ANNEXES
Fiche pré
opératoire de collecte de données du .... / .... /......
Nom : ............. Prénom :
........................... Sexe : .... Age : ....
INTEROGATOIRE
Ø Antécédents
Personnels : Notion de souffle cardiaque connu depuis
...................
Familiaux : Insuffisance cardiaque Mort subite
Age du décès : ....
Ø Signes fonctionnels et motifs de
consultation : .............................................
Dyspnée d'effort Distance : .........km
Toux d'effort Hémoptysie d'effort
Cyanose Dyspnée de décubitus
Syncope d'effort
OEdème aigu du poumon (OAP) Stade de la NYHA
...............
Traitements :
................................................................................................
EXAMEN PHYSIQUE du ..... / .... /.....
Ø Paramètres :
Poids à l'entrée :.......Kg Taille :......m
T° :......°C
FC :
....... Battement/min TA : ........... cmHg
Pouls :
réguliers irréguliers
Ø Auscultation
cardiaque :
..............................................................................................................................................................................................................................
Ø Signes de stase pulmonaire :
.....................................................................
Ø Signes d'IVD : OMI symétrique prenant le
godet TVJ
HMG douloureuse RHJ
Index hépatique :... cm
Ascite : .....................
· Diagnostic clinique
EXAMEN PARACLINIQUE
v Téléthorax de face :
Index cardio thoracique ......... Arc inférieur (VG)
...............
Arc moyen : convexe
rectiligne Aorte élargie
Stase pulmonaire Epanchement pleural
Hyper flot pulmonaire Artère
pulmonaire dilatée
v Electrocardiogramme :
......................................................................................
v Biologie ;
Créatininémie :.......mg/dl
Urée ......... VIH......... ASLO ...... VS.../.... NFS
...................................................
Shistosomiase (urines et selles) .....................
ALAT/ASAT ......
TRAITEMENTS MIS EN OEUVRE
..........................................................................................................................................................................................................................
v Echographie cardiaque
Ø Ventricules
VG: DD=...... mm DS = ..... mm FR : ...... % FE =
.......% Epp = ...... mm
VG: DD = ....mm SIV = .....mm
Epanchement péricardique
Ø Oreillettes :
OG : Surface ...........
Diamètre : ...............
OD : Surface .............
Diamètre : ...............
Ø Valves
Valve
mitrale : ...........................................................................
................................................................................................
Valve
aortique :............................................................................
................................................................................................
Valve
tricuspide :........................................................................
................................................................................................
Valve pulmonaire :
.....................................................................
Shunt :
................................................................................................
Veine cave inférieure : Diamètre .........
Compliance inspiratoire ...................................
Veines sus hépatiques :
.......................................... .....................
Conclusion :
Avant toute évacuation pour l'opération il est
lu et approuvé une décharge parentale dont 3 paragraphes
importants stipulent :
« Les responsables de la CHAÎNE DE L'ESPOIR
sont autorisés à faire pratiquer toute intervention
médicale ou chirurgicale jugée nécessaire.
Il est renoncé à toute prétention
à la perception de dommages et intérêts dans le cas
où une aggravation de l'état de cet enfant, ou un accident
quelconque viendrait à survenir durant son séjour en France.
Si le malheur voulait qu'il vienne à
décéder durant son séjour à l'étranger, il
ne serait pas procéder à son rapatriement aux frais de
l'Association LA CHAÎNE DE L'ESPOIR. »
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