perfectionner leur art. Les améliorations techniques considérables et les réflexions profondes sur les protocoles opératoires ont permis une progression fulgurante pendant le XXe siècle.

Parmi les différentes spécialités chirurgicales, la chirurgie cardiaque permet de traiter les affections du coeur et des gros vaisseaux thoraciques. Pour les pionniers en chirurgie du coeur, opérer cet organe ou même le voir battre dans la poitrine d'un homme vivant relevait de la pure fiction. Malgré quelques tentatives désespérées au début du XIXe siècle, la première intervention sur cet organe n'a eu lieu qu'en 1896 : réalisation d'une suture à coeur battant pour fermer une plaie du ventricule droit. Cependant, il faut attendre les années 1950 et l'apparition de la machine coeur-poumon pour permettre à la spécialité de s'épanouir complètement.

La fin du XX^e siècle a apporté une nouvelle révolution dans le domaine chirurgical avec l'apparition de nouvelles technologies dans le milieu hospitalier. Outre l'avènement des techniques d'imagerie médicale, l'assistance par ordinateur offre des possibilités d'amélioration de l'acte chirurgical en apportant une assistance aux chirurgiens à la fois en pré- et en per-opératoire (diagnostic, planification des interventions, réalité augmentée pendant l'opération). L'introduction des systèmes robotiques au sein des blocs opératoires lors de ces 20 dernières années ouvre de nouvelles perspectives pour les différentes spécialités, en particulier pour la chirurgie cardiaque à coeur battant. D'après un séminaire de l'International Cardiac Surgery en 2002 [10] sur la chirurgie cardiovasculaire et thoracique à propos de l'estimation globale sur la chirurgie cardio-thoracique on a :

· 93% de non accessibilité à la chirurgie cardiaque en dehors de l'Amérique du Nord, l'Europe et l'Australie,

I-2-1. Le coeur : anatomie et fonctionnement

Le coeur est un organe creux et musculaire qui assure la circulation du sang en pompant le sang par des contractions rythmiques vers les vaisseaux sanguins et les cavités du corps.

Il consiste en quatre chambres, appelées cavités cardiaques : les atria ou oreillettes en haut, et les ventricules en bas (figure 1). Un mur musculaire épais, le septum, divise l'atrium et le ventricule gauche de l'atrium et du ventricule droit, évitant le passage de sang entre les deux moitiés du coeur. Des valves assurent le passage unidirectionnel du sang depuis les oreillettes vers les ventricules puis vers les gros vaisseaux (aorte et artères pulmonaires). La fonction de pompage est assurée par les ventricules qui éjectent le sang vers le corps (ventricule gauche) ou vers les poumons (ventricule droit). Leurs parois sont plus épaisses que celles des oreillettes, et la contraction des ventricules est plus importante pour assurer la distribution du sang alors que la contraction des oreillettes contribue seulement à vider complètement ces cavités. Le ventricule gauche est bien plus massif que le droit parce qu'il doit fournir une pression considérable pour forcer le sang à traverser tout le corps contre la pression corporelle.

La paroi du coeur est composée de muscles qui, à la différence des muscles squelettiques, ne se fatiguent pas. Elle consiste en trois couches distinctes. La première est l'épicarde qui se compose d'une couche de cellules épithéliales et de tissu conjonctif. La deuxième est le myocarde ou muscle cardiaque. A l'intérieur se trouve l'endocarde, une couche additionnelle de cellules épithéliales et de tissu conjonctif. Le coeur a besoin pour fonctionner d'une quantité importante de sang, distribuée par les artères coronaires gauche et droite issues des embranchements de l'aorte.

Fig. 1: Anatomie du coeur : coupe horizontale des quatre cavités et gros vaisseaux

Le coeur a un rythme au repos de 50 (sportif pratiquant une activité endurante) à 80 battements par minute. Pendant un effort, la fréquence cardiaque théorique est 220 moins l'âge de la personne. Chaque battement du coeur entraîne une séquence d'événements dont la succession est appelée révolution cardiaque. Celle-ci consiste en trois étapes majeures :

a)la systole auriculaire ou atriale : après le remplissage passif des oreillettes droite et gauche grâce aux veines caves et pulmonaires, ces deux cavités se contractent et éjectent le sang accumulé vers les ventricules (remplissage actif).

b)la systole ventriculaire : c'est la contraction des ventricules, expulsant le sang vers le système circulatoire. Sous la pression sanguine, les valves auriculo-ventriculaires entre les oreillettes et les ventricules se ferment (valve mitrale à gauche et valve tricuspide à droite), ceci afin d'empêcher un reflux du sang vers les oreillettes. Une fois le sang expulsé, les deux valves sigmoïdes (la valve pulmonaire à droite et la valve aortique à gauche) se ferment. Ainsi le reflux vers les ventricules est empêché. Pendant cette systole, les oreillettes maintenant relâchées (diastole atriale) se remplissent de sang.

c)la diastole : les deux ventricules sont relaxés permettant le remplissage passif. La contraction des oreillettes vient terminer le remplissage (remplissage actif).

La régulation des séquences de contraction du muscle cardiaque est obtenue par le noeud sinusal situé dans la paroi supérieure de l'atrium droit. Le courant électrique induit est transmis dans l'ensemble des oreillettes et passe dans les ventricules par l'intermédiaire du noeud auriculo-ventriculaire. Il se propage dans le septum par le faisceau de His, constitué de fibres spécialisées appelées fibres de Purkinje (fibres musculaires permettant une bonne conduction électrique), assurant la contraction simultanée des parois ventriculaires.

Ce système électrique explique la régularité du rythme cardiaque et assure la coordination des contractions auriculo-ventriculaires. L'analyse de cette activité électrique est réalisée sur les mesures fournies par des électrodes posées à la surface de la peau et qui constituent l'électrocardiogramme ou ECG. Chaque phase de l'activité électrique est associée à un état du coeur (Figure 2).

I-3-LES PATHOLOGIES CARDIAQUES ET TRAITEMENTS ASSOCIES

Comme tous les organes, le coeur est susceptible d'être malade ou de montrer un dysfonctionnement.

Des anomalies congénitales entrainent un dysfonctionnement du coeur à la naissance regroupé en : shunt (communication interventriculaire ou CIV, communication inter auriculaire ou CIA, canal atrioventriculaire ou CAV, persistance du Canal artériel ou CA), obstacle (rétrécissement pulmonaire ou RP, rétrécissement aortique ou RA, et coarctation de l'aorte), et les pathologies cyanogènes (tétralogie de Fallot).

Parmi certaines maladies cardiovasculaires acquises, certaines touchent les vaisseaux coronariens et donc l'alimentation du coeur, alors que d'autres concernent une ou plusieurs valves cardiaques et entraînent un dysfonctionnement de la pompe cardiaque.

I-3-1.Cardiopathies congénitales

Dans la grande majorité des cas, l'étiologie d'une cardiopathie congénitale reste inconnue. L'incidence globale sur la population est de l'ordre de 5 à 8 %o. Cette incidence augmente lorsqu'il existe une cardiopathie congénitale chez un des parents (2 à 14%) ou dans la fratrie (3%).

Le tableau ci-après indique en pourcentage la fréquence des principales malformations. De loin, la plus fréquente est la communication interventriculaire (CIV).

Les cardiopathies congénitales peuvent être rencontrées d'une part dans les anomalies de l'information génétique, qu'elles soient chromosomiques ou génétiques, et elles peuvent être d'autre part acquises au cours de la grossesse.

La plupart des anomalies chromosomiques majeures s'accompagnent d'une incidence élevée de cardiopathie. Dans ce groupe, la trisomie 21 est la plus fréquente. Environ deux fois sur trois, la cardiopathie est un CAV. Le tableau suivant représente les aberrations chromosomiques associées aux cardiopathies.

Tableau III: Aberrations chromosomiques correspondant aux cardiopathies congénitales

Malgré les avancées récentes dans l'identification des mutations génétiques, peu de malades atteints de cardiopathie congénitale ont une étiologie génétique reconnue. Le tableau suivant indique les principales cardiopathies, le plus souvent intégrées dans un syndrome, dont l'anomalie génétique est maintenant connue. A un syndrome ne corresponde pas toujours une anomalie génétique et une anomalie génétique n'entraîne pas systématiquement un syndrome complet.

Tableau IV: Représentation de syndrome associé aux cardiopathies et leur localisation chromosomique

Ces anomalies surviennent sur un foetus sain, atteint au cours de la grossesse par un traitement, une intoxication, une virose ou une maladie maternelle. Le tableau suivant représente les principales causes de cardiopathies survenant au cours de la grossesse.

Tableau V: cardiopathies secondaires à une pathologie ou un traitement maternel

Si l'on peut habituellement prévoir l'avenir à court, voire à moyen terme des cardiopathies congénitales opérées, il est difficile de prévoir leur avenir à long terme. Soit que l'intervention adaptée n'ait pas assez de recul, soit que les progrès médicochirurgicaux aient entièrement modifié les séquences thérapeutiques, rendant illusoires les projections à partir des premiers malades.

Néanmoins on peut tenter, schématiquement, de classer les malformations suivant leurs espoirs thérapeutiques :

- Cardiopathies avec espoir de réparation anatomique : cardiopathies guérissables : CIA, CIV, canal artériel, RVPAT, TGV avec réparation anatomique (3/4 des cas), RP (valvulotomie), certaines coarctations isolées

- Cardiopathies ayant souvent, après « réparation » des dysfonctions résiduelles : CAV (insuffisance mitrale), malformations mitrales (insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral), tétralogie de Fallot (insuffisance pulmonaire, dysfonction ventriculaire droite et dilatation de l'aorte ascendante), sténose pulmonaire après valvulectomie (insuffisance pulmonaire), sténose valvulaire aortique (sténose résiduelle ou fuite), tronc artériel commun (tube ou insuffisance pulmonaire, valve aortique, dilatation de l'aorte ascendante), doubles discordances (trouble de conduction, insuffisance tricuspide et insuffisance cardiaque), coarctation avec dysplasie valvulaire aortique (HTA et dilatation de l'aorte) ;

- Cardiopathies ne permettant que des interventions palliatives : atrésie tricuspide (intervention de Fontan), atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire et vascularisations pulmonaires multiples d'origine systémique, hypoplasie ventriculaire droite ou gauche.

I-3-2-Les valvulopathies

Les maladies des valves cardiaques sont caractérisées par un dysfonctionnement d'une des quatre valves. Dans cette situation, les valves n'assurent plus leur fonction anti-retour et des reflux surviennent.

I-3-2-1.Sténose mitrale

La sténose mitrale est principalement d'origine rhumatismale [15,16]. Cette étiologie se trouve dans 99% de sténose mitrale per opératoire au moment de remplacement valvulaire. Vingt cinq pour cent environ de personnes avec une cardiopathie rhumatismale ont un rétrécissement mitral pur, et 40 % ont une maladie mitrale (rétrécissement et insuffisance mitrale) [17].

I-3-2-2.Insuffisance mitrale

L'anomalie de la structure anatomique de la valve mitrale entraine une régurgitation mitrale [18,19]. Les principales causes d'une insuffisance mitrale sont par prolapsus valvulaire, une cardiopathie rhumatismale, une endocardite infectieuse, valves calcifiées, une cardiomyopathie et une cardiopathie ischémique. Lorsque les lésions anatomiques le permettent, une reconstruction artificielle est envisageable : réparation de cordage reliant le feuillet de la valve à la paroi du coeur, retrait d'un fragment de valvule excédentaire (résection quadrangulaire), pose d'un anneau imposant une forme à l'orifice. Dans les autres cas, le remplacement de la valve est réalisé en utilisant soit une valve mécanique, soit une prothèse biologique.

I-3-2-3-Sténose aortique

Le rétrécissement aortique a 3 principales étiologies qui sont : congénitale (bicuspidie), rhumatismale et dégénérative (maladie de Monckoberg). La sténose valvulaire aortique sans affection valvulaire se rencontre plus chez l'homme que chez la femme. Elle survient rarement dans une étiologie rhumatismale, mais soit congénitale ou dégénérative comme origine [20,21].

I-3-2-4-Insuffisance aortique

L'insuffisance aortique peut être primaire ou secondaire (dégénérescence prothétique ou désinsertion annulaire) à un remplacement valvulaire aortique. Le pourcentage de l'insuffisance aortique primaire est en pleine croissance ces décennies récentes. L'insuffisance aortique primaire est la cause la plus commune avec plus de 50% de nos jours [22].

I-3-2-5.Pathologie tricuspide, pulmonaire et association de plusieurs valvulopathies

a-Sténoses pulmonaires

La principale cause de la sténose pulmonaire est la forme congénitale [23]. L'inflammation rhumatismale de la valve pulmonaire n'est pas commune, elle est habituellement associée à l'affection de plusieurs valves cardiaques, et entraine rarement destruction sérieuse de la valve pulmonaire.

L'insuffisance pulmonaire est le plus souvent secondaire à une hypertension pulmonaire (pour toute cause confondue) ou à la dilatation de l'artère pulmonaire. Elle peut être idiopathique ou consécutive à une maladie de système tel le syndrome de Marfan. La seconde cause de l'insuffisance pulmonaire est l'endocardite infectieuse.

I-3-5-2-Les pathologies valvulaires associées

Les pathologies valvulaires associées sont le plus souvent d'origine rhumatismale, il y a également d'autres variétés cliniques pouvant aboutir aux affections valvulaires associées. La maladie de Marfan (entraine une dilatation de l'aorte thoracique) et certaines pathologies systémiques pourraient causer des prolapsus valvulaires et dilatation annulaire sur plusieurs valves cardiaques. La calcification dégénérative aortique pourrait s'associer à une calcification de l'anneau mitral, ceci aboutit à une sténose aortique et une insuffisance mitrale. Différentes conditions pathologiques pourraient affecter deux valves cardiaques chez un même patient, tel le cas de l'endocardite infectieuse qui entraine une insuffisance aortique et une ischémie qui cause une insuffisance mitrale. Une insuffisance pulmonaire et une insuffisance tricuspide secondaire à la dilatation de la valve pulmonaire et de l'anneau tricuspide, peut être consécutive à une hypertension pulmonaire secondaire à une pathologie valvulaire mitrale et/ou aortique. Cette situation est une combinaison de l'affection organique rhumatismale de la valve tricuspide et mitrale.

Il est important de reconnaître une affection de plusieurs valves avant l'opération pour permettre la cure de toute valve atteinte. Et réduire le risque d'échec de tentative de réparation valvulaire pour minimiser la mortalité.

Quelle que soit la pathologie, lorsque le recours à l'intervention chirurgicale est nécessaire, l'acte est lourd pour le patient puisqu'il nécessite une ouverture du thorax pour accéder au coeur. De plus, certaines pathologies entraînent aussi l'ouverture d'une des 4 cavités.

I-4-1-Les interventions classiques

La difficulté majeure des interventions de chirurgie cardiaque repose sur le fait que le coeur est un organe en mouvement : contractions cardiaques et mouvements respiratoires induisent des déplacements à forte dynamique et d'amplitude importante par rapport au geste à réaliser (dans le cas d'un pontage coronarien, les sutures sont réalisées sur des artères d'environ 2 mm de diamètre). De plus, son activité doit être assurée en permanence pour irriguer en oxygène tous les organes du corps. Que ce soit pour des interventions à la surface du coeur ou pour des actes endovasculaires, le problème du mouvement du coeur et de ses composants se pose.

Pour progresser, les chirurgiens ont proposé une méthode pour travailler sur coeur arrêté. Cependant, un arrêt prolongé de la pompe cardiaque n'est pas possible pour la survie du patient. Deux approches ont été étudiées. Des expérimentations menées au début des années 1940 ont montré qu'il était possible de maintenir en vie un patient avec un coeur arrêté en abaissant sa température corporelle. Néanmoins, cette méthode présente un problème majeur : la durée de l'hypothermie reste limitée à une dizaine de minutes, ce qui réduit fortement le type d'intervention réalisable. La seconde méthode repose sur l'idée de mettre en place une circulation extra-corporelle (CEC) assurant les fonctions de pompe et d'oxygénation du sang. La CEC est assurée par une machine appelée « machine coeur-poumon » mise au point dans les années 1950. C'est cette deuxième solution qui s'est imposée.

Malgré des améliorations techniques, le principe de la machine coeur-poumon reste le même : la circulation extra-corporelle collecte le sang appauvri en oxygène provenant des veines, l'enrichit en oxygène et l'injecte dans le réseau artériel qui irrigue les organes. Ce matériel est donc constitué de pompes et d'un oxygénateur. Pratiquement, un tuyau est placé dans l'aorte et un autre est placé dans les veines caves ou dans l'oreillette droite.

L'aorte et les veines qui arrivent au coeur sont clampées. De manière à ce qu'il n'y ait plus de mouvements dus à la respiration, le respirateur est arrêté. Ainsi, le coeur et les poumons se trouvent totalement court-circuités. Le médecin responsable de la circulation extracorporelle décidera du moment où il est possible d'arrêter le coeur qui continue à battre de façon automatique. Son arrêt complet est obtenu par la réalisation d'une cardioplégie (injection directement dans les artères coronaires d'un liquide très riche en potassium qui va immédiatement provoquer l'arrêt du coeur lors de sa phase de relaxation). Ensuite, l'intervention chirurgicale à proprement parler peut commencer. Une fois l'intervention terminée, le coeur est à nouveau branché sur l'aorte et perfusé par du sang. Les poumons sont ventilés par un respirateur artificiel. Le coeur doit théoriquement repartir de lui même, sinon il est défibrilé. Ainsi une intervention classique de chirurgie cardiaque peut se résumer comme suit :

Dans cette procédure, deux points sont la cause de problèmes à la fois pour l'équipe chirurgicale et pour le patient : la voie d'abord et l'emploi de la CEC.

I-4-2-1-La voie d'abord

La voie d'abord classique par sternotomie médiane offre un accès visuel et manuel direct du coeur. Cette ouverture du thorax est traumatisante pour le patient. L'idée est donc de proposer une voie d'abord plus respectueuse du patient. Une première solution consiste à remplacer la sternotomie médiane par une incision de moins de 10 cm dans le thorax: c'est la mini-thoracotomie. Cette voie d'abord est réalisée entre les côtes du côté gauche de la poitrine. Cependant, cette voie d'abord est restreinte aux patients qui ne nécessitent qu'un simple pontage de l'artère coronaire principale sur la face antérieure du coeur.

Une autre solution est la chirurgie mini-invasive. En chirurgie mini-invasive, la voie d'abord est réduite à quelques incisions, de 1 à 2 cm de long, où sont placés des trocarts. A travers ces orifices sont introduits :

- un endoscope équipé d'une caméra qui donne un retour visuel du champ opératoire sur un moniteur vidéo.

- les instruments spécifiquement conçus pour ce genre d'intervention, d'un diamètre de 8 à 10 mm et d'une longueur d'environ 30 cm

L'apport pour le patient est indéniable. La taille des incisions réduit les traumatismes de la voie d'abord, et permet une diminution de la durée du séjour postopératoire.

I-4-3.La CEC et la cardioplégie

Malgré des taux de réussite proches de 100%, la CEC n'est pas une solution parfaite et des problèmes liés à son utilisation sont constatés par les équipes chirurgicales. Des contraintes médicales et chirurgicales sont liées à l'utilisation de la CEC : durée de mise en place et d'arrêt (entre 30 et 45 minutes pour chaque phase), utilisation d'héparine pour empêcher la coagulation du sang pendant la CEC, cardioplégie. De plus, des problèmes cliniques ont été observés (complications neurologique, hématologique et pulmonaire). Les auteurs ont constaté une réponse inflammatoire systémique due au contact du sang avec le circuit extra-corporel [24]. Chez certains patients à haut risque, des complications neurologiques ont été observées [25]. Les taux de certaines protéines telles que la troponine 5 montrent une souffrance du muscle cardiaque pendant l'arrêt [26].

Une solution réservée au pontage coronarien est l'utilisation d'un stabilisateur mécanique pour contraindre mécaniquement et localement la surface du coeur et ainsi assurer une stabilisation locale (figure 4). L'approche par stabilisation passive présente néanmoins deux inconvénients.

Fig.4 : Représentation schématique d'un stabilisateur mécanique fixé sur un écarteur sternal (Octopus., Medtronic Inc).

Le premier est lié à la technique, la stabilisation mécanique étant en effet limitée à des zones d'intervention « accessibles ». Le second problème a été relevé par différentes équipes de recherche qui ont constaté qu'à l'intérieur de la zone stabilisée, des mouvements résiduels de l'ordre de 1 à 2 mm étaient observés : d'après Lemma et al. [27], des déplacements maxima de 2.4 mm ont été mesurés. Compte tenu du diamètre moyen d'une artère coronaire (environ 2 mm), ces déplacements résiduels posent un réel problème au chirurgien qui doit les compenser manuellement.

I-5-Prothèse valvulaire

Les différents types de prothèses valvulaires sont classés en valves mécaniques et en valves biologiques. Les prothèses mécaniques comprennent essentiellement trois modèles.

· Valve à bille (Starr-Edwards), constituée d'une bille en Silastic™ oscillant à l'intérieur d'une cage faite de deux arcs fixés sur un anneau (acier) recouvert de Teflon™ ; à l'ouverture, le flux passe autour de la bille ; la valve est étanche lorsqu'elle est fermée; la surface efficace d'ouverture est faible et l'encombrement considérable. Cette prothèse n'est plus implantée, mais on croise encore quelques patients qui en sont porteurs.

· Valve à disque oscillant (Medtronic-Hall™, Bjork-Shiley™) : un disque en pyrolocarbone oscille autour d'un pivot excentré à l'intérieur d'un anneau, laissant le passage par deux orifices de taille inégale ; lorsqu'elle est fermée, la valve a des petites fuites sur ses bords ou sur le pivot central. Ces prothèses ne sont plus guère utilisées sauf dans certains coeurs artificiels, mais on peut en rencontrer occasionnellement.

· Valve à double ailette (St.Jude Medical™, Carbomedics™, ATS™, On-X™) en titane et pyrolocarbone : lorsqu'elles sont ouvertes, les ailettes forment un angle de 85° avec le flux, qui passe par 2 orifices en demi-lune de chaque côté et par un petit orifice central de section rectangulaire où le gradient est plus important. En position fermée, les ailettes font un angle de 25° avec le plan de l'anneau et présentent de petites fuites sur les bords (jonction ailette - anneau) et au niveau des pivots. La prothèse On-X™, faite en pyrolocarbone sans alliage, se fixe en position supra-annulaire, ce qui permet de gagner une taille, soit 2 mm de diamètre. Le flux et le gradient se mesurent dans les deux orifices latéraux et non dans le petit orifice central, où le gradient est jusqu'à 40-50% plus élevé [28,29]. Ces prothèses ont une durée de vie d'au-moins 25 ans.

Les anneaux sont recouverts de Dacron™ ou de Teflon™ tressé permettant l'ancrage des sutures. Les valves à double ailette sont les plus couramment utilisées, car elles offrent le meilleur profil hémodynamique. Les prothèses mécaniques ont normalement des fuites d'autolavage dont le but est de prévenir le dépôt de fibrine et de plaquettes sur le bord libre des ailettes et sur la partie interne de l'anneau, car cela pourrait bloquer le mouvement ou empêcher l'étanchéité. Ces fuites représentent une fraction de régurgitation = 5%. Les prothèses mécaniques nécessitent une anticoagulation à vie en visant un INR 3.0 - 3.5 pour les RVM et 2.0 - 3.0 pour les RVA, avec addition d'aspirine (75-250 mg/j) s'il n'y a pas de contre-indication [30,31].

Les valves biologiques sont faites en tissu valvulaire de porc ou en péricarde bovin; cette catégorie comprend aussi les homogreffes (tissu humain) et les hétérogreffes (tissu animal). Le tissu est préparé dans un bain de glutarate aldéhyde qui en réduit l'antigénicité mais en altère les propriétés mécaniques ; les valvules deviennent moins souples, se calcifient et dégénèrent à long terme. Leur durée de vie fonctionnelle est de 10 à 15 ans; elle est inversement proportionnelle à l'âge du patient, étant plus prolongée chez les personnes âgées. Les bioprothèses ont un taux d'attrition plus élevé en position mitrale qu'en position aortique. Elles peuvent être montées ou non sur une armature. Elles ne réclament une anticoagulation que pendant 3 mois (INR 2.5), après quoi l'endothélialisation est complète [30]. L'administration d'aspirine à long terme est discutable dans les bioprothèses, à moins qu'il y en ait d'autres raisons (coronaropathie, stent, artériopathie, etc) [31], mais elle est le plus souvent prescrite de routine [30].

· Bioprothèses montées classiques ; valve aortique porcine (Carpentier-Edwards™, Hancock™), ou valvules en péricarde bovin (Carpentier-Edwards Perimount™) montées sur un anneau métallique et suspendues par leurs commissures à 3 picots verticaux. Les valvules ont une certaine inertie à l'ouverture à cause de leur relative rigidité. A taille égale, les orifices effectifs de ces valves sont plus petits que ceux des autres types ; leurs gradients sont plus élevés. Lorsqu'elles sont fermées, ces valves sont étanches, ou présentent de petites fuites en général centrales mais parfois aux commissures. A taille égale, les valves en péricarde bovin ont de meilleures performances que les valves porcines et un taux d'attrition inférieur [32]: à 15 ans, 75% des valves en péricarde bovin sont fonctionnelles contre < 50% des valves porcines [33].

· Bioprothèses montées de nouvelle génération; un anneau plus fin (Carpentier-Edwards Perimount Magna™, en péricarde bovin) permet d'augmenter le diamètre interne de 2 mm pour le même diamètre externe; sa configuration particulière autorise une fixation supra-annulaire qui permet de gagner une taille par rapport à une prothèse standard. Une réduction de la taille des picots (St.Jude Biocor™, valve porcine) et un traitement particulier de la valve porcine (Medtronic Mosaic™) donnent un avantage mécanique, réduisent le risque de calcification et augmentent la durée de vie (70% à 20 ans) [34].

· Autogreffe : l'opération de Ross consiste à substituer la valve aortique par la valve pulmonaire du patient ; cette dernière est remplacée par une hétérogreffe ou une homogreffe. Le principal intérêt de la technique est de permettre la croissance, car la néo-valve aortique se développe en même temps que l'enfant.

I-5-1.Critères de choix et devenir

Les valves mécaniques ont une longue durée de vie (> 20 ans sans lésion mécanique) mais réclament une anticoagulation permanente (INR 2.0-3.5 pour la valve aortique et 2-4 pour la valve mitrale), alors que les bioprothèses ne nécessitent plus d'anticoagulation dès que l'endothélialisation est complète (> 3 mois). Par contre, la dégradation structurelle (calcifications, fibrose, déchirures) des valves biologiques fait que 30% d'entre elles ne sont plus fonctionnelles au-delà de 10 ans [35,36]. Le taux monte à 50% à 15 ans, ce qui impose une réopération dont la mortalité est élevée (4-15%) [36]. Les bioprothèses Carpentier-Edwards Perimount™ ont un taux de dégénérescence sensiblement inférieur aux autres modèles [37]. Par contre, le taux d'embolie, de thrombose, d'endocardite et de mortalité à long terme est pratiquement similaire avec les valves mécaniques et avec les bioprothèses. Le choix repose donc entre deux alternatives.

· Prothèses mécaniques: risques liés à l'anticoagulation, mais très longue survie de la prothèse;

· Bioprothèse: survie de la valve limitée à 10-12 ans, mais pas d'anticoagulation.

Une valvuloplastie, qui est faisable dans au moins 60% des insuffisances valvulaires, est toujours préférable à un remplacement, parce qu'elle rétablit l'anatomie normale au lieu d'échanger la pathologie de la valve native contre celle de la prothèse. Une plastie présente plusieurs avantages par rapport à une prothèse :

· Préservation de la fonction ventriculaire (la géométrie du ventricule et l'intégrité de l'appareil sous-valvulaire sont préservées après plastie mitrale ou tricuspidienne) ;

I-5-2-1-Plastie mitrale

La technique de plastie de la valve mitrale (PVM) est adaptée en fonction du type de lésion. Parmi les nombreuses techniques possibles, les plus fréquemment utilisées sont les suivantes.

· Annuloplastie avec un anneau souple ou rigide (de type Carpentier-Edwards™, Duran™, ETlogics™, GeoForm™) ; la taille de l'anneau est fonction de la distance intertrigonale que l'on veut obtenir après plastie (distance intertrigonale = 0.8 · longueur de la base du feuillet antérieur en vue bicommissurale 60° avec rotation horaire de la sonde). Cet anneau est indispensable pour empêcher une dilatation secondaire et pour assurer un succès à long terme. Il a quatre fonctions : restaurer la géométrie de l'anneau mitral, prévenir la dilatation, diminuer la tension sur les sutures, et augmenter la surface de coaptation.

· Transfert, raccourcissement, réinsertion ou remplacement de cordages (Gore-Tex™ Chord) ; les cordages sont fixés au feuillet sur des patchs et enfouis au sein du muscle papillaire ; la longueur exacte des néocordages est souvent difficile à évaluer.

I-5-2-2-Plastie aortique

La plastie est une option qui est de plus en plus pratiquée dans les centres spécialisés lors d'insuffisance aortique due au prolapsus d'une cuspide ou à la dilatation de l'anneau par une maladie de la racine de l'aorte. Le but est de restaurer l'anatomie et la fonction de tous les composants de la racine aortique. L'examen ETO (échographie transoesophagienne) avant CEC doit évaluer la faisabilité de la plastie et le mécanisme de l'incompétence valvulaire.

Le taux d'échec de la plastie aortique est supérieur à celui de la plastie mitrale (14% versus 6%) [38,39], et le risque de complications de 12% à 10 ans [40]. Mais la mortalité opératoire est inférieure à celle du remplacement valvulaire : 1% pour la plastie isolée d'une cuspide et 3.4% pour la plastie de la racine aortique [40]. La plastie n'est pas plus difficile dans les bicuspidies, sauf lorsque les cuspides sont fibrosées, calcifiées ou épaissies aux commissures [41] ; mais l'indication est importante parce que les patients sont plus jeunes (Exemples de plastie en cas de bicuspidie).

I-5-2-3-Plastie tricuspidienne

La présence d'une IT (insuffisance tricuspide) résiduelle modérée à sévère péjore le pronostic de toute intervention cardiaque et tend à s'aggraver ultérieurement malgré la correction des valvulopathies gauches [42,43].

La plastie consiste la plupart du temps en points de rétrécissement annulaires selon De Vega ou en mise en place d'un anneau (rigide ou souple). Cet anneau est interrompu au niveau septal pour éviter les lésions du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau de His.

I-5-2-4-Commissurotomie percutanée pour sténose mitrale

Si l'anatomie la permet, la commissurotomie percutanée est l'opération de premier choix. Les indications reconnues sont les situations suivantes [30,31].

· Patient symptomatique (classe NYHA II, III et IV) avec une sténose modérée (1.0-1.5 cm²) ou sévère (< 1 cm²) ;

· Patients asymptomatiques avec une sténose modérée ou sévère et une hypertension pulmonaire (PAPsyst > 50 mmHg au repos ou > 60 mmHg à l'effort) ;

· Morphologie favorable : feuillets souples, pas de calcifications aux commissures ni sur le corps des feuillets, pas de fusion de cordages, appareil sous-valvulaire minimalement restrictif ;

L'intervention se pratique par cathétérisme avec contrôle radiologique et échocardiographique transoesophagien. Un cathéter muni d'un ballon est introduit dans les cavités gauches par voie transseptale; un ballon en forme de sablier ou en diabolo (ballon d'Inoué) est placé à cheval sur la mitrale, il dilate l'orifice mitral par la mise en tension élective et la rupture des symphyses commissurales : on parle de bon résultat dès lors que la surface mitrale est portée à > 2 cm².

II-METHODOLOGIE DE RECHERCHE

II-1-Cadre d'étude

L'étude a été effectuée dans le service de Cardiologie de l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN) puis dans le service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire « Le Bon Samaritain » (CHU BS) de Walia à N'Djaména. Les patients ont été envoyés en France et opérés par la Chaîne de l'Espoir.

Cet hôpital reçoit les malades référés des centres de santé de la ville et des autres hôpitaux régionaux et des districts de l'ensemble du territoire national.

Nommé avant hôpital central de N'djaména, il fut créé en 1958 et devient l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN) en 1994 avec une gestion autonome et un conseil d'administration.

L'hôpital Général de Référence Nationale compte 11 services hospitaliers dont le service de Cardiologie.

L'hôpital du CHU « Le Bon Samaritain » a été inauguré le 10 octobre 2007. C'est une structure privée à but non lucratif dans le quartier Walia, au Sud de la capitale. Elle possède un service de médecine interne (40 lits), un service de chirurgie (27 lits), un service de pédiatrie (40 lits), un service de Gynécologie obstétrique (33 lits), un bloc opératoire, un service de radiologie, un laboratoire de biologie, un service de consultation externe, et un centre de santé. Tous les 2 à 3 mois arrivent de l'Europe des médecins spécialistes et enseignants chercheurs. Ils interviennent dans la prise en charge des patients et la formation des étudiants en médecine.

La chaîne de l'Espoir a été fondée en 1988 sous l'égide de Médecins Monde, et a été reconnue comme Association de Bienfaisance, ce qui lui permet d'être assimilée fiscalement à une association reconnue d'utilité Publique. Elle est devenue une association indépendante et autonome régie par la loi 1901 depuis 1995.

En 1988, les deux premiers malades transférés en France par la Chaîne de l'Espoir pour y être opérés sont Sénégalais. Environ 80% des enfants transférés chaque année en France par la Chaîne de l'Espoir sont originaires d'Afrique. Chaque année, 180 à 200 enfants sont opérés dans leurs pays lors des missions de la Chaîne de l'Espoir.

La Chaîne de l'Espoir a signé une convention avec le Tchad le 18 Avril 1988. Ensuite, il y a eu la guerre au Kossovo et toutes les activités de la Chaîne de l'Espoir se sont portées vers ce pays d'où la cessation des actions au Tchad. C'est en décembre 2001, lors du séjour du Professeur Edmond Bertrand au Tchad pour un atelier sur les maladies non transmissibles organisé par l'OMS, que ses activités ont repris au Tchad. Dr Hadjé Fatimé Ngoua est la représentante actuelle de la Chaîne de l'Espoir au Tchad.

Il est mis sur pied une antenne de cardiologie depuis l'année 2009 par le professeur Jean Philippe Lesbre. Elle est constituée de cardiologues venant de la France, à savoir le professeur Jean Philippe Lesbre lui-même, Docteur Serge Boey, Docteur Yves Chabrillat et Docteur François Chostakoff. Ils viennent à tour de rôle, assurant le suivi des malades, et prennent des décisions opératoires. La consultation s'effectue dans le bureau médical du service de médecine interne où se trouvent un appareil d'échographie cardiaque doté d'une sonde adulte et pédiatrique, et un appareil d'électrocardiographie. Les hospitalisations des enfants cardiaques se font au service de Pédiatrie.

II-2-Type et période de l'étude

Nous avons effectué une étude descriptive rétrospective et prospective. Elle est transversale. L'étude s'est étalée sur 2 ans (2010 à 2012), sur les dossiers des enfants opérés en France par la Chaine de l'Espoir de 2003 à 2012.

II-3-Population d'étude

Les patients faisant partie de notre étude sont âgés de 1 à 18 ans. Ils sont tous opérés par la Chaîne de l'Espoir.

II-4-Critères d'opérabilité exigés par la Chaine de l'Espoir

- Cardiopathie simple, accessible à un geste chirurgical simple apportant si possible une guérison définitive.

- Cardiopathie sans risque opératoire majeur du fait d'un stade évolutif dépassé ou d'une pathologie associée.

II-5-Critère de non inclusion

- Cardiopathies congénitales complexes : ventricule unique, transpositions des gros vaisseaux, et Hypoplasie du coeur gauche

- Patient avec dysfonction du Ventricule gauche ou ventricule droit sévère avec FE < 35%.

II-5-Matériel

- 1. Toise et balance : balance salus milano avec un complexe de balance graduée de 0 à 150kg et une toise graduée de 0 à 205 cm.

- 3. Radiographie : pour la radiographie thoracique (télé thorax) nous avons utilisé un système radiologique intégré de marque RAYMAT 4. Electrocardiogramme : il s'agissait d'un appareil de marque hp HEWLETT PACKARD model M1701A(S/N 3123A30873) pouvant enregistrer sur un mode automatique. L'enregistrement comportait 12 dérivations.

- 5. Echocardiographie : l'appareil utilisé est un HP sonos 5500 muni d'une sonde adulte et d'une sonde pédiatrique. Il a permis d'obtenir des images en mode bidimensionnel et TM (Temps mouvement) selon les incidences standards classiques (fenêtre parasternale, fenêtre apicale, fenêtre sous costale, et fenêtre suprasternale) et une exploration en mode doppler (continu, pulsé et couleur) des quatre appareils valvulaires.

II-7-Recueil des données

II-7-1-Echantillonnage

Les enfants porteurs d'une cardiopathie ont été dépistés. L'étude est essentiellement rétroprospective avec 44 dossiers des patients opérés, et 6 patients pour la partie prospective de l'étude. Chaque enfant passe par les différentes étapes suivantes :

- Première consultation auprès du généraliste en raison de signes fonctionnels importants, souvent de type dyspnée d'effort ou accès de cyanose conduisant à une consultation de cardiologue ;

- lors d'une deuxième consultation seront pratiqués examen clinique, ECG , Radio pulmonaire et echo-doppler cardiaque , examen fondamental sur lequel repose le diagnostic exact de la cardiopathie , son stade évolutif , son retentissement et son accessibilité à un recours chirurgical ;

- si l'enfant satisfait aux critères de la Chaîne de l'Espoir (CDE), il est pris contact immédiatement par internet avec les membres de la CDE- Prof DELOCHE et Prof SIDI - pour demander leur accord quant à la prise en charge du petit malade

- Ce stade fondamental franchi, dès que le feu vert de la CDE est donné, il est pris contact avec Dr Hadjé Fatimé Ngoua au Tchad pour la constitution du dossier CDE qui comporte les éléments suivants, médicaux et administratifs: identité de l'enfant, situation de sa famille, renseignements concernant le mode de vie de l'enfant, caractère de l'enfant, dossier médical, et décharge de consentement parental.

- Ce dossier est envoyé à la CDE qui donne alors la date et le lieu de l'intervention - Paris le plus souvent

- Commencent alors pour la famille les démarches pour l'obtention du passeport et du visa qui sont à leur frais ;

- Selon l'état de l'enfant, le voyage de l'enfant est accompagné ou non par un médecin

-A l'entrée dans le service de chirurgie, un dossier nouveau -clinique et paraclinique avec echocardiographie est réalisé pour toute certitude diagnostique et le bilan biologique complété éventuellement par les examens non réalisables à N'Djamena ;

- L'intervention a lieu et le compte rendu opératoire dicté le jour même par le chirurgien ;

- Puis, dès que son état est stable, il est confié en Hôpital périphérique, dans le service de cardiologie du Dr Didier Fremont ;

- Il achève sa convalescence en famille d' accueil volontaire pendant un (1) à deux (2) mois avant le retour définitif au Tchad avec une lettre détaillée du Dr Fremont , le Compte-rendu opératoire et une ordonnance ;

Le paramètre clinique est l'analyse de la disparition ou la persistance de signes et symptômes, en post opératoire, qui peuvent être : auscultation pathologique (souffle, roulement, B3...), oedème des membres inférieurs (OMI), tachycardie, arythmie, palpitation, toux, dyspnée d'effort (DE) ou dyspnée de décubitus, douleur thoracique, hémoptysie d'effort(HE), syncope d'effort(SE). Et le paramètre para clinique comporte l'appréciation en pré opératoire puis post opératoire ; il y a donc l'électrocardiogramme (ECG), la radiographie (Rx) pulmonaire de face ou télé coeur et l'échographie cardiaque.

a-Etude rétrospective

Toutes les données nécessaires dans les dossiers des patients opérés avant le début de la période d'étude ont été exploitées.

b-Etude prospective

Nous avons effectué un interrogatoire à l'aide d'une fiche de collecte de données. Le poids et la taille sont mesurés par une toise et sont quantifiés respectivement en kilogramme (kg) et en centimètre (cm). La pression artérielle est prise par un sphygmanomètre manuelle et quantifiée en millimètre mercure mmHg. Il y a eu l'examen des pouls, des veines jugulaires, la palpation abdominale pour l'appréciation de la taille du foie et le reflux hépato-jugulaire, l'auscultation cardiaque et pulmonaire. Le laboratoire du Centre Hospitalier Universitaire « Le Bon Samaritain » (CHU BS) a permis d'analyser la sérologie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), du virus de l'hépatite B (VHB) et du virus de l'hépatite C (VHC), les antigènes streptolysine O (ASLO), la vitesse de sédimentation (VS) et la numération formule sanguine (NFS). Pour l'index cardiothoracique et les arcs du coeur nous avons eu recours, pour les patients vus, à la radiographie (Rx) du CHU « BS ». L'activité électrique du coeur est enregistré à base d'un ECG pour déterminer le rythme cardiaque, l'axe électrique du coeur, les hypertrophies cavitaires, les blocs de branche ou auriculo-ventriculaire et les troubles du rythme. L'échographie cardiaque est l'examen clé pour préciser la pathologie valvulaire responsable des fuites (les quantifier) et des sténoses, dépister les cardiopathies congénitales, afin de poser l'indication opératoire.

De façon générale de 2003 à 2012, 50 patients ont pu bénéficier d'une évacuation en France pour subir une intervention chirurgicale cardiaque grâce à la Chaine de l'Espoir. Chaque patient proposé a fait l'objet d'une préparation au Tchad en vue de l'évacuation. Un bilan médical a été fait, à savoir : la radiographie pulmonaire de face, l'ECG, l'échocardiographie, la glycémie, la créatininémie, la NFS, la VS, la sérologie VIH, la sérologie VHB, la sérologie de l'hépatite C. Cette préparation préliminaire était nécessaire car presque tous les patients étaient vus dans un état de décompensation cardiaque. Les drogues utilisées étaient à base de diurétiques, digitaliques, et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Chaque fois qu'un dossier était accepté les parents avaient à leur charge le passeport et le visa pour la France. Avant le départ de l'enfant il y a une famille d'accueil en France, volontaire d'héberger l'enfant malade.

Un formulaire d'information et d'engagement personnel était soumis à l'approbation de quelques attestations entre autres :

- Des renseignements concernant l'enfant et sa famille étaient fournis à la famille d'accueil volontaire en France pour faciliter le séjour de l'enfant.

Une fois ces conditions réunies l'enfant était évacué en France pour y subir une intervention cardiaque.

Notre étude étant rétrospective et prospective, nous n'avons pas pu recueillir toutes les données préétablies dans nos fiches de collecte de données. Les patients avaient été évalués par divers médecins au fil des années avant leur envoi en France pour l'intervention chirurgicale cardiaque. Ajouter à cela il ressort des difficultés financières et du fonctionnement du système sanitaire pour réaliser systématiquement un certain nombre de bilan des patients revus en consultation post opératoire. C'est ainsi que certaines données n'ont pas pu être exploitées bien que figurant dans les fiches de collecte de données. Parmi ces données nous pouvons citer les paramètres anthropométriques, la classification NYHA, les résultats de la radiographie pulmonaire de face, et les examens réalisés au laboratoire.

II-9-Analyse statistique

Les données recueillies entre 2003 à 2012 sont saisies dans un tableur Excel. Les résultats sont exprimés en terme de nombre, de pourcentage et sous forme de tableaux et figures.

II-10-Ethique

Le consentement éclairé des parents est recueilli tant pour l'accord de la décision opératoire que pour le travail scientifique occasionné par cette thèse.

III-RESULTATS

III-1.Caractéristiques démographiques des patients opérés

Sur ce graphe la tranche d'âge comprise entre 11-15 ans prédomine avec 23 cas sur 50 (soit 46%). L'âge moyen est de 10,68 avec les extrêmes de 1 an et 17 ans.

Il y a 31 (62%) patients de sexe féminin et 19 (38%) de sexe masculin avec une sex-ratio de 1,63 en faveur du sexe féminin.

Il y a eu plus d'enfants opérés en 2005 avec 30% (15 cas sur 50) des cas. La moyenne des enfants opérés par an est de 5 avec un minimum de 1 et un maximum de 15 par an.

III-2-Etiologies des maladies cardiovasculaires des patients opérés

Sur cette figure l'étiologie rhumatismale est prédominante avec 76% (38 sur 50) des cas.

Figure 11 : Répartition des patients avec cardiopathies rhumatismales et atteinte des valves ayant nécessité un geste opératoire.

La valve Mitrale est atteinte et opérée 37 fois, l'Aorte l'est 10 fois, la Tricuspide 7 fois. L'atteinte est monovalvulaire mitrale 24 fois Aortique 1 fois ; il n'y a pas d'atteinte Tricuspide isolée. En plus de ces 7 cas d'IT rhumatismales il y a en plus 14 IT fonctionnelles associées à d'autres valvulopathies rhumatismales (mitrale ou aortique). L'atteinte monovalvulaire prédomine dans la plupart des cas : au total 25 patients sont monovalvulaires, et 14 sont plurivalvulaires.

Figure 12 : Répartition des patients selon les cardiopathies congénitales opérées.

La tétralogie de Fallot est prédominante parmi les pathologies congénitales avec 4 cas sur 11(37%).

III.3-Evaluation des patients opérés

Il y a eu 24% (12 cas sur 50) patients non revus en consultation post opératoire parmi les opérés.

Tableau VI: Cardiopathies rhumatismales revues et non revues en post opératoire

Tableau VII: Cardiopathies congénitales revues et non revues en post opératoire

Tableau VIII : signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour IM et MM rhumatismales et revus

Signes fonctionnels			Geste opératoire	Résultats
	Pré op	Post op
Dyspnée	23	7	Plastie (n=19)	Bons 8	Moyens 4	A reprendre 7
Toux	14	4
Dlr thoracique	6	0	Rvm (n=4)	2	1	1 (décédé)
Palpitation	4	6
HE	3	0
SE	2	0

La douleur thoracique, l'hémoptysie d'effort et la syncope d'effort ont disparu après l'opération. La dyspnée et la toux ont diminué, sauf les palpitations qui ont augmenté de 4 à 6 cas. La plastie mitrale et le remplacement valvulaire mitral ont donné des résultats satisfaisants.

Tableau IX: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour IA rhumatismale et revus

Amélioration clinique favorable pour la dyspnée, la toux et la douleur thoracique. Les patients avec plastie aortique sont tous à reprendre.

Tableau XI : Mécanisme des IM et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec IM résiduelle significative après plastie mitrale

Les résultats imparfaits par IM résiduelle s'expliquent par leur mécanisme de départ.

Tableau XII : Caractéristiques cliniques et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec sténose mitrale après plastie mitrale pour IM

Age (an)	Délai de consultation	Poids/taille		Anneau	Résultats de sténose
		Préop Postop
7	4 ans	17/1,22	32/1,44	CE n°28	RM 0,7-0,8cm².HTP 100
9	4 ans	27/1,32	32/1,47	CE n°28	RM 1cm² HTP à 65
10	5 ans	23/1,34	35/1,55	CE -n°26	RM 1,2cm². HTP à 60
15	4	37/1,45	43/1,51	CE n°30	RM à 1cm². PAPs à 30
14	1	37/1,45	48/1,65	CE n°34	RM à 1 cm² PAPS à 45
13	8	48/1,58	54/1,60	CE n°28	RM à 1,1cm² PAPS à 23

Tous nos patients avec RM post plastie d'IM ont augmenté de taille et de poids après l'opération.

Tableau XIII: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour RM rhumatismale et revus

Les techniques opératoires (remplacement valvulaire mitral et commissurotomie) utilisées dans le cadre de RM ont donné de résultats satisfaisants.

Tableau XIV: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour valvulopathies congénitales (3 IM, 1 IA) et revus

Tableau XV: signes fonctionnels, gestes et résultats des patients opérés pour cardiopathies congénitales (shunt et tétralogie de Fallot) et revus

Très bon résultat opératoire dans le cadre de fermeture des shunts et tétralogie de Fallot.

III.3-Données opératoires

Figure 14 : Plasties valvulaires des valvulopathies rhumatismales opérées et revus.

Sur cette figure la plastie mitrale a été prédominante avec 18 sur 38 des cas (47%).

Figure 15: Répartition des différents types d'anneau dans les plasties mitrales

Cette figure montre que l'anneau de Carpentier Edwards a été le plus utilisé dans les plasties mitrales avec 90% suivit de l'anneau Taillor et Seguin avec chacun 5%.

Figure 16 : Numéro d'anneau Carpentier Edwards utilisé dans les plasties mitrales

L'anneau de Carpentier Edwards numéro 28 a été utilisé en grande majorité avec 47,36% des cas.

Figure 17 : Répartition des différents types d'anneau dans les plasties tricuspides

Cette figure nous montre la prédominance de l'anneau de Carpentier Edwards dans les plasties tricuspides avec 77,8% suivie de l'anneau de De Vega avec 13,2%.

Figure 18 : Numéro d'anneau de Carpentier Edwards dans les plasties tricuspides.

L'anneau de Carpentier Edwards numéro 26 a été le plus utilisé dans les plasties tricuspides avec 7 (50%) cas sur 14.

Figure 19 : Type de prothèses dans les remplacements valvulaires (valves aortique et mitrale)

Cette figure montre que pour les remplacements valvulaires, les prothèses Sorin et SJM ont été les plus utilisés avec chacun 33,33% des cas.

IV-4.Devenir des patients opérés

Figure 20 : Répartition des patients selon les intervalles de consultation après l'opération

L'intervalle de consultation post opératoire de 2 ans prédomine, soit 34,21% (13 cas sur 38) des cas suivi de 1 an, soit 26,31% (10 cas sur 38) des cas.

Figure 21: Répartition des patients selon le nombre de consultation après l'opération

La majorité de nos patients n'a été revu en consultation qu'une seule fois, soit 84% des cas.

Figure 22 : Répartition des patients selon les résultats d'IM opérés et revus en postopératoire.

Parmi les IM opérés et revues en post opératoire les bons résultats sont prédominants avec 42% des cas.

Le remplacement valvulaire pour RM n'a eu que des résultats satisfaisants (2 cas). Un cas de commissurotomie sur 2 a donné un résultat non satisfaisant.

Une commissurotomie a été réalisée parmi les 2 cas de maladie mitrale avec un résultat de persistance de fuite mitrale (passé de grade 4 à 2/4), par contre le remplacement valvulaire a donné un résultat satisfaisant.

Les plasties s'avèrent incapables de corriger complètement les fuites Ao: elles ne font que diminuer temporairement leur sévérité

Etiologie	Effectif (fréquence) (n=24)	Revu/Non revu

IT fonctionnelle	17 (71%)	13 / 4
IT organique	7 (29%)	6 / 1




Mécanisme d'IT (effectif)	Geste	Résultat
Dilatation annulaire (1)	Plicature commissurale bilatérale	Bon

Dilatation annulaire, rétraction valvulaire (1)	Plastie (CE)	Maladie Tric
Dilatation annulaire, rétraction valvulaire (5)	Plastie (De Vega (2), CE (3))	Bon
Dilatation annulaire (16)	Plastie (CE, De Vega (1))	Non revu
Rétraction du feuillet septal, dilatation annulaire(1)	Plastie	Non revu

L'IT apparait comme la seconde atteinte valvulaire en fréquence, après la Mitrale; qu'elle est organique dans 29% des cas par rétraction et épaississement des feuillets - qu'elle est fonctionnelle dans 71% - n'appelant une plastie que lorsqu'elle est de grade 3 ou 4 ou qu'elle s'accompagne d' une HTP sévère > 50 mmHg .

Ces IT fonctionnelles sont une conséquence de l'HTP, elle-même consécutive à l'atteinte mitrale.

Il faut préciser aussi le devenir des IT modérées : régressent-elles complètement après correction de la Pathologie mitrale ? Cela doit dépendre de la régression de l' http

Tableau XXI: Répartition des patients selon les résultats de plastie d'IT revus

Il y a de bon résultat pour la plastie d'IT avec 14 cas sur 19 (bons résultats équivaut à absence d'IT)

Tableau XXII: Répartition des patients selon le degré de persistance de fuite tricuspide après plastie

La persistance de fuite tricuspide est mineure 3 cas sur 5, contre 2 cas sur 5 de fuite majeure.

Tableau XXIII: Analyse des caractéristiques cliniques préopératoire et types d'anneau utilisé chez les patients présentant une IT mineure et modérée après plastie

Age (an)	Mécanisme d'IT	Anneau	Résultats
9	Importante dilatation annul	CE n°26	IT1/4,Vmax=3,5,PAPs 60
15	Importante dilatation annul	CE n°26	IT 1/4,PAPs 41
15	Dilatation rétraction valvul	CE n°26	IT1/4,Vmax=2,18,PAPs 30
14	Forte dilatation annulaire	CE n°28	IT 2/4,Vmax=2,8,PAPs 36
10	IT rhumatismale type III	CE n°30	IT 2/4,Vmax=3,5,PAPs 61

L'IT organique est la seule à avoir un résultat d'IT modérée en post opératoire

Type	Mécanisme	Gestes	Résultats
Tétralogie de Fallot (4)	CIV sous Ao, dextroposition	Correction	Bons
CIV (3)	CIV	Correction	Bons
CIV + CIA (1)	CIV + PFO	Correction	Bons
Cardiomyopathie obstructive du VD (1)	Anneau tric distendu, hypoplasie feuillet ant, hypertrophie de bande modératrice	Incision bande, anneau	?
IM	Dilatation annulaire dystrophique	plastie	Bon
IM	Dilatation annulaire, luxation A2	plastie	Bon
IM + IA	Mit : dilat ann, prolapsus A1. Ao : prolapsus sigmoïde coronaire	Mit :plastie.Ao:plicature sigmoïde	IM2/4,IA4/4

Le résultat chirurgical est satisfaisant dans le cadre des affections congénitales

Parmi les patients revus en consultation post opératoire il y a eu 60,52% des cas avec de bons résultats suivis de 16% des cas à surveiller. L'unique décès parmi les évalués concerne le patient avec insuffisance cardiaque par dysfonctionnement du VG.

Type	Gestes	Résultat immédiat

IM rhumatismale (4)	Plastie (CE)	Bons
MM rhumatismale	commissurotomie	MM résiduelle


MM rhumatismale	Plastie (CE n°32)	IM modérée,Gm 5-6mmHg
IM + IA rhumatismales	Mit (plastie,CE n°34),Ao (Sorin n°21)	Bon

MM rhumatismale	Plastie (CE n°32)	IM modérée
IM + IT rhumatismales	Plastie :Mit (CE n°30), Tric (CE n°26)	Bon
IM congénitale	Plastie (Tailor n°25)	Bon
Cardiomyopathie obstructive du VD	Plastie,anastomose cavo-pulmonaire	Bon

Tableau XXVI: Répartition des patients opérés et décédés en fonction d'intervalle et de cause du décès

Etiologie	Temps de décès en postopératoire	Cause de décès

IM + IA rhumatismale	Non connu	Non connue
IM rhumatismale	Non connu	Non connue




Triple valvulopathie rhumatismale	2008 (3 ans)	Non connue

IM + IT	Non connu	Non connue
IM	Non connu	Insuffisance cardiaque sur grossesse
IM	2012 (3 mois)	Insuffisance cardiaque globale par défaillance du VG hypokinétique

IM	Non connue	Non connue

Age (an)	Etiologie	Date et lieu du décès

12	-	HGRN
10	MM	24 septembre 2007
11	IM	04 Octobre 2007

4	-	Paris (08/11/2004





14	-	HGRN (04/04/2005)

10	-	HGRN (22/06/2005)

12	IM + IA	Nantes (1^er Décembre 2005)
15	-	HGRN
10	-	N'djaména (2007)

La plupart de diagnostic des décès avant l'opération ne figure pas dans le dossier consulté

Nous avons 42% de bons résultats parmi nos patients opérés. De tous nos patients opérés 16% étaient perdus de vue. Il y a eu 14% de décès enregistré (soit 7 sur 50 patients opérés).

III-DISCUSSION

59 patients tchadiens de 1 à 17 ans malades du coeur ont été enregistrés et retenus de 2003 à 2012 à l'hôpital Général de Référence National (52 patients) et au Centre Hospitalier Universitaire « Le Bon Samaritain » de Walia (7 patients) à N'Djaména au Tchad. Les patients comportent 37 filles et 22 garçons. Il s'agissait des patients de provenance pour la plus part hors de N'djaména et référés à la capitale pour prise en charge adéquate avec ou sans diagnostic de cardiopathie évoquée. Parmi les 59 patients, 7 patients sont décédés avant leur transfert en France, et 2 décédés en France avant leur opération. Ces 9 patients décédés ne sont pas inclus dans l'étude.

IV-1-Caractéristiques démographiques des patients

L'étude a montré que parmi les 50 enfants opérés le sexe féminin a dominé avec 62% des cas soit une sex-ratio de 1,63 en faveur du sexe féminin, tout comme Goeh Akue et al. à Lomé au Togo en 2007 (66% de femmes) [44], Marijon et al. au Mozambique en 2007 [45], 52,5% de femmes au Mozambique, Kimbally-Kaky et al. (52,5% de femmes) à Brazzaville au Congo [46]. Le RAA et les VR sont fréquentes chez les femmes dans beaucoup de populations pour plusieurs raisons, incluant une augmentation de l'exposition au streptocoque du groupe A durant l'enfance aussi bien que la difficulté d'accès aux soins médicaux pour les femmes dans certaines cultures [47]. Par contre Khriesat et al. [48] en Jordanie, Toure et al. en Guinée [49] ont retrouvé une prédominance masculine, avec respectivement 52 et 56%.

46% (23 cas) des 50 patients opérés avaient un âge compris entre 11 et 15 ans. Nos résultats sont comparables à celui de Diarra Begnam à Bamako au Mali qui a obtenu 57,33% des cas [50]. La fréquence élevée de cette tranche d'âge pourrait s'expliquer d'une part par la difficulté à poser cliniquement le diagnostic d'une pathologie cardiaque chez un enfant, et d'autre part à la possibilité d'expression des signes fonctionnels à cet âge par l'enfant même. Elle s'explique aussi par les limites d'âge imposées par la CDE, le refus des cardiopahies congénitales du nourrisson de moins d'1 an : les plus graves s'expriment dès les premiers mois de la vie et entrainent la mort en l'absence d'intervention : CIV larges , Transposition des gros vaisseaux , Tétralogie de Fallot, hypoplasie du coeur gauche, ventricule unique.

L'année 2005 fut l'année où il y a eu plus d'enfants opérés avec 30% des cas soit 15 sur 50 patients. Ce taux élevé est explicable par la disponibilité du personnel à apprêter les dossiers cliniques et administratifs pour l'évacuation des patients cardiaques opérables en France.

Les cardiopathies des 50 patients opérés ont pu être classées en 2 types : les cardiopathies rhumatismales qui ont représenté 38 cas (76%) de l'échantillon, et 12 cas sur 50 de cardiopathies congénitales, soit 24%. Il y a la prédominance des cardiopathies rhumatismales qui ont disparu dans les pays industrialisés, mais demeurent un fléau en Afrique Subsaharienne. L'évolution des causes des valvulopathies acquises dans les pays occidentaux se caractérise par la diminution progressive de la fréquence des valvulopathies rhumatismales et l'augmentation de la fréquence des causes dystrophiques et dégénératives dans les pays occidentaux [51, 52]. Ceci est dû à l'augmentation de l'espérance de vie et à la diminution de l'incidence du RAA. La prévalence de la maladie rhumatismale est élevée en Afrique subsaharienne comme en témoignent les études de Kimbally-Kagy G, Gombet T et Voumbo Y à Brazzaville au Congo qui ont retrouvé une prévalence clinique des cardiopathies rhumatismales de 3,5%o (3,6%o chez les écoliers de classe sociale basse et 3%o chez ceux de haut statut socio-économique, p<0,05) [46]. Ces résultats élevés de cardiopathies rhumatismales pourraient s'expliquer par : la fréquence élevée du RAA qui est le facteur étiologique de ces valvulopathies ; le recrutement des patients à un stade où le RAA a déjà atteint les valves cardiaques avec des séquelles ; une absence totale de traitement des angines streptococciques responsables du RAA -et considérées comme affections vénielles par les parents -qui ne consultent donc pas : c' est à ce niveau que se situe la faille et que tout un travail d' éducation sanitaire collective des enseignants du primaire et secondaire est indispensable -ainsi qu'auprès des enfants scolarisés et de toute la population.

Globalement, l'atteinte de la valve mitrale (IM, MM et RM) ayant nécessité un acte chirurgical est de 37 (68%) cas, 10 (20%) cas pour la valve aortique et 7 (14%) pour la tricuspide. Dans l'étude, les atteintes de la valve mitrale étaient les plus représentées. Il s'agissait le plus souvent d'une IM, mais aussi, une maladie mitrale chez 3 patients. Cet ordre est le même dans l'étude : Yayehd K. et al. en 2012 à Lomé au Togo [53] sur 15 enfants atteints de valvulopathie rhumatismale 7 cas d'IM et 2 de maladie mitrale. Après la valve mitrale, la valve aortique était la plus touchée : elle était l'objet d'une insuffisance chez 20% de nos patients. Cet ordre est respecté dans l'étude citée ci-dessus. Chez les patients jeunes, l'IM est la lésion cardiaque prédominante ; l'insuffisance aortique est moins fréquente, et la fréquence du rétrécissement mitral diminuerait progressivement de l'enfance à l'âge adulte [54].Pour l'atteinte valvulaire tricuspide, dans les 24 cas d'IT, il s'agissait toujours de polyvalvulopathie comportant 18 cas d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle et 6 cas d'étiologie post-rhumatismale. L'atteinte tricuspide est la plus rare si l'on ne prend en compte que les seules IT organiques, marquées par un une fibrose rétractile d'un ou plusieurs feuillets de la valve.

En revanche, elle vient en deuxième position, immédiatement derrière la Mitrale, si l'on prend en compte toutes les IT fonctionnelles, 3 fois plus fréquentes que les IT organiques -et dont plus de la moitié exige une annuloplastie correctrice pour éviter la persistance de signes droits irréversibles.

L'atteinte valvulaire tricuspide est la plus rare de toutes les valvulopathies; elle est la plus souvent associée ou secondaire à une atteinte valvulaire gauche [55, 56] La prévalence de l'atteinte tricuspide significative au cours de la maladie rhumatismale est 14% dans l'étude. Ce taux est supérieur à celui de Youssef Ben Ameur. et al. en 2010 en Tunisie [57] qui ont obtenu 8,42 % de prévalence de l'atteinte tricuspide significative au cours de la maladie rhumatismale.

Par rapport aux 12 cardiopathies congénitales la tétralogie de Fallot a prédominé avec 4 (34%) cas suivie par la CIV avec (25%) puis la CIA + CIV 1 (8%) cas. La littérature révèle plutôt la prédominance de CIV (30%), sur la CIA (8%) et la tétralogie de Fallot (6%) [7, 8, 12, 13, 14]. En n'acceptant que les enfants de plus d'un an, on laisse mourir - toutes les TGV qui sont de grandes urgences, mais surtout un nombre considérable de CIV larges qui évoluent en quelques mois vers la grande HTP irréversible : ainsi s'explique la faible représentation des CIV dans l'étude.

V-Devenir des patients opérés

V-1- Chronologie des consultations de surveillance à long terme: La majorité de nos patients ont été vus après 2 ans de l'intervention avec 34,21% (13 sur 38) des cas. Ceci est expliqué par le grand nombre de patients qui étaient opérés 2 ans avant l'année où il y a eu l'évaluation globale de tous les patients opérés en France. 26,31% (10 sur 38) ont été revus après 1 an de l'opération. 15,8% (6 sur 38) ont été vus après 4 ans de l'opération. 10,52% (4 sur 38) ont été revus à moins d'1 an et 5 ans après l'opération. 7,9% (3 sur 38) de patients ont été revus après 3 ans après l'opération. Seulement 1 sur 38 (2,63%) a été vu après 6 ans de l'opération.

V-2-Nombre de consultation après l'opération : la majorité des patients ne sont revus qu'une seule fois soit 92,1% (35 sur 38) des cas. Ce chiffre souligne tous les progrès que nous avons à accomplir dans la surveillance systématique de ces patients qui partout au monde sont revus systématiquement au moins tous les ans jusqu'à l'âge adulte.

V-3-Résultats d'IM opérés et revus en consultation : 8 cas sur 19 (42%) de bons résultats ont été retrouvés. Les résultats de la plastie sont satisfaisants en majoritaire. Nos résultats inférieurs au travail de Cissa A. G. et al. [58] au Sénégal qui ont eu après plastie mitrale « 84% des résultats satisfaisants »

Parmi les résultats imparfaits il y a 30% (6 sur 20) de sténose mitrale, 20% (4 sur 20) de fuite persistante, 5% (1 cas sur 20) chacune : d'une association de fuite + sténose, d'une fuite persistante significative, et d'une insuffisance cardiaque globale par défaillance du VG hypokinétique. Le patient avec insuffisance cardiaque globale par défaillance du VG hypokinétique est décédé au CHU BS 80 jours après son opération. Il apparait donc que la plastie mitrale -est une chirurgie palliative -et non pas curative : elle est soumise au risque inflammatoire évolutif du RAA -qui demeure d'autant plus important que le patient est plus jeune et de milieu défavorisé. Il se surajoute le risque de constitution de sténose mitrale relative par inextensibilité de l'annuloplastie lors des années de croissance. Ceci se rapporte aux études de Vahanian A. et al [59] :« Les échecs peuvent être expliqués par des lésions anatomiques causées par le RAA, par une dilatation annulaire non corrigée, un prolapsus valvulaire persistant, l'altération valvulaire et sous valvulaire ».

V-4-Caractéristiques cliniques et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec IM résiduelle après plastie mitrale

Les mécanismes d'IM en pré opératoire étaient entre autre une forte dilatation de l'anneau mitrale, une rétraction des feuillets de la valve mitrale, une fusion commissurale et un épaississement de la grande valve mitrale. Ces mécanismes cités expliquent l'imperfection des résultats opératoires.

V-5-Caractéristiques cliniques et matériels prothétiques utilisés chez les patients avec sténose mitrale après plastie mitrale pour IM

Les patients avec sténose mitrale post plastie pour IM ont tous augmenté en taille et poids après l'opération. Leur évaluation post opératoire varie pour chaque patient de 1 à 8 ans. L'augmentation du débit cardiaque, proportionnel à la prise de poids et de taille considérable - et l'absence de croissance de la surface de l'anneau mitral qui rend compte du développement d'une sténose mitrale progressive : mis match -c'est à dire discordance entre débit cardiaque et surface mitrale.

V-6-Résultats des patients selon les résultats d'IA opérés et revus en consultation post-opératoire

Il n'y a pas de rétrécissement aortique, uniquement des insuffisances aortiques. Des 2 plasties aortiques réalisées il y a une persistance de fuite aortique et une association de fuite et sténose de la valve aortique. Nos résultats corroborent l'étude de JP Lesbre et al. [60] à Phnom-Penh au Cambodge en 2004 qui ont obtenu sur 11 plasties aortiques d'insuffisance aortique rhumatismale, 11 échecs complets avec 1 an de recul - si bien que ces plasties ont été abandonnées. La plastie aortique a été une extension par patch de péricarde autologue. Ce qui expliquerait les résultats décevants car cette technique n'est réalisable avec succès que dans les bicuspidies aortiques.

Pour toutes les IT (13 fonctionnelles et 6 rhumatismales) revues la plastie a été la technique pratiquée avec 14 (73,68%) sur 19 cas de bons résultats et 5 (26,32%) sur 19 de persistance de fuite tricuspide. Parmi les 5 fuites tricuspides résiduelle 3 sont mineures et 2 modérées. l'annuloplastie tricuspide est une bonne intervention s'il s'agit d'une IT fonctionnelle par simple dilatation annulaire. En revanche, elle ne suffit pas en cas de tricuspidite rhumatismale organique qui comporte rétraction des feuillets valvulaires et des cordages et symphyses commissurales : il faut là des gestes associés (commissurotomies partielles, libération de cordages) pour obtenir un bon résultat. L'utilisation de prothèses mécanique tricuspide est définitivement abandonnée en raison du nombre élevé de thromboses de valves et de mort subite. Quand on est au stade IV de la NYHA (New York Heart Association) avec état d'IVD (insuffisance ventriculaire droite) avérée -oedèmes massifs d'insuffisance hépatique clinique et biologique le taux de mortalité opératoire est très élevé. Le taux de mortalité tardive est également très élevé si la dysfonction VD persiste, c'est-à-dire si l'on intervient trop tardivement pour autoriser une récupération du VD [61]. La plastie tricuspide, comme la plastie mitrale n'est pas une solution définitive s'il n'y a pas simultanément une prévention rhumatismale rigoureuse.

Résultats d'évaluation des patients opérés revus en consultation : Nous avons obtenu 68,42% (soit 26 sur 38) des patients avec un bon résultat opératoire, 15,78% (6 sur 38) des patients à surveiller, 21,05% (8 sur 38) à reprendre, et 1 cas (2,63%) de décès.

Récapitulatif des patients retenus et opérés : 50 patients ont bénéficié de la chirurgie cardiaque en France, et sont rentrés au Tchad. 76% (soit 38 sur 50 patients) des cas ont été revus en consultation post opératoire. Parmi les patients revus nous avons enregistré 42% des cas (21 sur 50 patients) de bons résultats, 16% des cas (8 sur 50 patients) à reprendre chirurgicalement et 12% des cas (6 sur 50 patients) à surveiller. Il y a eu par ailleurs 16% des cas (8 sur 50 patients) de perdus de vue, et 14% des cas (7 sur 50 patients) de décès après l'opération.

CONCLUSION

Ce travail tout à fait énumératif montre la prédominance des cardiopathies rhumatismales. La plastie mitrale apparait comme l'option de choix pour plusieurs raisons : pas de nécessité d'un traitement anti vitamine K à vie, avec risque d'accident thromboembolique ou hémorragique, préservation de l'appareil sous valvulaire et de la fonction VG.

Notre expérience en matière de cardiopathies congénitales est très embryonnaire pour justifier des commentaires. Il s'agit d'un domaine très délicat des nourrissons et bébés en insuffisance cardiaque où nous commençons « sur pointe de pieds ».

Un des apports de notre étude est d'avoir mis en évidence une conclusion encore peu connue des plasties mitrales pour IM ou MM rhumatismales : ce développement post opératoire d'un RM après implantation annulaire mitrale chez l'adolescent qui augmente de taille et de poids. Il apparait clairement que la plastie mitrale ne doit pas être pratiquée trop tôt ni sur des poids trop faibles sous peine d'assister au développement inexorable d'une sténose mitrale lors de la croissance et de l'augmentation du «miss-match » entre anneau mitral et débit cardiaque.

Nous avons retrouvé 5 cas sur 23 plasties mitrales avec IM bien tolérée pour le moment. Elles imposeront à terme une reprise chirurgicale qui sera vraisemblablement une prothèse mécanique.

Les plasties aortiques pour insuffisances aortiques rhumatismales ont produit des résultats décevants. Et ceci corrobore avec la littérature qui ne retient que 3 indications favorables de plastie aortique : les insuffisances aortiques par dilatation annulaire, la bicuspidie avec prolapsus, et la perforation des cuspides. L'IA importante nécessite la mise en place d'une prothèse.

Quant aux plasties tricuspides elles se sont avérées dans 14 cas sur 19 d'une remarquable efficacité autant que ne subsiste pas une hypertension pulmonaire importante fixée à plus de 50mmHg ou une dilatation annulaire importante.

Le grand nombre de perdus de vue (8 cas sur 50) parmi les patients opérés et les décédés avant l'opération (9 sur 57), nous donne des interrogations quant à la recherche d'une solution locale pour des patients souffrant de pathologies cardiaques opérables. Ce taux élevé de patients perdus de vue témoigne la grande difficulté à suivre les patients opérés, faute de centre de référence cardiologique reconnu, et en raison de l'éloignement et de la dispersion des malades, enfin de l'incompréhension du malade vis-à-vis de sa maladie et de la stricte nécessité du traitement anticoagulant en cas de prothèse.

V-RECOMMANDATIONS

· Une stratégie nationale du traitement de toute angine non virale, une détection précoce de traitement adapté au RAA, une prévention des récidives chez l'enfant atteint de RAA par la pénicilline benzathine, des soins dentaires et tonsilectomie le cas échéant ;

· Le renforcement de la formation continue du personnel soignant en promouvant les stages de perfectionnement dans le domaine de la cardiologie, et l'octroi des bourses pour la spécialité en Cardiologie ;

- La création d'un centre national spécialisé en cardiologie pour les explorations cardio-vasculaires et la chirurgie cardiaque.

· Informer de façon correcte les parents des enfants malades en vue d'éviter les écarts de régime et de traitement qui ont toujours émaillé le bon suivi des patients.

· Prévenir systématiquement et cela de façon extensive le RAA par l'éducation pour la santé des mères de famille du risque que court un enfant dès sa première crise d'angine ou toute infection ORL.

· Une consultation précoce devant toute toux ou dyspnée d'un enfant qui persiste.

· La promotion de la vaccination contre les différents germes à tropisme ORL.

1. Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. Geneve, 2011 ( http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html).

3. Moore AG., 2007.- Rheumatic heart disease. In: Murphy JG, Lloyd MA, eds. Mayo Clinic Cardiology - concise Textbook. Rochester: Mayo Clinic Scientific Press.

4. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ.Acute Rheumatic Fever. Lancet. 2005; 366: 155-68

5. Michael A.Gerber, Robert S.Baltimore, Charles B.Eaton, Michael Gewitz, Anne H.Rowley, Stanford T.Shulman et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. circ. 2009; 119: 1541-51

Prevalence of congenital heart disease assessed by echocardiography in 2067 consecutive newborns. Acta Paediatr. 2011; 100(8):255-60.

10 .A Thomas Pezzella M.D. Seminars in Thoracic CV Surgery. International Cardiac surgery.2002; 14:298-320

11. Mickaël Sauvée. Contribution à l'aide aux gestes pour la chirurgie cardiaque à coeur battant. Guidage échographique par asservissement prédictif non linéaire. Thèse de doctorat en systèmes automatiques et microélectronique. Montpélier; 2006.p 186

12. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease : I. Postnatal incidence. Pediatr Cardiol. 1995; 16: 103-13

13. Kobrynski LJ, Sullivan KE. Velocardiofacial syndrome, DiGeorge syndorme : The chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Lancet. 2007 ; 370 (9596):1443-52

14. Pierpont ME, Basson CT, Benson DW Jr, Gelb BD, Giglia TM, Goldmuntz E et al. Genetic basis for congenital heart defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circ. 2007; 115 (23): 3015-38

16. Shahbudin H.Rahimtoola, Alex Durairaj, Anil Mehra, Ismael Nuno: current evaluation and management of patients with mitral stenosis.Circ.AHA. 2002; 106:1183.

17. Waller B, Howard J, Fess S: pathologies of mitral valve stenosis and pure regurgitation: I. Clin Cardiol. 1994; 17(6): 330-6

24. Picone AL, Lutz CJ, Finck C, Carney D, Gatto LA, Paskanik A et al. Multiple sequential insults cause post-pump syndrome .The Annals of Thoracic Surgery (Ann Thorac Surg).1999; 67(4):978-85.

25. Rastan AJ, Bittner HB, Gummert JF, Walther T, Schewick CV, Girdauskas E et al. On-pump beating heart versus off-pump coronary artery bypass surgery - evidence of pump-induced myocardial

26. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, Schilling L, Falk V, Rauch T et al. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. Ann Thorac Surg. 2000. 69 (4):1162-1166.

27. Lemma M, Mangini A, Reaelli A, Acocella F. Do cardiac stabilizers really stabilize ? experimental quantitative analysis of mechanical stabilization. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4 (3):222-226.

28. Vandervoort PM, Greenberg NL, Powell KA, Cosgrove DM, Thomas JD. Pressure recovery in bileaflet heart valves prostheses. Localized high velocities and gradients in central and side orifices with implications for Doppler-catheter relation in aortic and mitral position. Circ. 1995; 92 (12) :3464-72

29. Zoghbi WA, Chamber JB, Dumesnil JG, Foster E, Gotdiener JS, Gravburn PA et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22 (9) :975-1014

30. Robert O.Bonow, Blasé A.Carabello, Antonio C.de Leon, David P.Faxon, Michel D.Freed, William H.Gaasch et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2008 august; 52 (8):676-685.

31. Alec Vahanian, Helmut Baumgartner, Jeroen Bax, Eric Butchart, Robert Dion, Gerasimos Filippatos et al.Guidelines on the management of valvular heart disease: The task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J .2007; 28:230-68

32. Walther T, Lehmann S, Falk V, Metz S, Doll N, Rastan A et al. Prospective randomized evaluation of stented xenograft hemodynamic function in the aortic position.Circ.2004; 110 (11) :II74-8
33. Pelletier LC, Carrier M, Leclerc Y, Dyrda I.The Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis: clinical experience with 600 patients. Ann Thorac Surg.1995; 60 (2):S297-302
34. Eichinger WB, Hettich IM, Ruzicka DJ, Holper K, Shricker C, Bleiziffer S et al.Twenty-year experience with the St.Jude medical Biocor bioprosthesis in the aortic position. Ann Thorac Surg.2008; 86 (4):1204-10

35.Bandury MK, Cosgrove DM, White JA, Blackstone EH, Frater RW, Okies JE. Age and valve size effect on the long-term durability of the Carpentier-Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann Thorac Surg. 2001; 72(3) :753-7

36. Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve in adults. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (22):2413-26.

37. Ruel M, Kulik A, Rubens FD, Bedard P, Masters RG, Pipe AL et al. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25 (3):364-70
38.Grimm RA, Stewart WJ. The role of intraoperative echocardiography in valve surgery. Cardiol Clin. 1998;16 (3):477-89
39. Mazzucotelli JP, Deleuze PH, Beaufreton C, Duval AM, Hillion ML, Loisance DY et al. Preservation of the aortic valve in acute aortic dissection: long-term echocardiographic assessment and clinical outcome. Ann Thorac Surg. 1993; 55 (6):1513-17

40. Aicher D, Fries R, Rodionycheva S, Schmidt K, Langer F, Schäfers HJ. Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related comnplications. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37 (1):127-32

41. Nash PJ, Vitvitsky E, Li J, Cosgrove DM, Petterson G, Grimm RA. Feasibility of valve repair for regurgitant bicuspid aortic valves - An echocardiographic study. Ann Thorac Surg. 2005; 79 (5):1473-9

42. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (3):405-9

43. Singh SK, Tang GH, Maganti MD, Armstrong S, Williams WG, David TE et al. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. Ann Thorac Surg. 2006; 82 (5):1735-41

44. Goeh AE, Gbeassor F, Baragou S, Damarou F, Gbadoe D, Kessie K. et al. Les cardiopathies rhumatismales au Centre Hospitalier Universitaire Tokoin de Lomé. CAMES - Série A.2008; 06: 12-17.

45. Marijon E, Phalla O, Celermajer D, Ferreira B, Mocumbi AO, Dinesh J. et al. Prevalence of Rheumatic Heart Disease Detected by Echocardiographic Screening. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 470-6.

46. Kimbally-Kaky G, Gombet T, Voumbo Y, Ikama-Méo S, Elenga-Mbola B, Mbika-Cardorelle A et al. Les Cardiopathies rhumatismales en milieu scolaire à Brazzaville. Med Trop. 2008; 68 (6): 603-605

47. MOORE AG., 2007.- Rheumatic heart disease. In: Murphy JG, Lloyd MA, eds. Mayo Clinic Cardiology - concise Textbook. Rochester: Mayo Clinic Scientific Press; p. 553

48. Khriesat I, Najada A, Al-hakim F, Abuhaweleh A. - Acute rheumatic fever in Jordanian children. East Mediterranean Health J. 2003 ; 9: 981-87.

49. Touré S, Balde MD, Conde A, Toure BM, Fofana M.- Aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de 89 cas de maladie mitrale rhumatismale. Med Afr Noire. 1998 ; 45: 318-23.

50. Diarra Begnam. Cardiopathies juvéniles opérables et ou opérées du service de cardiologie de l'Hôpital Gabriel Touré : diagnostic et évolution: à propos de 268 cas. Thèse Med, Bamako, 2002

51. Acar J, Michel P.L, Dorent R, Luxereau P, Vahanian A, Cormier B et al. Évolution des étiologies des valvulopathies opérées en France sur une période de 20 ans. Arch Mal Coeur. 1992; 85: 411-5.

52. Soler-Soler J, Galve E. Worldwide perspective of valve disease. Heart 2000 ; 83 : 721-5

53. Yayehd K., Kouleke D., Tchamdja T., Ttcherou T, Pessinaba S., Damarou F. Valvulopathies rhumatismales à Lomé : aspects épidémiologiques et prise en charge. J. Rech. Sci. Univ. Lomé (Togo), 2012, Série D, 14(2) : 51-58

54. MOORE AG., 2007.- Rheumatic heart disease. In: Murphy JG, Lloyd MA, eds. Mayo Clinic Cardiology - concise Textbook. Rochester: Mayo Clinic Scientific Press

55. Acar J. Les cardiopathies valvulaires acquises. Paris : Flammarion Médecine Sciences, 1985:1-665

56. Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire. Arch Mal Coeur Vaiss 2005;98:2.

57. Youssef Ben Ameur, Ihsen Zairi, Kamel Kamoun, Mahdi Ben sassi, Salma Longo, Kais Battikh, et al.

La tunisie Medicale - 2010 ; Vol 88 (n°011 ) : 820 - 828

59. Alec Vahanian, Eric Garbarz, Bernard Lung. Cardiopathies acquises de l'enfant dans les pays en voie de développement. Bull. Acad. Natle Méd. 2011; 195, n°2, 315-326

60. S.Morestin, J.P Lesbre, J.M Grinda et A.Deloche. Bilan de 17 mois d'activité chirurgicale au centre de cardiologie de Phnom-Pehn. Arch Mal Coeur 2004 ; 97 : 285-90

61. J. Aurelio Saralde, José M.Bernarl, Javier Llorca, Alejandro Ponton, Lorena Diez-Solorzano, Juan R.Gimenez-Rico. Repair of rheumatic ticuspid valve disease : predictors of very long term mortality and reoperation. The Annal of Thoracic surgery. 2010 ; volume 90, Pages 503-508

ANNEXES

Fiche pré opératoire de collecte de données du .... / .... /......

Nom : ............. Prénom : ........................... Sexe : .... Age : ....

Ø Signes fonctionnels et motifs de consultation : .............................................

Traitements : ................................................................................................

Ø Paramètres : Poids à l'entrée :.......Kg Taille :......m T° :......°C

..............................................................................................................................................................................................................................

Ø Signes de stase pulmonaire : .....................................................................

v Téléthorax de face : Index cardio thoracique ......... Arc inférieur (VG) ...............

v Electrocardiogramme : ......................................................................................

v Biologie ; Créatininémie :.......mg/dl Urée ......... VIH......... ASLO ...... VS.../.... NFS ...................................................

Valve mitrale : ...........................................................................

................................................................................................

Valve aortique :............................................................................

................................................................................................

Valve tricuspide :........................................................................

................................................................................................

Valve pulmonaire : .....................................................................

Shunt : ................................................................................................

Veine cave inférieure : Diamètre ......... Compliance inspiratoire ...................................

Veines sus hépatiques : .......................................... .....................

Avant toute évacuation pour l'opération il est lu et approuvé une décharge parentale dont 3 paragraphes importants stipulent :

« Les responsables de la CHAÎNE DE L'ESPOIR sont autorisés à faire pratiquer toute intervention médicale ou chirurgicale jugée nécessaire.

Il est renoncé à toute prétention à la perception de dommages et intérêts dans le cas où une aggravation de l'état de cet enfant, ou un accident quelconque viendrait à survenir durant son séjour en France.

Si le malheur voulait qu'il vienne à décéder durant son séjour à l'étranger, il ne serait pas procéder à son rapatriement aux frais de l'Association LA CHAÎNE DE L'ESPOIR. »

Fiche post opératoire de collecte de données du .... / .... /......

Nom : ............. Prénom : ........................... Sexe : .... Age : ....

Type de cardiopathie : .................................................................................

Traitements : ................................................................................................

v Paramètres : Poids à l'entrée :.......Kg Taille :......m T° :......°C