2.4. Fonctionnement des zones de santé
La zone de santé constitue
en RDC le niveau opérationnel de base pour l'organisation, la
planification et le développement des activités sanitaires. Une
zone de santé est un espace géographique bien défini,
incluse dans les limites territoriales d'une commune ou d'un territoire,
comprenant une population d'environ 50.000 à 100.000 personnes en milieu
rural et de 100.000 à 250.000 personnes en milieu urbain. Elle comprend
deux niveaux d'intervention:
· Un réseau de
« centres de santé » correspondant
chacun à une subdivision de la zone de santé, « l'aire
de santé » (5.000 à 10.000 habitants en milieu rural, 15.000
à 30.000 habitants en milieu urbain). Le centre de santé a pour
mission d'offrir à la population un paquet minimum de soins de
santé primaire - et doit se trouver à moins de 5
kilomètres (soit environ une heure de marche) de la population
desservie. Les communautés bénéficiaires sont fortement
impliquées dans leur gestion.
· Un hôpital
général de référence qui
offre un paquet complémentaires des soins pour la zone de
santé.
Le réseau des structures de
prestations de soins est organisé sous forme pyramidale avec, de la base
au sommet, des formations sanitaires des niveaux primaires (centres et postes
de Santé), secondaires (hôpitaux régionaux) et tertiaires
(hôpitaux nationaux). Chacun des niveaux sert de référence
et de soutien pour le niveau immédiatement inférieur.
Figure N°2 :
Organisation d'une zone de santé
Les
centres et postes de Santé assurent un ensemble d'activités
curatives, préventives et promotionnelles appelé Paquet Minimum
d'activités (PMA). (22)
Suite aux difficultés
économiques et financières mentionnées plus haut, la RDC
qui se trouvait dans l'incapacité d'assumer ses responsabilités
de gestionnaire des institutions publiques de santé avait
déclaré en 1982 l'autonomie financière des ZS. Cette
autonomie eût comme conséquence l'incapacité des
hôpitaux d'assurer l'approvisionnement régulier en
médicaments et le renouvellement des matériels de soins. La
plupart d'entre eux ne gardent aujourd'hui que des bâtiments dans un
état de délabrement avancé, avec des équipements
vétustes, rarement en état de fonctionnement satisfaisant. Les
rares efforts de construction et de maintenance (surtout les centres de
santé) ont été principalement l'oeuvre des organisations
confessionnelles, caritatives et organisations non gouvernementales.
Le cliché d'un
hôpital public, depuis les années 80 à ce jour, est celui
d'un grand bâtiment délabré avec un personnel plus ou moins
pléthorique, sans médicaments, accueillant à peine
quelques patients par jour. (23)
Les institutions médicales
ont alors développé des mécanismes illicites de
survie qui ne sont ni plus ni moins que la privatisation des services
publics dont les principales manifestations sont le rançonnement et de
détournement des patients des institutions publiques vers les
privées. Une croissance importante, non planifiée et non
contrôlée de la pratique médicale privée lucrative
s'est développée. La plupart des prestataires privés sont
en même temps des personnels salariés de l'Etat.
Le faible pouvoir d'achat des
populations ne permet ni aux structures de soins de s'autofinancer ni aux
pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins
laisse à désirer, la population a donc perdu confiance dans les
services de santé. D'où la faible utilisation des services de
santé.
Pour résumer cette partie
liée au secteur de la santé en RDC, nous présentons ici
les éléments des constats faits sur la situation sanitaire du
pays après analyse des différents systèmes ainsi que les
sources de financement du système de santé. Il ressort de ces
éléments ce qui suit (33) :
- L'accès des populations
à des soins de qualité s'est considérablement
réduit, notamment par déficit de financement. La pauvreté
de la population et la précarité des revenus expliquent le fait
que des ménages ne parviennent plus à couvrir le coût des
soins (exclusion sociale avec plus de 60% des individus vivant avec moins d'un
dollar par jour).
- A cela s'ajoute le fait que
l'offre des soins de santé est caractérisée par un
personnel de santé qui livré à lui-même, qui n'est
plus motivé ni en mesure d'assumer son rôle de dispensateur de
soins de qualité et de gestion efficiente des services. En outre, la
répartition ou la distribution du personnel est
déséquilibrée (pléthore et carence quantitative et
qualitative selon les endroits)
- La dérive commerciale
dans la gestion des services publics et privés associatifs (la tendance
aux prescriptions abusives favorisées par le mode de tarification
à l'acte) pour mieux couvrir les frais de fonctionnement
(réapprovisionnement en consommables médicaux et
généraux, entretien et maintenance des infrastructures et
équipements, rémunération du personnel) contribue à
l'augmentation non justifiée du coût des soins.
- L'absence de
disponibilité dans les services de santé des médicaments
essentiels sous forme générique influe négativement sur la
qualité et le coût des soins de santé.
- Les faibles taux d'utilisation
contraignent les possibilités d'autofinancement et l'augmentation des
tarifs appliqués (absence de politique tarifaire cohérente).
- Les choix d'allocation et
d'affectation des ressources financières (bailleurs et Etat) ne tiennent
pas suffisamment compte des besoins et des demandes de santé de la
population.
- Les résultats obtenus en
termes d'offre de soins de santé ne sont pas à la hauteur des
ressources financières allouées actuellement au secteur de la
santé :
o Faible coordination des apports
des partenaires au financement du secteur de la santé et
inadéquation partielle des appuis par rapports aux besoins (ex. : don en
équipements, en médicaments; appui à des programmes de
santé non prioritaires).
o La part du financement des
services de santé assuré par les entreprises s'est réduite
à cause de la récession économique.
o La part d'exécution du
budget de fonctionnement (hors salaires) et d'investissement de l'Etat pour le
secteur de la santé est insuffisante et très inégalement
répartie.
- L'accroissement des carences du
secteur public de la santé favorise la multiplication souvent anarchique
et de qualité déficiente des services du secteur privé
commercial et associatif de « façade » ou
incompétent.
- Jusqu'à ce jour, la part
du budget de l'Etat réservé à la santé continue
à demeurer faible (1.3%). De plus, le décaissement n'est pas
proportionnel à l'enveloppe initiale ou inégalement reparti. Le
financement du système sanitaire est réalisé
essentiellement par les partenaires qui interviennent à travers des
projets santé et des dons ainsi que par la population qui participe au
recouvrement de coût (dans 100% des zones de santé).
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