ANNEXE
FICHE DE RECOLTE DES DONNEES
Numéro de la fiche : Date d'admission :
A. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUE Du NOUVEAU-NE
a) Age :
q < à 7 jours
q 7 - 15 jours
q 16 - 28 jours
b) Age gestationnel
q < 32SA
q 32-34SA
q 34-37SA
q >37SA
c) Provenance (quartier) :
d) Sexe :
q Masculin
q Féminin
B. ANTECEDENTS MATERNELS
a) Age
q < 18 ans
q 19 - 34 ans
q >35 ans
b) Nombre de CPN
q Aucune
q 1 - 3
q > 4
c) Pathologie au cours de la grossesse
q Paludisme
q VIH
q Parasitose intestinale
q Infection urogénitale
q Haute Tension artériel
q Tuberculose
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D Cardiopathie
d) Suivi de la grossesse
D Médication en cours de la grossesse
e) Rhésus négatif
D Négatif
D Positif
D Groupe sanguin de la mère
C. CLINIQUE
a) Signes cliniques :
b) Etiologies :
D. PARACLINIQUES
a) Taux d'hémoglobine :
D [13-14,5] mg/dl
D [8 - 12] mg/dl
D <8 mg/dl
b) Bilan biologiques :
D CRP positif
D Bilirubine libre
D Coombs positif
E. PRISE EN CHERGE ET EVOLUTION
a) Traitement :
b) Modalité de sortie : D Amélioration D
Décès
c) Age gestationnel de décédés
D < 32SA
D 32-34SA
D 34-37SA
D >37SA
d) Cause de décès :
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? Médication a la sortie
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