Questionnaire
d'enquête ménages.
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE AUPRES DES MENAGES
N° A/......
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Date : ...../..../2005
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Centre de santé :
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Zone de santé :
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Enquêteur :
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Commune:
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Grappe N°
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Quartier :
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Ménage N°
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Avenue :
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Qualité de la personne interviewée
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· Chef du ménage
· Conjoint du CM
· Autre (à spécifier)
....................... ........................
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LE
MENAGE
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1. Répartition de la famille par tranche
d'âge
(Inclure toutes les personnes qui vivent sous le même
toit)
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0 - 4 ans : ........Masculin ...... Féminin
....... Total
5 - 14 ans : ......Masculin ...... Féminin
....... Total
15 - 50 ans : ......Masculin ...... Féminin
....... Total
> 50 ans : ..........Masculin
.........Féminin ......... Total
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Nombre de personnes qui vivent dans le foyer (taille du
ménage)
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TOTAL
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Sexe du chef de ménage :
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Masculin Féminin
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Age du chef de ménage :
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........... Ans
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Niveau d'études du chef de ménage
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· Jamais été à l'école
N'a pas terminé l'école
primaire
· A terminé l'école primaire N'a pas
terminé l'école
secondaire
· A terminé l'école secondaire A
été à l'université
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Occupation du chef de ménage :
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· Indépendant
Employeur
· Fonctionnaire de l'Etat Sans
occupation
· Salarié du privé
Autre (à spécifier)
..................................
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Religion
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- Tribu
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-
MORBIDITE
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2. Est - ce que un membre de votre famille a
été malade ces 30 derniers jours ?
(Inclure les problèmes liés à la grossesse.
L'accouchement normal n'est pas une maladie)
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OUI
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NON
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Donnez l'âge du malade le plus récent ..........ans
/ ....... mois
Le sexe du malade le plus récent : Masculin
/ Féminin
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Sauter et aller aux « conditions socio -
économiques du ménage »
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3. Est - ce que le problème de santé
était jugé par la famille comme :
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· Grave
· Pas grave
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4. Quel est le type de maladie dont la personne souffrait
?
Une seule réponse (la principale)
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· Malaria / Fièvre
· Diarrhée
· Maladies respiratoires (toux)
· Accouchement compliqué
· Autres (à spécifier)
....................................
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UTILISATION DES SERVICES
DE SANTE
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5. Est-ce que cette personne a cherché des soins ?
Oui / non
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OUI
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NON
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Si oui, où avez - vous été
soigné ?
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Si non, pour quelle raison ?
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· Hôpital
de : .......................
· Centre de Santé de :
.................................
· Polyclinique privée de :
................
· Dispensaire Privée : ................
· Un tradi - praticien : .................
· Guérisseur : ..........................
· Automédication ......................
· Groupe de prière de : ..............
· Autres (à spécifier) :
..................
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· Maladie pas assez grave
· Manque d'argent
· les soins coûtent cher
· Pas assez de confiance au personnel du CS
· Manque de transport/CS très
éloigné
· Le CS n'a pas des médicaments.
· Personnel du CS absent, CS fermé
· Problème de sécurité
· Dette au CS
· Autres (à spécifier)
...................................
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La structure est - elle :
Etatique Communautaire
Confessionnel Privée
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Quelle est la distance qui sépare la maison de
la structure de santé ? ..... km
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Combien avez-vous payé?
Coût du voyage: FC .....................
Coût de restauration : FC .................... Pour la
Consultation: FC ..................... Pour le Labo: FC
.....................Hospitalisation et chirurgie: FC .....................
Pour les médicaments: FC ................
COUT TOTAL : FC .......................
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6. Qu'est ce qui a motivé votre choix pour ce
centre de santé
(Si le Centre de Santé concerné est cité
à la question 5)
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· Meilleurs soins
· Proximité de mon domicile
· Compétence du personnel
· Qualité d'accueil du personnel
· Coût des soins très abordable
· Equipements modernes
· Notoriété ou bonne réputation
· Manque de mieux
· Courte durée de séjour en cas
d'hospitalisation
· Autres raisons
....................... ....................................
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7. Pourquoi vous ne vous êtes pas fait
soigné au CS de ...............
(Si le CS concerné n'est pas cité à la
question 5)
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· Maladie pas assez grave
· Manque d'argent
· Pas assez de confiance dans le personnel soignant du
CS
· Manque de transport / CS trop éloigné
· Le CS n'a pas de médicaments
· Le personnel CS est absent, CS fermé
· Problème de sécurité
· Dette au CS
· Pas ce type de soins au CS
· Autre (spécifier)
......................................
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LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES RECUS (Uniquement pour
les soins dans le centre de santé)
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8. A-t-on prescrit un examen ?
(prélèvements, sang, urine, crachat ou autres)
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· OUI
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Si oui, Avez -vous subi cet examen ?
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· OUI
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Si oui, Combien avez - vous payé pour cet examen :
....................... en FC
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· NON
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Si non, pour quelle raison ?
· Manque d'argent
· Il n'y a pas de labo
· Le labo fermé
· Le test pas disponible
· Autres (à spécifier)
..............................
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· NON
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Si non, Continuer à la question suivante.
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9. A - t -on prescrit des médicaments ?
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· OUI
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10. Avez -vous obtenu les médicaments
prescrits
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· Oui tous
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Où avez-vous obtenu les médicaments
prescrits ?
(Une seule réponse possible)
· Centre de santé
· Autre structure de santé (CS, Hôp.)
· Pharmacie
· Marché
Autre (à Spécifier)
....................... ................................................
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Combien avez - vous payé pour les
médicaments ? : .... FC
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· Une partie des médicaments
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Pourquoi n'avez -vous pas obtenu l'autre partie des
médicaments prescrits ?
(Une seule réponse possible)
· Manque d'argent
· Médicament non disponible au CS
· Médicament non disponible ailleurs (pharmacie,
marché)
· Autres (à spécifier)
....................... ................................................
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Combien avez - vous payé pour cette partie des
médicaments : ..........FC
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· Non, aucun
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Pourquoi n'avez-vous pas obtenu les médicaments
prescrits ?
(Une seule réponse possible)
· Manque d'argent
· Médicament non disponible au CS
· Médicament non disponible ailleurs (pharmacie,
marché)
· Autres (à spécifier)
....................... ................................................
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Continuer à la question suivante
|
· NON
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Continuer à la question suivante
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11. Y a t'il eu d'autres coûts pour obtenir les
soins?
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· Oui, pour : .................................
· Combien avez -vous payé en plus : ........
FC
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· NON
Continuer à la question suivante :
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12. Qui paye les soins médicaux pour votre
ménage ?
· Les parents Soi-même
· Employeur (privé) Dons
· Eglise Etat
· Association d'entraide Mutuelle de santé
· Autre (à spécifier)
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13. Comment obtenez -vous l'argent pour payer les
soins ?
(Plusieurs réponses possibles, cochez toutes les
réponses et entourer la réponse principale)
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· Prendre sur les économies de la maison
· Vendre une parcelle
· Vendre un bétail
· Vendre une partie de la récolte
· Travail extra pour quelqu'un d'autre comme main
d'oeuvre
· Réduire les dépenses
· Emprunter à quelqu'un
· Dette au centre de santé
· Les soins sont gratuits
· Autre (à spécifier)
....................... .....................................................
............................................................................
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14. Avez-vous de suggestions pour l'amélioration
de cette formation sanitaire?
(Réponses spontanées multiples)
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1. Diminuer les prix
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2.
Prise en charge des indigents
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3. Augmenter le personnel qualifié
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4. Améliorer l'accueil et / ou respect
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5. Diminuer la durée d'attente
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6. Disponibilité
d'ambulance
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7.
Plus médi-
caments
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8.
Plus équi-pement
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9.
Plus infra-structure
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CONDITIONS SOCIO -
ECONOMIQUES DU MENAGE
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Dans quelle catégorie socio - économique
classez - vous votre ménage ? (une seule
réponse)
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· Eternel assisté
Très pauvre
· Pauvre
Légèrement aisée
· Riche
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15. Quelle sorte de maison habitez
-vous ?
( A observer)
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· Hutte Maison en
adobe
· Maison planche avec boue Maison planche avec
pierres
· Maison en briques cuites
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16. Concernant votre maison, êtes
-vous :
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· Propriétaire
Locataire
· Logé par l'employeur
Logé par la famille
· Autres (à spécifier)
..................................
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17. Etes vous abonnés à la mutuelle de
santé ?
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· Oui Non
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18. Combien d'argent le ménage dépense - t
-il ? (A calculer ensembles)
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Dépenses
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Jour
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Se-maine
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Mois
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Tri-mestre
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An
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TOTAL MOIS (FC)
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Produits alimentaires
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Bière - sucrés - boisson alcoolique - tabac
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Charbon de bois/ bois/ pétrole
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Frais de scolarisation- y inclut uniformes
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Dépenses pour les autres habits
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Deuil - mariage - réception - fête
(année)
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Dépenses pour le transport
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Amendes - contribution obligatoire - taxe
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Dîmes / offrande / dons (mois)
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Loyer /eau/électricité/petite maintenance
maison(mois)
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Investissement : vélo - animaux - terrain -
maison - TV - radio - moto (par année)
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ESTIMATION TOTALE DE DEPENSES
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FC
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Dépenses pour la santé (à remplir
après) :
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F
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19. Combien d'argent le ménage gagne - t -
il ? (A calculer ensembles)
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Recettes
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Par jour (Fc)
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Par mois (Fc)
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Vente de produits d'agriculture ou de l'élevage
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Salaire / revenu commerce
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Revenue du travail informel
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Appui extérieur (famille, amis, voisins, autre
bienfaiteur):
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Autres (à spécifier)
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ESTIMATION TOTALE DE RECETTES:
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ESTIMATION D'EQUILIBRE DEPENSES &
RECETTES
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F : ................ par mois
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