Memoire Online - Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo

ETUDE DES DETERMINANTS SOCIO - ECONOMIQUES DE L'UTILISATION DES SERVICES DE SANTE PAR LES MENAGES DE LA ZONE DE SANTE DE KADUTU/ PROVINCE DU SUD - KIVU

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme d'Etudes Spéciales en Economie de la santé

AVANT PROPOS

L'utilisation des services de santé de base est l'un des facteurs clefs favorisant une meilleure santé des populations. Durant de nombreuses années, du fait de la précarité des conditions de vie, une grande partie de la population Congolaise n'a pas eu accès aux soins de santé. Cette situation prévaut plus dans les provinces de l'intérieur du pays.

Améliorer l'utilisation des services de santé, étant une priorité nationale, le gouvernement et ses nombreux autres partenaires du développement ont soutenu d'importants investissements pour construire et équiper des centres de santé de base.

Pourtant, malgré une augmentation considérable du nombre de centres de santé, la fréquentation n'a pas beaucoup variée et les indicateurs de santé demeurent très préoccupants. La tendance actuelle ne permettra pas à la RDC d'atteindre les objectifs du millénaire. Tant que la population n'utilisera pas davantage les services de soins préventifs et curatifs, il est fort probable que cette tendance ne se modifiera pas significativement. Tenter de se rapprocher des objectifs du millénaire exige des mesures permettant une évolution positive des taux de fréquentation des services de santé.

En réponse à cette préoccupation, cette étude cherche à comprendre pourquoi l'augmentation des investissements de différents partenaires dans le secteur de la santé n'a pas entraîné une amélioration notable des taux d'utilisation. Son objectif est de souligner les facteurs pouvant stimuler une meilleure utilisation des services de santé et les mesures à adopter afin d'accroître les taux de fréquentation.

Ce travail s'appui sur une enquête réalisée auprès des ménages de la zone de santé de Kadutu pour essayer de comprendre les facteurs sur lesquels il serait possible d'agir pour les amener à utiliser les services de santé.

Si la qualité de service est l'une des explications du niveau d'utilisation, cette étude montre aussi l'importance d'un ensemble d'autres facteurs qui devraient être pris en compte pour améliorer la fréquentation des services notamment les caractéristiques socio - économiques des ménages.

Bien que le coût joue un rôle important, ce facteur ne doit pas être surestimé dans l'analyse des conditions d'accès aux services de santé de base. Apporter un soutien financier aux plus pauvres est crucial pour diminuer les barrières à l'accès. Mais, lorsque les services sont de qualité, la majorité de la population les utilise, même si leur coût est relativement élevé.

De nombreuses recherches ont montré le lien entre l'amélioration de la qualité et l'augmentation de la fréquentation. Malheureusement, sans véritable amélioration de la qualité dans les services de santé, il se manifeste une augmentation continue du coût de ces services. De plus les services offerts ne répondent pas toujours bien à la demande des populations.

Cette étude décrit la situation de la zone de santé de Kadutu ainsi que les mesures pouvant être adoptées pour améliorer les taux d'utilisation des services.

Les propositions soulignent la responsabilité des décideurs sanitaires sur le besoin d'engager des actions intersectorielles et l'importance de prêter autant d'attention aux facteurs de demande qu'aux facteurs d'offre.

Cette étude ne prétend pas apporter toutes les solutions pour améliorer la fréquentation en particulier, elle ne détaille ni la stratégie d'amélioration de la qualité des soins, ni la recette pour la mobilisation communautaire.

Cependant, elle nous permet de mieux comprendre l'importance des différents facteurs qui ont une influence positive sur la fréquentation et elle apporte des recommandations pratiques pour guider l'ensemble des acteurs intéressés.

La RDC a déjà engagé la mise en oeuvre de certaines mesures préconisées par cette étude et devrait continuer dans ce chemin. Il serait alors important de suivre les progrès déjà enregistrés et de s'appuyer sur les actions les mieux réussies pour accroître la fréquentation des services de santé de base.

A toi mon Dieu Tout Puissant, pour ton amour, ta grâce et ton assistance sans fin. Je lève mes yeux vers toi et le secours me vient oh Eternel qui a fait les cieux et la terre. Seigneur tu es un bouclier pour moi, tu es ma gloire, celui qui relève ma tête.

A toi l'os de mes os ; cet amour, cette affection et cette persévérance que tu ne cesses de me témoigner m'ont encouragé durant toute cette année de dure séparation. NANA M. Je t'aime.

A Ornela ANSIMA, David AMBIKA et toute notre progéniture ; à chaque fois que le soleil se lève, il y a toujours un temps pour qu'il se couche. Après tout le temps que nous nous sommes séparés pour cette formation, voici venir le temps de savourer ce fruit mûr. C'est le seul exemple que je vous donne à suivre sans oublier de vous aimer et aimer le prochain. De la part de votre papa qui vous aime bien.

A mes parents Déogratias MONITERE et Léonie M'BUHENDWA, à Mr Charles MUSHAGALUSA et vous mes frères et soeurs, parce qu'il est impossible de trouver des qualificatifs et de mots à la hauteur de l'amour et soutien que vous nous avez toujours témoigné.

Je dédie ce travail qui est le couronnement de tant de sacrifices et d'endurance.

PAGE DE REMERCIEMENTS

Au seuil de ce travail, nous avons l'obligation morale d'exprimer nos sentiments de gratitude et de profonds remerciements à tous ceux qui nous ont apporté leur concours tout le long de notre formation et pendant la réalisation du présent travail, notamment :

Au professeur MUNYANGA ainsi qu'à tout le corps académique de l'ESP pour avoir songé à l'ouverture au sein de cette école d'une option « Economie de la Santé » et aux efforts consentis pour son fonctionnement.

Aux responsables de CORDAID et ceux du BDOM, qui ont mis à notre disposition des moyens nécessaires pour la réussite de notre formation.

Aux professeurs KAYEMBE KALAMBAYI Patrick et KINTAMBU MAFUKU Gustave - Emmanuel ainsi que les assistants MASALU Didier et TSHIMENGA Moïse qui, malgré leurs multiples occupations, ont accepté de conduire avec une attention particulière et une rigueur scientifique ce travail.

A travers Mlle Maria MASSON, nous présentons nos vifs remerciements à toute l'équipe dirigeante du BDOM/Bukavu, à toute l'équipe de la Coordination Médicale ainsi qu'à tout le personnel pour leur soutien aussi divers qu'il soit.

A la famille Nicole et Franck MUTULA dont nous ne saurons passer sous silence l'amour et l'affection qu'elle ne cesse de nous faire preuve. Nous leurs sommes reconnaissant pour leur soutien et sacrifice durant cette période.

Aux familles MONITERE Déo, YUMA Symphorien, CIGWERHE Christine, Rosette et Charles MUSHAGALUSA, BARHUKENGE Eugène, BUHENDWA Félicien, BAHANE, BATUMULA, MULUMUNA Bavon et Getou, MUBALAMA, CHIHUMEKE, KOMANDA.

A nos amis et frères, MUNANE Théthé, Abbé Patrice MUKATA, Da Nzigi, Solange, Viviane, Janvier, Mugisho, Hermès, Jackson, Nana M, Ornela, David, Kelvin, Jules, Noces, Bill BAHANE, Lievain

A tous les apprenants de la première promotion d'Economie de la santé/ESP pour le soutien mutuel pendant ces 15 mois de dur labeur ;

Aux ménages de la ZS de Kadutu ainsi qu'à son personnel qui ont permis la réalisation de ce travail en acceptant de répondre volontiers à notre questionnaire en fournissant les données de base pour nos analyse.

A tous ceux qui n'ont pas vu leurs noms cités et qui nous ont toujours comblés de leur animation, sentiments, amour et amitiés ; qu'ils trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

DREES : Direction de la Recherche des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques

LISTE DES TABLEAUX

Tableau N°30 : Dépenses mensuelles de consommation déclarées par les ménages

LISTE DES FIGURES

RESUME

La situation de crise aggravée par les deux guerres que vient de traverser la RDC a eu des effets dévastateurs sur tous les plans de la vie socio économique dans la population. Cette dernière s'est retrouvée dans un état de misère généralisé avec des difficultés de subvenir aux besoins de première nécessité, notamment ceux d'accéder aux SSP malgré son état de santé déjà précaire. Il se manifeste ainsi une sous utilisation des services de santé par les populations bénéficiaires à travers le pays et plus particulièrement dans le cadre de cette étude, dans la ZS de Kadutu.

Pour mieux répondre aux besoins réels de la population et permettre aux décideurs du secteur de la santé d'avoir des données fiables sur les déterminants de l'utilisation des services de santé dans cette partie du pays, nous avons mené une étude auprès des ménages de la ZS de Kadutu.

L'objectif de cette étude était d'identifier les déterminants de l'utilisation des services de santé afin de proposer les axes d'amélioration à apporter au système de santé pour mieux répondre à la demande et satisfaire les besoins des plus pauvres

Pour y parvenir, une enquête a été menée sur un échantillon de 400 ménages de la ZS de Kadutu repartis dans six aires de santé sur les 10 que compte la zone de santé.

Parmi les 400 ménages enquêtés, 286 déclarent avoir eu au moins un cas de maladie pendant les 30 derniers jours précédent l'enquête. C'est sur les 286 ménages qu'une régression logistique a été effectuée pour établir un modèle d'utilisation des soins de santé dans la ZS de Kadutu. Il ressort de cette étude que le principal motif de choix d'une structure de santé c'est la qualité tandis que les raisons financières constituent le principal motif de renoncement aux soins de santé.

Les revenus mensuels des ménages sont extrêmement bas. Ce revenu est estimé en moyenne à 79,8$ par mois, soit un revenu moyen par habitant par jour de 0,33$. Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 9,7 % du revenu mensuel déclaré du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 78%.

Les résultats des analyses économétriques présentées dans le cadre de cette étude relèvent que l'état de la maladie (selon que le malade considère son état comme grave ou pas), l'appartenance de la structure (selon qu'elle est étatique ou privée), l'âge du malade ainsi que le revenu du ménage sont significatifs pour expliquer l'utilisation des services de santé.

La probabilité d'accès aux soins de santé obtenue est assez significative (97,48%) et est fortement influencée par le niveau de revenu des ménage et de l'âge de malade dans l'hypothèse d'une maladie grave et d'un recours à une structure sanitaire étatique.

Les facteurs évoqués ci-dessus comme significatifs sont ceux sur lesquels une intervention s'avère plus impérieuse si on veut améliorer l'utilisation des services de santé.

Chapitre I : INTRODUCTION GENERALE

1.1. Contexte de l'étude

Depuis le déclenchement du processus démocratique en 1990, la RDC traverse une crise politique profonde qui s'est matérialisée par une instabilité politique débouchant sur deux guerres, respectivement en 1996 et la dernière en 1998 qui a duré cinq ans.

Cette situation de guerre a plongé le pays dans une situation de crise généralisée avec des effets dévastateurs sur les populations congolaises dans tous les secteurs de la vie.

Actuellement, en dépit de quelques poches de turbulence où des bandes armées s'affrontent encore, une relative accalmie règne au pays à la suite d'un accord global et Inclusif qui a facilité la mise en place en 2003 d'un gouvernement de transition et d'Union Nationale et d'autres institutions de transition.

Comme conséquence de cette crise, on observe sur le plan économique un délabrement très avancé du tissu économique dû à la détérioration des termes de change, à la mauvaise gestion des entreprises publiques et aux pillages des décennies 90. L'économie est en ruine avec des infrastructures délabrées et une administration publique manquant des moyens minima pour accomplir sa mission.

En terme de revenu, le PIB par habitant est en régression permanente, passant de 250 $ à 105 $ entre 1990 et 2001, niveau bien inférieur à la moyenne de 490$ en Afrique sub-saharienne (Banque Mondiale, 2002). Le revenu national brut par habitant est de 90$ en 2002. (18) Il est estimé que 80% de la population congolaise vit avec mois de 0,20$ par jour (13), ce qui est en dessous du seuil de la pauvreté défini par la Banque Mondiale (1$ / j par personne). L'indice de développement humain est parmi les plus mauvaises positions au monde (168^e/177pays) en 2004.

Sur le plan social, la destruction des infrastructures économiques et sociales a entraîné l'augmentation du taux de chômage. La paupérisation de la population a réduit d'une façon sensible l'accès aux services sociaux de base. Cette situation est à la base de la grande vulnérabilité de la femme, des enfants de moins de 5 ans, des jeunes et des adolescents avec comme conséquence un attrait à la toxicomanie, à l'alcoolisme, a l'interruption Volontaire de la Grossesse, VIH, et l'enrôlement des enfants soldats.

Sur le plan sanitaire, on observe un dysfonctionnement des systèmes de santé caractérisé par la dégradation généralisée des infrastructures sanitaires, la vétusté des matériels et équipements, le manque chronique des médicaments essentiels et outils de gestion, la démotivation du personnel, l'inaccessibilité de la population aux soins, l'insuffisance de la couverture sanitaire, la faiblesse des activités d'appui. Par ailleurs, la prédominance des maladies épidémiques et endémiques (paludisme, méningite cérebro - spinale, rougeole, IRA, diarrhées, coqueluches ; complications liées à la grossesse et à l'accouchement, le VIH/SIDA, TBC) sont à la base de la charge excessive de la morbidité et de la mortalité en RDC.

La santé est donc un des secteurs les plus touchés par la crise économique et ce, à plusieurs niveaux. L'Etat ne subventionne presque plus les soins de santé de la population ; celle - ci est au contraire obligée à se prendre en charge, en dépit de la modicité des revenus des quelques personnes qui travaillent et qui doivent subvenir aux besoins multiformes d'une grande armée des chômeurs et des indigents.

Le financement du système sanitaire de la RDC souffre ainsi d'un grand paradoxe : alors que les malades sont tenus de supporter la quasi - totalité des coûts financiers de leurs soins de santé et du fonctionnement des formations médicales qui les accueillent, leurs revenus sont loin de leur permettre de relever un tel défi. (11)

Par ailleurs, alors que la crise économique occasionne une forte demande des soins à cause notamment de la précarité des conditions de vie, d'hygiène personnelle et publique, de la sous alimentation, etc., les formations sanitaires sont de plus en plus incapables de répondre à cette demande à cause notamment du délabrement de leurs infrastructures et équipements et de la démotivation du personnel médical.

La politique nationale actuelle a pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de santé de toute la population, qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural. Pour ce faire, il s'agira entre autres d'améliorer l'accessibilité aux soins par la couverture adéquate en infrastructures de santé, par l'approvisionnement en équipements et en médicaments essentiels, le déploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financières (19)

Afin d'assurer l'accès du peuple congolais à une vie saine et lui permettre d'être socialement et économiquement productif, le gouvernement est entrain de promouvoir le droit à la santé à tous les citoyens à travers le renforcement des mécanismes garantissant l'équité dans la distribution des soins et des services de santé, la solidarité communautaire, l'humanisation des services de santé et l'accessibilité financière aux soins de santé. Mais à ce jour, la République Démocratique du Congo, avec une superficie de 2.345.3000 Km² et une population totale estimée à environ 59.000.000 d'habitants en 2004, sort d'une guerre meurtrière ayant entraîné un délabrement de ses infrastructures. Cette situation a exacerbé la crise socio- économique qui prévaut dans le pays depuis plus d'une décennie.

C'est dans ce contexte qu'au niveau du financement des soins de santé, il est estimé que 70% des charges reposent sur les ménages alors que plus de 80% de la population vit en dessous du seuil de la pauvreté. Cet état de choses est à la base de la faible utilisation des services de santé (21%) et de la détérioration de la situation sanitaire qui se caractérise par un taux de mortalité maternelle excessif (1289 décès pour 100.000 naissances vivantes et une mortalité infantile élevée de 126 %o (19)

La vision du gouvernement est de faire de la RDC un pays dans lequel toute la population bénéficie des soins de santé de qualité, intégrés et continus accessibles et acceptables, avec pleine participation dans le contexte global de la lutte contre la pauvreté. Parmi les orientations stratégiques du gouvernement, nous avons l'amélioration de l'accessibilité financière de la population aux soins de santé, avec une attention particulière accordée aux plus pauvres, aux indigents ainsi qu'aux personnes vulnérables. La réalisation de cette stratégie appelle une série de réformes dans l'organisation des structures des soins, la révision du système de tarification des soins et la catégorisation des actes médicaux par niveau.

1.2. Revue de la littérature

La littérature à notre portée nous a permis de cerner l'étendue du problème et la manière dont il a été abordé dans différentes études réalisées par d'autres chercheurs à travers les pays. Ce sont ces résultats qui sont présentés dans cette partie du travail.

Dans une étude réalisée par le CRDI dans les pays de l'Afrique de l'Ouest sur les politiques publiques et la protection contre l'exclusion, il ressort que les systèmes de santé des pays en développement et plus particulièrement en Afrique de l'ouest ont connu des transformations majeures durant ces dernières décennies. Alors que certaines politiques ont permis d'améliorer l'accessibilité et parfois l'efficacité des services de santé, la question de l'équité d'accès aux soins de santé n'est toujours pas résolue. Elle s'est même aggravée dans de nombreux cas, contribuant ainsi grandement à l'augmentation de la pauvreté. Les inégalités de santé et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. Certains sont exclus des soins de manière permanente.

D'autres plus nombreux sont exclus de façon temporaire, leurs capacités de payer, de se déplacer ou encore de se libérer pour aller se soigner ou soigner une personne à charge, variant au gré de saisons et du rythme d'activités. On observe que le fardeau de la santé tend à s'accroître avec la pauvreté et que la maladie est une des sources d'appauvrissement des ménages démunis. Aussi, ces derniers sont plus fréquemment exposés à des soins ou des traitements de mauvaise qualité et à des pratiques non éthiques, notamment de surfacturation. (5)

Dans leur manuel sur le financement des soins de santé en Afrique subsaharienne par la tarification des services et l'assurance, Paul SHAW et Charles GRIFFIN montrent que la tarification des soins dispensés dans les établissements de santé publics sont un facteur d'équité parce que la demande de soins de santé augmente d'une façon disproportionnée avec le revenu. Les gens de condition aisée sont plus en mesure et acceptent plus volontiers de payer pour des services coûteux, si bien que faire payer les gens relativement riches pour des services qu'ils demandent et qu'ils peuvent s'offrir, particulièrement dans les hôpitaux et en utiliser le produit pour subventionner ceux qui sont le moins à même de payer pour se faire soigner est un moyen d'améliorer les prestations de services de santé aux pauvres.

Selon leur observation, une enquête sur l'utilisation des services de santé dans l'Etat d'Ogun, au Nigeria, a révélé qu'environ la moitié des ménages situés dans le quintile supérieur de revenu bénéficiait des services gratuits ou fortement subventionnés dans les cliniques ou hôpitaux publics. Ce quintile supérieur était aussi cinq fois plus porté à se faire soigner dans les hôpitaux privés que les gens de quintile le plus pauvre, montant ainsi une grande disposition à payer pour se faire soigner.

Une enquête sur les ménages réalisée en 1993 en Tanzanie prouve de manière frappante qu'une part disproportionnée des subventions de l'Etat à la santé va aux ménages relativement riches. Les riches sont les plus gros utilisateurs des services de consultation et d'hospitalisation des hôpitaux, dispensaires et centres de santé privés et payants, avec un nombre de visites qui représente près de la moitié du total. Les riches sont aussi plus nombreux que les pauvres à se faire soigner dans les établissements payants dirigés par des missions, entrant pour 35% des malades hospitalisés et 25 à 29% des malades non hospitalisés dans les hôpitaux, centres de santé et dispensaires de ces missions.

Ce qui est plus surprenant, c'est la prédominance des riches parmi les malades hospitalisés dans les hôpitaux d'Etat où ils représentent de 35 à 37% de l'ensemble des patients. Ces hôpitaux fournissent une part substantielle de l'ensemble des soins avec hospitalisation dans le pays. Si les subventions publiques de santé allaient à ceux qui en ont besoin, un plus grand nombre de tanzaniens des quintiles inférieurs pourraient se faire soigner gratuitement dans les établissements publics.

Les ménages relativement aisés ont aussi tendance à bénéficier davantage que les autres des services coûteux et subventionnés dispensés dans les hôpitaux tertiaires. Ceci provient du fait que les ménages relativement aisés se rencontrent surtout en milieu urbain, près des hôpitaux centraux et des hôpitaux universitaires. Ici encore, la Tanzanie nous en fournit la preuve. 47% des hospitalisations en Tanzanie concernent des personnes qui vivent en milieu urbain et 62% d'entre elles appartiennent aux deux quintiles supérieurs des revenus. (35)

Dans son ouvrage les fondements de l'économie de la santé, Charles E. PHELPS note quant à lui que, comme pour tout autre bien économique, la demande des soins médicaux, dépend des revenus. Des revenus plus important créent une demande des soins plus importante. Il fait remarque cependant que ce genre de déclaration doit être accompagnée d'une mise en garde : toute chose restant égale par ailleurs.

Pour ce qui est du prix de l'argent, le raisonnement économique affirme que les personnes vivant dans les limites des contraintes budgétaires achètent moins un certain type de biens au fur et à mesure que leur prix augmente. En sens inverse, elles achètent davantage quand leur prix baisse. Si des études expérimentales sont nécessaires pour montrer l'importance du prix dans l'influence exercée sur les consommateurs de soins médicaux, la logique nous enseigne que sa possibilité existe. D'autres choses étant égales, la demande des individus devrait diminuer quand le prix des soins médicaux augmente.

Concernant le temps, suivant l'adage « le temps c'est de l'argent, nous pouvons nous attendre à ce que les personnes obligées de consacrer beaucoup de temps aux soins médicaux en useront moins, toute chose restant égale par ailleurs.

Il signale en plus que la demande des soins devrait varier directement avec la gravité de la maladie, aussi longtemps que ces soins seront aptes à guérir le patient. (6)

Au Rwanda, une étude de 2004 sur le rôle de l'assurance dans l'amélioration de l'accessibilité aux soins révèle que les mutuelles de santé ont montré un très grand potentiel à améliorer l'accessibilité financière de la population aux soins de santé. En effet, dans les zones de rayonnement des CS où les MS sont déjà fonctionnelles, l'on a constaté une très grande augmentation de la fréquentation de la population membres de la mutuelle par rapport aux non - membres. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombée à 0,3 consultation par an ; les taux annualisés des consultations dans la plupart des MS atteignent 1 à 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualiste, grâce aux MS est à même de fréquenter son CS de premier contact.

Dès lors que la barrière financière à l'accessibilité aux soins de santé est enlevée par les MS, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de santé modernes.

Outre que les MS contribuent à l'accessibilité financière aux soins de santé, elles renforcent aussi l'amélioration de la qualité des soins dans les FOSA à travers une mobilisation des ressources financières additionnelles et la constitution d'une coalition des consommateurs des soins de santé au niveau local qui questionnent en permanence la qualité des soins de santé. (24)

Au Burkina Faso, une étude de ZOUBGA Alain portant sur les services des soins et qualité montre que, sur le plan financier, le coût de prestation des soins et des médicaments, même génériques est généralement élevé par rapport au pouvoir d'achat de la majorité de la population surtout après la dévaluation du Franc CFA, cette situation s'explique en partie par les prescriptions irrationnelles et le non fonctionnement du système de prise en charge des indigents. Il s'y ajoute l'absence de mécanismes de prise en charge des coûts des soins. (38)

Pour le Projet sphère version 2004, selon la norme1 relative aux systèmes de santé et aux infrastructures de santé ; classement des services de santé selon leurs priorités : « Toutes les personnes ont droit à l'accès à des services de santé qui sont classés selon leurs priorités afin d'aborder les principales causes de mortalité et de morbidité excessives.

L'accès aux services de santé se basera sur le principe d'équité à savoir assurer un accès égal selon les besoins, sans discrimination pouvant entraîner l'exclusion des groupes spécifiques. Dans la pratique, l'emplacement et la dotation en personnel des services de santé devraient être organisés de manière à assurer un accès et une couverture optimaux.

Les besoins particuliers des groupes vulnérables qui ne peuvent peut- être pas y accéder facilement seront abordés lors de la conception des services de santé. Lorsque les honoraires sont demandés aux utilisateurs, il faudra prendre des dispositions pour veiller à ce que les personnes n'ayant pas les moyens de verser ces honoraires aient tout de même accès aux services. (31)

Selon un rapport du groupe d'étude de l'OMS de 1993 sur l'évaluation des récentes reformes opérées dans le financement des services de santé, la méthode de financement peut avoir une incidence sur l'augmentation du coût des soins de santé, la localisation et le type de services fournis ainsi que sur le nombre et le type du personnel employé. Il existe à l'évidence un besoin de comprendre de quelle manière les objectifs qu'un pays s'est fixé en matière de politique sanitaire peuvent se trouver modifiés suite aux réformes opérées à l'échelon du financement.

Les changements opérés dans le mode de financement peuvent avoir des effets d'une portée considérable. Une restructuration du mode de financement, des soins ou de rémunération des dispensateurs, vu qu'elle modifie le nombre des incitations, peut changer le type et la qualité des relations entre les dispensateurs, de même qu'entre les dispensateurs et les consommateurs des soins. Elle peut restreindre la possibilité sur le plan financier d'avoir accès aux soins et altérer de ce fait l'état de santé de divers groupes des populations. (30)

Ce rapport présente une enquête sur la santé nationale des Philippines dans laquelle on observe que tandis que la fréquentation des installations publiques des soins de santé primaires diminue avec le revenu, les établissements hospitaliers publics sont utilisés de manière égale par les groupes disposant des revenus les plus bas et ceux disposant les revenus les plus élevés. Cela signifie que les premiers bénéficient d'autant de subvention que les derniers, ce qui n'était pas forcement recherché à l'origine. (28)

Ce rapport note en plus que, l'on a vu dans la facturation des soins aux usagers un moyen d'améliorer la répartition des prestations et des charges parmi la population, mais les preuves empiriques démontrant des effets sur l'équité sont mitigés. Les analyses les plus sophistiquées concernant la demande qui existent à ce jour et qui tiennent compte à la fois des coûts monétaires et du temps passé à obtenir des soins de santé émanant de personnes plus pauvres recule à mesure que les frais augmentent. En d'autres termes, à des niveaux supérieurs de revenu, l'élasticité par rapport au prix des soins de santé n'existe pratiquement pas, alors qu'à des niveaux inférieurs de revenu elle augmente. (30)

Au Burundi, Selon l'enquête menée par MSF Belgique de novembre 2003 à janvier 2004 sur les soins des personnes vulnérables, plus de 17% de la population ne se rend pas à une simple consultation, principalement pour des raisons financières (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). A cela, il faut ajouter que parmi les patients qui ont trouvé le moyen financier de payer la consultation, certains (quelque 4.8%) n'ont pas l'argent nécessaire pour financer un traitement ou seulement partiellement. Or sans argent, pas de médicaments.

Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir à des moyens extrêmes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvreté encore plus grande. Le recours à l'endettement auprès d'un centre de santé est une pratique courante dans le pays. Les titulaires de ces structures signalent d'ailleurs une forte augmentation des patients s'endettant au niveau de leur centre. Les patients ont recours à l'endettement aussi bien à l'hospitalisation que pour une simple consultation ambulatoire, pour lesquelles les sommes varient fortement. (25)

Une étude sur l'utilisation et demande des services de santé au Sénégal montre que parmi les 6.331 individus de la zone rurale ayant déclaré être tombé malade durant le mois précédant le passage de l'enquêteur, 50% n'ont pas cherché de soins dans le secteur moderne; 6% ont cherché des soins auprès d'un prestataire privé moderne; 8% ont cherché des soins auprès d'un hôpital ou d'un centre de santé public; et 36% ont cherché des soins auprès d'un poste de santé ou d'un dispensaire public. En d'autres termes, dans les zones rurales, le choix du prestataire est réduit essentiellement au choix entre entrer dans le secteur moderne et ne pas entrer dans le secteur moderne.

Par ailleurs, parmi les 8.191 individus de la zone urbaine ayant déclaré être tombés malades, 33% n'ont pas cherché de soins dans le secteur moderne; 17% ont cherché des soins auprès d'un prestataire privé moderne; 25% ont cherché des soins auprès d'un hôpital ou d'un centre de santé public; et 25% ont cherché des soins auprès d'un poste de santé ou d'un dispensaire public. En d'autres termes, du point de vue du nombre d'individus qui utilisent les services de santé modernes, les trois principaux types de prestataires modernes définis dans cette étude se partagent le marché moderne des soins de santé de façon assez équilibrée en zone urbaine.

Les résultats des analyses économétriques ont révélé que le secteur privé moderne et les établissements de soins tertiaires du système de santé publique servent essentiellement les couches aisées des zones urbaines du pays. Par ailleurs, les établissements du niveau inférieur du système de santé publique, les postes de santé et les dispensaires de quartier, servent principalement les couches les moins nanties des zones urbaines et la majorité des ménages ruraux.

Le temps d'accès aux établissements de soins apparaît comme un facteur effectif de rationnement des services de santé, notamment en milieu rural; en zone urbaine, le temps ne semble pas déterrer les malades à rechercher des soins dans le secteur moderne étant données l'accessibilité physique relativement élevée des établissements et la densité des réseaux de transports en communs. Dans les zones rurales, cependant, les effets du temps d'accès sur la demande des soins sont plus importants que les effets des prix: les populations des villages éloignés des établissements de soins font face à des coûts d'accès relativement élevés comparés aux autres groupes sociaux. Sans nul doute, le rationnement quantitatif des soins par le temps et les distances pose toujours un des premiers problèmes de l'équité du système de santé.

Bien que le revenu du ménage joue un faible rôle dans l'entrée dans le secteur sanitaire moderne en zone urbaine, le revenu du ménage est un des déterminants les plus significatifs de l'entrée dans le secteur moderne en zone rurale: une augmentation du revenu du ménage de 100% augmente la probabilité d'entrée dans le secteur moderne de 26 % dans les zones rurales. Par contre, le revenu du ménage affecte surtout le choix du prestataire dans les zones urbaines: une augmentation de 100 % du revenu résulte en une augmentation de 39 % de la probabilité qu'un prestataire privé soit choisi, une augmentation de 19 % de la probabilité qu'un centre de santé ou un hôpital public soit choisi, et une diminution de 30 % de la probabilité qu'un poste de santé public soit choisi. En d'autres termes, la sensibilité de la demande des services des prestataires privés par rapport au revenu est deux fois plus élevée que celle de la demande des services des hôpitaux et centres de santé publics dans le contexte urbain. Par ailleurs, l'élasticité négative de la demande des services des postes de santé publics indique que ces services sont perçus par les malades comme étant de pauvre qualité.

Les relations observées entre le revenu et la demande des soins de santé en zone rurale, où l'essentiel des soins de santé sont subventionnés suggèrent que les plus nantis des zones rurales capturent une plus grande part des subventions publiques que les plus pauvres. Cette situation est aussi prévalente en zones urbaines où le niveau des subventions publiques est plus élevé: elle est opérée dans le cadre urbain, cependant, par l'accès différentiel des groupes socio-économiques aux soins aux coûts élevés des établissements tertiaires. (34)

Au Mali, le personnel soignant ayant soumis en réunion de « concertation locale » le problème de sous fréquentation des centres de santé par les malades, une analyse des raisons de cet état a été conduite via une série d'animations avec les populations de l'aire de santé concernée. Ces séances ont fait ressortir différents aspects :

ï Le problème de l'accessibilité financière au centre de soins du fait des faibles revenus de la population, particulièrement à certaines périodes de l'année

ï Le fait de ne pas donner la priorité aux dépenses de santé par rapport aux autres types de dépenses (on ne dépense pas de l'argent pour se faire soigner quand on est malade)

La plupart des malades se rendent ainsi au centre de santé uniquement les jours de foire, car c'est le moment propice pour se procurer de l'argent liquide en vendant quelques biens. Cela explique qu'il n'est pas rare de voir les parents des patients se présenter d'abord au centre pour faire estimer le coût des soins avant de se rendre au marché pour vendre bétail, grains, poissons et autres produits pouvant couvrir le montant de la dépense. Les personnes qui n'ont aucun moyen, ou presque, soit se retournent vers les tradi - thérapeutes, soit vers les vendeurs ambulants des médicaments, ou tout simplement restent à la maison. (7)

Une étude menée en France par Denis RAYNAUD montre qu'au delà de l'influence de l'âge, du sexe et de l'état de santé, les caractéristiques socio- économiques et le bénéfice d'une assurance maladie complémentaire influent sur la consommation de soins.

Alors que la structure de la consommation des personnes issues de milieux sociaux favorisés est plutôt tournée vers les soins ambulatoires, celle des plus modestes a tendance à privilégier les soins vers l'hôpital : c'est le cas des personnes issues de ménages dont la personne de référence est ouvrière ou n'a pas reçu d'éducation secondaire, ainsi que des personnes issues de familles monoparentales.

En outre, les personnes bénéficiant d'une assurance complémentaire engagent des dépenses ambulatoires supérieures de 29% à celles des personnes qui en sont dépourvues, les bénéficiaires de la CMU complémentaire engageant quant à eux des dépenses de médicaments et d'omnipraticiens supérieures à celles des autres assurés complémentaires.

Enfin les déclarations portent sur le renoncement aux soins pour des raisons financières, qui concernent essentiellement les soins dentaires,optiques et de spécialistes,sont réduites de plus de moitié quand les personnes sont couvertes par une assurance complémentaire.(32)

Dans une étude menée au Canada auprès des ménages à faible revenu, il ressort que plusieurs participants ont déclaré recourir à une forme ou une autre des services de santé ou à des services communautaires pour survivre. Les services étaient aussi considérés comme un moyen d'atténuer l'isolement et de faire face au stress. Les principaux thèmes qui se dégagent de l'analyse des données comprennent les facteurs qui influencent l'utilisation des services de santé et les expériences personnelles, ainsi que des recommandations pour améliorer les services et modifier les politiques.

Divers facteurs affectent le recours à une gamme d'organismes et de services en raison de leur influence sur la capacité ou le désir d'utiliser des services. La compétence, la confidentialité et le besoin d'autosuffisance sont des facteurs clés qui influencent l'utilisation des services. La capacité du personnel de première ligne à écouter et comprendre les personnes à faible revenu, à leur manifester de l'empathie et à les traiter avec respect a influencé le taux d'utilisation. L'accès aux services variait également selon la proximité, la capacité de payer et la commodité, la connaissance de leur existence, et leur iniquité fondée sur le statut de personne à faible revenu, le racisme, l'apparence physique et l'environnement de quartier.

Plusieurs réponses ont révélé les expériences des personnes face aux services. Les réponses ont également mis en lumière des besoins en services, certains auxquels on a satisfait, et d'autres auxquels on n'a pas répondu. Les participants ont parlé de stratégies informelles (comme l'autodiagnostic/traitement) et structurées (comme la religiosité) auxquelles ils ont eu recours pour faire face aux exigences de la vie courante. Enfin, les participants ont indiqué que leur statut de personne à faible revenu leur laissait peu de choix quant aux services auxquels ils pouvaient avoir accès. (36)

D'après les résultats d'une enquête dans les ménages réalisée à Nouna, dans une région rurale du Burkina Faso, les déterminants du premier recours à un système des soins de santé et de la fidélité du patient au système choisi sont différents. Pour les services de santé modernes, le revenu du ménage, le niveau d'études, la résidence en zone urbaine et la compétence attendue du prestataire des soins sont des facteurs prédictifs positifs du premier recours à un système de soins, mais non de la fidélité du patient, pour laquelle seule la qualité perçue des soins était prédictif positif. (26)

Au Cameroun, il a été constaté que 80% de la population revêt un profil de consommation de pauvre. Cela entraîne une faible capacité de recours aux soins et donc des dépenses de santé effectifs très faibles. La décision de se faire consulter dès l'apparition de la maladie est largement tributaire des moyens financiers disponibles. Le manque d'argent a constitué pour l'automédication moderne et l'abstention la raison fondamentale de la décision thérapeutique. (4)

En RD Congo, une évaluation des services de santé réalisée en 1998 sur les mutuelles de santé a montré une faible accessibilité de la population aux soins de base , soit 26% et qu'à peine 37% de la population avait accès aux médicaments essentiels génériques. (37)

Une autre étude menée par la DEP/MS en 2004 révèle que 10% des ménages interviewés n'ont eu recours à aucun traitement pour se faire soigner y compris avec des plantes médicinales par manque d'argent dans 79% de cas. Bien que les coûts des soins aient déjà été subventionnés à travers le pays, ils sont toujours inaccessibles. Le problème d'argent (manque d'argent (78,81%) et du coût excessif (11,02%)) constitue à 90% le motif principal de renoncement aux soins de santé dans un établissement moderne des soins.

Les personnes qui ont renoncé aux soins auraient bien voulu avoir l'opportunité de faire des choix et d'être satisfaits de vivre, mais leur état de pauvreté monétaire les a privé de cet avantage, les conduisant à un plus grand risque - maladie. La même étude montre que malgré que les interviewés se sont plaint du coût élevé des soins, 87% d'entre eux ont pu payer la totalité du coût exigé. Il y a donc lieu de nuancer les réponses des ménages sur l'appréciation du coût des soins en prétendant, dans 67% des ménages avec cas de maladie, que le coût des soins est élevé. (23)

Une étude menée à Kinshasa en RDC analyse les déterminants de choix des populations pour les centres de santé par une enquête de comportement des ménages sur un échantillon représentatif de 1000 ménages, dans les zones de santé de Kinshasa en 1997. Pour le dernier épisode de maladie, les répondants ont recouru à 7 types des soins: le centre de santé (37%), le dispensaire privé (26,5%), l'automédication pharmaceutique (23,9%), le tradipraticien (21%), l'automédication traditionnelle (16,9%), la polyclinique conventionnée (16,7%) et un hôpital de référence (10,4%).

La régression logistique a montré que l'on recourt d'autant plus au centre de santé qu'à une autre structure de soins (p < 0,05) lorsqu'on recherche la qualité des soins, l'application de bons tarifs et l'offre de services polyvalents. Par contre, le souci de proximité géographique par rapport au lieu de résidence du ménage appelle à utiliser le dispensaire privé. Lorsqu'on recherche la présence d'un médecin ou l'existence d'une convention on choisit plutôt la polyclinique privée conventionnée. Ceux qui ont cherché une solution à un type particulier de maladie ont plutôt choisi le tradipraticien.

En conclusion, les résultats de cette étude montrent que si les populations choisissent les soins offerts par le centre de santé, c'est parce qu'elles les jugent de bonne qualité. Des soins intégrés et offerts par le même technicien, de formation requise, sont un atout majeur à l'acceptabilité du premier échelon des soins de santé primaires à Kinshasa. Cette étude suggère qu'il serait sans doute bénéfique d'intégrer les structures de soins privées non officielles dans le système des soins de santé primaires, pour autant qu'elles puissent atteindre un niveau de qualité comparable à celui des centres de santé.

Pour que le tradipraticien puisse jouer un rôle complémentaire important dans la réalisation des soins de santé primaires, même en milieu urbain, il est suggéré d'étudier la possibilité de privilégier des lieux de communication. En outre, étant donné le faible pouvoir d'achat des habitants de la ville et l'existence préalable des tontines de solidarité, des conventions apportant un allégement du coût des soins de santé dans le chef des communautés locales devraient pouvoir être intégrées dans l'organisation du système de santé urbain. (14)

L'étude effectuée dans les hôpitaux du réseau BDOM- Kinshasa en 2004 sur les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades relève que l'accès des malades aux soins de santé est en relation inverse avec la taille des formations sanitaires qu'ils fréquentent : les malades commencent par fréquenter les formations médicales les plus proches et les plus petites, avant d'être transférés dans celles qui sont les plus éloignées pour un meilleur suivi. Par ailleurs, plus la formation est petite, plus les malades des catégories pauvres sont à même d'y supporter les coûts des soins. Mais il s'agit vraisemblablement des soins d'une moindre qualité, avec un personnel médical moins qualifié et donc moins onéreux. (11)

Localement, dans la province, une enquête socio - économique et d'accessibilité aux soins venait d'être organisée par Malteser en septembre 2004. Il ressort de cette étude que les conditions socio - économiques précaires dans lesquelles vivent les populations des 7 zones de santé étudiées ne permettent pas à la population d'accéder facilement aux soins de santé de base. (13)

De ce qui précède, nous pouvons retenir que dans les Pays en voie de développement en général et en particulier la RDC, l'utilisation des services de santé de base pose d'énormes difficultés et nécessite de faire l'objet d'une préoccupation majeure du gouvernement. La littérature en notre possession prouve que malgré les moyens consentis à cet effet, une grande partie des populations reste exclue aux soins de santé. Cependant, les informations ne sont pas parfois disponibles, fiables et adaptées pour guider la planification et la prise des décisions. Aussi, cette littérature ne nous permet pas de cerner comment la population se comporte pour résoudre ses problèmes de santé en situation de crise et quels sont les facteurs déterminants pour lui faciliter l'accès aux soins. Ce qui constitue malheureusement un frein au développement durable dans les Pays en Développement.

1.3. Le problème

Au lendemain de leur indépendance, les pays africains, y compris la RDC déclaraient la santé comme un droit et instauraient le système favorisant l'accès aux soins de santé pour tous. Cependant, les systèmes de santé hérités de la période coloniale, basés sur des infrastructures hospitalières lourdes, n'étaient pas adaptés à la répartition démographique et aux besoins de santé de base de ces pays.

Les années 80 virent donc une réorganisation profonde des systèmes de santé en Afrique, avec une forte décentralisation et une stratégie axée sur la prévention et les soins de santé primaires. C'est à Alma Ata en 1978 que les pays membres de l'Organisation Mondiale de la Santé donnèrent officiellement le point de départ de cette nouvelle stratégie. Elle se heurta pourtant rapidement à la question de son financement.

Les pays africains surendettés ne pouvant plus financer leurs services de santé, l'idée du financement des services de soins par le recouvrement des coûts des prestations auprès des malades fit son apparition au début des années 80 et fut officiellement lancée par l'OMS à Bamako en septembre 1987 sous le nom d'Initiative de Bamako (IB). Son postulat de base était que le malade serait prêt à payer une somme raisonnable pour sa santé, à condition qu'il puisse trouver un service et un personnel de qualité, adapté à sa demande.

Cependant, la profondeur de la crise économique que connaît la RDC a hypothéqué largement les chances de succès d'une telle initiative. La baisse du budget de l'Etat alloué à la santé, s'est accompagnée d'une baisse du revenu moyen des ménages et d'une hausse des disparités au sein des populations.

Concernant la capacité de la population à recourir aux soins, cette crise économique, accentuée par les deux guerres successives qu'a connu le pays a considérablement modifié la demande de soins de santé de la population. D'une part, l'appauvrissement des populations a entraîné une baisse de la capacité financière de recours des ménages aux soins de santé et, d'autre part, la baisse du budget de l'Etat consacré à la santé a entraîné une substitution en matière de financement de ce secteur au détriment de la demande publique en affectant profondément les plus pauvres. Ces éléments ont eut de fortes conséquences non seulement sur le niveau des dépenses de santé mais aussi et surtout sur les formes d'accès aux soins.

La mission qui revient au gouvernement est de promouvoir l'état de santé de toute la population, conformément au principe de la « Santé pour Tous et par Tous » en fournissant des soins de santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la participation de l'Etat, de la communauté, des intervenants intérieurs et extérieurs.

L'objectif principal du gouvernement assigné aux services de santé est de fournir à la population des soins de santé qui s'expriment en terme de qualité, d'accessibilité et d'équité.

L'atteinte de cet objectif exige pour ce faire, la connaissance des déterminants de recours aux soins, de la demande exprimée par la population en terme de nature de services de santé attendus, de la capacité contributive des populations, combinée d'une connaissance fine de l'organisation du système de santé par type d'offre permettant de déterminer les stratégies alternatives en terme d'organisation et de financement du système d'offre de santé viable.

La viabilité des services de santé a souvent été négligée. La capacité du centre de santé à couvrir ses coûts suppose une fréquentation suffisante du centre, et des acteurs qui contrôlent les recettes et limitent les dépenses superflues.

Certes la santé n'a pas de prix, mais les services de santé, eux, ont un coût, et l'on ne peut dépenser plus que ce que l'on possède. Quoique pauvres pour la majorité d'entre elles, les populations dépensent de l'argent pour se faire soigner. La question n'est donc pas de savoir s'il faut ou non faire payer les services de santé étant donné que la population paye déjà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander:

S'il est possible dans les conditions actuelles de la RDC de fournir des services de santé de qualité à un prix accessible pour la majorité de la population

Si les ressources disponibles privées et publiques sont suffisantes pour assurer le financement à long terme de ces services

Pour pouvoir répondre à ces questions, il est nécessaire d'évaluer les facteurs qui poussent la population à utiliser les services de santé modernes ainsi que les différentes barrières rencontrées qui empêchent à cette population d'utiliser ces services qui du reste demeurent moins utilisés dans notre pays.

Les décideurs sanitaires devraient donc chercher à soutenir l'émergence de services de santé qui offrent de façon continue les prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour l'utilisateur et qui soient pérennes sur le plan des soins, de leur gestion, et de leur financement.

Pour y arriver, ils doivent disposer des données nécessaires leur permettant de prendre des mesures adéquates.

Cependant, bien qu'il y ait eu plusieurs investigations sanitaires dans le pays, les déterminants de l'utilisation des services de santé restent très mal connue en RDC et plus particulièrement dans la province du Sud Kivu. Ainsi, dans le contexte de réformes du système de santé envisagées au pays, l'étude des déterminants de l'utilisation des services de santé par les ménages pourrait devenir un instrument pour informer la formulation des politiques et stratégies de financement des soins de santé et la mise en place de politiques permettant de promouvoir un système de santé plus efficient et plus équitable. La présente étude s'inscrit dans cette perspective.

Elle va donc tenter de répondre à la question suivante: Quels sont les facteurs qui déterminent l'utilisation des services et le choix du prestataire des soins de santé ?

Les résultats de cette étude devraient contribuer à l'élaboration de la politique sectorielle de santé dans le cadre de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté et de l'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement en fournissant aux décideurs les outils d'analyses qui leur sont nécessaires. D'où l'intérêt que nous y avons porté.

1.4. Objectifs de l'étude

1.4.1. Objectif général

L'objectif général de cette étude est d'identifier les déterminants de l'utilisation des services de santé afin de proposer les axes d'amélioration à apporter au système de santé pour mieux répondre à la demande et satisfaire les besoins des plus pauvres

1.4.2. Objectifs spécifiques

ï Décrire les caractéristiques socio -économiques des ménage et leur comportement face à la maladie.

ï Identifier les facteurs qui déterminent l'utilisation des services de santé.

ï Proposer des pistes d'interventions pour assurer une meilleure utilisation des services de santé par la population la plus vulnérable.

Ces données devraient permettre aux décideurs politiques, aux acteurs humanitaires et médicaux d'acquérir des informations fiables sur l'utilisation des services de santé pour mieux répondre aux besoins des populations et les guider de manière objective dans leurs initiatives. Ces informations permettront également de mesurer les limites des projets d'appui aux soins de santé primaires et de réorienter si, nécessaire, les programmes.

1.5. Hypothèses

· L'utilisation des services de santé par les ménages est fonction de caractéristiques socio - économiques du ménage. Il est alors possible d'agir sur ces facteurs pour améliorer l'utilisation de ces services de santé.

· Les dépenses de santé prennent une part importante dans les dépenses totales des ménages. Elles sont déterminantes pour expliquer le niveau d'utilisation des services de santé par les ménages.

· Les difficultés financières constituent pour la majorité des ménages l'une des barrières rencontrées dans l'utilisation des services de santé.

1.6. Méthodologie

Type d'étude, et techniques de collecte des données

L'étude est descriptive transversale. Par rapport aux objectifs de la recherche, plusieurs techniques quantitatives et qualitatives ont été utilisées.

Les données ont été colletées à l'aide d'un questionnaire préétabli qui a été adressé aux ménages de la zone de santé de Kadutu. Après son pré- test, ce questionnaire a été administré aux ménages par une équipe de six enquêteurs préalablement formés à cet effet. Il était relatif à la composition et la situation sociodémographique du ménage, la morbidité, l'utilisation des services de santé et à la situation socio économique des ménages et autres variables nécessaires pour cette étude. Nous avons choisi le ménage comme échantillon et non la famille qui peut être entendue au sens large du terme (famille élargie).

Les enquêteurs ont été choisis en fonction de leur formation (gradués en santé publique de l'ISTM Bukavu et en développement rural de l'ISDR Bukavu) et de leur aptitude à parler le français et le Swahili, langues dans lesquelles le questionnaire était proposé.

L'aire de santé étant la plus petite unité d'organisation administrative du système de santé, elle nous a permis d'étudier la demande des soins de santé. Dans ce cadre, les unités statistiques à enquêter étaient constituées des ménages pour ce qui est de l'analyse de l'utilisation des services de santé. Nos répondants étaient plus constitués des chef de ménages ou leurs conjoints.

Les informations collectées ont été complétées par des interviews structurées avec des prestataires des soins de santé afin de recueillir également leurs considérations au sujet de l'utilisation des services de santé. Nous avons à ce sujet fait recours à des entretiens ouverts avec différents types d'interlocuteurs notamment, les autorités sanitaire provinciales, les bourgmestre des communes de Kadutu et Kasha, le médecin chef de zone et son équipe, les infirmiers titulaires des centres de santé, les responsables des églises, les ONG.

La revue documentaire a été utilisée pour analyser, comprendre et présenter la manière dont le problème a été abordé par différents auteurs et recherche à travers le monde afin de pouvoir présenter une alternative compatible avec les caractéristiques de la zone de santé de Kadutu telles qu'elles nous ont été révélées par l'enquête.

Caractéristiques socio - économiques et culturelles de la population (ménages)

Cette figure permet de voir le lien qui peut exister entre les différentes caractéristiques de la population et l'utilisation des services de santé, ainsi que ce que cela peut avoir comme implication sur la définition de la politique sanitaire.

- Utilisation des services de santé (demande des soins) : L'utilisation des services de santé est un événement dichotomique ; soit l'individu utilise, soit il n'utilise pas. La demande des soins de l'individu est donc mesurée par la probabilité d'accéder aux services de santé s'il est malade. Ainsi, deux individus ayant des caractéristiques socio - économiques différentes auront des probabilités inégales d'accéder aux soins.

Les variables indépendantes retenues dans le cadre de cette étude pour les différents modèles qui seront ajustés sont :

Un échantillonnage en grappes a été utilisé. Comme relevé ci-dessus, les aires de santé constituent des grappes. Ce qui donne un total de 10 Grappes pour l'ensemble de la zone de santé.

L'échantillon était composé des ménages de la zone de santé de Kadutu. Pour ce faire nous avons effectué un échantillonnage aléatoire à plusieurs degrés. Au premier degré, six aires de santé de la zone ont été tirées au hasard. Au second degré, dans chaque aire de santé retenue, nous avons tiré au hasard deux avenues. Une fois dans l'avenue, la direction à prendre était tirée au hasard par la méthode dite de la « bouteille ». Avec la table des nombres aléatoires, les enquêteurs tiraient une maison au sort et commençaient l'enquête par cette maison. Ils continuaient l'enquête avec la deuxième maison la plus proche et ainsi de suite jusqu'à atteindre le nombre de ménages requis.

Il n'existe pas de données locales exactes indiquant la proportion de malades incapables d'utiliser les services de santé. En partant de l'hypothèse que seulement 50% des malades seraient plus touchés par le problème, le calcul de la taille de l'échantillon nécessaire pour faire une inférence sur la population donne :

p : proportion des malades touchés par le problème d'utilisation des services de santé = 0,5

q : proportion des malades qui ne sont pas touchés par le problème = 1-p = 1- 0,5 = 0,5

Sachant que la population de la zone de santé est supérieure à 10.000 habitants

Dans le but de palier au risque de non-réponses, qui peut subvenir dans des études pareilles, et pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la précision dans l'estimation des paramètres, cet échantillon a été ramené à 400 ménages que nous pensons convenir pour cette étude.

Ces ménages ont été repartis de manière proportionnelle à la taille de la population pour chacune de six grappes choisies telles que présentées dans le tableau ci - dessous :

N°	Aire de santé	Population	Aire choisie	%	Nombre ménages
1	CS Neema	23277
2	CS CBCA Nyamugo	21624	21624	12%	48
3	CS Funu	23961	23961	13%	52
4	CS Uzima	12448
5	CS 8^e Cepac Buholo	27437	27437	15%	60
6	CS Buholo Biname	28980
7	CS CECA Mweze	25148
8	CS Maendeleo Cimpunda	49717	49717	27%	1O8
9	CS Ciriri	39634	39634	22%	88
10	CS Maria	18542	18542	11%	44
	Total	270768	180933	100%	400

Comme relevé précédemment, pour faciliter la collecte des informations, des enquêteurs ont été sélectionnés sur base de leurs capacités, de leur connaissance du terrain et de leur habilité à parler le français et la langue locale (Swahili). Ces enquêteurs ont été soumis à un entraînement spécifique sur la méthodologie et les procédures à utiliser, ainsi qu'à un pré - test.

La supervision de l'enquête était assurée par le chercheur principal qui était sur terrain avec lesdits enquêteurs.

1.6.5. Plan Collecte des données

Les activités de collecte des données ont été précédées de l'obtention d'une autorisation officielle, ensuite des contact ont été pris avec les autorités politico - administratives des commune de Kadutu et Kasha ainsi que celles du Bureau Central de la Zone de santé en vue de leur expliquer le bien fondé de l'étude.

On a ensuite procédé au recrutement des enquêteurs qui ont aidé à la collecte des données suivant les critères évoqués ci - dessus. Une formation suivie d'un pré - enquête ont ensuite été organisées à leur intention. Après cela, les enquêteurs, et le chercheur principal se sont rendus dans les différentes aires de santé pour collecter les données.

Les tâches de l'enquêteur se résumaient à la collecte des données à l'aide d'un questionnaire et à la vérification des données, ils devaient s'assurer qu'elles sont complètes, précises et correctement enregistrées. A la fin de la journée, toute l'équipe d'enquêteurs se retrouvait avec le chercheur principal qui supervisait les enquêtes pour vérifier les données ainsi collectées, passer en revue les difficultés éventuelles rencontrées et contrôler le remplissage de chaque questionnaire.

Le chercheur principal vérifie minutieusement de nouveau chaque questionnaire et lui attribue un numéro. Le masque de saisie et la codification ont été effectués par le chercheur principal avec l'appui d'un statisticien, les données ont été ensuite introduites dans l'ordinateur.

Les données collectées ont été saisies et traitées de manière informatique par le chercheur principal avec l'appui d'un statisticien à l'aide des logiciels EPIDATA 1.5, SPSS 10.4 et Excel 2003. Le masque de saisi a été élaboré dans le logiciel EPIDATA qui permet une saisie intelligente des questionnaires. Toutes les productions statistiques (les fréquences, les tableaux croisés, les moyennes, les écarts - types, les sommes, les minima et les maxima) ont été effectuées avec le logiciel SPSS (Stastical Package for social sciences). Les graphiques ont été produits grâce au logiciel Excel.

L'analyse des données a reposé surtout sur des techniques économétriques notamment sur le modèle de régression logistique (Modèle Logit). L'avantage de cet outil est qu'il nous permet de déterminer :

Le logiciel économétrique EVIEWS 3.0 a été utilisé pour estimer le modèle.

Nous nous sommes intéressé ici à la validation du modèle, aux signes attendus, à la valeur des coefficients ainsi qu'aux variables jugées significatives dans notre modèle. L'interprétation du modèle retenu a été faite pour conclure notre analyse.

L'équipe d'analyse était composée du chercheur principal, d'un expert en économétrie et un expert de l'école de santé publique.

Les résultats de cette analyse sont présentés sous forme de tableaux et de graphiques.

Ce travail est reparti en quatre chapitres dont le premier porte sur l'introduction générale. Dans ce chapitre nous allons relever le contexte général de l'étude, les objectifs, les hypothèses et la méthodologie utilisée.

Le deuxième chapitre parle des généralités sur le système de santé en RDC. Il s'agit ici de présenter les grandes lignes de la politique sanitaire en RDC, l'organisation du système de santé, du fonctionnement des zones de santé et du financement du système de santé en RDC.

Dans le troisième chapitre nous allons décrire les caractéristiques des ménages de la zone de santé de Kadutu et leur comportement face à la maladie et le quatrième chapitre sera consacré aux déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu.

Chapitre II : LE SECTEUR SANITAIRE EN RDC

2.1. Organisation du système de santé en RDC

Dans le monde complexe d'aujourd'hui, il peut être difficile d'indiquer avec exactitude ce qu'un système de santé, en quoi il consiste et où il commence et se termine. Le rapport sur la santé dans le monde 2000 définit un système de santé qui inclut toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.

Les services de santé officiels, y compris la prestation par des professionnels de soins médicaux individuels, se situent manifestement à l'intérieur des limites du système de santé. Il en va de même des actions des guérisseurs traditionnels et de toutes les formes de médication, qu'elles soient ou non prescrites par un prestataire, ainsi que des soins à domicile qui constituent 70 %à 90 %de l'ensemble des soins).

Des activités traditionnelles de santé publique comme la promotion de la santé et la prévention des maladies, et d'interventions favorables à la santé comme l'amélioration de la sécurité routière et de l'environnement font aussi partie d'un tel système, mais les mesures qui ont un objectif principal autre que la santé, l'éducation par exemple, n'entrent pas dans cette définition, même si elles ont des retombées favorables à la santé. Le système général d'éducation ne correspond donc pas à cette définition, mais l'éducation expressément en rapport avec la santé y est comprise, tout comme les actions principalement destinées à améliorer indirectement la santé en influençant le fonctionnement de systèmes autres que sanitaires, par exemple les mesures de scolarisation des fillettes ou les modifications des programmes visant à faire des étudiants de meilleurs futurs prestataires et consommateurs de soins de santé.

Cette définition d'un système ne suppose aucun degré particulier d'intégration et n'implique pas obligatoirement la présence d'une personne chargée de l'administration générale des activités qui le composent. Dans cette acception, chaque pays dispose d'un système de santé, aussi fragmenté soit-il entre diverses organisations ou aussi peu méthodique qu'apparaisse son exploitation. L'intégration et l'administration générale ne déterminent pas le système, mais elles peuvent exercer une grande influence sur sa performance. (29)

En bref, pour l'OMS, Un Système national de la Santé est un ensemble ordonné et cohérent de structures de Santé ayant des missions spécifiques chacune et qui produisent des services de management et/ou des prestations de soins de Santé pour la population du Pays. (29)

Ce système de santé doit non seulement améliorer la santé des gens, mais aussi les protéger contre le coût financier de la maladie, et les traiter avec dignité.

- Assurer une protection financière contre les coûts de la mauvaise santé. (29)

En ce qui concerne la RDC, le système national de Santé comprend de nos jours les formations sanitaires des secteurs public, privé et communautaire, l'administration de la Santé Publique, les Programmes de lutte contre les maladies, les structures de formation et de recherche et les structures de production et d'approvisionnement pharmaceutique.

Les caractéristiques de l'organisation sanitaire en RDC ne peuvent se comprendre qu'à la lumière de l'histoire du secteur « santé » depuis la colonisation jusqu'à l'implantation effective de l'organisation en « Zone de santé » sous le régime de Mobutu. Son élaboration résulte en effet d'un long processus d'expériences et d'héritages impliquant une multitude d'acteurs et engendrant une véritable culture sanitaire que ce soit à un niveau institutionnel ou populaire.

Nous résumons ici les grandes lignes historiques ayant marqué la conceptualisation et la réalisation de l'organisation sanitaire dans notre pays la RDC.

2.1.1. Le secteur sanitaire colonial

A ses débuts, l'action sanitaire coloniale découle directement de l'action militaire. Le rôle principal du personnel médical est d'abord de soigner les militaires et les administrateurs.

Progressivement, la population indigène dont les colons ont besoin pour le fonctionnement de divers services va croître et former de véritables agglomérations créant ainsi la nécessité d'un service de santé plus organisé, réalisé par l'implantation d'hôpitaux. Ces hôpitaux sont érigés aussi bien par l'administration coloniale que par des sociétés privées.

L'hôpital devient rapidement le symbole de l'action sanitaire durant la colonisation.

Les centres de soins sont en majorité cantonnés dans les villes, ce qui a créé un déséquilibre important entre les villes et les campagnes. Cependant, dans le contexte naissant de développement de grandes compagnies industrielles et de recherche de main d'oeuvre dans les campagnes, l'Administration coloniale se voit contrainte d'organiser un service santé en milieu rural « pour sauvegarder la santé des indigènes aux services de l'Etat ».

Une autre caractéristique du secteur colonial de santé au Congo est la multiplicité des organismes paraétatiques, philanthropiques ou des missions. En dehors des grands centres, les services de santé sont assurés par les missions religieuses et les sociétés industrielles.

Cependant, ces services co-existent plus qu'ils ne collaborent. Le gouvernement ne contrôlait que peu les actions sanitaires qu'il coordonne et très faiblement celles des sociétés industrielles et des organismes philanthropiques qui disposent de fonds propres.

Bref, le réseau sanitaire colonial est donc constitué d'une mosaïque de services aux liens mal définis mais présente cependant l'avantage d'être dense et fonctionnel. (27)

2.1.2. Le secteur sanitaire après l'indépendance

En 1960, la coupure du cordon ombilical avec la puissance coloniale met le pays au défi de suppléer au vide sanitaire matériel, financier et surtout conceptuel crée par le départ des techniciens coloniaux. Un des premiers soucis des dirigeants est de donner à la population les possibilités d'accès aux soins de prestige accomplis dans les hôpitaux. A défaut d'outils conceptuels, le pouvoir indépendant utilise alors la structure existante, l'hôpital. Mais pour le faire fonctionner et maintenir la qualité des soins, le pays a besoin de personnel qualifié dont il ne dispose pas.

C'est ainsi que, dans un premier temps, une assistance technique extérieure va suppléer à ce manque et se consacrera à des activités curatives ponctuelles dans les hôpitaux.

Dans un second temps, un vaste programme de formation du personnel congolais entrepris peu avant l'indépendance, aussi bien à l'intérieur du pays, par l'ouverture de deux facultés de médecine (Kinshasa et Lubumbashi), ainsi que des bourses octroyées aux congolais pour des études et stages dans les pays étrangers permettra de préparer une relève du personnel étranger. Soulignons que ces formations s'effectuaient au détriment du personnel paramédical essentiellement actif en milieu rural.

Des profonds changements s'opèrent dans les financements des soins de santé ; en effet, il n'est dorénavant plus possible de pratiquer une politique des soins gratuits telle qu'elle était menée durant la période coloniale ; il convient alors d'y intégrer une participation plus large d'acteurs. Ainsi, dès le début des années 70, les premières « zones de santé » voient le jour de façon expérimentale contribuant chacune de façon spécifique à la mise en oeuvre de la stratégie nationale en matière de santé.

En 1975, le Commissaire d'Etat à la Santé Publique de l'époque convoque ainsi deux commissions chargées de définir la nouvelle unité de soins de santé au Zaïre : la « zone de santé » rurale et urbaine, dont l'objectif prioritaire est de faciliter l'accessibilité des soins de santé à toute la population.

En 1980, la RDC adhère, tout comme 158 Etats membres de l'OMS, à la politique de « soins de santé primaire » promulguée à Alma ata en 1978. Ses options, déjà défendues depuis quelques années par le Gouvernement zaïrois, reçoivent de la sorte la connaissance formelle de l'ensemble de la Communauté Internationale. C'est ainsi que l'Administration Zaïroise adopte officiellement en 1981, une politique sanitaire reposant sur les « soins de santé primaire » organisé par une division du territoire en « Zone de Santé ».

A ce jour, l'organisation des structures de santé est clairement définit en RDC. La politique nationale et l'organisation s'appuient sur les zones de santé au nombre de 515 actuellement.

2.1.3. Le système sanitaire de la RDC

Un système de santé de proximité devra, pour bien fonctionner, comporter au moins un et de préférence deux types de structure autres que l'hôpital. La principale condition est la mise en place d'un réseau de centres de santé avec un personnel composé principalement d'infirmières et de personnels paramédicaux qualifiés. (28)

Le système sanitaire de la RDC est organisé en trois paliers ayant chacun son rôle spécifique :

· Le niveau central comprend le Cabinet du Ministre, le Secrétariat Général de la Santé, les directions centrales et les programmes spécialisés. Ces structures jouent un rôle normatif, de coordination et d'orientation stratégique. (Voir normes sanitaires RDC)

· Le niveau intermédiaire est la L'inspection provinciale de la santé et ses divisions qui ont pour rôle un appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de formation, suivi, supervision, monitoring, évaluation, inspection et contrôle. Le District de Santé sert de relais entre l'inspection Provinciale et la Zone de Santé.

· Le niveau opérationnel : c'est la Zone de Santé, elle est l'unité de base de planification sanitaire. A ce niveau, la RDC a opté pour un système sanitaire á deux échelons.

Le premier échelon est un réseau de centres de santé qui ont pour mission d'offrir á la population un paquet minimum d'activités de prestation de Soins de Santé Primaires (PMA), avec la participation communautaire;

Le deuxième échelon est l'hôpital général de référence qui offre un paquet complémentaire d'activités de soins de santé de référence (PCA).

Les deux échelons de soins sont reliés entre eux par un système de référence et de contre référence.

Notons ici que Le secteur privé joue un rôle important dans le système de santé congolais, notamment dans les centres urbains. Il n'est néanmoins pas en mesure de répondre à l'essentiel des besoins - et reste hors de portée financière pour la majeure partie de la population. Il est pourtant important de s'assurer de son implication pleine et entière dans tous les efforts de revitalisation du secteur.

Le secteur de la santé en RDC est marqué par plusieurs caractéristiques importantes :

· Un faible engagement historique de l'Etat, à la fois en termes de financement du système, de régulation du secteur et de fourniture de services de soins médicaux.

· Une participation importante du secteur privé, des organisations religieuses et des ONG, qui gèrent un nombre important de centres de santé et la moitié des hôpitaux.

· Une couverture inégale du territoire, malgré le système de zones de santé mis en place dans les années 1970, avec un déséquilibre sensible entre les zones urbaines et les zones rurales, ainsi qu'entre Kinshasa et le reste du pays. (16)

Les années de conflit ont laissé des cicatrices durables sur le système de santé qui était déjà sensiblement affaibli: destructions et dégradations des bâtiments et matériels (du fait des combats, des pillages, du manque d'entretien et du non remplacement des équipements), cruel manque de consommables (en particulier de médicaments qui ne sont pas disponibles à proximité pour un tiers de la population et pas accessibles financièrement pour les deux tiers de la population), perte ou la fuite de personnel médical et infirmier (ceux qui restent n'étant plus payés que par intermittence avec des conséquences importantes sur leur motivation et disponibilité), important retard technologique.

La situation est aggravée par l'appauvrissement de la population et la détérioration des conditions de vie - notamment en ce qui concerne l'accès à l'eau potable et à l'assainissement, la promiscuité dans laquelle vit une grande partie de la population, ainsi que la propagation du VIH/SIDA.

Néanmoins, la structure du système de santé a survécu - notamment au niveau des zones de santé - et même pendant le conflit il a été possible de mener à bien des programmes nationaux (telles que les Journées de Vaccination). Ceci est largement dû au courage, au dévouement et au sens du devoir des personnels médicaux, ainsi qu'à la présence active d'un certain nombre de partenaires extérieurs malgré les difficultés. C'est sur cette base que le système de santé va pouvoir aujourd'hui être reconstruit.

2.1.4. Conséquences du délabrement du système sanitaire

Le délabrement du système sanitaire congolais est l'une des conséquences de la crise multiforme que traverse la RDC et de façon directe, du sous financement du secteur de la santé qui en résulte.

Ce délabrement se traduit par deux faits majeurs et regrettables : l'incapacité des formations sanitaires à assurer les soins de santé, et l'état de morbidité et de santé lamentable de la population.

- Incapacité des formations sanitaires à assurer les soins de santé : La capacité des formations sanitaires de la RDC de répondre à la demande des soins de santé est fortement mise à l'épreuve. Les FOSA qui fonctionnent encore sont essentiellement financée par la population, plus exactement par les malades et dans une moindre mesure par les bailleurs des fonds. Faute des moyens suffisants, ces FOSA n'ont pas l'équipement nécessaire et adapté ; elle ne peuvent s'approvisionner en médicaments par manque des devises ; elles utilisent un personnel démotivé.

La fuite des médecins qualifiés vers l'extérieur du pays en quête des conditions de travail et de vie meilleures illustre cette démotivation. Même si des statistiques manquent actuellement pour l'attester, on sait par exemple que des centaines des médecins congolais prestent dans les formations sanitaires de l'Afrique du Sud. Beaucoup de médecins qualifiés qui oeuvrent au pays ont crées leurs formations sanitaires privées, personnelles vers lesquelles ils détournent les malades qui viennent en consultation dans les Formations sanitaires publiques ou de référence, privant celles - ci d'un nombre important de malades et donc de moyens de fonctionnement.

Le corollaire en est que les malades trouvent difficilement les spécialistes qu'ils viennent consulter dans ces FOSA de plus en plus désertées, il leur est demandé de suivre ces spécialistes dans leurs FOSA privées où les coûts des soins sont assez prohibitifs. Il semble qu'une bonne répartition des recettes réalisées de ces FOSA permettrait de juguler ce fléau.

La fermeture de plusieurs FOSA, et par conséquent la paralysie des activités de certaines zones de santé est un autre indice de cette crise du secteur de la santé en RDC. Disons enfin que l'état de malpropreté dans lequel se trouvent les FOSA publiques ou de référence est tel que les malades qui y sont hospitalisés finissent presque toujours par attraper d'autres maladies dues à cette malpropreté. C'est notamment le cas du paludisme et de certaines infections. Il semble que cette malpropreté doit être placée sur le compte de la démotivation du personnel et de manque de moyens financiers et matériels conséquents pour assurer l'entretien des bâtiments et de l'environnement immédiat. (11)

- Les conséquences sur l'état de santé de la population : Il résulte de la situation décrite ci - haut que la population accède difficilement aux soins de santé appropriés, ce qui influe sur son état de santé.

2.2. Grandes lignes de la politique sanitaire en RDC

La politique mondiale de la « Santé pour Tous » se base sur la prise en compte des besoins sanitaires des Communautés nationales dans leur diversité et en fonction :

De ce fait, tous les partenaires pour la Santé ont le devoir et le droit de partager l'information, de participer à l'élaboration, l'exécution et l'évaluation de politiques et de programmes de développement sanitaire.

La RDC ayant souscrit à cette politique mondiale de la santé pour tous, elle fonde sa politique de santé sur ce principe. Ainsi, afin d'assurer l'accès du peuple congolais à une vie saine et lui permettre d'être socialement et économiquement productif, le Gouvernement vise à promouvoir le droit à la Santé à travers le renforcement de mécanismes garantissant l'éthique en Santé, l'équité dans la distribution des soins et des services de Santé, la solidarité communautaire et l'humanisation des services de Santé.

Historiquement, la situation sanitaire de la RDC a connu des niveaux variables depuis la période coloniale jusqu'à ce jour. A l'aube de l'indépendance, la politique sanitaire était essentiellement axée sur la médecine curative avec des centres médicochirurgicaux et des dispensaires satellites. La population ne pouvait accéder aux rares soins de Santé que grâce aux efforts de plusieurs intervenants qui ont commencé à expérimenter des politiques de Santé Communautaire dont l'évolution progressive a abouti à la politique sanitaire basée sur les soins de Santé primaires.

Ce système a fonctionné assez valablement grâce à l'existence d'une importante infrastructure héritée de la colonisation et l'appui des différents partenaires de l'Etat congolais jusqu'au début des années 90, avec l'élaboration du Plan d'Action Sanitaire 1982-1986 ; la subdivision du territoire national en 306 zones de Santé (515 ZS après la réorganisation de la carte sanitaire en 2003) pour assurer l'accessibilité Géographique et logistique de la population aux soins de Santé ; la création d'un certain nombre de projets bilatéraux et multilatéraux pour rendre opérationnelles les zones de Santé ; la création d'un certain nombre de projets/programmes spécialisés pour appuyer la lutte contre les maladies ; l'élaboration de la Charte de Mbanza-Ngungu pour lancer les bases du partenariat intra et intersectoriel au niveau de la zone de Santé ; l'effort gouvernemental en collaboration avec les autres partenaires dans le domaine de la formation des cadres nationaux.

La politique nationale de Santé est ainsi basée sur les principes suivants (20) :

- L'efficience et l'efficacité des projets et programmes de développement sanitaire ;

- La coordination intra et intersectorielle des prestations des services de Santé ;

- L'intégration des services spécialisés au sein des services de Santé de base.

Le but de cette politique sanitaire est de promouvoir l'état de Santé de toute la population, en fournissant des soins de Santé de qualité, globaux, intégrés et continus avec la participation communautaire, dans le contexte global de la lutte contre la pauvreté.

- Réorganiser, en concertation avec la territoriale, le système national de Santé, de manière à rapprocher la population des centres de soins par leur décentralisation et leur déconcentration ;

- Améliorer l'accessibilité aux soins par la couverture adéquate en infrastructures de Santé, par l'approvisionnement en équipements et en médicaments essentiels, le déploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financières ;

- Assurer la qualité des prestations sanitaires par la mise en oeuvre effective des activités de suivi, de supervision, d'évaluation et de contrôle des programmes de Santé à tous les niveaux du système de Santé ;

- Pérenniser le système de Santé en développant le partenariat par la mise en place des mécanismes de collaboration intra et intersectorielle, la concertation, la coordination et la promotion du financement communautaire des soins tel que les mutuelles de Santé ;

- Améliorer le rendement des services par la motivation du personnel, le développement des activités d'information sanitaire, de formation du personnel de Santé, de recherche pour la Santé et de communication pour la Santé;

2.3. Financement du système de santé en RDC

Le financement de la santé doit permettre la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en place des mesures de prévention et de prise en charge médicale répondant au besoin des populations. L'amélioration de la santé des individus est le véritable moteur qui guide la conception des interventions dans ce domaine. (1)

En RDC Le financement du système sanitaire repose sur trois sources principales : les ménages, les aides extérieures et le budget de l'Etat.

Durant l'époque coloniale (1885 à 1960), le financement de la santé était assuré par trois composantes à savoir l'Etat colonial, les confessions religieuses et le secteur privé animé par les sociétés dites à charte. A cette époque-là déjà, les bénéficiaires des soins de santé payaient eux-mêmes leurs factures des soins. Toutefois, l'Etat subventionnait les soins en les rendant financièrement accessibles à tous. Le budget des dépenses ordinaires pour les services médicaux se chiffrait en cette période à environ 10% du budget ordinaire total du Congo. (11)

Au moment de l'indépendance (1960), le Congo avait le système de santé le mieux organisé et parmi les plus performants de l'Afrique. Mais suite aux difficultés budgétaires apparues à partir de 1960, aggravées par les troubles et les rebellions, le financement de la santé à l'instar de celui des autres secteurs de la nation devint aléatoire. (11)

Au cours des 30 dernières années, le poids du financement s'est transféré graduellement sur les ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de la fréquentation des services de santé, mais aussi la dégradation de l'Etat de santé des population qui a atteint des niveaux alarmants comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent.

Dans les années 80s, l'état prenait en charge la rémunération des employés du système ainsi que les coûts récurrents des niveaux centraux et intermédiaires. Les bailleurs de fonds pourvoyaient principalement aux besoins d'investissement. Enfin les frais de consultations étaient censés couvrir les coûts récurrents et la maintenance au niveau local, d'où le concept d'autofinancement des ZS).

Cependant depuis les années 90 le financement repose sur les ménages. En effet, avec la décroissance des revenus de l'Etat dans les années 80, les dépenses publiques ont été allouées en priorité au paiement des salaires. La diminution des aides extérieures à partir de 1992 a affecté les dépenses d'investissement.

Actuellement, la situation est marquée par un très fort désengagement de l'Etat dans le financement du système de santé - en grande partie du fait de la faiblesse des revenus fiscaux. La part des dépenses de santé dans les dépenses totales du Gouvernement est ainsi passé de 2,5% en 1972 à moins de 1% en 2002, répartis de la manière suivante: 62% pour les salaires des fonctionnaires, 14% en dépenses de fonctionnement, 13% en investissements et 11% en budgets annexes et divers. Ceci correspond à environ $0.22 par habitant, soit une baisse en termes réels d'à peu près 50% durant la période 1991-2002.

Ces trois dernières années, la part du budget de l'état allouée au secteur de la Santé a augmenté (en partie grâce à l'initiative PPTE) pour atteindre 7,2% du budget national en 2004. Toutefois la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa. Le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases historiques et ad hoc sans tenir toujours compte de la performance ou des besoins. Enfin, il existe un écart important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume (taux d'exécution estimés de 75% en 2002, 89% en 2003) que de l'allocation.

2.3.1. Evolution, allocation et exécution du budget de l'État

Si l'on tient compte des normes fixées par l'OMS selon les quelles chaque pays doit consacrer 10 à 15% de son budget annuel au secteur de la santé, la RDC est loin de respecter ces normes.

Tableau N°2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé les dix dernières années.

Année	Part du budget alloué à la santé		Part du budget exécuté		% exécuté par rapport au budget alloué	Unité Monétaire
Année	Montant	%	Montant	%	% exécuté par rapport au budget alloué	Unité Monétaire
1995	23 484	1,4	23 254	0,2	99%	millions de NZ
1996	61 907	0,7	63 667	0,4	103%	en millions de NZ
1997	199 358	0,3	77 664	0,2	39%	en milliers de FC
1998	8 706	1	126	0	1%	en milliers de FC
1999	3 394	0,2	20 344	0,4	599%	en milliers de FC
2000	5 123	0,02	38 563	0,2	753%	en milliers de FC
2001	191 530	0.3	83 218	0,1	43%	en milliers de FC
2002	304 752	0,2	182 445	0.1	60%	en milliers de FC
2003	2 137 468	0,59	ND			en milliers de FC
2004	34 764 550	7,2	ND			en milliers de FC

1) Banque Centrale du Congo, Rapports annuels 1973, 1979, 1985, 1990, 1996, 2000, 2002 - 2003

Les questions d'allocations sont aggravées par le faible niveau d'exécution du budget dans le secteur. Les dépenses sont en effet souvent partielles, irrégulières et non contrôlées. Les données de l'année fiscale 2001 suggèrent que les taux d'exécution sont d'environ 70% pour les salaires et d'environ 40 pour cent pour les dépenses courantes hors personnel (il n'existe pas d'information disponible sur l'exécution des crédits pour les dépenses communes et pour les budgets annexes). Le montant de $0.22 par habitant est donc une surestimation des sommes effectivement dépensées par l'Etat dans le secteur.

Aussi, les dépenses publiques pour la santé sont largement utilisées à Kinshasa, qui comprend environ 15% de la population mais reçoit 60% des dépenses salariales et dispose de près de la moitié des médecins les mieux formés du pays. L'allocation budgétaire est ainsi de $0.89 par habitant à Kinshasa - et aux alentours de $0.10 par habitant dans les provinces. (16)

La problématique du financement des services provinciaux est un autre point crucial : en effet ceux-ci ne sont pas représentés dans le budget de l'état et en conséquence sont dépendants des prélèvements sur le niveau local.

2.3.2. Poids du financement sur les ménages

La dépense de santé des ménages est donc la seule source de financement pour les coûts récurrents des niveaux locaux et intermédiaires (en dehors de la contribution des bailleurs de fonds discutée ci-dessous). Le niveau élevé du coût des soins en est la conséquence. L'influence des communautés sur la tarification est quasi-inexistante et les mécanismes de financement ne sont pas toujours utilisés afin de stimuler la sensibilité à la demande. Il se manifeste donc un désengagement de l'Etat dans le secteur de la santé.

· Le rôle des partenaires non - étatiques est prépondérant. La contribution du secteur public se limite à la propriété théorique des installations médicales et au versement partiel des salaires. La majeure partie des services de santé sont financés par les bailleurs de fonds, les ONG internationales et leurs partenaires locaux (comprenant en particulier les églises), les entreprises (par les subventions et les services d'approvisionnement) et bien sûr les patients.

· Le coût des soins à la charge des populations a dramatiquement augmenté, laissant les services médicaux hors de portée des populations les plus pauvres. La charge du financement du système de santé public retombe souvent sur les administrateurs et leurs communautés, à travers des frais de consultation et d'autres contributions directes pour compléter les salaires des fonctionnaires de l'Etat. Les demandes de rémunérations complémentaires par le personnel médical sont courantes - et les patients insolvables sont souvent gardés de force dans les hôpitaux jusqu'à ce qu'ils s'acquittent des soins reçus. Les systèmes de soins privés sont souvent hors de portée pour les bourses congolaises.

2.3.3. Besoin de financement du secteur

Les besoins de financement du secteur sont difficiles à évaluer. Il est nécessaire de distinguer les besoins en investissements de ceux en coûts récurrents.

Les coupures budgétaires et la diminution de l'aide dans les années 90 ont conduit à une sévère décapitalisation du système. Les infrastructures et équipements ont souffert du manque de maintenance et d'investissement. Il existe un besoin net d'investissement évalué à $85 millions. (22)

L'estimation du besoin de financement des coûts récurrents pour les niveaux intermédiaires et local uniquement varie entre 120 et$190 millions par an. (22)

Dans le système sanitaire de la RDC, la politique de financement des services de santé devrait ainsi comporter la prise des dispositions requises pour réduire les coûts des soins par la mise en place d'un système qui vise à faciliter l'accès aux soins, la pérennisation et la viabilité du système de Santé. Tout en tenant compte des principes directeurs des soins de Santé primaires et pour accroître l'accès financier de la population aux soins et services de Santé, le Gouvernement devrait veiller à l'accroissement des financements des soins et services de Santé par :

- L'allocation à la Santé de l'équivalent de 10 à 15 % du budget de l'Etat ;

- La décentralisation de ce budget aux différents niveaux du système de Santé ;

- La mise en place d'un système favorisant la participation communautaire et le partenariat avec les organisations non gouvernementales ainsi que les organismes de coopération internationale.

Notons qu' actuellement, des formes de financement alternatives du système, telles que l'approche contractuelle, sont en phase pilote par certains bailleurs de fonds. Dans ces schémas, le paiement selon les résultats est le moyen utilisé pour accroître l'efficacité des dépenses. Ils sont basés sur le principe du partenariat qui peut renforcer la responsabilité et le consensus.

2.4. Fonctionnement des zones de santé

La zone de santé constitue en RDC le niveau opérationnel de base pour l'organisation, la planification et le développement des activités sanitaires. Une zone de santé est un espace géographique bien défini, incluse dans les limites territoriales d'une commune ou d'un territoire, comprenant une population d'environ 50.000 à 100.000 personnes en milieu rural et de 100.000 à 250.000 personnes en milieu urbain. Elle comprend deux niveaux d'intervention:

· Un réseau de « centres de santé » correspondant chacun à une subdivision de la zone de santé, « l'aire de santé » (5.000 à 10.000 habitants en milieu rural, 15.000 à 30.000 habitants en milieu urbain). Le centre de santé a pour mission d'offrir à la population un paquet minimum de soins de santé primaire - et doit se trouver à moins de 5 kilomètres (soit environ une heure de marche) de la population desservie. Les communautés bénéficiaires sont fortement impliquées dans leur gestion.

· Un hôpital général de référence qui offre un paquet complémentaires des soins pour la zone de santé.

Le réseau des structures de prestations de soins est organisé sous forme pyramidale avec, de la base au sommet, des formations sanitaires des niveaux primaires (centres et postes de Santé), secondaires (hôpitaux régionaux) et tertiaires (hôpitaux nationaux). Chacun des niveaux sert de référence et de soutien pour le niveau immédiatement inférieur.

Les centres et postes de Santé assurent un ensemble d'activités curatives, préventives et promotionnelles appelé Paquet Minimum d'activités (PMA). (22)

Suite aux difficultés économiques et financières mentionnées plus haut, la RDC qui se trouvait dans l'incapacité d'assumer ses responsabilités de gestionnaire des institutions publiques de santé avait déclaré en 1982 l'autonomie financière des ZS. Cette autonomie eût comme conséquence l'incapacité des hôpitaux d'assurer l'approvisionnement régulier en médicaments et le renouvellement des matériels de soins. La plupart d'entre eux ne gardent aujourd'hui que des bâtiments dans un état de délabrement avancé, avec des équipements vétustes, rarement en état de fonctionnement satisfaisant. Les rares efforts de construction et de maintenance (surtout les centres de santé) ont été principalement l'oeuvre des organisations confessionnelles, caritatives et organisations non gouvernementales.

Le cliché d'un hôpital public, depuis les années 80 à ce jour, est celui d'un grand bâtiment délabré avec un personnel plus ou moins pléthorique, sans médicaments, accueillant à peine quelques patients par jour. (23)

Les institutions médicales ont alors développé des mécanismes illicites de survie qui ne sont ni plus ni moins que la privatisation des services publics dont les principales manifestations sont le rançonnement et de détournement des patients des institutions publiques vers les privées. Une croissance importante, non planifiée et non contrôlée de la pratique médicale privée lucrative s'est développée. La plupart des prestataires privés sont en même temps des personnels salariés de l'Etat.

Le faible pouvoir d'achat des populations ne permet ni aux structures de soins de s'autofinancer ni aux pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins laisse à désirer, la population a donc perdu confiance dans les services de santé. D'où la faible utilisation des services de santé.

Pour résumer cette partie liée au secteur de la santé en RDC, nous présentons ici les éléments des constats faits sur la situation sanitaire du pays après analyse des différents systèmes ainsi que les sources de financement du système de santé. Il ressort de ces éléments ce qui suit (33) :

- L'accès des populations à des soins de qualité s'est considérablement réduit, notamment par déficit de financement. La pauvreté de la population et la précarité des revenus expliquent le fait que des ménages ne parviennent plus à couvrir le coût des soins (exclusion sociale avec plus de 60% des individus vivant avec moins d'un dollar par jour).

- A cela s'ajoute le fait que l'offre des soins de santé est caractérisée par un personnel de santé qui livré à lui-même, qui n'est plus motivé ni en mesure d'assumer son rôle de dispensateur de soins de qualité et de gestion efficiente des services. En outre, la répartition ou la distribution du personnel est déséquilibrée (pléthore et carence quantitative et qualitative selon les endroits)

- La dérive commerciale dans la gestion des services publics et privés associatifs (la tendance aux prescriptions abusives favorisées par le mode de tarification à l'acte) pour mieux couvrir les frais de fonctionnement (réapprovisionnement en consommables médicaux et généraux, entretien et maintenance des infrastructures et équipements, rémunération du personnel) contribue à l'augmentation non justifiée du coût des soins.

- L'absence de disponibilité dans les services de santé des médicaments essentiels sous forme générique influe négativement sur la qualité et le coût des soins de santé.

- Les faibles taux d'utilisation contraignent les possibilités d'autofinancement et l'augmentation des tarifs appliqués (absence de politique tarifaire cohérente).

- Les choix d'allocation et d'affectation des ressources financières (bailleurs et Etat) ne tiennent pas suffisamment compte des besoins et des demandes de santé de la population.

- Les résultats obtenus en termes d'offre de soins de santé ne sont pas à la hauteur des ressources financières allouées actuellement au secteur de la santé :

- L'accroissement des carences du secteur public de la santé favorise la multiplication souvent anarchique et de qualité déficiente des services du secteur privé commercial et associatif de « façade » ou incompétent.

- Jusqu'à ce jour, la part du budget de l'Etat réservé à la santé continue à demeurer faible (1.3%). De plus, le décaissement n'est pas proportionnel à l'enveloppe initiale ou inégalement reparti. Le financement du système sanitaire est réalisé essentiellement par les partenaires qui interviennent à travers des projets santé et des dons ainsi que par la population qui participe au recouvrement de coût (dans 100% des zones de santé).

2.5. Brève présentation de la ZS de Kadutu.

La Zone de santé de Kadutu est l'une de 34 zones de santé que comprend la province du Sud Kivu. Elle fait partie intégrante de la ville de Bukavu principalement dans la commune de Kadutu et une bonne partie de la commune de Kasha. Elle est une zone à tendance urbano -rurale qui appartient au district sanitaire de Kadutu.

2.5.1. Situation géographique

La Zone de santé de Kadutu s'étend sur une superficie d'environ 13km² et est limitée par :

Le relief y est montagneux, et jouit d'un doux climat tempéré d'altitude. La température moyenne est de 15°C en saison de pluie (septembre à mi-mai) et de 25°C en saison sèche (mi-mai - août). (2)

A Kadutu s'observe pratiquement et presque chaque année les effets pervers des érosions et les éboulements ou glissement des terrains. Des fortes pluies y dénudent le sol.

2.5.2. Situation démographique

La population est estimée à 270.768 habitants (2). Cette population est composée des fonctionnaires, des militaires et policiers, des ouvriers des usines, des élèves, des paysans, des commerçants et des sans emplois.

Cette population est repartie de la manière ci -dessous dans les différentes aires de santé :

2.5.3. Situation socio-économique et culturelle

La population de la zone de santé de Kadutu vit du petit commerce, des primes et salaires pour les fonctionnaires et ouvriers ; et des produits de culture pour les paysans agriculteurs (périphéries). On y trouve le plus grand marché de la ville de Bukavu, ainsi que nombreux autres petits marchés. Il y existe des écoles maternelles, primaires, secondaires et universitaires tant officielles que privées. Kadutu abrite le seul stade de football encore utilisable de la ville de Bukavu.

La route constitue le principal moyen de communication avec d'autres zones de santé. Notons ici que toutes les routes de la zone de santé sont dans un état avancé de dégradation et la majorité d'entre elles deviennent impraticables.

Les ethnies majoritaires sont (par ordre décroissant) : les Bashi, les Barega, les Bahavu, les Babembe, les Bafulero. Le mariage est du type patriarcat avec un taux faible de mariage polygamique.

Les quatre grandes religions du pays y sont pratiquées (par ordre décroissant) : le catholicisme, le protestantisme, le kimbanguisme, l'Islam, et nombreuses autres sectes.

L'habitat est en dur (héritage colonial en voie de vétusté), moderne de construction récente, et mi-terre battue pour d'autres. Le mobilier est en majorité fait de bois.

La pâte de maïs, de manioc, de sorgho, le riz, le haricot, le petit pois, le poisson, la viande bovine et canine, la chair de poule, l'huile végétale, la pomme de terre, la tomate, le chou et les fruits, constituent l'aliment de base de la population de Kadutu.

La population est en grande partie fournie en eau potable par la REGIDESO, quelques sources et autres bornes fontaines aménagées dans certains quartiers. Elle bénéficie de l'énergie électrique de la SNEL de manière irrégulière. (2).

2.5.4. Situation sanitaire.

La zone de santé de Kadutu compte actuellement des formations sanitaires suivantes :

- Dix centres de santés distribuées dans les différents quartiers et qui réalisent les activités du PMA.

En plus de ces formations sanitaires intégrées au système des soins de santé primaires, il existe nombreuses autres structures sanitaires privées non intégrées.

Les endémies locales sont par ordre d'importance décroissant : le paludisme les IRA, maladies diarrhéiques, anémies, MPC, diabète sucré, HTA.

De ce personnel de santé, il ressort une moyenne d'habitant par personnel de santé comme suit :

2.5.5. Contexte particulier de la zone de santé de Kadutu

La zone de santé de Kadutu est la plus défavorisée des zones de santé de la ville de Bukavu. Son extension rapide et démesurée l'a progressivement transformé en bidonville. Cette situation est due essentiellement au phénomène d'exode rural fortement intensifié ces dernières années. Les causes de cet exode sont principalement la situation d'insécurité chronique qui règne dans les villages avoisinants, la réduction de surface cultivable en milieu rural, l'attrait de la ville et l'espoir d'y trouver un emploi (12)

Du point de vue environnemental, l'on y retrouve toutes les conséquences d'une urbanisation anarchique : voiries quasi absentes, nombreuses coupures d'électricité, approvisionnement en eau irrégulier et de qualité insuffisante, absence d'écoles de bonne qualité, dégradation rapide de l'environnement, pollution, érosion accélérée des collines...

Sur le plan économique et socioculturel, notons que cette zone de santé n'est pas épargnée des conséquences de la dégradation de la situation économique que traverse le pays telle que décrite ci -dessus. La vie économique est extrêmement réduite ; les activités productives sont bloquées. La grande majorité des familles est pratiquement sans revenu. Les salaires sont impayés depuis plusieurs années pour les agents de l'Etat. En conséquence, l'on constate un appauvrissement généralisé de la population et une difficulté croissante des familles à assurer leur survie au quotidien.

Dans le secteur santé, l'on retrouve conjointement les méfaits de la pauvreté (malnutrition, maladies infectieuses) et ceux de l'industrialisation (stress, accident, violence, prostitution,...). En particulier les recours thérapeutiques sont variés le plus souvent successifs ou simultanés : automédication, pratiques traditionnelles, médecine occidentale (moderne) à tous les niveaux légaux et illégaux de sa pratique.

Depuis la deuxième guerre dite de libération d'août 1998, il est devenu difficile pour les formations sanitaires de toutes les zones de santé du Sud Kivu en général et celles de la zone de santé de Kadutu en particulier d'assurer leur travail convenablement.

Des formations sanitaires ont parfois connus des interruptions dans leur fonctionnement suite aux événements tragiques survenus dans leurs secteurs d'activités. Les faits les plus marquants ont été vraisemblablement les pillages qui visaient au même moment les institutions sanitaires et la population environnante (3).

Cette population, première victime de cette barbarie a vu ses biens ravis à plusieurs reprises. A cause de cette situation, plusieurs centres de santé ont été contraints de fermer momentanément leurs portes et cela en défaveur de la population souffrante et paupérisée.

· Une baisse prononcée de l'utilisation des services de santé par les populations de plus en plus pauvres

· Une recrudescence des maladies courantes et diverses épidémies touchant particulièrement les plus faibles à savoir les enfants, femmes et personnes âgées.

· Une mortalité et morbidité élevée dans la population surtout chez les femmes enceintes et les enfants.

· L'inaccessibilité aux soins de santé primaires de la population prise en charge par les formations sanitaires.

D'énormes efforts avaient été entrepris, avec l'appui des ONG internationales, pour mettre debout le système de santé dans la province : tarification à l'épisode maladie, approvisionnement régulier en médicaments, formation du personnel de santé, appui aux frais de fonctionnement des hôpitaux, création d'un système mutualiste, amélioration de la qualité des soins, ...

Ces différentes politiques de paiement et de financement des soins de santé ont permis de maintenir le fonctionnement du système de santé dans la province, cependant, à ce jour, aucune donnée quantitative fiable ne permet ni d'expliquer comment les populations gèrent leurs problèmes de santé, ni de déterminer quelle politique de financement des soins est réaliste et faisable à court, moyen et long terme en tenant compte de l'objectif principal du gouvernement, à savoir, un accès aux soins de santé pour tous.

Il existe donc un besoin clair de données précises et objectives pouvant orienter les politiques à mettre en oeuvre pour faciliter l'utilisation des services de santé et l'accès aux soins de santé à la population de la province sanitaire du Sud Kivu en général et celle de Kadutu en particulier. D'où notre intérêt de mener cette étude dans cette zone de santé en cette période où des avancées significatives se font sentir sur le plan sécuritaire et les formations sanitaires fonctionnent déjà, bien que difficilement.

Chapitre III : CARACTERISTIQUES DES MENAGES DE LA ZONE DE SANTE ET LEUR COMPORTEMENT FACE A LA MALADIE

Au cours de ce chapitre, nous présentons les résultats d'analyse des informations recueillies auprès des ménages qui décrivent :

3.1. Caractéristiques des ménages

Il ressort du tableau N°4 que les femmes représentent 52,3% de la population étudiée et les hommes en représentent 47,3%. Cette répartition se rapproche de la moyenne nationale selon laquelle les femmes représentent 51% de la population et les hommes 49%.

En rapport avec la répartition de la population par tranche d'âge, les enfants de 0 à 4ans représentent 20,6% de la population totale, ce qui se rapproche à son tour de la moyenne nationale où cette tranche représente 19,2% de la population totale. (18)

Il ressort du tableau N°5 que la taille moyenne de ménage dans l'ensemble de cette étude est de 7,66 personnes par ménage (ET : 3,32).

Un total de 3063 personnes a été trouvé dans les 400 ménages enquêtés. La taille minimum est de 2 personnes par ménage tandis que la taille maximum est de 27 personnes par ménages et se retrouve dans l'aire de santé de Maendeleo Cimpunda.

Cette moyenne est supérieure à celle trouvée par Malteser dans les zones de santé rurales du Sud Kivu (7,0 personnes) (13), celles trouvées par ASRAMES au Nord Kivu (5,9 personnes) et à celles de MICS-2 (6,4 personnes) (23).

Elle est inférieure à celle obtenue au Maniema qui est de 9,4 personnes ainsi qu'à celle trouvée par Cordaid à Kinshasa dans les zones de santé de Lingwala et Ngaliema (7,9 personnes) (10).

La taille des ménages peut être un facteur déterminant dans l'utilisation des services de santé et peut orienter le choix de ménage à fréquenter une structure moderne de santé ou non en cas de maladie. C'est la raison pour laquelle nous l'avons considéré comme une variable indépendante dans le modèle économétrique à estimer au chapitre suivant.

Au regard du tableau N°6, parmi les 400 ménages enquêtés, 44 ménages, soit 11% sont dirigés par les femmes et le reste, soit 89% sont dirigés par les hommes. Un plus grand nombre de ménages dirigés par les femmes est retrouvé dans l'aire de santé de Nyamugo (37,5%) et le plus petit nombre de ces ménages se retrouve dans l'aire de santé de Ciriri (3,4%).

Ce résultat est proche de celui trouvé par Malteser (11) dans 7 zones de santé de la province du Sud Kivu où 12% des ménages sont dirigés par les femmes et 88% des ménages par les hommes. Cette observation est légèrement supérieure à celles faites par les études du PMURR et de CORDAID, pour lesquelles, les ménages dirigés par les hommes se situaient respectivement à 84,3% et à 83%. Cette observation est de loin supérieure à celle trouvée dans l'étude sur l'accessibilité financière des communautés aux soins où 64,14% des ménages sont dirigés par les hommes. (23)

Les ménages dirigés par les hommes sont majoritaires, ce profil est caractéristique de l'organisation sociale de ce milieu où traditionnellement le patriarcat domine.

Le sexe du chef de ménage peut être un facteur prédisposant certains ménages à utiliser les services de santé que d'autres. Le modèle du chapitre 4 nous permettra de voir dans le cadre de cette étude, combien cela pourrait se vérifier.

Aire de santé	Sexe	Fréquence	Pourcentage valide
CS CBCA Nyamugo	Masculin	30	62,5
	Féminin	18	37,5
	Total	48	100,0
CS Funu	Masculin	46	88,5
	Féminin	6	11,5
	Total	52	100,0
CS 8 Cepac Buholo	Masculin	53	88,3
	Féminin	7	11,7
	Total	60	100,0
CS Maendeleo Cimpunda	Masculin	100	92,6
	Féminin	8	7,4
	Total	108	100,0
CS Ciriri	Masculin	85	96,6
	Féminin	3	3,4
	Total	88	100,0
CS Maria	Masculin	42	95,5
	Féminin	2	4,5
	Total	44	100,0
Ensemble	Masculin	356	89,0
	Féminin	44	11,0
	*Total*	*400*	*100,0*

A la lumière du tableau N°7, l'âge moyen du chef du ménage est de 41,8 ans (ET : 12,83). L'âge minimum est de 18 ans et se retrouve dans l'aire de santé de Maendeleo Cimpunda tandis que l'âge maximum est de 103 ans et se retrouve dans l'aire de santé de CBCA Nyamugo.

Cette moyenne est inférieure à celle trouvée dans l'étude de Malteser qui est de 43,7 ans (13) et proche de celle trouvée dans l'étude sur l'accessibilité financière des communautés aux soins de santé (41,37 ans) (23)

Le tableau n° 8 montre que 10,3% de chefs de ménages n'ont jamais été à l'école et dans l'ensemble, 65,6% ont une qualification scolaire inférieure aux études secondaires complètes. Un faible niveau d'instruction, surtout parmi les femmes, est un frein pour l'appréhension des problèmes de santé et la recherche des solutions adéquates, en limitant l'utilisation des services préventifs et des soins curatifs de base. Par contre, un meilleur taux d'alphabétisation, surtout chez les femmes, contribue largement à une bonne santé pour les membres du ménage à cause de sa capacité naturelle de bien prendre soins de sa famille et de gérer parcimonieusement le budget du ménage.

Notons que seule 20% des femmes chef de ménages ont terminé l'école secondaire et aucune femme chef de ménage n'a été à l'université.

Le tableau N°9 fait ressortir que 39% des chefs de ménages sont indépendants (ouvriers qualifiés) et donc leurs ménages vivent de ces petites activités de survie qui sont considérées comme informelles.

Le taux de sans occupation déclaré est particulièrement élevé dans la zone de santé de Kadutu où 33% de chefs de ménages déclarent n'avoir aucune activité génératrice de revenu. Ceci est dû au fait que dans cette zone de santé à part le grand marché de la ville de Bukavu, il n'y a pas d'autres entreprises ou unités de production où les gens peuvent se procurer de l'emploi, ce qui a comme conséquence d'accentuer l'état de pauvreté déjà très prononcé dans cette zone de santé.

Notons aussi d'autres facteurs liées à la situation socio -économique du pays notamment la destruction des industries et usines de transformation lors des différentes guerres, la faillite de certaines entreprises suite à la destruction du tissu économique du pays, l'exode rural et aussi les déplacements du fait de la guerre et des conflits et de l'insécurité grandissante dans plusieurs territoires de la province.

Les salariés du privé constituent 15% des chefs de ménages et 11% des chefs des ménages sont des fonctionnaires de l'Etat avec des salaires dérisoires et toujours irréguliers.

Au regard du tableau N°10, 67% des ménages étudiés sont constitués de catholiques suivis des protestants qui représentent 27%. Viennent après les musulmans et les témoins de Jéhovah.

Les autres religions sont constituées des brahnamistes, des kimbanguistes, des anglicans et autres églises de réveil.

Cette répartition correspond à la tendance générale telle que présentée dans le rapport annuel 2004 de la zone de santé de Kadutu.

Cette variable pourra nous permettre lors de l'estimation du modèle au chapitre suivant de mesurer l'impact que pourrait avoir la religion sur l'utilisation des services de santé.

Il ressort du tableau N°11, que 76% des ménages étudiés dans la zone de santé de Kadutu sont constitués des Bashi suivis des Barega qui représentent 15%. Viennent après les Babembe et les Bahavu.

Les autres tribus sont constituées des Bafulero, des Banyindu, des Batembo, des Basonge et des ressortissants des autres provinces de la RDC.

Cette répartition correspond à la tendance générale telle que présentée dans le rapport annuel 2004 de la zone de santé de Kadutu en rapport avec les tribus majoritaires habitant la zone de santé de Kadutu.

Cette variable pourra nous permettre lors de l'estimation du modèle au chapitre suivant de mesurer l'impact que pourrait avoir la tribu sur l'utilisation des services de santé.

3.2. Comportement des ménages face à la maladie

A la lumière du tableau N°12, 71% des ménages enquêtés ont déclarés avoir eu un au moins un cas de maladie dans le ménage durant les 30 derniers jours précédent l'enquête.

Cette étude montre que 56% des malades sont constitués par les femmes, et les hommes 44%. Cette féminité dans observée chef les patients est supérieure comparativement à celle de l'ensemble du pays qui est de 51% contre 49% d'hommes. Elle pourrait traduire le fait que les femmes soient relativement plus nombreuses à fréquenter les structures de soins que les hommes.

Un grand nombre de malades se trouve dans les tranches d'âge de 0 à 4 ans (31,4%) et celle de 15 à 49 ans (33,2%)

Ceci pourrait s'expliquer dans le premier groupe par le fait que les enfants de 0 à 4 ans sont plus exposés à certaines maladies de l'enfance.

Pour le second groupe, il est constitué en majorité par les femmes en âge de procréer, ce sont elles d'ailleurs qui représentent 73% des malades de cette tranche d'âge.

Dans l'ensemble, 51% de personnes tombées malades ont considéré leur état comme étant grave, tandis que 49% considèrent leur état comme étant peu grave.

La perception du patient sur sa maladie peut avoir une incidence sur sa décision de fréquenter ou non une structure des soins. D'où l'importance de cette variable dans cette étude.

Comme le montre le tableau N° 15, parmi les personnes tombées malades au cours des 30 derniers jours précédents l'enquête, 18,9% déclarent n'avoir pas accès à une consultation quelconque, principalement pour des raisons financières (64,8%).

Même en ne prenant en compte que les patients se considérant comme gravement malades, l'exclusion est importante puisque 12% d'entre eux n'ont pas accès à la consultation essentiellement par manque d'argent (94,1%) (Voir tableau N°16)

Les malades qui considèrent leur état comme peu grave n'ont pas consulté, principalement par manque d'argent pour 52,7% d'entre eux

Ce qui veut dire que pour des raisons essentiellement financières, la plupart des foyers recourent à la consultation uniquement s'ils jugent la situation assez grave. Ce qui peut très dangereux puisque ces foyers n'ont pas toujours de connaissances en diagnostic et peuvent se présenter à l'hôpital trop tardivement. Cette pratique pourrait être un des facteurs de taux de mortalité inquiétants.

Le tableau N°17 montre que 33% de ménages qui ont connu un cas de maladie ont recouru à un centre de santé et 16% ont recouru à une structure hospitalière, ce qui nous donne un total de 49% de ces ménages qui ont recouru à formation sanitaire moderne intégrée au système des soins de santé primaires pour des soins appropriés. Tandis que 27% ont fréquenté une formation médicale privée durant cette période.

Dans l'ensemble de cette étude, pendant l'épisode de maladie, 76% des malades ont bénéficié d'un traitement moderne dans une structure de santé tandis que 24% ont recouru à d'autres modes de soins parmi lesquels certains se sont soignés eux-mêmes (automédication) à domicile (16%), d'autres ont consultés les tradipraticiens (6%) et le reste ont recouru aux groupes de prières (2%).

Il ressort de cette étude que le centre de santé qui est la première structure à laquelle doivent recourir les personnes malades ne reçoit que 33% de ceux-ci. Ce pourcentage se rapproche du taux d'utilisation de la zone de santé de Kadutu qui est de 30% (0,3NC/hab./an) et est supérieur au taux moyen d'utilisation au niveau national qui est de 25%. Ce qui ne fait que confirmer la sous utilisation des structures sanitaires intégrées au système des soins de santé primaires.

24% des malades n'ont recouru à aucune structure de santé moderne pour des raisons essentiellement financière avec comme conséquence d'aggraver davantage leur état de maladie et de retomber dans le cercle vicieux de la pauvreté et ne pas pouvoir payer les coûts de soins y relatif.

Comme évoqué précédemment, 18,9% n'ont recouru à aucune forme de soin pendant leur maladie, (CORDAID avait trouvé 14% au Kasaï), cette proportion paraît faible et négligeable, mais cela reste inadmissible lorsqu'on prône les soins de santé primaires pour tous, que l'on voudrait réduire sensiblement la mortalité maternelle et infantile conformément aux objectifs du millénaire et que l'on prétend avoir subventionné les soins de santé à travers le pays. Le problème de manque d'argent constitue à 64,8% le motif principal de renoncement aux soins.

Plus de la moitié des structures auxquelles les malades ont recouru pour se faire soigner (53%) sont d'appartenances confessionnelles. Ceci démontre la préférence qu'ont les ménages vers ces structures qui ont contribué à maintenir le fonctionnement du système de santé congolais. Viennent ensuite les structures privées (32%).

Cette tendance confirme la thèse selon laquelle le système sanitaire de la RDC s'est maintenu pendant toute la période de crise qu'elle traverse grâce aux efforts fournis entre autres par les églises et le secteur privé. Notons aussi le fait que les malades placent plus confiance dans ces structures

Les structures étatiques auxquelles les malades ont recouru représentent 13% et sont plus constitués en majorité des hôpitaux généraux de référence.

Viennent enfin les structures de santé communautaires appartenants aux ONG et associations locales qui représentent 2%.

Au regard du tableau N° 20, les malades sont appelés à parcourir en moyenne une distance de 2Km pour se faire soigner. La distance minimum est de 0km et la distance maximum est de 50Km. Cette dernière distance a été parcourue par un malade parti se faire soigner dans un hôpital en dehors de la ville à la recherche des soins spécialisés.

L'écart type de 4,86Km indique que la majorité des malades ont parcouru une distance comprise entre 0 et 7Km pour arriver à la structure des soins.

La distance que le malade doit parcourir pour accéder à la structure de santé peut être un facteur déterminant pour l'utilisation des services de santé. Comme nous le verrons au point suivant, 19,3% de malades déclarent avoir choisi une structure de soins pour raison de proximité.

Dans l'ensemble de cette étude, 60% de malades déclarent avoir choisi une structure des soins grâce à la qualité des soins fournis (meilleurs soins, notoriété, qualité d'accueil et compétence du personnel). La proximité par rapport au domicile, c'est-à-dire l'accessibilité géographique motive le choix de l'établissement dans 19% de cas. Le coût des soins n'intervient dans le choix d'une structure des soins que dans 6,3% de cas.

6% de malades déclarent avoir choisi une structure des soins faute de mieux et 8% pour d'autres raisons notamment les liens amicales ou familiales avec le personnel soignant.

Le tableau N°21 a l'avantage de nous donner une idée sur les facteurs à capitaliser pour l'amélioration de l'utilisation des services de santé. Une telle intervention ne peut toutefois être efficace que si elle combine plusieurs facteurs liés les uns aux autres.

En nous référant au tableau N°22, nous trouvons que 28% des malades déclarent refuser les soins au centre de santé pour des raisons financières et préfèrent recourir à d'autres formes de soins qui leur coûtent moins cher (automédication, tradipraticiens, groupes de prière). Pour 20% de ménages, eux trouvent que la maladie n'est pas assez grave pour arriver jusqu'au centre de santé. D'autres par contre évoquent des raisons lies au fonctionnement et à l'organisation du centre de santé (Manque de confiance 14%, manque de médicaments, dette au centre de santé 3%, CS fermé 1%) ;

16% des malades n'ont pas fréquenté les CS car ils estiment que ce dernier ne soigne pas le type de maladie dont ils souffraient. Ils s'agit surtout des activités du PCA qui doivent être organisés à l'hôpital.

La distance éloigne 4% de malades de leurs centres de santé et les amènent à ne pas les utiliser.

Les autres raisons qui constituent 13% de raisons de non utilisation des CS sont principalement le manque d'information sur l'existence et les activités du centre de santé.

Les différents facteurs évoqués ici devraient attirer notre attention à différents niveaux dans l'objectif d'améliorer l'utilisation des structures de santé intégrées au système des soins de santé primaires.

Au vu du tableau N°23, les ménages ont dépensé en moyenne 18,1$US pour se faire soigner un épisode maladie. La dépense minimum est de 0$ tandis que la dépense maximum est de 403$ que le ménage déclare avoir dépensé pour une intervention chirurgicale de la femme. L'écart type de 41$ renseigne que la majorité des dépenses se trouvent entre 0 et 59$. Cette dépense moyenne pour la santé représente environ 16% des dépenses globales moyenne déclarés par les ménages et 23% du revenu moyen déclaré.

Il ressort de cette étude que le coût moyen d'un épisode maladie au niveau de l'hôpital est de 63$ et 7,8$ pour le centre de santé.

Ce coût est respectivement de 22,3$ et 12,8$ pour une polyclinique privée et pour un dispensaire privé.

Bien que le coût moyen d'une épisode maladie reste moins élevé au centre de santé par rapport aux autres structures de santé modernes, il nous semble au contraire être exorbitant en le comparant au revenu moyen du ménage tel que nous aurons à l'analyser dans la partie concernant le revenu des ménages.

Nous référant au tableau N°24, nous constatons que les ménages (parents ou soi-même) supportent entièrement le coût des soins dans 88% des cas. L'Etat et l'employeur privé supportent les soins de santé chacun pour 2% de ménages.

La solidarité communautaire constituée par les mutuelles de santé (2%), les dons (3%), les associations d'entraide (2%) et les églises (1%) contribue dans l'ensemble à la prise en charge des coûts des soins pour 8% de ménages.

Ceci montre combien le poids des coûts des soins pèse sur les ménages déjà pauvres qui sont obligés de recourir à des moyens extrêmes pour payer les soins de santé en plus d'autres charges quotidiennes. L'Etat ne participe que pour 2% dans la prise en charge des soins de santé des ménages. De même pour les entreprises du secteur privé.

Il ressort du tableau N°25 q'une grande partie des ménages appelés à payer les soins pour leurs patients le fait en recourant à une solution qui peut entraîner encore plus dans la pauvreté puisque près de 65% des ménages des malades ont payés les soins de santé en contractant une dette auprès des voisins, de la famille ou du centre de santé, en vendant un bien (bétail, partie de la récolte, parcelle), en réduisant les dépenses habituelles ou en acceptant un travail supplémentaire à l'extérieur. Ce qui veut dire qu'en puisant dans une partie de leur production future, ces ménages risquent, la prochaine fois de ne plus pouvoir payer et de s'enfoncer encore davantage dans la pauvreté.

D'autres ménages sont obligés de prendre sur les économies de la maison (22%) pour payer les soins. Ceux qui déclarent avoir bénéficié des soins gratuits représentent 4% des ménages tandis que les 9 % autres sont constitués des ménages supportés par la mutuelle de santé, les églises ou ont reçu des dons.

Comme le montre le tableau N°26, 53% de ménages enquêtés se considèrent comme étant légèrement aisée, 40% comme étant pauvres, 4% de très pauvre, 1% d'éternel assisté. Seulement 2% de ménages se considèrent comme étant riches.

Le fait de se considérer comme étant pauvre et donc sans moyens pourrait déjà constituer une barrière à l'utilisation des services de santé pour près de 50% des ménages.

Le tableau N°27 montre clairement les catégories d'habitation dans lesquelles vivent les ménages enquêtés. 41% des ménages vivent dans des maisons en construction semi - durables et 14% dans des maisons en briques cuites. Ces deux catégories présentent les conditions que l'on pourrait qualifier d'acceptables. D'autres par contre (45%) vivent dans des maisons construites en planche avec boue, en adobe ou des huttes confirmant ainsi la situation de pauvreté déjà déclarée par 45% des ménages.

Il est établi pourtant que les conditions de logement et l'environnement dans lequel vivent les ménages peuvent influencer leur état de santé. Ces ménages sont plus exposés non seulement à la maladie mais aussi au risque de ne pas accéder aux structures de santé.

Au vu du tableau N°28, il ressort que 60% des ménages étudiés sont propriétaires des maisons dans lesquelles elles habitent. Le reste est constitué de ceux logés par la famille (21%), les locataires (18%) et ceux logés par l'employeur (1%).

Au regard du tableau N°29, il est noté que 11% des ménage sont affiliés à une mutuelle et que les 89% restant ne sont pas affiliés pour diverses raisons notamment le taux élevé de cotisation et le manque d'information sur la mutuelle de santé.

En général, la mutuelle supporte dans le cadre de cette étude les frais des soins pour 2% des ménages ayant eu un cas de maladie. Notons ici que les soins donnés par les structures de premier contact (centres de santé ou services de consultations ambulatoires des hôpitaux) ne sont pas pris en charge par la mutuelle de santé de Kadutu. Ce n'est qu'en cas d'hospitalisation que la mutuelle supporte les frais de consultation et d'hospitalisation (médicaments et examens).

Les dépenses de consommation reflètent la capacité du ménage à couvrir ses besoins fondamentaux en biens et services de première nécessité. C'est pour cela que leur analyse offre une belle perspective pour apprécier le niveau de pauvreté dans une communauté.

Il ressort du tableau N°30 que les dépenses moyennes déclarées par les ménages sont de l'ordre de 109,47$ par mois. Les dépenses minima sont de l'ordre de 20$ par mois alors que les dépenses maxima sont de 561$. L'écart type de 68,54$ indique que la majorité des dépenses se retrouvent entre 41 et 179$.

Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 7% des dépenses mensuelles du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 57%.

La dépense moyenne par individu par mois est de l'ordre de 14,3$, soit une dépense journalière de 0,47$.

Les dépenses de santé représentent 16% de ces dépenses globales de consommation, ce qui se rapproche de 15% trouvés dans l'étude sur l'accessibilité des communautés aux soins de santé. Ce sont ces dépenses qui servent à financer le système de santé au niveau de la zone de santé par ces ménages déjà pauvres, car comme nous l'avons constaté précédemment, 88% des ménages supportent seuls leurs frais de soins

Tableau N°30 : Dépenses mensuelles de consommation déclarées par les ménages

Les revenus mensuels des ménages sont extrêmement bas. Ce revenu est estimé en moyenne à 79,8$ par mois, soit un revenu moyen journalier de 2,66$ par ménage. Le revenu minimum est de 5$ et celui maximum est de 510$. L'écart type est de 65,8 pour ainsi dire que l'essentiel des ménages ont un revenu compris entre 14$ et 147$.

Le revenu moyen par ménage est nettement en dessous du seuil de pauvreté absolu. En comparant avec le seuil de pauvreté absolu utilisé par la banque mondiale pour l'ensemble des pays du monde qui est de 1USD par habitant par jour, nous pouvons dire que les ménages sous étude vivent en moyenne avec un revenu de 9,97$ par habitant par mois, soit un revenu moyen par habitant par jour de 0,33$. Ce qui est suffisamment inférieur au 1$/habitant/jour préconisé par la banque mondiale. Il ressort également de cette étude que 95% des ménages étudiées vivent avec moins de 1$/jour/habitant.

Le revenu médian est de 60$ pour ainsi dire que la moitié des ménages étudiés vivent avec un revenu mensuel inférieur ou égal à 60$ tandis que le revenu modale est de 50$.

Par rapport à ces revenus extrêmement bas, le prix total d'une consultation représente une part énorme des dépenses ou des revenus du foyer. Le prix moyen à payer pour une consultation au centre de santé qui est de 7,8$ représente environ 3 jours de revenu.

Les dépenses pour la santé représentent 23% du revenu total déclaré par les ménages étudiés.

Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 9,7 % du revenu mensuel déclaré du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 78%.

Nous pouvons ainsi dire que les dépenses de santé prennent une part importante dans le revenu mensuel des ménages observés et représentent bien plus que 16% des dépenses mensuelles des ménages. Ces dépenses sont donc actuellement trop élevées pour le budget du ménage et pourraient constituer un frein à l'utilisation des services de santé.

Chapitre IV : DETERMINANTS DE L'UTILISATION DES SERVICES DE SANTE PAR LES MENAGES DE LA ZONE DE SANTE DE KADUTU

Dans ce chapitre, il sera question d'identifier les facteurs qui ont une influence sur l'utilisation des services de santé à partir d'un modèle logistique qui sera estimé sur base des informations collectées auprès des ménages. Parmi les 400 ménages enquêtés, 286 ménages ont déclaré avoir eu au moins un malade durant les 30 jours précédant le passage de l'enquêteur dans leur ménage. Les données qui ont été analysées dans cette étude sont basées sur les informations fournies par ces 286 ménages sur leur comportement dans le cadre de la recherche des soins de santé.

4.1. Base Théorique du modèle : MODELES LOGISTIQUES

Les modèles qualitatifs simples tels que les modèles logit-probit permettent d'exprimer la relation entre une variable qualitative à deux modalités (Y) et des variables explicatives (X_i) qui peuvent être qualitatives et quantitatives. Une variable qualitative est une variable non mesurable numériquement (ou codée) qui a un nombre limité de modalités.

Les modèles Logit-Probit permettent ainsi d'expliquer (et de calculer) la probabilité d'aller se faire soigner quand les valeurs des caractéristiques individuelles X sont connues.

La probabilité que Y_i = 1 (aller se faire soigner) connaissant les caractéristiques individuelles X_1i, ..., X_ki, s'écrit :

où E (Yi = X_1i, ..., X_ki) est la moyenne de Y conditionnellement aux valeurs prises par les variables explicatives.

La variable explicative X peut être quantitative (poids, âge, revenu, dose d'un produit, degré d'exposition à un facteur de risque, etc.).

La probabilité que Y_i = 1 (aller se faire soigner) connaissant la valeur de la variable explicative X_i s'écrit :

et peut s'interpréter comme le pourcentage de se faire soigner lorsque la variable X prend une valeur précise.

Dans les modèles Logit, les coefficients ne sont pas directement interprétables : seuls le signe du coefficient de X permet de savoir si la probabilité expliquée est fonction croissante ou décroissante de la variable X.

Par définition, dans le modèle Logit, P_i = P(Y = 1 = X_i) =

est la probabilité qu'a l'individu i de connaître l'événement Y_i = 1 étant donnée la valeur de la variable explicative X, et 1 - P_i = P (Y_i = 0 = X_i) = 1 -

est la probabilité qu'a l'individu i de connaître l'événement Y_i = 0 étant donnée la valeur de la variable explicative X.

Lorsqu'on pose Z_i = + X_i, la probabilité P (Y_i = 1 = X_i) =

peut être écrite comme suit : P(Y_i = 1 = X_i) =

Cette équation peut se réécrire comme : e^Z =

. En prenant le logarithme, il vient : Z_i= log

= + X_i qui fait apparaître le modèle logistique comme un modèle linéaire.

Si X est une variable qualitative à plusieurs modalités, il ne faut pas coder X de la façon suivante, comme dans cet exemple :

car ces valeurs numériques n'ont pas de sens »quantitatif» et induisent des relations entre les coefficients qu'on ne peut pas toujours expliquer ou justifier. Il faut créer autant de variables binaires qu'il y a de modalités pour X.

Dans un exemple sur le tabagisme, 3 variables dichotomiques peuvent décrire X, le statut tabagique :

Deux de ces trois variables sont introduites dans le modèle, la troisième servant de référence. Par exemple, on peut ainsi estimer la probabilité d'être malade en fonction du statut tabagique :

la référence étant un individu qui n'a jamais été fumeur : b3 = 0. L'impact d'être un ancien fumeur est b1, celui d'être fumeur b2.

4.2. Estimation du modèle de demande des soins de santé

Dans ce point, nous présentons les principaux résultats de l'analyse économétrique qui ont consisté à estimer un modèle de demande de soins de santé dans la ZS de KADUTU au regard de plusieurs variables retenues.

L'analyse sur la demande des soins de santé a considéré comme variable réponse, la variable Y dont les valeurs correspondent à deux éventualités : se faire soigner dans une structure sanitaire ou non. Nous présentons dans ce qui suit la régression logistique dichotomique qui permet de modéliser cette variable Y de nature nominale en fonction de plusieurs variables indépendantes (à la fois dichotomiques et polytomique).

A cette fin, les modalités ou catégories de la variable Y nominale sont étiquetées à l'aide de valeurs numériques : 1 lorsque l'individu malade est allé se faire soigner et 0 dans le cas contraire.

Plusieurs variables indépendantes sont mises en relation pour expliquer le fait d'aller ou non se faire soigner dans une structure sanitaire. Ci-après les variables explicatives retenues dans notre modèle.

Le coût à payer pour accéder aux soins de santé est un facteur qui peut guider le choix de consulter ou non un personnel soignant en cas de maladie. En effet, lorsque le coût de soins est élevé et que le patient ne dispose pas de moyens nécessaires, il peut recourir à d'autres alternatives qu'il trouve à la portée de sa bourse pour se faire soigner, ou pour ne pas se faire soigner du tout. Raison pour laquelle nous avons retenu cette variable pour expliquer le niveau d'utilisation des services de santé dans la ZS de Kadutu.

Le revenu du ménage est un des déterminants importants de la demande des soins dans un système de santé dans la mesure où il peut accroître la probabilité d'utiliser un service de santé moderne. La santé n'a pas de prix, dit-on. Lorsqu'on dispose d'un revenu assez important, l'on ne peut se priver d'un service de qualité pour protéger sa vie.

La perception qu'a la personne ou le ménage sur la maladie de son membre est un des facteurs qui poussent les malades à utiliser les services de santé. On n'a tendance à utiliser un service de santé que lorsqu'on trouve que la maladie devient grave. Dans le cas contraire on attend ou on pratique d'autres solutions alternatives.

Le type de maladie dont souffre le patient est aussi un des facteurs pouvant expliquer l'utilisation d'un établissement des soins par le malade. Certains types de maladies peuvent être soigné dans une structure de santé moderne alors que d'autres non. Pour la population, certaines affections ne peuvent être traitées que par la médecine traditionnelle, la médecine moderne s'avérant impuissante dans ces cas.

Les mutuelles de santé peuvent également expliquer le recours aux services de santé dans la mesure où celles-ci prennent en charge les coûts des soins de ses membres. Lorsqu'on est abonné à la mutuelle, on a tendance à aller se faire soigner en cas de maladie chez un professionnel soignant car étant animé d'une assurance que les soins sont pris en charge.

L'appartenance d'une structure peut stimuler la préférence d'un malade à se faire soigner dans une structure que l'autre et ainsi l'amener à utiliser un service de santé. Nous avons pensé que cette variable pourrait également jouer un rôle significatif sur l'utilisation des services de santé.

L'impact de l'âge sur l'utilisation des structures sanitaires est lié aux pathologies associées. Selon qu'on est un nouveau né ou un adulte en âge avancé, les pathologies sont différentes et peuvent guider la nature des soins à demander. Quant au sexe, selon qu'on est homme ou femme, certains facteurs biologiques et naturels peuvent prédisposer à certains besoins de santé spécifique et amener l'une ou l'autre catégorie d'utiliser le service de santé que d'autres.

Il est aussi relevé que le niveau d'instruction du chef de ménage peut apparaître comme déterminant pour l'utilisation des service de santé dans la mesure où lorsque on est instruit, on est censé disposer de plus d'information sur l'importance de fréquenter un établissement des soins ou de consulter un personnel soignant en cas de maladie que celui qui n'est pas instruit ou qui l'est moins.

La taille du ménage a été retenu parce qu'elle peut à son tour influer sur la décision d'aller ou non se faire soigner. En effet, lorsque la taille du ménage est grande et que le revenu n'est pas suffisant, en cas de maladie on réfléchit pour faire un choix entre se faire soigner où subvenir à d'autres besoins du ménage. Ce qui peut ne pas être le cas lorsque la taille du ménage est petite.

Les équations de demande des soins de santé ont fait l'objet de plusieurs estimations sur les 286 personnes qui sont tombées malades et qui se sont fait soigner d'une manière ou d'une autre. Le tableau ci-après fait apparaître les résultats d'estimations obtenues du logiciel EVIEWS 3.0 concernant la possibilité d'aller ou non se faire soigner dans un établissement de soins de santé.

Variable dépendante : Y
Variables explicatives	Coefficients	Ecart-type	z-Statistic	Probabilité.
C	0.765491	0.984986	0.777159	0.4371
ETMAL	1.134382	0.376934	3.009500	0.0026
TM1	0.344538	0.388860	0.886019	0.3756
TM2	0.523912	0.573514	0.913512	0.3610
TM3	0.302460	0.705412	0.428771	0.6681
TM4	29.97984	7104932.	4.22E-06	1.0000
REVENU	0.004702	0.003920	1.199368	0.2304
ABOMUT	-0.080965	0.573563	-0.141162	0.8877
STRUCT	1.694417	0.430900	3.932272	0.0001
TAILLE	0.074748	0.063298	1.180888	0.2376
SEXMAL	-0.356228	0.339536	-1.049161	0.2941
SEXCM	-0.568163	0.596212	-0.952956	0.3406
ETCM	0.166891	0.625382	0.266862	0.7896
AGECM	-0.012799	0.015287	-0.837256	0.4024
AGEMAL	-0.001697	0.001101	-1.540941	0.1233

- TMi = Type de la maladie (i allant de 1 à 4 : 1.Malaria ; 2.Maladies respiratoires ; 3.Diarrhées ; 4.Accouchements dystociques)

Dans l'ensemble, les résultats d'estimation permettent de comprendre que toutes les variables n'interviennent pas nécessairement dans la décision d'aller ou non se faire soigner dans un établissement sanitaire. A première vue, les estimations soutiennent que seules les variables liées à l'état de maladie et la structure institutionnelle de l'établissement sanitaire ont un impact positif sur la décision d'aller ou non se faire soigner. Aussi, ces résultats montrent que les variables liées au chef du ménage ne sont pas toutes significatives. L'on observe en effet que les paramètres associés aux sexe, âge, niveau d'étude du chef de ménage ainsi même qu'à la taille du ménage ne sont pas significativement différents de zéro. Cela pourrait trouver son explication dans le fait que la plupart des personnes tombées malades (88%) ont déclaré se prendre elles-mêmes en charge quant aux soins de santé.

Outre le fait que l'état de la maladie a un impact assez important dans la décision de se faire soigner dans une structure sanitaire, les paramètres liés aux variables indicatrices sur le type de maladie ne sont pas tous significatifs. Ce qui prouve à suffisance qu'à KADUTU, le recours aux soins de santé dans un établissement sanitaire n'intervient que dans la situation d'aggravation de la maladie plutôt que par rapport au type de la maladie elle-même.

Ce résultat est cohérent avec la situation vécue dans la zone de santé où les malades viennent se faire soigner dans une structure de santé étatique seulement après avoir épuisé toutes les autres alternatives notamment l'automédication et les structures privées. Ils arrivent ainsi au centre de santé ou à l'hôpital dans un état déjà avancé de maladie.

Ceci corrobore également avec ce qui a été relevé au tableau N°16 qui montre que pour des raisons essentiellement financières, la plupart de malades recourent à la consultation uniquement s'ils jugent la situation assez grave.

Par ailleurs, l'hypothèse d'un impact de l'appartenance à une mutuelle de santé sur la possibilité d'aller se faire soigner n'a pas été validée par les résultats d'estimation. Les issus de l'enquête ont révélé que seuls 10% de personnes malades font partie d'une mutuelle de santé ; ce qui témoigne combien cette variable se retrouve moins importante dans le choix à faire face à une maladie.

Pour ce qui est du cadre institutionnel, les établissements de soins de santé, selon qu'il s'agit d'une structure étatique ou privée, exercent un impact assez important sur la décision de se faire soigner. Avant de se faire soigner, le malade prend le temps de réfléchir sur la structure à utiliser.

Cela s'explique par le fait que les malades ont une préférence à se faire soigner là où ils trouvent que la qualité des soins leur semble meilleure. Dans l'ensemble, 60% des ménages déclarent avoir choisi une structure des soins grâce à la qualité des soins fournis. Etant donné que les structures étatiques sont en majorité constitués des HGR (87%) ; celles-ci sont considérées par la population comme des structures de dernier recours dans lesquels on ne peut recourir qu'en cas de gravité. Ce qui est appuyé par les résultats de nos enquêtes qui ont révélé que seules 17% de malades se sont fait soigné dans un établissement des soins étatiques.

Le rôle incitatif de l'Etat en matière de santé doit se traduire ici pour influencer la décision des personnes malades de visiter les établissements de soins de santé.

Le revenu des ménages, bien que présente un signe positif, ne semble pas être très significatif pour expliquer l'utilisation des services de santé dans ce premier modèle. De même pour la taille du ménage ainsi que le niveau d'instruction du chef de ménage.

Le coût de la maladie n'est pas aussi significativement différent de zéro. Ceci pourrait s'expliquer par le fait que dans notre modèle, nous n'avons tenu compte que du coût effectivement payés par ceux qui se sont fait soigner, et pour le reste de malades qui n'ont pas consulté le personnel soignant, nous avons considéré ce coût nul.

Les estimations de différents modèles logistiques ont conduit après examen des divers résultats à retenir le modèle adéquat sur base duquel les calculs des probabilités devront être effectuées. L'estimation du modèle de régression logistique de recours aux soins de santé est alors présentée en fonction des variables s'étant avérées plus significatives dans le choix à faire lorsqu'on tombe. Les résultats de ces estimations se trouvent consignés dans le tableau n° 33 ci-dessous.

Y(X₁, X₂, X₃, X₄) = 1,2094* X₁ + 0,0093* X₂ + 1,7725* X₃ - 0,0017* X₄

Ce modèle laisse apparaître que de toutes les variables retenues au préalable, seuls l'état de maladie, le revenu, l'âge du malade ainsi que la structure de l'établissement sanitaire consulté se sont avérés plus importants dans le choix à faire quant au recours aux services de santé. Ces résultats soutiennent de ce fait les arguments avancés pour soutenir la présence de l'une ou l'autre de ces variables dans le modèle.

La probabilité (P_i) d'un malade quelconque de la commune de KADUTU d'aller se faire soigner dans un établissement sanitaire étant donnée son âge, l'état de sa maladie, le revenu de son ménage, la structure de l'établissement sanitaire qu'il voudrait se faire soigner s'obtient comme suit :

Ainsi, la probabilité d'aller se faire soigner dans un établissement sanitaire étant donné l'âge moyen du malade de 17 ans, avec un revenu moyen de 76 dollars américains pour un malade grave dans une structure sanitaire étatique sera de :

Les calculs effectués montrent que la probabilité d'aller se faire soigner dans un établissement sanitaire étant donné l'âge moyen du malade à Kadutu de 17 ans, avec un revenu moyen de 76 dollars américains pour un état de maladie grave dans une structure sanitaire étatique est de 97,49%. Autrement, la probabilité de ne pas aller se faire soigner dans un établissement sanitaire étant donné les informations fournies ci-dessus est très faible de 2,51% (soit 100% - 97,49%). Le tableau ci-après donne les différentes probabilités au regard de différentes modalités des variables explicatives.

Le tableau n°34 démontre une très forte probabilité d'accès aux soins de santé pour le cas grave et pour un établissement public de soins de santé. Cette probabilité connaît une baisse sensible pour les cas moins grave dans une structure sanitaire privée. Toutefois, le niveau observé de ces probabilités au dessus de 50% prouve l'importance que joue le niveau de revenu des ménages et de l'âge de malade ; lesquels ont été fixés à leurs niveaux moyens.

CONCLUSION

Les réformes introduites dans le système public de santé en Afrique, notamment l'Initiative de Bamako, ont contribué à transférer la part la plus importante du coût de la santé sur les ménages qui deviennent ainsi le premier acteur du financement du secteur de la santé. Si globalement ces réformes ont permis de restaurer une certaine confiance des usagers dans les services publics de santé par la production relative de soins de qualité surtout à la base, l'instauration du système de recouvrement des coûts qui en constitue un élément central, a entraîné une désaffection des structures sanitaires par les populations particulièrement celles à faibles revenus.

Cette situation est encore très aggravée en RDC suite à la crise multiforme traversée par le pays qui a contribué à la dégradation de la situation socio - économique des populations tel que présenté au premier chapitre de ce travail.

Dans le cadre de réformes en cours dans le secteur de la santé en RDC, il s'avère important d'envisager des mesures qui tiennent compte des besoins réels de la population pour espérer améliorer l'utilisation des services de santé par ces derniers. Pour comprendre l'importance et la nature des reformes évoquées, nous avons, dans le deuxième chapitre de ce travail présenté les généralités sur l'organisation du secteur sanitaire de la RDC. Ce secteur est caractérisé par une diminution prononcée de tous les indicateurs de la santé et plus particulièrement par une faible utilisation des services de santé.

D'où l'objectif de cette recherche qui était d'identifier « les déterminants socio- économiques de l'utilisation des services de santé par les ménages de la zone de santé de Kadutu ».

La présente étude est basée sur les données de l'Enquête ménage réalisée sur un échantillon probabiliste représentatif de 400 ménages de cette zone de santé.

Avant d'estimer les déterminants de l'utilisation des services de santé, il était impérieux de comprendre les conditions dans lesquelles vivent les ménages de la zone de santé de Kadutu. Raison pour laquelle dans le troisième chapitre nous avons décrit les caractéristiques socio - économiques de ces ménages ainsi que leur comportement face à la maladie. Il ressort de ceci que les ménages de la zone de santé de Kadutu vivent dans une situation de pauvreté extrême. Les caractéristiques socio économiques relevées ne leur prédisposent pas à une bonne utilisation des services de santé et dans les conditions actuelles il serait difficile, si pas impossible d'accroître le taux d'utilisation des services de santé dans cette zone de santé. Les dépenses de santé engagées par les ménages prennent une part importante dans le revenu des ménages. Ceci ne fait que contribuer à maintenir le cercle vicieux de la pauvreté dans la mesure où les conditions précaires dans lesquelles les gens vivent leur prédisposent déjà à la maladie, malheureusement sans détenir de moyens nécessaires pour y faire face.

Les dépenses à engager pour la santé constituent donc pour l'essentiel de cette population la principale barrière à l'utilisation des services de santé avec comme conséquence, la dégradation de l'état de santé qui constitue un facteur de sous développement.

Cette situation de pauvreté laisse peu de choix aux populations de la zone quant à l'utilisation des services de santé. Il sied donc d'identifier les facteurs socio - économiques liés à cette population sur lesquelles on peut agir pour amener les populations à faible revenu d'utiliser les services de santé. Notre étude relève les facteurs suivants comme étant plus significatifs pour expliquer l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu : l'état de la maladie (selon que le malade considère son état comme grave ou pas), l'appartenance de la structure (selon qu'elle est étatique ou privée), l'âge du malade ainsi que le revenu du ménage.

Il s'agit donc là des facteurs sur lesquels une intervention s'avère plus impérieuse si on veut améliorer l'utilisation des services de santé.

Le coût des soins, la taille du ménage ainsi que toutes les autres variables liées au chef de ménage ne sont pas suffisamment significatifs pour expliquer l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu.

La probabilité d'accès aux soins de santé obtenue est assez significative (97,48%) et est fortement influencée par le niveau de revenu des ménage et l'âge de malade dans l'hypothèse d'une maladie grave et d'un recours à une structure sanitaire étatique.

Le coût des soins ne s'est pas avéré significatif dans le cadre de cette étude. Il n'est donc pas déterminant pour expliquer l'utilisation des services de santé.

SUGGESTIONS

Les résultats de cette étude, nous amènent à suggérer aux différents décideurs et acteurs sanitaires à différents niveaux ce qui suit:

- Augmenter la part du budget accordée au secteur santé et le repartir équitablement dans les provinces du pays jusqu'à atteindre toutes les zones de santé. Une subvention plus accrue des établissements des soins par l'Etat et ses partenaires peut permettre de réduire les coûts des soins et ainsi minimiser les risques d'exclusion financières aux dépend des plus pauvres. Ceci devra être accompagné d'une bonne gouvernance et d'un contrôle permettant de s'assurer d'une utilisation rationnelle des fonds alloués à la santé.

- Accroître le potentiel financier des ménages en payant régulièrement aux fonctionnaires un salaire plus ou moins décent et en encourageant la mise en place des activités génératrices de revenu : micro - crédits, petit commerce, agriculture, coopératives.

- Accorder plus d'importance aux facteurs qui améliorent la qualité des services dans les structures de santé. Etant donné que cette qualité constitue le principal motif évoqué pour le choix d'une structure de santé par les ménages, une attention particulière devra être porté sur les meilleurs soins, la compétence du personnel, la notoriété, les équipements et l'accueil des malades. Le personnel de santé doit en plus être motivé.

- Réduire les dépenses de santé à charge des patients et faciliter l'instauration d'une tarification transparente pouvant stimuler le recours aux soins par les ménages les plus défavorisés. La participation financière des patients devra être conçue en tenant compte de conditions socio - économiques de ménages de manière à ne pas créer une barrière à l'utilisation des services de santé.

- Porter Une attention particulière aux plus vulnérables en renforçant pour eux des mesures de solidarité et d'exonération. Notons que plus de 40% de la population se déclarent ici comme étant pauvre. Toutefois il faudra beaucoup sensibiliser les chefs de ménage sans occupation pour les amener à réaliser certaines activités qui peuvent rapporter au lieu de passer leurs journées à ne rien faire.

- Stimuler la demande des services de santé en informant et sensibilisant la population sur les services offerts par les structures de santé. Faire participer les CODESA pour faire comprendre aux ménages la nécessité de recourir à un service de santé dès que la maladie se présente et ne pas seulement attendre que l'état de santé s'aggrave. De même pour comprendre l'importance de recourir aux soins quel que soit l'âge du malade.

- Intégrer au système des SSP les structures de santé privées viables pour améliorer l'accès physique aux soins.

- Dans la mesure du possible, compléter cette étude en intégrant d'autres éléments qui n'ont pas été pris en compte ici.

La mise en place de ces recommandations exige une collaboration intersectorielle entre les différents acteurs de la vie nationale. Etant dans un objectif de réduction de la pauvreté et de l'atteinte des objectifs du millénaire, une vision commune sur l'application de celles - ci permettra d'améliorer tant soit peu l'état de santé de nos populations et ainsi aller vers le développement économique auquel on aspire en RDC.

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ANNEXES

Tableau des indicateurs

Tableaux des estimations

Dependent Variable: Y
Method: ML - Binary Logit
Date: 12/03/05 Time: 11:48
Sample: 1 286
Included observations: 285
Excluded observations: 1
Convergence achieved after 36 iterations
Covariance matrix computed using second derivatives
Variable	Coefficient			Std. Error			z-Statistic			Prob.
C	-2.835131			2.234484			-1.268808			0.2045
ETMAL	1.431726			0.783820			1.826601			0.0678
COUT	0.395413			241413.1			1.64E-06			1.0000
REVENU	0.005464			0.007776			0.702675			0.4823
ABOMUT	0.293370			1.086890			0.269917			0.7872
STRUCT	1.767185			1.051115			1.681249			0.0927
TAILLE	0.354638			0.177313			2.000073			0.0455
SEXMAL	-1.076121			0.745090			-1.444283			0.1487
SEXCM	3.541783			2.077300			1.704994			0.0882
ETCM	-2.070209			1.232881			-1.679163			0.0931
AGECM	-0.099851			0.049113			-2.033099			0.0420
AGEMAL	0.002379			0.002488			0.956207			0.3390
Mean dependent var	0.814035			S.D. dependent var						0.389763
S.E. of regression	0.172064			Akaike info criterion						0.274757
Sum squared resid	8.082474			Schwarz criterion						0.428546
Log likelihood	-27.15287			Hannan-Quinn criter.						0.336407
Restr. log likelihood	-136.8909			Avg. log likelihood						-0.095273
LR statistic (11 df)	219.4760			McFadden R-squared						0.801646
Probability(LR stat)	0.000000
Obs with Dep=0	53			Total obs						285
Obs with Dep=1	232
Dependent Variable: Y
Method: ML - Binary Logit
Date: 12/03/05 Time: 15:46
Sample: 1 286
Included observations: 286
Convergence achieved after 4 iterations
Covariance matrix computed using second derivatives
Variable			Coefficient		Std. Error				z-Statistic			Prob.
ETMAL			1.209421		0.341391				3.542625			0.0004
REVENU			0.009287		0.002715				3.420837			0.0006
STRUCT			1.772524		0.408528				4.338803			0.0000
AGEMAL			-0.001713		0.000829				-2.065880			0.0388
Mean dependent var			0.811189		S.D. dependent var							0.392045
S.E. of regression			0.373512		Akaike info criterion							0.869431
Sum squared resid			39.34215		Schwarz criterion							0.920563
Log likelihood			-120.3286		Hannan-Quinn criter.							0.889926
Avg. log likelihood			-0.420729
Obs with Dep=0			54		Total obs							286
Obs with Dep=1			232
Dependent Variable: Y
Method: ML - Binary Logit
Date: 12/03/05 Time: 11:42
Sample: 1 286
Included observations: 285
Excluded observations : 1
Convergence achieved after 26 iterations
Covariance matrix computed using second derivatives
Variable		Coefficient				Std. Error		z-Statistic			Prob.
C		0.765491				0.984986		0.777159			0.4371
ETMAL		1.134382				0.376934		3.009500			0.0026
TM1		0.344538				0.388860		0.886019			0.3756
TM2		0.523912				0.573514		0.913512			0.3610
TM3		0.302460				0.705412		0.428771			0.6681
TM4		29.97984				7104932.		4.22E-06			1.0000
REVENU		0.004702				0.003920		1.199368			0.2304
ABOMUT		-0.080965				0.573563		-0.141162			0.8877
STRUCT		1.694417				0.430900		3.932272			0.0001
TAILLE		0.074748				0.063298		1.180888			0.2376
SEXMAL		-0.356228				0.339536		-1.049161			0.2941
SEXCM		-0.568163				0.596212		-0.952956			0.3406
ETCM		0.166891				0.625382		0.266862			0.7896
AGECM		-0.012799				0.015287		-0.837256			0.4024
AGEMAL		-0.001697				0.001101		-1.540941			0.1233
Mean dependent var		0.814035				S.D. dependent var					0.389763
S.E. of regression		0.374875				Akaike info criterion					0.912681
Sum squared resid		37.94338				Schwarz criterion					1.104918
Log likelihood		-115.0571				Hannan-Quinn criter.					0.989744
Restr. log likelihood		-136.8909				Avg. log likelihood					-0.403709
LR statistic (14 df)		43.66758				McFadden R-squared					0.159498
Probability(LR stat)		6.70E-05
Obs with Dep=0		53				Total obs					285
Obs with Dep=1		232

Questionnaire d'enquête ménages.

5. Est-ce que cette personne a cherché des soins ? Oui / non

OUI

NON

Si oui, où avez - vous été soigné ?

Si non, pour quelle raison ?

· Hôpital de : .......................

· Centre de Santé de : .................................

· Polyclinique privée de : ................

· Dispensaire Privée : ................

· Un tradi - praticien : .................

· Guérisseur : ..........................

· Automédication ......................

· Groupe de prière de : ..............

· Autres (à spécifier) : ..................

· Maladie pas assez grave

· Manque d'argent

· les soins coûtent cher

· Pas assez de confiance au personnel du CS

· Manque de transport/CS très éloigné

· Le CS n'a pas des médicaments.

· Personnel du CS absent, CS fermé

· Problème de sécurité

· Dette au CS

· Autres (à spécifier) ...................................

La structure est - elle :

Etatique Communautaire Confessionnel Privée

Quelle est la distance qui sépare la maison de la structure de santé ? ..... km

Combien avez-vous payé?

Coût du voyage: FC ..................... Coût de restauration : FC .................... Pour la Consultation: FC ..................... Pour le Labo: FC .....................Hospitalisation et chirurgie: FC ..................... Pour les médicaments: FC ................

COUT TOTAL : FC .......................

6. Qu'est ce qui a motivé votre choix pour ce centre de santé

(Si le Centre de Santé concerné est cité à la question 5)

· Meilleurs soins

· Proximité de mon domicile

· Compétence du personnel

· Qualité d'accueil du personnel

· Coût des soins très abordable

· Equipements modernes

· Notoriété ou bonne réputation

· Manque de mieux

· Courte durée de séjour en cas d'hospitalisation

· Autres raisons

....................... ....................................

7. Pourquoi vous ne vous êtes pas fait soigné au CS de ...............

(Si le CS concerné n'est pas cité à la question 5)

· Maladie pas assez grave

· Manque d'argent

· Pas assez de confiance dans le personnel soignant du CS

· Manque de transport / CS trop éloigné

· Le CS n'a pas de médicaments

· Le personnel CS est absent, CS fermé

· Problème de sécurité

· Dette au CS

· Pas ce type de soins au CS

· Autre (spécifier) ......................................

LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES RECUS (Uniquement pour les soins dans le centre de santé)

8. A-t-on prescrit un examen ? (prélèvements, sang, urine, crachat ou autres)
· OUI			Si oui, Avez -vous subi cet examen ?		· OUI		Si oui, Combien avez - vous payé pour cet examen : ....................... en FC
					· NON		Si non, pour quelle raison ? · Manque d'argent · Il n'y a pas de labo · Le labo fermé · Le test pas disponible · Autres (à spécifier) ..............................
· NON			Si non, Continuer à la question suivante.
9. A - t -on prescrit des médicaments ?
· OUI	10. Avez -vous obtenu les médicaments prescrits	· Oui tous		Où avez-vous obtenu les médicaments prescrits ? (Une seule réponse possible) · Centre de santé · Autre structure de santé (CS, Hôp.) · Pharmacie · Marché Autre (à Spécifier) ....................... ................................................				Combien avez - vous payé pour les médicaments ? : .... FC
		· Une partie des médicaments		Pourquoi n'avez -vous pas obtenu l'autre partie des médicaments prescrits ? (Une seule réponse possible) · Manque d'argent · Médicament non disponible au CS · Médicament non disponible ailleurs (pharmacie, marché) · Autres (à spécifier) ....................... ................................................				Combien avez - vous payé pour cette partie des médicaments : ..........FC
		· Non, aucun		Pourquoi n'avez-vous pas obtenu les médicaments prescrits ? (Une seule réponse possible) · Manque d'argent · Médicament non disponible au CS · Médicament non disponible ailleurs (pharmacie, marché) · Autres (à spécifier) ....................... ................................................				Continuer à la question suivante
· NON		Continuer à la question suivante
11. Y a t'il eu d'autres coûts pour obtenir les soins?
· Oui, pour : ................................. · Combien avez -vous payé en plus : ........ FC						· NON Continuer à la question suivante :

14. Avez-vous de suggestions pour l'amélioration de cette formation sanitaire?

Dépenses	Jour	Se-maine	Mois	Tri-mestre	An		TOTAL MOIS (FC)
Produits alimentaires
Bière - sucrés - boisson alcoolique - tabac
Charbon de bois/ bois/ pétrole
Frais de scolarisation- y inclut uniformes
Dépenses pour les autres habits
Deuil - mariage - réception - fête (année)
Dépenses pour le transport
Amendes - contribution obligatoire - taxe
Dîmes / offrande / dons (mois)
Loyer /eau/électricité/petite maintenance maison(mois)
Investissement : vélo - animaux - terrain - maison - TV - radio - moto (par année)
ESTIMATION TOTALE DE DEPENSES							FC
Dépenses pour la santé (à remplir après) :						F